Hoorcollege – Arthrokinematica (03-02)Arthrokinematica is het bewegen van een gewricht, vrij vertaald betekent het ‘bewegen in het gewricht’ (arthro = gewricht, kinematica = bewegen). Dit is anders dan osteokinematica, wat inhoudt dat er twee botten t.o.v. elkaar worden bewogen. Het voordeel van arthrokinematisch bewegen t.o.v. osteokinematisch bewegen is dat de fysiotherapeut dichter bij de as van bewegen handelt en hiermee het kapselbandapparaat makkelijker op rek kan brengen. In deze samenvatting zullen de analyses van de gewrichten twee-dimensionaal plaatsvinden.

Voordat een gewricht geanalyseerd kan worden dient de fysiotherapeut een aantal begrippen uit de arthrokinematica begrijpen.De volgende begrippen hebben betrekking op de rotatie van een gewricht.

As of rotatiecentrum is het centrum van een beweging

Hoeksnelheid is de snelheid waaronder een hoek verandert (°/sec). Indien er in één seconde een hoek van 90° wordt gemaakt, dan is de hoeksnelheid 90°/sec. Hoe verder van de as of het rotatiecentrum is, hoe groter de hoeksnelheid is.

Lineaire snelheid is de bewegingsrichting parallel aan het oppervlak (m/sec). De term ‘lineair’ betekent in een rechte lijn.

De volgende begrippen hebben betrekking op de vorm van het gewricht.

Gewrichtprofiel is het deel van het gewricht dat is bekleed met kraakbeen

Kromming Kromtemiddelpunt is het middelpunt van een kromming. Wanneer

een kromming precies rond is ligt deze exact in het midden (geometrisch centrum).

Kromtestraal is de straal vanaf het kromtemiddelpunt van bewegen tot de rand van de kromming. Hoe langer de kromtestraal, hoe minder rond de kromming.

Evolute is een verzameling kromtemiddelpunten behorende tot een kromming.

Raaklijn is de lijn die parallel loopt aan het contactoppervlak, wat afhankelijk is van de positie, tussen de twee botstukken in een gewricht.

MLPPCPP

Concaaf betekent hol. Een ezelsbruggetje hiervoor kan zijn ‘concaaf’, ‘caaf’, ‘cave’, wat in het engels grot betekent. Dat is een uitholling in een berg, dus hol.

Convex betekent bol. De kromming van het convexe botstuk is altijd sterker dan of gelijk aan die van het concave botstuk.

Maximum Loose Packed Position (MLPP) betekent dat het bot een minimaal contactoppervlak heeft met het andere bot in het desbetreffende gewricht. Hierbij vertonen de gewrichtsvlakken de minste congruentie en de kromtemiddelpunten liggen het verst van elkaar.

Close Packed Position (CPP) betekent dat het bot een maximaal contactoppervlak heeft met het andere bot in het desbetreffende gewricht. Hierbij vertonen de gewrichtsvlakken de meeste congruentie en de kromtemiddelpunten liggen het dichtst bij elkaar. Hierbij ontstaat er een ‘gapping’, wat betekent dat er een opening ontstaat (zie afbeelding).

De bewegingen die in het gewricht worden gemaakt zijn afhankelijk van de vorm van het gewricht, namelijk convex of concaaf.Bij het bewegen van een convex botstuk t.o.v. een concaaf botstuk spreekt men van:

1. Rollen2. Schuiven3. Spinnen

Bij het bewegen van een concaaf botstuk t.o.v. een convex botstuk spreekt men van:

1. Schommelen2. Glijden

Translatie Rotatie

3. Spinnen

Bewegen van convex t.o.v. concaaf

1. Rollen is een combinatie beweging van rotatie waarbij de contactarealen, aangegeven d.m.v. kleine cirkels, gelijk aan elkaar zijn. Door het rollen van het convexe botstuk ontstaat er een hoekstandsverandering. Hoe sterker de convexe kromming en hoe zwakker de concave kromming, des te groter is de

hoekstandsverandering.

