Patiëntveiligheid in het Maaslandziekenhuis

Invoering van een VMS

Sittard, 12 maart 2008

Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis

Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis

Kengetallen 2006

• Specialisten 113• FTE 1.274• Budget (€ mln.) 112• Aantal bedden 667/450• Aantal opnames 17.237• Dagbehandelingen 19.698• Polikliniekbezoeken 333.882• Verpleegdagen 121.925• Gem. verpleegduur 6,6• Aantal verpleegkundigen 400

…..het begon in 2005

• Medisch Referentiekader / beleidsplan• Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt

– NIAZ accreditatietraject opgestart– Besluit tot deelname aan VMSzorg– Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel

• Shell-rapport: hier werk je veilig ………..• Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS• Pilot ziekenhuis VMSzorg

Pilot VMSzorg• Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor

– Patiënten– Medewerkers– Budget– Effectiviteit van de organisatie

• Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: – HFMEA– PRISMA/SIRE– VIM door medewerkers én patiënten– Blijvend verbeteren– Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)– Veiligheidsronde– Meeontwikkelen van de NTA

Bewustwording stimuleren (1)

• Vast agendapunt op de vergadering van de Medische Staf / Directie

• Organiseren van mini-symposia(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)

• Documenten en presentaties op intranet• ‘Brede’ projectgroep als klankbordgroep• Intern leren: van de klinische chemie

Bewustwording stimuleren (2)

• Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad• Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid

• Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:– oorzakenstudie op SEH– onderzoek naar relatie klachten – claims –

incidentmeldingen

• Visualiseren van het VMS

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

4.Proactief

leren:prospectieve

risicoanalyse (HFMEA)

Health care Failure

Mode & Effects Analyses

én Het houden

van Veiligheids-

ronden

1.Veilig

Incidenten Melden

(VIM)

2.Registratie

van (bijna)

Incidenten

3.Reactief

leren: Incidentenanalyse

(PRISMA) Prevention &

Recovery Information System for Monitoring

and Analysis

5. Volg-

systeem voor

verbeteracties

Feedbackloop

(Nolan)

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Vergissing

Uitlokkende

Omgeving

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

1.Veilig

Incidenten Melden

(VIM)

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

VIM = ruggengraat VMS

Maatschappelijke discussie over VIM!

VIM• Fasegewijs invoeren: 1e acute afdelingen en

de verpleegafdelingen• Nadruk op: vermijden en niet verwijten!• Met respect en behoud van de MIPcie• Voorwaarde: digitaal meldsysteem • Afdelingen faciliteren met tijd• VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts• Evaluatie na een half jaar

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• Hoe meer meldingen hoe beter!

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

2.Registratie

van (bijna)

Incidenten

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Melden via intranet: plaats en tijd onafhankelijk

Melder kan de afhandeling van zijn/haar melding blijven volgen via digitale systeem: stimuleert

Digitaal melden: opbouwen databasemeten = weten: stimulans tot verbetering

(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

3.Reactief

leren: Incidentenanalyse

(PRISMA) Prevention &

Recovery Information System for Monitoring

and Analysis

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Benoemen van basisoorzaak c.q. basisoorzaken van een incident

Wil om te verbeteren c.q. te voorkomen gestimuleerd

incident

faalactie herstelactie

Directe oorzaak Directe oorzaak basisoorzaak

Werkelijke basisoorzaak

Mogelijke basisoorzaak

Basis-oorzaak

Indirecte oorzaak

Mogelijke basisoorzaak

Mogelijke basisoorzaak

Mogelijke indirecte oorzaak

Mogelijk gemaakt door

Mogelijk gemaakt door

Mogelijk gemaakt door

ENOF

OF

ENEN

EN

Structureel in je veiligheidssysteem inbouwen…….

