Behandeling van misselijkheid enbraken bij patiënten in de

palliatieve fase.

Boudewijn van Etten, chirurgFrans Peters, mdl-arts

UMCG Cancer Center16 september 2011

Misselijkheid & braken

• Bij benigne aandoening• GI-tractus, neurologisch, zwangerschap, intoxicatie, idiopathisch, etc.

• Bij maligne aandoening– Acuut / verwachte beperkte duur

• obstructie

• chemotherapie

• radiotherapie

• postoperatief

– Chronisch• tgv ziekte

• tgv behandeling

misselijkheid• Verschillende

neurotransmitters en

receptoren

– Dopamine

– Acetylcholine

– Serotonine (5HT3)

– Neurokinine

– Histamine

Misselijkheid & braken

• Misselijkheid bij 20-50% van ptn met vergevorderde

kanker

• Braken bij 10-30% igv vergevorderde kanker

• Vaker bij vrouwen

• Vaker op jongere leeftijd

• Vooral bij mamma, gynaecologisch, maag, opioiden

Misselijkheid en braken

etiologie

• Maagontlediging

• Anderszins abdominaal

• Chemisch/metabool

• Cerebraal/psychologisch

• Vestibulair

Misselijkheid en braken; etiologie

• Maagontlediging– gastroparese (drug induced, paraneoplastisch)– obstructie– compressie/impressie– -itis, ulcus (peptisch, NSAID, post-radiotherapie, etc.)

• Anderszins abdominaal– obstructie – peritonitis carcinomatosa– ileus– levermetastasen– niet-maligne (pancreatitis, cholecystitis, ernstig de hik of hoesten)

• Chemisch/metabool– opioiden (via dysmotiliteit, chemisch/metabool, vestibulair)– chemotherapie– nierinsufficientie, hyponatriaemie, hypercalciaemie

• Cerebraal/psychologisch– intracraniele metastasering, meningitis– pijn, angst, spanning– anticipatoir

• Vestibulair

Misselijkheid & braken

chronisch, palliatieve setting

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek

• Aanvullend onderzoek

• Vaak ook sprake van anorexie-cachexie syndroom

Misselijkheid & braken

chronisch, palliatieve setting

• Mogelijke therapeutische maatregelen

– Algemene maatregelen

– Water- & zouthuishouding

– Medicamenteus

– Bestralen

– Opereren

– Endoscopische interventie

Misselijkheid & braken

chronisch, palliatieve setting

• Mogelijke therapeutische maatregelen

– Algemene maatregelen

– Water- & zouthuishouding

– Medicamenteus

– Bestralen

– Opereren

– Endoscopische interventie

Chronische misselijkheid & braken

in palliatieve setting

• Therapie zo oorzaakgericht mogelijk

• Dus: waarom misselijk en braken?– Maagontlediging vertraagd

– Bijwerking opioiden

– Hypercalciaemie

– Uremie

– Gastro-enteritis

– Ileus / stenose GI-tractus

– Peritonitis carcinomatosa

– Intracraniele metastasen

– Coprostase

– Vestibulair

– Psychologisch / anticipatoir

Diagnostiek

• Anamnese

• Hoe erg op VAS.

• Gewichtsverlies

• Dieetanamnese

• Trismus, buikpijn, passageklachten, defecatie, etc.

• Medicatie en effect ervan

• Lichamelijk onderzoek

• Laboratorium

• Electrolyten, nierfunctie, leverenzymen, medicijnspiegels

• Echo, X-BOZ, CT, gastroscopie, coloscopie, MRI-brein

Algemeen medisch

• Kleine frequente maaltijden

• Mondverzorging

• Frisse lucht in kamer

• Voorkom ongewenste aanblik en geur van eten

• Bij heftig braken maaghevel of PEG

• Evt. suppletie vocht & electrolyten

Medisch

• Maagontlediging• Metoclopramide, domperidon, haloperidol• Evt. neus-maagsonde of PEG op afloop

• Opioïden misselijkheid• Opioïdwissel

• Hypercalciëmie• Hyperhydratie, APD-infuus

• Uremie• Hydreren igv prerenaal; dubbel-J catheter igv postrenaal

• Ileus obv stenose• Radiotherapie, chirurgie, stent; maaghevel; octreotide

• Peritonitis carcinomatosa• Ascitesdrainage intermitterend of permanent; maaghevel; octreotide

• Coprostase• Laxeren (altijd bij opioïden): Movicolon, magnesiumoxide, klysma, evt.

