QUAND LE PANCREAS NE FONCTIONNE PAS …

Dre. Jessica Ezri Gastroentérologue pédiatre

Département médico-chirurgical de pédiatrie CHUV, Lausanne

9 avril 2016

LE PANCRÉAS

Du grec: « tout en viande » (Πανκρεας - pan : tout, kréas : viande)

15 cm de long, 70-80 g

Accolé à la paroi abdominale postérieure, en arrière de l’estomac

Au scanner

Pancréas exocrine

Pancréas endocrine

Une glande avec 2 fonctions…

Sous le microscope…

Ilots de Langerhans

2% du volume total

Queue du pancréas

Sécrétion d’hormones dans le sang qui régulent le métabolisme du glucose:

Insuline, glucagon, somatostatine

Pancréas endocrine

Cellules acinaires

Sécrétion d’enzymes nécessaires à la digestion (1-5l/j)

Lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine, nucléotidase, exopeptidase, …

Les enzymes, sous forme inactive, se déversent dans l’intestin grêle par le canal de Wirsung, où elles sont activées par d’autres enzymes (entérokinases).

Pancréas exocrine

Diabète Insuffisance

pancréatique exocrine

Atteinte du pancréas

Pancréatite aigue

Inflammation aiguë, œdème et/ou à une nécrose d’intensité et de gravité variable.

Fonction normale entre les poussées

Pancréatite chronique

Inflammation chronique, fibrose progressive de la glande pancréatique, entraînant à la longue une destruction complète de celle-ci

Insuffisance pancréatique exocrine

± diabète

LA MUCOVISCIDOSE

… OU FIBROSE KYSTIQUE DU PANCREAS

Que se passe-t-il?

Mutation de la protéine CFTR à la surface des cellules épithéliales

Trouble du transport des ions Cl-

Trouble du transport des ions Na+

Altération de la sécrétion de bicarbonate et d’eau

Mucus épais à la surface des cellules

Et au niveau du pancréas?

Mucus épais

Obstruction des canalicules et canaux pancréatiques

Libération des pro-enzymes et inflammation

Fibrose et destruction progressive du tissu glandulaire

Insuffisance pancréatique

exocrine

Pancréatites

Diabète

100% des personnes ont une atteinte, débutée

déjà in utero

Et au niveau du pancréas?

• 60% des nouveau-nés avec mucoviscidose

• 85-90% des patients > 2ans

• Chez 10-20% des patients avec suffisance pancréatique

• Aigues / chroniques

• Adultes

• Souvent associé à une prédisposition génétique (mutation CFTR, SPINK1)

• Production insuffisante d’insuline, associée à un certain degré de résistance à l’insuline (inflammation)

• 20% des patients < 18 ans, 50% à 30 ans

• Test de tolérance orale au glucose annuel dès l’âge de 10 ans, év. monitoring du glucose en continu sur 24h

INSUFFISANCE PANCRÉATIQUE EXOCRINE (IPE)

Fibrose et destruction progressive du tissu glandulaire

Insuffisance pancréatique exocrine: déficit d’enzymes pancréatiques

Maldigestion des aliments (graisses, protéines, amidon)

Stéatorrhée (perte de graisses dans les selles) et perte de poids

Perte de la fonction endocrine: diabète

Insuffisance pancréatique exocrine

Il faut une perte de > 90% du tissu pancréatique pour développer une IPE

Contrairement à l’atteinte pulmonaire qui peut être très différente chez des personnes avec la même mutation, même dans la même famille, le lien entre le type de mutation et l’atteinte pancréatique est plus constant et prédictible.

L’IPE apparaissant à l’âge adulte est souvent moins sévère que chez les enfants (fonction pancréatique exocrine résiduelle)

Mais risque de poussées de pancréatite…

Diagnostic:

Dosage de l’élastase dans les selles (< 200 mcg/g)

Peu sensible pour détecter les formes légères d’IPE

Dépistage néonatal: test immunoréactif à la trypsine (IRT)

Qu’est-ce que ça fait?

Stéathorrhée: diarrhée graisseuse, avec des selles abondantes, malodorantes, collantes et flottantes

Ballonnement et douleurs abdominales (maldigestion, fermentation bactérienne)

Perte pondérale / retard de croissance staturo-pondérale

Dénutrition

Carence en vitamines liposolubles ADEK

Carence en oligo-éléments (zinc, magnésium, sélénium)

Carence en acides gras essentiels

Précipitation / pertes des acides biliaires , calculs biliaires

PRISE EN CHARGE

ASSURER UN BON ÉTAT NUTRITIONNEL ET UNE BONNE CROISSANCE STATURO-

PONDÉRALE

EVITER UNE DÉNUTRITION

Dénutrition: un problème multifactoriel…

Insuffisance pancréatique exocrine

Pathologie broncho-pulmonaire chronique

Pertes accrues Dépense énergétique

augmentée Apports insuffisants

DENUTRITION

Maldigestion Malabsorption

Infections répétées Dyspnée - Toux

Fatigue - Anorexie

15 à 44 %

Dénutrition fonctions pulmonaires

60

70

80

90

100

<5 10 20 30 40 50 60 70 80 90

FEV1

Perce

nt Pre

dicted

BMI Percentile

Males Females

Correlation > 0.95, p < 0.0001 CFF Patient Data Registry,

2008

Inflammation chronique et infections répétées Augmentation des besoins énergétiques

