NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Bekkenletsel door bokkende paardenlars Brouwers, Maarten G.J. Snoeijs en Peter R.G. Brink

Dames en Heren,Bekkenringfracturen worden meestal veroorzaakt door hoog-energetisch trauma.1,2 Deze fracturen kunnen gepaard gaan met neurovasculair, urogenitaal of ano-rectaal letsel waarbij massaal bloedverlies kan optreden. Bij deze patiënten is hemodynamische stabilisatie ver-eist; daarnaast wordt de behandeling van deze fracturen bepaald door de stabiliteit en de eventuele verplaatsing van botdelen van het bekken zelf. Toch kunnen ook door laag-energetisch trauma fracturen van de bekken-ring optreden. In deze klinische les presenteren wij 3 patiënten met een serieus bekkenringletsel als gevolg van een laag-energetisch zadeltrauma tijdens paard-rijden.

Patiënt A, een 57-jarige paardrijder, kon het rechter been niet belasten nadat zijn paard bij opstappen had gesteigerd. Hierbij was het zadel tegen het perineum van de patiënt gestoten, waarna hij zelf moeizaam was afgestapt en met eigen vervoer naar het ziekenhuis was gebracht. Op de desbetreffende SEH werd een symfysi-olyse vastgesteld, waarna de patiënt naar ons ziekenhuis werd overgeplaatst.Wij zagen een hemodynamisch stabiele man met veel pijn bij beweging van het bekken, zonder afwijkingen bij het bewegingsonderzoek van beide benen en zonder neurologische uitval. Op een röntgenfoto van het bek-ken werd een symfysiolyse gezien met diastase van 27 mm. Na aanleggen van een bekkenband werd een CT-scan gemaakt waarop het ossale bekken intact bleek en geen vrij vocht werd waargenomen. Met de bekkenband was de diastase afgenomen tot 10 mm. Bij onderzoek op de afdeling, een dag na opname, werd een fors hema-toom gezien ter hoogte van het os pubis en scrotum zonder uitwendig letsel.Vanwege het sluiten van de diastase met de bekkenband werd gekozen voor conservatieve behandeling, bestaand uit klinische mobilisatie met bekkenband onder fysio-therapeutische begeleiding. De bekkenband werd 3 weken na het ongeval verwijderd. Patiënt was 2 maan-den na het ongeval vrijwel klachtenvrij hersteld; de diastase van de symfyse was op dat moment 13 mm en er was geen sprake van een erectiestoornis.

Patiënt B, een 53-jarige paardrijder, botste tegen de voorrand van het zadel toen zijn paard tijdens het

Maastricht Universitair Medisch Centrum,

afd. Heelkunde, Maastricht.

L. Brouwers, semi-arts traumatologie; dr. M.G.J.

Snoeijs, arts-assistent chirurgie;

Prof. dr. P.R.G. Brink, traumatoloog.

Contactpersoon: L. Brouwers

(lars.brouwers@mumc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A45592

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559

galopperen bokte. In verband met hevige pijnklachten in de symfyse liet hij zichzelf van zijn paard vallen. De ruiter bleef bij bewustzijn en werd zonder immobilisa-tie met de traumahelikopter naar het ziekenhuis ver-voerd.We zagen een hemodynamisch stabiele man met pijn ter hoogte van de symfyse en het rechter femur en hypesthesie aan de dorsale zijde van het rechter boven-been. Bij zijdelingse compressie leek het bekken insta-biel te zijn. Op een röntgenfoto van het bekken werd een symfysiolyse gezien met een diastase van 72 mm en een subluxatie van het rechter sacro-iliacale (SI) gewricht (figuur 1), waarvoor een bekkenband werd aangelegd.Een aanvullende CT-scan toonde een retroperitoneaal hematoom met een intra-articulaire avulsiefractuur van het rechter sacrum en fracturen van de rechter processus transversus van L4 en L5. Na het aanbrengen van de bekkenband was de stand van het SI-gewricht verbeterd en de diastase van de symfyse was afgenomen tot 60 mm. Met een retrograad urethrogram werd let-sel aan urethra en blaas uitgesloten, waarna een blaas-katheter werd ingebracht.Gezien de mate van diastase en de instabiliteit in het achterste deel van de bekkenring werd na repositie een plaatosteosynthese van de symfyse verricht met een craniale en anterieure dynamische compressieplaat, gecombineerd met een schroefosteosynthese van het

