Plaats van de acupunctuur in de

preventie en behandeling van

nausea en braken veroorzaakt door

de chemotherapie: overzicht van

de literatuur

Dr. Els Van den Heuvel, huisarts Overmere

Dr. Vera Machtelinckx, huisarts Elewijt

en Voorzitter BVGA

Hoe werkt braken?

Mechanismen van chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV):

●Centraal: stimulatie van de chemoreceptor trigger zone (CTZ)

●Perifeer: activatie van vagale afferenten die gestimuleerd worden door

het vrijkomen van 5-HT (serotonine) van de mucosa van de

gastrointestinale tractus.

●Deze 2 mechanismen spelen in op het braakcentrum in de hersenstam die

de braakreflex coördineert.

●Bij anticipatory NV zou de cerebrale cortex en het limbisch systeem

gestimuleerd worden door angst en sensorische stimuli.

Braakmechanisme

●

Braakmechanisme

●

Anti-emetica : medicatie

● 3 soorten:

●Gastroprokinetica: vb. Alizapride, domperidon, metoclopramide

●5HT3-antagonisten: vb.ondansetron

●NK1-antagonisten: vb. aprepitant

●BIJWERKINGEN

Hoe werkt acupunctuur ?

De stimulatie van bepaalde punten (Pc6 en Ma36) zal

rechtstreeks inwerken op de hogere kernen in de

hersenen.

Aangetoond met cFos kleuring (World Journal of

Gastro-Enterology. Beijing University. 2007;13: 4873-

4880.

Effects and mechanisms of EA at Pc6 on frequency of

transient lower esophageal sphincter relaxation in cats.

Acupunctuur

●

Volgens de TCM is het mechanisme van braken en nausea in de zwangerschap en deze veroorzaakt door chemotherapie vergelijkbaar

Pericard meridiaan, san jiao (drie warmer meridiaan), Maag en Milt meridiaan.

Mechanisme oncologie volgens TCM :

dysfunctie van de Milt in transport en

dysharmonie van de Maag.

Cytostatica zijn “vuur- toxines” en gaan de GI functies serieus verstoren.

De acustimulatie kan meridianen activeren, de qi en het Bloed reguleren en de functie van de organen harmoniseren (Jing

Overzicht van de literatuur

● Evidence Based Medecine:

artikels uit Scopus

de grootste databank van peer-reviewed artikels

● Methodologie

Voordracht Els Van den Heuvel

●

Huisarts sinds 2015

Als Haio eindwerk over acupunctuur en

braakbehandeling bij zwangeren

Methodologie

Door Van den Heuvel Els (UGent)

Promotor: Prof. Dr. Buntinx Frank (Katholieke Universiteit Leuven)

Co-promotor: Dr. Goossens Maria (Katholieke Universiteit Leuven)

Effect van acustimulatie op misselijkheid, braken of

hyperemesis in de zwangerschap: een systematische review van de Westerse en Chinese literatuur

Is er klinisch evidentie voor de werkzaamheid van stimulatie van acupunctuurpunten in de behandeling van NVP of HG?

Onderzoeksvraag

Elektronische zoekopdracht: Engelstalige & Chinese databanken

Inclusiecriteria:

◦ RCT of quasi RCT (qRCT),

◦ minstens 40 deelnemers (minstens 20 per arm)

◦ enkel normale zwangerschap

◦ acustimulatietechniek: acupressuur, acupunctuur, auriculair stimulatie of moxibustion

◦ controle interventies: sham of placebo acupunctuur, geen behandeling, IV vochttherapie, medicamenteus

Methode

acupressuur acupunctuur

moxibustion

Auriculaire stimulatie

zelf-gerapporteerd- Rhodes index: 3 subschalen: nausea, braken

(both with a range of 0 to 12) en oprispingen (range 0 to 8)

- visual analogue scale (VAS): 10-cm lat, 0= geen nausea, 10 = ergste graad van nausea

- continue data

reductie of ophouden nausea, braken, oprispingen, ketonen

- cured/ ineffective: dichotome data

Uitkomst maat:

Beoordeling methodologische kwaliteit van de studies: Cochrane's risks of bias tool.

http://handbook.cochrane.org

Methode

STRICTA (Revised Standards for Reporting Interventions in CLinical Trials of Acupuncture): standaard voor de rapportering van interventies in klinische studies van acupunctuur.

Extensie van de consort statement (= standaarden voor het rapporteren van klinische studies)

http://www.consort-statement.org/

Beoordeling acustimulatie procedures: Revised STRICTA (2010) criteria.

Appraisal of acupuncture, acupressure and moxibustion procedure based on the Revised STRICTA (2010)

Acupuncture rationale: according to TCM

Details of needling or acupressure: number of needle insertions, points used, depth of insertion, responses sought, needle stimulation, needle/pressure retention time, needle or wristband type

Treatment regimen

Other components of treatment: Other interventions administered to the acupuncture group, Setting and context

Practitioner background

Control or comparator interventions

Statistiek: meta-analyse met random effect

◦ dag van de laatste interventie

◦ Dichotome uitkomsten: pooled relatief risico

(RRp)

◦ Continue uitkomsten: gestandardizeerde

verschilscore (SMD)

◦ 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI)

Selectie studies:◦ 29 studies voldeden aan de inclusiecriteria◦ (16 Engels, 13 Chinese, 3519 deelnemers): -

acupressuur: 13- acupunctuur: 9– oor acupressuur: 4- moxibustie: 3

◦ 9 studies: geëxcludeerd uit pooling (onvoldoende informatie)

◦ 20 studies in quantitatieve analyses• Kwaliteit van studies: matig, grootste

probleem: blindering in Chinese studies.

