Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie | NVOG · Web view22. WT-1 (Wilms’ tumor)...
Transcript of Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie | NVOG · Web view22. WT-1 (Wilms’ tumor)...
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 1 van 21
InclusieStudienummer TW-**- _ _ _
Geboortedatum (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Datum informed consent (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
E-mailadres (t.b.v. versturen elektronische vragenlijsten)@:_________________________________________________________________________
InclusiecriteriaBevestigde kiembaanmutatie in BRCA1 en/of BRCA2 gen Ja Neenamelijk in:
BRCA1; patiënte is tussen 25 en 40 jaar Ja Nee BRCA2; patiënte is tussen 25 en 45 jaar Ja Nee BRCA1 en BRCA2; patiënte is tussen 25 en 40 jaar Ja Nee
Premenopauzaal Ja Nee
Voltooide kinderwens Ja Nee
Minimaal 1 tuba in situ Ja Nee
Getekend informed consent Ja Nee
ExclusiecriteriaPostmenopauzaal (natuurlijk of bijv. chemo-/hormonale therapie) Ja Nee
Wil sowieso tweede operatie binnen twee jaar Ja Nee
Bilaterale salpingectomie in anamnese Ja Nee
Ovariumcarcinoom (ook tuba of primair peritoneaal) in anamnese Ja Nee
Aanwijzingen voor maligniteit bij inclusie Ja Nee
Momenteel onder (na)behandeling voor maligniteit Ja Nee
Wilsonbekwaam Ja Nee
Zo mogelijk, aanvullende informatie omtrent de BRCA1/2 mutatie (bijvoorbeeld locatie van mutatie, type deletie of duplicatie, enzovoort)
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 2 van 21
Baseline - Lichamelijk onderzoekLichamelijk onderzoek verricht in afgelopen 6 maanden Ja Nee
Datum lichamelijk onderzoek (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Type lichamelijk onderzoek Transvaginale echoscopie CA-125 Anders
Indien transvaginale echoscopie is verricht:Endometrium Normaal
Abnormaal, dikker dan 4mm Niet onderzocht Niet in situ
Myometrium Normaal Abnormaal, myoom / myomen Abnormaal, cysten Abnormaal, adenomyose Niet onderzocht Niet in situ
Tubae Beiderzijds normaal Abnormaal, links Abnormaal, rechts Niet zichtbaar
Ovarium rechts Normaal Abnormaal, simpele cyste(n) Abnormaal, andere cysten niet maligne verdacht Abnormaal, verdacht voor maligniteit Niet zichtbaar Niet in situ
Ovarium links Normaal Abnormaal, simpele cyste(n) Abnormaal, andere cysten niet maligne verdacht Abnormaal, verdacht voor maligniteit Niet zichtbaar Niet in situ
Vrij vocht intraperitoneaal Ja Nee
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 3 van 21
Conclusie van transvaginale echo
Indien CA-125 bepaling is verricht:Waarde van CA-125 _____________ eenheden/mL
Range van normaalwaarden van CA-125 in uw kliniek: ______ - ______ eenheden/mL
Indien ander lichamelijk onderzoek is verricht:Type onderzoek verricht ____________________________
Conclusie van dit (andere) onderzoek
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 4 van 21
Ovariumcarcinoom – details De volgende vragen zijn van toepassing wanneer een ovariumcarcinoom is opgetreden. Hieronder valt kanker van (een van) de eileiders, eierstokken en/of het peritoneum.
