LLL cursus nefro

20 november 2010

Martine De Clercq

Nutritionele ondersteuning bij nierfunctievervangende therapie

bij volwassenen

• Dialyse

– HD

– PD

• NTX

Overzicht

Verschil HD/PD

Malnutritie bij HD1. Voorkomen

2. Oorzaken en gevolgen

3. Opsporen

4. Nutritionele behoeften

5. Nutritionele ondersteuning

Verschil HD - PD

1. Frequentie van dialyseren (3x/week ~ dagelijks)

2. “Verliezen” verschillend door poriëngrootte

3. Verschillende techniek = verschillende nutritionele aanpak

Buikvlies

Kunstfilter

Malnutritie bij HD

Malnutritie bij HD

– Voorkomen

– Oorzaken en gevolgen

– Opsporen

– Nutritionele behoeften

– Nutritionele ondersteuning

Voorkomen van eiwit én energie ondervoeding bij HD

• Afhankelijk van de gekozen nutrit. parameters 20 à 70%• Op basis van albumine en prealbumine (samen meest

prognostisch): 25% ernstig ondervoed• PE malnutritie stijgt met

– aantal jaren dialyse– Leeftijd

• Malnutritie meestal geen oorzaak, maar draagt bij tot fataal verloop van infecties of cardiovasculaire ziekten

25 % ernstig

Malnutritie bij HD

Malnutritie bij HD

– Voorkomen

– Oorzaken en gevolgen

– Opsporen

– Nutritionele ondersteuning

Oorzaken van eiwit-energie ondervoeding ?

1. Onvoldoende voedingsinname

2. Abnormaal nutriënten metabolisme

– Door acidose

– Inflammatie

– Hormoon verstoring

– Dialyse procedure zelf

Verminderde voedselinname? Oorzaak anorexie

• Uremische toxines

– na start dialyse betere eetlust,

– onvoldoende dialyse KT/V (<1.1 = slechtere eetlust)

• Verteringsproblemen, gastroparese

• Strenge diëten

– Vocht, P, K, Na

• Smaakwijziging (dikwijls geassocieerd met Zn tekort)

• Anemie niet in controle

• Inflammatie

• Gewijzigd plasma AZ patroon

• Depressie (abnormale synthese van oa. serotonine door abnormaal plasma BCAA en tryptofaan?)

• Veel medicaties

• Frequente hospitalisaties

• Lage sociale status

• Co-morbiditeiten

Gewijzigd nutriënten metabolisme

1. Eiwit en AZ metabolisme

2. Glucose metabolisme

3. Lipiden metabolisme

4. Energie

AZ en eiwitmetabolisme

• Nier speelt rol in handhaven van correcte AZ concentraties in bloed

• Nierfalen = abnormaal AZ plasma

– Minder Ess.AZ (uitz. Methionine)

AZ en nierfalen

9 Essentiële AZ (gedaald bij NI)

• Valine

• Leucine

• Isoleucine

• Lysine

• Methionine (uitz)

• Threonine

• Phenylalanine

• Tryptofaan

• Histidine (kind, nierfalen)

11 Niet-Essentiële AZ

• Tyrosine (ess. Bij nierfalen !)

• Glycine

• Alanine

• Cysteïne

• Serine

• Aspartaat

• Asparagine

• Glutamaat

• Glutamine

• Arginine

• Proline

AZ verlies tijdens dialyse

Hemodialyse 8 - 12g AZ/sessie*

+ 1 - 3g peptiden/sessie

Afh. van soort kunstnier, dialyse tijdsduur, hyperfiltratie enz…

* Clinical Nutrition 28 (2009); 401-404

Glucosemetabolisme

• Insulineresistentie: oorzaak?

– Uremische toxines?

– Gebrek aan renale afbraak van gluco

regulerende peptiden ?

– Acidose?

– Inflammatie?

