CHRONISCHECHRONISCHEVERMOEIDHEIDS-VERMOEIDHEIDS-SYNDROOMSYNDROOM (CVS)(CVS)

HYPE, WETENSCHAP,HYPE, WETENSCHAP,en UITDAGINGen UITDAGING

B. Van Houdenhove B. Van Houdenhove

K.U.Leuven K.U.Leuven

DIAGNOSEDIAGNOSE

CVS:CVS:abnormale abnormale vermoeidheidvermoeidheid, > 6 maanden,, > 6 maanden,

niet organisch of psychiatrisch verklaard niet organisch of psychiatrisch verklaard

minstens 4 minstens 4 bijkomendebijkomende klachten: klachten:

–– verspreide spier- of gewrichtspijnenverspreide spier- of gewrichtspijnen

–– hoofdpijnhoofdpijn

–– keelpijn / klierzwellingenkeelpijn / klierzwellingen

–– concentratie en geheugenstoornissenconcentratie en geheugenstoornissen

–– niet-uitrustende slaapniet-uitrustende slaap

–– vertraagd herstel na inspanningvertraagd herstel na inspanning (CDC, 1994)(CDC, 1994)

FM:FM:verspreide verspreide spier- of gewrichtspijnspier- of gewrichtspijn

verhoogde verhoogde pijngevoeligheidpijngevoeligheid bij druk bij druk

niet organischniet organisch verklaard verklaard

vaak gepaard met vaak gepaard met vermoeidheidvermoeidheid en enandere functionele klachtenandere functionele klachten

(minstens 11 positieve(minstens 11 positieve‘‘tender tender points’points’ ) ) (ACR, 1990)(ACR, 1990)

CVS en CVS en fibromyalgiefibromyalgie ((FMFM) ) zijnzijnbeschrijvende diagnostische etikettenbeschrijvende diagnostische etikettenvoor klachtenvoor klachten

die beantwoorden aan bepaalde die beantwoorden aan bepaalde‘operationele’‘operationele’ criteria criteria

deze criteria kunnen deze criteria kunnen wijzigenwijzigennaargelang van het verderenaargelang van het verderewetenschappelijke onderzoekwetenschappelijke onderzoek

PREVALENTIEPREVALENTIE

CVS CVS geschat tussen geschat tussen 1 à 5 / 10001 à 5 / 1000

FM geschat rondFM geschat rond 2 / 100 2 / 100

NederlandsNederlands onderzoek: 30.000 onderzoek: 30.000CVS-patiëntenCVS-patiënten

BelgiëBelgië: 15.000 à 20.000 : 15.000 à 20.000 CVS-CVS-patiënten patiënten ??

vooral vooral jong-volwassenenjong-volwassenen

(25-40 jaar) (25-40 jaar)

ook bij ook bij adolescentenadolescenten

zeldzaam bij zeldzaam bij kinderenkinderenonder de puberteitonder de puberteit

geen geen beroeps / sociale klasseberoeps / sociale klasse verschillen verschillen

80%80% van de CVS en FM van de CVS en FMpatiënten zijn patiënten zijn vrouwenvrouwen (dit (ditgeldt ook voor anderegeldt ook voor anderefunctionele somatischefunctionele somatischesyndromen)syndromen)

redenen ??? vermoedelijkredenen ??? vermoedelijkhormonaalhormonaal én én sociaalsociaal

(aangenomen dat CVS en FM(aangenomen dat CVS en FMstressgebondenstressgebonden aandoeningen zijn)… aandoeningen zijn)…

vrouwelijke vrouwelijke geslachtshormonengeslachtshormonenhebben groter impact op de stress-hebben groter impact op de stress-fysiologiefysiologie

loopt de moderne westerse vrouw -loopt de moderne westerse vrouw -via haar via haar multiple rollenmultiple rollen - meer - meerrisico op overbelasting ?risico op overbelasting ?

‘onverklaarde’ lichamelijke klachten‘onverklaarde’ lichamelijke klachtenzijn zijn van alle tijdenvan alle tijden

het CVS-symptomencomplex werdhet CVS-symptomencomplex werd100 jaar geleden beschreven als100 jaar geleden beschreven als‘neurasthenie’‘neurasthenie’ (G. (G. BeardBeard))

de de mediamedia stimuleren de verspreiding stimuleren de verspreidingvan ‘modieuze’ ziekte-etikettenvan ‘modieuze’ ziekte-etiketten

CVS / FM lijken overwegendCVS / FM lijken overwegendvoor te komen in de voor te komen in de westerse,westerse,geïndustrialiseerde wereldgeïndustrialiseerde wereld

(hoewel geen wereldwijd(hoewel geen wereldwijd epidemiologisch onderzoek...) epidemiologisch onderzoek...)

redenen: ‘westerse redenen: ‘westerse stress’stress’?? of...of...‘westerse ‘westerse medicalisatie’medicalisatie’ ?...?...

