Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie | NVOG · Web viewOmentum Ascites Blaas Darm...

CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** INNOVATIEF RRS-RRO Pagina 1 van 29

InclusieStudienummer TW-**- _ _ _

Geboortedatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Datum informed consent (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

E-mailadres (t.b.v. versturen elektronische vragenlijsten)@:_________________________________________________________________________

InclusiecriteriaBevestigde kiembaanmutatie in BRCA1 en/of BRCA2 gen Ja Neenamelijk in:

BRCA1; patiënte is tussen 25 en 40 jaar Ja Nee BRCA2; patiënte is tussen 25 en 45 jaar Ja Nee BRCA1 en BRCA2; patiënte is tussen 25 en 40 jaar Ja Nee

Premenopauzaal Ja Nee

Voltooide kinderwens Ja Nee

Minimaal 1 tuba in situ Ja Nee

Getekend informed consent Ja Nee

ExclusiecriteriaPostmenopauzaal (natuurlijk of bijv. chemo-/hormonale therapie) Ja Nee

Wil sowieso tweede operatie binnen twee jaar Ja Nee

Bilaterale salpingectomie in anamnese Ja Nee

Ovariumcarcinoom (ook tuba of primair peritoneaal) in anamnese Ja Nee

Aanwijzingen voor maligniteit bij inclusie Ja Nee

Momenteel onder (na)behandeling voor maligniteit Ja Nee

Wilsonbekwaam Ja Nee

Zo mogelijk, aanvullende informatie omtrent de BRCA1/2 mutatie (bijvoorbeeld locatie van mutatie, type deletie of duplicatie, enzovoort)

Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-

WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]


Baseline - Lichamelijk onderzoekLichamelijk onderzoek verricht in afgelopen 6 maanden Ja Nee

Datum lichamelijk onderzoek (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Type lichamelijk onderzoek Transvaginale echoscopie CA-125 Anders

Indien transvaginale echoscopie is verricht:Endometrium Normaal

Abnormaal, dikker dan 4mm Niet onderzocht Niet in situ

Myometrium Normaal Abnormaal, myoom / myomen Abnormaal, cysten Abnormaal, adenomyose Niet onderzocht Niet in situ

Tubae Beiderzijds normaal Abnormaal, links Abnormaal, rechts Niet zichtbaar

Ovarium rechts Normaal Abnormaal, simpele cyste(n) Abnormaal, andere cysten niet maligne verdacht Abnormaal, verdacht voor maligniteit Niet zichtbaar Niet in situ

Ovarium links Normaal Abnormaal, simpele cyste(n) Abnormaal, andere cysten niet maligne verdacht Abnormaal, verdacht voor maligniteit Niet zichtbaar Niet in situ

Vrij vocht intraperitoneaal Ja Nee




Conclusie van transvaginale echo

Indien CA-125 bepaling is verricht:Waarde van CA-125 _____________ eenheden/mL

Range van normaalwaarden van CA-125 in uw kliniek: ______ - ______ eenheden/mL

Indien ander lichamelijk onderzoek is verricht:Type onderzoek verricht ____________________________

Conclusie van dit (andere) onderzoek




Ovariumcarcinoom – details De volgende vragen zijn van toepassing wanneer een ovariumcarcinoom is opgetreden. Hieronder valt kanker van (een van) de eileiders, eierstokken en/of het peritoneum.

Is ovariumcarcinoom gediagnosticeerd? Ja(oftewel, is dit formulier van toepassing) Nee (U hoeft geen

verdere vragen in te vullen)

Datum van diagnose ovariumcarcinoom (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Macroscopie1. Locatie van maligniteit Rechter ovarium(meerdere antwoorden mogelijk) Linker ovarium

Rechter tuba Linker tuba Peritoneum

2. Maximale diameter van tumor __________________ cm

3. Aspect Uniloculair (Multi)cysteus Cyste(n) en solide Solide

Microscopie5. Histologisch type Sereus, hooggradig

Sereus, laaggradig Mucineus Seromucineus Endometrioid Clear cell Overgangsepitheel (Brenner tumor) Epitheliaal-stromaal (gemixte

