MSK VGT 06/11/2009

Bij jicht is de kalkhoudendheid van het peri-articulaire bot normaal.

Jicht

• Kenmerken• Normale botdensiteit• Kraakbeen meestal intact• Scherpbegrensde erosies, intra- of para-articulair• Overhangende rand van para-articulaire erosie

(pathognomonisch)• Tophi: weke delen zwelling, evt met amorfe calcificaties• Localisatie: 1e MTP, DIP en PIP, patella

• RA: initieel peri-articulaire ontkalking

Bij jicht is de kalkhoudendheid van het peri-articulaire bot normaal.

Juist

Avasculaire necrose van de heupkop ten gevolge van een botinfarct is na enkele

weken tot maanden zichtbaar op de röntgenfoto.

Het eerste radiologische teken is lucentie van het bot ter plaatse.

AVN

• Oorzaken• Meestal idiopatisch; trauma (heup), steroidgebruik,

alcoholisme, sikkelcelanemie, infectie, radiatie

• X-ray• Na weken/maanden: sclerose, meestal in het centrum

van de heupkop• Later:

– Klassieke lineaire subchondrale fractuur (crescent sign) – Progressieve subchondrale fragmentatie, afplatting vd kop – Secundaire osteoarthritis

MRI

Eerste teken: diffuus beenmerg oedeemLater:

Avasculaire necrose van de heupkop ten gevolge van een botinfarct is na enkele

weken tot maanden zichtbaar op de röntgenfoto.

Het eerste radiologische teken is lucentie van het bot ter plaatse.

Onjuist

Perthes is bilateraal in ongeveer 10% van de patiënten.

Legg-Calvé-Perthes disease (coxa magna)

• AVN van de pediatrische heup• Presentatie

• 4-8 jaar, jongens > meisjes• 10% bilateraal (dd: Meyerse dysplasie)• Slechte uitkomst bij oudere leeftijd en grotere

betrokkenheid vd kop

X-bekken/heup• Early signs

• asymmetrical femoral epiphyseal size (smaller on affected side)

• apparent increased density of the femoral head epiphysis

• widening of the medial joint space

• blurring of the physeal plate (stage 1)

• radiolucency of the proximal metaphysis

• Eventually• the femoral head begins to

fragment (stage 2)• with subchondral lucency (

crescent sign)• redistribution of weight-bearing

stresses leading to thickening of some trabeculae which become more prominent.

• The typical findings of advanced burnt out (stage 4) Perthes

• femoral head deformity with widening and flattening

• proximal femoral neck deformity

Perthes is bilateraal in ongeveer 10% van de patiënten.

Juist

De corpora libera bij synoviale chrondromatose zijn vrijwel altijd

radiopaque.

Synoviale chondromatosis

• Presentatie: 30-50 jaar, man > vrouw• Vorming van multipele kleine ronde

kraakbenige noduli in een gewricht• Noduli van gelijke grootte en variabele

ossificatie/mineralisatie (1 mm – 2 cm)• Meestal mono-articulair

• Knie, heup, elleboog, schouder

• Secundair arthrose

De corpora libera bij synoviale chrondromatose zijn vrijwel altijd

radiopaque.

Onjuist

“Looser’s zones” zijn pseudofracturen bij osteomalacie.

Osteomalacie• Osteomalacie

• Gegeneraliseerde demineralisatie• Disproportioneel verlies van gemineraliseerde matrix

vergeleken met osteoide matrix (itt hyperparathyreoidie)

• X-ray• Lucent, coarsened, smudge bot• Looser’s zones = pseudofracturen: lineaire foci van minder

gemineraliseerd osteoid op gewichtdragende plaatsen.– Lineaire lucenties haaks op de cortex met incomplete penetratie

van de botbreedte– Vaak bilateraal en symmetrisch.

Rachitis

• Osteomalacie van het immature skelet• Verminderde mineralisatie van metabool actieve

plaatsen; maw de metafysen.

• X-ray• Diffuse demineralisatie• Coarsened trabeculae• Wijde epifysairschijven• Metafysaire irregulariteit, flaring• Bowing • Bilaterale costochondrale vergroting

Looser’s zoneRachitis

“Looser’s zones” zijn pseudofracturen bij osteomalacie.

Juist

De vorm van matrixverkalkingen van bottumoren is specifiek per tumortype. Bij chondroïde tumoren spreekt men

van “rings and arcs”-verkalkingen.

Conventional intramedullary chondrosarcoma of the humerus in a 21-year-old man with shoulder pain. (a) Anteroposterior shoulder radiograph shows a proximal humeral mixed lytic and sclerotic lesion with expansile remodeling. The sclerotic component represents typical chondroid ring-and-arc calcification (white arrows). Lytic focus seen inferolaterally (black arrow) demonstrates deep endosteal scalloping typical of chondrosarcoma.

