Richtlijn Misselijkheid en braken - Oncoline en braken... · Pathofysiologie Het optreden van...

Misselijkheid en braken 1

Richtlijn Misselijkheid en braken

2 Misselijkheid en braken

ColofonDe eerste versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland.De huidige versie werd in samenwerking met de Werkgroep Palliatieve Zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland en de Werkgroep Quapal van het Integraal Kankercentrum Oost in 2005 herschreven door:• A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht• M.B. Kuyper, huisarts, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen• G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht

Commentaar werd geleverd door: • A.M.S. van Aarnhem, huisarts• J. van Andel, huisarts• H. Bet, huisarts• M. van den Beuken-van Everdingen, internist• J. de Boer, verpleegkundige • M. van Bommel, huisarts• M. Booms, verpleegkundig consulent thuiszorgtechnologie• J. Breugem, huisarts• V. Dijkers, verpleeghuisarts• B. Ekdom, verpleeghuisarts• J. de Heer, huisarts• M.B.M. Hermans, verpleeghuisarts• D.J. van der Hoeven, muziektherapeut• J. Hoornweg, huisarts• J. Jonker, verpleeghuisarts• M. Koelewijn, huisarts• H.M.M. Kuipers, verpleeghuisarts• M. Nolet, huisarts• T. Olden, verplegingswetenschapper• A. Pet, psychologe• J.B. Prins, klinisch psycholoog• K. Schuit, huisarts • L. Tjioe, apotheker• C.A.H.H.V.M. Verhagen, internist-oncoloog• A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, anesthesioloog• D.J.Th. Wagener, internist-oncoloog• P.O. Witteveen, internist-oncoloog• A.N.M. Wymenga, internist-oncoloog• C. van Zuylen, internist-oncoloog


Misselijkheid en braken

InleidingMisselijkheid is een subjectieve gewaarwording, die moeilijk valt te definiëren. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en (aandrang tot) braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond.Kokhalzen (‘retching’) is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan worden door braken. Regurgitatie is het passief opgeven van de inhoud van de slokdarm in de mond en gaat niet gepaard met misselijkheid.Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij is er vaak sprake van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven.Persisterende klachten van misselijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie.

EpidemiologieMisselijkheid treedt op bij 20-50% en braken bij 10-30% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Misselijkheid en braken treden vaker op bij vrouwen en op jongere leeftijd. Ze komen vaker dan gemiddeld voor bij patiënten met een mammacarcinoom, gynaecologische tumoren of maagcarcinoom en relatief minder vaak bij patiënten met een bronchuscarcinoom of hersentumor. Vijftien tot dertig procent van de patiënten, die opioïden gebruiken heeft last van misselijkheid, met name in de eerste week van de behandeling.

PathofysiologieHet optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum, gelokaliseerd in de hersenstam. Hierbij zijn verschillende neurotransmitters betrok-ken. Het braakcentrum bevat vooral morfine-, histamine-, serotonine (5HT3)-, en acetylcholinereceptoren. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van (zie figuur 1):• de nervus vagus (dopamine-, acetylcholine- en serotonine(5HT3)-receptoren)• de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam, maar

buiten de bloed-hersenbarrière; deze zone bevat vooral (centrale) dopamine-2-, Neurokinine-1 (NK1) - en serotonine(5HT3)-receptoren

• het evenwichtsorgaan (histamine- en acetylcholinereceptoren)


• hogere corticale centra (serotonine (5HT3)-receptoren, histamine- en acetylcho-linereceptoren)

De meeste receptoren geven aanleiding tot activatie; alleen de mu-receptor is in-hibitoir.Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peri-toneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige medicamenten en metabole afwijkingen (bijv. hypercalciëmie, nierinsuffi-ciëntie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra.

Figuur 1. Pathofysiologie van misselijkheid en braken. Hist = Histamine-receptor; AC = Acetylcholine-receptor; NK1 = Neurokinine 1-receptor; D2 = Dopamine-2-receptor; 5HT2/3 = Serotonine-receptoren; Mu = µ-opioïdreceptor.

Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsge-streepte spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het gevoel van misselijkheid, de daarbij horende verschijnselen en

Mechano- en chemoreceptoren in darm, lever, serosa en andere viscera

Chemoreceptor trigger zone

Nervus vagus

Braakcentrum (hersenstam)

Vestibulaire centra

Hogere centra

Hist AC HistAC5HT3

AC5HT3D2

5HT3D2NK1 MuAC5HT2/3 Hist


het optreden van kokhalzen c.q. braken.Prokinetica (metoclopramide, domperidon) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2-receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert.

