Hoofd en hals 87

De indeling van de halslymfeklieren

Het is gebruikelijk om de indeling van lymfekliersta-

tions in de hals te volgen zoals gehanteerd door de

American Society of Head and Neck Surgery.38 Een uni-

forme beschrijving van lymfeklierlocaties is belangrijk

voor de diagnostiek; er bestaat vaak een relatie tussen

de lokalisatie van vergrote lymfeklieren en de oorzaak

van de zwelling. Het drainagegebied (figuur 4.54) van

de lymfeklieren ligt hieraan ten grondslag.31,39 De hals

wordt hierbij ingedeeld in zes niveaus (figuur 4.55).

4.6 De hals

De hals is goed toegankelijk voor eenvoudig onderzoek

zonder hulpmiddelen. Dit geldt voor de benige structu-

ren, spieren, schildklier, lymfe- en speekselklieren. On-

derzoek van de wervelkolom en de bloedvaten wordt hier

niet besproken. Die komen respectievelijk aan de orde in

hoofdstuk 10 en 9.

4.6.1 anatomie van de hals

Speekselklieren: de glandula parotis ligt pal voor en onder

het uitwendige oor op de m. masseter. De glandula sub-

mandibularis ligt voor de angulus mandibulae tegen de

binnenrand van de mandibula.

De belangrijkste lymfeklieren in het hoofd-halsgebied lig-

gen submentaal, submandibulair, preauriculair en retro-

auriculair, aan weerszijden van de m. sternocleidomastoi-

deus, supraclaviculair, infraclaviculair en occipitaal. De

schildklier ligt laag in de hals, mediaal en boven het ma-

nubrium sterni. De schildklier is een vlindervormig, plat,

week orgaantje met een volume van circa 20 ml.

Bij de lokalisatie van de klieren in de halsregio zijn de

volgende benige structuren en spieren van belang (figuur

4.53):

– manubrium;

– os hyoideum;

– thyroïd (cartilago thyroidea);

– cricoïd (cartilago cricoidea);

– kraakbeenringen van de trachea;

– clavicula;

– m. sternocleidomastoideus;

– m. trapezius.

Figuur 4.54 Drainage van (a) lymfekliergroepen in de

hals, (b) de schildklier, (c) de tong, (d) de tonsillen, (e) de

onderlip, (f ) de oorschelp, (g) de glandula parotis, (h) de

mondbodem.

a b

c d

e f

g h

hyoïd

thyroïd

cricoïd

mastoïd

m. trapezius

clavicula m. sternocleido-mastoïden

sternum

Figuur 4.53 Voor-zijaanzicht hals, (kraak)beenstructuren,

spieren.

FDboek2.indb 87 21-05-10 14:07

4

88 Fysische diagnostiek

omhoog gaat. Strijklicht maakt zwellingen beter zicht-

baar. De spieren in de hals, vooral de m. sternocleido-

mastoideus, zijn goed te onderscheiden.

Zo nodig vindt inspectie ook van de zijkant en dorsaal

plaats.

Palpatie van de hals

Speeksel- en lymfeklieren

Vertel de patiënt wat de bedoeling van het onderzoek

is. Laat de patiënt plaatsnemen op een kruk of stoel.

Ga schuin achter de patiënt staan en palpeer vervol-

gens de klieren met één hand, terwijl de andere hand

het hoofd van de patiënt fixeert en tegendruk geeft. Zo

kan het hoofd van de patiënt door de onderzoeker in

een gewenste positie worden gebracht. Palpeer links

en rechts afzonderlijk (figuur 4.56).

Figuur 4.56 Palpatietechniek van de hals.

Van een zwelling worden bepaald: lokalisatie, grootte,

vorm, oppervlak, consistentie, pijnlijkheid, beweeglijk-

heid ten opzichte van huid en onderlaag en afgrens-

baarheid van omliggend weefsel.

Afhankelijk van de grootte van de zwelling wordt ge-

palpeerd met een of meer vingers. Houd de hand en

vingers vlak en begin evenwijdig aan de huid. De vin-

gers zijn gestrekt en maken een schuivende of een wat

draaiende beweging. Palpeer eerst oppervlakkige struc-

turen en daarna dieperliggende. Palpatie kan pijnlijk

zijn, let daarom goed op de reacties van de patiënt.

Een goed bruikbare methode is om bij de submentaal

gelegen lymfeklier (die normaal niet palpabel is) te be-

ginnen en vervolgens systematisch de hals te palperen

om op het achterhoofd te eindigen (figuur 4.57).

Figuur 4.55 Verdeling van de hals in zes niveaus.

Niveau I, de submentale en submandibulaire lymfeklier-

groep.

Niveau II, de bovenste jugulaire lymfekliergroep.

Niveau III, de middelste jugulaire lymfekliergroep.

Niveau IV, de laag-jugulaire lymfekliergroep.

Niveau V, de achterste lymfekliergroep.

Niveau VI, de lymfekliergroep van de voorste halsdriehoek.