Vetmetabolisme

• Hypertriglyceridemie meest voorkomende stoornis

Energiemetabolisme

• REE (rustmetabolisme) = zelfde als bij gezonde controlepersonen

• Maar! Totaal energieverbruik is hogerdoor

– De dialysetechniek

– Inflammatie

– En bij ernstige hyperparathyroïdie

Verlies van spiermassa

• Bij HD : gestegen eiwit-turnover

Oorzaken van spierverlies:– Verminderde voedselinname– Acidose (stimuleert spierdegradatie,

insulineresistentie, verminderde albumine aanmaak)– Inflammatie (bij 35-50% van de HD ptn)– Hormoonverstoring– Diabetes– Verminderde fysieke activiteit– AZ verliezen tijdens dialyse

Malnutritie bij HD

Malnutritie bij HD

– Voorkomen

– Oorzaken en gevolgen

– Opsporen

– Nutritionele behoeften

– Nutritionele ondersteuning

Opsporen van de ondervoede patiënt

Eiwit-energie ondervoeding opsporen

= verlies aan eiwit- en energie reserves

Kenmerken− Laag albumine, prealbumine of cholesterol

− Verlaagde body mass (laag G, G verlies, vetverlies, G verlies met verminderde eiwit en energieinname)

− Verminderde spiermassa (spierverlies, verlaagde MAMC)

Kenmerken van ernstige malnutritie die prognose beïnvloedt

BMI <20

G verlies >10% in 6 maand

Albumine <3.5 g/dl

Prealbumine < 300 mg/l

Nutritionele opvolging van HD ptn

Van belang voor detectie en controle van nutritionele interventie

Opm: onstabiele en “at risk” ptn hebben meer follow up nodig

Nutritionele opvolging

1. Dieetanamnese: detectie onvoldoende inname en correctie van nutriënten

• EBPG: 3 tot 7 dagen voedingsdagboek

2. Opvolgen BMI: elke maand

• Beschermend effect van hoge BMI bij deze

groep patiënten

XX

nPNA (= normalized Protein Nitrogen Appearance)

• Relatie tussen predialyse plasma ureum en de nutritionele status

• Geeft een beeld van de eiwitinname bij neutrale N balans (dus niet bij anabool of katabole ptn gebruiken !)

• Ureum stikstof concentratie in serum en urine tussen 2 dialyses

• Wordt berekend in midden van de week via formule • Normalised = rekening houdend met het gewicht van de

pt• Daar eiwit voor 16% bestaat uit N, kan vanuit N ook

omgerekend worden hoeveel eiwit iemand gebruikt

Optimaal nPNA = 1.2 – 1.4 gE/kg/dag(<1g/kg/dag : gestegen mortaliteit en gestegen hospitalisaties)

Predialyse creatinine

• Predialyse creatinine = marker van spiermassa

• Creatinine wijziging kan gevolgd

Follow up: Serum eiwitten

• Albumine (ref. 3.6 – 5.0 g/dl)– Beïnvloed door over- en ondervulling, lever en

nierprobleem, leeftijd (ouderen hebben een verminderde leversynthese), inflammatie

– Halfleven = 20 dagen, dus geen snelle indicator van

nutriëntdeficiet en effect van nutrit. therapie

– Wel goed voor chronisch opvolgen van nutritionele status

– Reflecteert eiwitinname

– Correleerd met nPNA, lean body mass, cholesterol en

prealbumine

– Hypoalbuminemie = meest krachtige voorspeller van overlijden bij ESRD

Follow up: Serum eiwitten

• Pre albumine (transthyretine)– Half leven = 2 à 3 dagen. Verandert dus

sneller bij nutritionele therapie

– Verlaagt bij Zn tekort en infecties

– Nierfalen• Verhoogd bij nierfalen (wordt afgebroken door de

nier)

• Geen goeie parameter bij dalende nierfunctie

• Sterke voorspeller van mortaliteitsrisico

• Bij ESRD (stabiele nierfunctie vb. dialysept)

Lichaamssamenstelling volgen

• BIA

– Gevalideerd bij HD

– Moet 2 uur na dialyse

• DEXA

– = referentie methode

– Beperking: geen onderscheid in intra en

extracellulair water

Malnutritie bij HD

Malnutritie bij HD

– Voorkomen

– Oorzaken en gevolgen

– Opsporen

– Nutritionele behoeften

– Nutritionele ondersteuning

Behoeften eiwit en energie

Eiwit:– Gezonde personen: RDA = 0.83 g E/kg– HD:

• Neutrale of + N-balans bij 0.9 -1g• Aanbeveling: 1.1 – 1.4 g/kg/dag

– ! Hoe hoger E, hoe meer P inname• Voldoende eiwitinname impliceert gebruik van fosfaatbinders

Behoeften eiwit en energie

Energie:

• Spontane inname: 22 – 24 kcal/kg/dag

• Aanbeveling: 30 – 40 kcal/kg/dag (afh. Leeftijd,

geslacht, fysieke activiteit) (Vet: 30 – 40

energie%)

