MENINGITIS Y ENCEFALITIS

RIMI MARIA DEL PILAR PADILLA QUIROZ

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

INFECCIÓN SUPURATIVA AGUDA LOCALIZADA DENTRO DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

REACCIÓN INFLAMATORIA SNC› DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA› CONVULSIONES› AUMENTO DE LA PIC› ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

EPIDEMIOLOGIA FORMA MÁS FRECUENTE DE

INFECCIÓN INTRACRANEAL PURULENTA

INCIDENCIA ANUAL EN EE.UU.: + DE 2.5 CASOS POR 100 000 HABITANTES

VACUNAS

HAEMOPHILUS INFLUENZAE (< 10%) Y NEISSERIA MENINGITIDIS

EN LA ACTUALIDAD:

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (50%)

N. MENINGITIDIS (25%)

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B (15%)

LISTERIA MONOCYTOGENES (10%)

S. PNEUMONIAE

PATÓGENO QUE MÁS A MENUDO OCASIONA MENINGITIS EN ADULTOS > DE 20 AÑOS

MORTALIDAD 20% APROX A PESAR DEL USO DE ANTIBIÓTICOS

TRASTORNOS PREDISPONENTES:› NEUMONÍA POR

NEUMOCOCOS › SINUSITIS, OMA U OMC

POR NEUMOCOCOS › ALCOHOLISMO› DIABETES› ESPLENECTOMÍA› HIPOGAMMGLOBULINEMIA› DEFICIENCIA DE

COMPLEMENTO › TCE C/FX DE BASE DE

CRÁNEO Y SALIDA LCR POR LAS VÍAS NASALES

NEISSERIA MENINGITIDIS 25% DE LOS CASOS 60% EN NIÑOS Y

ADULTOS JÓVENES (2 A 20 AÑOS)

PETEQUIAS O ZONAS PURPÚRICAS EN LA PIEL

EN ALGUNOS PX ES FULMINANTE

DÉFICIT DEL COMPLEMENTO SUCEPTIBILIDAD

BACILOS ENTÉRICOS GRAMNEGATIVOS

CAUSA CADA VEZ MÁS FRECUENTE EN INDIVIDUOS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEBILITANTES COMO:› DIABETES › CIRROSIS O ALCOHOLISMO › INFECCIONES CRÓNICAS DE VÍAS URINARIAS

COMPLICA INTERVENCIONES NEUROQUIRÚRGICAS Y EN PARTICULAR CRANEOTOMÍA

S. AGALACTIAE

EN ÉPOCAS PASADAS CAUSABA LA MENINGITIS PREDOMINANTE EN NEONATOS

FRECUENCIA CADA VEZ MAYOR EN PERSONAS > DE 50 AÑOS(TRASTORNO PRIMARIO OCULTO)

LISTERIA MONOCYTOGENES

CAUSA CADA VEZ MÁS IMPORTANTE DE MENINGITIS EN: › NEONATOS (< DE 1 MES DE VIDA) › EMBARAZADA, › PERSONAS > DE 60 AÑOS › SUJETOS INMUNODEFICIENTES

SE CONTAGIA AL INGERIR ALIMENTOS CONTAMINADOS POR LISTERIA:› ENSALADA DE COL › LECHE › QUESOS › CARNES FRÍAS › SALCHICHAS CRUDAS

STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y ESTAFILOCOCOS COAGULASANEGATIVOS

CON MAYOR FRECUENCIA PRODUCEN MENINGITIS TRAS INTERVENCIONES NEUROQUIRÚRGICAS

FISIOPATOLOGIA UNA VEZ QUE LAS BACTERIAS ACCEDEN

AL TORRENTE SANGUÍNEO SON CAPACES, DE ELUDIR LA FAGOCITOSIS DE LOS NEUTRÓFILOS Y LA ACTIVIDAD BACTERICIDA DE LA VÍA CLÁSICA DEL COMPLEMENTO

PUEDEN LLEGAR A LOS PLEXOS COROIDEOS INTRAVENTRICULARES LO QUE PERMITE A LAS BACTERIAS EL ACCESO DIRECTO AL LCR

FISIOPATOLOGIA UNA VEZ AQUÍ, LAS BACTERIAS

PUEDEN MULTIPLICARSE RÁPIDAMENTE DEBIDO A LA AUSENCIA DE DEFENSAS INMUNITARIAS EFICACES DEL HOSPEDADOR

POCOS LEUCOCITOS Y CANTIDADES RELATIVAMENTE PEQUEÑAS DE PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO Y DE INMUNOGLOBULINAS

FISIOPATOLOGIA LA LISIS DE LAS BACTERIAS

LIBERACION DE COMPONENTES DE SU PARED CELULAR EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO PRODUCIENDO:› INFLAMACIÓN MENINGEA Y› ESTIMULANDO LA PRODUCCION DE

CITOCINAS Y QUIMOCINAS

FISIOPATOLOGIA IN VITRO EL TNF Y LA IL-1 APARECEN

EN EL LCR AL CABO DE 1-2HR TRAS LA INOCULACION INTRACISTERNAL DE LPS

ESTA RESPUESTA DE LAS CITOCINAS VA SEGUIDA RÁPIDAMENTE DE DE LA CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNAS Y DE LEUCOCITOS EN EL LCR

