ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE …...ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE HUISARTS Gevalideerd...

ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE

DOOR DE HUISARTS

Gevalideerd door CEBAM in november 2009

AUTEURS

J. MICHELS, A. DEMULDER, K. DIRvEN, M. GOOSSENS, A. JANSSEN, K. JOCHMANS, D. MERMANS

Uitgave van Domus Medica vzw bijlage bij Huisarts Nu februari 2010 39ste jaargang

AANBEvELING vOOR GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKvOERING

INLEIDING S1

Motivatie voor de aanbeveling S1

Doel van de aanbeveling S1

Patiëntenpopulatie en setting S2

Klinische vragen S2

BEGRIPPEN,TERMENENDEFINITIES S2

FARMACOLOGIEVANVKA S3

AANBEVELING S3

Wat is de plaats van de verschillende beschikbare VKA? S3

Hoe een behandeling met warfarine opstarten? S4

Wat is de INR-streefwaarde? S6

Wat is de behandelingsduur? S6

Hoe frequent patiënten op warfarine opvolgen met INR-bepaling? S6

Welke patiëntgebonden factoren beïnvloeden de INR-waarde en het beleid? S7

Wat is het beleid bij afwijkende INR-waarden bij patiënten op warfarine? S12

Hoe en wanneer warfarine onderbreken en overschakelen op LMGH bij heelkunde? S13

Kunnen intramusculaire en subcutane injecties bij patiënten op warfarine S15veilig toegediend worden?

Wat zijn de preanalytische factoren voor INR-bepaling? S15

KERNBOODSCHAPPEN S15

GRADE S17

INFORMATIEVOORDEPATIËNT S17

ALGORITMEVOORONDERHOUDSBEHANDELINGWARFARINE(BIJLAGE) S17

RANDVOORWAARDEN S18

RESEARCHAGENDA S19

ECONOMISCHEOVERWEGINGEN S19

TOTSTANDKOMING S19

Auteurs S19

Methodologie en literatuuronderzoek S19

Experttoetsing S20

Veldtoetsing S20

Validatie S21

Update en financiering S21

NOTEN S21

INHOUD

S1Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING vOOR

GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKvOERING

INLEIDINGMotivatie voor de aanbevelingTherapiemet vitamineK-antagonisten (VKA)of anticoagule-rendebehandelingwordtindeeerstelijnvooralgebruiktvoor

depreventieenbehandelingvantrombo-embolischeaandoe-ningen,bijvoorkamerfibrillatie(insecundairepreventieenvoordefibrillatie,enbijbepaalderisicogroepeninprimairepreven-tie),bijhartklepprothesenenbijpatiëntenmetvasculairegraftseneenhoogrisicoopocclusieofamputatie1.InBelgiëishetdoorgaansdehuisartsdiedebehandelingmetVKAbegeleidtensuperviseert.Hijiszowelvoorhetvoorschrij-venvanVKA-tablettenalsvoordeopvolgingvandezebehan-delingverantwoordelijk.Hijkrijgtechtermeermaalstemakenmethetrisicoopbloedingenenanderebijwerkingenenonder-vindtookdepraktischemoeilijkhedendiegepaardgaanmetdezeveeleisendetherapie(frequenteopvolging,dosisinstellingen-aanpassing,interacties,…)2.Eenretrospectievecross-sectionelestudieinBelgiëtoontaandatdekwaliteitvandeanticoagulerendebehandelingsubop-timaalis,invergelijkingmetcijfersuitdeliteratuur.VolgensdeBritserichtlijnenmoet50%vandeINR-waardenbinnenhettherapeutischebereik(±0,5INR)vandestreefwaardelig-gen;80%vandeINR-waardenzounietmeerdan0,75INRvandestreefwaardemogenzijn.IndeBelgischestudiewasdit laatsteslechtsbij66%hetgeval.Ookdeincidentievanbelangrijkebloedingenwas indeBelgischestudiemet5,5per100patiëntenjarenhogerdaninanderestudies3.

Doel van de aanbevelingHetdoelvandezeaanbevelingisindeeersteplaatsdehuis-artstebegeleidenbijdeopvolgingvandestollingvanvolwas-senpatiëntenopVKAenookbijdeopstartvanVKA,indiendehuisartsdeze taakopzichneemt.Deze richtlijnwil con-creteaanbevelingengevenoverhetbinnenhettherapeutischebereikhoudenvandeINR,detherapieduur,hetonderbrekenvandetherapienaaraanleidingvaneenheelkundigeingreepen het corrigeren van INR-waarden die boven of onder destreefwaardeliggen.Onderstaandeonderwerpenvallenbuitenhetbestekvandezeaanbeveling:

indicatiestellingvoorVKA;∙

ORALEANTICOAGULATIETHERAPIEDOORDEHUISARTSGevalideerd door CEBAM in november 2009

J. MICHELS, A. DEMULDER, K. DIRvEN, M. GOOSSENS, A. JANSSEN, K. JOCHMANS, D. MERMANS

OMSCHRIjVING

Deze aanbeveling wordt als volgt omschreven: Michels J, Demulder A, Dirven K, Goossens M, Janssen A, Jochmans K, Mermans D. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. Huisarts Nu 2010;39:S1-S36.

AUtEURS

J.Michels,huisarts,Tielt;

A.Demulder,klinischbioloog-hematoloogCHUBrugmann,Brussel;lidBelgischeVerenigingvoorTromboseenHemostase(BSTH);

K.Dirven,arts-onderzoeker,VakgroepEerstelijns-enInterdisciplinaireZorg,UniversiteitAntwerpen;

M.Goossens,projectmedewerkeraanbevelingen,DomusMedicavzw;

A.Janssen,apotheker,medewerkerwetenschappelijkeinformatiedienstEscapocv,Mechelen;

K.Jochmans,klinischbioloog-hematoloogUniversitairZiekenhuis,Brussel;lidBelgischeVerenigingvoorTromboseenHemostase(BSTH);

D.Mermans,huisarts,Antwerpen.

INBRENG VAN DE PAtIëNt EN AfWEGING DOOR DE HUISARtS

Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en een houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsgeneeskunde.

Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het

nemen van beslissingen. Daarom verheldert de huisarts de vraag van de patiënt door een gepaste communicatie en geeft hij informatie over alle aspecten van de mogelijke beleidsopties.

Het kan dus voorkomen dat de huisarts en de patiënt samen verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan bod, maar wordt het hier expliciet vermeld.

Disclaimer Hetopstellenvanditdocumentiseenwerkvanlangeademgeweestwaaraandeuiterstezorgisbesteed.DesondankskanDomusMedicaugeenperfectresultaatgaranderen,enisDomusMedica,behalveingevalvanbedrogofopzettelijkefout,niet(mede)aansprakelijkvooreventueleonvolledig-hedenofonjuistheden,nochvooreventueleschade,overlastofongemakkenvanwelkeaarddanookdiehetgevolgzoudenzijnvanhetgebruik,opwelkewijzedanook,vanditdocument.DomusMedicaisevenmin(mede)aansprakelijkvooropditdocumenten/ofdedaarinopgenomeninformatiegebaseerdebeslissingen,handelingenofnalatigheden.Ditdocumentheeftenkeleeninformatievewaarde.Aandeinhoudervankunnenbijgevolgopgeenenkelewijzerechtenofplichtenontleendworden.Ditdocumentmagevenminwordengezienalseenvervangingvaneenprofessioneeloordeeldooriemandmetdedaartoevereistekwalificaties,kennisenbekwaamheid.Incorrectegegevensoftekortkomingengevengeenrechtopeenfinanciëlecompensatie.Devermeldingvanbepaalderechtspersonenofproductenbetekentgeenszinsdatdezewordenaanbevolenbovenanderegelijkaardigebedrijvenofproducten.Indienverwezenwordtnaarinformatieverspreiddooreenderde,isDomusMedicanietaansprakelijkvoordeinformatieverspreiddoordezederde.DevolledigeinhoudvanditdocumentwordtbeheerstdoorhetBelgischerechtenkanenkelaandebevoegdheidvandeBelgischerechtbankenwordenonderworpen.

S2 Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING

ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE HUISARTS

ernstigenevenwerkingenofcomplicaties(zoalseenmaag-bloeding,intracraniëlebloeding)diehospitalisatievereisen;infusiemetvitamineK1ofandereproducten;aanbevelingenvoor‘pointofcare’-gebruik.

Patiëntenpopulatie en settingDezeaanbeveling isvantoepassingopvolwassenpatiënten(vanaf18jaar)onderVKAdiedoordehuisartswordenbehan-deld,ongeachtdeonderliggendeindicatievoordezebehan-deling.

Klinische vragenDeaanbevelingwileenantwoordgevenopdevolgendeklini-schevragen:

WatisdeplaatsvandeverschillendebeschikbareVKA?Hoeeenbehandelingmetwarfarineopstarten?WatisdeINR-streefwaarde?Watisdebehandelingsduur?Hoe frequent patiënten op warfarine opvolgen met INR-bepaling?WelkepatiëntgebondenfactorenbeïnvloedendeINR-waar-deenhetbeleid?Wat ishetbeleidbijafwijkende INR-waardenbijpatiëntenopwarfarine?Hoe en wanneer warfarine onderbreken en overschakelenopheparinesmetlaagmoleculairgewicht(LMGH)bijheel-kunde?Kunnenintramusculaireensubcutaneinjectiesbijpatiëntenopwarfarineveiligtoegediendworden?WatzijndepreanalytischefactorenvoorINR-bepaling?

BEGRIPPEN,TERMENENDEFINITIESInternational Normalized Ratio (INR)DeINRiseengestandaardiseerdgetaldatdeintensiteitvanoraleantistollingweergeeft.De INR iseen ratiovandepro-trombinetijdvandepatiëntennormaalplasmatotdemachtISI(ISI=internationalsensitivityindex)verheven,waarbijISIrekeninghoudtmetdespecifiekeeigenschappenvanhettest-systeem,namelijkhetgebruikvantromboplastinereagenseninstrument4.

INR-streefwaarde (INR-target)Hetbloedmagniet tesnelenookniet te langzaamstollen.De optimale of ideale INR-waarde wordt de ‘streefwaarde’genoemd. Bij behandeling met VKA wordt de INR-streef-waardeindeeersteplaatsbepaalddoordeindicatiezelf,maarookdoorpatiëntenkenmerken(bijvoorbeelddehoogtevanhetbloedingsrisico)4.

INR-therapeutische breedte of INR-bereik Bijnaaltijdwordtnaastdestreefwaardeookdetherapeutischebreedteofhettherapeutischebereikvermeld,bijvoorbeeld2,0-3,0.DitisdeINR-streefwaardeplusofmin0,5eenheid.Dezetherapeutischebreedte isgering.Ditbetekentdaterslechts

∙

∙∙

∙∙∙∙∙

∙

∙

∙

∙

∙

eensmallemargeistussendekansopretromboseendezeopbloeding.

Time in Therapeutic Range (TTR)DeTTRgeefthetpercentageweervandecorrecteINR-waar-den binnen het therapeutische bereik op het totaal aantalgemetenINR’s.Hiermeewordtdekwaliteitvandeanticoagu-latiegemeten.Velestudieshebbenimmerseengoedecorre-latieaangetoondtusseneentoegenomenTTRendereductievanmajeurebloedingenoftrombo-embolieën.

Veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE)Veneuze trombo-embolische aandoeningen komen frequentvoorenomvattendiepeveneuzetrombose(DVT)enlongem-bolie(LE),tweeaspectenvaneenzelfdeziektediesamenvaakvoorkomen.Bijongeveer50%vandegevallenvanDVTzijnerook(meestalasymptomatische)longembolenenbijzwaarderelongembolieisin80%vandegevallenookDVTaanwezig5.Veneuzetrombo-embolischeaandoeningenkunnenaldannietuitgelokt worden. Er zijn majeure uitlokkende risicofactorenzoals heelkunde, ziekenhuisopname, immobilisatie (bijvoor-beelddoorgipsoflangdurigebedrust)binnendemaandvoorVTE;erzijnmineurerisicofactorenzoalsoestrogeentherapie,zwangerschap,immobilisatiedooreenreis(>5à8uur).

Bloedingsrisico Het bloedingsrisico wordt veroorzaakt door een gestoordestollingenisdebelangrijkstenevenwerkingvanVKA.Hetuitzichinabnormalebloedingen,zoalsblauweplekkenbijlichtekwetsing, overvloedige menstruatie, neusbloedingen, hevignabloeden na operatie, tandextractie of trauma en slechtewondgenezing. Vaak is een onderliggende aandoening deredenvanernstigebloedingscomplicaties(bijvoorbeeldgastro-intestinalebloedingen).BijeenINRhogerdandetherapeuti-schebreedteneemthetrisicoopbloedingtoe.

TromboserisicoHet risico op trombose wordt bepaald door de aandoeningzelf.Patiëntenmetbijvoorbeeldvoorkamerfibrillatie(VKF)heb-ben een risico van trombo-embolische complicaties, vooraltransientischaemicattack(TIA)encerebrovasculairaccident(CVA),datgemiddeldongeveervijfmaalhogerisdanbijafwe-zigheid vanVKF 6.Bij een INR lagerdande therapeutischebreedteneemthetrisicooptrombo-embolietoe.

Antitrombotische behandelingEen antitrombotische behandeling kan anticoagulerend ofantiaggregerendzijn.

AnticoagulerendebehandelingofantistollingstherapieiseenbehandelingmetVKAofmetheparinesmetlaagmoleculairgewicht (LMGH).Het ishetkunstmatig remmenofverhin-derenvandebloedstollingtervoorkomingvantromboseenembolie.GezienhetindezeaanbevelingoveranticoagulatiemetVKAgaat,zal‘anticoagulerendebehandeling’hetmeestvoorkomen.

∙


AANBEvELING


Antiaggregerendebehandelingiseenbehandelingmetinhi-bitoren van de bloedplaatjesaggregatie met bijvoorbeeldacetylsalicylzuur in eendosis van75-325mg/dag.Acetyl-salicylzuurisniethetenigeantiaggregerendegeneesmiddel,maarisweldeeerstekeuzebijpreventie7.

LMGH-overbruggingsanticoagulatie (‘bridging anticoagulation’)VaakwordtbijeenheelkundigeingreepdebehandelingmetVKA onderbroken. Is deze onderbreking geassocieerd meteenhoogrisicooptrombo-embolie,danwordteenoverbrug-gingsbehandeling of ‘bridging’ overwogen. Een overbrug-gingsanticoagulatie bestaat uit de toediening van LMGH intherapeutischedosisgedurendeongeveerachttottiendagen,endit tijdensdeonderbrekingvandebehandelingmetVKAzolangdeINRnietbinnenhettherapeutischebereikligt.

Plasma-eliminatiehalfwaardetijd (T½)Dehalfwaardetijdiseenvandefarmacokinetischeparameterswaarmeewordtrekeninggehoudenbijhetberekenenvande‘steadystate’(=evenwichtsconcentraties).Hetisdetijdsduurwaarindehelftvaneeninhetlichaamopgenomengeneesmid-delafgebrokenen/ofgeëlimineerdisuithetplasma8.

Opvolgen van INR (INR-monitoring)NainstellingvaneenpatiëntopeenbehandelingmetVKAblijftregelmatigecontrolevereist,omdatdegevoeligheidvoordeVKAnietalleeninterindividueelverschilt,maarookintra-indi-vidueelwisselt.

FARMACOLOGIEVANVKAVitamine K-antagonisten of VKA 9

(synoniem: orale antistollingsmiddelen, coumarineanticoagu-lantia, coumarinederivaten)VitamineK-antagonistenofVKAzijncompetitieveantagonis-tenvanvitamineK10.Zeinhiberenterhoogtevandeleverdesynthesevandestollingsfactoren II (protrombine),VII, IXenX,envandestollingsinhibitorenproteïneCenproteïneS.DeverlengingvandeprotrombinetijdiseenmaatvoorheteffectvanVKA.Het initieel anticoagulerendeffect vanVKAopdeINRtreedtmeestalopbinnentweeàdriebehandelingsdagen(afhankelijkvandetoegediendedosis).Ditisdusvrijsnelaan-gezienhetanticoagulerendeffectvooralbepaaldwordtdoorstollingsfactor VII, en deze daalt het snelst. Het maximumantitrombotischeffectishetogenblikwaaropallevitamineK-afhankelijkefactorenII,VII,IXenXlaaggenoegzijn(±20-30%vandenormalewaarde)enwordtbereiktindedaaropvolgendedagen.De therapeutischeeffectenvandeVKAwordenpasvastgesteld nadat alle reserves aan doeltreffende stollings-factoreninhetlichaamuitgeputzijn.Ditimpliceertdatalseensnelleveranderingindebloedstollinggewenstis,VKAsamenmetheparinenodigzijn.DecompetitieveantagonistischewerkingmetvitamineKbete-kentookdathetanticoagulerendeffectverzwaktbijeenvoe-dingrijkaanvitamineK,terwijleentekortaanvitamineKdoor

∙ dieet of malabsorptie het anticoagulerende effect versterkt.Eenhypermetabolische toestandveroorzaaktdoorkoortsofhyperthyreoïdie versterkt de werking van VKA, vermoedelijkdooreenverhoogdkatabolismevandevitamineK-afhanke-lijkestollingsfactoren.HetmetabolismevandeVKAkanookbeïnvloedwordendoorvariatiesterhoogtevandegenendiecoderenvoorCYP2C9(dit ishetbelangrijksteenzymdat intervenieert inhetmeta-bolismevangeneesmiddelen)of voorVKORC1 (vitamineK-(ep)oxide-reductase,hetenzymwaaropVKAinwerken).Dezegenetische polymorfismen resulteren mogelijk in een lageredosisbehoeftevanVKA11.

Vitamine K1 (fytomenadion) VitamineK1 iseennatuurlijkantidotum ingevalvanoverdo-sering/intoxicatiemetVKA.Na toedieningvan fytomenadionduurthetongeveerdrieuurvoordatdewerkingintreedt,omdatindeleverstollingsfactorenmoetenwordengesynthetiseerd.Dewerkingismaximaalnaéénàtweedagen.Na(eenmalige)toedieningvan10mgvitamineK1zaldepatiëntgedurendeongeveereenweek–engeleidelijkafnemend–mindergevoe-ligzijnvooradequatebehandelingmetVKA12.

LMGH (Low Molecular Weight Heparins of LMWH)Heparines (al dan niet gefractioneerd) binden zich aan anti-trombineenversterkendaarmeedeneutraliseringvangeac-tiveerdestollingsfactorenIIa(trombine)enXa.Hierdoorwordtdeomzettingvanfibrinogeeninfibrinegeremd.OngefractioneerdheparineheefteenevengroteactiviteittegentrombinealstegenfactorXa.Delaagmoleculairgewichtheparines(dalteparine,enoxapa-rine,nadroparineentinzaparine)hebbeneengrotereactiviteittegenfactorXa13.

AANBEVELINGWat is de plaats van de verschillende beschikbare VKA?

OpdeBelgischemarktzijndrieVKAbeschikbaar14:acenocou-marol(Sintrom®1mgenSintrom®deelbaretabletten4mg),fenprocoumon(Marcoumar®deelbaretabletten3mg)enwar-farine(Marevan®deelbaretabletten5mg).Dekwaliteitvanantistolling ishetbelangrijkstecriteriumomeenkeuze temaken.AcenocoumarolheeftminderTTRdan

Aanbevelingen

• Warfarine (Marevan®) is de eerste keuze VKA.

• Werk verder met eerder opgestarte acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) wanneer hiermee goede INR-waarden bereikt worden.

• Schakel over van acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) naar warfarine (Marevan®) na verplicht staken (bijvoorbeeld in geval van operatie, totale ontregeling) van de behandeling met VKA. Start dan warfarine op, zoals verder be-schreven in deze aanbeveling.

S� Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING


warfarineoffenprocoumon15.Hetisnietduidelijkofditverschilklinischrelevantis.ErisgeenformeelbewijsvoorsuperieurewerkingvaneenVKAtenopzichtevaneenander.Indezeaanbevelingwordthetgebruikvanwarfarinealseerstekeusaanbevolenomwillevandevolgendeargumenten16:

Onderbouwing: warfarine is de best bestudeerde VKA,de medicamenteuze interacties zijn goed gekend en er iswereldwijdhetmeesteervaringmeeopgebouwd17.Het isdeinternationalestandaard.Demeerderheidvandepublica-tieshandeltoverwarfarineentoonaangevendeAmerikaanseenBritse richtlijnenzijngebaseerdopwarfarine 18.BinnenEuropabestaatdaarentegenmeerspreiding,maarookdeBelgischewerkgroepRVTFormulariumenhetGecommen-tarieerdGeneesmiddelenrepertoriumgevendevoorkeuraanwarfarine19.Halfwaardetijd:hetbelangrijksteverschiltussendedrieVKAisdehalfwaardetijd(T½).Dezebepaaltmeededuurvandehypoprotrombinemie.Warfarineheefteenintermediairewer-kingsduurtenopzichtevanhetkortwerkendeacenocouma-rolenhetlangwerkendefenprocoumon(tabel 1)20.DekortereT½vanacenocoumarol(Sintrom®)noopttotvoorzichtigheidbijdekeuzevanhettijdstipvaninnametenopzichtevanhetbloedafnametijdstipenismogelijkookbelangrijkbijpatiën-tendiebijvoorbeeldafwisselendeenhalveenééntabletperdaginnemen21.BijeentehogeINRofbijnoodzakelijkestopzettingvanVKA(bijvoorbeeldingevalvanheelkunde)bepaaltdehalfwaarde-tijdmeedeperiodevanonderbrekingvanVKA.Daarnaastzijnerverschillenindemaniervanmetabolisatieenditkanbelanghebbenindegevoeligheidvoordegenetischevaria-tieinenzymsystemendiebetrokkenzijnbijdemetabolisatie(afbraak/eliminatie)vaneengeneesmiddel22.

De aanbevelingen in deze tekst zijn gemaakt voor warfarine. Zij gelden ook voor beide andere VKA op voorwaarde dat er rekening gehouden wordt met het verschil in halfwaardetijd!

DezeerzeldzameovergevoeligheidvoorwarfarineisdeenigeindicatieomvanwarfarineoverteschakelennaareenanderVKA23.OpwelkemaniermencorrectmoetoverschakelenvandeeneVKAnaardeandere, isonvoldoendegekend.Over-schakelen tijdens een lopende behandeling wordt in dezeaanbeveling niet aangeraden. Er bestaan wel gemiddeldeomzettingsfactoren voor de onderhoudsdosis 24. Wanneermen van fenprocoumon naar warfarine overschakelt, dientmenooknahetstakenvanfenprocoumonrekeningtehouden

∙

∙

metdelangehalfwaardetijdvanditgeneesmiddel,endusmetdeuitwerkingervan.Omdezeredenisdeomzettingsfactorbijomschakelingvanfenprocoumonnaarwarfarinenietopgeno-menindezeaanbeveling.

Hoe een behandeling met warfarine opstarten 26?Overwegingen voor de opstart 27

Vitamine K-antagonisten verhogen de kans op bloedingen,maareenaantalfactorenverhogendiekansnogmeerenvor-men relatieve contra-indicaties voor antistollingstherapie. BijverderzettingvandeantistollingsbehandelingwordtdeINRindezesituatiesfrequenterenstrikteropgevolgd.Ookwordtdecomorbiteitalsdusdanigaangepakt.Voordehuisartszijnvolgenderisicofactorenenrelatievecon-tra-indicatiesrelevant29:

bloedendgastro-intestinaleulcus30enulcerohemorragischerectocolitis;diabetische of hypertensieve retinopathie met fundusbloe-ding;onvoldoendegeregeldehypertensie(>110mmHgdiastolischen>200mmHgsystolisch);chronischealcoholabusus;leveraandoeningenenleverstuwingdoorhartfalen;ernstigebloedarmoede;vergevorderdekanker;verhoogdebloedingsneiging(bijtrombocytopenie<100000/µL);

∙

∙

∙

∙∙∙∙∙

Tabel 1: Farmacokinetische vergelijking tussen warfarine (Marevan®), acenocoumarol (Sintrom®) en fenprocoumon (Marcoumar®) 25.

Vitamine K-antagonist Plasma-eliminatiehalfwaardetijd (T½) Einde werking na laatste dosis

Warfarine(Marevan®) gemiddeld40uur(20tot60uur) 3tot5dagen

Acenocoumarol(Sintrom®) 8tot11uur 2dagen

Fenprocoumon(Marcoumar®) 140-160uurvolgenshetGecommentarieerdGeneesmiddelen-repertorium(4tot7dagenvolgenswetenschappelijkebijsluiter)

7tot14dagen

Aanbevelingen

• Start geen warfarine op bij een patiënt met een ernstig bloedings-risico of recente ernstige bloeding (bijvoorbeeld hersenbloeding 28) of bij een absolute contra-indicatie (bijvoorbeeld zwangerschap).

• Ga na of er interagerende comedicatie is (zie blz. S7).

• Een bloedonderzoek met bepaling van INR, hemoglobine, trombo-cyten, witte bloedcellen, nierfunctie- en levertests kan nuttig zijn vooraleer een behandeling met warfarine op te starten.

• Leg voor de start van de antistolling de indicatie, INR-streefwaar-de en duur van behandeling duidelijk vast en bevraag/zoek naar mogelijke interfererende pathologie. Noteer alles in het medisch dossier.

• Informeer de patiënt adequaat over alle aspecten van de behan-deling. Start niet op bij onvoldoende medewerking of discipline. Maak gebruik van folders, geef informatie over de patiënten-vereniging.

S�Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING


ernstigenierinsufficiëntie:creatinine>2,26mg/dl31;cognitieve problemen, dementie, doofheid en taalproble-men (multiculturele samenleving) waardoor onbekwaam-heid tot begrijpen en aanvaarden van de noodzakelijkeINR-controles32;frequentvallen(schedeltrauma);gebruikvanNSAID’s.

Het voorafgaand bloedonderzoek is bedoeld om contra-indicatiesencomorbiditeitenoptesporendieeenverhoogdbloedingsrisico inhouden, vooral wanneer bij anamnese ofklinischonderzoekeenvermoedenvanstollingsstoornissen,lever- of nierfunctiestoornissen of schildklierlijden ontstaat.DitzalvooralhetgevalzijnvoordeindicatieVKFbijouderepatiënten.Bij jongerepatiëntenvolstaatmeestaleengoedeanamnese.

Geefaandepatiëntinformatieover33,34:destollingenantistollingsmedicatie(basisinformatie);de doelstelling van de antistollingsbehandeling, de streef-waardenendeduurvandebehandeling;denoodzaakvanregelmatigebloedtests;hettevolgenbeleidbijtehogeoftelageINR;denoodzaakvanhetbijhoudenenaanvullenvandeantistol-lingsgegevens;deopvolgingvanantistollingop(langere)reizenmetinbegripvandeplaatselijkemogelijkhedenvanINR-controle.

Geefaandepatiëntdevolgendewaarschuwingen/adviezenover:

hetopstartenofstoppenvananderemedicatie(metinbegripvanvrijverkrijgbaremedicatie)enkelnaoverlegmetdeartsofapotheker;rekeninghoudenmetdemogelijkeinteractietussenvoedingenVKA;hetalcoholgebruikbeperken;frequenteropvolgenvan INRbijacuteziektebeeldenzoalskoortsendiarree;demantelzorgenprofessionelezorgverlenersopdehoogtebrengenvanhetgebruikvanVKAdoordepatiënt.

Wanneer warfarine opstarten?

DerisicostratificatiebijVKFkomtovereenmethetopstartenbijeenCHADS2-scorevanaf2.DeCHADS2-scoreiseenrisi-costratificatie voor ischemisch CVA/TIA bij VKF. Het is eenpuntensysteemwaarbijtweepuntengegevenwordenaaneen

∙∙

∙∙

∙∙

∙∙∙

∙

∙

∙

∙∙

∙

voorgeschiedenisvanCVA/TIAentelkenséénpuntaandevol-gendegegevens:leeftijd≥75jaar,hypertensie(actueelofindevoorgeschiedenis),diabetes,recentematig/ernstiggestoordelinkerventrikelfunctieen/ofhartfalen37.Dezerisicostratificatiekomt goed overeen met de meer genuanceerde ACC/AHA/ESC-risicostratificatieenisprospectiefgevalideerd38,39.

Met welke dosis warfarine opstarten?

Eenoplaaddosis(>10mgwarfarine)wordtnietmeeraanbevo-len42.Destartdosiswarfarinebijouderenbedraagt2,5mg43.Ditiszekerzobijpatiëntenmeteenhoogbloedingsrisico,meteenkunsthartklep,metleverinsufficiëntie,methartfalenofmeteenlichaamsgewichtvan<50kg44.Dedosisdienoodzakelijkisompatiëntenboven60jaarbinnenhettherapeutischebereiktehouden,vermindertmetdeleeftijd45alsgevolgvaneengeleide-lijkeenfysiologischereductievandewarfarineklaring46.

Wanneer warfarine samen met een LMGH toedienen?

HetsnelopstartenvanLMGHbiedtvoldoendebeschermingzodatmengerustdediagnosevanVTEkanafwachtenvoorwarfarineoptestarten.InBelgiëkanmeestalnogdezelfdedagofdevolgendedageenechografischonderzoekplaats-vindenzodathetmaskerendeeffectvanLMGHverwaarloos-baaris52.SubcutaanLMGHwordtalseerstekeusbehandelingbeschouwdingevalvanVTE.Maarbijpatiëntenmetnierfalen(glomerularfiltrationrateofGFR<30ml/min)iseraccumulatie-gevaar omdat LMGH overwegend door de nieren wordenuitgescheiden.Indatgevalwordtdepatiëntopgenomenenkrijgt hij de klassieke, niet-gefractioneerde heparine toege-diend53.IndiendeGFRtussen50en30ligt,wordtdedosisLMGHgereduceerd.

Aanbevelingen

• Start warfarine op met 5 mg (1 tablet) per dag gedurende twee dagen. Pas vanaf de derde dag de dosissen aan op basis van de INR (GRADE 1B) 40.

• Start warfarine op met 2,5 mg (halve tablet) bij zestigplussers en risicopatiënten 41 (GRADE 1C). Risico’s zijn zwakte of onder-voeding, congestief hartfalen, leverziekte, recente ernstige heel-kundige ingreep of sterk interfererende medicatie (bijvoorbeeld amiodarone).