Is ovariumcarcinoom gediagnosticeerd? Ja(oftewel, is dit formulier van toepassing) Nee (U hoeft geen
verdere vragen in te vullen)
Datum van diagnose ovariumcarcinoom (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Macroscopie1. Locatie van maligniteit Rechter ovarium(meerdere antwoorden mogelijk) Linker ovarium
Rechter tuba Linker tuba Peritoneum
2. Maximale diameter van tumor __________________ cm
3. Aspect Uniloculair (Multi)cysteus Cyste(n) en solide Solide
Microscopie5. Histologisch type Sereus, hooggradig
Sereus, laaggradig Mucineus Seromucineus Endometrioid Clear cell Overgangsepitheel (Brenner tumor) Epitheliaal-stromaal (gemixte
Mulleriaanse tumoren) ongedifferentieerd / niet
classificeerbaar
6. Nog een histologisch type aanwezig Ja, namelijk _____________________ Nee
Gradering van sereuze adenocarcinomen volgens Silverberg7. Gradering volgens Silverberg Graad ________- totaalscore 3 t/m 5: graad 1- totaalscore 6 of 7: graad 2- totaalscore 8 of 9: graad 3Totaalscore = groeiwijze (1. glandulair, 2. papillair, 3. solide) + kernpolymorfie (1. gering, 2. matig, 3. sterk) + mitosen per 2 mm2 (1. 0 t/m 9, 2. 10 t/m 24, 3. ≥ 25)
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 5 van 21
8. Angio invasie Aanwezig Niet aanwezig Dubieus
9. Kapsel status van het ovarium Intact Ruptuur, pre-operatief Ruptuur, tijdens operatie Kapsel penetratie (tumordoorgroei) Onbekend
10. Maligne laesie(s) in ander weefsel Ja Nee (vraag 21)
11. Maligne laesie(s) in Uterus Peritoneum Omentum Ascites Blaas Darm
12. Peritoneale uitbreiding buiten het bekken Ja Nee (vraag 14)
13. Grootte van peritoneale metastasen Microscopischbuiten het bekken Microscopisch en macroscopisch ≤ 2cm
Microscopisch en macroscopisch > 2cm
De volgende vragen gelden indien er maligne laesie(s) in het peritoneum zijn gevonden14. Peritoneum Invasieve implant(s)
Niet invasieve implant(s) (vraag 16) Metastase(n) (vraag 17)
15. Locatie invasieve implant(s) Cavum Douglasi Bekkenwand rechts Bekkenwand links Blaas Paracolisch rechts Paracolisch links Diafragma rechts Diafragma links Lever Maag Colon / rectum Pancreas
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 6 van 21
16. Locatie niet invasieve implant(s) Cavum Douglasi Bekkenwand rechts Bekkenwand links Blaas Paracolisch rechts Paracolisch links Diafragma rechts Diafragma links Lever Maag Colon / rectum Pancreas
17. Locatie metastase(n) Cavum Douglasi Bekkenwand rechts Bekkenwand links Blaas Paracolisch rechts Paracolisch links Diafragma rechts Diafragma links Lever Maag Colon / rectum Pancreas
18. Omentum Invasieve implant(s) Niet invasieve implant(s) Metastase(n)
19. Ascites Ascites met maligne cellen Ascites zonder maligne cellen Geen ascites
20. Regionale lymfeklier metastase(n) Ja Nee
21. FIGO-stadium x: Stadiering is niet mogelijk 0: Geen primaire tumor 1a: tumor beperkt tot één ovarium, kapsel intact, geen
maligne cellen in ascites of peritoneaal spoelvocht, geen tumorcellen op het ovarium oppervlak
1b: tumor beperkt tot beide ovaria, kapsel intact, geen maligne cellen in ascites of peritoneaal spoelvocht, geen tumorcellen op het ovarium oppervlak
1c: tumor beperkt tot een of beide ovaria, met geruptureerd kapsel,en/of tumorweefsel op ovarium oppervlak en/of maligne cellen in ascites of in het peritoneaal spoelvocht
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 7 van 21
2a: uitbreiding naar uterus of tubae, geen maligne cellen in ascites of in het peritoneaal spoelvocht
2b: uitbreiding naar andere structuren in het kleine bekken, geen maligne cellen in ascites of in het peritoneaal spoelvocht
2c: stadium IIA of IIB met maligne cellen in ascites of peritoneaal spoelvocht
3a: Microscopische peritoneale uitbreiding buiten het bekken
3b: Macroscopische peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken <2 cm (diameter afzonderlijke tumornoduli)