Mulleriaanse tumoren) ongedifferentieerd / niet

classificeerbaar

6. Nog een histologisch type aanwezig Ja, namelijk _____________________ Nee

Gradering van sereuze adenocarcinomen volgens Silverberg7. Gradering volgens Silverberg Graad ________- totaalscore 3 t/m 5: graad 1- totaalscore 6 of 7: graad 2- totaalscore 8 of 9: graad 3Totaalscore = groeiwijze (1. glandulair, 2. papillair, 3. solide) + kernpolymorfie (1. gering, 2. matig, 3. sterk) + mitosen per 2 mm2 (1. 0 t/m 9, 2. 10 t/m 24, 3. ≥ 25)




8. Angio invasie Aanwezig Niet aanwezig Dubieus

9. Kapsel status van het ovarium Intact Ruptuur, pre-operatief Ruptuur, tijdens operatie Kapsel penetratie (tumordoorgroei) Onbekend

10. Maligne laesie(s) in ander weefsel Ja Nee (vraag 21)

11. Maligne laesie(s) in Uterus Peritoneum Omentum Ascites Blaas Darm

12. Peritoneale uitbreiding buiten het bekken Ja Nee (vraag 14)

13. Grootte van peritoneale metastasen Microscopischbuiten het bekken Microscopisch en macroscopisch ≤ 2cm

Microscopisch en macroscopisch > 2cm

De volgende vragen gelden indien er maligne laesie(s) in het peritoneum zijn gevonden14. Peritoneum Invasieve implant(s)

Niet invasieve implant(s) (vraag 16) Metastase(n) (vraag 17)

15. Locatie invasieve implant(s) Cavum Douglasi Bekkenwand rechts Bekkenwand links Blaas Paracolisch rechts Paracolisch links Diafragma rechts Diafragma links Lever Maag Colon / rectum Pancreas




16. Locatie niet invasieve implant(s) Cavum Douglasi Bekkenwand rechts Bekkenwand links Blaas Paracolisch rechts Paracolisch links Diafragma rechts Diafragma links Lever Maag Colon / rectum Pancreas

17. Locatie metastase(n) Cavum Douglasi Bekkenwand rechts Bekkenwand links Blaas Paracolisch rechts Paracolisch links Diafragma rechts Diafragma links Lever Maag Colon / rectum Pancreas

18. Omentum Invasieve implant(s) Niet invasieve implant(s) Metastase(n)

19. Ascites Ascites met maligne cellen Ascites zonder maligne cellen Geen ascites

20. Regionale lymfeklier metastase(n) Ja Nee

21. FIGO-stadium x: Stadiering is niet mogelijk 0: Geen primaire tumor 1a: tumor beperkt tot één ovarium, kapsel intact, geen

maligne cellen in ascites of peritoneaal spoelvocht, geen tumorcellen op het ovarium oppervlak

1b: tumor beperkt tot beide ovaria, kapsel intact, geen maligne cellen in ascites of peritoneaal spoelvocht, geen tumorcellen op het ovarium oppervlak

1c: tumor beperkt tot een of beide ovaria, met geruptureerd kapsel,en/of tumorweefsel op ovarium oppervlak en/of maligne cellen in ascites of in het peritoneaal spoelvocht




2a: uitbreiding naar uterus of tubae, geen maligne cellen in ascites of in het peritoneaal spoelvocht

2b: uitbreiding naar andere structuren in het kleine bekken, geen maligne cellen in ascites of in het peritoneaal spoelvocht

2c: stadium IIA of IIB met maligne cellen in ascites of peritoneaal spoelvocht

3a: Microscopische peritoneale uitbreiding buiten het bekken

3b: Macroscopische peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken <2 cm (diameter afzonderlijke tumornoduli)

3c: peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken >2 cm (diameter afzonderlijke tumor-noduli) en/of regionale lymfklier metastasen

4a: Maligne cellen in vocht rondom de longen, geen maligne cellen in lever/milt/darm of lymfeklieren buiten het abdomen

4b: Maligne cellen in de lever, milt of lymfeklieren anders dan retroperitoneale klieren en/of andere organen of weefsel buiten de peritoneaal holte