Dénutrition Altération des moyens de défense et des processus de réparation

Diminution de la masse maigre Diminution force et endurance musculaires respiratoires

SUBSTITUTION D’ENZYMES PANCRÉATIQUES

(SEP)

Substitution d’enzymes pancréatiques

Extraits pancréatiques d’origine porcine contenant plusieurs enzymes: lipase, amylase, protéases

Gélules contenant des microsphères gastro-résistantes, avec libération des enzymes en milieu alcalin (duodénum)

A prendre au début du repas ou de la collation

Ne pas croquer les microsphères : risque d’ulcérations buccales et perte d’efficacité (lipase inactivée par l’acidité gastrique)

Le temps de transit du bol alimentaire et des enzymes peut être différent

Substitution d’enzymes pancréatiques

Dose à adapter à:

Teneur en graisse du repas/collation

Consistance/aspect des selles

Si la stéatorrhée est mal contrôlée malgré une prise et une posologie adéquates :

Ajouter un inhibiteur de la pompe à proton (Nexium, Oméprazole,…), afin de potentialiser l’effet des enzymes

Changer la marque du produit utilisé

Même en cas de supplémentation enzymatique adéquate, les pertes caloriques fécales atteignent 11%

Substitution d’enzymes pancréatiques

Doses:

Adultes

Enfants

Maximum 10’000-12’000 U lipase/kg/jour

≤ 12 mois 2000 – 4000 UI lipase/120 ml de lait

1 – 4 ans 1000 - 2500 UI lipase/kg/repas

≥ 4 ans 500 – 2500 UI lipase/kg/repas

Repas 25000 – 80000 UI lipase

Collation 12500 – 40000 UI lipase

Substitution d’enzymes pancréatiques

Est-ce la bonne dose?

Symptômes de malabsorption (douleurs abdominales, diarrhée, stéatorrhée, …

Poids, croissance staturo-pondérale

Etat nutritionnel

Différentes SEP

Creon®

Panzytrat®

Pertzye®

Eurobiol®

ZenPep®

Pangestyme®

Contiennent des quantités différentes d’enzymes

Lipase:

Pancréatine: Créon®, Panzytrat®, Eurobiol®

Pancrélipase : Pertzye®, Zenpep®

Contient plus de lipase active

Différentes SEP

Lipase Protease Amylase

Créon

Micro 5’000 200 3’600

25’000 25’000 1’000 18’000

Panzytrat

25’000 25’000 1’250 22’500

Eurobiol

25’000 25’000 1’250 22’500

Pertzye

16’000 16’000 57’500 60’500

Zenpep

25’000 25’000 85’000 136’000

AUGMENTATION DES APPORTS CALORIQUES

Apports caloriques suffisants

Alimentation équilibrée hypercalorique :

120-150 % des apports conseillés

Adolescents: 3500-4000 kcal/jour

Fractionnement des prises alimentaires

Enrichissement des mets

Énergie

Protéines

Société Suisse de Nutrition, 2012

Suppléments nutritifs oraux

Spécificités :

Adulte / enfant

Liquide, crème, poudre

Apport énergétique de 1 à 2.4 kcal/ml

Enzymes pancréatiques nécessaires

Remboursés par assurances

A consommer entre les repas. Ne les remplace pas !

Sonde naso-gastrique (courte durée)

Gastrostomie percutanée endoscopique (PEG)

Bouton (améliore confort et esthétique)

Complémente l’alimentation orale, ne la substitue pas

Souvent exclusivement nocturne

Prise d’enzymes pancréatiques au début, voire en cours de nuit

Nutrition entérale

VITAMINES LIPOSOLUBLES ET OLIGOÉLEMENTS

… A D E K …

Vitamines liposolubles

Besoins accrus initalement en raison de l’inflammation chronique

Malabsorption liée à l’insuffisance pancréatique (et atteinte hépatique)

Carence en vitamines liposolubles :

Pas de signes spécifiques de carence, ou très tardivement Insuffisance pancréatique avec stéatorrhée 38 à 83% Insuffisance pancréatique sans stéatorrhée 0 à 23%

Vitamines liposolubles

Vitamine A

Développement osseux, croissance Vision Reproduction Système immunitaire Antioxydant

Vitamine D

Minéralisation osseuse Métabolisme du calcium Fonction thyroïde Fonction musculaire Fonction immunitaire Fonction de reproduction Différentiation cellulaire Système nerveux

Vitamine E Antioxydant Système immuniatire

Vitamine K Coagulation Développement osseux

Supplémentations

Vitamines liposolubles ADEK AquADEK®, ADEK®, XylADEK®, vit D3 Streuli®, Ephynal®,

Konakion®

Recommandations : x2 besoin en vitamines Débuter la supplémentation dès le diagnostic d’IPE A prendre avec les enzymes pancréatiques Taux sanguins à suivre 1x/année

Selon le bilan sanguin et radiologique B12 Minéraux : calcium, magnésium Oligo-éléments : fer, zinc, sélénium

Sel : NaCl, chez les nourrissons, selon chaleur

Perte de poids?

