Bipolaire stoornis & Depressie

Bipolaire stoornis & Depressie

Bernard Sabbe

Forum Ups & Downs, Leuven, 6 oktober 2012

Met dank aan:

Dr. Ralph Kupka, Psychiater & Opleider Psychiatrie, Altrecht GGZ, Utrecht

Dr. Pascal Sienaert, Universitair Centrum St.-Jozef Kortenberg

Drs. Anke Temmerman, Capri, Universiteit Antwerpen

Stemmingsstoornissen

Waar hebben we het eigenlijk over ?


Mensen hebben last van:

Problemen: “steeds ruzies met m’n partner”

Klachten: “ik kan niet meer slapen”

Symptomen: (praat snel aan één stuk door )

Depressie

Depressieve stoornis

Sombere stemming

Verlies van levenslust, afgenomen activiteit

“Vitale” symptomen: futloos, slapeloos, eetlust, libido

Gevoelens van waardeloosheid, schuld, zelfverwijt

Kan “psychotische” vorm aannemen

Hopeloosheid, uitzichtloosheid, suïcidaliteit

“Van alles is te weinig”

Depressie


Ongeveer 15% van de bevolking heeft

ooit een “echte” depressie

meegemaakt

(meer vrouwen)

Depressie


neiging tot herhaling (recidief)

Depressie

Manie

Bipolaire Stoornissen

Depressie

Manie


Afwisseling van manie (of hypomanie) en depressie

Manie


Eufore, prikkelbare, “verhoogde”stemming

Toegenomen levenslust en dadendrang

Teveel energie, geen slaap nodig, toegenomen libido

Toegenomen zelfvertrouwen, grootheidsgevoelens

Verminderd oordeelsvermogen en zelfkritiek

Kan “psychotische” vorm aannemen

Soms ernstige relationele en maatschappelijke schade

“Van alles is te veel”

Hypomanie


Net als de manie, maar lang niet zo erg

“Een beetje te veel van het goede”

Depressie

Manie


Ongeveer 1-2% van de bevolking lijdt

aan een bipolaire stoornis

(evenveel mannen als vrouwen)

Bipolair I

Bipolair II

Depressie

Manie

Hypomanie

Depressie


Bipolair I

Bipolair II

Depressie

Manie

Hypomanie

Depressie


neiging tot herhaling (recidief)

Bipolair I

Bipolair II

Depressie

Manie

Hypomanie

Depressie

met Rapid Cycling


Cyclothymie



• Bipolair I 18 %

• Bipolair II 18 %

• Bipolair III 9 %

• Cyclothymie 5 %

• Unipolaire depressie 44 %

• Dysthymie 6 %

Akiskal & Mallya1987

102 ptn, community mental health centre

Lange-termijn beloop van

de bipolaire stoornis (?)

Eenmalige episoden komen waarschijnlijk nauwelijks voor;

vroeger of later krijgen de meeste patiënten een recidief

Goodwin & Jamison, 1990



Geïsoleerde ziekteperioden komen waarschijnlijk voor

bij ongeveer 2/3 van de patiënten




Restverschijnselen tussen de ziekteperioden komen

waarschijnlijk voor bij ongeveer 1/3 van de patiënten


Lange-termijn beloop

van de bipolaire stoornis (?)


Recidiverende stemmingsepisoden met compleet herstel...

... of met interepisodische verschijnselen (meestal depressiviteit)

komen waarschijnlijk het meeste voor

Kenmerken van de bipolaire stoornis

Komt voor bij 1-2% (of zelfs 4% ?) van de algemene bevolking.

Heeft vaak een familiaire (erfelijke) component.

Begint meestal tussen het 15e en 25e jaar (ook eerder of later).

Manie bezorgt de grootste last, depressie het grootste lijden.

Meestal keert het vroeger of later terug (recidieven).

Tussen de episoden soms ook lichtere verschijnselen.

“Rapid Cycling” komt voor bij 15-20% van de patiënten.

Moeilijke diagnose

– Tekstboek-beeld is niet de regel

– Eerste tekenen gezien als ‘karakter’

– Vaak psychotische symptomen

– Bij depressie geen herinnering aan hypomanie

– Verschillende behandelaars

– Veel comorbiditeit

• alcohol en middelen

• angststoornissen

10 jaar na eerste tekenen

Verloop: Beginleeftijd

• N = 368

• Begin 17, 25, 40

• Siblings meer kans om in dezelfde theoretische subgroep te zitten

• Onderliggende familiale kwetsbaarheid

Theoretische Verdeling Beginleeftijden voor

579 patiënten met bipolaire I stoornis

Bellivier e.a.

