Fibromyalgie

Samenspel 1e lijn, reumatoloog, revalidatie

Dr Sylvia Remerie, revalidatiearts

DTO IJsselland 28 mei 2019

Opbouw

• Inleiding

• Wat is Fibromyalgie

• Reumatoloog

• Chronisch pijn, uitgangspunten

• Casus

• Revalidatiearts

• Mogelijkheden eerstelijn

• Take home messages

Even voorstellen

• Revalidatiearts

• Promotie 1992 JBI/UVA (lage rugpijn)

• Werkzaam Rijndam locatie IJsselland

– Pijnrevalidatie poliklinisch

– Medisch manager Rijndam IJssl/FG/FV

• Lid Dutch Pain Society, WPN, Ontwikkelcentrum pijnrevalidatie Rijndam

• Disclosures: geen

Inleiding

Disclosure sheet Vereniging Medische Staf

Disclosure belangen spreker: S Remerie

Presentatie: DTO 28 mei 2019

Geen potentiële belangenverstrengeling

Geen belangenverstrengeling

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties1

Rijndam revalidatie

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of anderen (financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk….

• geen

•

•

•

http://knmg.artsennet.nl/Opleiding-en-herregistratie/GAIA-accreditatie/Aanbieders-nascholing.htm

Vers van de pers

https://www.bsl.nl/shop/handboek-pijnrevalidatie-9789036822299.html

19 februari

Revalidatiegeneeskunde

• Kinderen

– Cerebrale parese (CP)

– Spina bifida

• Volwassenen

– Hersenletsel

– Dwarslaesie

– Arm- of beenamputatie

– MS

– Chronische pijn, vermoeidheid

Inleiding

Polio

Diabetes

MS

Kanker

Osteoporose

CVS

fibromyalgie

ALS

Hydrocefalus

Hypermobiliteit

Spina bifida Dwarslaesie

Rugklachten

CVA

Spasticiteit

Duchenne

Beenamputatie

SLE

Whiplash Cerebrale parese

Sjögren

Hartfalen

CRPS

RSI

Parkinson

Reuma

Artrose

Sarcoïdose

SAB

Meningitis

HMSN

Hersenletsel

Pijn en vermoeidheid bij….

Fibromyalgie

• ‘Pijn bindweefsel / gewrichten’

• Pijn ± gegeneraliseerd

• Veel bijkomende klachten

– Moe; niet verfrissende slaap

– (Ochtend)stijfheid

– Cognitieve klachten, prikkelverwerking

– Pikkelbare darm syndroom, blaasklachten

– Krachtverlies, gevoelsveranderingen

– Stemming

– Etc etc etc (42)

Fibromyalgie in cijfers

• 1-2% algemene populatie

• ♀♀ : ♂ ♂ = 9 : 1

• Leeftijd onstaan ca 25-40e jaar

• FES ca 1800 leden

Diagnostische criteria FM

• Gewijzigd in 2010 (ARA, EULAR)

• Pijn ≥ 3 maanden ca constant

• Geen andere verklarende oorzaak

• Pijnscore ≥ 3 lokalisaties, verspreid (0-19)

• Symptoomscore ≥ 5

– Moeheid, slaap, cognitieve klachten (3x 0-3)

– Aantal bijkomende symptomen (0-3)

• Fibromyalgiescore (=som) ≥ 12

Reumatoloog en fibromyalgie

• Diagnostiek:

– Uitsluiten ontstekings-reumatologie (RA, polymyalgia ed)

– Vast stellen FM (syndroom)

• Educatie (door reumaconsulent)

• Evt aanvullend

– Psychologie

– Medicatie

– Revalidatie

FM medicamenteus

• PCM, NSAID’s

– Helpt nauwelijks

• Opiaten

– Gecontraindiceerd

• TCA’s

– Amitriptyline +

• SSRI’s, NSRI’s

– Inconclusief

• Anti-epileptica

– Inconclusief (bijwerkingen!)

FM niet-medicamenteus

• Bewegen

– Graded activity

• Ontspannen, omgaan met stress

– Mindfulness

• CGT

– Inzicht in beïnvloedende factoren

– Coping, catastroferen

• Revalidatie

Zorgstandaard Chronische Pijn

• Door professionals en Patiënten

• Biopsychosociale visie

• Preventie chroniciteit

• Integraal

• Stepped / matched care

• Zelfmanagement

• Participatie

Definitie van pijn (IASP)

• Onaangename gewaarwording

• Sensorisch en emotioneel

• Weefselschade?

