DE DIAGNOSE IS NIET ALTIJD EENDUIDIG: OCCULTE MPN … · Pathophysiologie outflow block...

24/11/2015

1

DE DIAGNOSE IS NIET ALTIJD

EENDUIDIG: OCCULTE MPN EN

SPLANCHNISCHE THROMBOSE

(CASUISTIEK)

Wim Laleman MD PhDDienst Maag-,Darm en Leverziekten

Sectie Lever- en Biliopancreatische aandoeningen

[email protected]

DIAGNOSE MPN …

BEGINT VAAK NIET BIJ DE

HEMATOLOOG MAAR WEL

HEPATOLOOG

24/11/2015

2

Casus 1 : man, 26 jaar

• Navelbreuk, abdominale opzetting 3/52,

• KO : hepatomegalie, ascites ++

3

Casus 1 : man, 26 jaar,


hepatomegalie, ascites ++

• Beeldvorming : volledige thrombose re en middenste

vv hepaticae, partiele thrombose vena porta

• Labo bij opname :

• Hct 46%, WBC: 11260/µl, BP: 600.000/µl

• Leverset : INR 1.5, bilirubine 1.8mg%

• screening: thrombofilie Prot C +, JAK2 V617F +

• Beenmerg biopsie: MPN (ET)

4

24/11/2015

3

Casus 2 : vrouw, 38 jaar

• RUQ pijn, abdominale opzetting 2/52, hepatomegalie

• Beeldvorming : occlusie van 3vv hepaticae, heterogeen

contrast captatie, splenomegalie


• Hct 46%, WBC: 15460/µl, BP: 323000/µl

• Leverset : PT 24%, Bili 3, AST-ALT 1900

• screening: thrombofilie -, JAK2 V617F +

• bone marrow biopsy: MPN (ET)

• Evolutie naar falen

5

Casus 3 : vrouw 36 jaar

• Hematemesis + dreigende hypovolemie

• Beeldvorming : occlusie 3 vv hepaticae + spider web,

lobus caudatus hypertrofie, beperkt ascites, caverneuze

portathrombose uitstrekkend in vena lienalis,

splenomegalie


• Hct 35.9%, WBC: 9.600/µl, BP: 1.000.000/µl

• Leverset : INR 1.3, bili 0.8mg%, AST-ALT 28

• Gastroscopie : slokdarmvaricesbloeding

• screening: thrombofilie -, JAK2 V617F +

• Beenmerg biopsie : MPN (ET)

6

24/11/2015

4

Casus 4 : man, 48 jaar

• RUQ koliek pijn, icterus

• Beeldvorming : groot cavernoma met extensieve

collateraalvorming uitbreidend in VMS en drukkend op

galweg, splenomegalie,


• Hct 33%, WBC: 12300/µl, BP: 1.278.000/µl

• Leverset : Bili 5.5, INR 1.2, AF 454, GGT 1400,

AST-ALT 70

• MRI – EUS : portale bilopathie

• screening: thrombofilie AIHA, JAK2 V617F +

• Beenmergbiopsie: MPN (ET)

7

Portal vein thrombosis

PVT

(Primair) Budd Chiari syndroom

BCS

Splanchnisch veneuze thromboserol van MPN

8

24/11/2015

5

Stase Endotheel

Hypercoagulabiliteit

Splanchnisch veneuze thromboseVirchow’s triade thrombose

MPN

Lokale factor

Systemische

factor

Externe factoren

Interne factoren

Erfelijk

Verworven

9

Splanchnisch veneuze thrombose“Thrombotisch tropisme” MPN

V617F JAK2

Vena hepatica thrombose 35-50%

Vena porta thrombose 20-35%

Extra-splanchnische thrombose 2%

Algemene populatie 0.2%

Paradanani et al. Leukemia 2007

Plessier et al. Hepatology 2009

Kiladjan et al. Blood 2008

Dentali et al. Blood 2009

Qi et al. APT 2011

Mercier et al. NEJM 2007

Specificiteit voor portaal/hepatisch veneus endothelium ?

10

24/11/2015

6

Splanchnisch veneuze thrombose“Thrombotisch tropisme” MPN

V617F JAK2

Vena hepatica thrombose 35-50%

Vena porta thrombose 20-35%

Extra-splanchnische thrombose 2%

Algemene populatie 0.2%

Paradanani et al. Leukemia 2007


Kiladjan et al. Blood 2008

Dentali et al. Blood 2009

Qi et al. APT 2011

Mercier et al. NEJM 2007

Specificiteit voor portaal/hepatisch veneus endothelium ?

11

Splanchnisch veneuze thromboserelatieve bijdrage thrombofiele factoren

Murad D et al for EN-VIE-network. Ann Intern Med 2009

Plessier A et al for EN-VIE. Hepatology 2010.