4.6.2 onderzoek van de hals

4.6 Techniek van het halsonderzoek

Inspectie van de hals

Ga voor de patiënt zitten en zorg voor een goede ver-

lichting. Inspecteer de bouw en vorm van de halsregio

tot aan de claviculae. Kijk naar zwellingen, vooral in

de gebieden waar zich de lymfeklierstations bevinden.

Inspecteer de kaakhoek op mogelijke zwelling van

de glandula parotis. Normaal is de glandula parotis

niet zichtbaar. Inspecteer het verschil tussen links en

rechts. Let bij de inspectie van de trachea vooral op de

stand ten opzichte van de mediaanlijn. Het thyroïd is

goed zichtbaar, het steekt vooral bij mannen vaak sterk

uit. Ook zijn de bloedvaten zichtbaar; bij strijklicht kun-

nen links en rechts de arteriële pols en de venenpols

soms worden waargenomen. (zie hoofdstuk 9). Kijk op

de plaats waar de schildklier zich bevindt, dus laag in

de hals en boven het manubrium, of er een zwelling

zichtbaar is. De schildklier is onder normale omstan-

digheden niet zichtbaar.

Beoordeel bij aanwezigheid van een zwelling de vorm

en symmetrie en de kleur van de huid. Laat bij een

zwelling laag in de hals op de plaats van de schildklier

de patiënt een slok water nemen en kijk of de zwelling

II I

III

IV

VIV

FDboek2.indb 88 21-05-10 14:07

Hoofd en hals 89

deze spier af naar caudaal, waarbij achtereenvolgens

de hoog-, mid-, en laagcervicaal gelegen lymfeklier-

stations worden gepasseerd.

De supra- en infraclaviculaire lymfeklieren kunnen

het beste gepalpeerd worden door de palperende

hand diep achter de clavicula te drukken naast de

aanhechting van de m. sternocleidomastoideus, ter-

wijl de patiënt diep inademt en de schouder optrekt.

Palpeer zorgvuldig in het supraclaviculaire gebied van

mediaal naar lateraal. Palpeer vervolgens in het infra-

claviculaire gebied van lateraal naar mediaal.

Ga daarna omhoog langs de achterzijde van de m.

sternocleidomastoideus, waar de dorsale lymfe-

klierstations liggen. Palpeer ten slotte het occipitale

gebied. Voer ook hier met één hand de palpatie uit,

terwijl met de andere hand op het hoofd van de pati-

ent voor tegendruk wordt gezorgd.

In de hiervoor gegeven beschrijving wordt de m.

sternocleidomastoideus als leidraad bij de palpatie

gebruikt. Soms is het lastig om deze spier te lokali-

seren. De spier kan zichtbaar worden gemaakt door

de patiënt het hoofd naar opzij (is de andere kant)

te laten draaien (dus roteren, niet flecteren), van de

kant die onderzocht wordt áf, terwijl met de andere

hand tegendruk wordt gegeven tegen de contralate-

rale zijde van het hoofd. Hierdoor spant de m. sterno-

cleidomastoideus aan, waardoor het verloop van de

spier goed zichtbaar wordt.

Trachea en larynx

Trachea en larynx horen mediaan in de hals te liggen.

Lokaliseer het os hyoideum, thyroïd, cricoïd en kraak-

beenringen (figuur 4.53). Palpeer deze daarna staand

achter een zittende patiënt.

De larynx bestaat uit een aantal stukken kraakbeen

Een normale lymfeklier is klein, dat wil zeggen 3-7

mm, veelal spoelvormig, glad, scherp begrensd, elas-

tisch van consistentie, niet vergroeid met de huid of

de onderlaag en niet pijnlijk bij palpatie. Een normale

lymfeklier in de hals is nét palpabel. Bij palpatie

schieten ze als elastische knikkertjes tussen de vin-

gers door.

Tegen de kaakhoek aan ligt onder de mandibula de

glandula submandibularis. De glandula submandibu-

laris is het beste te voelen door de vingers tegen het

corpus mandibulae aan te leggen en de eindfalangen

eromheen te vouwen. Vaak is de glandula subman-

dibularis nét te voelen, deze is glad en beweeglijk.

Palpeer op indicatie ook bimanueel, dus vanuit de

mondbodem duwend.

Op de kaakhoek bevindt zich de glandula parotis. Om

deze te palperen, wordt de hand vlak voor het oor

tegen de wang gelegd. Palpeer nu met wisselende

vingerdruk en met kleine, ronddraaiende bewegingen

het voor het oor gelegen gebied af. Een normale, niet

vergrote glandula parotis is meestal niet palpabel. Is

deze wel palpabel, dan is de glandula parotis niet of

nauwelijks mobiel ten opzichte van zijn omgeving.

Wanneer de patiënt de kaken op elkaar klemt en zo

de m. masseter aanspant, kan soms vóór de glandula

parotis een dunne, min of meer horizontaal verlo-

pende, buisvormige structuur worden gevoeld. Dit is

de ductus parotideus. (De uitgang mondt uit in het

wangslijmvlies van de mond. Dit wordt beschreven

bij de inspectie van de mondholte.)

