Moutamad Al Dandachli Evalien SwertsLise Mincke Tine VandenbergheEvelien Monbailliu Ilse Van Roost

1

Kritische kijk op de Belgische aanbeveling “Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts”

http: / /www.s l ideshare.net / Ju l ieMincke/kr i t ische-k i jk -op-de-belgische-aanbevel ing-depress ie-bi j -volwassenen-aanpak-door-de-huisarts

2

DOELEN

Noden en knelpunten Vlaamse HA’n?

Reële aanpak van depressie in de huisartsenpraktijk?

Toetsing aan literatuur: evidence based?

Richtlijn Domus Medica nog up to date?

Toetsing aan recente literatuur

3

INFORMATIE UIT PRAKTIJK

Online enquête

Kennis en oordeel over huidige richtlijn

Diagnose, behandeling, opvolging en doorverwijzing

Noden en knelpunten

Coderen resultaten in Excel

Analyse resultaten per vraag

Extra analyses

4

LITERATUUR

Richtlijnen Domus Medica NHG NICE Trimbos Instituut

Bronnen aangereikt door promotor

Artikels: selectiecriteria Publicatiedatum 01/01/2008 – 01/06/2014 Volwassen ptn, unipolaire depressie Systematic review, meta-analyse, guidelines

5

INLEIDENDE

RESULTATEN

6

ENQUÊTE

54 artsen

22 oudere 19 jongere7

INTEGRATIE RICHTLIJN?

Algemeen: door 20/54 huisartsen gekend 37%

14/20 = jongere generatie 70% 4/20 = oudere generatie 20%

Per generatie:

door 14/19 jongere artsen gekend 74% door 4/22 oudere artsen gekend 18%

8

INFORMATIEBRONNEN

Richtlijnen: 35/54 huisartsen 65%

19/19 jongere generatie 100% + ervaring: 9 + opleiding: 7

11/22 oudere generatie 50%

Ervaring: 40/54 huisartsen 74%

9/19 jongere 47% 19/22 oudere 86%

9/54 puur ervaring 17% 8/9 = 50-plus 89%

9

DIAGNOSE

10

11

1STE FASE:ALERTHEID

Domus Medica

Conform literatuur

Enquête : 63% verhoogde alertheid

12

2DE FASE:TWEEVRAGENMETHODE

Domus Medica :

“Ben je de voorbije 2 weken frequent gehinderd door depressieve gevoelens of hopeloosheid?”

“Ben je de voorbije 2 weken frequent gehinderd door weinig interesse of plezier in de dingen die je deed?

= vermoeden versterken

≠ screening globale patiëntenpopulatie

Literatuur: Discussiepunt!13

2DE FASE:TWEEVRAGENMETHODE

Systematische screening?

USPSTF CTFPHC NICE NHG

programma voorkeur patiënt

14

2DE FASE:TWEEVRAGENMETHODE

Meest accurate screeningtechniek?

USPSTF CTFPHC

Evenwaardig, keuze HA

Onvoldoende evidentie

15

3D E FASE:UITSLUITEN ANDERE VERKLARINGEN

Domus Medica :

16

3DE FASE:UITSLUITEN ANDERE VERKLARINGEN

Literatuur: geen vernieuwingen

Enquête :

Psychiatrische comorbiditeit 50%

Somatische achtergrond

• Bloedname 93%

- vnl schildklier en cofo

Weerbaarheid 46%

Draagkracht 44%

Ruimte voor verbetering17

4DE FASE:DIAGNOSE

Domus Medica :

Diagnose vaak reeds duidelijk

Onzekerheid: DSM criteria

Literatuur:

Kritische kijk !

18

4DE FASE:DIAGNOSE

Domus Medica

HGR USPSTF NICE NHG

Context +/- vragen-lijsten

pos screening = uitwerking DSM

idem pos = hulpvraag

ook pos = exploratie

19

4DE FASE:DIAGNOSE

buikgevoel alarmsymptomen eigen vragen DSM-criteria vragenlijsten0

10

20

30

40

50

60

70

80

Methodes voor diagnostiek

% h

uisa

rtse

n

OUD

JONG

20

PROBLEEMINSCHATTING

Domus Medica :

Ernst o.a. aantal symptomen, intensiteit, impact ADL

Suïciderisico

Weerbaarheid en draagkracht

Context Uitlokkende factoren Comorbiditeit

21

PROBLEEMINSCHATTING

psychiatri

sche co

morbidite

it

weerbaarh

eid

draagkracht

suïcid

aliteit

impact

dagelijks f

unctioneren

intensiteit k

lachten

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Indicatoren ernst

% h

uisa

rtse

n

22

PROBLEEMINSCHATTING

Domus Medica :

Ernst o.a. aantal symptomen, intensiteit, impact ADL

Suïciderisico

Weerbaarheid en draagkracht

Context Uitlokkende factoren Comorbiditeit

Knelpunt : 39%

uitvoerbaarheid

94%

91%

82%

46% 44%

50%

23

THERAPIE

24

THERAPIE

25

THERAPIE

26

THERAPIEPLAN DOMUS MEDICA

27

RECENTE LITERATUUR

Stepped-care model:

In verschillende richtlijnen

Initieel minst intensieve R/

Monitoring -> Step up?