PRISMA• Classificeren van basisoorzaken:

> Technisch

> Organisatorisch

> Menselijk handelen

> Patiëntgerelateerd

• Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben

• Geeft zicht op verbetermogelijkheden

• Trendsignalering

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

4.Proactief

leren:prospectieve

risicoanalyse (HFMEA)

Health care Failure

Mode & Effects Analyses

én Het houden

van Veiligheids-

ronden

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

HFMEA uitgevoerd in pilot fase:

Medicatieveiligheid

Mammacare in diagnostische fase

Veiligheidsronde:

EHH/CCU o.l.v. SABIC

Tijdsintensief

Selectief toepassen op meest risicovolle processen

Streven: één proces per organisatorische eenheid per jaar

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

5. Volg-

systeem voor

verbeteracties

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Verbetermaatregelen in 2007:

117x Procedures

29x Informatie en Communicatie

22x Techniek

15x Reflectie

12x Training

4x Motivatie

2-maandelijkse voortgangsrapportage in Stuurgroep P&K

Integrale Voortgangsrapportage Patiëntveiligheid en Kwaliteitversie 20 februari 2008 Legenda

nr. Onderwerp Mo

2008 Verantwoordelijk Projectleider Plan Do Check Act Voortgang

SPEERPUNTENVMS Algemeen

P 12 / P13 Uitvoering geven aan de NTA en bevorderen blamefree cultuur en veiligheidsbewustzijn, VIM symposium organiseren.

X C. Sterk / M. Visser B. Diepenmaat X apr-08

P 4a Veilig Incident Melden: decentraal

P 4.1 Uitvoeren van een cultuurenquête op de afdeling die met Vimmen begint (0-meting)

X B. Diepenmaat M. Schiltmans X

P 4.2 Trainen in de Prisma methodiek (zie ook P 4.9) B. Diepenmaat / M. Visser

E. Kroonen X jan-08

P 4.3 VIM commissies instellen op alle verpleeg-, onderzoeks- en behandelafdelingen en SUC.

B. Diepenmaat / M. Visser

PM/CM (individueel) X jan-08

P 4.4 Analyseren van (bijna)incident meldingen aan de hand van de PRISMA methodiek

PM/CM (individueel) VZ. VIM Commissie jan-08

P 4.5 Casuïstiekbespreking met de MIP commissie; uitwerking Risicomatrix X PM/CM (individueel) VZ. VIM Commissie dec-07 feb-08 jun-08 sep-09

P 4.6 Evalueren meldingsprocedure VIM / MIP (Risicomatrix) X B. Diepenmaat / H. van der Pol

M. Schiltmans + H. Oude Hengel X jan-08

P 4b Veilig Incident Melden: centraal

P 4.7 (Trend)rapportage en advisering aan de ziekenhuisdirectie B. Diepenmaat / H. van der Pol / J. ten Kate

M. Schiltmans X

P 4.8 Delen van geleerde lessen op basis van VIM en calamiteit X B. Diepenmaat / H. van der Pol

M. Schiltmans X

Volgsysteem verbeteracties

• Begin met kleine verbeteringen: direct succes

• Starten met VMS: veel werk op korte termijn -> één voor één aanpakken

• Invoering VMS leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die beantwoord zullen moeten worden -> één voor één oplossen

• Linken leggen / afstemming met andere procedures en werkwijzen

• Delen van geleerde lessen: op afdelings- en ziekenhuisniveau -> transparantie

Take home message (1)

• Maak van veiligheid een (strategisch) issue• Maak veiligheid vast onderdeel management-

agenda• Committeer (bestuur) medische staf• Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines

– Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters

• Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie• Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-

traject(en)• NTA / NIAZ in één accreditatie

Take home message (2)• Digitaal melden: meten = weten = transparantie =

basis voor verbetering = effect bewijzen• Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)• Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)• Concentreer niet op te veel tegelijkertijd• Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)• Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig• Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS• Biedt ruimte om VMS te laten groeien• Gebruik intranetvoorziening

“Je bent een held

als je een (bijna) incident

meldt”