1686 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

Bij een patiënt met een lymfkliermetastase zonder beken-

de primaire tumor gaat men protocollair op zoek naar de

bron, waarbij in principe wordt gezocht naar behandelbare

primaire tumoren.1 Bij 20-50% van de patiënten wordt de

primaire tumor niet gevonden.2 In dit artikel presenteren

wij een casus waarbij één jaar nadat de metastase was

gevonden de primaire tumor manifest werd.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 68-jarige vrouw, presenteerde zich met een

langzaam groeiende, pijnlijke zwelling in de rechter lies.

Haar voorgeschiedenis vermeldde een rectumcarcinoom in

TNM-stadium III, dat werd gediagnosticeerd toen patiënte

54 jaar was. Hiervoor onderging patiënte een lage anterieu-

re resectie, gevolgd door postoperatieve radiotherapie en

adjuvante chemotherapie met fluorouracil en levamisol. Bij

nacontrole werden behalve een radiatieproctitis geen af-

wijkingen gezien.

Bij lichamelijk onderzoek werd bij patiënte een zwelling

gepalpeerd in de rechter lies, die deed denken aan een ma-

ligne proces. Hieruit werd een histologisch biopt genomen

(figuur 1), dat een slecht gedifferentieerd carcinoom toon-

de, deels met kenmerken van een overgangsepitheelcarci-

noom. Voor de primaire tumor werd gedacht aan een tumor

uit de urogenitale regio, de hoge tractus digestivus of het

pancreaticobiliaire systeem, dit op grond van het gevonden

immuunhistochemische profiel, met een positieve uitslag

voor de adeno-epitheelmarkers keratine 7 en 19, en een

negatieve uitslag voor de mesenchymale marker vimentine,

voor de lagetractus-digestivusmarkers keratine 20 en car-

cino-embryonaal antigeen (CEA), voor de colonmarker

CDX2, de long- of schildkliermarker TTF1, voor de neuro-

endocriene markers CD56 en chromogranine, voor de neu-

rogene marker S-100 en voor de lymfoïde marker CD45.

De lieslymfklier werd geëxcideerd.

Er werd uitgebreid aanvullend onderzoek verricht om

de primaire tumor te lokaliseren. Bij lichamelijk onderzoek

werden geen afwijkingen gevonden; in het bijzonder waren

er geen andere lymfomen palpabel. Het gynaecologisch on-

derzoek door een ervaren staflid toonde bij inspectie epi-

theelatrofie van de genitalia externa. In speculo, bij vaginaal

toucher en bij transvaginale echografie werden geen afwij-

kingen gevonden. Cervixcytologisch onderzoek had als uit-

slag ‘Pap 1’. Mammografie liet geen afwijkingen zien, even-

als gastroduodenoscopie. Colonoscopie was slechts be-

perkt mogelijk in verband met een niet te passeren stenose

in het sigmoïd, waarschijnlijk ontstaan op basis van bestra-

lingsfibrose. Een aanvullend verricht colonröntgenonder-

zoek liet geen afwijkingen zien. Ook CT van thorax en abdo-

men toonde geen aanwijzingen voor een primaire tumor.

Blaascytologisch onderzoek liet geen afwijkingen zien.

Laboratoriumonderzoek bracht geen afwijkingen aan

het licht, behalve een CEA-concentratie van 16 μg/l (referen-

tiewaarde: 0,0-5,0) en een concentratie CA-125 van 28,6 kU/l

(referentiewaarde: 0,0-23,0).

Met patiënte werd besproken dat de primaire tumor niet

gevonden kon worden. Zij gaf ‘informed consent’ voor een

in opzet curatieve radiotherapie op de rechter lies van 60 Gy

in 30 fracties. De CEA-waarde daalde daarop naar 2,4 μg/l.

Daarna werd een expectatief beleid gehandhaafd.

Een jaar later, tijdens een follow-upbezoek, meldde

patiënte dat zij een pijnloos knobbeltje in de introitus had

bemerkt. Bij gynaecologisch onderzoek werd een tumor

casuïstische mededelingen

Manifest carcinoom van de glandula vestibularis major (Bartholini),

gedetecteerd één jaar na een lieskliermetastase

M.D.J.M.van Gent, H.M.Oosterkamp en M.J.Kagie

Een 68-jarige vrouw had op 54-jarige leeftijd een rectumcarcinoom in TNM-stadium III, waarvoor zij een lage anterieure resectie had ondergaan, gevolgd door postoperatieve radiotherapie en adjuvante chemotherapie met fluorouracil en levamisol. Ruim 10 jaar later meldde zij zich in verband met een zwel-ling in de rechter lies, die metastatisch bleek; het betrof een slecht gedifferentieerd carcinoom, deels met kenmerken van een overgangsepitheelcarcinoom, waarvoor geen primaire tumor werd gevonden. De klier werd geëxcideerd. Eén jaar later werd een zwelling ontdekt op het labium majus, veroorzaakt door een slecht gedifferentieerd overgangsepitheelcarcinoom van de glandula vestibularis major (Bartholini). Patiënte werd behandeld met hemivulvectomie en postoperatieve bestraling.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1686-9

