14/12/2011

1

Cardiovasculaire aandoeningen en

verzekering: conflict of interest?

J. Czapla

Hartchirurgie

Centrum voor hart- en vaatziekten

UZ Brussel

Cardiovasculaire aandoeningen

Meest frequente aandoening in de

westerse wereld

Geassocieerde mortaliteit en morbiditeit

Weerslag op

werkonbekwaamheid/invaliditeit

Kosten aan de maatschappij

Cardiovasculaire aandoeningen

Elk jaar meer dan 2.000.000 doden in

de EU

42% van alle doden

Globaal gezien doodsoorzaak N° 1 in Europa

Coronair vaatlijden

- 1 op 6 mannen (16%)

- 1 op 7 vrouwen (15%)

Cerebrovasculair lijden

- 1 op 8 vrouwen (12%)

- 1 op 11 mannen (9%)

Uit “European cardiovascular disease statistics 2008”

Cardiovasculaire aandoeningen

Verantwoordelijk voor 17% van het

totaal van de ziektelasten (ziekte en

mortaliteit)

Geschatte kost aan de EU van 192

miljard Euro in 2008

57% gezondheidszorg

21% verlies aan productiviteit

(werkonbekwaamheid/invaliditeit)

22% indirecte zorgen aan personen met CV

aandoeningen

Uit “European cardiovascular disease statistics 2008”

Vandaag

1. Klassieke behandeling van

cardiovasculaire aandoeningen

(ingrepen)

Weerslag op de patiënt

- Ziekteverzuim/invaliditeit

- Revalidatie

…en de kosten aan de maatschappij

2. Behandelingen met als doel:

hospitalisatieduur

revalidatie (minder invasief)

Kostenreductie

Vandaag

1. Klassieke behandelingen:

1. Ischemisch hartlijden

2. Kleppathologien

3. Arrythmien

2. Minimaal (minder) invasieve technieken:

1. OPCAB

2. MIDCAB

3. J-(mini)Sternotomie

4. Mini-mitral, mini-thoracotomie

5. (Hybride) Thoracoscopische ablaties

14/12/2011

2

1. Ischemisch hartlijden

Grootste groep

Werkende bevolking

Groot economisch impact

Incidentie per miljoen inwoners per jaar

(2004):

Coronarografie: 4798

PCI: 1536

Stent implantatie: 931

PCI (Percutane Coronaire Interventie)

Weinig invasief

Via a.femoralis:

Liescomplicaties, pseudo-aneurysmata,

bloedingen

Platte bedrust 24 uur

Via a.radialis:

Weinig invasief

Mobiele patiënt

Zeer korte hospitalisatie

1. Ischemisch hartlijden: PCI

Kosten:

1. Ischemisch hartlijden: PCI

Kostenraming ingreep: PTCA (+ stent) 589024 I 1350

versie 01/01/2011

Kostprijs op 2PK

Aantal dagen opname 2

Rubriek Totaal Mutualiteit Patient

verpleegdagen € 246,69 € 190,56 € 56,13

inwendige geneeskunde € 270,11 € 270,11 € 0,00

medische beeldvorming € 1.675,62 € 1.669,42 € 6,20

labo-onderzoeken € 98,68 € 91,24 € 7,44

technische verstrekkingen € 0,00 -€ 16,40 € 16,40

geneesmiddelen € 32,57 € 0,00 € 32,57

toezichtshonoraria € 47,64 € 47,64 € 0,00

forfait medicatie € 151,01 € 150,39 € 0,62

medisch materiaal € 164,23 € 0,00 € 164,23

implantaten € 1.845,66 € 1.845,66 € 0,00

totaal € 4.532,21 € 4.248,62 € 283,59

Werkonbekwaamheid:

Afhankelijk van coronair letsel/ischemie

Afhankelijk van verloop procedure

Afhankelijk van evt. doorgemaakt infarct,

restletsels, orgaanschade, enz.

Tussen 2 weken en 3-6 maanden…

1. Ischemisch hartlijden: PCI

1. Ischemisch hartlijden: CABG

Gouden standaard

Relatief invasief

Langere hospitalisatie

Langere revalidatie

Duurder (lange termijn?)