FISIOPATOLOGIA EL TNF Y LA IL-1 ACTÚAN

SINÉRGICAMENTE AUMENTANDO LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA, LO QUE INDUCE LA FORMACIÓN DE EDEMA VASOGÉNICO Y LA SALIDA DE PROTEÍNAS DEL SUERO HACIA EL ESPACIO SUBARACNOIDEO

MAN

IFESTACION

ES CLÍN

ICAS

TRÍADA CLÍN

ICA CLÁSICA

FIEBRE

CEFALEA

RIGIDEZ DE NUCA

> 75% DE LOS PX OCURRE UNA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA LETARGO HASTA EL COMA (AUMENTO DE PIC)

20 A 40% DE LOS PACIENTES PRESENTAN CONVULSIONES

COM

PLICACION

ESAUM

ENTO DE LA PIC

PRESIÓN DE ABERTURA >180 MMH2O Y EN 20% ES >400 MMH2O.

SIGNOS › O DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA, › EDEMA DE PAPILA,› PUPILAS DILATADAS POCO REACTIVAS A LA

LUZ,› PARÁLISIS DEL SEXTO PAR CRANEAL, › POSTURAS DE DESCEREBRACIÓN Y › REFLEJO DE CUSHING (BRADICARDIA,

HIPERTENSIÓN Y RESPIRACIONES IRREGULARES)

• COMPLICACIÓN + GRAVE: HERNIACIÓN CEREBRAL (1 A 8% DE LOS CASOS)

DIAGNÓSTICO HEMOCULTIVO ATB EMPÍRICO ESTUDIO DE LCR TAC, IRM PL (EDO DE CONCIENCIA, PAPILEDEMA O

DE DÉFICIT NEUROLÓGICOS FOCALES ???)

LA ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL UNAS POCAS HRS ANTES DE LA PL NO ALTERA DE MANERA SIGNIFICATIVA EL RESULTADO

PRIMERO TAC O PL??? POSTERIOR A LA PL HAY UNA

TRANSITORIA DE LA PIC EN PXS C/LESIONES OCUPATIVAS EN

CEREBRO EXISTE UN GRADIENTE DE PRESION QUE DESPLAZA HACIA ABAJO EL CEREBRO Y TALLO, ESTE GRADIENTE TRAS UNA PL PRECIPITANDO HERNIACIÓN CEREBRAL.

LA INCIDENCIA DE ESTA COMPLICACION NO SE CONOCE

CRITERIOS RECOMENDADOS PARA REALIZAR PRIMERO TAC

EDAD > 60 AÑOS INMUNOCOMPROMISO (VIH, TRANSPLANTADOS) HISTORIA DE ENFERMEDAD DEL SNC (MASAS,

EVC, INFECCIONES FOCALES) PAPILEDEMA EDO ALTERADO DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL (PUPILAS NO

REACTIVAS, MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES, PARALSIS DE ALGUNA EXTREMIDAD)

CARACTERISTICAS DEL LCR SEGUN LA CAUSA DE MENINGITISPARAMETRO DEL LCR

BACTERIANA VIRAL TUBERCULOSIS

PRESION DE APERTURA

> 180 MM H2O NORMAL > 180 MMH2O

CUENTA LEUCOCITARIA

1000 A 5000 CÉLULAS/MLT

10 A 100 25 A 1000 CELULAS/MLT

% NEUTROFILOS

>80 PPALMENTE LINFOCITOS

PPALMENTE LINFOS

PROTEINAS 100 A 500 MG/100 ML

INCREMENTADO 50 A 1500 MG/100 ML

GLUCOSA <40 MG/100ML NORMAL 10 A 45 MG/100ML

TINCION DE GRAM

POSITIVA EN 60 A 90%

NEGATIVA ZN 60 A 90%

CULTIVO POSITIVO EN 70 A 85%

40 A 70% 80%

PCR POSITIVA EN 50 A 100%

50 A 90%

ANORMALIDADES DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) EN LA MENINGITIS BACTERIANA

Presión de abertura >180 mmH2O (200–500 mm H2O ) Número de leucocitos 10-10 000/l (PMN 80-95%) Número de eritrocitos (Ausente) Concentración de glucosa <40 mg/100 ml (LCR/glucosa sérica

<0.4, en casi 60% de los pacientes) Concentración de proteína >45 mg/100 ml (90%) Tinción de Gram Positiva en >60%, especificidad 97%,

depende del # de UFC y del patogeno causal Cultivo Positivo en >80% Aglutinación de látex (positivo en meningitis por S.

pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae de tipo b, E. coli,y estreptococos del grupo B) 

