KRING BIJEENKOMST

2 OKTOBER 2017

Colorectaalcarcinoom en herstel

Chantal den Bakker

Colorectaal carcinoom

• 15.000 nieuwe patiënten / jaar

• ca. 1/3 rectumcarcinoom (4500 per jaar)

• Mannen > vrouwen

• Nederland:

– Mannen:

– Prostaat carcinoom (18.5%)

– Colorectaal carcinoom (16%)

– Vrouwen

– Borstkanker (29%)

– Huidkanker (14.5%)

– Colorectaal carcinoom (13%)

• 5-jaars overleving colon ca. 60%, rectum 65%

• 2e doodsoorzaak, 5000 patiënten overlijden per jaar

2

3

Incidentie

4

5

Kennistest vraag 1

Wat is de 5-jaars overleving van een stadium III coloncarcinoom?

A. 72,3%

B. 59,5%

C. 33,7%

D. 9,8%

7

Kennistest vraag 1

Wat is de 5-jaars overleving van een stadium III coloncarcinoom?

A. 72,3%

B. 59,5%

C. 33,7%

D. 9,8%

8

9

Behandeling coloncarcinoom:

resectabel

•Oncologische principes

- resectie met lymfedrainage gebied

- radicaal

- z.n. “en bloc” met orgaan waarin doorgroei

• Chirurgisch

– Klassiek

– Laparoscopisch

• Afhankelijk van lokalisatie tumor

– Ileocoecaalresectie

– Hemicolectomie rechts

– Transversumresectie

– Hemicolectomie links

– Sigmoidresectie

Ileocoecaal resectie

Hemicolectomie rechts

Sigmoidresectie

Laparoscopie versus open

• Voordelen laparoscopie:- Minder bloedverlies- Minder pijn- Kortere opnameduur (sneller herstel)

- 6 weken na laparoscopische operatie- 8 weken na open operatie

- Cosmetiek

• Nadeel laparoscopie:- Langere operatieduur

Zelfde oncologische resultaten: resectiemarges, lymfklieren, recidieven,overleving

Behandeling coloncarcinoom:

irresectabel

• Chirurgisch

- Pre-operatief T4: (chemo)radiotherapie gevolgd door resectie

- Per-operatief irresectabel: adjuvante (chemo)radiotherapie

- Palliatieve resectie (lokale controle, controle bloedverlies)

- Entero-enterostomie

- Stoma

• Niet-chirurgisch

- Stent

- Radiotherapie bij bloedende tumor

- Palliatieve chemotherapie

Kennistest vraag 2

Noem de juiste volgorde naar welke organen het coloncarcinoom

het meest frequent naar metastaseert?

A. Skelet, long, lever, hersenen

B. Long, lever, skelet, hersenen

C. Long, lever, hersenen, skelet

D. Lever, long, skelet, hersenen

17

Kennistest vraag 2

Noem de juiste volgorde naar welke organen het coloncarcinoom

het meest frequent naar metastaseert?

A. Skelet, long, lever, hersenen

B. Long, lever, skelet, hersenen

C. Long, lever, hersenen, skelet

D. Lever, long, skelet, hersenen

18

Metastasen: coloncarcinoom

Lever 60-70%

Long 25-30%

Skelet 5-10%

Hersenen < 1%

Adjuvante of palliatieve therapie

• Hoog risico stadium II (Dukes B T3-4 N0 M0 )

• Stadium III (Dukes C, T1-4 N1-2 M0)

• Stadium IV (Dukes D, T1-4 N1-2 M1)

– Palliatieve chemotherapie

– Radiotherapie

– Afhankelijk van lokalisatie metastasen resectie

(NB radicaal gereseceerde levermetastasen 5-jrs overleving 30%!)

– RFA

Chemotherapie

De rationale van adjuvante chemotherapie is:

• Eradicatie van mogelijke resterende micro-metastasen

• Met een minimum aan toxiciteit

• Met als doel het aantal recidieven te verminderen

• Verbeteren van de overleving

Kennistest vraag 3

Wat is een HIPEC behandeling?

