NEFROLOGIE

Gids voor de ASO! versie 2/2015

2

TAAKOMSCHRIJVING ASO

E663: 2 ASO

- Zaalwerk E663

- Rdpl vlgs weekschema (tabel infra)

1 ASO blijft op E663 (heeft dect 41608 bij zich) en

zorgt voor:

*Permanentie zalen E662 en E663

*Evaluatie opnames voor ingreep, procedure of

biopsie op zelfde dag (aanvraag echo+APO in ACTA!

èn verwittigen trial voor LRRB of Tx biopsie)

*(Tx)nierbiopsies om 1100.

*Spoed of dringende EM consulten

E662: 2 ASO

- Zaalwerk E662

- Rdpl vlgs weekschema (tabel infra)

- Voorbereiden preTxevaluaties

- Opvolging van de pre-transplantdossiers alsook de

aanvulling van de transplantdossiers met

opvolgingsonderzoeken tijdens de wachttijd in

samenwerking met Mevr. Joke Gorter

Dialyse E465 (D): 1 ASO

- Dialyse + plaatsen catheters

- Dialysebrieven (2x/jaar, secr. zet dossiers klaar)

- (Tx)nierbiopsies indien ASO E663 of EM bezet is

3

Dagzaal&Acute dialyse E464 (DZ): 1 ASO

- Dagzaal + ambulante PD/HomeHD problemen

- Rdpl Tx patiënten op dagzaal ma, woe, vrij

- PD rdpl

- HomeHD rdpl

- Dialyse + plaatsen catheters

- Nazicht uitslagen Tx rdpl ma, woe, vrij

Extra muros (EM): 1 ASO

- ochtendlijke EM toer op intensieve diensten

- EM adviezen/Spoed/Externe + interne tel. adv.

- (Tx)nierbiopsies (behalve indien VM op dag rdpl)

- Rdpl vlgs weekschema (tabel infra)

Afwezigheid van ASO

Algemene regel: max. 1 ASO gepland afwezig.

Taakverdeling bij afwezigheid van ASO wordt door

staf nefro beslist (voor rdpl obv schema tabel) en

meegedeeld.

4

WEEKSCHEMA RAADPLEGING

Resident doet raadpleging zonder supervisie. Hij/zij

doet woensdagraadpleging in 1ste en 3de week van de

maand (diabetes-nefrologie raadpleging).

Y: enkel zo ondersteuning uit algemen

raadplegingspool terugvalt (vanaf 1030).

5

WEEKPROGRAMMA

Maandag

0815 Rdpl Tx

1130 Supervisie DZ

NM Supervisie zaaltoer E662

1700 Maandelijks multidisc. preTx-overleg (R)

Dinsdag

0845 Krans genetica 1x/3m

(te bespreken gevallen per mail aan Prof.

Claes doorgeven)

1030 of 1400 Supervisie DZ

1300 Overlegmoment HD, homeHD, PD

1600 Krans nefrologie

VM Supervisie zaaltoer E663

NM Supervisie zaaltoer E662

Woensdag

0815 Rdpl Tx

1130 Supervisie DZ

NM Supervisie zaaltoer E662

Donderdag

0815 Rdpl CKD I-V

1130 Supervisie DZ

1330 Rdpl predialyse

NM Supervisie zaaltoer E662

6

Vrijdag

0815 Krans radiologie

(te bespreken gevallen in KWS aangeven)

0840 Krans APO + bespreking problemen

(te bespreken gevallen APO in KWS

aangeven voor donderdag 1200)

1130 Supervisie DZ

VM Supervisie zaaltoer E663

NM Supervisie zaaltoer E662

Dagelijks (behalve zondag)

0730 start dialyse, voorschr. opgenomen pat.

(beurtrol D, DZ, EM)

Wachtdienst zaterdag + zondag

2 ASO’s zaterdag VM

- Eén (opleiding nefro) toert EM en dialyse

- Andere toert E663

- ASO met weekendwacht doet permanentie spoed

+ EM

1 ASO vanaf zaterdagmiddag

- Toer E662 met supervisie zaterdag

- Toer E663, E662 + permanentie spoed en EM met

supervisie zondagmiddag

7

TELEFOONNUMMERS

Tel. Dect

Opnamedienst 43183 -

Hoofdverpl. E663 - 40338

Hoofdverpl. E662 46639 40327

Hoofdverpl. D - 44652

Adjunct-hoofdverpl. D - 40467

Adjunct-hoofdverpl. D - 40702

Diëtiste (predialyse) - 41085

Diëtiste (PD) - 41460

Sociaal ass. D - 46740

Sociaal ass. Tx,pre-Tx,alg. - 46765

Vpl pre-Tx - 41380

Txcoordinatie 41817 42901

Predialyse 46856 41684

Vpl PD 46626 40701

Kine E 662 - 40563

Kine E 663 - 40559

Studie vpl 45675 41451

41452

Doctoraatsstudenten 42352 -

8

Secretariaat

Nefro algemeen 44580 -

Opvolging Tx 44593 -

Wachtlijst Tx 44597 -

Txheelkunde 48727 -

Medici nefrologie

Prof. Kuypers 44595 40633

Prof. Evenepoel 44591 40629

Prof. Claes 44601 40628

Prof. Bammens 44581 40627

Prof. Sprangers 44582 42511

Prof. Naesens 44713 40468

Prof. Meijers 44681 42409

ASO E663 46634/5 41608

ASO E662 46624/5 40632

ASO D - 40630

40382

ASO EM - 40631

ASO DZ - 44940

Medici Txheelkunde

Prof. Pirenne - 40603

Prof. Monbaliu - 42361

Prof. Jochmans 40601

Dr. Aerts - 44222

ASO Txheelkunde - 37940

9

Medici vasculair access

Prof. Fourneau - 46949

Prof. Maleux 43771 40501

Prof. Heye 42498 40497

DIAGNOSTIEK

ACUTE NIERINSUFFICIENTIE

NEFRITIS / NEFROTISCH SYNDROOM

[Differentieer acuut, acuut op chronisch,

chronisch obv An., gegevens HA/KWS (labo, echo

nieren)]

1. Differentieer prerenaal, postrenaal, renaal

obv An. (oa. medicatie!), KO en echo/duplex nieren

2. Ontdek nefritisch, nefrotisch obv. An.

(systeemklachten? inflammatoir?), KO (vasculitis?

koorts? oedeem?), urinesediment (US),

urineteststrook (proteïnurie?), 24u-U (evt. staal

prot/creat)

3. Onderzoeken nefritis/nefrose

Onderstaande kunnen bij nefritis en/of nefrose nuttig

zijn. CAVE: kostprijs, vermijd “teveel” en selecteer

ifv klinische presentatie!

Oogfundus (EM Oftalmologie)

RX thorax

Biopsie huidletsels (EM Dermatologie)

10

Complet, formule

PT, aPTT (D-dimeren,Fibrinogeen)

Na,K,Cl,Bic,Ur,Cr,UZ,Alb,Ca,P,Glc,HbA1c

EE+IF,free light chains,IgA,IgG,IgM

AF,AST,ALT,GGT,BilTot,CK,LDH,CRP,ESR

TotChol,LDL,HDL,TG

TSH

ANA

ANCA,anti-GBM (z.n. snelle uitvoering via tel.

labo)

Totaal complement,C3,C3d,C4

Cryoglobulines

HBV,HCV,HIV

Hantavirus,Leptospirosis

UK,HK, andere gerichte kulturen

Nierbiopsie

NIERBIOPSIE

Bloedname vooraf:

- Complet,formule,PT,aPTT,Na,K,Bic,Ur,Cr,Ca,P

- US, urineteststrook, 24u-U (evt. staal prot/creat)

- PolyomaPCR, HLA-antistoffen, dalspiegel

CsA/FK,MMF,Sir bij Txbiopsie (bij Txbiopsie studie

vpl vooraf verwittigen!)

11

- Afspraken over onderbreken anti-co, anti-

aggregantia: zie “Procedureboek transplantatie”

- Indien dringend, voorzie PPSB, bloedplaatjes…

- Indien uremische trombopathie: 20µg Minirin in

100mL NaCl0.9% 30’ voor biopsie

Aanvraag Echo + planning biopsie via planningstool

(afsprakenboek) + aanvraag APO (+ klinische info)

BD ≤ 150/90 mmHg (evt. CCB of αB vooraf, of ander

antiHT ifv comorb. en/of anxiolyticum)

Hb bij voorkeur > 10 g/dL

Nadien: 24u bedrust (dus 1 overnachting) na natieve

nierbiopsie; 4u bedrust na transplantnierbiopsie,

voorzichtig mobiliseren, check voor macroscopische

hematurie, 6 weken zwaar heffen en Valsalva

vermijden

Aanvraag Controle Echo (4u na Txbiopsie, volgende

dag voor natieve)

12

OPVOLGING

CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE

1. Frequentie (afh. van stadium en comorbiditeit)

I-II: 1x/j

III: 2-3x/j

IV: 4x/j (frequenter ifv snelheid progressie)

V: frequentie afh. van snelheid progressie

2. Checklist Algemeen

- Stadium chronische nierziekte (K/DOQI)

Berekende en geschatte creatinineklaring/eGFR

- US,24u-proteinurie + Na, Cl excretie,

- UK

- Metabole controle: Bic,Ca,P, PTH (PTH 1-84

aanduiden = nr 939 op standaard labobon), 25-

OH-VitD,K

- Hemogram (ijzerstatus,VitB12,FZ)

- BD,lipiden,SKfie,diabetescontrole(OFT,wondes)

- Roken, ethylabusus

- Inschatting en opvolging co-morbiditeit

- Screening GYN, mammo, occult bloedverlies (geen

terugbetaling meer voor screening PSA)

3. Additieve checklist Predialyse (vanaf CKD IV)

- Check HBV status en start z.n. vaccinatie

13

- Aanvraag Predialyse-consult in ACTA (“dringend”

enkel aanduiden indien consult binnen de week nodig

is)

Tijdige planning toegangsweg dialyse:

- AV-fistel > 12 weken voor start

- PTFE-greffe 2 weken voor start

- Getunnelde catheter vlak voor start

- PD-catheter 2 weken voor start

AV-fistel planning via Prof. Fourneau.