Aanbevelingen

• Start LMGH op bij sterk klinisch vermoeden (GRADE 1C) of bij diagnose (GRADE 1A) van DVt 47 of longembolie.

• Start tevens warfarine op nadat de diagnose van DVt 48 of longem-bolie 49 objectief is bevestigd (GRADE 1A) en geef verder LMGH.

• LMGH worden gedurende minstens vijf dagen 50 subcutaan in therapeutische dosis toegediend (1 of 2 toedieningen per dag) tot de INR binnen het therapeutische bereik ligt (= gemeten op basis van twee INR-bepalingen met een interval van ongeveer 24 uur) (GRADE 1C) 51. Stop daarna de LMGH en zet de behan-deling met warfarine voort.

Aanbevelingen

• Start warfarine pas op nadat de diagnose van VtE objectief is bevestigd 35.

• Start warfarine pas op bij het stellen van de ECG-diagnose VKf (chronisch of paroxismaal) 36 en in aanwezigheid van een of meer-dere risicofactoren zoals een eerder doorgemaakt tIA/CVA, vroe-gere of actuele hypertensie, diabetes, hartfalen, coronaire hart-ziekte of een reumatische hartafwijking.


AANBEvELING


ErzijnmeerdereLMGHopdemarktdieonderlingslechtslichtverschillen.Devoorkeurgaatnaarhetproductwaarmeedehuisartsvoldoendevertrouwdis.LMGHkunnenzoweleen-als tweemaaldaagsworden toe-gediend.Opbasisvandeliteratuurkunnenwegeenuitspraakdoen over de voorkeur voor een van de twee schema’s 54.BerekensteedsdegewenstedosisLMGHinml,mgofeenhe-denperkglichaamsgewicht55.DemeesteLMGH-spuitenzijngegradueerd,wateennauwkeurigedoseringtoelaat.

Wat is de INR-streefwaarde?

EenenkeleINR-streefwaardeiswellichtnietoptimaalvooralleindicaties,maarvoordemeesteindicatiesiseenINRvan2,5aangewezen59.Deaanbevolen INR-streefwaardevan2,5bijVTE stoelt opde resultaten vangerandomiseerdonderzoekdatzowellagerealshogereINR-streefwaardenvergelijktmeteenINR2,560,61.Uitzonderlijk is een behandeling met warfarine met lagereINR-streefwaardedan2,5 aangewezen,bijvoorbeeldbij eenlangdurigebehandelingvanniet-uitgelokteveneuze trombo-embolienadriemaandenconventionelebehandelingmetwar-farine(INR2,0-3,0)bijpatiëntenmetdeuitdrukkelijkevraagtotminder frequente INR-monitoring: verdere behandeling metwarfarinemet lagereINR(1,5-1,9) isdanteverkiezenbovengeenbehandelingmeer.Uitzonderlijk is een behandeling met warfarine met hogereINR-streefwaarde dan 2,5 aangewezen. Bij patiënten meteen lupusinhibitor 4 (antifosfolipidensyndroom), die geen bij-komende risicofactoren hebben en goed reageren op debehandeling,bevelenweeenINR-streefwaardevan2,5aan.Wanneer er echter onder deze INR recidiverende trombo-embolieënofanderebijkomenderisicofactorenvoortrombo-embolieënzijn,adviserenweeenINR-streefwaardevan3,0.

Wat is de behandelingsduur?DeaanbevelingeninverbandmetdebehandelingsduurvoorVTEstoelenopderesultatenvanstudiesdiedebehandelingmetVKAmetverschillendeduurtijdenhebbenvergeleken53bijniet-uitgelokte62enbijuitgelokteVTE63.Hoegroterdeuitlokkenderisicofactor(bijvoorbeeldrecentezware heelkundige ingreep), hoe lager het recidiefrisico nastopzettingvandewarfarinetherapie64.Houerookrekeningmeedatdekansoprecidiefhetgrootstisindeeerstefasenahetstoppenvanwarfarineenhettwijfel-achtigisofdeduurvanbehandelingveelinvloedheeftopdezeinitiëlerecidiefkansnastoppen.

Langetermijnbehandeling met warfarine bij VKF betekentlevenslang70,71.De behandelingsduur na cardioversie (VKF) is minstens vierweken72.NaeensuccesvollecardioversieblijftbijeenhogeCHADS2-scorelangdurige(levenslange)antistollingsbehande-lingaangewezen,ditinoverlegmetdecardioloog73.

Hoe frequent patiënten op warfarine opvolgen met INR-bepaling?Opvolging tijdens de opstartfase

Aanbevelingen

• Een INR-streefwaarde van 2,5 geldt voor vrijwel alle indicaties (DVt, longembolie, VKf 56 zowel chronisch als paroxismaal 57).

• Bij mechanische hartkleppen is een klepspecifieke INR nodig in overleg met de hartchirurg of cardioloog.

• De INR mag niet meer dan 0,5 eenheden afwijken van de streef-waarde 58.

Aanbevelingen

• De duur van de behandeling met warfarine hangt af van de indi-catie, de klinische evolutie, de voorgeschiedenis en de aanwezig-heid van risico’s op trombose en/of bloeding.

• Overleg steeds met de specialist over de duur van de warfarine-behandeling bij elke indicatie en in het bijzonder bij patiënten met trombofilie of recidiverende DVt en longembolie.

• Voor symptomatische DVt of longembolie 53 geldt de volgende behandelingsduur:

• driemaandenbijeenniet-uitgeloktegeïsoleerdekuittrombosezonderbijkomendrisico(GRADE2B).

• minstensdriemaandenbijandere‘niet-uitgelokte’DVToflong-embolie(GRADE1A)65.Debeslissingomaldannietlangerdandriemaandentebehandelenwordtgenomennahetopmakenvaneenwinst-risicobalans(GRADE1C).Ditbetekent:

o een langetermijnbehandeling bij een eerste episode vanniet-uitgelokte proximale DVT 66, wanneer patiënten geenbloedingsrisicohebbenenbijwieeengoedeopvolgingvandeanticoagulatierealiseerbaaris(GRADE1A).

o een langetermijnbehandeling bij elke tweede episode vanniet-uitgelokteDVToflongembolie(GRADE1A).

• Bij kankerpatiënten (actieve kanker) met DVt of longembolie: geef geen warfarine maar wel LMGH gedurende ten minste de eerste drie tot zes maanden 67 (GRADE 1A), en daarna warfarine of LMGH tot oncologische remissie of levenslang 68 (GRADE 1C).

• Weeg bij een langetermijnbehandeling de voordelen en de risico’s van voortzetten regelmatig opnieuw af. Stop als de voordelen (vermindering kans op recidief VtE) duidelijk niet meer opwegen tegen de risico’s (toename bloedingskans).

• Langdurige (levenslange) antistollingsbehandeling is de regel bij VKf (chronisch of paroxismaal) 69 bij patiënten:

• metvoorgeschiedenisvanischemischeCVA/TIAofsystemischeembolie;

• die minstens een van de volgende risicofactoren hebben: >75jaar, hypertensie (actueel of in de voorgeschiedenis), diabetesof matig/ernstig gestoorde linkerventrikelfunctie en/of hartfalen(zie CHADS2-score blz. S5)(GRADE1A).

Aanbeveling

Bepaal de INR op de derde dag van de behandeling met warfarine. Nadien om de drie à vier dagen tot een stabiele onderhoudsdosis is bereikt 74 (GRADE 2C).

S�Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING


Afhankelijk van de toegediende dosis warfarine ziet mengewoonlijk pas na twee à drie dosissen (dagen) een eersteeffect op de INR. Een antitrombotisch (dus therapeutisch)effecttreedtpasopindevolgendedagen75,alsdeINRstabielgewordenis.Dosisaanpassingenvanwarfarinegebeurenhetliefstnietmet¼ tablet,maarbetermetafwisselend½en0tablet.GeziendeT½vanveertiguurvormtditgeenprobleem.

Opvolgen INR bij gestabiliseerde patiënten op warfarine

Eenintervalvantenhoogstevierwekenwordtvaakaanbevolenindeliteratuur.Deoptimalefrequentievanlangetermijnopvol-gingvandeINRwordtechterookmeebepaalddoordethera-pietrouwenleeftijdvandepatiënt,comorbideaandoeningen,hettoevoegenofstoppenvananderemedicatie,veranderin-geninvoedingspatroonenalcoholconsumptie80.Bijouderenwordtnietalleeneen lageredosiswarfarineopgestart,maarwordtookdeINRfrequentergecontroleerd,geziendegroterekansopINR-schommelingentengevolgevancomorbiditeiteninteragerendecomedicatie.

Welke patiëntgebonden factoren beïnvloeden de INR-waarde en het beleid? Interactie met comedicatie 81

VitamineK-antagonistenbehorentotdemeestvoorgeschrevenmedicatiedoorhuisartsen.Zehebbeneensmalle therapeuti-schebreedteenvertonenklinischrelevantefarmacokinetischeenfarmacodynamischeinteractiesmeteengrootaantalgenees-middelen.Eenadequaatgeneesmiddelenbeleidisnoodzakelijkomhetrisicoopbloedingenentrombo-embolieënteminimali-serenbijpatiëntendieopVKAzijningesteld82.VervangingvaninteragerendemedicatieofdosisaanpassingvanVKAbij de starten/ofnadedosisaanpassingvancomedicatieinfunctievandeINR-waardedraagtbijtoteenoptimaletherapie.

Wanneer medicatie niet gelijktijdig met warfarine gebruiken?

Er zijn verschillendeargumentenomeengeneesmiddel nietgelijktijdigmetwarfarinetegebruiken(zie tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling VERMIJD):

eenernstigbloedingsrisicodoortoenamevandeINR-waardebijgelijktijdigecombinatiemetbijvoorbeeldacetylsalicylzuurinanalgetischedosis,miconazol,bepaaldeantibioticazoalscotrimoxazol83.een ernstig bloedingsrisico door het ulcerogeen effect bijgelijktijdiggebruikmetNSAID’s.Diteffectkomtbijnaniettotuiting in de INR-waarde en dit ulcerogeen bloedingsrisicoisnietbijtesturendooraanpassingvandewarfarinedosis.Wanneertochgeopteerdwordtomdezecombinatietehand-

∙

∙

haven,wordtaanbevoleneenprotonpompremmeraanhettherapieschematoetevoegen84.Dezebeschermingisechterniettotaal.BeterisNSAID’stevervangendoorparacetamol.het voorhandenzijn vaneenveiligalternatief (bijvoorbeeldcimetidinevervangendoorranitidine/andereH2-antagonist).onvoldoende onderbouwing voor de doeltreffendheid vandeopgestartecomedicatie(bijvoorbeeldginkgobiloba).

Wanneergeneesmiddelenincombinatiemetwarfarinetochaan-gewezenzijn,dientdeINR-waardestriktopgevolgdteworden.

Wanneer aanpassing warfarinedosis?

Voor enkele geneesmiddelen is in basisnaslagwerken rondinteracties beschreven dat de aanpassing van de warfarine-dosiswenselijkisbijdestart(zie tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling DOSIS). Dit geldt onder meer voor amiodarone,carbamazepineenrifampicine.Amiodaroneremthetmetabo-lismevanwarfarineenvereistbijdestarteendosisverlagingvan warfarine. Carbamazepine en rifampicine versnellen dewarfarineafbraak,waardoorkortnadestarthogerewarfarine-doseringenwenselijkzijn.Vooranderegeneesmiddelenwaarbijeenaanpassingvandewarfarinedosisbijdeopstartgewenst is,wordtnaar tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling DOSIS,verwezen.De richt-lijnen voor de dosisaanpassing, opgenomen in tabel 2, zijn zeer algemeen. fijnregulatie van de dosisaanpassing zal steeds individueel en geleidelijk moeten gebeuren op basis van de INR.

∙

∙

Aanbevelingen

• Controleer de INR minstens om de vier weken, wanneer stabili-satie bereikt is 76-78 (GRADE 2C).

• Volg de patiënten boven 75 jaar zeer zorgvuldig op om de INR binnen het therapeutische bereik te houden, zeker in geval van comorbiditeit en polyfarmacie 79.

Aanbevelingen

• Overweeg steeds de noodzaak van comedicatie. Een scherpe indicatiestelling is vereist omdat elke comedicatie een interactie-risico met zich meebrengt. Door interactie kan het anticoagu-lerend effect van de VKA versterkt (bloedingsrisico) of geremd (tromboserisico) worden.

• Start van comedicatie:

• Vermijddecombinatievangeneesmiddelenmetwarfarinewan-neer het bloedingsrisico en tromboserisico te groot zijn, eenveilig(er)alternatiefvoorhandenisoferonvoldoendeonderbou-wingbestaatvoordedoeltreffendheidvandeopgestartecome-dicatie(zie tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling VERMIJD).

• Pasdedosisvanwarfarineaanbijdestartvanwelbepaaldegenees-middelen(zie tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling DOSIS).

• Bepaal de INRbinnendeweeknadestartofnadedosisaan-passingvanelkecomedicatieenpaszonodigdedosiswarfarineaan.FrequentereINR-monitoring isnoodzakelijktoteenthera-peutischeenstabieleINR-waardewordtbereikt(zie tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling MONITOR).

• Staken van comedicatie: volg de INR-waarde frequenter op bij het staken of bij de dosisaanpassing van elke comedicatie en pas zo nodig de warfarinedosis aan. frequentere INR-monitoring is noodzakelijk tot een therapeutische en stabiele INR-waarde wordt bereikt.

• Vitamine K-bevattende producten: vraag het gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen (OtC) en voedingssupplementen na. Deze kunnen vitamine K of planten bevatten die de INR be-invloeden.


AANBEvELING


Tabel 2: Aanbevelingen per geneesmiddelenklasse bij gelijktijdig gebruik van warfarine.

Klasse Geneesmiddel Afhandeling Bloedings-risico

Aanvullingen van belang in de klinische praktijk

Analgetica, antipyretica acetylsalicylzuur VERMIJD ↑ Acetylsalicylzuurnietvoorschrijvenalsanalgeticum/antipyreticum.Vervangbijvoorkeurdoorparacetamol.

paracetamol MONITOR ↑ Bijlangduriggebruikvanhogedosissen85.

Anti-aggregantia acetylsalicylzuur MONITOR ↑ Anti-aggregerendedoseringenvanacetylsalicylzuurincombinatiemetwarfarinekunnentochaangewezenzijnvoorzeerspecifiekeindicaties86.

Anti-Alzheimer ginkgobiloba VERMIJD ↑ HetmogelijkevoordeelvanginkgobilobabijdeziektevanAlzheimerweegtnietoptegenhetpotentiëleversterkendeeffectopwarfarine.

Anti-aritmica amiodarone DOSIS/MONITOR

↑ BijSTART:warfarinedosisreductievan25%bijopstartamiodarione.INRwekelijksbepalengedurendedeeerstemaand.

BijSTOP:frequentereINR-monitoring(zonodigwarfarinedosis-aanpassing)totenkelemaandennahetstakenvanamiodarone,geziendelangehalfwaardetijdvanditgeneesmiddel.

propafenon MONITOR ↑

Antibiotica clotrimoxazol VERMIJD ↑ OverweegeenalternatiefantibioticumofstapoveropLMGH.

cefalosporines MONITOR ↑VoorantibioticagebruikisINR-monitoringbinnen3dagenwenselijk87.

macroliden MONITOR ↑

sulfamiden MONITOR ↑

rifampicine DOSIS ↓ Metwarfarineiserevidentiedatdedoseringmogelijkverdubbeldofzelfsverdrievoudigdmoetwordenomdeinteractievanrifampicinetecompenseren,enomgekeerddooreenzelfdehoeveelheidverminderdmoetwordennastopzettingvanrifampicine.Effectisenkelewekennastakenrifampicinenogmerkbaar.

Antidepressiva sint-janskruid VERMIJD ↓ Overweegdewenselijkheidvaneenhypericumpreparaattenopzichtevanhetpotentiëleinteractie-effect(tromboserisico).

SSRI’s MONITOR ↑ Vermijdfluvoxamine.

Anti-epileptica barbituraten MONITOR ↓ Bijcombinatievanfenobarbitaldientdewarfarinedosismet30tot60%verhoogdteworden.

carbamazepine DOSIS ↓ Overweegtijdigdenoodzaakomdewarfarinedosisteverhogen(verdubbelenvolgensStockley).Vermijdonregelmatiggebruikvancarbamazepine(intermittentgebruikbijtrigeminusneuralgie).

fenytoïne MONITOR ↑ en ↓ Initieelversterkteffect,gevolgddoorverminderdeffectbijchronischgebruik88.

primidon MONITOR ↓

Antimycotica miconazol VERMIJD ↑ Vermijdoraleenvaginaletoedieningvanmiconazol.Vervangmiconazoloralegeldoornystatine(Nilstat®,Nystatine®suspensie).

Vervangmiconazolvaginalecrème/ovules(GynoDaktarin®)zomogelijkdoorclotrimazol(CanesteneGyn®)ofGynomyk®(butoconazol).

Vervangoraleinnameazoolderivaatzomogelijkdoorterbinafine89.

∙

∙

∙

overigeantimycotica(fluconazole,itraconazole)

MONITOR ↑ Vervangoraleinnameazoolderivaatzomogelijkdoorterbinafine.Bijeenmaligetoedieningvanflucanozoleisgeenactienoodzakelijk.Bijmeermaligetoedieningisstrikteopvolgingvereist.

Antiparasitaire middelen metronidazol VERMIJD ↑ Bijeenmaligedosisvan2gisgeenactienodig.Vervangmetronidazolzomogelijkdooreenantibioticum.


AANBEvELING


Klasse Geneesmiddel Afhandeling Bloedings-risico

Aanvullingen van belang in de klinische praktijk

Geneesmiddelen bij astma en COPD

zafirlukast VERMIJD ↑

Geneesmiddelen bij maag- en duodenumpathologie

cimetidine VERMIJD ↑ Vervangdoorranitidine/andereH2-antagonist.

Geneesmiddelen tegen jicht allopurinol MONITOR ↑

Hormonen 90 corticosteroïden MONITOR ↑

tamoxifen VERMIJD ↑ Gelijktijdigtoedienenvantamoxifenmetwarfarineisgecontraïndiceerdbijhoogrisicovrouwenenvrouwenmeteenductaalcarcinomainsituwaarvoortamoxifenwordtgebruiktomdeincidentievanborstkankerteverminderen.

thyroïdhormoon MONITOR ↑ Strikteopvolgingbijinstelfase,dosiswijzigingenstakenbehandeling(zierubriekinterfererendepathologieën)

thyreostatica MONITOR ↓ Strikteopvolgingbijinstelfase,dosiswijzigingenstakenbehandeling(zierubriekinterfererendepathologieën)

Hypolipemiërende geneesmiddelen

anionuitwisselaars(colestipol,cholestyramine)

MONITOR ↓ Gescheideninname(tenminste4uurtussentijdverkleinthetrisicoopinteractie).Samenmetdepatiëntkaneeninnameschemawordengemaakt.Warfarinewordtbijvoorkeur’savondsgegeven,colestyramine4uurvroeger.

fibraten DOSISMONITOR

↑ Deinteractietussenclofibraatenwarfarineisklinischrelevantenkanresultereninernstigebloedingen.Warfarinedosisreductiestussen30%en50%wordenaanbevolen.Erisveelminderbekendronddeinteractiemetfenofibraat.

statines MONITOR ↑

NSAID’s algemeen ↑ Vervangzomogelijkdoorparacetamol.Maagprotectie(dubbeledosisH2-antagonistenofstandaarddosisPPI)91bijgelijktijdiggebruikNSAIDenwarfarine.

piroxicam92 VERMIJD ↑ Piroxicaminhibeerthetmetabolismevanwarfarine.Piroxicamkanwordenoverwogenbijspondilytisankylopoetica(ziektevanBechterew)ofreumatoïdeartritisdienietvoldoendereageertopandereNSAID’s.Striktemonitoringenmaagprotectiezijndanaangewezen.

Voordevernoemdegeneesmiddelenisheteffectopwarfarinebeschrevenbijgelijktijdiggebruik.

↑:versterktheteffectvanwarfarine,mogelijkresulterendineenhogereINR-waardeeneenverhoogdbloedingsrisico.

↓:vermindertheteffectvanwarfarine,mogelijkresulterendineenlagereINR-waardeeneenverhoogdtromboserisico.

Hetbeschreveninteractie-effectkenteenpersoonsgebondenvariatie.Hetismoeilijktevoorspellenofeenpatiëntaldannietgevoeligzalzijnvooreenbepaaldeinteractie.Daarnaastspelenookinterfererendepathologieënhiereenrol.

Deze tabel is opgesteld voor warfarine. Vermoedelijk interageren acenocoumarol (Sintrom®) en fenprocoumon (Marcoumar®) op gelijkaardige manier met de bovenvermelde geneesmiddelen, maar voor de meeste interacties is hiervoor onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Vooralsnog adviseren we dezelfde voorzorgsmaatregelen.

Voor de opgenomen geneesmiddelen is telkens een voorstel tot afhandeling van de interactie opgenomen: Vermijd: bij de criteria voor het opnemen van een geneesmiddel in deze groep van te vermijden geneesmiddelen werden verschillende naslagwerken naast elkaar gelegd en werd van de strengste klinische afhandeling uitgegaan 84. In deze gevallen wordt geadviseerd om het interagerend geneesmiddel zo mogelijk te vervangen. Als dit niet mogelijk is, dient overschakeling op LMGH te worden overwogen. In uitzonderlijke situaties is deze geneesmidde-lencombinatie toch te rechtvaardigen.

Dosis: voor enkele geneesmiddelen worden in de geraadpleegde naslagwerken concrete richtlijnen gegeven over een dosisaanpassing van VKA bij de opstart van comedicatie.

Monitor: eventuele dosisaanpassing gebeurt op basis van de gemeten INR-waarde.

In een aparte kolom worden enkele aanvullingen vermeld die van belang kunnen zijn in de klinische praktijk. Geneesmiddelen worden gegroepeerd per klasse en daarvan wordt een alfabetisch overzicht gegeven.

∙

∙

∙


AANBEvELING


Medicatie die interageert met warfarine

Tabel 2 bevat een niet-limitatieve lijst met geneesmiddelendieinteragerenmetwarfarine.Geneesmiddelendiehierinnietvoorkomen, zijn niet per definitie als veilig te beschouwen.Voorelkgeneesmiddeldienthetpotentiële interactierisicotewordennagegaan.

Interactie-effect opvolgen

Voordemeestegeneesmiddelenzaldehuisartshet interac-tie-effect opvolgen aan de hand van de INR-waarde en opbasisdaarvandewarfarinedosisaanpassen(zie tabel 2 op blz. S8-S9, kolom Afhandeling MONITOR).De INR-waardedientbinnen een week na de start of dosisaanpassing van elkecomedicatiebepaaldtewordenenfrequentereINR-monitoringisnoodzakelijktoteentherapeutischeenstabieleINR-waardebereiktwordt93.

Antibiotica

De meeste antibiotica hebben geen rechtstreekse invloedopdewerkingvanwarfarine.Hetverhoogdebloedingsrisicotijdenshetantibioticagebruik ismeestaleengevolgvandeverhoogde afbraak van stollingsfactoren tijdens de infectieen/ofkoortsperiode.Indiezinvormenantibioticaeenbijzon-deregroepwaarbijsteedsextrawaakzaamheidgebodenisbijpatiëntenopwarfarine.Er treedtweleen farmacokineti-scheinteractieopvanwarfarinebijhetgelijktijdiggebruikmetcotrimoxazol (verhoogdbloedingsrisico)of rifampicine (ver-hoogdtromboserisico).Daaromwordendezeantibioticawelapartvermeld.

Stopzetting of dosiswijziging

Bijstopzettingofdosiswijzigingvancomedicatieisextrawaak-zaamheid geboden. Een dosisreductie van warfarine na hetstakenvaneengeneesmiddelkannodigzijnomeentehogeINR-waarde(bloedingsrisico)tevoorkomen.Ookomgekeerdkaneenverhogingvandewarfarinedosisnodigzijnomnahetstaken van comedicatie terug therapeutische INR-waardentebereiken.Hourekeningmethetfeitdatsommigegenees-middelenooklangnahetstakennogeeninvloedhebbenopde INR-waardeenophetanticoagulerendeffectvanwarfa-rine.Nahetstakenvanamiodaronebijvoorbeeldkanhetnogenigemaandendurenvoordathet interactie-effectverdwijnt.DaaromdientdeINRregelmatigtewordengecontroleerdtotenkelemaandennahetstakenvanamiodarone.

Vrij verkrijgbare geneesmiddelen en

niet-geregistreerde voedingssupplementen

Erdienttewordenrekeninggehoudenmethetpotentiëleinter-actierisicovanwarfarinemetvrijverkrijgbaregeneesmiddelenen niet-geregistreerde voedingssupplementen 94. SommigehiervanbevattenrelatiefgrotehoeveelhedenvitamineK,watresulteertineenINR-daling.Daarnaastkunnendezemiddelenookplantenbevattendieeeninvloeduitoefenenopdewerkingvanwarfarine.Enkelehiervanzijnopgenomenintabel 2omdatze als geregistreerd geneesmiddel beschikbaar zijn (ginkgo

biloba,sint-janskruid).Anderevoorbeeldenvanplantendietoteenversterktanticoagulerendeffectvanwarfarinekunnenlei-denzijnveenbessen95,panaxginseng.

Interfererende pathologieën 96

Chronischeziektebeeldendiehetbloedingsrisicoverhogenzijn:ernstigcongestiefhartfalen, resistentearteriëlehyper-tensie98,ernstigeanemie,nefrotischsyndroom99.Hetbloe-dingsrisico is ook verhoogd bij een voorgeschiedenis vangastro-intestinalebloeding100ofCVA4.Ernstig leverlijden veroorzaakt een verminderde synthesevandestollingsfactorenenduseenversterkingvanhetanti-coagulerende effect van VKA. Dit kan betekenen dat eenlagere dosis warfarine nodig is en een dosisverhoging bijverbeteringvandeleverfunctie101.Schildklierpathologie beïnvloedt het effect van VKA waar-doorhetbloedingsrisico toe-ofafneemt 102.Wordthyper-thyreoïdievastgesteldbijeenpatiëntonderoraleantistollingdie behandeld wordt met thyreostatica, dan zal de dosiswarfarinegeleidelijkverhoogdmoetenworden.Bijeenhypo-thyreoïdiediebijeenopwarfarineingesteldepatiëntwordtopgemerktenbehandeld,kaneenanalogeredeneringmetomgekeerdeuitkomstwordengevolgd.Vooropstartvanwarfarinebijrisicopatiëntenwordthetbestdoorverwezennaarofoverlegdmetdebehandelendespecia-listvandeonderliggendeaandoening.Naopstartblijft fre-quenteopvolgingnochtansnoodzakelijk.Acuteziektebeeldenzijnvoordehuisartsookvanbelanginverbandmeteenverhoogdbloedingsrisico:koortsomwillevan het verhoogde metabolisme van stollingsfactoren 103,diarreeomwillevandeverlaagdeabsorptievanvitamineKofeenrecentegastro-intestinalebloeding.Ganaofereenonderliggendeoorzaakis,bijvoorbeeldNSAID-gebruik.

Zwangerschap

Warfarinekanviadeplacentadefoetusbereikenentypischeembryopathie,anomalieëninhetcentraalzenuwstelsel,foe-talebloedingoffoetalemortaliteitveroorzaken.Deincidentie

∙

∙

Aanbevelingen

• Overleg vóór de opstart van de antistolling met de behandelende specialist van de onderliggende aandoening.

• Volg de patiënten met chronische aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd bloedingsrisico, zeer zorgvuldig op om de INR binnen het therapeutische bereik te houden.

• Bij acute aandoeningen (bijvoorbeeld diarree, koorts) is een INR-bepaling na drie dagen wenselijk 97.

Aanbevelingen

• Vermijd warfarine tijdens de zwangerschap. Stop preconceptioneel.

• Overleg met de specialisten indien antistolling toch nodig is tijdens de zwangerschap.


AANBEvELING


vandoorwarfarineveroorzaakteembryopathieishethoogsttijdens week zes tot twaalf van de zwangerschap. Omdatdezecomplicatieszichechtergedurendeheeldezwanger-schapkunnenvoordoen,wordtwarfarinebijvoorkeuraltijdvermeden; wanneer antistolling tijdens de zwangerschaptochnoodzakelijkblijkt,daniseenbehandelingmetLMGHte verkiezen 104. Mechanische hartkleppen met hoog risico(ouderemitraliskleppen)éneenhoogrisicoopemboliezijndeenigeindicatiesvoorhetgebruikvanwarfarinetijdensdezwangerschap105.

Leeftijd

BijouderenbestaateengroterrisicoopcomorbiditeitenisermeergelijktijdiggebruikvancomedicatiediedeINRbeïnvloe-den108.Bovendienvermindertdedosiswarfarinedienodigisomde INRbinnenhet therapeutischebereik tehouden,geleidelijkaanvanaf60jaar109.Daarombevelenweaanbijdeouderepatiënttestartenmeteenhalvetabletwarfarineenfrequenteroptevolgen110.Bijhoogbejaarden(>75jaar)ishetbelangrijkomdevoor-ennadelenvaneenbehandelingmetwarfarinezorgvuldigaftewegen111.EnerzijdsblijktuiteenrecentegerandomiseerdestudiedatookbijhoogbejaardepatiëntenmetVKFwarfarinewerkzamerisdanacetylsalicyl-zuurindepreventievanCVAenperifeerarterieelembool,enditzonderhogerrisicoopmajeureintra-enextracraniëlebloedingen112.Daartegenoverstaatdatanderestudieseenhogerbloedingsrisicovaststellenbijbehandelingmetwar-farine.Zekerbijouderenmetverminderdemobiliteitentoe-

genomenvalrisico,dementieenverminderdetherapietrouw,dienthetvoordeelvanwarfarinetherapiezorgvuldigtewor-denafgewogentegendepotentiëlenadelen113,114.

