Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Promotor:

Copromotor:

Ondergetekende, Nele Decelle, geeft toelating tot raadplegen van de masterproef door derden.

i

Voorwoord

Deze masterproef had als initiële doelstelling het testen van een onderdeel van het

multidisciplinaire programma voor patiënten met chronische pijn in het Multidisciplinair

Pijncentrum van het Universitair Ziekenhuis Gent (UZ Gent). Het te testen onderdeel zou de

module activiteitenmanagement zijn. Als voorbereiding op deze studie ben ik actief geweest in

het helpen nadenken over de dataverzameling, het selecteren van de meetinstrumenten, het

praktisch voorbereiden van het onderzoek en het nadenken over de analyses. Deze klinische studie

kon helaas niet voltooid worden omdat er tijdens de periode van het thesisonderzoek - tegen de

verwachtingen in - onvoldoende patiënten met chronische pijn in aanmerking kwamen voor deze

module. In het tweede masterjaar werd daarom beslist om de doelstelling van de masterproef te

wijzigen. Van de weinige participanten die de module activiteitenmanagement volgden en

deelnamen aan de studie, zal enkel beschrijvend worden weergegeven wat hun ervaringen zijn na

het volgen van de module. Daarnaast zal deze studie de samenhang en verklarende waarde van

een aantal variabelen onderzoeken die in de pijnliteratuur veel aandacht krijgen, waaronder

vermijding en volharding. Dit deel van het onderzoek zal gebeuren aan de hand van data die reeds

binnen het kader van ander onderzoek werden verzameld.

ii

Dankwoord

Als ik het dankwoord van een aantal masterproeven lees, dan merk ik op dat velen er een

lijdensweg hebben opzitten. Deze masterproef schrijven vond ik eigenlijk niet zo vreselijk als

sommigen dit lijken te vinden. Dit wil echter niet zeggen dat alles steeds van een leien dakje liep.

Gelukkig stond ik er op zo’n moment niet alleen voor. Graag wil ik dan ook een aantal mensen

bedanken. Ten eerste wil ik mijn begeleidster Dr. Lies De Ruddere bedanken. Ik kon steeds bij

haar terecht voor feedback en met korte en langere vragen. Toen de opzet van mijn masterproef

moest veranderd worden, was zij er om alles in goede banen te leiden. Hierbij wil ik ook graag

Dr. Dimitri Van Ryckeghem te bedanken voor het meedenken over de nieuwe opzet van mijn

masterproef. Vervolgens wil ik graag Prof. Dr. Geert Crombez bedanken. Hij maakt het mogelijk

dat masterstudenten boeiend onderzoek kunnen verrichten en ik kon ook steeds bij hem terecht

met mijn vragen. Verder wil ik ook An Diericx en Filip Descheemaeker van het Multidisciplinair

Pijncentrum bedanken. Zij maakten de praktische uitwerking van het onderzoek in het UZ Gent

mogelijk. Ik wil ook graag de drie vrouwen bedanken die bereid waren om vragenlijsten in te

vullen en tijd vrijmaakten voor een interview. Ten slotte wil ik graag mijn ouders en vriend

bedanken.

iii

Abstract

Chronische pijn is een vaak voorkomend gezondheidsprobleem dat om een aanpak vraagt.

Een biopsychosociale visie op pijn stuurde deze aanpak in de richting van een gedragsmatige

aanpak, bijvoorbeeld activiteitenmanagement. Daarin wordt pijngedrag, dat verondersteld wordt

bij te dragen aan het ontstaan en de instandhouding van chronische pijn, bijgestuurd. Het

angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel trachten aan de hand van

vermijdings- en volhardingsgedrag het ontstaan en de instandhouding van chronische pijn te

verklaren. In de literatuur wordt geopperd dat de rol van pijnintensiteit door deze modellen wordt

onderschat. Deze studie toetst enkele basisassumpties van de twee modellen en gaat evidentie na

voor de stelling dat de rol van pijnintensiteit wordt onderschat. Ten tweede worden ervaringen

over een activiteitenmanagementtraining en ideeën over het effect ervan onderzocht. Voor het

eerste deel van de studie vulden 74 volwassenen met chronische pijn een aantal vragenlijsten in

en hielden zij een dagboek bij om de mate van volharding en vermijding te bepalen. Drie

deelnemers van een activiteitenmanagementtraining rapporteerden voor het tweede deel van de

studie hun bevindingen in een semigestructureerd interview en in een vragenlijst. Resultaten uit

het eerste deel van dit onderzoek geven steun aan de assumpties van het angstvermijdings- en

vermijdingsvolhardingsmodel met betrekking tot vermijding, maar doen dat niet voor volharding.

Daarnaast blijkt de rol van pijnintensiteit onderschat door de modellen. In het tweede deel van

deze studie blijkt dat de participanten de activiteitenmanagementtraining als behulpzaam hebben

ervaren. Mogelijke verklaringen voor de resultaten, suggesties voor toekomstig onderzoek en

implicaties voor de praktijk worden besproken.

iv

Inhoudstafel

Voorwoord ............................................................................................................. i

Dankwoord ........................................................................................................... ii

Abstract ................................................................................................................ iii

Inhoudstafel ......................................................................................................... iv

Chronische pijn ................................................................................................. 1

Een biopsychosociale visie op pijn en de rol van pijngedrag ........................... 7

Een gedragsmatige aanpak ............................................................................. 13

Onderzoeksvragen .......................................................................................... 17

Methode .............................................................................................................. 20

Steekproef ....................................................................................................... 20

Meetinstrumenten ........................................................................................... 21

Procedure ........................................................................................................ 28

Statistische analyses ....................................................................................... 29

Resultaten ........................................................................................................... 31

Beschrijvende statistiek .................................................................................. 31

Verklarende statistiek ..................................................................................... 31

Evaluatie activiteitenmanagementtraining ..................................................... 34

Discussie ............................................................................................................. 39

Bevindingen .................................................................................................... 39

Sterktes en beperkingen .................................................................................. 44

Toekomstig onderzoek ................................................................................... 46

Implicaties voor de praktijk ............................................................................ 47

Conclusie ........................................................................................................ 48

Referenties .......................................................................................................... 49

Bijlage ................................................................................................................. 61

1

Chronische pijn

“Chronische rugpijn: meer dan pijn in de rug”

(Raspe, Matthis, Héon-Klin, & Raspe, 2003, p.195)

Diegene die stelt dat chronische rugpijn simpelweg betekent dat er voor lange tijd pijn

aanwezig is in de rug, gaat behoorlijk kort door de bocht. Deze gedachtegang gaat voorbij aan het

vermogen van de mens om zichzelf en zijn omgeving aan te passen aan veranderde

levensomstandigheden. Bovendien wordt genegeerd dat buiten de wil van de betrokkene heel wat

complexe dynamieken in gang worden gezet die pijn kunnen onderhouden en versterken. Wie er

even bij stilstaat, raakt al snel overtuigd dat chronische pijn, ook andere dan chronische rugpijn,

veel meer inhoudt dan langdurige pijn. Vooraleer wordt ingegaan op wat chronische pijn dan

meer inhoudt dan langdurige pijn, is het interessant om stil te staan bij de definities van de

concepten pijn en chronische pijn. Want alhoewel iedereen uit eigen ervaring kan getuigen wat

pijn is, is het niet gemakkelijk om pijn te definiëren. Een definitie geven van chronische pijn is

mogelijks nog uitdagender.

De International Association for the Study of Pain (IASP) definieerde pijn in 1986 als

“een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring, gecombineerd met een reële of potentiële

weefselschade, of beschreven in termen van een dergelijke schade” (Lindblom et al., 1986). Pijn

is volgens de IASP dus in se onaangenaam en pijn brengt emoties met zich mee. Daarenboven

doet een gebrek aan zichtbare weefselschade niet af aan het waarheidsgehalte van pijn, aangezien

het een subjectieve ervaring is. In de literatuur wordt voorts een onderscheid gemaakt tussen

acute, subacute en chronische pijn. Pijn die recent is ontstaan, wordt acute pijn genoemd, ongeacht

de intensiteit ervan. Houdt acute pijn enkele weken aan, dan wordt gesproken van subacute pijn

(Berquin et al., 2011). In het begrip chronische pijn houdt het woord chronisch eveneens een notie

van tijd in. De IASP definieert chronische pijn evenwel als “pijn die na de gebruikelijke

herstelperiode van weefsel aanhoudt”, zonder deze gebruikelijke herstelperiode objectief te

normeren (Merskey & Bogduk, 1994). Volgens de IASP is een periode van drie maanden de

meest gehanteerde grens tussen acute en chronische pijn, maar wordt voor onderzoeksdoeleinden

een periode van zes maanden als grens verkozen (Merskey & Bogduk, 1994).

Een definitie van chronische pijn die gebaseerd is op tijdsduur is zowel op empirische als

op conceptuele grond onderuitgehaald (Croft et al., 2010). Uit empirisch onderzoek omtrent lage

rugpijn is gebleken dat een opsplitsing tussen acute en chronische lage rugpijn aan de hand van

een grens van drie maanden geen verschillende trend laat zien wat betreft pijn, de mate van hinder

wegens pijn, psychologische toestand op het moment van de meting en het verdere verloop van

2

pijn en hinder in het daaropvolgende jaar. Een grens van drie jaar blijkt in dit onderzoek empirisch

gezien meer gepast (Dunn & Croft, 2006). Conceptueel heeft de op tijd gebaseerde benadering

dan weer geen betrouwbare en valide methoden opgeleverd om acute van chronische pijn te

onderscheiden ten behoeve van epidemiologisch onderzoek. Ook heeft de definitie niet geleid tot

operationele criteria om chronische pijn te identificeren in de klinische praktijk (Von Korff &

Dunn, 2008). Pijn is overigens zelden stabiel en continu over de tijd. Chronische pijn wordt

gekenmerkt door cycli van terugkerende symptomen en opflakkeringen van pijn. Deze trends zijn

niet opgenomen in de definitie ervan. In een latente klasse analyse omtrent het verloop van lage

rugpijn vinden Dunn, Jordan en Croft (2006) vier clusters terug: (1) aanhoudend mild, waarbij

stabiel een lage mate van rugpijn ervaren wordt, (2) herstellend, waarbij personen starten op een

mild pijnniveau en evolueren naar een pijnloos niveau, (3) ernstig chronisch, waarbij permanent

een hoge mate van rugpijn ervaren wordt en (4) fluctuerend, waarbij steeds geschommeld wordt

tussen een milde en een hoge mate van rugpijn. Een op tijdsduur gebaseerde definitie van

chronische pijn is dus op verschillende gronden omstreden en laat heel wat subjectiviteit toe. De

IASP erkent evenwel dat het niet mogelijk is om acute en chronische pijn als mutueel exclusieve

categorieën van elkaar te onderscheiden en beschouwt een onderscheid op basis van een tijdsduur

van zes maanden als de beste oplossing (Merskey & Bogduk, 1994). Toch bestaat er tot dusver

geen universele consensus over hoelang pijn moet aanhouden vooraleer die als chronisch

bestempeld kan worden (Croft, Blyth, & van der Windt, 2010).

Een gebrek aan consensus omtrent de definitie van chronische pijn en het subjectieve

karakter ervan bemoeilijken een objectieve schatting van de prevalentie van chronische pijn. Dit

leidt in de literatuur tot uiteenlopende prevalentiecijfers (Ospina & Harstall, 2002). Daarnaast

zorgt ook het negeren van het cyclisch karakter en de opflakkeringen van pijn in de definitie van

chronische pijn voor problemen met prevalentiestudies. Een studie naar de prevalentie van

chronische pijn die op één moment in de tijd naar pijn vraagt, zal namelijk een deel van de

populatie met chronische pijn mislopen, afhankelijk van het moment waarop de gegevens

verzameld werden en van waar de bevraagden zich op dat moment in hun eigen verloop bevinden

(Smith, Elliott, Hannaford, Chambers, & Smith, 2004). Ondanks de hierboven vermelde

moeilijkheden trachtten heel wat onderzoekers de prevalentie van chronische pijn in een populatie

in te schatten.

In een pan-Europese studie uitgevoerd in Israël en vijftien Europese landen, waaronder

België, komt naar voor dat 19% van de volwassen bevolking aan matige of ernstige chronische

pijn lijdt (Breivik, Collet, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006). In deze studie werden 2451

Belgische respondenten opgenomen. Van deze respondenten rapporteert 23% aan chronische pijn

te lijden. Dat maakt België het land met het op drie na hoogste percentage personen met

3

chronische pijn in de studie. Andere grotere studies komen tot gelijkaardige percentages. Langley

(2011) besluit bijvoorbeeld in zijn Europese studie dat 20,27% van de bevolking uit Duitsland,

Frankrijk, Spanje, Italië en het Verenigd Koninkrijk samen aan chronische pijn leed in de maand

voorafgaand aan de studie. Een literatuurstudie op basis van 119 Nederlandse studies schat de

prevalentie van chronische pijn in de volwassen Nederlandse bevolking 18% (Bekkering et al.,

2011). Chronische pijn is dus een vaak voorkomend en, althans in Europa, Israël en de Verenigde

Staten, universeel fenomeen (Croft et al., 2010; Johannes, Le, Zhou, Johnston, & Dworkin, 2010).

Veel prevalentiestudies verrichtten tevens onderzoek naar de kenmerken van chronische

pijnklachten, zoals de pijnlocatie en de ernst, frequentie en oorzaak van pijnklachten. Ten eerste

is de (lage) rug de vaakst gerapporteerde pijnlocatie (Johannes et al., 2010; Langley, 2011; Raftery

et al., 2011). Volgens Langley (2011) zegt 65,56% van de populatie met chronische pijn aan

rugpijn te lijden. Daarenboven blijkt dat de overgrote meerderheid van de pijnpopulatie pijn heeft

op meer dan één locatie in het lichaam. In de pijnpopulaties uit Ierland en de Verenigde Staten

wordt dit percentage respectievelijk 80% en 75% geschat (Johannes et al., 2010; Raftery et al.,

2011). Wat de ernst van pijnklachten betreft, bestempelt in de Europese studie van Langley (2011)

22,49% van de populatie zijn pijn als ernstig, 59,20% bestempelt die als matig en 18,06% als mild.

Aangaande de frequentie van pijnklachten zegt 8,85% van de totale populatie in diezelfde studie

met een dagelijkse frequentie pijn te ondervinden. Dat percentage is 75,16% bij personen die

ernstige pijn lijden en 39,90% bij zij die matige pijn lijden. Breivik et al. (2006) verklaren in hun

pan-Europese studie dat 46% van de personen met chronische pijn een constante pijn ervaart,

terwijl bij 54% de pijn terugkerend is. Osteoartrose en/of osteoartritis zijn ten slotte oorzaken van

chronische pijn die het frequentst gerapporteerd worden (Azevedo, Costa-Pereira, Mendonca,

Dias, & Castro-Lopes, 2012; Johannes et al., 2010).

In prevalentiestudies werd naast kenmerken van pijnklachten eveneens gepeild naar

kenmerken van de populatie die aan chronische pijn lijdt, zoals geslacht, leeftijd en

opleidingsniveau. Wat betreft geslachtsverschillen wijzen studies erop dat er meer vrouwen met

chronische pijn zijn dan mannen met diezelfde klachten (Azevedo et al., 2012; Eriksen, Jensen,

Sjøgren, Ekholm, & Rasmussen, 2003; Johannes et al., 2010; Langley, 2011). Vrouwen zouden

daarnaast meer dan mannen ernstige pijn rapporteren, namelijk 24,71% ten opzichte van 19,76%,

terwijl mannen meer dan vrouwen milde pijn rapporteren, namelijk 24,97% ten opzichte van

13,54% (Langley, 2011). Voorts is het niet noodzakelijk zo dat de prevalentie van chronische pijn

toeneemt naarmate een oudere leeftijdscategorie wordt bestudeerd, hoewel dat intuïtief misschien

wordt verwacht. Bij personen van middelbare leeftijd wordt vaak de hoogste prevalentie van

chronische pijn vastgesteld (Eriksen et al., 2003; Johannes et al., 2010; Langley, 2011). Niet alle

studies kunnen deze trend echter bevestigen. Een aantal studies wijzen op een blijvende toename

4

van de prevalentie met oplopende leeftijd (Azevedo et al., 2012; Raftery et al., 2011). Ten slotte

blijkt chronische pijn meer voor te komen in een populatie met een lager opleidingsniveau

(Azevedo et al., 2012; Eriksen et al., 2003; Johannes et al., 2010). In België blijft dit verschil

tussen laag- en hoogopgeleiden significant na correctie voor leeftijd en geslacht (Berquin et al.,

2011). Dat lager opgeleiden vaker jobs uitoefenen waarbinnen fysieke inspanning vereist wordt,

zou een verklaring zijn voor de negatieve correlatie tussen opleidingsniveau en chronische pijn

(Eriksen et al., 2003).

Naast prevalentieonderzoek bestaat er een tweede lijn van onderzoek die zich richt op de

impact van chronische pijn op het leven van iemand die ermee te maken krijgt. Chronische pijn

blijkt namelijk verschillende levensgebieden te beïnvloeden. Hieronder volgt een indruk van de

impact die chronische pijn heeft op dagdagelijkse activiteiten, werk, mentale gezondheid en

sociaal leven.

Allereerst heeft chronische pijn een beduidende impact op dagdagelijkse activiteiten. Wie

chronische pijn heeft, is vaak minder of niet meer in staat om te sporten, te wandelen, het

huishouden te doen, te slapen, deel te nemen aan sociale activiteiten of een onafhankelijke

levensstijl te behouden (Breivik et al., 2006). Van de Portugese pijnpopulatie zegt maar liefst 92%

hinder te ervaren met betrekking tot dagdagelijkse activiteiten, waaronder ook professionele en

ontspannende activiteiten (Azevedo et al., 2012).

Ten tweede is chronische pijn geassocieerd met hinder op professioneel gebied (Patel et

al., 2012). In de pan-Europese studie van Breivik (2006) is 61% minder of niet meer in staat om

buitenshuis te gaan werken. Een behoorlijk aandeel van de pijnpopulatie is wegens pijn zijn job

verloren (19%), kreeg andere verantwoordelijkheden binnen dezelfde job (16%) of is van job

moeten veranderen (13%). Slechts 31% werkt fulltime. Ten slotte bleef in de maand voorafgaand

aan de bevraging 45% van de ondervraagden minstens één dag thuis van het werk omwille van

pijnklachten.

Een derde levensgebied waarop chronische pijn een impact heeft, is mentale gezondheid.

Enkele psychische klachten komen frequent voor bij personen met chronische pijn. Er bestaat

bovendien een verband tussen de ernst van de pijnklachten en het percentage van de pijnpopulatie

dat met een psychisch probleem kampt (Langley, 2011). Eerst en vooral gaat chronische pijn in

veel gevallen gepaard met depressieve klachten. Van de pijnpopulatie in Portugal, Ierland en

Nederland voldoet respectievelijk 13%, 15% en 19% aan de criteria van een klinische depressie

(Azevedo et al., 2012; Bekkering et al., 2011; Raftery et al., 2011). Personen met chronische pijn

vertonen verder een dubbel zo hoog suïciderisico vergeleken met een populatie zonder pijn. In

een overzichtsartikel omtrent zelfmoord bij personen met chronische pijn ligt de life-time

5

prevalentie van zelfmoord tussen 5% en 14%. Gedachten rond zelfmoord spelen bij zo’n 20% van

de pijnpopulatie (Tang & Crane, 2006). Een tweede psychologische klacht die regelmatig gepaard

gaat met chronische pijn is angst. Van de participanten met chronische pijn uit de studie van

Langley (2011) blijkt 35,97% te kampen met angstklachten. Angst doet zich voornamelijk voor

wanneer symptomen niet verklaard worden, wat vaak het geval is bij chronische pijn. Personen

met onverklaarde pijn zijn angstig voor de betekenis van de symptomen en voor de toekomst.

Verder heerst ook de angst niet te zullen begrepen worden door de omgeving (Gatchel, Peng,

Peters, Fuchs, & Turk, 2007). Ten slotte kampen personen met chronische pijn vaak met angst

voor pijn zelf, beweging en/of (nieuwe) letsels (Leeuw et al., 2007). Naast depressie en angst,

kaarten Gatchel et al. (2007) woede en frustratie aan als vaak voorkomende emoties ten gevolge

van chronische pijn. Wie lijdt aan chronische pijn voelt zich dikwijls verworpen door het medisch

systeem. Voorts geloven ze dat medici, familieleden, vrienden en werkgevers hen zien als

overdrijvers of simulanten, omdat geen behandeling de pijn kan verzachten. Door ettelijke

mislukte pogingen om een diagnose te stellen of succesvol een behandeling af te ronden, raken

personen met chronische pijn niet zelden geïrriteerd en gefrustreerd. Ook werkonbekwaamheid

en hinder bij de uitvoering van dagdagelijkse taken kunnen woede en frustratie veroorzaken

(Gatchel et al., 2007). Ten slotte kan chronische pijn een invloed hebben op het identiteitsgevoel

van de betrokkene. De interferentie van pijn met belangrijk geachte levensdoelen en met het

behoud van iemands sociale status, heeft een invloed op het huidige gevoel van eigenwaarde en

vooral op de ideeën over hoe iemand in de toekomst zal zijn. Daarenboven wordt een gevoel van

vervreemding ten opzichte van het eigen lichaam frequent gerapporteerd. Het lichaam voelt aan

als te vroeg oud geworden (Morley, Williams, & Hussain, 2008).

Ten vierde heeft chronische pijn een impact op het sociale leven van iemand die eraan

lijdt. Sociale ontwrichting en isolatie komen frequent voor (Siddall & Cousins, 2004; Williams,

Eccleston, & Morley, 2012). Personen met chronische pijn voelen zichzelf vaak tot last voor hun

omgeving en maken zich zorgen over de impact van hun pijn op anderen (Kowal, Wilson,

McWilliams, Péloquin, & Duong, 2012). Ook familiale en seksuele relaties hebben er vaak onder

te lijden (Breivik et al., 2006).

