Richtlijn: Misselijkheid en braken (3.0) - HIPEC · 2017-08-13 · Colofon De eerste versie van de...

Misselijkheid en brakenLandelijke richtlijn, Versie: 3.0

Datum Goedkeuring: 16-07-2010

Methodiek: Consensus based

Verantwoording: Redactie PalliatieveZorg: richtlijnen voor de praktijk

InhoudsopgaveColofon...........................................................................................................................................................1

Inleiding..........................................................................................................................................................2

Voorkomen.....................................................................................................................................................3

Ontstaanswijze..............................................................................................................................................4

Oorzaken........................................................................................................................................................5

Diagnostiek....................................................................................................................................................7

Beleid..............................................................................................................................................................9Integrale benadering..........................................................................................................................9Behandeling oorzaak..........................................................................................................................9Niet-medicamenteus........................................................................................................................10Medicamenteus................................................................................................................................11

Stappenplan.................................................................................................................................................13Bewijsvoering...................................................................................................................................15

Samenvatting...............................................................................................................................................17

Referenties...................................................................................................................................................20

Bijlagen........................................................................................................................................................28

Disclaimer....................................................................................................................................................29

i

ColofonDe eerste versie van de richtlijn Misselijkheid en braken werd in 1996 geschreven als onderdeel van derichtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De richtlijn werd in 2005herschreven door A. de Graeff, M.B. Kuyper en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van hetrichtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra.De huidige versie 3.0 werd in 2009 en 2010 geschreven door:

A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht, en artsAcademisch Hospice Demeter, De Bilt

•

C.M. Molenkamp, verpleegkundig specialist oncologie en palliatieve zorg, Evean Zorg, Purmerend• G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve ZorgUtrecht

•

In de huidige richtlijn werden de aanbevelingen van de LEVV-richtlijn ‘Misselijkheid en braken bij patiëntenmet kanker in de palliatieve fase' (verschenen in november 2007) verwerkt.

Commentaar werd geleverd door:

P.W. van Leeuwen, hospice-arts• T.E. Olden, verplegingswetenschapper• C.A.M. Rolf, huisarts• C.G. Schaar, internist-hematoloog• G. Uyttewaal, oncologieverpleegkundige• W.M. Veldhuis, huisarts• B. S. Wanrooij, huisarts• Werkgroep Kwaliteitsbevordering palliatieve zorg (Quapal), Integraal Kankercentrum Oost,Nijmegen

•

E.M.A. van Zundert, huisarts•

11/05/13 Misselijkheid en braken (3.0) 1

InleidingMisselijkheid is een subjectieve gewaarwording die moeilijk valt te definiëren. Het is een onaangenaamgevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en (aandrang tot) braken.Snelle verzadiging is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten ofdrinken.Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond.Kokhalzen (‘retching') is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan nietgevolgd kan worden door braken.Regurgitatie is het passief opgeven van de inhoud van de slokdarm in de mond. Dit gaat niet gepaard metmisselijkheid.Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij is er meestalsprake van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie.Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterendeklachten van misselijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling(nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes inde oesofagus (Mallory-Weiss syndroom) of aspiratiepneumonie. Verder kan het leiden tot niet kunnen ofwillen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie.


VoorkomenMisselijkheid treedt op bij 31%, snelle verzadiging bij 23% en braken bij 20% van de patiënten in eenvergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose enstadium van de ziekte. Misselijkheid treedt op bij 25% van de patiënten met hartfalen en bij 4% van depatiënten met COPD in het laatste jaar voor het overlijden.Misselijkheid en braken treden vaker op bij vrouwen, op jongere leeftijd en bij een sterke neiging tot wagen-of zeeziekte. Ze komen bij de ziekte kanker vaker dan gemiddeld voor bij patiënten met eenmammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maagcarcinoom (vooral bij aanwezigheid vanperitonitis carcinomatosa of obstructie) en minder vaak bij patiënten met een bronchuscarcinoom ofhersentumor.Tien tot vijftig procent van de patiënten die opioïden gebruiken, heeft last van misselijkheid en/of braken,met name in de eerste week van de behandeling.


OntstaanswijzeHet optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractussolitarius en nucleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie figuur 1). Hierbij zijnverschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor),serotonine (serotonine- of 5HT3-receptor), acetylcholine (acetylcholine- of muscarine-receptor), histamine(histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor).De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van:

de nervus vagus• de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maarbuiten de bloed-hersenbarrière

•

het evenwichtsorgaan• hogere corticale centra•

Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via denervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige medicamenten en metaboleafwijkingen (bijv. hypercalciëmie, acute nierinsufficiëntie) kunnen via centrale stimulatie van de receptorenin de chemoreceptor trigger zone het braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factorenoefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit resp. het evenwichtsorgaan en de hogerecorticale centra.

Figuur 1. Pathofysiologie van misselijkheid en braken .H1 = Histamine-receptor; AC = Acetylcholine-receptor; NK1 = Neurokinine 1-receptor;D2 = Dopamine-2-receptor; 5HT2/3 = Serotonine-receptoren.

Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefselvan de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus,larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen c.q. braken ende daarbij horende verschijnselen.Prokinetica (metoclopramide, domperidon) bevorderen de maagontlediging door blokkade vanD2-receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in demaagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert.


OorzakenEr zijn diverse oorzaken van misselijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaarkunnen versterken. In 25% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar.De volgende oorzaken zijn bekend:Vertraagde maagontlediging (35-44%)

gastroparese ('floppy stomach syndrome') ten gevolge van autonome disfunctie:invasie door tumor♦ na partiële of totale gastrectomie♦ paraneoplastisch♦ malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom)♦ medicamenteus (o.a. opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum,calciumblokkers)

♦

comorbiditeit (bijv. diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, amyloïdose, sclerodermie)♦

•

opvulling (‘small stomach syndrome') van de maag door maagcarcinoom of compressie (‘squashedstomach syndrome') door hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites

•

obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom• gastritis of ulcus

peptisch♦ medicamenteus: aspirine, NSAID's, dexamethason, mucolytica, antibiotica, ijzerpreparaten♦ radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbalewervelkolom of buik)

♦

•

Andere abdominale oorzaken (25-31%)

obstipatie• infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of zonderascites)

•

ascites (als gevolg van mechanische factoren)• ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, fecale impactie, postoperatief, acute bacteriëleperitonitis of sepsis, zie richtlijn Ileus)

•

levermetastasen (door rekking van het leverkapsel en/of door metabole afwijkingen c.q. icterus)• infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal• pancreatitis, cholecystitis, hepatitis• galstenen, nierstenen• hoesten of hik met reflectoir braken•

Chemisch/metabool (30-33%)

medicamenten:opioïden; N.B. deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagdemaagontlediging, chemisch/metabool en vestibulair) leiden tot misselijkheid en braken