2. Schuiven is de beweging over een oppervlak waarbij de contactarealen van de botstukken gelijk aan elkaar blijven. Afhankelijk van de vorm van het concave botstuk wordt er een zuivere translatie (vlak) of zuivere rotatie (bol) uitgevoerd. Een schuif in één richting geeft een hoekverkleining aan de andere zijde,

dus een schuif naar rechts geeft een hoekverkleining links.

3. Spinnen is het roteren van het convexe botstuk om zijn eigen lengteas loodrecht op het contactoppervlak met het concave botstuk. Dit uit zich altijd in endo- en exorotatie.

Bewegen van concaaf t.o.v. convex

1. Schommelen is een combinatie beweging van rotatie waarbij de contactarealen, aangegeven d.m.v. kleine cirkels, gelijk aan elkaar zijn. Deze beweging is gelijk aan het rollen met het convexe botstuk. Door het schommelen van het concave botstuk

ontstaat er een hoekstandsverandering.

2. Glijden is de beweging over een oppervlak waarbij de contactarealen van de botstukken gelijk aan elkaar blijven. Deze beweging is gelijk aan schuiven met het convexe bostuk. Een glij naar één zijde geeft een hoekverkleining aan dezelfde zijde, dus een glij naar rechts geeft een

hoekverkleining rechts.

3. Spinnen is het roteren van het concave botstuk om zijn eigen lengteas loodrecht op het contactoppervlak met het convexe botstuk. Dit uit zich altijd in endo- en exorotatie.

Tegengestelde kantelingszin Gelijkgestelde kantelingszin

Schommelen en glijden

Combinatiebewegingen

1. Rollen en schuiven is een combinatiebeweging met de convexe zijde t.o.v. de concave zijde, waarbij er een rol naar één kant plaats vindt en een schuif naar de tegenovergestelde zijde. Als de rol naar rechts plaats vindt zal er een schuif richting links plaatsvinden. Deze beweging

is vaak op een schaal van 3:1, namelijk ¾ rol en ¼ schuif. Deze bewegingen vinden echter wel tegelijk plaats. Er kan hierbij een gelijkgestelde kantelingszin plaatsvinden, maar ook een tegengestelde bewegingszin. Bij de laatste variant maak je gebruik van een ‘gapping manipulation’ en is deze bij de juiste verhouding van rollen en schuiven een zuivere translatie. Deze beweging is vaak op een schaal van 2:1, namelijk ⅔ schommelen en ⅓ glijden.

2. Schommelen en glijden is een combinatiebeweging met de concave zijde t.o.v. de convexe zijde, waarbij er een schommel naar één kant plaats vindt en een glij in dezelfde richting. Als de schommel naar links plaats vindt zal er een glij naar links plaatsvinden. Deze bewegingen vinden wederzijds tegelijk plaats.

Indien een patiënt een verminderde mobiliteit van een gewricht heeft door een beperking van het kapselbandapparaat maak je gebruik van arthrokinematisch mobiliseren. Voor het testen van de beperkende structuren zijn een aantal technieken. De klassieke mobilisatie en manuele mobilisaties. De klassieke mobilisatie is osteokinematisch, waarbij de fysiotherapeut een angulaire mobilisatie uitvoert. Dit is het eerste deel van je mobiliteitsonderzoek. Hierbij kijkt de fysiotherapeut of er rek is van andere structuren dan het kapselbandapparaat, zoals spierweefsel.

Indien er niets te vinden is door angulaire mobilisatie dan kan de fysiotherapeut gebruik maken van manuele mobilisatietechnieken, namelijk een tractie of een translatie. Deze onderzoekstechnieken zijn ook behandeltechnieken.

1. Een tractie is een trekbeweging, hierbij trek je aan één botstuk t.o.v. het andere botstuk en komt er, indien beperkt, rek op het kapselbandapparaat. Het is van belang dat de tractie loodrecht op concaviteit plaatsvindt, anders is het een translatie. De bepaling of de tractie loodrecht op de concaviteit plaats vindt ligt aan het gewricht. Hiervoor is kennis van de gewrichten nodig. Als voorbeeld, voor de schouder is dit 60° abductie, 60° anteflexie en 45° exorotatie.

2. Een translatie is een zuivere verschuiving, zonder rotatie of hoekstandsverandering. Het effect van de translatie op het kapselbandapparaat hangt af van de vorm van het botstuk dat er bewogen wordt, convex of concaaf.

