NEUROPATH

IE IN

DE

PRAKT

IJK

PIJN

LIJKE E

N TIN

TELE

NDE

VOETEN

NY

NK

E K

AL

KE

RS

, NE

UR

OL

OO

G

I LO

NA

ST

AT

I US

MU

LL

ER

, HU

I SA

RT

S

DHR. S.

59 jaar oud

Vg: herpes linker oog, hernia diaphragmatica

Medicatie: zelitrex, losec

Intoxicaties: roken 1 jaar geleden gestopt, alcohol 2 eenheden per dag

Klacht: sinds 3 maanden een wattengevoel onder beide voeten links> rechts

voeten voelen doof aan.

Soms ook klachten van de vingertoppen

Anamnese?

Lichamelijk onderzoek?

ANAMNESE

Intoxicaties: Roken: sinds 2 jr stop; was fors; 25 pyAlcohol: 2 E/ dag

Familieanamnese: diabetes mellitus

LICHAMELIJK ONDERZOEK

LICHAMELIJK ONDERZOEK

Kracht: goed

Reflexen: APR re -1/ li -2, VZR =/=

Sensibiliteit: Vibratiezin voeten afwezig

subjectief: lichte hyperpathie

Monofilament: beide voetzolen voelen ‘anders’

DD

Polyneuropathie

Myelopathie minder wsch

Aanvullend onderzoek?

LABORATORIUMONDERZOEK

LABORATORIUMONDERZOEK

Glucose en als te hoog HbA1c

Creat

MCV

TSH

Vitamine B12

BSE

leverwaardes: yGt, ALAT, ASAT

op indicatie (HIV, lues, vit B1, M-proteine)

LAB UITSLAG

Glucose te hoog en yGt te hoog

Op basis van verhaal iom neuroloog: verwijzing neurologie

Is verwijzing wel nodig bij deze nieuwe diabeet?

Is er een indicatie voor verder aanvullend onderzoek?

CONCLUSIE:

Beginnende polyneuropathie bij DM

TRANSMURALE AFSPRAAKVERWIJZING BIJ POLYNEUROPATHIE

Alarmsymptomen: acuut begin, veel pijn, asymmetrie, uitsluitend motorische uitval, snelle verslechtering, voornamelijk proximale aandoening, ernstige autonome symptomen -> neuroloog

Onduidelijkheid diagnose: dd hnp/ kanaalstenose/ andere oorzaak-> neuroloog

Onvoldoende reactie op behandeling pijn na eerste therapie stappen -> neuroloog/ internist/ diabetoloog/ pijnteam

Autonome neuropathie -> neuroloog, internist/ diabetoloog of mdl arts afhankelijk vd symptomen

Afwijkende voetstand met drukplekken en ulcus -> voetenteam of revalidatiearts

OPBOUW VEZELS; PRIMAIR AFFERENTE AXONEN

A alfa: propriosepsis (80-120m/s)

A beta: aanraking

A delta: pijn, temperatuur

C vezels: pijn, temperatuur, jeuk (0.5-2 m/s)

C vezels ongemyeliniseerd

Hoe dikker de vezel, hoe sneller

(Eerst gevoel van stoten, dan pijn)

Van organen/huid naar hersenen/ruggenmerg

A alfa A beta A delta Cvezels

ANAMNESE

Uitvragen alarmsymptomen

Duur klachten, pijn, kracht, gevoel, symmetrie

Handen ook aangedaan?

Urge klachten? (cave myelopathie)

Gebruik alcohol, relevante VG (DM, nierfunctie, cytostatica, HIV), medicatie, toxische stoffen, tekenbeet.

NEUROLOGISCH ONDERZOEK

Kracht: mn voetheffers/strekkers

Reflexen: APR, KPR, VZR

Sensibiliteit: positie en bewegingszin tenen,

incl Romberg, vibratiezin,

kop-punt discriminatie

Huisartsen: monofilament

AANVULLEND ONDERZOEK

Labonderzoek:BSEBloedbeeldGlucoseTSHGamma GT, leverenzymenKreatinine/ klaringVitamine B12

(op indicatie/2e lijn: vit B1,B6, lues, HIV, paraproteine)

PNP BIJ CHRONISCHE AANDOENING

Bij 4 groepen is pnp meest beschreven:DMAlcoholmisbruik chronischCytostaticaChronisch nierfalen

Indien klassiek beeld, geen verwijzing nodig

DM PNP

Symmetrische aandoening

Perifere zenuwen

Sensibele en/of motorische afw

Distaal > proximal

Benen > armen

Geleidelijk beloop

<8% bij debuut DM

DIABETISCHE PNP

Prev: 20% van DM (42% na 10 jaar DM)

Kans vergroot bijduur DMslechte glycemische controleaanwezigheid retino-en nefropathie

Vaak pijn : intensieve diabetestherapie is effectief

Acute metabole Δ (snelle GLC wisseling): pijnlijke pnp, met goede reactie op herstel glc regulatie