♦

chemotherapeutica (zie Tabel 1)Er wordt onderscheid gemaakt tussen het acuut optreden van misselijkheid en braken(binnen 24 uur na toediening) en het vertraagde optreden ervan (>24 uur na toediening);waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol.Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van dedosering van de gebruikte middelen.Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken nachemotherapie kunnen verhogen, zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheidvoor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning enslechte eerdere ervaringen met chemotherapie

♦

tyrosine kinaseremmers (o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib)♦ andere medicamenten (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI's, anesthetica)♦

•

electrolytstoornissen (hypercalciëmie en hyponatriëmie)• acute nierinsufficiëntie• leverinsufficiëntie• ontregelde diabetes mellitus• bacteriële toxines c.q. sepsis•


http://www.oncoline.nl/richtlijn/item/pagina.php?id=30635&richtlijn_id=628&tab=1

http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Bijlagen Handboek PZ/Tabel 1 Emetogeniciteit van cytostatica.pdf

radiotherapie•

Cerebraal/psychologisch (7%)

hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk• leptomeningeale metastasen• meningitis (infectieus, chemisch)• invloeden van geur en smaak• heftige pijn• angst en spanning• bij anticipatoire misselijkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geassocieerdzijn met de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg vanklassieke conditionering

•

Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase)

medicamenteus (opioïden, aspirine)• aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis• tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis•

Richtlijn: Misselijkheid en braken (3.0)


DiagnostiekAnamnese

medische voorgeschiedenis, medicatie (inclusief middelen die zonder recept kunnen wordengekocht), recente chemo- of radiotherapie

•

aanwezigheid, duur, beloop en ernst van misselijkheid• frequentie van het kokhalzen en/of braken; hoeveelheid braaksel; aspect en geur; aanwezigheidvan voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden

•

relatie c.q. ontbreken van relatie tussen misselijkheid en braken; afname van misselijkheid nabraken

•

snelle verzadiging• eten en drinken, gewichtsbeloop• beïnvloedende factoren (voeding en maaltijden, houdingsverandering of beweging)• gebruik van anti-emetica en het effect daarvan• bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, maagklachten, buikpijn of-krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn(anders dan buik- of hoofdpijn), hoesten, hik, duizeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn,neurologische klachten

•

angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten• alcoholgebruik•

De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het braken:

het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in deoesophagus; hierbij is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie

•

het opgeven van grote hoeveelheden braaksel enige uren na de maaltijd, waarbij nogal eens dehik optreedt, wijst op een vertraagde maagontlediging ten gevolge van een partiële obstructie vande pylorus of het duodenum

•

heftig braken, met als gevolg snelle dehydratie, wijst op de zelden voorkomende totale obstructievan pylorus of duodenum

•

kleine hoeveelheden braken zonder tekenen van maagretentie past bij een opvulling van demaagholte door tumor of bij externe compressie

•

snelle verzadiging, kleine hoeveelheden braken met een wisselende mate van misselijkheid en eenopgezette buik met vocht kunnen wijzen op een gastroparese

•

braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites• houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag,infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat(als zeldzame bijwerking van opioïden of ten gevolge van tumor in binnen- of middenoor)

•

(ochtend)braken (vaak zonder misselijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/ofneurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging

•

braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen ophypercalciëmie

•

Het verdient aanbeveling om (zolang als de misselijkheid en/of het braken niet onder controle zijn) depatiënt een- tot tweemaal daags zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven, bijvoorbeeld met eenscore op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van misselijkheid of braken en 10 devoortdurende aanwezigheid van ondraaglijke misselijkheid of braken. Hierbij kan gebruikgemaakt wordenvan het Utrecht Symtptoom Dagboek (zie bijlage 1).

Lichamelijk onderzoek

algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, icterus, sufheid, psychische gesteldheid• inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis)• buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek en/ofgootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bijpercussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage =klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaaltoucher

•

fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging•


Inspectie van het braaksel kan aanvullende informatie opleveren. Grote hoeveelheden met voedselrestenwijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus. Een fecale geur van hetbraaksel wijst op een obstructie van de dunne darm.

Aanvullend onderzoek

bloedonderzoek:om de mate van dehydratie, nierfunctiestoornissen en/of kaliumverlies vast te stellen:serumkreatinine, serumkalium

♦

ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium; bij laag serumalbumine corrigeren metbehulp van formule:gecorrigeerd Ca = serumcalcium + 1,0 - (0,025 x serumalbumine)of Ca2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine)

♦

bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, AF, gamma-GT, ASAT, ALAT)♦ bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium♦ bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline, SSRI's: spiegels♦ bij ontregelde diabetes mellitus: glucose♦

•

beeldvormende diagnostiek:bij verdenking op obstipatie of ileus: X-buikoverzicht, dunne darmfoto met gastrografine,CT-scan van de buik

♦

bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peritonitiscarcinomatosa: echo of CT-scan van de buik

♦

bij verdenking op hersenmetastasen: MRI van de hersenen, evt. CT-scan met contrast♦ bij verdenking op leptomeningeale metastasen: MRI met contrast, evt. lumbaalpunctie♦

•

bij verdenking op gastritis, ulcus, tumor, compressie of obstructie van de maag: gastroscopie• bij verdenking op ileus: coloscopie•



BeleidBij de evaluatie van het beleid kan gebruikgemaakt worden van het Utrecht Symptoom Dagboek (ziebijlage 1). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van deklachten en in het effect van de interventies.In het begin van de behandeling wordt het beleid minimaal eenmaal per dag geëvalueerd door deverpleegkundige en/of de arts.

Integrale benadering

Voorlichting

Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte duur van demisselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico's vaneventuele dehydratie.

•

Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname vananti-emetica.

•

Vertel wanneer het effect van de behandeling verwacht mag worden en wat de aanleiding is om debehandeling aan te passen

•

Geef voorlichting over het al dan niet toedienen van parenteraal vocht.•

Communicatie

Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren.• Bespreek met patiënt en naasten de rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot delevensverwachting en de mogelijke verandering daarvan.

•

Bespreek het gebruik van het Utrecht Symptoom Dagboek.•

Ondersteunende zorg

Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien vanvoedsel en voedselbereiding.

•

Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Neem zonodig contact op met een fysiotherapeut (voor ontspanning en massage), psycholoog(ontspanning, hypnose) of muziektherapeut (ontspanning en afleiding).

•

Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica.• Overweeg het inzetten van een vrijwilliger in de terminale fase als de zorg te zwaar dreigt teworden voor de naasten. De opgeleide vrijwilligers van VPTZ kunnen een welkomeaanvulling en een belangrijke bron van informatie zijn.

•

Continuïteit van zorg

Draag zorg voor een goede overdracht naar andere zorgverleners.• Richt de inzet van aanvullende zorgvormen voornamelijk op vormen die de patiënt zelf kanuitvoeren, eventueel met ondersteuning van mantelzorgers.

•

Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond deHandreiking 'Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond'.