methylnaltrexon s.c. igv opioïdcoprostase

Medisch, vervolg

• Intracraniële meta’s• Radiotherapie, neurochirurgie, dexamethason

• Vestibulair• Cyclizine, cinnarizine, scopolamine

• Psychologisch• Lorazepam

• Combineren igv onvoldoende effect– Op verschillende aangrijpingspunten

• Metoclopramide & dexamethason• Haloperidol & dexamethason• Haloperidol & cyclizine

• Levopromazine p.o. of s.c. (of als oplossing in wangzak)

Palliatieve behandeling bij misselijkheid en braken agv ileus: opereren of niet?

inleiding

• Richtlijn palliatieve zorg 2009

• www.pallialine.nl

• Richtlijn ileus

inleiding

• Mechanische ileus

• Pseudo-obstructie (door tumor groei in darm musculatuur,

meso, of plexus coeliacus, autonome dysfunctie ( DM,

opoiden, paraneoplastisch))

• Cave hoge ileus, andere presentatie

prevalentie

• Bij 3-15% van kankerpatiënten

• Mn ovarium, colorectale tumoren

• Metastasen van elders (mamma, bronchus, melanoom)

• Bij bekende maligniteit is oorzaak ca 75% door maligniteit

• 25 % benigne (streng, fibrose, fecal imp.)

diagnostiek

• Anamnese/lichamelijk onderzoek

• Aanvullend onderzoek:

• Echo: ascites

• CT :mn voor Perit. Carc., aard en lokalisatie van obstructie

(sens. 93%)

• Gastroscopie/coloscopie (stentplaatsing?)

Beleid: integrale benadering

• Voorlichting

• Communicatie

• Ondersteunende zorg (www.vptz.nl)

• Continuïteit (overdracht huisarts e.a.)

communicatie

• Wat wil patiënt?

• Verwachtingen patiënt

• Verwachtingen/wil familie

• Bespreek zn levensverwachting

• Zin/onzin voeding en vocht

Operatieve benadering

• Darm resectie

• bypass (G-E, E-E)

• decompressie door ileo- of colostoma

• adhesiolysis

chirurgie

• Adequate selectie

• 4-32 % mortaliteit

• 12-55% morbiditeit (complicaties)

• succeskans ca 70-90%

Argumenten voor chirurgie

• levensverwachting van meer dan 2 maanden

• vermoeden op een benigne oorzaak (adhesies of fibrose)

• gelokaliseerde obstructie

• eerste episode met obstructie

• mogelijkheden tot systemische behandeling (bijvoorbeeld

chemotherapie bij een patiënte met een ovariumcarcinoom)

Argumenten tegen chirurgie

• hogere leeftijd; ernstige comorbiditeit • slechte algehele toestand en/of slechte voedingstoestand • het bestaan van ascites op basis van een peritonitis carcinomatosa • kort interval tussen laatste antitumorbehandeling en het optreden van de

ileus • geleidelijk ontstaan van de klachten met wisselend beloop • eerdere periodes met obstructie • eerdere radiotherapie van de buik • multipele obstructies • paralytische ileus • palpabele tumor in de buik • darmperforatie • laag serum albuminegehalte

Alternatief voor chirurgie (1): stent

Later in deze sessie komen we hier er uitgebreid op terug

Alternatief (2): chemotherapie

• Alleen bij CT gevoelige tumoren (ovarium/crc/mamma).

• Echter meestal al eerdere behandeling gehad, dus effect

minimaal.

Alternatief 3: conservatief

• Vocht parenteraal ja/nee

• Braken: medicamenteus/maaghevel

• Pijn bestrijding

• mondverzorging

"A good surgeon is a doctor who can operate and who knows

when not to“

Theodoor Kocher (1841-1917)

Stenting in maagdarmkanaal

Obstruerende tumoren, palliatie

• orale intake mogelijk maken

• defecatie mogelijk maken

• beperkte levensverwachting

• “quality of life”

• veilig, efficiënt, humaan

• kosten-effectief

Stent = Endoprothese

• Stent– starre endoprothese (voor slokdarm)

• Obsoleet

– plastic stent (galwegen)

• SEMS– Self expandable metal stent

• Covered• Non-covered

• Door de scoop (TTS, +/- Rö-controle)• Over voerdraad (Rö-controle, +/- endoscopisch zicht)

• Plastic expandable stent

Obstruerende tumoren

oesofagus / cardia

maaguitgang / duodenum pancreas /

papilregio

galwegen intra- & extrahep

dunne darm

colon / rectum

slokdarmcarcinoom

• Inoperabel / incurabel

• Palliatief (brachy-)radiotherapie

• Palliatief stent

• Wanneer RTh? Wanneer stent?

– Mede afhankelijk van prognose.

Palliatie slokdarm-cardia ca.•Dysfagie score na SEMS vs één

dosis brachytherapie– Met SEMS snelle verbetering

– RTh op termijn betere verlichting, minder complicaties

– Kosten identiek

• Homs MYV et al.

