113Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Tentamen deel 1: casuïstiek

Casus 1Op de polikliniek kindergeneeskunde meldt zich een 15-jarige jongen met een sterk verhoogde defecatie frequentie (4 tot 5 maal per dag). Zijn ontlasting is dun en bevat sporen van bloed. Tevens vertelt de jongen dat hij zich de laatste tijd moe en lusteloos voelt. Hij heeft geen last van buikpijn. De kinderarts vraagt laborato-riumonderzoek aan, de resultaten staan in tabel 1.

Vraag 1 Bij deze patiënt is sprake van een aantal deficiënties die zich kenmerken door afwijkende laboratorium-parameters. Vul het ontbrekende antwoord in op basis van de resultaten uit tabel 1.A: Bij de verlengde PT past het meest waarschijnlijk

een deficiëntie van ….B: Bij een vitamine D deficiëntie past/passen de vol-

gende afwijkende laboratoriumuitslag(en) uit de tabel: ……

Antwoord vraag 1A: vitamine K B: verlaagd calcium en fosfaat. Een verhoogd PTH

wordt ook goed gerekend

De indicatie voor een dunne darmbiopsie bij kinderen met een klinische verdenking op coeliakie wordt mede gesteld met behulp van laboratoriumonderzoek.

Vraag 2 Het bepalen van IgG anti-tTg is hierbij de juiste eerste stap. Geef aan waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 2 Onjuist. Het bepalen van IgA anti-tTg is de juiste eerste stap.

Toelichting vraag 2: IgA anti-tTg is in vergelijking met andere serologische testen het meest sensitief. Ten opzichte van IgG anti-tTg is IgA anti-tTg met name specifieker. IgA anti-tTg komt bij gezonde personen vrijwel niet voor, IgG anti-tTg kan incidenteel ook bij gezonde personen worden aangetroffen. IgG anti-tTg is wel de serologisch test naar keuze indien een patiënt IgA-deficiënt is. In dit geval zijn antistoffen IgA anti-tTg niet tot zeer weinig aanwezig.

Vraag 3Noem 2 aandoeningen waarbij het geïndiceerd is om te screenen op coeliakie.

Antwoord vraag 3Onder andere auto-immuunziekten (diabetes type 1, auto-immuun thyreoïditis), syndroom van Down of Turner, onverklaarbaar ijzertekort, en onverklaarbare osteoporose.

Toelichting vraag 3: Zie richtlijn ’Coeliakie en Der-matitis Herpetiformis’ (Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen).

Later wordt er ook feces ingeleverd door de patiënt en hierin wordt calprotectine bepaald.

Tabel 2. Vervolg laboratoriumonderzoek

Bepaling feces Resultaat Eenheid Referentiegebied

Calprotectine 4081 µg/g < 50

Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017; 42: 113-125

Verdiepingstentamen Klinische Chemie 2016

Tabel 1. Laboratoriumonderzoek

Bepaling Resultaat Eenheid Referentie- 30-05-16 gebied

ChemieUreum 2,9 mmol/l 2,5 - 6,4Kreatinine 78 µmol/l 46 - 95IJzer 3 µmol/l 12 - 31Transferrine 3,03 g/l 2,10 - 3,60Transferrineverzadiging 4 % 20 - 50Totaal eiwit 66 g/l 63 - 83Albumine 33,2 g/l 35,0 - 48,0 CRP <1 mg/l < 10Calcium 1,61 mmol/l 2,15 - 2,55Fosfaat 0,64 mmol/l 0,78 - 1,42Vitamine D (25-OH) 24,2 nmol/l 50 - 150Ferritine 3 µg/l 12 - 170Foliumzuur 9 nmol/l 5 - 12Vitamine B12 107 pmol/l 110 - 560

HematologieBezinking 26 mm/uur < 14Hemoglobine 5,8 mmol/l 8,5 - 11,0 MCV 65 fl 80 - 100Trombocyten 387 109/l 150 - 400Leukocyten 13,8 109/l 4,0 - 10,0

StollingAPTT 31 sec 23 - 33PT 15 sec 9 - 12

Overig IgG anti-tTg <0,6 IU/mL 0 - 7

114 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Vraag 4De kinderarts vraagt zich af hoe de bepaling van cal-protectine in feces geïnterpreteerd moet worden bij deze patiënt (zie tabel 2). Leg de arts in enkele zinnen uit hoe deze bepaling moet worden geïnterpreteerd.

Antwoord vraag 4Calprotectine in feces kan worden gebruikt om bij buikklachten onderscheid te maken tussen prikkelbare darmsyndroom (IBS) en chronische inflammatoire darmaandoeningen (IBD). Een hoge waarde zoals in deze casus maakt een IBD zeer aannemelijk en geeft aanleiding tot een coloscopie.

Toelichting vraag 4: Calprotectine is een ontste-kingsmediator die wordt uitgescheiden door neutro-fiele granulocyten. Een calprotectineconcentratie onder de cut-off (<50 µg/g) sluit IBD vrijwel uit en maakt IBS aannemelijk. Een concentratie boven de cut-off (>50 µg/g) duidt op een ontstekingsreactie en kan worden gezien bij IBD, poliepen, maligniteiten, bacteriële infecties, parasitaire infecties en bloedin-gen. Een hoge calprotectinewaarde van >200 µg/g maakt een IBD zeer aannemelijk.

Vraag 5Welke van onderstaande omstandigheden kan/kunnen een foutief verhoogd calprotectine veroorzaken. Let op: Er kunnen meerdere antwoorden juist zijn.A. Bijmenging van bloedB. NierfalenC. PancreatitisD. Virale gastroenteritis

Antwoord vraag 5A en D.

Toelichting vraag 5: Calprotectine komt met name vrij uit neutrofiele granulocyten, dus alle oorzaken die leiden tot een verhoogd aantal neutrofiele granulocy-ten in de darm kunnen ook een verhoogd calprotectine veroorzaken.