ETIOLOGIEETIOLOGIEenen

PATHOGENESEPATHOGENESE

HET STRESS CONCEPTHET STRESS CONCEPT

‘‘stress’ verwijst naar een actuele ofstress’ verwijst naar een actuele ofpotentiële potentiële bedreigingbedreiging

van ons lichamelijk of psychisch van ons lichamelijk of psychischevenwichtevenwicht

... ...en naar de en naar de psychologische enpsychologische enfysiologische processenfysiologische processen die worden die wordengeactiveerd om het evenwicht tegeactiveerd om het evenwicht tebehoudenbehouden of of herstellenherstellen

‘stress’ is een ‘stress’ is een brugbrug-concept:-concept:

...het verklaart hoe diverse vormen ...het verklaart hoe diverse vormenvan van fysieke fysieke en en psychischepsychische druk of druk ofbelasting ons evenwicht kunnenbelasting ons evenwicht kunnenverstoren…verstoren…

… wat aanleiding kan geven tot … wat aanleiding kan geven totzowel zowel psychischepsychische als als lichamelijkelichamelijkeklachtenklachten

Stress-Stress-psychologiepsychologie

de meest stresserende gebeurtenissende meest stresserende gebeurtenissenof situaties (‘stressoren’)of situaties (‘stressoren’)

zijn diegene ... zijn diegene ...

… … waarbij men zich waarbij men zich hulpeloos hulpeloos enen hopelooshopeloos voelt voelt (geen vat op de situatie,(geen vat op de situatie, uitzichtloos…) uitzichtloos…)

… … waarbij men waarbij men geen steungeen steun van anderen van anderen ervaart ervaart (emotioneel, instrumenteel…)(emotioneel, instrumenteel…)

Stress-Stress-fysiologiefysiologie

(1)(1) ‘ ‘alarm’ fase :alarm’ fase :

amygdalaamygdala (‘alarmbel’) (‘alarmbel’)

sympathisch zenuwstelselsympathisch zenuwstelsel

adrenalineadrenaline bereidt lichaam voor bereidt lichaam voorop ‘vechten of vluchten’op ‘vechten of vluchten’

(vervolg)(vervolg)

(2) ‘(2) ‘coping’ coping’ fasefase

hypothalamus-hypothalamus-

hypofyse-hypofyse-

bijnierschors (HPA-as)bijnierschors (HPA-as)

cortisolcortisol voorziet het lichaamvoorziet het lichaamvan brandstof om ‘vol te houden’van brandstof om ‘vol te houden’

adrenaline en adrenaline en cortisol cortisol vrijwarenvrijwaren ons evenwicht via ons evenwicht via

regelende effectenregelende effecten op op (onder meer)(onder meer)

- -immuunsysteemimmuunsysteem

-herstelprocessen-herstelprocessen

-pijnmechanismen-pijnmechanismen

-slaap-waak-ritme-slaap-waak-ritme

-gemoedstoestand…-gemoedstoestand…

Stress-Stress-pathologiepathologie

waneer de stress waneer de stress te intenste intens is is

en/of en/of te langte lang duurt (= duurt (=chronisch chronisch wordt)wordt)

raakt het stress-systeem uit balansraakt het stress-systeem uit balans

en...en...

kunnen er psychische en lichamelijkekunnen er psychische en lichamelijkestoornissenstoornissen ontstaan (=ontstaan (=stressgebondenstressgebondenaandoeningenaandoeningen))

CVS / FM:CVS / FM:ETIOLOGIE - PATHOGENESEETIOLOGIE - PATHOGENESE

etiologieetiologie betreft de vraag betreft de vraag

‘‘waaromwaarom krijgt men CVS / FM’ ? krijgt men CVS / FM’ ?

pathogenese pathogenese betreft de vraag betreft de vraag

‘‘hoehoe krijgt men CVS / FM’ krijgt men CVS / FM’