Palpeer vervolgens verder, op zoek naar de lymfe-

klieren vóór en eventueel die achter het oor (de pre-

auriculaire en retroauriculaire lymfeklieren), en stap

dan over naar de aanhechting van de m. sternoclei-

domastoideus. Daal vervolgens over de voorzijde van

1

2

3

5

6

7

8

4

9

submentaal

preauriculair(glandula parotis)

voor de m. sternocleido-mastoideus

cricoïdinfraclaviculair

supraclaviculair

achter de m. sternocleido-mastoideus

submandibulair

retroauriculair

occipitaal

Figuur 4.57 Volgorde van palpatie bij het halsonderzoek.

FDboek2.indb 89 21-05-10 14:07

4

90 Fysische diagnostiek

het ware tegen de vingers aan komen. Een normale

schildklier is vaker níet dan wél palpabel. Bij palpatie

wordt speciaal gelet op de consistentie van de schild-

klier en het vóórkomen van noduli. Van een zwelling

moeten worden vastgesteld: grootte, vorm, plaats,

temperatuur, begrenzing, drukpijnlijkheid en relatie

ten opzichte van de omgevende structuren, vast aan

de huid of de onderlaag.

4.6.3 klinische betekenis van de bevindingen

Lymfeklieren Lymfeklieren (zie ook hoofdstuk 3) in het hoofd-halsge-

bied zijn onder normale omstandigheden niet zichtbaar

en nauwelijks te palperen. Na ontstekingen in het hoofd-

halsgebied zijn lymfeklieren vaak wat reactief vergroot. In

dat geval is de klier ook iets steviger van consistentie.

– De grootte van de lymfeklieren zegt weinig over de ernst

van de aandoening, alleen bij zeer grote klieren is de

kans op een ernstige ziekte wel vergroot.42,43

– Pijn bij palpatie duidt op een actieve ontsteking. Soms

is de huid boven de lymfeklier rood en voelt warm aan.

Als er fluctuatie is op te wekken, is er in het ontste-

kingsweefsel abcedering opgetreden.

– Consistentie. Een zacht of week aanvoelende lymfeklier

is meestal onschuldig. Zeer vaste lymfeklieren berusten

vaak op metastasering, maar vastheid komt ook voor

bij bepaalde vormen van de ziekte van Hodgkin en

granulomateuze ontstekingen. Een rubberachtige con-

sistentie past meer bij maligne lymfoom en chronische

leukemie.

– Lokalisatie. De aanwezigheid van supraclaviculaire lym-

feklieren is suspect voor maligniteit. Links supraclavicu-

lair ligt een lymfeklier (de klier van Virchov) die van spe-

ciaal belang is, omdat deze in het drainagegebied van de

ductus thoracicus ligt. Is deze lymfeklier pathologisch

vergroot, dan moet worden gedacht aan metastasering

van een tumor in een gebied waarbij de lymfogene drai-

nage via de ductus thoracicus gaat (bijvoorbeeld maag,

galblaas, ovarium, pancreas, long en testis).39 Long- en

borstkanker metastaseren vaak naar dezelfde zijde als de

bron. Ook komen pathologische infraclaviculaire lymfe-

klieren zowel links als rechts voor.

– Vergroeiingen. Vergrote lymfeklieren die onderling of

met de huid zijn vergroeid, zijn verdacht voor een ac-

tieve infectie of een maligniteit.

SpeekselklierenDe glandula parotis is onder normale omstandigheden

vrijwel nooit te zien of te voelen. Enkelzijdige en snelle

vergroting van de parotis is verdacht voor een maligniteit

of steenlijden. Bij steenlijden zal vooral de ductus paroti-

deus gedilateerd zijn. De patiënt klaagt over een intermit-

terend aanwezige, pijnlijke zwelling voor één oor, die in

die gemakkelijk herkenbaar zijn. Het meest in het oog

springende stuk kraakbeen is het thyroïd, dat vooral

bij mannen goed zichtbaar is. Probeer het thyroïd

met duim, wijsvinger en middelvinger te omvatten.

Met de wijsvinger is dan de centraal in het thyroïd

gelegen incisuur goed te voelen.

Hierboven ligt het hyoïd, een hoefijzervormig bot,

waarvan vooral de uiteinden goed palpabel zijn. Als

de patiënt zijn tong uitsteekt wordt het hyoïd om-

hoog bewogen, omdat de tongbasis hieraan vast zit

(hyoïd = tongbeen). Onder het thyroïd ligt het cricoïd.

De ruimte tussen thyroïd en cricoïd wordt opgevuld

door het ligamentum cricothyroideum.

Let bij palpatie van de trachea vooral op de stand ten

opzichte van de mediaanlijn.

Schildklier

Voor de palpatie van de schildklier zijn twee metho-

den.

Symmetrische methode. De onderzoeker gaat achter de

zittende patiënt staan en palpeert met twee handen;

beide handen palperen met enkele vingers onder

het thyroïd en boven het manubrium. Maak kleine,

draaiende bewegingen, maar druk niet te hard (figuur

4.58).

Asymmetrische methode. De palpatie wordt ook staan-

de achter de zittende patiënt verricht. Druk voor-

zichtig enkele vingers van één palperende hand aan

één zijde van de trachea, bijvoorbeeld rechts. Maak

met deze hand kleine, ronddraaiende bewegingen.