Casus 2Op de spoedeisende hulp meldt zich een 64-jarige man. Afgelopen week is hij op wandelvakantie geweest in Duitsland. Op de laatste dag van zijn vakantie heeft hij een bergbeklimming gedaan. Op de top kreeg hij klachten van extreme vermoeidheid en duizeligheid. De vermoeidheidsklachten persisteren tot aan pre-sentatie op de spoedeisende hulp. De man heeft geen andere lichamelijke klachten.

Bij de tractus anamnese zijn er weinig bijzonderheden. De man is gedurende zijn vakantie ongeveer 2 kg afge-vallen, mogelijk door de intensieve sportbeoefening. Bij lichamelijk onderzoek wordt een palpabele lymfe-klier links boven de onderkaak gevonden. Er is geen organomegalie aanwezig.

Er wordt laboratoriumonderzoek verricht, de resulta-ten staan in tabel 3.

Er wordt een geautomatiseerde en een manuele dif-ferentiatie uitgevoerd. In figuur 1 zie je een impressie van het perifere bloedbeeld.

Vraag 6Wat is je eerste conclusie op basis van de casusbe-schrijving, de uitslagen in tabel 3 en het getoonde bloedbeeld? Beargumenteer kort je antwoord.

Antwoord vraag 6Er zijn enkele kleine lymfocyten zichtbaar met hoge N/C-ratio met grumulée in de kern en daarbij een kapot gestreken cel. Dit beeld kan passen bij CLL. Toelichting vraag 6: In de tabel is ook een verhoogde CK en LD te zien. Waarschijnlijk zijn deze uitslagen verhoogd door de recente sportbeoefening. De ver-hoogde APTT kan op basis van de vermelde gegevens nog niet verklaard worden.

Er wordt een immuunfenotypering uitgevoerd. In figuur 2 in de bijlage is een deel van de data, die ver-kregen is bij dit onderzoek, gepresenteerd.

Vraag 7Wat is je conclusie op basis van de immuunfenotype-ring (Figuur 2, bijlage)? Beargumenteer kort je ant-woord.

Antwoord vraag 7De lymfocyten zijn gegate en hierbij vertonen de CD19+ B-lymfocyten enkel kappa-lichte keten expres-sie. Ze zijn dus waarschijnlijk monoklonaal. De zwakke CD20 expressie van deze cellen en daarbij een expressie van CD5 en CD23 passen het beste bij B-CLL.

Tabel 3. Laboratoriumonderzoek

Bepaling Resultaat Eenheid Referentie gebied

Bezinking 7 mm <30Hemoglobine 8,3 mmol/l 7,5 - 10,0Hematocriet 0,40 l/l 0,35 - 0,45Trombocyten 180 109/l 150 - 400Leukocyten 37,6 109/l 4,0 - 10,0ALAT 31 U/l < 34ASAT 23 U/l < 31LD 268 U/l < 247CK 474 U/l < 145AF 90 U/l 33 - 98GGT 18 U/l < 21Kreatinine 96 umol/l 50 - 100eGFR(CKD-EPI) 51 ml/min >60Amylase 55 U/l < 107Kalium 3,6 mmol/l 3,5 - 5,0Natrium 139 mmol/l 135 - 145CRP < 6 mg/l < 6APTT 49 sec 30 - 41PT 13,7 sec 12,0 - 14,5TSH 3,0 mU/l 0,27 - 4,2

115Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Je bediscussieert de uitslag met de betrokken analis-ten. Eén van de morfologische experts geeft aan dat een week eerder een andere patiënt gezien is met een enigszins vergelijkbare immuunfenotypering. Hier-bij was de CD20 expressie op de CD19+ lymfocyten sterker en deze cellen waren CD5+ en CD23-. Toch was het morfologische beeld anders, aldus de analist, namelijk veel kleine tot middelgrote lymfocyten met minder grove chromatinestructuur en af en toe een kliefje in de kern. De grotere lymfocyten vertoonden vaak een wat meer pleiomorfe kern.

Vraag 8Welke hematologische maligniteit beschrijft de analist?A. Folliculair lymfoomB. MantelcellymfoomC. B-CLLD. B-PLL

Antwoord vraag 8B.

Toelichting vraag 8: Bij CD5+ en CD23- B-lymfocy-ten past het beschreven morfologische beeld beter bij mantelcellymfoom dan bij B-CLL.

De assistent interne geneeskunde belt je om de onver-wacht verlengde APTT te bespreken van deze patiënt. De patiënt heeft namelijk helemaal geen bloedings-neiging. Je stelt voor om een mengproef te doen. Zie tabel 4 voor de resultaten.

Vraag 9Met deze mengproef is een remmer aangetoond. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 9Juist, omdat de APTT niet normaliseert bij mengen met normaal plasma.

Je vraagt na hoe de analist dit experiment bij deze patiënt heeft uitgevoerd. Hij geeft aan dat hij het citraatplasma van de patiënt heeft gemengd met citraatplasma van een willekeurige patiënt met een normale APTT. Vervolgens heeft hij direct de APTT van het mengsel gemeten op de analyzer.

Vraag 10Dit is een adequate procedure om de aanwezigheid van remmers te meten. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 10Onjuist, om deze procedure goed uit te voeren is het noodzakelijk om een incubatiestap van 2 uur bij 37°C uit te voeren. Als je dat niet doet kun je relevante (trage) remmers missen.

Toelichting vraag 10: Het toevoegen van normaal plasma dient om een eventuele aanwezige factor-deficiëntie op te heffen. Er worden nog een aantal andere standaardisatiestappen aanbevolen voor deze procedure, waaronder buffering van het plasma. Ook wordt aanbevolen om een pool van plasma voor de verdunning te gebruiken. Deze argumenten worden ook goed gerekend.

Casus 3Tijdens je stage immunologie draag je de consultpie-per. Je wordt om 16 uur gebeld door de arts-assistent interne geneeskunde. Hij wil vanmiddag nog de uit-slag van een ANCA bij een patiënt met recidiverende KNO-klachten en een snel verslechterende nierfunc-tie, waarbij een ANCA eerder negatief was.