ETIOLOGIEETIOLOGIE

kwetsbaarheid onderhoudendekwetsbaarheid onderhoudende factoren factoren

uitlokkende factoren uitlokkende factoren

Uitlokkende factorenUitlokkende factoren

virale infectiesvirale infecties

fysieke traumatafysieke traumata

operatieve ingrepenoperatieve ingrepen

slaapstoornissenslaapstoornissen

zwangerschapzwangerschap

negatieve levensgebeurtenissennegatieve levensgebeurtenissen

en psychische traumata en psychische traumata

KwetsbaarheidKwetsbaarheid

genetisch (?)genetisch (?)

overactieve levensstijloveractieve levensstijl (‘roofbouw plegen’, overdreven perfectionisme,(‘roofbouw plegen’, overdreven perfectionisme,

altijd (moeten) zorgen voor anderen,altijd (moeten) zorgen voor anderen,geen ‘nee’ kunnen zeggen’…)geen ‘nee’ kunnen zeggen’…)

‘slechte start’ in het leven...‘slechte start’ in het leven... (ervaringen van verwaarlozing, geweld (ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik) en misbruik)

Onderhoudende factorenOnderhoudende factoren

fysieke fysieke deconditioneringdeconditionering

bijkomende depressie / angstbijkomende depressie / angst

slaapstoornissenslaapstoornissen

foutieve opvattingen over CVSfoutieve opvattingen over CVS

periodischeperiodische overactiviteitoveractiviteit

chronische infecties (?)chronische infecties (?)

WAT ZEGT ETIOLOGISCHWAT ZEGT ETIOLOGISCHONDERZOEK ?ONDERZOEK ?

bij CVS / FM patiënten werdbij CVS / FM patiënten werdevidentie gevonden voorevidentie gevonden voorfrequent voorafgaande frequent voorafgaande fysiekefysieke en enpsychische stressorenpsychische stressoren……

zowel in de zowel in de onmiddellijkeonmiddellijke,,als in de als in de vroegevroege voorgeschiedenis voorgeschiedenis

((vervolgvervolg))

bij CVS / FM patiënten werdbij CVS / FM patiënten werdevidentie gevonden voorevidentie gevonden vooronderhoudende / versterkendeonderhoudende / versterkende rol rolvan...van...

diverse diverse fysieke, cognitievefysieke, cognitieve, en, ensocialesociale factoren factoren

PATHOGENESEPATHOGENESE

berust vermoedelijk op berust vermoedelijk opontregelingenontregelingen in: in:

stresshormonaal systeemstresshormonaal systeem

immuunsysteemimmuunsysteem

herstelmechanismenherstelmechanismen

pijnverwerkingssysteempijnverwerkingssysteem

slaap-waak-ritme...slaap-waak-ritme...

WAT ZEGTWAT ZEGTPATHOGENETHISCHPATHOGENETHISCHONDERZOEK ?ONDERZOEK ?

bij CVS / FM patiënten werd evidentiebij CVS / FM patiënten werd evidentiegevonden voor:gevonden voor:

- -hypo-reactiviteithypo-reactiviteit van de HPA-as van de HPA-as ((met relatief lage met relatief lage cortisol cortisol spiegelsspiegels))

-lichte -lichte immuunactivatieimmuunactivatie enenabnormale abnormale cytokinecytokine productieproductie

EtioEtio--pathogenetischepathogenetischehypothese (1)hypothese (1)

uitlokkende factorenuitlokkende factoren

ontregeling ontregeling stresshormonenstresshormonen

ontregeling immuunsysteem, etcontregeling immuunsysteem, etc

EtioEtio--pathogenetischepathogenetischehypothese (2)hypothese (2)

uitlokkende factorenuitlokkende factoren

ontregeling ontregeling immuunsyteemimmuunsyteem

ontregeling stresshormonen, etcontregeling stresshormonen, etc

het ‘het ‘verhaalverhaal’ van de CVS / FM patiënt’ van de CVS / FM patiëntsuggereert …suggereert …

dat de klachten ontstaan door dat de klachten ontstaan door diverse vormen van diverse vormen van fysieke en/of psychische fysieke en/of psychische))

overbelastingoverbelasting……

bij personen die bij personen die ((mogelijkmogelijk doordoorvroegerevroegere belastende ervaringen belastende ervaringen))

reeds reeds extra-kwetsbaarextra-kwetsbaar waren waren

dit ligt in de lijn van recentdit ligt in de lijn van recentneurobiologisch onderzoekneurobiologisch onderzoek((bij dieren en mensenbij dieren en mensen))

waaruit blijkt dat...waaruit blijkt dat...