Vitamine K in de voeding

DeinnamevanvoedingrijkaanvitamineKzoalsgroenegroen-tenenvanvitamineK-supplementenkanleidentoteenver-minderingvanhetanticoagulerendeffectvanwarfarine115.Ingeval vanontregelde INRzaldehuisartsookhetvoedings-patroon(inclusiefnatuurproductenendieetsupplementen)vandepatiëntnavragen116.Ditantagonistischeffectkanwordenbijgestelddoordedosiswarfarineteverhogenofmindervita-mineKintenemen.BijpatiëntenopeenvitamineK-rijkdieetmoetendeeetgewoontengewijzigdwordenenmoetdewar-farinedosisverminderdwordenomoveranticoagulatieenbloe-dingtevoorkomen117.Vitamine K kan tot 150 µg/dag zonder problemen wordeningenomen. Vanaf 250 tot 1000 µg dagelijkse inname kanvitamineKleidentoteenverminderingvanheteffectvandeantistollingstherapie 118.Eeneenmalige, tegrote innamevanvitamine K-rijke voeding zal de anticoagulatie met warfarinenietsignificantbeïnvloeden,maarherhaaldeinnamevanvita-mineKwel119.

Aanbevelingen

• Een hogere leeftijd is geen argument om geen warfarinebehan-deling te geven 106 (GRADE 1B).

• Start bij patiënten van 60 jaar en ouder (zie blz. S5: Met welke dosis warfarine opstarten?) met een dosis van 2,5 mg warfarine (= halve tablet) en pas nadien de dosis aan op basis van de INR-waarde (GRADE 1C).

• Volg patiënten >75 jaar zeer zorgvuldig op om de INR binnen het therapeutische bereik te houden 107.

Aanbevelingen

• Raad de patiënt aan om ook tijdens de behandeling met warfarine gezond en gevarieerd te blijven eten.

• Vraag bij onverwachte (hoge en lage) INR-waarden naar het voe-dingspatroon:

• vraagbijeentelageINRnaarhetgebruikvanvoedingswarenmeteentehoogvitamineK-gehalte.

• spoorbijeen tehoge INRzonderandereverklaarbare redeneenvitamineK-tekortindevoedingop.HetplotsdoorschietenvandeINRkanerookopwijzendateenvitamineK-rijkvoe-dingspatroonwerdgewijzigd.

• De patiënt onder warfarine mag bij voorkeur niet meer dan 250 μg vitamine K per dag via de voeding innemen (zie tabel 3).

• Voorzichtigheid is geboden bij de inname van voedingswaren die zeer rijk zijn aan vitamine K (zie tabel 3).

Tabel 3: Vitamine K-gehalte in voedingswaren 120.

Zeer hoog (>500 μg/100 g) Hoog (>100 μg/100 g) Matig hoog (tussen 10-100 μg/100 g)

Sojaolie*

Spruitjes*

Bloemkool

Broccoli

Eigeel

(Ijsberg)sla*

Kool

Linzen*

Orgaanvlees

Rundvlees(vet)

Sojabonen*

Spinazie

Varkensvlees

Zuurkool

Aardappelen

Aardbeien

Asperges

Graan-enmeelproducten

Heelei

Honing

Kikkererwten

Peulvruchten(bonen,erwten)

Tomaten

Waterkers

Wortelen

*ProductendiebinnenhuncategoriehetmeestvitamineKbevatten.


AANBEvELING


Roken en alcoholgebruik

Tabaksrookbevatstoffendiehetmetabolismevanwarfarineinhiberen of potentialiseren. Tabak bevat tevens veel fyllo-quinone(vitamineK)datinstaatishetvitamineK-reducerendeeffectvanwarfarineteneutraliseren122.TweeàdrieeenhedenalcoholperdagbeïnvloedendeINRniet. De INR wordt wel beïnvloed door overgebruik, zekerwanneerde leveraangetast is.Naasthetadviesalcohol testoppen of te minderen moet de INR nauwkeuriger opge-volgdworden123.

Wat is het beleid bij afwijkende INR-waarden bij patiënten op warfarine?Algemeen

Wat is het beleid bij een INR boven

de streefwaarde bij gebruik van warfarine?

ZekeralshetomeenpatiëntgaatbijwiedeINRaltijdgoedgeregeldisennuplotsnietmeer, ishetnodigeerstdeoor-

zaaktrachtenteachterhalen.Stelconcretevragen:hebjedemedicatiecorrectingenomen(dosis,weekschema,…)?Hebjeanderegeneesmiddelengenomen(bijvoorbeeldkoortswerendmiddel)?Heb jedecomedicatiecorrect ingenomen?Had jelast van acute symptomen zoals koorts, diarree? Is je voe-dingspatroonrecentgewijzigd?Indebijlage (blz. S17)wordteenalgoritmeaangebodenombijeenINRtussen3,0en5,0enzondersignificantebloedingdosisaanpassingenvoorwarfarineopeengestandaardiseerdemanierdoortevoeren.HetrisicoopbloedingneemtsignificanttoeeenmaaldeeenINR>5125.DeINR-waardenahetstakenvanwarfarinegedu-rendetweeopeenvolgendedagenisverschillendenmoetdusopgevolgdworden126.VitamineK1wordtperostoegediend127.DewerkingvanoraaltoegediendevitamineK1isvoorspelbaarder,veiliger,eenvou-digerenbovendienevendoeltreffendalssubcutaneofintrave-neuzetoediening128.VitamineK1wordtindehuisartsenpraktijktoegediend ineeneerder lagedosis, voldoendeomde INRsneltedoendalentoteenveilige,maarnogsteedstherapeuti-schewaardezonderwarfarineresistentieteveroorzaken,eenswarfarine opnieuw wordt ingesteld 129 en zonder de patiëntbloottestellenaanhetrisicoopanafylaxis.Hetantistollingsbeleidbijpatiëntendiegemakkelijk recidive-rendebloedingendoenentochbeschermingtegensystemi-sche emboolvorming nodig hebben (bijvoorbeeld patiëntenmetmechanischehartkleppenofmetVKFincombinatiemetandererisicofactoren),wordtinnauwoverlegmetdespecialistbepaald.

Wat is het beleid bij een INR onder

de streefwaarde?

Overditbeleidzijngeengoedestudiesbeschikbaar.Aange-zienhetgemiddeldedagelijksetromboserisicovoordemeesteindicatiesvrijbeperkt is, zullenpatiëntenmeteensubthera-peutische INR niet meteen tijdelijk een snelwerkend LMGHnodighebben.

Tabel 4: Aanbevelingen bij INR tussen 2,0 en 5,0 130.

INR Actie GRADE

2,0>INR<3,0 Zelfdedosisenopvolgschemaaanhouden.∙ GRADE1C

3,0>INR<5,0enzondersignificantebloeding131

Verminderdedosiswarfarinemet10à20%perweekinfunctievandeernstvandeINR-afwijking132.Ziealgoritmeinbijlage, blz. S17.

Probeerdeweekdosiszogelijkmatigmogelijkoverdeweekdagentespreidenensluitzodichtmogelijkaanbijhetbestaandeweekschema.

ControleerdeINRnaéénweek133.

∙

∙

∙

GRADE1C

Aanbevelingen

• Ga eerst na of de ongewone of onverwachte INR-waarde ver-

oorzaakt kan zijn door een niet-correcte bloedafname, een

foutieve inname van medicatie, schommelingen in comorbide

aandoeningen, de invloed van gelijktijdig medicatiegebruik of

zelfmedicatie, wijzigingen in de voeding of inname van vitamine

K-bevattende voedingssupplementen en fytotherapeutische

preparaten.

• Indien geen van deze oorzaken aan de basis liggen van een af-

wijkende INR-waarde, pas het anticoagulatiebeleid aan zoals

beschreven in de tabellen 4 en 5.

Aanbevelingen 124

De aanbevelingen voor het beleid bij een INR tussen 2,0 en 5,0 zijn terug te vinden in tabel 4; de aanbevelingen bij INR >5,0 in tabel 5.

Aanbevelingen

• Controleer de INR nauwkeurig indien patiënten starten óf stoppen met roken tijdens de behandeling met warfarine 121.

• Bevraag het alcoholgebruik.

Aanbevelingen

• Verhoog de dosis warfarine met 10 à 20% per week in functie van de ernst van de INR-afwijking (zie algoritme in bijlage, blz. S17).

• Controleer na een week en volg de INR wekelijks op tot de INR therapeutisch stabiel is.


AANBEvELING


Hoe en wanneer warfarine onderbreken en overschakelen op LMGH bij heelkunde?Heelkundige ingrepen: algemeen

Bijpatiëntendieeenmajeureheelkundigeingreepofinvasieveproceduremoetenondergaan,iseenonderbrekingvanwar-farinegedurendevijfdagenvereistomhetrisicoopeenperi-operatievebloedingtoteenminimumtebeperken139.Dezevijfdagenzijnnodigopdatergeenanticoagulerendeffectzouzijnophetmomentvandeheelkundigeingreep140.Warfarinemagmeteengestoptworden,eengeleidelijkeafbouwisnietnodig.

Bijkleinereingrepen(dermatologischeingrepen,oogchirurgieentandheelkundigeingrepen)ofminderinvasieveproceduresishetmeestalnietnodigdewarfarinebehandeling teonder-breken.Hetheropstartennaeenheelkundigeingreepgebeurtinfunctievandestratificatievoorhetbloedings-entrombo-serisico.

Wanneer LMGH gebruiken tijdens het onderbreken van

warfarine bij een heelkundige ingreep?

De nood aan overbruggingsanticoagulatie wordt bepaalddoorhet risicoop trombo-embolie tijdensdeonderbrekingvan warfarine. Het doel van overbruggingsanticoagulatie isomdeperiodewaarindepatiëntgeenantistollingsbehande-ling krijgt, zo kort mogelijk te houden. Hierdoor wordt ookhettromboserisicozokleinmogelijkgehouden.Ditmoetopzodanigewijzegebeurendathetrisicoopeenperioperatieve

Aanbevelingen

• Gebruik LMGH als overbruggingsanticoagulatie tijdens het on-derbreken van warfarine bij heelkunde 141 (GRADE 1C voor hoog tromboserisico, GRADE 2C voor matig of laag risico).

• Het gebruik en de dosis LMGH hangen af van de inschatting van het risico (hoog, matig of laag) op postoperatieve arteriële of veneuze trombo-embolie 142:

• hoogrisicooptrombo-embolie:LMGHintherapeutischedosis(GRADE2C).Beslissendhierbijisdenoodzaakom,ongeachthetbloedingsrisico,eentrombo-embolietevoorkomen.

• matig risico op trombo-embolie: LMGH in therapeutische óflage dosis (GRADE 2C). Het beleid zal hier eerder afhangenvandeinschattingvanhetindividuelerisicovandepatiënt.

• laag risico op trombo-embolie: LMGH in lage dosis of geenLMGH(GRADE2C).Denoodzaakomeentrombo-embolietevermijdenishierminderbeslissend.

• Overleg met de arts die de ingreep of invasieve procedure uit-voert.

Aanbevelingen

• Communiceer bij een ziekenhuisopname voor (tand)heelkundige ingrepen de juiste en actuele gegevens i.v.m. de antistollingsbe-handeling en verwacht hetzelfde bij ontslag uit het ziekenhuis:

• overlegmetdechirurgenanesthesistwelkperioperatiefbeleidergevolgdwordt in functievanhetbloedings-entrombose-risico(zie tabellen 6 en 7 op blz. S14).

• noteerdevolgendeaspecten inhetperioperatiefsamenwer-kingsdossier: hetaldannietonderbrekenvanwarfarine,hettijdstipvanstoppenenherstarten,enhetaldannietgebruik-makenvanoverbruggingscoagulatiemetLMGH(indicatie,do-sisentijdstipvanstartenenstoppen).

• Stop warfarine bij grotere heelkundige ingrepen 134,135 vijf dagen voor de heelkundige ingreep 136 (GRADE 1B). Dien 1 à 2 mg vita-mine K1 toe indien een à twee dagen voor de ingreep de INR nog ≥1,5 is 137 (GRADE 2C).

• Zet warfarine voort bij kleinere tandheelkundige, dermatologische of oftalmologische ingrepen (GRADE 1C).

• Herstart warfarine de avond van de heelkundige ingreep of de volgende ochtend (ten vroegste 12-24 uur nadien) en op voor-waarde dat de bloedstolling adequaat verloopt (GRADE 1C) 138.

• Als warfarine wordt stopgezet, zal het tromboserisico de aard van de overbruggingscoagulatie met LMGH bepalen (zie tabel 7).

• Stel niet-dringende ingrepen liever uit bij patiënten met recente veneuze trombo-embolie.

Tabel 5: Aanbevelingen bij INR >5,0.

INR Actie GRADE

5,0≥INR<9,0enzondersignificantebloeding131

Eerstekeus:slaeenoftweedagdosissenover;

controleerdeINRomdetweedagen;

herstartwarfarineaaneen30%lageredosiseenmaaldeINRterug≤3.

∙∙∙

GRADE1C

Anderemogelijkheid(bijeenverhoogdbloedingsrisico:>75jaar,eerderebloedingen,…):slaééndosisover;

geef1mg(=½ped.ampulKonakion®)tot2mg(=1ped.ampulKonakion®)vitamineK1oraal143-145;

controleerdeINRomdetweedagen;

herstartwarfarineaaneen30%lageredosiseenmaaldeINRterug≤3.

∙∙

∙∙

GRADE2A

INR≥9,0enzondersignificantebloeding131

staakwarfarine;

geef2à4mgvitamineK1oraal,waarbijkanwordenverwachtdatdeINRafdoendegedaaldzalzijnbinnende24à48uur;

indienna24uurdeINRnoghogerisdan5,geefbijkomend2mgvitamineK1oraal146;

herstartwarfarineaaneentenminste30%lageredosis,eenmaaldeINR≤3.

∙∙

∙∙

GRADE1B

Ernstigebloeding131,ongeachtdeomvangvandeINR-stijging

organiseereendringendeziekenhuisopname.∙ GRADE1C

S1� Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING


bloedingzolaagmogelijkis.EenoverbruggingsanticoagulatiebestaatuitdetoedieningvanLMGHineentherapeutischeoflagedosisgedurendeenkeledagen.Overbruggingsanticoa-gulatie is echter een controversieel onderwerp met weinigvaststaandefeiten.De inschatting van het bloedingsrisico (laag of hoog) wordtgemaaktopbasisvanhetbloedingsrisicoeigenaandeaardvandeheelkundige ingreep(zie tabel 6)enopbasisvandeinschattingvandepostoperatievehemostase.Deinschattingvanhettromboserisicowordtgemaaktopbasisvande indicatievooranticoagulatie,decomorbiditeitenhettromboserisicoverbondenaandeheelkundigeingreep:hoogrisico,matigrisicooflaagrisico(zie tabel 7)147.LMGH hebben de ongefractioneerde heparines als over-bruggingsanticoagulatievervangenomwillevandeminstensevenwaardigeeffectiviteit,hetgemakvaneensubcutanetoe-dieningenomdat labo-opvolging(meestal)nietnodigis148.BovendienstijgthiermeehetaantalambulantechirurgischeingrepenenishetgebruikvanLMGHkostenbesparend149.

ErisgeenstandaardoverbruggingsschemametLMGH.DeLMGH in therapeutische dosissen zijn het meest bestu-deerdengebruikt150.Ingevalvanernstigenierinsufficiëntie(creatinineklaring <30 ml/min) is een LMGH-dosisaanpas-singnodig151.

Wanneer LMGH stoppen en herstarten bij

het onderbreken van warfarine bij heelkundige ingreep?

Tabel 6: Bloedingsrisco bij heelkundige ingrepen 152.

Bloedingsrisico Soort heelkundige ingreep

Hoog CoronairebypassofhartklepvervangingIntracraniëleofspinalechirurgieAorta-aneurysmachirurgie,periferearteriëlebypass,anderemajeurevasculaireingrepenMajeureorthopedischeingrepen(heupofknie)Reconstructieve(plastische)chirurgieMajeurekankerchirurgieIngrepenaanprostaatenblaasEpiduraleinfiltraties

∙∙∙∙∙∙∙∙

Matig ResectievansessielecolonpoliepenProstaat-ofnierbiopsieImplantatievanpacemakerofdefibrillator

∙∙∙

Laag KleineretandheelkundigeingrepenKleineredermatologischeingrepen153

Catararctoperaties

∙∙∙

Tabel 7: Tromboserisico bij het onderbreken van warfarine tijdens heelkunde bij patiënten met VTE, VKF 66 of mechanische hartklep.

Patiënten met... Hoog risico Matig risico Laag risico

VTE RecenteVTEindeafgelopen3maandenErnstigeerfelijketrombofiliePatiëntenmeteerdereVTEnachirurgie

∙∙∙

VTEindevoorbije3tot12maandenMinderernstigetrombofilieRecidiverendeVTEActievekanker

∙

∙∙∙

EenmaligeVTEmeerdan12maandengeledenenzonderandererisicofactoren

ChronischeVKF Eenofmeervanonderstaande:CHADS2-scorevan5tot6CVA/TIAindevoorbijedriemaandenreumatischehartklepaandoening

∙∙∙∙

CHADS2-score:3tot4 CHADS2-score:0tot2éngeeneerdereCVA/TIA

Mechanischehart-kleppen

MitraalklepprotheseAortaklepprothesevaneenouderegeneratieTricuspidalisklepprotheseRecente(binnende6maanden)CVA/TIA

∙∙

∙∙

Tweebladigeaortaklepprothesemetéénvanvolgenderisicofactoren:

VKFeerdereCVA/TIAhypertensiediabetescongestiefhartfalen>75jaar

∙∙∙∙∙∙

Tweebladigeaortaklepprothesezonderrisicofactoren

Aanbevelingen

• Dien de laatste dosis LMGH toe 24 uur vóór de ingreep aan de helft van de totale dagdosis.

• Houd bij elke patiënt rekening met het eventuele bloedingsrisico en de status van de postoperatieve hemostase om te bepalen wanneer LMGH na de ingreep herstart kunnen worden.

• Herstart de dag na mineure chirurgie (ten vroegste 24 uur) LMGH in therapeutische dosis, op voorwaarde dat de hemostase ade-quaat is. Na majeure chirurgie: ziekenhuisbeleid.

• Overleg met de arts die de ingreep uitvoert.

S1�Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

AANBEvELING


Tandheelkundige ingrepen

Tranexaminezuur (Exacyl) bindt plasminogeen en inhibeertzodefibrine-ofklonterlyse.Bijmondspoelingisdeconcentra-tieervaninhetspeekselvoldoendehoogomfibrinolysegedu-rendeenkeleurenteremmen157.

Kunnen intramusculaire en subcutane injecties bij patiënten op warfarine veilig toegediend worden?

Intramusculaire en subcutane griepvaccinatie geeft eengelijke veiligheid en geen verschil in hemorragische com-plicaties161.BijhetgebruikvanVKAwordenvaccinsbeter(diep)subcu-taangeïnjecteerdomdatdegevolgenvaneenspierbloeding

na diepe intramusculaire toediening ernstiger zijn dan deeventuelelokaleensystemischereactiesnasubcutanetoe-diening.Indieneenintramusculairetoedieningnietvermedenkanworden,danmoetdedosiswarfarineeventueelwordenaangepast en gebeurt de injectie het best in het bovenstelidmaat(ingevalvanlokalebloeduitstortingkandeartsmak-kelijkerdrukuitoefenen).

Wat zijn de preanalytische factoren voor INR-bepaling?

Aanbevelingen 162,163

• De huisarts maakt afspraken met het labo in verband met de bloedafname, bewaring, afhaling en transport.

• Het bloed wordt het best in de voormiddag geprikt (de patiënt hoeft niet nuchter te zijn), dan kan de dosis warfarine ‘s avonds eventueel worden aangepast. Daarom wordt warfarine het best ‘s avonds toegediend 164.

• Een vlotte punctie is belangrijk 165. Bloed wordt geprikt met een naald van 19 tot 22 gauge om te trage bloedafname te vermij-den. De arm wordt maximum één minuut afgekneld. De knelband wordt losgemaakt van zodra het bloed begint te stromen. Stase veroorzaakt hemoconcentratie met toename van factor VIII, von Willebrandfactor en tissue plasminogen activator met activatie van fibrinolyse 166.

• Het buisje wordt correct gevuld (90%) 167. Minder is onvoldoende voor correcte analyse.

• Het buisje wordt meteen na de bloedafname twee à drie keer voorzichtig omgedraaid (niet schudden, schuimvorming vermij-den), zodat het bloed zich goed vermengt met het citraat 168.

• De naam van de patiënt wordt op het buisje vermeld.

• Het bloed wordt op kamertemperatuur (18°C tot 24°C) bewaard en vervoerd 169.

• De INR-bepaling gebeurt het best binnen de zes uur na de bloedname 165.

Aanbevelingen

• Onder warfarine kunnen subcutane griepvaccins veilig gegeven worden 158 (GRADE 1B).

• Diepe intramusculaire injecties (IM) worden afgeraden vanwege het gevaar voor het ontstaan van spierbloedingen 159 (GRADE 1C).

• Intramusculaire vaccinatie-injecties voor reizigers kunnen bij wijze van uitzondering subcutaan worden toegediend 160 (GRADE 2C).

KERNBOODSCHAPPEN

Hoe de behandeling met warfarine opstarten?

Vóór de opstart

• Start geen warfarine op bij een patiënt met een ernstig bloedingsrisico of recente ernstige bloeding, ook niet bij onvoldoende garantie voor correct gebruik of therapietrouw.

• Bevraag mogelijke interfererende medicatie en pathologie. Leg indicatie, INR-streefwaarde, dosering en duur van de behandeling vast vóór de behandelingsstart.

Opstart

• Start warfarine met 5 mg per dag (1 tablet) (GRADE 1B); 2,5 mg (halve tablet) bij zestigplussers. Ook 2,5 mg (halve tablet) in ge-val van zwakte of ondervoeding, congestief hartfalen, leverziekte, recente ernstige heelkundige ingreep of sterk interfererende medicatie (bijvoorbeeld amiodarone) (GRADE 1C). Pas vanaf de derde dag de dosis aan op basis van de INR (GRADE 1B).

• De streefbloeddruk voor de behandeling van hypertensiepatiënten van middelbare leeftijd zonder comorbiditeit bedraagt <140/90 mmHg (conventionele meting) (GRADE 1B). De streefbloeddruk in geval van diabetes zonder nefropathie is 130/80 mmHg; in geval van diabetes met nefropathie: 125/75 mmHg; in geval van nierlijden zonder proteïnurie: 130/80 mmHg; in geval

van nierlijden met proteïnurie: <125/75 mmHg (GRADE 1B).

Aanbevelingen

• Patiënten die een kleine tandheelkundige ingreep ondergaan (enkelvoudige of meervoudige tandextracties, ingrepen van het endodontisch wortelkanaal) krijgen verder warfarine toegediend, samen met een prohemostatisch geneesmiddel (bijvoorbeeld Exacyl® mondspoeling) 154,155 (GRADE 1B).

• Ook acetylsalicylzuur (preventieve dosis) kan gewoon worden doorgegeven aan patiënten die een kleine tandheelkundige in-greep ondergaan (GRADE 1C) 156.


AANBEvELING


LMGH

• Start LMGH in monotherapie op bij sterk klinisch vermoeden en diagnose van DVt of longembolie (GRADE 1A). Na bevestiging van de diagnose wordt warfarine gestart.

• Stop LMGH als de INR in het therapeutische bereik ligt, maar niet eerder dan na vijf dagen (GRADE 1C) en zet de behandeling met warfarine verder.

Wat is de INR-streefwaarde?

Een INR-streefwaarde van 2,5 geldt voor bijna alle indicaties (GRADE 1A). Een INR mag niet meer dan 0,5 eenheden afwijken van de streefwaarde (GRADE 1B).

Wat is de behandelingsduur?

• De duur van de antistollingsbehandeling hangt af van de indicatie, de klinische evolutie, de voorgeschiedenis en de balans tussen het recidief tromboserisico en het bloedingsrisico.

• Een behandelingsduur van drie maanden volstaat bij DVt of longembolie ten gevolge van een voorbijgaande ‘uitlokkende’ factor zoals een operatie of een gipsimmobilisatie (GRADE 1A) of bij een eerste kuittrombose (GRADE 2B) in afwezigheid van een bijko-mend risico.

• Weeg bij een langetermijnbehandeling de voordelen en de risico’s van voortzetten van warfarine regelmatig opnieuw af (GRADE 1C). Stop als de voordelen (vermindering VtE recidief) duidelijk niet meer opwegen tegen de risico’s (toename bloedingskans).

• Langdurige (levenslange) antistollingsbehandeling is de regel bij VKf (chronisch of paroxismaal).

Hoe frequent patiënten op warfarine opvolgen met INR-bepaling?

• Bepaal de INR op de derde dag na de start van een warfarinebehandeling. Nadien om de drie à vier dagen tot een stabiele onder-houdsdosis is bereikt (GRADE 2C).

• Bepaal de INR minstens om de vier weken (GRADE 2C). Doe dit frequenter bij 75-plussers, zeker in geval van comorbiditeit en polyfarmacie.

Welke patiëntgebonden factoren beïnvloeden de INR-waarde en het beleid?

Geneesmiddeleninteracties

• Overweeg steeds de noodzaak van comedicatie. Besef dat elke medicatie kan interageren.

• Bepaal de INR binnen de week na de start, bij stop of dosisaanpassing van elke comedicatie en pas zo nodig de warfarine-dosis aan.

Interfererende pathologieën

• Overleg vóór de opstart van de antistolling met de behandelende specialist van de onderliggende risicoaandoening.

• Monitor zeer zorgvuldig bij patiënten met ernstig congestief hartfalen, resistente arteriële hypertensie, ernstige anemie, nefrotisch syndroom (verhoogd bloedingsrisico).

• Bepaal bij acute aandoeningen (bijvoorbeeld diarree, koorts) de INR-bepaling binnen de drie dagen.

Wat is het beleid bij afwijkende INR-waarden ten gevolge van de behandeling met warfarine?

• Ga eerst na of de ongewone of onverwachte INR veroorzaakt kan zijn door een niet-correcte bloedafname, foutieve inname van medicatie, schommelingen in comorbide aandoeningen, invloed van gelijktijdig medicatiegebruik of zelfmedicatie, wijzigingen in de voeding of inname van vitamine K1-bevattende voedingssupplementen.

• Bij INR tussen 3,0 en 5,0 en in afwezigheid van een significante bloeding: verminder de dosis warfarine met 10 à 20% (GRADE 1 C). Controleer na één week (GRADE 1C).

• Bij 5,0 ≥ INR <9,0 en zonder significante bloeding: sla een of twee dagdosissen over, controleer de INR om de twee dagen en herstart warfarine aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤3.

Hoe en wanneer warfarine onderbreken en overschakelen op LMGH bij (tand)heelkundige ingrepen?

• Stop warfarine vijf dagen vóór de ingreep (GRADE 1B). Dien per os 2 mg vitamine K1 extra toe indien INR nog ≥1,5 is één of twee dagen vóór de ingreep (GRADE 2C).

• Het risico op postoperatieve arteriële of veneuze trombo-embolie zal bij stoppen van warfarine de aard van de overbruggings-coagulatie met LMGH bepalen.

• Zet de behandeling met warfarine voort bij kleinere tandheelkundige, dermatologische of oftalmologische ingrepen (GRADE 1C).


AANBEvELING


GRADEIndezetekstwordtdeGRADE-classificatieaangehoudenwan-neerhetom therapeutischeaanbevelingengaat 170.Wanneerdevoordelenvaneenkernboodschap (‘recommendation’)denadelen of risico’s duidelijk overtreffen, spreken we van een‘sterke’aanbevelingenwordthetcijfer1toegekend.Wanneererdaarentegeneen(twijfelachtig)evenwichtistussendevoor-ennadelenofrisico’svandekernboodschap,sprekenwevaneen‘zwakke’aanbevelingenwordthetcijfer2toegekend.Afhan-kelijkvandekwaliteitvandeonderbouwendestudieskrijgtdeaanbevelingooknogeenletterA,BofC.Bijvoorbeeld:

1Abetekent:devoordelenovertreffenduidelijkdenadelenendekernboodschapisonderbouwdmetgoedeRCT’sofovertuigendeobservationelestudies.2Cbetekent:erisonzekerheidoverdevoor-ennadelenende kernboodschap is ‘slechts’ onderbouwd met gewoneobservationelestudiesofcasestudies.

INFORMATIEVOORDEPATIËNTUitdecontactenmetdepatiëntenvereniging‘VerantwoordIndi-vidueelBeheervandeAntiStollingTherapie’ (Vibastvzw)blijktdatpatiëntencorrecteenbegrijpelijkeinformatieoverhunaan-doeningendebetekenisvaneenantistollingsbehandelingzeerbelangrijkvinden171.Concreteinformatieoverhoemenopreis(inhetbuitenland)deINRgoedkanlatenopvolgen,zekerwan-neermenerlangerdanéénmaandverblijft, isookbelangrijk.Patëntenwillenookopvoorhandvernemenwathen tedoenstaatbijafwijkendeINR-waarden.Ditkomtvooralaanbodopblz. S4(Overwegingen voor opstart)indezeaanbeveling.Hetantistollingsboekjevande‘BelgianSocietyonThrombosis&Haemostasis’(BSTH)werdmeegeëvalueerdtijdensdeveld-toetsing172.DeresultatenhiervanwerdenbezorgdaanBSTH,diezekangebruikeninhetkadervaneeneventuelevernieuwdeuitgave.HetisvanbelangdatdehuisartsditboekjebijiedereINR-controleaanvultenbespreektmetdepatiënt.Inde toekomstverwachtenwenaarbuitenlandsvoorbeeldmeermogelijkhedenvanzelftestingdoordepatiënt.Hieroverrichtlijnen opstellen staat hoog op het verlanglijstje van depatiëntenvereniging.Ditkomtterugtersprakeindeherzie-ning(zie verder).HetisgoeddatdehuisartsenhunpatiëntenopdehoogtebrengenvanhetbestaanvanVibastvzw.