EtiologieEr zijn diverse oorzaken van misselijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen versterken. In 30% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar.De volgende oorzaken zijn bekend:1. Vertraagde maagontlediging (35%)

• gastroparese (‘floppy stomach syndrome’) t.g.v.: - medicamenten (opioïden, middelen met anticholinerge (bij)werking) - paraneoplastische autonome neuropathie (vaak als onderdeel van het

anorexie-cachexie-syndroom)• obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom • opvulling (‘small stomach syndrome’) c.q. compressie (‘squashed stomach

syndrome’) van de maagholte door maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites

• gastritis of ulcus - peptisch - medicamenteus: aspirine, NSAID’s, mucolytica, antibiotica - radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale

en lumbale wervelkolom of buik) 2. Andere abdominale oorzaken (25%)

• infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinoma-tosa (met of zonder ascites)

• obstipatie• ileus (tumorgerelateerd of benigne oorzaken) • levermetastasen (door rekking van het leverkapsel)• infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal• pancreatitis, cholecystitis, hepatitis• galstenen, nierstenen• hoesten of hik met reflectoir braken

3. Chemisch/metabool (30%)• medicamenten: - opioïden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (ver-

traagde maagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot misselijkheid en braken

- chemotherapeutica; het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de dosering en van de aard van de gebruikte middelen


Sterk emetogeen Matig emetogeen Weinig of niet emetogeenCarmustineCisplatinumCyclofosfamide (hoge doses)DacarbazineMitoxineProcarbazineStreptozotocine

AdriamycineCarboplatineCyclofosfamide (lage doses)Cytarabine (ara-C)DaunorubicineEpirubicineEtoposide (VP-16)IfosfamideIrinotecan (CPT-11)OxaliplatineTemozolomide

BleomycineBusulfanCapecitabineChloorambucilDocetaxelFludarabine5-FluorouracilGemcitabineHydroxureaMethotrexaatMitomycineMitoxantronePaclitaxelTioguanineTopotecanVinca-alkaloïden

Misselijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) optreden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol

- andere medicamenten (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, ijzerpre-paraten, SSRI’s, anesthetica)

• hypercalciëmie• hyponatriëmie• nierinsufficiëntie• bacteriële toxines

4. Cerebraal/psychologisch• hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk• meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch)• pijn• angst en spanning• bij anticipatoire misselijkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of

plaats geassocieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg van klassieke conditionering

5. Vestibulair• medicamenteus (opioïden, aspirine)• aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis• tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis

DiagnostiekAnamnese• medische voorgeschiedenis • aanwezigheid, duur, beloop en ernst van misselijkheid• frequentie en hoeveelheid van het kokhalzen en/of braken; aspect en geur; aanwe-

zigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden


• relatie c.q. ontbreken van relatie tussen misselijkheid en braken; verbetering van misselijkheid na braken

• beïnvloedende factoren (voeding, houdingsverandering of beweging, recente radiotherapie of chemotherapie)

• gebruik van anti-emetica en het effect daarvan• bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, maagklachten,

snelle verzadiging en/of vol gevoel na het eten, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, dui-zeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn, neurologische stoornissen

• gewichtsbeloop• angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten• alcoholgebruik• (wijziging van) medicatie

De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de mis-selijkheid en/of het braken: • Het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op

een afwijking in de oesophagus; hierbij is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie.

• Het opgeven van grote hoeveelheden braaksel enige uren na de maaltijd, waarbij nogal eens de hik optreedt, wijst op een vertraagde maagontlediging ten gevolge van een partiële obstructie van de pylorus of het duodenum.

• Heftig braken, met als gevolg snelle dehydratie, wijst op de zelden voorkomende totale obstructie van pylorus of duodenum.

• Kleine hoeveelheden braken zonder tekenen van maagretentie past bij een opvul-ling van de maagholte door tumor of externe compressie.

• Kleine hoeveelheden braken met een wisselende mate van misselijkheid en een uitgezette maag met vocht wijst op een gastroparese.

• Braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites.

• Houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat (als zeldzame bijwerking van opioïden of t.g.v. tumor in binnen- of middenoor).

• (Ochtend)braken (vaak zonder misselijkheid) gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging.

• Braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie.