Veel betere overleving (en vrijheid van

heringrepen) op lange termijn dan PCI

Sternotomie

Volledige genezing 6-8 weken

Impact respiratoir, atelectase

pleuravochtuitstorting

Perifere wonden

Genezing 2 weken

Soms blijvende neurologische (sensibele)

symptomen

1. Ischemisch hartlijden: CABG

14/12/2011

3

1. Ischemisch hartlijden: CABG 1. Ischemisch hartlijden: CABG

1. Ischemisch hartlijden: CABG

Kosten:

1. Ischemisch hartlijden: CABG

Kostenraming ingreep: CABG 229585 N 2250

01/01/11

Kostprijs op 2PK

Aantal dagen opname 10

Rubriek Totaal Mutualiteit Patient

Verpleegdagen € 500,21 € 328,64 € 171,57

heelkunde € 3.062,14 € 3.062,14 € 0,00

anesthesie € 1.564,12 € 1.564,12 € 0,00

inwendige geneeskunde € 871,86 € 871,86 € 0,00

medische beeldvorming € 1.137,78 € 1.131,58 € 6,20

labo onderzoeken € 512,12 € 504,68 € 7,44

fysiotherapie en kinesitherapie € 20,75 € 15,96 € 4,79

andere technische verstrekkingen € 0,00 -€ 16,40 € 16,40

geneesmiddelen € 264,26 € 187,28 € 76,98

toezichtshonoraria € 96,47 € 79,64 € 16,83

forfait medicatie € 157,21 € 150,39 € 6,82

medisch materiaal € 123,02 € 0,00 € 123,02

revalidatie € 219,30 € 197,40 € 21,90

endoscopisch- en viscerosynthesemateriaal € 1.165,13 € 1.165,13 € 0,00

Totaal € 9.694,37 € 9.242,42 € 451,95

Hospitalisatie 7-10 dagen

Revalidatie 2-3 maanden

Wond- en sternumgenezing 2-6 weken

Cardiorevalidatie afhankelijk van:

Evt. Doorgemaakt infarct/Hartfunktie

Orgaanweerslag van de ingreep

- ECC, neurologisch, respiratoir, renaal

- Ritmestoornissen (VKF, pacemakerimplantatie)

Werkonbekwaamheid 3 maanden

Rijvaardigheid 3-4 weken

1. Ischemisch hartlijden: CABG 2. Kleppathologie

Aortaklepchirurgie

Mitralisklepchirurgie

Sternotomie en ECC

Hospitalisatie-duur en –kost = CABG

- Klepprothese = 3000 Euro

- Ring = 1000 Euro

Werkonbekwaamheid, rijvaardigheid en

revalidatie = CABG

14/12/2011

4

Mechanische kleppen:

Geringe slijtage

Grote beschikbaarheid

Goede hemodynamiek

Thrombogeen

Levenslange anticoagulatie

Mitralisklep INR 3-3,5

Aortaklep INR 2-3

Bloeding 1-5%/patient/jaar

2. Kleppathologie

Biologische kleppen

Geen anticoagulantia

Grote beschikbaarheid

Goede hemodynamiek

Structurele slijtage

varken > bovine

jong > oud

CNI en hemodialyse

Hypercalcemie

Klep in klep (toekomst) ?

2. Kleppathologie

3. Hartritmestoornissen

Pacemakerimplantaties

Intra Cardiale Defibrillatoren (ICD)

Weinig invasief, korte hospitalisatie (1-

2dagen)

Fysieke werkonbekwaamheid 2 weken

Wondgenezing

Ingroeien pacemakerleads

Epicardiale implantaties 6-8 weken

- Thoracotomie, sternotomie

- i.f.v. kliniek

3. Hartritmestoornissen

Rijgeschiktheid pacemakers

Nieuwe pacemaker en of pacemakerlead

implantatie: 1 maand niet rijgeschikt

Vervangen pacemakerbatterij: Rijgeschikt

Rijgeschiktheid ICD’s

Nieuwe implantatie

Preventieve redenen: 1 maand niet rijgeschikt

Na hartstilstand: 3 maanden niet rijgeschikt

Batterijvervanging: Rijgeschikt

ICD-lead vervanging: 1 maand niet rijgeschikt

Na shock afgifte: 3 maanden niet rijgeschikt

Onder toezicht van de cardioloog

3. Hartritmestoornissen

14/12/2011

5

Cardiac Resynchronisation Therapy (CRT)

Biventriculaire pacing

Hartfalen NYHA 3 à 4 (LVEF < 35%)

Ventriculaire dys/asynchronie, QRS > 130 ms

LBBB

Endovasculaire plaatsing LV-electrode

Epicardiale LV-electrode (mini-

thoracotomie of thoracoscopisch)

3. Hartritmestoornissen 3. Hartritmestoornissen

CRT via sinus coronarius

Zelfde post-operatief verloop als pm

CRT epicardiaal

Iets langere hospitalisatie en herstel

Echter andere populatie!