De vorm van matrixverkalkingen van bottumoren is specifiek per tumortype. Bij chondroïde tumoren spreekt men

van “rings and arcs”-verkalkingen.

Juist

De meeste osteosarcomen gaan uit van de metafyse.

Osteosarcomen

• Presentatie• 10-25 jaar• 90% metafysair (diafysair)• 75% betrokkenheid

epifysairschijf• Distale femur, proximale

tibia, proximale humerus, iliumvleugel

• Verschillende histologische types

• 1-10% skiplesions

Differentiatie op X

• Osteosarcoom– Beeld afhankelijk van

histologisch type• Van dens (blastisch) tot

bijna compleet lytisch• Trabeculaire and corticale

botdestructie • Perisoteaal nieuw bot

(Codman’s triangles)• Typische locatie en

metafysair• Osteoid matrix in de weke

delen massa

• Ewing sarcoom• Diafysair• Geen botformatie in weke

delen massa naast bot

De meeste osteosarcomen gaan uit van de metafyse.

Juist

Kenmerkend voor het syndroom van Maffucci is de aanwezigheid van

multipele exostosen.

Multipele enchondromatosis

Ollier’s disease• Enchondromen in de meta- en

diafyses van multipele botten• Ectopische kraakbeenresten van

de epifysairschijf

• Niet hereditair of familiair• Unilateraal• Typische enchondromen en

groteske versies in de phalangen

• Maligne transformatie 10-25%

Maffucci’s syndroom• Multipele

enchondromatosis• Weke delen en viscerale

hemangiomen (phlebolieten)

• Hoger maligne potentie dan Ollier

Exostosis

• Meest voorkomende benigne tumor (3%)• Laterale botgroei va de metafyse door

ectopisch epifysairschijfkraakbeen• Normale voortzetting vd botopbouw in de exostose• Soms kraakbenige cap

• Voorkeurslocalisatie• Knie• 95% in de extremiteiten• Meestal solitair

Kenmerkend voor het syndroom van Maffucci is de aanwezigheid van

multipele exostosen.

Onjuist

De voorkeurslokalisatie van sarcoïdose in het skelet zijn de phalangen.

Sarcoidose

• 10% ossale afwijkingen• Lace-like lytische laesies in de middelste en distale

phalangen (punch-out)• Gegeneraliseerde osteopenie• Sclerose van de tufts • Granulomateuze arthritis

• Musculaire sarcoidose • Niet zeldzaam• Gegeneraliseerde myositis• MRI: discrete enhancing nodules met laag signaal

gespiculeerde centrale regio

De voorkeurslokalisatie van sarcoïdose in het skelet zijn de phalangen.

Juist

Het “magic angle effect” is een artefact op de MR.

Resultante is een laag signaal.

Magic angle effect

• Bright spots through an increased T2 time on short echo time (TE) images, for e.g. collagen fibers of tendons and ligaments, which are oriented at the magic angle of approximately 54.7° to the magnetic field.

Het “magic angle effect” is een artefact op de MR.

Resultante is een laag signaal.

Onjuist

Bij een patiënt met een fractuur ziet u op een röntgenfoto na 1 week

demineralisatie rondom de fractuurlijn. Dit is een normale bevinding.

Fractuurheling

• Initieel: locale demineralisatie• 10-3 wkn: callusvorming• 7-13 wkn: verdwijning callus + remodelling• > 3 mnd: remodelling

Bij een patiënt met een fractuur ziet u op een röntgenfoto na 1 week

demineralisatie rondom de fractuurlijn. Dit is een normale bevinding.

Juist

Myositis ossificans is een potentiële complicatie van trauma en bestaat uit granulatieweefsel, dat in verschillende

stadia verkalkt. Deze verkalkingen bevinden zich bij

voorkeur in de periferie van de laesie.

Myositis ossificans/Heterotope ossificatie

• Posttraumatisch; mn stomp trauma• Stadia

• Week 1-2: weke delen massa• Week 3-4: amorfe densiteit in de massa en periosteale

reactie van onderliggend bot (dd: osteosarcoom)• Week 6-8: maturatie van het amorfe osteoid in

compact bot perifeer• Later: centrifugale maturatie, reductie vd omvang en

migratie richting het periost van naastgelegen bot

http://www.learningradiology.com/caseofweek/caseoftheweekpix2007-1/cow240lg.jpg

Myositis ossificans is een potentiële complicatie van trauma en bestaat uit granulatieweefsel, dat in verschillende

stadia verkalkt. Deze verkalkingen bevinden zich bij

voorkeur in de periferie van de laesie.

