SYLLABUS - nvkc.nl · SYLLABUS PAOKC-cursus Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde KLINISCHE...

SYLLABUS

PAOKC-cursus Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

KLINISCHE TOEPASSINGEN VAN NIEUWE INZICHTEN

IN DE IMMUNOLOGIE

Donderdag 22 maart 2012Jaarbeurs, Utrecht

Nederlandse Vereniging voor KlinischeChemie en Laboratoriumgeneeskunde College van Medisch Immunologen

PROGRAMMA

09.15 – 09.55 Ontvangst en koffie en standbezoek OCHTENDPROGRAMMA Voorzitter: Dr. J. Damoiseaux 09.55 – 10.00 Opening Mw.dr. I.A. Haagen 10.00 – 10.45 Nieuwe ontwikkelingen in T cel differentiatie in gezondheid en ziekte Mw.prof.dr. S.M. van Ham 10.45 – 11.30 Dendritische cellen in kankertherapie: immuunmonitoren van patiënten Mw.dr. T.D. de Gruijl 11.30 – 12.15 Monogenetische defecten waarbij het immuunsysteem

ontspoort Mw.dr. M. van der Burg

12.15 – 13.15 Lunch en standbezoek

MIDDAGPROGRAMMA Voorzitter: Mw.dr. D. Hamann-Wenzlau

13.15 – 13.45 Atypische HUS en complement – inzicht in pathologie en diagnostiek Mw.dr. N. van de Kar 13.45 – 14.45 Diagnostiek en behandeling van cryoglobulinemie: it

takes two to tango Dr. J. Damoiseaux Dr. P. van Paassen

14.45 – 15.15 Pauze en standbezoek 15.15 – 15.45 Immune respons tegen biologicals – belangrijker dan u

denkt Dr. G.J. Wolbink 15.45 – 16.45 U autoriseert en komt tegen, waarnemingen en

casuïstiek uit de praktijk Dr. F.H. Gmelig Meyling 16.45 – 17.30 Borrel

______________________________________________________

1

SPREKERS

Mw.dr. M. van der Burg Immunoloog Erasmus MC, Rotterdam Dr. J. Damoiseaux Medisch Immunoloog Universitair Medisch Centrum, Maastricht Dr. F.H. Gmelig Meyling Medisch Immunoloog Universitair Medisch Centrum, Utrecht Mw.dr. T.D. de Gruijl Immunoloog Vrije Universtiteit medisch centrum, Amsterdam Mw.prof.dr. S.M. van Ham Immunoloog Sanquin Bloed Voorziening en Faculty of Life Sciences, Amsterdam Mw.dr. N. van de Kar Kinderarts-nefroloog UMC St Radboud, Nijmegen Dr. P. van Paassen Internist-Klinisch Immunoloog/Nefroloog Universitair Medisch Centrum, Maastricht Dr. G.J. Wolbink Reumatoloog Jan van Breemen Research Institute en Sanquin Bloed Voorziening, Amsterdam

______________________________________________________

2

ORGANISATIE ______________________________________________________ Organiserend comité

Drs. F.J.M. Bergkamp Medial Diagnostische Centra, Haarlem/Hoofddorp Dr. J. Damoiseaux Universitair Medisch Centrum, Maastricht Mw.dr. I.A. Haagen Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Mw.dr. D. Hamann-Wenzlau Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam Prof.dr. H. Hooijkaas Erasmus MC, Rotterdam Mw.prof.dr. I. Joosten UMC St.Radboud, Nijmegen

3

SPONSORS

Deze PAOKC Klinische toepassingen van nieuwe inzichten in de immunologie wordt mede mogelijk gemaakt door bijdragen van de volgende sponsors: Beckman Coulter B.V. BioMedical Diagnostics GlaxoSmithKline B.V. Eurodiagnostica/Wieslab Instrumentation Laboratory Mediphos

A.Menarini Diagnostics Benelux

Roche Diagnostics Nederland B.V.

Sanquin Siemens Healthcare Diagnostics B.V. Thermo Fisher Scientific/Phadia B.V. Zebra Bioscience

______________________________________________________

4

INHOUD

Pag.

Nieuwe ontwikkelingen in T cel differentiatie in gezondheid en ziekte Mw.prof.dr. S.M. van Ham 6 Dendritische cellen in kankertherapie: immuunmonitoren van patiënten Mw.dr. T.D. de Gruijl 9 Monogenetische defecten waarbij het immuunsysteem ontspoort Mw.dr. M. van der Burg 11 Atypische HUS en complement – inzicht in pathologie en diagnostiek Mw.dr. N. van de Kar 13 Diagnostiek en behandeling van cryoglobulinemie: it takes two to tango Dr. J. Damoiseaux Dr. P. van Paassen 15 Immune response tegen biologicals – belangrijker dan u denkt Dr. G.J. Wolbink 18

______________________________________________________

5

NIEUWE ONTWIKKELINGEN IN T CEL DIFFERENTIATIE IN GEZONDHEID

EN ZIEKTE

S.M. van Ham, immunoloog

CD4+ T helper (Th) cellen vormen een essentieel onderdeel van het verworven

immuunsysteem in de bestrijding van infectie door hun belangrijke sturende

functie in zowel de humorale als cellulaire immuunrespons. Tevens zijn Th

cellen noodzakelijk voor het tot rust brengen van het immuunsysteem na

immuunactivatie en het in stand houden van immunologische homeostase. Th

cellen zijn oorspronkelijk in de jaren 80 ontdekt als cellen die hulp bieden aan B

cellen in de humorale respons. Deze functie heeft in de afgelopen tientallen

jaren weinig verdere aandacht gekregen, daar het onderzoeksveld zich richtte

op de ondersteunende rol van Th cellen in andere immuunresponsen. In de

laatste vijf jaren heeft het onderzoek naar de interactie tussen Th en B cellen

sterke nieuwe impulsen gekregen door de onverwachte effecten van

therapeutische B cel-depleterende antistoffen op Th responsen. Dit heeft geleid

tot verschuivingen in ons begrip over de regulatie van memory Th cellen,

hetgeen nader besproken zal worden in dit seminar.

