Een gecombineerd protocol met CT, CT-perfusie en CT ... · PDF file en compressie van het...

Click here to load reader

  • date post

    09-Oct-2020
  • Category

    Documents

  • view

    1
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Een gecombineerd protocol met CT, CT-perfusie en CT ... · PDF file en compressie van het...

  • 177Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 januari;151(3)

    Beeldvorming van de hersenen speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van patiënten met een beroerte. In eerste in- stantie wordt hierbij meestal gebruikgemaakt van een CT- scan van de hersenen zonder intraveneuze toediening van contrast (blanco CT-scan). Het doel hiervan is een onder- scheid te maken tussen een herseninfarct en een hersen- bloeding en op deze wijze kunnen ook andere aandoenin- gen, zoals een ruimte-innemende afwijking, uitgesloten worden. Volgens de traditionele leer toont de CT-scan in de vroe- ge fase van een herseninfarct geen duidelijke afwijkingen, terwijl een hersenbloeding in een vroeg stadium wél goed zichtbaar is. Hoewel het door verbeterde technieken tegen- woordig mogelijk is om binnen enkele uren al ischemische afwijkingen te zien, blijft het moeilijk om in de acute fase op basis van een blanco CT-scan een uitspraak te doen over de omvang van het infarct en de locatie van de vaatafsluiting. Er zijn tegenwoordig CT-scanmethoden beschikbaar die aanvullende informatie bij deze aandoening kunnen geven. Door de combinatie van een blanco CT-scan, CT-perfu- sie (CTP) en CT-angiografie (CTA) kan informatie worden verkregen over respectievelijk de aanwezigheid van ische- mische afwijkingen in het hersenweefsel, de mate van her- sendoorbloeding en de doorgankelijkheid van de extra- en intracraniële arteriën. Hiermee kan in dezelfde sessie in- formatie worden verzameld over verschillende aspecten van cerebrale infarcering. CTP en CTA van de hersenen zijn

    mogelijk met alle multidetector-CT-scanners met tenmin- ste 4 detectoren. Ze worden momenteel, voornamelijk in het kader van wetenschappelijk onderzoek, toegepast bij patiënten met cerebrale ischemie in minder dan 10 Neder- landse centra. Waarschijnlijk zullen de gecombineerde CT- methoden in de nabije toekomst steeds vaker hun weg naar de kliniek vinden en een belangrijke rol gaan spelen bij de selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij trombo- lyse.

    detectie van vroege ischemische afwijkingen met een blanco ct-scan

    Vroege tekenen van ischemie op een blanco CT-scan van de hersenen kunnen bestaan uit: (a) hyperdensiteit in een arte- rie door de aanwezigheid van een trombus; (b) hypodens gebied met verlies van grijze-wittestofdifferentiatie; (c) ver- mindering van het sulcuspatroon langs de cerebrale cortex en compressie van het ventrikelsysteem door zwelling.1 Deze afwijkingen worden binnen 3 uur na het ontstaan van neurologische uitvalssymptomen, het huidige tijdsinterval voor intraveneuze trombolyse, bij een minderheid van de patiënten gevonden. Een hyperdense afwijking ter plaatse van de A. cerebri media is zeer kenmerkend voor een proximale occlusie van deze arterie en houdt verband met een slechte prognose.2 De sensitiviteit van deze bevinding binnen 12-24 uur is ech- ter slechts 27-34%.3 4 De blanco CT-scan toont hypodense gebieden met verlies van grijze-wittestofdifferentiatie binnen 3 uur na het ontstaan van neurologische uitval bij 9-27% en binnen 3-6 uur bij 31-57% van de patiënten met cerebrale ischemie.1 5 Deze afwijkingen, die ontstaan door cytotoxisch oedeem waarbij er minimaal verlies in densiteit

    capita selecta

    Een gecombineerd protocol met CT, CT-perfusie en CT-angiografie in

    het acute stadium van cerebrale ischemie

    A.M.Tiehuis, G.J.Biessels, B.K.Velthuis, L.M.P.Ramos, W.P.Th.M.Mali en L.J.Kappelle

    – CT is een ruim beschikbare, snelle en toegankelijke vorm van beeldvormend onderzoek van de her senen, waarmee bij patiënten met aanwijzingen voor een herseninfarct andere aandoeningen, zoals een bloeding, kunnen worden uitgesloten. – Recent zijn CT-perfusie en -angiografie beschikbaar gekomen voor deze klinische toepassing. Deze technieken kunnen direct in aansluiting op de blanco CT-scan van de hersenen toegepast worden. Een gecombineerd CT-protocol geeft informatie over zowel de cerebrale perfusie als de doorgankelijkheid van de extra- en intracraniële arteriën en kan daarom een belangrijke toegevoegde waarde hebben bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met acute cerebrale ischemie. – Lopend en toekomstig onderzoek zal het nut van deze technieken in de klinische praktijk definitief moeten bepalen.

    Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:177-83

    Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Radiologie: mw.A.M.Tiehuis, assistent-geneeskundige; mw.dr.B.K. Velthuis, hr.L.M.P.Ramos en hr.prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radiologen. Afd. Neurologie en Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen: hr.dr.G.J.Biessels en hr.prof.dr.L.J.Kappelle, neurologen. Correspondentieadres: hr.prof.dr.L.J.Kappelle (l.kappelle@neuro.azu.nl).

