Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 1

1

2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Richtlijn Ascites

Colofon De eerste versie van de richtlijn ascites werd in 1994 geschreven als onderdeel van de richt-lijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. In 2005 werd de richtlijn herschreven door A. de Graeff en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De huidige versie werd in 2009 gereviseerd door: • A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, De

Bilt • R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen Commentaar werd geleverd door: • M.G.G. Hobbelink, nucleaire geneeskundige • P.O. Witteveen, internist-oncoloog

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Ascites Inleiding Onder ascites wordt een pathologische vochtophoping in de peritoneaalholte ver-staan. Bij ascites is er in 10% van de gevallen sprake van een maligniteit ('maligne' ascites). Omdat kanker de meest voorkomende oorzaak van ascites in de palliatieve fase is, wordt in deze richtlijn met name ingegaan op epidemiologie, pathofysiologie, dia-gnostiek en therapie van ‘maligne’ ascites. Diagnostiek en behandeling van ascites door andere oorzaken komen kort aan bod. Bij patiënten met kanker is peritonitis carcinomatosa - metastasering in het peri-toneum - de meest voorkomende oorzaak van ascites. Ascites treedt meestal op in het kader van uitgebreid uitgezaaid proces, vooral in aanwezigheid van metastasen in peritoneum en/of lever. In ca. 50% van de gevallen is ascites al aanwezig ten tijde van de diagnose van de maligniteit. Ascitesvocht is meestal heldergeel. Zeker bij maligne oorzaken kan het vocht troe-bel (wijzend op een hoog eiwitgehalte) en/of bloederig zijn. Bij een exsudaat is er sprake van ascites met een hoog eiwitgehalte, bij een transsudaat van ascites met een laag eiwitgehalte. Dit onderscheid is van belang voor de oorzaak en behande-ling van de ascites. Zelden heeft ascites een chyleus (wit tot groen) aspect. Dit laatste wijst op een verhoogd gehalte van triglyceriden en/of cholesterol en is het gevolg van beschadiging of obstructie van de ductus thoracicus en/of retroperitone-ale lymfevaten. De gemiddelde overleving van patiënten met maligne ascites is 20 weken vanaf het moment waarop de ascites wordt vastgesteld. Na 1 jaar is nog 10% in leven. De prognose is echter sterk afhankelijk van de aard van de onderliggende maligniteit en de mogelijkheden tot behandeling daarvan. Indien er sprake is van ascites, be-draagt de mediane overleving 58-78 weken bij patiënten met maligne lymfomen, 30-35 weken bij patiënten met een ovariumcarcinoom, 22 weken bij patiënten met een colorectaal carcinoom, 14 weken bij patiënten met een maagcarcinoom, 9 we-ken bij patiënten met een pancreascarcinoom en 2-12 weken bij patiënten met een onbekende primaire tumor. De aanwezigheid van levermetastasen en een laag se-rumalbumine bij patiënten met maligne ascites zijn gecorreleerd met een kortere overleving. Epidemiologie In 80% van de gevallen is er sprake van een ovarium-, colorectaal-, maag- , pan-creas-, mamma- of longcarcinoom of een non-Hodgkin lymfoom. De meest voorkomende oorzaak (30-54% van alle patiënten met maligne ascites) is

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

een ovariumcarcinoom. Van de patiënten met een ovariumcarcinoom ontwikkelt 60% in een vroeg of laat stadium ascites; 36% heeft ascites bij het stellen van de diagnose. Ascites komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen Pathofysiologie Onder normale omstandigheden bevat de buikholte een kleine hoeveelheid (maxi-maal 100 ml) strokleurig transsudaat. Veertig tot tachtig procent hiervan wordt ieder uur vervangen. De vloeistof komt vrij via de peritoneale capillairen en draineert via lymfebanen in het diafragma en de ductus thoracicus in het veneuze stelsel. Ascites ontstaat meestal door een combinatie van een verhoogde toevoer en een verminderde afvoer van vocht. Een verhoogde toevoer van vocht kan ontstaan door: • verhoogde permeabiliteit van peritoneale capillairen, vermoedelijk ten gevolge

van humorale factoren (glycoproteïnen, vascular endothelial growth factor (VEGF) en/of vascular permeability factor (VPF)), geproduceerd door de tumor. Als gevolg hiervan treden vocht en albumine uit met als gevolg een hoog albu-minegehalte van de ascites (exsudaat)

• verlaging van het serumalbumine, waardoor de colloïd osmotische druk afneemt; hierbij is het albuminegehalte van de ascites laag (transsudaat)

• verhoogde druk in de vena porta of de venae hepaticae (met name bij uitgebrei-de levermetastasen); hierbij is er meestal sprake van een transsudaat