Juist

De voorkeurslokalisatie van osteochondritis dissecans is het

tibiaplateau.

Osteochondritis dissecans

• Voorkeurslocalisatie• Laterale zijde vd mediale femurcondyl• (Patella)

• Distale capitellum• Humeruskop• Talus, meestal mediaal

De voorkeurslokalisatie van osteochondritis dissecans is het

tibiaplateau.

Onjuist

Bij een patiënt met osteochondritis dissecans ziet u een dunne band met

hoog signaal op de T2-opnamen tussen het botfragment en het omgevende bot.

Dit duidt op instabiliteit van dit fragment.

Osteochondritis dissecans

• Subchondrale trabeculaire stress reactie

• Subchondrale trabeculaire lineaire fractuurlijn parallel aan cortex

MRI• Subchondraal

beenmergoedeem

Bij een patiënt met osteochondritis dissecans ziet u een dunne band met

hoog signaal op de T2-opnamen tussen het botfragment en het omgevende bot.

Dit duidt op instabiliteit van dit fragment.

Juist

In geval van een complete scheur van de supraspinatuspees is het voor de clinicus

relevant te weten of de musculus supraspinatus atrofisch is.

Supraspinatuspeesruptuur

• Meest voorkomende rotator cuff ruptuur• Critical zone

• 1 cm proximaal van de distale insertie in het waterscheidingsgebied tussen de humerale en musculaire vascularisatie

• Ruptuur dus meestal bij de anterieure insertie thv het tuberculum major

• Informatie voor klinicus• Partial of full-thickness tear• Retractie, atrofie

In geval van een complete scheur van de supraspinatuspees is het voor de clinicus

relevant te weten of de musculus supraspinatus atrofisch is.

Juist

Bicepspees luxatie is geassocieerd met een ruptuur van de subscapularispees.

Bicepspeesluxatie

• Dislocatie uit de intertuberculaire groeve door disruptie van het ligamentum transversum

• Ligamentum transversum vezels van:– Musculus subscapularis– Coracohumeraal

ligament

Bicepspees luxatie is geassocieerd met een ruptuur van de subscapularispees.

Juist

Op een PA-opname van de pols is een afstand tussen het os scaphoïdeum en

os lunatum van 5 mm normaal.

Op een PA-opname van de pols is een afstand tussen het os scaphoïdeum en

os lunatum van 5 mm normaal.

Normaal < 2 mmPathognomonisch > 4 mm

Onjuist

Een limbus vertebrae is een fractuur van het anterieure wervelcorpus.

Limbus vertebrae

• oblique radiolucente cleft aan de anterieure zijde van het wervelcorpus– Bijna altijd craniale zijde

• Ongefuseerde apofyse• St na een anterieure

discus herniatie

Een limbus vertebrae is een fractuur van het anterieure wervelcorpus.

Onjuist

Bij de ziekte van Osgood-Schlatter is er sprake van fragmentatie van de

onderpool van de patella.

Osgood-Schlatter

• Tractieletsel van het anterieure tibia tuberculum door de patellapees

• Adolescenten• Overuse/snelle groei• Complicatie (zeer zelden): premature sluiting van de

epifysairschijf vh tuberculum genu recurvatum

• Andere niet-zeldzame avulsies rond de knie• Eminentia tibiae voorste kruisband• Laterale tibiarand laterale kapsel (Segondfractuur)• Onderpool van de patella = Sinding-Larsen-Johansson

Bij de ziekte van Osgood-Schlatter is er sprake van fragmentatie van de

onderpool van de patella.

Onjuist

Een discoïde meniscus is een klinisch belangrijke congenitale variant, waarbij

de meniscus meer schijfvormig is dan semicirculair.

Dit komt vooral aan de mediale zijde voor.

Discoide meniscus

• Meestal de laterale meniscus• Klinisch significant

• Kan slotklachten geven• Ruptureert eerder dan normale meniscus

• MRI• Coronaal: meer dan 1,4 cm in de breedte• Sagittaal: niet op meer dan 2/3 coupes zichtbaar (bij

3/4 mm SD en 1 mm interslice sections)

Watanabe-classification: Complete (B) and incomplete (A) discoid menisci vary in their degree of tibial plateau coverage. The Wrisberg ligament type (C) is fairly normal in shape, but there is no posterior coronary ligament attachment. Instead, the lateral meniscus attaches to the meniscofemoral ligament of Wrisberg

Een discoïde meniscus is een klinisch belangrijke congenitale variant, waarbij

de meniscus meer schijfvormig is dan semicirculair.

Dit komt vooral aan de mediale zijde voor.

Onjuist

Indien ten gevolge van een patella luxatie een retinaculum scheurt, betreft

dit meestal het mediale retinaculum.