Lichamelijk onderzoek• algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, psychische gesteldheid• inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis)• buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek, tekenen van ascites (shifting dullness


= houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloei-stofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaal toucher

• fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële druk-verhoging

• inspectie van het braaksel; grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus

Aanvullend onderzoekIndien gewenst, kan op indicatie aanvullend onderzoek worden verricht:• bloedonderzoek: - ter vaststelling van de mate van dehydratie, nierfunctiestoornissen en/of kali-

umverlies: serumcreatinine, serumkalium - ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium (bij laag serumalbumine cor-

rigeren m.b.v. formule: Ca2+ = Serumcalcium + 1,0 – (0,025 x serumalbumine)) of Ca2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine)

- bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, AF, gamma-GT, ASAT, ALAT)

- bij verdenking op hyponatriëmie: natrium - bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline: spiegels• beeldvormende diagnostiek: - bij verdenking op obstipatie of ileus: X-buikoverzicht, dunne darmfoto met

gastrografine - bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peri-

tonitis carcinomatosa: echo of CT-scan van de buik - bij verdenking op hersenmetastasen of meningitis carcinomatosa: CT-scan of

MRI van de hersenen• bij verdenking op gastritis, ulcus, compressie of obstructie van de maag: gas-

troscopie

BeleidIntegrale benadering

Voorlichting• Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte

duur van de misselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico’s van eventuele dehydratie.

• Geef informatie over het doel, de werking en de mogelijke bijwerkingen van anti-emetica.

• Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht.


Communicatie• Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren.• Bespreek met patiënt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang

van voeding in relatie tot de prognose.• Bespreek het gebruik van een klachtendagboek ter ondersteuning van de com-

municatie.

Ondersteunende zorg• Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met voedings-

adviezen.• Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol

speelt. Ter behandeling kan contact worden opgenomen met een fysiotherapeut (voor ontspanning en massage), psycholoog (ontspanning, hypnose) of muziek-therapeut (ontspanning en afleiding).

• Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxio-lytica.

Continuïteit van zorg• Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners.• Richt de inzet van aanvullende zorgvormen voornamelijk op vormen die de pa-

tiënt thuis (of in het ziekenhuis) kan uitvoeren, eventueel met ondersteuning van mantelzorgers.

Behandeling van de onderliggende oorzaak• gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet al-

leen worden overwogen bij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen

• aanpassen c.q. staken van medicatie; bij opioïden: overweeg opioïdrotatie of verandering van toedieningsweg

• bij obstructie van maaguitgang of duodenum: - bij een levensverwachting van weken tot maanden kan plaatsing van een stent

worden overwogen - bij een levensverwachting van enkele maanden of langer kan worden over-

wogen om een gastrojejunostomie aan te laten leggen door de chirurg • behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis, nephroli-

thiasis, obstipatie, pijn of hoesten• behandeling van elektrolytstoornissen: - hypercalciëmie: zoledroninezuur 4 mg i.v. of APD 90 mg i.v. + 3-4 l 0,9%

NaCl/24 uur (zie Richtlijn Hypercalciëmie); dit impliceert vaak opname in ver-band met de toediening van het vocht

- hyponatriëmie: vochtbeperking (bij SIADH) of bouillon/0,9% NaCl i.v. (indien er tevens sprake is van dehydratie)


• bij ascites: overweeg ontlastende ascitespunctie (zie Richtlijn Ascites)• bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus): - overleg met chirurg over mogelijkheid en wenselijkheid van chirurgie - indien chirurgie geen optie is: conservatieve therapie:

- evt. maaghevel (neussonde) in acute stadium (m.n. bij heftig braken) - somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c./300-900

microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken

- butylscopolamine 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v. - bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze thera-

pie: continue maagdrainage m.b.v. neussonde of percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter

• bij hersenmetastasen: corticosteroïden (dexamethason 1 dd 4 mg oraal, s.c. of i.v.; zonodig kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersen-metastasen) en eventueel radiotherapie

Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus

Algemene en voedingsadviezen• aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen• rustige omgeving en frisse lucht• ruimzittende kleding• vermijd sterk ruikende parfums• vermijd de aanblik en de geur van eten; haal eten dat de patiënt niet op kan of

wil eten direct weer weg• goede mondhygiëne en mondverzorging• rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname• kleine, frequente maaltijden; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten;

in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt.

• drinken van cola (niet te koud!)• zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas,

kiwi of appel)• probeer bij heftig braken ervoor te zorgen dat de maag gevuld is (mits er geen

sprake is van een maagretentie)• overweeg consult van een diëtist• overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze

worden vaak echter slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten

Toediening van vocht en elektrolytenIndien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonder-zoek aanwijzingen zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening


worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt; indien er sprake is van hypokaliëmie, kan kalium i.v. worden gesuppleerd.