Am J Psychiatry 2003, 160, 999

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

autis

m

bipo

lar d

isor

der

schizo

phre

nia

ADHD

subs

tanc

e ab

use

major

dep

ress

ion

anor

exia n

ervo

sa

OCD

panic diso

rder

phob

ias

gene

raliz

ed a

nxiety

PTS

D

Heritabiliteit van

psychiatrische aandoeningen

Afwijkingen in de hersenen

BIPOLAIRE STOORNIS

Schadelijke

factoren voor/rond

geboorte

Overgeërfde aanleg

Lichamelijke

aandoeningen / drugs

Psychosociale

factoren

Life Chart

Methode

De aandoening in kaart brengen

Bipolaire Depressie Unipolaire Depressie

(Hypo)manie gehad Ja Nee

Man/Vrouw M = V M < V

Beginleeftijd Tieners tot dertigers Dertigers tot vijftigers

Postpartumepisodes Vaker Minder vaak

Onset meestal erg plots meestal geleidelijk

Aantal episodes erg veel minder

Duur van episodes 3 tot 6 maanden 3 tot 12 maanden

Psychomotoriek Vaker vertraagd Vaker geagiteerd

Slaap Vaker meer slapen Vaker slapeloosheid

Bipolaire stoornis in familie Vaak Zelden

Unipolaire in familie Vaak Vaak

Antidepressiva… kunnen (hypo)manie uitlokken

lokken zelden een (hypo)manie uit

Lithium… werkt heel goed werkt meestal niet zo goed

Bipolaire / Unipolaire depressie

Bipolaire versus unipolaire

depressie: classificatie

Bipolaire

stemmingsstoornis

Unipolaire

stemmingsstoornis

Depressie

Manie

Depressie

1. Symptomatologie

2. Verloop

3. Psychosociale triggers

4. Neurobiologische mechanismen

5. Psychosociale behandelingen


depressie: classificatie


depressie: symptomatologie

• Unipolaire depressie:

angst; activiteit (agitatie); somatische klachten

anhedonie (verlies van plezier en interesse)

Unipolaire depressie: meer angstsymptomen

Onduidelijke resultaten voor: slaap; kwaadheid; psychomotorische vertraging; melancholia;

stemmingsreactiviteit,


depressie: verloop

• Beginleeftijd: bipolaire stoornis 6 jaar vroeger (case-register: N = 38000)

• Bipolaire depressies: korter, sneller begin?

• Bipolaire depressies: meer frequent; grotere stemmingsschommelingen op korte termijn

• Geen verschillen in duur of ernst van de episode


depressie: psychosociale triggers

• Wellicht even gevoelig voor:

– Negatieve levensgebeurtenissen

– Lage sociale steun

• Sociale steun buffert de impact van levensgebeurtenissen

• Persoonlijkheid: vooral neuroticisme gelinkt aan depressie; uni- = bipolair

• Negatieve cognitieve stijl gelinkt aan uni- en bipolaire depressie:

– zelfwaardering

– Attributies van falen en mislukking

– Negatieve attributies aan gebeurtenissen

Bipolaire versus unipolaire depressie:

Typen van sociale steun

• Emotionele steun : empathie, zorg en betrokkenheid • Positieve waardering:↑ competentie • ↑ Zelfwaardering • Instrumentele steun • Informatie • Netwerksteun

Bipolaire versus unipolaire depressie:

neurobiologische kwetsbaarheid

• Genetica: bipolair > unipolair

• Neuro-imaging: prefrontale activiteit; Δ amygdala (amandelkern) activiteit

• dopaminerge activiteit; Δ noradrenerge en serotonerge systemen

• Bipolaire depressie en manie: ↑ dysregulatie (studies over intracellulaire messenger systemen en effecten van slaapdeprivatie)

Bipolaire stoornis: genetica

CACNA2D4 deletie Aanwezig bij 2 BPD patiënten en 1 controlepersoon

Van Den Bossche MJ et al. (2012) Am J Med Genet B: Neuropsychiatr Genet

Neuroimaging technieken

I. Structurele beeldvorming -

- CTscan

- MRI

II. Functionele beeldvorming

- SPECT

- PET

- fMRI

• Kleinere linker subgenuale prefrontale cortex (subgenuale anterior cingulate)

• Moduleert stemming • Integratie van cognitieve en emotionele informatie • Bij unipolaire en bipolaire stoornissen

Devrets WC, Nature, 1997; 824-827

I. Structurele beeldvorming

• striataal volume (nucleus caudatus, putamen, globus pallidus)

• Vergeleken met unipolaire stoornis, vertonen bipolaire patiënten:

- diepe witte stof hyperinsensiteiten

- hippocampus en basale ganglia

Structurele veranderingen: unipolaire

versus bipolaire stoornis

• Subgenuale prefrontale cortex : - metabolisme en perfusie tijdens bipolaire depressie