Lisado de Limulus (positivo en caso de GM-) PCR Detecta DNA bacteriano

ESTUDIOS NEUROIMAGENOLÓGICOS

RMI PREFERIBLE A LA TAC DEBIDO A SU SUPERIORIDAD PARA DEMOSTRAR LA PRESENCIA DE ÁREAS DE EDEMA Y DE ISQUEMIA CEREBRALES

TRATAMIENTO ES UNA URGENCIA MÉDICA

OBJETIVO: COMENZAR TX ATB EN LOS PRIMEROS 60 MIN DE LA LLEGADA DEL PX

EDAD TRATAMIENTOPRETÉRMINO O NEONATOS < DE 1 M DE VIDA

AMPICILINA + CEFOTAXIMA

LACTANTES DE 1-3 M AMPICILINA + CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA

NIÑOS > DE 3 M Y ADULTOS < DE 55 AÑOS

CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA + VANCOMICINA

ADULTOS >55 AÑOS Y ADULTOS DE CUALQUIER EDAD CON ALCOHOLISMO U OTRAS ENFERMEDADES DEBILITANTES

AMPICILINA + CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA + VANCOMICINA

NOSOCOMIAL, POSTRAUMÁTICA O DESPUÉS DE CIRUGÍA NEUROLÓGICA, PACIENTES NEUTROPÉNICOS O SUJETOS CON DETERIORO DE LA INMUNIDAD DE TIPO CELULAR

AMPICILINA + CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA

MICROORGANISMO ANTIBIOTICOSNeisseria meningitidis     S a penicilina Penicilina G o ampicilina Resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaximaStreptococcus pneumoniae       Sensible a penicilina

Penicilina G

Sensibilidad intermedia a penicilina Ceftriaxona o cefotaximaResistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima +

vancomicina Bacilos gramnegativos (excepto especies de Pseudomonas)

Ceftriaxona o cefotaxima

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepima o meropenemStaphylococcus    Sensibles a meticilina

Nafcilina

Resistentes a meticilina VancomicinaListeria monocytogenes Ampicilina + gentamicinaHaemophilus influenzae Ceftriaxona o cefotaxima Streptococcus agalactiae Penicilina G o ampicilina Bacteroides fragilis MetronidazolEspecies de Fusobacterium Metronidazol

MENINGITIS EXTRAHOSPITALARIAS

S. PNEUMONIAE Y N. MENINGITIDIS TX EMPÍRICO:

› DEXAMETASONA + CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN (P. EJ., CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA (BUEN ESPECTRO PARA S. PNEUMONIAE SUSCEPTIBLE)) Y VANCOMICINA + ACICLOVIR, (POR HSV PPAL DX DIFERENCIAL)

CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN

PROPORCIONAN BUEN ESPECTRO PARA:› S. PNEUMONIAE SUSCEPTIBLE, › ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B › H. INFLUENZAE › N. MENINGITIDIS

CEFEPIMA CEFALOSPORINA DE CUARTA

GENERACIÓN DE AMPLIO ESPECTRO ACTIVIDAD CONTRA:

› S. PNEUMONIAE › N. MENINGITIDIS › MAYOR ACTIVIDAD CONTRA EL GÉNERO

ENTEROBACTER Y PSEUDOMONAS AERUGINOSA

VANCOMICINA ACTIVIDAD CONTRA:

› PNEUMOCO RESISTENTE A PENICILINA

DEBE USARSE EN COMBINACIÒN CON UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÒN

DEBEN MANTENERSE CONCENTRACIONES SÉRICAS DE 15-20 MCG/ML

SE PUEDE ADMINISTRAR INTRATECAL EN PX QUE NO RESPONDEN A TX

RIFAMPICINA BUENA PENETRACIÒN EN LCR ACTIVIDAD IN VITRO VS VARIOS AGENTES

CAUSALES DE MENINGITIS SI SE USA EN MONOTERPIA SE

DESARROLLA RESISTENCIA RAPIDAMENTE USAR EN COMBINACIÓN CON UNA

CEFALOSPORINA DE 3RA GENERACÓN +/- VANCOMICINA

UTILIZAR CUANDO NO HAY BUENA RESPUESTA AL TX ANTIMICROBIANO

CARBAPENEMICOS IMIPENEM – RELACIONADO CON CRISIS

CONVULSIVAS MEROPENEM ACTIVIDAD VS CEPAS DE

PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA Y CEFLOSPORINAS

BUENA ACTIVIDAD VS BACILOS GM – PRODUCTORES DE B-LACTAMASAS (Enterobacter, Citrobacter, Serratia marcescens)

FLUOROQUINOLONAS ÚTILES EN MENINGITIS POR GM-

MULTIDROGO RESISTENTES, O EN PX QUE NO HAN RESPONDIDO A TERAPIAS CONVENCIONALES

AMPICILINA L. MONOCYTOGENES

NIÑOS < DE 3 M DE EDAD Y

EN > DE 55 AÑOS, O

ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR

MENINGITIS INTRAHOSPITALARIAS TRAS

INTERVENCIONES NEUROQUIRÚRGICAS, › ESTAFILOCOCOS › BACTERIAS

GRAMNEGATIVAS› P. AERUGINOSA.

CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA O MEROPENEM, YA QUE ÉSTA ES LA ÚNICA CEFALOSPORINA CON ACTIVIDAD ACEPTABLE CONTRA P. AERUGINOSA EN EL SNC.