Bovenstaande opsomming laat zien dat chronische pijn een grote impact heeft op

verschillende levensgebieden. Meer dan aan acute pijn zijn aan chronische pijn heel wat

psychologische en gedragsmatige mechanismen verbonden (Verhaak et al., 1998). Er is dan ook

evidentie terug te vinden voor de eerder geciteerde stelling van Raspe et al. (2003, p. 195) dat

chronische rugpijn meer is dan pijn in de rug. Langdurige pijn kan beschouwd worden als een

conditie op zichzelf, een chronisch pijnsyndroom met eigen oorzaken en gevolgen, die niet

6

hoeven samen te vallen met de oorzaken en gevolgen die acute pijn in de eerste plaats zijn vooraf

gegaan (Croft et al., 2010).

Een derde onderzoekslijn, naast prevalentiestudies en onderzoek naar de impact van

chronische pijn op het leven, bestaat uit onderzoek naar de economische impact van chronische

pijn. Ten eerste heeft chronische pijn gevolgen voor de gezondheidszorg. Er bestaat een duidelijk

verschil tussen mensen met en zonder chronische pijn wat betreft het gebruik ervan. In een Deense

studie ligt het gebruik van de gezondheidszorg 25% hoger bij personen met chronische pijn dan

bij personen zonder (Eriksen et al., 2003). Het verschil betreft voornamelijk consultaties bij de

huisarts, dringende huisbezoeken en hospitalisaties. Met afnemende ernst van chronische pijn

neemt ook het nuttigen van de gezondheidszorg af (Langley, 2011). Verder betekent chronische

pijn een grote last voor werknemers en werkgevers. Permanente werkonbekwaamheid, vervroegd

pensioen, afwezigheid op het werk en verlies aan productiviteit zorgen voor de last die chronische

pijn veroorzaakt op de werkvloer. Werkonbekwaamheid neemt toe met de ernst en de duur van

chronische pijn. Niettemin blijkt iedere vorm van chronische pijn een impact te hebben op

professioneel gebied. Wegens een gebrek aan een accurate meting van de totale hinder die

chronische pijn betekent op de werkvloer is het probleem mogelijks nog onderschat (Patel et al.,

2012). Naast een verlies aan productiviteit maken tegemoetkomingen en een verlies aan

belastinginkomsten het grootste aandeel uit van de economische kosten van chronische pijn (Turk,

2002).

Er kan besloten worden dat chronische pijn een vaak voorkomend fenomeen is dat een

aanzienlijk deel van de bevolking treft. Ongeveer één op vijf heeft te maken met een vorm van

chronische pijn. Bovendien blijkt chronische pijn een impact te hebben op verschillende

levensgebieden en kan het beschouwd worden als een conditie op zich. Verder is niet alleen het

leven van iemand met chronische pijn aangetast, maar blijken ook de gezondheidszorg en

economie eronder te lijden. Een aanpak van chronische pijn is om al deze redenen vereist.

Vandaag de dag is een biopsychosociale aanpak het meest onderschreven. Het biopychosociale

model is het meest geaccepteerde model en het model met de grootste heuristische waarde voor

het begrijpen van chronische pijn en de behandeling ervan (Gatchel et al., 2007). In het volgende

hoofdstuk wordt de biopsychosociale visie op (chronische) pijn en een biopsychosociale aanpak

van chronische pijn toegelicht.

7

Een biopsychosociale visie op pijn en de rol van pijngedrag

Voordat in de tweede helft van de vorige eeuw een biopsychosociale visie zijn intrede

deed in de pijnliteratuur, overheerste lange tijd een reductionistisch biomedisch perspectief op

ziekte en gezondheid. Dit biomedisch perspectief gaat terug op het Cartesiaanse ideeëngoed uit

de 17e eeuw. In de ban van mechanica en natuurwetten ontwikkelde René Descartes een

lichaamsvisie die tot vandaag doorleeft in de geneeskunde en in de impliciete overtuigingen van

Jan Modaal. In deze wetenschap fungeert het lichaam als een robot, onderhevig aan de wetten van

de mechanica en volledig gescheiden en onafhankelijk van de geest (Gatchel, 2004). Binnen deze

visie is pijn een directe weerspiegeling van lichamelijke schade (Gatchel, 2004; Gatzounis,

Schrooten, Crombez, & Vlaeyen, 2012). Pijn wordt als psychogeen bestempeld wanneer geen

specifieke organische basis kan geïdentificeerd worden. In tegenstelling tot organische pijn,

waarbij wel een organische basis kan worden gevonden, beschouwen aanhangers van het

biomedisch perspectief psychogene pijn als pijn die louter wordt veroorzaakt door psychologische

factoren. Bijgevolg wordt psychogene pijn binnen deze dichotome visie niet als echte pijn gezien

(Gatchel, 2004).

Een theorie die specifiek vanuit de biomedische visie op pijn vertrekt, is de

specificiteitstheorie, met hoogdagen in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Volgens deze theorie

activeert weefselschade specifieke pijnreceptoren en vezels die pijnimpulsen doorsturen naar het

ruggenmerg, vanwaar pijnzenuwen vertrekken naar een pijncentrum in de hersenen (Gatchel et

al., 2007; Melzack, 1996). De ervaring van pijn is volgens aanhangers van deze theorie

proportioneel met de observeerbare perifere schade en er is geen rol weggelegd voor

psychologische factoren, zoals aandachtsprocessen en eerdere ervaringen (Melzack, 1996). Dit

idee van een rechtlijnige transmissie kan reeds bij de Grieken uit de klassieke oudheid worden

teruggevonden (Gatchel et al., 2007).

In de evolutie van een biomedisch naar een biopsychosociaal perspectief passeren

verschillende theorieën over pijn de revue. Toen de specificiteitstheorie op de achtergrond

geraakte, kwamen meerdere pattern theories in opmars. Deze theorieën waren reeds afgestapt van

het idee van een rechtlijnige transmissie van weefselschade naar een pijncentrum in de hersenen.

Toch was in geen van deze theorieën een andere rol weggelegd voor de hersenen dan die van een

passieve ontvanger van pijnboodschappen. Oorspronkelijk werden de theorieën als vaag en

inadequaat bestempeld, maar achteraf gezien hebben ze de weg geëffend voor de veelbetekenende

poortcontroletheorie (Melzack, 1996).

De grote paradigmatische verandering in het denken over pijn kwam er in 1965 met de

poortcontroletheorie van Melzack en Wall. Deze theorie luidde de start in van een focus op de rol

8

van psychosociale factoren in de perceptie van pijn (Gatchel, 2004; Turk & Gatchel, 2002). De

poortcontroletheorie stelt dat mechanismen in de dorsale hoornen van het ruggenmerg fungeren

als poort, die de transmissie van het lichaam naar de hersenen blokkeert of faciliteert. Actieve

perifere zenuwen, alsook dynamische acties van de hersenen bepalen de werking van de poort

(Gatchel et al., 2007). Ten eerste bepaalt de relatieve hoeveelheid activiteit in dunne en dikke

perifere zenuwen het poortmechanisme, waarbij zenuwen met een grote diameter de poort sluiten

en zenuwen met een kleine diameter de poort openen. Daarnaast wordt het poortmechanisme

beïnvloed door zenuwimpulsen die komen van de hersenen (Melzack, 1996). In tegenstelling tot

de eerder genoemde pattern theories krijgen de hersenen in de poortcontroletheorie dus wel een

actieve functie. Dankzij de poortcontroletheorie zijn aandachtsprocessen, eerdere ervaringen en

andere cognitieve processen onderwerp geworden van heel wat onderzoek naar pijn (Melzack,

1996). Sindsdien werd een multidimensionele en variabele relatie tussen weefselschade en pijn

benadrukt (Gatchel et al., 2007).

In navolging van dit ideeëngoed initieerde Fordyce in 1976 een paradigmatische shift van

een biomedisch ziektemodel naar een gedragsmatig model van pijn. Fordyce negeert de

biologische factoren van pijn niet, maar wijst erop dat pijngedrag en leerprocessen in de

ontwikkeling en het behoud van chronische pijn een centrale rol vervullen (Gatzounis et al., 2012).

Kort gezegd is pijngedrag datgene wat individuen doen wanneer ze pijn hebben of lijden (Gatchel,

2004; Gatchel et al., 2007). Voorbeelden van pijngedrag zijn zich tot anderen wenden en klagen

over pijn, trager, stijver en onderbroken uitvoeren van bewegingen en wrijven op een pijnlijke

plaats (Labus, Keefe, & Jensen, 2003), maar ook het vermijden van activiteiten omwille van pijn

of volharden in activiteiten ondanks pijn (Hasenbring & Verbunt, 2010; Leeuw et al., 2007; Van

Damme & Kindermans, 2015). Fordyce stelt dat pijngedrag blijft bestaan onder invloed van

operante leerprocessen, zoals bekrachtiging en bestraffing, waardoor pijngedrag in frequentie

respectievelijk toeneemt of afneemt (Gatzounis et al., 2012). Pijngedrag is omwille van zijn

protectieve en communicatieve eigenschappen adaptief bij acute pijn, maar kan disfunctioneel

zijn als het blijft bestaan in afwezigheid van gevaar (Gatzounis et al., 2012).

Deze studie neemt twee vormen van pijngedrag onder de loep: vermijding en volharding.

Beiden zijn onderwerp van een grote hoeveelheid theoretisch en empirisch onderzoek waarin een

verklaring wordt gezocht voor het ontstaan van chronische pijn en de hinder die met chronische

pijn gepaard gaat (Van Damme & Kindermans, 2015). Eén model verklaart de ontwikkeling en

het behoud van chronische pijn aan de hand van vermijdingsgedrag (Crombez, Eccleston, Van

Damme, Vlaeyen, & Karoly, 2012; Leeuw et al., 2007; Vlaeyen & Linton, 2000), terwijl een

ander model zowel vermijdingsgedrag als volhardingsgedrag in rekening brengt (Hasenbring &

Verbunt, 2010).

9

Een eerste model dat een verklaring tracht te bieden voor de ontwikkeling en

instandhouding van chronische pijn is het angstvermijdingsmodel, ontwikkeld door Vlaeyen,

Kole-Snijders, Boeren en van Eek (1995) en Vlaeyen en Linton (2000). Dit cognitief-

gedragsmatig model verklaart waarom een minderheid van personen die met musculoskeletale

pijn geconfronteerd wordt chronische pijn ontwikkelt (Leeuw et al., 2007; Van Damme &

Kindermans, 2015; Vlaeyen et al., 1995; Vlaeyen & Linton, 2000). In het angstvermijdingsmodel

initieert pijn een set van cognitieve, emotionele en gedragsresponsen (Crombez et al., 2012) en

speelt een excessieve angst voor pijn, beweging en (een nieuw) letsel een belangrijke rol (Leeuw

et al., 2007; Van Damme & Kindermans, 2015). Pijngerelateerde angst zou immers meer

belemmerend zijn dan pijn zelf (Crombez, Vlaeyen, Heuts, & Lysens, 1999).

Figuur 1. Het angstvermijdingsmodel. Overgenomen uit “Fear-avoidance and its

consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art”, door Vlaeyen, J.W.S., & Linton,

S.J., 2000, Pain, 85(3), p.329.

Figuur 1 illustreert de mechanismen die ervoor kunnen zorgen dat iemand herstelt van

acute pijn of een chronisch pijnprobleem ontwikkelt door in een angstvermijdingscyclus terecht

te komen. Het model vertrekt van de manier waarop iemand een (acute) pijnervaring interpreteert.

De interpretatie bepaalt namelijk welke van twee tegenovergestelde gedragsresponsen zal

plaatsvinden. Wie pijn niet als bedreigend interpreteert, is niet angstig en is geneigd om dagelijkse

activiteiten voort te zetten (confrontatie), wat herstel bevordert. Anderzijds kan pijn verkeerdelijk

10

geïnterpreteerd worden als signaal van een ernstig letsel of een ernstige aandoening (catastroferen)

(Vlaeyen & Linton, 2000). Twee factoren die de mate waarin iemand catastrofeert beïnvloeden

zijn neuroticisme (Goubert, Crombez, & Van Damme, 2004; Leeuw et al., 2007; Vlaeyen &

Linton, 2000) en bedreigende informatie over ziekte (Vlaeyen & Linton, 2000). Neuroticisme

wordt het best beschouwd als een kwetsbaarheidsfactor die de drempel waarop iemand pijn als

bedreigend interpreteert en catastrofale gedachten genereert, verlaagt (Goubert et al., 2004).

Beiden doen catastrofale gedachten over pijn toenemen (Vlaeyen & Linton, 2000; Goubert et al.,

2004). Wie pijn als bedreigend (mis)interpreteert, initieert een vicieuze angstvermijdingscyclus.

Binnen die cyclus leiden de catastrofale interpretaties tot een angst voor pijn, beweging en letsel.

Angst lokt op zijn beurt vermijdingsgedrag uit. Naast vermijdingsgedrag installeert zich tevens

een hypervigilantie voor lichamelijke gewaarwordingen (Vlaeyen & Linton, 2000).

Hypervigilantie kan in deze context begrepen worden als een automatische aandachtselectie in

het voordeel van pijn en aan pijn gerelateerde informatie en in het nadeel van andere informatie

(Crombez et al., 2012). Het is gekend dat hypervigilantie zich installeert wanneer de bedreigende

waarde van pijn hoog is, wanneer het angstsysteem is geactiveerd en wanneer iemand wil

ontsnappen aan pijn of pijn wil vermijden (Crombez, Van Damme, & Eccleston, 2005).

In een acute fase kunnen vermijdingsgedrag en hypervigilantie adaptief zijn, maar ze

veroorzaken problemen als pijn aanhoudt. Op langere termijn leiden ze immers tot hinder,

depressieve gevoelens en disuse of deconditionering (Leeuw et al., 2007). Het concept disuse

werd in het leven geroepen door Bortz (1984). Hij stelde de fysieke en mentale gevolgen vast van

inactiviteit en kwam tot het besluit dat inactiviteit verschillende lichaamsfuncties aantast en leidt

tot cardiovasculaire kwetsbaarheid, obesitas, musculoskeletale zwakte, depressie en vroegtijdige

veroudering, kortweg het disuse syndrome. Verbunt et al. (2003) wijzen echter op de moeilijkheid

om dit syndroom te onderscheiden van het chronische pijnsyndroom zelf. Psychologische

problemen worden volgens hen eerder veroorzaakt door pijn zelf en de pogingen om met pijn om

te gaan in het dagelijks leven dan door inactiviteit, zoals Bortz (1984) beweert. Volgens hen past

het deconditioneringssyndroom beter in de context van chronische pijn. Dit syndroom werd voor

het eerst beschreven door Mayer en Gatchel (geciteerd in Verbunt et al., 2003) in 1988 en wijst

op een geheel van fysieke en psychologische problemen als reactie op chronische pijn en op

pogingen om met die pijn om te gaan. In de beschouwing van Mayer en Gatchel zijn

psychologische problemen zowel een gevolg van pijn zelf als van inactiviteit, terwijl Bortz

psychologische problemen enkel aan inactiviteit toeschrijft.

Het disuse syndrome of deconditioneringssyndroom verlagen samen met functionele

hinder en depressieve klachten de drempel om pijn te ervaren en zo is de angstvermijdingscyclus

rond (Leeuw et al., 2007). Bovendien blijft vermijdingsgedrag bestaan omdat het ervoor zorgt dat

11

er weinig kansen zijn om foute ideeën en verwachtingen omtrent pijn en het gevaar voor schade

bij te stellen (Crombez et al., 2012; Vlaeyen & Linton, 2000). Daardoor worden toekomstige pijn

en mogelijke negatieve gevolgen overschat (Crombez et al., 2012).

Er bestaat heel wat empirische evidentie voor de basisassumpties van het

angstvermijdingsmodel (Crombez et al., 2012; Van Damme & Kindermans, 2015). De mogelijke

validiteit van het model is door een groot aantal cross-sectionele en prospectieve studies

aangewezen (Leeuw et al., 2007). Wat de rol van pijngerelateerde angst betreft, besluiten Vlaeyen

en Linton (Vlaeyen & Linton, 2000) dat pijngerelateerde angst een van de meest krachtige

voorspellers is van fysieke prestatie en gerapporteerde hinder. Ook andere auteurs wijzen erop

dat pijngerelateerde angst leidt tot problemen om dagdagelijkse taken en activiteiten thuis en op

het werk uit te voeren en dus tot een verhoogde mate van functionele hinder (Boersma & Linton,

2005; Goubert, Crombez, & Lysens, 2005; Peters, Vlaeyen, & Weber, 2005; Staerkle et al., 2004).

Verder is aangetoond dat pijngerelateerde angst geassocieerd is met catastrofale misinterpretaties,

hypervigilantie, een verhoogde mate aan vermijdingsgedrag en een verhoogde pijnintensiteit. Ook

voor de relatie tussen vermijding en depressieve klachten is er evidentie te vinden. Door het

vermijden van activiteiten blijft de bekrachtigende waarde ervan uit, wat een negatieve impact

heeft op iemands stemming en leidt tot een verhoogde mate van irriteerbaarheid, frustratie en

depressieve gevoelens (Vlaeyen & Linton, 2000).

Leeuw et al. (2007) formuleren een bedenking bij het model. Zij besluiten dat de relatie

tussen pijnintensiteit en hinder belangrijker is dan vooraf werd gedacht. Vlaeyen en Linton (2000)

beschouwden pijnintensiteit namelijk niet als een van de belangrijke factoren in hun model. Een

hoge pijnintensiteit zou op zich een bedreigende ervaring zijn die vermijdingsgedrag in de hand

werkt (Eccleston & Crombez, 1999). Ten tweede is het duidelijk geworden dat een

angstvermijdingspatroon niet geldt voor alle personen met chronische pijn (Bousema, Verbunt,

Seelen, Vlaeyen, & Knottnerus, 2007; Vlaeyen & Morley, 2004). Meer zelfs, slechts een subgroep

vertoont een verminderde mate van fysieke activiteit. Uit een longitudinale studie van Bousema

et al. (2007) blijkt dat minder dan de helft van de patiënten uit hun steekproef, bestaande uit

personen met rugpijn, een jaar na het begin van een pijnepisode een verminderde fysieke activiteit

laat zien. De meerderheid van de patiënten blijkt op zo’n manier te kunnen omgaan met hun

rugpijn dat ze in staat zijn om dagelijkse activiteiten op een normaal niveau aan te houden. Naast

een angstvermijdingspatroon kan ook een gedragspatroon geobserveerd worden waarbinnen

personen ondanks pijn volharden in activiteiten (Hasenbring & Verbunt, 2010; Leeuw et al., 2007;

Vlaeyen & Morley, 2004). Dit volhardingspatroon is eveneens geassocieerd met pijn en hinder

en kan beschouwd worden als een tweede en tegenovergestelde weg naar de ontwikkeling en het

behoud van chronische pijn (Hasenbring & Verbunt, 2010).

12

Een model dat naast vermijdingsgedrag deze tegenovergestelde weg naar chronische pijn

in rekening brengt, is het vermijdingsvolhardingsmodel. Dit model neemt naast vermijding ook

volharding op als verklarende factor voor de ontwikkeling en het behoud van chronische pijn.

Volgens het vermijdingsvolhardingsmodel bestaat er een angstvermijdingspatroon en twee

soorten volhardingspatronen (Hasenbring & Verbunt, 2010).

Het angstvermijdingspatroon wordt gekenmerkt door catastrofale gedachten en gedachten

rond hulpeloosheid en hopeloosheid op cognitief niveau, angst op emotioneel niveau en

vermijding op gedragsniveau. Het vermijdingsgedrag wordt verondersteld zich preventief voor te

doen om een pijnervaring te voorkomen (Hasenbring & Verbunt, 2010). Een eerste

volhardingspatroon is het stressvolhardingspatroon. Wie volgens dit patroon handelt, ervaart

angstige en depressieve gevoelens op emotioneel niveau, onderdrukt gedachten

(gedachtensuppressie) op cognitief niveau en volhardt ondanks pijn op gedragsniveau.

Gedachtensuppressie zou echter een reboundeffect veroorzaken (Hasenbring & Verbunt, 2010),

een paradoxaal effect waarbij een gedachte net frequenter opduikt nadat die voor een bepaalde

periode werd onderdrukt (Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987). Gedachten aan pijn komen

door het reboundeffect net vaker voor, wat leidt tot faalervaringen en bijhorende depressieve

gevoelens en gevoelens van hopeloosheid en hulpeloosheid (Hasenbring & Verbunt, 2010).

Daarnaast is er nog het eustressvolhardingspatroon. Dit patroon wordt op emotioneel niveau

gekenmerkt door een positieve stemming ondanks pijn en door volharding op gedragsniveau.

Afleiding, negeren van pijn en minimaliseren van de betekenis van pijn zijn cognitieve strategieën

die aan dit patroon gelinkt zijn. Cognitieve afleiding zou meer succesvol zijn dan

gedachtensuppressie, omdat het een meer georganiseerde en gefocuste strategie is en omdat een

reboundeffect minder vaak optreedt (Hasenbring & Verbunt, 2010).

In tegenstelling tot het angstvermijdingspatroon, waar de weg naar of het behoud van

chronische pijn wordt gemedieerd door disuse, loopt de weg naar chronische pijn bij de

volhardingspatronen via fysieke overuse. Dit veroorzaakt herhaaldelijk kleine schade aan fysieke

structuren, zoals spieren, ligamenten en pezen. Deze schade zorgt er samen met een herhaalde

pijnervaring voor dat pijn blijft bestaan. Samen dragen ze bij aan neurobiologische mechanismen

zoals perifere en centrale sensitisatie (Hasenbring & Verbunt, 2010). Sensitisatie is een fenomeen

waarbij wijzigingen optreden in de inhibitorische en exhibitorische mechanismen die de spinale

prikkelbaarheid reguleren en waardoor een hypergevoeligheid voor pijnprikkels ontstaat

(D’Mello & Dickenson, 2008). Op deze manier ontwikkelt zich chronische pijn of blijft

chronische pijn bestaan (Hasenbring & Verbunt, 2010). Het vermijdingsvolhardingsmodel

suggereert verder dat vermijdings- of volhardingsstrategieën stabiel zijn over de tijd.

Desalniettemin zou er op lange termijn een verandering in het responspatroon kunnen

13

plaatsvinden, bijvoorbeeld van een eustressvolhardingspatroon naar een stressvolhardingspatroon

of zelfs naar vermijding.