• activering van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem, leidend tot een transsudaat

Een verminderde afvoer van vocht kan ontstaan door: • blokkade van lymfevaten in het diafragma • beschadiging of obstructie van de ductus thoracicus of retroperitoneale lymfevaten Een verhoogde permeabiliteit van peritoneale capillairen en obstructie van lymfeva-ten in het diafragma zijn de belangrijkste mechanismen die leiden tot ascites bij pa-tiënten met kanker. Etiologie Ascites kan de volgende oorzaken hebben: • Niet-maligne

o levercirrose o rechts decompensatio cordis o pericarditis constrictiva o trombose van de vv hepaticae (Budd-Chiari-syndroom) o verlaagd serumalbumine (nefrotisch syndroom, eiwitverlies via de darm, lever-

insufficiëntie, ondervoeding c.q. katabole toestand)

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

o infecties (spontane bacteriële peritonitis, tuberculose en parasitair) • Maligne

o peritonitis carcinomatosa o uitgebreide levermetastasen o obstructie van de vena cava inferior of de venae hepaticae door tumorgroei,

soms in combinatie met trombose o beschadiging of obstructie van lymfevaten onder het diafragma of van de duc-

tus thoracicus door locale tumorgroei of als gevolg van chirurgie of radiothe-rapie

Tweederde van de patiënten met kanker en ascites heeft een peritonitis carcinoma-tosa. Bij patiënten met kanker is de onderliggende maligniteit meestal de directe oorzaak van de ascites. Dit is echter niet altijd het geval; men moet bij patiënten met kanker ook bedacht zijn op niet-maligne oorzaken. Diagnostiek De diagnose ascites wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onder-zoek, soms aangevuld met een proefpunctie of echografie. Indien de oorzaak van de ascites onbekend is en analyse ervan gewenst is, kan biochemisch en cytolo-gisch onderzoek van het ascitesvocht verricht worden. Indien ascites geen aanleiding geeft tot klachten en verschijnselen, wordt het vaak ontdekt door echografie of CT-scan, die vanwege een andere indicatie worden ver-richt. Anamnese Ascites kan gepaard gaan met de volgende klachten of bevindingen: • geleidelijk toename van de buikomvang (de broek/rok sluit steeds moeilijker) • buikpijn • gewichtstoename • anorexie, snelle verzadiging na het eten, zuurbranden, misselijkheid en/of bra-

ken • kortademigheid • enkeloedeem • vermoeidheid en verminderde mobiliteit Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van: • sterk opgezette, glanzende buik met uitgezette flanken en verstreken navel • bij percussie: demping in de flanken die zich verplaatst bij draaien op de linker of

rechter zijde (zogenaamde shifting dullness)

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

• bij palpatie: vloeistofgolf op te wekken • hoogstand van het diafragma, zowel links als rechts Soms kan het (met name bij adipeuze mensen) moeilijk zijn om ascites bij het li-chamelijk onderzoek aan te tonen. Aanvullend onderzoek Bij twijfel over de aanwezigheid van ascites kan verdere diagnostiek worden ver-richt: • een proefpunctie met een 10 ml spuit met een lange naald (diameter 0,8 mm) is

het eerst aangewezen diagnosticum in de eerste lijn • echografie is een gevoelig onderzoek voor het aantonen van vocht; 100 ml asci-

tes is meestal al zichtbaar. Bij de echografie kan tevens aan de echografist ge-vraagd worden om aansluitend te puncteren of de beste punctieplaats op de huid te markeren, zodat men zelf de punctie kan verrichten. Door middel van echo-grafie kan tevens beoordeeld worden of er sprake is van geloketteerd vocht

Analyse van het ascitesvocht kan informatie geven over de oorzaak : • macroscopisch aspect

Bij een transsudaat is er altijd sprake van heldere ascites. Bij een exsudaat kan er sprake zijn van heldere of van troebele en/of bloederige ascites.

• biochemisch onderzoek Een laag eiwitgehalte (<30 g/l of 20-25% van het eiwitgehalte in het serum), een

laag albuminegehalte (serumalbumineconcentratie minus albumineconcentratie in ascites >11 g/l) en een laag LDH-gehalte wijzen op een transsudaat, een hoog eiwit-, albumine- en LDH-gehalte op een exsudaat.