Vermijden bloednames, catheters aan voorziene

fistelarm (of niet-dominante arm)!

[Lees: www.kidney.org/professionals/KDOQI/]

4. Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie

Sinds juni 2009 bestaat er een zorgtraject chronisch

nierinsufficiëntie. Volgende patiëntengroepen komen

hiervoor in aanmerking:

Proteïnurie > 1 g/ 24 uur en/of

Creatinineklaring < 45 ml/min

(indien bevestigd met 3 maanden interval).

Als een patiënt in aanmerking komt of geïncludeerd

is, dient dit in gestructureerd raadplegingsverslag te

worden aangeduid.

14

PREVENTIE CONTRASTNEFROPATHIE

1. Identificatie risicopatiënten obv eGFR

Sterk verhoogd risico:

eGFR < 30

eGFR < 60 en diabetes

eGFR < 60 en hartfalen

Verhoogd risico:

Diabetes

eGFR < 60

ondervulling

2. Preventieve maatregelen bij risicopatiënten

ALTERNATIEF MOGELIJK? (bv. CO2-angio…)

GEBRUIK

- laag- of iso-osm. contr. (routine in UZL!)

- laagst mogelijke dosis

START

- intraveneuze hydratatie (zo niet overvuld)

NaCl 0.9% of NaBic 1/6M

van 6-12u voor tot 6-12u na

1mL/kg/u of 1-2mL/’

15

- indien versnelde hydratatie nodig

NaBic 1/6M 3mL/kg/u 1u voor

NaBic 1/6M 1mL/kg/u 6u na

OF

NaBic 1/6M 250mL over 1u voor

(CAVE NaBic bij COPD patiënten of

alkalose)

- Lysomucil 600-1200mg, 2/d, dag voor en

van contrasttoediening (+ evt. CCB)

STOP

- NSAID dag voor en van onderzoek

- Diuretica dag voor en van onderzoek

- ACEi/ARB dag voor en van onderzoek

- Metformine (enkel herstarten zo geen

nierfunctie-achteruitgang ontstaat)

VERMIJD

- andere nefrotoxica (aminoglycosiden…)

- repetitieve contrasttoediening

Bij NI: >72u tss. onderzoeken, na contr. Cr

Bij andere RF: > 48u tss. onderzoeken

CONTROLEER Cr na 24 en 48u

Opm Nefrogeen Fibroserende Dermopathie (NFD)

is een invaliderende huidafwijking die werd gezien na

toediening van lineair gadolinium als contraststof bij

NMR onderzoeken bij gevorderd nierlijden. Bij

gebruik van de huidige cyclische produkten werd

16

deze afwijking uiterst zelden beschreven en zijn dus

geen specifieke voorzorgsmaatregelen meer vereist.

Het blijft evenwel nuttig om de indicatie-stelling voor

NMR onderzoeken goed te evalueren.

ERYTHROPOIETINE THERAPIE

Voorlopig verwijzen we naar de bestaande

internationale richtlijnen. Specifieke richtlijnen voor

ons centrum zijn “under construction”.

[Lees:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

lines_anemia/

en

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

lines_anemiaUP/

en

http://kdigo.org/home/guidelines/anemia-in-ckd/]

17

CKD-MINERAL BONE DISORDER

Behandelingsprincipes:

Hyperfosfatemie:

1. Fosfaatbeperkend dieet (diëtist);

2. Optimaliseer dialysevoorschrift;

3. Phoslo tot max. 6 co/d (≈elementair calcium 1 g);

4. Renagel/Renvela (2.4 g en optitreren) of Fosrenol

(1 g en optitreren), alle fosfaatbinders tijdens

maaltijd en voorkeur in functie van (GI) tolerantie;

5. Mimpara zo eveneens forse hyperparathyroidie.

Hypocalcemie:

1. Calciumcarbonaat (magistraal 1 g/d, en

optitreren) LOS van de maaltijden;

2. Calcitriol/1-Alfa-Leo (tot max. 2 µg/d);

3. Verhoog Ca-bad dialysaat

Hypovitaminose D: suppletie met D-cure if

serumspiegel: (a) <15 µgL: 25.000 IE/wk; (b) 15-30

µg/L: 25.000 IE/2wk; (c) 30-60 µg/L: 25.000IE/mnd;

(d) >60 µg/L: geen.

Hyperparathyroïdie:

1. Correctie van hyperfosfatemie/hypocalcemie;

2. Correctie hypovitaminose D;

18

3. calcitriol/1--Leo (0.25 µg 3/wk tot max. 0.25

µg/d;

4. Mimpara (check terugbetalingscriteria; start met

30 mg en optitreren ifv evolutie PTH, Ca en fosfor);

5. Parathyroidectomie (Beeldvorming

bijschildklieren en botbiopsie overwegen vóór

Mimpara of parathyroidectomie)

Voor uitgebreider overzicht verwijzen we naar link

in muzlidoc versie van deze gids en naar de bestaande

internationale richtlijnen.

[Lees

http://kdigo.org/home/mineral-bone-disorder/]

PERITONEAAL DIALYSE

1. Plaatsing PD catheter

Te plannen 2 weken voor start PD

Planning = afspraak Txheelkunde voor ingreep +

afspraak PDvpl voor start (zo mogelijk ambulante)

opleiding 1 week later (obligaat gecombineerd af

te spreken en te melden aan e-mail adressen

Nefrologie.PD@uz.kuleuven.ac.be,

bert.bammens@uzleuven.be,

diethard.monbaliu@uzleuven.be!)

19

Opname op maandag voor ingreep (alg. anesth.) op

dins. Pre-op minimaal RXth,ECG,labo incl. stolling

Pre-op Kefzol 2g IV

Post-op verblijf minimaal 2d met proefspoeling en

verzorging verband door PDvpl en RXabd f/p op d2

(controle positie catheter)

Post-op ambulante controle door PDvpl 1 week

nadien wordt gecombineerd met eerste (zo mogelijk

ambulante) opleidingssessie.

2. Opleiding PD

Week na catheterplaatsing: enkele ambulante

opleidingssessies (zonder echte wisselingen,

“droogtraining”) gepland door PDvpl.

Tweede week na plaatsing: start PD met al dan niet

nog bijkomende opleidingssessies (ambulant of korte

opname ifv noodzaak)

Standaard startschema:

CAPD 3*4u en 1*12u Dianeal 1.36% 1.5liter. (Hoger

startvolume bij fors gebouwde patiënten.)

Starten met CAPD = algemene regel, APD vanaf start

is mogelijk in bepaalde gevallen, te bespreken met

supervisie.

20

Controle labo in loop van opleidingsweek.

Intra-abdominale drukmeting en neusscreening S.

aureus (vpl), opdrijven volume tot 2liter, vastleggen

streefgewicht in loop van opleidingsweek.

Ontslag begeleid door PDvpl.

Afspraak op korte termijn (2 wk) op PDrdpl.

Na start PD geldt rijverbod van 4 wk – attesteer

nadien rijvaardigheidsattest geldig voor 2j – moet

door patiënt ingediend bij gemeente.

3. Exit-site infectie (ISPD, update 2010)

Inspecteer exit-site bij elk contact.

Categoriseer obv Twardowski criteria (zie tabel)

Cultuur bij Twijfelachtig, Acuut (+ Chronisch)

Perfect Goed Twijfel Acuut Chronisch

PIJN nee nee nee kan kan

KORST nee nee/klein ja ja ja

KLEUR bleek, bleek, rood rood donkerrood

roze roze, <13mm >13mm paars

paarsachtig

VOCHT nee nee nee of kan kan

gedroogd (etterig (etterig

bloederig) bloederig)

ZWELLING nee nee nee kan kan

GRANULATIE nee nee kan kan ja

Perfect Goed Twijfel Acuut Chronisch

PIJN nee nee nee kan kan

KORST nee nee/klein ja ja ja

KLEUR bleek, bleek, rood rood donkerrood

roze roze, <13mm >13mm paars

paarsachtig

VOCHT nee nee nee of kan kan

gedroogd (etterig (etterig

bloederig) bloederig)

ZWELLING nee nee nee kan kan

GRANULATIE nee nee kan kan ja

21

R/ Acute infectie

- empirisch Floxapen 4x500mg/d PO, nadien obv AB-

gram, 14d (of tot 7d na verdwijnen infectietekens)

- indien ernstig: overweeg exit-site verzorging met

hypertoon NaCl (3%) 2x/d 10min 7d

- VG van Acuut obv Ps. Aer. = recurrente Ps. Aer.

exit-site infectie: start empirisch met 2 AB obv vorig

AB-gram en pas evt. aan (quinolones 2u later dan

fosforbinders of ijzer innemen)

- Cultuur S. aureus: systemisch AB 14d + Bactroban

3x/d 7d aan poort (indien MRSA: doe ook

decontaminatie vlgs schema ziekenhuishygiëne – zie

intranet) – doe ook neusscreening!