A. In opzet curatieve behandeling van zichtbare metastasen in

de buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie

B. Een palliatieve behandeling van zichtbare metastasen in de

buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie

C. Het verwijderen van gehele peritoneum en zichtbaar

tumorweefsel in viscerale organen

D. Het verlagen van de tumorload door debulking

22

Kennistest vraag 3

Wat is een HIPEC behandeling?

A. In opzet curatieve behandeling van zichtbare metastasen in

de buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie

B. Een palliatieve behandeling van zichtbare metastasen in de

buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie

C. Het verwijderen van gehele peritoneum en zichtbaar

tumorweefsel in viscerale organen

D. Het verlagen van de tumorload door debulking

23

HIPEC =

(Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie)

• Criteria:– Coloncarcinoom met uitzaaiingen beperkt tot de buikholte

– Geen uitzaaiingen op afstand (bv lever of longen)

– Goede lichamelijke conditie

– 5 jaars overleving 40 – 50%

• Procedure 2 onderdelen: – Operatie: Resectie zichtbare tumorweefsel, ZN inclusief peritoneum, darm of overige

organen (milt, galblaas, uterus, ovariae, maag)

- Buikspoeling chemotherapie:

- hogere dosis cytostaticum kan worden toegediend dan via de bloedbaan, met minder kans

op bijwerkingen;

- hypertermie (41 gr Celsius) => tumorremmend effect, bevordert werking cytostaticum

– Aanvullende chemotherapie

- Aanvullende chemo 6-12 weken postoperatief

Behandeling rectumcarcinoom

• Neo-adjuvante (chemo)radiotherapie

• Chirurgie

• Behandeling metastasen

• Adjuvante chemotherapie

Preoperatieve behandeling

Schematische weergave indicatie neoadjuvante behandeling

Tumorstadium (op MRI

gestadieerd)Neoadjuvante behandeling

cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm

extramurale vasculaire invasie;

afstand tot de MRF >1 mm

Geen

cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm

extramurale vasculaire invasie;

afstand tot de MRF >1 mm

5x5 Gy pre-operatieve

radiotherapie

cT4 of cT3 met afstand tot de MRF

≤1 mm

en/of

cN2 (meer dan 3 klieren) /

extramesorectale pathologische

klieren (elke N)

Chemoradiotherapie

Kennistest vraag 4

Waar staat TEM voor?

A. Transanale Endoscopische Microchirurgie

B. Transabdominale Endoscopische Microchirurgie

C. Transanale Endoscopische Metastasectomie

D. Transabdominale Endoscopische Metastasectomie

27

Kennistest vraag 4

Waar staat TEM voor?

A. Transanale Endoscopische Microchirurgie

B. Transabdominale Endoscopische Microchirurgie

C. Transanale Endoscopische Metastasectomie

D. Transabdominale Endoscopische Metastasectomie

28

Omvang resectie afhankelijk van grootte & localisatie van

tumor (afstand tot anus)

Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM)

- stadium T1 zonder lymfangio- of vaso-invasieve groei

- bij oppervlakkige tumoren

LAR (laag anterieure resectie)

- 1-2 cm van anus tot 15/20 cm

- sfinctersparend

- met/zonder ontlastend stoma (colostoma / ileostoma)

APR (Abdomino-Perineale resectie)

- binnen enkele cm van anus

- permanent colostoma

Transanal Endoscopic Microsurgery

(TEM)

TEM (local excision)

Low anterior resectioncolorectal/ coloanal

anastomosis

Extra levator

abdominoperineal resectioncolostomy – no anastomosis

TME = totaal mesorectale excisie

(LAR/APR)

Natuurlijk vlak (fascie) dat in het kleine bekken viscerale van pariëtale

structuren scheidt

Sparen van het autonome zenuwstelsel

=> Voorkomen locale recidieven!