MENINGITIS MENINGOCÓCICA

LA PENICILINA G RESISTENCIA, LA PENICILINA DEBE

SUSTITUIRSE POR CEFOTAXIMA O POR CEFTRIAXONA

NO COMPLICADA = 7 DÍAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA IV

MENINGITIS MENINGOCÓCICA

QUIMIOPROFILAXIS: RIFAMPICINA 600 MG C/12 H DURANTE 2 DÍAS (ADULTOS)

NO EN MUJERES EMBARAZADAS. ALTERNATIVA:

› CIPROFLOXACINA 750 MG DU, › AZITROMICINA 500 MG DU, › CEFTRIAXONA 250 MG, IM DU

MENINGITIS NEUMOCÓCICA

TX: 2 SEMANAS, ATB IV INICIO: CEFALOSPORINA (CEFTRIAXONA,

CEFOTAXIMA O CEFEPIMA) Y VANCOMICINA ANTIBIOGRAMA MODIFICAR TX SENSIBLE A PENICILINA MIC ES <0.06 G/ML RESISTENCIA INTERMEDIA MIC ES DE 0.1 A

1 G/ML, RESISTENCIA MUY ALTA CUANDO LA MIC ES

>1 G/ML

MENINGITIS NEUMOCÓCICA MIC PARA LAS CEFALOSPORINAS 0.5 G/ML SE

CONSIDERAN SENSIBLES A LAS CEFALOSPORINAS (CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, CEFEPIMA)

MIC DE 1 G/ML SE CONSIDERA QUE TIENEN RESISTENCIA INTERMEDIA (USAR VANCO)

MIC 2 G/ML SON CONSIDERADAS RESISTENTES

RIFAMPICINA + VANCOMICINA = ACCIÓN SINÉRGICA (NO MONOTERAPIA)

MENINGITIS NEUMOCÓCICA ESTERILIZACIÓN DEL LCR, REPETIR PL 24

A 36 H DESDE EL COMIENZO DEL TX ANTIBIÓTICO

SI NO SE HA ESTERILIZADO = RESISTENCIA AL ANTIBIÓTICO

NO RESPONDEN AL TX IV C/ VANCOMICINA SOLA, PUEDEN BENEFICIARSE DE AÑADIR VANCOMICINA POR VÍA INTRAVENTRICULAR

MENINGITIS POR L. MONOCYTOGENES

AMPICILINA: 3 SEMANAS (MINIMO) AÑADIR GENTAMICINA (2 MG/KG DE

DOSIS DE CARGA SEGUIDOS DE 7.5 MG/KG/DÍA ADMINISTRADOS CADA 8 H Y AJUSTADOS SEGÚN LOS VALORES SÉRICOS Y LA FUNCIÓN RENAL)

ALTERNATIVA: TMP/SMX C/6H

MENINGITIS ESTAFILOCÓCICA CEPAS SENSIBLES DE S. AUREUS O

ESTAFILOCOCOS COAGULASANEGATIVOS NAFCILINA

VANCOMICINA: ESTAFILOCOCOS RESISTENTES A LA METICILINA Y ALÉRGICOS A LA PENICILINA

SI 48 H DESPUÉS DE TX C/VANCOMICINA IV EL LCR NO SE HA ESTERILIZADO VANCOMICINA INTRATECAL O INTRAVENTRICULAR

MENINGITIS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

CEFALOSPORINAS DE 3RA GENERACIÓN: CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA Y CEFTAZIDIMA

EXCEPTO P. AERUGINOSA (CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA O MEROPENEM)

3 SEMANAS DE TX ATB IV

DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

MICROORGANISMO DÍAS DE TRATAMIENTO

NEISSERIA MENINGITIDIS 7

HAEMOPHILUS INFLUENZAE 7

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 10-14

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 14-21

BACILOS AEROBIOS GM - 21

LISTERIA MONOCYTOGENES > 21

CRITERIOS PARA TX AMBULATORIO

TX INTRAHOSPITALARIO (6 DÍAS) AUSENCIA DE FIEBRE (24-48 HRS) ESTABILIDAD O MEJORÍA CLINICA SIN DATOS DE FOCALIZACIÓN, DÉFICIT

NEUROLÓGICO O CRISIS CONVULSIVAS TOLERANCIA A LA VO VIA IV PERMABLE PLAN DE SEGUIMIENTO, ESTUDIOS DE LAB FAMILIARES QUE SE INVOLUCREN ACCESO A TEEFONO, COMIDA, REFRIGERADOR

CUANDO REPETIR LA PL? SI NO HAY RESPUESTA DESPUÈS DE 48

HRS DE UNA ADECUADA TERAPIA ANTIMICROBIANA

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

LA DEXAMETASONA EJERCE SU EFECTO BENEFICIOSO INHIBIENDO LA SÍNTESIS DE IL-1 Y DE TNF, LA RESISTENCIA A LA REABSORCIÓN DEL LCR, Y ESTABILIZANDO LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA.

DEXAMETASONA EL FUNDAMENTO PARA ADMINISTRAR

DEXAMETASONA 20 MIN ANTES DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SE BASA EN QUE INHIBE LA PRODUCCIÓN DEL TNF POR LOS MACRÓFAGOS Y LA MICROGLIA, PERO SÓLO SI SE ADMINISTRA ANTES DE QUE ESTAS CÉLULAS SEAN ACTIVADAS POR LAS ENDOTOXINAS.