Na instructie door geactiveerde antigeen presenterende cellen (APC) kunnen

naïeve Thelper cellen differentiëren in verschillende subsets die elk specifieke

effector functies hebben. Dendritische cellen (DCs) zijn de belangrijkste APCs

voor het aanzetten en sturen van naïeve Th differentiatie. Specifieke signalen

van een pathogeen of beschadigd weefsel induceren gerichte DC maturatie via

signalering van specifieke ‘pattern recognition receptors’. De resulterende DC

activeert naïeve Th cellen en het opgelegde maturatiepatroon van de DC

bepaalt de differentiatierichting van de Th cel. Aldus bepaalt het type pathogeen

of weefsel welke specifieke immuunrespons geïnduceerd wordt, zodat een

optimaal immunologisch antwoord en minimale weefselschade gegarandeerd

worden.

6

De verschillende Th subsets worden gekenmerkt door specifieke

transcriptiefactoren en door specifieke effector moleculen, meestal in de vorm

van cytokines. Van klassieke Th subsets zijn Th1 cellen belangrijk voor cellulaire

immuniteit tegen virussen, bacteriën en tumoren door regulatie van de effector

functies van macrofagen, cytotoxische T cellen (CTL) en NK cellen. Th1 kan

daarnaast hulp bieden bij antistofvorming. Door hun sterke pro-inflammatoire

karakter gaan Th1 reacties vaak gepaard met weefselschade en kunnen ze

betrokken zijn bij auto-immuniteit. In de laatste jaren wordt auto-immuniteit

tevens sterk gerelateerd aan de recenter ontdekte, pro-inflammatoire Th17

subset. Th1 en Th17 lijken zelfs gezamenlijk een rol te kunnen spelen in

bepaalde auto-immuunziekten. De oorspronkelijke verdedigingsfunctie van de

Th17 is waarschijnlijk vooral gericht tegen schimmels. De meer gedempte Th2

respons is in de westerse praktijk vooral bekend door de nauwe relatie met

allergie, maar heeft tot eigenlijk doel het bewerkstelligen van humorale

immuunresponsen tegen parasieten. Zeer recent onderzoek heeft een nieuwe

Th subset geïdentificeerd, die de belangrijkste Th subset lijkt te zijn voor

antistofvorming; de folliculaire Th cellen (Tfh) ondersteunen zowel B cel

Th1

Treg

Th2

Th17

APC

† bacteriën

† tumor hulp bij antistofvorming

† parasieten hulp bij antistofvorming

neutrofiel attractie † schimmels/bacteriën

downmodulatie/tolerantie

TFH hulp bij antistofvorming

7

proliferatie als differentiatie. Tot slot vormen natuurlijke regulatoire Th cellen

(nTreg) en induceerbare regulatoire Th cellen (iTreg) de belangrijkste subsets

om immunologische downmodulatie en homeostase te garanderen.

Belangrijke thema’s in het huidige onderzoek naar Th subsets zijn de

karakterisering van de moleculen die belangrijk zijn bij het induceren en

stabiliseren van Th differentiatie in verschillende effector subsets. Een

belangrijke vraag is hierbij of gevormde Th subsets een stabiel fenotype

behouden of dat er sprake kan zijn van plasticiteit, zodat de ene subset over kan

gaan in een andere subset of in ieder geval andere effector cytokines mede tot

expressie kan brengen om de immunologische respons te moduleren. Nader

onderzoek is gewenst.

8

DENDRITISCHE CELLEN IN KANKERTHERAPIE: IMMUUNMONITOREN VAN PATIËNTEN

T. de Gruijl, immunoloog

Dendritische cellen (DC) staan centraal in het starten van antigeen-specifieke

afweerresponsen en vormen de brug tussen het aangeboren en adaptieve

immuunsysteem. Ze zijn de meest krachtige antigeen presenterende cellen die

ons ter beschikking staan om een anti-kanker afweerrespons te induceren.

Helaas zijn het tevens belangrijke doelwitten van de tumor om

immuunsuppressie tot stand te brengen en zo aan het afweersysteem te

ontsnappen. Daarom zijn veel nieuwe kankervaccins en immuuntherapieën erop

gericht DC aantallen en hun functionaliteit in kankerpatiënten te vergroten.

Daarbij worden een aantal strategieën gevolgd: 1) DC vaccinatie, gebaseerd op

het in vitro kweken van (autologe) DC uit precursor cellen (b.v. uit het bloed) die

vervolgens beladen worden met een bron van tumor antigenen en optimaal

geactiveerd, alvorens weer toegediend te worden aan de patiënt; 2) In vivo DC

mobilisatie en immuunpotentiatie: stimulerende stoffen worden locaal of

systemisch toegediend, al dan niet in combinatie met een bron aan

tumorantigenen, om de DC aantallen te verhogen en DC functies te versterken,

tegen de suppressieve druk van de tumor in; 3) DC targeting: middels

liposomen, nanopartikels of recombinante virussen, al dan niet beladen met

antistoffen of DC-bindende liganden, worden DC in vivo selectief beladen met

tumorantigenen en gelijktijdig geactiveerd. In ons lab wordt translationeel

onderzoek verricht (van “bench to bedside”) waarbij anti-tumor DC therapieën

zowel pre-klinisch ontwikkeld en getoetst worden als klinisch toegepast in Fase

1/2 studies. Voorbeelden staan schematisch weergegeven in onderstaande

figuur en zullen verder besproken worden.

In klinische studies is het van groot belang dat naast de veiligheid en klinische

effectiviteit van de vaccins ook hun biologische activiteit wordt bestudeerd.

Daarom worden in ons lab uitgebreide immuunmonitoring programma’s

uitgevoerd waarbij gekeken wordt naar de inductie van de verwachte anti-kanker

afweerresponsen in de gevaccineerde patiënten en of deze correleren met

eventuele klinische responsen. Daarnaast worden patiënten onderworpen aan

een meer algemene immuunprofilering, om te verfiëren of hun immuunstatus

9

voorspellend kan zijn voor respons op de experimentele behandeling. Hierbij

kan gedacht worden aan flowcytometrische en serologische bepalingen en

transcriptionele analyses van bloed of tumor. Biomarker identificatie is een hot

topic geworden in het veld, vooral nu nieuwe immuuntherapieën zoals Yervoy

(ipilimumab/anti-CTLA4) overlevingsvoordeel blijken te geven in een

subpopulatie van behandelde patiënten (20% langdurige responsen in patiënten

met gevorderd melanoom) maar in een aanzienlijk aantal ook autoimmuun

bijwerkingen zonder verbeterde overleving. De verwachting is dan ook dat

immuunprofilering zal bijdragen aan een meer effectieve inzet van

immuuntherapie van kanker.