Nieuwe techniek: TaTME• Transanale TME

Voordelen TaTME

• Beter zicht en betere benadering leiden tot:

Radicalere resectie minder recidieven

Minder conversie

Minder naadlekkage

Ook in lage tumoren anastomose, minder colostomata

Complicaties colon/rectum chirurgie

• Chirurgisch-technisch

Peroperatief:

– Ureterletsel

– Bloeding

– Duodenumletsel (hemicolectomie rechts)

Postoperatief:

– Littekenbreuk

– Naadlekkage

– Fasciedehiscentie (= platzbauch)

– Ileus, adhaesies

– Nabloeding

– Mannen: impotentie / blaasontledigingsstoornis na

rectumchirurgie

• Overig postoperatief:

– Wondinfecties

– Pneumonie

– UWI

– Trombose

Follow-up colorectaal carcinoom

• Tot 2 a 3 jaar halfjaarlijks, daarna eens per jaar tot 5 jaar

• Aanvullend onderzoek:

– Echo lever (of CT indien echo niet betrouwbaar) halfjaarlijks eerste

1 a 2 jaar, daarna jaarlijks tot 5 jaar

– CEA eerste 3 jaar 3-6 maandelijks, daarna elk half jaar tot 5 jaar

– Bij rectumcarcinoom ook X-thorax

– Coloscopie 1 jaar na operatie, daarna afhankelijk van bevindingen

na 3 of 5 jaar

– Bij rectumsparende therapie 3 a 6 maandelijks endoscopische

inspectie van het litteken gedurende 2 tot 3 jaar

Kennistest vraag 5

Waar kan de bedrijfsarts de meeste informatie over incidentie,

diagnose, behandeling, follow up vinden?

A. www.oncokompas.nl

B. www.oncoline.nl

C. www.kanker.nl

D. www.kwf.nl

40

Kennistest vraag 5

Waar kan de bedrijfsarts de meeste informatie over incidentie,

diagnose, behandeling, follow up vinden?

A. www.oncokompas.nl

B. www.oncoline.nl

C. www.kanker.nl

D. www.kwf.nl

41

Kwalitatief onderzoek – ervaringen met

de verkregen zorg en het ervaren

herstel van en door patiënten met een

coloncarcinoom

43

Kwalitatief onderzoek

• Focus groep discussies

– 2 met darmkanker patiënten behandeld met operatie en

adjuvante chemotherapie

– Spaarne Gasthuis Hoofddorp

– Meander Medisch centrum Amersfoort

44

Onderzoeksvraag

Hoe verloopt het herstel na de operatie, gedurende en na de

chemotherapie?

45

Coloncarcinoom – ervaren herstel

46

• Vrij snel herstel van de operatie voor de start van de

chemotherapie

– Positieve invloed op herstel door begeleiding, monitoring en

communicatie

– Negatieve invloed op herstel door chirurgische techniek,

complicaties en comorbiditeit

• Gedurende de chemokuren wordt herstel steeds zwaarder

– Duur tot herstel is langer

– Ernst van bijwerkingen neemt toe, soms gaat het niet meer

weg

• Na eindigen chemotherapie moeite het leven op te pakken

– Last van bijwerkingen

– Fysiek herstel duurt lang

– Mentale verwerking start nu pas

47

Coloncarcinoom – ervaren herstel

Neuropathie

• Gedurende chemo ontstaat neuropathie van handen en voeten

• Wordt steeds heviger naarmate meer kuren volgen

• Gaat op een gegeven moment niet meer weg

• Beperkt patiënten enorm in dagelijkse activiteiten en werk

• Veel onzekerheid over de duur van totale klachten

• Jaren na eindigen chemotherapie nog altijd klachten

• Weinig oplossingen om klachten te verminderen

48

Neuropathie

‘Ja er wordt gezegd dat dat een bijwerking is, ik heb ook niet

gehoord hoe lang het duurt voordat het hersteld zou zijn. Daar

bleef de oncoloog behoorlijk vaag over en dat begrijp ik ook wel

want dat verschilt per persoon. En je kan daar weinig over

zeggen behalve dat het heel vervelend is.’ (Man, 65 jaar)

