Pijnbehandeling in het IJsselland ziekenhuisJ.A.H. Hendriks, M.M.F. Hoeven, J. Bergsma, M van Doorn

IJsselland ZiekenhuisCapelle aan den IJssel

tel. (010) 258 5000www.ysl.nl

Casus• Vrouw, 25 jaar• Samenwonend, dochter 1 jaar• Multiple klachten• Recent verwijzing psycholoog• Kinderwens

12-04-23 2

SCEGS

• Somatiek• Cognities• Emoties• Gedrag• Sociaal

12-04-23 3

Somatiek

• Chronische nek- en lage rugklachten• FT, MT en Mensendieck• Whiplash associated disorder• Aanvullend onderzoek: geen afwijkingen

12-04-23 4

Cognities/emoties

• Bang voor fysieke belasting zwangerschap en bevalling.

• Kan mijn lichaam dat aan?• Pijnstilling tijdens zwangerschap?

12-04-23 5

Gedrag

• Sport niet• Fietsen/traplopen• Gebruikt regelmatig paracetamol/NSAID’s• Meldt zich regelmatig ziek

12-04-23 6

Sociaal

• Weinig steun in huishouden• Relatie goed, soms weinig begrip• Steun en begrip bij vriendinnen

12-04-23 7

Hulpvraag

• Retour specialist?• Kan ik zwangerschap aan?• Andere therapie?• Pijnstilling tijdens zwangerschap?

12-04-23 8

Lichamelijk onderzoek

• WK: SI gewrichten pijnlijk, verder gda• Geen neurologische afwijkingen

12-04-23 9

Revalidatie of pijnpoli?

12-04-23 10

Pijnbehandeling in het IJsselland ziekenhuis

J.A.H. Hendriks, M.M.F. Hoeven, J. Bergsma, M van Doorn

IJsselland ZiekenhuisCapelle aan den IJssel

tel. (010) 258 5000www.ysl.nl

12-04-23 12

Carola van Dijk,revalidatie arts

Anky Hendriks,revalidatie arts

Annemarie Wijnhoud,neuroloog

Aart Oosterhuis, klinisch psycholoog

Christine Pluymakers,anesthesioloog-pijnspecialist

Mirjam van Doorn,anesthesioloog-pijnspecialist

Frans-Wouter van Alphen,anesthesioloog-pijnspecialist

Jelmer Bergsma,anesthesioloog-pijnspecialist

Mary van der Meer,pijnverpleegkundige

Eleonora Asselé,nurse practitioner pijn

Multidisciplinair pijnbehandelteam

Anesthesiologische pijnbestrijding

• Medicatie en medicatiebegeleiding• TENS spreekuur• Invasieve pijnbestrijding• Iontoforese• Qutenza• Multidisciplinair overleg

12-04-23 13

TENS

• Activatie β en δ receptoren (poort theorie)• Beïnvloeding neurotransmitters• Vrijzetten endorfines

• Weinig bewijs• Nauwelijks complicaties• Patiënt actief betrokken in behandeling

12-04-23 14

Invasieve pijnbestrijding

• Facetblokkade -> arthrose LWK/CWK• Wortelblokkade -> radiculaire pijn

• Epidurale injectie -> wervelkanaalstenose• Perifere zenuwblokkade -> meralgia paresthetica• Maligne pijn -> coeliacusblok

• Diagnostisch/medicamenteus• Radiofrequent• Gepulseerd radiofrequent

12-04-23 15

Iontoforese

• Lokale behandeling met dexamethason of ketamine

Bij• Neuropathische pijn• Littekenpijn• Gewrichtspijn• Chronisch Regionaal Pijn Syndroom

12-04-23 16

Capsaïcine pleister (Qutenza®)

• Desensibilisatie van de pijnreceptor. Bij• Diabetische polyneuropathie• HIV gerelateerde neuropathie• Post-herpetische neuralgie

12-04-23 17

Zwangerschap

• Paracetamol: OK• NSAID’S: alleen op strikte indicatie in 1 en

2e trimester• Opioïden: nee• TENS: ?, ontraden• Ionto: ?, ontraden• Invasief: röntgenbelasting

12-04-23 18

Whiplash associated disorder

CBO richtlijn WAD I en II

• Informatie en geruststelling• Pijnstilling• Activeren

• RF cervicale facetgewrichten(denervatie m.b.v. thermolaesie)

12-04-23 19

Cervicale facetgewrichten

12-04-23 20

Sacro-iliacale gewrichtspijn

Multidisciplinaire behandeling

• Conservatief (correctie oorzaak)- Medicatie- Manuele therapie- Cognitieve gedragsmatige therapie- Oefentherapie- Revalidatiebehandelingen

• Interventionele pijnbestrijding- Diagnostische blokkades- RF thermolaesie

12-04-23 21

Sacro-iliacale gewrichtspijn

12-04-23 22

Pijnteam IJsselland Ziekenhuis

IJsselland ZiekenhuisCapelle aan den IJssel

tel. (010) 258 5000www.ysl.nl

• Waar moet de patiënte uit deze casus heen?

• Wisselwerking tussen brein en lichaam• Centrale sensitisatie ( NTVG 2004 )• Educatieprogramma over pijn

12-04-23 Voettekst 24

Waar moet deze patiënte heen?

• Wat heeft ze ?

* Laat whiplash syndroom ? * Chronisch pijnsyndroom ?