Medisch Centrum Haaglanden, Postbus 432, 2501 CK Den Haag.Afd. Obstetrie en Gynaecologie: mw.M.D.J.M.van Gent, assistent-ge-neeskundige; mw.dr.M.J.Kagie, gynaecoloog.Afd. Interne Geneeskunde: mw.H.M.Oosterkamp, internist-oncoloog.Correspondentieadres: mw.M.D.J.M.van Gent (genmig@mchaaglanden.nl).

1687Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

gepalpeerd met een diameter van 2 cm ter plaatse van de

glandula vestibularis major (Bartholini). De huid was intact.

Het ostium vaginae was nauw, waardoor de zwelling reikte

tot ongeveer 1 cm vanaf het ostium urethrae externum. Een

histologisch biopt uit de tumor toonde een overgangs-

epitheelcarcinoom van de glandula vestibularis major. De

histologische kenmerken kwamen overeen met die van de

eerdere lieskliermetastase.

De tumor voldeed, met de bevindingen van het lichame-

lijk onderzoek en de histologische eigenschappen, aan de

zogenaamde criteria van Honan voor een neoplasma van de

glandula vestibularis major: correcte anatomische positie,

lokalisatie diep in het labium majus, intacte overliggende

huid, zekere herkenbaarheid van de oorspronkelijke klier,

histologisch gedocumenteerde verandering van een niet-

afwijkende glandula vestibularis major tot de maligne vorm

en geen andere primaire tumor.3 In nauw overleg met de

oncologieconsulent uit het 3e-lijnscentrum werd besloten

tot hemivulvectomie rechts.

Pathologisch onderzoek bevestigde de diagnose. Het

ging om een slecht gedifferentieerd overgangsepitheelcar-

cinoom van de glandula vestibularis major (figuur 2). In het

figuur 1. (a) Overzichtsbeeld van een biopt van een zwelling uit de rechter lies van patiënt A (HE-kleuring; circa 9 maal vergroot):

nesten van tumorcellen infiltreren in het ondergelegen stroma; (b) detailopname waarin de tumorcellen een blazige kern hebben en

vrij ruim en helder cytoplasma; tussen de tumorveldjes liggen strookjes lymfocyten (circa 50 maal vergroot).

a

b

stromanesten van tumorcellen

stroken met lymfocyten

1688 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

resectievlak waren er focaal aanwijzingen voor irradicaliteit

van de ingreep. Postoperatief werd patiënte 5 weken uit-

wendig bestraald en 2 weken daarna ontving zij brachy-

therapie, namelijk een hoge dosering in 4 zittingen met een

totale dosis van 20 Gy en een totale tijd van 2 dagen ter plaat-

se van het oorspronkelijke tumorgebied. Bij nacontrole 6,

12 en 24 maanden na de bestraling verkeerde zij in goede

lichamelijk conditie en waren er geen tekenen van een reci-

dief.

beschouwing

Het carcinoom van de glandula vestibularis major (Bartholi-

ni) betreft 1-7% van alle vulvaire tumoren.4 Op het moment

van presentatie is de mediane leeftijd 57 jaar. Histologisch

betreft het in 80% van de gevallen een adenocarcinoom

of een plaveiselcelcarcinoom. Het overgangsepitheelcarci-

noom maakt deel uit van de overige 20%.4 De diagnose stelt

men met behulp van de genoemde criteria van Honan.3

Sinds het carcinoom van de glandula vestibularis major

voor het eerst is gedocumenteerd, naar verluidt in 1864 door

Klob, zijn er minder dan 300 casuïstische mededelingen

geschreven.5 Het betreft een zeldzame vorm van vulvacarci-

noom met een weinig specifieke presentatie, waardoor er

vaak een vertraging is in het stellen van de diagnose.

De bilaterale glandulae vestibulares majores liggen

posterolateraal in de vulva. De hoofdductus is bekleed met

squameus epitheel, dat verandert in overgangsepitheel als

de terminale ductus wordt bereikt. De tumor kan ontstaan

in de ductus of in de klier zelf.6

Een zwelling van het gebied van de glandula vestibularis

major bij postmenopauzale vrouwen moet beschouwd wor-

den als maligne, totdat het tegendeel is bewezen. Wanneer

de honan-criteria al te strikt nageleefd worden, kan dat lei-

figuur 2. (a) Overzichtsbeeld van het hemivulvectomiepreparaat van patiënt A met geülcereerd oppervlak; tumorvelden groeien expan-

sief in het ondergelegen stroma (HE-kleuring; circa 6 maal vergroot); (b) detailopname van het tumorweefsel: rondom een bloedvat

liggen stroken tumorcellen waarvan de kernen op elkaar liggen, waardoor het weefsel het aspect van overgangsepitheel krijgt, zoals wel

wordt gezien bij de overgangsepitheelcarcinomen (urotheelcelcarcinomen) van de blaas (circa 50 maal vergroot).