Vraag 11Is bij deze patiënt deze cito ANCA geïndiceerd? Licht je antwoord kort toe. Antwoord vraag 11Ja, een versneld uitgevoerde ANCA-bepaling kan zijn geïndiceerd bij acute nierfunctiestoornissen en hemoptoë. De mate van spoed is, is afhankelijk van de ernst van de klachten (indien dit de motivatie is van een nee antwoord, wordt deels goed gerekend). Ook wordt goed gerekend: Een negatieve ANCA in het ver-leden sluit de aanwezigheid van granulomatose met polyangiitis (GPA, voorheen de ziekte van Wegener) niet uit.

Figuur 1: Detailfoto’s differentiatie perifeer bloed horende bij casus 2

Tabel 4: Resultaten mengproef

Mengverhouding APTT Eenheid Referentie-met normaal plasma gebied

1:0 50 sec 30 - 411:1 52 sec 30 - 411:2 51 sec 30 - 41

116 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2116116 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Bijlage. Figuur 2: Flowcytometrische uitslagen bij casus 2

117Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2 117Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

118 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Naar aanleiding   van de consultvraag verdiep je je in immuun-gemedieerde nierfunctiestoornissen en bekijkt historische uitslagen van een andere patiënt (zie tabel 5).

Vraag 12Welke auto-immuunziekte van de nier past bij deze uitslagen (tabel 5)? Licht je antwoord kort toe.

Antwoord vraag 12Antistoffen tegen GBM en ANCA passen bij anti-GBM nefritis. Het antwoord syndroom van Goodpasture wordt ook goed gerekend. Bij de andere renale vasculitiden worden geen autoantistoffen gevonden tegen GBM.

Toelichting vraag 12: Het syndroom van Goodpasture is een pulmo-renaal syndroom dat gekenmerkt wordt door longbloedingen, nierfunctiestoornissen en aan-wezigheid van antistoffen tegen het glomerulaire basaalmembraan (anti-GBM). 25% van de patiënten heeft ook een positieve ANCA waarvan het merendeel positief voor anti-MPO.

Je autoriseert een positieve p-ANCA uitslag bij een patiënt met als klinische vraagstelling “IBD”.

Vraag 13Vervolgonderzoek naar antistoffen tegen MPO of PR3 is in dit geval geïndiceerd.Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 13Onjuist, bij IBD is er vaak sprake van een atypische ANCA. In dat geval zijn de antistoffen die aankleuren als p-ANCA niet gericht tegen MPO en PR3. Een indi-recte IIF naar ANCA is dan voldoende.

Toelichting vraag 13: ANCA zoals gedetecteerd met IIF komen niet alleen voor bij vasculitis. Met name het P-ANCA patroon is geassocieerd met chronische ontsteking zoals in inflammatoire darmziekten. Het patroon wordt echter niet veroorzaakt door MPO maar door bijvoorbeeld lysozym en elastase, en is licht afwijkend van het patroon dat gezien wordt bij aanwe-zigheid van MPO. Zie ook NTKC 2014 van der Molen et al.

Bij membranoproliferatieve glomerulonefritis wordt regelmatig een C3-‘nephritic’ factor aangevraagd.

Vraag 14Wat is het effect van de aanwezigheid van C3-nephritic-factor op de C3-concentratie in het bloed? Leg je ant-woord uit.

Antwoord vraag 14C3-nephritic-factor verlaagt C3-spiegels in het bloed. C3-‘nephritic’ factor is een autoantistof gericht tegen C3-convertase. Deze antistof zorgt voor stabilisatie van het enzym C3-convertase waardoor het langer werkzaam blijft dan normaal. C3-convertase is ver-antwoordelijk voor de afbraak van C3. Aanwezigheid van C3-‘nephritic factor’ leidt hierdoor tot verlaagde spiegels van C3 in het bloed.

Vraag 15Bij de work-up van acute nierinsufficiëntie is een aan-vraag voor een eiwitspectrum zinvol.Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 15Juist, lichte keten depositie in de nier kan leiden tot nierinsufficiëntie. Onderzoek naar een M-proteïne en/of lichte ketens kan hierbij behulpzaam zijn. Of, onjuist, een eiwitspectrum is niet geïndiceerd maar wel bepaling van lichte ketens in serum of urine.

Casus 4Een obese man van 49 jaar meldt zich bij de huisarts. Sinds 6 weken heeft hij klachten van veel drinken (5 tot 7 liter per dag) en plassen (ook ’s nachts). De man heeft geen andere klachten.

Vraag 16Naar aanleiding van de ontstane klachten heeft de huisarts labonderzoek ingezet. Welke laboratorium-analyse zal de huisarts in ieder geval aangevraagd hebben?

Antwoord vraag 16Bij polydipsie en polyurie staat diabetes mellitus hoog in de differentiaaldiagnose. Hiervoor wordt in ieder geval een (nuchtere) glucose aangevraagd.

Tabel 5. Historische uitslagen van een patiënt met een immuun-gemedieerde nierfunctiestoornis

Bepaling Resultaat Resultaat Eenheid Referentie- 03-07-2014 03-10-2014 gebied 10:27 12:26

Kreatinine 862 741 mmol/l 59-104eGFR (CKD-EPI) 5 6  ml/min/1,73m2 >90ANA neg negcANCA neg neg negpANCA pos pos negAnti-PR3 <1 <1 IU/l <3,5Anti-MPO 40 3,1 IU/l <3,0Anti-GBM 341 94 kU/l <7

Tabel 6. Oriënterend laboratoriumonderzoek endocrinoloog

Bepaling 29-2-2016 Eenheid Referentie- 8:00 gebied

Glucose 5,7 mmol/l <6,1 Natrium 152 mmol/l 134-145Kalium 3,6 mmol/l 3,5-4,5Osmolaliteit plasma 308 mosmol/l 275-300Osmolaliteit urine 106 mosmol/l 300-900

119Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Het laboratoriumonderzoek vertoont geen afwijkin-gen. De patiënt wordt doorverwezen naar de endo-crinoloog. De endocrinoloog vraagt op 29-2-2016 oriënterend laboratoriumonderzoek aan. De resultaten hiervan zijn weergeven in tabel 6.