DEXAMETASONA

DOSIS RECOMENDADA: 0.15 – 0.20 MG/KG C/6 H POR 2-4 DIAS, LA 1ER DOSIS 10-20 MINUTOS ANTES DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

TX URGENTE: › ELEVACIÓN DE LA CABEZA DEL PX 33 A

45°› HIPERVENTILACIÓN CON INTUBACIÓN

(PACO2 25 A 30 MMHG) › MANITOL

PRONÓSTICO

MORTALIDAD :› H. INFLUENZAE (3 A

7%)› N. MENINGITIDIS (3

A 7%)› ESTREP. DEL GRUPO

B (3 A 7%)› L. MONOCYTOGENES

15%› S. PNEUMONIAE 20%

RIESGO DE MUERTE AUMENTA C/:› DISMINUCION EN EL

EDO DE ALERTA› CONVULSIONES LAS

PRIMERAS 24 HRS› SIGNOS DE HTIC› EXTREMOS DE LA

VIDA› CHOQUE› VMA› RETRASO EN EL TX

MENINGITIS VIRICA AGUDA

MENINGITIS VÍRICA AGUDA CEFALEA, FIEBRE Y SIGNOS DE

IRRITACIÓN MENÍNGEA

PERFIL INFLAMATORIO DEL LCR

MENINGITIS VÍRICA AGUDA

LA CEFALEA SUELE SER:

FRONTAL O RETROORBITARIA

FOTOFOBIA Y DOLOR CON EL MOVIMIENTO DE LOS OJOS

RIGIDEZ DE NUCA› BRUDZINSKI › KERNIG

MANIFESTACIONES GENERALES:

MALESTAR MIALGIAS ANOREXIA NÁUSEA VÓMITO DOLOR ABDOMINAL DIARREA LETARGO LEVE SOMNOLENCIA

CAUSAS MAS COMUNES DE MENINGITIS VÍRICA AGUDACOMUNES MENOS COMUNES

ENTEROVIRUS (COXSACKIE, ECOVIRUS Y ENTEROVIRUS HUMANO 68-71)

VVZ

VHS 2 VEB

VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTROPODOS

VIRUS DE CORIOMENINGITIS LINFOCÍTICA

VIH

EPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA CERCANA A 75 000 CASOS/AÑO

EN CLIMAS TEMPLADOS HAY UN INCREMENTO SUSTANCIAL DE LOS CASOS DURANTE LOS MESES DE VERANO Y LA PRIMERA PARTE DEL OTOÑO

Estudio del LCR PERFIL TÍPICO DE LA MENINGITIS

VÍRICA:› PLEOCITOSIS LINFOCÍTICA (25 A 500

CÉLULAS/L)› PROTEÍNAS LIGERAMENTE ELEVADAS [20 A

80 MG/100 ML]› CONCENTRACIÓN NORMAL DE GLUCOSA › PRESIÓN DE APERTURA NORMAL O

LIGERAMENTE ELEVADA (100 A 350 MMH2O)

PCR MÉTODO MÁS IMPORTANTE PARA EL DX

DE INFECCIONES VÍRICAS EN EL SNC

EN LAS INFECCIONES POR ENTEROVIRUS Y HSV ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO MÁS INDICADO

DX DE INFECCIONES VÍRICAS DEL SNC CAUSADAS POR CMV, EBV, VZV, HHV-6

CULTIVO VÍRICO LA SENSIBILIDAD DE LOS CULTIVOS DE

LCR PARA EL DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS Y ENCEFALITIS VÍRICAS, ES MALA

OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO

BH PFH Y RENAL VSG PCR ES GLU CR ALDOLASA AMILASA LIPASA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1. MENINGITIS BACTERIANA 2. ETAPAS TEMPRANAS DE MENINGITIS CAUSADAS

POR HONGOS, MICOBACTERIAS O TREPONEMA PALLIDUM

3. MENINGITIS CAUSADA POR AGENTES COMO ESPECIES DE MYCOPLASMA, LISTERIA, ESPECIES DE BRUCELLA, ESPECIES DE COXIELLA, ESPECIES DE LEPTOSPIRA Y ESPECIES DE RICKETTSIA

4. INFECCIONES PARAMENÍNGEAS5. MENINGITIS NEOPLÁSICA6. MENINGITIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES

INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS

ENTEROVIRUS

CAUSA MÁS COMÚN DE MENINGITIS VÍRICA (75% DE LOS CASOS EN LOS CUALES PUEDE IDENTIFICARSE UNA CAUSA ESPECÍFICA)

LA PCR DE TRANSCRIPTASA INVERSA DE LCR: SENSIBILIDAD (>95%) Y ESPECIFICIDAD (>100%

ENTEROVIRUS FIEBRE (SÚBITA) CEFALEA RIGIDEZ DE NUCA MANIFESTACIONES

GENERALES: › VÓMITO,

ANOREXIA, DIARREA, TOS, FARINGITIS Y MIALGIAS.