MaagsondeHet gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen.

Psychologische techniekenPsychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire misselijkheid en braken) een belangrijke rol spelen. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Psychologische technieken zijn werkzaam door het teweeg brengen van ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de patiënt zelf de techniek daarna zelfstandig toepassen. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complemen-taire Zorg):• afleiding• ontspanningsoefeningen• geleide fantasie• systematische desensitisatie• zelfhypnose• biofeedback• luisteren naar muziekDe gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meer baat hebben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedragstherapeutische wijze van hanteren aangewezen is.

Symptomatische behandeling: medicamenteusKennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend. Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschil-lende neurotransmitters aan.De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1):• dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de che-

moreceptor trigger zone (metoclopramide, haloperidol, levomepromazine)


• prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-recep-toren in de maag (metoclopramide, domperidon, erytromycine); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetyl-choline uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd

• serotonine(5HT3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron)• neurokinine-antagonisten (aprepitant)• corticosteroïden (dexamethason)• antihistaminica (cyclizine, levomepromazine)• anticholinerge middelen (cyclizine, butylscopolamine, levomepromazine)• octreotide/lanreotide (analoga van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon,

dat secretie remt in het maagdarmkanaal)

Geneesmiddel/Toedienings-vormen

Werkingsmecha-nisme

Dosering Bijzonderheden

MetoclopramideTablet, drank,zetpillen, injectie

Dopamine-2-antagonist(centraal + perifeer)Zwakke serotonine (5HT3)-antagonist5HT4-agonist (bevordertmaagontlediging)

3-4 dd 10-20 mg p.o. of supp.40-100 mg/24 hr s.c. of i.v.Dosering p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1

Kan koliekachtige buikpijn bij ileus doen verergerenNiet combineren metanticholinergicaExtrapiramidale bijwerkingen, sufheid

DomperidonTablet, suspensie,zetpil

Dopamine-2-antagonist(perifeer)

3-4 dd 10 mg p.o3-4 dd 60 mg supp

Alternatief voor metoclo-pramide bij extrapiramidale bijwerkingen of sufheidKan koliekachtige buikpijn bij ileus doen verergerenNiet combineren metanticholinergica

Erytromycine Dopamine-3-antagonist

2-3 dd 250 mg

HaloperidolTablet, druppels,injectie

Dopamine-2-antagonist(centraal)

2 dd 1-2 mg p.o.2-5 mg/24 hr s.c. of i.v.Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1

O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioïden

OndansetronTablet, smelttablet,stroop, zetpil, injectie

Serotonine (5HT3)-antagonist(centraal + perifeer)

1-2 dd 8 mg p.o. of i.v.1 dd 16 mg supp.16-32 mg/24 hr s.c. of i.v.

M.n. bij chemotherapie of radiotherapieObstipatie als bijwerking

GranisetronTablet, injectie


2 dd 1 mg p.o.1-3 dd 3 mg i.v.

M.n. bij chemotherapie of radiotherapieObstipatie als bijwerking


Geneesmiddel/Toedienings-vormen

Werkingsmecha-nisme

Dosering Bijzonderheden

TropisetronTablet, injectie


1 dd 5 mg p.o. of i.v. M.n. bij chemotherapie of radiotherapieObstipatie als bijwerking

AprepitantTablet

Neurokinine-1 (NK1)-antagonist

1 dd 125 mg op dag 11 dd 80 mg op dag 2-3

Bij vertraagdemisselijkheid en brakent.g.v. chemotherapie

DexamethasonTablet, injectie

Vermindering her-senoedeem en mo-gelijk ook oedeem rondom tumor c.q. metastasenAndere mechanis-men onbekend

1 dd 2-4 mg p.o., s.c. of i.v.Dosering p.o. = s.c./i.v.

M.n. bij chemotherapie (acute en vertraagde misselijkheid en braken) of verhoogde hersen-drukBij therapieresistentemisselijkheid en braken

CyclizineTablet, zetpil

AntihistaminicumAnticholinergicum (centraal)

3-4 dd 50 mg p.o.3 dd 100 mg supp.

Niet combineren metprokineticaAlleen vergoed bij receptvoor chronisch gebruik

ScopolaminePleister

Anticholinergicum 1-2 pleisters à 1,5 mg om de 3 dagen

Achter het oor plakkenNiet combineren met prokineticaWordt niet vergoed

Butylscopola-mineInjectie

Anticholinergicum 40-200 mg/24 hr s.c. of i.v.

