NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Het pleiomorf adenoom van de glandula parotisREGElS vooR RESECTIE

Mischa de Ridder, ludi E. Smeele en Alfons J.M. Balm

Dames en Heren,In deze klinische les willen wij aan de hand van 2 ziekte-geschiedenissen het belang aantonen van adequate pri-maire behandeling van speekselkliertumoren, in het bij-zonder van het benigne pleiomorf adenoom van de glandula parotis (figuur 1).Deze tumor kan voorkomen in zowel de 2 grote gepaarde speekselklieren (glandula parotis en glandula submandi-bularis) als in de kleine submucosale kliertjes van het slijmvlies dat de gehele bovenste lucht- en voedselweg bedekt. Vooral het pleiomorf adenoom van de glandula parotis is berucht om de kans op een recidief na onvolle-dige chirurgische verwijdering.1 Bovendien kan in deze tumor op de langere termijn maligne ontaarding optre-den naar een zogenoemd ‘carcinoma ex pleiomorf ade-noma’.Wij beschrijven 2 patiënten die aanvankelijk elders waren geopereerd en die vervolgens in ons ziekenhuis werden behandeld voor een recidief. De 2 casussen maken duide-lijk hoe belangrijk het is deze benigne afwijking radicaal te reseceren.

Patiënt A, een man van 28 jaar, had 10 jaar tevoren in een ander ziekenhuis een lokale excisie ondergaan van een zwelling onder de oorlel. Blijkens het opgevraagde rap-port van de patholoog ging het om een pleiomorf ade-noom, maar gegevens over de volledigheid van de resectie ontbraken. Patiënt had recent bemerkt dat zich ter plaatse van het operatielitteken een aantal knobbeltjes gevormd hadden. Hiervoor meldde hij zich bij de huisarts, die vaststelde dat hij meerdere pijnloze subcutane noduli ter plaatse van het litteken had, zonder een uitval van de vertakkingen van de N. facialis. De huisarts vermoedde een recidief van de parotistumor en verwees patiënt vrij-wel direct naar ons instituut.Bij gericht lichamelijk onderzoek zagen wij een litteken onder de linker oorlel met daarin multipele subcutane noduli van enkele millimeters diameter, die bij cytolo-gisch onderzoek van een punctaat bleken te bestaan uit pleiomorf adenoom. Aanvullend onderzoek middels een MRI van de parotisregio en de hals toonde een multilo-culair proces in de linker glandula parotis, voornamelijk in de oppervlakkige kwab gelokaliseerd, deels doorlopend tot in de diepe kwab. Tevens werden tot in de subcutis

Nederlands Kanker Instituut-Antoni

van Leeuwenhoek Ziekenhuis,

afd. Hoofd-halschirurgie/oncologie, Amsterdam.

Drs. M. de Ridder, anios; prof.dr. L.E. Smeele en

prof.dr. A.J.M. Balm, hoofd-halschirurgen.

Contactpersoon: prof.dr. L.E. Smeele

(l.smeele@nki.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A46622

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662

haardjes waargenomen die vermoedelijk uit tumorweef-sel bestonden (figuur 2).Hierop werd er een totale parotidectomie links uit-gevoerd waarbij alle N.-facialisvertakkingen werden gespaard. Het postoperatieve beloop was ongecompli-ceerd, behoudens een voorbijgaande parese van de mondtak van de N. facialis. Bij histopathologisch onder-zoek bleek het te gaan om een multifocale tumorlokalisa-tie, met tumorhaardjes zowel binnen de glandula parotis als daarbuiten in het bovenliggende subcutane vet. Mede gezien de voorgeschiedenis werd besloten tot postopera-tieve radiotherapie tot een totale dosis van 50Gy. Behou-dens passagère pijnklachten en smaakverandering tijdens en kort na de bestraling leverde deze behandeling verder geen problemen op. Bij de laatste controle, 3 maanden na behandeling, was patiënt geheel hersteld zonder rest-klachten.