BIJLAGE

ALGORITMEVOORONDERHOUDS-BEHANDELINGMETWARFARINEVoor- en nadelenErzijnindeliteratuurgeenonderzoekenterugtevindendiehetwerkenmeteenalgoritmevergelijkenmethetintuïtiefaanpas-senvandedosiswarfarine.Mogelijkevoordelenvanhetwerkenmeteenalgoritmezijn:

naastdeervaringvandeartsendekennisvanzijnpatiën-tenishetgoedtekunnenterugvallenopeenonderbouwdschema173;dergelijkeschema’sbiedeneengoedehouvast

∙

∙

∙

omdosisaanpassingenuittevoerenofditineersteinstantieonderdeknietekrijgen.hetvergemakkelijkthetdelegerenvandebegeleidingvandeantistollingaaneencollegavandepraktijkofeenhaio.eenalgoritmevormtdeeerstestapnaarcomputergestuurdedosisaanpassingen.

Mogelijkenadelenvanhetwerkenmeteenalgoritmezijn174:debeschikbarealgoritmesslaanenkelopwarfarine.voorwekelijksedosissenvanminderdan15mgbeantwoor-den de voorgestelde verminderingen of vermeerderingennietsteedsaandeverwachte10of20%.eendosisaanpassingmet10-20%komtnietsteedsovereenmeteenveelvoudvan2,5mg.Danisextrapolatienodignaardedichtstbijliggendeweekdosis.dealgoritmeskunneneringewikkelduitzienmetkleinetekstenveelcijfermateriaal.de algoritmes zijn goed toepasbaar voor een standaard-populatie.Hetisdevraagofdezeooktoepasbaarzijnvoor(hoog)bejaardendie tochhetovergrotedeeluitmakenvandepopulatieonderantistollingsbehandeling.

Keuze van het schemaErzijngeenRCT’sbeschikbaardiedeverschillendeaanpas-singsschema’sonderlingvergelijken.Weselectereneenevi-dence-basedAmerikaansepublicatieomwillevandeeenvoud,deduidelijkheidvantoepassingervanendegerichtheidnaarhuisartsen175,176.Dedosisaanpassingenzijnuitgedruktinheleofhalvetablettenvan5mgwarfarinezoalsdezeopdeBelgi-schemarktverkrijgbaarzijn 177.Hetbijbehorendeschema isgeadapteerdvande‘AnticoagulationServiceattheUniversityofMichigan’178en isconsistentmetderecentste‘AmericanCollegeofChestPhysicians’richtlijn4enmetonzeaanbeve-ling.HetopvolgingsschemapastdewekelijksewarfarinedosisaanaandegemetenINR-waardenengeeftduidelijkerichtlij-nenvoorelkemogelijkesituatie.Ditschemawerdookgebruiktineenrecentgoeduitgewerkteindwerkvaneenhaio179.

GebruiksaanwijzingBeschouwhetalgoritmealseenhulp,houdrekeningmetdemogelijkecomorbiditeit,polyfarmacieendevoorgeschiede-nisvandepatiënt.Dag1isde‘prikdag’.Het schema geeft weekdosissen weer in dagdosissen dieovereenperiodevanzevendagen(duséénweek)wordeningenomen.Deweekdosissengaanvan2,5mgtot70mgwarfarineperweek.Dedagdosissenwordeninhalveenheletablettenvan5mguitgedrukt.BijINR-waardentussen3,0en5,0wordtdewekelijksedosisaangepastmet5,10of20%enduidthetprotocolhetaan-taldagelijksewarfarinetablettenvanhetnieuweschemaperweekdagaan.Voor INR-waardenboven5,0maaronderde9,0adviseerthetschemagedurendeeenoftweedagenwarfarinetestop-peneneenmaaldeINRterug≤3,0is,dehuidigeweekdosismet30%teverminderen.

∙

∙

∙∙

∙

∙

∙

∙

∙∙

∙

∙


AANBEvELING


RANDVOORWAARDENElkehuisartsdientopeenzogebruiksvriendelijkeentoe-gankelijkmogelijkemaniertekunnenbeschikkenoverdezeaanbevelingenbijbehorendesteekkaart.Identificatie van de vereiste competenties en organisatievantrainingenvoorhuisartseninhetkadervandeanticoa-gulerendebehandeling.Aanpassingvanhetelektronischmedischdossiermeteenoverzichtelijkfollow-upbladvoorINR-waardenenbeleid,enalerteringbijklinischrelevantemedicamenteuzeinteracties(waaronder contra-indicaties) gekoppeld aan specifiekeadviezen. Indiengewerktmoetwordenmetdosisaanpas-singen met behulp van een algoritme, moet het elektro-nischmedischdossiereenschema inExcel™aanbiedenmet het dosisweekschema, de totale warfarinedosis perweekinmg,deINR-waarde,degecorrigeerdeweekdosisbijverminderingenvermeerderingvan5%à20%eneengecorrigeerdweekdosisschema.Goed management in de eigen praktijk (zowel solo- alsgroepspraktijk) met afspraken over de sluitende garan-tiemetbetrekkingtotdecontrolevandebinnengekomenlaboresultaten,overhetconsequentdoorvoerenennote-

∙

∙

∙

∙

ren vandedosisaanpassingenenhet verwittigen vandepatiënt.Sluitende communicatie tussen het klinisch labo en dehuisartsoverafwijkendeINR-waarden.Goede afspraken tussen de huisarts en apotheker in devorm van een soort veiligheidscontrole voor de huisartsdie (herhaaldelijk) VKA voorschrijft en voor de apothekerdiedezeproductenaflevert.ElkeafleveringvaneenVKAdoordeapothekeriseengelegenheidomrecenteINR’sendoseringentebespreken.Goedesamenwerkingmetspecialisten:afsprakenoverdeproductkeuze(warfarine),hetopstartschemaendoorgevenvanrecenteINR-resultaten,metinbegripvanrechtstreeksezorgoverdrachtnaardehuisartsingevalvanontslaguithetziekenhuis.Aangepastemiddelenomdetherapietrouwbijpatiëntentebevorderen(bijvoorbeeldhetantistollingsboekje).OmwarfarinealseerstekeuzeindeBelgischeklinischeset-tingteveralgemenenzalhetbelangrijkzijnomditproductookvanuitdeziekenhuizenalseerstekeusmiddeloptestarten.Konakion® inaangepastedosering,steedsaanwezig indeurgentietrousseofbijdepatiëntthuis.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Tabel 8: Aanpassing van de wekelijkse warfarinedosis.

Bij INR tussen 3,0 en 5,0 en geen bloedingen: verlaag de dosis met 10 of 20%. Bij INR onder de streefwaarde: verhoog de dosis met 10 of 20%.

-20% -10% Weekdosis 10% 20% Weekdosis Aantal in te nemen warfarinetabletten van 5 mg

(mg) (mg) Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7

2,0 2,25 2,5 2,75 3 2,5 0,5 0 0 0 0 0 0

4,0 4,5 5,0 5,5 6 5,0 0,5 0 0 0 0,5 0 0

6,0 6,75 7,5 8,25 9 7,5 0,5 0 0,5 0 0,5 0 0

8,0 9 10,0 11 12 10 0,5 0 0,5 0 0,5 0 0,5

10,0 11,25 12,5 13,75 15 12,5 0,5 0 0,5 0 0,5 0,5 0,5

12,0 13,5 15,0 16,5 18 15 0,5 0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

14,0 15,75 17,5 19,25 21 17,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

16,0 18 20,0 22 24 20 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

18,0 20,25 22,5 24,75 27 22,5 1 0,5 0,5 0,5 1 0,5 0,5

20,0 22,5 25,0 27,5 30 25 1 0,5 1 0,5 1 0,5 0,5

22,0 24,75 27,5 30,25 33 27,5 0,5 1 0,5 1 0,5 1 1

24,0 27 30,0 33 36 30 0,5 1 1 1 0,5 1 1

26,0 29,25 32,5 35,75 39 32,5 0,5 1 1 1 1 1 1

28,0 31,5 35,0 38,5 42 35 1 1 1 1 1 1 1

30,0 33,75 37,5 41,5 45 37,5 1,5 1 1 1 1 1 1

32,0 36 40,0 44 48 40 1,5 1 1 1 1,5 1 1

34,0 38,25 42,5 46,75 51 42,5 1,5 1 1,5 1 1,5 1 1

36,0 40,5 45,0 49,5 54 45 1 1,5 1 1,5 1 1,5 1,5

38,0 42,75 47,5 52,25 57 47,5 1 1,5 1,5 1,5 1 1,5 1,5

40,0 45 50,0 55 60 50 1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

42,0 47,25 52,5 57,75 63 52,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

44,0 49,5 55,0 60,5 66 55 2 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

46,0 51,75 57,5 63,5 69 57,5 2 1,5 1,5 1,5 2 1,5 1,5

48,0 54 60,0 66 72 60 2 1,5 2 1,5 2 1,5 1,5

50,0 66,25 62,5 68,75 75 62,5 1,5 2 1,5 2 1,5 2 2

52,0 58,5 65,0 71,5 78 65 1,5 2 2 2 1,5 2 2

54,0 60,75 67,5 74,25 81 67,5 1,5 2 2 2 2 2 2

56,0 63 70,0 77 84 70 2 2 2 2 2 2 2


AANBEvELING


RESEARCHAGENDAWetenschappelijk onderzoek naar de interacties met VKAvanveelgebruiktegeneesmiddelen indehuisartsenpraktijkendedaarbijaansluitendebeleidsadviezen.Idemvoorfre-quentepathologieën(bijvoorbeeldhypertensie).Studiesinverbandmetdeveiligheidvandeantistollingsbe-handelingbijhoogbejaarden (problematiekvancomorbidi-teit,valrisico, therapietrouw,…).Studies tonenaandatnetbijouderepatiënten (>75 jaarmetVKF)VKAeenvoordeelhebben tenopzichtevanbehandelingmetaspirine.Clinicischattendenadelen(bloedingsrisico)vaakhogerindandevoordelen.Hoe van acenocoumarol en fenprocoumon naar warfarineoverschakelenopeenveiligemanier?ConcreetbeleidnahettoedienenvanvitamineK1omdeINRzosnelmogelijktenormaliseren(eigenlijkommajeurebloe-dingentevermijden!).Wat ontregelt het meest de INR bij antibioticagebruik: deantibioticaofdeonderliggendepathologie(koorts)?Hoekandezeercomplexe interactievanamiodaronemetVKAbeteropgevolgdworden?Erisimmerseenlangehalf-waardetijd van amiodarone (dus ook lang na stopzettingheeftamiodaronenog invloedopde INR)éneenmogelijkrisico op hyperthyreoïdie ten gevolge van amiodaronege-bruik(ziektebeelddatINRzalbeïnvloeden)?Implementatieonderzoek in de huisartsenpraktijk over hetgebruikvanalgoritmesomdedosisVKAaantepassenaandeafwijkendeINR.Onderzoeknaardehaalbaarheidvan‘pointofcare’-zorgindehuisartsenpraktijkennaardeeffectieveverbeteringvanTTRnaimplementatievanCoagucheckS™enCoagucheckXS™ofandereINR-meettoestellen(INRatioenProTime).

ECONOMISCHEOVERWEGINGENHetFederaalKenniscentrum(KCE)heefteenstudieuitgevoerdinverbandmetdeklinischeeneconomischeaspectenvande‘pointofcare’-technologie(POC)voordeopvolgingvanoraleanticoagulatietherapie180.

TOTSTANDKOMINGAuteursDeauteursgroepissamengestelduitdr.AnneDemulder(kli-nischbioloog-hematoloog),dr.KristienDirven(arts-onderzoe-ker),mevrouwMartineGoossens(redacteur),dr.apr.AnneleenJanssen,dr.KristinJochmans(klinischbioloog-hematoloog),dr.DirkMermans(huisarts)endr.JanMichels (huisarts).Degroepkwammeermaalssamenvanaffebruari2007totenmetjuni2009.

Methodologie en literatuuronderzoekDezeaanbevelingwerdopgesteldaandehandvandeAdapte-procedure181.Adaptatieomvateenaantalspecifiekestappen:hetzoekennaarrichtlijnenenhetbeoordelenvandemethodo-logischekwaliteitervan;nagaanofdeinhoud(kernboodschap-pen)overeenstemtmetdegesteldeklinischevragen;nagaanof

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

ervoldoendemethodologischeenklinischeconsistentieistus-sendeonderbouwendeevidentieendekernboodschappen;nagaan of de kernboodschappen naar de Belgische settingtoeaanvaardbaarentoepasbaarzijnentenslottehetselectiefadapterenvanrelevantekernboodschappen.Anderestappen(hetselecterenvanklinischevragen,updatenvandeliteratuur,toetsenbijexpertsengebruikersenpatiënten,implementatie)verlopenovereenkomstigdeprocedurevoorontwikkelingvandenovorichtlijnen.Deauteursgroepformuleerdetienklinischevragenopbasisvan eigen ervaring en kennis van de verwachtingen vande doelgroep. Deze werden opgesteld volgens het PICO-systeem182.Met de zoektermen ‘Anticoagulation’, ‘Oral anticoagulant’,‘Anticoagulant(s)’, ‘Coagulation’, ‘Hemostasis/ hemostatic’,‘Antithrombotic’,‘Thrombosis/thrombotic’,‘Fibrinolysis/fibri-nolytic’, ‘Embolism’, ‘INR (International Normalised Ratio)’,‘PT (Prothrombine time)’, ‘ISI/International Sensitivity Indexof Thromboplastin’, ‘Atrial fibrillation’, ‘Artificial heart valve’,‘Bloodclots’,‘VitaminK’en‘Warfarin’werdindriegroteonli-nerichtlijnzoekersen-bronnen(GIN,NEHL,NationalClearing-house)naarrelevanterichtlijnengezocht.Dezoektochtindedrierichtlijnzoekersresulteerde,variërendmet de ingevoerde zoekterm, in zestig potentieel relevanterichtlijnen.Dezewerdeneeneerstemaalgescreendopbasisvanderelevantievanhet land(vergelijkbarecultuur),detaal(Nederlands,Frans,Engels,DuitsenanderetalenalsereenuitgebreideEngelsesamenvattingbeschikbaarwas),depubli-catiedatum(minimaaleenupdatena2002),hetabstract(indienteverwachtenwasdateenantwoordgevondenkonwordenop de klinische vragen). Uiteindelijk werden in consensuszeventienrichtlijnenbehouden.Hiervanoordeeldendeauteursdat acht Europese richtlijnen en één Amerikaanse richtlijn(ACCP-7)voldoendeaanslotenbijdesettingencontextvandeBelgischegezondheidszorgeninaanmerkingkwamenvoorAGREE-toetsing 183.Alleguidelineswerdendoor twee ledenvandewerkgroep,onafhankelijkvanelkaar,beoordeeldaande hand van de AGREE-criteria. Voor iedere richtlijn werdgezamenlijkeenbeoordelinggemaakteneenbesluitgeformu-leerd.Deauteursbehieldenuiteindelijkzevenrichtlijnen:

AtrialFibrillation:Themanagementofatrialfibrillation.NICEClinicalGuideline36.June2006.BaglinT,RosePEonbehalfoftheHaemostasisandThrom-bosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaema-tology. British Society of Haematology. Guidelines on oralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.[2005update.Br J Haematol2005;132:277-85].AnsellJE,HirshJ,PollerL,etal.Thepharmacologyandmanagement of the vitamin K antagonists. The SeventhACCP Conference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy.Chest2004;126:204S-33S.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmana-gementof thevitaminKantagonists.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuide-lines(8thEdition).Chest2008;133:160-98.

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


SingerD,AlbersG,DalenJ, et al.Antithrombotic therapyin atrial fibrillation. American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest2008;133:546S-92S.DouketisJ,BergerP,DunnA,etal.Theperioperativeman-agement of antithrombotic therapy. American College ofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuide-lines(8thEdition).Chest2008;133:299S-339S.KearonC,KahnS,AgnelliG,etal.Antithrombotictherapyfor venous thromboembolic disease. American College ofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuide-lines(8thEdition).Chest2008;133;454-545.

Tijdenshetopmakenvandeaanbevelingverscheeneengron-dig herwerkte en uitgebreide update van de AmerikaanseACCP-richtlijn. Deze update van 2008 omvat vier richtlijnenmetkernboodschappenmetdermatehogeAGREE-scoredatdeauteursbeslotendezeviersupplementenvandeachtsteeditievandeACCP-richtlijnteadapteren.Voordebeoordelingvande inhoudvandebehouden richt-lijnen werd in Microsoft Excel™ een matrix opgesteld metdeklinischevragen.Uitallegeselecteerderichtlijnenwerden,indienbeschikbaar,perklinischevraagsleutelboodschappengeëxtraheerdenindematrixgezet.Voorelkvandesleutel-boodschappenwerdnagegaanof:

devereistedeskundigheidaanwezigofbereikbaarisomzeindeVlaamsehuisartsenpraktijkuittevoeren?denodigeorganisatorischerandvoorwaarden(o.a.praktijk-voering)aanwezigzijnomzeindeVlaamsehuisartsenprak-tijktoetepassen?de economische of financiële randvoorwaarden aanwezigzijnomzeindeVlaamsehuisartsenpraktijktoetepassen?dekernboodschapextrapoleerbaarisnaardeVlaamse(Bel-gische)patiëntendoelgroep?

Opdatdesleutelboodschappenzouniformmogelijkophunwaardebeoordeeld zoudenkunnenworden,werdendaarbij− zo mogelijk − ook de toegekende niveaus van evidentie/GRADE ‘vertaald’naarhetevidentieschemazoalsaangebo-dendoordeGRADEWorkingGroup184enaangepastvolgenshetGradingsysteem185.Voorenkeleklinischevragenvondendeauteurs inde richt-lijnen geen sluitend antwoord en deden ze een bijkomendezoektochtindeliteratuur.Ditwashetgevalvoor:

wat isdeplaatsvandeverschillendebeschikbareVKAenwelkproductgenietdevoorkeur?welke patiëntgebonden factoren kunnen de INR-waardebeïnvloeden en eventueel een aanpassing van het beleidvereisen?hoefrequentmoetdeopvolgingmetINR-bepalinggebeurenbijpatiëntenopwarfarine?waarmeemoetwordenrekeninggehoudenbijhetafnemen,bewarenentransporterenvanbloedvoorINR-bepaling?

Er werd gezocht in PubMed en OVID (All EBM Reviews- Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR, CMR,HTA,andNHSEED).Naastdezesystematischesearchwerdgebruikgemaaktvanpublicatiesaangebrachtdoordeexperts.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Meer gedetailleerde informatie over de gevolgde methodologie is op vraag verkrijgbaar.Deaanbevelingstekstwerd verder herwerkt en verfijndnaaraanleidingvanverschillendeauteursvergaderingen.

ExperttoetsingDe ontwerptekst werd na goedkeuring door de commissieAanbevelingenvanDomusMedicanaardevolgendeexpertsgestuurd:dr.P.Dieleman (huisarts),dr.A.Gadisseur (hema-toloog UZ Antwerpen en verbonden aan het BSTH), dr. Y.Kluyskens(cardioloogAZMariaMiddelarescampusSintJozefGent),dr.R.Oudega(huisartsverbondenaanhetNederlandsHuisartsengenootschap,NHG,Nederland),apr.T.Schalekamp(Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, Nederland),prof. dr. R. Verhaeghe (kliniekhoofd Cardiologie, Bloedings-enVaatziektenUniversitaireZiekenhuizenLeuven),prof.dr.F.Vermassen(ThoracaleenVasculaireHeelkundeUZGent),dr.W.VanMieghem(CardiologieBruggeAZ),prof.dr.D.Devroey(huisartsenvoorzittervakgroepHuisartsgeneeskundeVUBrus-sel).Aanhenwerdgevraagdommetliteratuuronderbouwdeopmerkingentegevenopdeontwerpaanbeveling.Allecom-mentarenwerdenbinnendeauteursgroepbesproken.Bijcon-sensuswerdeenantwoordgeformuleerddataandeexpertswerd bezorgd en werd bepaald waar de aanbevelingstekstaangepastmoestworden.Vermeldingalsexpertbetekentnietdatiedereexpertdeaanbevelingopelkdetailonderschrijft.

VeldtoetsingToetsingvandeaanbevelingstekstdoordebeoogdegebrui-kersisinhetkadervandeAdapte-procedure186nogbelangrij-kerdanbijdenovoaanbevelingen.Hieraanwerdzeerveelzorgbesteed.Detekstwerdgetoetstoppraktischehaalbaarheidentoepasbaarheid invierVlaamseLok’s (Eernegem,Merksem,HammeenDeurne)entweeWaalseGLEM’s(Brussel).De auteursgroep maakte een inventaris van de kernbood-schappenwaarvanzijwildenwetenofzehaalbaarentoepas-baarwaren indehuisartsenpraktijk.Dezetoetsinggebeurdevrijvroeginhetontwikkelingsprocesvandeaanbeveling.Ditliettoedeinhoudvandeaanbevelingnogmeeraftestemmenopdenodenvandehuisartsen.Omde toetsingvoldoendetelatenaansluitenbijdewerkgewoontenindeverschillendeLok’senGLEM’swerdopvoorhandgoedoverlegdmetdeLok-ofGLEM-verantwoordelijkeoverdekeuzevandetoet-singsprocedureomhethoogsterendementtebekomen:ver-trekkendevaneencasusopgestelddoordeauteurs,casussenopgevraagdbijdeledenofviawerkenmetstellingen.Deresultatenvandetoetsingbijhuisartsenkunnenalsvolgtwordensamengevat:

het ismoeilijkomsteedsbeduchttezijnopallemogelijkemedicamenteuzeinteracties;bijtehogeINRisheteenvoudigereendosisaanpassingdoortevoerendandemogelijkeoorzakenvanINR-ontregelingnategaan;menpastliever‘intuitief’dedosisaanmet(meervoudenvan)eenhalvetabletdanmetbehulpvanalgoritmes;

∙

∙

∙


AANBEvELING


menaanvaardtwarfarinealsvoorkeursproduct,maarbehoudtlievereenvandebeideandereproductenalsdeINRgesta-biliseerdis;huisartsengaanakkoorddathogeleeftijdopzichgeenredenisomgeenantistollingtestarten,maarzijntochbeduchtvoorde toenemendecomorbiditeit encomedicatie,het valrisico,onzekerheidoverdetherapietrouw,achteruitgangindemen-taletoestand,ontbrekendeofontoereikendemantelzorg.

Inconsensusbepaaldendeauteurswaarenhoedetoetsings-gegevensindeaanbevelingstekstverwerktmoestenworden.Detekstwerdtevensvoorcommentaaringediendbijderedac-tievanHuisarts Nu.Dezebesprakdeontwerpaanbevelingengafvooralsuggestiesomdeleesbaarheidvandeteksttever-hogen.Deontwerptekstwerddaaropverdergefinaliseerdvoorvalidatie.

ValidatieDetekstwerdinapril2009eenlaatstemaalaangebodenaandecommissieAanbevelingen,ennagoedkeuring,redactioneelafgewerktentervalidatieingediendbijhetCentreofEvidenceBased Medice (CEBAM) in juli 2009. De aanbeveling werdgevalideerdinnovember2009.

Update en financieringVoor deze aanbeveling werd een literatuurzoektocht tot 31december 2007 gedaan. In mei 2008 werd de herzieningvandeACCP-richtlijnengepubliceerdenmeeinaanmerkinggenomen. De kernboodschappen zullen regelmatig weten-schappelijkwordenopgevolgd.Ditbetekentdatvooralwordtnagekeken of ze geen wijzigingen moeten ondergaan. Ditgebeurtopbasisvaneensystematischeliteratuursearchindeliteratuurvanafdeeinddatumvandeliteratuurzoektochtvoordeaanbeveling.Deaanbevelingwordtnavijf jaarvolledigherzien.Het isdebedoelingomdande‘pointofcare’-zorgoptenemen,alsdezeaanpakvanoverheidswegevoldoendewordtondersteund.Deauteursendegeraadpleegdeexpertshebbengeenbandenmetde farmaceutische industrieof anderebelangengroepen.Deauteursgroepkoninalleonafhankelijkheidhaarwerkdoen.Dezeaanbevelingisnietbeïnvloeddooropvattingenofbelan-genvandefinancierendeinstantie:deFODVolksgezondheid,VeiligheidvandeVoedselketenenLeefmilieu.

∙

∙

Noten

noot 1GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be. SingerD,AlbersG,DalenJ,etal.Antithrombotictherapyinatrialfibrillation.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest 2008;133:S546-92.JohnsonWC,WillifordWO.Benefits,morbidityandmortalityassociatedwithlong-termadministrationoforalanticoagulants topatientswithperipheralarterialbypassprocedures.J Vasc Surg2002;35:413-21.

noot 2Ineenvandetoetsingenbijhuisartsenwerdditalsvolgtweergegeven:“Vitamine K-antagonisten zijn geen snoepjes, maar bommetjes!”

noot 3Claes N, Buntinx F, Vijgen J, et al. The Belgian improvement study onoralanticoagulationtherapy:arandomizedclinicaltrial.Eur Heart J2005;26:2159-65.BaglinT,RosePE,onbehalfof theHaemostasisandThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.

Eenmeta-analysetoondeeenincidentievan2,7majeurebloedingenper100patiëntenjaren.LinkinsLA,ChoiPT,DouketisJD.Clinical impactofbleedinginpatientstakingoralanticoagulant therapy forvenousthromboembolism:ameta-analysis.Ann Int Med2003;139:893-900.

noot 4AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

noot 5Hetdoelmatiggebruikvanniet-gefractioneerdeheparines,heparinesmetlaagmoleculairgewichtenvitamineK-antagonistenbijdepreventieenbehandeling van veneuze trombo-embolische aandoeningen. Comitévoordeevaluatievandemedischepraktijkinzakegeneesmiddelen.Rijks-instituutvoorZiekte-enInvaliditeitsverzekering.Consensusvergadering5november2002:3.Viawww.inami.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-in-formation/consensus/(laatstgeraadpleegdop30december2009).

noot 6BoodeBS,FrijlingBD,HeeringaJ,etal.NHG-StandaardAtriumfibrilleren.Huisarts Wet2003;46:819-30.

noot 775à100mgacetylsalicylzuurperdagisdeeerstekeuzeindesecundairepreventievancardiovasculaireaandoeningen.Deplaatsvanacetylsali-cylzuurindeprimairepreventieisminderduidelijk.GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.Antitrombotischebehandeling:enkelerecentepublicaties.Folia Pharma-cotherapeutica2009;36:10-4.

noot 8DeLangMLJ.ZakwoordenboekvandeFarmacie.Arnhem:Elsevier-Ko-ninklijkePBNA,1996.WesselingH,NeefC,deGraeffPA.Algemenefarmacotherapie:hetge-neesmiddel in theorie en praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu VanLoghum,1999.

noot 9IndezeaanbevelingwordtgekozenvoordetermvitamineK-antagonisten(VKA)naaranalogiemethetGecommentarieerdGeneesmiddelenreper-torium2009.HierinistevenseenoverzichttevindenvandebeschikbaregecommercialiseerdeVKAopdeBelgischemarkt(dosis,deelbaarheid,verpakkingsgrootte,…).GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.

VitamineK-antagonistenzijnmomenteeldeenigebeschikbareoraleanti-coagulantia. Inde toekomstzouhetkunnendatandereagentia (zoals

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Opmerkingen in verband met deze aanbeveling kunnen per e-mail

worden gericht aan dr. Jan Michels: [email protected]

Totstandkoming

Deze aanbeveling kwam tot stand onder de coördinatie van de commissie

Aanbevelingen van Domus Medica vzw (prof. dr. Paul Van Royen, prof. dr.

An De Sutter, dr. Marijke Avonts, dr. Hanne Cloetens, dr. Nicolas Delvaux,

dr. Frans Govaerts, dr. Philip Koeck, dr. Peter Leysen, dr. Jan Michels, dr.

Lieve Peremans, dr. Hilde Philips, dr. Nathalie Van de Vyver, dr. Esther van

Leeuwen en Martine Goossens) en met de steun van de FOD Volksgezond-

heid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.


AANBEvELING


directetrombine-inhibitorenenfactorXa-inhibitoren)inaanmerkingkomenvoorklinischgebruik.GurmHS,BhattDL.Thrombin,anidealtargetforpharmacologicalinhibi-tion:areviewofdirectthrombininhibitors.Am Heart J2005;149:S43-53.

DegebruikteVKAisvaak landafhankelijk.Hierbijgaatmenervaakvan-uitdatvanwegedegelijkefarmacodynamiek,deresultatenvanwarfarine-onderzoekookgeldenvoorbeideandereproducten.

uDuitsland:fenprocoumon(1,5mgen3mg)enwarfarine5mg(Coumadin®).HausärztlicheLeitlinieAntikoagulation.AntikoagulationmitVitamin-K-Antagonisten.www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/deutsch/pdf/hessen antikoagulation(laatstgeraadpleegdop30december2009).Viawww.roteliste.de(enkeltoegankelijkmetDoccheck-paswoord).

uNederland:acenocoumarol(1mg)enfenprocoumon(3mg).Warfarineisernietgeregistreerd.

