Trainingsgeneeskunde & Trainingsfysiologie

Marc Paantjens

Manueeltherapeut / onderzoeker

Een Casereport ‘Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, mei 2013’.

‘Dry Needling en Adductorenmanipulatie bij een voetballer met chronische adductorgerelateerde liespijn’.

Koninklijke Landmacht 2

Casereport

Liespijn Rennen, plotseling veranderen van richting, herhaaldelijk trappen en fysiek contact1,2

Voetbal, Australian football, rugby, (ijs-)hockey1,2

13,5 % > 3 weken klachten4

Europees professioneel voetbal3:

12-16% van alle blessures per seizoen liesregio

Recidiefkans 15% (31-50%)

Gemiddelde leeftijd: 26 jaar (16-40)

Overbelasting 73% - Traumatisch 27%

Koninklijke Landmacht 3

Casereport

Liespijn in de algemene populatie1,2

Niet-musculoskeletaal:

Infecties

Tumoren

Gastro-intestinaal

Urologisch

Gynaecologisch

Neurologisch

Musculoskeletaal:

Thoracolumbale regio

Lumbosacrale regio

Heupgewricht

Anterieure bekken

Lage buikwand

Adductoren

Koninklijke Landmacht 4

Casereport

Liespijn bij sporters

Musculoskeletale liespijn bij sporters4:

1. Chronische adductorendisfunctie

2. Osteitis pubis

3. Sportman’s hernia

Koninklijke Landmacht 5

Casereport

Liespijn bij sporters

1. Chronische adductoren ‘disfunctie’:

Meestal adductor longus5,10,11,59

‘Adductor-related groin pain is a diagnostic entity that describes pain related to the adductor muscle insertions at the pubic bones’ 54,56

Hypertonie, MTrP, ‘de spierbuik als nociceptieve bron’?

Koninklijke Landmacht 6

Casereport

Liespijn bij sporters

2. Osteitis pubis56:

Degeneratie symfyse en erosie kraakbeenoppervlak

Inflammatoire veranderingen symfyse

Beenmergoedeem

Pijnklachten bij palpatie

Koninklijke Landmacht 7

Casereport

Liespijn bij sporters

3. Sportman’s hernia:

‘Verzwakking en bulging van de posterieure inguinale

wand, zonder een visuele of palpable hernia’52,53

Koninklijke Landmacht 8

Casereport

Myofasciale prevalentie liespijn bij sporters

Prevalentie (1) adductoren, (2) iliopsoas en (3) rectus abdominis Geen referred pain en MTrP palpatie (ROM, R en palpatie insertie) Meerdere bronnen voor liespijn

Koninklijke Landmacht 9

Casereport

Myofasciale prevalentie liespijn bij sporters > 40% had meer dan 1 anatomische structuur voor liespijn, voornamelijk myofasciale problematiek

Primaire oorzaak liespijn:

Adductoren: 58% in algemene sportpopulatie, 69% bij voetbal

Iliopsoas: 36%

Secundaire bron voor liespijn:

Iliopsoas: meest voorkomend (23%)

Rectus abdominis: zeldzaam (10%)

Beiden complementair aan een adductorendisfunctie.

Koninklijke Landmacht 10

Casereport

Casus 32-jarige voetballer > 6 maanden liespijn rechts, gradueel ontstaan

Algemene chirurgie en orthopedie:

Röntgenonderzoek, echografie en MRI

Liesbreuk, structurele heuppathologie en

specifieke lumbosacrale pathologie uitgesloten

Na 3 maanden geen reactie op oefentherapie vraag van collega sportfysiotherapeut: ‘Dry Needling’?

Koninklijke Landmacht 11

Casereport

Meetinstrumenten 1. VAS-max sport (0-100mm)44

2. Patiënt Specifieke Klachten (0-300mm)46

3. Tegner-score (0-10 punten)50

4. Handheld-dynamometrie:

Pijnvrije isometrische adductiekracht

Betrouwbare methode47

EMG: Adductor longus ruglig, heup 45 graden anteflexie49

Koninklijke Landmacht 12

Casereport

Meetinstrumenten

4. Handheld-dynamometrie:

3 keer pijnvrije kracht getest - hoogste waarde in analyse

‘Contralaterale isometrische adductiekracht is een goede

referentie bij voetballers voor herstel van adductiekracht’ 48

(Dominant 3% > niet-dominante zijde)

Adductie : abductie ratio48

Dominante zijde : niet- dominante zijde = 1,04 : 1,06

Koninklijke Landmacht 13

Casereport

Anamnese en onderzoek Diffuse pijn rechter liesregio/lage buikwand tijdens voetbal (VAS-max sport 64)

Sprinten, wenden en keren, trappen tegen voetbal (PSK 214)

Tegner-score (pretrauma) 9

Wervelkolom, SI- en heupgewricht gb

Proximaal pijnpatroon MTrP adductor longus13

Eindstandig beperkte en pijnlijke abductie-ROM

Dynamometrie: 15 kg versus 44 kg

Werkdiagnose: MPS adductor longus

(Simons, Travell, Simons, 1999)

Koninklijke Landmacht 14

Casereport

Behandeling: Dry Needling en Adductorenmanipulatie

Koninklijke Landmacht 15

Casereport

N = 54

Exercise Therapy (n=25):