… …vroegtijdige stress en traumavroegtijdige stress en traumablijvende sporen nalaten in deblijvende sporen nalaten in deontwikkeling ontwikkeling van hetvan het

stress-systeem… stress-systeem…

waardoor het kwetsbaarder wordt waardoor het kwetsbaarder wordt voor voor laterelatere stressoren stressoren

het lijkt alsof het het lijkt alsof het stress-stress-systeemsysteem bij CVS-patiënten bij CVS-patiënten- met name de- met name de HPA-as HPA-as --

zijn ‘veerkracht’zijn ‘veerkracht’heeft verloren...heeft verloren...

BEHANDELINGBEHANDELING

THERAPEUTISCHETHERAPEUTISCHEPRINCIPESPRINCIPES

Een rechtstreekse korte-termijn behandelingEen rechtstreekse korte-termijn behandeling(b.v. via medicatie) is actueel (b.v. via medicatie) is actueel nietnietbeschikbaar, beschikbaar, maar...maar...

de de evolutieevolutie van CVS / FM wordt van CVS / FM wordt onrechtstreeks en op langere termijn onrechtstreeks en op langere termijn

sterk bepaald door sterk bepaald door de wijze waaropde wijze waarop de patiënt de patiënt met klachten en beperkingenmet klachten en beperkingen omgaat omgaat

wat betekent ‘er goed mee wat betekent ‘er goed meeomgaan’ ?omgaan’ ?

aanvaarding aanvaarding van, envan, en aanpassing aanpassing aan aan‘kwetsbare grenzen’‘kwetsbare grenzen’

zorgvuldig zorgvuldig doserendoseren van activiteit van activiteit

zeer progressieve fysieke zeer progressieve fysieke conditie-opbouwconditie-opbouw

op langere termijn: realistische op langere termijn: realistische bijsturingbijsturingvan levensstijl en levensdoelenvan levensstijl en levensdoelen

onder deze voorwaarden onder deze voorwaarden kankan een eengeleidelijk geleidelijk herstelherstel van de van deneurobiologische neurobiologische ontregelingenontregelingenoptredenoptreden

voor veel CVS / FM patiënten is devoor veel CVS / FM patiënten is deterugkeerterugkeer naar het vroegere naar het vroegere activiteitsactiviteits--niveau niet haalbaar, en ook niveau niet haalbaar, en ook nietnietwenselijk...wenselijk...

THERAPEUTISCHETHERAPEUTISCHEPRAKTIJKPRAKTIJK

‘er goed mee leren omgaan’ kan‘er goed mee leren omgaan’ kanworden begeleid via worden begeleid via cognitievecognitievegedragstherapie (CGT)gedragstherapie (CGT)

progressieve conditietraining gebeurtprogressieve conditietraining gebeurtbest onder begeleiding vanbest onder begeleiding vankinesitherapeutkinesitherapeut

PROGNOSEPROGNOSE

niet meer dan niet meer dan 10%10% van CVS / FM van CVS / FMpatiënten patiënten ((behandeld of onbehandeldbehandeld of onbehandeld))

keert volledig terug naar keert volledig terug naar het het vroegerevroegere activiteitsniveau activiteitsniveau

meer dan de helft rapporteertmeer dan de helft rapporteert beterschapbeterschap op langere termijn op langere termijn

de prognose is de prognose is beterbeter bij bij kinderenkinderen en en jongerenjongeren

de prognose is duidelijk de prognose is duidelijk beterbeter bij bijpatiënten die hun probleempatiënten die hun probleem

actief aanpakken actief aanpakken

de prognose is duidelijk de prognose is duidelijk slechterslechter bij bij voortbestaan vanvoortbestaan van onderhoudende onderhoudende factoren factoren

CVS / FM:CVS / FM:UITDAGING VOORUITDAGING VOORDE MODERNEDE MODERNEGENEESKUNDEGENEESKUNDE

stressgebonden syndromenstressgebonden syndromendwingen ons lessen te trekken uitdwingen ons lessen te trekken uitde de geschiedenis…geschiedenis…

is CVS ‘oude wijn in nieuwe zakken’?is CVS ‘oude wijn in nieuwe zakken’?een een modeziektemodeziekte??