De empirische steun voor dit model groeit. In een follow-up studie van Hasenbring et al.

(2012) vinden de auteurs preliminaire evidentie terug voor de constructvaliditeit en prospectieve

validiteit van de subgroepen gebaseerd op het vermijdingsvolhardingsmodel. Ook is er

preliminaire evidentie voor het positieve verband tussen volharding en toekomstige pijn

(Hasenbring, Marienfeld, Kuhlendahl, & Soyka, 1994; Hasenbring & Verbunt, 2010) en voor het

positieve verband tussen volharding en hinder (Garcia-Campayo, Pascual, Alda, & Ramirez,

2007).

Voorts is er in de literatuur over chronische pijn sprake van een gedragspatroon dat niet

vervat zit in de hierboven besproken modellen. Het gaat om een gedragspatroon dat wordt

gekenmerkt door zowel een hoge mate van activiteit als door vermijding en dat eveneens

geassocieerd is met angst en hinder (McCracken & Samuel, 2007). Langdurige volharding in een

activiteit tot het tolerantieniveau bereikt of overschreden wordt, verhoogt pijnintensiteit en maakt

dat personen met chronische pijn gedurende geruime tijd moeten rusten vooraleer ze weer actief

kunnen zijn (Gatzounis et al., 2012). Op die manier komen zij terecht in een cyclus van over- en

inactiviteit, waarbij inactiviteit opnieuw gevolgd wordt door overactiviteit en overactiviteit het

op zijn beurt moet bekopen met inactiviteit (Harding & Williams, 1998). Deze cycli van over- en

inactiviteit kunnen op dagelijkse, wekelijkse of maandelijkse basis voorkomen. Goede dagen,

dagen van overactiviteit, worden bijvoorbeeld afgewisseld met slechte dagen, die gekenmerkt

worden door inactiviteit (Birkholtz, Aylwin, & Harman, 2004). In deze cycli van over- en

inactiviteit staan activiteiten onder de controle van pijn (Nielson, Jensen, Karsdorp, & Vlaeyen,

2013).

Een gedragsmatige aanpak

Nu de gedragsmatige visie op pijn in detail is besproken, kan worden overgegaan naar

een aanpak van chronische pijn die zich baseert op bovenstaande modellen. Algemeen heeft een

biopsychosociale behandeling, die een biologische aanpak aanvult, tot doel om processen bij te

sturen die geacht worden aan de grondslag te liggen of bij te dragen aan pijn, psychologische

stress en/of hinder. Eerder dan op het wegnemen of verlichten van pijn, focussen psychologische

therapieën zich op het leren onder controle houden van pijn en de gevolgen ervan voor het

dagelijks leven (Williams et al., 2012). Er bestaan therapeutische technieken die zich specifiek

richten op pijngedrag. Deze technieken focussen op pijngedrag als de oorzaak voor een

14

verminderde levenskwaliteit bij personen met chronische pijn en op de operante mechanismen

die het pijngedrag in stand houden. In zo’n therapie wordt getracht om de frequentie van

pijngedrag te doen dalen en de frequentie van gezonder gedrag te verhogen. Het finale doel is dat

patiënten opnieuw activiteiten doen die zij belangrijk achten in hun dagelijks leven (Gatzounis et

al., 2012). Een goede afstemming tussen het specifieke gedragspatroon van een patiënt en de

therapeutische technieken zijn hierbij van belang (Hasenbring en al., 2012; Hasenbring & Verbunt,

2010) en zouden de werkzaamheid verbeteren (Vlaeyen & Morley, 2005). Algemeen worden

behandelingen en behandeltechnieken die focussen op pijngedrag en activiteiten onder de noemer

activiteitenmanagement gevat. Voorbeelden van zulke behandeltechnieken zijn exposure in vivo,

graded activity en activity pacing. Deze studie is voornamelijk geïnteresseerd in activity pacing.

Hieronder zullen exposure in vivo en graded activity kort worden toegelicht, waarna activity

pacing meer uitgebreid zal worden beschreven.

Exposure in vivo en graded activity zijn werkzame technieken om het activiteitsniveau

op te krikken bij patiënten wiens pijnprobleem gekenmerkt wordt door een

angstvermijdingspatroon en daaraan gekoppelde fysieke disuse (Leeuw et al., 2008; Vlaeyen, de

Jong, Geilen, Heuts, & van Breukelen, 2002). Terug actief worden is bij deze groep van patiënten

vaak een behandeldoel (Van Damme & Kindermans, 2015). Een graded activity-behandeling

focust op het tijdscontingent en niet pijncontingent uitvoeren van activiteiten om functionele

doelen te bereiken en het activiteitsniveau te verhogen (Macedo, Smeets, Maher, Latimer, &

McAuley, 2010). Een exposure in vivo-behandeling corrigeert catastrofale misinterpretaties door

angstige personen gradueel bloot te stellen aan door hen vermeden activiteiten. Daardoor neemt

angst voor pijn, beweging en letsel af, evenals de mate van hinder (Leeuw et al., 2008).

Zoals eerder beschreven zijn er ook personen die net volharden in activiteiten ondanks

pijn en personen die gevangen zitten in een cyclus van over- en inactiviteit. Zij zullen niet gebaat

zijn bij een behandeling die het activiteitsniveau naar omhoog brengt, maar eerder bij een

behandeling die volhardingsgedrag vermindert door een gedragspatroon aan te leren waarbinnen

flexibel kan gewisseld worden tussen rust en activiteit (Hasenbring & Verbunt, 2010). Een

techniek die zich hierop richt, is activity pacing.

Om activity pacing te begrijpen, moet eerst een bron van verwarring worden uitgeklaard

die voor onduidelijkheid zorgt in de literatuur. Er zijn namelijk onderzoekers die activity pacing

beschouwen als een set van gedragingen die aangeleerd worden in een

activiteitenmanagementtraining, terwijl anderen activity pacing beschouwen als dat gedrag dat

spontaan ontstaat als respons op een pijnervaring. Aangezien onderzoek naar deze laatste

opvatting niet langer bestaat, overheerst de eerste opvatting in de huidige literatuur (Nielson et

al., 2013). Ook hiernavolgend zal activity pacing beschouwd worden als een techniek die

15

aangeleerd wordt en niet als een spontane respons op een pijnervaring. Dit verschil in de

conceptuele benadering en definiëring van activity pacing draagt bij aan het gebrek aan

duidelijkheid over het concept. (Murphy & Kratz, 2014).

Nielson et al. (2013, p.465) slagen erin om na het uitklaren van de verwarring een

voorlopige definitie van activity pacing te geven: “Activity pacing is het reguleren van het niveau

en/of de hoeveelheid van activiteit in functie van een of meerdere adaptieve doelen.” In datzelfde

jaar voerden Jamieson-Lega, Berry en Brown (2013, p.209) een gestandaardiseerde

conceptanalyse uit voor de term pacing. Zij kwamen tot volgende definitie: “Pacing is een actieve

zelfmanagementstrategie waarbinnen individuen leren om hun tijd voor een activiteit en rust

evenwichtig te verdelen, met als doel functioneren en participatie in betekenisvolle activiteiten te

verbeteren.”

Zoals de definities van activity pacing beschrijven, worden activiteiten binnen een

activity pacing-interventie zodanig georganiseerd dat een of meerdere adaptieve doelen bereikt

worden. Daartoe wordt een activiteit opgesplitst in kleinere onderdelen en afgewisseld met rust

(Harding & Williams, 1998). Door rustpauzes in te plannen, bijvoorbeeld ieder uur een kwartier,

wordt voorkomen dat symptomen personen met chronische pijn dwingen om een activiteit te

onderbreken. Op die manier vermijden zij opflakkeringen van pijn en zijn ze in staat om

activiteiten te ondernemen (Murphy, Lyden, Smith, Dong, & Koliba, 2010). Heel belangrijk is

dat de contingentie van rust moet veranderen van pijncontingent naar tijds- of doelcontingent

(Harding & Williams, 1998). Activiteiten en rust staan op die manier niet langer onder de controle

van pijn en de cyclus van over- en inactiviteit wordt tegengewerkt (Birkholtz et al., 2004).

De effecten van algemene psychologische interventies zijn in de literatuur herhaaldelijk

onderzocht. Daarentegen ontbreekt het in de literatuur grotendeels aan studies die de

werkzaamheid een van activity pacing-interventie trachten te onderzoeken. In het algemeen

kunnen psychologische interventies bij chronische pijn een negatief gemoed (depressie en angst),

hinder in het dagelijkse leven, catastroferen en in sommige gevallen ook pijn verminderen. Dat

blijkt uit een overzichtsartikel van Williams et al. (2012) waarin zij 35 randomized controlled

trial-studies (RCT-studies) met in totaal 4788 participanten analyseerden. Vergeleken met een

treatment as usual-conditie en een wachtlijstconditie vinden de auteurs kleine tot matige effecten

voor cognitieve gedragstherapie en kleine kortdurende effecten voor gedragstherapie. De kleine

tot matige effectgroottes uit de studie van Williams et al. (2012) zijn vergelijkbaar met andere

systematische studies uit het veld van chronische pijn, zoals overzichtsartikels omtrent chronisch

lage rugpijn (Hoffman, Papas, Chatkoff, & Kerns, 2007), fibromyalgie (Glombiewski et al., 2010)

en artritis (Dixon, Keefe, Scipio, Perri, & Abernethy, 2007). Alsook zijn ze te vergelijken met de

16

effectgroottes van cognitieve gedragstherapie in de behandeling van de belangrijkste

psychologische stoornissen (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006).

Zoals reeds vermeld bestaat er niet veel uitkomstonderzoek met betrekking tot de

werkzaamheid van activity pacing-interventies (Andrews, Strong, & Meredith, 2012; Gill &

Brown, 2009; Nielson et al., 2013), hoewel activity pacing deel uitmaakt van een groot aantal

pijnmanagementprogramma’s (Gill & Brown, 2009). Bovendien hindert het gebrek aan een

eenduidige en gedeelde definitie van activity pacing dergelijk onderzoek (Jamieson-Lega et al.,

2013). Een overzichtsartikel van Gill en Brown (2009) wijst op een gebrek aan evidentie voor

activity pacing als interventietechniek. Er bestaan daarentegen latere studies die de effectiviteit

ervan ondersteunen. In een RCT-studie blijkt activity pacing veranderingen in fysiek en

lichamelijk functioneren te mediëren bij een behandeling die zich richt op volhardingsgedrag bij

een groep fibromyalgiepatiënten wiens activiteitenpatroon voornamelijk gekenmerkt wordt door

dergelijk gedrag. Activity pacing blijkt alvast gedeeltelijk in te staan voor een verbetering op

gebied van pijn, vermoeidheid, functionele hinder, negatieve stemming en angst. In een post hoc

analyse in dezelfde studie bleek activity pacing ook veranderingen in pijn, vermoeidheid en

functionele hinder te mediëren bij een behandeling die zich hoofdzakelijk richt op

vermijdingsgedrag (van Koulil et al., 2011). In een andere RCT-studie bij volwassenen met knie-

of heup osteoartritis vergeleek men een algemene activity pacing-interventie met een

geïndividualiseerde (tailored) activity pacing-interventie. Beide interventies bleken tien weken na

het beëindigen van de interventie pijn te reduceren, alsook de ernst van vermoeidheid en

interferentie van vermoeidheid met dagelijkse activiteiten. Een geïndividualiseerde interventie

bleek beter dan een algemene interventie de ernst en interferentie van vermoeidheid te kunnen

reduceren. Beide interventies verschillen niet in de mate waarmee ze pijn kunnen reduceren. Een

tekort aan deze studie is de kleine steekproefgrootte van 32 personen (Murphy et al., 2010).

Aan het gebruik van RCT-studies zijn enkele kritische bedenkingen verbonden: het

gebrek aan een coherente, onderliggende theorie, bias verbonden aan RCT-studies met betrekking

tot patiëntfactoren, behandelingsfactoren en methodologie, problemen met het design van

controlegroepen en de mogelijkheid van een bimodale respons op psychologische interventies.

Deze laatste bedenking brengt de mogelijkheid in rekening dat een klein aantal patiënten een

substantiële verandering doormaakt, tegenover een meerderheid die slechts kleine veranderingen

ondervindt. Gemiddelde-effecten maskeren dit verschil in respons en maken bijgevolg dat RCT-

studies niet sensitief genoeg zijn om deze verschillen te vatten (Williams et al., 2012).

Williams en al. (2012) wijzen in hun studie op het belang enkele huidige initiatieven,

zoals single-case-studies (Barkham, Hardy, & Mellor-Clark, 2010), individuele responder

analyse en clinical effectiveness trials (Moore et al., 2010). Dergelijke onderzoeksdesigns maken

17

deel uit van een practice-based evidence paradigma, waarin de effectiviteit (effectiveness) van

behandelingen, evenals externe validiteit, centraal staan. Naast een practice-based evidence

paradigma bestaat er een evidence-based practice paradigma, waarbinnen RCT-studies de

werkzaamheid (efficacy) van interventies testen met hoge interne validiteit. Beide paradigma’s

moeten elkaar aanvullen om een robuuste basis van kennis omtrent psychologische therapieën te

voorzien. Geen van beide paradigma’s op zichzelf voldoet immers aan de behoeften van rigoureus

en relevant onderzoek (Barkham & Mellor-Clark, 2003).

Onderzoeksvragen

Kort samengevat treft chronische pijn een aanzienlijk deel van de bevolking en oefent het

een niet te onderschatten invloed uit op allerlei levensgebieden, de gezondheidszorg en de

economie. Een aanpak van chronische pijn is om deze redenen aangewezen. Een biopsychosociale

visie op pijn stuurde die aanpak in de richting van een gedragsmatige aanpak, aangezien

pijngedrag een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling en het behoud van chronische pijn. In de

literatuur ging veel aandacht naar twee modellen die verklaren hoe pijngedrag verband houdt met

chronische pijn: het angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel.

Vermijdingsgedrag en volhardingsgedrag zijn volgens deze modellen geassocieerd met enkele

negatieve variabelen, zoals hinder, catastroferen, angst en depressie. Volgens Leeuw et al. (2007)

bleef de rol van pijnintensiteit in deze modellen echter onderbelicht.

Een eerste deel van deze studie gaat om te beginnen enkele assumpties van de twee

modellen na met betrekking tot de samenhang van vermijdingsgedrag en volhardingsgedrag met

een aantal negatieve variabelen. Deze variabelen zijn: catastroferen, hinder, psychologische stress

(een maat voor angst en depressie samen) en pijnintensiteit. Op basis van beide modellen kan

worden verwacht dat vermijding positief gecorreleerd is met al deze variabelen. Ook volharding

zou naar de voorspellingen van het vermijdingsvolhardingsmodel positief correleren met hinder

en pijnintensiteit. Wat de samenhang van volharding met catastroferen en psychologische stress

betreft, kunnen in deze studie minder eenduidige voorspellingen gemaakt worden. Ten eerste zou

kunnen verwacht worden dat volharding negatief gecorreleerd is met catastroferen, aangezien in

een dergelijk gedragspatroon gedachtensuppressie en –afleiding plaatsvinden. Een reboundeffect

zorgt er echter voor dat catastrofale gedachten net frequenter opduiken bij wie gedachten probeert

te onderdrukken. Daardoor zou het verband tussen volharding en catastroferen eerder positief zijn.

Omdat de studie geen onderscheid maakt tussen het stressvolhardingspatroon en het

eustressvolhardingspatroon, dus tussen personen die gedachten onderdrukken en personen die

gedachteafleiding toepassen, kan geen eenduidige voorspelling gemaakt worden. Tevens kan

18

geen voorspelling gemaakt worden met betrekking tot de samenhang tussen volharding en

psychologische stress om dezelfde reden dat geen onderscheid gemaakt wordt tussen het stress-

en eustressvolhardingspatroon. Daarom wordt de onderzoeksvraag betreffende de samenhang van

volharding met catastroferen en psychologische stress exploratief geformuleerd. Volgende

onderzoeksvragen komen aan bod:

1. Is vermijding positief gecorreleerd met catastroferen, hinder, psychologische stress

en pijnintensiteit?

2. Is volharding positief gecorreleerd met hinder en pijnintensiteit?

3. Welk verband bestaat er tussen volharding en catastroferen en tussen volharding en

psychologische stress?

Ten tweede onderzoekt dit deel van de studie of vermijdingsgedrag, catastroferen en

volhardingsgedrag elk een significante bijdrage leveren bovenop pijnintensiteit in de relatie met

hinder en psychologische stress. Het angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel

menen dat vermijding, catastroferen en volharding elk extra verklaarde variantie kunnen bieden

in die relatie. De vierde onderzoeksvraag is als volgt:

4. Hebben vermijding, catastroferen en volharding elk een significante bijdrage

bovenop pijnintensiteit in het verklaren van de variantie in hinder en psychologische

stress?

Voorts werd hierboven activity pacing besproken als een techniek die binnen een

activiteitenmanagementtraining pijngedrag probeert bij te sturen. Activity pacing moet zorgen

voor een goede verdeling tussen rust en activiteit zodat belangrijk geachte activiteiten en doelen

kunnen volbracht worden. Daarnaast werd het belang benadrukt van onderzoek op basis van een

practice-based evidence paradigma als aanvulling op RCT-onderzoek. In een tweede deel van

deze studie getuigen enkele personen met chronische pijn die de activiteitenmanagementtraining

volgden in het Multidisciplinair Pijncentrum van het Universitair Ziekenhuis Gent (UZ Gent)

over de veranderingen die de training teweegbracht in hun leven. In aanvulling op het rigoureuze

RCT-onderzoek, met strikt vastgelegde therapeutische en controlecondities, strenge

inclusiecriteria etc., focust dit deel van de studie op individuele gevallen. Volgende exploratieve

onderzoeksvragen staan hierin centraal:

19

5. Welke ideeën hebben personen die de activiteitenmanagementtraining volgden

omtrent verandering in enkele levensgebieden?

6. Welke onderdelen van de training vinden zij behulpzaam en wat zouden zij

veranderen aan de training?

20

Methode

Steekproef

Voor het eerste deel van deze studie wordt gebruik gemaakt van data die zijn verzameld

ten behoeve van een grotere studie van Crombez et al. (2012). Wat betreft de inclusiecriteria

kwamen enkel personen tussen 18 en 65 jaar in aanmerking die minstens zes maanden aan

chronische pijn lijden en die over een voldoende kennis van het Nederlands beschikken. Er waren

ook exclusiecriteria vastgelegd voor de deelname aan de studie, namelijk hoofdpijn als

belangrijkste klacht, geen gebruik kunnen maken van beide wijsvingers en een afwijkend of niet

te corrigeren (bijv. met een bril) zicht. In totaal namen 74 volwassenen met chronische pijn deel

aan de grotere studie. Al deze deelnemers worden opgenomen in de huidige studie.

De steekproef (N = 74) bestaat voor 66,2% uit vrouwen (n = 49). De gemiddelde leeftijd

van de participanten bedraagt 49,96 jaar (SD = 9,70) en het leeftijdsbereik loopt van 22 tot 64 jaar.

Alle participanten lijden minstens twaalf maanden aan een vorm van chronische pijn. De

gemiddelde pijnduur in de steekproef bedraagt 168,45 maanden (SD = 111,64; bereik = 16 – 576

maanden), wat neerkomt op zo’n 14 jaar pijn. Ook opleidingsniveau en burgerlijke stand werden

opgenomen als demografische variabelen. Wat opleidingsniveau betreft, behaalde 1,4% (n = 1)

ten hoogste een diploma lager onderwijs (tot 12 jaar), 20,3% (n = 15) behaalde hoogstens een

diploma lager secundair onderwijs (tot 15 jaar), 36,5% (n = 27) behaalde hoogstens een diploma

hoger secundair onderwijs (tot 18 jaar) en 39,2% (n = 29) behaalde ten slotte een diploma hoger

onderwijs. Gekeken naar burgerlijke stand is 21,6 % (n = 16) van de participanten vrijgezel, 60,8%

(n = 45) is getrouwd, 9,5% (n = 7) is samenwonend, 6,8% (n = 5) is gescheiden en 1,4% (n = 1)

is weduwe/weduwnaar.

Voor het tweede deel van de studie werden alle patiënten die in het najaar van 2014 de

module activiteitenmanagement volgden in het Multidisciplinair Pijncentrum van het UZ Gent

gevraagd of ze wilden deel uitmaken van het onderzoek. Het design van deze studie laat toe dat

er geen al te strenge inclusie- en exclusiecriteria worden gehanteerd. Drie van de vier personen

stemden in voor een interview en twee van de vier personen vulden ook enkele vragenlijsten in.

Zij hebben allen te kampen met een vorm van chronische pijn en kennen een geschiedenis van

consultaties in het Multidisciplinair Pijncentrum. Van de twee proefpersonen die de vragenlijsten

invulden, zijn er demografische gegevens bekend. Participant 1 (Hilde1) is een vrouw van 49 jaar,

die pijn in de onderbuik en het bekken beschrijft als “basispijn” en pijn verspreid over het hele

lichaam als “extra pijn”. Ze rapporteert niet hoelang zij reeds pijnklachten ondervindt. Hilde

behaalde een diploma hoofdverpleegkundige, maar heeft momenteel de werkstatus invaliditeit

1 Schuilnaam om anonimiteit van participant te bewaken.

21

ten gevolge van pijnklachten. Zij is getrouwd en heeft drie kinderen. Hilde mistte de tweede sessie

van de activiteitenmanagementtraining. Participant 2 (Carine2) is een vrouw van 54 jaar oud met

pijnklachten sinds augustus 2002. Zij rapporteert hoofdpijn en pijn in de nek, schouders, enkels,

knieën en heupen. Haar hoogst behaalde diploma is een diploma lager secundair onderwijs en

momenteel werkt zij deeltijds (minder dan 30 uur per week) als kinderverzorgster. Het zijn haar

pijnklachten die maken dat zij niet voltijds aan het werk is. Carine is getrouwd en heeft geen

kinderen. Van de derde participant (Sylvie3) ontbreken demografische gegevens. Sylvie miste de

eerste sessie van de training.

