Opvang van patienten met

licht traumatisch hoofd

hersenletsel

Korné Jellema,neuroloog

8 februari 2016

Stichting MCHaaglanden en Bronvov Nebo

Opdracht aan uw presentator

• Vertel iets over de acute opvang van

patiënten met licht traumatisch hoofd

hersenletsel

• Hoe gaat dat in het ziekenhuis?

• Beste toe te lichten aan de hand van

casuïstiek

Casus 1

• 39 jarige patiënt

• Goed gezond

• Geen medicijngebruik

• Gevallen met de fiets, na vrijdag avond

in café

Ambulance

• Wordt gebeld door of de patiënt, of een

voorbijganger

• Ambulance belt spoed eisende hulp in

geval van verlaagd bewustzijn, of indien

er verontrustende tekenen zijn

– Epileptische aanval

– Neurologische uitval

– “ABC” instabiel

– Etc…

Spoedeisende hulp

• Treat first what kills first

• Hiervoor ATLS opvang

• Advances Trauma Life Support

– Training voor trauma behandelaars

Spoedeisende hulp• A: Airway

– Obstructie, zoals losse tand in de keel,

bloed, kauwgom?

– Hierdoor geen mogelijkheid tot ademen

• B: Breathing

– Gasuitwisseling in orde?

– Zuurstof in het bloed

• C: Circulatie

– Voldoende bloed in de organen

– Shock?

Na ABC komt de…

D: Disability = Neurologische deel

Altijd zelfde patroon

• Anamnese

• Voorgeschiedenis

• Medicatie

• Intoxicaties

• Neurologisch onderzoek

• (Voorlopige) conclusie

• Aanvullend onderzoek

• Conclusie

Belang van de anamnese

• Omstandigheden van trauma

– Oorzaak ongeval, eenzijdig, val of

aanrijding, of geweld

– Hoog imact

– Auto of fietser, wandelaar

– Bewustzijnsverlies (geweest)

– Hoofdpijn, misselijkheid, braken

Belang voorgeschiedenis en

medicatie

• Bloedverdunners!

• Stollingsproblemen

• Goed gezond of niet

– Eerdere operaties

– Diabetes mellitus etc

• Eerdere traumata

Belang intoxicaties

• Intoxicatie met alcohol?

– 30 – 50 % van alle patiënten met hoofd

trauma

• Andere middelen die neurologische

beoordeling kunnen beïnvloeden

– Opiaten

– benzodiazepines

Belang neurologisch

onderzoek

• Bewustzijn, wakker of juist verlaagd

bewustzijn

– EMV score

Belang neurologisch

onderzoek

• Inspectie: uitwendige verwondingen

passend bij schedel(basis) fractuur

• Pupilreacties

– Tekenen verhoogde druk in het hoofd

• Oogbewegingen

• Motoriek (eenzijdige uitval, dwarslaesie)

• Sensibiliteit

• Reflexen

Verder met casus 1

• Anamnestisch mogelijk

bewustzijnsverlies, nu hoofdpijn en

hoofdwond

• ABC stabiel

• Bij onderzoek geïntoxiceerd

• Voortdurend posttraumatisch

geheugenverlies

• Neurologisch onderzoek verder intact

Aanvullend onderzoek

• Chirurgische screening

– Echo buik

– Longfoto

– …

• Neurologisch:

• CT hersenen

– Om uit te sluiten of er traumatische

afwijkingen in het hoofd zijn

• CT wervelkolom

Welke patiënt welk aanvullend

onderzoek?

• Niet bij iedereen alles

– Te duur

– Stralingsbelasting

– Toevalsbevindingen

CBO Richtlijn

• Opvang patiënten met licht traumatisch

hoofd hersenletsel

• Deze beschrijft hoe de opvang van

patiënten met licht traumatisch hoofd

hersenletsel moet worden uitgevoerd

CBO Richtlijn

CT hersenen

• Als de CT hersenen normaal is, wat

dan?

– Naar huis?

– Wekadvies?

– Opname?

Terug naar de richtlijn

CT hersenen normaal

• Dan zeer kleine kans op secundaire

verslechtering (1 op 75 000)

• Patiënten worden naar huis ontslagen

• Echter, bij verontrustende tekenen:

opname voor een klinisch wekadvies

Wekadvies thuis?

