De ontwikkelingen binnen de diabeteszorg volgen elkaar in hoog tempo op. Tijdens het jaarlijkse

congres van de European Association for the Study of Diabetes (EASD), afgelopen maand in

Lissabon, werden weer volop nieuwe onderzoeken gepresenteerd op het gebied van (orale)

medicatie. Om deze onderzoeken in een praktisch kader te plaatsen, zond Mednet TV begin

oktober een live-uitzending uit over orale medicatie bij diabetes mellitus type 2. Tijdens de

uitzending gingen een huisarts en twee internisten in op de nieuwe behandelmogelijkheden

en spraken ze over het gebruik van de verschillende middelen, de directe effecten en lange- en

kortetermijnbijwerkingen. De belangrijkste les: bekijk de mogelijkheden per patiënt.

De Mednet TV-uitzending wordt live uitge-

zonden en artsen kunnen thuis, achter hun

computer, interactief deelnemen. Zo begint

de uitzending met een aantal toetsvragen,

waarmee huisartsen controleren of zij

voldoende kennis hebben over het metabole

systeem en de werking van diabetesme-

dicatie. Tijdens de uitzending worden ook

regelmatig vragen aan de deelnemers

gesteld, die zij op hun computer kunnen

beantwoorden. Daarnaast kunnen de huis-

artsen zelf vragen stellen aan de sprekers,

waarvan een aantal tijdens de uitzending

wordt behandeld. Aan het eind van de uit-

zending volgt een posttoets, met dezelfde

vragen als aan het begin van de uitzending.

Deze vragen zouden de deelnemers, na het

volgen van de bijscholing, foutloos moeten

kunnen beantwoorden.

Metformine eerste keuze

Nadat internist Kooy meer heeft verteld

over de pathofysiologie van diabetes

mellitus type 2 en de rol van glucagon-

like peptide-1 (GLP-1), spreken de artsen

over de orale medicatiemogelijkheden.

Duidelijk is dat metformine altijd de eerste

keuze is. Vaak wordt daarna overgegaan

op sulfonylureumderivaten (SU’s), maar

volgens de sprekers kleven er nadelen

aan deze middelen. Zo zorgen ze voor een

gewichtstoename en werken de middelen

niet glucoseafhankelijk, waardoor er een

grotere kans is op een hypoglykemie en

reactief eetgedrag. Daarnaast geven

SU’s eerder een hypoglykemie door de

lange halfwaardetijd en/of een gestoorde

nierfunctie. Bovendien worden de middelen

afgeraden bij een modifi cation of diet in

renal diseases (MDRD)-klaring van minder

dan 30 ml/minuut.

DPP-4-remmers

Een alternatief vormen de dipeptidylpep-

tidase-4 (DPP-4)-remmers, die inmiddels

een aantal jaren op de Nederlandse markt

zijn. DPP-4-remmers, zoals sitagliptine,

vildagliptine, saxagliptine en linagliptine,

zorgen voor een HbA1c

-reductie van 0,5 tot

1%. Daarnaast zijn ze gewichtsneutraal en

hebben ze geen signifi cante gastro-intesti-

nale bijwerkingen. Er is een laag risico op

hypoglykemie en een geringe toename van

het aantal bovensteluchtweginfecties. De

beïnvloeding van de insuline- en gluca-

gonafgifte is bovendien afhankelijk van de

bloedglucose.

GLP-1-recepteragonisten

Een tweede alternatief zijn de GLP-1-recep-

toragonisten als exenatide en liraglutide.

Deze middelen hebben meerdere wer-

kingsmechanismen; zo zorgen ze voor meer

insulinesecretie en een verlaagde glucagon-

afgifte, en leiden ze tot een verminderde

calorie-inname en een vertraagde maag-

ontlediging. Uit onderzoeken blijkt dat de

GLP-1-receptoragonisten zorgen voor een

HbA1c

-reductie van 0,6 tot 1,5%. Daarnaast

is er sprake van een signifi cant en blijvend

gewichtsverlies. Wel worden af en toe

gastro-intestinale bijwerkingen genoemd.

Nadeel van dit middel is bovendien dat het

subcutaan moet worden toegediend, wat

niet alle patiënten prettig vinden.

Plaatsbepaling

Huisarts Herbert Sandelowsky vraagt

zich af wanneer GLP-1-agonisten en

DPP-4-remmers moeten worden ingezet.

Lieverse antwoordt hierop: “Allereerst kijk

je als huisarts naar de leefstijl: in hoeverre

kunnen een dieet en beweging nog iets

bijdragen? Daarna ga je altijd over op met-

formine. Dat moet stap 1 zijn als het gaat

om medicatie. Indien dit niet voldoende

is, kun je één of twee orale toevoegingen

proberen. Daarna komen de verschillende

soorten insuline in beeld.”

Hoewel de orale DPP-4-remmers veel

voordelen hebben, is er nog niet veel

bekend over de langetermijnbijwerkingen,

benadrukken de drie sprekers. Dit stelt ook

ADVERTORIAL

Adriaan Kooy,

Louis Lieverse

en Herbert

Sandelowsky

bespreken

de nieuwste

ontwikkelingen

in de diabeteszorg

het Nederlands Huisartsen Genootschap

(NHG) in het NHG-Standpunt DPP-4-rem-

mers en GLP-1-therapie: ‘Er zijn van zowel

GLP-1-agonisten als DPP-4-remmers geen

resultaten bekend over het effect op micro-

en macrovasculaire complicaties en mor-

taliteit.’ Daarom adviseert de organisatie

huisartsen deze middelen (nog) niet voor te

schrijven en uit te gaan van het bestaande

stappenplan in de NHG-Standaard Diabetes

mellitus type 2.