Bij ileusNiet combineren met prokinetica

OlanzapineTablet, injectie

Dopamine-1/4-antagonistSerotonine (5HT2,3,6)antagonistAntihistaminicumAnticholinergicum

1-2 dd 5 mg p.o. Verhoogd risico op CVA en overlijden bij ouderedemente patiënten

Levomeproma-zineTablet, injectie

Dopamine-2-antagonist5-HT2-antagonistAntihistaminicumAnticholinergicum

Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c. (als bolus of als continue infusie), zo nodig ophogen tot max. 25 mg ddDosis p.o. : s.c. = 2 : 1

Sedatie, droge mondKan ook in de wangzak wor-den toegediendAls monotherapie bij therapie-resistente misselijkheid en brakenWordt niet vergoed

OctreotideInjectie

Antisecretoir middel 3 dd 100-200 microgr of 300-600 microgr/24 h s.c. of i.v.

Bij ileus

Lanreotide PRInjectie

Antisecretoir middel 30 mg i.m. 1x per 2 weken

Bij ileus, goed reagerend op octreotide

Tabel 1. Anti-emetica.


De keuze van de middelen is afhankelijk van de mechanismen die leiden tot mis-selijkheid en braken en de betrokken receptoren:• prokinetica (metoclopramide of domperidon, evt. erytromycine) bij gastritis of

stase van vocht in de maag• metoclopramide of haloperidol bij misselijkheid en braken door stimulatie van de

chemoreceptor trigger zone door medicamenten (m.n. opioïden), hypercalciëmie of nierinsufficiëntie

• serotonine(5HT3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij misselijkheid en braken postoperatief of na radiotherapie en chemotherapie (al-leen gedurende de eerste 24 uur)

• aprepitant bij vertraagde misselijkheid en braken na chemotherapie• corticosteroïden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met seroto-

nine-antagonisten), bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica

• cyclizine of scopolaminepleister bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken• octreotide/lanreotide en/of butylscopolamine bij de conservatieve behandeling

van ileus• levomepromazine, serotonine-antagonisten of olanzapine bij misselijkheid en

braken, refractair tegen andere behandelingenIn ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk.

Bij persisterend braken en wanneer er geen rectale toedieningsvorm is c.q. de rectale toediening niet uitvoerbaar is, kan parenterale toediening worden overwogen van:• metoclopramide: 40-100 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie• haloperidol: 2-5 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie• dexamethason: 1 dd 2-4 mg s.c. (bij voorkeur niet als continue infusie)• ondansetron: 16 mg/24 uur s.c. of i.v.• levomepromazine: 3,25-25 mg s.c. a.n. of als continue infusieMet uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is.Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Haloperidol kan wel worden toegevoegd als het wordt gegeven ter behandeling van een delier; er bestaat dan echter wel een verhoogd risico op het optreden van extrapiramidale bijwerkingen.

NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij che-motherapie. Het wordt i.h.a. niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten.


Stappenplan

Diagnostiek1. Anamnese en lichamelijk onderzoek2. Ter vaststelling van dehydratie en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serumka-

lium3. Bij verdenking op specifieke oorzaak: laboratoriumonderzoek (Na, Ca2+, leverfunc-

ties, spiegels), X-BOZ, echo/ CT-scan van de buik, gastroscopie, CT-scan/MRI van de hersenen)

Beleid1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak2. Symptomatische behandeling:

• indien noodzakelijk: suppletie van vocht en kalium• leefregels en voedingsadviezen• bij heftig braken door obstructie van pylorus, ileus of gastroparese: tijdelijke

of blijvende maaghevel m.b.v. neussonde of PEG-katheter• medicamenteuze symptomatische therapie:

Eerste stap In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-

emeticum is afhankelijk van de oorzaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters:

- bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven):

- metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of supp./40-100 mg/24 hr s.c. of i.v. - alternatief (bij bijwerkingen van metoclopramide): domperidon 3-4 dd 10-20

mg p.o. of 3-4 dd 60 mg supp. - bij onvoldoende effect van metoclopramide/domperidon: erytromycine 2-3

dd 250 mg p.o. - bij chemotherapie of radiotherapie:

- bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 1 dd 8 mg p.o. of i.v. /1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 4 mg p.o.

- bij cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg op dag 2 en 3 p.o. in combinatie met dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4

- bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of supp.

- bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam p.o. of i.v., voorafgaande aan chemotherapie


- bij misselijkheid ten gevolge van opioïden: - metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of supp. - alternatief: haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o.

- bij andere chemische/metabole oorzaken: - haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o. - alternatief: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of supp.

- bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatosa:

- cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp. - alternatief: haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o.