Een hoog triglyceridengehalte is bewijzend voor chyleuze ascites • leucocytengehalte met differentiatie (bij verdenking op infectieuze oorzaak) • grampreparaat en bacteriële kweek bij verdenking op bacteriële infectie; Ziehl-

Neelsen kleuring en tuberculosekweek bij verdenking op tuberculose • cytologisch onderzoek. Een positieve tumorcytologie is bewijzend voor een peri-

tonitis carcinomatosa; een negatieve cytologie sluit een peritonitis carcinomatosa echter niet uit. Bij andere oorzaken van ascites bij patiënten met kanker is de cy-tologie meestal negatief

Als er behoefte is aan informatie over de oorzaak van de ascites of de uitbreiding van de ziekte kan een echografie of een CT-scan van de buik vervaardigd worden. Beleid Behandeling van de oorzaak Chemotherapie kan worden overwogen, met name bij patiënten met een mamma-carcinoom, ovariumcarcinoom, colorectaal carcinoom, maligne lymfomen en

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

adenocarcinomen van onbekende origine. Bij patiënten met peritonitis carcinomatosa ten gevolge van colorectale carcinomen zonder metastasen elders zijn goede resultaten gemeld van chirurgische resectie van de metastasen en hypertherme intraperitoneale chemotherapie, gevolgd door adjuvante intraveneuze chemotherapie. Deze behandeling vindt slechts in enkele centra in Nederland plaats. Voorwaarden zijn een beperkte peritoneale metastase-ring, geen metastasen elders en een goede algehele conditie en behandelingswens van de patiënt. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling Goede verzorging van de buikhuid (met name als er sprake is van een sterk opge-zette buik) en adviezen ten aanzien van houding en kleding zijn van belang. De indicatie tot verdere symptomatische behandeling bestaat als zich klachten voordoen, zoals een onaangenaam gespannen buik, onvoldoende voedselinname door een vol gevoel, kortademigheid en/of belemmering van de ADL. Ontlastende ascitespunctie of drainage De meest toegepaste methode is een ontlastende ascitespunctie (paracentese). Hiermee kan in 90% van de gevallen een tijdelijke verlichting van de symptomen (met name van opgezette buik, dyspnoe en anorexie) verkregen worden, meestal gedurende 1-2 weken. Herhaalde puncties zijn vaak noodzakelijk. De klachtenvrije periodes worden dan vaak steeds korter. Een ascitespunctie kan ook in de eerste lijn verricht worden (zie bijlage). Soms treedt een tijdelijke lekkage op ter plaatse van de punctieplaats. Bij langduri-ge lekkage kan eventueel een stomazakje geplakt worden. Belangrijke bijwerkingen zijn voorbijgaande bloeddrukdaling, vooral in staande houding (met name als er sprake is van ascites ten gevolge van portale hypertensie en/of levercirrose), voorbijgaande pijn en/of darmkrampen (m.n. na volledig leeg-draineren van de ascites), eiwitverlies en een daling van het serumalbumine. Complicaties zijn darmperforatie en bacteriële peritonitis. Deze treden echter zeer zelden op. Soms (met name na uitgebreide eerdere chirurgie) is er sprake van geloketteerde ascites. Paracentese resulteert dan alleen in afname van ascites in het loket waarin gepuncteerd wordt. In dat geval kunnen (met behulp van echografie) de loketten met de grootste hoeveelheid ascites worden gepuncteerd. Als er vaak (meer dan 1x per 1-2 weken) ontlastende puncties noodzakelijk zijn en de levensverwachting langer is dan enkele weken, kan ook gebruik worden ge-maakt van een verblijfskatheter. Het voordeel hiervan is dat er volledige en continue drainage plaatsvindt. Deze katheter wordt in het ziekenhuis ingebracht, al dan niet