Meetinstrumenten

Voor deze studie wordt gebruik gemaakt van een aantal meetinstrumenten. In het eerste

deel van de studie voorzien vier vragenlijsten en een dagboekmeting waarden voor de opgenomen

variabelen. Aanwezige depressieve en angstklachten, de mate van catastroferen over pijn,

pijnintensiteit en hinder worden respectievelijk door de Nederlandstalige versies van de HADS,

PCS, MPI en PDI gemeten. Daarnaast schat een dagboekmeting de mate van vermijdingsgedrag

en volhardingsgedrag bij de participanten. Hieronder worden deze meetinstrumenten meer

uitgebreid toegelicht.

HADS. De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983;

Nederlandstalige vertaling door Spinhoven et al., 1997) is een kort screeningsinstrument voor

klinisch significante symptomen van angst en depressie bij personen tussen 16 en 65 jaar oud met

een medische aandoening of ziekte (Julian, 2011). De vragenlijst bestaat uit een angstschaal en

een depressieschaal die elk zeven items bevatten (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002;

Spinhoven et al., 1997). De studie gebruikt de variabelen depressie, angst en psychologische stress.

Hiervoor worden respectievelijk de score van de depressieschaal, deze van de angstschaal en de

totale score van de HADS gebruikt. Enkele voorbeelditems zijn: “Ik kan rustig zitten en me

ontspannen.” (angstschaal), “Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst.” (angstschaal) en

“Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot.” (depressieschaal).

Ondervraagden geven per item op een 4-puntenschaal aan in welke mate de stelling op dat

moment voor hen van toepassing is. De angstschaal meet kenmerken van een gegeneraliseerde

angst, zoals spanning, bezorgdheden, paniek, moeilijkheden om te ontspannen etc. De schaal is

niet in staat om specifieke angststoornissen te detecteren (Julian, 2011). De depressieschaal meet

2,3 Schuilnaam om anonimiteit van participant te bewaken.

22

kenmerken van dysforie, anhedonie en traagheid (Snaith, 1987). In deze schaal zijn geen items

opgenomen die verwijzen naar symptomen die ook kenmerkend zijn voor een lichamelijke

aandoening, zoals insomnia en gewichtsverlies (Bjelland et al., 2002; Snaith, 1987).

In hun overzichtsartikel vinden Bjelland et al. (2002) steun voor de tweefactorstructuur

van het instrument. Alle studies die zijn opgenomen, vinden bovendien een goede interne

consistentie terug (Cronbach’s α > .60 voor alle studies). Wat betreft de betrouwbaarheid van de

Nederlandstalige versie van de HADS, blijkt de homogeniteit van de totale vragenlijst en van de

twee schalen voldoende tot goed te zijn op grond van inter-item correlaties (bereik = 0.10 - 0.50),

item-rest correlaties (bereik = 0.21 - 0.75) en de Cronbach’s α-coëfficiënten (bereik = 0.71 - 0.90).

De interne consistentie van beide schalen bleek eveneens voldoende tot goed te zijn, met een

Cronbach’s α van minstens 0.80. Ten slotte was de test-hertestbetrouwbaarheid zeer hoog (r =

0.89, 0.86 en 0.91 voor de angstschaal, de depressieschaal en de totale vragenlijst, respectievelijk)

(Spinhoven et al., 1997). Wat de validiteit van het instrument betreft, vinden Bjelland et al. (2002)

steun voor een goede tot zeer goede concurrente validiteit. Een overzichtsartikel van Herrmann

(1997) wijst ten slotte op een goede discriminante en concurrente validiteit.

PCS-DV. De Pain Catastrophizing Scale – Dutch Version (PCS-DV; Van Damme,

Crombez, Bijttebier, Goubert, & Van Houdenhove, 2002) is de Nederlandstalige vertaling van de

Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). De PCS(-DV) meet de mate

waarin personen catastroferen over pijn en bestaat uit 13 items, verdeeld over drie schalen:

ruminatie (4 items), magnificatie (3 items) en hulpeloosheid (6 items). Met ruminatie wordt

piekeren over pijn bedoeld en magnificatie betekent in het instrument het uitvergroten van pijn

(Van Damme et al., 2000). De respondenten moeten een pijnervaring uit het verleden oproepen

en op een 5-puntenschaal aangeven in welke mate enkele gedachten en gevoelens met de

pijnervaring gepaard gaan (Crombez, Eccleston, Baeyens, & Eelen, 1998; Crombez, Vlaeyen,

Heuts, & Lysens, 1999; Van Damme et al., 2002). Enkele voorbeelditems zijn: “Als ik pijn heb,

vraag ik me voortdurend af of de pijn wel zal ophouden.” (hulpeloosheidschaal), “Als ik pijn heb,

blijf ik denken aan andere pijnlijke gebeurtenissen.” (magnificatieschaal) en “Als ik pijn heb, blijf

ik denken hoe graag ik zou willen dat de pijn ophoudt.” (ruminatieschaal) (Van Damme, 2000).

In de studie wordt enkel gebruik gemaakt van de totale score van de PCS als maat voor

catastroferen. De PCS zou verder geschikt zijn voor klinische en niet-klinische populaties

(Crombez et al., 1998; Crombez et al., 1999; Van Damme et al., 2002), voor zowel personen met

als zonder pijn (Van Damme et al., 2002) en zowel voor personen met acute pijn als voor personen

met chronische pijn (Van Damme et al., 2002).

Wat betreft de betrouwbaarheid van de PCS(-DV) is aangetoond met Cronbach’s α-

coëfficiënten van 0.87 (Sullivan et al., 1995), 0.85 (Crombez et al., 1998) en 0.91 (Crombez et

23

al., 1999) dat het instrument over een goede interne consistentie beschikt. Voorts laat de

vragenlijst een goede test-hertestbetrouwbaarheid zien (Pearson’s r² = 0.92) (Crombez et al.,

1999). Wat de validiteit van het instrument betreft is er heel wat evidentie te vinden. Ten eerste

bestaat er evidentie voor een goede constructvaliditeit, zowel in een klinische als in een niet-

klinische populatie (Crombez et al., 1999; Sullivan et al., 1995; Van Damme et al., 2002). Verder

vindt Sullivan (1995) evidentie voor de convergente en divergente validiteit van het instrument.

Studies toonden ten slotte ook een goede predictieve validiteit (Sullivan et al., 1995) en

concurrente validiteit (Crombez et al., 1998; Crombez et al., 1999) aan en dus een goede

criteriumvaliditeit. Crombez et al. (1999) wezen in hun studie bijvoorbeeld op een significante

correlatie (Pearson’s r = 0.43) tussen de score op de PCS-DV en de prestatie op een gedragstest

in een steekproef van 104 personen met chronisch lage rugpijn.

MPI-DLV. De Multidimensional Pain Inventory – Dutch Language Version (Lousberg

et al., 1999) is de Nederlandstalige bewerking van de (West Haven Yale) Multidimensional Pain

Inventory ((WHY)MPI; Kerns, Turk, & Rudy, 1985). De MPI(-DVL) is ontwikkeld vanuit een

multidimensioneel/multiaxiaal kader voor de taxatie van chronische pijn. Volgens dat kader dient

informatie omtrent chronische pijn verzameld te worden op drie assen, de ‘multiaxiale assessment

van pijn’-assen of MAP-assen. De drie assen zijn: (1) de somatisch-medische as, (2) de

psychosociale as en (3) de as omtrent de kwantificering van pijngedrag. De MPI(-DLV) neemt de

eerste van deze assen niet op. Het instrument poogt cognitief-gedragsmatig te zijn en legt de

nadruk op de subjectief ervaren psychologische stress die veroorzaakt wordt door pijn en de

gevolgen ervan voor verschillende aspecten van het leven.

De vragenlijst bestaat uit 61 items (52 geschaalde items en 9 experimentele, niet-

geschaalde items) en drie delen die samen twaalf schalen omvatten. Een eerste deel van de MPI(-

DLV) meet pijnrelevante psychosociale aspecten van pijn, overeenkomstig de tweede MAP-as en

bestaat uit volgende schalen: (1) interferentie met het dagelijks leven, (2) steun en bezorgdheid

van significante anderen, (3) ernst van pijn, (4) zelfcontrole en (5) negatieve stemming. Een

tweede en derde deel meten respectievelijk de houding van de partner ten opzichte van pijn zoals

gepercipieerd door de patiënt en de frequentie van alledaagse activiteiten. Beiden zijn

gedragsaspecten van pijn en overeenkomstig met de derde MAP-as. Schalen die tot het tweede

deel behoren, zijn: (6) straffende antwoorden, (7) bezorgde antwoorden en (8) afleidende

antwoorden. De schalen van het derde deel zijn: (9) huishoudelijke taken, (10) buitenhuis werken,

(11) activiteiten buitenhuis en (12) sociale activiteiten (Kerns et al., 1985; Lousberg, Schmidt, &

Groenman, 1992; Lousberg et al., 1999). Ondervraagden beantwoorden ieder item op een 7-

puntenschaal van nooit tot heel vaak. De MPI vraagt bijvoorbeeld of pijn een invloed heeft op

24

iemands mogelijkheid om te werken (Bernstein, Jaremko, & Hinkley, 1995). Deze studie gebruikt

enkel de derde schaal van het instrument (ernst van pijn).

Uit een studie van Lousberg et al. (1999) naar de psychometrische kwaliteiten van de

MPI-DLV kwam naar voor dat de betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandstalige versie

van de MPI te vergelijken zijn met die van de Amerikaanse, originele MPI, alsook met de Duitse

vertaling ervan. Inzake de betrouwbaarheid hebben de twaalf schalen van de MPI-DLV en een

dertiende schaal omtrent algemene activiteit een aanvaardbare interne consistentie, gezien de

Cronbach’s α-coëfficiënten van de schalen liggen tussen 0.63 en 0.89. De test-hertest Pearson

product-moment correlaties van de schalen, met twee weken tussen test en hertest, liggen tussen

0.69 en 0.94. Wat betreft de validiteit vertonen enkele schalen van de MPI-DVL concurrente

validiteit met vragenlijsten die hetzelfde pogen te meten, zoals de McGill Pain Questionnaire

(Melzack, 1975). Verder vertoont de MPI-DLV ook convergente validiteit met een werken-naar-

tolerantietest, gemeten met behulp van een fiets-ergometer (Lousberg et al., 1999). Ten slotte is

de MPI-DLV sensitief gebleken voor veranderingen ten gevolge van een behandeling en vertoont

de vragenlijst eenzelfde factorstructuur voor patiënten met fybromyalgie en patiënten met rugpijn

(Lousberg et al., 1999).

PDI-DLV. De Pain Disability Index – Dutch Language Version (PDI-DLV; Soer et al.,

2013) is de Nederlandstalige vertaling van de Pain Disability Index (PDI; Pollard, 1984). De

PDI(-DLV) geeft aan in welke mate pijn interfereert met activiteiten uit het dagelijks leven. De

respondenten wordt gevraagd om voor zeven categorieën van activiteiten de mate van

interferentie aan te geven op een 11-puntenschaal van 0 (geen hinder) tot 10 (maximale hinder).

De categorieën zijn: (1) verantwoordelijkheid thuis en in de familie, (2) ontspanning, (3) sociale

activiteiten, (4) beroepsactiviteiten, (5) seksueel gedrag, (6) zelfzorg en (7) zelfonderhoudende

activiteiten (Pollard, 1984; Soer et al., 2013; Tait, Chibnall, & Krause, 1990). In de studie zal de

totaalscore van de PDI(-DLV) gebruikt worden. De PDI(-DLV) kan gebruikt worden voor alle

aandoeningen die met pijn gepaard gaan (Soer et al., 2013).

Soer et al. (2013) gingen de psychometrische kwaliteit na van de PDI-DLV in drie

groepen patiënten met musculoskeletale pijn (N = 968). Ten eerste vinden zij in hun studie

evidentie terug voor de interne consistentie van het instrument als éénfactorstructuur en voor de

test-hertestbetrouwbaarheid (Intra Class Correlation (ICC) = 0.76) ervan. Daarnaast blijkt de

score op de PDI-DLV significant te correleren met pijnintensiteit, angst voor beweging,

levenskwaliteit en gezondheidstoestand, wat pleit voor een goede constructvaliditeit. De

psychometrische kwaliteiten van de PDI-DLV zijn te vergelijken met deze van de PDI en de Finse

vertaling van de PDI. De PDI beschikt tevens over een goede interne consistentie (Cronbach’s α

= 0.87) (Tait et al., 1990) en constructvaliditeit (Jerome & Gross, 1991; Tait et al., 1990). De

25

Finse vertaling van de PDI kent, ten slotte, een goede test-hertestbetrouwbaarheid (ICC = 0.91)

(Grönblad et al., 1993).

Dagboekmeting. In het eerste deel van de studie wordt tevens gebruik gemaakt van een

dagboekmeting. Gedurende twee weken vulden de respondenten aan het einde van elke dag online

een dagboek in. Het dagboek peilt naar de ernst van pijn, vermoeidheid, hinder, vermijding,

volharding, cognitief functioneren etc. Deze studie is enkel geïnteresseerd in vermijding en

volharding. Twee items peilen hiernaar: “In welke mate hebt u vandaag uw activiteiten vermeden

omwille van pijn?” en “In welke mate hebt u vandaag uw activiteiten volgehouden ondanks pijn?”.

Respondenten beantwoordden de items elke dag op een schaal van 0 (helemaal niet) tot 10 (heel

erg). Voor de studie werd een gemiddelde mate van vermijding en een gemiddelde mate van

volharding gebruikt door de scores te middelen over 14 dagen.

In het tweede deel van de studie staat de beleving van enkele personen die een

activiteitenmanagementtraining volgden centraal. De focus ligt bij hun idee over een eventuele

verandering in pijn of functioneren na de training. Om deze ideeën te verzamelen wordt in de

studie gebruik gemaakt van een vragenlijst en een semigestructureerd interview. De keuze of

ontwikkeling van beide meetinstrumenten is gebaseerd op het Initiative on Methods,

Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT).

Het IMMPACT ondernam in 2002 actie om het onderzoek naar de werkzaamheid van

behandelingen voor chronische pijn te faciliteren en verbeteren. Zij bevelen zes hoofddomeinen

aan waarmee uitkomstonderzoek ter evaluatie van een behandeling van chronische pijn rekening

dient te houden. Onderzoek dat de zes hoofddomeinen in de evaluatie betrekt, kan betere

uitspraken doen over de werkzaamheid van de behandeling, kan gemakkelijker vergeleken

worden met studies die dezelfde domeinen in acht nemen en is een completer onderzoek met

relevante uitkomsten. Bovendien kunnen op basis van deze studies meer geïnformeerde klinische

beslissingen genomen worden bij de keuze voor een behandeling voor een specifieke doelgroep

of patiënt. De zes domeinen zijn: (1) pijn, (2) lichamelijk functioneren, (3) emotioneel

functioneren, (4) de beoordeling van de patiënt omtrent verbetering en tevredenheid met de

behandeling, (5) symptomen en nadelige effecten en (6) therapietrouw (Turk et al., 2003). Voor

het bepalen van de globale waargenomen verandering door de interventie, raadt het IMMPACT

de PGIC aan als meetinstrument (Dworkin et al., 2005).

PGIC. De Patient Global Impression of Change (PGIC; Hurst & Bolton, 2004) meet

zelfwaargenomen verandering sinds het begin van een interventie aan de hand van één item. De

participant wordt gevraagd om op een schaal van 1 (verslechtering of geen verandering) tot en

met 7 (veel beter, een aanzienlijke verbetering die verschil heeft gemaakt) aan te geven in welke

26

mate hij/zij verandering heeft ervaren op verschillende gebieden, zoals hinder bij activiteiten,

symptomen, emoties en algemene kwaliteit van leven. Het instrument geeft meteen een

interpreteerbare inschatting van de beoordeling van de participant (Dworkin et al., 2008). Een

daling van de basisscore met twee eenheden heeft dezelfde sensitiviteit en specificiteit als meer

exacte waarden en wijst op een klinisch belangrijke verandering (Farrar, Young, LaMoreaux,

Werth, & Poole, 2001). Aan de Universiteit Gent werd de PGIC naar het Nederlands vertaald en

bewerkt. Daar waar de oorspronkelijke versie van de PGIC naar de globale verandering vraagt,

wordt in de bewerkte versie naar vijf domeinen van verandering gevraagd. De vijf domeinen zijn:

(1) pijnklachten, (2) beperking van activiteiten, (3) angst om te bewegen, (4) levenskwaliteit en

(5) gemoedstoestand. Ten eerste dienen respondenten op een schaal van 1 (niet beter, geen

verandering of slechter) tot en met 7 (veel beter, een duidelijke verbetering die echt veel verschil

maakt) aan te geven welke mate van verandering zij waarnemen in elk van de vijf domeinen. Deze

vraag sluit het dichtst aan bij de originele versie van de PGIC. Ten tweede dienen zij op een schaal

van 0 (veel beter) tot en met 10 (veel slechter) aan te geven hoeveel verandering zij hebben

waargenomen in een bepaald domein sinds het begin van de therapie. Voor elk domein krijgen

respondenten ten slotte de vraag of zij op dat moment klachten hebben binnen dat domein,

bijvoorbeeld: “Vindt u dat u momenteel pijnklachten heeft?”. Respondenten kunnen deze vraag

met ja of nee beantwoorden. De bewerkte versie is momenteel nog in een experimentele fase.

Semigestructureerd interview (zie bijlage 1). Het interview is ontwikkeld op basis van

de aanbevelingen van het IMMPACT enerzijds en op een zorgvuldige bestudering van de

aangeboden interventie anderzijds. Op die manier voldoet het interview aan de criteria van een

goede uitkomstmaat, met de door het IMMPACT beschreven voordelen als resultaat en is het

interview interventiespecifiek, waardoor nauw aangesloten wordt bij de ervaringen van de

geïnterviewde. Voorts werd geopteerd voor een semigestructureerde vorm om twee redenen. Ten

eerste is de mate van structuur in het interview waardevol om verschillende interviews met elkaar

te vergelijken. Ten tweede laat een semigestructureerd interview met open vragen en

vervolgvragen de nodige diepgang toe om persoonlijke ervaringen meer volledig te vatten.

In de introductie van het interview wordt aan de geïnterviewde een rationale aangeboden.

Alvorens de start van het interview wordt de anonimiteit verzekerd en wordt benadrukt dat

antwoorden persoonlijk zijn, om sociale wenselijkheid te beperken. Aan het slot van de

introductie is er ruimte voor de ondervraagde om vragen te stellen. Een eerste onderdeel van het

interview peilt naar zelf gepercipieerde verandering. Het interview opent met een algemene vraag,

namelijk: “Heeft de module activiteitenmanagement voor jou geholpen?”. De geïnterviewde is op

dat moment vrij om te bepalen welke criteria hij/zij in acht neemt om deze vraag te beantwoorden.

Bij een positief antwoord wordt de vervolgvraag “Wat is er dan precies veranderd?” gesteld. Op

27

een negatief antwoord volgt de vraag “Waarom niet, denkt u?”. Hiermee is een van de

hoofddomeinen van het IMMPACT, de globale indruk van verandering, ondervraagd.

Vervolgens peilt het interview naar verandering in specifieke klachtengebieden. De

geïnterviewde wordt gevraagd de toestand op het moment van de afname te vergelijken met de

toestand in de periode voor de aanvang van de interventie. De mate van verandering dient

aangegeven te worden met een cijfer van 0 tot en met 10, waarbij het cijfer 5 staat voor geen

verandering, 0 staat voor veel beter en 10 staat voor veel slechter. Een eerste klachtengebied dat

aan bod komt is de hoeveelheid pijn waarmee patiënten dagelijks of regelmatig te maken krijgen.

Vervolgens komen de volgende klachtengebieden aan bod: beperkingen in (fysieke) activiteiten,

emotionele problemen, sociale hinder, hinder bij het streven naar levensdoelen, slaapproblemen

en algemene kwaliteit van leven. Bij de vraag naar verandering in de hinder bij het streven naar

levensdoelen is extra informatie voorzien omtrent het concept levensdoel. Merk op dat in de vraag

naar deze klachtengebieden de aanbevelingen van het IMMPACT terugkeren. Er wordt gevraagd

naar de hoofddomeinen pijn, fysiek functioneren en emotioneel functioneren. De vragen naar

sociale hinder, levensdoelen en slaapproblemen komen aan bod omdat ze het onderwerp zijn van

bepaalde onderdelen van de interventie.

Een tweede deel van het interview vraagt aan de participanten welke onderdelen van de

interventie zij als behulpzaam beschouwen en welke zij als niet of minder behulpzame onderdelen

ervaren. Er is gekozen om algemene vragen te stellen (bijvoorbeeld: “Kan je me zeggen wat je

als behulpzaam hebt ervaren?”) in de plaats van onderwerpspecifieke vragen (bijvoorbeeld: “Heb

je het bijhouden van een dagboek als behulpzaam ervaren?”). De geïnterviewde bepaalt op die

manier zelf wat aan bod komt en het interview blijft dicht bij de persoonlijke ervaring van de

geïnterviewde. Vervolgens vraagt de interviewer of de geïnterviewde denkt dat de als behulpzaam

ervaren onderdelen voor anderen niet behulpzaam kunnen zijn, alsook of de als niet-behulpzaam

ervaren onderdelen voor anderen wel behulpzaam kunnen zijn. Bij een ja of nee als antwoord

wordt telkens gevraagd of de geïnterviewde er iets meer kan over vertellen. Ten slotte wordt

geïnformeerd of er zaken zijn die volgens de geïnterviewde ontbreken in de training en welke dat

zijn.

Het derde deel van het interview peilt naar therapietrouw, een vijfde hoofddomein van de

aanbevelingen van het IMMPACT dat in het interview ter sprake komt. Ten eerste wordt gevraagd

hoe het was om thuis aan de slag te gaan met de oefeningen uit de sessies, of er oefeningen waren

waarin de geïnterviewde niet geslaagd is en waarom. Ten tweede vraagt de interviewer of er

technieken zijn die nog steeds worden toegepast of die nog zullen toegepast worden. Ten laatste

peilt de interviewer naar technieken die niet meer toegepast worden en ook niet meer zullen

toegepast worden.