  • 178 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 januari;151(3)

    van het hersenweefsel is, wijzen meestal op irreversibele ischemie.5 6 Hypodensiteit in meer dan een derde van het verzorgingsgebied van de A. cerebri media wordt door som- migen beschouwd als een contra-indicatie voor trombolyse, omdat de prognose te slecht is om een effect van deze be- handeling te mogen verwachten, terwijl het risico op bloe- dingen mogelijk verhoogd is.7 Anderen stellen echter dat vroege ischemische afwijkingen geen goede voorspellende waarde hebben voor de neurologische uitkomst na trom- bolyse.1 Bij ongeveer 14% van de patiënten worden binnen 3 uur na het ontstaan van de uitval tekenen van zwelling waargenomen en deze afwijkingen kunnen reversibel zijn.1

    Vroege tekenen van cerebrale ischemie zijn vaak erg subtiel en de prevalentie van deze bevindingen is laag. De beoordeling hiervan kan daarom moeilijk zijn en de inter- observervariatie is hoog.8

    ctp met contrast

    Dynamische CTP meet tijdens de eerste passage van een in- traveneus toegediende contrastbolus de densiteitsverande- ring van het hersenweefsel door middel van seriële opna- men. Met deze methode is een berekening mogelijk van verschillende parameters die de cerebrale doorbloeding be- schrijven (tabel).9 De nauwkeurigheid van CTP-metingen is gevalideerd ten opzichte van xenon-CT, een techniek waarbij geïnhaleerd xenongas als contrastmiddel gebruikt wordt.10 Hoewel dynamische CTP-metingen al mogelijk zijn sinds 1980, is de toepassing ervan in de kliniek pas na de in- troductie van de ‘multi-slice’-CT-scanners in 1998 op gang gekomen.11 Door de toegenomen snelheid en het grotere bereik van deze scanners is het gedeelte van de hersenen waarvan de perfusie met een 64-slicescanner gemeten kan worden, na 1 bolusinjectie toegenomen tot maximaal 80 mm in het transversale vlak. Veranderingen in cerebrale doorbloeding tijdens herseninfarct. Na een acute afsluiting van een arterie is de doorbloeding van het hersenweefsel in het verzorgingsgebied hiervan af- hankelijk van collateralen. Hierdoor is de tijd die het bloed nodig heeft om dit hersenweefsel te passeren, de zogenaam-

    de gemiddelde passagetijd, verlengd. In de gebieden waarin de cerebrale doorbloeding afwezig of zeer laag is, sterft het hersenweefsel vrijwel direct af, waardoor de kern van het infarct ontstaat. Daaromheen bevindt zich hersenweefsel met een ver- minderde doorbloeding dat kans heeft te overleven, indien vroege rekanalisatie plaatsvindt. Dit gebied wordt de ‘pe- numbra’ genoemd. In de penumbra zorgen autoregulatie- mechanismen voor tijdelijke vasculaire dilatatie, waardoor het cerebrale bloedvolume stijgt, met als doel de afname van de cerebrale doorbloeding te compenseren. Als de vaat- occlusie lang aanhoudt, zullen de cerebrale doorbloeding en het bloedvolume beide gaan dalen, waardoor ook de penumbra zal infarceren (zie de tabel). De mate van collaterale circulatie en het vermogen tot autoregulatie verschillen per persoon, waardoor de levens- duur van de penumbra sterk individueel bepaald is. Zowel de penumbra als het infarct veroorzaakt functionele stoor- nissen van het hersenweefsel en neurologische uitval, waar- door deze gebieden op grond van het klinische beeld niet te onderscheiden zijn. Interpretatie van CTP-data. Met CTP kunnen doorbloe- dingsstoornissen van het hersenweefsel onmiddellijk na het ontstaan van de vaatocclusie worden gedetecteerd. Nadat de perfusieserie voltooid is, worden kleurgecodeerde overzich- ten van de gemiddelde passagetijd, de cerebrale doorbloe- ding en het cerebrale bloedvolume vervaardigd, waarbij ge- bieden met verminderde perfusie onderscheiden kunnen worden door vergelijking met het omliggende hersenweef- sel of de contralaterale hemisfeer (figuur 1, 2 en 3). Voor de analyse kan ook gebruikgemaakt worden van vooraf gedefinieerde drempelwaarden waarbij per pixel een onderscheid wordt gemaakt tussen normale perfusie, een penumbra en een infarct.12 Op deze manier kan een automa- tisch overzicht van de grootte van het infarct en de penum- bra worden gegenereerd, de zogenaamde prognostische kaart.

    Veelgebruikte perfusieparameters bij CT-onderzoek van de hersenen

    bevindingen bij

    perfusieparameter omschrijving penumbra herseninfarct

    gemiddelde passagetijd gemiddelde passagetijd van bloed tussen arteriële instroom en verlengd verlengd (MTT) (in s) veneuze uitstroom cerebrale doorbloeding (CBF) hoeveelheid bloed die door het hersenweefsel stroomt per verlaagd verlaagd (in ml/100 g/min) tijdseenheid cerebrale bloedvolume hoeveelheid bloed die aanwezig is per hoeveelheid hersenweefsel normaal of verlaagd (CBV) (in ml/100 g) verhoogd

  • 179Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 januari;151(3)

    figuur 1. CT- en MRI-scans van de hersenen van een 65-jarige vrouw met sinds 3 uur bestaande acute motorische dysfasie, verwardheid

    en incontinentie: (a) de blanco CT-scan bij opname toont geen evidente aanwijzingen voor ischemie. CT-angiografie toon