Ethiek in de zorg is meer dan zorgethiek

Elementen

• Definiëring ethiek• Ethische benaderingen van het goede professionele

handelen • Reflectie op de ontwikkelingen in de theorie:

weerspiegelingen van historische ontwikkelingen in de zorg • Vergeten ethieken: de weerbarstigheid van de

werkelijkheid• Pleidooi voor verbinding van ethische perspectieven.

Opzet

Twee definities

Systematische reflectie op waarden en normen Theorie van het goede handelen

In de verbinding ontstaat het juiste beeld

Wat is ethiek?

Ethiek heeft betrekking op doen en laten En dus niet alleen op abstracte ken-inhouden En dus niet alleen op doen en laten van professionals

tegenover patiënten Handelen is iets anders dan gedrag Ethiek veronderstelt dan ook keuzevrijheid Ethiek veronderstelt beelden van het goede leven

(inclusief die van (professionele) zorg/organisaties) Ethiek vraagt ruimte voor reflectief gesprek over

waarden en normen in relatie tot het handelen

Implicaties van de definities

Ethiek brengt in kaart welke waarden en normen een rol spelen bij bepaalde handelingsvragen

Onderzoekt uitgangspunten en richtlijnen voor ons zijn en handelen

Brengt ze onder in een ethische theorie als referentiekader In een ethische theorie worden morele overwegingen,

ervaringen en argumenten op coherente wijze beschreven en gefundeerd

Elke benadering is een vorm van kijken naar ethische problemen

Er is een grote diversiteit in benaderingen; dat weerspiegelt de complexiteit van het denken over het goede

Zo vraagt zij aandacht voor de relativiteit en voorlopigheid van onze oordelen zonder daarmee te pleiten voor relativisme

Ethiek als theoretische aangelegenheid en moraal

1. Benaderingen die meer gericht zijn op handelingen en met name besluiten: “Wat te doen of te laten?” “Hoe behoor ik te handelen?” “Waarom is dat een goed besluit?”

Consequentialisme; deontologie; rechtentheorie;

principebenadering

2. Benaderingen die meer gericht zijn op menselijke kwaliteiten: “Hoe (wat voor een persoon) te zijn?”

Deugdentheorie; gefocust op relaties: zorgethiek;

communitarisme

Twee benaderingen voor denken over goede zorg

• Handeling is goed al naar gelang de balans van goede of slechte gevolgen van die handeling

• Belangrijkste variant: utilisme• “Grootste geluk voor het grootst mogelijk aantal mensen”• Calculerend• Jeremy Bentham & John Stuart Mill

Aanknopingspunten praktijk Discussie over gebruik Qualy’s Beleidsbeslissingen bestuurders Praktische beslissingen zorgverleners

Consequentionalisme

deon= plicht Immanuel Kant “Categorische imperatief” Universele regels: tien Geboden? Leidt tot abstracte formele beoordeling van handelen: idee

van verheffing particuliere regel tot algemene wet Gulden regel

Aanknopingspunten praktijkKritisch t.o.v. cultureel relativismeVordert voortdurend kritisch zelfonderzoek in licht

universaliseerbaarheid morele aanspraken.

Deontologie

• Centrale principes1. Niet schaden2. Goed doen3. Respect voor autonomie4. Rechtvaardigheid

Geen volledig uitgewerkte theorie. Inhoudelijke pendant

deontologische benadering. Reflecteert medische praktijk

Aanknopingspunten praktijk vrij direct; dominant in vormen moreel beraad Breed ingezet voor beoordeling van zorgpraktijken Problemen: dominantie respect voor autonomie Verhouding goede zorg versus rechtvaardigheid Denken over goede zorg verdwijnt achter niet schaden

Principebenadering

• Wat is een recht?• Rechten van mensen vormen uitgangspunt om handelingen

te beoordelen• Individualistisch• Bijvoorbeeld recht op privacy, recht op informatie• Rechten veronderstellen plichten hoewel die niet altijd

gegeven zijn

Aanknopingspunten praktijk formulering patiëntenrechten onderscheid typen rechten: werkgever die verwijzend naar patiëntenrechten rechten van personeel ondermijnt

Rechtentheorie

• Aristoteles• Deugdzaam karakter• Motieven en intenties• MacIntyre: “ethiek moet meer gaan om de vraag wat voor

een soort mens we moeten zijn, dan om de dingen die we doen”

• Wat is de goede verpleegkundige? Over welke morele deugden zou zij moeten beschikken?