3c: peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken >2 cm (diameter afzonderlijke tumor-noduli) en/of regionale lymfklier metastasen
4a: Maligne cellen in vocht rondom de longen, geen maligne cellen in lever/milt/darm of lymfeklieren buiten het abdomen
4b: Maligne cellen in de lever, milt of lymfeklieren anders dan retroperitoneale klieren en/of andere organen of weefsel buiten de peritoneaal holte
Markers22. WT-1 (Wilms’ tumor) Positief Negatief Niet uitgevoerd
23. CK7 Positief Negatief Niet uitgevoerd
24. CK20 Positief Negatief Niet uitgevoerd
25. ER (oestrogeen receptor) Positief Negatief Niet uitgevoerd
26. PR (progesteron receptor) Positief Negatief Niet uitgevoerd
27. PAX-8 (paired box 8) Positief Negatief Niet uitgevoerd
28. CDX2 Positief Negatief Niet uitgevoerd
29. p53 Normaal (wildtype) Overexpressie Geen expressie (null mutatie) Niet uitgevoerd
30. Ki-67 (Mib1) (percentage expressie) ____________ %
31. Andere markers uitgevoerd en conclusie
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 8 van 21
Behandeling32. Behandeling van ovariumcarcinoom Operatief
Chemotherapie (vraag 34) Geen behandeling ( Gecodeerd kopie …)
33. Operatieve behandeling betreft Complete primaire debulking (macroscopisch geen zichtbare rest)
Optimale primaire debulking (alle laesies ≤ 1cm) Incomplete primaire debulking (tot resten >
1cm) Complete interval debulking Optimale interval debulking Incomplete interval debulking Anders, namelijk _______________________
34.1. Chemotherapie betreft Adjuvante chemotherapie Neo-adjuvante en adjuvante chemotherapie
34.2. Chemotherapie betreft Intraveneuze chemotherapie Intraperitoneale chemotherapie HIPEC (hyperthermic Intraperitoneal
Chemotherapy) Anders, namelijk _______________________
34.3. Chemotherapie betreft Paclitaxel (Taxol) Carboplatine Paclitaxel (Taxol) Cisplatine Anders, namelijk _______________________
Gecodeerd kopie van OK-verslag(en) toevoegen Gecodeerd kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen
!! Indien er sprake is (geweest) van een ongewenst medisch voorval dat heeft geleid tot: overlijden en/of levensbedreigende situatie en/of (verlenging van) ziekenhuisopname en/of blijvende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid dient er een Serious Adverse Event formulier ingevuld en gefaxt te worden naar onderstaand nummer!!
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 9 van 21
RRSO – 6 weken postoperatief, operatie 1
1. In welk ziekenhuis vond de operatie plaats? __________________________________
2. Naam operateur(s) 1. ________________________________2. ________________________________
3. Opnamedatum (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
4. Operatiedatum (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
5. Ontslagdatum (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
6. OK-tijd (binnenkomst OK tot verlaten OK) _ _ _ minuten
7. Snijtijd (incisie tot sluiten) _ _ _ minutenEnkel de tijd van de adnexextirpatie noteren!Indien er bijvoorbeeld een combinatie-operatie is, svp enkel de tijd van de adnexextirpatie noteren
8. Type operatie Salpingo-oöphorectomie Anders, namelijk ________________
9. Type incisie Laparoscopie Pfannenstiel Mediane onderbuikslaparotomie Mediane laparotomie Conversie scopie tomie
Reden: ______________________ Anders, namelijk_________________
10. Complicaties m.b.t. anesthesie Ja Nee (vraag 11)Indien ja, geef een beschrijving:
11. Allergische reactie tijdens opname en/of operatie Ja Nee (vraag 12)
Indien ja: (Meest waarschijnlijke) allergeen: __________________________Type reactie (meerdere opties mogelijk): Huiduitslag / urticaria
Angio-oedeem orofarynx Hypotensie
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 10 van 21