EF: › EXANTEMA,

ENFERMEDAD DE MANO-PIE-BOCA, HERPANGINA, PLEURODINIA, MIOPERICARDITIS Y CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA.

ENTEROVIRUS

LCR: › PLEOCITOSIS (LINFOCITOS 100 A 1 000

CÉLULAS/L) › GLUCOSA NORMAL › CONCENTRACIÓN PROTEÍNICA NORMAL O

LIGERAMENTE ELEVADA

TX: DE SOSTEN

ARBOVIRUS PREDOMINANTE EN VERANO Y OTOÑO LCR CON PERFIL VIRAL VIRUS DEL NILO ELEVA

NEUTROFILOS EN 40-45% DE LOS CASOS

VHS - 2 OCURRE EN APROX 25% DE LAS

MUJERES Y 11% DE LOS VARONES AL MOMENTO DEL EPISODIO PRIMARIO DE HERPES GENITAL

20% SUFREN ATAQUES RECURRENTES DE MENINGITIS

EL DIAGNÓSTICO SUELE ESTABLECERSE CON PCR DE LCR

VVZ HASTA 40% EN AUSENCIA DE

EXANTEMA FRECUENCIA VARIABLE (ENTRE 3-20%)

EL DIAGNÓSTICO SUELE BASARSE EN PCR EN LCR

VVZ MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

INHABITUALES: › ACCIDENTE CEREBROVASCULAR › ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

(MENINGOENCEFALITIS QUE SUELE AFECTAR A LOS VASOS SANGUÍNEOS)

LA VACUNA DISMINUYE LA GRAVEDAD DEL CUADRO

EBV PUEDE PRODUCIR MENINGITIS

ASÉPTICA CON O SIN MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ASOCIADA

LA PRESENCIA DE LINFOCITOS ATÍPICOS EN LCR SUGIERE INFECCIÓN POR EBV

CASI NUNCA SE CULTIVA EN LCR

VIH SOSPECHARSE EN TODO PACIENTE CON

MENINGITIS VÍRICA

PUEDE OCURRIR DESPUÉS DE LA INFECCIÓN PRIMARIA (5 A 10%) MENOR FRECUENCIA EN ETAPAS AVANZADAS

PARÁLISIS CRANEALES (V, VII U VIII)

DX: DETECCIÓN DE GENOMA DEL VIH EN SANGRE O LCR.

ENCEFALITIS VIRAL AGUDA

ENCEFALITIS TRASTORNO INFLAMATORIO AGUDO DEL

PARÉNQUIMA CEREBRAL

MENINGITIS ASOCIADA = MENINGOENCEFALITIS

AFECCIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL O DE LAS RAÍCES NERVIOSAS = ENCEFALOMIELITIS, ENCEFALOMIELORRADICULITIS

CUADRO CLÍNICO FIEBRE SIGNOS DE AFECCIÓN MENINGEA CONFUSIÓN TRASTORNOS CONDUCTUALES (EN OCASIONES

EDO PSICOTICO) O ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

ALUCINACIONES, AGITACIÓN, CAMBIOS DE PERSONALIDAD, CRISIS EPILÉPTICAS GENERALIZADAS O FOCALES

CUADRO CLÍNICO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS REFLEJAN LAS

REGIONES LOS DATOS FOCALES MÁS FRECUENTES SON

› AFASIA › ATAXIA › HEMIPARESIA (CON REFLEJOS TENDINOSOS

HIPERACTIVOS Y RESPUESTAS PLANTARES EXTENSORAS)

› MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS (P. EJ., MIOCLONÍAS, TEMBLORES)

› AFECCIÓN DE PARES CRANEALES (P. EJ., PARÁLISIS OCULARES, DEBILIDAD FACIAL)

ETIOLOGÍA CASOS ESPORÁDICOS DE ENCEFALITIS

EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES CAUSADOS POR: HERPESVIRUS › HSV, VZV, EBV

ETIOLOGIA LAS EPIDEMIAS DE ENCEFALITIS SON

CAUSADAS POR ARBOVIRUS: › ALPHAVIRUS (COMO LOS VIRUS DE LAS

ENCEFALITIS EQUINAS ORIENTAL Y OCCIDENTAL), LOS

› FLAVIVIRUS (COMO EL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL, EL DE LA ENCEFALITIS DE SAN LUIS, EL DE LA ENCEFALITIS JAPONESA Y EL POWASSAN)

› BUNYAVIRUS (COMO EL SEROGRUPO DEL VIRUS DE LA ENCEFALITIS DE CALIFORNIA Y EL VIRUS LACROSSE)

ESTUDIO DE LCR DEBE REALIZARSE EN TODOS LOS

PACIENTES CON PRESUNTA ENCEFALITIS VÍRICA (EXCEPTO SI PIC MUY ELEVADA)

EL PERFIL CARACTERÍSTICO DEL LCR ES INDISTINGUIBLE DEL DE LA MENINGITIS VÍRICA, Y CONSISTE EN:› PLEOCITOSIS LINFOCÍTICA (>95%)› ELEVACIÓN LIGERA DE LA CONCENTRACIÓN