a

b

oppervlakkige ulceratie stroma

bloedvat

1689Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 juli;151(30)

den tot fout-negatief diagnosticeren. Vanwege de zeldzaam-

heid hebben individuele artsen beperkte ervaring met deze

tumor en zal het behandelplan bepaald worden op grond

van de beperkt beschikbare literatuur, die bestaat uit kleine

retrospectieve onderzoeken en casuïstische mededelingen.

De primaire behandeling is chirurgische excisie. Er is

geen consensus over de uitgebreidheid van de excisie. In

een studie uit 1986 bij 36 patiënten bleek de lokale recidief-

kans bij een hemivulvectomie 17% en bij een radicale vulvec-

tomie 21% te zijn.7 De frequente recidieven zijn het gevolg

van het moeizaam herkennen van de dieptegroei, waardoor

een volledige resectie niet altijd kan worden bewerkstelligd.

Postoperatieve radiotherapie kan de incidentie van lokale

recidieven van 27 naar 7% verlagen.3

Bij 50% van de patiënten bij wie de diagnose gesteld

wordt, zijn op dat moment reeds inguïnale lymfkliermeta-

stasen aanwezig.6 Het patroon van de lymfoïde verspreiding

is hetzelfde als voor andere vulvacarcinomen, primair naar

de ipsilaterale inguinofemorale lymfklieren. Inguïnale lymf-

adenectomie blijkt prognostisch gunstig en therapeutisch

te werken. Behandeling van deze zeldzame vorm van vulva-

carcinoom dient ofwel in nauw overleg met de oncologische

consulent uit de 3e lijn te worden verricht, ofwel na door-

verwijzing plaats te vinden.

Op grond van bovenstaande casus zou men kunnen aan-

bevelen om bij inguïnale lymfkliermetastasen van een onbe-

kende primaire tumor periodiek onderzoek van de anogeni-

tale regio te verrichten om zo alsnog de primaire tumor in

een vroeg stadium op te sporen. Voorop blijft staan dat zelf-

onderzoek van de patiënt een belangrijke rol kan spelen bij

het opsporen van veranderingen aan de genitalia externa,

zoals ook in deze casus. Dit zelfonderzoek dient dan ook

gestimuleerd te worden.

De pathologieafbeeldingen werden mogelijk gemaakt door dr.H.M.Hazel bag, patholoog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 28 februari 2007

Literatuur

1 Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, Greco FA. Diagnostic and thera-peutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer. 2003;39:1990-2005.

2 Bugat R, Bataillard A, Lesimple T, Voigt JJ, Culine S, Lortholary A, et al. Summary of the standards, options and recommendations for the management of patients with carcinoma of unknown primary site (2002). Br J Cancer. 2003;89(Suppl 1):S59-66.

3 Hoskins WJ. Vulva. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 775-810.

4 Ohno T, Nakano T, Abe A, Sano T, Niibe Y, Oka K. Mucinous adeno-carcinoma of Bartholin gland treated with radiation therapy: a case report. Jpn J Clin Oncol. 2001;31:226-30.

5 Cardosi RJ, Speights A, Fiorica JV, Grendys jr EC, Hakam A, Hoffman MS. Bartholin’s gland carcinoma: a 15-year experience. Gynecol Oncol. 2001;82:247-51.

6 Rock JA. Malignancies of the vulva. In: Thompson JD, Rock JA. Te Linde’s operative gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1997. p. 1367-8.

7 Copeland LJ, Sneige N, Gershenson DM, McGuffee VB, Abdul-Karim F, Rutledge FN. Bartholin gland cancer. Obstet Gynecol. 1986;67:794-801.

Abstract

Manifest carcinoma of the glandula vestibularis major (Bartholin’s gland), detected one year after an inguinal lymph-node metastasis. – A 68-year-old woman had had a TNM stage-III rectal carcinoma at the age of 54 for which she had undergone a low anterior resection followed by postoperative radiotherapy and adjuvant chemotherapy with fluorouracil and levamisol. More than 10 years later she presented with a swelling in the right groin, which turned out to be a metastasis; this was a poorly dif-ferentiated carcinoma with some of the characteristics of a transitional epithelial carcinoma, for which no primary tumour was found. The lymph node was excised. One year later, a swelling was detected on the labium majus, caused by a poorly differentiated transitional epithelial carcinoma of the glandula vestibularis major (Bartholin’s gland). The patient was treated by means of hemivulvectomy and postoperative radiotherapy.Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1686-9