28

Procedure

De data voor het eerste deel van deze studie behoren tot een groter onderzoek. Voor dit

groter onderzoek werden in december 2010 alle leden van de Vlaamse Pijnliga (ongeveer 3000)

schriftelijk uitgenodigd om deel te nemen. Van deze leden beantwoordden 518 personen de brief,

waarvan 315 personen de toestemming gaven voor een telefonische contactopname. Vervolgens

werden 267 van deze personen telefonisch gecontacteerd en namen 74 personen deel aan de studie.

De meest voorkomende redenen om niet deel te nemen bij de 193 resterende personen zijn: niet

bereikbaar zijn (N = 63), afstand (N = 36), niet binnen leeftijdsbereik (N = 20) en

transportproblemen (N = 16).

De 74 deelnemers engageerden zich na de rekrutering voor drie fasen van het onderzoek.

In een eerste fase vulden zij online een aantal vragenlijsten in, alsook demografische informatie.

De Nederlandstalige versies van de PDI, PCS, HADS en MPI maakten deel uit van deze

verzameling vragenlijsten. Wie niet in staat was om de vragenlijsten online in te vullen, kon

beschikken over een papieren versie. In een tweede fase werden de deelnemers uitgenodigd voor

een laboratoriumsessie aan de Universiteit Gent. Aangezien deze fase niet relevant is voor de

studie, wordt hierop niet verder ingegaan. In een laatste fase vulden de deelnemers twee weken

lang aan het einde van elke dag online een dagboek in. Een sms-bericht herinnerde hen er elke

dag rond 19 uur aan om het dagboek in te vullen. Dagelijks neemt het invullen zo’n vijf minuten

in beslag.

Voor het tweede deel van de studie werden personen gerekruteerd die deelnamen aan een

activiteitenmanagementtraining in het Multidisciplinair Pijncentrum van het UZ Gent. De training

bestaat uit vijf sessies die wekelijks plaatsvinden in het pijncentrum. Drie weken na de laatste

sessie volgt er een terugkomsessie. Tijdens de vijf sessies worden aan een groep van vier à vijf

deelnemers activity pacing-technieken aangeleerd. Van de deelnemer wordt verwacht ook thuis

aan de slag te gaan met de aangeleerde technieken en thuisopdrachten te vervullen. In de eerste

sessie bespreken de deelnemers een observatieopdracht die ze in de week voorafgaand aan de

training volbrachten. De deelnemers registreerden hun ondernomen activiteiten en gaven tevens

scores op een aantal variabelen, zoals de mate van pijn, vermoeidheid, hinder etc. Vervolgens

staan de deelnemers stil bij welke technieken zij gebruiken om pijn onder controle te houden.

Daarna worden de principes van activity pacing geïntroduceerd. In de tweede sessie scoren de

deelnemers hun dagelijkse activiteiten naar niveau van intensiteit met een cijfer van 0 (helemaal

niet intensief) tot 5 (zeer intensief). Vervolgens stellen zij een weekschema op waarin korte en

frequente pauzes worden ingebouwd, waarin ze gepland kunnen herstellen. De nadruk ligt op een

29

graduele opbouw van activiteiten en grote taken worden opgesplitst in kleinere deeltaken. Tijdens

de derde sessie delen de deelnemers hun ervaringen met de week- en dagplanning waarin rekening

wordt gehouden met de intensiteitsniveaus van activiteiten. Ook in de vierde sessie worden de

activity pacing-technieken opgevolgd. Daarnaast wordt in deze sessie een rodedraadactiviteit

gekozen. De deelnemers gaan op zoek naar een activiteit die zij in de komende weken willen

ondernemen. Voor het selecteren van een activiteit wordt de Pleasant Events Schedule

(Macphillamy & Lewinsohn, 1982) als inspiratiebron gebruikt. Vervolgens leggen de deelnemers

een basisniveau van de activiteit vast en een realistische manier van opbouwen. In de vijfde sessie

komen de deelnemers terug op de rodedraadactiviteit en wordt rond terugvalpreventie gewerkt.

In de terugkomsessie kijken de deelnemers ten slotte terug op het traject dat ze de laatste weken

hebben afgelegd en worden moeilijkheden aangekaart. Naast activity pacing gaat er in de sessies

ook aandacht naar sociale vaardigheden, slaaphygiëne, piekeren en educatie over de invloed van

activiteit op het lichaam en aërobe reconditionering.

Op 30/04/2013 gaf het ethisch comité de goedkeuring voor het tweede deel van de studie.

In de weken voor de studie ondertekenden de geïnteresseerden een geïnformeerde toestemming,

waarin zij de toestemming geven om gegevens uit vragenlijsten te gebruiken voor

wetenschappelijke doeleinden. Zij stemden tevens in met een interview aan het einde van de

training. Nog voor de eerste sessie van de training vulden de deelnemers een aantal vragenlijsten

in, die achteraf niet in de studie zijn opgenomen wegens een verandering in de opzet van deze

studie. Even voor de terugkomsessie werden alle deelnemers opgebeld om een afspraak vast te

leggen voor de afname van het semigestructureerd interview. De interviews gingen door op het

Multidisciplinair Pijncentrum op de dag van de terugkomsessie. Voor de start van het interview

werd nog eens de anonimiteit van de deelnemers verzekerd en werd benadrukt dat het interview

peilt naar de persoonlijke ervaring van de deelnemers en dat er niet zoiets bestaat als het beste

antwoord. Na het interview vulden de deelnemers ook de PGIC in.

Statistische analyses

Voor het analyseren van de data uit het eerste deel van de studie wordt gebruik gemaakt

van het statistisch softwareprogramma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)

Statistics 21. Data die in de studie van belang zijn, zijn de score op de schaal pijnintensiteit van

de MPI, de PCS-totaalscore, de vermijdings- en volhardingsscore (gemiddeld over 14 dagen), de

PDI-totaalscore en de HADS-totaalscore. Zij vormen respectievelijk de variabelen pijnintensiteit,

catastroferen, vermijding, volharding, hinder en psychologische stress. Een correlatietabel toont

in een eerste stap de samenhang tussen de verschillende opgenomen variabelen en de richting van

30

een eventueel verband. Ten tweede laten zes lineaire hiërarchische regressieanalyses zien in welke

mate de onafhankelijke variabele pijnintensiteit elke afhankelijke variabele (hinder en

psychologische stress) kan voorspellen. Enkelvoudige regressiecoëfficiënten geven weer welk

aandeel van de variantie in hinder of psychologische stress kan verklaard worden door de

onafhankelijke variabele. Vervolgens worden de variabelen vermijding, catastroferen en

volharding aan de modellen toegevoegd en wordt gebruik gemaakt van meervoudige

regressiecoëfficiënten om vast te stellen of de onafhankelijke variabelen samen met pijnintensiteit

hinder en psychologische stress kunnen voorspellen. Daarnaast wordt bepaald of de

onafhankelijke variabelen een significante bijdrage hebben in de variantie van hinder en

psychologische stress bovenop de variabele pijnintensiteit. Het tweede deel van de studie beperkt

zich tot een beschrijvende weergave van de verkregen gegevens.

31

Resultaten

Beschrijvende statistiek

Ten eerste tracht deze studie een antwoord te vinden op de vraag of er een positief verband

bestaat tussen vermijding en de variabelen catastroferen, hinder, psychologische stress en

pijnintensiteit, alsook tussen volharding en de variabelen hinder en pijnintensiteit. Ook wil de

studie nagaan welk verband er bestaat tussen volharding en de variabelen catastroferen en

psychologische stress. Tabel 1 geeft de antwoorden op deze onderzoeksvragen weer in een

correlatietabel. Vermijding blijkt significant en positief gecorreleerd te zijn met zowel

catastroferen [r(68)=.35, p<.01], hinder [r(68)=.35, p<.01], psychologische stress [r(65)=.51,

p<.01] als met pijnintensiteit [r(68)=.35, p<.01]. Volharding vertoont enkel negatieve correlaties

met dezelfde variabelen. Er bestaat een significante negatieve correlatie tussen volharding en

catastroferen [r(68)=-.30, p<.05], net als tussen volharding en pijnintensiteit [r(68)=-.27, p<.05].

Volharding blijkt tevens significant negatief gecorreleerd te zijn met psychologische stress

[r(65)=-.43, p<.01]. De correlatie tussen volharding en hinder is niet significant. Vermijding en

volharding zijn tot slot significant negatief met elkaar gecorreleerd [r(68)=-.64, p<.05].

Tabel 1

Pearson’s correlatiecoëfficiënten

1 2 3 4 5 6

1. Vermijding / -.64** .35** .35** .35** .51**

2. Volharding / -.27* -.30* -.13 -.43**

3. Catastroferen / .16 .59** .25*

4. Hinder / .33** .43**

5. Psychologische stress / .32**

6. Pijnintensiteit /

Noot: *p < .05, **p < .01, ***p<.001

Verklarende statistiek

Zes hiërarchische lineaire regressieanalyses pogen de derde onderzoeksvraag te

beantwoorden. Daarin wordt de vraag gesteld welke bijdrage vermijding, catastroferen en

volharding elk hebben bovenop pijnintensiteit in het verklaren van de variantie in hinder en

psychologische stress. Tabel 2 en Tabel 3 geven telkens de niet-gestandaardiseerde

32

regressiecoëfficiënt B met zijn standaarddeviatie (SD) weer, evenals de gestandaardiseerde

regressiecoëfficiënt β en de toetsingsgrootheid t met bijhorende significantiewaarde voor

respectievelijk de uitkomstvariabelen hinder en psychologische stress.

Tabel 2

Regressieanalyses: hinder als uitkomstvariabele

B (SD) β t

Regressie 1 Stap 1 Pijnintensiteit 4.524 (1.150) .430 3.932***

Stap 2 Pijnintensiteit 3.700 (1.202) .352 3.078**

Vermijding 1.333 (.678) .225 1.966

Regressie 2 Stap 1 Pijnintensiteit 4.546 (1.134) .427 4.008***

Stap 2 Pijnintensiteit 4.406 (1.179) .414 3.737***

Catastroferen .058 (.124) .052 .468

Regressie 3 Stap 1 Pijnintensiteit 4.524 (1.150) .430 3.932***

Stap 2 Pijnintensiteit 4.482 (1.203) .426 3.725***

Volharding -.097 (.745) -.015 -.130

Noot: *p < .05, **p < .01. ***p<.001

Om te beginnen kan pijnintensiteit in de eerste drie regressieanalyses respectievelijk

18,5%, 18,2% en 18,5% van de variantie in hinder verklaren [F(1,68)=15.46, p<.001,

F(1,72)=16.07, p<.001 en F(1,68)=15.46, p<.001, respectievelijk]. Door vermijding als variabele

op te nemen, stijgt het percentage verklaarde variantie in de eerste regressieanalyse tot 23%

[F(2,67)=9.99, p<.001]. Vermijding voegt echter geen significante voorspellende waarde toe

[R²change(1,67)=.044, Fchange(1,67)=3,865, p=.053]. Pijnintensiteit en catastroferen verklaren

samen 18,5% van de variantie in hinder [F(2,71)=8.06, p<.01]. Ook hier zorgt het opnemen van

de extra variabele niet voor een significante toename van het percentage verklaarde variantie

[R²change(1,71)=.003, Fchange(1,71)=.219]. Pijnintensiteit en volharding samen verklaren

evenveel van de variantie in hinder als pijnintensiteit alleen, namelijk 18,5% [F(2,67)=7.63,

p<.01]. Het opnemen van volharding als extra variabele zorgt dan ook niet voor een significante

toename in het percentage verklaarde variantie [R²change(1,67)=.000, Fchange(1,67)=.017,

p=.897]. In de drie regressies kan bijgevolg enkel pijnintensiteit de mate van hinder significant

voorspellen. Vermijding, catastroferen en volharding slagen er niet in om naast pijnintensiteit de

mate van hinder significant te voorspellen [t(66)=1.966, p=.053, t(70)=.468, p=.641en

t(66)=-.130, p=.897, respectievelijk].

33

Tabel 3

Regressieanalyses: psychologische stress als uitkomstvariabele

B (SD) β t

Regressie 4 Stap 1 Pijnintensiteit 2.202 (.758) .339 2.906**

Stap 2 Pijnintensiteit 1.116 (.745) .172 1.499

Vermijding 1.691 (.441) .439 3.830***

Regressie 5 Stap 1 Pijnintensiteit 2.147 (.760) .322 2.824**

Stap 2 Pijnintensiteit 1.271 (.659) .191 1.930

Catastroferen .382 (.070) .538 5.447***

Regressie 6 Stap 1 Pijnintensiteit 2.202 (.758) .339 2.906**

Stap 2 Pijnintensiteit 1.517 (.743) .234 2.042*

Volharding -1.482 (.469) -.361 -3.159**

Noot: *p < .05, **p < .01. ***p<.001

In de vierde, vijfde en zesde regressie is psychologische stress de uitkomstvariabele. In

deze regressies kan pijnintensiteit respectievelijk 11,5%, 10,4% en 11,5% van de variantie in

psychologische stress verklaren [F(1,65)=8.44, p<.01, F(1,69)=7.98, p<.01 en F(1,65)=8.44,

p<.01]. De variabelen vermijding, catastroferen en volharding opnemen zorgt telkens voor een

significante toename in het percentage verklaarde variantie. Pijnintensiteit en vermijding zorgen

samen voor 28% van de verklaarde variantie in psychologische stress [F(2,64)=12.44, p<.001],

waarbij vermijding zorgt voor een significante toename [R²change(1,64)=.165,

Fchange(1,64)=14,666, p<.001]. Pijnintensiteit en catastroferen verklaren samen 37,6% van de

variantie in psychologische stress [F(2,68)=20.48, p<.001]. Ook hier kan de extra opgenomen

variabele voor een significante toename zorgen [R²change(1,68)=.275, Fchange(1,68)=29.675,

p<.001]. Pijnintensiteit en volharding verklaren ten slotte 23,4% van de variantie in de

uitkomstvariabele [F(2,64)=9.79, p<.001], een significante toename in verklaarde variantie ten

opzichte van 11,5% [R²change(1,64)=.119, Fchange(1,64)=9.979, p<.01]. In tegenstelling tot de

regressies met hinder als uitkomstvariabele kunnen vermijding, catastroferen en volharding de

mate van psychologische stress wel significant voorspellen als ze worden opgenomen als extra

voorspellende variabele naast pijnintensiteit. Verder blijkt dat pijnintensiteit de uitkomstvariabele

niet langer significant kan voorspellen indien ook vermijding in het model is opgenomen. Enkel

vermijding kan de mate van psychologische stress in dat geval significant voorspellen

[t(63)=3.830, p<.001]. Hetzelfde geldt wanneer catastroferen naast pijnintensiteit wordt

opgenomen. Pijnintensiteit heeft dan niet langer een significant effect op psychologische stress

[t(67)=1.930, p=.058]. Pijnintensiteit en volharding kunnen ten slotte beiden de uitkomstvariabele

op significante wijze voorspellen [t(63)=2.042, p<.05 en t(63)=-3.159, p<.01, respectievelijk].

34

Evaluatie activiteitenmanagementtraining

Een tweede luik van deze studie draait rond de ervaringen van drie personen die een

activiteitenmanagementtraining volgden in het UZ Gent. Ten eerste wil de studie een beeld

vormen van eventuele veranderingen in levensgebieden die de participanten ervaren. Ten tweede

staat de studie stil bij de onderdelen die de participanten als behulpzaam hebben ervaren en bij

wat de participanten aan de training zouden veranderen. Om de onderzoeksvragen te

beantwoorden, werd gebruik gemaakt van een semigestructureerd interview en een vragenlijst.

Algemeen besluiten de drie participanten dat de training hen geholpen heeft. Zonder dat

ze reeds in de richting van een specifiek klachtendomein gestuurd zijn, vertellen ze spontaan hoe

de module hen heeft veranderd. Hilde geeft aan dat de training voor haar behulpzaam was,

alhoewel er op het moment van het interview nog maar weinig veranderd is. Ze wijt dit aan een

pijnaanval waarmee ze tijdens de training te maken kreeg. De technieken die doorheen de training

werden aangeleerd, houdt zij wel in het achterhoofd en zijn er naar eigen zeggen nog aan het

“rijpen”. Carine geeft aan dat de training voor haar “zeer zeker” geholpen heeft. Ze voelt zich

door de training meer zelfzeker. Carine vond in de training de bevestiging dat haar klachten zich

niet “tussen de oren” bevinden. Daarnaast leeft en werkt zij dankzij de training meer volgens een

vooraf opgestelde planning en splitst ze haar activiteiten vaker op in kleinere onderdelen. Sylvie

haalt spontaan twee zaken aan die zijn veranderd. Ten eerste voelt ook zij zich meer zelfzeker en

mondiger. In tegenstelling tot voor de training durft zij vaker neen zeggen en voelt ze zich daar

zekerder bij. Ten tweede slaagt Sylvie erin om rustpauzes in te lassen en zich daaraan te houden.

Hierop volgend werd aan iedere deelnemer gevraagd om te reflecteren over eventuele

veranderingen in specifieke klachtengebieden, namelijk pijn, activiteiten, emotionele klachten,

sociale hinder, doelen, slaap en kwaliteit van leven. Daarbij gaven de participanten zichzelf een

score van 0 (veel beter) tot en met 10 (geen verandering) om de mate van verandering weer te

geven voor de zeven afzonderlijke klachtengebieden. Daarnaast hadden zij de kans om hun scores

mondeling toe te lichten. Tabel 4 geeft voor elk klachtengebied de gerapporteerde scores weer

per participant. Twee participanten vulden ook de PGIC in. De resultaten van deze vragenlijst zijn

weergegeven in Tabel 5 en Tabel 6. Hieronder worden de belangrijkste resultaten en mondelinge

toelichtingen opgesomd.

Enkel Hilde geeft aan een verandering op het gebied van pijn te ervaren. In het interview

en de PGIC geeft zij telkens een score die een achteruitgang aanduidt. Ze vertelt dat dit niets te

maken heeft met de training, maar dat een pijnaanval ervoor gezorgd heeft dat de pijn is

toegenomen. Bij alle deelnemers zijn op het moment van het interview pijnklachten aanwezig.

35

Tabel 4

Mate van verandering op specifieke klachtengebieden

Klachtengebied Participant 1

Hilde

Participant 2

Carine

Participant 3

Sylvie

1. Pijn 7,5 5 5

2. Activiteiten 4 3 4

3. Emotioneel 3 5 6

4. Sociaal 4 5 4

5. Levensdoelen 4 3a en 5b 4

6. Slaap 4 5 à 6 5

7. Kwaliteit van leven 4 4 3c

Noot: Mate van verandering aangegeven op een schaal van 0 (veel beter) tot en met 10 (veel

slechter), waarbij 5 staat voor geen verandering. a Doelen omtrent dagelijkse activiteiten, zoals

lezen, fietsen en wandelen. b Doelen omtrent uitstapjes maken en reizen. c Verandering in

levenskwaliteit voordat een incident plaatsvond.

Ten tweede antwoorden de drie participanten instemmend op de vraag of er een

verandering heeft plaatsgevonden in de mate waarin pijnklachten (fysieke) activiteiten in de weg

staan. Ze rapporteren elk een kleine verandering op dit gebied. Carine vertelt dat zij gemakkelijker

activiteiten en taken kan afwerken door rustpauzes in te lassen. Terwijl zij voor de training nooit

rustpauzes nam en telkens onafgewerkte taken moest doorschuiven naar de volgende dag, slaagt

zij er dankzij de rustpauzes in om meer taken te volbrengen. Sylvie is doorheen de training

beginnen fietsen en zwemmen. Ze zegt meer activiteiten te kunnen ondernemen.

Betreffende emotionele problemen geven de drie participanten uiteenlopende scores.

Hilde ervaart een kleine verbetering in dit klachtengebied, terwijl Sylvie een verslechtering

ervaart en er voor Carine niets veranderd is. Hilde vertelt dat ze door de training positiever

tegenover haar klachten staat. De pijn is er wel voortdurend, maar ze kijkt er naar eigen zeggen

anders tegenaan. Terwijl Hilde voor de training bang was om door bepaalde activiteiten de

pijnklachten erger te maken, probeert ze nu meer te ondernemen. Enkele dagen voor het interview

vond er bijvoorbeeld ’s avonds een activiteit plaats die belangrijk was voor haar echtgenoot en

ondanks pijnklachten is Hilde met haar man meegegaan. In de periode voor de training zou Hilde

zijn thuisgebleven vanwege de pijn. In de PGIC geeft Hilde echter aan niet angstig te zijn voor

bewegingen en op dat vlak ook geen verandering te ervaren. In tegenstelling met haar idee in het

interview, geeft zij in de PGIC aan dat haar gemoedstoestand opvallend slechter is. Carine geeft

aan geen emotionele problemen te hebben ervaren in de periode voor de training en ook op het

moment van het interview ondervindt zij geen emotionele problemen. Dit stemt overeen met haar

36

scores in de PGIC. De verslechtering in emotionele problemen wijt Sylvie aan een incident dat

twee weken voor het interview heeft plaatsgevonden. Iemand uitte ongeloof in haar klachten,

omdat ze fietst en allerhande activiteiten onderneemt. Deze opmerking heeft Sylvie erg gekwetst

en heeft haar een terugslag bezorgd. Het was naar eigen zeggen “een klap in het gezicht”. Sylvie

vertelt dat haar emotionele problemen voor het incident veel beter waren. Haar echtgenoot

vertelde haar zelfs dat hij “zijn Sylvie van vroeger” zag terugkeren.

Tabel 5

Scores op aangepaste Patient Global Impression of Change: participant 1

Klachtengebieden Verandering op

7-puntenschaala

Verandering op

11-puntenschaalb

Momenteel klachten

1. Pijn 1 8 9 Ja

2. Activiteiten 5 3 Ja

3. Angst om te bewegen / 5 Nee

4. Levenskwaliteit 3 4 Ja

5. Gemoedstoestand 1 9 Ja

Noot: a Mate van verandering aangegeven op een schaal van 1 (niet beter, geen verandering of

slechter) tot en met 7 (veel beter, een duidelijke verbetering die echt veel verschil maakt). b Mate

van verandering aangegeven op een schaal van 0 (veel beter) tot en met 10 (veel slechter), waarbij

5 staat voor geen verandering.