Vademecumvoorpoliklinischeantistollingsbehandelingmetcumarine-derivaten. Via www.fnt.nl/pdf/vademecum%20gecorrigeerd.pdf (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

uFrankrijk:acenocoumarol(1mgen4mg)enwarfarine(2mgen5mg).Fenprocoumonisnietbeschikbaar.www.vidal.fr (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 10VitamineK-antagonistenbevatteneen4-hydroxy-coumarinekerndie inallederivatenterugtevindenis.DezekernvertoontgrotegelijkenismetvitamineK,datnodigisomvoorstadiavanstollingsfactorenII,VII,IXenXomtezettenindeactievevormen.HetinactievevitamineK-epoxidewordtindeleverdooreenreductaseomgezetineenactievevorm.DewerkingvanVKAbestaaterindeactiviteitvanditreductaseteinhiberen.SconceEA,KhanTI,WynneHA,etal.TheimpactofCYP2C9andVKORC1geneticpolymorphismandpatientcharacteristicsuponwarfarindosere-quirements:proposalforanewdosingregimen.Blood2005;106:2329-33.HarringtonDJ,UnderwoodS,MorseC,etal.PharmacodynamicresistancetowarfarinassociatedwithVal66MetsubstitutioninvitaminKepoxidere-ductasecomplexsubunit1.Thromb Haemost2005;93:23-6.JoffeHV,XuR,JohnsonFB,etal.WarfarindosingandcytochromeP4502C9polymorphisms.Thromb Haemost2004;91:1123-8.GageBF,EbyC,MilliganPE,etal.Useofpharmacogeneticsandclini-calfactorstopredictthemaintenancedoseofwarfarin.Thromb Haemost2004;91:87-94.TakahashiH,WilkinsonGR,PadriniR,etal.CYP2C9andoralanticoagula-tiontherapywithacenocoumarolandwarfarin:similaritiesyetdifferences.Clin Pharmacol Ther2004;75:376-80.

noot 11VoorpolymorfismevanCYP2C9 isniet inallestudieseenhogerbloe-dingsrisicoaangetoond,weleenlagedosisbehoeftebijbezitvantenmin-steeenCYP2C9*2of*3allel.PolymorfismenvanVKORC1leidenvooraltoteengroteregevoeligheidenlageredosisbehoeftevanVKA(enslechtsbijwijzevanuitzonderingtotresistentie).UferM.ComparativepharmacokineticsofvitaminKantagonists:warfa-rin,phenprocoumonandacenocoumarol.Clin Pharmacokinet2005;44:1227-46.StehleS,KirchheinerJ,LazarA,FuhrU.Pharmacogeneticsoforalantico-agulants.Clin Pharmacokinet2008;47:565-94.SchwarzU,RitchieMD,BradfordY,etal.Geneticdeterminantsofresponstowarfarinduringinitialanticoagulation.NEJM2008;358:999-1008.SpreaficoM,LodigianiC,vanLeeuwenY,etal.EffectsofCYP2C9andVKORC1onINRvariationsanddoserequirementsduringinitialphaseofanticoagulanttherapy.Pharmacogenomics2008;9:1237-50.MeckleyLM,WittkowskyAK,RiederMJ,etal.AnanalysisoftherelativeeffectsofVKORC1andCYP2C9variantsonanticoagulationrelatedout-comesinwarfarin-treatedpatients.Thromb Haemost2008;100:229-39.Themanummer:Antitrombotischebehandeling.Folia Pharmacotherapeu-tica2008;35:1-9.

noot 12NabehandelingmethogedosesvitamineK1kunnenoraleanticoagulantiagedurendemeerderedagenondoeltreffendzijn,enkanhetinbepaaldegevallennoodzakelijkzijntijdelijkoverteschakelennaareenheparine.Themanummer: Antitrombotische behandeling: indicaties en praktischeproblemen.Folia Pharmacotherapeutica2004;31:10-8.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Geneesmiddel Informatie Centrum van het Wetenschappelijk InstituutNederlandseApothekers.InformatoriumMedicamentorum.’sGravenhage:Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,2009.

noot 13GeneesmiddelInformatieCentrumvanhetWetenschappelijkInstituutNe-derlandse Apothekers. Informatorium Medicamentorum. ’s Gravenhage:Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,2009.

noot 14GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.

noot 15Gadisseur APA, van der Meer FJM, Adriaansen HJ, et al. Therapeuticquality control of oral anticoagulant therapy comparing the short-actingacenocoumarolandthelong-actingphenprocoumon.Br J Haematol2002;117:940-6.Gadisseur APA, Breukink-Engbers WGM, van der Meer FJM, et al.Comparisonof thequality of oral anticoagulant therapy throughpatientself-management versus management by specialised anticoagulationclinics in the Netherlands: a randomised clinical trial. Arch Intern Med2003;163:2639-46.FihnSD,GadisseurAPA,PasterkampE,etal.Comparisonofcontrolandstabilityoforalanticoagulanttherapyusingacenocoumarolversusphenpro-coumon.Thromb Haemost2003;90:260-6.PattaciniC,ManottiC,PiniM,etal.Acomparativestudyonthequalityoforalanticoagulanttherapy(warfarinversusacenocoumarol).Thromb Hae-most1994;71:188-91.BarcellonaD,VanniniML,FenuL,etal.Warfarinoracenocoumarol:whichis better in the management of oral anticoagulants? Thromb Haemost1998;80:899-902.

noot 16Uitdeveldtoetsingblijktdathuisartsenkunnenaanvaardendatwarfarinehetvoorkeursproductis.Menisechternietgeneigdomoverteschakelenindiendepatiëntgoedgeregeldisonderacenocoumaroloffenprocoumon.Huisartsenwerkenmetdedrieproductenenmakendaarweinigproblemenover.Indepraktijkgaatdevoorkeurnaarhetproductwaarmeedehuisartsinopvolgingvandelokalespecialisthetmeesteervaringheeftopgebouwd.HuisartsenstellenookvastdatspecialistenonderlingverschilleninkeuzevaneenVKA.Dezelfdeterughoudendheidwordtgezienbijhetoverschake-lenvaneenanderproductnaarwarfarine:“Het kan gevaarlijk zijn (glad ijs) te sukkelen met een product waarmee je niet vertrouwd bent.”Westellendusvastdatdeindezeaanbevelinggemaakteeerstekeuzevaakdoorkruistwordtdoorlokalegewoonten.HetlijktdaaromzinvolominoverlegmetdeplaatselijkeartsendeaanbevelingenvoorwarfarinetevertalennaarandereVKA,rekeninghoudendmetdebeschikbareonder-bouwingendefarmacokinetischeverschillen.AnderzijdskandevoorkeurvoorwarfarineindezeaanbevelinggezienwordenalseenpleidooiominBelgiëtekomentotdebehandelingmetéénVKA.

noot 17AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.

noot 18AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.Baglin T, Keeling DM, Watson HG, on behalf of the Haemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfa-rin):thirdedition-2005update.Br J Haematol2005;132:277-85.AtrialFibrillation: themanagementofatrialfibrillation.NICEClinicalGui-deline36.June2006.Viawww.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG036nicegui-deline.pdf(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 19Leidraadbijhetrationeelvoorschrijvenvangeneesmiddelenbijouderen.WerkgroepRVTFormularium.RVTFormularium2009.GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


noot 20Acenocoumarolheeftdekortstewerkingsduurvandedrieproducten,wateenvoordeelbiedttenopzichtevanwarfarine(Marevan®)enfenprocou-mon(Marcoumar®)ingevalvanbloeding.Anderzijdswerdenmethetkort-werkendacenocoumarolfluctuatiesinprotrombinetijd,factorVII-spiegelsenproteïneC-spiegelsgerapporteerdtijdens24-uursdosisinterval.Ditef-fectwordtmindervaakgeobserveerdbijlangerwerkendeVKA.Antistollingmetacenocoumarolishierdoormoeilijkertecontrolerenentestabiliseren,hoewelzonderaantoonbaarklinischverschilopbloedingsrisicoof trom-boserecidief.ArboixM,LaporteJR,FratiME,etal.Effectofageandsexonacenocou-marolrequirements.Br J Clin Pharmacol1984;18:475-9.ThijssenHHW,HamulyakK,WilligersH.4-Hydroxycoumarinoralantico-agulants: pharmacokinetics-response relationship. Thromb Haemostas1988;60:35-8.

Fenprocoumon heeft de langste werkingsduur van de drie producten.HierdoorkaneenstabielereinstellingvanINRbereiktworden,maarmo-gelijktenkostevaneenietsgroterbloedingsrisico.Hetlangerhalflevenvanfenprocoumonhoudtindatdehypoprotrombinemieverlengdisnahetstopzettenvandetherapieofbijoverdosering.Metanderewoorden,eriseenblijvendantistollendeffectgedurendemeerderedagen.Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 21vanGeest-DaalderopJHH.Antistollingbinnendegrenzen [proefschrift].UniversiteitAmsterdam,2008.MarcoF,GutiérrezJI,OrkolagaK,etal.Patientssignificantfluctuatinglevelsofanticoagulation.Blood Coagul Fibrinolysis2006;17:509-12.

noot 22Ookdeclearance(‘klaring’)isverschillendvoordedrieproducten.uAcenocoumarol(Sintrom®)isvoordeeliminatievolledigafhankelijkvan

dehydroxylatiedoorcytochroomp450.R-acenocoumarol(eliminatie-halfwaardetijd van 9 uur) wordt vnl. gemetaboliseerd door CYP2C9enCYP2C19eniskrachtigerdanS-acenocoumarol(doordesnellereklaringvanS-acenocoumarol,eliminatiehalfwaardetijdvan0,5uur)datvoornamelijkwordtgemetaboliseerddoorCYP2C9.

uWarfarine (Marevan®) is voor de eliminatie ook nog afhankelijk vanreductieprocessen. Het S-enantiomeer van warfarine (eliminatiehalf-waardetijd van 29 uur) wordt voornamelijk gemetaboliseerd door hetCYP2C9-enzymvanhetcytochroomp450-systeem.HetminderpotenteR-enantiomeervanwarfarine(eliminatiehalfwaardetijdvan45uur)wordtvoornamelijkgemetaboliseerddoortweecytochroomenzymes,1A2en3A4.

ufenprocoumon (Marcoumar®)wordtgeëlimineerdalsgehydroxyleerdmetabolieténalsniet-gemetaboliseerdproductenisindiezinminderafhankelijkvanhydroxylatiedoorcytochroomp450.Ditzoueropkun-nenwijzendat fenprocoumonminderonderhevig is aangeneesmid-deleninteracties,maaromdathieroverteweinigstudiesbestaan,wordtfenprocoumonop theoretischebasisgelijkgetrokkenmetdeandereVKA.Fenprocoumoniseenagensdatveellangerwerkt,metzowelR-alsS-isomerenmeteeneliminatiehalfwaardetijdvan5,5dagen.BeidewordengemetaboliseerddoorCYP2C9enS-fenprocoumonis1,5tot2,5keerzopotentalsR-fenprocoumon.

AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

noot 23Wetenschappelijkebijsluiter.CompendiumAVGI,2008.Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.

noot 24Bij het overschakelen van het kortwerkende acenocoumarol (Sintrom®)naar het langer werkende warfarine is de gemiddelde omzettingsfactor1,85,watbetekentdatdeonderhoudsdosisvoorwarfarine1,85maaldezeisvanacenocoumarol.DezegegevenskomenuiteenNederlandseRCT.vanLeeuwenY,RosendaalFR,vanderMeerFJM.Therelationshipbe-tweenmaintenancedosagesof threevitaminKantagonists:Acenocou-marol,warfarinandphenprocoumon.Thromb Res2008;123:225-30.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙∙

∙

noot 25GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl(laatstgeraadpleegdop31mei2009).GeneesmiddelInformatieCentrumvanhetWetenschappelijkInstituutNe-derlandse Apothekers. Informatorium Medicamentorum. ’s Gravenhage:Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,2009.Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.WetenschappelijkeBijsluiter.CompendiumAVGI2008.

noot 26Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatmenbijnaaltijdeerstadviesvraagtaaneencardioloog(VKF)ofwachtophetresultaatvanhetechografischonderzoek(DVT)vooraleerVKAoptestarten.Menmaaktzichsterkditbinnen de twee dagen te kunnen doen. Bij sterk vermoeden op DVTwordtvaakmeteengestartmetheparinesmet laagmoleculairgewicht(LMGH).

noot 27VoordediagnosevanVKFenDVTverwijzenwenaardeNederlandsestandaarden.OudegaR,VanWeertH,StoffersHEJH,etal.NHG-StandaardDiepeve-neusetrombose.Huisarts Wet2008;51:24-37.BoodeBSP,HeeringaJ,KoningsK,etal.NHG-StandaardAtriumfibrilleren.Huisarts Wet2009;52:646-53.

noot 28AntistollingbijpatiëntenmetischemischeCVAdoethetrisicoopsecun-dairebloedingtoenemeninhetgeïnfarcteerdedeelvandehersenen.LoweG.Acutestroke.Disordersof thrombosis.Philadelphia:Saunders,1996:116-25.BaglinT,RosePE,onbehalfof theHaemostasisandThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.

noot 29BeythRJ,QuinnLM,LandefeldCS.Prospectiveevaluationofanindexforpredictingtheriskofmajorbleedinginoutpatientstreatedwithwarfarin.Am J Med1998;105:91-9.Vademecumvoorpoliklinischeantistollingsbehandelingmetcumarinederi-vaten.Viawww.fnt.nl/pdf/vademecum%20gecorrigeerd.pdf(laatstgeraad-pleegdop31mei2009).KanterDS,MikkolaKM,PatelSR,etal.Thrombolytictherapyforpulmo-naryembolism:frequencyofintracranialhemorrhageandassociatedriskfactors.Chest1997;111:1241-5.MonrealM,LafozE,OliveA,etal.Comparisonofsubcutaneousunfrac-tionatedheparinwithalowmolecularweightheparin(fragmin)inpatientswithvenousthromboembolismandcontraindicationstocoumarin.Thromb Haemost1994;71:7-11.NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Atrialfibrillation:na-tionalclinicalguideline formanagement inprimaryandsecondarycare.London:RoyalCollegeofPhysicians,2006.PalaretiG.Aguidetooralanticoagulanttherapy.ItalianFederationofAnti-coagulationClinics.Haemostasis1998;28(Suppl1):1-46.Atrial Fibrillation: the management of atrial fibrillation. NICE Clinical Guideline36.June2006.Viawww.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG036nicegui-deline.pdf(laatstgeraadpleegdop30december2009).WetenschappelijkeBijsluiter.CompendiumAVGI,2008.Transparantiefiche.Aanpakvanvoorkamerfibrillatie.BCFI,maart2004.

noot 30Ulcuslijdenzonderbloedingvormtgeencontra-indicatievoorVKA.CaroJJ,FlegelKM,OrejuelaME,etal.Anticoagulantprophylaxisagainststrokeinatrialfibrillation:effectivenessinactualpractice.Can Med Assoc J1999;161:493-7.Heit JA, Colwell CW, Francis CW, et al. Comparison of the oral directthrombin inhibitor ximelagatran with enoxaparin as prophylaxis againstvenousthromboembolismaftertotalkneereplacement:aphase2dose-findingstudy.Arch Intern Med2001;161:2215-21.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙∙

∙

∙


AANBEvELING


noot 31BritishCommitteeforStandardsinHaematology.Proceduresoftheout-patientmanagementofpatiëntswithdeepvenousthrombosis.Clin Lab Heam 2005;27:61-6.

noot 32Maakeen inschatting vandeklinische, cognitieveensociale toestandvandepatiëntomzekertezijndatdepatiëntbereidisenindemogelijk-heidverkeertomhetgeneesmiddelzoalsvoorgeschrevenintenemen.

noot 33UitcontactenmetdepatiëntenverenigingVibast vzwblijkthetgrotebe-langdatpatiëntenhechtenaanhetkrijgenvandegelijkeinformatie.MenverwachtvandeartsbasisinformatieoverdewerkingvanVKA.MenwilopvoorhandwetenwaterzalgebeurenalsdeINRtehoogkomt.Metdepatiëntmoetwordenbesprokenhoedeantistollinggeregeldmoetwor-denalshijvoorlangeretijdopreisgaat(waarcontroleren).DepatiëntwiluitlegoverdeinteractievanVKAmetmedicatiezoalspijnstillersenanti-biotica.Hetisbelangrijkdemeestrelevanteinformatiezoveelalsnodigteherhalen.HetantistollingsboekjevandeBelgianSocietyonThrombosisandHaemostasis(BSTH)ishierbijeenduidelijkehulp(www.bsth.be).

noot 34Nogenkeleconcretetipsvoordehuisarts:Spreekmetdepatiëntafommeteenmedicatieschematewerkendathijmoetopstellenenbijhoudenenbijelkconsultmoetmeebrengen.Suggereerhetgebruikvaneengeneesmiddelendoos.Besteedextraaandachtaandecommunicatieronddedosisaanpassing(vermijddatdubbeledosisseningenomenworden,bouwcontrole inomzekertezijndatdepatiënthetbegrepenheeft:laatdepatiëntzelfherhalenwaterdekomendeweekingenomenmoetworden,...).Overweegzonodighetinschakelenvanmantelzorg(communicatiemet/viavastevertrouwenspersoon,betrekkenbijvoorlichting,dosisaanpassing);Spreekvervolgconsultenaf.Geefinstructiesmeewanneercontactmetdeartsmoetwordenopgeno-men(extramedicatie,bijkoorts,…).

noot 35Dit iseenadaptatievandeachtsteACCP-guidelinedie reedsbijsterkklinischvermoedenopDVThetgelijktijdigopstartenvanwarfarinemetLMGHvooropstelt.Alsargumentvoerenzijaandathetrisicovanbloe-dingen tijdens deze (achteraf gebleken, soms onnodig toegediende)kortdurendebehandelingmetVKAkleinerisdanhetrisicoopprogressieen/ofemboolvormingbijpatiëntenmetuiteindelijkgeobjectiveerdeDVTdienietmetVKAbehandeldzijn.Nochtanslijkthetdeauteursvandezeaanbevelingveiligeromeerstteobjectiveren,ookomdatinBelgiëbeeld-vormingsneluitgevoerdkanworden.Uitdetoetsingbijhuisartsenblijkteveneensdatmenlievereerstdediag-noseDVTobjectiefbevestigdziet,vooraleereenbehandelingoptestarten.

noot 36FribergL,HammarN,RosenqvistM.Strokeinparoxysmalatrialfibrillation:reportfromtheStockholmCohortofAtrialFibrillation.Eur Heart J2009;Jan27.[Epubaheadofprint.]

noot 37van Walraven C, Hart RG, Wells GA, et al. A clinical prediction rule toidentifypatientswithatrialfibrillationandalowriskforstrokewhiletakingaspirin.Arch Intern Med2003;163:936-43.GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.Validationofclinicalclassifica-tionschemes forpredictingstroke: results fromtheNationalRegistryofAtrialFibrillation.JAMA2001;285:2864-70.

noot 38Risicostratificatie voor patiënten met VKf volgens de ACC/AHA/ESC.

Laag risico Matig risico Hoog risico

Vrouwelijkgeslacht

Leeftijd65tot47jaar

Coronaireaandoening

Hyperthyreoïdie

∙∙∙∙

Leeftijd≥75jaar

Hypertensie

Hartfalen

Linkerventrikel-ejectiefractie≤35%

Diabetesmellitus

∙∙∙∙

∙

CVA,TIAofemboliein

devoorgeschiedenis

Mitralisklepstenosis

Mechanischehartkleppen

∙

∙∙

www.escardio.org/Pages/index.aspx (laatst geraadpleegd op 31 mei2009).

∙

∙

∙∙

∙

∙∙

∙

∙

∙

∙

noot 39Enkel voorpatiëntenmetVKF jongerdan75 jaar, zonder risicofactoren(zoalsvoorgeschiedenisvanTIA/ischemischCVA,hypertensieactueelofindevoorgeschiedenis,diabetes,matigofernstiggestoordelinkerventrikel-functieen/ofhartfalen,zieCHADS2-score,blz. S5)iseenlangetermijnbe-handelingmetacetylsalicylzuurvan75tot325mgperdageenalternatiefvoordebehandelingmetwarfarine(GRADE1B).HetrisicoopischemischCVAishierimmerslaag.ConnollyS,PogueJ,HartR,etal.Clopidogrelplusaspirinversusoralanti-coagulationforatrialfibrillationintheAtrialfibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartan forpreventionofVascularEvents (ACTIVEW): a randomisedcontrolledtrial.Lancet2006;367:1903-12.FangMC,ChangY,HylekEM,etal.Advancedage,anticoagulationinten-sity,andriskforintracranialhemorrhageamongpatientstakingwarfarinforatrialfibrillation.Ann Intern Med2004;141:745-52.HylekEM,GoAS,ChangY,etal.Impactofintensityoforalanticoagulationonstrokeseverityandstrokemortalityinpatientswithnon-valvularatrialfibrillation.N Engl J Med2003;349:1019-26.AlbersGW,DienerHC,FrisonL,etal.Trialsandtribulationsofnoninferio-rity:theximelagatranexperience.J Am Coll Cardiol2006;48:1058.

Erbestaangeenstudieswaarineenrechtstreeksevergelijkingwordtge-maakttussenverschillendedosissenaspirinealsantitrombotischetherapiebijatrialefibrillatie. IndestudieswaarinaspirineenVKAwordenverge-leken,wordenuiteenlopendedosissenaspirinegebruiktnl.tussen75en325mg.SingerD,AlbersG,DalenJ,etal.Antithrombotictherapyinatrialfibrillation.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S546-S92.ACC/AHA/ESC2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:fulltext.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/Ameri-canHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesand theEuro-pean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (WritingCommitteetoRevisethe2001GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)DevelopedincollaborationwiththeEuropeanHeartRhythmAssociationandtheHeartRhythmSociety.Europace,September2006;8:651-745.HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.Ann Intern Med2007;146:857-67.

noot 40DeACCP-richtlijnen(achtsteeditie)beveleneenstartdosisvan5à10mgwarfarineopdag1en2aanenstellendaterruimteisvoorflexibiliteitindekeuzevandestartdosiswarfarine.Wijbevelenechtereenstartdosisvanhoogstens5mgaangedurendetweedagenomwillevandetijdelijkehypercoagulatiediekanoptredenbijhogerestartdosissen tengevolgevandegedaaldeproteïneC-enS-spiegels.Dezeopstartdosisvan5mgisevenefficiëntalshogeredosissenenheefteenlagerrisicoopcouma-rinehuidnecrose.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.CrowtherMA,GinsbergJB,KearonC,etal.Arandomizedtrialcomparing5-mgand10-mgwarfarinloadingdoses.Arch Intern Med1999;159:46-8.

Harrisonetal.enCrowtheretal.vondendathetopstartenmet5mgwar-farinebijgehospitaliseerdepatiëntenmeestalresulteerdeineenINR≥2,0binnendevierofvijfdagen (metminderoveranticoagulatie totgevolg)danwanneergestartwerdmet10mg.AnderzijdsvondenKovacsetal.bijambulantepatiëntendiebehandeldwerdenvoorVTE,dateenstartdosisvan10mg indeeerstetweedagensnellereentherapeutisch INRkonbewerkstelligen(1,4dagvroeger)dan5mgzonderverschilinoverantico-agulatie.Ditkaneropwijzendatertochruimteisvoorflexibiliteitbijhetkiezenvandestartdosiswarfarine.HarrisonL,JohnstonM,MassicotteMP,etal.Comparisonof5mgand10mgloadingdosesininitiationofwarfarintherapy.Ann Intern Med1997;126:133-6.CrowtherMA,GinsbergJB,KearonC,etal.Arandomizedtrialcomparing5mgand10mgwarfarinloadingdoses.Arch Intern Med1999;159:46-8.KovacsMJ,RodgerM,AndersonDR,etal.Comparisonof10mgand5mgwarfarininitiationnomogramstogetherwithlowmolecularweightheparin

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


for outpatient treatment of acute venous thromboembolism. Ann Intern Med2003;138:714-9.

DeBritserichtlijnenstellendathetindeniet-acuteambulantesetting(bij-voorbeeldVKF)ookmogelijkisomtestartenmeteennoglageredosiswarfarine(1of2mg).BaglinT,RosePE,onbehalfof theHaemostasisandThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.Baglin T, Keeling DM, Watson HG, on behalf of the Haemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfa-rin):thirdedition-2005update.Br J Haematol2005;132:277-85.

noot 41DezeaanbevelingiseenadaptatievandeACCP-richtlijn(achtsteeditie),dieeendosis≤5mgwarfarineaanbeveelt.Deauteursopterenvooreenpreciseringenbevelen2,5mg(=halvetabletwarfarine)aaninhetkadervaneenvoorzichtigeopstartbijdezecategorieënvanpatiëntenindeam-bulantepraktijk.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

Bijouderepatiëntenisdestartdosiswarfarinemaximaal5mg.Bijpatiëntenmeteenhoogbloedingsrisico,meteen leverziekte,personendieonder-voedzijn,lijdenaancongestiefhartfalen,ofdieeenhartklepoperatieheb-benondergaan,isdedosisnogminder.GarciaD,ReganS,CrowtherM,etal.Warfarinmaintenancedosingpat-ternsinclinicalpractice.Chest2005;127:2049-56.O’ConnellMB,KowalPR,AllivatoCJ,etal.Evaluationofwarfarininitiationregimensinelderlyinpatients.Pharmacotherapy2000;20:923-30.

noot 42Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdathetgebruikvaneenoplaaddosisnogvaakwordttoegepast.MenwilzosnelmogelijkeentherapeurischeINRbereiken.Nochtanswordteenoplaaddosiswarfarine(>10mg)nietmeeraangeradenomwillevandetijdelijkeovercoagulatiediekanoptredentengevolgevandegedaaldeproteïneC-enS-spiegels.Oplaaddosissenzijnverantwoordelijkvoorhethogeaantalbloedingenindebeginfasevandeopstartvandeantistolling.Zelfstoedieningvaneenmatighogeoplaaddo-sis(bijvoorbeeldoverenkeledagen)isonderwerpvandiscussie.Baglin T, Keeling DM, Watson HG, on behalf of the Haemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfa-rin):thirdedition-2005update.Br J Haematol2005;132:277-85.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.Themanummer: Antitrombotische behandeling: indicaties en praktischeproblemen.Folia Pharmacotherapeutica2004;31:10-8.Voor fenprocoumon (Marcoumar®)geeftdebijsluiterhetvolgendead-vies:“De behandeling begint gewoonlijk met een hogere oplaaddosis. Het verdient aanbeveling, afhankelijk van de initiële parameters, de eerste dag 2-3 tabletten fenprocoumon te geven en de tweede dag 2 tabletten.”WetenschappelijkeBijsluiter-CompendiumAVGI,2008

noot 43O’ConnellMB,KowalPR,AllivatoCJ,etal.Evaluationofwarfarininitiationregimensinelderlyinpatients.Pharmacotherapy2000;20:923-30.

noot 44GarciaD,ReganS,CrowtherM,etal.Warfarinmaintenancedosingpat-ternsinclinicalpractice.Chest2005;127:2049-56.O’ConnellMB,KowalPR,AllivatoCJ,etal.Evaluationofwarfarininitiationregimensinelderlyinpatients.Pharmacotherapy2000;20:923-30.

noot 45GurwitzJH,AvornJ,Ross-DegnanD,etal.Agingandtheanticoagulantresponsetowarfarintherapy.Ann Intern Med1992;116:901-4.RedwoodM,TaylorC,BainBJ,etal.Theassociationofagewithdosagerequirementforwarfarin.Age Ageing1991;20:217-20.JamesAH,BrittRP,RaskinoCL,etal.Factorsaffectingthemaintenancedoseofwarfarin.J Clin Pathol1992;5:704-6.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

GarciaD,ReganS,CrowtherM,etal.Warfarinmaintenancedosingpat-ternsinclinicalpractice.Chest2005;127:2049-56.

noot 46MungallD,WhiteR.Agingandwarfarin therapy.Ann Intern Med 1992;117:878-9.Bowles SK. Stereoselective dispostion of warfarin in young and elderlysubjects.Clin Pharmacol Ther1994;55:172.

noot 47OmteoordelenofereenhoogrisicoisopDVTkanwordengesteundopdeklinischebeslisregelendeuitslagvandeD-dimeertest.OudegaR,VanWeertH,StoffersHEJH,etal.NHG-StandaardDiepeve-neuzetrombose.Huisarts Wet2008;51:24-37.

noot 48Met de behandeling met VKA wordt preventie van trombusuitbreidingenvanrecidiefvanVTEbeoogd.DeeerstestudiedieVKA-behandelingvergeleekmetgeenVKA-behandelingbijpatiëntenmetsymptomatischeVTE,werdin1960gepubliceerd.Hieruitbleekdathettoedienenvanhe-parinemetVKAderecidievenendemortaliteitsterkreduceerde.Anderestudiestoneneveneenseendalingvandemortaliteitbijgebruikvanhe-parine in de behandeling van VTE. Het gerandomiseerd gecontroleerdonderzoekvanBrandjesetal.vergeleekeeninitiëletoedieningvanhepa-rine+acenocoumarolmeteenstartbehandelingmetenkelacenocouma-rol.HieruitbleekeenverdrievoudigingvanVTE-recidiefbijpatiëntendiealleenacenocoumarolkregen.BarrittDW,JordanSC.Anticoagulantdrugsinthetreatmentofpulmonaryembolism:acontrolledtrial.Lancet1960;1:1309-12.AlpertJS,SmithR,CarlsonJ,etal.Mortalityinpatientstreatedforpulmo-naryembolism.JAMA1976;236:1477-80.Kanis JA. Heparin in the treatment of pulmonary thromboembolism.Thrombos Diath Haemorrh1974;32:519.KernohanRJ,ToddC.Heparintherapyinthromboemboliscdisease.Lan-cet2007;1:621-3.BrandjesDPM,HeijboerH,BullerHR,etal.Acenocoumarolandheparincomparedwithacenocoumarolaloneintheinitialtreatmentofproximal-veinthrombosis.N Engl J Med1992;327:1485-9.

noot 49Deklassieketekenenensymptomenvanlongemboliezijndyspneu,pijnop de borst en bewustzijnsverlies. Hypocapnie en hypoxemie kunnenaanwezigzijn,maarafwezigheidvandezeklachtensluitlongemboolnietuit.Degraadvantachypneuentachycardiecorrelerenmetdeernstvanlongembool.

noot 50VoorpatiëntenmetVTEiseenvijfdaagsebehandelingmetLMGHeveneffectiefalseenlangerebehandelingsperiode.GallusA,JackamanJ,TillettJ,etal.Safetyandefficacyofwarfarinstartedearlyaftersubmassivevenousthrombosisorpulmonaryembolism.Lancet1986;ii:1293-6.RosielloR,ChanC,TenczaF,MatthayR.Timingoforalanticoagulationtherapyinthetreatmentofangiographicallyprovenacutepulmonaryem-bolism.Arch Intern Med1987;147:1469-73.HullR,RaskobG,RosenbloomD,etal.Heparinfor5daysascomparedto10daysintheinitialtreatmentofproximalveinthrombosis.N Engl J Med1990;322:1260-4.MohiuddinS,HillemanD,DestacheC,etal.Efficacyandsafetyofearlyversuslateinitiationofwarfarinduringheparintherapyinacutethrombo-embolism.Am Heart J1992;123:729-32.

noot 51Hetsamen toedienenvanLMGHmetwarfarine totde INRbinnenhettherapeutischebereikligt, is ingegevendoorhetfeitdathet initieelan-ticoagulerend effect van warfarine op de INR vrij snel optreedt en hetmaximumantitrombotischeffectpasindevolgendedagen.Hetantitrom-botischeffectwordtimmersbepaalddoordematevandetrombinege-neratieendusvoornamelijkdoorhetverdwijnenvanprotrombine.LMGHwordenduspasstopgezetalsdeINRbinnentherapeutischbereik ligt,tweemaalgemetenmeteenintervalvan24uur.DitbetekentdatLMGHzekergedurendevijfdagentoegediendmoetenworden.D'AngeloA,DellaValleP,CrippaL,etal.Relationshipbetweeninterna-tionalnormalizedratiovalues,vitaminK-dependentclotting factor levelsandinvivoprothrombinactivationduringtheearlyandsteadyphasesoforalanticoagulanttreatment.Haematologica2002;87:1074-80.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


noot 52Heparinesmetlaagmoleculairgewicht(LMGH)startenvoordeobjectie-vediagnostiekhoudthetrisicoindateenvals-negatieveD-dimeerwordtgevondenofdatdetrombusindiemateisafgenomendatdezenietmeerzichtbaarisopdeechografie.Depatiëntzoudantenonrechtewordengeclassificeerdalstrombosevrij,waarnadeantistollinggestaaktwordtendekansopuitbreidingc.q.recidiefoflongemboliegrootis.OudegaR,vanWeertH,StoffersHEJH,etal.NHG-StandaardDiepve-neuzetrombose.Huisarts Wet 2008;51:24-37.