• In de CBO richtlijn: geen plaats meer

voor een wekadvies, obsoleet

• (alleen bij kinderen tussen 2 en 6)

• Echter: Huisartsstandaard van 2015:

– Wekadvies geherintroduceerd…

Huisartsenstandaard

Wekadvies

Geef een wekadvies aan alle patiënten met onvoldoende risicofactoren (een of twee) voor verwijzing.23)

Het wekadvies is van toepassing op deze groep patiënten omdat bij aanwezigheid van een of twee risicofactor(en) sprake is van een laag risico op intracranieel letsel, tenzij er bijkomende factoren zijn die consultatie of verwijzing naar de specialist rechtvaardigen. Omdat het risico niet verwaarloosbaar klein is, maar onvoldoende om naar de specialist te verwijzen, is het raadzaam om de patiënt in de thuissituatie door familie of andere huisgenoten te laten observeren. Geef in aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie NHG-websitewww.nhg.org) de Thuisartstekst over wekadvies mee.Bespreek met de patiënt en de gezins-/huisgenoten de uitvoerbaarheid van het wekadvies. Het wekadvies kan een (flinke) belasting zijn voor gezins-/huisgenoten en ook voor de patiënt zelf. Ga daarom na of het wekadvies uitvoerbaar is.Voor alle andere patiënten zonder risicofactoren geldt het wekadvies niet.

Wekadvies

7 % geheel therapie trouw. 55 % gedeeltelijk7 van 26 SEH’s werd schriftelijke informatie meegegeven

Bij ontslag

• Altijd folder mee

Casus 2

• Man van 75

• Voorgeschiedenis: myocardinfarct

• Gebruikt: Clopidogrel en aspirine

• Vrijdagavond: nog wat gaan borrelen

• Naar huis gefietst, in tramrails gereden

Anamnese en onderzoek

• Korturend bewustzijnsverlies

– Hoelang?

• ABC stabiel

• Hoofdwond, fors bloedend

• Verward (wat is dat?)

– Gedesorienteerd

– Persisterende posttraumatische amnesie

(herhalen: waar ben ik, wat is er gebeurd)

– Mogelijke fatische stoornissen

Casus 2

• ABC stabiel

• Hoofdwond, fors bloedend

• Neurologisch onderzoek:

– Desoriëntatie in tijd, niet in plaats

– E4M6V4

– Verminderde recall

CT hersenen

Beloop

• Contusie haarden, zowel links als rechts

• Hogerop gering subarachnoidaal bloed

• Patient wordt opgenomen

• Goed in de gaten gehouden: initieel elk

uur, na zes uur elke twee uur

• Controles van bewustzijn, maar ook uitval,

pupilreacties etc

Beloop

• Afasie wordt minder

• Cognitief echter nog niet helemaal 100

%

• Nog last van hoofdpijn

Casus 3

• Man van 75

• Voorgeschiedenis: myocardinfarct en

atriumfibrilleren

• Medicatie: fenprocoumon (marcoumar)

• Progressieve hoofdpijn

• Zwakte links

• Wordt suffer, volgens partner

• Trauma: nee volgens partner, alhoewel…,

hoofd gestoten, drie weken terug?

Neurologisch onderzoek

• Somnolent

• Behoudens enige zwakte links, parese

graad 4, niet afwijkend

• Gezien uitgebreide dd snel een CT

hersenen

Chronisch subduraal hematoom

• Fenproucom couperen (co-fact en vitamine

K)

• Snel de neurochirurgen vragen of zij ook

een indicatie zien voor operatie

Beloop

• Geopereerd middels een boorgat

waarna minder klachten

• Later toch nog een operatie nodig

gehad

• Lang hersteld in verzorgingshuis

• Nu weer thuis, met extra hulp

Kortom

• Traumatisch hoofd hersenletsel komt in

veel gedaanten voor

• Licht hoofd hersenletsel kan gepaard

gaan met veel morbiditeit, en zelfs

mortaliteit

• Behandeling individueel toegesneden

• Behandeling is teamwerk

Dank