Behoefte vitaminen, mineralen en micronutriënten

Vitaminen• Vit. (wateroplosbare) verliezen door dialyse opvangen

– Foliumzuur: 1 mg/dag

– Pyridoxine (B6): 10 – 20 mg/dag

– Vitamine C: 30 – 60 mg/dag

– Bij infectie, na chirurgie: vit thiamine (B1): 1-5 mg/dag

• Vit D in functie van Ca, P en parathyroïd hormoon

• Vit E 800 IE bij cardio vasc. Risico ptn

• Vit A: geen supplementen geven (toxisch)

Spoorelementen ?• Geen verliezen door techniek

• Bij depletie: Zn (15 mg/dag), Se (50-70 µg/dag)

Behoefte vitaminen, mineralen en micronutriënten (vervolg)

= Dieetbeperkingen

Doel:

– Vermijden hyperfosfatemie (botprobleem, calcificatie)

– Hyperkaliëmie (hartarritmie)

– Hypertensie en overvulling (risico cardiovasculair)

Malnutritie bij HD

Malnutritie bij HD

– Voorkomen

– Oorzaken en gevolgen

– Opsporen

– Nutritionele behoeften

– Nutritionele ondersteuning

Nutritionele ondersteuning

• Nutritioneel advies

• Orale supplementen

• IDPN (parenterale voeding tijdens dialyse)

• Enterale voeding (SV)

Effect van Nutritioneel advies

Interventie via diëtiste verbetert de nutritionele status*

Studie: vgl. albuminewijziging• 41 Dialyseptn.met PE- ondervoeding• Intensief dieetadvies versus 1 à 2 orale bijvoeding (Nepro ®)• Intensief advies= extra tijd spenderen en ptn motiveren tot

inname van 1.2 gE/kg en 30-35 kcal/kg• Periode 14 maand• Hypothese: bijvoedingptn zullen beste scoren• Resultaat: intensief dieetadvies groep scoorde best

* Journal of Renal Nutrition 2004; 14:143-148

Journal of Renal Nutrition 2001;

Effect van orale supplementen

• Gebruik van orale en enterale suppl. (energie

en eiwit gecombineerd) geeft stijging van

albumine met 0.23 g/dl*

*Am. J. Kidney Dis (2005) : Review en meta-analyse

• Voorwaarde voor oraal suppl:

– Geen vervanging van voeding: daarom innemen 1 uur na ontbijt en middag

– Periode van vasten verminderen door 1 in late avond

Effect van IDPN

3x per week tijdens dialyse

Toediening:

1. Constante snelheid gedurende 4 uur

2. Progressief opklimmend van 8 ml/kg de eerste week naar 16 ml/kg met max. 1000 ml

3. Gecombineerd met ultrafiltratie voor een zelfde volume

4. Per liter 75 mmol Na toevoegen als compensatie voor Na verlies tijdens ultrafiltratie

FINES (French Intradialytic Nutrition Evaluation Study)

• Effect van nutritional support op mortaliteit of morbiditeit?

Studie : Nutrition support bij 186 ondervoede

HD ptn

• 2 groepen ged. 1 jaar behandeld

Groep 1: ONS + IDPN

Groep 2: ONS zonder IDPN

• Nadien nog 1 jaar follow up

Fines (vervolg)

Resultaat:– In beide groepen: stijging BMI, albumine en

prealbumine (onafhankelijk van CRP!)

– Bleef gehandhaafd tot 6 maand na behandeling

– Toevoegen van IDPN gaf geen verbetering op overleving.

– Stijging van prealbumine met 30 mg/l in 3 maand tijd was voorspellend voor 54% verlaagde mortaliteit

– De stijging van prealbumine was bij diabetes ptn nietgeassocieerd met een verlaagde mortaliteit. Dus mortaliteit bij diab HD ptn is onafhankelijk van nutritionele status

Sondevoeding

• Wanneer spontane inname

– Eiwit: < 0.8g/kg/dag

– Cal: < 20 kcal/kg/dag

– Enteraal voorkeur boven TPN

– Weinig studies van SV bij dialyse

– Als ONS en IDPN niet lukken

Beslissingsalgoritme

NJM Cano et all. Clinical Nutrition, Vol 28, aug 2009; pp 401-414

Toekomst :Verbeteren van malnutritie

door bijkomende therapie?

• Dagelijks dialyseren

• Toevoegen van essentiële AZ?

• BCAA bij ouderen?

• Nieuwe medicaties

• Anabole hormonen vb. nandrolone decanoaat

• Verhogen eiwitsynthese door vb beweging