Vraag 17Noem, los van deze casus, 4 mogelijke oorzaken van hypernatriëmie.

Antwoord vraag 17Tekort aan water - o.a. overmatige transpiratie, brand-wonden, diarree, osmotische diurese, diabetes insipi-dus, hypodipsie. Teveel natriuminname - o.a. infuus, overmatig zoutinname.

Naar aanleiding van de resultaten in tabel 6 wordt een dorstproef uitgevoerd. De functieproef wordt uitgevoerd op 4-4-2016 (tabel 7). Na de afname van 12:00 uur wordt de proef gestaakt.

Vraag 18Je wordt gevraagd om de conclusietekst bij de resul-taten van de functieproef (Tabel 7) te formuleren. De  conclusietekst van deze functieproef is “passend bij een ……”.Kies een van onderstaande antwoorden.A. Centrale diabetes insipidusB. Nefrogene diabetes insipidusC. Primaire polydipsieD. SIADH

Antwoord vraag 18A

Toelichting vraag 18De patiënt heeft een verhoogde plasma-osmolaliteit, de urine-osmolaliteit blijft verlaagd gedurende de functie proef, maar stijgt plots na 12:00 na toedienen van ADH (Minrin).

Vraag 19De functietest wordt gestaakt om 12:00. Wat zijn in het algemeen redenen om deze functietest te staken? Noem er 2.

Antwoord vraag 19Osmolaliteit in urine >800 mosmol/l (ook goed gerekend wordt >600 mosmol/l), extreem lange duur van  de functietest (>8 uur dorsten), geen urine productie meer (<30 ml/uur), urine osmolaliteit is stabiel op 2 opeenvolgende metingen, sterke gewichts-

afname (>5%), bloeddrukdalingen, plasma osmolaliteit >295 mosmol/kg.

Vraag 20Bij de dorstproef worden de plasma- en urine-osmo-laliteit bepaald. Noem twee methoden voor de osmo-laliteitsbepaling en beschrijf de voordelen van de ene boven de andere methode.

Antwoord vraag 20Dampspanningsmeting en vriespuntsbepaling. De dampspanningsmeting is niet gevoelig voor vluchtige stoffen zoals alcohol en geeft daarom niet altijd de juiste osmolaliteit. Bij de vriespuntbepaling worden vluchtige stoffen wel bepaald. De vriespuntbepaling meet de juiste osmolaliteit, omdat vluchtige stoffen mede de osmolaliteit bepalen.

Casus 5Een meisje van 16 jaar verschijnt op de polikliniek van de kinderarts wegens uitblijvende puberteit en vermin-derde lengtegroei.

Vraag 21Noem 4 oorzaken voor achterblijvende lengtegroei.

Antwoord vraag 21(emotionele) verwaarlozing, slechte voeding, coeliakie, trage rijping, chronische ziekte, hypofysaire uitval en Turner.

Tijdens het consult ziet de kinderarts een meisje van 16 jaar dat klein is voor haar leeftijd (148 cm) zon-der pubisbeharing en borstontwikkeling. De menarche heeft ook nog niet plaatsgevonden. Er wordt klinisch chemisch laboratoriumonderzoek ingezet (zie tabel 8) en een karyogram verricht.

Tabel 7. Uitslagen dorstproef

Bepaling 4-4-2016 4-4-2016 4-4-2016 4-4-2016 4-4-2016 Eenheid Referentie- 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 gebied

Natrium 150 148 152 153 mmol/l 134-145Kalium 3,8 3,6 3,6 3,6 mmol/l 3,5-4,5Osmolaliteit plasma 309 314 314 315 mosmol/l 275-300Osmolaliteit urine 114 108 106 106 677 mosmol/l 300-900

Tabel 8. Laboratoriumonderzoek

Bepaling Resultaat Eenheid Referentie- gebied

LH 13,3 E/l cyclusafhankelijkFSH 51,0 E/l cyclusafhankelijkOestradiol <0,04 nmol/l cyclusafhankelijkIGF1 18,9 nmol/l IGF1 SD -1,6 nvt -2 tot 2SDGH te weinig materiaalAMH <0,20 ug/l 1-12TSH 2,30 mE/l 0,5-5,0fT4 14,6 pmol/l 10-23Karyogram X0 nvt 46XX

120 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Vraag 22Verklaar de uitslagen van de hypofyse-gonade as.

Antwoord vraag 22De uitslagen tonen een hypergonadotroop hypogona-disme: hoog FSH en LH, laag oestradiol. Dit is pas-send bij de diagnose syndroom van Turner waarbij er sprake is van ovarieel falen. Ook het lage AMH en de uitslagen van het karyogram passen hierbij.

Vraag 23Het IGF1 wordt gerapporteerd als concentratie in nmol/l maar ook als SD. Waarom wordt ook de SD gerapporteerd?

Antwoord vraag 23IGF1 is sterk leeftijdsafhankelijk en geslachtsafhan-kelijk. Door een standaarddeviatie score te gebruiken, kunnen bij elke patiënt leeftijdsspecifieke en geslacht-specifieke referentie-intervallen weergegeven worden.

Het meisje blijft onder behandeling bij de kinderarts. Gebruik voor het beantwoorden van de volgende vraag de gegevens uit tabel 8. De kinderarts vraagt om een GH na te bepalen, hiervoor is te weinig materiaal beschikbaar.

Vraag 24Zou je de arts adviseren het bloedonderzoek naar GH in een nieuw monster te herhalen? Licht je antwoord kort toe.

Antwoord vraag 24Nee, een eenmalige groeihormoon uitslag zegt niets, daarnaast heeft de arts door de waarde van het IGF-1 en de uitslag van het karyogram voldoende informatie om de diagnose te stellen.

Toelichting vraag 24: GH wordt pulsatiel afgegeven, een enkele meting zegt niets. De beoordeling van het IGF-1 geeft voldoende inschatting voor de werking van de GH-as. Bij verdenking GH deficiëntie zouden GH stimulatietesten verricht moeten worden voor de aanvraag van de GH-behandeling. Echter in geval van een Turner patiënt wordt hiervoor een uitzondering gemaakt, omdat de oorzaak niet een GH-deficiëntie is maar een  verminderde gevoeligheid voor GH. De GH-behandeling is wel bewezen effectief in deze patiënten groep en daarom is een bewezen Turner syn-droom voldoende voor de aanvraag van de GH behan-deling.