Omvat met de andere palperende hand de m. sterno-

cleidomastoideus aan de linkerzijde en druk zachtjes

de larynx en trachea in de richting van de ene palpe-

rende hand.

Figuur 4.58 Palpatietechniek van de schildklier.

Laat tijdens de palpatie de patiënt slikken (liefst met

een slokje water). Het schildklierweefsel beweegt

mee omhoog tijdens het slikken. Wissel van handen

voor het onderzoek van de andere schildklierkwab.

In de literatuur bestaat geen voorkeur voor een van

beide methoden.31,40,41

Onder normale omstandigheden is de schildklier

week, bijna geleiachtig van consistentie met een fijn

gelobd oppervlak. Het oppervlak is dus iets minder

glad dan dat van subcutaan vetweefsel en kan als

FDboek2.indb 90 21-05-10 14:07

Hoofd en hals 91

SchildklierEen zichtbare zwelling laag in het midden van de hals en

boven het manubrium is verdacht voor een vergroting

van de schildklier (figuur 4.59). Echter, zwellingen medi-

aal in de hals kunnen óók van andere structuren uitgaan,

bijvoorbeeld een mediale halscyste (figuur 4.60).

De schildklier wordt meestal pas gepalpeerd als het

volume verdubbeld is, dus vaak bij een volume van 30

of 40 ml. Dikwijls worden de kleinere struma in grootte

overschat en grotere struma in grootte onderschat.44

De diagnose struma is vrijwel zeker als de zwelling

zichtbaar én palpabel is met de hals in gewone positie;

strekking van de hals draagt niet bij aan de diagnostiek

van struma.45,46 Als er géén zwelling ter hoogte van de

schildklier kan worden gezien of gevoeld, betekent dat

niet dat er geen struma bestaat, want het schildklier-

weefsel kan zich laag in de hals bevinden en daarmee

niet zichtbaar of palpabel zijn.

Een schildkliervergroting kan diffuus zijn, of een of

meer noduli bevatten. Een diffuus vergrote schildklier is

steviger van consistentie en iets grover gelobd. Soms kan

bij auscultatie een continue souffle worden gehoord als

gevolg van een toegenomen doorbloeding.

Vergroting van de schildklier als zodanig zegt niets over

de oorzaak ervan en ook de aard en de consistentie van

de vergrote schildklier hebben beperkte voorspellende

waarde. Bij een schildkliercarcinoom is de zwelling

vaak onregelmatig begrensd, vast van consistentie en

niet pijnlijk bij palpatie. Fixatie aan omliggend weefsel,

heesheid en opgezette cervicale lymfeklieren (lymfea-

denopathie) vergroten sterk de kans op het bestaan van

een schildkliercarcinoom. Pijn bij palpatie en roodheid

boven de zwelling duiden sterk op een thyreoïditis. Pijn

in de schildklierregio en algemene verschijnselen als

koorts, koude rillingen en malaise wijzen op subacute

thyreoïditis, de ziekte van De Quervain. Multinodulair

struma met verschijnselen van hyperthyreoïdie wordt

multinodulair toxisch struma genoemd, of de ziekte

van Plummer.

korte tijd ontstaat en meestal spontaan weer verdwijnt.

Soms is bij palpatie een harde weerstand palpabel. In de

mond is de uitvoergang rood en gezwollen; er kan pus of

bloed uitkomen.

Bij een tumor uitgaande van de parotis is het klassieke

verhaal een geleidelijk ontstane, pijnloze zwelling voor

één oor die continu aanwezig is. Bij palpatie kan een

vaste of elastische onregelmatig begrensde zwelling ge-

palpeerd worden, omgeven door normaal klierweefsel.

Soms is er vergroeiing met de overliggende huid of het

onderliggende spierweefsel. In het geval van parotitis

of een ontsteking in het nasofaryngeale gebied zullen

de speekselklieren beiderzijds diffuus vergroot zijn en

gevoelig bij palpatie. Bij parotitis epidemica, de bof, is

de zwelling van frontaal duidelijk zichtbaar. Daarbij

gaat ook het oor of de oorlel van het hoofd afstaan (bur-

gemeestershoofd).

Stand van de tracheaEen deviatie van de trachea naar lateraal kan een aan-

wijzing zijn voor een vergrote schildklier of een ruimte-

innemend proces in het mediastinum (een tumorme-

tastase, een atelectatische bovenkwab van de long of

een spanningspneumothorax) waardoor de trachea is

verplaatst.

Figuur 4.59 Dubbelzijdig struma, (a) voor en (b) na behande-

ling.

Figuur 4.60 Mediale halscyste.

a

b

FDboek2.indb 91 21-05-10 14:07

4

92 Fysische diagnostiek

een lage en trage stem, langzame pols en het ontbre-

ken van de achillespeesreflex neemt de kans op het

bestaan van hypothyreoïdie significant toe.49-52

De primaire oorzaak van hypothyreoïdie is vaak toe te

schrijven aan de ziekte van Hashimoto (thyreoïditis);

de aandoening komt hoofdzakelijk voor bij vrouwen.

