13-12-2018

1

Gert PoortmansKliniekhoofd AnesthesieUZ Leuven

Anesthesie voor opcabg.

• Anatomie / Fysiologie• Ischemie

– Fysiologie– Monitoring

• Anesthesiebeleid– Inductie– Onderhoud

• Ischemie R/• Anticoagulatie

13-12-2018

2

Coronary anatomy categorized by number of diseased vessels

• HS– LAD – D1,2,3 – S1,2,3– Angularis– CX - OM1,2,3,4 PDA (15%)

• RCA– PDA (85%)– Sinusknoop (60%)– AV-knoop (85%)

13-12-2018

3

• Li-coronair: vnl diastole flow– CPP = DAP - DLiVeP

• Re-coronair: bifasische flow– CPP = DAP – DReVeP en CPP = SAP – SReVeP (SPAP)

• PHT: de re-coronair perfusie evolueert naar een model cfr. Li coronair

• => inductie en onderhoud van anesthesie bij PHT: preservatie van afterload.

Pulmonale Hypertensie

• PAP als predictieve variabele:– Maat voor backward failure

– Catheterisatie– Echoverslag– Discriminatie tussen goed en slecht– Predictief voor inotrope keuze.

13-12-2018

4

Ischemie

13-12-2018

5

Zuurstofnood van het myocard• Preload• Afterload• Contractiliteit• HR

13-12-2018

6

• HR > Contractility > Afterload > Preload

• Tachycardie is de belangrijkste trigger van periopischemie.

• Coronaire vasculaire reserve is 3 – 5 x basale flow

Monitoring

13-12-2018

7

Ischemie: monitoring• ECG• PAC• TEE

13-12-2018

8

Ischemie: ECGLocatie Coronair Leads

Anteroseptaal LAD V1, V2, V3

Anteroapical LAD V3, V4

Anterolateraal LAD, LCX V4, V5, V6

Lateraal LCX I, aVL, V5, V6

Inferolateraal LCX V1, V2, V3

Inferior RCA, LCX II, III, aVF

ReVe RCA V4R, V1, V2, V3

PAC

13-12-2018

9

PAC• Vorm van de curve• PCWP• SvO2

13-12-2018

10

TEE• Sinus Coronarius > RWMA > PAC > ECG• Maar!

Premedicatie

13-12-2018

11

Premedicatie

• Eigen medicatie:– ß-blockers

– ACE-inhibitoren– Ca-antagonisten

• ß-blockers– 1970: 2 weken stoppen

– 1980: misschien geven– 1990: niet geven is een misdaad– 2000: misschien toch niet altijd

• Poise

• Heart rate

• ACE-inhibitoren– Pleiotrope effecten (cfr. statines)

• Inflammatie-modulatie

• Endotheliale functie

• Reperfusie-schade

• Vasoplegie

• Ca-antagonisten– Categorie-afhankelijk

– Combinatie met ß-blockers– geleidingsstoornissen

13-12-2018

12

Benzodiazepines

• Lorazepam: 0,03-0,05-0,07 mg/kg

• Midazolam: evt IV 1-2 mg

• Diazepam: 10-15mg

• Alprazolam: 0,25 – 1mg

• Geen premedicatie• Wisselende sedatie

Omgevingsfactoren

• Rust, geruststelling, kalmte

• Tº: warme zaal– Vermijden sympatische stimulatie

met tachycardie en hypertensie

• The only real role for the anesthesiologist is to control the heart rate– Rust

– Anesthesie– ß-blokkers

Inductie

13-12-2018

13

Opiaten• Preload:

– daling via verminderde sympatische tonus

– Histamine gemedieerde vasodilatatie: vooral morfine

• HR: daling via verminderde sympatische tonus• Afterload: daling via verminderde sympatische tonus• Contractiliteit:

– Indirect via sympatische tonus– Direct negatief effect is bij klinisch relevante concentraties

afwezig maar wel bij plasmaconcentraties 10 – 100x hoger

Opiaten• De cardiale effecten van opiaten worden versterkt

door de gelijktijdige toediening met intraveneuse of volatiele anesthetica: inductie!!!

Hypnotica• Het effect van de hypnotica is vooral secundair

aan de gedaalde sympatische tonus ten gevolge van de narcose.

Hypnotica• Propofol: voorspelbaar

– Stuurbaar: onderhoud anesthesie: TCI

– Scavenging free radicals??– Minder protectief dan volatiele anesthetica ? !

• Etomidate: neutraal op contractiliteit, myocloniën, sympathicolyse??

• Ketamine: - inotroop, sympathicomimetisch, -lusitroop: klinische relevantie??

• Midazolam: succesvolle combinatie met opiaten

13-12-2018

14

NMB’s

• Onderschat niet de langdurige effecten van intermediate actingNMB’s

• Eenmalige dosering!!!