Vraag 25De hoogte van de AMH uitslag bij deze patiënt is onverwacht. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 25Onjuist, de concentratie van AMH is een afspiege-ling van de ovariële reserve. Een groot deel van de patiënten met Turner heeft een gonadale aanlegstoornis wat gepaard gaat met een laag AMH op de puberale/ adolescente leeftijd.  

Toelichting vraag 25: AMH zorgt voor de differen-tiatie van primordiale naar antrale follikels. De hoogte van het AMH is gecorreleerd met de grootte van de antrale follikelpool. In patiënten met het syndroom van Turner met karyotype X0 heeft het merendeel van de patiënten een verlaagd of onmeetbaar laag AMH. Patiënten met mosaicisme 45X0/46XX kunnen wel een meetbaar AMH vertonen.

Casus 6Een 63-jarige man presenteert zich op zondag om 21.00u op de spoedeisende hulp met desoriëntatie en verwardheid. Zijn voorgeschiedenis is blanco; hij is verward geraakt na een barbecue met zijn familie, op zaterdag. Er wordt laboratoriumonderzoek ingezet (zie tabel 9).

Vraag 26Je vindt de uitslagen alarmerend en belt de arts op de spoedeisende hulp om aanvullende metabole diag-nostiek in te zetten vanwege de verdenking op een ureumcyclus defect of vetzuuroxidatiestoornis. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 26Onjuist. Ammoniak is verhoogd, maar glucose is nor-maal.  Bij een vetzuuroxidatiestoornis zou je een ver-laagd glucose verwachten. Genoemde uitslagen zijn wel een aanwijzing voor een ureumcyclus defect.

Metabool onderzoek voor deze patiënt wordt uit-gevoerd in een gespecialiseerd laboratorium. Men concludeert dat er bij deze patiënt sprake is van een ureumcylusdefect, te weten een ornithine transcarba-moylase (OTC) deficiëntie.

Vraag 27Welk organisch zuur is bij een OTC deficiëntie sterk verhoogd in de urine?

Antwoord vraag 27Orootzuur.

Vraag 28Naast uw eerste advies, adviseer je het starten met een glucose-infuus in overweging te nemen. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Tabel 9. Laboratoriumonderzoek

Bepaling Resultaat Eenheid Referentiegebied

ASAT 128 U/l <40ALAT 84 U/l <40Lactaat 2,0 mmol/l <2,2Glucose 5,5 mmol/l 3,6-5,6BE -1 -3 tot 3pH 7,46 7,35-7,45pCO2 32 mm Hg 35-45Ammoniak 211 µmol/l <35 CRP 15 mg/l <10

121Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Antwoord vraag 28Juist. Behandeling van een ureumcyclusdefect is gericht op het verminderen van het aanbod aan ammo-niak, d.m.v. het gebruik van een andere voedingsbron (glucose i.p.v. eiwit).

Vraag 29Ureumcyclusdefecten en vetzuuroxidatie stoornissen kunnen zich presenteren na een hoge inname van eiwit. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord 29Onjuist, dit geldt alleen voor een ureumcyclusdefect.

Vraag 30Tegenwoordig worden veel patiënten met een erfelijke metabole afwijking in een vroeger stadium opgepikt door de introductie van de hielprikscreening. Onder-zoek naar vetzuuroxidatie-defecten bij pasgeborenen met hypoglycemie is daarom overbodig; zij zouden zijn gediagnostiseerd via de hielprikscreening. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 30Onjuist. Bij de hielprikscreening kunnen patiënten worden gemist.

Tentamen deel 2: Theorie

Vraag 31Een verlaagde concentratie kreatinine in plasma kan wijzen op een defect in kreatine biosynthese. Leg uit of dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 31Juist. Door een defect in de synthese van creatine is de concentratie kreatine in bloed verlaagd. Creatine wordt spontaan omgezet in kreatinine in het lichaam. Minder kreatine is ook minder kreatinine.

Vraag 32Bij een molybdeen-Co-factor deficiëntie wordt een verhoogde concentratie aan urinezuur aangetoond. Leg uit of dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 32Onjuist. Door ontbreken van de cofactor van xanthine dehydrogenase kan xanthine minder goed worden omgezet in urinezuur en zal urinezuur verlaagd zijn.

Vraag 33Een normaal acylcarnitine profiel sluit een vetzuur-oxidatiestoornis uit. Leg uit of dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 33Onjuist. Sommige patiënten hebben een normaal pro-fiel als zij in goed gevoede toestand zijn.

Vraag 34Glutaaracidurie type I en klassieke galactosemie zijn ziektebeelden die opgespoord kunnen worden met de huidige hielprikscreening. Leg uit of dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 34Juist. Op deze ziektebeelden wordt gescreend.

Vraag 35Noem vier mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een normocytaire anemie.

Antwoord vraag 35Mogelijke antwoorden: Acuut bloedverlies, anemie van de chronische ziekte (deze kan echter ook microcytair zijn), aplastische anemie, beginnende ijzergebreks-anemie, chronische nierfunctiestoornis (met tekort aan erytropoëtine als gevolg), hemolytische anemie, verdringing erytropoiëse bij infiltratie in beenmerg.

Vraag 36Leg in een paar zinnen uit, waarom sferocyten een af wijkend resultaat geven in een osmotische resistentie test.

Antwoord vraag 36In deze test wordt onderzocht hoeveel osmotische druk er nodig is om erytrocyten te laten lyseren. Een nor-male, biconcave erytrocyt is in staat in een hypo- osmotisch milieu relatief veel water op te nemen omdat zijn volume/oppervlakte-ratio laag is. Een sferocyt daarentegen, heeft door verlies van membraanopper-vlakte een veel hogere volume/oppervlakte-ratio en kan daardoor nauwelijks nog water opnemen zonder te lyseren.