- Cultuur Ps. Aer.: systemisch AB 21d (2-ledig indien

ernstig, recurrent of trage resolutie) -

catheterverzorging met azijnzuur 1.1% 2x/d 10 min

7d

- evaluatie door PDvpl einde behandeling

Neusscreening S. aureus: Bactroban 3x/d in neus 7d

(indien MRSA: doe ook decontaminatie vlgs schema

ziekenhuishygiëne – zie intranet)

(neusscreening gebeurt bij start PD, indien pos elke

rdpl tot 3x neg, indien neg om de 3rdpl)

R/ Twijfelachtig

22

- GEEN empirische therapie starten

- GEEN therapie starten voor Corynebact. of CNS

- Therapie andere kiemen zoals voor Acute infectie,

doch afh. van inschatting ernst

4. Tunnel infectie (ISPD, update 2010)

Definitie: pijn, roodheid, zwelling over subcutaan

traject +- pus uit exit-site.

R/ zoals bij Acute exit-site infectie.

Aanvullend Echo tunneltraject + advies Txheelkunde

(Soms catheter verwijdering of cuff-shaving nodig. Bij

tunnelinfectie+peritonitis: meestal

catheterverwijdering nodig, uitz. CNS)

5. Peritonitis (ISPD, update 2010)

Definitie: troebele uitloop +- abdominale

pijn/ongemak +- koorts (DENK ER ALTIJD AAN!)

Algemene bloedname + staal PD vocht (PDvpl)

(WBCtelling, WBCdifferentiatie + kultuur in

HKflessen) + cultuur exit-site

Diagnose: > 100WBC/mm³ met ≥ 50% PMN

R/ empirisch = gram+ en gram- dekking

23

(afhankelijk van kliniek is voortzetten van APD en

ambulante behandeling soms mogelijk, te bespreken

met supervisie)

CAPD

- Kefzol IP 500mg/L eerste zak, 125mg/L elke

volgende OF 15mg/kg in lange dwell 1x/d

- Gentamycine IP eerste zak 0.6mg/kg (urine output

< 100mL/d) of 0.75 mg/kg (urine output > 100mL/d)

OF Amikacine IP eerste zak 2mg/kg

- eerste zak/lange dwell ≥ 6u

APD

- Kefzol IP 20mg/kg in lange dwell 1x/d

- Gentamycine IP lange dwell 0.6mg/kg (urine output

< 100mL/d) of 0.75 mg/kg (urine output > 100mL/d)

OF Amikacine IP lange dwell 2mg/kg

Nadien obv AB-gram en aminoglycoside obv spiegel

(Kefzol IP verder indien cultuur-negatief - indien

polymicrobieel: zoek naar onderliggende GI

oorzaak!)

Duur:

- Meestal 2wk, 3wk indien ernstig

- S. aureus 3wk (overweeg verwijdering catheter

indien refractair of + exit-site/tunnel)

24

- Ps. Aer. 3wk (2-ledige AB: combinatie van

Quinolone/Ceftazidime/Cefepime/Tobramycine/Pipe

racillin, overweeg verwijdering catheter indien

refractair of + exit-site/tunnel)

- Fungus/gist: CATHETER UIT! + 2wk anti-

fungaal/schimmel na verwijdering

- TBC: CATHETER UIT! + 3mnd PZA/Quinolone

(oflox,levoflox of moxiflox), 12mnd Rifa/INH (of

anders op geleide van antibiogram)

Herplaatsen catheter na verwijdering:

- Meestal 2 tot 3wk

- TBC: 6wk

[Lees: www.ispd.org, onder ISPD guidelines &

standards>ISPD guidelines>Adult guidelines>PD

related infections recommendations: 2010 of klapper

PD-lokaal]

6. PD uit- of inloopprobleem

DD

- constipatie (in+uit)

- verkeerde positie pigtail (in+uit)

- knik of verstopping (fibrineprop) (in+uit)

- omentumflap (in+uit)

- lek naar pleura of subcutaan (uit)

25

- lies-,navel-,littekenbreuk (uit)

- ultrafiltratiefalen (uit)

- infusiepijn (in)

Diagnostiek: anamnese, klinisch onderzoek

(pleuravocht?subcutaan vocht?vullingsstatus?),

RXAbd, RXperitoneografie (in 2de tijd), PET-test

R/ ifv oorzaak

- laxeren kan verplaatsing catheter naar betere

positie induceren

- omentumflap: meestal heelkunde nodig

- lek: kleinere volumina, overschakelen APD,

peritoneale rust 6wk (gering succes), soms

heelkunde – indien geen succes: over naar HD

- breuk: heelkundig herstel, indien belangrijk gevolgd

door peritoneale rust (4-6wk)

- ultrafiltratiefalen: aanpassen schema

- infusiepijn: overschakelen op biocompatibelere PD

vloeistof

7. PD disconnectie of beschadiging catheter

Pat. klemt catheter af en komt naar ZH.

Algemene bloedname + staal PD vocht (PDvpl)

(WBCtelling, WBCdifferentiatie + kultuur in

HKflessen)

26

Profylactisch 500mg/L Kefzol IP met verblijf van 6u.

8. Inschatting peritoneaal membraankarakteristieken

Verschillende gevalideerde testen mogelijk. In ons

centrum: UNI-PET (= combinatie van double mini-

PET en modified PET)

Wanneer? 6-8 wkn na start PD, jaarlijks en op

indicatie

Ambulant af te spreken met PDvpl

Zo mogelijk vooraf lange nachtelijke dwell met

Dianeal 2.27%. Zo niet eerst spoelen met 2L 1.36%.

Testzak 2L Dianeal 1.36% met verblijftijd 1u, gevolgd

door 2L Dianeal 3.86% met verblijftijd 4u.

Resultaat (voor klinische interpretatie zijn vnl.

resultaten van het “modified PET” gedeelte relevant):

- D/PCr en D/D0Glc (cf. figuur) curves

Geven info over snelheid solute transport over

membraan (“small pores”) (high-average-low

transporter)

- sodium sieving (%) = 100x[1- (laagste D/D0Na)]

Geeft info over werking waterkanalen (aquaporins),

doch wordt ook beïnvloed door snelheid solute

transport over membraan (“small pores”) en evt.

interstitiële fibrose. Hoger is beter.

27

- ultrafiltratievolume na 4u 3.86%: < 400 mL is

ultrafiltratiefalen

9. PD efficiëntie (“adequacy”)

PD efficiëntie = vullingsstatus, metabole controle,

anemie, voedingsstatus, alg.welbevinden, (Kt/V

ureum)

Totale Kt/V = dialyse Kt/V + renale Kt/V

Berekening:

K (ureumklaring) obv 24u collectie urine, dialysaat en

serum ureum

t (tijd, bij conventie geëxtrapoleerd naar 1 week)

V distributievolume van ureum

Minimale totale Kt/V = 1.7

Kt/V voor ureum is ondergeschikt aan andere

parameters van PD efficiëntie.

28

Behoud renale functie = prognostisch gunstig!

Dus: vermijd nefrotoxiciteit en/of pas protectieve

maatregelen toe!

[Lees:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

line_upHD_PD_VA/]

10. PD chronische opvolging

Frequentie: 1x/8wk

Checklist

- Technisch: uit- of inloop? toestelalarmen?

- Exit-site? Tunnel?

- Kt/V dialyse, renaal

- Restdiurese, UK

- Streefgewicht, vullingsstatus, BD, ultrafiltratie

- Metabool: Bic,Ca,P,PTH,25-OH-VitD,K

- Hemogram (ijzerstatus,VitB12,FZ)

- Lipiden,SKfie,diabetescontrole(OFT,wondes)

- Roken,OH

- Inschatting en opvolging co-morbiditeit

- Screening GYN, mammo, occult bloedverlies (geen

terugbetaling meer voor screening PSA)

- Status op wachtlijst

29

HEMODIALYSE

1. Algemeen

- 0730 start hemodialyse, 1 ASO (D, DZ of EM)

aanwezig, maakt ook voorschriften opgenomen

patiënten

- 1800 in principe alle patiënten ‘afgesloten’,

wachtarts blijft in ZH tot laatste patiënt ‘afgesloten’

- EM dialyses in principe 6x/wk. (standaard = Genius

toestel en nastreven totaal bloedvolume 40L per

sessie met minimaal acces debiet 250 mL/’)

Opm vermijd dagelijks aanprikken AV fistel

- Opstart chronische dialyse: 1x2u, 1x3u en daarna

4u per sessie (preventie “dialysis disequilibrium”)

- Na start HD geldt rijverbod van 8 wk – attesteer

nadien rijvaardigheidsattest geldig voor 2j – moet

door patiënt ingediend bij gemeente

- Vreemd materiaal (Hickman, PAC) zo snel mogelijk

verwijderen zo niet meer nodig

2. Vasculair acces

2.1. Acuut acces: tijdelijke dialysecatheter

- Femoraal: (20 cm)

rechtshandig: begin rechts – linkshandig: begin links

bij voorkeur uit na dialyse gezien infectierisico

30

max 5d ter plaatse (met relatieve bedrust)

- Jugulair:

VOORKEUR zo meer dan 1 dialysesessie nodig

bij voorkeur rechts (15 cm)

links (20 cm) zo rechts niet lukt

- Subclavia:

bij voorkeur NIET gezien hoog risico op trombose-

stenose met dan reductie kans op goede

fistelontwikkeling

2.2. Chronisch acces:

- AV-fistel

VOORKEUR!!!

Prof. Fourneau (vaatheelkunde) contacteren voor

aanleg onder lokale anesthesie, niet-nuchter

Asaflow, Plavix moeten niet gestopt

MCM wel stop (evt. vervangen dr. LMWH)

[Indien bij patiënt die reeds in dialyse is: geen

aanpassing dialyse-anti-co nodig. Wel citraat dialyse

igv superficialisatie van eerder aangelegde fistel.]