‘Ik heb het in mijn hele handen zitten en ik heb er af en toe wel

eens moeite mee. Ik werk, klus en hobby graag en dan ga je met

schroefjes aan de gang en dat gaat heel moeilijk.’ (Man 50 jaar)

49

Neuropathie

‘In de 1e weken zo’n kuur in de koelkast dat doen je dan per

ongeluk laat je meteen een pak melk vallen of je handen onder de

kraan na het toilet, dat soort grappen. Na een paar dagen was het

weer weg. Alleen na de 6e of 8e kuur bleef het en kon ik ook niet

meer schrijven. Die functie is gelukkig bij mij weer terug maar de

last is onverminderd. En ik ga er ook vanuit dat dat gewoon blijft.’

(Man, 56 jaar)

50

Chemo-brein

• Minder goed geheugen

• Minder goed vermogen om te concentreren

• D.m.v. puzzelen proberen sommige patiënten weer dit te

verbeteren

• Duur klachten is onbekend

51

Chemo-brein

‘Nou je kan niet meer lezen, ik kan geen boek meer lezen. Ik heb

duizenden boeken in mijn leven gelezen, dat kan ik echt niet

meer. Halverwege dan uh, dan uh. Ja, dat ik me niet meer kan

concentreren. Ik heb mijn hele leven mijn eigen boekhouding

gedaan maar als ik nu de laptop aan doe en vol goede moed

ermee begin, denk ik na 10 minuten ‘weg ermee’. Ik kan mij

gewoon niet concentreren, mijn hoofd doet het gewoon niet.’

(Vrouw, 59 jaar)

‘En dat heb ik nog meer, de gekste dingen weet ik niet meer. Mijn

man en ik zaten van de week te eten. Ik wist dus niet meer hoe 1

van de ingrediënten heette, ik wist wel dat het een zwarte schelp

was, maar hoe die heette geen idee. Wel de vongole, maar bij de

mossel kon ik gewoon niet op het woord komen.’ (Vrouw, 73 jaar)

52

Onzekerheid

• Weinig vertrouwen in het eigen lichaam

• Bij elke pijn of klacht veel onzekerheid

• Veel follow up moment na het eindigen van de chemotherapie,

maar geen aandacht voor het mentale herstel

53

Onzekerheid

‘Je hebt totaal geen vertrouwen in je lichaam. Dus je hoeft maar

wat voelen en dan denk je ihl daar gaan we. Het is zoveel

spanning die het met zich meebrengt. Ik heb nu net een intake

gehad voor een coloscopie en daar werd ik mij er ineens van

bewust van ‘jezus hoeveel spanning heb ik al die tijd met me

meegedragen’, ik heb ze daar ook weer allemaal neer kunnen

leggen. Ze heeft heel veel spanning weg kunnen nemen, toen

dacht ik dat had al eerder gekund. Je gaat zakken, je gaat toch

piekeren ook al wil je het niet.’ (Vrouw, 56 jaar)

54

Onzekerheid

‘En ik heb het gevoel dat ik daar nu uit begin te komen en dat ik

een soort van balans begin te vinden tussen accepteren dat mijn

leven nooit meer zal zijn als 2 jaar geleden en dat ik met de

dingen die ik heb moeten inleveren toch weer een waardevol

leven aan het opbouwen ben. Dat is de fase waar ik nu in zit, dus

voorbij zeg maar de revalidatie en het herstel. Dat gaat ook niet

lineair, maar dat gaat wel steeds beter.’ (Man, 55 jaar)

‘Het is een proces met verschillende fases. Eerst de operatie en

dan ga je de chemo in. Chemo is alleen maar overleven, dan ben

je alleen maar met de chemo bezig. Dan kom je daaruit, dan denk

je dat je aan de rest van je leven begint. Maar dan zit je eerst nog

in een revalidatie en een periode van grote onzekerheid.’ (Vrouw,

50 jaar)

55