Patiënt B is een 81-jarige man bij wie 8 jaar tevoren een zwelling onder de linker oorlel chirurgisch was verwij-derd. De zwelling bestond al jaren toen deze destijds verwijderd werd. Hij had het idee dat er sinds een jaar een zwelling ter plaatse van het litteken groeide. Hiervoor was hij elders door een chirurg onderzocht, maar her-

haalde cytologische puncties hadden niet tot een conclusie geleid. Ook een MRI-onderzoek had geen tumoreuze afwijkingen laten zien. Het beeld werd geïnterpreteerd als een parotitis, waarvoor patiënt met antibiotica werd behandeld. Toen de zwelling daarop niet verdween en patiënt vervolgens bemerkte dat de beweeglijkheid van zijn hoofd verminderde, besloot de behandelend chirurg hem te verwijzen naar ons instituut.Bij gericht onderzoek werd een voor tumor verdachte, vast-elastisch aanvoelende zwelling gepalpeerd onder en rond de oorlel, met uitbreiding naar niveau III van de hals (mid-jugulair). Door het diffuse karakter van de zwelling was de diameter niet goed te bepalen. De zwelling was immobiel ten opzichte van de onderlaag en vergroeid met de overlig-gende huid. Retro-auriculair was er een sprake van een rood veranderd huidgebied met intrekkingen, een zoge-noemd ‘peau d’orange’-aspect. De functie van de N. facialis was symmetrisch intact. Opvallend was een dysesthesie van de huid onder de linker oorlel.Uit het opgevraagde histopathologische rapport van des-tijds bleek dat er sprake was geweest van een pleiomorf adenoom, reikend tot in het snijvlak. Er werd een MRI ver-richt die een grote, diffuus infiltrerende afwijking liet zien, zich uitstrekkend van de uitwendige gehoorgang tot de clavicula; deze afwijking sloot tevens de A. carotis in (figuur 3). Met echografie werd dit inhomogene beeld bevestigd; circumscripte tumorbegrenzingen waren niet in beeld te brengen.Een herhaling van de cytologische punctie uit de tumor leverde geen interpreteerbaar celbeeld op, zodat een inci-siebiopt werd uitgevoerd. Hieruit kwam het beeld van een carcinoma ex pleiomorf adenoma naar voren. Op grond van de bevindingen bij palpatie en de radiologisch vastge-stelde uitbreiding werd het proces als inoperabel ingeschat. Daarop werd besloten tot radiotherapie volgens een in opzet curatief schema. Deze behandeling zou bestaan uit 23 x 2 Gy op de gehele linker hals en de parotisregio, met uitzondering van het pretracheale gebied, en een boost van in totaal 24 Gy op de tumor in combinatie met dagelijks cisplatine 10 mg/m2 intraveneus.Patiënt ervoer de behandeling als erg zwaar. De gedachte aan de geringe kans op curatie, de pijnklachten van de bestraling en het op en neer reizen naar het ziekenhuis werden hem uiteindelijk te veel. Na 1 kuur cisplatine en 5 dagen radiotherapie werd in overleg met de radio therapeut besloten het curatieve bestralingsschema niet af te maken en verder te gaan met een palliatief schema van 6 x 6Gy.

Beschouwing

Pleiomorfe adenomen zijn de meest voorkomende speek-selkliertumoren. Zij worden het frequentst aangetroffen

FiguuR 1 Een tumor in de glandula parotis doet zich meestal voor als een

onschuldige subcutane nodus in de regio van de oorlel.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

in de glandula parotis, met een jaarlijkse incidentie van 1-2 per 100.000.2 Het is een benigne tumor, bestaande uit epitheliale en myo-epitheliale cellen liggend in een mesen-chymaal stroma; vandaar de term ‘pleiomorf ’ (meervor-mig) in de naamgeving. Het klinische beeld van deze tumoren kenmerkt zich door een langzaam tot zeer lang-zaam groeiende, niet-pijnlijke massa onder of naast het oor (zie figuur 1). Meestal wordt de diagnose gesteld tus-sen het 30e en 60e levensjaar, vaker bij vrouwen dan bij mannen.3 De tumor is scherp begrensd en bevindt zich meestal in de oppervlakkige kwab van de glandula parotis. Op een T2-gewogen MRI-scan kleurt deze tumor sterk aan.