12-04-23 Voettekst 25

Laat whiplash syndroom

• Volgens de flowchart in de CBO richtlijn whiplash 2008:

Naar de revalidatiearts voor activerende behandeling en reïntegratie

12-04-23 Voettekst 26

Klachtenregen

spannings-hoofdpijn fibromyalgie IBS

whiplashCVS

RSIbekkenbodemsyndroom

Lumpers en splitters

• Lumpers: het is allemaal 1 pot nat, want: * De syndromen overlappen:

FM ¾ heeft ook buikpijn IBS ¾ heeft ook gewrichtspijnen

* Er is een (gemeenschappelijke ) psychopathologie angststoornissen

*Stress of trauma speelt vaak een rol stress -> angst/depressie -> klachten

Er is niets gevonden.

• De dokter• Stelt de patiënt zich

aan?

• Wil af van de patiënt waar hij niets mee kan.

• Wordt radeloos

• De patiënt• Heeft de dokter zijn

werk wel goed gedaan?

• Wil een verklaring.

• Raakt teleurgesteld

12-04-23 Voettekst 29

Hoe leggen we het de patiënt uit

• Centrale sensitisatie• patiënteneducatie

31

32

• Emoties worden in de psyche beleefd maar hebben een sterke uitwerking op ons lichamelijk functioneren

• Lichamelijke processen veroorzaken gevoelens en emoties.

• Psycho-neuro-immunologie

12-04-23 Voettekst 34

Wisselwerking tussen brein en lichaam

Het brein

• Het vegetatieve brein.• hersenstam

• Het emotionele brein.• Het limbisch systeem

• Het bewuste brein. ( I.Q.)• De neocortex en m.n. prefrontrale cortex

12-04-23 Voettekst 35

communicatiemiddelen

• Neurotransmitters• Cytokines • Hormonen

12-04-23 Voettekst 36

cytokines

• geproduceerd in hersenen( gliacellen ) en cellen van het immuuunsysteem.

• IL-2 verdedigd tegen infecties• IL-6 bevorderen van ontstekingsreacties

• “ziekmakers”

12-04-23 Voettekst 38

De LHHB-as / cortisol

• Limbisch systeem• Hypothalamus• Hypofyse• Bijnierschors

12-04-23 Voettekst 39

Het limbisch systeem

• Voor de stressregulatie zijn 3 structuren belangrijk:

de amygdala , de hippocampus, de ACC

12-04-23 Voettekst 40

Limbisch systeem

12-04-23 Voettekst 41

stressregulatie

HypothalamusCRH

HypofyseACTH

BijnierenCortisol/adrenaline

Werking van stresshormonen

Cortisol bij matige stress

• Bloedglucose >• Energie>• Immuniteit>• pijndemping

12-04-23 Voettekst 43

Bij langdurig te hoge cortisolwaarden

• Cortisolbalans stort in• Lage cortisol waarden• Passiviteit, depressie, vermoeidheid en verstoorde immuniteit• Centrale sensitisatie ( ontregeling )

12-04-23 Voettekst 44

Een beetje stress : je presteert goed

Acute stress : je ‘vergeet’ de pijn

Langdurige stress : je bent extra gevoelig voor pijn

Centrale sensitisatie

Mensen met weinig pijn Mensen met veel pijn

12-04-23 Voettekst 47

Een werkmodel voor SOLK

• Stressgevoeligheid• neuroticisme

genen Vroege omgeving

Stressful live-events en trauma

Uitlokkend moment

Centrale sensitisatie

Beoordelen van een situatie

• Is individueel bepaald• Geschiedt zowel bewust als onbewust• De persoonlijke inschatting van de situatie bepaalt de kwaliteit van de hormonale

reactie .• De soort en de hoeveelheid vrijgekomen

hormonen bepalen weer de kwaliteit en sterkte van de bijbehorende gevoelens

12-04-23 Voettekst 49

Regulatie via de hogere menselijke hersenfucties

• Onze eigen gedachten zijn vaak een belangrijke bron van stress

12-04-23 Voettekst 50

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

Pijnprikkel

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

Pijnprikkel

• angst voor pijn

te weinig doen

• Pijn negeren

teveel doen,

overbelasten

Hoe kun je reageren op pijn?

Pijngedrag:

Afwisselend te veel en te weinig?

Vrees-, vermijdings- en volhardingsmodel

Onderbelasting = niet oké

initiërende factor

Overbelasting = niet oké

Gedrag: Vermijding

Pijnervaring

Gedrag: overactiviteit,negeren lich. signalen

reële inschatting

Emotie:Positief geprikkelde woede

Emotie:Vrees

Gedachten:DoemdenkenCatastroferen

Gedachten: Minimaliseren,ontkennen, doorbijten

flexibele afwisseling van normale belasting en

ontspanning

Balans = oké

Fase 1,2,3

Fase 1: op zoek naar de oorzaak.

“Als de oorzaak gevonden is, kunnen ze mijn pijn weghalen”. “Er moet iets zijn?!”

Fase 2: Eerst moet de pijn weg zijn.

“Als ze open hartoperaties kunnen doen, moeten ze mij toch ook zeker van de pijn af kunnen helpen“

• Fase 3: Verder leven met pijn. revalideren

Het pijnteam van ons ziekenhuis bestaat uit…

Anesthesisten van de pijnpoli

Neuroloog Revalidatieartsen Nurse practitioner Pijn Manueel therapeut Psycholoog PsyQ, soma en psyche

Doel van het pijnteam

12-04-23 Voettekst 58

Als een huisarts verwijst naar het pijnteam van het IJsselland Ziekenhuis, kan hij/zij er vanuit gaan dat er na beoordeling door het pijnteam een gericht behandeladvies voor patiënt is opgesteld en dat waar nodig de verwijzing naar een vervolgtraject door het pijnteam in gang is gezet, wanneer patiënt hiermee heeft ingestemd.