(eindstadium) hartfalen patienten

Vaak permanent arbeidsongeschikt/invalide

3. Hartritmestoornissen

Atriumfibrilleren

Meest voorkomende chronische arrhythmie

2% van de bevolking

10% van de patiënten ouder dan 60 jaar

1,5 – 1,9X hogere mortaliteit

Kost

1% van de gezondheidszorg uitgaven

Gerelateerd aan 2% van de uitgaven

Risico op trombo-emboligene complicaties

(CVA)

Gerelateerd aan 22371 Euro/jaar/patient

3. Hartritmestoornissen

Andlin- Sobocki et al., 2005 en Schoenen et al., 2006

Percutaan/catheter ablatie

Matig succes bij persisterend/chronisch AF

Standaard procedure bij paroxismaal AF met

goede resultaten

Heelkundige benadering epicardiaal

Gouden standaard (Cox MAZE)

Zeer goede resultaten

Zeer invasief

(sternotomie,ECC)

3. Hartritmestoornissen Trend naar kostenbeperking

Besparen op hospitalisatie-duur

Verkorten van de revalidatie/herstel-

periode (korter ziekteverlof)

Minder invasieve technieken:

Ischemisch hartlijden

OPCAB

MIDCAB

Kleplijden

Mini-sternotomie

TAVI

Mini-mitral

Arrythmien

Hybride AF ablatie

14/12/2011

6

OPCAB

De nadelen van ECC

1. Aorta manipulaties (canullatie, afklemmen)

Trauma, thrombo-embolie (CVA)

2. Myocard ischemie, ischemische tijd eigen aan

de procedure

3. Schade aan bloedcellen/hemolyse

4. Extracorporele circulatie van bloed

Complement cascade aktivatie

Systemische inflammatoire respons met

proteolyse en vorming van vrije radicalen

Eind-orgaanschade, respiratoir, renaal(?)

OPCAB

Off-Pump Coronary Artery By-pass

Geen Cardio-pulmonaal arrest

Geen hart-long machine

“Kloppend hart”

Sporadisch gebruikt sinds 1967

Vooral sinds eind jaren ’90

Hoop op verminderde peri-operatieve

morbiditeit en mortaliteit door eliminatie van:

de cardio-pulmonale by-pass (CPB) (systemische

inflammatoire respons)

afklemmen en canuleren van de aorta ascendens

(myocard ischemie, (micro-)embolen, trauma)

Filmpje OPCAB OPCAB: de verwachtingen

↓ Morbiditeit (Stroke, Respiratoir en renaal

falen)

↓ Mortaliteit

↓ Myocard schade (geen ischemische tijd)

Sneller herstel en verminderde opname duur

Nadelen (?)

1. “Moeilijkere” anastomose op bewegend hart

2. Kantelen van het kloppende hart en moeilijkere

bereikbaarheid

Slechtere (lange-termijn) resultaten ??

OPCAB na 15 jaar:

1. Minder vroege complicaties

- Respiratoir en stroke (redo-CABG, slechte LVEF)