Behandeling oorzaak

gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden ingezetbij een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen

•

aanpassen c.q. staken van medicatie; bij opioïden als oorzaak: overweeg opioïdrotatie ofverandering van toedieningsweg

•

bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken oflanger kan plaatsing van een stent worden overwogen (zie richtlijn Ileus). Hierbij treedt in >80%

•


http://www.vptz.nl/



van de gevallen tijdelijke of blijvende afname op of verdwijnen van de klachten. Mogelijkecomplicaties zijn obstructie van de stent (18%), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%).Operatie (gastrojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerdbehandeling van obstipatie,pijn of hoesten (zie de desbetreffende richtlijnen)• behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis• behandeling van elektrolytstoornissen:

hypercalciëmie: zoledroninezuur 4 mg i.v. of APD 90 mg i.v. + 3-4 l 0,9% NaCl/24 uur (zierichtlijn Hypercalciëmie); dit impliceert vaak opname in verband met de toediening van hetvocht en frequente bloedafnames

♦

hyponatriëmie: vochtbeperking (bij SIADH) of bouillon/0,9% NaCl i.v. (indien er tevenssprake is van dehydratie)

♦

•

bij ascites: overweeg ontlastende ascitespunctie (zie richtlijn Ascites)• bij ileus (zie richtlijn Ileus):

overleg met chirurg over mogelijkheid en wenselijkheid van chirurgie♦ indien chirurgie geen optie is: conservatieve therapie:

evt. maaghevel (neussonde) in acuut stadium (m.n. bij heftig braken)◊ somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 µg s.c. of 300-900 µg per 24 uurcontinu s.c./i.v. (m.n. bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezenwerkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken

◊

scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c./i.v.◊ bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze behandeling:continue maagdrainage met behulp van neussonde of percutane endoscopischegastrostomie (PEG-)katheter

◊

♦

•

bij hersenmetastasen: corticosteroïden (dexamethason 1 dd 4 mg oraal, s.c./i.v.; zonodig kunnenhogere doseringen gegeven worden, zie richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie

•

Niet-medicamenteus

Leefregels en voedingsadviezen

aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen• rustige omgeving en frisse lucht• vermijd sterk ruikende parfums• evt. verdampen van mint• ruimzittende kleding• goede mondhygiëne en mondverzorging (zie richtlijn Klachten van de mond)• rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname• frequente, kleine maaltijden• vermijd de aanblik en de geur van eten; in sommige gevallen kan het eten beter koud wordenopgediend; haal eten dat de patiënt niet op kan of wil eten direct weer weg

•

vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten• bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is• laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt• drinken van cola (niet te koud en bij voorkeur 'plat' omdat het koolzuur tot ongewenste oprispingenkan leiden)

•

zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel)• probeer bij heftig braken ervoor te zorgen dat de maag gevuld is (mits er geen sprake is van eenmaagretentie)

•

overweeg een consult van een diëtist• overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze worden echtervaak slecht verdragen en verergeren nogal eens de klachten

•

Toediening van vocht en elektrolytenIndien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel laboratoriumonderzoekaanwijzingen zijn voor (dreigende) de-hydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen,afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt; indien er sprake is van hypokaliëmie, kankalium intraveneus worden gesuppleerd.



http://www.pallialine.nl/richtlijn/item/pagina.php?id=29847&richtlijn_id=654


http://pallialine.org/richtlijn/item/pagina.php?id=31912&richtlijn_id=741






Desiree

Highlight

MaagsondeHet gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is vaneen totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bijonbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter als hevelgebruikt worden om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen.

Acupunctuur en acupressuurEr zijn aanwijzingen dat acupucntuur en/of acupressuur (in de vorm van drukmassage of een speciaalpolsbandje) effectief zijn bij misselijkheid en braken, met name na operatie en na chemotherapie.

Complementaire zorgvormen en psychologische techniekenComplementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheiden braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire misselijkheiden braken) een belangrijke rol spelen. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht opanti-emetica. Deze technieken werken doordat ze ontspanning, afleiding en/of een gevoel van zelfcontroleteweegbrengen. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veelgevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste de techniek daarna zelfstandig toepassen.De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en braken doorchemotherapie (zie richtlijn Complementaire zorg):

massage van voeten, handen of gezicht• aromatherapie (al dan niet in combinatie met massage)• afleiding• ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie• luisteren naar muziek•

De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meerbaat hebben bij een benadering gericht op lichamelijke ontspanning, terwijl voor de andere een meeractieve gedragstherapeutische wijze van hanteren aangewezen is.

Medicamenteus

Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Sommige middelen hebbenmeerdere werkingsmechanismen (zie Tabel 2) en grijpen op verschillende neurotransmitters aan.

De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 3):

dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2-)receptoren in de chemoreceptor triggerzone (metoclopramide, domperidon, haloperidol, levomepromazine, olanzapine)

•

prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopaminereceptoren in de maag(metoclopramide, domperidon, ertytromycine); metoclopramide stimuleert tevens de perifere5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcholine uit de plexus myentericus wordtgestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd

•

serotonine (5HT3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron)• neurokinine-antagonisten (aprepitant)• corticosteroïden (dexamethason)• antihistaminica (cyclizine, levomepromazine, olanzapine)• anticholinerge middelen (scopolaminebutyl, levomepromazine, olanzapine, cyclizine)• ctreotide/lanreotide (analoga van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon, dat secretie remt inhet maagdarmkanaal)

•

Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) wordentoegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) offrequent braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend.

De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot misselijkheid en brakenen de betrokken receptoren:





http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Bijlagen Handboek PZ/Tabel 2 Werking van anti-emetica.pdf

http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Bijlagen Handboek PZ/Tabel 3 Anti-emetica.pdf

jop16605

Highlight

prokinetica (metoclopramide of domperidon, eventueel erytromycine) bij gastroparese• metoclopramide, domperidon of haloperidol bij misselijkheid en braken door stimulatie van dechemoreceptor trigger zone door chemisch/metabole oorzaken

•

serotonine (5HT3)-antagonisten (evt.l in combinatie met dexamethason) bij misselijkheid en brakenpostoperatief of na radiotherapie en chemotherapie (alleen gedurende de eerste 24 uur)

•

aprepitant bij misselijkheid en braken na chemotherapie• corticosteroïden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten),bij leverkapselprikkeling, eventueel bij ileus, bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegenandere anti-emetica

•

cyclizine of scopolaminepleister bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken• octreotide/lanreotide en/of scopolaminebutyl bij de conservatieve behandeling van ileus• levomepromazine, serotonine-antagonisten of olanzapine bij misselijkheid en braken, refractairtegen andere behandelingen

•

In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk.Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om dezemiddelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Metocloclopramide en domperidon moeten nietworden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effecttegengaan.

Bij persisterend braken en wanneer er geen rectale toedieningsvorm is c.q. de rectale toediening nietuitvoerbaar is, kan parenterale toediening worden overwogen van:

metoclopramide: 60-120 mg/24 uur s.c./i.v. als continue infusie• haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c./i.v. als continue infusie• dexamethason: 1 dd 4-8 mg s.c./i.v.• ondansetron: 2 dd 8 mg of 16 mg/24 uur s.c./i.v.• levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. a.n. of als continue infusie•

Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met anderemiddelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat dedosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectieniet goed meer mogelijk is.