Indien het convexe botstuk één kant op transleert, vindt er aan dezelfde kant rek op het kapsel plaats. Als het convexe botstuk richting caudaal transleert, vindt er een rek van het caudale kapsel plaats (zie afbeelding). Je duwt als het ware de kop van het convexe botstuk tegen het kapsel aan dat je wilt rekken.

Indien het concave botstuk één kant op transleert, vindt er aan de tegenovergestelde kant rek op het kapsel

plaats. Als het concave botstuk richting craniaal transleert, vindt er een rek van het caudale kapsel plaats (zie afbeelding). Tegenovergesteld t.o.v. het bewegen met het convexe botstuk trek je als het ware aan het kapsel dat je wilt rekken.Er is een gradering voor het bewegen met translaties. Dit is op de mobiliteit van het gewricht van de desbetreffende patiënt gericht. Indien een patiënt hypomobiel is zal je eerder in de onderstaande gradering terecht komen, terwijl een patiënt die hypermobiel is minder snel er in zal komen.

Gradering translatiebewegingsuitslag

1. Gradering I Loosening2. Gradering II Tightening3. Gradering III Stretching

Binnen het transleren wordt er een onderscheid gemaakt tussen aspecifiek en specifiek transleren. Aspecifieke tractie- en translatietechnieken zijn technieken die uitgevoerd worden vanuit de MLPP.Specifieke tractie- en translatietechnieken zijn technieken die uitgevoerd worden vanuit een andere stand dan de MLPP.

Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen direct en indirect transleren.Direct transleren is het transleren in de primair voor de beperking verantwoordelijke translatierichting. Indien het ventrale kapsel van een gewricht is aangedaan, dan transleer je richting ventraal.Indirect transleren is het transleren in een andere dan primair voor de beperking verantwoordelijke translatierichting. Indien het ventrale kapsel van een gewricht is aangedaan, dan transleer je richting andere richtingen, zoals dorsaal.

3. Een spinbeweging is het roteren van het concave botstuk om zijn eigen lengteas loodrecht op het contactoppervlak met het convexe botstuk. Dit uit zich altijd in endo- en exorotatie. Hierbij komt er rek op het gehele kapselbandapparaat.

Het bindweefsel, waar het kapselbandapparaat uit bestaat, is een collageen netwerk met een positieve lading en wordt gestuurd door proteoglycanen met een negatieve lading. De rangschikking van deze proteoglycanen staat onder invloed van het ‘Piëzo-elektrisch effect’. Dit is het verschijnsel dat kristallen van bepaalde materialen, waaronder botweefsel, onder invloed van druk een elektrische spanning produceren en andersom vervormen als er een elektrische spanning op wordt aangelegd. Simpel gezegd; als er druk of rek wordt uitgeoefend op het kapselbandapparaat (bindweefsel), dan vindt er vervorming plaats van het kapselbandapparaat. Het werkt ook andersom. Indien het gewricht wordt geïmmobiliseerd, leidt dit tot slapper bindweefsel. Dit leidt tot een sturingsfout, wat weer leidt tot een onjuiste positie van de ligamentaire structuren met hypomobiliteit tot gevolg.

De onderstaande tekst gaat over het praktische gedeelte van arthrokinematica, namelijk het osteokinematisch onderzoek, het arthrokinematisch onderzoek en het arthrokinematisch behandelen.Hierbij zal je een stappenplan doorgaan om in de juiste volgorde erachter te komen wat de beperkende factor van het gewricht is en deze te behandelen.

Het osteokinematisch onderzoek, het anguleren van één botstuk t.o.v. een ander botstuk, is het eerste onderdeel van het onderzoek.

Allereerst vraagt de therapeut zich af; welke osteokinematische bewegingen zijn in dit gewricht mogelijk? Denk hierbij aan flexie, extensie, abductie, adductie, exorotatie, endorotatie etc.