Behandeling (meerdere opties mogelijk): Geen Medicatie Resuscitatie (SAE) Verlengde opname (SAE) IC-opname (SAE)
12. Darmschade peroperatief? Ja Nee (vraag 13)Indien ja:
Hoe is dit behandeld (meerdere opties mogelijk)? Gedurende zelfde operatie Relaparoscopie
Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Relaparotomie
Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Tijdelijk stoma Permanent stoma Anders, nl:_______________
13. Blaasschade peroperatief? Ja Nee (vraag 14)Indien ja:
Hoe is dit behandeld (meerdere opties mogelijk)? Gedurende zelfde operatie Relaparoscopie
Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Relaparotomie
Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Verblijfskatheter: _ _ dagen Anders, nl________________
14. Bloedverlies peroperatief _ _ _ _ ml (<500mLvraag 15)Indien ≥500 mL:
Gevolgen (meerdere mogelijk): Geen Anemie
Laagste Hb + eenheid: _ _ _ Bloedtransfusie
Aantal packed cells (ery’s): _ _ Aantal FFP’s: _ _ Aantal trombocytenproducten:__
Interventie door andere specialist
Chirurg Interventieradioloog
Verlengde opnameduur IC-opname door bloedverlies
Aantal dagen IC: _ _
15. Bloeding postoperatief? Ja Nee (vraag 16)
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 11 van 21
Indien ja: Datum van postoperatieve bloeding (diagnose) _ _ - _ _ - _ _ _ _ Lokalisatie postoperatieve bloeding: Subcutis
Intra-abdominaal Elders Onbekend
Met de volgende gevolgen (meerdere mogelijk): Geen Anemie
Laagste Hb + eenheid: _ _ _ Bloedtransfusie
Aantal packed cells (ery’s): _ _ Aantal FFP’s: _ _ Aantal trombocytenproducten:__
Reïnterventie (chirurgie)Datum: _ _ - _ _ - _ _ _ _
Interventie door andere specialist
Chirurg Interventieradioloog
Verlengde opnameduur IC-opname door bloedverlies
Aantal dagen IC: _ _
16. Postoperatieve infectie (binnen 2 weken na operatie)? Ja Nee (vraag 17)Indien ja:
Datum van diagnose _ _ - _ _ - _ _ _ _
Symptomen (meerdere opties mogelijk): Koorts Verhoogde infectieparameters
Leukocyten + eenheid:_ _ _ _ CRP + eenheid: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sepsis Temperatuur: _ _ _ ͦC Hartfrequentie: _ _ _ bpm Ademhalingfreq: _ _ _ /min Leukocyten+eenheid:_ _ __ Bloedkweek: pos/ neg/ nvt
Datum: _ _-_ _- _ _Shock: ja / nee
Indien shock laagste RR: ____ / ____ mmHg
Infectiefocus (meest waarschijnlijk, 1 optie): Wondinfectie Wondabces Intra-abdominaal hematoom Intra-abdominaal abces Urineweginfectie
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 12 van 21
Pneumonie Anders, nl:________________
Behandeling (meerdere opties mogelijk): Geen / expectatief Extra controlemomenten Antibiotica Verlengde opnameduur Heropname Reïnterventie (chirurgie) IC-opname
17. Diep veneuze trombose binnen 6 weken na operatie? Ja Nee (vraag 18)Indien ja:
Datum van diagnose (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
18. Longembolie binnen 6 weken na operatie? Ja Nee (vraag 19)Indien ja:
Datum van diagnose (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
19. Andere complicatie of onverwachte gebeurtenis? Ja Nee (vraag 20)Indien ja:
Datum van diagnose (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Beschrijving complicatie / onverwachte gebeurtenis:
20. Andere ziekenhuisopname sinds initiële operatie? Ja Nee (vraag 21)Indien ja:
Datum van diagnose (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
21. Follow-up bij specialist (anders dan gynaecoloog) door operatie? Ja Nee
Gecodeerde kopie van OK-verslag(en) toevoegen Gecodeerde kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen
!! Indien er sprake is (geweest) van een ongewenst medisch voorval dat heeft geleid tot: overlijden en/of levensbedreigende situatie en/of (verlenging van) ziekenhuisopname en/of blijvende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid dient er een Serious Adverse Event formulier ingevuld en gefaxt te worden naar onderstaand nummer!!