Na aanleg telkens controle thrill en souffle. Duplex

fistel en contact Prof. Fourneau bij twijfel.

12 weken na aanleg + zo voldoende ontwikkeld:

aanprikken eerst unipunctuur (evt. arterieel via

catheter, veneus op fistel), nadien bipunctuur

31

- PTFE/Goretex greffe, recht of lusvormig

Prof. Fourneau legt aan onder algemene anesthesie.

Preop anesthesie, labo met stolling, observatie

gedurende 1 nacht.

2 weken na aanleg: bipunctuur aanprikken

- Getunnelde dubbellumen catheter type Hickman.

Liefst rechts, maar best contralaterale zijde van

aanwezige of geplande fistel

41555 contacteren voor planning, aanvraag

ACTA>RX>interventionele radiologie (aanvraag

verdwijnt uit ACTA scherm!)

Dag van en na aanleg citraat antico (ook bij

verwijdering Hickman)

Asaflow en Plavix zo mogelijk onderbreken, vooraf

MCM stop (evt. vervangen dr. LMWH)

2.3. Noteer

- AV-fistel beter dan catheter

minder mortaliteit en morbiditeit

minder trombose

minder interventies nodig

langere survival

minder infecties

32

minder hospitalisaties nodig

lagere kost voor plaatsing en onderhoud

- Regel van 6 voor ‘een goed ontwikkelde AV-fistel’

6 mm onder de huid (niet dieper)

6 mm (minstens) diameter

6 cm (minstens) aanprikbaar (recht) stuk

- Adequate dialyse bloedflow = 300-400 mL/’

- Veneuze druk > 200 (of progressieve toename over

verschillende dialysesessies): denk aan

stenose/trombose op outflow

- Arteriële druk < -80: denk aan stenose/trombose

of inflow

- Punt arteriële naald (rood) distaal (naar de hand

toe) van punt veneuze naald (blauw) in de efferente

vene om recirculatie van reeds gedialyseerd bloed

naar dialysetoestel te voorkomen

[Lees: UpToDate “Chronic hemodialysis vascular

access: types and placement” en “Creating an

arteriovenous fistula for hemodialysis”]

33

3. Anti-coagulatie

3.1. Swartz criteria voor bloedingsrisico

Very high: active bleeding at time of dialysis

High: active bleeding within 3d, surgical or traumatic

wounds within 3d

Moderate: active bleeding now stopped for 3-7d,

uremic pericarditis, first dialysis for new

uremic patient

Low: no active bleeding or surgical traumatic wound

for more than 7d

3.2. Regionale citraat anti-coagulatie

- Bij “very high” en “high” bloedingsrisico of Heparin

Induced Thrombopenia (HIT)

- Trinatriumcitraat in arteriële lijn bindt Ca en

inhibeert stolling. Door Ca in dialysaat wordt stolling

in veneuze lijn weer genormaliseerd.

- Dialysaat Na op 135 mmol/L (preventie

hypernatremie)

- Dialysaat Bic op 25 mmol/L (preventie metabole

alkalose door conversie citraat in lever)

- Opvolging door vpl volgens algoritme:

34

- Afwijkingen van algoritme vereisen aanpassingen

citraatdebiet en/of extra calcium: bespreek met

supervisie

3.3. Minimale heparine

- Bij “moderate” bloedingsrisico en actieve

diabetische retinopathie

STANDAARD PROTOCOL voor CITRAAT DIALYSEdatum van laatste aanpassing: 29-03-2007

STANDAARD BIPUNCTUUR - STANDAARD HEMODIALYSE (geen hemodiafiltratie)

STAP 1: leidingen en dialyse-filter zéér goed ontluchten - citraatleiding volledig vullen

STAP 2: standaard instelling dialysaat: calcium 1,25 - natrium 135 - bicarbonaat 25

standaard debiet van citraat: 75 mL/uur

STAP 3: meet geioniseerd calcium bij de start

indien < 0,9 verander calciumbad naar 1,75 en controleer calcium na 1 uur en 2 uur dialyse

indien 0,9-1,1 behoud calciumbad en controleer na 1 uur en 2 uur dialyse

indien >1,1 behoud calciumbad en controleer na 2 uur dialyse

STAP 4: wat te doen bij meting van geioniseerd calcium tijdens de dialyse? (alle metingen, behalve die van de start)

indien < 0,9 en/of daling van ≥ 0,3 tov startwaarde verander calciumbad naar 1,75 en controleer een uur later

indien 0,9-1,1 behoud calciumbad en controleer een uur later

indien >1,1 behoud calciumbad en controleer niet meer

OP ELK MOMENT:

indien geioniseerd calcium < 0,75 : STOP Citraat, NEEM CONTROLE STAAL voor geioniseerd calcium en roep ARTS

indien suggestieve klachten voor hypocalcemie (paresthesieën, abn. smaak) of andere "vreemde" symptomen

bij de patient, NEEM CONTROLE STAAL voor geioniseerd calciume en roep ARTS

indien onduidelijkheden of twijfels: CONTACTEER EEN ARTS

NOTEER DE WAARDEN VAN GEIONISEERD CALCIUM OP DE (papieren versie van de) FLOW SHEETS!!!

35

- Absolute Activated Clotting Time (ACT) 170-190s

of relatieve ACT 140% van startwaarde

3.4. LMWH of Klassieke heparine

- Bij “low” bloedingsrisico

- Meestal LMWH (Clexane, meestal volstaat 40 mg,

soms te verhogen tot 60 of 80mg bij stollingsneiging)

- Soms “Klassieke heparine”: absolute ACT 200-250s

of relatieve ACT 180% van startwaarde

3.5. Geen anti-coagulatie nodig voor 2u dialyse!

3.6. Anti-coagulatie voor CVVH

- Heparine (dosis wordt gestuurd door filter-

overleving, NIET door ACT-waarde!)

1. De eerste filter wordt steeds ontstold met 5 E

heparine/kg/u

2. De heparinisatie van de volgende filters gebeurt

op basis van de levensduur van de eerste /

vorige filter.

Levensduur < 20 h: verhoog het

heparine-infuus naar 10E/kg/u

36

Levensduur tussen 20 en 30 h:

verhoog het heparine-infuus naar

7,5E/kg/u

Levensduur > 30 h: ga verder met

5E/kg/u

3. De maximale dosis heparine bedraagt 10E/kg/u

tenzij de arts dit anders voorschrijft.

4. Om het sturen van de ontstolling op basis van

de aPTT te vermijden, zal in principe slechts 1x

per 24 u de aPPT genomen worden (als laatste

staal bij de ochtendset) tenzij de arts dit anders

voorschrijft. Bij een te hoge aPTT-waarde

(meer dan 60 seconden) wordt met de arts

overlegd over het verlagen van het heparine-

infuus.

5. Bij heparinisatie wordt uiteraard de

bloedingsneiging van de patiënt gemonitord

- Citraat anti-coagulatie wordt op ITE en MIC

toegepast [voorschrift en opvolging door artsen van

ITE en MIC], niet op CCU [voorschrift (en opvolging)

door ons].

- Pre-dilutie impliceert kleiner stollingsrisico dan

post-dilutie, doch minder efficiënte klaring

37

[Lees UpToDate “Hemodialysis anticoagulation”]

4. Acces dysfunctie

4.1. Catheterfalen: te lage bloedflow (< 250-300mL/’)

- Vroegtijdig falen (nooit goed gewerkt)

Vaak positie gerelateerd (tipmaloriëntatie,

tipmalpositie, plaatsing in v. azygos)

R/ verander positie patiënt, (tijdelijke) catheter

1à2cm terugtrekken, nieuwe catheter overschuiven

of plaatsen

- Laattijdig falen (na initieel goede functie)

Vaak door trombose

EXTRINSIEK

- vena axillo-subclavia trombose

R/ catheter uit en 3m therapeutisch anti-co

- murale trombus (trombus op wand vene of atrium

waar cathetertip wand raakt)

R/ catheter uit, zo grote klonter ook therapeutisch

anti-co

- grote intra-atriale trombus

R/ < 2cm: catheter uit

R/ > 2 cm: catheter uit en 6m therapeutisch anti-co

(overweeg chirurgische trombectomie zo

38

longembolie, geïnfecteerde trombus, cardiale

functionele weerslag)

INTRINSIEK

- intraluminele trombose

- cathetertiptrombose

- fibrine sheath trombose

R/

1. krachtige flush met 10 (!) mL NaCl 0.9% (enkele

x herhalen)

2. urokinaseslot ½ uur voor dialyse

3. urokinase-infuus: opname E663 voor UK-infuus

5000E/u op elk lumen gedurende 12u voorafgaand

aan volgende dialyse (enkel zo laag bloedingsrisico)

4. nieuwe catheter: evt. fibrineschede eerst

verwijderen

[Lees UpToDate “Thrombosis associated with

chronic hemodialysis vascular catheters”]

4.2. Fisteltrombose

- Fistelstenose verantwoordelijk voor 80-85% van

fisteltrombosen

- Index of suspicion: hoge of oplopende veneuze

drukken, lang nabloeden

39

- Andere risicofactoren voor trombose: polycytemie,

EPO-resistente anemie, hypovolemie en

hypercoagulabiliteit.