Vervolgens gaat de therapeut deze bewegingen testen. Hierbij wordt gekeken naar de Passive Range Of Motion (PROM) van een gewricht, waarbij een bepaalde beweging beperkt zal zijn. Dit vergelijk je met hetzelfde gewricht aan de andere zijde. Hierbij let de therapeut op de volgende vijf items; ROM Bewegingsverloop Eindgevoel (hard, stug of week) Pijn Crepitaties

Indien in het osteokinematisch onderzoek een beperking is gevonden ga je dit verder onderzoeken in het arthrokinematisch onderzoek. Hierbij zal een bepaalde beweging beperkt zijn in mobiliteit of pijn doen en dit valt te relateren aan een onderdeel van het kapsel, zoals het ventrale of dorsale kapsel.

Allereerst vraagt de therapeut zich af; welk botstuk is convex en welk botstuk is concaaf? Zoals eerder uitgelegd is het van belang voor het deel van het kapsel dat je gaat belasten.

Hierna vind de therapeut de voor dat gewricht behorende Maximum Loose Packed Position (MLPP). Loodrecht op de MLPP voert hij vervolgens een tractie uit. Hierbij wordt het proximale lichaamsdeel gefixeerd en het distale lichaamsdeel bewogen. Hierbij zijn er twee uitkomstmaten; Jointplay Pijn

Indien je door een beperking in het kapsel niet tot de volledige MLPP komt dan ga je tot de Loose Packed Position (LPP).

Vervolgens test je het gewricht middels translatie. De translatie voert de therapeut uit vanuit de MLPP indien mogelijk, zo niet dan in de LPP.

Indien uit het arthrokinematisch onderzoek een mobiliteitsbeperking of pijnbeperking komt dan kan arthrokinematische interventie worden toegepast. De interventie hangt af van of de beperking in de mobiliteit zit of in de pijn.

Mobiliteit PijnPositie LPP MLPPIntensiteit Hoge intensiteit Lage intensiteitTempo Laag HoogTechniek Translatie (glij of

schuif)Tractie

Direct of indirect Directe translatie Indirecte translatieAngulatie In combinatie met

angulatie in de probleemrichting

Zonder angulatie in probleemrichting

De positie is erg van belang. Voor pijn zet je het gewricht in de MLPP om zo min mogelijk rek op het kapsel te zetten en daarmee zo min mogelijk pijn te creëren. Voor mobiliteit wil je juist maximale rek op het kapsel om het daarmee te mobiliseren en zet je het gewricht in de LPP.

Let bij de intensiteit op welke gradering je gebruikt, dit heeft te maken met de actualiteit van het kapsel.

1. Gradering I LooseningBij de 1e graad techniek geeft de therapeut zoveel kracht als nodig is om het botstuk in beweging te krijgen. Dit is minimaal; het heft als het ware de ‘plakkracht’ van het gewricht op.

2. Gradering II TighteningBij de 2e graads techniek bewegen we tot dat er weerstand gevoeld wordt. We nemen als het ware de speling of ‘slack’ op.

3. Gradering III StretchingBij de 3e graads techniek bepalen we de aard van de weerstand in het onderzoek en kunnen mobiliseren in de therapie.

Het tempo bepaalt o.a. het effect. Met een hoog tempo, dus korte en snelle bewegingen te maken, oftewel oscillaties krijg je een pijndempend effect gebaseerd op het Gate Control principe. Bij een laag tempo maak je gebruik van een aanhoudende bewegen om het kapsel op rek te brengen.

De techniek, namelijk tractie of translatie, heeft ook te maken met effect. Tractie is minder belastend voor het kapsel en daarmee geschikter voor pijndemping. Translatie is meer belastend en is daarmee geschikter voor mobilisatie van het kapsel.

De directe of indirecte translatie is belangrijk bij, wederom, de belasting van het kapsel. Direct transleren is het transleren in de primair voor de beperking verantwoordelijke translatierichting. Indien het ventrale kapsel van een gewricht is aangedaan, dan transleer je richting ventraal.Indirect transleren is het transleren in een andere dan primair voor de beperking verantwoordelijke translatierichting. Indien het ventrale kapsel van een gewricht is aangedaan, dan transleer je richting andere richtingen, zoals dorsaal.