Ten vierde ziet Carine op gebied van sociale hinder geen verandering en geven Hilde en

Sylvie een kleine verandering aan. Carine vertelt dat haar echtgenoot al 15 jaar rugklachten heeft

en dat hun sociale contacten al lange tijd verminderd zijn. Het koppel zou echter geen behoefte

hebben aan sociale contacten en vindt het niet erg om samen thuis te zijn. Volgens Sylvie is het

moeilijk om op korte tijd sociale hinder op te heffen.

De invloed van pijnklachten op levensdoelen is voor Hilde en Sylvie in kleine mate

verbeterd. Ook Carine merkt een verbetering wat betreft de invloed van pijnklachten op dagelijkse

doelen zoals fietsen, wandelen en lezen. Daarnaast heeft Carine het doel om meer te reizen en

zondagse uitstapjes te maken, maar de invloed van pijnklachten op deze doelen is doorheen de

training onveranderd gebleven.

De drie participanten hebben een andere mening over de invloed van de training op

slaapproblemen. Hilde vertelt dat ze als verpleegkundige voor de training al kennis had van

slaaphygiëne. Toch geeft ze zichzelf een score van 4 omdat ze door de training anders naar de

slaapproblemen kijkt, terwijl de problemen op zich hetzelfde gebleven zijn. De slaapproblemen

37

van Carine neigen naar een verslechtering. Sylvie vertelt dat er geen verandering plaatsvond

omdat zij slaapmedicatie neemt.

Tabel 6

Scores op aangepaste Patient Global Impression of Change: participant 2

Klachtengebieden Verandering op

7-puntenschaala

Verandering op

11-puntenschaalb

Momenteel klachten

1. Pijn 5 4 Ja

2. Activiteiten 5 4 Ja

3. Angst om te bewegen / 5 Nee

4. Levenskwaliteit 5 4 Ja

5. Gemoedstoestand 1 5 Nee

Noot: a Mate van verandering aangegeven op een schaal van 1 (niet beter, geen verandering of

slechter) tot en met 7 (veel beter, een duidelijke verbetering die echt veel verschil maakt). b Mate

van verandering aangegeven op een schaal van 0 (veel beter) tot en met 10 (veel slechter), waarbij

5 staat voor geen verandering.

Over het thema algemene kwaliteit van leven zijn alle participanten positief. Hilde en

Carine geven in de PGIC aan dat pijnklachten momenteel nog een invloed uitoefenen op hun

levenskwaliteit, maar beiden hebben enige verandering ervaren. Carine besluit in het interview

dat haar algemene kwaliteit van leven is verbeterd. Sinds de training denkt Carine vaker aan

zichzelf, terwijl ze dit voor de training pas zou doen wanneer zij eerst iets voor iemand anders

had gedaan. Voor Carine betekent dit een verbetering in algemene levenskwaliteit. Sylvie vertelt

dat ze een “enorme ommezwaai” heeft gemaakt na de derde week. Zij had zichzelf voorgenomen

om het leven positiever te zien en te veranderen.

Vervolgens werd aan de participanten gevraagd om aan te geven welke onderdelen zij als

behulpzaam hebben ervaren en welke als minder behulpzaam. Daarnaast werd hen ook gevraagd

of zij denken dat deze onderdelen voor anderen misschien niet of net wel behulpzaam kunnen

zijn. Voor Hilde waren twee onderdelen erg behulpzaam. Eerst en vooral ervaart Hilde hulp van

een goede dagstructuur, al is haar mening over het inbouwen van een dagstructuur dubbel.

Enerzijds vindt ze zo’n dagstructuur behulpzaam, omdat ze in de verleiding zou komen om een

dag in bed te blijven sinds ze lange tijd niet hoeft te werken en geen schoolgaande kinderen meer

heeft. Anderzijds heeft Hilde het idee dat een dagstructuur vooral behulpzaam is voor mensen

met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en minder voor mensen met pijnklachten.

Hilde vertelt dat de pijn toch komt, of ze nu een dagstructuur heeft die pijnklachten zou moeten

38

voorkomen of niet. Daarnaast is de training voor Hilde behulpzaam geweest om op korte termijn

kleinere doelen te leren stellen. Voor Carine waren de meest behulpzame onderdelen het

activiteitenlogboek en het zoeken naar een evenwicht tussen rust en activiteit. Het

activiteitenlogboek aan het begin van de training was voor haar een eyeopener. Carine stond

versteld van de hoeveelheid activiteiten die zij op een dag ondernam. Terwijl zij voor de training

geen rustpauzes inlaste, probeert ze nu een middenmaat aan te houden tussen rust en activiteit.

Carine vertelt dat leren weigeren voor haar het moeilijkste onderdeel was, maar toch ziet ze dit

als een behulpzaam onderdeel. Wat volgens haar aan de training ontbreekt, zijn meerdere

terugkomsessies. Een terugkomsessie na enkele maanden zou voor Carine een stimulans zijn om

de veranderingen vol te houden. Sylvie vertelt ten slotte dat zij het evenwicht tussen rust en

activiteit, leren weigeren en omgaan met kritiek de belangrijkste onderdelen vond. Dat laatste

onderdeel was op haar wens in de training gebleven. Ook Sylvie geeft aan dat ze enkele extra

terugkomsessies nuttig zou vinden, omdat ze zichzelf er soms op betrapt te hervallen in oude

gewoontes. Sylvie gelooft ten slotte niet dat de aangeleerde piekerstoptechniek voor haar iets kan

betekenen. Ze vertelt dat ze net meer begint te piekeren wanneer ze probeert ermee op te houden.

Ten slotte peilt het interview naar de mate waarin de participanten erin zijn geslaagd om

de huiswerkopdrachten te vervullen. Hilde vertelt dat ze er nog steeds niet toe komt om een

dagplanning op te stellen. Na de pijnaanval waarmee ze tijdens de training te maken kreeg, dacht

ze eraan om alles wat ze had geleerd te laten vallen. Uiteindelijk heeft ze zichzelf overtuigd om

door te zetten. Carine geeft toe dat ze stimulatie van haar echtgenoot nodig had om de

huiswerkopdrachten te volbrengen. De overgang van volharden naar pauzes inlassen heeft haar

wat moeite gekost. Carine neemt zich voor om zich aan haar planning te houden, ook al krijgt ze

last van zware hoofdpijn. Sylvie vertelt dat zij de neiging heeft om er op een goede dag een zware

activiteit bij te nemen, waarvan ze de dag nadien moet bekomen. Met de meeste oefeningen uit

de training is Sylvie op het moment van het interview nog bezig.

39

Discussie

Bevindingen

In het eerste deel van deze studie werden enkele assumpties van het

angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel getoetst met betrekking tot de

samenhang tussen vermijdings- en volhardingsgedrag en enkele variabelen. Daarin werd ook

pijnintensiteit opgenomen als variabele. Vermijdingsgedrag werd verondersteld positief te

correleren met catastroferen, hinder, psychologische stress en pijnintensiteit. Daarnaast zou

volhardingsgedrag ook positief correleren met hinder en pijnintensiteit. De samenhang van

volharding met catastroferen en psychologische stress kon niet voorspeld worden omdat de studie

geen onderscheid maakt tussen het eustress- en het stressvolhardingspatroon. Deze studie geeft

steun aan een aantal assumpties, maar ondersteunt andere niet.

Uit de correlatietabel blijkt ten eerste dat vermijding positief gecorreleerd is met

catastroferen, hinder, psychologische stress en pijnintensiteit, zoals het angstvermijdingsmodel

en het vermijdingsvolhardingsmodel voorspellen (Hasenbring & Verbunt, 2010; Vlaeyen &

Linton, 2000). Wie dus in hoge mate activiteiten vermijdt, catastrofeert ook in hoge mate en

ervaart een hogere mate aan hinder, psychologische stress en pijnintensiteit. Omgekeerd geldt ook

dat wie in verhoogde mate catastrofeert en een hoge mate aan hinder, psychologische stress en

pijnintensiteit ervaart meer vermijdingsgedrag stelt.

Resultaten uit de studie kunnen echter niet alle hypotheses ondersteunen. Ten eerste

wordt in deze studie geen significante correlatie geobserveerd tussen volhardingsgedrag en hinder,

terwijl een positief verband voorspeld werd. Dit gebrek aan een correlatie komt overeen met een

studie van Truchon en Côté (2005) waarin eveneens geen associatie tussen beiden wordt

vastgesteld. Andere studies wijzen dan weer op een negatief verband tussen volharding en hinder

(Hasenbring, Hallner, & Rusu, 2009; Tan, Jensen, Robinson-Whelen, Thomby, & Monga, 2001).

Er bestaat dus heel wat onduidelijkheid over deze relatie en steun voor de assumptie van het

vermijdingsvolhardingsmodel ontbreekt. Een alternatieve verklaring voor het gebrek aan een

correlatie tussen volharding en hinder is het bestaan van een niet-lineaire trend tussen de twee

variabelen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat de relatie tussen volharding en hinder kan

beschreven worden door een parabolische, U-vormige functie waarin zowel een lage als een hoge

mate van volharding gerelateerd zijn aan een hoge mate van hinder en een gemiddelde mate van

volharding gerelateerd is aan een lage mate van hinder. Daarnaast zou het ook kunnen dat het

voorspelde positieve verband tussen volharding en hinder wordt gecamoufleerd door beide

groepen volharders als één groep te beschouwen. Hasenbring et al. (2012) toonden in een follow-

40

up-studie namelijk aan dat het verband tussen volharding en hinder enkel geobserveerd wordt bij

de stressvolhardingsgroep.

Voorts is volharding tegen de verwachtingen in negatief gecorreleerd met pijnintensiteit.

Dit levert geen evidentie op voor de stelling van het vermijdingsvolhardingsmodel die zegt dat

meer volharding via overuse tot meer pijn leidt. Een mogelijke verklaring voor deze negatieve

correlatie is dat personen met chronische pijn de neiging hebben om overactief te zijn en te

volharden in hun activiteiten wanneer ze weinig pijn voelen. Deze tendens wordt beschreven door

de cyclus van over- en inactiviteit, waarin activiteiten onder de controle staan van pijn (Nielson

et al., 2013). Anderzijds kan op basis van zo’n model verwacht worden dat vermijding en

volharding positief met elkaar gecorreleerd zijn, want hoe meer iemand volhardt, hoe meer die

achteraf zal vermijden en omgekeerd (Gatzounis et al., 2012; Harding & Williams, 1998;

McCracken & Samuel, 2007). Op basis van de data uit de steekproef wordt echter vastgesteld dat

vermijding en volharding negatief gecorreleerd zijn met elkaar. Enige voorzichtigheid is echter

geboden wanneer inactiviteit en vermijding alsook overactiviteit en volharding als dezelfde

concepten beschouwd worden. Het zou kunnen dat de rust die iemand nodig heeft na een tijdlang

volharden niet hetzelfde is als vermijding.

Volharding en psychologische stress blijken vervolgens negatief gecorreleerd te zijn. Er

is dus weinig evidentie te vinden voor een volhardingspatroon waarin angst en depressie aanwezig

zijn. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de steekproef overwegend uit personen bestaat die

volgens een eustressvolhardingspatroon leven, waarin volharding geassocieerd is met een positief

gemoed (Hasenbring & Verbunt, 2010). De vraag kan ook gesteld worden of een

eustressvolhardingspatroon meer voorkomt dan een stressvolhardingspatroon. In een studie van

Hasenbring et al. (2012) zijn beide groepen echter ongeveer even groot (16,4% van de steekproef

vertoonde een eustressvolhardingspratroon en 19,2% een stressvolhardingspatroon). Hoewel niet

expliciet door Birkholtz et al. (2004) gesteld, zou het verder ook kunnen dat de zogenoemde goede

dagen, waarin meer volhardingsgedrag plaatsvindt, niet enkel door pijn worden bepaald, maar

ook door een positieve stemming. Minder angstige en depressieve gevoelens zorgen dan voor

meer volhardingsgedrag. Het is tevens bekend dat volharding op korte termijn stress reduceert

(Hasenbring & Verbunt, 2010). De huidige studie maakte echter geen onderscheid tussen effecten

van pijngedrag op korte en lange termijn, maar heeft eerder een algemene mate van

psychologische stress gemeten nog voor de aanvang van de dagboekregistratie.

Voorts blijkt volharding negatief gecorreleerd te zijn met catastroferen. Dit zou kunnen

betekenen dat het reboundeffect niet opweegt tegen de mogelijkheid van de cognitieve technieken

gedachtensuppressie en gedachteafleiding om catastrofale gedachten te reduceren. Anderzijds kan

ook hier de bedenking gemaakt worden dat de steekproef in deze studie voornamelijk bestaat uit

41

personen die volgens een eustressvolhardingspatroon leven. De gedachteafleiding die met dit

gedragspatroon gepaard gaat, is namelijk een meer succesvolle techniek en induceert veel minder

een reboundeffect (Hasenbring & Verbunt, 2010).

Op basis van de resultaten uit deze studie lijken vermijding en volharding elkaar voor een

stuk uit te sluiten. Wie volgens een vermijdingspatroon handelt, handelt niet volgens een

volhardingspatroon en omgekeerd. Daarenboven hangt meer vermijding samen met meer

catastroferen, hinder en psychologische stress en hangt meer volharding samen met minder

catastroferen en psychologische stress. Vermijding lijkt dus in se negatief te zijn en volharding

positief. Recent onderzoek waarschuwt echter voor deze opvatting. Van Damme & Kindermans

(2015) besluiten in hun overzichtsartikel dat vermijding en volharding niet intrinsiek adaptief of

maladaptief zijn. Het zouden eerder strategieën zijn die proactief worden ingezet om met pijn om

te gaan, eerder dan een louter passief gevolg van pijn. Het zijn de doelen die onderliggend zijn

aan pijngedrag die het effect ervan op hinder en welzijn bepalen. De vraag of patiënten

vermijdings- of volhardingsgedrag stellen, zou dus beter verschuiven naar de vraag waarom

patiënten een bepaald pijngedrag stellen. Crombez et al. (2012) pleiten daarom voor een

motivationeel perspectief op vermijding en volharding waarin doelen en zelfregulatieprocessen

belangrijk zijn.

Ten tweede werd onderzocht of de variabelen vermijding, volharding en catastroferen

extra verklaarde variantie bieden bovenop pijnintensiteit in de verklaring van hinder en

psychologische stress. De resultaten zijn wat dit betreft verschillend voor de twee uitkomstmaten.

Vermijding, catastroferen en volharding bieden bovenop pijnintensiteit geen extra verklaarde

variantie in de verklaring van hinder, terwijl dezelfde variabelen dat wel doen in de verklaring

van psychologische stress. De mate van hinder kan eerst en vooral significant verklaard worden

door pijnintensiteit. Pijnintensiteit staat in voor ongeveer 18,5% van de variantie in hinder.

Wanneer vermijding, catastroferen en volharding aan dit model worden toegevoegd, neemt de

proportie verklaarde variantie niet significant toe. Geen van de drie variabelen kunnen naast

pijnintensiteit de mate van hinder significant voorspellen. Deze resultaten ondersteunen de

stelling dat de rol van pijnintensiteit in de verklaring van hinder onderschat wordt in de modellen

(Leeuw et al., 2007) en ondersteunen eerdere studies waarin pijnintensiteit de meest krachtige

voorspeller van hinder is of instaat voor het grootste percentage van de variantie ervan (Boersma

& Linton, 2005; Peters et al., 2005; Woby, Watson, Roach, & Urmston, 2004). De mate van

hinder wordt dus niet verklaard door de twee vormen van pijngedrag of catastroferen, maar wel

door pijnintensiteit.

42

Daartegenover blijken vermijding, catastroferen en volharding wel een meer belangrijke

rol te spelen in de voorspelling van psychologische stress. Ten eerste blijkt pijnintensiteit

psychologische stress op significante wijze te kunnen voorspellen. Pijnintensiteit kan zo’n 11%

van de variantie in psychologische stress verklaren. Deze bevinding is in overeenstemming met

de studie van Langley (2011) waarin de ernst van pijnklachten verband houdt met het percentage

van de pijnpopulatie dat met een psychisch probleem kampt. Wanneer vermijding wordt

toegevoegd aan het model, neemt het percentage verklaarde variantie significant toe tot 28% en

verdwijnt het significante effect van pijnintensiteit op psychologische stress. In het geval van

catastroferen neemt het percentage verklaarde variantie significant toe tot 37,6% en in het geval

van volharding tot 23,4%. Eveneens verdwijnt het significante effect van pijnintensiteit wanneer

catastroferen aan het model wordt toegevoegd. Verder staan volharding en pijnintensiteit beiden

in voor een significant deel van de variantie in de uitkomstvariabele. Deze resultaten geven meer

steun aan het angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel omdat de twee vormen

van pijngedrag en catastroferen duidelijk een rol spelen in de verklaring van psychologische stress.

Het tweede deel van deze studie had tot doel na te gaan hoe patiënten die een

activiteitenmanagementtraining volgden in het Multidisciplinair Pijncentrum van het UZ Gent de

training hebben ervaren. Aan de hand van een aangepaste versie van de PGIC en een

semigestructureerd interview werd getracht om volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:

‘Welke ideeën hebben personen die de activiteitenmanagementtraining volgden omtrent

verandering in enkele levensgebieden?’ en ‘Welke onderdelen van de training vinden zij

behulpzaam en wat zouden zij veranderen aan de training?’

In het algemeen zijn de drie participanten positief over de training. Ze besluiten in het

interview dat de training voor hen behulpzaam is geweest. Als niet expliciet gevraagd wordt naar

verandering op een bepaald levensgebied, benadrukken ze alle drie een andere verandering. Zelfs

wanneer twee participanten hetzelfde zeggen, namelijk dat ze meer zelfzeker zijn geworden door

de training, bedoelt Sylvie dat ze meer neen durft zeggen, terwijl Carine met zelfzeker bedoelt

dat ze er meer van overtuigd is dat haar pijnklachten zich niet “tussen de oren” situeren. Verder

benadrukt de ene het belang van rust, terwijl de ander het opsplitsen van activiteiten benadrukt.

Op het gebied van pijn geven de drie participanten aan dat de training hun pijnklachten

niet heeft kunnen verminderen. Dit is in overeenstemming met onderzoek van Murphy et al. (2010)

waarin een activity pacing-interventie geen effecten heeft op pijnreductie. Bovendien is het

verlichten of wegnemen van pijn geen doel van een psychologische behandeling van chronische

pijn, maar des te meer het leren onder controle houden van pijn en de gevolgen op het dagelijks

leven (Williams et al., 2012). Het hoofddoel van zo’n behandeling is volgens Gatzounis et al.

43

(2012) dat personen met chronische pijn opnieuw waardevolle activiteiten ondernemen, wat bij

de participanten het geval is. Allen vernoemen zij activiteiten die zij door de training opnieuw

ondernemen, zoals fietsen, zwemmen, wandelen en aanwezig zijn op een activiteit die belangrijk

is voor de echtgenoot. De training blijkt verder in staat te zijn om bij de participanten een

verandering te installeren op emotioneel gebied, althans bij wie voor de training emotionele

problemen aanwezig waren. Een emotioneel incident dat zich voordeed ten tijde van de training

deed echter de verandering bij een van de participanten teniet. Een andere participant vertelde in

het interview een positieve verandering te ervaren, maar rapporteerde op de PGIC dat haar

gemoedstoestand ernstig verslecht is. Mogelijks vond er tussen het interview en het invullen van

de vragenlijst een emotionele gebeurtenis plaats. Een blijvende emotionele verandering heeft de

training bij deze participanten dus niet kunnen bewerkstelligen. Uit het verhaal van een van de

participanten blijkt ook dat zij ondanks angst voor pijn een activiteit heeft ondernomen. Ze wijt

dit aan de training. Hoewel de training niet specifiek gericht is op angst voor pijn, kan dit

probleem blijkbaar indirect worden aangesproken.

De activiteitenmanagementtraining blijkt dus op basis van de drie single-cases in staat te

zijn om een zekere verandering te bewerkstelligen. Net als Williams et al. (2012) besluiten, gaat

het om kleine tot matige veranderingen. Zij wijten de kleine veranderingen echter aan het gebruik

van RCT-studies, die een bimodale respons camoufleren. Bij deze single-cases zijn alvast geen

substantiële veranderingen terug te vinden. De vraag is ook of de huidige mate van verandering

een begin is van een substantiële verandering of net de maximale verandercapaciteit is.

Algemeen werden twee onderdelen als de meest behulpzame ervaren. Het eerste

onderdeel omvat alles rond een dagstructuur en een evenwicht tussen rust en activiteit. Dit

onderdeel kan gezien worden als activity pacing. Een tweede onderdeel dat als behulpzaam

ervaren werd, omvat sociale vaardigheden zoals leren weigeren en omgaan met kritiek. Het is

positief dat de participanten spontaan activity pacing aanhalen als een behulpzaam onderdeel.

Alle participanten kunnen bovendien voorbeelden aanhalen die hun positieve ervaringen met een

evenwicht tussen rust en activiteit ondersteunen. Moesten de participanten iets aan de training

kunnen veranderen, zouden twee van hen meerdere terugkomsessies voorzien, verspreid over

enkele maanden. De voornaamste reden voor de extra terugkomsessies is het hebben van een

stimulans om niet in oude gewoontes te hervallen. In het licht hiervan hebben de participanten

mogelijks hun maximale verandercapaciteit bereikt.

44

Sterktes en beperkingen

In de twee delen van deze studie vallen enkele sterktes op te merken. Anderzijds is deze

studie niet vrij van een aantal beperkingen. Om te beginnen maakt het eerste deel van deze studie

gebruik van een steekproef met een ruim leeftijdsbereik en een brede verdeling van de duur van

pijnklachten. Daarnaast zijn in de steekproef meer vrouwen met chronische pijn

vertegenwoordigd dan mannen met chronische pijn. Aangezien verschillende studies erop wijzen

dat meer vrouwen dan mannen aan chronische pijn lijden, wil dit onevenwicht echter niet zeggen

dat de steekproef wat geslacht betreft niet representatief is (Azevedo et al., 2012; Eriksen et al.,

2003; Johannes et al., 2010; Langley, 2011). Ook werd geen restrictie opgelegd in het type

pijnklachten, waardoor resultaten te veralgemenen zijn naar een algemene pijnpopulatie. Een

beperking aan de steekproef is evenwel dat enkel leden van de Vlaamse Pijnliga werden

gerekruteerd. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat de leden van de Vlaamse Pijnliga sterker staan op

sociaal vlak dan niet-leden of dat leden zich meer dan niet-leden zorgen maken over pijnklachten

en hun toevlucht zoeken in de organisatie. Voorts is de steekproefgrootte in het tweede deel van

de studie te klein om gegronde conclusies te trekken. Dit geldt als een van de grootste beperkingen

van deze studie.