… Ou croissance staturo-pondérale de l’enfant/adolescent insuffisante…

Apports alimentaires insuffisants

Pertes excessives dans les selles

SEP inadéquate / mauvaise adhérence

Infection intestinale

Maladie coeliaque (intolérance au gluten)

Hypercatabolisme lié à l’atteinte pulmonaire (exacerbation)

Diabète lié à la mucoviscidose sous-jacent/mal équilibré

ET EN PRATIQUE…

PAS TOUJOURS FACILE D’ASSURER LES

APPORTS ADEQUATS

Pendant l’enfance…

Troubles de l’alimentation

Origine organique

Origine sensorielle

Origine comporte-

mentale

Des apports nutritionnels adéquats sont essentiels

pour assurer une croissance optimale!

Pendant l’enfance

Origine « organique »:

Reflux gastro-œsophagien

Douleurs abdominales, diarrhées, flatulences

Dyspnée, fatigabilité

Déséquilibre entre sensation de faim et satiété : inflammation, hypercatabolisme, infections

Pendant l’enfance

Origine « sensorielle »:

Réponse défensive aux sollicitations négatives du corps, et

en particulier de la sphère oro-faciale, soins douloureux

Pauvreté de l’exploration motrice, de l’échange

Nutrition artificielle précoce prolongée

Défenses tactiles et/ou aversion pour le contact, le toucher

Sélectivité alimentaire pour certains goûts / textures

Pendant l’enfance

Origine comportementale :

Réponse de l’enfant pour faire face à un facteur exogène, à une situation affective ou relationnelle difficile

Aggravé par l’état nutritionnel précaire

Refus alimentaire

Aversion pour la nourriture

Alimentation sélective

Lenteur pour s’alimenter

Installation d’un cercle vicieux où les repas deviennent une source de tensions familiales

Pendant l’enfance

Que faire?

Certains objectifs sont contradictoires: Rattrapage staturo-pondéral grâce à des SNO / nutrition

entérale et manger par la bouche de façon autonome!

Redonner sa dimension « sociale » au repas : partage, échange

Temps spécifique de repas dédié à l’enfant puis partage du repas familial

Limiter le temps du repas

Diversifier les textures, le choix des aliments, aliments ludiques, éviter les textures mixtes

Pas de grignotage

Pendant l’enfance

Que faire?

Pas de lutte de pouvoir autour du repas

La pression parentale intensifie la résistance de l’enfant

Climat serein et détendu pendant le repas

Eviter toute manœuvre de nourrissage intrusif

Eviter conditionnement par distraction

Même si difficile à accepter, une nutrition entérale peut être utile voire nécessaire: Amélioration clinique (respiratoire, croissance) Relâchement des tensions familiales Ne pas désinvestir la sphère orale Repas-plaisir, à table, avec la famille

A l’adolescence…

Alors que l’on voudrait être comme ses pairs…

Difficile d’avoir une maladie chronique avec les traitements qu’elle implique

Importance d’assurer une croissance optimale

Image corporelle

Contraintes nutritionnelles: repas réguliers, apports augmentés, SNO, év. PEG…

Prise de SEP

Périodes où l’on est moins bien

Comment améliorer le confort digestif?

Reflux gastro-oesophagien

IPP (oméprazole, Nexium, …) Limiter la toux Repas fractionnés

Diarrhée / douleurs abdominales / flatulences SEP adéquate Infection? Pullulation bactérienne? Maladie coeliaque?

Constipation / syndrome d’obstruction intestinal distal Bonne hydratation Apports alimentaires en fibres suffisants SEP adéquate

Pullulation bactérienne/dysbiose

Microbiote intestinal

100 mille milliards (1014) micro-organismes colonisent notre système

digestif, soit 10x plus que le nombre de cellules du corps humain

Considéré comme un organe à part entière, participant à la

physiologie du corps humain

Impliqué dans le système immunitaire, métabolisme des sucres, des

protéines, des acides biliaires, des vitamines, des fibres…

En cas de mucoviscidose, il y a un risque augmenté de dysbiose

Antibiotiques, suppression de l’acidité gastrique, maldigestion, mucus

épais, transit ralenti, chirurgie digestive, …

Pullulation bactérienne/dysbiose

Déséquilibre du microbiote intestinal

Maldigestion des sucres, qui sont métabolisés par les bactéries coliques

Production de gaz et acide lactique

Flatulences, douleurs abdominales, troubles du transit

Pullulation bactérienne/dysbiose

Traitement

Cure d’antibiotiques (métronidazole, ciprofloxacine)

Probiotiques (Lactobacillus reuteri)

Amélioration du confort digestif, diminution des symptômes digestifs, diminution de l’inflammation intestinale, « correction » du microbiote intestinal

Pourrait avoir un effet bénéfique aussi sur les exacerbations pulmonaires

MERCI POUR VOTRE ATTENTION