DE PROTEÍNAS› CIFRA NORMAL DE GLUCOSA

ESTUDIOS DE LCR EN INMUNODEPRIMIDOS > 500 CÉLS/L

SÓLO EN EL 10% PUEDEN VERSE LINFOCITOS ATÍPICOS

EN LA INFECCIÓN POR EL EBV EN HSV: APROX 20% PRESENTAN UN

NÚMERO SIGNIFICATIVO DE ERITROCITOS (>500/L) DESPUÉS DE UNA PUNCIÓN NO TRAUMÁTICA

ESTUDIO DE LCR UNA CONCENTRACIÓN BAJA DE

GLUCOSA EN EL LCR ES MUY RARA EN LAS ENCEFALITIS VÍRICAS Y DEBE SUGERIR LA POSIBILIDAD DE MENINGITIS POR HONGOS, TUBERCULOSIS, PARÁSITOS, LEPTOSPIRAS, SÍFILIS, SARCOIDOSIS O MENINGITIS CARCINOMATOSA

PCR EN LCR MÉTODO PRIMARIO PARA EL

DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES DEL SNC CAUSADAS POR CMV, EBV, VZV, HHV-6 Y ENTEROVIRUS› HSV: SENSIBILIDAD CASI 96% Y

ESPECIFICIDAD ALREDEDOR DE 99%› RESULTADOS INICALES (72 HRS O MENOS)

NEGATIVOS, SE TORNARON POSITIVOS CUANDO SE REPITIERON 1-3 DÍAS DESPUÉS APROX 20% DE LOS CASOS PERMANECEN POSITIVOS DESPUÉS DE 14 DÍAS O MÁS

PCR EN LCR ENTEROVIRUS: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

> DE 95% SE DESCONOCE LA ESPECIFICIDAD DE LA

PRUEBA PCR PARA EVB LA MEJOR PRUEBA PARA ENCEFALITIS POR

WNV ES LA PRUEBA DE ANTICUERPOS IGM EN LCR.

HHV-6 PUEDE SER UN AGENTE ETIOLÓGICAMENTE IMPORTANTE EN ENCEFALITIS NO EXPLICADAS DE OTRA FORMA

CULTIVO DEL LCR LOS CULTIVOS VÍRICOS DE LCR

NEGATIVOS NO SON DE UTILIDAD PARA EXCLUIR EL DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITIS › NEGATIVOS EN >95% DE LOS CASOS DE

ENCEFALITIS POR VHS-1

PRUEBAS SEROLÓGICAS Y DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

EL MEJOR MOMENTO PARA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS Y ANTÍGENOS ES DESPUÉS DE LA PRIMERA SEMANA DE ENFERMEDAD› HSV: ÚTILES EN PACIENTES CUYA

ENFERMEDAD TIENE MÁS DE 1 S DE EVOLUCIÓN Y EN LOS QUE LA PCR EN LCR PARA EL HSV HA SIDO NEGATIVA

RMI, TAC, EEG LOS SIGNOS FOCALES EN PERSONAS

CON ENCEFALITIS DEBEN PLANTEAR SIEMPRE LA POSIBILIDAD DE ATAQUE POR HSV

RMI, TAC (HSV) ± 10% TENDRÁN RMI

NORMAL ± 80% TENDRÁN

ANOMALÍAS EN EL LÓBULO TEMPORAL

10% FUERA DEL LÓBULO TEMPORAL

SUELEN TENER REFORZAMIENTO EN LAS IMÁGENES T2

LA TAC (< SENSIBLE) NORMAL EN 33% DE LOS PX

EEG (HSV) EN MÁS DE 90% DE LOS CASOS

CORROBORADOS POR PCR SURGEN ANORMALIDADES EN EL EEG

PERFIL EEG CARACTERÍSTICO: › COMPLEJOS DE ONDAS AGUDAS, LENTAS

ESTEREOTIPADAS Y PERIÓDICAS QUE NACEN EN UNO O AMBOS LÓBULOS TEMPORALES Y QUE SE REPITEN A INTERVALOS REGULARES DE 2 A 3 S

BIOPSIA CEREBRAL EN LA ACTUALIDAD SE RESERVA PARA:

› PX CON PRUEBAS DE PCR EN LCR QUE NO ARROJAN UN DX ESPECÍFICO

› ANOMALÍAS FOCALES EN LA RMI › CONTINÚAN DETERIORÁNDOSE

CLÍNICAMENTE A PESAR DEL TX CON ACICLOVIR Y DE LAS MEDIDAS DE MANTENIMIENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFECCIONES COMUNES QUE SIMULAN

ENCEFALITIS VÍRICA:› MICOBACTERIAS › HONGOS › RICKETTSIAS › LISTERIA › OTRAS: BARTONELLA Y MYCOPLASMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

IMPORTANTES PARA EL DIAGNÓSTICO: › TEMPORADA DEL AÑO › REGIÓN GEOGRÁFICA › ANTECEDENTES DE VIAJES › ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES

RECIENTES› EXPOSICIÓN A ARAÑAZOS O MORDEDURAS

POR ANIMALES, ROEDORES Y GARRAPATAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EL PPAL ESFUERZO DX DEBE DIRIGIRSE