Ber

z of s

kyet

al J

Clin

Inv e

st 2

0 04

LN

DC-targetedadenoviruses

DC-progenitorcell line

HLA-A2-matched allogeneic vaccine DCOne

Ber

z of s

kyet

al J

Clin

Inv e

st 2

0 04

LN




GM-CSF-transducedtumor cell lines

GVAX

1.GVAX vaccin 2.DCOne vaccin 3. CD40-Ad vaccin

Ber

zof s

kyet

al J

Clin

Inv e

st 2

0 04

LN




Ber

z of s

kyet

al J

Clin

Inv e

st 2

0 04

LN




GM-CSF-transducedtumor cell lines

GVAX

1.GVAX vaccin 2.DCOne vaccin 3. CD40-Ad vaccin

10

NIEUW: Benlysta® (belimumab) een specifieke behandeling voor SLE patiënten met een hoge ziekteactiviteit Een ziekteactiviteit die niet onder controle is draagt bij aan de ziektelast van SLE3. Een primair

behandeldoel is daarom een reductie van de ziekteactiviteit.4

Benlysta (belimumab) is geregistreerd als toegevoegde therapie voor volwassen patiënten met actieve,

auto-antilichaampositieve systemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge mate van ziekteactiviteit

(bijvoorbeeld positieve anti-dsDNA en laag complement), ondanks een standaardbehandeling.1

In de BLISS registraties studies was BENLYSTA plus standaardbehandeling significant effectiever op

het onder controle houden van de ziekteactiviteit ten opzichte van placebo plus standaardbehandeling.

Tevens werd het goed verdragen1,2 Benlysta biedt voor SLE patiënten een nieuwe mogelijkheid om de

ziekteactiviteit te reduceren.1,2

Het eerste geneesmiddel in 50 jaar specifiek ontwikkeld en geregistreerd voor de behandeling van SLE 1,2

Het streven naar betere controle in SLEwww.gsk.nl

jan

ua

ri 2

012

-04

1

Referenties: 1. Benlysta. Samenvatting van de productkenmerken juli 2011. 2. Navarra SV et al. Lancet 2011; 377:721-731. 3. Stoll T et al. Rheumatology 2004; 43:1039-1044. 4. Kalunian K, Merrill JT. Curr Med Res Opin 2009; 25:1501-1514.

GlaxoSmithKline is the Marketing Authorisation Holder for BENLYSTA. It is the product of Human Genome Sciences’ research. BENLYSTA is a registered trademark owned by Human Genome Sciences, Inc., used under licence by the GlaxoSmithKline group of companies.© The GlaxoSmithKline group of companies and Human Genome Sciences, Inc. All rights reserved.

NU BESCHIKBAAR

Verkorte Productinformatie Benlysta®

Samenstelling: iedere injectieflacon bevat 120 of 400 mg belimumab poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Indicatie: als toegevoegde therapie bij volwassen patiënten met actieve, auto-antilichaampositieve systemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge mate van ziekteactiviteit (bijvoorbeeld positief anti-dsDNA en laag complement), ondanks een standaardbehandeling. Dosering: behandeling met Benlysta mag alleen gestart en onder toezicht begeleid worden door een gekwalificeerd medicus die ervaring heeft in de diagnosestelling en de behandeling van SLE. Premedicatie waaronder een antihistaminicum, met of zonder een koortswerend middel, kan toegediend worden voor het infuus van Benlysta. Het aanbevolen toedieningsregime is 10 mg/kg Benlysta op dag 0, 14 en 28, gevolgd door toediening met 4-wekelijkse intervallen. De toestand van de patiënt moet voortdurend beoordeeld worden. Als er na 6 maanden behandeling geen verbetering in de controle van de aandoening optreedt, moet discontinueren van de behandeling met Benlysta overwogen worden. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstof(fen). Waarschuwingen: Benlysta is niet onderzocht bij de volgende patiëntengroepen en wordt niet aanbevolen bij ernstige actieve lupus van het centrale zenuwstelsel, ernstige actieve lupus nefritis, HIV, een voorgeschiedenis van, of huidige, hepatitis B of C, hypogammaglobulinemie (IgG <400 mg/dl) of IgA-deficiëntie (IgA <10 mg/dl), een belangrijke orgaantransplantatie, een hematopoëtische stamcel-/ beenmergtransplantatie of een niertransplantatie in het verleden. Voorzichtigheid moet worden betracht wanneer Benlysta samen met een andere op B-cellen gerichte therapie of met cyclofosfamide wordt toegediend. Toediening van Benlysta kan resulteren in overgevoeligheidsreacties en in infuusreacties. Wanneer een ernstige reactie optreedt, moet de toediening van Benlysta onderbroken worden en moet een passende medische therapie ingesteld worden. Patiënten die een therapie voor een chronische infectie krijgen, mogen niet beginnen met een therapie met Benlysta. Patiënten, bij wie zich een infectie ontwikkelt terwijl zij een behandeling met Benlysta ondergaan, moeten nauwkeurig in de gaten gehouden worden. Levende vaccins mogen 30 dagen voor, of gelijktijdig met, Benlysta niet gegeven worden, aangezien de klinische veiligheid niet vastgesteld is. Immuunmodulerende geneesmiddelen, waaronder belimumab, kunnen het risico van een maligniteit doen toenemen. Er moet voorzichtigheid betracht worden wanneer belimumabtherapie overwogen wordt bij patiënten, bekend met een maligniteit uit het verleden, of wanneer overwogen wordt door te gaan met een behandeling bij patiënten die een maligniteit ontwikkelen. Interacties: er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. Zwangerschap: Benlysta mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Bijwerkingen: Zeer vaak: diarree, misselijkheid. Vaak: bronchitis, virale gastro-enteritis, cystitis, faryngitis, nasofaryngitis, leukopenie, overgevoeligheidsreacties, depressie, insomnia, migraine, pijn in extremiteit, infuusgerelateerde reacties, koorts. Soms: anafylactische reactie, angio-oedeem, urticaria, rash. Aflevering en vergoeding: U.R. Benlysta® wordt nog niet vergoed. Het vergoedingsdossier om in aanmerking te komen voor opname in de beleidsregel dure intramurale geneesmiddelen is ingediend. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (13 juli 2011).GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist.Verkorte Productinformatie (juli 2011)