- bij vestibulaire oorzaken: - scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur - alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.

- indien psychische factoren mede een rol spelen: - oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. - psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij che-

motherapie) Tweede stap In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-

emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmit-ters aangrijpen. Bij onvoldoende reactie op monotherapie kan gekozen worden voor de volgende combinaties:

- metoclopramide + dexamethason 1 dd 2-4 mg p.o. - haloperidol + dexamethason - haloperidol + cyclizine

Derde stap Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason

onvoldoende resultaat oplevert, kunnen worden overwogen: - serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg

supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4 mg p.o.

Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking - levomepromazine: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c., zo nodig

ophogen tot max. 25 mg dd (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is goedkoop); kan ook in de wangzak worden toegediend (1 ml=25 mg toevoegen aan 9 ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5 mg)

- olanzapine 1-2 dd 5 mg (als monotherapie)


Niveaus van bewijsvoeringBehandeling Niveau

van bewijs-voering

Referentie(s)

Opioïdrotatie of veranderingvan toedieningsweg van opioïden

2 Bruera 1995, Drexel 1989, Heiskanen 1997, Kalso 1990, Mercadante 1998

Stentplaatsing duodenum 2 Jeong 2004, Johnston 2002, Kaw 2003, Mittal 2004, Park 1999, Tang 2003

Ascitespunctie 3 McNamara 2000Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen

3 Ripamonti 2001

Neussonde/PEG-katheter bijobstructie maaguitgang/ileus

3 Brooksbank 2002, Gemlo 1986, Malone 1986, Watson 1997

Octreotide bij ileus 2 Khoo 1994, Mercadante 2000, Ripamonti 2000, Mystakidou 2000

Butylscopolamine bij ileus 3 Mercadante 2000, Ripamonti 2000Voedingsadviezen 4Metoclopramide 2 Bruera 1994, Bruera 1996, Bruera 2000,

Shivshankar 1983, Wilson 2002Erythromycine bij vertraagde maag-ontlediging

3 Maganti 20031

Haloperidol 4 Critchley 2001Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie

1 Gandara 1998, Kris 2005, Rosenthal 1992

Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door andere oorzaken

2 Cole 1998, Currow 1997, Mystakidou 1998-1, Mystakidou 1998-2, Nicholson 1992, Porcel 1998, Sussman 1999

Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie (combinatie met serotonine (5HT3)-antagonisten)

1 Gandara 1998, Kris 2005

Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken (in combinatie met andere anti-emetica)

3 Bruera 1996, Hardy 2001, Mystakidou 1998-2, Bruera 2004

Aprepitant bij vertraagde misselijk-heid en braken door chemotherapie

1 Van Belle 2002, Campos 2001, Hesketh 2003, Kris 2005, Navari 1999, Poli-Bigelli 2003, De Wit 2003

Cyclizine 4Scopolamine 4Levomepromazine 3 Eisenchlas 2005, Kennett 2005, Skinner

1999, Twycross 1997Olanzapine 3 Jackson 2003, Passik 2002, Srivastava

2003Psychologische technieken 3 Albersnagel 2001, Fortuin 1992, Quirijnen

1991, Vickers 20011 Onderzoek bij patiënten met idiopathische of diabetische gastroparese; geen gegevens over gebruik bij patiënten met

kanker in de palliatieve fase


Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit.

Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.

Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onder-zoek.

Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.


Literatuur

Albersnagel FA, van der Graaf WTA. Misselijkheid en braken. In: De Haes JCJM, Gulathérie van Wezel LM, Sanderman R, van de Wiel HBM. Psychologische patiëntenzorg in de oncologie. Assen: Van Gorkum 2001, pp. 264-270.

Van Belle S, Lichinitser MR, Navari RM, Garin AM et al. Prevention of cisplatin-induced acute and delayed emesis by the selective neurokini-1 antagonists L-758,298 and MK-869. Cancer 2002; 94: 3032-3041.

Bentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Palliative Medicine 2001; 15: 247-253.

Van den Beuken-van Everdingen MHJ, Janssen-Jongen MLE, Eyck MAMF. Het palliatief formularium, een praktische leidraad. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum, 2003.

Brooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction. Palliative Medicine 2002; 16: 520-526.

Bruera E. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possible role for au-tonomic dysfunction. Journal of Pain and Symptom Management 1987; 2: 19-21.

Bruera E, MacEachern T, Spachynski K et al. Comparison of the efficicacy, safety, and phar-macokinetics of controlled release and immediate release meteclopramide for the management of chronic nausea in patients with advanced cancer. Cancer 1994; 74: 3204-3211.