N.B. Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij debehandeling, met name bij misselijkheid en braken door chemotherapie. Het wordt in het algemeen nietaangeraden vanwege de bijwerkingen, vooral dysforie bij oudere patiënten.



StappenplanDiagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek1. Ter vaststelling van dehydratie en/of kaliumverlies: serumkreatinine, serumkalium2. Bij verdenking op specifieke oorzaak: laboratoriumonderzoek (Na, Ca2+, leverfuncties, spiegels),X-BOZ, echo/ CT-scan van de buik, gastroscopie, CT-scan/MRI van de hersenen.

3.

Beleid

Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak 1. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling

indien noodzakelijk: suppletie van vocht en kalium♦ leefregels en voedingsadviezen♦ overweeg acupunctuur en/of acupressuur, complementaire zorgvormen en/ofpsychologische technieken

♦

bij heftig braken door obstructie van pylorus, ileus of gastroparese: tijdelijke of blijvendemaaghevel met behulp van neussonde of PEG-katheter

♦

medicamenteuze symptomatische therapie:♦

2.

Medicamenteuze symptomatische behandeling:3.

Eerste stapIn eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum isafhankelijk van de oorzaak en van de betrokken receptoren en neurotransmitters:

bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus):metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of 60-120mg/24 uur s.c./i.v.Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd dooronderzoek bij patiënten in de palliatieve fase, wordt vergoed.

◊

domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp.Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veelminder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie(=motorische onrust)), met name op oudere leeftijd

◊

♦

bij gastroparese en onvoldoende effect van metoclopramide/domperidon:erytromycine 2-3 dd 250 mg p.o

♦

bij ileus:overleg met chirurg over mogelijkheid en wenselijkheid van chirurgie◊ indien chirurgie geen optie is: conservatieve therapie:

eventueel maaghevel (neussonde) in acute stadium (m.n. bij heftigbraken)

⋅

somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 µg s.c. of300-900 µg per 24 uur continu s.c./i.v. (m.n. bij heftig braken) of(in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide)lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken

⋅

scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c./i.v.⋅ bij persisterende misselijkheid en braken ondanksmedicamenteuze behdandeling: continue maagdrainage metbehulp van neussonde of percutane endoscopische gastrostomie(PEG-)katheter

⋅

◊

♦

bij radiotherapie of chemotherapie:bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2dd 8 mg p.o. of i.v. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. oftropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., eventueel in combinatie metdexamethason 1 dd 4 mg p.o.

◊

bij anthracycline- (alleen combinaties met cyclofosfamide) of cisplatinumbevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 8 mg p.o.op dag 1-4

◊

♦


bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van anderechemotherapie: dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4 in combinatiemet metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.bijanticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam p.o./i.v.,voorafgaande aan chemotherapie

◊

bij misselijkheid ten gevolge van opioïden:metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp., of 60-120mg/24 uur s.c./i.v., of

◊

domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp.◊

♦

bij andere chemische/metabole oorzaken:haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o.◊ alternatieven: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. ofdomperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp.

◊

♦

bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij leptomeningealemetastasen

cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.◊ alternatief: haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o.◊

♦

bij vestibulaire oorzaken:scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur◊ alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.◊

♦

indien psychische factoren mede een rol spelen:oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v.◊ psychologische technieken (m.m. bij misselijkheid en braken bijchemotherapie)

◊

♦

Tweede stapIn ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeftalleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Bij onvoldoende reactie op monotherapiekan gekozen worden voor de combinatie van metoclopramide, domperidon of haloperidol metdexamethason 1 dd 4-8 mg p.o./s.c./i.v.

Derde stapIndien de combinatie van metoclopramide of haloperi dol met dexamethason onvoldoende resultaatoplevert, kunnen worden overwogen:behandeling:

serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mgp.o.;Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking

•

levomepromazine: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c., zo nodig ophogen tot max. 25mg dd (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is goedkoop); kan ook in de wangzak wordentoegediend (1 ml = 25 mg toevoegen aan 9 ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5mg)

•

olanzapine 1-2 dd 5 mg (als monotherapie)•



Bewijsvoering

Behandeling Niveau vanbewijsvoering

Referentie(s)

Opioïdrotatie of verandering van toedieningsweg van opioïden 2 Bruera 19959, Drexel 198924, Heiskanen 199737,Kalso 199044, Mercadante 199865

Stentplaatsing: pyloroduodenaal 2 Del Piano 200521, Dormann 200423, Hosono 200739,Jeurnink 200742, Johnsson 200443, Mehta 200662,Mittal 200466, Siddiqui 200792

Ascitespunctie 3 McNamara 200060

Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen 3 Ripamonti 200886

Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese/obstructie maaguitgang/ileus 3 Brooksbank 20025, Gemlo 198628, Pothuri 200581

Octreotide bij ileus 2 Mercadante 200064, Mystakidou 200070, Ripamonti200087

3 Khoo 199446, Laval 200650, Mangili 199656 en200555, Shima 200890

Lanreotide 3 Massacesi 200658, Matoulonis 200559

Scopolaminebutyl bij ileus 3 Baines 19853, Mercadente 200064, Ripamonti 200087

Voedingsadviezen 4 LEVV 200749

Acupunctuur en acupressuur: postoperatief 2 Ezzo 200626

chemotherapie 2 Ezzo 200626 , Naeim 200871

andere oorzaken 3 Brown 19926, Nystrom 200873, Perkins 200877,Wright 2005106

Complementaire zorgvormen enpsychologische technieken:

massage 2 Ahles 19991A, Cassileth 200414, Grealish 200032B

aromatherapie 3 Gilligan 200529

afleiding 3 Vasterling 1993101A

progressieve spierrelaxatie, metof zonder geleide fantasie

1-2 Luebbert 200154A, Devine 199522A

luisteren naar muziek 3 Ezzone 199827A, Standley 199293A

Metoclopramide 2 Bruera 199410, Bruera 199612, Bruera 20007, Davis201020, Shivshankar 198391, Wilson 2002105

Domperidon 4

Erythromycine bij gastroparese 3 Maganti 200357B

Haloperidol 4 Critchley 200117, Perkins 200976

Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio-of chemotherapie

1 Herrstedt 200838, Kris 200647, Naeim 200871, Roila200688

Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken doorandere oorzaken

2 Buchanan 200713, Cole 199815, Currow 199718, Ljutic200253, Mystakidou 199769, 199867 en 199868,Nicholson 199272, Porcel 199879, Sussman 199997

Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie(combinatie met serotonine (5HT3)-antagonisten)

1 Kris 200647, Naeim 200871

Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken (incombinatie met andere anti-emetica)

3 Bruera 199612 en 200411, Hardy 200135, Mystakidou199867 68

Aprepitant bij misselijkheid en braken door chemotherapie 1 Herrstedt 200838, Kris 200647, Naeim 200871, Roila200688

Cyclizine 4

Scopolamine 4

Levomepromazine 3 Eisenchlas 200525, Kennett 200545, Skinner 199993,Twycross 1997100

Olanzapine 3 Davis 201020, Jackson 200341, Licup 201052, Passik200275, Srivastava 200394

Tabel 4 Niveaus van bewijsvoering bij de richtlijn Misselijkheid en brakenA Onderzoek bij misselijkheid en braken na chemotherapieB Onderzoek bij patiënten met idiopathische of diabetische gastroparese; geen gegevens over gebruik bijpatiënten met kanker in de palliatieve fase

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken vangoede kwaliteit.Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit ofonvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.



Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.



SamenvattingMisselijkheid is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel enaandrang tot braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond.Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd in combinatie met elkaar op. Hierbij is er meestalsprake van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Misselijkheidwordt meestal als belastender ervaren dan braken.

GevolgenAanhoudende klachten van misselijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metaboleontregeling (nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken doorscheurtjes in de oesofagus, aspiratiepneumonie, problemen met innemen van medicatie of tot staken vanradio- of chemotherapie.

Oorzaken

vertraagde maagontlediging:gastroparese: door invasie door tumor, na maagoperatie, als begeleidend verschijnsel vankanker, ondervoeding, medicamenteus (o.a. opioïden, middelen met anticholinerge(bij)werking, chemotherapeutica, ijzer) of andere aandoeningen (o.a. diabetes mellitus)

♦

opvulling of compressie van de maag, de maaguitgang of duodenum door tumor, vergrotelever of ascites

♦

gastritis of ulcus: peptisch, medicamenteus (o.a. aspirine, NSAID's, dexamethason,antibiotica) of radiotherapie van wervelkolom of buik

♦

•

andere abdominale oorzaken:obstipatie♦ peritonitis carcinomatosa en/of ascites♦ ileus♦ levermetastasen (door rekking van het leverkapsel en/of door icterus)♦ infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal♦ pancreatitis, cholecystitis, hepatitis, galstenen, nierstenen♦ hoesten of hik met reflectoir braken♦

•

chemisch/metabool:medicamenten (o.a. opioïden, chemotherapeutica, ‘small molecules')♦ electrolytstoornissen (hypercalciëmie en hyponatriëmie)♦ acute nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie♦ ontregelde diabetes mellitus♦ bacteriële toxines c.q. sepsis♦ radiotherapie van de hersenen♦

•

cerebraal/psychologisch:hersenmetastasen, primaire hersentumor of leptomeningeale metastasen♦ meningitis (infectieus, chemisch)♦ invloeden van geur en smaak, heftige pijn, angst en spanning vestibulair (zeer zelden in depalliatieve fase): medicamenteus (opioïden, aspirine), wagenziekte, ziekte van Ménière oflabyrintitis, tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis

♦

•

Diagnostiek

anamnese en lichamelijk onderzoek• overweeg gebruik van Utrecht Symptoom Dagboek• evt. laboratoriumonderzoek (ter vaststelling van dehydratie en/of kaliumverlies of bij verdenking opspecifieke oorzaken)

•

op indicatie: X-BOZ, echo/CT-scan van de buik, gastroscopie, coloscopie, CT-scan/MRI van dehersenen

•

BeleidBehandeling van de oorzaak

gerichte antitumortherapie• aanpassen c.q. staken van medicatie•


plaatsing van een stent bij obstructie van maaguitgang, duodenum of colon• behandeling van obstipatie, pijn, hoesten, hik, infecties, ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, gal-of nierstenen

•

correctie van elektrolytstoornissen (zie Hypercalciëmie)• bij ascites: ontlastende ascitespunctie (zie Ascites)• behandeling van ileus (zie Ileus)• bij hersenmetastasen: corticosteroïden (zie Hersenmetastasen)•

Niet-medicamenteus

leefregels en voedingsadviezen:rustige omgeving en frisse lucht♦ ruimzittende kleding♦ goede mondhygiëne en mondverzorging♦ zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi ofappel)

♦

vermijd geuren, eten elders bereiden, eten evt. lauw of koud opdienen♦ vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten♦ rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname♦ frequent kleine maaltijden♦ drinken van cola (niet te koud en bij voorkeur ‘plat')♦

•

overweeg consult diëtist• bij heftig braken door obstructie of gastroparese: tijdelijke of blijvende maaghevel m.b.v.neussonde of PEG-katheter

•

indien noodzakelijk: toediening van vocht en kalium• overweeg acupunctuur en/of acupressuur, complementaire zorgvormen en/of psychologischetechnieken

•

MedicamenteusStap 1

in eerste instantie monotherapie, in de meeste gevallen met:metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of 60-120 mg/24 uur s.c./i.v.argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bijpatiënten in de palliatieve fase, wordt vergoed

♦

domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp.argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans opcentrale bijwerkingen (sufheid, motorische onrust)

♦

alternatief voor metoclopramide of domperidon: haloperidol 2 dd 1-2 mg oraal, via dewangzak, evt. s.c./i.v.

♦

•

bij ileus: zie Ileus• bij radiotherapie of chemotherapie:•

bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening:ondansetron 2 dd 8 mg p.o./i.v. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. oftropisetron 1 dd 5 mg p.o./i.v., evt. in combinatie met dexamethason 1 dd 4 mg p.o.

♦

bij anthracycline (alleen combinaties met cyclofosfamide) of cisplatinum bevattendechemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag één en 1 dd 80 mg p.o. op dag tweeen drie in combinatie met dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag één tot en met vier

♦

bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie:dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag één tot en met vier in combinatie metmetoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.

♦

bij angst of spanning: 1-2 mg lorazepam p.o./i.v., voorafgaande aan chemotherapie♦

•

bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, meningitis carcinomatosa of vestibularieoorzaken:

cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.♦ scopolamine TTS één tot twee pleisters à 1,5 mg per 72 uur♦

•

indien psychische factoren mede een rol spelen: oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mgp.o./i.v.

•

Stap 2








Bij onvoldoende reactie op monotherapie:

combinatie van metoclopramide, domperidon of haloperidol met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o.,s.c./i.v.

•

Stap 3Bij onvoldoende resultaat van stap 2:

levomepromazine: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c., zo nodig ophogen tot max. 25mg dd (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is goedkoop); kan ook in de wangzak wordentoegediend (1 ml=25 mg toevoegen aan 9 ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5mg)

•

serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mgp.o. Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking

•

olanzapine 1-2 dd 5 mg (als monotherapie)•

Evaluatie

door arts of verpleegkundige• aan de hand van klachten• maak evt. gebruik van Utrecht Symptoom Dagboek (zie bijlage 1)• aanvankelijk dagelijks•



Referenties1 - Ahles TAAhles TA, Tope DM, Pinkson B et al. Massage therapy for patients undergoing autologous bone marrowtransplantation. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18: 157-163.

2 - Ang SKAng SK, Shoemaker LK, Davis MP. Nausea and vomiting in advanced cancer. American Journal ofHospice & Palliative Care 2010; 27: 219-225.

3 - Baines MBaines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advancedmalignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985; ii: 990-993.