- Bij diagnose (klinisch [afwezige thrill-souffle] of

echografisch): bel 41555 of angiografist van wacht

voor snelle interventie

- Afhankelijk van situatie: dialyse nog zelfde dag na

procedure, dialyse 1 dag uitstel (als K+ en vulling het

toelaten), dialyse via eenmalige femorale punctie

[Lees UpToDate “Overview of the treatment of

stenosis and thrombotic complications of

hemodialysis arteriovenous grafts and fistulas”]

5. Acces infecties

5.1. Diagnostiek bij vermoeden acces infectie

Vermoeden: elke koorts bij patiënt met vasculair

acces zonder duidelijke andere verklaring, elk

uitwendig acces-gerelateerd klinisch infectie-teken

Diagnose:

- Huidwisser van uitwendig klinische acces

(fistel, greffe, catheterpoort) infectie

40

- HK perifeer (zo mogelijk) en via Hickman of

minstens 2 culturen via Hickman

(verschillende lumens).

“Colony count of microbes” in bloed afgenomen via

Hickman 3x groter dan via perifere vene of groei van

bacteriën 2u vroeger in bloed via Hickman tov

perifere culturen (“differential time to positivity”)

bewijst acces origine van bacteriëmie.

TEE?

Bij IEDEREEN met acces gerelateerde bacteriëmie en

kunstklep, pacemaker, defibrillator, persisterende

koorts of bacteriemie ondanks gerichte AB sinds 3 d

en STEEDS igv S. aureus.

5.2. Infectie incidentie per type acces (bron: Replacement

of Renal Function by Dialysis, 5th Ed., 2004)

Alle types van infecties:

- AV-fistel: 0.01-0.1/1000 patiënten-dagen

- PTFE/Goretex greffe: 0.3-0.9/1000 patiënten-dagen

Bacteriëmie:

- Getunnelde catheter: 5/100 patiënten-maanden

- Tijdelijke catheter: 8.5/100 patiënten-maanden

41

5.3. Infecties AV-fistel

- Enkel cannulation-site ontstoken

R/ Lokaal anti-septisch + systemisch AB

Duur: 2 wk

Andere: vermijd ontstoken regio voor punctie

- Cannulation-site ontstoken + bacteriëmie

R/ Lokaal anti-septisch + systemisch AB

Duur: 6 wk (te beschouwen als septische

tromboflebitis)

Andere: vermijd ontstoken regio voor punctie

- Cannulation-site ontstoken + septische embolen

R/ Systemisch AB

Duur: 6 wk

Andere: chirurgisch verwijderen ontstoken fistel, 3

dialyses in/uit femoraal, dan nieuw acces zo culturen

negatief

5.4. Infecties PTFE/Goretex greffe

- Oppervlakkige infectie

R/ Lokaal anti-septisch + systemisch AB

Duur: 2 wk

Andere: vermijd ontstoken regio voor punctie

42

- Uitgebreide infectie (i.e. uitgebreid lokaal of elke

infectie met bacteriëmie)

R/ Systemisch AB

Duur: 2 wk na verwijderen greffe

Andere: chirurgisch verwijderen greffe, 3 dialyses

in/uit femoraal, dan nieuw acces zo culturen negatief

- Elke infectie met septische embolen

R/ Systemisch AB

Duur: 6 wk

Andere: chirurgisch verwijderen greffe, 3 dialysis

in/uit femoraal, dan nieuw acces zo culturen negatief

[Lees:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

line_upHD_PD_VA/]

5.5. Infecties tijdelijke catheter

- Enkel exit-site ontstoken

R/ Systemisch AB

Duur: 2 wk

Andere: gezien tijdelijke catheter geniet verwijdering

catheter de voorkeur!

43

- Bacteriëmie

R/ volgens IDSA (Infectious Diseases Society of

America) Guidelines, zie flow charts pp. 46 en 47

Opm

Ons beleid: tijdelijke catheter ALTIJD verwijderen!

5.6. Infecties getunnelde catheter

- Enkel exit-site ontstoken

R/ Systemisch AB

Duur: 2 wk

- Bacteriëmie

R/ volgens IDSA Guidelines, zie flow chart p. 48

Opm

1. Ons beleid: geen anti-biotic lock, maar standaard

30% citraat slotjes (= ook bacteriostatisch) voor alle

catheters. Indien in overleg met supervisie toch AB

lock wordt overwogen, volg de aanbevelingen van op

intranet gepubliceerde nieuwsbrief

(intranet>ziekenhuisapotheek>nieuwsbrieven>antibi

oticabeleidsgroep>2010>Update vanco lock)

2. HK 1 week na stop AB, zo HK opnieuw + :

overweeg ernstig catheterverwijdering!

44

5.7. Algemene opmerkingen

- Systemisch AB in geval van lokale infectie zonder

bacteriëmie (fistel/greffe/exit-site catheter):

empirisch Floxapen 4x500mg/d PO, verder obv

ABgram

- Systemisch AB in geval van (vermoeden van)

bacteriëmie: empirisch 1g Vanco na dialyse (+/-

Geomycine 3.5mg/kg OF Amikacine 15mg/kg),

verder obv spiegel en ABgram

- Lokaal anti-septisch = Braunol, Isobetadine of Dakin

Cooper aan ontstoken zone (indien MRSA: doe ook

decontaminatie vlgs schema ziekenhuishygiëne – zie

intranet) – doe ook neusscreening!

- Neusscreening S. aureus: Bactroban 3x/d in neus 7d

(indien MRSA: doe ook decontaminatie vlgs schema

ziekenhuishygiëne – zie intranet)

- BEMERK: GEEN lokale therapie met Bactroban (<-

> PD) tenzij in context van decontaminatie S. aureus.

Reden: reëel risico op mupirocine-resistentie, oa

door te lage applicatiefrequentie!)

- Catheterslotjes standaard met 30% citraat

[Lees:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

line_upHD_PD_VA/

en

45

Mermel et al. Clinical Practice Guidelines for the

Diagnosis and Management of Intravascular

Catheter-Related Infection: 2009 Update by the

Infectious Diseases Society of America. Clinical

Infectious Diseases 2009; 49:1–45.]

46

47

48

49

5.8. Details bij flow chart infecties getunnelde catheter

Opm

Dit overzicht is, net als flow-charts hierboven,

gebaseerd op de IDSA guidelines. De vermeldingen

over AB lock moeten geïnterpreteerd worden in het

licht van de eerder gemaakte opmerking op p. 43.

Ongecompliceerd

CNS:

- frekwenste oorz v catheterinfecties (maar ook vaak

contaminant, meestal benigne verloop)

- catheter behouden: 10-14d AB + AB slot

- persisterende of recidief bacteriemie of klin deterioratie

cath uit

- zo cath onmidd uit dan 5-7d AB

S. aureus:

- Cath uit en 4-6 wk AB

- Langdurig AB gezien risico hematogene complicaties

(endocarditis, musculoskeletaal, septische embolen)

- Risicofactoren voor complicaties: DM, vreemd materiaal,

immuunsuppressie, HIV

- Predictor hematogene complicatie: nog positieve HK 72u

na gerichte AB én verwijderen cath

50

- Opm Endocarditis vaak klinisch geen arg voor doch S.

aureus bacteriemie geeft 25-32% vegetaties! TEE pas

uitvoeren minstens 5-7d na begin bacteriemie (vals neg

resultaat vermijden).

Uitzonderingen duur AB:

- ≥ 2 wk AB kan worden overwogen indien geen

DM; geen immuunsuppressie; geen prosthetisch

intravasculair materiaal (pacemaker, vasculaire

greffe,..); geen endocarditis (TEE doen!); geen

suppuratieve tromboflebitis; koorts en

bacteriemie verdwenen 72u na starten AB; geen

argumenten voor metastatische infectie; geinfect

cath uit.

- Nieuwe cath pas plaatsen als bijkomende HK

negatief blijven

- Opm cathtip S. aureus doch perifere HK

negatief AB 5-7d, monitoring voor infectie,

bijkomende HK

Wanneer is behoud catheter te

verantwoorden?

- Geen alternatief veneus access, significante

bloedingsdiathese, weinig QoL

- AB 4 wk + AB slot (Vancomycine 5mg/ml)

- Evt catheter uitwisselen over guidewire

51

Enterococcus species (faecalis; faecium):

- catheter behouden: 7-14d AB (ampicilline bij ampicilline

gevoelige enterococ, vanco zo ampicilline resistente enterococ) + AB slot

- zo vanco resistent: linezolid (po 600mg 2xd) of

daptomycine (6mg/kg na elke dialysesessie, niet

geregistreerd in België)

- indicaties TEE (laag risico voor endocarditis): enkel zo

klinisch verdacht; bacteriemie of koorts > 72u na gerichte

AB; aanwezigheid van kunstklep of endovasculair vreemd

materiaal

- persisterende of recidief bacteriemie/klin

deterioratie/gecompliceerde cathinf cath uit

Gram negatieve bacillen ( E Coli, Klebsiella

species,Enterobacter, Serratia Marcescens,

Acinetobacter species, Stenotrophomonas

maltophilia, Pseudomonas aeruginosa,

Burkholderia cepacia,Citrobacter freundii) :

- Cath verwijderen 10-14d AB (igv Pseudomonas)

- Igv recente kolonisatie of infectie met resistente gram

negatieve bacil: combinatietherapie starten en afbouwen ifv

AB gram, vaak Multi drug resistente kiemen vaak ook

eigenschap om biofilm te produceren (Pseudomonas,

Acinetobacter Baumannii, Stenotrophomonas maltophilia)

- catheter behouden: 10-14 d AB + AB slot, zo geen

respons cath verwijderen en zoeken naar endocarditis,

suppuratieve tromboflebitis

52

Candida species:

- Cath verwijderen!! Antifungale therapie gedurende 14d

(fluconazole (200mg po) igv Candida Albicans; igv Candida

Glabrata en Candida Krusei: echinocandin (caspofungin: Cancidas 70mg IV oplaaddosis, gevolgd door 50mg IV

dagelijks). Geen amfo B owv meer neveneffecten.