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

onder echografische controle. Een verblijfskatheter kan enkele dagen of zelfs voor onbepaalde tijd worden ingelaten. De belangrijkste complicaties zijn infecties (huid-infecties bij de insteekplaats, bacteriële peritonitis en sepsis), verstopping van de katheter en lekkage bij de insteekplaats. Getunnelde katheters geven minder kans op infecties dan ongetunnelde katheters. Bij troebele en/of bloederige ascites is de kans op verstopping groter. In de praktijk worden deze katheters steeds vaker toe-gepast. Het is hierbij van groot belang om de patiënt en diens naasten goed te in-formeren voor ontslag en een protocol voor de huisarts en de thuiszorg mee te ge-ven. Peritoneale toediening van radio-actief fosfor Peritoneale toediening van radioactief fosfor (32P) kan worden overwogen bij patiën-ten met een levensverwachting van tenminste enkele maanden. Door opname van het radioactief fosfor in de peritoneale metastasen neemt de verhoogde toevoer van vocht in de buikholte af. De responspercentages in oudere, niet vergelijkende stu-dies variëren van 30-80%. Het effect hiervan treedt pas na 4 tot 6 weken op. Zono-dig kan de behandeling herhaald worden. Deze behandeling is niet toepasbaar bij een korte levensverwachting, geloketteerde ascites c.q. aanwezigheid van adhesies in de buikholte of bij uitgebreide tumorgroei in de peritoneaalholte. In Nederland vindt deze behandeling alleen plaats (door middel van een dagopna-me) op de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Na optimale drainage wordt via de drain 32P toegediend. De kans op com-plicaties is gering. Obstructie van de dunne darm is beschreven na intraperitoneale toediening van 32P bij patiënten met een ovariumcarcinoom zonder ascites. Indien snel (binnen twee weken) opnieuw een ontlastende ascitespunctie noodza-kelijk is, moet deze om stralingshygiënische redenen plaatsvinden op de afdeling Nucleaire Geneeskunde. Verder zijn er na de behandeling geen extra beschermen-de maatregelen noodzakelijk (ook niet in de thuissituatie). Peritoneoveneuze shunt Een peritoneoveneuze shunt (LeVeen of Denver shunt) bestaat uit een drain die in de peritoneaalholte wordt geplaatst met een afvoer via de vena jugularis in de vena cava superior. Door het drukverschil tussen de buikholte en de v. cava superior wordt het ascitesvocht uit de peritoneaalholte afgevoerd in het veneuze stelsel. Het inbrengen van de shunt betekent een chirurgische ingreep, waarvoor de patiënt moet worden opgenomen. Een peritoneoveneuze shunt kan bij 70-80% van de patiënten controle van de asci-tes bewerkstelligen. De kans op afsluiting is echter groot, met name bij eiwitrijke en/of bloederige ascites. Andere mogelijke complicaties zijn decompensatio cordis, diffuse intravasale stolling en trombose of longembolie.

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

In de praktijk wordt er nauwelijks gebruik gemaakt van peritoneoveneuze shunts. Dit heeft te maken met de korte levensverwachting van veel patiënten met maligne ascites en met het hoge risico op complicaties. De ervaring en deskundigheid ten aanzien van deze techniek is daardoor in de meeste centra gering tot afwezig. Stentplaatsing in vena porta Indien er sprake is van een afsluiting van de v. porta kan stentplaatsing door een gespecialiseerde interventie-radioloog worden overwogen. Medicamenteuze symptomatische behandeling Diuretica De waarde van diuretica bij de behandeling van maligne ascites is zeer beperkt. Een proefbehandeling met diuretica is te overwegen indien er sprake is van ascites met de kenmerken van een transsudaat (zie onder Diagnostiek) ten gevolge van uitgebreide levermetastasen. Een response treedt op in 43% van deze gevallen. Behandeling met diuretica is niet geïndiceerd bij maligne ascites ten gevolge van een peritonitis carcinomatosa. Diuretica hebben wel een belangrijke plaats bij de behandeling van ascites als ge-volg van co-morbiditeit (bijv. levercirrose, decompensatio cordis, pericarditis, nefro-tisch syndroom). In veel situaties (met name in de eerste lijn) is er geen informatie over de kenmerken van de ascites. Het besluit tot diuretische behandeling kan dan worden genomen aan de hand van het macroscopische aspect van de ascites (met name bij heldere, dus niet troebele en/of bloederige ascites) en de medische gege-vens (aanwijzingen voor levermetastasen of niet-maligne oorzaken; geen aanwij-zingen voor peritonitis carcinomatosa). Ook in de thuissituatie kan ascitesvocht ech-ter worden ingestuurd naar het huisartsenlaboratorium voor bepaling van het eiwit, albumine en LDH. Meestal wordt begonnen met spironolacton 1 dd 100 mg per os, eventueel gecom-bineerd met furosemide 2-3 dd 20-40 mg p.o. Indien het gewicht minder dan 0,5 kg per dag daalt wordt de dosis van de spironolacton om de paar dagen met 100 mg per dag verhoogd, tot een maximale dosis van 1 dd 400 mg. Het effect kan pas na 1-2 weken beoordeeld worden. Indien dit regime effectief blijkt, wordt tweederde van de dosis die het gewenste effect heeft gegeven, als onderhoudsdosering voor-geschreven zolang de ascites aanwezig is. Bij gebruik van diuretica worden NSAID’s bij voorkeur gestaakt. Stappenplan Diagnostiek

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Bij twijfel over de diagnose: proefpunctie of echografie 3. Indien oorzaak onbekend en analyse gewenst is: analyse van ascitesvocht (ei-

wit, albumine, LDH, triglyceriden, leukocytengehalte, cytologie, kweek) 4. Bij verdenking op geloketteerde ascites: echografie Beleid 1. Behandeling van de oorzaak:

• chemotherapie, o.a. bij ovariumcarcinoom, mammacarcinoom, colorectale carcinomen, maligne lymfomen en adenocarcinomen van onbekende origine

• bij peritonitis carcinomatosa t.g.v. colorectaal carcinoom zonder metastasen elders: chirurgische resectie, gevolgd door intraperitoneale (met hyperther-mie) en intraveneuze chemotherapie (behandeling slechts in enkele centra in Nederland)

2. Bij ascites met klachten: ontlastende ascitespunctie, evt. (permanente) drainage 3. Bij transsudaat en/of uitgebreide levermetastasen of ascites door niet-maligne

oorzaken: spironolacton 1 dd 100-400 mg p.o., evt. in combinatie met furosemi-de 2-3 dd 20-40 mg p.o.

4. Bij geselecteerde patiënten met levensverwachting van enkele maanden of lan-ger: • peritoneale toediening van radioactief fosfor (mits er geen sprake is van gelo-

ketteerd vocht en van uitgebreide peritoneale tumorgroei) in het UMC Utrecht • peritoneoveneuze shunt (niet bij hemorragische, eiwitrijke of geloketteerde

ascites, icterus of stollingsstoornissen, hartfalen of nierinsufficiëntie)

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 10

1 2

Niveaus van bewijsvoering

Behandeling

Niveau van bewijsvoering

Referentie(s)

Chemotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren

3

Malik 1991

Chirurgie bij peritonitis carcinomatosa t.g.v. colorectale carcinomen

3

Verwaal 2003

Ontlastende punctie

3

Becker 2006, Easson 2007, Gotlieb 1998, McNamara 2000, Rosenberg 2004, Ross 1989, Stephenson 2002

Peritoneale drain 3 Fleming 2009

Diuretica bij transsudaat bij uitgebreide levermetastasen of bij ascites door niet-maligne oorzaken

3

Becker 2006, Gough 1993, Greenway 1982, Mackey 1996, Pockros 1992, Razis 1976, Sharma 1995

Peritoneale toediening van radio-actief fosfor

3

Ariel 1966, Card 1960, Jackson 1981, Jacobs 1958

Peritoneoveneuze shunt

3

Becker 2006, Bieligk 2001, Gough 1993, Seike 2007, Tueche 1998, Zanon 2002

3 4 5 6 7 8 9

10 11 12

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseer-de onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onder-zoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 11

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Literatuur Adam RA, Adam YG. Malignant ascites: Past, present, future. Journal of the American Col-lege of Surgeons 2004; 198: 999-1011. Appelqvist P, Silvo J, Salmela L, Kostiainen S. On the treatment and prognosis of malignant ascites: Is the survival time determined when the abdominal paracentesis is needed? Journal of Surgical Oncology 1982; 20: 238-242. Ariel IM, Opreza R, Pack GT. Intracavitary administration of radioactive isotopes in the con-trol of effusions due to cancer. Results in 267 patients. Cancer 1966; 19: 1096-1102. Aslam N, Marino CR. Malignant ascites. New concepts in pathophysiology, diagnosis and management. Archives of Internal Medicine 2001; 161: 2733-2737. Ayantunde AA, Parsons SL. Pattern and prognostic factors in patients with malignant ascites: a retrospective study. Annals of Oncology 2007; 18: 945-949. Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treat-ment. European Journal of Cancer 2006; 42: 589-597. Bieligk SC, Calvo BF, Coit DG. Peritoneovenous shunting for nongynecologic malignancies. Cancer 2001; 91: 1247-1255. Card RY, Cole DRR, Henschke UK. Summary of ten years of the use of radioactive colloids in intacavitary therapy. Journal of Nuclear Medicine 1960; 1: 195-198. Chung M, Kozuch P. Treatment of malignant ascites. Current Treatment Options In Oncology 2008; 9: 215-233. Easson AM, Bezjak A, Ross S, Wright JG. The ability of existing questionnaires to measure symptom change after paracentesis for symptomatic ascites. Annals of Surgical Oncology 2007; 14: 2348-2357. Fleming ND, Alvarex-Secord A, van Gruenigen V, Miller MJ, Abernethy AP. Indwelling cathe-ters for the management of refractory malignant ascites: a systematic literature review and retrospective chart review. Journal of Pain and Symptom Management 2009; March 26 [epub ahead of print]. Gotlieb WH, Feldman B, Feldman-Moran O et al. Intraperitoneal pressures and clinical pa-rameters of total paracentesis for palliation of symptomatic ascites in ovarian cancer. Gyne-cologic Oncology 1998; 71: 381-385. Gough IR, Balderson GA. Malignant ascites. A comparison of peritoneovenous shunting and