2. Betere outcome bij pt. > 70 jaar

- Mortaliteit, stroke, AF, hospitalisatieduur

3. Betere outcome bij vrouwen

- Mortaliteit, stroke, AMI

4. Slechtere vrijheid van heringrepen

- Minder overbruggingen per patient

- Meer ingrepen tijdens zelfde hospitalisatie

- Meer PCI en redo-CABG < 3 jaar post-op

Geen duidelijk verschil met ECC

36 14-12-2011

MIDCAB: Minimal Invasive Direct CAB

Off - Pump CABG + kleine thoracotomie

LIMA prelevatie via thoracoscopie

Linker anterieure mini thoracotomie

Bypass naar RDA ± D1 op kloppend hart

Beperking in aantal bypassen

• Voordeel in postoperatief comfort

• Voordeel in esthetiek

• Reductie van IZ - hospitalisatieverblijfsduur

• Reductie van kostprijs

14/12/2011

7

LIMA prelevatieFILMPJE MIDCAB

J.Czapla38

Beste van de twee werelden

LIMA op LAD via MIDCAB

Weinig invasief

1 of 2 stents nadien op de andere coronairen

post-operatief

Sneller herstel

Hospitalisatieduur

Revalidatieperiode

Werkonbekwaamheid

Kostreductie

Ischemisch hartlijden: Hybride approach CORONARO HYBRIDE

J.Czapla40

Ischemisch hartlijden: Hybride approach Minimaal invasieve Aortaklepheelkunde

Ouder wordende populatie

Toenemend risicoprofiel

J-sternotomie

Minimaal invasief

Kleine incisie: 3de

4de

intercostaal

Chirurgische techniek met zelfde resultaten

Kortere hospitalisatie

Minder bloedverlies

Minder pijn

Esthetisch

Bakir et al., Ann Thorac Surg 2006;81:1599–604)

Minimally Invasive Versus Standard Approach Aortic

Valve Replacement: A Study in 506 Patients

14/12/2011

8

J-sternotomy

Percutane Aortaklepvervanging: TAVI

• Transcatheter

• Transapical

(Mischien) de toekomst

Momenteel nog experimenteel (Belgie)

Hoog risico patienten

Inoperabele patienten

Tot recent 2 systemen, 2 firma’s

Edwards: Transcatheter en transapicaal

Corevalve: Transcatheter

Percutane Aortaklepvervanging

Transcatheter

Preferentieel langs femorale weg

Subclavia of J-sternotomie (zonder ECC) zo

stenotische vaten

Gemakkelijkere handeling van de klep

Kleine heelkundige ingreep

Transapicaal

Kleine thoracotomie

Gemakkelijke plaatsing

Percutane Aortaklepvervanging

14/12/2011

9

filmpje

Percutane Aortaklepvervanging

Zeer duur (20.000 € voor de klep)

Zeer oude populatie / inoperabel

Levensverwachting ?

Quality of life ?

Cost-benefit ?

Ethische vraagstelling

Percutane Aortaklepvervanging

Via minithoracotomie rechts

Endoscopisch geassisteerd

Goede resultaten

Dezelfde als klassieke heekunde

Sneller herstel en hervatten van werk

Minder pijn

Esthetiek

Minimaal invasieve mitralisklepchirurgie

Casselman et al., Circulation 2003, 108:II-48-II-54

Minimaal invasieve mitralisklepchirurgie

14/12/2011

10

Minimaal invasieve AF ablaties

Poging om succesratio van open

heelkunde (MAZE operatie) te benaderen

Zo weinig invasief mogelijk

Bilaterale thoracoscopie

Epicardiale radiofrequente AF ablatie

Afbinden van het linker hartoortje (Clip=600€)

(=verantwoordelijk voor ontstaan thrombi)

Hybride approach

Transfemorale controle door

electrophysiologen met evt. bijkomende

catheter-ablatie

Filmpje Af ablatie

Resultaten:

Zeer goed op 3 jaar follow-up

Post-operatief AF 4,5%

0 % CVA

15,2 % Coumarine-gebruik

Kosten:

Minimaal invasieve AF ablaties

LA MEIR, ET AL.MINIMALLY INVASIVE LONE ATRIAL FIBRILLATIONCARD SURG 2011;26:453-459

Besluit

Conventionele technieken

Goede resultaten

Aanvaardbare risico’s

Kosten besparen

Zorgen voor kortere hospitalisaties, sneller

herstel en minder werkverzuim

Minder invasieve technieken

Hybride technieken

Het beste van 2 werelden

Besluit

Nieuwe technieken

Vaak hoge kostprijs (TAVI, AF ablaties,

Hybride CABG)

Vaak niet terugbetaald door ziektekosten

verzekeraar

Op langere termijn vaak wel kosten sparend

Kortere peri-operatieve periode

Minder complicaties op lange termijn

Minder heringrepen en bijkomende

behandelingen

Dank U Wel