• Lancet 2004;364:1497-1504

• NTvG 2005;149:2800-6

Palliatie slokdarm-cardia ca.•Overall survival and dysphagia

adjusted survival after

treatment.– Identiek voor beide

– Meer “goede” dagen na RTh

• Homs MYV et al.

• Lancet 2004;364:1497-1504

• NTvG 2005;149:2800-6

Slokdarmca: (Chemo)RTh of Stent?

• “Goede”prognose: (Chemo)RTh

• Slechte prognose: stent

– WHO performance status (0-1-2 vs 3-4)

– Levensverwachting (>4 mnd vs <4 mnd)

– Tracheo-oesofageale fistel (- vs +)

New and desintegrated Celestin oesophageal tube, 8 months after placementsinds jaren obsoleet

Oesophageal expandable stents

Maligne maaguitgangobstructiepalliatief

• Gastro-jejunostomie– Komt soms slecht op gang!

• 72% effectief• 9% blijvend obstructief

– Evt met biliodigestieve bypass– Kost ongeveer 2x zo veel als stent-procedure

• Hoe langer overleving, hoe kleiner prijsverschil

• Stent pylorus / duodenum– Plaatsing succesvol in 96%

• 89% effectief• 8% blijvend obstructief

– Hoe lang doorgankelijk?– Evt tevoren biliaire endoprothese

• Jeurnink SM et al. Stent vs gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction; a systematic review. BMC Gastroenterology 2007;7:18-28

Duodenum stentWallstent®

irresectabel pancreasca,

gastrojejunostomie. In tweede

instantie stent in duodenum.

Duodenumstent, Wallstent® gemetastaseerd mammacarcinoom

Niti-S enteral colonic stentflexibeler

geen verkorting bij ontplooiïng

Maetani I et al, Gastrointest Endosc 2007

Colorectale stent

• Palliatief bij obstructieklachten

– ipv definitief stoma

• Brug naar (curatieve) chirurgie bij (acute) obstructie

– ipv tijdelijk stoma vóór resectie

– Cave stenosering op meer dan 1 plek

– Cave te lage plaatsing in rectum

Colorectale stentsin soorten en maten:

diameters 18-25 mm, lengtes 40-140 mm

• Z-stent (Cook): – over voerdraad– stainless steel

• Wallstent (Boston Scientific): – door de scoop– uncovered, stainless steel alloy

• Ultraflex Precision (Boston Scientific): – over voerdraad– uncovered, woven nitinol

• Wallflex (Boston Scientific): – door de scoop– uncovered, woven nitinol

• Niti-S (Taewoong): – over voordraad, door de scoop– covered/uncovered nitinol

• Niti-S enteral colonic (Taewoong):– door de scoop– uncovered, woven nitinol

• Hanarostent colorectal (MI Tech Co):– Covered/uncovered– nitinol

Enteral Wallstent (a,b)

Ultraflex precision (linksonder),

Wallflex stent (rechtsonder)

Wallstent in colon

Colorectale stents: succes?• Technische geslaagde plaatsing

– >90%– Soms tweede stent nodig– Perforatie risico 3-10%

• mede afhankelijk van soort stent en ervaring?, • Perforatie 40% in Stent-in1study, niet in andere studies (Wallflex

colonstent): voortijdig gesloten. Tbv Stent-in 2 study andere stent (Enteral Wallstent) gekozen.

– Hoe lang open?• >50% minstens 6 maanden• 75% t/m overlijden

– Fregonese D et al. Gastrointest Endosc 2008– Repici A et al. Gastrointest Endosc 2008– Van Hooft et al. Lancet 2006

Colorectale stents; waarom?

• Veel “tijdelijke” colostomas worden niet meer opgeheven.• Quality of life met colostoma slechter dan na palliatieve resectie.• Stoma eenvoudiger operatie dan resectie.• Stentplaatsing minst ingrijpend.

– complicaties overall 16-67%– Stent obstructie door faeces 10%– Stent dislocatie (naar proximaal of distaal) 4-20%– Tumor overgroei, tumor ingroei 7-35% – Perforatie 2-17%– Bloeding 0-5%

• Wasserberg N et al. Surgical Oncol 2007, Review• Dharmadikhari R et al. Abdom Imaging 2008, Complications• Jost RS et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2007, Colorectal stenting• Alcantara M et al. Tech Coloproctol 2007, Colorectal stenting

colonstent studies

• Colon/rectum: stent vs chirurgisch stoma

– Stent-in 1 study (palliatief)

• Voortijdig gesloten ivm perforaties

• Van Hooft et al. Endoscopy 2008

– Stent-in 2 study (“bridge to surgery”)

• Voortijdig gesloten ivm meer morbiditeit en perforaties

• Van Hooft et al. Lancet Oncol 2011

• Geen evident voordeel van stenting vóór OK t.o.v direct spoed-OK.