Onderhoud

Volatiele Anesthetica

• Preload:– Daling door verminderde sympatische tonus

– Daling door verminderde veneuse retour: positieve intrathoracale druk

• Afterload:– Dosisafhankelijke daling bij des, iso en sevo

• HR:– Bij snelle toename concentratie van desflurane, isoflurane:

stimulatie van het autonoom zenuwstelsel– Behoud van de baroreceptorreflex

13-12-2018

15

Volatiele Anesthetica

• Contractiliteit:– Dosisafhankelijke daling

– Gerelateerd aan gedaalde sympatische tonus– Onderzoeksmodelafhankelijk– Halothane > Iso, Des, Sevo

– De daling van de myocardcontractiliteit is meer uitgesproken bij onderliggende cardiale dysfunctie

– In vitro contra In vivo

Volatiele Anesthetica

• Coronaire vasodilatatie:– Geen coronaire steal in klinisch gebruik

• Verbetering van de diastole functie– Compensatie voor de contractiliteitsdaling bij cardiale

dysfunctie

• Tot 1 MAC wordt de daling in contractiliteitgecompenseerd door de daling van de afterload– CO blijft behouden

• Protectieve effecten van volatiele anesthetica bij myocardischemie: Preconditioning

Volatiele Anesthetica

• De cardiale effecten van volatiele anesthetica zijn de optelsom van effecten thv.– Myocard: contractiliteit– Bloedvaten: preload en afterload

– Baroreflex– AZS (autonoom zenuwstelsel)

• Er zijn geen redenen om volatiele anesthetica te vermijden bij het falend hart.

• Er zijn waarschijnlijk redenen om volatiele anesthetica te gebruiken bij het falend hart

13-12-2018

16

Ischemische preconditioning• Mechanisme• Doel• Farmacologische nabootsing

KATP-kanalen

• Agonisten: Alle volatiele anesthetica– De CV-belaste patiënt heeft een voordeel

bij volatiele anesthetica.

• Antagonisten: orale antidiabetica, hyperglycemie...

KATP-kanalen

• KATP-kanalen spelen een centrale rol in ischemische preconditioning.

13-12-2018

17

EC: K+ laag

IC: K+ hoog

ATP hoog ATP laag

K+ K+

KATP-kanalen

• KATP-kanalen: status afhankelijk van de intracellulaire ATP-concentratie:Hoog ATP: gesloten inactieve statusLaag ATP: open statusHet KATP-kanaal verbindt cellulair metabolisme en membraan exitabiliteit.Ischemie => gedaald ATP => K+ efflux => hyperpolarizatie cel membraan => verminderde metabole nood.

KATP-kanalen

• Verminderde metabole nood => energie sparende modus

• Verminderde duur actiepotentiaal => verminderd intracellulair Ca++ transport => verminderde calcium overload

Kliniek

• Volatiele Anesthetica: !!!

• Orale Antidiabetica: ???

13-12-2018

18

Dexmedetomidine (Dexdor)

• Alpha-2-agonist• Cardioprotectief• Titreerbaar – voorspelbaar• Maar geen mono-anestheticum• Huidig gebruik: perop: 0,5 mcg/kg/u

• Monitoring van de cardiochirurgische patiënt.– Arteriële: waar..

– DVC, PAC– Neurologische monitoring

• ARS: LIMA??

• ARD: dominante hand

• PAC:– Primaire ischemie-monitor

– Stijfheid LiVe– Geen ECG, geen TEE– SvO2: preload assessment

• Keuze van anti-ischemische therapie

13-12-2018

19

• Awareness-monitoring– BIS

– Forsite??

• Behandeling van ischemie.

13-12-2018

20

• Nitraten:– 0,5 – 2mcg/kg/min: preload, coronairen, afterload

• ß-blockers– Contractiliteit, HR, afterload

• Ca-antagonisten– Contractiliteit, HR, afterload– Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridines

• Perifere vasoconstrictoren: å-agonisten, vasopressine.– CPP, preload

• ECG-afwijkingen met nl PAP’s– Niet behandelen

• Afwijkende PAP’s met nl ECG– behandelen

Klinische benadering:

1. Tekens van ischemie:2. Vorm van PAP-curve3. SvO2: bepaalt keuze van anti-ischemische therapie

1. SvO2 hoog: beta-blocker

2. SVO2 laag: nitraten

Monitoring• PAC: controversy• Maar bij luxatie hart: geen ECG, geen TEE dus…

13-12-2018

21

Heparine - Protamine Heparine• Werkingsmechanisme• Dosering in cardiochirurgie• Monitoring• Problemen

13-12-2018

22

Dosering• Off-pump:

– 1mg/kg of 100 IE/kg

– 2 mg/kg of 200 IE/kg

• ECC:– 3 mg/kg of 300 IE/kg

Monitoring• ACT: nl 120 -180 sec

– Uitgangswaarde bepalen

• ACT > 400 sec volledige ontstolling• 200 sec < ACT < 400 sec ???

• Correctie: uitgangswaarde ± 15%

Problemen met heparine• Onvoldoende verlenging ACT

– ATIII tekort: FFP of rec. ATIII

• HITT– Type I: goedaardig, voorbijgaand– Type II: immunologisch, autoimmuun: stop heparine

13-12-2018

23

Protamine• Werkingsmechanisme• Monitoring• Problemen

Werkingsmechanisme

• Protamine: base• Heparine: zuur• Inactivatie door binding, renale excretie• Actueel: 1 ml protamine - sulfaat (10mg/ml)

bevat 1400 anti-heparine IE

Monitoring

• ACT: uitgangswaarde ± 15%• Correctie van de initiële dosis heparine• 1 – 1 nu 1 – 0,7

Problemen

• Overdosering:– Anticoagulatie door binding stollingsfactoren en

bloedplaatjes– 4 tot 10 x

• Anaphylactoïde reactie– Niet immunologische aspecifieke histaminerelease

13-12-2018

24

• Anaphylaxis: immunologisch

– Protamine in VG– IDDM

– Visallergie, iodium??– Vasectomie???

UZ Leuven

• Inductie: geen vaste richtlijn:• Onderhoud: remifentanil, dexmedetomidine,

sevoflurane.• MIDCAB: ESP-block• Extubatie binnen 2 tot 3 uren post-op / extubatie in

OK is mogelijk.