Vraag 37Je wilt beoordelen of DNA-diagnostiek naar heredi-taire hemochromatose aan te bevelen is. Welke para-meters beoordeel je hierbij in eerste instantie. Let op: Er kunnen meerdere antwoorden juist zijn.A. HemoglobineconcentratieB. IJzerconcentratieC. FerritineconcentratieD. TransferrineconcentratieE. Transferrineverzadiging

Antwoord vraag 37C en E.

Toelichting vraag 37: Zie Richtlijn Heriditaire Hemo-chromatose, NIV, 2007.

Vraag 38De afwezigheid van een α-thalassemie kan uitslui-tend  bevestigd worden via DNA-onderzoek. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 38Juist. Een chromatogram of een electroferogram zal in veel gevallen van milde α-thalassemie niet afwijkend zijn. Een α-thalassemie zal daarom altijd op DNA-niveau moeten worden aangetoond.

Toelichting vraag 38Een α-thalassemie leidt tot een verminderde synthese van α-globine ketens. De α-globine ketens komen in alle verschillende normale Hb-varianten voor (bijv.

122 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

HbF en HbA2). Een normale HbA2 concentratie sluit een α-thalassemie niet uit, alleen ernstige deleties lei-den tot een afwijkend patroon.

Vraag 39In het HPLC-chromatogram van een volwassene is het percentage HbS kleiner dan 35%. Moet nu een onder-liggende β-thalassemie worden overwogen? Leg je antwoord uit in maximaal twee zinnen.

Antwoord vraag 39Het lage HbS percentage kan worden veroorzaakt door een onderliggende α-thalassemie. Bij een combi-natie HbS/ beta-thalassemie is een hoger HbS (>50%) en HbA2-gehalte (>3,5%) typerend.

Vraag 40Een 13-weken oude baby heeft last van terugkerende infecties. De concentratie IgG wordt bepaald en is 2,5  g/l. Dit is vergeleken met de eerdere uitslag uit navelstrengbloed, te weten 12,5 g/l, verlaagd. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de daling?

Antwoord vraag 40In het bloed van een pasgeborenen is het aanwezige IgG afkomstig van de moeder via passage door de placenta. In de eerste drie levensmaanden verdwijnt dit IgG geleidelijk uit de circulatie en gaat het kind zelf IgG produceren. Deze IgG productie komt echter zeer langzaam op gang waardoor het IgG gehalte daalt. Rond de leeftijd van 3 maanden is de IgG concentratie bij een kind op het dieptepunt en is er sprake van een voorbijgaande immunodeficiëntie.

Vraag 41Welke eiwitfamilie van allergeencomponenten geeft aanleiding tot allergische symptomen? Schrijf de letter van je keuze op.A. cross-reactive carbohydrate determinants (CCD)B. non-specific lipid transfer-protein (LTP)

Antwoord vraag 41B

Toelichting vraag 41: CCDs veroorzaken zelden tot nooit allergische symptomen. LTP veroorzaken veelal systemische reacties die aanleiding geven tot ernstige allergische symptomen. Dit komt doordat LTPs bestand zijn tegen hitte en maagzuur.

Vraag 42Bij langdurige immunotherapie oftewel desensibilisa-tietherapie als behandeling van een pollenallergie zal de concentratie specifiek IgG dalen. Leg uit of dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 42Onjuist. Bij desensibilisatietherapie worden gelei-delijk toenemende doseringen allergeen toegediend aan een persoon met als doel de allergische klachten te verminderen. De therapie is er niet op gericht de hoeveelheid specifiek IgE te verminderen, ondanks dat dit bij een groot deel van de patiënten wel gebeurt.

Als  maat voor de desensibilisatie wordt de toename van specifiek IgG gebruikt.

Toelichting vraag 42De therapie is er op gericht de hoeveelheid specifiek IgG te verhogen, met name IgG4. Hoe de toename van IgG4 precies resulteert in een afname van allergische klachten is nog niet geheel opgehelderd. Mogelijk remt specifiek IgG4 het vrijkomen van mediatoren van mestcellen en basofielen.

Vraag 43Een vrouw komt bij de huisarts met klachten van huiduitslag na het dragen latex handschoenen. Ook geeft zij aan wel eens een prikkend gevoel te hebben in haar mond na het eten van tropisch fruit. De huis-arts vraagt laboratoriumonderzoek aan (zie tabel 10). De huisarts wijt de sensibilisatie voor kiwi en banaan aan een klinisch niet relevante kruisreactiviteit. Leg uit waarom deze diagnose juist of onjuist is.

Antwoord vraag 43Onjuist. De sensibilisatie voor kiwi en banaan worden veroorzaakt door kruisreactiviteit tussen de allergenen in latex en banaan. Dit wordt ook wel latex-fruit syn-droom genoemd. Dit is wel degelijk klinisch relevant en kan aanleiding geven tot ernstige reacties.

Toelichting vraag 43: De kruisreactie ontstaat door-dat de Hev b allergenen in latex structurele homologie vertonen met allergenen in bijvoorbeeld banaan, kiwi en avocado.

Vraag 44Geef van de eiwitten Tau en Aβ42 aan of ze ten opzichte van de gezonde populatie verhoogd of ver-laagd worden gevonden in de liquor van Alzheimer patiënten.

Antwoord vraag 44In liquor van Alzheimer patiënten is het totaal Tau (de som van normaal en hypergefosforyleerd Tau) signi-ficant verhoogd en de concentratie Aβ42 significant verlaagd in vergelijking met controle personen.

Vraag 45In figuur 3 staan de resultaten van iso-elektrische focussering in liquor (L) en serum (S). Patroon A past bij het ziektebeeld multipele sclerose. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Tabel 10. Laboratoriumonderzoek

Bepaling Resultaat Eenheid Referentiegebied

Spec. IgE Latex 95 kU/l < 0,35Spec. IgE Kiwi 2,3 kU/l < 0,35Spec. IgE Mango < 0,35 kU/l < 0,35Spec. IgE Banaan 17,8 kU/l < 0,35Spec. IgE Ananas < 0,35 kU/l < 0,35

123Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Antwoord vraag 45Onjuist, afbeelding A past bij een paraproteïnemie. In afbeelding B zijn oligoklonale banden te zien die niet in serum aanwezig zijn. Dit is een gevolg van intrathecale productie van immuunglobulinen zoals dit o.a. bij multiple sclerose wordt gezien.