DetrombusafnamevaneenbehandelingmetLMGH(reviparin)tweemaalperdaggafopdag21eentrombusreductievan3,4%.DeauteursstellendaaromdatinBelgiëdeechografiesteedsdezelfdeofdevolgendedagkanwordenverricht,watdekansophetnietmeerzichtbaarzijnvandetrombusbeperkt.BreddinHK,Hach-WunderleV,NakovR,KakkarVV.Effectsofalow-mo-lecular-weightheparinonthrombusregressionandrecurrentthromboembo-lisminpatientswithdeep-veinthrombosis.N Engl J Med2001;344:626-31.

noot 53KearonC,KahnS,AgnelliG,etal.Antithrombotictherapyforvenousthrom-boembolicdisease.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S454-S545.

noot 54Demeestestudieszijnverrichtmeteendoseringsschemavantweemaaldaags,maarstudiesmeteenschemaeenmaaldaagstoondeneenver-gelijkbareeffectiviteitenveiligheid.MerliG,SpiroTE,OlssonCG,etal.Subcutaneousenoxaparinonceortwicedailycomparedwithintravenousunfractionatedheparinfortreatmentofvenousthromboembolicdisease.Ann Intern Med2001;134:191-202.CharbonnierBA,FiessingerJN,BangaJD,etal.Comparisonofaoncedailywithatwicedailysubcutaneouslowmolecularweightheparinregi-meninthetreatmentofdeepveinthrombosis.FRAXODIgroup.Thromb Haemost1998;79:897-901.Van Dongen CJ, Mac Gillavry MR, Prins MH. Once versus twice dailyLMWHfortheinitialtreatmentofvenousthromboembolism.Cochrane Da-tabase Syst Rev2005:(3):CD003074.

noot 55Opstartdosis LMGH bij sterk vermoeden van DVt.

Product Therapeutische dosis

Clexane®(enoxaparine)SpuitgegradueerdinmlenmgClexane40mgspuitheeftgeengradatie

0,1ml/10kg*/12uurof1mg/kg/12uur=100IEanti-Xa/kg/12uur(*voorClexane®die100mg/mlbevat)

Of:1,5mg/kg/24uur=150IEanti-Xa/kg/24uur

Fraxiparine®(nadroparine)Fraxiparine0,6spuitheefteengradatieinml

0,1ml/10kg/12uur=900IEanti-Xa/10kg/12uur

Fraxodi®(nadroparine)Spuitgegradueerdinml

0,1ml/10kg/24uur=171IEanti-XaPE/kg/24uur=1710IEanti-XaPE/10kg/24uur

Fragmin®(dalteparine) 200IEanti-Xa/kg/24uurOf:100IEanti-Xa/kg/12uur

Innohep®(tinzaparine) 175IEanti-Xa/kg/24uur

Hetdoelmatiggebruik vanniet-gefractioneerdeheparines, heparinesmetlaag moleculair gewicht en vitamine K-antagonisten bij de preventie enbehandelingvanveneuze trombo-embolischeaandoeningen.Consensus-vergadering5november2002.Comitévoordeevaluatievandemedischepraktijk inzakegeneesmiddelen.RijksinstituutvoorZiekte-en Invaliditeits-verzekering.Viawww.inami.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/ (laatstgeraadpleegdop31mei2009).GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.

noot 56EenINR-streefwaardevan2,5(2,0-3,0)bleekindeSPAFIII-studiezeereffectiefenveilig.Derisico’sopischemischCVAenintracraniëlebloe-ding zijn uiterst gevoelig aan de INR-waarde: INR-streefwaarden <2,0doenhetrisicoopischemischCVAstijgenzonderrisicoreductieopintra-craniëlebloeding;erisgeentoegenomeneffectiviteitbijINR’s>3,0.Het

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

risicoophersenbloedingstijgt infunctievandeINR-waarden,meteenscherperisicotoenamebijINR’s>3,5tot4.Sterkeobservationeleanaly-sesondersteunenonzeaanbevelingdateenINRvan2,0-3,0effectiefis,enzijninlijnmetderesultatenvanmeerdererecentestudies.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

noot 57Deaanbevelingen inverbandmetVKFgeldenniet voorpatiëntenmeteeneenmaligeepisodevanVKF tewijtenaaneen reversibeleoorzaak(bijvoorbeeldpneumonie).

noot 58InnavolgingvandeBritseenAmerikaanserichtlijnenwordenindezeaan-beveling dosisaanpassingen geadviseerd in functie van de INR-streef-waardeennietinfunctievanhetINR-therapeutischebereik.BaglinT,RosePEonbehalf of theHaemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.Baglin T, Keeling DM, Watson HG on behalf of the Haemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfa-rin):thirdedition-2005update.Br J Haematol2005;132:277-85.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.PharmacologyandManagementoftheVita-minKAntagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

noot 59Enkele studies met verschillende methodologie (gerandomiseerdonder-zoek, indirectevergelijkingenvan resultatenvangerandomiseerdonder-zoek,subgroepanalysesvanobservationeelonderzoek,case-controlstu-dies)tonenaandateenINRvan2,5effectiefisvoordemeesteindicaties.RidkerPM,GoldhaberSZ,DanielsonE,etal.Long-term,low-intensitywar-farintherapyforthepreventionofrecurrentvenousthromboembolism.N Engl J Med2003;348:1425-34.Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs M, et al. Comparison of low-intensitywarfarintherapywithconventionalintensitywarfarintherapyforlong-termprevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631-9.

noot 60DeELATE-studie iseengerandomiseerdegeblindeerdestudiedieVKA-behandelingaanlageintensiteit(INR1,5tot1,9)vergelijktmetVKA-behan-delingaannormaleintensiteit(INR2,0tot3,0)indelangdurigebehande-lingvanpatiëntenmetniet-uitgelokteVTEdieeen initiëleconventioneleantistollingsbehandeling van minstens drie maanden hebben gekregen.DePREVENT-studievergelijktdeincidentievanVTE-recidiefbijwarfarine-behandelingmet lage intensiteit (INR1,5 tot2,0) versusplacebo.Beidestudiestonenaandateenwarfarinebehandelingaanlageintensiteitnadriemaandenbehandelingmindereffectiefis(maarwelbeterdanplacebo)danvoortzettingvandebehandelingaannormaleintensiteit,watdebloedings-complicatiesnietlijktteverminderen.Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensitywarfarintherapywithconventional-intensitywarfarintherapyforlong-termprevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631-9.RidkerPM,GoldhaberSZ,DanielsonE,etal.Long-term,low-intensitywar-farintherapyforpreventionofrecurrentvenousthromboembolism.N Engl J Med2003;348:1425-34.

Warfarinebehandeling aan hoge intensiteit is volgens andere studiesdaarentegengecorreleerdaaneenhogereincidentievanbloedingen.Hull R, Delmore T, Genton E, et al. Warfarin sodium versus low-doseheparin inthe long-termtreatmentofvenousthrombosis.N Engl J Med1979;301:855-8.HullR,HirshJ,JayR,etal.Differentintensitiesoforalanticoagulantthera-pyinthetreatmentofproximal-veinthrombosis.N Engl J Med1982;307:1676-81.

noot 61DePAPRE-endeWAPS-studiegavengeenbewijsdatantistollingaanhoge intensiteit (resp. INR 3,1-4,0 en 3,0-4,5) geassocieerd is met eenlagere frequentie van trombo-embolisch recidief bij patiënten met een

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


antifosfolipidensyndroom en voorgeschiedenis van veneuze of arteriëletrombo-embolie.IndezestudiesgingdehogereintensiteitVKA-therapienietgepaardmetmeerbloedingen.CrowtherMA,GinsbergJS,JulianJ,etal.Acomparisonoftwointensitiesofwarfarinforpreventionofrecurrentthrombosisinpatientswithantiphos-pholipidantibodysyndrome.N Engl J Med2003;349:1133-8.FinazziG,MarchioliR,BrancaccioV,etal.Arandomizedclinical trialofhigh-intensitywarfarinvs.conventionalantithrombotictherapyforthepre-ventionofrecurrentthrombosisinpatientswiththeantiphospholipidsyn-drome(WAPS).J Thromb Haemost2005;3:848-53.

noot 62Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, et al. Extended oral anticoagulanttherapy after a first episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med2003;139:19-25.AgnelliG,PrandoniP,SantamariaMG,etal.Threemonthsversusoneyearoforalanticoagulanttherapyforidiopathicdeepveinthrombosis.N Engl J Med2001;345:165-9.KearonC,GentM,HirshJ,etal.Acomparisonofthreemonthsofanti-coagulationwithextendedanticoagulationforafirstepisodeofidiopathicvenousthromboembolism.N Engl J Med1999;340:901-7.Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensitywarfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med2003;349:631-9.PalaretiG,CosmiB,LegnaniC,etal.D-dimer testing todetermine thedurationofanticoagulationtherapy.N Engl J Med2006;355:1780-9.RidkerPM,GoldhaberSZ,DanielsonE,etal.Long-term,low-intensitywar-farintherapyforpreventionofrecurrentvenousthromboembolism.N Engl J Med2003;348:1425-34.

noot 63KearonC,GinsbergJS,AndersonDR,etal.Comparisonof1monthwith3monthsofanticoagulationforafirstepisodeofvenousthromboembolismassociatedwithatransientriskfactor.J Thromb Haemost2004;2:743-9.

noot 64Baglin T, Luddington R, Brown K, et al. Incidence of recurrent venousthromboembolisminrelationtoclinicalandthrombophilicriskfactors:pro-spectivecohortstudy.Lancet2003;362:523-6.

noot 65DitverschiltvandeadviezenindeNHG-standaard,dieeenperiodevanzesmaandenvoorstelt.OudegaR,VanWeertH,StoffersHEJH,etal.NHG-StandaardDiepeve-neuzetrombose.Huisarts Wet2008;51:24-37.

noot 66ProximaleDVT:bovendeknie,vanafvenapoplitea-regio.

noot 67Ditisechternietgebaseerdoplangetermijnstudies,maaropdriekorte-termijnstudies.Bij1029kankerpatiëntenmetVTEwerddebehandelingmetVKAgedurendedrieof zesmaandenvergelekenmetLMGH.Eénstudie gaf bij de LMGH-groep minder VTE-recidief en in een anderestudieminderbloedingen [RRvoordedriestudies:VTE recidief=0,56met95%BI0,38-0,82;majeurebloeding=1,01met95%BI0,62-1,64;mortaliteit=0,92met95%BI0,78-1,10].OverschakelennadrieofzesmaandenvanLMGHnaarwarfarinebijkankerpatiënteniseengevolgvanhetfeitdatdestudiesnietlangerzijndandrieofzesmaandenendatmenoverdeperiodeernageenuitspraakwildoen.Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, et al. Comparison of low-molecular-weightheparinandwarfarinforthesecondarypreventionofvenousthrom-boembolisminpatientswithcancer:arandomizedcontrolledstudy.Arch Intern Med 2002;162:1729-35.LeeAYY,LevineMN,BakerRI,etal.Low-molecular-weightheparinversusacoumarinforthepreventionofrecurrentvenousthromboembolisminpa-tientswithcancer.N Engl J Med2003;349:146-53.Hull RD, Pineo GF, Brant RF, et al. Long-term low-molecular- weightheparinversususualcareinproximal-veinthrombosispatientswithcan-cer.Am J Med2006;119:1062-72.

noot 68ObservationelestudiessuggererendathetrisicoopVTE-recidiefonaan-vaardbaarhoogisbijpatiëntenmeteenactievekankerdiedeVKA-be-handelingstopzetten.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

HeitJA,MohrDN,SilversteinMD,etal.Predictorsofrecurrenceafterdeepvein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohortstudy.Arch Intern Med2000;160:761-8.MurinS,RomanoPS,WhiteRH.Comparisonofoutcomesafterhospitali-zationfordeepveinthrombosisorpulmonaryembolism.Thromb Haemost2002;88:407-14.PalaretiG,LegnaniC,CosmiB,etal.Riskofvenousthromboembolismrecurrence:highnegativepredictivevalueofd-dimerperformedafteroralanticoagulationisstopped.Thromb Haemost2002;87:7-12.PrandoniP,LensingAWA,CogoA,etal.Thelong-termclinicalcourseofacutedeepvenousthrombosis.Ann Intern Med1996;125:1-7.

noot 69SingerD,AlbersG,DalenJ,etal.Antithrombotictherapyinatrialfibrillation.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S546-S92.

noot 70Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatmenhetmoeilijkheeftmetdele-venslangetoedieningvanVKAnaVKF.Huisartsenhebbenhetopnieuwmoeilijkbijdeouderwordendepatiënt,stellendebehandelinginvraagnajarenzonderVKF-recidief.Eigenlijkverkiezenzeeenlangetermijnbehan-delingwaarbijdevoor-endenadelenvoortdurendtegenelkaarwordenafgewogen.

noot 71WarfarineiszeereffectiefinhetdoendalenvanhetrisicoopischemischeCVAbijpatiëntenmetVKF.Riskfactorsforstrokeandefficacyofantithrombotictherapyinatrialfibril-lation:analysisofpooleddatafromfiverandomizedcontrolledtrials.Arch Intern Med1994;154:1449-57.HartRG,BenaventeO,McBrideR,etal.Antithrombotictherapytopreventstroke inpatientswithatrialfibrillation:ameta-analysis.Ann Intern Med1999;131:492-501.SegalJB,McNamaraRL,MillerMR,etal.Preventionofthrobomembolisminatrialfibrillation:ameta-analysisoftrialsofanticoagulantsandantiplate-letdrugs.J Gen Intern Med2000;15:56-67.AtrialFibrillationInvestigators.Theefficacyofaspirininpatientswithatrialfibrillation:analysisofpooleddata from3 randomized trials.Arch Intern Med1997;157:1237-40.

DaaromisbijélkeVKFwarfarinegeïndiceerd.IndeliteratuurwordtechterookvaakeenoprisicogebaseerdebenaderingvoorgesteldomVKF-pa-tiënten te selecterendie voorVKA-behandeling in aanmerkingkomen.Hoehogerhetrisico,hoesterkerdeindicatie.FusterV,RydenLE,CannomDS,etal.ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientswithAtrialFibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2001GuidelinesfortheMan-agementofPatientsWithAtrialFibrillation);developedincollaborationwiththeEuropeanHeartRhythmAssociationandtheHeartRhythmSociety.Circulation2006;114:e257-e354.

EenveelgebruikterisicostratificatieisdeCHADS2-score(Congestiveheartfailure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke)diehetmogelijkmaaktpatiën-tenmetniet-valvulaireVKFtestratificerennaarrisicooptrombose.GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.Validationofclinicalclassifi-cationschemesforpredictingstroke:resultsfromtheNationalRegistryofAtrialFibrillation.JAMA2001;285:2864-70.

DedoelstellingvaneenoprisicogebaseerdebenaderingisenerzijdshetvermijdenvanVKAbijpatiëntenmetzo’nlaagrisicoopCVAdatdetoxi-citeitvanhetVKAzwaarderdoorweegtdandewinst,enanderzijdshettoedienenvanVKAaanpatiëntenmeteenvoldoendehoogrisicoopCVAbijwieVKAeenduidelijkteverwachtengezondheidswinstzalopleveren.Indienopbasisvande risicostratificatiegeenwarfarinegeïndiceerd is,kan acetylsalicylzuur worden gegeven. De effectiviteit van aspirine tervoorkomingvanischemischCVAbijVKFistwijfelachtig.EuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.Secondarypreventioninnon-rheumaticatrialfibrillationaftertransientischaemicattackorminorstroke.Lancet1993;342:1255-62.EuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.Optimaloralanticoagulanttherapyinpatientswithnonrheumaticatrialfibrillationandrecentcerebralischemia.N Engl J Med1995;333:5-10.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


AntithromboticTrialists’Collaboration.Collaborativemetaanalysisofran-domisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients.BMJ2002;324:71-86.

OokbijpatiëntenmetVKFenslechtséénrisicofactor(≥75jaar,hyperten-sieindevoorgeschiedenisofdiabetesofmatig/ernstiggestoordelinker-ventrikelfunctieen/ofhartfalen)bevelenwetochwarfarineaanengeenacetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur 75 tot 325 mg/dag kan als tweedekeuzewordenoverwogen.DeoptimaledosisacetylsalicylzuurbijVKFisonderwerpvandiscussie.Nochtanskannaveralgemeningvanderesul-tatenvanstudiesmetacetylsalicylzuurvooralleantitrombotischeindica-tiesenvanfysiologischestudiesgesteldwordendatdebestebalansquaeffectiviteitenveiligheidbereiktwordtbijlagedosesacetylsalicylzuur(75tot100mg/dag).CampbellCL,SmythS,MontalescotG,etal.Aspirindoseforthepreventionofcardiovasculardisease:asystematicreview.JAMA2007;297:2018-24.

noot 72Dezebehandelingsduurisgebaseerdopexpertopinie.Baglin T, Keeling DM, Watson HG, on behalf of the Haemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfa-rin):thirdedition-2005update.Br J Haematol2005;132:277-85.AlegretJM,ViñolasX,SagristáJ,etal,onbehalfoftheREVERSEstudyresearchers.Briefreport‘Clinicalcharacteristicsofpatientswithpersistentatrialfibrillationreferredforcardioversion:SpanishCardioversionRegistry(REVERSE)’.Rev Esp Cardiol2008;61:630-4.

noot 73AfgaandeopderesultatenvandeAFFIRM-enRACE-studiekunnenweaangevendathetvoorzichtiger lijktombijVKF-patiëntenmeteenver-hoogdrisicovoorCVA,nasuccesvolecardioversie,chronischmetwarfa-rinetebehandelen(INR-streefwaardevan2,5).Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate controlandrhythmcontrol inpatientswithatrialfibrillation.N Engl J Med2002;347:1825-33.VanGelderIC,HagensVE,BoskerHA,etal.Acomparisonofratecontrolandrhythmcontrolinpatientswithrecurrentpersistentatrialfibrillation.N Engl J Med2002;347:1834-40.

noot 74DeACCP-richtlijnbeveeltcontroleaan‘everyfewdays’.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.PharmacologyandManagementoftheVita-minKAntagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

Uitdetoetsingbijhuisartsenblijkteencontroleomdedrieàvierdagenhaalbaar.Te frequentebloedafnameswordendoordepatiëntniet altijdaanvaard(somspijnlijk,oplopendremgeld,kansopvervelendehemato-men)enzijnbelastendvoordehuisarts(routineklus,steedsuitlegherhalenbijpatiëntendiecognitiefminder functioneren, therapietrouw inschatteneneventueelverhogen).Sommigehuisartsengevenaandatheteenvoor-deelzouzijnom‘pointofcare’-testing(POC)(bijvoorbeeldCoagucheck™)thuistegebruiken.Ditzoumakkelijkerzijnenonmiddellijkeaanpassingvandedosismogelijkmaken.OokuitcontactenmetdepatiëntenverenigingVibast vzwblijktdenoodaanzelftestinggekoppeldaanduidelijkeinstruc-ties/aanbevelingenvoorhuisartsenpatiënt.

INR-opvolgingvanacenocoumarol (Sintrom®)en fenprocoumon (Mar-coumar®)tijdensdeopstartfase:uFenprocoumon(Marcoumar®):INRwordtvoordeeerstekeerbepaald

vóórhetinstellenvandebehandelingenvervolgensdagelijksofomdetweedagen.Daarna,gedurendedevolgendedrietotvierweken,wordtdebepalingééntottweekeerperweekherhaald.

uAcenocoumarol (Sintrom®):vóóraanvangvandebehandelingentothetmomentwaaropdecoagulatiestatusbinnenhettherapeutischebe-reikgestabiliseerdis,moetdeINRdagelijkswordengemeten.Laterkandeperiodetussendebepalingenwordenverlengd,afhankelijkvandestabiliteitvandeINR-resultaten.

WetenschappelijkeBijsluiter.CompendiumAVGI,2008.

noot 75HarrisonL,JohnstonM,MassicotteMP,etal.Comparisonof5mgand10mgloadingdosesininitiationofwarfarintherapy.Ann Intern Med1997;126:133-6.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

O’ReillyRA,AggelerPM.Studiesoncoumarinanticoagulantdrugs:initia-tionofwarfarintherapywithaloadingdose.Circulation1968;38:169-77.

noot 76AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.

Sommigeonderzoeksresultatensuggererendathet frequenterbepalenvanINRleidttoteengroteretijdintherapeutischbereik.HorstkotteD,PiperC,WiemerM.Optimalfrequencyofpatientmonitoringand intensityoforal anticoagulation therapy in valvular heartdisease.J Thromb Thrombolysis1998;5(Suppl):19-24.SamsaGP,MatcharDB.Relationshipbetween test frequencyandout-comesofanticoagulation:aliteraturereviewandcommentarywithimpli-cationsforthedesignofrandomizedtrialsofpatientself-management.J Thromb Thrombolysis2000;9:283-92.

AnderzijdszijninEngelandintervalstottwaalfwekenaanvaard.BaglinT,RosePE,onbehalfof theHaemostasisandThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.

noot 77Vooracenocoumarol(Sintrom®)enfenprocoumon(Marcoumar®)geldt:uFenprocoumon(Marcoumar®):geziendeconstanteactiviteitvanMar-

coumar®kunnenéénoftweebepalingenpermaandvolstaan,zodravoldoendeervaringwerdopgedaanmetheteffectvandeonderhouds-dosis.

uAcenocoumarol(Sintrom®):degeschiktheidvandeonderhoudsdosismoetregelmatigwordenbeoordeeldaandehandvandeINR,d.w.z.tenminsteeenmaalpermaand.

WetenschappelijkeBijsluiter.CompendiumAVGI,2008.

noot 78UitcontactenmetdepatiëntenverenigingVibast vzwblijktdatmeerfre-quentecontroletochgewenstis:hetzaldepatiëntmaaroverkomendatindie tussenperiodeomeenofandere redendeantistollingontregeldraaktmetallegevolgenvandien.Menvergelijkthetmetdeopvolgingvandiabetespatiënten. ‘Pointofcare’-testing (POC)biedthierzekermoge-lijkheden.

noot 79GurwitzJH,AvornJ,Ross-DegnanD,etal.Agingandtheanticoagulantresponsetowarfarintherapy.Ann Intern Med1992;116:901-4.McCormickD,GurwitzJH,GoldbergJ,etal.Long-termanticoagulationtherapy foratrialfibrillation inelderlypatients:efficacy, risk,andcurrentpatternsofuse.J Thromb Thrombolysis1999;7:157-63.

noot 80UitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatdeINRmeestalwordtgecontroleerdopdederdeofvierdedagnaopstart,daarnaeenkeerperweektotstabili-satie,danéénkeerpermaandofomdezesweken.Hetblijktookdateenstriktopvolgschema(omdevierweken) indeonderhoudsfasenietaltijdhaalbaaris.Somsverkiestmeneengroterinterval(bijvoorbeeldomdezesweken)bijreedslanggestabiliseerdepatiëntenenmenvindthetnietaltijdnodigomfrequenter (bijvoorbeeldomdetweeweken)tecontrolerenbijouderenofcomorbiditeit.

noot 81Uitgebreideinformatieovergeneesmiddeleninteractieisterugtevindenin:AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.Stockley'sDrugInteractions:asourcebookofinteractions,theirmecha-nisms,clinicalimportanceandmanagement[7thEd].London:Pharmaceu-ticalPress,2006.HanstenandHorn’sDrugInteractions:analysisandmanagement.Aclini-calperspectiveandanalysisofcurrentdevelopments,2002.ClaesN,BuntinxF,VijgenJ,etal.Belgischestudieterverbeteringvandeoraleanticoagulantiatherapie(BISOAT):eengerandomiseerdklinischon-derzoek.Huisarts Nu2007;36:300-8.FederatievanNederlandseTrombosediensten,teraadplegenviawww.fnt.nl/pdf/cumarine%20interacties%20okt2008.pdf (laatst geraadpleegd op31mei2009).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


OverinteractiesvandegeneesmiddelengeselecteerdvoorhetRVT-For-mulariummetmaaltijden,metmedicinaleplantenenmetanderegenees-middelen:Geneesmiddelenbrief2006;13(5):49-54.MICROMEDEX(R)HealthcareSeriesVol.136expires6/2008.

noot 82Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatmenzichnietaltijdbewustisvandezeinteracties(bijvoorbeelddatamiodaronenogmaandenlangnastop-pendeINRkanbeïnvloeden).Dosisaanpassingvanbijdestartishaal-baar,maarwordtweiniggedaan.MenbaseertzicheerderopdeINRomdedosisVKAaantepassen.Bijgeneesmiddelendiedewerkinginbelangrijkemateverminderen:op-lettenvoorhetdoorschietenvandeINRnahetstakenvandezegenees-middelen.

noot 83SchalekampT,vanGeest-DaalderopJH,KramerMH,etal.Cumarinanti-coagulantsandcotrimoxazole:avoidthecombinationratherthanmanagetheinteraction.Eur J Clin Pharmacol2007;63:335-43.

noot 84Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatmenzicherweldegelijkvanbe-wustisdatgelijktijdiggebruikvanNSAID’smetVKAnietzozeerdeINRbeïnvloedt,maarwelrisicovol isomwillevanhetulcerogeeneffectvanNSAID’s.Hetistrouwensvrijgoedaangetoonddatibuprofen–eninmin-derematedeandereNSAID’s–nietinterageertmetVKA.Stockley'sDrugInteractions:asourcebookofinteractions,theirmecha-nisms,clinicalimportanceandmanagement[7thEd].London:Pharmaceu-ticalPress,2006.

AnderzijdsisaangetoonddatélkNSAIDulcerogeenwerkt.Ineenuitge-breidestudiewerdeendertienmaalhogerriscoopbloedendmaagulcusvastgesteldbijouderepatiëntendieNSAID’senVKAcombineerden.ShorrRI,RayWA,DaughertyJR,GriffinMR.Concurrentuseofnon-ste-roidalanti-inflammatorydrugsandoralanticoagulantsplaceselderyper-sonsathigh risk forhemorrhagicpepticulcerdisease.Arch Intern Med1993;153:1665-70.

Uit de toetsing bij huisartsen blijkt ook dat men ervan uitgaat dat bijNSAID’s protonpompremmers voldoende bescherming bieden tegenmaagulcerawanneerookVKAgebruiktworden.Wemoetenechterstel-lendatditvaakeenvalsgevoelvanveiligheidis,aangeziendeliteratuurspreektvaneenverminderingvaneengastro-intestinaletoxiciteit,maarnietvaneenvolledigebescherming.GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/(laatstgeraadpleegdop31mei2009).GeneesmiddelInformatieCentrumvanhetWetenschappelijkInstituutNe-derlandse Apothekers. Informatorium Medicamentorum. ’s Gravenhage:Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,2009.HetdoelmatiggebruikvanNSAID’s.Rizivconsensusvergadering,novem-ber2004.

noot 85Dekeuzevaneenanalgeticumvoorpatiëntenopwarfarineisnietaltijdmakkelijk.Vanparacetamolwerdvroegergedachtdathetnietsignificantinterageerdemetwarfarine,maareenkleinschaligestudieuitgevoerdbijAmerikaanseveteranen,doettwijfelrijzen:regelmatiggebruikvanhoe-veelhedenparacetamolbovende2g/dagzoudeINRbovenhetthera-peutischebereikdoenstijgen.Eenoccasioneledosisvan1gzounietschadelijkzijn.EenmogelijkINR-verhoging,veroorzaaktdoorparaceta-mol,komtpasnaééntotdriewekenchronischgebruiktotuiting.ParraD,BeckeyNP,StevensGR.Theeffectofacetaminophenonthein-ternationalnormalizedratioinpatientsstabilizedonwarfarintherapy.Phar-macotherapy2007;27:675-83.

OpbasisvanrichtlijneninStockleyenMicromedexstellenwetochdatparacetamoldeeerstekeuzepijnstillerblijftaangeziennogmeerrisico’sverbondenzijnaanacetylsalicylzuurenNSAID’s.Stockley'sDrugInteractions:asourcebookofinteractions,theirmecha-nisms,clinicalimportanceandmanagement[7thEd].London:Pharmaceu-ticalPress,2006.

∙∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.