Andere gram positieve bacteriën

(Corynebacterium, Bacillus, Micrococcus species):

- Diagnose: meerdere positieve HK (minstens ook 1

perifeer; contaminatie uitsluiten)

- Cath verwijderen (want moeilijk te eradiceren bacteriën)

Gecompliceerd

-Tunnelinfectie cath verwijderen, AB 7-10d

- Septische trombose, endocarditis, osteomyelitis

cath verwijderen, AB 4-6wk, igv osteomyelitis 6-8 wk

Opm Urokinase of trombolytische agentia hebben geen

adjuverend therapeutisch nut

53

Opvolging

Surveillance culturen afnemen 1 week na beëindigen AB bij

catheter salvage

Zo surveillance cult + worden cath uit en nieuwe plaatsen na bekomen van negatieve HK

6. HD efficiëntie (“adequacy”)

6.1. URR en Kt/V

Berekening URR, ureum reductie ratio:

1- (postdialyse ureum / predialyse ureum)

Berekening Kt/V:

Theorie: obv meting van

K ureumklaring door dialyse (mL/min) )

t tijdsduur van dialysesessie (min)

V distributievolume van ureum (mL)

Praktijk: obv formule van Daugirdas (1995) spKt/V = -ln[(1-URR)-0.008 x t] + [4-3.5 x (1-URR)] x 0.55 UF/V

Met t dialyseduur (u), UF ultrafiltratievolume (l), V

distributievolume ureum (L)

Minimale spKt/V 1.2 en URR 65%

Target spKt/V 1.4 en URR 70%

(richtlijnen obv midweek-metingen!)

54

HD efficiëntie = OOK: vullingsstatus, metabole

controle, anemie, voedingsstatus, alg.welbevinden

spKt/V 1.2 enkel voldoende als totale HD efficiëntie

goed is.

Behoud renale functie = prognostisch gunstig!

Dus: vermijd nefrotoxiciteit en/of pas protectieve

maatregelen toe!

6.2. Acces recirculatie

Oorzaken: veneuze stenosen, inadequate arteriële

bloedflow, onzorgvuldige plaatsing van naalden,

“omgekeerd draaien” op catheter

Berekening: [(P – A)/(P – V)] x 100

(Ur of Cr in plasma contralaterale arm of low flow

methode (P), arteriële lijn (A) en veneuze lijn (V)) Als

A lager is dan P is er recirculatie.

Beste waarde uiteraard 0%, K/DOQI beveelt acces-

evaluatie aan vanaf 10%.

6.3. nPCR: normalized Protein Catabolic Rate

Parameter voor eiwitinname van patiënt.

Berekend obv formule Daugirdas en Depner (1996)

55

Streefwaarde nPCR = 1.2-1.4 g/kg/d

[Lees:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

line_upHD_PD_VA/ en UpToDate “Prescribing and

assessing adequate hemodialysis”, “Arteriovenous

fistula recirculation in hemodialysis”, “Protein intake

in maintenance hemodialysis patients”]

7. Hemodialysemodaliteiten

7.1. Hemodialyse (principe van diffusie)

= startmodaliteit in ons centrum.

7.2. Hemodiafiltratie (principe van diffusie én convectie)

= keuze bij onvoldoende fosforcontrole, te lage Kt/V

ondanks maximaal hemodialysevoorschrift

(oppervlakte en doorlaatbaarheid membraan,

dialysetijd, acces…)

Volume-gestuurde hemodiafiltratie

Het convectief VOLUME wordt ingesteld.

Postdilutie met 20L substitutie is standaard, indien

keuze voor predilutie minstens 40L substitutie

voorzien.

56

Regeltje: postdilutie substitutieflow niet meer dan

25-30% van bloedflow om stollingsrisico te

minimaliseren

Druk-gestuurde hemodiafiltratie

De maximaal geaccepteerde transmembraan DRUK

wordt ingesteld op 125 mmHg.

Postdilutie is standaard. Als met deze instelling < 16

liter convectief volume wordt gehaald, moet het nut

van HDF in vraag worden gesteld.

7.3. CVVH (continue venoveneuze hemofiltratie)

= keuze bij hemodynamisch instabiele patiënten

ITEs en MIC organiseren eigen CVVH

Enkel op CCU gebeurt voorschrift CVVH door ons

(afspraak binnen ziekenhuis)

Basis voorschrift CVVH: filterset M150, K 3 mmol/l,

Na 140mmol/l, Glc 100mg/dl, bloeddebiet

150ml/min, substitutievloeistof 1800ml/u (25ml/kg in

post-dilutie is streefwaarde), UF snelheid ifv

noodzaak.

[Lees UpToDate “Acute hemodialysis prescription”]

57

8. Hemodynamische instabiliteit

8.1. Oorzaken

- snelle daling plasma osmolaliteit

- te grote interdialytische gewichtstoename

- onjuiste bepaling drooggewicht

- autonome neuropathie

- verminderde cardiale reserve

- inname anti-hypertensiva vóór dialyse

- eten vóór of tijdens dialyse

- aritmie

- pericardvocht

- reactie op dialysemembraan

8.2. Behandeling

- acuut:

(tijdelijk) stoppen/verminderen van ultrafiltratie,

Trendelenburg, verminderen bloedflow, bolus

cristalloïd of colloïd (voorkeur cristalloïd wegens

kostprijs, colloïd verdedigbaar bij ernstige BD-val),

…

- verder:

streefgewicht aanpassen, antihypertensieve

medicatie reduceren, sepsis uitsluiten, cardiale

aritmie/ischemie – pericardtamponnade - gastro-

intestinale bloeding uitsluiten, …

58

8.3. Preventie

- accurate bepaling streefgewicht [klinisch, echo VCI

(dilatatie, ademhalingsvariatie), TTE (vullingsdrukken,

...]

- gecombineerde Na- en UF-profiling

- sekwentiële UF en dialyse (eerst ‘UF only’)

- gecontroleerde UF obv software dialysetoestel

- lagere temperatuur dialysaat (betere hartfunctie)

- niet eten voor of tijdens dialyse

- hoger dialysaat Ca (betere hartfunctie)

- correctie anemie (betere hartfunctie)

- HDF (ipv HD)(?)

[Lees UpToDate “Acute complications of

hemodialysis” en “Complications of hemodialysis in

the older patient”]

9. Krampen tijdens hemodialyse

9.1. Oorzaken

- plasmavolumecontractie

- hyponatremie

- weefselhypoxie

- hypomagnesemie

- carnitinedeficiëntie

59

9.2. Behandeling

- interdialytische gewichtstoename reduceren

- preventie dialysegeïnduceerde hypotensie (zie 8)

- glucose IV

- magnesiumsulfaat IV (CAVE hyperMg!)

- hoog Na dialysaat

(CAVE dorst en interdialytische gewichtstoename!)

- kininesulfaat (CAVE cardiale aritmie, allergische

reacties, HUS-TTP, retinale toxiciteit +

corneadeposities jaarlijks OFT!)

- vitamine E

- benzodiazepines

- carnitine

[Lees UpToDate “Muscle cramps in dialysis

patients”]

10. Ijzertherapie bij dialyse

10.1. Achtergrond

- IJzerhomeostase is complex en wordt beïnvloed

door inname, gebruik en verlies. Inflammatie en

uremie per se beïnvloeden ijzerhomeostase.

IJzerstatus dient dan ook geïntegreerd te worden

met klinische en overige biochemische en

hematologische parameters.

60

- Effect van ijzertherapie is niet gelimiteerd tot

patiënten met overte ferriprivie

- Per os toegediende ijzerpreparaten worden slechts

in beperkte mate opgenomen en zijn meestal

onvoldoende om een optimale ijzerstatus te bereiken

bij patiënten in dialyse

- Huidige richtlijn is gebaseerd op de KDOQI

guideline ‘Anemia in Chronic Kidney Disease’

10.2. Meting

- Routine: volledige ijzerstatus (serum ijzer,

transferrine saturatie, ferritine) – 4x/jaar

- Indicaties voor bepaling buiten routine:

- opstarten ESA

- oplaaddosis ijzer (cfr. infra)

- na majeure bloeding

- ESA hyporesponsiveness

- IV ijzer beïnvloedt sommige parameters ijzerstatus.

Om interferentie te vermijden wordt theoretisch

best geen IV ijzer toegediend tijdens de week van

routine ijzerstatus.

10.3. Richtlijnen

- Target Ferritine 200 – 500 mg/dl, transferrine

saturatie ≥20%

- Trends zijn belangrijker dan geïsoleerde waarden

- Cave interpretatie ijzerstatus bij acuut fase reactie

61

Ferritine

(mgd/l)

Transferrine

sat (%)

Hb

(g/dl)

Actie

< 200 < 20 Repleteer

200 - 500 > 20 10 -

12

Idem, volg

trend

< 20 < 10 Repleteer

500 - 750 > 20 10 -

12

Afbouw of

Stop

< 20 < 10 bespreek

> 750 stop

10.4. Therapie

- Repletie met IV ijzer is superieur aan PO ijzer. PO

ijzer is niet beter dan placebo.

- Twee mogelijke strategiëen

– Intermittente repletie – oplaaddosis

multiple toedieningen/week tot target

– Continue onderhoudstherapie

In principe wordt in ons centrum gekozen voor

continue onderhoudstherapie, doch er zijn geen

objectieve verschillen in efficaciteit of dosisnood

tussen strategieën. Bij ernstige deficiëntie kan

worden gekozen voor een oplaaddosis (ifv overige

klinische en biochemische parameters)

- Huidig gebruikt preparaat: ijzercarboxymaltose

(Injectafer) (Alternatief: ijzer(III) saccharose

(Venofer® 100 mg/5 mL))

62

- Dosisnood individueel te bepalen.