MONOGENETISCHE DEFECTEN WAARBIJ HET IMMUUNSYSTEEM ONTSPOORT

M. van der Burg, immunoloog

Primaire immunodeficiënties (PID) zijn aangeboren afwijkingen ten gevolge van

monogenetische defecten waarbij één of meer componenten van het

immuunsysteem zijn aangedaan. Patiënten met een PID presenteren zich vaak

al op jonge leeftijd met ernstige, soms levensbedreigende infecties. Vooral de

frequentie of ongebruikelijke locatie van de infecties en het slecht reageren op

een antibioticakuur zijn opvallend. Niet alleen ongebruikelijke infecties, maar ook

ongebruikelijke ontstekingsprocessen met autoreactiviteit kunnen voorkomen;

sommige PID patiënten hebben een sterk verhoogde kans op de ontwikkeling

van tumoren, vooral lymfatische maligniteiten.

In de meest recente classificatie zijn PID onderverdeeld in 8 subcategorieën op

basis van de aangedane component van het immuunsysteem. De

antistofdeficiënties vormen de grootste subgroep (55%) gevolgd door

fagocytenstoornissen en gecombineerde B- en T-celdeficiënties (Figuur 1).De

laatste decennia zijn meer dan 180 PID kandidaatgenen geïdentificeerd, maar

de prevalentie van de meeste gendefecten is laag. Bovendien kunnen

verschillende genetische defecten een vergelijkbaar klinisch beeld geven en

kunnen patiënten met een defect in hetzelfde gen zich presenteren met een

divers klinisch beeld. Om die reden kan het moeilijk zijn om een juiste

moleculaire diagnose te stellen. De oorzaak hiervan is dat er ook defecten

kunnen zijn in genen, die nog niet bekend zijn als PID kandidaat gen. In de

komende jaren zal steeds vaker worden overgegaan op het seqeuncen van het

11

Figuur 1.Verdeling van PID per subcategorie in Europa (n=10.003) op basis van de ESID database (www.esid.org)

hele exoom of genoom om nieuwe genetische defecten te identificeren. Het is

namelijk van groot belang voor de patiënt en de familie om zo goed mogelijk tot

een moleculaire diagnose te komen. Het stellen van een moleculaire diagnose is

niet alleen belangrijk voor de patiëntenzorg, maar geeft ook nieuwe inzichten in

het functioneren van het immuunsysteem en laat zien hoe het immuunsysteem

kan ontsporen door een enkele genetische verandering.

12

ATYPISCHE HUS EN COMPLEMENT-INZICHT IN PATHOLOGIE EN DIAGNOSTIEK

N. van de Kar, kinderarts-nefroloog

Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) is een zeldzaam ziektebeeld,

gekenmerkt door de trias hemolytische anemie, thrombocytopenie en acuut

nierfalen. Kenmerkend voor alle vormen van HUS is de thrombotische micro

angiopathie die met name in de glomerulus van de nier optreedt. HUS kent

meerdere oorzaken. Op de kinderleeftijd wordt HUS met name veroorzaakt door

een infectie met Shiga toxine producerende Escherichia coli (STEC) ook wel

Enterohemorhagische E.coli (EHEC) genoemd. Meestal gaat aan deze STEC-

HUS een periode van vaak bloederige diarrhee vooraf. Als non-STEC oorzaken

van HUS worden infecties met Streptococcen pneumoniae en HIV beschreven,

maar ook afwijkingen in het complementsysteem. In de afgelopen 10 jaar is aan

deze HUS op basis van complementafwijkingen, ook wel atypische vorm van

HUS (aHUS) genoemd veel vooruitgang geboekt vooral qua inzicht in de

pathogenese. Dit heeft ertoe geleid dat er op korte termijn betere

behandelingsopties voor deze groep beschikbaar gaan komen. Atypische HUS

wordt op alle leeftijden gezien, heeft een slechte prognose met 50% kans op

blijvend nierfalen. Ook het herhalingsrisico van een aHUS na niertransplantatie

is hoog. Bij 50-60% van de patiënten met een aHUS worden mutaties gevonden

in genen die coderen voor eiwitten van het complementsysteem en wel de

alternatieve route van het complementsysteem. In het merendeel gaat het hier

om “loss of function” mutaties in complement regulerende genen zoals factor H,

factor I en het membraan gebonden eiwit MCP. Echter ook “gain of function”

mutaties in C3 en factor B zijn beschreven. De disbalans in de alternatieve route

maakt dat er sprake is van een ongoing ongecontroleerde comple-mentactivatie

waardoor nu ook eigen cellen zoals endotheelcellen en thrombocyten

geactiveerd en uiteindelijk beschadigd raken, dit alles uitmondend in een

thrombotische microangiopathie. Naast deze mutaties in het complement-

systeem, zijn ook mutaties beschreven in thrombomoduline. In 5-7% van de

13

aHUS patienten worden antistoffen tegen factor H gevonden. Deze antistoffen

tegen factor H, een van de belangrijkste regulatoren, binden aan het C-terminale

deel van factor H. Dit C terminale domein speelt een belangrijke rol in de binding

van factor H aan endotheel en beschermt als zodanig het endotheel. Meestal

worden deze antistoffen tegen factor H gevonden bij aHUS patienten die een

deletie hebben in het gen coderend voor factor H gerelateerd peptide 1-3. De

gevonden mutaties in de complementgenen worden ook gezien bij familieleden

die (nog) geen aHUS hebben, wijzend op een incomplete penetratie, waar naast

een genetische predispositie ook andere factoren een rol spelen. Tevens wordt

in 10% van de onderzochte cohorten een combinatie van verschillende mutaties

beschreven. Recidieven van aHUS na een niertrans-plantatie worden met name

gezien bij patiënten met een factor H , factor I en C3 mutatie. Nieuwe

geavanceerde moleculair biologische technieken zullen in de toekomst nieuwe,

nog onbekende mutaties aantonen in de groep van aHUS patiënten waar tot nu

geen afwijkingen werden gevonden.