rechter SI-gewricht met 2 gecannuleerde schroeven in het corpus van S1 (figuur 2).Een maand na het ongeval nam de pijn in het bekken toe bij belast mobiliseren. Een van de gecannuleerde schroeven bleek te hebben losgelaten, waardoor het rechter SI-gewricht opnieuw was gedisloceerd. Dit gewricht werd gefixeerd met 2 sacrale staven die het rechter en linker os ilium met elkaar verbonden. Na enkele maanden bleek opnieuw sprake te zijn van dislo-catie van het SI-gewricht. Bovendien was de symfyse gaan wijken, nadat het het osteosynthesemateriaal was verwijderd wegens aanhoudende pijn.In verband met klachten van pijn door een ‘non-union’ van het sacrum werd 1 jaar na het ongeval een artrodese met spongiosaplastiek verricht van de symfyse en het rechter SI-gewricht. Sinds het ongeval was er sprake van seksuele disfunctie met erectiestoornissen waar-voor behandeling door de uroloog volgde. 5 jaar na het ongeval kon patiënt 5 kilometer lopen zonder krukken en werden op een CT-scan botdoorbouw in het rechter SI-gewricht en een stabiele diastase van de symfyse gezien (figuur 3).Patiënt C, een 47-jarige paardrijder, viel van zijn paard nadat het paard een aantal malen had gebokt. Patiënt bleef bij bewustzijn, liggend op de grond, en had direct pijnklachten rondom de symfyse. Hij was strompelend naar zijn huis gegaan, vanwaar hij met de ambulance naar het ziekenhuis werd gebracht. Wij zagen een

FIGUUR 1 Voorachterwaartse röntgenfoto van het bekken van patiënt B na een botsing met het zadel tijdens paardrijden. Er is sprake van een ‘open boek’-fractuur

waarbij de symfyse ruim 70 mm wijkt. Er is een duidelijke diastase van het rechter SI-gewricht zonder fractuur in de benige delen.

diastase SI-gewricht

diastase symfyse

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

hemodynamisch stabiele man met de knieën opgetrok-ken en met pijn ter hoogte van de symfyse; daar was ook een fors hematoom zichtbaar. Door de pijn kon de patiënt zijn benen niet meer strekken.Op een röntgenfoto van het bekken werd een symfysio-lyse gezien met diastase van 59 mm. Nadat een bekken-band was aangelegd werd op de CT-scan diastase gezien met een diameter van 35 mm. Op dezelfde dag vonden een repositie en plaatosteosynthese van de symfyse plaats; bij de osteosynthese werden 2 platen gebruikt.Postoperatief bleek persisterend letsel van de N. puden-dus met erectiestoornissen te zijn opgetreden. De uro-loog werd hiervoor in consult gevraagd. De patiënt kon zijn benen bij ontslag uit het ziekenhuis belasten als vóór het ongeval, maar wel met pijn in de liezen, waar-voor hij pijnstilling en fysiotherapie kreeg.

BeschoUwInG

Het bekken heeft een stijve osteoligamentaire ring-structuur waarbij de bekkengewrichten (symfysis pubica en SI-gewrichten) slechts beperkte beweging toestaan en stabiliteit wordt verkregen door diverse ligamenten naar de wervelkolom. Het merendeel van de belasting wordt gedragen door het posterieure deel van de ring, wat belangrijk is bij de beoordeling van de sta-biliteit van het bekken. Door de nauwe relatie met de weke delen kunnen bij bekkenringfracturen complica-ties optreden, zoals massaal bloedverlies uit de A. iliaca interna, uit de fractuur of uit de sacrale veneuze plexus; daarnaast kan neurologisch, urogenitaal of anorectaal letsel optreden.2-4