De invloed van paracetamol op de INR wordt sterk beïnvloed door deonderliggendeoorzaakvoorhet innemenvanparacetamol. Indienditbijkoortseninfectiegebeurt,zaldeINRsterkkunnenstijgen,maarbijhoofd-pijnveelminder.GadisseurAP,VanDerMeerFJ,RosendaalFR.Sustainedintakeofpara-cetamol(acetaminophen)duringoralanticoagulanttherapywithcoumarinsdoesnotcauseclinically important INRchanges:a randomizeddouble-blindclinicaltrial.J Thromb Haemost2003;1:714-7.

noot 86BijpatiëntenmetvasculairegraftseneenhoogrisicoopocclusieofeenhoogamputatierisicowordteenVKAincombinatiemetaspirineaanbe-volen.Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van Veneuze Trombo-embolieensecundairepreventiearteriëletrombose.CBO,2008.JohnsonWC,WillifordWO.Benefits,morbidityandmortalityassociatedwithlong-termadministrationoforalanticoagulantstopatientswithperiph-eralarterialbypassprocedures.J Vasc Surg 2002;35:413-21.

noot 87De meeste antibiotica hebben geen rechtstreekse invloed op de wer-kingvanVKA.Hetverhoogdebloedingsrisicotijdensantibioticagebruikismeestaleengevolgvandeverhoogdeafbraakvanstollingsfactorentijdensdeinfectieen/ofkoortsperiode.Indiezinvormenantibioticaeenbijzonderegroepwaarbijsteedsextrawaakzaamheidgebodenisbijpa-tiëntendieookVKAinnemen.ZelisM,ZweegmanS,vanderMeerFJM,etal.Deinteractietussenantistol-lingstherapiemetvitamineK-antagonistenenbehandelingmetantibiotica:eenpraktischeaanbeveling.Ned Tijdschr Geneeskd2008;152:1042-6.

noot 88Fenytoïne is eenCYP2C9-substraatdatdit enzym inbelangrijkematekanverzadigen(fenytoïneiseenvandeweinigegeneesmiddelenmetver-zadigingskinetiek)endaardooreenremmendeffectkanhebbenophetmetabolismevanVKA.Tevensishetechtereenenzyminductorwaardooroplangeretermijnhetmetabolismekanwordenversneld.

noot 89TerbinafineblijktveiligertecombinerenmetVKA.Optweecasereportsnaisgeeninteractiebeschreven.WarwickJA,CorrallRJ.Serousinteractionbetweenwarfarinandoralter-binafine.BMJ1998;316:440.GuptaAK,RossGS.Interactionbetweenterbinafineandwarfarin.Derma-tology1998;196:266-7.

noot 90Oralecontraceptivazijntegenaangewezenbijpatiëntendieomwillevantrombo-embolische aandoeningen op VKA ingesteld zijn. Zij wordendaaromhiernietvermeld.

noot 91RostomA,DubeC,WellsGA,etal.PreventionofNSAID-inducedgastro-duodenalulcers.Cochrane Database Syst Rev2002;(4):CD002296.Re-pu-blishedonlinewithedits:Issue1,2009.

noot 92Enkelpiroxicambijspondilytisankylopoetica (ziektevanBechterew)ofreumatoïdeartritis(RA)dienietvoldoendereageertopandereNSAID’s.Vervang piroxicam door een andere NSAID. Als naast een VKA eenNSAIDnodigis,wordtmaagprotectiegeadviseerd.Opgrondvandebe-schikbare literatuurgaatdevoorkeuruitnaareenprotonpompremmer.Voordegenerischeomeprazoles20mg(56ofgrotereverpakkingen)iserterugbetalingincategorieBvoorzien(=preventievebehandeling).www.fnt.nl/pdf/cumarine%20interacties%20okt2008.pdf(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 93HoesnelmenINR-controlemoetuitvoerennastartvandeacutecomedi-catie,hangtafvanverschillendefactoren,zoalshetsoortmedicatie,hetziektebeeldvandepatiëntendesituatie(weekenddienst,waardoorsomsvroeger/latergepriktzalwordenafhankelijkvanderisico’s).Hetpotentiëlerisicozalinelkesituatieindividueelbepaaldmoetenworden.Bijeenmaliggebruik vancomedicatie is ineenaantal concretegevallengeenactienodig,bijvoorbeeldbijgebruikvanflucanozole.Bijmeermaliggebruikis

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


‘strikte’opvolgingvereist.Vooreenantibioticakuurbijvoorbeeld iseenINR-bepaling binnen de drie dagen wenselijk. Voor amiodarone wordtINR-controlewekelijksaanbevolengedurendedeeerstemaand.Opvol-gingmeteventueledosisaanpassingkannodigzijntotenkelemaandennahetstakenvanamiodarone.

noot 94Hetgebruikvanvoedingssupplementenenpreparatenopbasisvankrui-denvormteenprobleembijpatiëntendiemetwarfarinewordenbehandeld.Vaakwordtvergetenhetgebruikervantemeldenaandearts;maarookdeartsvraagternietaltijdnaar.Bovendienisdesamenstellingvandergelijkeproductennietofweiniggestandaardiseerd,vooralbijkruidengeneesmid-delen.Tenslotte isde rapporteringvan interacties vaakanekdotischofgebaseerdopgevalstudieszondergoedbewijs.Wittkowsky AK, Bussey HI, Walker MB, et al. Dietary supplement useamonganticoagulationclinicpatients.J Thromb Haemost2007;5:875-7.

noot 95Veenbessensapwordtnogaleensgebruikttervoorkomingvanrecidive-rendeurineweginfecties.Hetadviesveenbessenniettegebruikensamenmatwarfarineisslechtsgebaseerdopenkelecasereports,maarwordtookovergenomendoorhetCSM/MHRA.CommitteeontheSafetyofMedicines/MedicinesandHealthcareproductsRegulatoryAgency.Possible interactionbetweenwarfarinandcranberryjuice.Current Problems2003;29:8.

noot 96Veel aandoeningen kunnen een verhoogd of verlaagd bloedingsrisicoveroorzaken. Een uitgebreide lijst is terug te vinden in Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVillage,ColoradoVol.140expires6/2009.

noot 97Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatmenzichmeerbewustisvandeinvloedvankoortsendiarree.BijkoortskandeINRtotbovende5door-schieten.SommigehuisartsenverkiezendanookdeVKAenkeledagenteonderbrekeneerderdandeINRfrequentertecontroleren.Deaanbeve-lingomnadriedagendeINRtecontrolerenisgebaseerdopconsensus.Penning-vanBeestetal.stellendatbijkoortsdeINRbinnendezevendagenbepaaldmoetworden.Ditvindendeauteurstelang.Penning-vanBeestFJ,vanMeegenE,RosendaalFR,StrickerBH.Char-acteristicsofanticoagulanttherapyandcomorbidityrelatedtooveranti-coagulation.Thrombo Haemost2001;86:569-74.

noot 98Hypertensie is een risicofactor voor bloedingcomplicaties bij patiëntenonderantistolling (intracraniëlebloeding).Daaromdientvóórentijdensde antistollingsbehandeling de bloeddruk genormaliseerd en de INRgoedopgevolgdteworden(closemonitoring).LipGYH,FrisonL,GrindM,onbehalfoftheSPORTIFInvestigators.Effectofhypertensiononanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation. Eur Heart J2007;28:752-9.BerwaertsJ,WebsterJ.Analysisofriskfactorsinvolvedinoral-anticoagu-lant-relatedintracranialhaemorrhages.QJM2000;93:513-21.

noot 99Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.

noot 100PalaretiG,LealiN,CoccheriS,etal.Bleedingcomplicationsoforalanti-coagulanttreatment:aninception-cohort,prospectivecollaborativestudy(ISOCOAT):ItalianStudyonComplicationsofOralAnticoagulantTherapy.Lancet1996;348:423-8.SaourJN,SieckJO,MamoLAR,etal.Trialofdifferentintensitiesofanti-coagulationinpatientswithprostheticheartvalves.N Engl J Med1990;322:428-32.ForfarJC.Predictionofhemorrhageduringlong-termoralcoumarinantico-agulationbyexcessiveprothrombinratio.Am Heart J1982;103:445-6.

noot 101AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/ (laatstgeraadpleegdop31mei2009).GeneesmiddelInformatieCentrumvanhetWetenschappelijkInstituutNe-derlandse Apothekers. Informatorium Medicamentorum. ’s Gravenhage:

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,2009.

noot 102Bij hyperthyreoïdie zullen hypermetabolische reacties het anticoagu-lerend effect van warfarine verhogen, vermoedelijk door toegenomenafbraak van de vitamine K-dependente coagulatiefactoren (verhoogd bloedingsrisico).Dosisverlagingvanwarfarinekanzichopdringen.Wan-neerdoordethyreostaticaterugeuthyreoïdiebekomenwordt,kaneendosisverhogingnodigzijn.Bijhypothyreoïdie isdeafbraakvancoagulatiefactoren (II,VII, IXenX)daarentegengedaald.DitkanleidentotgedeeltelijkneutraliserenvanheteffectvanVKA (verhoogd tromboserisico).Hierkanzicheendosisver-hogingvanwarfarineopdringen.Wanneerdoorthyroïdhormonenstilaaneentoestandvaneuthyreoïdieontstaat,kandosisverlagingnodigzijn.Patiëntenopthyroïdmedicatiediegestabiliseerdzijn,vertoneneennor-male reactie op opstart van warfarine. Hier zijn geen specifieke voor-zorgsmaatregelennodig.Stockley'sDrugInteractions:asourcebookofinteractions,theirmecha-nisms,clinicalimportanceandmanagement[7thEd].London:Pharmaceu-ticalPress,2006.Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.GeneesmiddelInformatieCentrumvanhetWetenschappelijkInstituutNe-derlandse Apothekers. Informatorium Medicamentorum. ’s Gravenhage:Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,2009.

noot 103OwensJC,NeelyWB,OwenWR.Effectofsodiumdextrothyroxineinpa-tientsreceivinganticoagulants.N Engl J Med1962;266:76-9.Richards RK. Influence of fever upon the action of 3,3 methylene bis-(4-hydroxoycoumarin).Science1943;97:313-6.

noot 104AnsellJ,HirshJ,DalenJ,etal.Managingoralanticoagulanttherapy.Chest2001;119:S22S-S38.

Ook de Domus Medica-aanbeveling ‘Zwangerschapsbegeleiding’ wijstopdegevarenvanVKAtijdensdezwangerschap:inheteerstetrimesteriserbewezenrisicovanmisvormingen(teratogeniteit)eninhettweedeenderdetrimesterzijnergroeistoornissen,functionelestoornissenen/oforgaantoxiciteitmogelijk.DeDomusMedica-aanbeveling‘Preconceptie-advies’ steltdatdehuisarts reedspreconceptueelhet voortzettenvande VKA-behandeling moet herevalueren en overschakeling op LMGHmoetoverwegen.SchakelbijvoorkeurvóórdeconceptieovervanVKAopLMGH.SeuntjensL,NeirinckxJ,VanMackelenberghA,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Zwangerschapsbegeleiding.Huisarts Nu2006;35:261-98.SamynE,BastiaensH,DeSutterA,VanRoyenP.Aanbevelingvoorgoe-demedischepraktijkvoering:Preconceptieadvies.Huisarts Nu2008;37:240-53.GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/ (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 105PlesinacSD,DarkoPV,PilicIZ,BabovicIR.Anticoagulationtherapyduringpregnancyofpatientswithartificial heart valves: fetomaternal outcome.Arch Gynecol Obstet2006;274:141-5.VitaleN,DeFeoM,DeSantoLS,etal.Dose-dependentfetalcomplicationsofwarfarin inpregnantwomenwithmechanicalheartvalves.J Am Coll Cardiol1999;33:1637-45.

noot 106Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdathuisartsenopdehoogtezijnvanhetfeitdatantistollingvooraleffectiefisbij75-plussersendatzeakkoordgaandathogeouderdomopzichgeenredenisomgeenantistollingtestarten. Maar toch zijn ze eerder terughoudend om bij deze populatieVKAoptestarten:zezijnbeduchtvoordetoenemendecomorbiditeiten

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


comedicatie,hetvalrisico,onzekerheidoverdetherapietrouw,achteruit-gangindementaletoestand,ontbrekendeofontoereikendemantelzorg.

noot 107HetvoorschrijvenvanVKAaanbejaarden(>75jaar)vergtbijzondereaan-dachtwegensdeverminderdenierfunctie,hetfrequentaanwezigzijnvancomorbiditeit,hetrisicovanmedicamenteuze interactiesendeproble-menvantherapietrouw.Themanummer Antitrombotische behandeling: indicaties en praktischeproblemen.Folia Pharmacotherapeutica2004;31:10-8.

noot 108GurwitzJH,AvornJ,Ross-DegnanD,etal.Agingandtheanticoagulantresponsetowarfarintherapy.Ann Intern Med1992;116:901-4.

noot 109GarciaD,ReganS,CrowtherM,etal.Warfarinmaintenancedosingpat-ternsinclinicalpractice.Chest2005;127:2049-56.GurwitzJH,AvornJ,Ross-DegnanD,etal.Agingandtheanticoagulantresponsetowarfarintherapy.Ann Intern Med1992;116:901-4.RedwoodM,TaylorC,BainBJ,etal.Theassociationofagewithdosagerequirementforwarfarin.Age Ageing1991;20:217-20.JamesAH,BrittRP,RaskinoCL,etal.Factorsaffectingthemaintenancedoseofwarfarin.J Clin Pathol1992;45:704-6.

noot 110McCormickD,GurwitzJH,GoldbergJ,etal.Long-termanticoagulationtherapy foratrialfibrillation inelderlypatients:efficacy, risk,andcurrentpatternsofuse.J Thromb Thrombolysis 1999;7:157-63.

noot 111Transparantiefiche:Aanpakvanvoorkamerfibrillatie,juni2008:p.15.www.bcfi.be/pdf/tft/TN_VKF.pdf(laatstgeraadpleegdop30december2009).

noot 112De leeftijdvan>75 jaar isbijpatiëntenmetVKFéénvandevijf risico-factorenvoor ischemischCVAenalduseenargumentomwarfarinetegebruiken,zoalsookblijktuitdeCHADS2-score.SingerD,AlbersG,DalenJ,etal.Antithrombotictherapyinatrialfibrillation.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S546-S92.GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.Validationofclinicalclassifi-cationschemesforpredictingstrokeresultsfromtheNationalRegisterofAtrialFibrillation.JAMA2001;285:2864-70.

DitbleekookuiteenRCTmet973patiëntenindehuisartsenpraktijk(gemid-deldeleeftijd81,5jaar;gemiddeldestudieduur2,7jaar).Warfarine(meteenINR2-3)werdvergelekenmetacetylsalicylzuur75mg/dag.Hetprimaireeindpuntbestonduit fataalof invaliderendCVA (ischemischofhemorra-gisch),intracraniëlebloedingofklinischbelangrijkperifeerarterieelembool.Secundaireeindpuntenwarenonderandere totalemortaliteitenmajeureextracraniëlebloedingen.Hetjaarlijkserisicovanoptredenvanhetprimaireeindpuntbedroeg1,8%bijdepatiëntenonderwarfarine,vergelekenmet3,8%vandepatiëntenonderacetylsalicylzuur(ARR/jaar2%(95%BI0,7tot3,2);RRR0,48(95%BI0,28tot0,80).Detotalemortaliteitwasnietsig-nificantverschillendtussenbeidegroepen.Evenminwasereensignificantverschil inhetaantalmajeureextracraniëlebloedingen.Deauteursbena-drukkendatdestudiemogelijkteweinigpowerhadomvoordesecundaireeindpunteneventueleverschillenbloot te leggen.Destudiepopulatiebe-stonduitpatiëntenvanwiedeartsoordeeldedatzezowelmetwarfarinealsmetacetylsalicylzuurbehandeldkondenworden.HetbetrefthierduseenpatiëntengroepmeteeneerderlaagrisicovanCVA.Slechts12%vandepopulatiehadeenTIA/CVAindevoorgeschiedenis.Deresultatenzijnvooralgeruststellendmetbetrekkingtotouderepatiëntenmetatriumfibril-leren(AF):zijvertonengeengroterbloedingsrisicometVKA-behandeling.MantJ,HobbsFDR,FletcherK,etal.Warfarinversusaspirinforstrokepre-ventioninatrialfibrillationintheelderlycommunitypopulation:theBirming-hamAtrialFibrillationTreatmentoftheAgedStudy(BAFTA),arandomisedcontrolledtrial.Lancet2007;370:493-503.

noot 113GarvinR,HowardE.Aremajorbleedingevents fromfallsmore likely inpatientsonwarfarin?J Fam Pract2006;55:159-60;discussion159.BondA,MolnarF,LiM,etal.Theriskofhemorrhagiccomplicationsinhos-pitalin-patientswhofallwhilereceivingantithrombotictherapy.Thromb J2005;3:1.GarwoodC,CorbettT.Useofanticoagulationinelderlypatientswithatrialfibrillationwhoareatrisk.Ann Pharmacother2008;42:523-32.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

noot 114EenanalysevandeNewYorkAdministrativeDatabaseonderzocht47717patiënten ouder dan 65 jaar die na een valincident werden gehospitali-seerd.Voor3,2%vandepatiëntenonderVKAwasdeoddsratiovooreenintracraniëlebloeding1,5;zijvertoondeneenhogeremortaliteit.PieracciF,SoumitraE,ShouJian,etal.Useoflong-termanticoagulationisassociatedwithtraumaticintracranialhemorrhageandsubsequentmorta-lityinelderlypatientshospitalizedafterfalls:analysisoftheNewYorkStateAdministrativeDatabase. J Trauma2007;63:519-24.

Debelangrijkstecomplicatiegeassocieerdmetwarfarine,ishetrisicoopintracraniëlebloedingen.Ditrisicoiszekergrootineenoudere(kwetsbareenvergeetachtige)populatiemetmobiliteitsproblemen,eengebrekkigemedicatietrouw,dieveelgeneesmiddelennemen(geneesmiddeleninter-actie)enfrequentvallen.Indezegroepdienendevoordelenvanwarfarineafgewogentewordentegenoverdenadelen.NICE Clinical Guideline 36 Atrial Fibrillation: the management of atrialfibrillationJune2006.Viawww.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG036nicegui-deline.pdf (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 115HolbrookAM,PereiraJA,LabirisR,etal.Systematicoverviewofwarfarinanditsdrugandfoodinteractions. Arch Intern Med2005;165:1095-106.O’ReillyR,RytandD.ResistancetowarfarinduetounrecognizedvitaminKsupplementation.N Engl J Med1980;303:160-1.

noot 116Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdatmennogalongelovigstaattegen-overdeinvloedvanvitamineK-rijkevoedingopdeINR.

noot 117ChowWH,ChowTC,TseTM,etal.Anticoagulation instabilitywith life-threateningcomplicationafterdietarymodification.Postgrad Med J1990;66:855-7.

noot 118FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Via www.fk.cvz.nl/(laatstgeraadpleegdop31mei2009).BovillEG,FungM,CushmanM.VitaminKandoralcoagulation:thoughtforfood.Am J Med2004;116:711-3.

Volgens sommigeexperts is eenmaximum toegelatenhoeveelheid vi-tamineKindevoedingeenbetwistbaaridee.TegenwoordigdenktmeneerderdatpersonenmeteenlageinnameaanvitamineKmoeilijkersta-bielteregelenzijn.Daartegenoverzijnerstudieswaarinmoeilijkterege-lenpatiënteneensupplementvitamineKkregen(metlichtedosisaanpas-singvanwarfarine),waarnaderegelingstabielerwas.FordSK,MisitaCP,ShillidayBB,etal.ProspectivestudyofsupplementalvitaminKtherapyinpatientsonoralanticoagulantswithunstableinterna-tionalnormalizedratios.J Thromb Thrombolysis2007;24:23-7.SconceE,AveryP,WynneH,etal.VitaminKsupplementationsupplemen-tationcanimprovestabilityofanticoagulationforpatientswithunexplainedvariabilityinresponsetowarfarin.Blood2007;109:2419-23.

noot 119Bij21patiëntenonderwarfarineonderzochtmenheteffectvanenkelvou-digeenmeervoudigetoedieningvanvitamineK1,vitamineK-rijkegroen-ten(bijvoorbeeldspinazieenbroccoli)entafelwijnopdeprotrombinetijd.Eenmaligetoedieningvan250µgvitamineK1,250gspinazie,250gbroc-colienwijn(41galcohol)beïnvloeddedeINRnietsignificant.Dagelijksetoedieninggedurendeéénweekvan250of500µgvitamineK1,250gspinazieof250gbroccolihadweleenduidelijkeffectopdeINR.Decon-tinuedagelijksetoedieningvan100µgvitamineK1hadgeensignificanteinvloedopINRbijpatiëntenonderwarfarine.KarlsonB,LeijdB,HellstromK.OntheinfluenceofvitaminK-richvegeta-blesandwineontheeffectivenessofwarfarintreatment.Acta Med Scand1986;220:347-50.

noot 120Uitonderstaandepublicatieswerdendevoedingsproductenovergeno-mendieinBelgiëhetmeestgekendzijn.BergertFW,etal.BehandlungderVenösenThromboembolien.Hausärtzli-cheLeitlinien.HesseGruppe,2006.Diem K, Lentner C. Documenta Geigy Scientific Tables (excerpts). 7th.GeigyPharmaceuticals,Ardsley,NY,1970.KudoT.WarfarinantagonismofNATTOandincreaseinserumvitaminKbyintakeofNATTO.Artery1990;17:189-201.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


PenningtonJAT.Foodvaluesofportionscommonlyused,15th.NewYork,NY:PerennialLibrary,Harper&Row,1989.Micromedex®HealthcareSeries,ThomsonMicromedex,GreenwoodVil-lage,ColoradoVol.140expires6/2009.FormerM,vanAsseldonkGA,vanDuinenJJ.Informatoriumvoorvoedingendiëtetiek.Aanvullingmei2009.Houten:BohnStafleuvanLoghum.

noot 121CroppJS,BusseyHI.Areviewofenzymeinductionofwarfarinmetabolismwithrecommendationsforpatientmanagement.Pharmacotherapy1997;17:917-28.

noot 122KuykendallJR,HouleMD,RhodesRS.Possiblewarfarinfailureduetoin-teractionwithsmokelesstobacco.Ann Pharmacother 2004;38:595-7.

noot 123GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.http://(laatstgeraadpleegdop31mei2009).HanstenPD,HornJR.TheTop100DrugInteractions.AguidetoPatientManagement.Editie2006.Viawww.hanstenandhorn.com.Stockley'sDrugInteractions:asourcebookofinteractions,theirmecha-nisms,clinicalimportanceandmanagement[7thEd].London:Pharmaceu-ticalPress,2006.

noot 124AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.BaglinT,RosePEonbehalf of theHaemostasis andThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.

Dezeadviezenkomengoedovereenmetdeaanbeveling ‘Gebruikvanmedicatiebijurgenties’vanDomusMedica.PhilipsH,DeSutterA,BuylaertW,etal.Aanbevelingvoorgoedemedi-sche praktijkvoering: Gebruik van medicatie bij urgenties. Huisarts Nu 2008;37:472-504.

noot 125EckmanM,LevineH,PaukerS.Effectoflaboratoryvariationinthepro-thrombin-timeratioontheresultsoforalanticoagulanttherapy.N Engl J Med1993;329:696-702.CannegieterS,RosendaalF,WintzenA,etal.Optimaloralanticoagulanttherapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-7.

noot 126InhetonderzoekvanHyleketal.bij562patiëntenmeteenINRtussen6,0en10,0werddewarfarinedosisgedurende tweeopeenvolgendedagenonderbroken.DeINRwasnadien<4,0bij67%vandepatiëntenen<2,0bij12%vandepatiënten.MensteldetevensvastdatbijoverslaanvantweewarfarinedosissenbijpatiëntenmeteenINR>6,0,deINRtragernormali-seerdenaarmatedeonderhoudsdosislagerwas,depatiëntenouderwa-ren,eenhogerinitiëleINRhadden,congestiefhartfalenofkankerhadden.HylekEM,ReganS,GoAS,etal.Clinicalpredictorsofprolongeddelayin return of the international normalized ratio to within the therapeuticrangeafterexcessiveanticoagulationwithwarfarin.Ann Intern Med2001;135:393-400.

noot 127WhitlingAM,BusseyHI,LyonsRM.Comparingdifferentroutesanddosesofphytonadioneforreversingexcessiveanticoagulation.Arch Intern Med1998;158:2136-40.RajG,KumarR,McKinneyP.Timecourseof reversal of anticoagulanteffectofwarfarinby intravenousandsubcutaneousphytonadione.Arch Intern Med1999;159:2721-4.Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T, et al. Oral vitamin K lowers theinternational normalized ratio more rapidly than subcutaneous vitaminK inthetreatmentofwarfarinassociatedcoagulopathy.Ann Intern Med2002;137:251-4.WeibertRE,LeDT,KayserSR,etal.Correctionofexcessiveanticoagula-tionwithlowdoseoralvitaminK1.Ann Intern Med1997;125:959-62.

noot 128Hetisnietbewezendat intraveneustoegediendevitamineK1superieurisaanoraletoediening.Duszelfsbijernstigebloedingenkanoraletoe-

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

dieningindiendeabsorptienormaalis.Eriseenietssnellerintraveneuseffectna6uur,maardatvoordeel isna24uurweg.Hogeredosissenwerkennietsneller,maarwellangduriger.WhitlingAM,BusseyHI,LyonsRM.Comparingdifferentroutesanddosesofphytonadioneforreversingexcessiveanticoagulation.Arch Intern Med1998;158:2136-40.

noot 129ShettyHG,BackhouseG,BentleyOP,etal.Effectivereversalofwarfarin-induced excessive anticoagulation with low dose vitamin K1. Thromb Haemost1992;67:13-5.

noot 130Beleid bij te hoge INR onder acenocoumarol: men kan in afwezigheidvan bloeding de therapie gedurende enkele dagen staken. Bij ouderepatiëntenbijwieondankseenlagegemiddeldedagdoseringdeINRergverhoogdis,kanhetaangewezenzijnomooknagebruikvanacenocou-maroldeafwijkingtecorrigerenmet1-2mgvitamineK1oraal.Bijbloedin-genkaneventueeleenhogeredosiswordengegeven.Bij gebruik van fenprocoumon is het toedienen van vitamine K1 somsmeerderedagenachtereennoodzakelijk.Hetmaximaleeffectvanvita-mineK1kanpasna8-24uurwordenverwacht.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/ (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 131‘Niet-significante bloedingen’ zijn bloedingen waarvoor geen zieken-huisopnameofbloedtransfusienodigis,bijvoorbeeldeenneusbloeding.Daartegenoverstaandande‘majeure’(ernstige)bloedingen,bijvoorbeeldintracraniële of retroperitoneale bloedingen, melena, hematemesis. BijdezemajeurebloedingenishetbelangrijkonmiddellijktehospitaliserenenhetINR-resultaatnietaftewachten.

noot 132Deauteurspleitenomdedosisenkelaantepassenmet10en20%.Hetlijkthennietrealistischomook5%-aanpassingendoortevoeren.DitiseenadaptatievandeACCP-richtlijn.AnsellJ,HirshJ,HylekE,etal.Pharmacologyandmanagementofthevita-minKantagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S160-S98.BaglinT,RosePE,onbehalfof theHaemostasisandThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.

Uit de toetsing bij huisartsen blijkt dat het kwantificeren van het ver-meerderen of het verminderen van de dagelijkse behandeling om deINR-waardenindetherapeutischebreedteofhetINR-bereiktekrijgen,meestal intuïtief bepaaldwordt tijdenshet telefonischgesprekmetdepatiëntwaarbijderesultatenwordenmeegedeeld.Maardeartsbeschiktopdatogenbliknietsteedsoverallenodigeinformatie.Zichdanalleenbaserenopwatdepatiëntzegt,isnietsteedsbetrouwbaar.Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktoverigensdatmendosisaanpassingendoorvoertzonderdeweekdosisteberekenen.Menwerktmet(veelvou-denvan)halvetablettenenopbasisvandeindividueleVKA-historiekvandepatiënt.Mengeeftnietaandathetgebruikvanprocentueleweek-berekeningen, algoritmes een hulp kan betekenen: algoritmes zijn nietgebruiksvriendelijk.

noot 133Deperiodevanéénweekisdeelsgebaseerdoponderstaandartikelendeelseenconsensusonderdeauteurs.GarciaDA,ReganS,CrowtherM,etal.Theriskofhemorrhageamongpatientswithwarfarin-associatedcoagulopathy.J Am Coll Cardiol2006;47:804-8.

noot 134McKennaR.Abnormalcoagulationinthepostoperativeperiodcontributingtoexcessivebleeding.Med Clin North Am2001;85:1277-310.TinkerJH,TarhanS.Discontinuinganticoagulanttherapy insurgicalpa-tientswithcardiacvalveprostheses:observationsin180operations.JAMA1978;239:738-9.KatholiRE,NolanSP,McGuireLB.Themanagementofanticoagulationduring noncardiac operations in patients with prosthetic heart valves: aprospectivestudy.Am Heart J 1978;96:163-5.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


noot 135ErzijngeenRCT’sbeschikbaardiehetverderzettenvanwarfarinetijdensheelkundigeingrepenvergelekenmet(gedeeltelijk)stoppen.Resultatenuitobservationeelonderzoeksuggererendathetverderzettenvandean-tistollinghetrisicoopperioperatievebloedingdoettoenemen.Ineenretrospectievecohortstudiemet603patiëntenonderVKA,bleekdeincidentievanperioperatievemajeurebloedingenbijverderzettingvanVKAbijdemeestepatiëntenhoogtezijn:9,5%(95%BI7,1-12,1).Eenandereretrospectievestudieonderzocht100patiëntendieeeningreepondergingen(vanwie58eenmajeureingreep)metgedeeltelijkeonder-brekingvanVKAeneengemiddeldeINRvan1,8(1,2-4,9)opdedagvandeingreep.Hoewelslechtstweepatiënteneenmajeurebloedinghadden,moesten34patiëntentocheenbloedtransfusiekrijgen.TornM,RosendaalFR.Oralanticoagulationinsurgicalprocedures:risksandrecommendations.Br J Haematol2003;123:676-82.LarsonBJ,ZumbergMS,KitchensCS.A feasibility studyof continuingdose-reducedwarfarinforinvasiveproceduresinpatientswithhighthrom-boembolicrisk.Chest2005;127:922-7.

noot 136Vijf dagen komt ongeveer overeen met vijfmaal de halfwaardetijd vanwarfarine(T½van36tot42uur).Hetantistollingseffectisdan(bijna)vol-lediguitgewerktronddetijdvandeingreep.WhiteRH,McKittrickT,HutchinsonR,etal.Temporarydiscontinuationofwarfarintherapy:changesintheinternationalnormalizedratio.Ann Intern Med1995;122:40-2.PalaretiG,LegnaniC.Warfarinwithdrawal:pharmacokineticpharmacody-namicconsiderations.Clin Pharmacokinet 1996;30:300-13.