Markers22. WT-1 (Wilms’ tumor) Positief Negatief Niet uitgevoerd

23. CK7 Positief Negatief Niet uitgevoerd

24. CK20 Positief Negatief Niet uitgevoerd

25. ER (oestrogeen receptor) Positief Negatief Niet uitgevoerd

26. PR (progesteron receptor) Positief Negatief Niet uitgevoerd

27. PAX-8 (paired box 8) Positief Negatief Niet uitgevoerd

28. CDX2 Positief Negatief Niet uitgevoerd

29. p53 Normaal (wildtype) Overexpressie Geen expressie (null mutatie) Niet uitgevoerd

30. Ki-67 (Mib1) (percentage expressie) ____________ %

31. Andere markers uitgevoerd en conclusie




Behandeling32. Behandeling van ovariumcarcinoom Operatief

Chemotherapie (vraag 34) Geen behandeling ( Gecodeerd kopie …)

33. Operatieve behandeling betreft Complete primaire debulking (macroscopisch geen zichtbare rest)

Optimale primaire debulking (alle laesies ≤ 1cm) Incomplete primaire debulking (tot resten >

1cm) Complete interval debulking Optimale interval debulking Incomplete interval debulking Anders, namelijk _______________________

34.1. Chemotherapie betreft Adjuvante chemotherapie Neo-adjuvante en adjuvante chemotherapie

34.2. Chemotherapie betreft Intraveneuze chemotherapie Intraperitoneale chemotherapie HIPEC (hyperthermic Intraperitoneal

Chemotherapy) Anders, namelijk _______________________

34.3. Chemotherapie betreft Paclitaxel (Taxol) Carboplatine Paclitaxel (Taxol) Cisplatine Anders, namelijk _______________________

Gecodeerd kopie van OK-verslag(en) toevoegen Gecodeerd kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen

!! Indien er sprake is (geweest) van een ongewenst medisch voorval dat heeft geleid tot: overlijden en/of levensbedreigende situatie en/of (verlenging van) ziekenhuisopname en/of blijvende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid dient er een Serious Adverse Event formulier ingevuld en gefaxt te worden naar onderstaand nummer!!




RRS – 6 weken postoperatief, operatie 1

1. In welk ziekenhuis vond de operatie plaats? __________________________________

2. Naam operateur(s) 1. ________________________________2. ________________________________

3. Opnamedatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

4. Operatiedatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

5. Ontslagdatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

6. OK-tijd (binnenkomst OK tot verlaten OK) _ _ _ minuten

7. Snijtijd (incisie tot sluiten) _ _ _ minutenEnkel de tijd van de tubectomie noteren!Indien er bijvoorbeeld een combinatie-operatie is, svp enkel de tijd van de tubectomie noteren

8. Type operatie Salpingectomie Salpingo-oöphorectomie Anders, namelijk ________________

9. Type incisie Laparoscopie Pfannenstiel Mediane onderbuikslaparotomie Mediane laparotomie Conversie scopie tomie

Reden: ______________________ Anders, namelijk_________________

10. Complicaties m.b.t. anesthesie Ja Nee (vraag 11)Indien ja, geef een beschrijving:

11. Allergische reactie tijdens opname en/of operatie Ja Nee (vraag 12)

Indien ja: (Meest waarschijnlijke) allergeen: __________________________Type reactie (meerdere opties mogelijk): Huiduitslag / urticaria

Angio-oedeem orofarynx Hypotensie




Behandeling (meerdere opties mogelijk): Geen Medicatie

Resuscitatie (SAE) Verlengde opname (SAE) IC-opname (SAE)

12. Darmschade peroperatief? Ja Nee (vraag 13)Indien ja:

Hoe is dit behandeld (meerdere opties mogelijk)? Gedurende zelfde operatie Relaparoscopie

Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Relaparotomie

Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Tijdelijk stoma Permanent stoma Anders, nl:_______________

13. Blaasschade peroperatief? Ja Nee (vraag 14)Indien ja:



Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Verblijfskatheter: _ _ dagen Anders, nl________________