VARIANTEN/ STADIA NEUROPATHIE

Stadium 0/1: Geen pnp; wel afw op EMG

Stadium 2:

Chronische pijnlijke neuropathie

Brandende pijn, stekende pijn vaak s nachts, paresthesieen, afgenomen gevoel, verminderde of afwezige reflexen

Acute pijnlijke neuropathie

Slechte regulatie, soms hyperesthesie/ hyperpathie, soms bij start insulinetherapie, weinig sensibele uitval soms normaal no

Pijnloze neuropathie met partiele of complete sensibele uitval

Geen symptomen, doofheid, verminderde temp gevoel, distaal symm, pijnloze ulcera, verminderde of opgeheven sensibiliteit, afwezige reflexen

• Stadium 3: Late complicaties van klinische neuropathie

Ulcera en Charcot voet, amputatie

ALCOHOL

> 8 E /dag (mgl al 5-7E)Bij 10-15% vd chronisch alcoholisten pnp

Agv combinatie thiamine def en direct effect van ethanol en aceetaldehyde op zenuw

Symmetrisch, mn distaal, doof, tintelend gevoel en paresthesieen

Pijn is gering tot matig

Als andere klachten; dus verwijzen

Bij persisterend alcohol gebruik: ook handen en kracht aangedaan

CYTOTASTICA

Mn sensibele klachten, distale spierzwakte, meestal reversibel, dosisafhankelijk, progressief

Vincristine

Paclitaxel

CisplatinumKan nog na staken toename klachten geven

CHRONISCH NIERFALEN

Kreatinine> 400-500 micromol/l kreatinine klaring: < 10 ml/min Dialyse >10jr: 100% pnp Dialyse <10jr: 50% pnp

Restless legs

Distale vooral sensibele klachten

RODE VLAGGEN

Begin handen

Veel pijn

Asymmetrie

Proximaal begin

Acuut begin

Snelle progressie

Puur motore verschijnselen

BEHANDELING PIJNLIJKE DM PNP

Intensieve diabetes behandeling!!!!!

1e keus: amitriptyline, carbamazepine,

evt. TENS, rivotril

2e keus: pregabaline, gabapentine, fenytoine, valproaat, SSRI, capsaïnecrème,

duloxetine

3e keus: lamotrigine, levodopa, oxycodon CR, tramadol

KOSTEN MEDICATIE: EURO/MND

Amitriptyline (1dd 25 mg) 1,50Carbamazepine (2dd 200mg ) 6,00Valproinezuur (2dd 300mg) 6,50Gabapentine (3dd300) 20,00Duloxetine(1dd 60mg) 40,00Paroxetine (1dd 10 mg) 4,50Tramadol(2dd 50 mg) 6,00Pregabaline(2dd150mg) 72,00Lamotrigine (2dd 100mg) 24,00

HIV POLYNEUROPATHIE

Amitripyline en CBMZ ineffectief

Lamotrigine wel bewezen effectief

MW R, 40 JR ANAMNESE

Al jaren pijnlijk, brandend gevoel in voeten, niet continue

Doof gevoel in voeten

Soms plots blozen

VG/ DM, goed ingesteld

Med/ geen

MW R NEUROLOGISCH ONDERZOEK

Kracht: normaal

Reflexen: normaal

Sensibiliteit: intact

MW R AANVULLEND ONDERZOEK

Lab: Glc, bloedbeeld, leverenzymen,

nierfunctie: normaal

EMG: normaal

QST: afwijkend aan handen en voeten

DUNNE VEZEL PNP

Lang niet (h)erkend

Klachten aspecifiek

EMG normaal , want test alleen dikke vezels, gemyeliniseerd

Selectief dunne vezels: ongemyeliniseerd (C-vezels), dun gemyeliniseerd (A delta)

SYMPTOMEN DUNNE VEZEL PNP

Positief: tintelingen, brandende, prikkelende, schietende, stekende

pijn. Mn snachts. Intolerantie dekens op benen.

Negatief: doof, koud gevoel, vaak distaal en lengte-afh

Autonoom: facial flushing, droge ogen/mond, erectiestrn, orthostase,

GI klachten

AANVULLEND ONDERZOEK DUNNE VEZEL PNP

NO: geen afw

EMG: normaal

Atypisch: dysfunctie dikke vezels, afwijkend EMG

Diagnose vaak laat gesteld middels QST of

n. suralis biopt

0ORZAKEN DUNNE VEZEL PNP

IdiopathischDMAlcoholAmyloidoseHIV/AIDSSarcoidoseVasculitis…………..

TAKE HOME MESSAGE

Verdenking PNP:

Gericht NO: kracht, reflexen, sensibiliteit

Laboratoriumonderzoek

Bij rode vlaggen verwijzen neuroloog:

Begin handen, veel pijn, asymmetrie,

proximaal begin, acuut begin, snelle progressie,

puur motore verschijnselen

VRAGEN?