Kracht

Manual Therapy (n=29):

Mobiliteit

Geen (gecontroleerde) studies naar de effectiviteit van DN bij chronische ALP

Koninklijke Landmacht 16

Casereport

Return to full sports: MT (50%) 12,8 versus ET (55%) 17,3 weken

Return to full Sports: ET (79%) 18,5 week (Hölmich, 1999)

Beiden significante afname op VAS-max sport, geen onderling verschil

MT is veilig,vergelijkbaar effectief met ET, kost weinig tijd

Koninklijke Landmacht 17

Casereport

Resultaten

Pijnvrije isometrische kracht (Kg) voor en na eerste interventie:

Rechts < links. Voor: 66%, na: 4,5% (linksbenig: 3%)

3 keer behandeld, interval 2 weken en controle na 3 maanden

Koninklijke Landmacht 18

Casereport

Resultaten

ROM passieve abductie: niet meer beperkt en pijnlijk bij 3e contact en CA Tegner-score: 3e contact 7 punten (geen competitie), controleafspraak 9

Koninklijke Landmacht 19

Casereport

Resultaten

Dry Needling en Adductorenmanipulatie bij deze patient:

Direct herstel van pijnvrije adductiekracht

Directe toename van de abductie-ROM

Bijgedragen aan een spoedig herstel van activiteiten

Bijgedragen aan een forse reductie van pijn tijdens sport

Reactie andere LP-patiënten??

Koninklijke Landmacht 20

Casereport

Liespijn bij sporters Musculoskeletale liespijn bij sporters4:

1. Chronische adductoren disfunctie

2. Osteitis pubis

3. Sportsman's hernia

Frequent combinaties4,10,52,53

Sportsman's hernia: operatie-indicatie52

Koninklijke Landmacht 21

Casereport

Beeldvorming adductor- en symfyse gerelateerde LP:

Consistente bevindingen bij radiologisch onderzoek56:

Degeneratieve afwijkingen symfyse

Beenmergoedeem os pubis

Pathologie adductoreninsertie

‘Secondary cleft-sign’

Koninklijke Landmacht 22

Casereport

Pathogenese van LP?

• Plotseling wenden, keren, draaien

• Microlaesie adductoren origo

• Osteitis pubis

Hypertonie42 - MTrP?

‘Pathologische veranderingen van het os pubis worden hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een primaire adductorendisfunctie (microlaesie)’ 54

Koninklijke Landmacht 23

Casereport

Denk- en werkmodel Inactiveren MTrPs (lokale nociceptieve bron)

Verminderde trekbelasting adductorenorigo

Verminderde trekbelasting os pubis

Herstel van motorpatronen en spierkracht

Koninklijke Landmacht 24

Casereport

Operatieve interventie Chronische adductorenenthesopathie (n=43):

‘Een selectieve partiële aductorenrelease bij professionele sporters met C-ALP resulteerde in een forse reductie van pijnklachten, met een consistente terugkeer 98% (N=42/43) naar het oude sportniveau’ 55

Sportsman’s hernia (n=71):

‘Chirurgische interventie, gericht op versteviging van de posterieure inguinale wand in combinatie met een tenotomie van de adductoren, leidde tot een afname van klachten en een herstel van activiteiten bij 95% van de geopereerde professionele voetballers’53

Koninklijke Landmacht 25

Casereport

Keypoints Sterk bewijs voor krachttraining heup- en buikmusculatuur1,2

‘Een stoornisgerichte behandeling kan faciliterend zijn voor een krachtrevalidatieprogramma, en is in sommige gevallen (deze casus) wellicht onmisbaar.’

Vaak multipele pathologieën en meerdere anatomische structuren

Naast functionele afwijkingen (tonus, range of motion, kracht) tevens regelmatig structurele anatomische veranderingen

Liespijn bij sporters vereist vaak een multidisciplinaire benadering

Koninklijke Landmacht 26

Casereport

Koninklijke Landmacht 27

Casereport

Koninklijke Landmacht 28

Casereport

Koninklijke Landmacht 29

Casereport

Koninklijke Landmacht 30

Casereport

n = 30, follow-up 6-12 maanden 25 sporters (83%) kregen 1 behandeling en 5 sporters werden 2 keer behandeld.

Koninklijke Landmacht 31

Casereport

83% (25/30): ‘goede’ of ‘uitstekende’ tevredenheid

80% (24/30) < pijn ADL (NpRS: M 5,7 1,7)

93% (28/30) < pijn sport (NpRS: M 8,7 2,2)

‘Return to Sports’:

50% (15/30) - oude sportniveau

40% (12/30) - lager niveau

10% (3/30) - geen terugkeer

‘This study shows that the manual therapy treatment might be a promising treatment fot chronic adductor-related groin pain’.

Koninklijke Landmacht 32

Casereport

Grotere abductie-adductie krachtratio: consistente, individuele risicofactor voor LP voetballers7

Aanwijzingen dat verzwakking rompmusculatuur en vertraagde motorische activiteit transversus abdominis het risico op LP vergroten7

Een pijnlijke weerstandtest adductie kan niet altijd volledig worden toegeschreven aan een adductorendisfunctie. Het dragen van een bekkenband leidde in een subgroep atleten tot afname van pijn bij weerstand adductie 51