Cardiovasculaire effecten

Kooy: “Bij deze nieuwe middelen wordt

soms gesproken over een al dan niet

verhoogde kans op hart- en vaatziekten of

maligniteiten. Gelukkig komen er steeds

meer studieresultaten die erop wijzen dat

het een goede aanvulling kan zijn op de

huidige behandelmogelijkheden.” Hij geeft

een voorbeeld: “Er is onlangs een meta-

analyse gepresenteerd naar de incidentie

van Major Cardiovascular Events (MACE)

in 53 onderzoeken met DPP-4-remmers.

In totaal kregen 20.312 patiënten de DPP-

4-remmer, tegenover 13.569 patiënten

met een SU of placebo. Daaruit blijkt dat

een DPP-4-remmer initieel een relatieve

risicoreductie geeft van 32% op hart- en

vaatziekten.” Op de EASD zijn nog meer

onderzoeken gepresenteerd. Zo blijkt uit

een meta-analyse dat DPP-4-remmers

gunstige effecten vertonen op harde

cardiovasculaire eindpunten (oddsratio 0,7

versus vergelijkbare middelen). Daarnaast

blijkt uit onderzoeken dat DPP-4-remmers

veilig zijn na vier jaar vervolgen. Er is

ook geen aanwijzing voor een verhoogd

risico op kanker. Volgens gegevens van de

Amerikaanse Food and Drug Administration

lijkt zich juist het tegenovergestelde af te

tekenen. “Maar”, zegt Kooy: “We moeten

ons realiseren dat dit geen langlopende,

placebogecontroleerde studies zijn.

Gelukkig zijn er nu dergelijke studies in

uitvoering, waarvan we binnenkort de

resultaten hopen te krijgen.”

Invloed op gewicht

Een belangrijke factor bij het voorschrijven

van alle middelen is de factor ‘gewicht’. “Uit

veel onderzoeken blijkt dat het gewicht van

de patiënt een belangrijke factor is, als het

gaat om het ontstaan van maligniteiten”,

zegt Lieverse. “Bij obesitas met een body

mass index hoger dan 35, is er een grotere

kans op maligniteiten. Als je het gewicht

met medicijnen kunt stabiliseren of vermin-

deren, boek je al veel winst. Daarbij speelt

ook metformine een belangrijke rol.”

Aanwijzingen voor de praktijk

De artsen benadrukken dat het altijd goed

is om de standaarden te volgen, maar dat

het belangrijk is om individueel naar elke

patiënt te kijken. Lieverse: “Als een patiënt

een beroep heeft, waarbij hypoglykemieën

gevaarlijke situaties kunnen geven, moet

je kritisch kijken naar de middelen. De

NHG-Standaard schrijft in dit geval wel voor

dat je metformine zou moeten combineren

met een SU, maar dat middel kan juist meer

hypo’s geven. Ik zou dan toch een DPP-

4-remmer voorschrijven. Hoewel nog niet

bekend is wat de langetermijneffecten zijn

van dit nieuwe middel, vind ik in dit geval

het kortetermijneffect belangrijker.” Sande-

lowsky vervolgt: “Op zo’n moment moet je

als huisarts heel duidelijk uitleggen wat de

voor- en nadelen van de verschillende mid-

delen zijn en samen met de patiënt kiezen.

De standaarden zijn belangrijk als basis,

maar het moet altijd gaan om de individuele

patiënt.”

De uitzending is on demand te zien op

www.mednet.nl/easd.

ADVERTORIAL

De sprekersDe uitzending werd gepresenteerd door

Herbert Sandelowsky, huisarts in Eemnes.

Hij geeft nascholing aan collega’s op het

gebied van hart- en vaatziekten en geeft ook

publieksvoorlichting, bijvoorbeeld in Plus

Magazine. Ook is hij betrokken bij onderwijs

aan studenten geneeskunde.

Aan tafel zat ook dr. Adriaan Kooy, internist-

diabeteloog in het Diabetes Centrum van

het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen.

Kooy is tevens redacteur van het Tijdschrift

voor Diabetologie en hoofdredacteur van

het onafhankelijke nascholingsinstituut

AccreDidact. Hij was in september aanwezig

op het EASD-congres in Lissabon en kon

vanuit die ervaring meer vertellen over

interessante onderzoeken die op het congres

zijn gepresenteerd.

De andere deskundige was dr. Louis Lieverse.

Hij is internist-vasculair geneeskundige in het

Máxima Medisch Centrum in Eindhoven. Hij

geeft regelmatig nascholingen aan collega’s.

0

0 60 120 180 240

5

10

15

20GezondInsulineglucosetolerantieDiabetes mellitus type 2

*p<0,05 diabetes mellitus type 2 vs. gezond

Tijd (minuten)Maaltijd

Plas

ma

- G

LP -

1 (p

M)

Figuur 1. GLP-1-tekort bij diabetes mellitus type 2

Toft-Nielsen et al, J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-23.