Aanknopingspunten praktijk Spreken over competenties Beheersingsoptiek management Selectie en scholing personeel Verschillen in deugden van beroepsbeoefenaars

Deugdethiek

• Feministische oorsprong• Politieke filosofie• Gebaseerd op menselijke relaties• Verantwoordelijkheid, zorgen voor, aandacht voor

behoeften, betrokkenheid• Joan Tronto

Aanknopingspunten praktijk Aandacht voor relationele en contextuele aspecten van zorg Ziet zorg in termen cyclisch proces Bevestigt actieve rol zorgontvanger

Zorgethiek

• De gemeenschap (en het belang daarvan) staat centraal• Mens is niet primair individu maar een sociaal wezen• Gemeenschappelijke waarden (wortels in geschiedenis en

tradities)• Verzet zich tegen verabsolutering autonomie in termen van

negatieve vrijheid: autonomie is geconditioneerd

Aanknopingspunten praktijk Opbouw van de zorg: ideeën over maatschappelijke

inbedding van zorg; kritisch tegenover economisering en marktdenken

Leidt tot specifieke beelden van zorgorganisatie

Communitarisme

• Klassieke medische ethiek kwaliteit van behandelingsbeslissingen vastgesteld op basis van intrinsiek oordeel. Bij toenemende macht van de geneeskunde/gezondheidzorg risico van onbetrouwbaar oordeel. Zwaartepunt perspectief van de goedwillende deskundige Omslag begin jaren zeventig

• Gezondheidsethiek cliënt mede ingezet als beoordelaar: zorg moet niet alleen goed maar ook zinvol zijn. Oordeel wordt subjectief en verlegd naar patiënt: respect voor autonomie en patiëntenrechten hoeksteen. Probleem: toenemende onzekerheid over intrinsieke moraliteit van het werk, probleem: positie niet wilsbekwame patiënt

• Zwaartepunt: perspectief van goed geïnformeerde autonome cliënt Omslag begin jaren negentig

Verbreding ethiek

Meerstromenland vanaf jaren negentig

Naast klassieke benaderingen• Zorgethiek: kwaliteit relaties, herbezinning op verlies van

intrinsieke waarde van de zorg. Zwaartepunt in dialoog, overeenstemming perspectieven en bekrachtiging verantwoordelijkheid actor

• Deugdenethiek: verlegt de aandacht van kwaliteit beslissingen naar kwaliteit zorgverleners. Zwaartepunt verlegd van handelen naar zijn

Communitarisme: verlegt de aandacht van liberale autonome individu naar gemeenschap. Zwaartepunt herbronning zorg als uitdrukking van samenleving

Verbreding ethiek vervolg

Niet genoemde typen verbreding

• Verpleegethiek• Organisatie-bedrijfsethiek• Spanning in verhoudingen tussen partijen rond patiënt• Met name tussen professionals en management• Beschreven ethiek is gehalveerde ethiek

Verbreding als symptoom van verbreding probleemgebieden in de zorg

• Ontwikkelingen ethiek parallel met economisering zorg• Situering in tijd: van den Berg 1969; eerste tekenen van

behoefte aan politieke greep op gezondheidszorg 1968; structuurnota 1974

• Punt van overeenkomst: toegenomen macht van de gezondheidszorg, werkt in twee richtingen• Maakt beslissingen in zorg individuele cliënt discutabel• Roept door groei voorzieningen schaarstevraagstuk op• Resulteert in twee typen regulering: ethisch

professioneel en politiek-economisch

Ontkoppelde dimensies in het denken

Morele inspiratie professionele moraal: zorg voor individuele patiënt

Morele inspiratie politiek-economisch beleid: toegankelijkheid zorg en rechtvaardige verdeling

Resulteert in oppositie ethieken in zorgorganisatie: professionals en management

Zaak om twee vertogen naar elkaar toe te brengen: hoe verhoudt denken over professionele kwaliteit zich tegenover denken over rechtvaardigheid? Hoe verbinden we deze vertogen?

Voorbeeld: opnamestop vanwege onvermogen/onwil professionals om nog langer onder normen professionele kwaliteit zorg te geven

Verschillende ethieken

• Verbinding traditioneel ethiekbeleid met organisatiebeleid• Onderken dat kwaliteit meerdere dimensies kent en

verhelder conflicten• Onderscheid meerdere praktijken en meerdere

verantwoordelijkheden • Ruimte voor verkenning van dilemma’s door professionals.

Moreel beraad, zelfreflectie. Veronderstelt discretionaire ruimte en een narratieve ethiek

• Vergroot betrokkenheid management: verheldering morele dimensies van beleidskeuzes. Onderken naast juridische, technische, economische ook morele rationaliteit

• Vergt ruimhartig denken ook bij professionals

Pleidooi voor integraal ethiekbeleid