Theorie

Rijndam werkwijze

• Anamneselijst en vragenlijsten

• Consult revalidatiearts

• Screening meerdere disciplines

• Behandeling

– Meestal poliklinisch

– Soms klinisch

– 4-8 disciplines

– Op maat

Pijn

Model onder- en overbelasting bij chronische pijn (naar Hasenbring, 2001)

Onderbelasting

beperkingen

Gedrag: vermijding

Hypervigilantie

Emotie: vrees

Cognities:

catastroferen

Pijnervaring

Initiërende factor

Reële inschatting

Flexibele afwisseling van

normale belasting en ontspanning

Herstel

Overbelasting

Beperkingen

Gedrag: overactiviteit

Negeren lichaamssignalen

Emotie: positief

geprikkeld woede

Cognities: minimaliserend/

Ontkennend doorbijtend

Model verminderde remming

Verklaringsmodellen

22

Sensitisatiemodel

Verklaringsmodellen

• Predisponerend/Kwetsbaarheid

• Genetisch, veel ziek geweest, prematuritas

• Overalertheid, overbelasting

• Persoonskenmerken

• Uitlokkend

• Infectie, ongeval, operatie

• Nare gebeurtenis

• Instandhoudend

Verklaringsmodellen

van Houdenhoven

Casus: Mw. Klerk, 47 jaar

• 2017 Fibromyalgie: gegeneraliseerde pijn en vermoeidheid

• VG: blanco

• HV: pijnvermindering, leren omgaan met pijn, balans in activiteiten vinden

meer leuke activiteiten met familie en echtgenoot

• Pijn: NRS 6-9/10, onvoorspelbaar

Casus

Medicatie

• Amitriptyline 1dd 10 mg

• Verleden:

– Paracetamol, zonder effect

– Ibuprofen, zonder effect

– CBD druppels, zonder effect.

Casus

Functies/Activiteiten

- Cognitieve klachten

- Huishouden zelf

- Geen (vrijwilligers)werk

- Kan niet meer paardrijden

- Slaapt overdag 1-2 uur

- Piek-dal belasting

Casus

Sociaal

- Getrouwd, samengesteld gezin

- Dochter 24 (gezond, uitwonend)

- Zoon 19 (autistisch, sinds kort in begeleid wonen)

- Zoon 9 (gezond) met huidige man

- Kinderen van haar man uit eerder huwelijk

- Financiële problemen (burnout echtgenoot, ZZP)

- Schulden door louche boekhouder

- Veel zorgen om autistische zoon agressief, fysiek en verbaal

Casus

Lichamelijk onderzoek

- BMI 26,1

- Allodynie en hyperalgesie gehele lichaam

- Enige bewegingsangst

- Passief geen bewegingsbeperking

Casus

Gedrag

• Constant over haar eigen grenzen

• Weinig zelfvertrouwen

• Continue innerlijke onrust (“moeten”)

• Weet niet goed hoe te ontspannen

• Sluit zichzelf op bij confrontaties met haar zoon

Casus

Verklaringsmodel Casus

Predisponerend

Luxerend

Onderhoudend

• Sensitisatie

• Chronische overbelasting / piek-dal belasting

• stress door psychosociale factoren ( financiële onzekerheid, zoon met autisme)

Casus

Rijndam behandelvorm

• Individueel FT, ET, PS, MW

• Hapto/PMT op indicatie

• Groepen op indicatie

– Ontspanning/ mindfulness / PMT

– Sport

– Energiemanagement

• 8-14 weken; 2-3 dagdeel/week

• 3x teambespreking (voorkeur met patiënt)

Behandelthema’s

• Grenzen: onder en boven

• Interpretatie lichaamssignalen

• Opbouw van conditie, activiteiten

• Participatie: (vrijwilligers)werk, huishouden

• Wat kost-geeft energie, keuzes maken

• Interactie met omgeving

•Lichaamsbeweging

• Tips voor dips

• Seksualiteit

Revalidatiebehandeling

klinischMSR=2,5%

982 patiëntenpoliklinische behandeling

screening 1483 patiënten, waarvan 29% niet in

behandeling

2860 patiënten EC

waarvan 48% niet door naar screening

68ptn

klinisch

Piramide patiëntenstroom 2013- 2017

Rijndam resultaten

• Statisch en klinisch significante verbeteringen

– Functioneren (PDI, RAND, COPM)

– Pijn (NRS)

– Catastroferen (PCS)

• Stabiel over jaren 2013-2017

• Zowel klinisch als poliklinisch (alle locaties)

Wat kan de eerstelijn?