- metabolisme en perfusie tijdens manie

II. Functionele beeldvorming:

Prefrontale cortex

Devrets WC, Nature, 1997; 824-827

• Depressieve, behandelingsresitente bipolaire patiënten

• prefrontaal metabolisme

• striatum, thalamus en amygdala

• Het tekort aan prefrontale activatie veroorzaakt disinhibitie van limbische subcorticale structuren, leidend tot affectieve symptomen

Subcorticale regio’s

Ketter TA, Biol Psychiatry, 2001; 97-109

Ketter TA, Biol Psychiatry, 2001; 97-109

• Hogere affectieve aanspreekbaarheid (hogere respons op kleine stimuli)

• Hogere intensiteit van emoties

• Bipolaire patiënten geven aan dat ook gedurende euthyme periodes, zij zeer enthousiast of sterk ontgoocheld kunnen zijn bij mineure gebeurtenissen

Hogere affectieve aanspreekbaarheid

en intensiteit van emoties bij euthymie

Henry C, Psychiatry Research, 2008; 159: 1-6

Wat is sociale cognitie?

• Cognitief vermogen om de mentale toestand van zichzelf en anderen af te leiden in termen van gedachten, emoties en intenties, waardoor het mogelijk wordt om het gedrag van anderen te voorspellen en om de sociale informatie uit de omgeving te begrijpen (Lahera et al., 2012).

Emotie

verwerking

Theory of Mind

Sociale perceptie

Attributie-stijlen

Sociale kennis

Emotieperceptie

BLIJ VERRASSING BOOS

ANGSTIG VERDRIETIG WALGING

speels troostend

opgewonden verveeld

Baron-Cohen et al. 1997

Reading the Mind in the Eyes-Test

Twijfelend Bevelend

Enthousiast Hunkerend


Vreugdevol Ontledend

Verwijtend Neerkijkend


• In antwoord op angstige emoties op het gelaat:

- DLPF Cx - amygdala

• Een verlies van prefrontale corticale controle kan gelinkt zijn aan een verhoogde amygdala activatie

Activatie tijdens een affect discriminatie

taak bij gestabiliseerde bipolaire patiënten

Yurgelun-Todd D, Bipolar Disord, 2000; 237-248

Al met al

is de bipolaire stoornis

ernstig genoeg

om een krachtige behandeling

te rechtvaardigen.

Doel van de behandeling

Acute behandeling van

manische en depressieve

episoden

Doel van de behandeling

Preventieve (profylactische)

behandeling:

voorkómen van episoden


manische en depressieve

episoden

Doel van behandeling op korte termijn

• Acute behandeling van manische en depressieve episoden

• Voorkómen van schadelijke gevolgen en suïcide

• Goede diagnostiek en voorlichting

• Bespreken van de vervolgbehandeling

Doel van behandeling op langere termijn

• voorkómen van manische en depressieve episoden

• minder klachten tussen de episoden

• voorkómen van suïcide-pogingen en suïcide

• meer inzicht krijgen in de eigen stemmingsstoornis

• betrekken van naasten bij de behandeling

• “Stress-Management”

• verbetering van het psychosociale functioneren

Behandeling van de bipolaire stoornis

“Pillen en praten ... en handelen”

Diagnostiek en uitleg over de diagnose

Medicatie

Psycho-educatie

Gespreksbegeleiding en advisering

Eventueel psychotherapie

Zo mogelijk naasten erbij betrekken


“Pillen en praten ... en handelen”

Psychiater (arts, schrijft ook medicatie voor)

Maatschappelijk werker

Psycholoog (is ook psychotherapeut)

Bij klinische opname vaak ook anderen:

verpleegkundigen

vaktherapeuten


manie


depressie



manie


depressie

Prophylaxe



“doorbraak”manie


“doorbraak”depressie

Prophylaxe



“doorbraak”manie


“doorbraak”depressie

Prophylaxe

Prophylaxe

aanpassen


Om (langdurig) medicijnen te kunnen blijven slikken

moet je accepteren

dat je een stemmings-stoornis hebt.

Is effectief tegen manische en depressieve episoden.

niet ideaal maar ook goed:

• Werkt anti-manisch en leidt niet tot depressie

• of: werkt anti-depressief en leidt niet tot manie

Is effectief bij de acute behandeling en bij de prophylaxe.

Belast de patiënt ook op den duur niet met bijwerkingen die de

gezondheid, het welbevinden, en de therapietrouw

ondermijnen.

De “ideale” stemmingsstabilisator

...bestaat (nog) niet.