14. Bloedverlies peroperatief _ _ _ _ ml (<500mLvraag 15)Indien ≥500 mL:

Gevolgen (meerdere mogelijk): Geen Anemie

Laagste Hb + eenheid: _ _ _ Bloedtransfusie

Aantal packed cells (ery’s): _ _ Aantal FFP’s: _ _ Aantal trombocytenproducten:__

Interventie door andere specialist

Chirurg Interventieradioloog

Verlengde opnameduur IC-opname door bloedverlies

Aantal dagen IC: _ _

15. Bloeding postoperatief? Ja Nee (vraag 16)




Indien ja: Datum van postoperatieve bloeding (diagnose) _ _ - _ _ - _ _ _ _ Lokalisatie postoperatieve bloeding: Subcutis

Intra-abdominaal Elders Onbekend

Met de volgende gevolgen (meerdere mogelijk): Geen Anemie



Reïnterventie (chirurgie)Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _





16. Postoperatieve infectie (binnen 2 weken na operatie)? Ja Nee (vraag 17)Indien ja:

Datum van diagnose _ _ - _ _ - _ _ _ _

Symptomen (meerdere opties mogelijk): Koorts Verhoogde infectieparameters

Leukocyten + eenheid:_ _ _ _ CRP + eenheid: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sepsis Temperatuur: _ _ _ ͦC Hartfrequentie: _ _ _ bpm Ademhalingfreq: _ _ _ /min Leukocyten+eenheid:_ _ __ Bloedkweek: pos/ neg/ nvt

Datum: _ _-_ _- _ _Shock: ja / nee

Indien shock laagste RR: ____ / ____ mmHg

Infectiefocus (meest waarschijnlijk, 1 optie): Wondinfectie Wondabces Intra-abdominaal hematoom Intra-abdominaal abces Urineweginfectie




Pneumonie Anders, nl:________________

Behandeling (meerdere opties mogelijk): Geen / expectatief Extra controlemomenten Antibiotica Verlengde opnameduur Heropname Reïnterventie (chirurgie) IC-opname

17. Diep veneuze trombose binnen 6 weken na operatie? Ja Nee (vraag 18)Indien ja:

Datum van diagnose (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

18. Longembolie binnen 6 weken na operatie? Ja Nee (vraag 19)Indien ja:


19. Andere complicatie of onverwachte gebeurtenis? Ja Nee (vraag 20)Indien ja:


Beschrijving complicatie / onverwachte gebeurtenis:

20. Andere ziekenhuisopname sinds initiële operatie? Ja Nee (vraag 21)Indien ja:


21. Follow-up bij specialist (anders dan gynaecoloog) door operatie? Ja Nee

Gecodeerde kopie van OK-verslag(en) toevoegen Gecodeerde kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen





RRS – 6 weken postoperatief, pathologie 1

1. Datum pathologie rapport (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

2. Beoordelend pathologie laboratorium Academisch Ziekenhuis Maastricht Erasmus MC, Rotterdam LabPON (Pathologie Oost Nederland) LUMC, Leiden MCL, Leeuwarden PAMM U-DPS UMCG, Groningen UMCU, Utrecht VUmc, Amsterdam Radboudumc, Nijmegen Anders, namelijk _________________

3. T-nummer T _ _ - _ _ _ _ _

4. C-nummer C _ _ - _ _ _ _ _

5. volgens SEE-FIM protocol beoordeeld Ja Nee (neem contact op met de studie-organisatie!)

In het laboratorium ontvangen:6. Tuba links Ja (vraag 13) Nee

7. Tuba rechts Ja (vraag 22) Nee

8. Ovarium links Ja (vraag 31) Nee

9. Ovarium rechts Ja (vraag 40) Nee

10. Abdominaal spoelvocht Ja (vraag 65) Nee

11. Uterus Ja (vraag 49) Nee

12. Ander aangeleverd materiaal Ja (vraag 62) Nee

HistologieTuba links13. Tuba links Normaal (vraag 18)

Abnormaal

14. Hyperplasie Ja Nee

15. Atypie Ja Nee




16. STIC (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma) Nee, niet verdacht (vraag 18) Verdacht voor STIC Ja, duidelijk STIC