4 - Bentley ABentley A, Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit.Palliative Medicine 2001; 15: 247-253.

5 - Brooksbank MABrooksbank MA, Game PA, Ashby MA. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction.Palliative Medicine 2002; 16: 520-526.

6 - Brown SBrown S, North D, Marvel FK et al. Acupressure wrist bands to relieve nausea and vomiting in hospicepatients: do they work? American Jour-nal of Hospice Palliative Care 1992; 9: 26-29.

7 - Bruera EBruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double-blind, crossover study of controlled-releasemetoclopramide and placebo for the chronic nau-sea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Painand Symptom Management 2000; 19: 427-435.

8 - Bruera EBruera E, Catz Z, Hooper R et al. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients: a possiblerole for autonomic dysfunction. Journal of Pain and Symptom Management 1987; 2: 19-21.

9 - Bruera EBruera E, Fainsinger R, Spachinsky K et al. Clinical efficacy and safety of a novel controlled-releasemorphine sup-pository and subcutaneous morphine in cancer pain: a randomised evaluation. Journal ofClinical Oncology 1995; 13: 1520-1527.

10 - Bruera EBruera E, MacEachern T, Spachynski K et al. Comparison of the efficicacy, safety, and pharmacokineticsof controlled release and immediate release meteclopramide for the management of chronic nausea inpatients with advanced cancer. Cancer 1994; 74: 3204-3211.

11 - Bruera EBruera E, Moyano JR, Sala R et al. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea inpatients with advanced cancer: a ran-domised controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management2004; 28: 381-388.

12 - Bruera EBruera E, Seifert L, Watanabe S et al. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retro-spectiveassessment of a metoclopramide-based an-tiemetic regimen. Journal of Pain and Symptom Management1996; 11: 147-153.

13 - Buchanan DBuchanan D. Intractable nausea and vomiting successfully treated with granisetron 5-hydroxytryptaminetype 3 receptor antagonists in palliative medicine. Palliative Medicine 2007; 21: 725-726.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=10517036&log$=activity

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20197557


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2414614?ordinalpos=&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.SmartSearch&log$=citationsensor









http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7982184?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum






14 - Cassileth BRCassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center.Journal of Pain and Symptom Man-agement 2004; 28: 244-249.

15 - Cole RCole R, Robinson F, Harvey L, Trethowank K, Murdoch V. Successful control of intractable nausea andvomiting requiring combined ondanse-tron and haloperidol in a patient with advanced cancer. Journal ofPain and Symptom Management 1998; 16: 259-262.

16 - Corli OCorli O. Effectiveness of levosulpiride versus metoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancerpatients: a double-blind, random-ized, crossover study. Journal of Pain and Symptom Management 1995;10: 521-526.

17 - Critchley PCritchley P, Plach H, Grantham M et al. Efficacy of haloperidol in the treatment of nausea and vomiting inthe palliative patient: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: 631-634.

18 - Currow DCCurrow DC, Coughlan M, Fardell B et al.Use of ondansetron in palliative medicine. Journal of Pain andSymptom Management 1997; 13: 302-307.

19 - Davis MPDavis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Supportive Care in Oncology2000; 8: 444-452.

20 - Davis MPDavis MP, Hallerberg G. A systematic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancerunrelated to chemotherapy or radiation. Journal of Pain and Symptom Management 2010; 39: 756-767.

21 - Del Piano MDel Piano M, Ballare M, Martino F et al. Endoscopy or surgery for malignant gastric outlet obstruction?Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61: 421-426.

22 - Devine ECDevine EC. Meta-analysis of the effect of psychoeducational care providen to adults with cancer:meta-analysis of 116 studies. Oncology Nurs-ing Forum 1995; 22: 1369-1381.

23 - Dormann ADormann A, Meisner S, Veriun N et al. Self-expanding stents for gastroduodenal malignancies: asystematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: 543-550.

24 - Drexel HDrexel H, Dzien A, Spiegel RW et al. Treatment of severe pain by low-dose continuous subcutaneousmorphine. Pain 1989; 36: 169-176.

25 - Eisenchlas JHEisenchlas JH, Garrigue N, Junin M et al. Low-dose levomepromazine in refractory emesis in advancedcancer patients: an open label study. Palliative Medicine 2005; 19: 71-75.

26 - Ezzo JMEzzo JM, Richardson MA, Vickers A et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nauseaand vomiting. Cochrane Database Systematic Review 2006; 19: CD002285.

27 - Ezzone SEzzone S, Baker C, Rosselet R et al. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum1998; 25: 1551-1556.

28 - Gemlo BGemlo B, Rayner AA, Lewis B. Home support of patients with end-stage malignant bowel obstruction using





















hydration and venting gastrostomy. American Journal of Surgery 1986; 152: 100-104.

29 - Gilligan NPGilligan NP. The palliation of nausea in hospice and palliative care patients with essential oils of Pimpinellaanisum (aniseed), Foeniculum vul-gar var (sweet fennet), Anthemis nobilis (Roman chamomile) andMentha x piperita (peppermint). The International Journal of Aromatherapy 2005; 15: 163-167.

30 - Glare PGlare P, Pereira G, Kristjanson LJ et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment ofnausea and vomiting in patients with far-advanced disease. Supportive Care in Cancer 2004; 12: 432-440.

31 - Glare PAGlare PA, Dunwoodie D, Clark K et al. Treatment of nausea and vomiting in terminally ill cancer patient.Drugs 2008; 68: 2575-2590.

32 - Grealish LGrealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot Massage. A nursing intervention to modify the distressingsymptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing 2000; 23: 237-243.

33 - Grunberg SMGrunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition ofantineoplastic emetogenicity – an update. Sup-portive Care in Cancer 2005; 13: 80-84.

34 - Hardy JHardy J, Daly S, McQuade B et al. A double-blind, randomized, parallel group, multinational, multicentregroup comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s.p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer pa-tients. Supportive Care in Cancer2002; 10: 231-236.

35 - Hardy JRHardy JR, Rees E, Ling J et al. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit.Palliative Medicine 2001; 15: 3-8.

36 - Heest van FBHeest van FB, Meyboom-de Jong B, Otter R. Consultatieve palliatieve zorg bij misselijkheid en braken.Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde 2003; 147: 12971300.

37 - Heiskanen THeiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer-related pain. Pain 1997; 73:37-45.

38 - Herrstedt JHerrstedt J, Roila F. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: ESMO clinical recommendations forprophylaxis. Ann Oncol. 2008; 19 Suppl 2: ii110-12.

39 - Hosono SHosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy forpalliation of malignant gastroduode-nal obstruction: a meta-analysis. Journal of Gastroenterology 2007; 42:283-290.

40 - Ison PJIson PJ, Peroutka SJ. Neurotransmitter receptor binding studies predict antiemetic efficacy and sideeffects. Cancer Treatment Reviews 1986; 70: 637-641.

41 - Jackson WCJackson WC, Tavernier L. Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of PalliativeMedicine 2003; 6: 252-255.