De angulatie is in combinatie met translaties een rol-schuif of schommel-glij beweging en is daarmee erg belastend voor het kapsel en wordt gebruikt voor mobilisatie. Logischerwijs wordt dit niet gedaan bij een hoge actualiteit, en het dus erg pijnlijk is.

Bijlage I – MLPP en CPP

Gewricht Closed packed position (CPP)

Maximum lose packed position (MLPP)

PIP/DIP-tenen Max. extensie ± 5° flexie

MTP Max. extensie ± 10° extensie

Art. Talocruralis Max. dorsaalflexie ± 10° plantairflexie

Art. Subtalaris Max. inversie ± Middenstand inversie

Art. Genu Max. hyperextensie ± 30° flexie

Art. Coxae Max. (hyper)extensie ± 30° abductie, 30° flexie, enige exorotatie

PIP/DIP-vingers Max. extensie ± 5° flexie

MCP Max. flexie ± 5° flexie

CMC-1 Max. oppositie ± 5° flexie, 5° abductie

Art. Radiocarpae Max. dorsaalflexie ± 5° palmairflexie, 5° ulnair deviatie

Art. Cubiti (humero-ulnair)

Max. extensie ± 70° flexie, 10 ° supinatie

Art. Radio-ulnaris distalis

--- ± 10° supinatie

Art. Radio-ulnaris proximalis

--- ± 35 ° supinatie

Art. Humeri Max. abductie/exorotatie

± 60° abductie, 60° anteflexie, onderarm ± 30° t.o.v. horizontaalvlak

Bijlage II – Bewegingen van de gewrichtenGewricht: Basistechniek

en PrioriteitComplexere technieken / Zeldzamer geïndiceerd:

Complexe opdrachten:

Glenohumeraal

- abductie - exorot. (90)

- exorotatie (0) - endorot. (90)

- endorotatie (0)

- anteflexie

- hor.abd. - retroflexie

- hor.add

A-C. - protractie - anteflex.elev.

- retractie - abd.elev.

- laterorotatie

- mediorotatie

S.C. - protractie - anteflex.elev

- retractie - abd.elev.

- elevatie

- depressie

Rad-hum. - flexie - pronatie

- extensie - supinatie

Hum-uln. - flexie tractie - flexie glij

- extensie tractie

- extensie glij

Prox. rad-uln - pronatie

- supinatie

Dist. rad.uln - pronatie

- supinatie

Radio-carpaal

- dors.flex - rad.abductie

- palm.flex - uln. abductie

Midcarpaal - dors. flex

- palm. flex.

CMC-I - flexie - oppositie

- extensie

- abductie

- adductie

MCP I t/m V - flexie/extensie

MCP II t/m V - abd. / add.

PIP / DIP / IP - flexie/extensie

Coxae - flexie / ext. - abductie

- endo / exo

Genu - flexie -endorotatie

- extensie -exorotatie

Prox.Tib-fibulair

- dors.flexie

- plantair flexie

Dist. Tib-fibulair

- dorsaalflexie

- plantairflexie

B.S.G. - dors./plant. flexie

O.S.G. - inversie / eversie

Chopart mediaal

- dors/plant.flex

Chopart lateraal

- dors/plantflex

Midtarsaal/Lisfranc

- dors/plantflex

MCP-I - flex./extensie - abd/adductie

Bijlage III – Aandachtspunten bij arthrokinematisch onderzoek en behandelingUitvoering correcte passief ang.bew.

Beoordeling van de uitslag (5 items)- ROM - Bewegingsverloop- Eindgevoel (stug, week, hard)- Pijn- Crepitaties

Kennis v.h. arthrokinematisch bewegingsgedrag

Anticipatie op het betrokken gewrichtskapseldeel

Keuze van de techniek (6 variaties) bij mob.

Keuze van de techniek (6 variaties) bij pijnvermindering

Uitvoering van de techniek

Uitg.houd patiënt

Uitg.houd. therapeut

Handvatting

Body mechanics

Pijn vraag(ja/nee/zoja waar/waardoor)

Zelfcontrole

Controle op resultaat

Bijsturen o.b.v. communicatie met patiënt.

Alg.arthrokinematische kennis

Techniek vertaald naar huiswerkopdr (cogn)

Begeleiden/leren huiswerkopdr.(doen)