Acalculeuze cholecystitis

Eva Verweij

Casus

• 67-M • VG - 2005 afgesloten RCA • Recent STEMI bij diffuus coronairlijden wv

ballondilatatie • Overname voor CABG > spoed ivm recidief

klachten • Post-CABG cardiogene shock: dobutamine,

milrinone, noradrenaline, IABP

Vervolgens…

• Herstel cardiale situatie • Dag 4 subfebriel en gespannen

hypertympane buik (pijn ntb), beleid: SV staken, klysmeren

• Dag 6 cholestatische levertestafwijkingen • Dag 7 hoge koorts, HD instabiliteit,

vullings- en vasopressiebehoeftig

Echo abdomen

• Galblaaswand 3mm, geen hydrops, geen concrementen, geen induratie, slanke galwegen

• Conclusie radioloog: geen aanwijzingen voor cholecystitis

CT-abdomen

• Wel stenen in galblaas • Wel vocht, en vetinduratie rondom

galblaas, tevens verdenking NOMI • (Ook verdenking ischemie van het colon)

• Verdenking (oa) acalculeuze cholecystitis • Radioloog niet overtuigd

Acalculeuze cholecystitis

• Een van de vele mogelijke oorzaken van koorts bij IC-patiënt

• 10% cholecystitiden = acalculeus (algehele populatie!)

Pathogenese

!Hypoperfusie leidt tot ischemie van galblaas = stase galvloeistof, necrose, perforatie

!Secundaire bacteriëmie gramnegatieven (E. coli, enterococ, proteus, klebsiella, pseudomonas, bacteroides)

Risicofactoren

• Low flow state (hartfalen, sepsis) • Trauma, brandwonden • Chirurgie (CABG, aortachirurgie) • Geslacht (man >> vrouw) • Vaatlijden (DM, HT, nierinsufficiëntie) • Immunosuppressie (SCT, HIV, medicamenteus) • Spinal cord injury • Factoren die galblaasfunctie negatief

beïnvloeden: TPV/geen enterale voeding, beademing, opiaten, galwegchirurgie

Symptomen

• Pijn RBB • * Zwelling RBB • Koorts • Leucocytose • * Leverfunctiestoornissen, icterus

(secundair aan cholestase door zwelling of compressie buitenaf – Mirizzi)

Diagnostiek

• Echo – Verdikking galblaaswand

• 3,5mm = sens 80% spec 99% • 3 mm = sens 100% spec 90%

– Afwezigheid stenen/sludge – Vochtcollectie rondom galblaas – Grootte galblaas > 5cm – Afwezigheid van verwijde galwegen (tenzij…)

Bron: up to date (2/3 bronnen uit 1986-1987!)

Diagnostiek

• CT = zelfde als echo, +: – Subserosaal oedeem (halo sign) – Intramuraal lucht – Vetinfiltratie rondom galblaas – Voordeel: overige abdominale oorzaken – Nadeel: transport, logistiek* !

• Cholescintigrafie (HIDA-scan) – Technetium gelabelde stof die door hepatocyten

opgenomen wordt – Bij stabiele patiënten

Artikel

• Journal of Trauma, 2011 • Retrospectieve studie 2001 - 2006 • 72 maanden, 4454 patiënten op academische IC

(med/chir) • 110 daarvan ondergingen cholecystectomie ivm

verdenking acalculeuze cholecystitis* • 43 daarvan ondergingen tot max. 72 uur

preoperatief CT-abdomen • Voor elke patiënt met CT en cholecystectomie 2

controle-patiënten (gematched op leeftijd en geslacht)

Resultaten

Op- & aanmerkingen

• Oedemateuze galblaas lijkt geen precursor van necrotische galblaas

• CT-bevindingen >90% specificiteit echter niet sensitief (11-37%)

• Wanddikte verschilt wel significant maar: – 75% van de pt met necrotische galblaas en 65% vd

oedemateuze had wand <3mm – 10% vd controle pt (dus niet bekend of

cholecystitis) maar ook 12,5% vd pt met bewezen normale galblaas had wand >3mm

Behandeling

• Eerste keus: percutane cholecystostomie !

• Cholecystectomie – Perforatie – Emfysemateuze cholecystitis – Indien niet <24 uur opknappen na drainage – Laparoscopisch = ca. ¼ conversie naar open !

• Antibiotica gericht op gr-

• Am. J. of surgery, 2013 • Retrospectieve studie van gegevens uit

database • Percutane cholecystostomie vergeleken

met laparoscopische/open cholecystectomie

Prognose

• Ca. helft van pt ontwikkelt necrose, 10% perforatie

• Percutane cholecystostomie succesvol bij meerderheid

• Overall > 30% mortaliteit, oplopend tot 75% bij delay

• Bij initieel succesvolle drainage: over het algemeen geen cholecystectomie na ‘afkoelen’

Conclusie

• Acalculeuze cholecystitis is een zeldzaam maar ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit

• Geen gouden standaard in diagnostiek • Bevindingen bij diagnostiek belangrijk

verschillend van ‘klassieke’ (calculeuze) cholecystitis

Conclusie

• Een normale galblaas op CT lijkt acalculeuze cholecystitis uit te sluiten (genoemde criteria > 90% specificiteit)

• Luchtbellen in galblaas juist zeer suggestief voor acalculeuze cholecystitis

• Afwijkingen aan galblaas zijn echter veel voorkomend in IC-populatie

Terug naar de patiënt

• Radiologische drainage galblaas • Volgende dag i.v.m. niet opknappen kliniek:

laparotomie !

>> Galblaas met groot deel transmurale necrose >

cholecystectomie (> Bleek colon met dreigende blowout >

colectomie)