Bruera E, Fainsinger R, Spachinsky K, Suarez-Almazor M, Inturrusi C. Clinical efficacy and safety of a novel controlled-release morphine suppository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomised evaluation. Journal of Clinical Oncology 1995; 13: 1520-1527.

Bruera E, Seifert L, Watanabe S et al. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retro-spective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: 147-153.

Bruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 427-435.

Bruera E, Moyano JR, Sala R et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 28: 381-388.

Campos D, Pereira JR, Reinhardt RR et al. Prevention of cisplatin-induced emesis by the oral neurokinin-1 antagonist, MK-879 in combination with granisetron and dexamethason or with dexamethason alone. Journal of Clinical Oncology 2001; 19: 1759-1767.

Cole R, Robinson F, Harvey L, Trethowank K, Murdoch V. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with ad-vanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: 259-262.


Corli O. Effectiveness of levosulpiride versus metoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancer patients: a double-blind, randomized, crossover study. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 521-526.

Coyle N, Adelhart J, Foley KM, Portenoy RK. Character of terminal illness-the advanced cancer patiënt: Pain and other symptoms during the last four weeks of life. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5: 83-93.

Critchley P, Plach H, Grantham M et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: 631-634.

Currow DC, Coughlan M, Fardell B, Cooney NJ. Use of ondansetron in palliative medicine. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: 302-307.

Drexel H, Dzien A, Spiegel RW et al. Treatment of severe pain by low-dose continuous sub-cutaneous morphine. Pain 1989; 36: 169-176.

Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, De Simone GG. Low-dose levomepromazine in refrac-tory emesis in advanced cancer patients: an open label study. Palliative Medicine 2005; 19: 71-75.

Fortuin AA. Hypnose als anti-emeticum [proefschrift]. Universiteit Amsterdam, 1992.

Gandara DR, Roila F, Warr D et al. Consensus proposal for 5HT3 antagonists in the preven-tion of acute emesis related to highly emetogenic chemotherapy. Supportive Care in Cancer 1998; 6: 237-243.

Gemlo B, Rayner AA, Lewis B. Home support of patients with end-stage malignant bowel obstruction using hydration and venting gastrostomy. American Journal of Surgery 1986; 152: 100-104.

Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea and vomiting in patients with far-advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004; 12: 432-440.

Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic emetogenicity – an update. Supportive Care in Cancer 2005; 13: 80-84.

Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R et al. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliative Medicine 2001; 15: 3-8.

Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double-blind, randomized, parallel group, multinational, multicentre group comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Supportive Care in Cancer 2002; 10: 231-236.

Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer-related pain. Pain 1997; 73: 37-45.


Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin - the Aprepitant Protocol 052 Study Group. Journal of Clinical Oncology 2003; 15: 4112-4119.

Jackson WC, Tavernier L. Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of Palliative Medicine 2003; 6: 252-255.

Jeong JY, Kim YJ, Han JK, Lee KH et al. Palliation of anastomotic obstructions in recurrent gastric cancer with the use of covered metallic stents: clinical results in 25 patients. Surgery 2004; 135: 171-177.

Johnston SD, McKelvey ST, Moorehead RJ, Spence RA, Tham TC. Duodenal stents for malignant duodenal strictures. Ulster Medical Journal 2002; 71: 30-33.

Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodon hydrochloride in the management of cancer pain. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1990; 47: 639-646.

Kaw M, Singh S, Gagneja H, Azad P. Role of self-expandable metal stents in the palliation of malignant duodenal obstruction. Surgical Endoscopy 2003; 17: 646-650.

Kennett A, Hardy J, Shah S, A’hern R. An open study of methotrimeprazine in the manage-ment of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2005; published online 8-2-2005.

Khoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. European Journal of Cancer 1994; 30A: 28-30.

Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J et al. Consensus proposals for the prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emetic-risk chemotherapy. Supportive Care in Cancer 2005; 13: 85-96.

Lichter I. Results of antiemetic treatment in terminal illness. Journal of Palliative Care 1993; 9: 19-21.

Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: 259-263.

Malone JM, Koonce T, Larson DM et al. Palliation of small bowel obstruction by percutaneous gastrostomy in patients with progressive ovarian cancer. Obstetrics and Gynecology 1986; 68: 431-433.

McNamara P. Paracentesis – an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliative Medicine 200; 14: 62-64.

Mercadante S, Salvaggio L, Dardanoni G, Agnello A, Garofalo S. Dextropropoxyphene vs morphine in opioid-naive cancer patients with pain. Journal of Pain and Symptom Manage-ment 1998; 15: 76-81.


Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine bu-tylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable obstruction. Supportive Care in Cancer 2000; 8: 188-191.

Mittal A, Windsor J, Woodfield J et al. Matched study of three methods for palliation of ma-lignant pyloroduodenal obstruction. British Journal of Surgery 2004; 91: 205-209.

Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparison of the efficacy and safety of tropi-setron, metoclopramide and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 15: 1214-1223.

Mystakidou K, Befon S, Liossi C, Vlachos L. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 176-184.

Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Research 2000; 22 (2B): 1187-1192.

Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by a selective neurokini-1 antagonist. New England Journal of Medicine 1999; 340: 190-195.

Nicholson S, Evans C, Mansi J. Ondansetron in intractable nausea and vomiting. Lancet 1992; 339: 490.

Pan CX, Morrison RS, Ness J et al. Complementary and alternative medicine in the manage-ment of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 20: 374-387.

Park HS, Do YS, Suh SW et al. Upper gastrointestinal tract malignant obstruction: initial results of palliation with a flexible covered stent. Radiology 1999; 210: 865-870.

Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL et al. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanze-pine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 23: 526-532.

Peroutka SJ, Snyder SH. Antiemetics: neurotransmitter binding predicts therapeutic actions. Lancet 1982; 11: 658-659.

Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, Ma JG et al. Addition of the neurokinin-1 antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer 2003; 97: 3090-3098.

Porcel JM, Schoenenberger JA. Antiemetic efficacy of subcutaneous 5-HT3 receptor anta-gonists in terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 265-266.


Quirijnen J. Progressieve spierrelaxatie in combinatie met geleide verbeelding ter reductie van misselijkheid en braken als gevolg van chemotherapie. Proefschrift, Rijksuniversiteit Utrecht, 1991.

Reuben DB, Mor V. Nausea and vomiting in terminal cancer patients. Archives of Internal Medicine 1986; 146: 2021-2023.

Ripamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 23-34.

Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical-practice recommendations for the ma-nagement of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supportive Care in Cancer 2001; 9: 223-233.

Ripamonti C, Bruera E. Chronic nausea and vomiting. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastroin-testinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford: Oxford University Press, 2002, pp. 169-192.

Rosenthal SA, Marquez CM, Hourigan HP, Ryu JK. Ondansetron for patients given abdominal radiotherapy. The Lancet 1992; 339: 490.

Shivshankar K, Bennett RW, Haynne TP. Tumor-associated gastroparesis: correction with metoclopramide. American Journal of Surgery 1983; 145: 221-225.

Skinner J, Skinner A. Levomepromazine for nausea and vomiting in advanced cancer. Hospital Medicine 1999; 60: 568-570.

Srivastava M, Brito-Dellan N, Davis MP et al. Olanzapine as an anti-emetic in refractory nau-sea and vomiting in advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2003; 25: 578-582.

Sussman G, Shurman J, Creed M et al. Intravenous ondansetron for the control of opioid-induced nausea and vomiting. Clinical Therapeutics 1999; 21: 1216-1227.

Tang T, Allison M, Dunkley I et al. Enteral stenting in 21 patients with malignant gastroduodenal obstruction. Journal of the Royal Society of Medicine 2003; 96: 494-496.

Tong. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesthesia Analgesia 2003; 97: 62-71.

Twycross R, Barkby GD, Hallwood PM. The use of low dose levomepromazine in the ma-nagement of nausea and vomiting. Progresss in Palliative Care 1997; 5: 49-53.

Twycross R, Back I. Nausea and vomiting in advanced cancer. European Journal of Palliative Care 1998; 5: 39-45.

Vickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms. Lancet Oncology 2001; 4: 226-232.


Vigano A, Bruera E, Jhangri GS et al. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer. Archives of Internal Medicine 2000; 160: 861-868.

Watson JP, Mannix KA, Matthewson K. Percutaneous endoscopic gastroenterostomy and jejunal extension for gastric stasis in pancreatic carcinoma. Palliative Medicine 1997; 11: 407-410.

Wilson J, Plourde JY, Marshall D et al. Long-term safety and effectiveness of controlled-re-lease metoclopramide for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Palliative Care 2002; 18: 84-91.

De Wit R, van Alphen MMA. Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van misselijkheid en bra-ken door chemotherapie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: 690-695.

Richtlijn Misselijkheid en braken - Oncoline en braken... · Pathofysiologie Het optreden van...

Documents

Transcript of Richtlijn Misselijkheid en braken - Oncoline en braken... · Pathofysiologie Het optreden van...