Toelichting vraag 45: In afbeelding C is een spiegel-beeld te zien, passend bij een systemische inflamma-tie, in D zijn oligoklonale banden afwezig.

Vraag 46Massaspectrometrie is een techniek die volledig is gebaseerd op scheiding van ionmassa. Leg uit of dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 46Onjuist, er vindt een scheiding plaats op basis van ion-massa en ionlading.

Toelichting vraag 46: De massaspectrometrische meet eenheid wordt uitgedrukt in m/z (massa/lading).

Vraag 47Patiënten met een lactasedeficiëntie ademen weinig waterstof uit na het innemen van lactose in de H2-ademtest. Leg in enkele zinnen uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 47Onjuist. Bij patiënten met een lactase deficiëntie zal het lactose minder of niet in de dunne darm worden opgenomen waardoor er relatief meer lactose in de dikke darm terecht komt. Bacteriën in de dikke darm produceren o.a. waterstofgas uit lactose. Deze gassen worden deels geabsorbeerd in het colon en verlaten het lichaam via de adem. Patiënten met een lactase deficiëntie zullen daarom een verhoogde waterstof-uitscheiding via de adem hebben.

Vraag 48Tijdens het autoriseren zie je een vitamine B6 uitslag van 2356 nmol/l. Bij een dergelijke waarde worden geen klinische klachten bij de patiënt verwacht. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Antwoord vraag 48Onjuist, dergelijke hoge vitamine B6 waarden kunnen wel degelijk klachten veroorzaken, zoals tintelende voeten of handen of gevoelloosheid hierin.

Toelichting vraag 48: Vaak wordt een verhoogd vitamine B6 concentratie gevonden als gevolg van overmatige inname van (multi)vitaminepreparaten. Wanneer de patiënt stopt met het slikken van deze preparaten kunnen de klachten vanzelf verdwijnen.

Vraag 49Een internist belt over een chromogranine A uitslag bij haar patiënt. Deze is aangevraagd bij een patiënt die bij haar onder behandeling is voor een maagzweer. Nu is de uitslag sterk verhoogd, terwijl er geen enkele verdenking is op een tumor. Wat is de meest voor de hand liggende verklaring?

Antwoord vraag 49Gebruik van een PPI (proton pomp inhibitor).

Toelichting vraag 49: Bij een maagzweer worden vaak PPI’s als maagzuurremmer voorgeschreven. Deze behandeling leidt tot een verhoogde pH in de maag waardoor de gastrine productie stijgt. Dit stimu-leert CgA afgifte.

Vraag 50Er wordt veel onderzoek gedaan naar cystatine C als nieuwe marker om een eGFR te schatten. Noem 2 voordelen van een eGFR gebaseerd op cystatine C ten opzichte van een eGFR gebaseerd op kreatinine.

Antwoord vraag 50Een eGFR gebaseerd op cystatine C wordt minder beïnvloed door geslacht, ras en gewicht dan een eGFR op basis van kreatinine. Het is een betere voor-speller van morbiditeit, mortaliteit en eindstandig nierfalen. Een normale cystatine C gebaseerde eGFR gemeten na een licht verlaagde kreatinine gebaseerde eGFR (45-59 ml/min/1,73 m2) zonder (micro)albu-minurie ontslaat een patiënt van vervolging door de nefroloog.

Vraag 51Als je de ISO15189 norm vergelijkt met de CCKL praktijkrichtlijn, welke van de 2 reguleert explicieter de manier waarop processen worden ingericht? Licht je antwoord kort toe.

Antwoord vraag 51De CCKL praktijkrichtlijn. Binnen ISO15189 ligt de nadruk met name op het uitvoeren van PRI’s (pros-pectieve risico inventarisaties) en het borgen van processen op die punten die uit de PRI als risicovol worden beoordeeld. Bij de CCKL praktijkrichtlijn

Figuur 3. Resultaten van iso-elektrische focussering van ver-schillende patiënten

124 Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

werd veel meer voorgeschreven op welke manier processen behoorden te worden ingericht.

Vraag 52Bij een nieuw reagens lot van alkalische fosfatase vindt er een sprong plaats in de interne QC. Deze overschrijdt uw acceptatiecriteria. Beschrijf kort wat je actie is.

Antwoord vraag 52Een patiëntenvergelijking inzetten tussen het oude en het nieuwe lot controlemateriaal is niet altijd commu-teerbaar, waardoor een nieuw lotnummer reagens soms een verschuiving kan geven die niet zichtbaar is in patiëntenmateriaal. Als je vaststelt dat uitslagen bij patiënten gelijk blijven hoeft alleen de target van de controle te worden aangepast.Ook goed: Bij vastgesteld commuteerbaar controle-materiaal is een overschrijding van acceptatiecriteria altijd klinisch relevant. Het is daarom zinvol een nieuwe calibratie in te zetten.

Vraag 53Welke bepaling in feces vraagt een arts aan indien deze de exocriene functie van de pancreas wil onder-zoeken?

Antwoord vraag 53Elastase

Vraag 54Welke kenmerken worden volgens de International Myeloma Working Group criteria voor diagnose van multipele myeloom geschaard onder “myeloma defi-ning events” bij een patiënt met 20% monoklonale plasmacellen in het beenmerg:A. Monoklonaal immuunglobuline >30 g/lB. Hypercalciemie (>0,25 mmol boven referentie-

gebied of >2,75 mmol/l)C. Een lichte keten ratio (kappa/lambda) van 5 in

serumD. Anemie (>1,2 mmol/l onder referentiegebied of

<6,2 mmol/l)E. Nierfalen (klaring <40 mL/min of kreatinine

>177 umol/l)F. Aanwezigheid van lytische bothaarden

Antwoord vraag 54B, D, E, F

Toelichting vraag 54: Zie Rajkumar et al. The Lancet 2014; 15: e538-48. Multipele myeloom wordt gedefinieerd op basis van “myeloma defining events” welke bestaan uit de tekenen van eindorgaanschade, monoklonale plasmacelaantal ≥60% in beenmerg, een serum vrije lichte keten ratio van ≥100 of minimaal 1 focale laesie aangetoond met MRI. De concentratie monoklonale eiwitten in serum of urine zijn alleen bepalend voor de diagnose smouldering multipele myeloom. De gegeven serum vrije lichte keten ratio is slechts licht afwijkend en daarmee dus niet bepalend voor de klassificatie.