10.5. Neveneffecten

- Anaphylaxie (frequentie ijzersucrose <

ijzerdextranen): volg guidelines anaphylaxie

- Bacteriële infecties: ijzer is micro-nutrient voor

bacteriën (cfr. ook reden daling ijzer en transferrine

saturatie bij acuut fase respons). IV ijzer dient

onderbroken te worden tijdens ernstige bacteriële

infecties.

- Oxidatieve stress: niet goed quantificeerbaar, geen

outcome studies

[Lees:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

lines_anemia/

en

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guide

lines_anemiaUP/

en

http://kdigo.org/home/guidelines/anemia-in-ckd/]

63

TRANSPLANTATIE

1. Pretransplantevaluatie

1.1. Opstellen pretransplantbilan

- Gegevens uit perifere centra worden aan

secretariaat bezorgd.

- ASO E662 bereid pretransplantdossiers voor voor

Rdpl CKD I-V op dond vm.

Zie “Procedureboek Transplantatie” voor

samenvatting van onderzoeken nodig voor

pretransplantbilan.

1.2. Pretransplantraadpleging (ASO E662 op Rdpl CKD

I-V)

Checklist

- navragen klachtenpatroon (m.n. cardiovasculair,

pulmonaal), tolerantie dialyse, bloeddrukcontrole,

dieetcompliantie, gewichtstoename tussen dialyses,

restfunctie…

- overlopen pretransplantbilan met supervisie (+ al

dan niet agenderen voor multidisciplinaire

bespreking ZP Nier- en pancreastransplantatie, 1ste

maandag van maand)

64

- bevragen van opgemerkte aandachtspunten door

Txcoördinator/Sociaal assistente/TxVpl,

Txheelkunde

- oplijsten van nog nodige aanvullende gegevens en

contacteren verwijzend centrum

- oplijsten van opvolgingsonderzoeken tijdens

wachttijd, duidelijk te stipuleren in pretransplantbilan

en brief naar verwijzend centrum

- opvolging binnenkomende gegevens, bespreken

met supervisie en al dan niet activeren kandidatuur

op wachtlijst

2. Transplantatie

Zie “Procedureboek Transplantatie”

3. Post-transplantopvolging

3.1. Opvolging tot 3m

- 0-2m: om de 5à6d, afwisselend maan-vrijd-woe

- 3de m: wekelijks

3.2. Opvolging vanaf 3m

- op 3m protocolTxbiopsie via DZ

- daarna opvolging door verwijzend centrum

65

- jaarlijkse opvolging bij ons met protocolTxbiopsie

en/of Tx Rdpl

- GEEN wijziging immuunsuppressie in week die

protocolbiopsie voorafgaat!

66

GLOMERULOPATHIEËN

THERAPEUTISCHE SCHEMA’S

Opm Dit hoofdstuk biedt de samenstelling van

schema’s voor behandeling van een aantal

glomerulopathieën. Een discussie van indicatie-

stelling en voordelen van ene schema tov andere

valt buiten het bestek van dit overzicht.

Bovendien worden slechts “klassieke” schema’s

weergegeven, niet de opties voor complexe

pathologie of (alle vormen van) relapsing/recurrente

ziekte. Noteer ten slotte dat voor elke

glomerulopathie standaard maatregelen zoals

zoutrestrictie in het dieet (<6g/d),

bloeddrukcontrole, ACEi/ARB… aangewezen zijn.

KDIGO clinical practice guideline for

glomerulonephritis

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pd

f/KDIGO-GN-Guideline.pdf

Gelieve steeds te informeren bij de

studieverpleegkundigen of stafleden of er

lopende studies zijn!

67

1. Lupus nefritis

1.1. klasse III of IV ± V volgens de ISN/RPS classification

Inductie:

- Methylprednisolone 500-750mg/d IV 3d

(eenmalig bij start) gevolgd door

methylprednisolone 0.4mg/kg/d PO (evt 0.8 mg/kg/d

zo aanwezigheid van crescents) gedurende 1 mnd,

nadien traag afbouwen tot onderhoudsdosis 0.1 à

0.2mg/kg/d.

EN

- 6x Cyclofosfamide 500mg IV om de 2 wk

OF

- Methylprednisolone 500-750mg/d IV 3d

(eenmalig bij start) gevolgd door

methylprednisolone 0.4mg/kg/d PO (evt 0.8 mg/kg/d

zo aanwezigheid van crescents) gedurende 1 mnd,

nadien traag afbouwen tot onderhoudsdosis 0.1 à

0.2mg/kg/d.

EN

- MMF 2*0.5g/d eerste wk, 2*1g/d 2de wk, nadien

2*1.5g/d (of maximaal getolereerde dosis)

68

Onderhoud:

- Na inductie met cyclofosfamide: Twee weken na de

laatste toediening van Cyclofosfamide opstarten van

Azathioprine 1.5-2.5mg/kg en verder te zetten tot

minimum maand 30 in combinatie met lage dosis

methylprednisolone 0.1-0.2mg/kg/d.

[Momenteel gaat voorkeur voor

onderhoudstherapie naar Mycophenolate Mofetil

2*1g/d, duur 18-24 mnd in combinatie met lage dosis

methylprednisolone 0.1-0.2mg/kg/d.]

Opm voor start azathioprine analyse van TPMT gen

[Lees: D’Cruz et al. Lupus 18: 875–877, 2009]

- Na inductie met MMF: MMF 2* 0.5-1 g/d, duur 18-

24 mnd in combinatie met lage dosis

methylprednisolone 0.1-0.2mg/kg/d.

[Lees: Appel et al. J Am Soc Nephrol 20: 1103-1112, 2009]

1.2. Klasse V volgens de ISN/RPS classification

Voorkeur voor MMF in combinatie met

methylprednisolone (geen pulsen) zoals hoger

beschreven.

69

2. IgA nefritis

2.1. Pozzi schema

Schema: Methylprednisolone 1g/d IV 3d op maand

1-3-5, gevolgd door methylprednisolone 0.4mg/kg op

alternerende dagen gedurende 6 maanden, dan

afbouwen tot stop over 2-3 maanden.

[Lees: Pozzi et al. Lancet 353: 883-887, 1999]

OF

2.2. Manno schema

Schema: 2 maanden methylprednisolone 0..8-1

mg/kg/d, daarna maandelijks af te bouwen met 0.2

mg/kg/d per maandag

[Lees: Manno et al Nephrol Dial Transp 2009;24(2):3694-

3701]

2.3. Schema voor crescentic IgA

Schema:

- Methylprednisolone 15mg/kg/d IV 3d, gevolgd door

methylprednisolone 1mg/kg/d PO 60d, gevolgd door

graduele tapering over volgende 4 mnd tot

0.12mg/kg/d, nadien aan te houden over 3 jaren.

EN

70

Cyclofosfamide 0.5(à 0.75)g/m² (±15mg/kg) IV

maandelijks gedurende 6 mnd (getitreerd om een

nadir van WBC te bekomen tussen de 2500-3000) [Lees: Tumlin et al. Nephrol Dial Transplant 18: 1321-

1329, 2003]

Opm: beperkte evidentie ivm efficiëntie van dit aangepaste

schema, te overwegen bij deterioratie van nierfunctie

onder monotherapie met methylprednisolone

[Lv et al J Am Soc Nephrol 2013;24(12):2118-2125]

3. Membraneuze nefropathie

3.1. Ponticelli met Cyclofosfamide

Schema: afwisselend Prednisone-Cyclofosfamide:

Start met Cyclus A:

- Methylprednisolone 1g/d IV 3d

- Methylprednisolone (0.4mg/kg/d) PO 27 d

Dan Cyclus B:

- Cyclofosfamide (2.5mg/kg/d) PO 30 d

Cyclus A en B worden vervolgens afgewisseld voor

een totale behandelingsduur van 6 mnd (dus A-B-A-

B-A-B).

[Lees: Ponticelli et al. J Am Soc Nephrol 9: 444-450, 1998]

71

Eventueel alternatief: cyclosporine of tacrolimus in

combinatie met lage dosis methylprednisolone

gedurende 6-12 maanden

4. MPO vasculitis, Wegener

4.1. “Klassiek”

Inductie:

- Methylprednisolone 7-15mg/kg/d IV 3d, gevolgd

door methylprednisolone 1mg/kg/d PO 30d, gevolgd

door graduele tapering over volgende mnd. Totale

duur behandeling steroïden: 6-9 mnd.

EN

- Cyclofosfamide 15mg/kg IV d0, d14 en d28, nadien

om de 3 weken tot OF Cyclofosfamide 1.5-2mg/kg/d

PO (minder relapse) tot 1à2 mnd na bereiken van

remissie (meestal ± 3-6mnd)

Plasmaferese wordt geassocieerd in geval van

“concurrent anti-GBM disease” en in geval van

longbloedingen (pulmorenaal syndroom): start met

dagelijkse sessie 7d (substitutie 45mL/kg FFP (=

ongeveer 13 eenheden voor 70kg) of half

Albumine5%, half FFP. Tot resolutie van longbloeding

is FFP verkiesbaar (stollingsfactoren). Nadien wordt

aantal en frequentie van sessies bepaald door

ziekterespons.