Wetenschappelijke waarde van het halsonderzoek

Lymfeklieronderzoek

Het voorkomen van één of enkele solitair vergrote lym-

feklieren in de hals (met uitzondering van de supracla-

viculaire lymfeklieren), zonder verdere verschijnselen of

andere onderzoeksbevindingen, is in principe niet ge-

vaarlijk. Pas bij vijf of meer palpabele lymfeklieren neemt

de kans zeer sterk toe dat er sprake is van een ernstige

aandoening: vijf of zes klieren LR+ 5,1 (95%-BI 2,9-8,8),

bij zeven of meer klieren LR+ 21,9 (95%-BI 2,7-179,4).42,43

De likelihood ratio’s hebben in dit onderzoek overigens

betrekking op álle lymfeklierregio’s in het lichaam. Bij het

vinden van supraclaviculaire lymfeklieren neemt de kans

op een ernstige ziekte ook toe: LR+ 3,2 (95%-BI 2,3-4,3),

LR– 0,8 (95%-BI 0,7-0,9). 42,43,53-56 Dit geldt ook voor de

vaste consistentie van lymfeklieren: LR+ 3,2 (95%-BI

2,4-4,3), LR– 0,6 (95%-BI 0,4-0,7).42,43

Pas bij een grootte van de lymfeklieren van meer dan

9 cm2 (waarbij ook fixatie aan het omliggende weefsel

aanwezig is) neemt de kans sterk toe op een ernstige

ziekte: LR+ 8,4 (95%-BI 2,1-32,8).42,43,57

De combinatie van meerdere bevindingen heeft geleid

tot een lymfeklierscore, die kan worden gebruikt als

een betrouwbare voorspeller van een ernstige ziekte.

De lymfeklierscore is opgebouwd uit zes onafhankelijke

voorspellers: leeftijd van de patiënt, niet vaste lymfeklie-

ren, grootte van de lymfeklieren, jeuk over het gehele

lichaam, aanwezigheid van supraclaviculaire lymfeklie-

ren en harde lymfeklieren.42,43 Aan deze voorspellers

worden (positieve of negatieve) punten toegekend en

vervolgens wordt de totaalscore of de lymfeklierscore

berekend.

De betekenis van vergrote lymfeklieren in het hoofd-

halsgebied moet altijd worden beschouwd in relatie tot

de omgeving: zo is bij de aanwezigheid van struma én

halslymfeklieren de kans op maligniteit groot.

Speekselklieronderzoek

Van de parotistumoren is 25% en van de submandibu-

laristumoren 50% maligne.58 Spontane pijn of pijn bij

palpatie van speekselklieren wijst in de richting van een

ontstekingsproces.

Benigne tumoren van de speekselklieren groeien lang-

zaam en geven meestal geen klachten, behoudens de

opgemerkte zwelling. Maar ook minstens de helft van de

maligne tumoren manifesteert zich als zodanig. Tekenen

verdacht voor een maligniteit zijn:

– een circumscripte, wat vaster aanvoelende zwelling;

– snellere groei in verloop van maanden;

Schildklierafwijkingen gaan vaak gepaard met andere

kenmerken die te maken hebben met een te snelle of

te langzame werking van de schildklier. Let daarom bij

verdenking op schildklierafwijkingen bij het lichamelijk

onderzoek bijvoorbeeld ook op algemene kenmerken als

polsfrequentie, gewicht en vochtigheid van de huid.

Schildklierfunctiestoornissen

Een groot aantal klachten en symptomen is geassoci-

eerd met hypo- of hyperthyreoïdie. Deze klachten zijn

afzonderlijk en ook in combinatie onvoldoende sensi-

tief en specifiek om de diagnose met voldoende ze-

kerheid te kunnen voorspellen. Daarom is onderzoek

naar de TSH-waarde (thyroïdstimulerend hormoon)

en vrije T4-waarde bepalend.

Hyperthyreoïdie

Hyperthyreoïdie is een klinisch syndroom dat ont-

staat door overmatige productie van schildklierhor-

moon (thyroxine; T4). Het metabolisme is verhoogd

en er ontstaan karakteristieke bijbehorende ver-

schijnselen. De schildklier is vaak vergroot, de ogen

puilen uit (exoftalmie), de huid is vochtig en warm,

de pols is versneld (> 90 slagen/min.), aan de vingers

is een tremor en de patiënt maakt (zonder enige

vorm van inspanning) een gejaagde en nerveuze

indruk. De wayne-index geeft de kans aan voor het

bestaan van hyperthyreoïdie op basis van symptomen

en klinische verschijnselen.47 De symptomen en kli-

nische verschijnselen krijgen punten, die samen de

kans op hyperthyreoïdie aangeven. Bij een versnelde

pols (> 90 slagen/min.) en een warme huid in rust

is de kans op het bestaan van hyperthyreoïdie sterk

toegenomen. Exoftalmie in combinatie met struma

is vrijwel zeker toe te schrijven aan hyperthyreoïdie.