De “ideale” stemmingsstabilisator

Medicatie bij de bipolaire stoornis

Stemmings-stabilisatoren:

Lithium (Camcolit, Priadel, Litarex)

Valproaat (Depakine, Convulex)

Carbamazepine (Tegretol)

Lamotrigine (Lambipol)

Antipsychotica bij manie:

Klassieke” antipsychotica (bv. Haldol, Cisordinol)

“Atypische” antipsychotica (bv. Risperdal, Zyprexa, Seroquel)

Antidepressiva bij depressie:

Tricyclische antidepressiva (bv. Anafranil, Sarotex)

Moderne antidepressiva (bv. Prozac, Seroxat, Efexor)

MAO-remmers (bv. Nardelzine, Aurorix)


Stemmings-stabilisatoren

Antipsychotica bij manie

Antidepressiva bij depressie

Benzodiazepinen tegen angst, onrust en slaapproblemen:

Kalmerende middelen (bv. Seresta, Valium, Xanax, Rivotril)

Slaapmiddelen (bv. Normison, Loramet, Stillnoct, Imovane)

Indicatie voor Medicamenteuze

Prophylaxe: Richtlijn NVvP 2008 Aantal Episoden ?

Tweede Episode Derde Episode

Positieve Familiegeschiedenis

en/of

Ernstige Episode

ja

Prophylaxe overwegen

geen Prophylaxe

Prophylaxe geïndiceerd

Eerste (Manische) Episode

ja

nee nee

Nolen et al., 2008

Positieve Familiegeschiedenis

en/of

Ernstige Episode


Lithium is nog steeds eerste keuze voor de profylactische

behandeling en heeft een anti-suïcide effect




Valproaat (Depakine) en carbamazepine (Tegretol) zijn een

goed alternatief





goed alternatief

Moderne antipsychotica zijn effectief tegen manie en

leiden waarschijnlijk niet tot depressie





goed alternatief



Lamotrigine is effectief tegen de bipolaire depressieen

leidt waarschijnlijk niet tot (hypo)manie





goed alternatief



Lamotrigine is effectief tegen de bipolaire depressie en

leidt waarschijnlijk niet tot (hypo)manie

Antidepressiva zijn effectief tegen bipolaire depressie

maar kunnen leiden tot (hypo)manie


Bij veel mensen met een bipolaire stoornis is (op den duur)

een combinatie van verschillende medicijnen nodig om

klachten te voorkomen of te behandelen.


Bij veel mensen met een bipolaire stoornis is (op den duur)

een combinatie van verschillende medicijnen nodig om

klachten te voorkomen of te behandelen.

De thans beschikbare behandelingen zijn weliswaar voor

veel, maar niet voor alle patiënten effectief, en is

verder onderzoek noodzakelijk.

Effect van psycho-educatie

Psychotherapie is stoornis gericht (ziektemodel)

Psychoeducatie is een kernonderdeel

In principe altijd in combinatie met farmacotherapie

Psychotherapie bij de bipolaire

stoornis

Groeps psychoeducatie

Cognitieve therapie (CGT)

Interpersoonlijke / sociale ritme therapie (IP/SRT)

Family Focussed Treatment (FFT)

Psychotherapie bij de bipolaire

stoornis

Opstoten voorkomen

• Medicatie innemen

– Verander nooit zonder overleg

– Een goede behandeling duurt levenslang

– Bespreek vragen, onzekerheden

• Steun en begeleiding

• Eerste Hulp Bij Opstoten

• Een stabiel leven leiden

Opstoten voorkomen



– Psycho-educatie

– Gespreksbegeleiding

– Relatie –en Familiebegeleiding

– Zelfhulp (Ups & Downs; Similes)



Opstoten voorkomen




– NOODPLAN


Wat zijn voor mij belastende (sociale) omstandigheden? 1. 2. Wat zijn mijn vroege signalen van (hypo)manie? Wat merk ik zelf? Wat merkt een ander? 1. 1. 2. 2. Actieplan bij (hypo)manie Wat doe ik zelf? Wat doet een ander? 1. 1. 2. 2. Medicijn 1: Gebruiksadvies: Medicijn 2: Gebruiksadvies: Wat zijn mijn signalen van ernstige manie? Wat merk ik zelf? Wat merkt een ander? 1. 1. 2. 2.

Actieplan bij ernstige manie Wat doe ik zelf? Wat doet een ander? 1. 1. 2. 2. Medicijn 1: Gebruiksadvies: Medicijn 2: Gebruiksadvies: Wie kan/mag/moet wat doen? Naam 1: mag/moet Naam 2: mag/moet

Noodplan

Manie

Opstoten voorkomen




• Een stabiel leven leiden – Eigen stressbronnen leren kennen

– Rekening houden met beperkingen

– Respecteer je biologische klok • Slaap-waak hygiëne

– Regelmaat • Ook vrije tijd en sociale contacten

VRAGEN ?

Bipolaire stoornis & Depressie

Documents

Transcript of Bipolaire stoornis & Depressie