Aan de gebruikte statistische methoden is voorts een belangrijke beperking verbonden.

De voornaamste beperking aan het gebruik van correlatie- en regressieanalyses is de

onmogelijkheid om causale uitspraken te doen. Er kan niet gesteld worden dat vermijding hinder

veroorzaakt, alleen dat deze met elkaar verband houden. Evengoed kan hinder leiden tot

vermijdingsgedrag. In hun bedenkingen omtrent het angstvermijdingsmodel wezen Leeuw et al.

(2007) er al op dat groeiende evidentie voor de interrelaties van de constructen niet noodzakelijk

iets zegt over causale interrelaties. Daarnaast heeft het tweede deel van de studie zich beperkt tot

een beschrijvende weergave van de ideeën en ervaringen van de drie participanten. Hieraan kwam

geen enkele statistische techniek te pas. Als gevolg daarvan is het niet mogelijk om

veralgemeende conclusies te trekken of vergelijkingen te maken met eerder of toekomstig

onderzoek.

Verder heeft de huidige studie geen onderscheid gemaakt tussen de twee

volhardingspatronen uit het vermijdingsvolhardingsmodel. Op die manier is het bijvoorbeeld niet

mogelijk om voorspellingen te doen over de samenhang van volhardingsgedrag met catastroferen

en psychologische stress. In het tweede deel van deze studie is tevens geen inschatting gemaakt

van de gedragspatronen van de verschillende participanten. Het is niet geweten of de participanten

voornamelijk vermijdingsgedrag of volhardingsgedrag stellen. Wel mag erop vertrouwd worden

45

dat een activity pacing-interventie passend is bij het pijngedrag van de participanten, aangezien

zij voor de training een uitgebreide intake doorliepen.

Enkele studies die de psychometrische kwaliteiten van de HADS beoordelen, vinden

voorts geen evidentie voor de tweefactorstructuur van het instrument en menen dan ook dat de

HADS eerder algemene psychologische stress meet, in de plaats van angst en depressie

afzonderlijk (Cosco, Doyle, Ward, & McGee, 2012; Spinhoven et al., 1997). Anderen wijzen erop

dat de hoge correlatie tussen de angstschaal en de depressieschaal van de HADS te verwachten

valt op grond van de hoge comorbiditeit tussen angst en depressie (Bjelland,2002). In deze studie

is ervoor gekozen om de HADS als algemene maat voor psychologische stress te gebruiken. Te

meer omdat het angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel geen verschillende

voorspellingen doen wat betreft angst en depressie. Aangezien geen onderscheid werd gemaakt

tussen angst en depressie is deze studie er ook niet in geslaagd om mogelijke verschillende trends

op te merken.

Een sterkte aan het gebruik van een semigestructureerd interview is dat ondervraagden

de kans hebben om nuances aan te brengen in hun antwoorden en uitleg te voorzien bij scores die

ze geven. In het geval van Sylvie kan je op basis van haar score op verandering in emotionele

problemen verwachten dat de training niet voor verbetering heeft gezorgd in emotioneel

functioneren. Als zij haar score echter motiveert, dan komt aan het licht dat de training wel

degelijk voor een verandering heeft kunnen zorgen. Daarnaast kwamen door het gebruik van een

single-case-opzet met semigestructureerd interview thema’s of ideeën naar boven die

hoogstwaarschijnlijk niet zouden gevat worden in een klassiek RCT-paradigma, zoals ongeloof

uit de omgeving, het geloof dat pijn zich “tussen de oren” situeert en de wens voor meerdere

terugkomsessies. Verder valt het op dat elke participant iets anders uit dezelfde training heeft

gehaald, terwijl RCT-onderzoek uitgaat van een min of meer gelijke verandering voor alle

deelnemers. Deze studie kan alleszins als aanzet dienen tot het gebruik van single-cases in

aanvulling op evidence-based practice en op die manier bijdragen aan rigoureus en relevant

onderzoek.

Tot slot kan niet worden uitgesloten dat sociale wenselijkheid de resultaten van het

tweede deel van deze studie heeft beïnvloed. De participanten werden immers face-to-face

gevraagd de mate van verandering aan te geven. Als sociale wenselijkheid meespeelt in de kleine

veranderingen die de participanten aangeven, blijft misschien weinig over van de werkelijk

ervaren verandering bij de participanten. Dit werd voor een deel opgevangen door te benadrukken

dat er geen beste antwoorden bestaan en doordat het interview werd afgenomen door iemand die

slechts indirect bij de training was betrokken.

46

Toekomstig onderzoek

Deze studie brengt voorts inspiratie mee voor verder onderzoek naar vermijding en

volharding bij chronische pijn. Eerst en vooral is het nodig om ook causale verbanden in rekening

te brengen wanneer gezocht wordt naar evidentie voor de twee modellen. Het gebruik van

longitudinale of experimentele designs kan hiervoor al een stap in de juiste richting zijn. Kennis

van causale relaties is cruciaal voor het uitwerken van interventies bij chronische pijn, zodat deze

op de causale factoren en processen kunnen inwerken. Ten tweede mag niet uit het oog verloren

worden dat relaties tussen variabelen niet per se lineair hoeven te zijn. Een analyse die een

mogelijke niet-lineaire relatie nagaat tussen volharding en hinder, kan belangrijke informatie

opleveren. Als bijvoorbeeld blijkt dat zowel een lage als een hoge mate van volharding voor veel

hinder zorgt, kan volharding aangemoedigd worden tot op een aanvaardbaar niveau. Voor

toekomstig onderzoek is verder een rol weggelegd voor het uitklaren van de onduidelijkheid over

het intrinsiek adaptieve of maladaptieve karakter van vermijding en volharding. De huidige trend,

die motivationele en zelfregulerende processen in rekening brengt, moet hiervoor verder

aangemoedigd worden. Ten vierde kunnen longitudinale studies belangrijke informatie opleveren

over de korte- en langetermijneffecten van pijngedrag en catastroferen. Ten slotte dienen de rol

van catastroferen en de rol van vermijding en volharding herbekeken te worden voor de verklaring

van hinder en dient de rol van pijnintensiteit verder uitgeklaard te worden in toekomstig

onderzoek.

Ook voor toekomstig onderzoek naar de effectiviteit en werkzaamheid van activity

pacing is dit onderzoek inspirerend. Ten eerste is er duidelijk nood aan bijkomend onderzoek wat

dit betreft. Hoewel activity pacing als interventietechniek bij chronische pijn deel uitmaakt van

heel wat interventies, blijft onderzoek ernaar schaars (Andrews et al., 2012; Gill & Brown, 2009;

Nielson et al., 2013). Deze studie is alvast een aanzet geweest tot het implementeren van een

single-case-opzet in de beoordeling van de effectiviteit van een activiteitenmanagementtraining,

met het oog op practice based evidence. Toekomstig onderzoek zal statistische analyses moeten

toelaten, zoals de berekening van een reliable change index en de klinisch significante

verandering. Verder zal toekomstig onderzoek moeten zorgen voor een aanvaardbare hoeveelheid

single-cases. Op die manier kunnen enerzijds veralgemeende conclusies worden getrokken en

kan anderzijds vergeleken worden met studies met eenzelfde design. Ten tweede zijn follow-up

metingen aangewezen om het behoud van veranderingen na te gaan. Deze metingen kunnen

tevens onderzoeken of de maximale verandercapaciteit is bereikt vlak na de training of dat er

deelnemers zijn die nog een toename in verandering doormaken. Daarnaast is ook nood aan RCT-

onderzoek naar activity pacing om de werkzaamheid van de interventietechniek te beoordelen

47

vanuit een evidence-based practice paradigma. Toekomstig onderzoek kan tevens een

onderscheid maken tussen personen die een stressvolhardingspatroon vertonen en personen die

een eustressvolhardingspratrook vertonen. Zo kan kennis verkregen worden over welke

behandeleffecten bij welke groep volharders op de voorgrond staan. Ten slotte is het van belang

om naast de algemene werkzaamheid en effectiviteit van activity pacing ook de specifieke

activiteitenmanagementtraining die aangeboden wordt in het UZ Gent verder te evalueren.

Implicaties voor de praktijk

Op basis van de resultaten uit deze studie kunnen tevens enkele implicaties voor de

praktijk worden geformuleerd. Hoewel algemene trends niet per se gelden voor een individuele

persoon en volgens Van Damme en Kindermans (2015) moet gekeken worden naar de

motivationele aspecten van pijngedrag, kunnen vermijding of volharding een idee geven over de

aanwezigheid van catastrofale gedachten, hinder, psychologische stress en pijnintensiteit.

Wanneer iemand met chronische pijn een hoge mate aan vermijdingsgedrag rapporteert, kan dat

een alarmbel doen rinkelen en is het aan te raden om ook naar de negatieve variabelen te vragen.

Gezien de belangrijke rol van pijnintensiteit in de verklaring van hinder kan het ten tweede

aangewezen zijn om binnen interventies voor chronische pijn, naast catastroferen en pijngedrag,

ook aan pijnintensiteit voldoende aandacht te besteden. Woby et al. (2014) wezen erop dat

interventies te weinig focussen op de rol van pijnintensiteit. Bij patiënten die een hoge mate aan

psychologische stress ervaren, lijkt een focus op catastroferen en vermijding meer aangewezen.

Op basis van de resultaten uit het tweede deel van deze studie kan de verdere toepassing

van activity pacing als interventie gemotiveerd worden. Deelnemers van een activity pacing-

interventie blijken een evenwichtige verdeling van activiteit en rust en een goede dagplanning als

behulpzaam te ervaren. De interventie is in staat om kleine veranderingen teweeg te brengen bij

de drie participanten. Verder kan overwogen worden om extra terugkomsessies te voorzien. Op

die manier hebben de deelnemers voor langere tijd een stimulans om de aangeleerde technieken

toe te passen, raken ze misschien meer overtuigd van de positieve werking ervan en worden de

technieken en ideeën beter geïnternaliseerd. Voorts wordt een focus op sociale vaardigheden,

zoals leren weigeren en omgaan met kritiek, door de participanten als behulpzaam ervaren. De

vraag is in hoeverre dit kan gecombineerd worden met een activity pacing-interventie of beter

onderwerp is van een aparte training, waaraan eventueel ook een ruimer doelpubliek kan

deelnemen. Een ander thema waaraan interventies voor chronische pijn aandacht kunnen besteden,

is het ongeloof waarmee personen met chronische pijn te maken krijgen. Gekoppeld aan het

ongeloof kunnen sociale vaardigheden zoals opkomen voor jezelf belangrijk zijn.

48

Conclusie

Uit deze studie blijkt ten eerste dat vermijding, zoals voorspeld door het

angstvermijdingsmodel en het vermijdingsvolhardingsmodel, positief samenhangt met

catastroferen, hinder, psychologische stress en pijnintensiteit. Volharding is daarentegen, niet

helemaal volgens de verwachtingen, negatief geassocieerd met catastroferen, psychologische

stress en pijnintensiteit en hangt niet significant samen met hinder. Ten tweede blijkt de rol van

pijnintensiteit in de verklaring van hinder en psychologische stress onderschat door beide

modellen. In de verklaring van hinder spelen catastroferen, vermijding en volharding zelfs geen

rol als ze bovenop pijnintensiteit worden opgenomen als verklarende variabelen. Ten derde zijn

de drie participanten, die in het Multidisciplinair Pijncentrum van het UZ Gent een

activiteitenmanagementtraining volgden, positief over de veranderingen die de training heeft

kunnen bewerkstelligen op enkele levensgebieden. Verder onderzoek naar de rol van vermijding

en volharding, maar zeker ook pijnintensiteit, is nodig in het onderzoeksgebied van chronische

pijn. Daarnaast is ook onderzoek naar de effectiviteit en werkzaamheid van een activity pacing-

interventie vereist. Ten slotte kunnen er op basis van de resultaten uit het eerste deel van de studie

en de ervaringen en bemerkingen van de participanten uit het tweede deel van de studie

implicaties voor de praktijk worden geformuleerd.

49

Referenties

Andrews, N. E., Strong, J., & Meredith, P. J. (2012). Activity pacing, avoidance, endurance, and

associations with patient functioning in chronic pain: A systematic review and meta-

analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(11), 2109-2121. doi:

10.1016/j.apmr.2012.05.029

Azevedo, L. F., Costa-Pereira, A., Mendonca, L., Dias, C. C., & Castro-Lopes, J. M. (2012).

Epidemiology of chronic pain: A population-based nationwide study on its prevalence,

characteristics and associated disability in Portugal. Journal of Pain, 13(8), 773-783. doi:

10.1016/j.jpain.2012.05.012

Barkham, M., Hardy, G. E., & Mellor-Clark, J. (2010). Developing and delivering practice-based

evidence : a guide for the psychological therapies. Chichester, UK: John Wiley & Sons,

Ltd. doi: 10.1002/9780470687994

Barkham, M., & Mellor-Clark, J. (2003). Bridging evidence-based practice and practice-based

evidence: Developing a rigorous and relevant knowledge for the psychological therapies.

Clinical Psychology & Psychotherapy, 10(6), 319-327. doi:10.1002/cpp.379

Bekkering, G. E., Bala, M. M., Reid, K., Kellen, E., Harker, J., Riemsma, R., . . . Kleijnen, J.

(2011). Epidemiology of chronic pain and its treatment in the Netherlands. Netherlands

Journal of Medicine, 69(3), 141-151.

Bernstein, I. H., Jaremko, M. E., & Hinkley, B. S. (1995). On the utility of the West Haven-Yale

Multidimensional Pain Inventory. Spine, 20(8), 956-963. doi: 10.1097/00007632-

199504150-00014

Berquin, A., Faymonville, M. E., Deseure, K., Van Lefferinge, A. S., Celentano, J., Crombez, G.,

. . . Hans, G. (2011). Aanpak van chronische pijn in België: Verleden, heden en toekomst.

Brussel, België: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de

Voedselketen en Leefmilieu.

Birkholtz, M., Aylwin, L., & Harman, R.L. (2004). Activity pacing in chronic pain management:

One aim, but which method? Part one: Introduction and literature review. British Journal

of Occupational Therapy, 67(10), 447-452. doi: 10.1177/030802260406701005

50

Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital

Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic

Research, 52(2), 69-77. doi: 10.1016/S0022-3999(01)00296-3

Boersma, K., & Linton, S. J. (2005). How does persistent pain develop? An analysis of the

relationship between psychological variables, pain and function across stages of

chronicity. Behaviour Research and Therapy, 43(11), 1495-1507. doi:

10.1016/j.brat.2004.11.006

Bortz, W. M. (1984). The disuse syndrome. Western Journal of Medicine, 141(5), 691-694.

Bousema, E. J., Verbunt, J. A., Seelen, H. A. M., Vlaeyen, J. W. S., & Knottnerus, A. J. (2007).

Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain. Pain,

130(3), 279–286. doi:10.1016/j.pain.2007.03.024

Breivik, H., Collet, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic

pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of

Pain, 10(4), 287-333. doi:10.1016/j.ejpain.2005.06.009

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of

cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review,

26(1), 17-31. doi:10.1016/j.cpr.2005.07.003

Cosco, T. D., Doyle, F., Ward, M., & McGee, H. (2012). Latent structure of the Hospital Anxiety

And Depression Scale: A 10-year systematic review. Journal of Psychosomatic Research,

72(3), 180-184. doi: 10.1016/j.jpsychores.2011.06.008

Croft, P., Blyth, F. M., & van der Windt, D. (2010). Chronic pain epidemiology: From aetiology

to public health. Oxford, UK: Oxford University Press. doi:

10.1093/acprof:oso/9780199235766.001.0001

Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., & Eelen, P. (1998). When somatic information

threatens, catastrophic thinking enhances attentional interference. Pain, 75(2-3), 187-

198. doi: 10.1016/S0304-3959(97)00219-4

Crombez, G., Eccleston, C., Van Damme, S., Vlaeyen, J. W. S., & Karoly, P. (2012). Fear-

avoidance model of chronic pain: The next generation. Clinical Journal of Pain, 28(6),

475-483. doi: 10.1097/Ajp.0b013e3182385392

51

Crombez, G., Lauwerier, E., Lammertyn, A., Notebaert, L., Van Bockstaele, B., & Van

Ryckeghem, D. (2012). Ghent Pain and Disability Study I (GPD-I): protocol.

Crombez, G., Van Damme, S., & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: An experimental

and clinical analysis. Pain, 116(1-2), 4-7. doi: 10.1016/j.pain.2005.03.035

Crombez, G., Vlaeyen, J. W. S., Heuts, P. H. T. G., & Lysens, R. (1999). Pain-related fear is more

disabling than pain itself: Evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain

disability. Pain, 80(1-2), 329-339. doi: 10.1016/S0304-3959(98)00229-2

D’Mello, R., & Dickenson, A. H. (2008). Spinal cord mechanisms of pain. British Journal of

Anaesthesia, 101(1), 8–16. doi:10.1093/bja/aen088

Dixon, K. E., Keefe, F. J., Scipio, C. D., Perri, L. M., & Abernethy, A. P. (2007). Psychological

interventions for arthritis pain management in adults: A meta-analysis. Health

Psychology, 26(3), 241-250. doi:10.1037/0278-6133.26.3.241

Dunn, K. M., & Croft, P. R. (2006). The importance of symptom duration in determining

prognosis. Pain, 121(1-2), 126-132. doi:10.1016/j.pain.2005.12.012

Dunn, K. M., Jordan, K., & Croft, P. R. (2006). Characterizing the course of low back pain: A

latent class analysis. American journal of epidemiology, 163(8), 754-761. doi:

10.1093/aje/kwj100

Dworkin, R. H., Turk, D. C., Farrar, J. T., Haythornthwaite, J. A., Jensen, M. P., Katz, N. P., . . .

Witter, J. (2005). Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT

recommendations. Pain, 113(1-2), 9-19. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.012

Dworkin, R. H., Turk, D. C., Wyrwich, K. W., Beaton, D., Cleeland, C. S., Farrar, J. T., . . .

Zavislc, S. (2008). Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic

pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Journal of Pain, 9(2), 105-121.

doi:10.1016/j.jpain.2007.09.005

Eccleston, C., & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: A cognitive-affective model of the

interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 125(3), 356-366. doi:

10.1037//0033-2909.125.3.356

Eriksen, J., Jensen, M. K., Sjøgren, P., Ekholm, O., & Rasmussen, N. K. (2003). Epidemiology

of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain, 106(3), 221-228. doi:10.1016/s0304-

3959(03)00225-2

52

Farrar, J. T., Young, J. P., LaMoreaux, L., Werth, J. L., & Poole, M. R. (2001). Clinical

importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain

rating scale. Pain, 94(2), 149-158. doi:10.1016/s0304-3959(01)00349-9

Garcia-Campayo, J., Pascual, A., Alda, M., & Ramirez, M. T. G. (2007). Coping with

fibromialgia: Usefulness of the Chronic Pain Coping Inventory-42. Pain, 132(1), S68–

S76. doi:10.1016/j.pain.2007.02.013

Gatchel, R. J. (2004). Comorbidity of chronic pain and mental health disorders: The

biopsychosocial perspective. American Psychologist, 59(8), 795-805. doi:10.1037/0003-

066x.59.8.795

Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial

approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological

Bulletin, 133(4), 581-624. doi:10.1037/0033-2909.133.4.581

Gatzounis, R., Schrooten, M. G. S., Crombez, G., & Vlaeyen, J. W. S. (2012). Operant learning

theory in pain and chronic pain rehabilitation. Current Pain and Headache Reports,

16(2), 117-126. doi:10.1007/s11916-012-0247-1

Gill, J. R., & Brown, C. A. (2009). A structured review of the evidence for pacing as a chronic

pain intervention. European Journal of Pain, 13(2), 214-216. doi:

10.1016/j.ejpain.2008.03.011

Glombiewski, J. A., Sawyer, A. T., Gutermann, J., Koenig, K., Rief, W., & Hofmann, S. G.

(2010). Psychological treatments for fibromyalgia: A meta-analysis. Pain, 151(2), 280-

295. doi:10.1016/j.pain.2010.06.011

Goubert, L., Crombez, G., & Lysens, R. (2005). Effects of varied-stimulus exposure on

overpredictions of pain and behavioural performance in low back pain patients.

Behaviour Research and Therapy, 43(10), 1347-1361. doi: 10.1016/j.brat.2004.10.006

Goubert, L., Crombez, G., & Van Damme, S. (2004). The role of neuroticism, pain

catastrophizing and pain-related fear in vigilance to pain: a structural equations approach.

Pain, 107(3), 234-241. doi: 10.1016/j.pain.2003.11.005

Grönblad, M., Hupli, M., Wennerstrand, P., Järvinen, E., Lukinmaa, A., Kouri, J. P., & Karaharju,

E. O. (1993). Intercorrelation and test-retest reliability of the Pain Disability Index (PDI)

and the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) and their correlation with pain

53

intensity in low back pain patients. Clinical Journal of Pain, 9(3), 189-195.

doi:10.1097/00002508-199309000-00006

Harding, V. R., & Williams, A. C. de C. (1998). Activities training: Integrating behavioral and

cognitive methods with physiotherapy in pain management. Journal of Occupational

Rehabilitation, 8(1), 47-60. doi: 10.1023/A:1023056515292

Hasenbring, M. I., Marienfeld, G., Kuhlendahl, D., & Soyka, D. (1994). Risk-factors of chronicity

in lumbar disc patients: A prospective investigation of biologic, psychologic, and social

predictors of therapy outcome. Spine, 19(24), 2759-2765. doi: 10.1097/00007632-

199412150-00004

Hasenbring, M. I., Hallner, D., Klasen, B., Streitlein-Böhme, I., Willburger, R., & Rusche, H.