BCS EN-VIE

(n=163)

BCS Leuven

(n=37)

PVT EN-VIE

(n=102)

Thrombofilie

Erfelijk (PC, PS, FV, FII,…) 21% 29% 35%

Verworven (RIP, @FL, …) 44% 13% 19%

MPN 49% 59% 21%

Hormonal factors 38% 34% 44%

Orale anticonceptie 33% 34% 44%

Zwangerschap 6% 0% 0%

Lokale factor 5% 0% 21%

Combinatie RF 48% 43% n.a.

Martens P et al. Acta Gastroenterol Belg 2015, in press12

24/11/2015

7

Splanchnisch veneuze thrombosediagnostische “pitfalls” in work-up van hypercoagulabiliteit

• secundaire veranderingen door SVT in bepaalde

thrombofilie factoren (verlaagde PC, PS, AT)

• gecompromitteerde work-up door anticoagulatie-R/

• gecombineerde anomalie

• Maskeren van MPN door hypersplenisme

(“normale plaatjes = niet normaal”)

13

Splanchnisch veneuze thrombose JAK2-mutatie analyse : een belangrijke stap vooruit in de diagnostische work-up

n=241 (104 BCS, 137 PVT)

53% MPN

JAK2V617F in BCS : 45%

JAK2V617F in PVT : 34%

Mutation analysis avoids 44% of BMB

14

24/11/2015

8

Budd-Chiari syndroom (HOOS)Eponym voor heterogeen syndroom: locatie van obstructie

Vena cava

Vena hepatica

Kleine venulen

Obstructie van de hepatisch

veneuze outflow

15

Vena cava

Vena hepatica

Kleine venulen

Klassieke triade• RUQ pijn (61%),

• ascites (83%),

• hepatomegalie (67%)

Asymptomatisch (20%)

SD varicesbloeding (5%)

Hepatisch encephalopathie (9%)

Acuut en chronisch leverfalen

Budd-Chiari syndroomEponym voor heterogeen syndroom : Kliniek (2)

16

24/11/2015

9

Budd-Chiari syndroomEponym voor heterogeen syndroom : natuurlijk verloop (3)

10

17

Budd-Chiari syndroomDissociatie tussen klinische indeling en histopathologie

18

24/11/2015

10

Budd-Chiari syndroomMulti-step model : thrombose – fibrotische transformatie –collateraalvorming

Symptomen -

Symptomen -/+

Symptomen ++

Progressieve en opeenvolgende betrokkenheid van

de verschillende hepatische venen

19

Budd-Chiari syndroomPathophysiologie outflow block

Suprahepatisch outflow-blok

Toegenomen sinusoidale en

portale druk

Congestie, ascites

en PHT

Verminderde lever-inflow

Necrose, fibrose,

leverfalen

20

24/11/2015

11

Budd-Chiari syndroomKlinische scenario’s

Klinisch scenario bepaald door graad van auto-herstel leverperfusie,

gesuperponeerde hits en extent van collateraal netwerk

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3

Gecompenseerd Falen Progressie zonder acceleratie

21

Budd-Chiari syndroomPrognose : evolutie door revolutie behandelingsopties/inzichten

Voorkomen van verdere thrombose progressie en dus leverbeschadiging/functie-verlies22

24/11/2015

12

Budd-Chiari syndroom“Stepwise” multidisciplinaire aanpak

Voorkomen van verdere thrombose progressie en dus leverbeschadiging/functie-verlies23

Budd-Chiari syndroomAlgoritme stepwise management

BCS

Progressie leverlijden

Start anticoagulatie + medisch supportief

FU He(m)(p)atoloog

met leverfalen

Lever Tx

zonder falen

Angioplastie TIPS

Progressie

ja

nee

ja nee

Progressie leverlijden

Medisch

Orgaan


Garcia-Pagan et al Gastroenterology 2008

Luminele decompressie

24

24/11/2015

13

Budd-Chiari syndroomRelatieve toepassing en outcome stepwise-management


Garcia-Pagan et al Gastroenterology 2008

25

Vena porta thrombose

• acuut vs chronisch

• compleet vs partieel

• uitbreiding VL – VMS – VMI

• Etiologie hypercoagulabiliteitSystemische factor

Thrombofilie : 54% (35/19%)

MPN : 21%

Lokale factor : 21%

• Diagnose : Doppler (screening), CECT

Plessier et al. Hepatology 2009 26

24/11/2015

14

Vena porta thrombose

• acuut vs chronisch

• compleet vs partieel

• uitbreiding VL – VMS – VMI

• Etiologie

Systemische factorThrombofilie : 54% (35/19%)