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

nonoperative management. Cancer 1993; 71: 2377-2382. Greenway B, Johnson PJ, Williams R. Control of malignant ascites with spironolactone. Brit-ish Journal of Surgery 1982; 69: 441-442. Halpin TF, McCann TO. Dynamics of body fluids following the rapid removal of large volume ascites. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1971; 110: 103-106. Jackson GL, Blosser NM, Pack GT. Intracavitary chronic phosphate colloidal suspension therapy. Cancer 1981; 48: 2596-2598. Jacobs ML. Radioactive colloidal chromic phosphate to control pleural effusion and ascites. Journal of the American Medical Association 1958; 166: 597-599. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 16: 96-101. MacDonald R, Kirwan J, Roberts S et al. Ovarian cancer and ascites: a questionnaire on current management in the United Kingdom. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 1264-1270. Mackey JR, Venner PM. Malignant ascites: demographics, therapeutic efficacy and predic-tors of survival. Canadian Journal of Oncology 1996; 6: 474-480. Malik I, Abubaka S, Rizwana J et al. Clinical features and management of malignant ascites. JAMA 1991; 32-40. McNamara P. Paracentesis – an effective method of symptom control in the palliative care setting? Palliative Medicine 2000; 14: 62-64. Moorsom D. Paracentesis in a home care setting. Palliative Medicine 2001; 15: 169-170. Parsons SL, Lang MW, Steele RJ. Malignant ascites: a 2-year review from a teaching hospi-tal. European Journal of Surgical Oncology 1996; 22: 237-239. Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, Duque J, Woods S. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992; 103: 1302-1306. Razis DV, Athanasiou A, Dadiotis L. Diuretics In malignant effusions and edemas of general-ized cancer. Journal of Medicine 1976; 7: 449-461. Rosenberg S, Courtney A, Nemeck AA Jr, Omary RA. Comparison of percutaneous man-agement techniques for recurrent malignant ascites. Journal of Vascular Interventional Radi-

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

ology 2004; 15: 1129-1131. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid. Archives of Internal Medicine 1986; 146: 2259-2261. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancy related ascites. Hepa-tology 1988; 8: 1104-1109. Runyon BA, Montano AA, Akrivadis EA et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept In the differential diagnosis of ascites. Annals of Internal Medicine 1992; 117: 215-220. Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic ma-lignancies. Cancer 2000; 88: 358-363. Seike M, Maetani I, Sakai Y. Treatment of malignant ascites In patients with advanced can-cer: peritoeovenous shunt versus paracentesis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007; 22: 2161-2166 Sharma S, Walsh D. Management of symptomatic malignant ascites with diuretics: two case reports and a review of the literature. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 237-242. Stephenson J, Gilbert J. The development of clinical guidelines on paracentesis for ascites related to malignancy. Palliative Medicine 2002; 16: 213-218. Tueche SG, Pector JC. Peritoneovenous shunt in malignant ascites. The Bordet Institute experience from 1975-1998. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1322-1324. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in pa-tients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 3737-3743. Williams JW, Simel DL. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267: 2645-2648. Zanon C, Grosso M, Apra F et al. Palliative treatment of malignant refractory ascites by posi-tioning of a Denver peritonovenous shunt. Tumori 2002; 88: 123-127.

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 14

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Bijlage: Protocol ascitespunctie thuis Handelingsschema • uitleg, voorbereiding en benodigdheden klaarleggen • punctieplaats bepalen en markeren • desinfecteren, verdoven en proefpunctie • desinfecteren, puncteren, aansluiten en fixeren • ascites af laten lopen en controleren • drainagesysteem verwijderen, verbinden en nazorg Benodigdheden (alternatieve mogelijkheden staan cursief vermeld) • 1 celstof onderlegger (schone gestreken handdoek) • 1 paar steriele handschoenen (schone onsteriele handschoenen) • 4 x 2 steriele gazen 5x5cm (10x10cm) • chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Sterilon®, jodiumtinctuur of alcoholswabs) • 1 injectiespuit 10cc (5cc) • 1 opzuignaald 1,2x38mm • 1 injectienaald 0,8x45mm, groen, 21G • 1 infuusnaald, 2,7x80mm, lichtblauw, 12G (Intraflon® 2; voor patiënt met normaal

tot adipeus postuur) • 1 minilancet (incisie van stugge huid bij gebruik 12G-canule) • 1 infuusnaald, 2,0x45mm, bruin/oranje, 14G (Venflon®; voor patiënt met normaal

tot mager postuur) • 1 infusie- of transfusie systeem (bijv. Codan®) • 2 ampullen à 5ml lidocaïne HCL 2% • 1 schone emmer als opvangmiddel • 1 fixatiepleister (Hypafix® of Leukosilk® tape) • 1 rolletje verband 4cm breed • 1 naaldencontainer (leeg potje met deksel) • 1 afvalbakje (prullenbak) Beschrijving Voorbereiding • Geef uitleg aan patiënt en bied altijd aan te verdoven. • Zorg voor schone handen en een schoon werkvlak. • Leg op dit werkveld, in geopende verpakking:

• 4 steriele gaasjes • de spuit, voorzien van de optreknaald • de injectienaald

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

• de infuusnaald • het infuussysteem • de ampul lidocaine 1%

• Zorg dat de patiënt een lege blaas heeft; bij verdenking op forse blaasretentie eventueel eerst katheteriseren.

• Laat de patiënt op de rug gaan liggen en breng indien mogelijk het bed op werk-hoogte afgestemd op de zittende houding van de arts.

• Laat de patiënt de onderbuik ontbloten en leg het celstofmatje half onder de bil-len aan de zijde van de punctieplaats (links).

• Overgiet drie gaasjes met alcohol. • Desinfecteer de ampul lidocaine met een alcoholgaasje. • Trek de hele inhoud van de ampul op in de spuit, verwissel de optreknaald voor

de injectienaald, ontlucht de spuit en leg deze klaar voor gebruik terug op het werkveld.

• Hang twee stroken pleister klaar (20 cm) om de canule te fixeren. Punctieplaats bepalen Doorgaans wordt als punctieplaats het gebied rond het contralaterale punt van Mc-Burney (punt links op tweederde vanaf de navel op de lijn navel—spina iliaca ante-rior superior) aangehouden: • Percuteer om te bepalen of men in ascitesniveau zit (gedempt). • Palpeer om vast te stellen dat lokaal geen tumorgroei aanwezig is. • Wanneer vanwege lokale tumorgroei, een stoma of andere belemmerende facto-

ren wordt gekozen voor een punctieplaats rechts: goed letten op de lever. • Markeer de punctieplaats (bij herhaalde puncties niet exact hetzelfde punt ge-

bruiken).

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 16

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Werkwijze • Desinfecteer ruim rondom de punctieplaats met een gaasje doordrenkt met alco-

hol/chloorhexidine. Laat opdrogen. • Verdoof huid en subcutis rondom de punctieplaats en voer de naald dan, gedo-

seerd per 2 à 3 mm, al infiltrerend, loodrecht door buikwand en peritoneum tot in de buikholte.

Als geen weerstand meer wordt gevoeld en ascitesvocht kan worden opgezogen zit men goed; ascites is meestal lichtgeel, soms bloederig. Als bij deze punctie lucht wordt opgezogen, is de darm aangeprikt; dit is geen probleem; verwijder de naald en neem een schone naald/spuit combinatie, laat de patiënt iets meer op de rechter zij draaien en puncteer nu opnieuw.

• Trek de naald terug en leg spuit met naald veilig en zichtbaar weg. Desinfecteer nu nogmaals de punctieplaats met een alcoholgaasje. • Neem het infuussysteem en knip de spike en druppelkamer er af; laat dit uiteinde

in een schone emmer hangen, onder het bed. Fixeer de slang aan de rand van de emmer.

Leg het andere eind van het systeem klaar, met de LuerLock-aansluiting bij de hand. Trek nu de steriele handschoenen aan.

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 17

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Bij het gebruik van onsteriele handschoenen moet gewerkt worden volgens de “no touch” techniek; steriele canule en naalden niet aanraken.

• Neem de ascitespunctie-naald en houd hierbij de duim stevig op de witte dop aan de achterzijde.

Doel hiervan is dat de naald niet door de stugge huid of de weerstand van de buikwand teruggedrukt wordt in de canule en de canule opstroopt, omdat die geen voernaald meer in zich heeft.

• Rustig de naald inbrengen parallel aan het insteekkanaal van de anesthesie. • Als de naald bijna helemaal is ingebracht, zie je dat de ruimte voor de witte dop

zich vult met ascitesvocht. Zo niet, dan zit je niet in de buikholte. Haal in dat geval de naald iets terug en laat de patiënt iets meer op de zij draaien; houd de duim weer goed tegen de achterzijde van de voernaald en voer nu de naald weer op naar de buikholte tot er vocht herkenbaar is. Duw de naald nog iets verder door, zodat ook de tip van de kunststof canule door het buikvlies heen zit. Vervolgens kan de kunststof canule over de mandrijn (naald) heen helemaal opgevoerd wor-den.