cfrcfr. moderne . moderne ‘post-war’ syndromen‘post-war’ syndromen((gulfgulf-war syndroom-war syndroom,, cambodja cambodja syndroom,syndroom,balkan syndroom…balkan syndroom…))

de manier waarop de manier waarop emotioneelemotioneel

onwelzijnonwelzijn

wordt verklaard en benoemdwordt verklaard en benoemd

is is sociosocio-cultureel bepaald-cultureel bepaald

en aan en aan veranderingenveranderingen onderhevig onderhevig

……werken Walen minder hardwerken Walen minder hard

dan Vlamingen ???dan Vlamingen ???

stressgebonden syndromen wijzenstressgebonden syndromen wijzenop het onderscheid:op het onderscheid:illnessillness, , diseasedisease, , disabilitydisability

veel mensen veel mensen voelen voelen zich ziek (zich ziek (illill),),en functioneel beperkt (en functioneel beperkt (disableddisabled),),zonderzonder een ‘officiële’ ziekte ( een ‘officiële’ ziekte (diseasedisease))te hebbente hebben

veel artsen weten hiermee geen raad,veel artsen weten hiermee geen raad,omdat ze hiervoor omdat ze hiervoor onvoldoendeonvoldoende zijn zijn opgeleidopgeleid

om stressgebonden aandoeningenom stressgebonden aandoeningen

te te begrijpenbegrijpen en te goed te en te goed te behandelenbehandelen

moet naar het moet naar het verhaalverhaal van de patiënt van de patiënt

worden geluisterdworden geluisterd

…is dit meer …is dit meer uitzonderinguitzondering dan regel dan regel

in onze moderne geneeskunde ?in onze moderne geneeskunde ?

stressgebonden aandoeningenstressgebonden aandoeningen

wijzen op de wijzen op de biopsychosocialebiopsychosociale

complexiteitcomplexiteit van ziekte-oorzaken van ziekte-oorzaken

etiologische etiologische multimulti-causaliteit-causaliteit en en

multimulti-dimensionaliteit-dimensionaliteit is de regel is de regel

psychosomatiek zit psychosomatiek zit nietniet ‘tussen de oren’ ‘tussen de oren’ …tenzij! …tenzij!

nieuwe nieuwe integratieveintegratieve

‘brug-wetenschappen’...‘brug-wetenschappen’...

- de - de psychoneuropsychoneuro-endocrinologie-endocrinologie

en en psychoneuropsychoneuro-immunologie-immunologie - -

...zullen in de toekomst begrijpelijk...zullen in de toekomst begrijpelijkkunnen makenkunnen maken

hoe ingrijpend de hoe ingrijpend de invloedinvloed kan zijn kan zijn van van ‘ons verhaal’‘ons verhaal’ op ons op ons lichaamlichaam

stressgebonden aandoeningenstressgebonden aandoeningen

wijzen op het belang van wijzen op het belang van medisch-medisch-

socialesociale factoren factoren

artsen moeten leren omgaan met het impactartsen moeten leren omgaan met het impactvan de van de moderne mediamoderne media

de de maatschappijmaatschappij moet zich bezinnen moet zich bezinnenover hoe om te gaan met diegenenover hoe om te gaan met diegenendie onder te grote belasting die onder te grote belasting bezwijkenbezwijken

nemen nemen onverklaarde pijn onverklaarde pijn en envermoeidheidvermoeidheid toe als ‘moderne’ toe als ‘moderne’uitdrukkingen van psychischuitdrukkingen van psychischonwelzijnonwelzijn ? ?

is de ogenschijnlijke is de ogenschijnlijke toenametoenamevan van stressgebondenstressgebonden

psychische en lichamelijke psychische en lichamelijke aandoeningen...aandoeningen...

…een …een symptoom symptoom van een van een ‘zieke’‘zieke’maatschappijmaatschappij ? ?

EXAMENVRAGENEXAMENVRAGEN

bespreek enkele sociaal-epidemiologischebespreek enkele sociaal-epidemiologischeaspecten van CVSaspecten van CVS

er wordt vaak gezegd: ‘de oorzaak van CVSer wordt vaak gezegd: ‘de oorzaak van CVSis onbekend’-- klopt dat ?is onbekend’-- klopt dat ?

waarom wachten CVS patiënten beter nietwaarom wachten CVS patiënten beter nietop ‘de wonderpil’ ?op ‘de wonderpil’ ?