Vraag 55Welke laboratoriumbevindingen moeten gevonden zijn om te concluderen dat er lupus anticoagulans aanwezig is:A. Een verlengde stoltest als de APTT of dRVVTB. Een verlengde stoltest als de APTT of dRVVT

uitgevoerd in een mengproefC. Een genormaliseerde stoltest als de APTT of

dRVVT uitgevoerd in een mengproefD. Een verlengde stoltest als de APTT of dRVVT na

toevoeging fosfolipidenE. Een genormaliseerde stoltest als de APTT of

dRVVT na toevoeging fosfolipiden

Antwoord vraag 55A, B, E

Toelichting vraag 55: Voor de bepaling van lupus anticoagulans worden fosfolipidenafhankelijke stol-testen gebruikt (zoals APTT of dRVVT). Voor een positieve uitslag moeten een van deze of beide testen verlengd zijn en verlengd blijven in een mengproef (om aan te tonen dat het een remmer betreft) en normali-seren na toevoeging van fosfolipiden aan het reactie-mengsel (om aan te tonen dat de remmer fosfolipiden-afhankelijk is).

Vraag 56Welke agonist zal een normale mate van aggregatie bewerkstelligen in een trombocyten functietest zoals lichttransmissie aggregometrie bij een ernstige ziekte van Glanzmann.A. ADPB. CollageenC. ArachidonzuurD. Ristocetine

Antwoord vraag 56D

Toelichting vraag 56: Ristocetine werkt via de glyco-proteïne Ib receptor en de anderen werken via de glyco-proteïne IIb/IIIa receptor. Deze laatste receptor is niet werkzaam bij een ernstige ziekte van Glanzmann.

Vraag 57Bij een 24 jarige patiënte wordt bij herhaling een verhoogd nuchter plasma glucose gevonden. De patiënte heeft een normaal postuur en in de familie komt diabetes voor (moeder en oma). De aangevraagde antistoffen (aGAD) zijn negatief. Bij deze patiënte is waarschijnlijk sprake van een:A. Diabetes mellitus type 1B. Diabetes mellitus type 2C. LADAD. MODY

Antwoord vraag 57D

125Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2017, vol. 42, no. 2

Toelichting vraag 57: MODY betreft een heterogene groep van monogenetische aandoeningen gekenmerkt door beta-cel dysfynctie. Bij 1-2% van de diabetes pati-enten is er sprake van een MODY. MODY diagnose dient overwogen te worden bij een belaste familie-anamnese over 3 generaties (autosomaal dominant), leeftijd 20-40, en een normaal postuur (geen obesitas), en afwezigheid van antistoffen.

Vraag 58Je autoriseert de volgende uitslagen (zie tabel 11) van een jonge vrouw met klachten van algehele malaise. De discrepantie in deze uitslagen kan verklaard worden door:A. Interferentie in de TSH bepalingB. T4 (Thyrax gebruik)C. PilgebruikD. T3 (Cytomel) gebruik

Antwoord vraag 58C

Toelichting vraag 58: Het T3 is discrepant. Bij pilge-bruik (oestrogenen) stijgt het TBG en daarmee ook het T3. T3 gebruik zou leiden tot een variabel TSH en een verlaagd fT4.

Vraag 59Je wordt om 18u ’s avonds gebeld door de dienst-doende internist over een casus van een 18-jarige jongen. Hij is met vrienden op stap geweest en is na het eten van wietkoekjes onwel geworden. De jongen heeft een opvallend gebruinde huid en heeft tevens vitiligo.

De internist wil naast het spoedpakket, ook diagnos-tiek inzetten om een endocrinologische oorzaak van zijn problemen uit te sluiten. Wat adviseert u?A. glucoseB. cortisolC. ACTH stimulatie testD. TSH + fT4

Antwoord vraag 59C

Toelichting vraag 59: De lichamelijke kenmerken van de patiënt en klacht van onwel wording zou kunnen passen bij een bijnierschorsinsufficiëntie. De  aange-wezen test hiervoor is een ACTH stimulatietest.

Vraag 60In de autorisatie zie je de laboratoriumuitslagen van een patiënte met een MOLA in de voorgeschiedenis. Elke maand wordt een HCG mola en een reguliere HCG bepaling aangevraagd. Sinds het beëindigen van de MOLA zwangerschap dalen beide HCG waarden. De waarden komen echter niet overeen. Hoe verklaar je dit?

Antwoord vraag 60De reguliere HCG methode en de RIA kunnen bepaalde HCG varianten onevenredig goed/slecht meten afhankelijk van de methode die wordt gebruikt. Hierdoor kan het zijn dat uitslagen van de HCG MOLA en reguliere HCG bepaling niet altijd overeen komen.

Toelichting vraag 60: De HCG MOLA (Radboudumc) wordt gebruikt voor follow-up van MOLA patiënten. Met deze HCG MOLA methode is een regressiecurve opgesteld voor documentatie (controle) van het verloop van het HCG na evacuatie van de MOLA (als er sprake is van onvoldoende daling of stijging van het HCG dan is er sprake van een persisterende trofoblastziekte) en het vervolgen van het effect van chemotherapie bij een persisterende trofoblast.

Tabel 11. Laboratoriumonderzoek

Bepaling Resultaat Eenheid Referentiegebied

TSH 1,0 mE/l 0,5 - 5,0FT4 18 pmol/l 10 - 23T3 3,2 nmol/l 1,3 - 2,7