42 - Jeurnink SMJeurnink SM, Steyerberg EW, Eijck van CHJ et al. Gastrojejunostomie versus endoscopische


















stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht vanvoor- en nadelen op basis van een literatuurstudie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151:536-542.

43 - Johnsson EJohnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open bypass orendoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World Journal of Surgery 2004; 28:812-817.

44 - Kalso EKalso E, Vainio A. Morphine and oxycodon hydrochloride in the management of cancer pain. ClinicalPharmacology and Therapeutics 1990; 47: 639-646.

45 - Kennett AKennett A, Hardy J, Shah S et al. An open study of methotrimeprazine in the management of nausea andvomiting in patients with ad-vanced cancer. Supportive Care in Cancer 2005; published online 8-2-2005.

46 - Khoo DKhoo D, Hall E, Motson R et al. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. EuropeanJournal of Cancer 1994; 30A: 28-30.

47 - Kris MGKris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics inoncology: update 2006. Journal of Clinical Oncology 2006; 24: 2932-2947.

48 - Kumar GKumar G, Hayes KA, Clark R. Efficacy of a scheduled IV cocktail of antiemetics for the palliation of nauseaand vomiting in a hospice popula-tion. American Journal of Hospice Palliative Care 2008; 25: 184-189.

49 - Landelijk Expertisecentrum Verpleging & VerzorgingLandelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn misselijkheid en braken bij patiëntenmet kanker in de palliatieve fase. Utrecht, 2007. www.pallialine.nl

50 - Laval GLaval G, Arvieux C, Stefani L et al. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: aprospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and SymptomManagement 2006; 31: 502-512.

51 - Lichter ILichter I. Results of antiemetic treatment in terminal illness. Journal of Palliative Care 1993; 9: 19-21.

52 - Licup NLicup N, Baumrucker SJ. Olanzapine for nausea and vomiting. American Journal of Hospice & PalliativeCare 2010; May 27 [Epub ahead of print].

53 - Ljutic DLjutic D, Perkovic D, Rimboldt Z et al. Comparison of ondansetron with metoclopramide in the symptomaticrelief of uremia-induced nausea and vomiting. Kidney and Blood Pressure Research 2002; 25: 61-64.

54 - Luebbert KLuebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-relatedsymptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analyticalreview. Psycho-oncology 2001; 10: 490-502.

55 - Mangili G

Mangili G, Aletti G, Frigerio L, et al. Palliative care for intestinal obstruction in recurrent ovarian cancer: amultivariate analysis. International Journal of Gynecological Cancer. 2005;15:830-835.

56 - Mangili G



http://www.ntvg.nl/publicatie/gastrojejunostomie-versus-endoscopische-stentplaatsing-als-palliatieve-behandeling-bij-e-0

http://www.ntvg.nl/publicatie/gastrojejunostomie-versus-endoscopische-stentplaatsing-als-palliatieve-behandeling-bij-e-0








http://jco.ascopubs.org/content/24/18/2932.full.pdf


http://www.pallialine.nl/






Mangili G, Franchi M, Mariani A, et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in terminalovarian cancer. Gynecologic Oncology 1996;61:345-348.

57 - Maganti KMaganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: asystematic review. American Journal of Gas-troenterology 2003; 98: 259-263.

58 - Massacesi CMassacesi C, Galeazzi G. Sustained release octreotide may have a role in the treatment of malignantbowel obstruction. Palliative Medicine 2006; 20: 715-716.

59 - Matulonis UAMatulonis UA, Seiden MV, Roche M et al. Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic reliefof bowel obstruction in advanced ovarian cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30:563-569.

60 - McNamara PMcNamara P. Paracentesis – an effective method of symptom control in the palliative care setting?Palliative Medicine 2000; 14: 62-64.

61 - McNicol EMcNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA et al. Management of opioid side effects in cancer-related andchronic noncancer pain: a systematic review. Journal of Pain 2003; 4: 231-256.

62 - Mehta SMehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al. Prospective randomized trial of laparascopic gastrojejunostomyversus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction. Surgical Endoscopy 2006; 20: 239-242.

63 - Mercadante SMercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant obstruction: aqualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33: 217-223.

64 - Mercadante SMercadante S, Ripamonti C, Casuccio A et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide incontrolling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable obstruction. Supportive Care in Cancer2000; 8: 188-191.

65 - Mercadante SMercadante S, Salvaggio L, Dardanoni G et al. Dextropropoxyphene vs morphine in opioid-naive cancerpatients with pain. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 76-81.

66 - Mittal AMittal A, Windsor J, Woodfield J et al. Matched study of three methods for palliation of malignantpyloroduodenal obstruction. British Journal of Surgery 2004; 91: 205-209.

67 - Mystakidou KMystakidou K, Befon S, Liossi C et al. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramideand chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998; 15:1214-1223.

68 - Mystakidou KMystakidou K, Befon S, Liossi C et al. Comparison of tropisetron and chlorpromazine combinations in thecontrol of nausea and vomit-ing in patients with advanced cancer. Journal of Pain and SymptomManagement 1998; 15: 176-184.

69 - Mystakidou KMystakidou K, Befon S, Trifyllis J et al. Tropisetron versus metoclopramide in the control of emesis infar-advanced cancer. Oncologist 1997; 2: 319-323.

70 - Mystakidou K



















http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/reprint/2/5/319

Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservativetreatment in the management of inop-erable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: arandomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Research 2000; 22 (2B): 1187-1192.

71 - Naeim ANaeim A, Dy SM, Lorenz KA et al. Evidence-based recommendations for cancer nausea and vomiting.Journal of Clinical Oncology 2008; 26: 3903-3910.

72 - Nicholson SNicholson S, Evans C, Mansi J. Ondansetron in intractable nausea and vomiting. Lancet 1992; 339: 490.

73 - Nystrom ENystrom E, Ridderstrom G, Leffler AS. Manual acupuncture as an adjunctive treatment of nausea inpatients with cancer in palliative care – a prospective, observational pilot study. Acupuncture in Medicine2008; 26: 27-32.

74 - Pan CXPan CX, Morrison RS, Ness J et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain,dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. Journal of Pain and SymptomManagement 2000; 20: 374-387.

75 - Passik SDPassik SD, Lundberg J, Kirsh KL et al. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzepine for therelief of nausea in patients with ad-vanced cancer and pain. Journal of Pain and Symptom Management2002; 23: 526-532.

76 - Perkins P

Perkins P, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 2: CD006271.

77 - Perkins PPerkins P, Vowler SL. Does acupressure help reduce nausea and vomiting in palliative care patients? Pilotstudy. Palliative Medicine 2008; 22: 193-194.

78 - Peroutka SJPeroutka SJ, Snyder SH. Antiemetics: neurotransmitter binding predicts therapeutic actions. Lancet 1982;11: 658-659.

79 - Porcel JMPorcel JM, Schoenenberger JA. Antiemetic efficacy of subcutaneous 5-HT3 receptor antagonists interminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1998; 15: 265-266.