De duidelijke disregulatie in het alternatieve complement systeem bij aHUS

heeft geleid tot nieuwe inzichten in de pathogenese van aHUS en daardoor ook

mogelijkheden geboden voor nieuwe behandelingsvormen. Nog steeds is

plasmaferese de gouden standaard bij aHUS patiënten. Echter remmers van het

complementsysteem, zoals de recent geregistreerde anti-C5 monoklonale anti-

stoffen, laten veelbelovende resultaten zien in de trials die net zijn afgerond en

nog gaande zijn.

Referenties 1. New Insights into postrenal transplant hemolytic uremic syndrome. Zuber JZ

et al Nat Rev Nephrol. 7,23-35,2011 2. Alternative complement pathway assessment in patients with atypical HUS.

Roumenina LT, Loirat C, Dragon-Durey MA, Halbwachs-Mecarelli L, Sautes-Fridman C, Fremeaux-Bacchi V. J Immunol Methods. 2011 Feb 28;365(1-2):8-26.

3. Atypical hemolytic-uremic syndrome. Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1676-87.

14

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN CRYOGLOBULINEMIE: IT TAKES TWO TO TANGO

P. van Paassen,internist-klinisch immunoloog

J. Damoiseaux, medisch immunoloog

Cryoglobulines zijn immuunglobulines die reversibel precipiteren bij lage

temperaturen. Ze zijn het eerst beschreven in 1933 door Wintrobe en Buell in

een patiënt met het Raynaud fenomeen1. In de zestiger jaren van de vorige

eeuw is het klinisch profiel van cryogobulinemie beschreven als palpabele

purpura, asthenie, arthralgie en glomerulonefritis ten gevolge van het neerslaan

van immuuncomplexen2. Op basis van de types immuunglobulines die aanwezig

zijn in het cryoprecipitaat worden cryoglobulines ingedeeld in 3 categorieën3.

Type I cryoglobulines (10 – 15%) bestaan uit een enkel monoklonaal immuun-

globuline. Type II cryoglobulines (50 – 60%) bestaan uit een mengsel van een

monoklonale component en een polyklonale component. Type III cryoglobulines

(25 – 30%) zijn mengsels van polyklonale immuunglobulines van verschillende

isotypes. Type I cryoglobulines zijn meestal van het IgM isotype en gaan

gepaard met lymfoproliferatieve aandoeningen. Ze geven in de regel geen

aanleiding tot vasculitis-achtige manifestaties. Type II en III cryoglobulines

bevatten reumafactor activiteit, respecitievelijk monoklonaal en polyklonaal,

waardoor immuuncomplexen gevormd worden. Beide gemengde cryoblobulines

(type II en III) veroorzaken een immuuncomplex gemedieerde vasculitis van de

kleine bloedvaten en kunnen geclassificeerd worden als essentieel of secundair.

De secundaire vormen komen voor in combinatie met auto-immuunziekten van

het bindweefsel, met name het syndroom van Sjögren, lymfoproliferatieve

aandoeningen en infecties (viraal, bacterieel en parasitair). Gemengde

cryoglobulines zijn volgens de literatuur geassocieerd met chronische hepatitis

C virus (HCV) infecties4, maar dit blijkt voor de Nederlandse populatie veel

minder evident5, Het aantonen van HCV infectie gebeurt bij voorkeur met PCR-

technieken omdat de serologie fout negatief kan zijn; optimaal is het vaststellen

van HCV infectie in het cryoprecipitaat.

Aangezien cryoglobulines ook transient kunnen voorkomen ten gevolge van

infecties, dient de aanvraag voor cryoglobulines beperkt te worden tot patiënten

met de juiste klinische symptomen en/of laboratorium bevindingen6. Daarnaast

15

zijn afname-, transport- en verwerkingscondities cruciaal voor het analyse

proces7. Alle voorbewerkingsstappen dienen bij 37oC plaats te vinden om te

voorkomen dat het cryoglobuline precipiteert voordat het serum van de

bloedcellen gescheiden wordt. Het serum dient tenminste 2 en bij voorkeur 7

dagen bij 4oC geplaatst te worden alvorens aan- of afwezigheid van een

precipitaat beoordeeld wordt. Het precipitaat dient oplosbaar te zijn en

immuunglobulines te bevatten, vastgesteld met immuunfixatie, alvorens te

kunnen concluderen dat er sprake is van een cryoglobuline. De hoeveelheid

cryoglobuline kan op verschillende manieren gekwantificeerd worden (cryocrit,

gehalte totaal eiwit of immuunglobuline), maar de concentratie cryoglobuline

correleert niet direct met de intensiteit van de klinische manifestaties. Er bestaat

voor de laboratoriumdiagnostiek van cryoglobulines geen internationaal

geaccepteerde standaard. De huidige praktijk laat dan ook een grote variatie

zien in de werkwijze met het risico van fout negatieve uitslagen ten gevolge van

een verkeerde voorbewerking8.

Gegeven de lange incubatietijd voor de precipitatie van cryoglobulines wordt er

vanzelfsprekend gezocht naar surrogaat markers. Voor de gemengde

cryoglobulines, niet voor de type I cryoglobulinemie, is activatie van de klassieke

complement route een belangrijk kenmerk, veelal resulterend in lage waardes

van complementfactor C4. Daarnaast hebben deze patiënten vaak een sterk

verhoogde waarde van IgM reumafactor, ook wel de “poor man’s cryo”

genoemd. Echter, het al dan niet aantonen van deze IgM reumafactor lijkt sterk

afhankelijk van de gebruikte test (Damoiseaux, niet gepubliceerd).

De therapie van cryoglobulinemie is geënt op het wegnemen van onderliggend

lijden: behandeling van de lymfoproliferatieve ziekte bij type I cryoglobulinemie

of anti-virale therapie bij HCV infecties. In andere gevallen wordt er gekozen

voor combinaties van immuunsuppressie en plasmaferese. Recentelijk is

gebleken dat ook de behandeling met Rituximab (anti-CD20) zeer effectief is in

de behandeling van gemengde cryoglobulinemie6. Hoewel verbetering van de

klinische manifestatie vanzelfsprekend de beste parameter is om de respons op

therapie te monitoren, kunnen normalisering van complementfactor C4 en IgM

reumafactor de beoordeling mogelijk objectiveren7.