(2012). Pain-related avoidance versus endurance in primary care patients with subacute

back pain: Psychological characteristics and outcome at a 6-month follow-up. Pain,

153(1), 211-217. doi: 10.1016/j.pain.2011.10.019

Hasenbring, M. I., Hallner, D., & Rusu, A. C. (2009). Fear-avoidance- and endurance-related

responses to pain: Development and validation of the Avoidance-Endurance

Questionnaire (AEQ). European Journal of Pain, 13(6), 620-628. doi:

10.1016/j.ejpain.2008.11.001

Hasenbring, M. I., & Verbunt, J. A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to

pain: New models of behavior and their consequences for clinical practice. Clinical

Journal of Pain, 26(9), 747-753. doi: 10.1097/Ajp.0b013e3181e104f2

Herrmann, C. (1997). International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale

- A review of validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic Research,

42(1), 17-41. doi: 10.1016/S0022-3999(96)00216-4

Hoffman, B. M., Papas, R. K., Chatkoff, D. K., & Kerns, R. D. (2007). Meta-analysis of

psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychology, 26(1), 1-9.

doi:10.1037/0278-6133.26.1.1

Hurst, H., & Bolton, J. (2004). Assessing the clinical significance of change scores recorded on

subjective outcome measures. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics,

27(1), 26-35. doi:10.1016/j.jmpt.2003.11.003

54

Jamieson-Lega, K., Berry, R., & Brown, C. A. (2013). Pacing: A concept analysis of a chronic

pain intervention. Pain Research & Management: The Journal of the Canadian Pain

Society, 18(4), 207-213.

Jerome, A., & Gross, R. T. (1991). Pain Disability Index: Construct and discriminant validity.

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 72(11), 920-922. doi:10.1016/0003-

9993(91)90012-8

Johannes, C. B., Le, T. K., Zhou, X., Johnston, J. A., & Dworkin, R. H. (2010). The prevalence

of chronic pain in United States adults: Results of an internet-based survey. Journal of

Pain, 11(11), 1230-1239. doi:10.1016/j.jpain.2010.07.002

Julian, L. J. (2011). Measures of anxiety: State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety

Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A).

Arthritis Care & Research, 63(S11), S467-S472. doi:10.1002/acr.20561

Kerns, R. D., Turk, D. C., & Rudy, T. E. (1985). The West Haven Yale Multidimensional Pain

Inventory (WHMPI). Pain, 23(4), 345-356. doi:10.1016/0304-3959(85)90004-1

Kowal, J., Wilson, K. G., McWilliams, L. A., Péloquin, K., & Duong, D. (2012). Self-perceived

burden in chronic pain: Relevance, prevalence, and predictors. Pain, 153(8), 1735-1741.

doi:10.1016/j.pain.2012.05.009

Labus, J. S., Keefe, F. J., & Jensen, M. P. (2003). Self-reports of pain intensity and direct

observations of pain behavior: When are they correlated? Pain, 102(1-2), 109-124.

doi:10.1016/s0304-3959(02)00354-8

Langley, P. C. (2011). The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union.

Current Medical Research and Opinion, 27(2), 463-480.

doi:10.1185/03007995.2010.542136

Leeuw, M., Goossens, M. E. J. B., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K., & Vlaeyen, J. W. S.

(2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: Current state of scientific

evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30(1), 77-94. doi: 10.1007/s10865-006-9085-

0

Leeuw, M., Goossens, M. E. J. B., van Breukelen, G. J. P., de Jong, J. R., Heuts, P. H. T. G.,

Smeets, R. J. E. M., . . . Vlaeyen, J. W. S. (2008). Exposure in vivo versus operant graded

55

activity in chronic low back pain patients: Results of a randomized controlled trial. Pain,

138(1), 192-207. doi: 10.1016/j.pain.2007.12.009

Lindblom, U., Merskey, H., Mumford, J. M., Nathan, P. W., Noordenbos, W., & Sunderland, S.

(1986). Pain terms: A current list with definitions and notes on usage. Pain, 24(1), S215–

S221. doi:10.1016/0304-3959(86)90113-2

Lousberg, R., Schmidt, A. J. M., & Groenman, N. H. (1992). The relationship between spouse

solicitousness and pain behavior: searching for more experimental evidence. Pain, 51(1),

75-79. doi:10.1016/0304-3959(92)90011-y

Lousberg, R., Van Breukelen, G. J. P., Groenman, N. H., Schmidt, A. J. M., Arntz, A., & Winter,

F. A. M. (1999). Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch

Language Version (MPI-DLV). Behaviour Research and Therapy, 37(2), 167-182.

doi:10.1016/s0005-7967(98)00137-5

Macedo, L. G., Smeets, R. J. E. M., Maher, C. G., Latimer, J., & McAuley, J. H. (2010). Graded

activity and graded exposure for persistent nonspecific low back pain: A systematic

review. Physical Therapy, 90(6), 860-879. doi: 10.2522/Ptj.20090303

Macphillamy, D. J., & Lewinsohn, P. M. (1982). The Pleasant Events Schedule - Studies on

reliability, validity, and scale intercorrelation. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 50(3), 363-380. doi:10.1037/0022-006x.50.3.363

McCracken, L. M., & Samuel, V. M. (2007). The role of avoidance, pacing, and other activity

patterns in chronic pain. Pain, 130(1-2), 119-125. doi: 10.1016/j.pain.2006.11.016

Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain,

1(3), 277-299. doi:10.1016/0304-3959(75)90044-5

Melzack, R. (1996). Gate control theory: On the evolution of pain concepts. Pain Forum, 5(2),

128-138. doi:10.1016/s1082-3174(96)80050-x

Merskey, H., & Bogduk, N. (1994). Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain

syndromes and definitions of pain terms (2nd ed.). Seattle, WA: International Association

for the Study of Pain Press

Moore, R. A., Derry, S., McQuay, H. J., Straube, S., Aldington, D., Wiffen, P., . . . Rowbotham,

M. C. (2010). Clinical effectiveness: An approach to clinical trial design more relevant

56

to clinical practice, acknowledging the importance of individual differences. Pain,

149(2), 173-176. doi:10.1016/j.pain.2009.08.007

Morley, S. (2008). Psychology of pain. British Journal of Anaesthesia, 101(1), 25-31.

doi:10.1093/bja/aen123

Morley, S., Williams, A., & Hussain, S. (2008). Estimating the clinical effectiveness of cognitive

behavioural therapy in the clinic: Evaluation of a CBT informed pain management

programme. Pain, 137(3), 670-680. doi:10.1016/j.pain.2008.02.025

Murphy, S. L., & Kratz, A. L. (2014). Activity pacing in daily life: A within-day analysis. Pain,

155(12), 2630-2637. doi: 10.1016/j.pain.2014.09.028

Murphy, S. L., Lyden, A. K., Smith, D. M., Dong, Q., & Koliba, J. F. (2010). Effects of a tailored

activity pacing intervention on pain and fatigue for adults with osteoarthritis. American

Journal of Occupational Therapy, 64(6), 869-876. doi: 10.5014/ajot.2010.09198

Nielson, W. R., Jensen, M. P., Karsdorp, P. A., & Vlaeyen, J. W. S. (2013). Activity pacing in

chronic pain: Concepts, evidence, and future directions. Clinical Journal of Pain, 29(5),

461-468. doi:10.1097/ajp.0b013e3182608561

Ospina, M., & Harstall, C. (2002). Prevalence of chronic pain: an overview. Edmonton, Canada:

Alberta Heritage Foundation for Medical Research.

Patel, A. S., Farquharson, R., Carroll, D., Moore, A., Phillips, C. J., Taylor, R. S., & Barden, J.

(2012). The impact and burden of chronic pain in the workplace: A qualitative systematic

review. Pain Practice, 12(7), 578-589. doi:10.1111/j.1533-2500.2012.00547.x

Peters, M. L., Vlaeyen, J. W. S., & Weber, W. E. J. (2005). The joint contribution of physical

pathology, pain-related fear and catastrophizing to chronic back pain disability. Pain,

113(1-2), 45-50. doi: 10.1016/j.pain.2004.09.033

Pollard, C. A. (1984). Preliminary validity study of the Pain Disability Index. Perceptual and

Motor Skills, 59(3), 974. doi:10.2466/pms.1984.59.3.974

Raftery, M. N., Sarma, K., Murphy, A. W., De la Harpe, D., Normand, C., & McGuire, B. E.

(2011). Chronic pain in the Republic of Ireland - Community prevalence, psychosocial

profile and predictors of pain-related disability: Results from the Prevalence, Impact and

Cost of Chronic Pain (PRIME) study, Part 1. Pain, 152(5), 1096-1103.

doi:10.1016/j.pain.2011.01.019

57

Raspe, A., Matthis, C., Héon-Klin, V., & Raspe, H. (2003). Chronic back pain: more than pain in

the back. Findings of a regional survey among insurees of a workers pension insurance

fund. Die Rehabilitation, 42(4), 195-203. doi: 10.1055/s-2003-41649

Siddall, P. J., & Cousins, M. J. (2004). Persistent pain as a disease entity: Implications for clinical

management. Anesthesia and Analgesia, 99(2), 510-520.

doi:10.1213/01.ane.0000133383.17666.3a

Smith, B. H., Elliott, A. M., Hannaford, P. C., Chambers, W. A., & Smith, W. C. (2004). Factors

related to the onset and persistence of chronic back pain in the community: Results from

a general population follow-up study. Spine, 29(9), 1032-1040. doi:10.1097/00007632-

200405010-00016

Snaith, R. P. (1987). The concepts of mild depression. British Journal of Psychiatry, 150(3), 387-

393. doi: 10.1192/bjp.150.3.387

Soer, R., Köke, A. J. A., Vroomen, P. C. A. J., Stegeman, P., Smeets, R. J. E. M., Coppes, M. H.,

& Reneman, M. F. (2013). Extensive validation of the Pain Disability Index in 3 groups

of patients with musculoskeletal pain. Spine, 38(9), E562-E568. doi:

10.1097/Brs.0b013e31828af21f

Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P. P. A., Kempen, G. I. J. M., Speckens, A. E. M., & Van

Hemert, A. M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale

(HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27(2), 363-370.

doi: 10.1017/S0033291796004382

Staerkle, R., Mannion, A. F., Elfering, A., Junge, A., Semmer, N. K., Jacobshagen, N., . . . Boos,

N. (2004). Longitudinal validation of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)

in a Swiss-German sample of low back pain patients. European Spine Journal, 13(4),

332-340. doi: 10.1007/s00586-003-0663-3

Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development

and validation. Psychological Assessment, 7(4), 524-532. doi: 10.1037/1040-

3590.7.4.524

Tait, R. C., Chibnall, J. T., & Krause, S. (1990). The Pain Disability Index: Psychometric

properties. Pain, 40(2), 171-182. doi:10.1016/0304-3959(90)90068-o

58

Tan, G., Jensen, M. P., Robinson-Whelen, S., Thomby, J. I., & Monga, T. N. (2001). Coping with

chronic pain: A comparison of two measures. Pain, 90(1-2), 127-133. doi:

10.1016/S0304-3959(00)00395-X

Tang, N. K. Y., & Crane, C. (2006). Suicidality in chronic pain: A review of the prevalence, risk

factors and psychological links. Psychological Medicine, 36(5), 575-586.

doi:10.1017/s0033291705006859

Truchon, M., & Côté, D. (2005). Predictive validity of the Chronic Pain Coping Inventory in

subacute low back pain. Pain, 116(3), 205-212. doi: 10.1016/j.pain.2005.04.003

Turk, D. C. (2002). Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with

chronic pain. Clinical Journal of Pain, 18(6), 355-365. doi:10.1097/00002508-

200211000-00003

Turk, D. C., Dworkin, R. H., Allen, R. R., Bellamy, N., Brandenburg, N., Carr, D. B., … Witter,

J. (2003). Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT

recommendations. Pain, 106(3), 337–345. doi:10.1016/j.pain.2003.08.001

Turk, D. C., & Gatchel, R. J. (2002). Psychological Approaches to Pain Management: A

Practitioner's Handbook (2nd ed.). New York, NY: Guilford press.

Van Damme, S., Crombez, G., Bijttebier, P., Goubert, L., & Van Houdenhove, B. (2002). A

confirmatory factor analysis of the Pain Catastrophizing Scale: Invariant factor structure

across clinical and non-clinical populations. Pain, 96(3), 319-324. doi: 10.1016/s0304-

3959(01)00463-8

Van Damme, S., Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Goubert, L., Van den Broeck, A., & Van

Houdenhove, B. (2000). De Pain Catastrophizing Scale: Psychometrische

karakteristieken en normering. Gedragstherapie, 33(3), 209-220

Van Damme, S., & Kindermans, H. (2015). A self-regulation perspective on avoidance and

persistence behavior in chronic pain: New theories, new challenges? Clinical Journal of

Pain, 31(2), 115-122. doi: 10.1097/ajp.0000000000000096

van Koulil, S., Kraaimaat, F. W., van Lankveld, W., van Helmond, T., Vedder, A., van Hoorn,

H., . . . Evers, A. W. M. (2011). Cognitive-behavioral mechanisms in a pain-avoidance

and a pain-persistence treatment for high-risk fibromyalgia patients. Arthritis Care &

Research, 63(6), 800-807. doi: 10.1002/acr.20445

59

Verbunt, J. A., Seelen, H. A., Vlaeyen, J. W., Heijden, G. J., Heuts, P. H., Pons, K., & Knottnerus,

J. A. (2003). Disuse and deconditioning in chronic low back pain: Concepts and

hypotheses on contributing mechanisms. European Journal of Pain, 7(1), 9–21.

doi:10.1016/s1090-3801(02)00071-x

Verhaak, P. F. M., Kerssens, J. J., Dekker, J., Sorbi, M. J., & Bensing, J. M. (1998). Prevalence

of chronic benign pain disorder among adults: A review of the literature. Pain, 77(3),

231-239. doi:10.1016/s0304-3959(98)00117-1

Vlaeyen, J. W. S., de Jong, J., Geilen, M., Heuts, P. H.T. G., & van Breukelen, G. (2002). The

treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: Further evidence on

the effectiveness of exposure in vivo. Clinical Journal of Pain, 18(4), 251-261. doi:

10.1097/00002508-200207000-00006

Vlaeyen, J. W. S., Kole-Snijders, A. M. J., Boeren, R. G. B., & van Eek, H. (1995). Fear of

movement (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance.

Pain, 62(3), 363-372. doi: 10.1016/0304-3959(94)00279-N

Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic

musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), 317-332. doi: 10.1016/s0304-

3959(99)00242-0

Vlaeyen, J. W. ., & Morley, S. (2004). Active despite pain: The putative role of stop-rules and

current mood. Pain, 110(3), 512–516. doi:10.1016/j.pain.2004.04.037

Vlaeyen, J. W. S., & Morley, S. (2005). Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: What

works for whom? Clinical Journal of Pain, 21(1), 1-8. doi: 10.1097/00002508-

200501000-00001

Von Korff, M., & Dunn, K. M. (2008). Chronic pain reconsidered. Pain, 138(2), 267-276.

doi:10.1016/j.pain.200

Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of

thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53(1), 5-13. doi:

10.1037//0022-3514.53.1.5

Williams, A. C. D., Eccleston, C., & Morley, S. (2012). Psychological therapies for the

management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of

Systematic Reviews, 11. doi:10.1002/14651858.cd007407.pub3

60

Woby, S. R., Watson, P. J., Roach, N. K., & Urmston, M. (2004). Adjustment to chronic low back

pain - the relative influence of fear-avoidance beliefs, catastrophizing, and appraisals of

control. Behaviour Research and Therapy, 42(7), 761-774. doi: 10.1016/S0005-

7967(03)00195-5

Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta

Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361-370. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x

61

Bijlage

Semigestructureerd interview module activiteitenmanagement

Je hebt de voorbije weken de module activiteitenmanagement gevolgd op de pijnkliniek van het

UZ Gent. Daarin werd er vooral getracht te werken naar een evenwicht tussen rust en activiteit,

pacing genaamd. Daarnaast kwamen ook onderwerpen als sociale vaardigheden en slaap aan

bod. We vinden het belangrijk om te weten hoe patiënten deze module ervaren, of de module kan

helpen, of er onderdelen ontbreken enzovoort. Met deze kennis kan de module aangepast worden,

zodat in de toekomst een nog betere zorg kan gegeven worden.

Dit interview peilt naar jouw persoonlijke ervaring met de module activiteitenmanagement. Dat

betekent dat er niet zoiets bestaat als het ‘beste antwoord’. Neem verder rustig de tijd om te

antwoorden. Voor we eraan beginnen wil ik je nog verzekeren dat je anonimiteit bewaard blijft.

Heb je nog vragen?

VOORUITGANG

Laat ons beginnen met de vraag of deze module jou geholpen heeft, of net niet. Uiteraard kan dit

op verschillende manieren. Ik zou graag eerst van jou vernemen wat je hiervan denkt. Daarna

kan ik specifiekere vragen stellen.

Heeft de module voor jou geholpen?

Zo ja, wat is er dan precies veranderd?

Nee, Waarom niet, denkt u?

Nu ga ik je vragen telkens terug te denken aan de periode voor de start van de module en deze te

vergelijken met je toestand op dit moment. Op die manier brengen we verbetering of

verslechtering in kaart. Het kan uiteraard ook dat de klachten niet veranderd zijn. We gaan dit

doen voor verschillende klachtengebieden. Het is de bedoeling dat je met een cijfer van 0 tot en

met 10 aangeeft in welke mate verandering is opgetreden voor een bepaald klachtengebied.

Hierbij staat het cijfer 5 voor ‘geen verandering’, 0 voor ‘veel beter’ en 10 voor ‘veel slechter’.

Kan je even terugdenken aan de periode voor de training? Denk aan de hoeveelheid pijn waar je

toen dagelijks of regelmatig mee te maken kreeg. Is de hoeveelheid pijn die je dagelijks of

regelmatig voelt veranderd door de training? Kan je de mate van verandering een cijfer geven van

0 tot en met 10?

Kan je zeggen dat in de periode voor de training pijnklachten (fysieke) activiteiten in de weg

stonden? Is de impact van pijnklachten op (fysieke) activiteiten veranderd door de training? Kun

je de mate van verandering een cijfer geven van 0 tot en met 10?

Was er in de periode voor de training sprake van emotionele problemen (angstige of depressieve

gevoelens,…) omwille van pijnklachten? Ervaar je op dit moment emotionele problemen? Kan je

met een cijfer aanduiden in welke mate de emotionele klachten veranderd zijn?

62

Was er in de periode voor de training sprake van sociale hinder omwille van pijnklachten? Ervaar

je op dit moment sociale hinder? Kan je met een cijfer aanduiden in welke mate de sociale

klachten veranderd zijn?

Oefenden pijnklachten in de periode voor de training een invloed uit op de doelen die je wou

realiseren in je leven? Een doel kan je zien als een waardevolle situatie waar je naartoe wil werken.

Mensen streven gewoonlijk verschillende doelen tegelijk na. Je kan doelen hebben op het gebied

van vrije tijd, deel uitmaken van een wandelclub bijvoorbeeld, of op het gebied van relaties, je

wil bijvoorbeeld een goede echtgenoot of echtgenote zijn. Ervaar je hinder in het bereiken van

doelen op dit moment? Kan je met een cijfer aanduiden in welke mate de invloed van pijnklachten

op het realiseren van doelen veranderd is?

Was er in de periode voor de training sprake van slaapproblemen omwille van je pijnklachten?

Ervaar je op dit moment slaapproblemen? Kan je met een cijfer aanduiden in welke mate de

slaapproblemen veranderd zijn?

Nu ga ik je vragen een cijfer te plakken op een ruimer thema: je algemene kwaliteit van leven.

Kan je de eventuele verandering op dit domein aanduiden met een cijfer van 0 tot en met 10?

BEHULPZAME ONDERDELEN

In de vijf sessies van de module activiteitenmanagement kwamen verschillende thema’s aan bod:

je hield een activiteitendagboek bij, je kreeg informatie over weefselherstel en pijn, je leerde

weigeren, grenzen stellen en omgaan met kritiek, het thema slaap kwam aan bod enzovoort. In

het komende deel zou ik graag van jou horen wat je behulpzaam vond in de training.

Kan je me zeggen wat je als behulpzaam hebt ervaren? Kun je daar iets meer over vertellen?

Denkt u dat deze onderdelen voor anderen niet behulpzaam kunnen zijn? Kun je daar iets meer

over vertellen?

Zijn er ook zaken die voor jou niet behulpzaam waren? Kun je daar iets meer over vertellen?

Denkt u dat deze onderdelen voor anderen wel behulpzaam kunnen zijn. Kun je daar iets meer

over vertellen?

De module activiteitenmanagement bestaat uit vijf sessies. Dat betekent dat men goed moet

selecteren wat aan bod kan komen en wat niet. Ik zou graag van jou horen of er zaken zijn die

volgens jou ontbreken in de training? Zo ja, welke?

THERAPIETROUW

De module activiteitenmanagement vraagt aan de deelnemers onder andere om een

activiteitendagboek bij te houden. Ook vraagt de module om thuis technieken toe te passen die in

de sessies werden aangeleerd. Het is bijvoorbeeld de bedoeling dat de deelnemers hun activiteiten

zodanig proberen op te splitsen dat hun gedragspatroon niet langer wordt gekenmerkt door

pieken en dalen. Dat is niet steeds evident. Ik zou je nu graag vragen hoe je de oefeningen en de

toepassing van de aangeleerde technieken hebt ervaren.

63

Hoe was het om thuis aan de slag te gaan met de oefeningen uit de sessies? Zijn er oefeningen

waar je niet in geslaagd bent? Zo ja, waarom?

Zijn er technieken die je geleerd hebt die je buiten de oefeningen om nog steeds toepast of zal

toepassen, denk je? Zo ja, welke?

Zijn er technieken die je na de oefeningen niet meer toepast of zal toepassen, denk je?

Ik wil je heel graag bedanken voor je tijd en inzet. Door gegevens als deze slaagt de pijnkliniek

er in om haar programma’s aan te passen aan de wensen en noden van zij die programma’s

zullen volgen.