• Stricta: onvolledige rapportage

Resultaten

Resultaat dichotome data (werkzaamheid per acustimulatie techniek)

1.41 (1.06, 1.87)

2.09 (1.42, 3.06)

1.65 (1.45, 1.89)

1.73 (1.43, 2.08)Overall

Acupressure

Acupuncture

Moxibustion

Resultaat continue data:

Per uitkomst maat voor nausea, braken, gecombineerd effect

Mean: niet significant

Voornamelijk studies met 1 punt

Ongewenst effecten: weinig

Hoge heterogeniteit tussen studies

Studies van matige kwaliteit en probleem blindering

Stricta: Sinds 2010, weinig studies voldoen aan alle criteria

Sensitiviteitsanalyse: exclusie van controlegroepen met medicamenteuze behandeling:

◦ Zelfde significant resultaat voor RR

◦ Wel significant verschil voor gecombineerde effect in globale analyse van continue data.

Gebruik van een combinatie van punten volgens TCM diagnose is efficiënter dan gebruik 1 punt

Bespreking

Verschillende acustimulatie technieken:

- significante reductie in de symptomen van het gecombineerde eindpunt,

- in het bijzonder bij gebruik van meerdere punten,

- bij exclusie van controlegroepen met medicamenteuze behandeling.

Geen bijwerkingen of teratogeen effect

Lijkt veilig en effectieve therapie

Besluit

Literatuuroverzicht ivm chemotherapie

● Volgens Cochrane kan CINV ingedeeld worden in 3

klinische fasen:

1. ANV (anticipatory nausea and vomiting):

2. acute NV: within 24 hours

3. delayed NV: after 24 hours

Klinische studies met acu besproken in deze overview

●

● Guangjun Wang et al, 2015

An update from the PubMed Database

Radiotherapy and chemotherapy are often associated

with severe nausea and vomiting.

First article on the subject: 1970.

1997: consensus the National Institute of Health (NIH-

USA) to evaluate its safety and efficacy.

The panel stated : “there is clear evidence the

acupuncture treatment is effective in postoperative and

chemotherapy nausea and vomiting”.

● Ezzo et al. 2006 (Cochrane)

Review acu-point stimulation for chemotherapy induced

nausea or vomiting

● All sorts of acupuncture technics were analysed : 11

studies have been maintained with N=1247

● Less nausea, especially the acute nausea

● but the severity of the nausea = the same.

● Pc6, ST36

●

Results Ezzo et al. Cochrane Review

Acupuncture can help

● In the acute nausea and vomiting with any kind of

acupuncture

● In the proportion of NV

● But not in the severity

● And not in delayed NV

●Jing-Yu Tan et al 2014 (Hong Kong-research gate)

Current evidence on Auricular Therapy for chemo-therapy induced

nausea and vomiting in cancer patients (review)

● Auriculo in combination with anti-emetic drugs is

more effective than drugs alone with 87,50% in the

intervention group and 45% in the control group.

● auricular points:

● stomach, liver, spleen, sympaticus, shenmen

Kamen 2014

(Rochester, NY,USA)

Anticipatory nausea and vomiting due to chemotherapy( related

to psychological processes)

● More succes with acustimulation when used alone or

in combination with anti-emetic drugs or counseling;

● No evidence of utility in anticipatory nausea and

vomiting.

● Pc6, ST36

● Kulthida Rithirangsriroj et al 2014 (Thailand)

Efficacy of acupuncture in prevention of delayed chemotherapy induced

nausea and vomiting in gynecologic cancer patients

● Comparing acustimulation and ondansetron we have

better results for acu (52,8% versus 35,7%, p= 0,02) en

less side-effects such as constipation and sleepyness.

● Pc6

● Demet Tas, 2014

Acupuncture as a complementary treatment for cancer patients

receiving chemotherapy

● The study showed acupuncture had positive effects in

cancer treatment by patients with nausea, vomiting,

pain, poor sleep and anxiety as side effects; these could

be decreased by acupuncture

● MC Culloch Renee et al, 2013Symptom management during chemotherapy in children

●She discussed pain,mucositis,poor eating,fatigue,sleepyness,negative

mood and nausea and vomiting

● Phillips et al (2011) reviewed 28 trials of 23 drugs : 5-

HT + dexamethasone but the risk-benefit of steroids

remained uncertain.

●! acupuncture can be useful!

● M.Kay Garcia et al, 2013

Systematic Review of acupuncture in cancer care : a synthesis

of the evidence

4 goals:

1. identify RCT’s

2. evaluate Risk of Bias (ROB)

3. synthesis of conclusion of the included studies

by symptom (NV)

4. proposition for studies to come

There was significantly good results for electro-acupuncture

even in comparison with the medication group and so

acupuncture is an appropriate adjunctive treatment for

chemotherapy induced nausea/vomiting.

●Ling Ma et al, 2009Acupuncture as a complementary therapy in chemotherapy-induced nausea and

vomiting

● Electro-acupuncture

● It might be a intervention to improve the quality of

life of the patients

●Yehua Shen et al,2015

Randomized, placebo-controlled trial of K1 acupoint

acustimulation to prevent cisplatin- or oxaliplatin-

induced nausea

● Metastatische lever kanker : duidelijke acu

protocol volgens STRICTA criteria

● No effect; right point?

● Ni1

Gebruikte punten

PC6

ST36

(RM 12)

SP4 (zwangerschap)

Conclusion

● By study of the most recent literature on the subject

we can conclude that there is

● Sufficient evidence that acupuncture, especially Pc 6

and ST36, can be a very good alternative to

medication, without side effects, for treating the CINV.

●A clinical study with a rigourous methodology and a

great number of participants would be interesting for

the future

Dank u voor uw aandacht