17. Locatie van (mogelijke) STIC Fimbrieel Niet-fimbrieel

18. p-53 kleuring Normaal (wildtype) Overexpressie Geen expressie (nul mutatie) Niet uitgevoerd

19. Ki-67 (Mib1) kleuring Positief (>10%) Negatief (<10%) Niet uitgevoerd

20. Invasief carcinoom JaVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Nee

21. Eventuele overige opmerkingen over de tuba links

Tuba rechts22. Tuba rechts Normaal (vraag 27)

Abnormaal

23. Hyperplasie Ja Nee

24. Atypie Ja Nee

25. STIC (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma) Nee, niet verdacht (vraag 27) Verdacht voor STIC Ja, duidelijk STIC

26. Locatie van (mogelijke) STIC Fimbrieel Niet-fimbrieel

27. p-53 kleuring Normaal (wildtype) Overexpressie Geen expressie (nul mutatie) Niet uitgevoerd




28. Ki-67 (Mib1) kleuring Positief (>10%) Negatief (<10%) Niet uitgevoerd

29. Invasief carcinoom JaVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Nee

30. Eventuele overige opmerkingen over de tuba rechts

Ovarium links31. Ovarium links Normaal (vraag 36)

Abnormaal

32. Benigne cyste(n) Ja Nee (vraag 36)

33. Benigne cyste(n) betreft Sereus cyste-adenoom Mucineus cyste-adenoom Teratoom Fibroom Anders

34. Inclusie cyste(n) Ja Nee (vraag 36)

35. Inclusie cyste(n) met atypie Ja Nee

36. Endometriosis externa Ja Nee

37. Invasief carcinoom Ja Nee

38. Invasief carcinoom betreft SereusVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Mucineus

Endometrioid Clear cell Ongedifferentieerd




39. Eventuele overige opmerkingen over de ovarium links

Ovarium rechts40. Ovarium rechts Normaal (vraag 45)

Abnormaal









48. Eventuele overige opmerkingen over de ovarium rechts




Uterus49. Endometrium Normaal (vraag 57)

Abnormaal

50. Benigne afwijking endometrium Ja(bijv. atrofie, -itis, poliep(en)) Nee

51. Hyperplasie van het endometrium Ja Nee (vraag 53)

52. Hyperplasie betreft Simpele hyperplasie Complexe hyperplasie

53. Atypie Ja Nee

54. Endomtrium Intraepitheliaal Carcinoom (EIC) Ja Nee

55. Endometrium carcinoom Ja Nee (vraag 57)

56. Endometrium carcinoom betreft Sereus Endometrioid Clear cell

57. Eventuele overige opmerkingen over het endometrium

58. Myometrium Normaal (vraag 61) Abnormaal

59. Benigne afwijking myometrium Ja(bijv. myomen) Nee

60. Benigne afwijking myometrium Ja(bijv. sarcomen) Nee

61. Eventuele overige opmerkingen over het myometrium

Ander aangeleverd materiaal




62. Type ander weefsel __________________________________

63. Ander weefsel Normaal Abnormaal

64. Abnormaal ander weefsel betreft __________________________________

CytologieAbdominaal spoelvocht65. Abdominaal spoelvocht Normaal ( Gecodeerde kopie..)

Abnormaal

66. Ontstekingscellen in spoelvocht Ja Nee

67. Atypische cellen in spoelvocht Ja Nee

68. Maligne cellen in spoelvocht Ja Nee

69. Type maligne cellen in spoelvocht en (potentiele) origine Vul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom’ in!

Gecodeerde kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen




RRO – 6 weken postoperatief, operatie 2

1. In welk ziekenhuis vond de operatie plaats? __________________________________

2. Naam operateur(s) 1. ________________________________2. ________________________________

3. Opnamedatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

4. Operatiedatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

5. Ontslagdatum (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

6. OK-tijd (binnenkomst OK tot verlaten OK) _ _ _ minuten

7. Snijtijd (incisie tot sluiten) _ _ _ minutenEnkel de tijd van de ovariectomie noteren!Indien er bijvoorbeeld een combinatie-operatie is, svp enkel de tijd van de ovariectomie noteren