– Stent design?

– Onhandige endoscopist?

Palliatieve colonstenting ook voor tumoren buiten het colon?

• Maagca, pancreasca, blaasca, cervixca, galblaasca: succes 90%,

gecoverde vaker migratie en obstructie.

– Retrospectieve studie, 39 ptn.

• Shin SJ et al. Dis Colon Rectum 2008

• Gynaecologische tumoren: niet gelukt bij 23%, succes plaatsing

77% (1/3 alsnog operatie)

– Retrospectieve studie, 35 ptn.

• Caceres A et al. Gynecologic Oncology 2008

Recto-sigmoid stent,covered

Ultraflex®

naadrecidief rectosigmoid-

carcinoom,

stent na eerdere

laserbehandeling

Gemigreerde rectosigmoid stent (Ultraflex®)

Colon stenting, samenvattend

• Voorkeur gaat naar chirurgie

• Alleen bij zeer zieke ptn of zeer korte verwachte levensduur

stenting.

• Multidisciplinair overleg voor stentplaatsing altijd

noodzakelijk

Stentplaatsing in Tr. Dig. palliatief?

• Multidisciplinair overleg voor

stentplaatsing altijd

noodzakelijk!

• Stent vs chirurgie

• Stent vs radiotherapie

Casus 1, Mw 55 jaar

• 2004 Gemetastaseerd carcinoid (vanuit ileum) met levermetastasen waarvoor Octreotide.

• 2006 4x Radioactief Lutetiumoctreotaat,: stabiel tot licht verbeterd beeld te zien.

• 2008 Tricusspidaal- & pulmonaalklepvervanging.• 2009 Groei carcinoid in adnex waarvoor adnexextirpatie • 2010 Groei tumor naast uterus > obstructie uteter &

tumorhydronefrose rechts met nierfunctiestoornissen.• 2010 Ileusbeeld (3e keer).

Casus 1

• Nu ernstige obstructie klachten

• Alleen vloeibaar dieet

• Pijnstilling

• Hoorbare peristaltiek

• Conditie redelijk ECOG 2

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

• ECOG 0: volledig actief

• ECOG 1: mobiel, licht werk mogelijk

• ECOG 2: beperkt mobiel, kan zich zelf verzorgen

• ECOG 3: ADL zorg behoeftig

• ECOG 4: zeer zorg afhankelijk , grotendeels bedlegerig

Casus 1

• CT abdomen: 2 obstruerend momenten

• Terminale ileum

• Flexura lienalis

Casus 1

• MDO:

• Eerste keus gezien co-morbiditeit:

• poging coloscopie met stentplaatsing: niet gelukt

Casus 1

• Optie 2: proeflaparotomie.

• Ileostoma aangelegd, moeizame procedure

• Relap ivm ischemie stoma, en rechter hemicolon,

• Hemicolectomie rechts, dunnedarm resectie,

eindst. ileostoma

Casus 1

• Post-op 1 week IC

• Matige conditie

• Neuropathie

• Dyspnoe door overvulling

• Maar geen passagestoornis meer…

• Uiteindelijk 2 weken later plotseling overleden, oorzaak niet

bekend.

Casus 2 Mw 71 jaar

• 2010 dec.: stadium IIIc ovariumcarcinoom wv neoadjuvante

chemotherapie. Na 4 kuren geen mogelijkheden tot

intervaldebulking. Daarom verder met chemo in palliatieve

setting.

• April 10 april: buikpijn bij ascites, 3.5 liter vocht gepuncteerd

• 2011 16-21 april: opname ivm abdominale pijn bij wisselende

obstructie

Casus 2

• Wisselende korte pijn aanvallen,met darmkrampen

• Misselijk +, braken-

• Wel ontlasting

• LO: bolle buik, ascites, geen ileus peristaltiek

Casus 2

CT mogelijk obstruerend moment colon ascendens, daarnaast

zeer veel (therapie) resistente ascites en uitgebreide omental

cake.

Casus 2

• Geen syst. behandelopties meer.

• Waarschijnlijk meer pseudo-obstructie

• Chirurgische opties waarschijnlijk beperkt tot ileostoma

• Uitgebreid , meer malen, gesproken met patient, familie, oncoloog

• Beperkte levensverwachting, slechte conditie, verwachte succes

vs .compl van chirurgie

• Besloten tot conservatief beleid

Casus 2

• Met palliatieve thuis zorg ontslagen

• 2 weken later : gaat verder achter uit, 100%

bedlegerig