MetstijgendeleeftijdneemtdetijdtotnormalisatievandeINRtoeenzalminstensvijfdagenopvoorhanddewarfarinegestoptmoetenworden.HylekEM,ReganS,GoAS,etal.Clinicalpredictorsofprolongeddelayinreturnoftheinternationalnormalizedratiotowithinthetherapeuticrangeafterexcessiveanticoagulationwithwarfarin.Ann Intern Med2001;135:393-400.

Fenprocoumon(Marcoumar®)zal7-14dagenvoorde ingreepgestoptmoetenworden,geziendeT½van96à140u.GadisseurAP,vanderMeerFJ,AdriaansenHJ,etal.Therapeuticqualitycontroloforalanticoagulanttherapycomparingtheshort-actingacenocou-marolandthelongactingphenprocoumon.Br J Haematol2002;117:940-6.

noot 137Hettoedienenvan1à2mgvitamineK1veroorzaaktgeenwarfarineresis-tentieindepostoperatieveperiode.WoodsK,DouketisJD,KathirgamanathanK,etal.LowdoseoralvitaminKtonormalizetheinternationalnormalizedratiopriortosurgeryinpatientswho require temporary interruption of warfarin. J Thromb Thrombolysis2007;24:93-7.

noot 138Bijhethervattenvanwarfarinenachirurgieiserongeveer48uurnodigomeenpartieelanticoagulerendeffecttebereiken,meteenINR>1,5.WhiteRH,McKittrickT,HutchinsonR,etal.Temporarydiscontinuationofwarfarintherapy:changesintheinternationalnormalizedratio.Ann Intern Med1995;122:40-2.

noot 139McKennaR.Abnormalcoagulationinthepostoperativeperiodcontributingtoexcessivebleeding.Med Clin North Am 2001;85:1277-310.TornM,RosendaalFR.Oralanticoagulationinsurgicalprocedures:risksandrecommendations.Br J Haematol2003;123:676-82.

noot 140Dezeperiodevanvijfdagenisénkelgeldigvoorwarfarine.Vooraceno-coumarol (Sintrom®) isdit2-3dagenenvoor fenprocoumon(Marcou-mar®)wordt7-14dagenaangehouden.Themanummer Antitrombotische behandeling: indicaties en praktischeproblemen.Folia Pharmacotherapeutica2004;31:10-8.www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/concept_veneuze_tromboembolie_08.pdf

noot 141De wetenschappelijke onderbouwing van de specifieke aanbevelingenwerden gevonden in de richtlijnen van het American College of ChestPhysiciansenhetBritishCommitteeforStandardsinHaematology.Zijgel-denvoorpatiëntenmetmechanischehartkleppen,chronischVKFenVTE.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

DouketisJ,BergerP,DunnA,etal.Theperioperativemanagementofanti-thrombotictherapy.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S299-S339.BaglinT,RosePE,onbehalfof theHaemostasisandThrombosisTaskForcefortheCommitteeforStandardsinHaematology.BritishSocietyofHaematology.Guidelinesonoralanticoagulation(warfarin):thirdedition.Br J Haematol1998;101:374-87.

noot 142Hetschemavoorstratificatievanhettromboserisicowordthetbestge-combineerdmetindividuelepatiëntenfactoren(eerderetrombo-embolietijdensonderbrekingvanVKAofembolischCVAindeantecedenten)omhetglobalerisicooptrombo-embolieendusookdenoodaaneenover-bruggingsbehandelingtebepalen.DouketisJ,BergerP,DunnA,etal.Theperioperativemanagementofanti-thrombotictherapy.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S299-S339.

noot 143Crowtheretal.vergelekenineenRCTvanpatiëntenmeteenhogeINR(4,5à10)destopzettingvanwarfarinemetofzondertoedieningvanoralevitamine K1. Bij patiënten die niet behandeld werden met vitamine K1,kwamenmeermineurebloedingenvoorvergelekenmetpatiëntendiewelmetvitamineK1behandeldwerden(4%vs.17%;p=0,05).Agenoetal.randomiseerden 59 patiënten met mechanische hartklep met een INRtussen6,0en12,0ineengroepméttoedieningvan1mgoralevitamineK1eneengroepzondertoedieningvanvitamineK1.Hoewelingeenvanbeidegroepenzicheenmajeurebloedingvoordeed,zorgde1mgoralevitamineK1vooreenbeterherstelvandeINR-waardedangeenbehan-deling (2,99vs.5,23).Een recente trial vanCrowtheretal. konechterweleendalingvanINRaantonenmetlagedosisvitamineK1,maargeendalingvanbloedingen.Crowther MA, Julian J, McCarty D, et al. Treatment of warfarin-as-sociated coagulopathy with oral vitamin K: a randomized trial. Lancet2000;356:1551-3.AgenoW,GarciaD,SilingardiM,etal.A randomized trialcomparing1mgoforalvitaminKwithnotreatmentinthemanagementofwarfarin-as-sociatedcoagulopathyinpatientswithmechanicalheartvalves.J Am Coll Cardiol2005;46:730-42.CrowtherMA,AgenoW,GarciaD,etal.OralvitaminKversusplacebotocorrectexcessiveanticoagulationinpatientsreceivingwarfarin:arand-omizedtrial.Ann Intern Med2009;150:293-300.

noot 144Dit is eenadaptatie vande internationale richtlijnenwaarmen2,5mgKonakion®aanbeveelt.Depediatrischeampullenbevattenechter2mgKonakion®.Wewijzenerookopdatdeaanbevolendoseringhierlagerisdandezevermeldindewetenschappelijkebijsluiter(5à10mg).

noot 145Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktdeze‘tweedemogelijkheidmetgebruikvanKonakion®’welgekend tezijn,maarnauwelijks toegepast tewor-den.Vooralpraktischeredenen(beperktehoudbaarheidvanpediatrischeampullenindetrousseofbijdepatiëntthuis),de(hoewelgeringe)kansopwafarineresistentieenhetrelatiefweinigvoorkomenvandeindicatiemakendatdehuisartsenookbijdezehogereINR-waardenkiezenvoordosisaanpassingenfrequentereINR-controles.

noot 146Naoraletoedieningisheteffectopdestollingsfactorenwaarneembaarna3-6uurenismaximaalna24uur.Bijernstige,levensbedreigendebloedingtengevolgevaneentekortaan(actief)vitamineKmoetenvooreenonmid-dellijkeffectstollingsfactorenonderdevormvanprotrombinecomplexof‘freshfrozen’plasmawordentoegediend,aangezienhetongeveerdrieuurduurtvoordewerkingvanfytomenadionintreedt.GeneesmiddelInformatieCentrumvanhetWetenschappelijkInstituutNeder-landse Apothekers. Informatorium Medicamentorum. ’s Gravenhage: Ko-ninklijkeNederlandseMaatschappijterbevorderingderPharmacie,2009.FarmacotherapeutischKompas.Collegevoorzorgverzekeringen.Neder-land.Viawww.fk.cvz.nl/ (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 147Devoornaamstebezorgdheidishetrisicooptrombo-embolischeeventsbijhetstakenvandeantitrombosetherapie.Hetinschattenvanhetdage-lijkserisicovaneentrombo-emboliewanneerdepatiëntnietmeeronderantistollingstaat,ismoeilijkenhangtafvandeindicatievoorantitrombo-setherapieendeaanwezigheidvancomorbiditeit.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


DunnAS,TurpieAG.Perioperativemanagementofpatientsreceivingoralanticoagulants:asystematicreview.ArchIntern Med2003;163:901-8.AnanthasubramanianK,BeattieJN,RosmanHS,etal.Howsafelyandforhowlongcanwarfarintherapybewithheldinprostheticheartvalvepatientshospitalizedwithamajorhemorrhage?Chest2001;119:478-84.

noot 148DouketisJD,CrowtherMA,CherianSS.Perioperativeanticoagulation inpatientswithchronicatrialfibrillationwhoareundergoingelectivesurgery:resultsofaphysiciansurvey.Can J Cardiol2000;16:326-30.DouketisJD,CrowtherMA,CherianSS,etal.Physicianpreferences forperioperativeanticoagulationinpatientswithamechanicalheartvalvewhoareundergoingelectivenoncardiacsurgery.Chest1999;116:1240-6.CentersforDiseaseControlandPrevention.CDCFactBook,2001–2002.Atlanta,GA:CentersforDiseaseControlandPrevention,2003.

noot 149KosteneffectiviteitsstudieswijzenuitdathetgebruikvanLMGHinvergelij-kingmetongefractioneerdeheparinesbijgehospitaliseerdepatiënteneenbelangrijkekostenbesparingkanopleveren,omdatLMGHdoordepatiëntzelfofdooreenthuisverpleegkundigekunnenwordentoegediend.FanikosJ,TsilimingrasK,KucherN,etal.Comparisonofefficacy,safety,andcostoflow-molecular-weightheparinwithcontinuous-infusionunfrac-tionatedheparinforinitiationofanticoagulationaftermechanicalprostheticvalveimplantation.Am J Cardiol2004;93:247-50.AmorosiSL,TsilimingrasK,ThompsonD,etal.Costanalysisof‘bridgingtherapy’withlow-molecular-weightheparinversusunfractionatedheparinduring temporary interruption of chronic anticoagulation. Am J Cardiol2004;93:509-11.SpyropoulosAC,FrostFJ,HurleyJS,etal.Costsandclinicaloutcomesassociatedwith low-molecular-weightheparin vsunfractionatedheparinforperioperativebridginginpatientsreceivinglong-termoralanticoagulanttherapy.Chest2004;125:1642-50.

noot 150Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecularweight heparin asbridginganticoagulationduring interruptionofwarfarin:assessmentofastandardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med2004;164:1319-26.Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Single-arm study of bridgingtherapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arte-rialembolismwhorequire temporary interruptionofwarfarin.Circulation2004;110:1658-63.Dunn AS, Spyropoulos A, Turpie AG. Bridging therapy in patients onlong-termoralanticoagulantswhorequiresurgery:theProspectivePeri-operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J Thromb Haemost2007;5:2211-8.SpyropoulosAC,DunnA,TurpieAG,etal.Perioperativebridgingtherapywith unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin in patientswithmechanicalheartvalvesonlong-termoralanticoagulatns:resultsfromtheREGIMENregistry[abstract].J Am Coll Cardiol2005;45:352A.GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium,geraadpleegdviawww.bcfi.be.

noot 151ZiehiervoordewetenschappelijkebijsluitervandediverseLMGH.WetenschappelijkeBijsluiter.CompendiumAVGI,2008.

noot 152Tabelopgesteldopbasisvantekstp.S305van:DouketisJ,BergerP,DunnA,etal.Theperioperativemanagementofanti-thrombotictherapy.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S299-S339.

noot 153Voorbeeldenvankleineredermatologischeingrepenzijn:excisiebasaal-celcarcinoom,squameuscelcarcinoom,aktinischekeratoseenmaligneenpremalignenaevi.

noot 154DouketisJ,BergerP,DunnA,etal.Theperioperativemanagementofanti-thrombotictherapy.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S299-S339.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.Guidelinesfortheman-agementofpatientsonoralanticoagulantsrequiringdentalsurgery.2007.Ook beschikbaar via www.bcshguidelines.com/pdf/WarfarinandOralSur-gery26407.pdf (laatstgeraadpleegdop31mei2009).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

Om de fibrinolyse te remmen kan Exacyl® (tranexaminezuur) gebruiktworden:ampullenmet1goplossingvoororaalgebruik.Eenkleinena-vraagbijtandartsenleertonsdatzijalsneleenvermoedenhebbenvaneenbloedingsgevaarenvluggergeneigdzijndewondetehechtenofeenbloedstelpendverbandjeindewondeaantebrengen.

noot 155DrieRCT’senzevenprospectievecohortstudiesgevenaandathetvoort-zettenvanVKAbijkleineretandheelkundigeingrepengeenklinischbelang-rijketoenamevanmajeurebloedingveroorzaakt.Nochtanshaddendezestudiesonvoldoendepoweromdemogelijkheiduittesluitendattandheel-kundigeingrepenbijpatiëntenonderVKAeenverhoogdrisicoopklinischerelevantemineurebloedingengeven.Zolanghierovergeenduidelijkheidis,wordteenlokaalprohemostatischgeneesmiddeltoegediend,dathetrisicoopklinischerelevantemineurebloedingendoetdalen.EvansIL,SayersMS,GibbonsAJ,etal.Canwarfarinbecontinuedduringdentalextraction?Resultsofarandomizedcontrolledtrial.Br J Oral Maxil-lofac Surg2002;40:248-52.SaccoR,SaccoM,CarpenedoM,etal.Oralsurgeryinpatientsonoralanticoagulanttherapy:arandomizedcomparisonofdifferentINRtargets.J Thromb Haemost2006;4:688-9.CampbellJH,AlvaradoF,MurrayRA.Anticoagulationandminororalsur-gery:shouldtheanticoagulationregimenbealtered?J Oral Maxillofac Surg2000;58:131-5.CannonPD,DharmarVT.Minororalsurgicalproceduresinpatientsonoralanticoagulants:acontrolledstudy.Aust Dent J2003;48:115-8.GasparR,BrennerB,ArdekianL,etal.Useoftranexamicacidmouthwashtopreventpostoperativebleedinginoralsurgerypatientsonoralantico-agulantmedication.Quintessence Int1997;28:375-9.ZanonE,MartinelliF,BacciC,etal.Safetyofdentalextractionamongcon-secutivepatientsonoralanticoagulanttreatmentmanagedusingaspecificdentalmanagementprotocol.Blood Coagul Fibrinolysis2003;14:27-30.

noot 156DouketisJ,BergerP,DunnA,etal.Theperioperativemanagementofanti-thrombotictherapy.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest2008;133:S299-S339.

noot 157Sindet-PedersenS.Distributionoftranexamicacidtoplasmaandsalivaafteroraladministrationandmouthrinsing:apharmacokineticstudy.J Clin Pharmacol1987;27:1005-8.

noot 158IorioAM,CamilloniB,BasileoM,etal.Influenzavaccinationinpatientsonlong-termanticoagulanttherapy.Vaccine2006;24:6624-8.HuffmanGB.Anticoagulationtherapyandtheinfluenzavaccine.Am Fam Phys1995;52:2093.RajG,KumarR,McKinneyWP.Safetyofintramuscularinfluenzaimmuni-zationamongpatientsreceivinglong-termwarfarinanticoagulationthera-py.Arch Intern Med1995;155:1529-31.

DeDomusMedica-aanbeveling‘PreventievanInfluenza’maaktgeenge-wagvanproblemenonderanticoagulantie.GovaertsF,VandeVyverN,PilaetA.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering.PreventievanInfluenza.Huisarts Nu2006;35:4-18.

noot 159www.fnt.nl/pdf/vademecum%20gecorrigeerd.pdf(laatstgeraadpleegdop31mei2009).Leidraadbijhetrationeelvoorschrijvenvangeneesmiddelenbijouderen.WerkgroepRVTFormularium.RVTFormularium2009.

noot 160De volgende problemen kunnen zich voordoen bij subcutane injectiesvandevaccins:uSomshevigelokalereactiesnasubcutanetoedieningvangeadsorbeer-

devaccins(onderandereDTPenhepatitisA)diesomsgepaardgaanmetkoortsofpijn.

uSuboptimaleantistoftiter,watresulteertineenverminderdeeffectiviteit.Waarschijnlijk leidensubcutaantoegediendevaccinsmindervaaktotbeschermendeantistoftiters.DitgeldtiniedergevalvoorhepatitisB-enrabiës-eninminderemateookvoorhepatitisA-vaccinatie.Hetisdusvanbelangomnaderhanddeantistoftitertecontroleren.

TravelAlert®Guidelines2007:Gezondheidsrisico’sinkaartiseenbetalendnaslagwerk van Nederlandse origine. www.travelalert.nl (laatst geraad-pleegdop31mei2009).

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


noot 161EenrecenteRCTwaarbijdeveiligheidvanintramusculaireensubcutanegriepvaccinatiemetdezelfdenaald(lengte16mmendiameter0,5mm)vergelekenwerd,toondeeengelijkwaardigeveiligheidengeenverschilinhemorragischecomplicaties.CasajuanaJ,IglesiasB,FàbregasM,etal.Safetyofintramuscularinflu-enza vaccine inpatients receivingoral anticoagulation therapy: a singleblindedmulti-centrerandomizedcontrolledclinicaltrial.BMC Blood Dis-orders2008;8:1.

noot 162DezeaanbevelingengeldenvoordedrieVKA.DebepalingvandeINRwordtnietbeïnvloeddoorhettypeVKA,maardoordeaanwezigestol-lingsfactoren.De(pre)analystischevariabelenwordenbeïnvloeddoordeactivatievanstolling,decitraat-plasmaverhoudingenhetvervalvandeindividuelestollingsfactorenennietdoordeVKA.Collection,transport,andprocessingofbloodspecimensfortestingplas-mabaseCoagulationassaysandMolecularHemostasisassays;approvedguideline -Fifth Edition. CLSI document H21-A5. Wayne (Pennsylvania):ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,2008.

noot 163Deevidentievoordezeaanbevelingen isbeperkt.Er isopditogenblikgeenwetenschappelijkeonderbouwingomaanheteneadviesmeerbe-langtehechtendanaanhetandere.Deaanvankelijkesystematischelite-ratuurzoektochtboodgeenafdoendantwoordopdezeklinischevraag.BlombäckM,KonkleBA,Manco-JohnsonMJ,etal,onbehalfoftheISTHSSC subcommittee on women's health issues. Preanalytical conditionsthataffectcoagulationtesting, includinghormonalstatusandtherapy.J Thromb Haemost2007;5:855-8.ChuangJ,SadlerMA,WittDM. Impactofevacuatedcollection tubefillvolumeandmixingonroutinecoagulationtesting2.5-ml(pediatric)tubes.Chest2004;126:1262-6.SeamarkD.Validationofcurrentpracticeandanearpatienttestingmeth-odfororal-anticoagulantcontrolingeneralpractice.J R Soc Med1997;90:657-60.BritishStandardsInstitution.PrecisionoftestmethodsI:guidefordeter-minationandreproducibilityforastandardtestmethod,BS5497,part1.London:BSI,1987.

TochdoendeWHOendeStichtingKwaliteitsbewakingMedischeLabo-ratoriumdiagnostiekenkeleaanbevelingen.Use of anticoagulants in diagnostic laboratory investigations. WHO/DIL/LAB/99.1Rev.1.Geneva,15January2002.Viawhqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_DIL_LAB_99.1_REV.2.pdf(laatstgeraadpleegdop31mei2009).Preanalytischevoorschriftenvoorstollingsbepalingen.SectieStollingvande SKML, Voorschoten, 2008. Via www.nvkc.nl/kwaliteitsborging/docu-ments/preanalytischevoorschriftenstolling.pdf(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

OokinhetartikelvanVanGeest-Daalderopwordenenkeleadviezenge-geveninverbandmetpunctie,analyseentransport.vanGeest-DaalderopJ,MulderA,etal.Preanalyticalvariablesandoff-sitebloodcollection: influencesontheresultsof theprothrombintime/inter-nationalnormalizedratiotestandimplicationsformonitoringoforalanti-coagulanttherapy.Clin Chem2005;51:561-8.

noot 164Dit advies geldt zeker voor het kortwerkend acenocoumarol waar eensignificantverschilinINRwerdvastgesteldnaargelanghetproduct25uurof15uurvoordebloedafnamewerdingenomen.Menadviseerttevensomacenocoumarolsteedsophetzelfdetijdstipintenemen.vanGeest-DaalderopJ.Antistollingbinnendegrenzen[proefschrift].Uni-versiteitAmsterdam,2008.

noot 165vanGeest-DaalderopJ,MulderA,etal.Preanalyticalvariablesandoff-sitebloodcollection:influencesontheresultsoftheprothrombintime/interna-tionalnormalizedratiotestandimplicationsformonitoringoforalantico-agulanttherapy.Clin Chem2005;51:561-8.

noot 166PollackB,SchvedJ-F,BoneuB.Preanalytical recommendationsof the”Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT)” for venousbloodtestinginhemostasislaboratories.Haemostasis2001;31:61-8.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

LippiG,SalvagnoGL,MontagnanaM,GuidiGC.Short-termvenoussta-sisinfluencesroutinecoagulationtesting.Blood Coagul Fibrinolysis2005;16:453-8.

noot 167Onafhankelijkvandecitraatconcentratieleidtzowelondervullingalsover-vullingvandebuisjestoteenandereverhoudingtussencitraatencalciumwaardoorditdeINR-bepalingzalbeïnvloeden.Erzaldoorhetlabodanookmeestalgeenbepalingopuitgevoerdworden.ChuangJ,SadlerMA,WittDM. Impactofevacuatedcollection tubefillvolumeandmixingonroutinecoagulationtesting2.5-ml(pediatric)tubes.Chest2004;126:1262-6.

noot 168Indeliteratuurisgeenvolledigeovereenstemmingtevindeninverbandmethetnutvanhetomdraaienvandetube.Somswordtgevondendat(enkelekeren)omdraaienbetereresultatengeeft.ChuangJ,SadlerMA,WittDM. Impactofevacuatedcollection tubefillvolumeandmixingonroutinecoagulationtesting2.5-ml(pediatric)tubes.Chest2004;126:1262-6.van Iversen LH. Pre-analytic variation in the measurement of sensitivemarkersofcoagulationandfibrinolysisTheinfluenceofvenipuctureandmixingofblood.Haemostasis1997;27:119-24.vanGeest-DaalderopJ,MulderA,etal.Preanalyticalvariablesandoff-sitebloodcollection: influencesontheresultsof theprothrombintime/inter-nationalnormalizedratiotestandimplicationsformonitoringoforalanti-coagulanttherapy.Clin Chem2005;51:561-8.

Somswordtgeenverschilgevonden:NationalCommittee forClinicalLaboratoryStandards.Collection, trans-portandprocessingofbloodspecimensfortestingPlasmabasedCoagu-lationAssaysandMolecularHemostasisAssays,Approvedguideline-5THEdition2008H21-A5replacesH21-A4,Vol23n°35.

noot 169vanGeest-DaalderopJ,MulderA,etal.Preanalyticalvariablesandoff-sitebloodcollection:influencesontheresultsoftheprothrombintime/interna-tionalnormalizedratiotestandimplicationsformonitoringoforalantico-agulanttherapy.Clin Chem2005;51:561-8.NationalCommittee forClinicalLaboratoryStandards.Collection, trans-portandprocessingofbloodspecimensforcoagulationtestingandgen-eralperformanceofcoagulationassays.ApprovedguidelineH21–A3,3rded.Wayne,PA:NCCLS,1998.

noot 170VanRoyenP.GRADE.Eensysteemomniveauvanbewijskrachtengraadvanaanbevelingaantegeven.Huisarts Nu2008;37:505-9.www.gradeworkinggroup.org/index.htm(laatstgeraadpleegdop31mei2009).GuyattG,GuttermanD,BaumannMH,etal.Gradingstrengthofrecom-mendationsandqualityofevidence inclinicalguidelines: report fromanAmericanCollegeofChestPhysicianstaskforce.Chest2006;129:174-81.

noot 171www.vibast.be(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 17292.48.206.35/~deckmyn/bsth/images/stories/File/word%20en %20pdf % 20files/zakboekje-nederlands.pdf(laatstgeraadpleegdop31mei2009).

noot 173Dezeervaringzoudusmoetenkunnenstoelenop‘normen’.Studiesheb-benuitgewezendatdeartsdezenormennietaltijdkentenerdusgeenexpertisekanmeeopbouwen.KristoffersenAH,ThueG,etal.Postanalicalexternalqualityassessmentofwarfarinmonitoringinprimaryhealthcare.Clin Chem2006;52:1871-8.

noot 174Uitdetoetsingbijhuisartsenblijktgeennoodtebestaanaaneendergelijkalgoritme,menwerkt‘intuitief’wellichtopbasisvanervaring.Nochtansmeentdeauteursgroepdathetgebruikvaneenschemabeterekwaliteitkanopleveren.

noot 175Ebell MH. Evidence-based adjustment of warfarin. Am Fam Physician2005;71:1979-82.

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙


AANBEvELING


noot 176Ditiseenschemavoorwarfarine.Vooracenocoumarol(Sintrom®)enfen-procoumon(Marcoumar®)stellenwe0,53vooralsomzettingsfactorvanwarfarinenaaracenocoumarolen0,41alsomzettingsfactorvanwarfarinenaarfenprocoumon.Ditbetekentdatdeweekdosisvan30mgwarfarineovereenkomtmeteenweekdosisacenocoumarolvan30x0,53mg=15,9mg.Ditisongeveerfactor2,duseenrelatiefeenvoudigeconversie.Maartochzalmensomsmoetenwerkenmetonevendosissenvanace-concoumarol,wataanleidingkangeventotsignificanteINR-schommelin-gen.HelaasverschiltdeeenheidsdosisvanMarevan®-tabletten(=5mg)nietmeteenfactor2vandeeenheidsdosisvanSintrom®-tabletten(1-4mg), waardoor een weekschema uitgedrukt in verschillende tablettenmoeilijkerteconverterenis.Viaeentussenstapvandagdosisuitgedruktinmginplaatsvantablet,moetditwelkunnen.vanLeeuwenY,RosendaalFritsR,vanderMeerFelixJM.TherelationshipbetweenmaintenancedosagesofthreevitaminKantagonists:Acenocou-marol,warfarinandphenprocoumon.Thromb Res2008;123:225-30.KristiansenC,LassenJF,Dahler-EriksenBS,etal.Evaluationofasimpledosageschemefortransitionfromphenprocoumontowarfarininoralanti-coagulation.Thromb Res2000;98:157-63.MarcoF,GutiérrezJI,OrkolagaK,etal.Patientswhotakeunevendosesofacenocoumarolexhibitsignificantfluctuatinglevelsofanticoagulation.Blood Coagul Fibrinolysis2006;17:509-12.

noot 177Detablettenzijngemakkelijkintweetedelen,wantvoorzienvaneenklei-nedeellijn.Hetverderdelenvandezehalvecomprimésintweekwartjesvan1,25mgisminderpreciesenwordtafgewezenalsonbetrouwbaar.

noot 178Anticoagulation management service for health professionals: Warfarindoseadjustmentwww.med.umich.edu/cvc/prof/anticoag/dose.htm(laatstgeraadpleegdop14januari2010).

noot 179JoretV.Systematiserenvandeopvolgingvandepatiëntenonderoraleanti-stollingstherapieintweehuisartsenduopraktijken[master-na-master-thesisvoordeopleidinghuisartsgeneeskunde],mei2009.

noot 180GaillyJ,GerkensS,VandenBruelA,etal.Gebruikvanpoint-of-caresy-stemenbijpatiëntenmetoraleanticoagulatie:eenHealthTechnologyAs-

∙

∙

∙

∙

∙

∙

sessment.KCE reports117A.Brussel:FederaalKenniscentrumvoordeGezondheidszorg,2009.Teraadplegenviahttp://kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5262&CREF=14114(laatstgeraadpleegdop30december2009).

noot 181De Adapte-procedure is een internationaal stapsgewijze en gestructu-reerdeprocedurevoorhetadapterenvanrichtlijnennaardelokalecon-text.DezeprocedurewerduitgewerktdoordeAdapteWorkingGroup:www.adapte.org(laatstgeraadpleegdop31december2009).FerversB,BurgersJS,HaughMC,LatreilleJ,etal.Adaptationofclinicalguidelines: literature reviewandproposition fora frameworkandproce-dure.Int J Qual Health Care2006;18:167-76.

noot 182PICOstaatvoor:Patient(Population)-Intervention-Comparison-Out-come.

noot 183Het AGREE-instrument is een ‘checklist’ die een systematisch kaderbiedtomdekwaliteitvanrichtlijnentebeoordelen,waaronderhetont-wikkelingsprocesendeverslaglegging.Ditinstrumentistotstandgeko-menviaeeninternationaalsamenwerkingsverbandvanonderzoekersuitdertienlandenmetalsdoeldemethodologievanrichtlijnontwikkelingenimplementatieteonderzoekenenopelkaaraftestemmen.

noot 184www.gradeworkinggroup.org/index.htm

noot 185GuyattG,GuttermanD,BaumannMH,etal.Gradingstrengthofrecommen-dationsandqualityofevidenceinclinicalduidelines:reportfromanAmeri-canCollegeofChestPhysiciansTaskForce.Chest2006;129:174-81.VanRoyenP.Grade.Eensysteemomniveauvanbewijskrachtengraadvanaanbevelingaantegeven.Huisarts Nu2008;38:505-9.

noot 186MichelsJ,GoossensM,VanRoyenPaul,etal.Hettoetsenvanaanbeve-lingenbijhuisartsen:garantievooreenbeterekwaliteit.Huisarts Nu2008;37:510-4.

∙∙

∙

∙

∙

∙

© Domus Medica vzwSint-Hubertusstraat 58 2600 Berchem

Tel. 03 281 16 16Fax 03 218 51 84E-mail: [email protected]

www.domusmedica.be

Dezeaanbevelingkwamtotstand

onderdecoördinatievan

decommissieAanbevelingen

vanDomusMedicavzw:

prof.dr.PaulVanRoyen,prof.dr.AnDeSutter,

dr.JanMichels,dr.LievePeremans,dr.HildePhilips,

dr.FransGovaerts,dr.NathalieVandeVyver,

dr.EsthervanLeeuwen,dr.PhilipKoeck,

dr.PeterLeysen,dr.MarijkeAvonts,dr.HanneCloetens,

dr.NicolasDelvauxenMartineGoossens.

MetdesteunvandeFODVolksgezondheid,

VeiligheidvandeVoedselketenenLeefmilieu.

ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE …...ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE HUISARTS Gevalideerd...

Documents

Transcript of ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE …...ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE DOOR DE HUISARTS Gevalideerd...