Bekkenringfracturen zijn betrekkelijk zeldzaam en tre-den op bij 190-370 mensen per miljoen inwoners per jaar. Vanwege de stijve constructie is in het algemeen fors geweld nodig om de structuren te beschadigen. Letsels aan het bekken worden dan ook meestal gezien bij polytraumapatiënten. Toch is het bekken blijkbaar ook kwetsbaar als de kracht vanuit het perineum wordt uitgeoefend, zoals onze patiënten laten zien.Het zadelgeïnduceerde bekkenringletsel dat bij onze patiënten optrad, berust op het stoten van het zadel tegen het perineum, waarbij het zadel als een wig tus-sen de 2 bekkenhelften een symfysiolyse veroorzaakt; door het openen van de bekkenring kunnen de sacroi-liacale ligamenten scheuren.5 Een dergelijk trauma blijkt vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen. De mannelijke pubische boog is nauwer dan de vrouwe-lijke, waardoor deze mogelijk gevoeliger is voor symfy-siolyse door een zadel.4,5

In 2005 waren er in Nederland 456.000 ruiters actief. Paardrijden lijkt een sport te zijn met een kleine kans op een blessure (57.000 per jaar, tegen 620.000 blessures

per jaar bij voetbal). De blessures die door paardrijden ontstaan, zijn echter ernstig te noemen. De meeste let-sels ontstaan door een val of trap van een paard. Van al deze blessures is 13% letsel van het bekken of een heup (bron: Consument en Veiligheid, www.veiligheid.nl/ongevalcijfers/Cijfers-sportblessures-door-paard--en-ponyrijden). Het aantal behandelingen op de SEH (n = 9800) en het aantal acute ziekenhuisopnames (n = 1500) is relatief groot. Bij de aantallen SEH-behandelingen wegens een sportblessure komt paardrijden op de 3e plaats, na voetbal en hockey. Er zijn 16 SEH-behande-lingen per 100.000 uur paardrijden nodig; het gemid-delde voor alle sporten bedraagt 8,6 SEH-behandelingen per 100.000 sporturen.

DIaGnostIek en BehanDelInGEen anteroposterieure röntgenfoto volstaat als diagnos-tiek voor het nemen van acute beslissingen op de SEH. Bij een hemodynamisch instabiele patiënt dient het bekken tijdelijk te worden gefixeerd met een bekken-band, C-klem of externe fixateur. Het bekkenringletsel kan dan verder worden geclassificeerd met behulp van schuine röntgenopnames (van de bekkeningang en -uitgang, onder een hoek van 45°) en een CT-scan die geïndiceerd is bij alle letsels van de posterieure bekken-ring.1

Op basis van beeldvormend onderzoek kan het bekken-ringletsel worden geclassificeerd naar stabiliteit.1,2 Bek-kenringletsels van type A zijn stabiel en worden in principe conservatief behandeld. Bij type B is er sprake

FIGUUR 2 Röntgenfoto van het bekken van patiënt B na fixatie van het sacro-

iliacaalgewricht met schroeven en osteosynthese van de symfyse met 2

dynamische compressieplaten. De foto is van schuin boven genomen om de

bekkenring beter te kunnen zien (‘45° outlet view’).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A45594

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559

van een ‘open boek’-fractuur. Hierbij is de symfyse doorgescheurd en kan het bekken als het ware als een boek opengeklapt worden. Bij patiënt A en C was alleen de symfyse doorgescheurd, maar was de integriteit van de SI-gewrichten en het sacrum nog intact. De indicatie voor fixatie wordt bepaald door de diastase in de sym-fyse, waarbij 25 mm meestal als grens wordt aangehou-den. Patiënt B daarentegen had een veel ernstiger bek-kenringletsel, waarbij ook de posterieure structuren (SI-gewricht met ligamenten) en het sacrum waren beschadigd. Dit letstel wordt geclassificeerd als type C. Hierbij is de instabiliteit veel groter dan bij de andere typen. Bij patiënt B heeft deze instabiliteit geleid tot vertraagde genezing.De posterieure fixatie van het SI-gewricht kan worden verkregen door percutaan geplaatste transiliosacrale trekschroeven in het corpus van S1 of door open repo-sitie en interne fixatie met dynamische compressie-platen. Na osteosynthese hangt de belastbaarheid af van de gebruikte fixatietechniek en de kwaliteit van het bot.De grootste serie patiënten met zadelgeïnduceerd bek-kenringletsel komt uit Texas, een staat in de VS waar veel paard wordt gereden. In 6 jaar tijd werden daar 20 patiënten met een open-boekfractuur operatief behan-deld.6 Een bijzondere vorm van dit zadelgeïnduceerde bekkenringletsel is het ‘urban cowboy syndrome’, dat gezien wordt bij beschonken berijders van mechanische