16

Referenties 1. Wintrobe M, Buell M. Hyperproteinemia associated with multiple myeloma.

With report of a case in which an extraordinary hyperproteinemia was associated with thrombosis of the retinal veins and symptoms suggesting Raynaud’s disease. Bull John Hopkins Hosp 1933;52:156-165.

2. Meltzer M, Franklin EC, Elias K, et al. Cryoglobulinemia – A clincial and laboratory study. II. Cryoglobulins with rheumatoid factor activity. Am J Med 1966;40:837-856.

3. Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, et al. Biologic and clinical significance of cryoglobulins. A report of 86 cases. Am J Med 1974;57:775-788.

4. Sansonno D, Dammacco F. Hepatitis C virus, cryoglobulinaemia, and vasculitis: immune complex relations. Lancet Infect Dis 2005;5:227-236.

5. Cohen Tervaert JW, Van Paassen P, Damoiseaux J. Type II cryoglobulinemia is not associated with hepatitis C infection. The Dutch experience. Ann NY Acad Sci 2007;1107:251-258.

6. Sargur R, White P, Egner W. Cryoglobulin evaluation: best practice? Ann Clin Biochem 2010;47:8-16.

7. Motychkova G, Murali M. Laboratory testing for cryoglobulins. Am J Hematol 2011;86:500-502.

8. Vermeersch P, Gijbels K, Mariën G, et al. A critical appraisal of current practice in the detection, analysis, and reporting of cryoglobulins. Clin Chem 2008;54:39-43.

17

12-3-2012

1

TNF Independent

Persistent disease

TNF Independentor

Incomplete blocking of TNF ?

• Rheumatoid Arthritis (RA)

• Psoriatic Arthritis (AS)

• Ankylosing spondylitis (PsA)

Amsterdam cohort:1000 patients on biologicalsinfliximab/adalimumab/etanerceptLongterm clinical and serological follow up

Disease activity:DAS 28 score

• Swollen joints

• Tender joints

• General health

• ESR

Prevoo MLL, et al. Arthritis Rheum 1995;38:44–48.

IMMUUNRESPONS TEGEN BIOLOGICALS - BELANGRIJKER DAN U DENKT

G.J. Wolbink, reumatoloog

18

12-3-2012

2

infliximab (patient serum)

I b ti ti t 1 h

Detection with anti-idiotype, 1 h

Streptavidine-HRP

Sanquin: Fuctional Infliximab ELISAanti idiotype as “detecting antibody”

anti-TNF7

TNF

coat: anti-TNF7, o/n

Incubation rTNF, 1 h

Incubation, patient serum, 1 h

Wolbink GJ, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:704–7.

Serum trough infliximab level for responders (n = 21; 8.2 mg/l) and non-responders (n = 17; 6.3 mg/l) according to the ASAS-20 response criteria, at week 54 (p = 0.018)

30

b le

vel (

mg/

l)

p=0.018

Ankylosing spondylitis : infliximab levels and response

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.de Vries MK, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1252–1254.

20

10

0

Ser

um tr

ough

iInf

lixim

ab

Responders Non-responders

Clinical observation:Patients with an allergic reaction to infliximab have low levels

Infliximab concentration(MG/L)

2 wk 6wk 14 wk

Mean all patients n=105 23 9 16 0 4 6Mean all patients n=105 23.9 16.0 4.6

Pt S reaction at wk 14 17.4 0.5 0.00

Pt R reaction at wk 14 37.1 2.8 0.00

Wolbink GJ, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:704–707.

19

12-3-2012

3

Detection of immunogenicity

Different ASSAYS formats

No standards

Drug interference

Immunogenicity of anti tumor necrosis factor antibodies toward improvedmethods of anti antibodymeasurement.Aarden L, Ruuls SR, Wolbink G.Curr Opin Immunol. 2008 Aug;20(4):431–5. Epub 2008 Jul 19. Review

anti-antibody ELISA

HRP

anti-IgG

MT

Patient IgG

coat: Monoclonal Therapeutical

Aarden L, et al. Curr Opin Immunol. 2008;20(4):431–5.Wolbink GJ, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:704–707.Wolbink GJ, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(3):711–5.

ABT Monoclonal Therapeuticals

ProtA IgG 125I-F(ab)2Aarden L, et al. Curr Opin Immunol. 2008;20(4):431 5Wolbink GJ, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(3):711 5.

20

12-3-2012

4

Generation of human monoclonal antibodies derived frompatients producing ADAPauline v Schouwenburg Diana Wouters Theo RispensMarieke van Ham Gertjan Wolbink Lucien Aarden Submitted

• Tool to study epitopes involved:

Are there different epitopes involved

Is there one dominant immunogenic epitope

Do the immunogenic epitopes differ between patientsWhat part of the ADA are neutralizing

• Standardization of assays

Culturing B cells on single cell level

Citrated blood PBMC’s B-cell

CD 19 beads

CultureWith 100.000irradiated EL4.B5 cells(CD40 ligand)Cytokine cocktail

B cells

Single cell sort using labelled

adalimumab F(ab) fragments and

CD27

Measure anti-adalimumab production in supernatant after 10-14 days using a 2-side assay

Making human monoclonal antibodies

• Isolate B cells from PBMCs• Single cell sort using fluorescently labeled adalimumab F(ab)

• Culture B cells (EL4.B5/cytokine cocktail) 10 – 14 days

• Measure anti adalimumab production (bridging elisa)

• Extract RNA

k ifi• Make IgG specific cDNA• Clone cDNA in an appropriate vector

• Express vectors containing VH and VL in HEK293 cells

21

12-3-2012

5

(first) Two mAbs

• 1.1 IgG1, kappa• VH: V1 03*01, D2 02*01 and J4*02• 36 mutations (22 amino acid substitutions)• VL: V1 33*01 and J3*01• VL: V1 33 01 and J3 01• 11 mutations (9 amino acid substitutions)• 1.2 IgG4, kappa• VH: V1 02*02, D6 13*01 and J5*01• 30 mutations (13 amino acid changes)• VL: V1 12*01 and J1*01• 13 mutations (9 amino acid substitutions)

• Originated from different naive B cells• Underwent extensive somatic hypermutation.

mAbs neutralize adalimumab(and not infliximab)

ada IFX ada IFX ada IFX-

- 1.1 1.2

Prot A sepha

ADA from patients

I125 Adalimumab Anti-humira 1.2

0

10

20

30

40

50 Infliximab controlSerum

%bi

ndin

g

A B

Competition of adalimumab binding:ADA from patient sera

sepharose 0.1 1 10 100 1000 10000

00

ng anti-humira 1.2 F(ab)

C

0.1 1 10 100 1000 100000

20

40

60

80

100

0ng anti-humira 1.2 F(ab)

% o

f max

imum

bin

ding A single monoclonal

anti adalimumab inhibitsbinding of all serum antiadalimumab in 10patients (ABT)

22

12-3-2012

6

Anti-Drug Antibodies interfere with TNF binding

Anti-infliximab

TNF can be active again

Infliximab

Wolbink GJ, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(3):711–5.