72

Onderhoud:

- Azathioprine 1-2mg/kg/d 12-18mnd (kan

gereduceerd tot 1.5mg/kg/d 12mnd na start inductie)

[Sulfamethoxazol/Trimethoprim maakt deel uit van

de onderhoudstherapie bij Wegener.]

[Lees: Hoffman et al. Ann Intern Med 116: 488-498, 1992

– de Groot et al. Ann Intern Med 150: 670-680, 2009]

4.2. MEPEX (te overwegen bij presentatie met serum

creatinine > 5.7mg/dL of dialysenood)

Inductie

Methylprednisolone 1mg/kg/d PO 30d, gevolgd door

graduele tapering over volgende mnd. Totale duur

behandeling steroïden: 5-10 mnd.

EN

- Cyclofosfamide 2.5mg/kg/d PO 3 mnd, gevolgd

door 1.5mg/kg/d PO 3mnd en dan stop.

EN

- Plasmaferese: 7 sessies binnen de eerste 14d na

start therapie, substitutie 60mL/kg, Albumine5% (of

FFP of mixed ifv inschatting bloedingsrisico)

Onderhoud:

- Azathioprine 2mg/kg/d 12-18mnd (kan gereduceerd

tot 1.5mg/kg/d 12mnd na start inductie)

73

[Sulfamethoxazol/Trimethoprim maakt deel uit van

de onderhoudstherapie bij Wegener.]

[Lees: Jayne et al. J Am Soc Nephrol 18: 2180-2188, 2007]

Bij relapse na inductie met cyclofosfamide in

verleden of intolerantie/contraindicatie

cyclofosfamide

Rituximab 4 maal wekelijks 375 mg/m² IV in

combinatie met steroïden. Onderhoudstherapie te

bespreken.

[Stone N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):221-32 and Jones

N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):211-20.]

5. anti-GBM nefritis

Schema

- Methylprednisolone 7-15mg/kg/d IV 3d, gevolgd

door methylprednisolone 1mg/kg/d PO tot remissie-

inductie (meestal 2-3wk), gevolgd door tapering naar

16mg/d voor 6wk, gevolgd door verdere tapering.

Totale duur behandeling steroïden: 6-9 mnd.

EN

- Cyclofosfamide 15mg/kg IV maandelijks OF

Cyclofosfamide 2mg/kg/d PO gedurende 2à3

maanden

EN

74

- Plasmaferese: start met dagelijkse sessie 7d

(substitutie 45mL/kg FFP (= ongeveer 13 eenheden

voor 70kg) of half Albumine5%, half FFP. Tot

resolutie van longbloeding is FFP verkiesbaar

(stollingsfactoren). Nadien wordt aantal en

frequentie van sessies bepaald door ziekterespons

(resolutie longbloeding, negativeren anti-GBM titer,

renale respons).

Geen IS therapie zo dialyse-dependent bij presentatie

+ 100% van de glomeruli aangetast zijn + geen

pulmonale aantasting

[Lees: Bolton Kidney Int 50: 1753-1766, 1996]

6. Focaal Scleroserende Glomerulosclerose

6.1. Steroiden

Schema:

Methylprednisolone 1mg/kg/d PO

Minimaal 4 tot maximaal 16 weken weken initiële

dosis aanhouden alvorens conclusies over respons te

trekken.

Complete remissie (verdwijnen proteïnurie):

tapering over 6 mnd

75

Partiële remissie (halveren proteïnurie of <3.5g/24u):

tapering over 6-9 mnd

[Lees: Troyanov et al. J Am Soc Nephrol 16: 1061-1081, 2005]

6.2. Ciclosporine

Schema:

Ciclosporine 3-5mg/kg/d PO (in 2 dosissen/d) (target

trough level: 100-175µg/L)

EN

Methylprednisolone 0.12mg/kg/d PO

Complete remissie (verdwijnen proteïnurie):

ciclosporine tot 6 mnd na bereiken remissie

Partiële remissie (halveren proteïnurie of <3.5g/24u):

ciclosporine tot 1 jaar na bereiken partiële remissie.

Steroiden taperen vanaf 6 mnd en aanhouden aan

lage dosis zo lang ciclosporine wordt gebruikt.

[Lees: Cattran et al. Kidney Int 56: 2220-2226, 1999]

7. Minimal Changes nefropathie

Schema:

Methylprednisolone 1mg/kg/d PO, dosis aan te

houden minimaal 4 tot maximaal 16 weken.

(Klassieke Minimal changes nephropathy reageert

snel op behandeling: complete remissie binnen de 1-

76

2 wk). Nadien 0.5mg/kg/d PO verder voor 4-6 wk,

gevolgd door graduele tapering tot stop over

volgende 4-6 wk. Behandelingsduur en

afbouwschema dienen gerespecteerd, gezien kortere

behandeling en snellere afbouw gekenmerkt worden

door hogere relapse rate (totale duur van therapie

minimaal 6 maanden).

[Lees: Waldman et al. Clin J Am Soc Nephrol 2: 445-453,

2007 – Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed.,

Floege, Johnson, Feehally, 2010]

Frequently relapsing/steroid dependent MCD

8 weken endoxan PO 2 mg/kg

Alternatief: cyclosporine 3-5 mg/kg/d of MMF 500-

1000 mg/d gedurende 1-2 jaar

Steroid resistant MCD

Herbiopsie of behandelen zoals FSGS

8. Protectie van de blaas bij Cyclofosfamide

Bij dagdosis Cyclofosfamide >500mg: gebruik

blaasprotectie in vorm van mercaptoethaan sulfonaat

(Mesna).

Dosis Mesna = dosis Cyclophosfamide.

77

½ van dosis IV voor infusie Cyclofosfamide, tweede

½ 2 uur na infusie Cyclofosfamide.

Alternatief: vermijd hoge dagdosis door spreiding

toediening over 2-3 dagen.

9. Profylaxe: bot, maag, infectie

Bij elk zwaar immuunsuppressief protocol moet

profylaxe worden overwogen.

Botprotectie: Calcium 500-1000mg/d en Vitamine

D 880E/d (bv. CacitD3 1000/880 1/d of

Calciumcarbonaat 1g/d + D-Cure 25000E/mnd)

Maagprotectie: proton pomp inhibitor

Infectie-profylaxe: bv. (≠ enig mogelijke optie!)

Aciclovir 2*200mg/d

Sulfamethoxazol/Trimethoprim 800/160mg/d of /2d

Itraconazol 2*100mg/d of nilstat

78

MAGISTRALE BEREIDINGEN

1. Kaliumcitraat

Trikaliumcitraat 240g

Citroenzuur 60g

Citroenzuurspiritus 24mL

Aqua 360mL

Sirupus simplex ad 1200mL

2. Fosfaatsiroop (±400 mg P per koffielepel (5ml))

Optie1

Na2HPO4 18.18 g

NaH2PO4 5g

Oranjeschilsiroop 100mL

Aqua ad 300mL

Optie2

Na2HPO4 7.3g

Mono K fosfaat 17.5 g

Frambozenextract 7 g

Na saccharose 0.3 g

Sorbitol 120 g

Aqua ad 300 ml

79

3. Mucositis cocktail

Hydrocortisone 200mg

Lidocaine 400mg

30mL Nystatine 100000E/ml

Propyleenglycol 10mL

NatriumCarboxyMethylCellulose 2g

Aqua ad 500mL

80

INHOUDSTAFEL

Taakomschrijving ASO 2

Weekschema raadpleging 4

Weekprogramma 5

Telefoonnummers 7

Diagnostiek acute NI/Nefritis/Nefr.Syndr. 9

Nierbiopsie 10

Opvolging chronische nierinsufficiëntie 12

Preventie contrastnefropathie 14

Erythropoietine therapie 16

CKD-Mineral Bone Disorder 17

Peritoneaal dialyse

Plaatsing PD catheter 18

Opleiding PD 19

Exit-site infectie 20

Tunnel infectie 22

Peritonitis 22

PD uit- of inloopproblemen 24

PD disconnectie of beschadiging 25

Inschatting membraankarakterist. 25

PD efficiëntie (“adequacy”) 27

PD chronische opvolging 28

Hemodialyse

Algemeen 29

Vaculair acces 29

Anti-coagulatie 33

81

Acces dysfunctie 37

Acces infecties 39

HD efficiëntie (“adequacy”) 53

Hemodialysemodaliteiten 55

Hemodynamische instabiliteit 57

Krampen tijdens hemodialyse 58

Ijzertherapie bij dialyse 59

Transplantatie

Pretransplantevaluatie 63

Transplantatie 64

Post-transplantopvolging 64

Glomerulopathieën, therapeutische schema’s

Lupus nefritis 67

IgA nefritis 69

Membraneuze nefropathie 70

MPO vasculitis, Wegener 71

anti-GBM nefritis 73

Focaal Scleroserende Glom. 74

Minimal Changes nefropathie 75

Protectie blaas Cyclofosfamide 76

Profylactische therapie 77

Magistrale bereidingen 78

Inhoudstafel 80

82

Inhoud geverifieerd door Dr. Metalidis en Prof.

Bammens, Claes, Evenepoel, Kuypers, Meijers,

Naesens en Sprangers. Infectiebeleid besproken met

Prof. Peetermans (infectieziekten) en Prof.

Schuermans (ziekenhuishygiëne).

De aanbevelingen in deze gids steunen op een

consensus tussen de hierboven genoemde personen

op basis van de beschikbare wetenschappelijke

literatuur, internationale richtlijnen, lokale

epidemiologie en ervaring binnen UZLeuven. De

aanbevelingen hebben een algemeen karakter en

dienen steeds door de verantwoordelijke

geneesheer beoordeeld en, zo nodig, aangepast te

worden aan de individuele kenmerken van de patiënt.