Maar ook bij de aanwezigheid van een fijne tremor

van de vingers is de kans op hyperthyreoïdie zeer

sterk toegenomen.48

Hyperthyreoïdie wordt in 70-80% van de gevallen

veroorzaakt door de ziekte van Graves, in 10-15%

van de gevallen door toxisch (multi)nodulair struma

(ziekte van Plummer) en door iatrogene oorzaken.

Vrouwen hebben vaker hyperthyreoïdie dan mannen.

Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie gaat gepaard met een verhoogd TSH

en een normaal of verlaagd vrij T4-gehalte. Verschijn-

selen van een te traag werkende schildklier zijn: het

metabolisme is verlaagd, de huid is droog en pasteus

veranderd, de patiënt heeft koude handen of voeten,

een lage én trage stem, een trage pols, een vergrote

schildklier, periorbitaal oedeem, een verlaagde achil-

lespeesreflex beiderzijds en maakt een trage indruk.

De billewicz-index geeft de kans aan voor het be-

staan van hypothyreoïdie op basis van symptomen en

klinische verschijnselen. Net als bij de wayne-index

worden punten toegekend aan de symptomen en

klinische verschijnselen. Bij een koele en droge huid,

FDboek2.indb 92 21-05-10 14:07

Hoofd en hals 93

Algemene conclusie schildklieronderzoekDe algemene conclusie is dat struma of schildkliernoduli

in combinatie met heesheid, cervicale lymfeadenopathie

of fixatie van de noduli aan het omliggende weefsel sterk

wijst op schildkliercarcinoom. Cave: een op de drie pa-

tiënten met een schildkliercarcinoom heeft géén van deze

kenmerken. In de literatuur ontbreken studies met de

aanwezigheid van struma en meerdere kenmerken als de

hiervoor genoemde, maar het laat zich raden dat een com-

binatie van heesheid, cervicale adenopathie én fixatie van

het weefsel aan de omgeving de diagnose schildkliercarci-

noom praktisch zeker maakt.

Aanvullend onderzoek van lymfe-, speeksel- en schildklieronderzoekCytologisch onderzoek in de zin van fijnenaaldaspiratie-

cytologie is de basis voor de verdere diagnostiek van lym-

feklier-, speekselklier- en schildkliertumoren.

Lymfeklieronderzoek. CT en MRI vormen een belangrijke

aanvulling op het fysisch-diagnostisch onderzoek van

de lymfeklieren. De grootte, ligging en groei in het om-

liggende weefsel kunnen zo goed in beeld worden ge-

bracht.67 Echogeleide fijnenaaldaspiratiecytologie (FNAC)

is een veilige en efficiënte methode om de aard van een

lymfeklierzwelling in de hals vast te stellen. De sensitivi-

teit, specificiteit en nauwkeurigheid van de cytologische

bevindingen is bij veel onderzoek rond de 98%.53,68,69

Speekselklieronderzoek. Bij verdenking op een chronische

ontsteking of steenvorming kan röntgencontrastonder-

zoek (sialografie) worden gebruikt, waarbij contrastvloei-

stof retrograad in de ductus wordt gespoten. Ook kan de

echografie worden gebruikt voor detectie van speekselste-

nen of bacteriële ontstekingen. CT en MRI zijn bij uitstek

geschikt om een benigne of maligne tumor aan te tonen

en de uitbreiding ervan vast te stellen.70

Echogeleide FNAC wordt gebruikt als eerste diagnostische

test, maar net als bij het lymfeklier- en schildklieronder-

zoek vereist de methode veel ervaring en is nooit voor

100% betrouwbaar. Recent onderzoek geeft zelfs de voor-

keur aan (al dan niet gedeeltelijke) excisie van de glandula

parotis. De nauwkeurigheid, sensitiviteit en specificiteit

van FNAC bij het vaststellen van maligniteit waren res-

pectievelijk 79%, 74% en 88%. Bij excisie van de tumor was

dat 94%, 93% en 95%.71

Schildklieronderzoek. Scintigrafie is een veel gebruikt onder-

zoek. Bij scintigrafie wordt een kleine hoeveelheid radio-

actief gelabeld jodium geïnjiceerd, waarna de schildklier

kan worden afgebeeld. De noduli die te veel of te weinig

schildklierhormoon maken kunnen zo zichtbaar worden

gemaakt.

Echografie kan bijdragen aan de diagnostiek van schild-

klieronderzoek door eventuele vergroting van het schild-

klierweefsel in beeld te brengen, maar geeft geen zeker

– tekenen van doorgroei, bijvoorbeeld in de kauwspie-

ren (trismus), ulceratie en fixatie aan andere struc-

turen in de omgeving; deze verschijnselen duiden op

een tumor met een hoge graad van maligniteit.

De klinische diagnose maligne speekselkliertumor staat

vrijwel vast bij spontane uitval van de N. facialis, N. lingu-

alis of N. hypoglossus (zie paragraaf 11.3). In de literatuur

zijn helaas geen likelihood ratio’s van deze bevindingen

bekend. Echter: anamnese en fysisch-diagnostisch on-

derzoek leveren voldoende gegevens op om te kunnen

differentiëren tussen ontsteking of tumor van de speek-

selklieren.