60

80

b m

g/L

infliximab anti-infliximab

PK model no anti infliximab detected

0

20

40

-2 2 6 10 14 18 22 26 30

Weeks

infli

xim

ab

Wolbink, data on fileAdapted from Wolbink GJ, et al. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:211–5.

60

80

b m

g/L

infliximab anti-infliximab

PK model anti infliximab detected

0

20

40

-2 2 6 10 14 18 22 26 30

Weeks

infli

xim

ab


23

12-3-2012

7

Tolerance !!PK model anti-infliximab detected

transient antibody formation

60

80

b m

g/L

0

20

40

-2 2 6 10 14 18 22 26 30

weeks

infli

xim

ab


Immunogenicity in a long-term follow-up cohort of adalimumab treated rheumatoid arthritis patientsadalimumab treated rheumatoid arthritis patients

G. Margret Bartelds et alJan van Breemen Research Institute

JAMA 2011American College of Rheumatology 2010

Development of antidrug antibodies against adalimumab and association with disease activity and treatmentfailure during long term follow up.Bartelds GM, Krieckaert CL, NurmohamedMT, van Schouwenburg PA, Lems WF, Twisk JW, Dijkmans BA, AardenL,Wolbink GJ.

Objective of current study

• To examine the course of anti-adalimumab antibody (AAA) formation during long-term (3 year) follow-up and its clinical relevance measured by:

• the effect on treatment discontinuation • disease activitydisease activity • remission

Bartelds GM, et al. JAMA 2011;305(14):1460–1468.

24

12-3-2012

8

Patients & Methods

• 272 consecutive RA patients with active disease were treated with adalimumab in a prospective observational cohort study

• Disease activity monitored at baseline and 4, 16, 28, 40, 52, 78, 104, 130 and 156 weeks using the DAS28 score.

• Trough serum samples were obtained at all visits

• Serum adalimumab concentrations and anti-adalimumab antibody titres were determined retrospectively at the end of follow-up using an ELISA and RIA (Sanquin Research, Amsterdam)

• Patients were defined as positive for anti-adalimumab antibodies if titres were above 12 AU/ml on at least one occasion, in combination with serum adalimumab levels below 5.0 mg/L


Results

• Of the 272 patients enrolled in the study, 55% completed follow-up

• Median follow-up period was 156 weeks

• Drop-out (n=124):21% t t t f il• 21% treatment failure

• 11% adverse events• 4% treatment failure and adverse events• 9% other reasons


Table. Baseline characteristics

Total Patient with

AAAPatients without

AAAn = 272 n = 76 n = 196

Age, years 54 ± 12 53 ± 13 54 ± 11Female, no. (%) 219 (81) 62 (82) 157 (80)RF, no. (%) 196 (72) 57 (75) 139 (71)Prior DMARDs 3.1 ± 1.4 3.4 ± 1.5* 3.0 ± 1.3*

(%) 202 ( ) 1 ( )* 161 (82)*MTX use, no. (%) 202 (74) 41 (54)* 161 (82)*MTX dose (mg/wk) 25 (15-25) 18 (10-25)* 25 (15-25)*No DMARD, no. (%) 51 (19) 28 (37)* 23 (12)*Disease duration (years) 8 (3-17) 12 (5-18)* 8 (3-16)*Erosive disease, no. (%) 201 (74) 63 (83)* 138 (70)*ESR (mm/h) 23 (11-42) 35 (18-60)* 21 (11-39)*CRP (mg/L) 12 (5-29) 19 (7-46)* 11 (4-22)*DAS28 5.2 ± 1.2 5.5 ± 1.1* 5.1 ± 1.3**statistically significant


25

12-3-2012

9

During 156 weeks follow-up, anti-adalimumab antibodies were detected in 76 (28%) patients

25

30

0

5

10

15

20

0 28 56 84 112 140

Antibodies againstadalimumab (%)


percentage anti-adalimumab development over time (methotrexate use at baseline)

40

50

60

)

Total

0

10

20

30

0 14 28 42 56 70 84 98 112

126

140

154

time (weeks)

(%)

MTX -MTX +

Serum adalimumab concentrations

Median adalimumab concentration

10

12

14

no AAA

AAA 13-100AU/mlAAA >100AU/ml

0

2

4

6

8

10

t=0 t=16wk t=40wk t=78wk t=130wk

p<0.001**


26

12-3-2012

10

Dose response relationshipAdalimumab concentration vs Delta DAS28

1,5

2

2,5

DAS28

0

0,5

1

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

adalimumab at 28weeks ug/L

delta

Treatment discontinuation due to treatment failure

p<0.001

1.0

AAA -

ion

prob

abili

ty

after adjustment for confounders MTX use, number of previous DMARDs and C-reactive protein (HR:3.0; 95%CI:1.6-5.5, p<0.001)

0 50 100 150 2000.0

0.5 AAA+

Time in weeks

Dis

cont

inua

ti


Sustained minimal disease activity (DAS28 < 3.2)

p<0.0010.4

0.6

0.8

AAA -

n of

pat

ient

s

after adjustment for confounding variables MTX dosage, ESR and CRP (HR:3.6; 95%CI:1.8-7.2, p<0.001)

0 50 100 150 2000.0

0.2 AAA+

Time in weeks

prop

ortio

n


27

12-3-2012

11

Sustained remission (DAS28 < 2.6)

p<0.0010.3

0.4

0.5

AAA -

prob

abili

ty

after adjustment for confounding variables MTX dosage, ESR and CRP (HR:3.6; 95%CI:1.8-7.2, p<0.001)

p

0 50 100 150 2000.0

0.1

0.2

AAA+

Time in weeks

Rem

issi

on


Conclusions

• Anti-drug antibodies have a large negative impact on treatment in clinical practice:• treatment discontinuation• higher disease activity • remission

• Two thirds AAA within 28 weeks • Diminished serum adalimumab levels


Etanercept inRheumatoid ArthritisJamnitski ARD 2011

• 292 patients

• Response at 28 weeks

• Etanercept drug levels

• Antibodies to etanercept

Patients non responding to etanercept obtain lower etanercept concentrationscompared with responding patients.