80 - Porreca FPorreca F, Ossipov MH. Nausea and vomiting side effects with opioid analgesics during treatment ofchronic pain: mechanisms, implications, and management options. Pain Medicine 2009; 10: 654-662.

81 - Pothuri BPothuri B, Montemarano M, Gerardi M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement inpatients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecological Oncology 2005; 96:330-334.

82 - Quigley EM

Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology2001; 120: 263-286.

83 - Reuben DB

Reuben DB, Mor V. Nausea and vomiting in terminal cancer patients. Archives of Internal Medicine 1986;



















146: 2021-2023.

84 - Rhodes VARhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting and retching: complex problems in palliative care. CA Cancer2001; 51: 232-248.

85 - Ripamonti CRipamonti C, Bruera E. Chronic nausea and vomiting. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinalsymptoms in advanced cancer patients. Ox-ford: Oxford University Press, 2002, pp. 169-192.

86 - Ripamonti CIRipamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. European Journal ofCancer 2008; 1105-1115.

87 - Ripamonti CRipamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration insymptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospectiverandomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 23-34.

88 - Roila FRoila F, Hesketh PJ, Herrstedt J. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results ofthe 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Annals of Oncology 2006; 17: 20-28.

89 - Saxby CSaxby C, Ackroyd R, Callin S et al. How should we measure emesis in palliative care? Palliative Medicine2007; 21: 369-383.

90 - Shima YShima Y, Ohtsu A, Shirao K et al. Clinical efficacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally illJapanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Japanese Journal of Clinical Oncology 2008;38: 354-359.

91 - Shivshankar KShivshankar K, Bennett RW, Haynne TP. Tumor-associated gastroparesis: correction with metoclopramide.American Journal of Surgery 1983; 145: 221-225.

92 - Siddiqui ASiddiqui A, Spechler SJ, Huerta S. Surgical bypass versus endoscopic stenting for malignantgastroduodenal obstruction: a decision analysis. Digestive Diseases and Sciences 2007; 52: 276-281.

93 - Skinner JSkinner J, Skinner A. Levomepromazine for nausea and vomiting in advanced cancer. Hospital Medicine1999; 60: 568-570.

94 - Srivastava MSrivastava M, Brito-Dellan N, Davis MP et al. Olanzapine as an anti-emetic in refractory nausea andvomiting in advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2003; 25: 578-582.

95 - Standley JMStandley JM. Clinical applications of music and chemotherapy: the effects on nausea and emesis. MusicTherapy Perspectives 1992; 10: 27-35.

96 - Stephenson JStephenson J, Davis A. An assessment of etiology-based guidelines for the management of nausea andvomiting in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2006: 14: 348-353.

97 - Sussman GSussman G, Shurman J, Creed M et al. Intravenous ondansetron for the control of opioid-induced nauseaand vomiting. Clinical Therapeutics 1999; 21: 1216-1227.








http://annonc.oxfordjournals.org/content/17/1/20.full.pdf+html



http://jjco.oxfordjournals.org/cgi/reprint/38/5/354

http://jjco.oxfordjournals.org/cgi/reprint/38/5/354








98 - Gan TJGan TJ, Meyer T, Apfel CC et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.Anesthesia Analgesia 2003; 97: 62-71.

99 - Twycross RTwycross R, Back I. Nausea and vomiting in advanced cancer. European Journal of Palliative Care 1998;5: 39-45.

100 - Twycross RTwycross R, Barkby GD, Hallwood PM. The use of low dose levomepromazine in the management ofnausea and vomiting. Progresss in Pallia-tive Care 1997; 5: 49-53.

101 - Vasterling JVasterling J, Jenkins RA, Tope DM, Burish TG. Cognitive distraction and relaxation for the control of sideeffects due to cancer chemotherapy. Journal of Behavioural Medicine 1993; 16: 273-276.

102 - Vickers AJVickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms. LancetOncology 2001; 4: 226-232.

103 - Viganó AViganó A, Bruera E, Jhangri GS et al. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer.Archives of Internal Medicine 2000; 160: 861-868.

104 - Wood GJWood GJ, Shega JW, Lynch B et al. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the endof life. JAMA 2007; 298: 1196-1207.

105 - Wilson JWilson J, Plourde JY, Marshall D et al. Long-term safety and effectiveness of controlled-releasemetoclopramide for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Palliative Care 2002;18: 84-91.

106 - Wright DWright D. The use of motion sickness bands to control nausea and vomiting in a group of hospice patients.American Journal of Hospice Pallia-tive Care 2005; 22: 49-53



http://www.anesthesia-analgesia.org/content/97/1/62.full.pdf+html









Bijlagen1. Utrecht Symptoom DagboekUTRECHT SYMPTOOM DAGBOEKKENNISCENTRUM PALLIATIEVE ZORG UTRECHT (UPC)

Datum: ………….Tijdstip: …………

Ik heb op dit moment: geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg veel pijn

geen slaapprobleem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg grootslaapprobleem

geen droge mond 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg droge mond geen slikklachten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg veel slikklachten goede eetlust 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen eetlust goede ontlasting 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen ontlasting .......................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ...............................

Ik voel me op dit moment:

niet misselijk0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

erg misselijk

niet benauwd0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

erg benauwd

niet moe/zwak0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

erg moe/zwak

niet in de war0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

erg in de war

niet angstig0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

erg angstig

niet somber0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

erg somber

goed0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

helemaal niet goed

...................0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

.........................

_________________________________________________________________________Welke klacht(en) moet(en) wat u betreft als eerste worden opgelost?………………………………………………………………………………………………………….Wanneer de symptoomlijst niet of onvolledig is ingevuld, wat is hiervan de reden?……………………………………………………………………………………………………………


DisclaimerDisclaimer:De informatie op de website www.oncoline.nl en op afgeleide producten van deze website is met de grootstmogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedereaansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die detoepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. Het IKNL stelt zich daarentegen welopen voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men nemedaartoe contact op met de IKNL middels e-mail: [email protected]

Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in eenindividueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor hetwenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijnwordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en detoepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Houderschap richtlijnDe houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereistedeskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen vanberoepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluitingvan de richtlijn.

Intellectuele eigendomsrechtenDe intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.oncoline.nl en afgeleide producten vandeze website berusten bij het IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niettoegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder deuitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voortoestemming richten aan het IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. Het IKNL behandelt dit verzoeksamen met de relevante houder van de richtlijn.Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.oncoline.nl ofnaar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/ofgedownload voor persoonlijk gebruik.

Externe linksDe website www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites diedoor andere partijen dan het IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. Het IKNLheeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daaropaangeboden informatie, producten of diensten.

Bescherming persoonsgegevensDoor gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid vanhttp://www.oncoline.nl/ zullen door het IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet wordenverstrekt aan derden.


http://www.oncoline.nl

mailto:[email protected]




http://www.oncoline.nl/

Richtlijn: Misselijkheid en braken (3.0) - HIPEC · 2017-08-13 · Colofon De eerste versie van de...

Documents

Transcript of Richtlijn: Misselijkheid en braken (3.0) - HIPEC · 2017-08-13 · Colofon De eerste versie van de...