iRRadicale ResectieZoals de ziektegeschiedenis van patiënt A laat zien, kan er bij lokale excisie (enucleatie) sprake zijn van een incom-plete verwijdering van het tumorproces, met of zonder versleping van tumorcellen. Aangezien in een pleiomorf adenoma dikwijls cysteuze veranderingen optreden, is versleping van tumorcellen bij operatieve verwijdering een bekend risico. Uit de verspreide cellen kunnen zich op ter-mijn multipele tumorrecidieven ontwikkelen, zich uit-strekkend over het gehele voormalige operatiegebied.4

Als een pleiomorf adenoom door enucleatie irradicaal ver-

wijderd is zonder dat daarbij tumorcellen werden verspreid, is heroperatie met een volledige oppervlakkige parotidec-tomie geïndiceerd, tenzij er – zoals bij patiënt A – sprake is van een radiologisch zichtbare uitbreiding naar de diepe kwab van de glandula parotis. Als histologisch bevestigd is dat de chirurgische verwijdering volledig was, is aanvul-lende bestraling niet nodig. Bij patiënt A was 10 jaar na de excisie echter een uitgebreidere operatie noodzakelijk met tevens adjuvante radiotherapie tot een dosis van 50 Gy, vanwege de subcutane uitgroei van versleepte cellen en ingroei in de diepe kwab van de glandula parotis.Meerdere studies lieten zien dat lokale excisie van een plei-omorf adenoom in de parotis – dus geen parotidectomie – een belangrijke risicofactor is voor een recidief.1 Vooral jonge patiënten lopen het risico een te beperkte ingreep te ondergaan, omdat, vanwege het cosmetische effect, vaak wordt gekozen voor een chirurgische ingreep die minimale littekenvorming geeft. Anderzijds is gebleken dat in erva-ren handen een extracapsulaire dissectie van mobiele parotistumoren in de oppervlakkige kwab, een goede stra-tegie kan zijn.5 Als het pleiomorf adenoma adequaat chi-rurgisch behandeld wordt, bedraagt de kans op een lokaal recidief circa 5%.3

Radiotherapie maakt geen deel uit van de initiële behande-ling.

FiguuR 2 Frontale T2-gewogen MRI-opname van de hals van patiënt A, waarop de tumor in de linker glandula parotis zichtbaar is. Deze bevindt zich grotendeels in

de oppervlakkige kwab van de glandula parotis. Tevens zijn de subcutaan gelokaliseerde noduli goed zichtbaar.

subcutane noduli

multipele parotistumoren

glandula parotis

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A46624

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662

Behandeling RecidieFEen recidief van een pleiomorf adenoom wordt in prin-cipe chirurgisch behandeld middels een oppervlakkige parotidectomie. Als de tumor zich uitbreidt naar de diepe kwab, wordt een totale parotidectomie uitgevoerd waarbij de N. facialis wordt gespaard. Het denkbeeld dat beide parotiskwabben worden gescheiden door de N. facialis die in een vlak binnen de parotis verloopt, is anatomisch niet juist. In het embryostadium groeit de speekselklier tussen de reeds aangelegde zenuwen door. Bij heroperatie vormt het vrijprepareren van de N. faci-alis een extra bemoeilijkende factor, met verhoogd risico op blijvend letsel van deze zenuw.6 De chirurgische behandeling wordt vaak gevolgd door radiotherapie als een eerdere operatie inadequaat was, als er multifocale recidieven zijn of als de marges bij de heroperatie krap zijn.3 Het doel van de bestraling is behandeling van de microscopische resttumor.

caRcinoma ex pleiomoRF adenomaHet carcinoma ex pleiomorf adenoma is gedefinieerd als een carcinoom dat ontstaat uit een pre-existent pleio-morf adenoom, waarbij het niet relevant is of deze afwij-