Beperkt bewezen

Collaborative care model:

Veelbelovend

Multiprofessionele samenwerking

Case manager in 1e lijn

Bewezen effectief in Nederland, VS en UK28

EERSTE STAP?

medicamenteus niet-medicamenteus doorverwijzing0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Eerste stap

% h

uisa

rtse

n

29

JONGEREN VS OUDEREN

Eerste stap?

Zuiver niet-medicamenteus 24/54 = 44% < 50 j 18/24 = 75%

Zuiver medicamenteus 8/54 = 15% > 40 j 8/8 = 100%

30

NIET-MEDICAMENTEUS

Ondersteunend adviserend psychotherapie doorverwijzing0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% H

uisa

rtse

n

31

MEDICAMENTEUS: WANNEER?

milde depressi

e

matige depressi

e

ernsti

ge depressi

e

vg depressi

e

wil van patiënt

altijdnooit

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

indicatie

% h

uisa

rtse

n

56%32

MEDICATIEKEUZE DOMUS MEDICA

33

MEDICAMENTEUS: WAT?

SSRI 51/54 HA = 94%

TCA 7/54 HA = 13%

SNRI 17/54 HA = 31%

Bupropion 15/54 HA = 28%2e lijn !

34

VERWIJZING DOMUS MEDICA

35

DOORVERWIJZING

36

0102030405060708090

100

Indicatie

% h

uisa

rtse

n

37

FOLLOW-UP EN STOPZETTING MEDICATIE

DOMUS MEDICA

37

38FOLLOW UP EN

STOPZETTING MEDICATIE

maandelijks

tweemaandelijk

s

driemaandelijk

s

halfjaarlijks

0

5

10

15

20

25

30

35

40

follow up interval

% h

uisa

rtse

n

3 maanden

6 maanden

9 maanden of m

eer0

10

20

30

40

50

60

70

80

tijdsinterval stopzetting GM na remissie

% h

uisa

rtse

n

38

KNELPUNTEN

39

KNELPUNTEN

diagnose

inschatting e

rnst

niet-medica

menteus

medicatieke

uze

indicatie ve

rwijz

ing

wachttijden ve

rwijz

ing

medewerking p

t0

10

20

30

40

50

60

70

knelpunten

% H

uisa

rtse

n

40

CONCLUSIE

41

VOORSTELLEN

Sensibilisatie oudere generatie voor richtlijnen Evidence based handelen

Overzichtelijk medicatieschema medicatieopties en indicaties start- en optimale dosissen Nevenwerkingen

Nagaan accuraatheid tweevragenmethode Noodzaak DSM-criteria?

42

VOORSTELLEN

Bredere uitwerking psychotherapeutische technieken Voorzien opleidingen

Toepasbare uitwerking ernstinschatting

Duidelijkere integratie stepped-care model

Integratie E-tools voor zelfhulp

43

BEDANKT VOOR UW AANDACHT

EXTRA

PREVALENTIE

Globale prevalentie = ± 14%*

Belgische prevalentie = 9,26%**

Merendeel in eerstelijnszorg

* Ustun TB, Von Korff M. Primary mental health services.In: Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general healthcare: an international study. Chichester, UK: John Wiley & Sons,1995:347–60.

** Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Chronische aandoeningen: prevalentie en incidentie. https://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Zorgaanbod-en-verlening/Artsen/Chronische-aandoeningen--incidentie-en-prevalentie/ geraadpleegd op 12 juni 2014. 47

LITERATUUR

Literatuurstudie: 2 sporen

Detectie en Diagnose MeSH-termen: depression, depression/diagnosis

Behandeling en doorverwijzing MeSH-termen: depression,depressive disorder, general

practice, pharmacological therapy, psychotherapy, computerized self instruction program

Bijkomende zoektermen: depression/treatment/primary care, non pharmacological, behavioral activation, e-help, computer-based treatment, collaborative care, stepped care

48

ACCURAATHEID TWEEVRAGENMETHODE

Domus Medica (bron: 2003):

Sensitiviteit 97%

Specificiteit 67%

Recentere literatuur (2007):

Sensitiviteit 79,4%

Specificiteit 74,7%

PPV: laag (4 op 10)