A DISTINGUIR EL HSV DE OTROS VIRUS QUE CAUSAN ENCEFALITIS

TRATAMIENTO ANTIVÍRICO ESPECÍFICO Y EFICAZ › SU EFICACIA SE POTENCIA CUANDO SE

INICIA EN LAS PRIMERAS FASES DE LA INFECCIÓN

HSV MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE

SUGIEREN AFECCIÓN DE LAS REGIONES FRONTOTEMPORALES:› ALUCINACIONES OLFATORIAS Y

GUSTATIVAS › ANOSMIA› CONDUCTAS EXTRAÑAS O INFRECUENTES › ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD› TRASTORNOS DE LA MEMORIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EL ATAQUE INTENSO DE GANGLIOS

BASALES Y TÁLAMO, SUGIERE LA POSIBLE INFECCIÓN POR FLAVIVIRUS

EL CUADRO INICIAL EN TALES CASOS INCLUYE: › TRASTORNOS CINÉTICOS NOTABLES

(TEMBLOR, MIOCLONO) O UN CUADRO SIMILAR AL DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN INFECCIÓN POR VIRUS DEL NILO

(WNV) PUEDEN TENER INICIALMENTE UNA PARÁLISIS ARREFLÉXICA SIMILAR A LA DE LA POLIOMIELITIS (ENTEROVIRUS)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MORDEDURA DE PERRO: CAUSA MÁS COMÚN DE

RABIA EN TODO EL MUNDO PRESENTACIÓN CLÍNICA CLÁSICA DE ENCEFALITIS

RÁBICA: › FIEBRE › VARIACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA DE

HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA› HIDROFOBIA › AEROFOBIA

DESENCADENAN ESPASMOS FÓBICOS DE LARINGE, FARINGE, MÚSCULOS DEL CUELLO Y DIAFRAGMA

RABIA PARALÍTICA SE CARACTERIZA POR PARÁLISIS ASCENDENTE AGUDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

IMPORTANTES PARA EL DIAGNÓSTICO: › TEMPORADA DEL AÑO › REGIÓN GEOGRÁFICA › ANTECEDENTES DE VIAJES › ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES

RECIENTES› EXPOSICIÓN A ARAÑAZOS O MORDEDURAS

POR ANIMALES, ROEDORES Y GARRAPATAS

TRATAMIENTO LOS SIGNOS VITALES DEBEN VIGILARSE

CONTINUAMENTE TRATAMIENTO BÁSICO Y DE

MANTENIMIENTO:› CUIDADOSA VIGILANCIA DE LA PIC› RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS (EVITAR

SOLUCIONES HIPOTÓNICAS IV) › REDUCCIÓN DE LA FIEBRE› TX PREVENTIVO CONTRA CRISIS

EPILEPTICAS

ACICLOVIR

UTIL VS HSV

COMENZAR SU ADMON EMPIRICA MIENTRAS OBTENEMOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

DEBERA SUSPENDERSE EN AQUELLOS PX EN QUIENES SE DEMUESTRE AUSENCIA DE ENCEFALITIS POR EL HSV(EXCEPCIÓN: VZV O EBV)

ACICLOVIR

DOSIS: 10 MG/KG DE PESO IV C/8 H (DOSIS DIARIA TOTAL: 30 MG/KG DE PESO), MÍNIMO 14 DÍAS.

LA PCR EN LCR PUEDE REPETIRSE AL COMPLETAR 14 DÍAS

POSITIVA 7 DÍAS ADICIONALES DE TX Y REPETIR PCR EN LCR

ACICLOVIR LA PENETRACIÓN EN EL LCR ES EXCELENTE,

CONCENTRACIÓN MEDIA DEL FÁRMACO: APROX 50% DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: › ELEVACIONES DEL BUN Y DE LA CREATININA (5%) › TROMBOCITOPENIA (6%) › NÁUSEA, VÓMITO, DIARREA (7%) › NEUROTOXICIDAD (LETARGO U OBNUBILACIÓN,

DESORIENTACIÓN, CONFUSIÓN, AGITACIÓN, ALUCINACIONES, TEMBLOR, CRISIS EPILÉPTICAS) (1%)

ACICLOVIR RESISTENCIA: CADA VEZ HAY MÁS

INFORMES DE HSV CLÍNICAMENTE VIRULENTOS Y RESISTENTES AL ACICLOVIR EN INDIVIDUOS INMUNODEPRIMIDOS

TRATAMIENTO GANCICLOVIR Y FOSCARNET, SOLOS O

EN COMBINACIÓN, A MENUDO SE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES DEL SNC RELACIONADAS CON CMV, AUNQUE AÚN NO SE HA DEMOSTRADO SU EFICACIA.

ALTERNATIVA: CIDOFOVIR (NO ESTA ESTUDIADO)

BIBLIOGRAFÍA “Practice Guidelines for the Management

of Bacterial Meningitis”, Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84

“The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America”, Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 303-327

Anthony S Fauci, E Braunwald, et al. Harrison Pirncipios de Medicina 17 ed, 2008, cap 376