king eerder werd behandeld. De diagnose wordt gesteld als in een benigne adenoom carcinoomcellen worden aangetroffen, of als eerder in hetzelfde gebied een pleio-morf adenoom irradicaal werd verwijderd.Het carcinoma ex pleiomorf adenoma is een agressief speekselkliercarcinoom met een locoregionale recidief-kans van 42-66% binnen 5 jaar. De gemiddelde 5-jaars-overleving van deze vorm van carcinoom bedraagt 30-42%7,8 Een hoger 5-jaarsoverlevingspercentage van 76% is ook beschreven; om dat te bereiken zijn adequate chirurgie en adjuvante radiotherapie nadrukkelijk van belang. Klinisch relevante factoren voor het ontstaan van een lokaal recidief zijn het verspreiden van tumor-weefsel tijdens de eerste operatie, irradicale resectie en beschadiging van het pseudokapsel.9 De ziektegeschie-denis van patiënt B laat zien dat zich uit het residu van een pleiomorf adenoom niet alleen een benigne multipel recidief kan ontwikkelen, zoals bij patiënt A, maar ook dat maligne ontaarding mogelijk is bij irradicale excisie. De relatief lange tijd tussen de eerste klachten passend bij een recidief en de bevestiging van de diagnose was een bijkomend probleem bij deze patiënt.Bij een vermoeden van maligne ontaarding in een pre-

FiguuR 3 Transversale T2-gewogen MRI-opname van patiënt B, waarop een diffuus groeiende tumor in de linker parotisregio zichtbaar is. De tumor vertoont ingroei

in de huid en omsluit de linker A. carotis.

parotistumor

A. carotisglandula parotis

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4662 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

existent pleiomorf adenoom bestaat het diagnostische traject doorgaans uit echografie met cytologische punc-tie en MRI of eventueel een CT-scan. Deze procedure wordt gevolgd door een incisiebiopt als een cytologische punctie bij herhaling geen tumorweefsel laat zien of geen duidelijke uitslag geeft. Ofschoon het klinische beeld van patiënt B een maligne proces deed vermoe-den, is het lastig om zo’n vermoeden met een cytologi-sche punctie te bevestigen. De tumor bestaat uit gemengd benigne en maligne gebieden, waardoor de sensitiviteit van een cytologische punctie per definitie laag is; de kans is immers groot dat men in een benigne gebied puncteert.Om locoregionale controle over de tumor te verkrijgen, kan een totale parotidectomie met regionale lymfklier-dissectie en postoperatieve bestraling worden overwo-gen.10 Dit was bij patiënt B echter geen haalbare optie meer.

chiRuRgische expeRtiseBij elke zwelling in het hoofd-halsgebied is een cytologi-sche punctie een eerste diagnostische stap; de uitslag zal in de meeste gevallen richting geven aan verder beleid.11 Als de diagnose ‘pleiomorf adenoom’ luidt, is chirurgische interventie in veruit de meeste gevallen aan te bevelen, patiënten op hoge leeftijd of met aan-zienlijke comorbiditeit buiten beschouwing gelaten.Parotidectomie bestaat uit een resectie van de tumor met de oppervlakkige kwab van de glandula parotis,

waarbij de N. facialis de scheidslijn is tussen de diepe en de oppervlakkige kwab. Bij tumoren in de diepe paroti-skwab dient in eerste instantie al een totale parotidec-tomie met behoud van de N. facialis te worden verricht. Gezien de nauwe relatie tussen de parotis en de N. faci-alis is een radicale resectie van een tumor van deze speekselklier vaak moeilijk (figuur 4).Een ervaren specialist kan ook kiezen voor een vorm van chirurgie waarbij een deel van de parotis behouden blijft, zoals een partiële oppervlakkige parotidectomie of, bij geselecteerde patiënten, een extracapsulaire dis-sectie.5 Bij een extracapsulaire dissectie dient een maligniteit met zekerheid te worden uitgesloten, omdat bij deze techniek een zeer geringe marge rond de tumor wordt aangehouden. Het voordeel van deze techniek is de lagere kans op N.-facialisletsel, het syndroom van Frey en cosmetische gevolgen. In zeer ervaren handen is de kans op verspreiding van tumorcellen en een locore-gionaal recidief even groot als bij een totale parotidec-tomie.De huidige trend in Nederland is om hoog-complexe chirurgie te centraliseren. In verband met de lage inci-dentie van parotistumoren en de verschillende chirur-gische technieken om deze te verwijderen, verdient het de aanbeveling om patiënten met deze tumoren te behandelen in klinieken waar voldoende expertise is opgebouwd. Voor het welslagen van de behandeling is een correcte uitvoering volgens het chirurgisch proto-col van doorslaggevende betekenis.12

FiguuR 4 Peroperatieve foto van een tumor in de glandula parotis. De N. facialis, die door een tumor in de glandula parotis naar lateraal wordt verdrongen, is

gemarkeerd met 2 teugels.