• Educatie

– Biopsychosociaal, vb SCEGS

– Geruststellen; rol van beeldvormend onderzoek

– Sensitisatiemodel

• Analyse

– Predisponerend

– Uitlokkend

– Onderhoudend

• Praktische adviezen

Adviezen aan patiënten

• Blijf actief

– Werk, huishouden, sport

• Regelmatig dagnachtritme

– Niet slapen overdag

• Medicatie afspraken

• Tijdcontingente opbouw activiteiten

– Onderbieden

– Hoge frequentie, lage intensiteit

Revalidatiebehandeling

Valkuilen

• Catastroferende hulpverleners → catastroferende patiënten

• “Doe maar even rustig aan”

• Benzo’s voor spierontspanning

• Pijncontingente pijnstilling

• Toegang Fysiotherapie

• Werkverzuim?

• Wanhoopsmedicatie: Opiaten

Revalidatiebehandeling

Wat kan de patiënt zelf?

• Tijdcontingent; regelmaat in:

– Opstaan en naar bed

– Activiteiten

– Medicatie

– Rustpauzes

• Hulpmiddelen:

– Dagboekje (workshop 3)

– A3 vel met weekschema

– Activiteitenmonitor

Wat kan de patiënt zelf?

• Leefstijl

– Bewegen

– Alcohol, roken

– Voeding, gewicht

• Actief worden of blijven

– In (vrijwilligers)werk

– Huishouden

– Gezinsrol

Take home messages

• FM, chronische pijn heeft grote impact

• Oorzaakgerichte behandeling vaak niet mogelijk

• Richten op functioneren met klachten

• Maak concrete afspraken

– Over medicatie

– Over activiteiten

– Over te verwachten beloop

• Investeer in uitleg; gebruik ondersteuning

• Stimuleer zelfmanagement

Verwijzing revalidatiearts

• Functionele beperkingen

• Eerstelijnsbehandeling niet effectief

• Diagnostiek & behandeling elders afgerond

– Vlgs huisarts én patiënt

• Bereid en in staat tot actieve eigen inbreng

• Communicatie mogelijk

• Sociaal stabiel

– Verhuizing, scheiding etc

Revalidatiebehandeling

Verwijs NIET naar de revalidatiearts

• Conversiestoornis

• Ernstige depressie

• Ernstige persoonlijkheidsproblematiek

• Niet-beïnvloedbaar instandhoudend systeem

• Verslaving

• Ontbreken hulpvraag op activiteitengebied

• (Arbeidsconflict of juridische procedures)

Revalidatiebehandeling

Graag overleg!

• IJsselland: Sylvia Remerie sremerie@rijndam.nl of 010 2585604

• centrum: Loes Swaan lswaan@rijndam.nl of 010 2412428

Take home messages

http://www.change-pain.nl

Take home messages

Pijneducatie Rijndam:

https://www.rijndam.nl/revalidatie/volwassenenrevalidatie/chronische-pijn/pijneducatie https://www.youtube.com/watch?v=KGjTaCUkNKk (zoek op ‘pijneducatie)

Take home messages

http://www.psychfysio.nl

→ Pijneducatie, kort NL voorlichtingsfilmpje

Take home messages

https://www.youtube.com/watch?v=983yfmB5fKQ

Voorlichtingsfilm Chronische pijn Hogeschool Utrecht

Take home messages

Online cursus van patiëntenvereniging: http://www.pijnpatientennaar1stem.nl/onlinecursus

(Eenmalig € 0,95 om te kunnen inloggen)

Take home messages

ownidpage-cont24101.631

http://www.retrainpain.org/dutch-index

Ook in het Turks Take home messages