8. Type operatie Oöphorectomie Anders, namelijk ________________

9. Type incisie Laparoscopie Pfannenstiel Mediane onderbuikslaparotomie Mediane laparotomie Conversie scopie tomie

Reden: ______________________ Anders, namelijk_________________

10. Complicaties m.b.t. anesthesie Ja Nee (vraag 11)Indien ja, geef een beschrijving:

11. Allergische reactie tijdens opname en/of operatie Ja Nee (vraag 12)

Indien ja: (Meest waarschijnlijke) allergeen: __________________________Type reactie (meerdere opties mogelijk): Huiduitslag / urticaria

Angio-oedeem orofarynx Hypotensie

Behandeling (meerdere opties mogelijk): Geen




Medicatie Resuscitatie (SAE) Verlengde opname (SAE) IC-opname (SAE)

12. Darmschade peroperatief? Ja Nee (vraag 13)Indien ja:



Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Tijdelijk stoma Permanent stoma Anders, nl:_______________

13. Blaasschade peroperatief? Ja Nee (vraag 14)Indien ja:



Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Verblijfskatheter: _ _ dagen Anders, nl________________

14. Bloedverlies peroperatief _ _ _ _ ml (<500mLvraag 15)Indien ≥500 mL:

Gevolgen (meerdere mogelijk): Geen Anemie







15. Bloeding postoperatief? Ja Nee (vraag 16)




Indien ja: Datum van postoperatieve bloeding (diagnose) _ _ - _ _ - _ _ _ _ Lokalisatie postoperatieve bloeding: Subcutis

Intra-abdominaal Elders Onbekend

Met de volgende gevolgen (meerdere mogelijk): Geen Anemie



Reïnterventie (chirurgie)Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _





16. Postoperatieve infectie (binnen 2 weken na operatie)? Ja Nee (vraag 17)Indien ja:

Datum van diagnose _ _ - _ _ - _ _ _ _

Symptomen (meerdere opties mogelijk): Koorts Verhoogde infectieparameters

Leukocyten + eenheid:_ _ _ _ CRP + eenheid: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sepsis Temperatuur: _ _ _ ͦC Hartfrequentie: _ _ _ bpm Ademhalingfreq: _ _ _ /min Leukocyten+eenheid:_ _ __ Bloedkweek: pos/ neg/ nvt

Datum: _ _-_ _- _ _Shock: ja / nee

Indien shock laagste RR: ____ / ____ mmHg

Infectiefocus (meest waarschijnlijk, 1 optie): Wondinfectie Wondabces Intra-abdominaal hematoom Intra-abdominaal abces Urineweginfectie




Pneumonie Anders, nl:________________

Behandeling (meerdere opties mogelijk): Geen / expectatief Extra controlemomenten Antibiotica Verlengde opnameduur Heropname Reïnterventie (chirurgie) IC-opname

17. Diep veneuze trombose binnen 6 weken na operatie? Ja Nee (vraag 18)Indien ja:


18. Longembolie binnen 6 weken na operatie? Ja Nee (vraag 19)Indien ja:


19. Andere complicatie of onverwachte gebeurtenis? Ja Nee (vraag 20)Indien ja:


Beschrijving complicatie / onverwachte gebeurtenis:

20. Andere ziekenhuisopname sinds initiële operatie? Ja Nee (vraag 21)Indien ja:


21. Follow-up bij specialist (anders dan gynaecoloog) door operatie? Ja Nee

Gecodeerde kopie van OK-verslag(en) toevoegen Gecodeerde kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen





RRO – 6 weken postoperatief, pathologie 2

1. Datum pathologie rapport (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

2. Beoordelend pathologie laboratorium Academisch Ziekenhuis Maastricht Erasmus MC, Rotterdam LabPON (Pathologie Oost Nederland) LUMC, Leiden MCL, Leeuwarden PAMM U-DPS UMCG, Groningen UMCU, Utrecht VUmc, Amsterdam Radboudumc, Nijmegen Anders, namelijk _________________

3. T-nummer T _ _ - _ _ _ _ _

4. C-nummer C _ _ - _ _ _ _ _

5. volgens SEE-FIM protocol beoordeeld Ja Nee (neem contact op met de studie-organisatie!)