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 13 van 21
RRSO – 6 weken postoperatief, pathologie
1. Datum pathologie rapport (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
2. Beoordelend pathologie laboratorium Academisch Ziekenhuis Maastricht Erasmus MC, Rotterdam LabPON (Pathologie Oost Nederland) LUMC, Leiden MCL, Leeuwarden PAMM U-DPS UMCG, Groningen UMCU, Utrecht VUmc, Amsterdam Radboudumc, Nijmegen Anders, namelijk _________________
3. T-nummer T _ _ - _ _ _ _ _
4. C-nummer C _ _ - _ _ _ _ _
5. volgens SEE-FIM protocol beoordeeld Ja Nee (neem contact op met de studie-organisatie!)
In het laboratorium ontvangen:6. Tuba links Ja (vraag 13) Nee
7. Tuba rechts Ja (vraag 22) Nee
8. Ovarium links Ja (vraag 31) Nee
9. Ovarium rechts Ja (vraag 40) Nee
10. Abdominaal spoelvocht Ja (vraag 65) Nee
11. Uterus Ja (vraag 49) Nee
12. Ander aangeleverd materiaal Ja (vraag 62) Nee
HistologieTuba links13. Tuba links Normaal (vraag 18)
Abnormaal
14. Hyperplasie Ja Nee
15. Atypie Ja Nee
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 14 van 21
16. STIC (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma) Nee, niet verdacht (vraag 18) Verdacht voor STIC Ja, duidelijk STIC
17. Locatie van (mogelijke) STIC Fimbrieel Niet-fimbrieel
18. p-53 kleuring Normaal (wildtype) Overexpressie Geen expressie (nul mutatie) Niet uitgevoerd
19. Ki-67 (Mib1) kleuring Positief (>10%) Negatief (<10%) Niet uitgevoerd
20. Invasief carcinoom JaVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Nee
21. Eventuele overige opmerkingen over de tuba links
Tuba rechts22. Tuba rechts Normaal (vraag 27)
Abnormaal
23. Hyperplasie Ja Nee
24. Atypie Ja Nee
25. STIC (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma) Nee, niet verdacht (vraag 27) Verdacht voor STIC Ja, duidelijk STIC
26. Locatie van (mogelijke) STIC Fimbrieel Niet-fimbrieel
27. p-53 kleuring Normaal (wildtype) Overexpressie Geen expressie (nul mutatie) Niet uitgevoerd
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 15 van 21
28. Ki-67 (Mib1) kleuring Positief (>10%) Negatief (<10%) Niet uitgevoerd
29. Invasief carcinoom JaVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Nee
30. Eventuele overige opmerkingen over de tuba rechts
Ovarium links31. Ovarium links Normaal (vraag 36)
Abnormaal
32. Benigne cyste(n) Ja Nee (vraag 36)
33. Benigne cyste(n) betreft Sereus cyste-adenoom Mucineus cyste-adenoom Teratoom Fibroom Anders
34. Inclusie cyste(n) Ja Nee (vraag 36)
35. Inclusie cyste(n) met atypie Ja Nee
36. Endometriosis externa Ja Nee
37. Invasief carcinoom Ja Nee
38. Invasief carcinoom betreft SereusVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Mucineus
Endometrioid Clear cell Ongedifferentieerd
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 16 van 21
39. Eventuele overige opmerkingen over de ovarium links
Ovarium rechts40. Ovarium rechts Normaal (vraag 45)
Abnormaal
41. Benigne cyste(n) Ja Nee (vraag 45)
42. Benigne cyste(n) betreft Sereus cyste-adenoom Mucineus cyste-adenoom Teratoom Fibroom Anders
43. Inclusie cyste(n) Ja Nee (vraag 45)
44. Inclusie cyste(n) met atypie Ja Nee
45. Endometriosis externa Ja Nee
46. Invasief carcinoom Ja Nee
47. Invasief carcinoom betreft SereusVul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in! Mucineus
Endometrioid Clear cell Ongedifferentieerd
48. Eventuele overige opmerkingen over de ovarium rechts
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 17 van 21
Uterus49. Endometrium Normaal (vraag 57)
Abnormaal
50. Benigne afwijking endometrium Ja(bijv. atrofie, -itis, poliep(en)) Nee
51. Hyperplasie van het endometrium Ja Nee (vraag 53)
