Preventie, cure en care in de GGZ

Nederlands Congres Volksgezondheid

11-12 april 2007, Rotterdam

Aartjan BeekmanAfd. Psychiatrie VUmc, EMGO instituut,

GGZbuitenamstel

Nieuw zorgstelsel

• 4 maal zoveel onverzekerden• Van 250.000 naar 1 miljoen• Samenhang preventie cure en care?

De Toekomst (anno 2007)

• Categorale GGZ = verleden tijd• Eerste lijns ggz = ongewisse toekomst• Preventie = mooi, maar weinig evidence• Cure = ‘slagveld’• Care = evenzeer ongewisse toekomst• Beroepenstructuur = in beweging• Financiële onderbouwing = onzeker• Kwaliteit = opgeschroefd• Verhoudingen partijen veld = onbestemd

De ziel in cijfers: wereldwijd in 20001

• 121 miljoen mensen met depressie• 70 miljoen met stoornis alcohol gebruik• 37 miljoen met ziekte van Alzheimer• 24 miljoen met schizofrenie• 25% krijgt in leven te maken met

psychiatrisch stoornis• Economische kosten VS: 2,5% BNP

1. World Health Report, WHO 2001

Burden of disease: YLD’s 1

Stoornis % YLD’s 1 2 3 4 5 6 7 8 910

Unipolaire depressieGehoorsverliesFerriprive anemieCOPDStoornissen gebruik van alcoholOsteoarthritisSchizofrenieGevolgen van vallenBipolaire stoornisAsthma

11,9 % 4,6 % 4,5 % 3,3 % 3,1 % 3,0 % 2,8 % 2,8 % 2,5 % 2,1 %

1. World Health Report, WHO 2001

Het effect vanpsychiatrischestoornissen op

de volksgezondheidvarieert per regio

Ze zijn overalbelangrijk!

Vraagstelling

Preventie, cure en care GGZ:wat weten we van effecten?

Natuurlijk beloop van stoornissen:

Gezonduniverselepreventie

Risico-groepselectieve preventie

Prodroomgeindiceerde

preventie

Ziekbehandeling

Chroniciteit: beperking & handicap

Herstel

Behandeling (cure): ‘core business’

geneeskunde

Behandeling = core business ggz en effectief1

Behandeling Effect-size

Psychotherapie unipolaire depressiePsychotherapie neurotische depressieECT unipolaire depressie

By-pass chirurgie: effect op angina pectorisMedicatie bij arthritisAZT bij AIDSAnticoagulantia: effect op thrombose

1,220,650,80

0,800,45-0,770,470,30

1. Lipsey et al 1993

Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders

Andrews et al. (2004)British Journal of Psychiatry 185, 517-525

Behandelinghuidige bereik + huidige kwaliteit

30.000 13% 23% 40%Alle DSM

197.000 13%100%100%Schizofrenie

98.000 2% 6% 11%Alcohol

15.000 13% 20% 35%Angst

20.000 15% 34% 60%Affectief

$/YLD% YLD vermeden

Effectief bereik

Bereik Stoornis

100% bereik + 100%EBM

40% 100% 100%Alle DSM

22% 100% 100%Schizofrenie

34% 100% 100%Alcohol

49% 100% 100%Angst

35% 100% 100%Affectief

% YLD averted

Effectief bereik

Bereik Stoornis

Volksgezondheid en behandeling

• Maximaal 40% YLD te voorkomen door behandeling als alles optimaal is

• Nu 13% YLD vermeden• Er is zeker winst te verwachten van

kwaliteitsprogramma’s en EBM• Er kunnen dan meer mensen tegen lagere

kosten behandeld worden

Als met huidige behandeling maximaal 40% van de ziektelast

vermeden kan worden

• Dringend behoefte aan nieuwe behandelmethoden

• Dokter verlaat uw spreekkamer (behoefte aan preventie)

Preventie 1

• RCT’s, volwassenen• Preventie van As-I stoornissen

• 15 studies: depressie: 7 PTSS: 3 angst: 1 psychose: 2 angst/dep: 1 alle stoornissen: 1• Type preventie: universele preventie: 0 selectieve preventie: 8 geindiceerde preventie: 7

1. Cuijpers et al 2005

Preventie: resultaten 15 RCT’s1

• RR ontstaan stoornis = 0,73• Sterkste effecten: depressie geindiceerde preventie cognitieve therapie• Debriefing PTSS werkt niet• Geindiceerde preventie psychotische

stoornissen mogelijk en effectief

1. Cuijpers et al 2005

Preventie stoornissen

• Is nodig, haalbaar en effectief• Veel witte vlekken onderzoek• Universele preventie niet in RCT te

onderzoeken• Nog te vroeg voor evidence based

richtlijnen• Depressie, psychose zeer veelbelovend

Care

• Afgrenzing cure en care lastig• Tijd = geen goed criterium• Ernstige en chronische stoornissen – ‘severe mental illness’• Interventies minder gericht op symptomen,

meer op generieke uitkomsten• Meer gericht op gevolgen stoornissen• Programma’s ipv specifieke interventie

Studies

• Werk: veel studies – RCT’s – IPS (effectsize 0,8)

• Huisvesting: hier ook RCT’s – effectieve interventies.

• Familie ondersteuning en psychoeducatie• Effecten nieuwe zorg-arrangementen (bv

ovdb, act-teams)

Kosten-effectiviteit

• QALY = 2850 hits• Q + depressie: 70• Q + schizofrenie = 12 (medicatie)• Q + angst: 1• Q + alcohol: 36• Q + heroine: 5

QALY league table Interventie Dollar per QALYPacemaker chronische hartziekte 261.000

EPO bij nierdialyse 236.000

Longtransplantatie 101.000

Harttransplantatie 54.000

Rehabilitatieprogramma hartinfarct 43.000

Pramipexol bij ziekte van Parkinson 43.000

Didronel bij osteoporose 32.000

Screening zeldzame metabole ziekten bij pasgeborenen Finland

29.000

QALY league tableInterventie Dollar per QALYSchoolmelk lager onderwijs 25.000

Orlistat bij ernstige obesitas 24.000

Statines bij hypercholesterolemie 18.000

Terbinafine bij onychomycosis 17.000

Rehabilitatie na borstkankeroperatie 1.300 - 15.000

Niet-operatief: borstkanker ouderen 10.000 - 40.000

Antivirale middelen griep; 15 studies 5.000 – 400.000

Screening borstkanker 5.000

QALY league table: GGZInterventie Dollar / QALY Choline-esteraseremmers bij dementie 83.000 – 115.000

Switch oude naar nieuwe neuroleptica 50.000 – 100.000

Disease management depressie 1e lijn: 10 trials 9.000 – 50.000

Methadon heroine verslaafden 11.000

Preventie depressie adolescenten 9.000

Collaborative care depressie ouderen 1e lijn 3.000 – 5.000

Zelfhulp depressie behandeling (beating the blues)

Zelfhulp preventie alcoholisme (minderdrinken.nl)

1.000 – 8.000

250

UK alcohol treatment trial: 2 interventies

Besparing

Conclusie

• GGZ sterk in ontwikkeling• Evidence-base groeit snel – prima resultaten• Kosten effectiviteit: weinig onderzocht• Samenhang cure/care/preventie nodig maar

kwetsbaar• Preventie interessant groeigebied

Doen ?!