stieren.7 Hierbij kan het bekkenringletsel gepaard gaan met beschadiging van de urethra en een retroperitone-ale bloeding.Symfysiolyse door een bokkend paard kan eveneens leiden tot een grote bloeding uit de A. iliaca interna. Spelt et al. beschreven een 59-jarige man met een type B bekkenringletsel en een ruptuur van de ventrale tak van de A. iliaca interna sinistra na het rijden op een paard zonder zadel. De arteriële bloeding werd behan-deld door coiling en de symfysiolyse werd conservatief behandeld.8

De arbeidsreïntegratie na zadelgeïnduceerd bekken-ringletsel blijkt gunstig: 90% van de patiënten werkt na anderhalf jaar, maar houdt wel wat pijnklachten. Een ernstige complicatie van het letsel is erectiele disfunc-tie die bij 90% van de patiënten optreedt ten gevolge van de contusie in het perineum en die niet reageert op behandeling met sildenafil.6

Dames en Heren, traumatische bekkenletsels komen vooral voor bij hoog-energetische ongevallen. De beschreven casussen tonen echter aan dat door een ogenschijnlijk laag-energetisch trauma bij paardrijders toch een ernstig ‘open boek’-bekkenringletsel kan ont-staan, doordat het zadel als een wig tussen de 2 bek-kenhelften kan werken. De chirurgische behandeling van deze letsels is gelijk aan die van andere bekkenring-letsels en berust op het hemodynamisch stabiliseren

FIGUUR 3 Röntgenfoto van het bekken van patiënt B, 5 jaar na een ongeval bij het paardrijden. Omdat ondanks osteosynthese dislocatie van het rechter

sacroiliacale (SI) gewricht was opgetreden, werd 1 jaar na het ongeval artrodese van dit SI-gewricht verricht met een spongiosaplastiek. Deze opname toont het

eindresultaat met botdoorbouw ter plaatse van het SI-gewricht.

botdoorbouw SI-gewricht

diastase

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4559 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

van patiënten met een hemorragische shock, het identi-ficeren van bijkomend wekedelenletsel en het operatief fixeren van het bekken. Opvallend vaak blijft een erec-tiele disfunctie bestaan na dit letsel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 7 maart 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4559

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leeRpUnten ▼• Laag-energetischtraumabijhetpaardrijden–eenbotsingmet

hetzadelbijeenbokkendpaard–kanernstigbekkenletsel

veroorzaken.

• Dezevormvanbekkenletseltreedtvooralopbijmannen,mogelijk

doordatdepubischeboogbijmannennauwerisdanbijvrouwen.

• Debehandelingisgerichtophethemodynamischstabiliserenvan

depatiënt,hetidentificerenvanbijkomendwekedelenletselen

operatieffixerenvanhetbekken.

• Naditletselblijftbijmannenopvallendvaakeenerectiele

disfunctiebestaan.

1 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (red). AO Principles of fracture management. 2e druk. New York: Thieme; 2007.

2 Brink PRG, van Mourik JBA, et al. Letsels van het steun en bewegingsapparaat. 2e druk. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.

3 Mulhall KJ, Khan Y, Ahmed A, O’Farrell D, Burke TE, Moloney M. Diastasis of the pubic symphysis peculiar to horse riders: modern aspects of pelvic pommel injuries. Br J Sports Med. 2002;36:74-5.

4 Smith I, Jamieson EW, Davey KJ, McDonald IJ. Pelvic diastasis from the saddle: not to be forgotten. J Trauma. 2002;53:1179-82.

5 Flynn M. Disruption of symphysis pubis while horse riding: a report of two cases. Injury. 1973;4:357-9.

6 Collinge CA, Archdeacon MT, LeBus G. Saddle-horn injury of the pelvis. The injury, its outcomes, and associated male sexual dysfunction. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1630-6.

7 Green RS, Maier R. The urban cowboy syndrome revisited: case report. South Med J. 2003;96:1262-4.

8 Spelt D, Frima H, van der Laan L. Bareback Equestrian Trauma: Pubic Symphysiolysis and Abdominal Arterial Hemorrhage. Surgical Science. 2011;2:493-5.

lIteRatUUR