Patella luxatie

• Vrijwel altijd laterale luxatie• mediale retinaculum

Indien ten gevolge van een patella luxatie een retinaculum scheurt, betreft

dit meestal het mediale retinaculum.

Juist

Vocht rondom de pees van de flexor hallucis longus is per definitie

pathologisch.

Vocht rondom de pees van de flexor hallucis longus is per definitie

pathologisch.

Onjuist

Reumatoïde arthritis van de hand is vooral zichtbaar ter plaatse van de DIP-

gewrichten.

RA

• Hand/pols– Vroege erosies

• Distaal radioulnair• Pisotriquetraal• Processus styloideus ulnae en radii• Scaphoid

– DIP-gewrichten worden initieel gespaard

Reumatoïde arthritis van de hand is vooral zichtbaar ter plaatse van de DIP-

gewrichten.

Onjuist

Diffuse idiopathische skelet hyperostose (DISH) veroorzaakt een dense verkalking

van het anterieure longitudinale ligament.

Kenmerkend voor DISH is, dat de hoogte van de disci hierbij relatief normaal is.

DISH

• Dense ossificatie van het anterieure longitudinale ligament

• Mm’s dik (itt fijne calcificatie van Bechterew)• Relatief behoud van de discushoogte• Calcificatie van het sacro-iliacale ligament

(overbrugging bovenste 1/3 vh gewricht)• Enthesofyt formatie

– Bekken– Calcaneus– Anterieure zijde van de patella

DISH

Bechterew

Diffuse idiopathische skelet hyperostose (DISH) veroorzaakt een dense verkalking

van het anterieure longitudinale ligament.

Kenmerkend voor DISH is, dat de hoogte van de disci hierbij relatief normaal is.

Juist

De AP en laterale foto van de onderarm/pols van een 10-jarige na val

bij gymnastiek. Er is een fractuur van zowel de ulna als

de radius.

De AP en laterale foto van de onderarm/pols van een 10-jarige

na val bij gymnastiek. Er is een fractuur van zowel de

ulna als de radius.

Juist

Detail van een opname van de linkervoorvoet van een 55-jarige man met een arthritis. De meest waarschijnlijke diagnose is rheumatoïde arthritis.

Pencil-in-cup

• Arthritis psoriatica (mutilans patroon)

• Key concepts arthritis psoriatica– Oligoarthritis: Sausage digit– Polyarthritis

• DIP > PIP/MCP• Symmetrisch• Normale botdensiteit• Ivory phalanx (tuft resorptie en

sclerose)

Detail van een opname van de linkervoorvoet van een 55-jarige man met een arthritis. De meest waarschijnlijke diagnose is rheumatoïde arthritis.

Onjuist

MRI van de enkel; axiale T2-vetsuppressie opname.

De pijl wijst naar de pees van de musculus flexor digitorum longus.

Mediale zijde enkel

• Tom, Dick AN Harry• Tibialis posterior• Flexor digitorum longus• A. tibialis post• N. tibialis post• Flexor hallucis longus

Transverse fat-suppressed intermediate-weighted (repetition time msec/echo time msec, 3000/30) fast spin-echo MR image of right ankle shows four-tendon sign. The two most anteromedial tendinous structures (arrowheads) represent longitudinal splitting and separation of original posterior tibial tendon (PTT). pathologic.The other two tendons of medial ankle are flexor digitorum longus (short arrow) and flexor hallucis longus (long arrow).

MRI van de enkel; axiale T2-vetsuppressie opname.

De pijl wijst naar de pees van de musculus flexor digitorum longus.

Onjuist

MRI van de knie; sagittale PD-(proton density) opname.

De pijl wijst naar het ligamentum transversum.

Meniscus ligamenten

Ligamenten• Meniscofemoraal

– Wrisberg (posterieur)– Humphrey (anterieur)

• Oblique intermeniscaal Voorhoorn naar andere

achterhoorn

• Transverse voorhoorn naar voorhoorn

NB: allen vaak verward met meniscusscheur op MRI

Posterieure menicushoorn naar mediale femurcondyl (vergeleken met PCL)

MRI van de knie; sagittale PD-(proton density) opname.

De pijl wijst naar het ligamentum transversum.

Onjuist

MRI van de rechter heup; coronale T2-opname.

Het beeld past bij synoviale osteochondromatose.

Synoviale osteochondromatose

• MRI• Multipele ronde intermediaire-tot-laag signaal corpora

(altijd gelijk aan het kraakbeen)• Effusie met een gedistendeerd gewrichtskapsel

MRI van de rechter heup; coronale T2-opname.

Het beeld past bij synoviale osteochondromatose.

Juist