De kunststofcanule moet ongeveer een centimeter dieper worden ingebracht dan de naald waarmee de verdoving en proefpunctie zijn gedaan, zodat deze zich niet door de ademhalingsbeweging terugtrekt door het buikvlies.

Als de canule niet gaat produceren kan het zijn dat deze te kort is (bij adipeuze patiënten) of dat er geen ascites maar tumormassa aanwezig is.

De procedure moet dan met een langere naald of op een andere plaats worden uitgevoerd.

• De voernaald kan nu verwijderd worden, waardoor het vocht uit de canule gaat stromen; draai de de LuerLock aansluiting van het infuussysteem op de canule.

• Doe de handschoenen uit en fixeer de canule met een strip pleister; gebruik een rolletje verband (afrollen tot juiste dikte) of enkele opgerolde/opgevouwen sterie-le gaasjes om de canule aan de zijkant te ondersteunen, zodat deze rechtop blijft en niet afknikt en plak vervolgens nog twee stroken pleister om het geheel goed te fixeren.

• Leg de slang van de infusie horizontaal onder de deken in het bed en fixeer hem aan de bedrand en ruim de materialen op.

• Laat de canule maximaal 4 uur zitten; laat bij niet-maligne ascites niet meer dan 5 liter aflopen, zodat de patiënt niet teveel last krijgt van hypotensie.

Adviseer om rustig te gaan zitten en staan in verband met risico op orthostati-sche hypotensie; dit herstelt zich vanzelf.

• Na het verwijderen van de canule even de huid rondom de insteekopening mas-seren en verbinden met twee steriele gazen gefixeerd met Leukosilk.

• Goed controleren op nalekken; zonodig met een zwaluwstaartje (of een hech-ting) de insteekopening sluiten.

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 18

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

• Bespreek hoe de patiënt de punctie heeft ervaren en maak vervolgafspraken. Bij nalekken na verwijderen drainage: • Blijft de insteekopening nalekken dan kan deze door de arts met een zwaluw-

staartje worden dichtgetrokken. Ook kan een drukverband worden aangelegd. Bij een eventuele volgende punctie kan met verschillende technieken het risico op nalekken worden verminderd: • dunnere naald gebruiken, als het vocht vorige keer niet te vlokkerig was • schuin aanprikken, als de buikwand niet te dik is • maken van een “geblokt” punctiekanaal door voor het puncteren de huid iets ten

opzichte van de buikwand te verschuiven • de canule kortere tijd in laten • na afloop een hechting over of rondom (tabakszakknoop) de insteekopening leg-

gen Instructies aan patiënt en naaste De huisarts kan bijvoorbeeld aan het begin van de visiteronde de drainage aan-brengen en deze aan het eind van de ronde weer verwijderen; het is wel van be-lang dat de patiënt de huisarts kan bellen als zich een probleem voordoet en dat er mantelzorg aanwezig is. Tijdens drainage: • Als de patiënt zich naar en duizelig gaat voelen, kan met de rollerklem de af-

voerslang worden dichtgezet en vervolgens de arts gebeld. Demonstreer deze handeling.

• Als de patiënt pijn krijgt tijdens de drainage moet eerst gekeken worden of de drain nog loopt. Als er al veel vocht is afgelopen en er duidelijk minder spanning op de buik staat en de drain loopt weinig meer, dan kan hij dicht worden gezet. De pijn wordt dan waarschijnlijk veroorzaakt doordat de smerende werking van het vocht tussen de vliezen wegvalt. Dit trekt vanzelf weer weg, omdat er nieuw vocht wordt geproduceerd.

• Als er bloed zichtbaar is in het vocht is dit meestal niet erg; ascites kan wat bloe-derig zijn. ziet het vocht helemaal donkerrood dan kan de arts gebeld worden om de situatie te beoordelen.

• Als de drain stopt met lopen en er is nog steeds spanning in de buik, dan kan het zijn dat de canule of de lijn is afgeknikt; dit kan de patiënt of de mantelzorg zelf constateren en eventueel proberen te verhelpen. niet alle pleisters los maken, want dan kan de canule er uit vallen. Het kan ook zijn dat er een vlokje of stolsel-tje voor de kathetertip zit: klem de slang even dicht en knijp een paar keer in het bovenste deel om de verstopping op te heffen. Demonstreer deze handeling.

Ook kan het helpen de patiënt iets naar de zij te laten draaien waar de canule

Herziening Richtlijn Ascites_Versie 5_26-9-2009 19

1 zich bevindt; leg ter ondersteuning een kussentje onder de rug/zij.