52. Hyperplasie betreft Simpele hyperplasie Complexe hyperplasie
53. Atypie Ja Nee
54. Endomtrium Intraepitheliaal Carcinoom (EIC) Ja Nee
55. Endometrium carcinoom Ja Nee (vraag 57)
56. Endometrium carcinoom betreft Sereus Endometrioid Clear cell
57. Eventuele overige opmerkingen over het endometrium
58. Myometrium Normaal (vraag 61) Abnormaal
59. Benigne afwijking myometrium Ja(bijv. myomen) Nee
60. Benigne afwijking myometrium Ja(bijv. sarcomen) Nee
61. Eventuele overige opmerkingen over het myometrium
Ander aangeleverd materiaal
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 18 van 21
62. Type ander weefsel __________________________________
63. Ander weefsel Normaal Abnormaal
64. Abnormaal ander weefsel betreft __________________________________
CytologieAbdominaal spoelvocht65. Abdominaal spoelvocht Normaal ( Gecodeerde kopie..)
Abnormaal
66. Ontstekingscellen in spoelvocht Ja Nee
67. Atypische cellen in spoelvocht Ja Nee
68. Maligne cellen in spoelvocht Ja Nee
69. Type maligne cellen in spoelvocht en (potentiele) origine Vul ook het formulier ‘ovariumcarcinoom details’ in!!
Gecodeerde kopie van PA-verslagen (histologie en cytologie) toevoegen
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 19 van 21
Serious adverse event (SAE) formulier
Datum verslag (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Type verslag Initieel Follow-up Eind
Datum aanvang SAE (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Type gebeurtenis / reactie:
Gedetailleerde beschrijving (diagnose, gevolgen, behandeling, beloop, uitkomst inclusief data). Bij gebrek aan ruimte s.v.p. apart vel toevoegen.
Op welke onderstaande categorie(ën) heeft het voorval betrekking? Overlijden Blijvende invaliditeit / arbeidsongeschiktheid Levensbedreigend Ziekenhuisopname nodig Verlenging van ziekenhuisopname nodig Interventie om blijvende schade te voorkomen nodig Anders, namelijk __________________________________________________________
Relatie van SAE tot (be)handeling in het kader van de studie: Niet gerelateerd Waarschijnlijk niet gerelateerd Mogelijk gerelateerd Waarschijnlijk gerelateerd Zeker gerelateerd
Wat is de uitkomst van deze SAE? (Nog) niet hersteld Is hersteld; datum herstel: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Hersteld met restverschijnselen Overleden; datum overlijden: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Onbekend
Datum einde SAE _ _ - _ _ - _ _ _ _
verder op volgende pagina
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 20 van 21
Aanvullende opmerkingen:
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]
CRF TW-**- _ _ _ Ziekenhuis: *** STANDAARD RRSO Pagina 21 van 21
Study Exit formulier
Datum verslag (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Datum study exit (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _
Reden voor study exit Overlijden; overlijdensdatum (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _ Lost to follow-up; datum laatste contact (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _ Beëindiging van deelname aan studie voor geheel centrum Teruggetrokken uit studie; datum terugtrekken (dd–mm–jjjj) _ _ - _ _ - _ _ _ _ Anders, namelijk ___________________________________________________
Beschrijving (inclusief pogingen om proefpersoon te bereiken in het geval van lost to follow-up)
Datum invullen: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Paraaf invuller: _______S.v.p. scannen en elektronisch faxen via Outlook: ‘Aan’: [fax:0024 36 68597] ‘Onderwerp’: TUBA-
WISP II studie CRF + studienummer. Óf beveiligd mailen naar: [email protected]