In het laboratorium ontvangen:6. Ovarium links Ja (vraag 11) Nee

7. Ovarium rechts Ja (vraag 20) Nee

8. Abdominaal spoelvocht Ja (vraag 45) Nee

9. Uterus Ja (vraag 29) Nee

10. Ander aangeleverd materiaal Ja (vraag 42) Nee

HistologieOvarium links11. Ovarium links Normaal (vraag 19)

Abnormaal












19. Eventuele overige opmerkingen over de ovarium links

Ovarium rechts20. Ovarium rechts Normaal (vraag 28)

Abnormaal












28. Eventuele overige opmerkingen over de ovarium rechts

Uterus29. Endometrium Normaal (vraag 38)

Abnormaal

30. Benigne afwijking endometrium Ja(bijv. atrofie, -itis, poliep(en)) Nee

31. Hyperplasie van het endometrium Ja Nee (vraag 33)

32. Hyperplasie betreft Simpele hyperplasie Complexe hyperplasie

33. Atypie Ja Nee

34. Endomtrium Intraepitheliaal Carcinoom (EIC) Ja Nee

35. Endometrium carcinoom Ja Nee (vraag 37)

36. Endometrium carcinoom betreft Sereus Endometrioid Clear cell

37. Eventuele overige opmerkingen over het endometrium




38. Myometrium Normaal (vraag 41) Abnormaal

39. Benigne afwijking myometrium Ja(bijv. myomen) Nee

40. Benigne afwijking myometrium Ja(bijv. sarcomen) Nee

41. Eventuele overige opmerkingen over het myometrium

Ander aangeleverd materiaal42. Type ander weefsel __________________________________

43. Ander weefsel Normaal Abnormaal

44. Abnormaal ander weefsel betreft __________________________________

CytologieAbdominaal spoelvocht45. Abdominaal spoelvocht Normaal ( Gecodeerde kopie..)

Abnormaal

46. Ontstekingscellen in spoelvocht Ja Nee

47. Atypische cellen in spoelvocht Ja Nee

48. Maligne cellen in spoelvocht Ja Nee

49. Type maligne cellen in spoelvocht en (potentiele) origine Vul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom’ in!

Gecodeerde kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen




Serious adverse event (SAE) formulier

Datum verslag (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Type verslag Initieel Follow-up Eind

Datum aanvang SAE (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Type gebeurtenis / reactie:

Gedetailleerde beschrijving (diagnose, gevolgen, behandeling, beloop, uitkomst inclusief data). Bij gebrek aan ruimte s.v.p. apart vel toevoegen.

Op welke onderstaande categorie(ën) heeft het voorval betrekking? Overlijden Blijvende invaliditeit / arbeidsongeschiktheid Levensbedreigend Ziekenhuisopname nodig Verlenging van ziekenhuisopname nodig Interventie om blijvende schade te voorkomen nodig Anders, namelijk __________________________________________________________

Relatie van SAE tot (be)handeling in het kader van de studie: Niet gerelateerd Waarschijnlijk niet gerelateerd Mogelijk gerelateerd Waarschijnlijk gerelateerd Zeker gerelateerd

Wat is de uitkomst van deze SAE? (Nog) niet hersteld Is hersteld; datum herstel: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Hersteld met restverschijnselen Overleden; datum overlijden: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Onbekend

Datum einde SAE _ _ - _ _ - _ _ _ _

verder op volgende pagina




Aanvullende opmerkingen:




Study Exit formulier

Datum verslag (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Datum study exit (dd – mm – jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _

Reden voor study exit Overlijden; overlijdensdatum _ _ - _ _ - _ _ _ _ Lost to follow-up Beëindiging van deelname aan studie voor geheel centrum Teruggetrokken uit studie Anders, namelijk ___________________________________________________

Beschrijving (inclusief pogingen om proefpersoon te bereiken in het geval van lost to follow-up)



Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie | NVOG · Web viewOmentum Ascites Blaas Darm...

Documents

Transcript of Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie | NVOG · Web viewOmentum Ascites Blaas Darm...