MPN : 21%

Lokale factor : 21%

• Diagnose : Doppler (screening), CECT

Zonder contrast Portale fase

Acute PVT


hyperdense klonter op CT zonder contrast

+ afwezigheid van collateralen

27

Vena porta thromboseKliniek

85% Acute abdominale pijn + SIRS

Plessier et al. Hepatology 2009 28

24/11/2015

15



Incidentie 2-20%

Acuut abdomen

MOF - RBPA

29



Linkszijdige PHT Varices 55%

Bloeding 12%

Hypersplenisme

Portale bilopathie 30%

Asymptomatisch

30

24/11/2015

16

ACUTE vena porta thromboseBeleid


1. Preventie van uitbreiding thrombose

(en dus darm-ischemie)

1. Bekomen van recanalisatie

Therapie-doel

Levenslang zo protrombotische conditie

31

ACUTE vena porta thromboseDuur anticoagulatie zonder protrombotishe conditie


Vena porta

Vena lienalis

VMS

+ anticoagulatie (INR 2-3)

60%

58%

39%

2% darminfarct – bloeding op antico 9% - mortaliteit 2%

32

24/11/2015

17

CHRONISCHE vena porta thromboseaka EHPVO, porta cavernoma

1. Preventie van uitbreiding thrombose

(en dus darm-ischemie) : RISK-

BENEFIT @coagulatie ????

1. Bekomen van recanalisatie

2. Preventie van complicaties

Therapie-doel

EASL CPG VALDIG. J Hepatol 2015 33

CHRONISCHE vena porta thrombosePORTALE BILOPATHIE

EASL CPG VALDIG. J Hepatol 2015 34

24/11/2015

18

Casus 1 : man, 26 jaarBudd Chiari op ET met ascites zonder falen


hepatomegalie, ascites +++

• Beeldvorming : volledige thrombose re en middenste vv

hepaticae, partiele thrombose vena porta


• Hct 46%, WBC: 11260/µl, BP: 600.000/µl

• Leverset : INR 1.5, bilirubine 1.8mg%

• screening: thrombofilie Prot C +, PNH -, JAK2 V617F +


• start hydroxurea + anticoagulatie (VKA) + TIPS

courtesy Prof. Sam Heye – Prof. Geert Maleux

35

Casus 2 : vrouw, 38 jaarBudd Chiari op ET met leverfalen

• RUQ pijn, abdominale opzetting 2/52, hepatomegalie

• Beeldvorming


• Hct 46%, WBC: 15460/µl, BP: 323000/µl

• Leverset : INR 3, Bili 5

• screening: thrombofilie -, PNH -, JAK2 V617F +


• 5 dagen na opname : lever transplantatie

• 3 weken na Tx: BP oplopend (max. 629000/µl)

• start hydroxurea + anticoagulatie (VKA).

courtesy Prof. Jacques Pirenne

36

24/11/2015

19

Casus 3 : vrouw 36 jaarBudd Chiari met PVT op ET met varicesbloeding

• Hematemesis + dreigende hypovolemie

• Beeldvorming


• Hct 35.9%, WBC: 9.600/µl, BP: 1.000.000/µl

• Leverset : INR 1.3, bili 0.8mg%, AST-ALT 28

• screening: thrombofilie -, PNH -, JAK2 V617F +


• Behandeling

• Varices : EBL, NSBB (carvedilol)

• Anticoagulatie : ASA

• Cytoreductieve therapie : Hydrea

• Seriële FU

37

Casus 4 : man, 48 jaarPortale bilopathie op cavernoma secundair op ET

• RUQ koliek pijn, icterus

• Beeldvorming : groot cavernoma met extensieve

collateraalvorming


• Hct 33%, WBC: 12300/µl, BP: 1.278.000/µl

• Leverset : Bili 5.5, INR 1.2, AF 454, GGT 1400,

AST-ALT 70

• screening: thrombofilie AIHA, JAK2 V617F +


• Behandeling :

• ERCP + stenting

• Anticoagulatie : ASA, LMWH -> VKA (INR 2-3)

• Hydrea

38

24/11/2015

20

• “blood disease”

• heterogeen qua kliniek, locatie en natuurlijk verloop

• gerelateerd in 20-50% tot MPN

• PHT complicaties en graad van leverinsufficiëntie

• Anticoagulatie altijd te overwegen + step-up beleid

CONCLUSIE

SPLANCHNISCH VENEUZE THROMBOSE

39

40

24/11/2015

21

41

DE DIAGNOSE IS NIET ALTIJD EENDUIDIG: OCCULTE MPN … · Pathophysiologie outflow block...

Documents

Transcript of DE DIAGNOSE IS NIET ALTIJD EENDUIDIG: OCCULTE MPN … · Pathophysiologie outflow block...