Schildklieronderzoek

Wel of geen zichtbaar (of palpabel) struma

Wanneer struma wordt gedefinieerd als een schildkliervo-

lume groter dan 20-25 ml, levert onderzoek de volgende

informatie op:

– Als de schildklier bij inspectie en palpatie niet vergroot

is, is de kans dat er sprake is van struma duidelijk

kleiner (LR– = 0,4).59-62

– Als de schildklier palpabel is, maar alleen zichtbaar bij

het strekken van de hals, blijkt er geen vergrote kans

op struma. Wanneer de zwelling ook bij een normale

houding van de hals zichtbaar is, wordt de kans op

struma zeer sterk verhoogd (LR+ 26,3).59-62

Cave: er is geen duidelijke relatie tussen de grootte van het

struma, de morfologie en de functie van de schildklier aan

de ene kant, en de klachten van de patiënt aan de andere

kant.62

De kans dat bij een struma een carcinoom aanwezig is

blijkt zeer sterk verhoogd bij heesheid (LR+ 45,2), cervicale

adenopathie (LR+ 13,4), of vergroeiing met de omgeving

(LR+ 9,7).63

Noduli en de kans op schildkliercarcinoom

Palpabele schildkliernoduli komen voor bij 3 tot 8% van de

Amerikaanse en Europese bevolking, meer bij vrouwen dan

bij mannen. Vaak wordt gedacht aan een schildkliercarci-

noom, maar 95% van de palpabele noduli is goedaardig.

De bevinding van erg vaste noduli blijkt geen voorspellen-

de waarde voor de morfologie of maligniteit te hebben.64,65

Er zijn echter wel andere verschijnselen of kenmerken die

met een grotere mate van waarschijnlijkheid de diagnose

schildkliercarcinoom voorspellen. De kans dat bij een

struma een carcinoom aanwezig is, is sterk verhoogd bij

aanwezigheid van vaste noduli én heesheid ( LR+ 12,0),

cervicale lymfeadenopathie (LR+ 7,4), of vergroeiing met

de omgeving (LR +7,8).64,65

In de Conceptrichtlijn Schildkliercarcinoom 2006 wordt op

basis van een meta-analyse de kans op maligniteit van

de schildklier aangegeven. De resultaten komen goed

overeen met bovenstaand onderzoek, behalve voor de

aanwezigheid van heesheid (LR+ 2,3), die hier veel minder

voorspellende waarde heeft. Ook hier wordt gevonden dat

erg vaste noduli een zeer beperkte voorspellende waarde

hebben (LR+ 1,8).66

FDboek2.indb 93 21-05-10 14:07

4

94 Fysische diagnostiek

13. Ivers RQ, Optom B, Macaskill P, Cumming RG, Mitchell P. Sensitivity and specificity of tests to detect eye disease in an older population. Ophthalmology. 2001;108:968-75.

14. Klein R, Klein BEK, Neider MW, Hubbard LD, Meuer SM, et al. Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmiadric camera and a standard fundus camera. Ophthalmology. 1985;92:485-91.

15. O’Hare JP, Hopper A, Madhaven C, Charny M, Purewal TS, Harney B, et al. Adding retinal photography to screening for diabetic retinopa-thy: A prospective study in primary care. Br Med J. 1996;312:679-82.

16. Gibbons RL, Owens DR, Allen JC, Eastman L. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm slides. Betologica. 1998;41:59-64.

17. Buxton MJ, Sculpher MJ, Ferguson BA, Humphreys JE, Altman JFB, Spiegelhalter DJ, et al. Screening for treatable diabetic retinopathy: A comparison of different methods. Diabet Med. 1991;8:371-77.

18. Owens DR, Gibbins RL, Lewis PA, Wall S, Allen JC, Morton R, et al. Screening for diabetic retinopathy by general practitioners: Ophthal-moscopy or retinal photography as 35 mm colour transparencies? Diabet Med. 1998;15:170-75.

19. Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J. Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: The Liverpool Diabetic Eye Study. BMJ. 1995;311:1131-35.

20. Moss SE, Klein R, Kessler SD, Richie KA. Comparison between ophthal moscopy and fundus photography in determining severity of diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1985;92:62-67.

21. Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W, Wiersma Tj. NHG-standaard Otitis externa. Utrecht: CBO; 2005.

22. Balen FAM van, Rovers MM, Eekhof JAH, Weert HCPM van, Eizenga WH, Boomsma LJ. NHG-standaard Otitis media met effusie bij kinderen. Utrecht: CBO; 2005.

23. Eekhof JAH, Balen FAM van, Fokke HE, Mul M, Ek JW, Boomsma LJ. NHG-Standaard Slechthorendheid. Utrecht: CBO; 2004.

24. Macphee GJ, Crowther JA , McAlpine CH. A simple screening test for hearing impairment in elderly patients. Age Ageing. 1988;17:347-51.

25. Swan IRC, Browning GB. The whispered voice as a screening test for hearing impairment. J Roy Coll Gen Pract. 1985;35:197.

26. Eekhof JAH, Bock GH de, Laat JAPM de, Dap R, Schaapveld K, Sprin-ger MP. The whispered voice: The best test for screening for hearing impairment in general practice? B J Gen Pract. 1996;46:473-4.