N. facialis

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A46626

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Wittekindt C, Streubel K, Arnold G, Stennert E, Guntinas O. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: analysis of 108 consecutive patients. Head Neck. 2007;29:822-8.

2 Bjørndal K, Krogdahl A, Therkildsen MH, et al. Salivary gland carcinoma in Denmark 1990–2005: A national study of incidence, site and histology. Results of the Danish Head and Neck Cancer Group (DAHANCA). Oral Oncol. 2011;47:677-82.

3 Mendenhall WM, Mendenhall CM, Werning JW, Malyapa RS, Mendenhall NP. Salivary gland pleomorphic adenoma. Am J Clin Oncol. 2008;31:95-9.

4 Natvig K, Søberg R. Relationship of intraoperative rupture of pleiomorphic adenomas to recurrence. Head Neck. 1994;16:213-7.

5 George KS, McGurk M. Extracapsular dissection--minimal resection for benign parotid tumours. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011;49:451-4.

6 Guntinas-Lichius O, Gabriel B, Klussmann JP. Risk of facial palsy and severe Frey’s syndrome after conservative parotdectomy for benign disease: analysis of 610 operations. Acta Otolaryngol. 2006;126:1104-9.

7 Olsen KD, Lewis JE. Carcinoma ex pleomorphic adenoma: a clinico- pathologic review. Head Neck. 2001;23:705-12.

8 Nouraei SA, Hope KL, Kelly CG, McLean NR, Soames JV Carcinoma ex benign pleomorphic adenoma of the parotid gland. Plast Reconstr Surg. 2005;116:1206-11.

9 Hamada T, Matsukita S, Goto M, et al. Mucin expression in pleomorphic adenoma of salivary gland: a potential role for MUC1 as a marker to predict recurrence. J Clin Pathol. 2004;57:813-21.

10 Valstar MH, van den Brekel MWM, Smeele LE. Interpretation of treatment outcome in the clinically node-negative neck in primary parotid carcinoma: a systematic review of the literature. Head Neck. 2010;10:1402-11.

11 Schmidt RL, Hall BJ, Wilson AR. Layfield LJA systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology for parotid gland lesions. Am J Clin Pathol. 2011;136:45-59.

12 Guntinas-Lichius O, Klussmann JP, Wittekindt C, Stennert E. Parotidectomy for benign parotid disease at a university teaching hospital: outcome of 936 operations. Laryngoscope. 2006;116:534-40.

liteRatuuR

Dames en Heren, het pleiomorf adenoom dient ade-quaat behandeld te worden. Dit houdt in dat de tumor in zijn totaliteit en met schone snijvlakken geëxcideerd

moet worden. Als achteraf blijkt dat de resectie niet radicaal was, is heroperatie geïndiceerd en is afwachten geen optie. Wij adviseren om patiënten met een bewe-zen recidief van een pleiomorf adenoom of met een carcinoom ex pleiomorf adenoom te verwijzen naar een centrum voor hoofd-halsoncologie dat wordt erkend door de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren (NWHHT) en waar de noodzakelijke expertise aanwe-zig is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 21 maart 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4662

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leeRpunten ▼• Elkeparotiszwellingvereisteencytologischepunctiealseerste

diagnostischestap.

• Alshetgaatomeenpleiomorfadenoomvandeparotisdient

volledigechirurgischeresectieplaatstevinden.

• Bijonvolledigeresectievandezetumorofverslepingvande

tumorcellenkaneenrecidiefoptredendieuiteindelijkmaligne

kanontaarden.

• Behandelingvaneentumorresidu,eenrecidiefofeenmaligne

variantvanhetpleiomorfadenoomdientplaatstevindenineen

gespecialiseerdcentrumvoorhoofd-halschirurgie.