Jamnitski A, Krieckaert CL, Nurmohamed MT, Hart MH, Dijkmans BA, Aarden L,Voskuyl AE, Wolbink GJ.

Ann Rheum Dis. 2011 Sep 12. [Epub ahead of print]

28

12-3-2012

12

Etanercept levels in relation to clinical response

2,5

3

3,5

4

4,5

leve

l

0

0,5

1

1,5

2

,

baseline 1 month 4 months 6 months

etan

erce

pt

good responder moderate responder non-responder

Jamnitski A, et al. Ann Rheum Dis. 2011 Sep 12 [Epub ahead of print].

Etanercept levels in good, moderate and EULAR non-responders

202530354045

%

Low etanercept levels are associated with Non response

05

101520

etanercept level <2.1 mg/l

etanercept level 2.1 - 3.3 mg/l

etanercept level 3.3 - 4.7 mg/l

etanercept level >4.7 mg/l

good moderate non-responders

Jamnitski A, et al. Ann Rheum Dis. 2011 Sep 12 [Epub ahead of print].

125I-etanercept

Anti-etanercept IgG4

Anti-IgG4-sepharose

IgG4-ABT

125I-etanercept-F(ab’)2

Anti-etanercept

Protein A sepharose

ABT

No anti etanercept detected with Sanquin tests

Etanercept-biotine

Anti-etanercept

Etanercept

Bridging ELISA

125I-etanercept

Anti-etanercept

Etanercept coupledto sepharose

2-site RIA

Jamnitski A, Jamnitski A, et al. Data on file

With other ADA tests at other centers, ADA’s against etanercept weredetected, which were non neutralising

29

12-3-2012

13

Human p75

Human IgG1

Molecular basis for differences

Etanercept1

Adalimumab3

HumanIgG1Human

Infliximab2

Mouse

IgG1

1. Enbrel EU SmPC 2009.2. Remicade EU SmPC 2009.3. Humira EU SmPC 2009.

Implications of immunogenicity for non responders

• Etanercept cohort

switchers from adalimumab/infliximab

• Adalimumab cohort

switchers from infliximab

Jamnitski A, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:284–288.Bartelds GM, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:817–21.

RA patients treated with etanerceptJamnitski 2011 ARD

• First antiTNF n=203 (anti tnf naive)

• Second antiTNF n=89 (switchers)(From adalimumab or infliximab to etanercept)

47(53%) positive for anti inflix/ anti adalimumab

42 (47%) negative for antidrug antibodies

• Outcome: Clinical response at 28 weeks Delta DAS28

The presence or absence of antibodies to infliximab or adalimumab determines the outcome ofswitching to etanercept.Jamnitski A, Bartelds GM, NurmohamedMT, van Schouwenburg PA, van Schaardenburg D, Stapel SO,Dijkmans BA, Aarden L, Wolbink GJ.Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):284 8. Epub 2010 Nov 10.

30

12-3-2012

14

Delta DAS28 at 6 months

anti TNF naïve patients (n=203) 2,1 (SD1,3)

Naive versus Switchers to etanercept

Switchers without immunogenicity(n=42, 47%)

1,2 (SD1.3)**

Switchers with immunogenicity(n=47, 53%)

2,0 (SD1.3)

** p=0.017

Jamnitski A, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:284–288.

RA adalimumab – switchersBartelds ARD 2010

223 consecutive RA patients

Mean DAS28:5.2

Prospective cohort study

Serum and DAS28 at 28 weeks

Bartelds GM, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:817–21.

• 183 patients anti TNF naïve

• 52 patients switched from IFX to ADA


31

12-3-2012

15

Switchers

• 52 after treatment with infliximab

• 33/52 (63%) positive for anti infliximab


anti ADAformation

Delta DAS28 Delta DAS28 antiADA

anti TNF naïve patients (n=183) 32 (18%) 1.7 (SD1.5) 2.0 (SD1.4)

Naive versus Switchers

prior IFX patients without antiIFX (n=19)

3 (16%) 0.9 (SD1.5) 0.9 (SD1.4)

prior IFX patients with anti IFX (n=33) 11 (33%) 1.2 (SD1.3) 1.6 (SD1.1)

IFX = infliximabprior IFX patients = patients who were treated with infliximab before adalimumab treatmentAnti-IFX = anti-infliximab antibodiesAnti-ADA = anti-adalimumab antibodiesDelta DAS2* = Delta DAS28 with patients with anti-adalimumab excluded from analysis.


Conclusions• Immunogenicity to therapeutic antibodies is associated with altered

pharmacokinetics and loss of response

• It determines the outcome on a second anti TNF• It is influenced by several factors including concomittant medicationIt is influenced by several factors including concomittant medication

(MTX) and genetic factors

32

12-3-2012

16

Immunogenicity of biologicals

Current Opinion in Rheumatology 2009,

Current Opinion in Immunology 2008,

www.biologicals.sanquin.nl

• Marijn Vis• Anna Jamnitski• Magreet Hart• Margret Bartelds• Carla Wijbrandts• Mirjam de Vries• Henk de Vrieze• Els de Groot• Magreet Hart• Charlotte Krieckaert• Theo Rispens• Pauline Van

Schouwenburg

• Mike Nurmohamed• Marieke van ham• Steven Stapel• Irene van der Horst• Willem Lems• Paul Peter Tak• Ben Dijkmans• Lucien Aarden• Gertjan Wolbink

33

SYLLABUS - nvkc.nl · SYLLABUS PAOKC-cursus Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde KLINISCHE...

Documents

Transcript of SYLLABUS - nvkc.nl · SYLLABUS PAOKC-cursus Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde KLINISCHE...