27. Burkey JM, Lippy WH, Schuring AG, Rizer FM. Clinical utility of the 512 Hz Rinne tuning fork test. Am J Otol. 1998;19:59-62.

28. Chole RA, Cook GB. The Rinne test for conductive deafness: A critical reappraisal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:399-403.

29. Rooijackers-Lemmens E, Balen FAM van, Opstelten W, Wiersma Tj. NHG-standaard Otitis externa. Utrecht: CBO; 2005.

30. Balen FAM van, Rovers MM, Eekhof JAH, Weert HCPM van, Eizenga WH, Boomsma LJ. NHG-standaard Otitis media met effusie bij kinderen. Utrecht: CBO; 2005.

31. Huizing EH, Snow GB, Vries N de. Keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.

32. Lamoré PJJ, Kapteyn TS, Franck BAM. Leerboek Audiologie. Leiden: Nederlandse Vereniging voor Audiologie; 2008.

33. Sutter A de, Burgers JS, Bock GH de, Dagnelie CF, Labots-Vogelesang SM, Oosterhuis WW, et al. NHG-standaard Rhinosinusitis. Utrecht: CBO; 2005.

34. Thomas C, Aizin V. A red streak in the lateral recess of the oropharynx predicts acute sinusitis. J Gen Intern Med. 2006;21:986-88.

35. Havas TE, Mothbey JA, Gullane PJ. Prevalence and risk factors of chronic sinusitis in Korea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:856-59.

36. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: com-parison with computed tomography. Fam Med. 1996;28:183-88.

37. Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, Balder FA, Boukes FS, Starreveld JS. NHG-standaard Acute keelpijn. Utrecht: CBO; 2007.

38. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117:601-05.

39. Kramer WLM. Handleiding chirurgisch onderzoek. Derde druk. Hou-ten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.

40. Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking. 9e druk. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins; 2006.

41. Swartz MH. Textbook of physical diagnosis: history and examination. 5e druk. Philadelphia: WB Saunders; 2006.

42. Tokuda Y, Kishaba Y, Kato J, Nakazato N. Assessing the validity of a model to identify patients for lymph node biopsy. Medicine. 2003;82:414-18.

Tabel 4.1 Schildklierfunctie.

TSH vrij T4 conclusie

normaal euthyreoïdie

verhoogd verlaagd of normaal hypothyreoïdie

verlaagd verhoogd of normaal hyperthyreoïdie

heid.72 Voor de differentiaaldiagnostiek van tumoren is

beeldvormend onderzoek onvoldoende betrouwbaar. De

MRI kan wel worden ingezet voor vaststelling van de aard

van de begrenzing en de ruimtelijke verhoudingen en/of

doorgroei.

Tot op heden is de FNAC de standaardmethode voor het

cytologisch onderzoek van een solitaire nodulus van de

schildklier. In 8 tot 20% van de gevallen kan echter geen

onderscheid worden gemaakt tussen maligne en be-

nigne proliferaties van schildklierweefsel. Ook hier kan

de FNAC echogeleid worden, wat de betrouwbaarheid

verhoogt. FNAC wordt aangeraden als eerste (invasieve)

diagnostische methode.64,65,73

Conclusie: de gouden standaard van het schildklieron-

derzoek is een combinatie van klinische, echografische en

cytologische bevindingen.

Schildklierfunctie. Het bestaan van hypo- en hyperthyreoï-

die kan met zekerheid worden vastgesteld door het TSH

te bepalen en, indien afwijkend, ook het vrije T4 in het

bloed (tabel 4.1)74

Literatuur

1. Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-standaard Het rode oog. Huisarts Wet. 2006;49(2):78-91.

2. Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJ, Sloos JH, Weert HC van. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informati-veness of combinations of signs and symptoms. BMJ. 2004b;329:625.

3. Cleveringa JP, Oltheten GH, Blom MEJM, Baggen MEJM, Wiersma Tj. NHG-standaard Refractieafwijkingen. Huisarts Wet. 2001;44(8):350-5.

4. Yaphne J, Singh Pandher K. The predictive value of the penlight test for photophobia for serious eye pathology in general practice. Fam Pract. 2003;20:425-27.

5. Stilma JS, Voorn, ThB. Oogheelkunde. Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.

6. Keunen JEE. De letterkaart volgens Snellen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:173-6.

7. Colenbrander A. Visual Functions Committee. International Council of Ophthalmology. Visual Acuity Measurement Standard. Italian J Ophth. 1988;II-I:1-15.

8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 9. Ophthalmology. 1991;98:766-85.

9. Kniestedt C, Stamper RL. Visual acuity and its measurement. Ophthal mol Clin North Am. 2003;16(20):155-70.

10. Ricci F, Cerdone C, Cerulli L. Standardized measurement of visual acuity. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(1):1-2.

11. Leeuwen YD, Baggen JL van. Verziendheid, diagnostiek door de huis-arts. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1601-03.

12. Leeuwen YD, Baggen JL van. Eerstelijns oogheelkunde op niveau. Bijblijven. 1997;13:62-67.

FDboek2.indb 94 21-05-10 14:07