Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

1

Draaiboek TRIDENT studie

Trial by Dutch laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing

Aanbod NIPT

Dit protocol is bedoeld voor zorgprofessionals die werkzaam zijn in de Prenatale Diagnostische Centra (verbonden aan de UMC’s) die meedoen aan de landelijke TRIDENT studie. Start studie: 1 april 2014 Tussentijdse rapportage: 31 maart 2015 (na 1 jaar) Eind studie (einde vergunning/einde inclusie): 1 april 2016 (na 2 jaar) Dit protocol geldt voor de regio: Zuidoost Nederland Plaats: Laboratorium Cytogenetica, Afd. Klinische Genetica, Maastricht UMC+ Lokale projectleider: dr. M.V.E. Macville, laboratoriumspecialist Klinische Genetica Voor contact: zie adressen achterin.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

2

Inhoudsopgave: Pagina

1. Samenvatting

3

2. Achtergrond en doel van de studie

4

3. Welke zwangeren komen in aanmerking voor de studie/NIPT? (in- en exclusiecriteria)

5

4. Informatie voor counseling

6

5. Praktische informatie

8

6. NIPT aanvraagformulier

7. Afname en verzenden materiaal voor NIPT

10 11

8. Vragenlijsten

12

9. Testeigenschappen en bevestiging afwijkende uitslag

13

10. Uitslag rapporteren

14

11. Contactpersonen en meer informatie

15

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

3

1. Samenvatting De TRIDENT studie verloopt in grote lijnen als volgt:

1. Alle zwangeren die voldoen aan inclusie: informatiepakket overhandigen (zie onder) en verzoek vragenlijst in te vullen.

2. Vragenlijst, voorzien van een uniek studienummer, direct na intake ter plekke in laten vullen of thuis (beide gevallen: terugsturen met VUmc antwoordenveloppe).

3. Dus ook de vrouwen die afzien van NIPT vragenlijst geven. Onderzoekers willen ook weten waarom vrouwen niet kiezen voor NIPT.

4. Zwangeren toestemmingsformulier laten ondertekenen. Zo geeft ze toestemming om gegevens te verzamelen over: de zwangerschap, de uitkomst combinatietest, NIPT, eventuele vruchtwaterpunctie of vlokkentest en uitkomst zwangerschap/bevalling. Dit formulier wordt ook ondertekend door onderzoeker en opgeborgen in dossier.

5. Het toestemmingsformulier geeft nog geen toestemming voor NIPT. De keuze kan ook later gemaakt worden, na bedenktijd.

6. Gegevens invoeren in TRIDENT database (Werk in uitvoering: extra pagina in Astraia) 7. Bij keuze NIPT: Er wordt bloed afgenomen op daartoe aangegeven dagen en tijdstippen (Zie

bijlage 1). 8. Uitslag volgt binnen 15 werkdagen (dus na 3 weken). 9. Bij vervolgonderzoek na NIPT (vruchtwaterpunctie): tijdens het uitslaggesprek een verzoek

tot invullen tweede vragenlijst doen (vragenlijst zat al in pakket wat zwangere meekrijgt na intake). Thuis invullen en terugsturen met VUmc antwoordenveloppe. Geen vervolgtest? Dan hoeft ze de tweede vragenlijst niet in te vullen.

10. Met NIPT-uitslag volgt herinnering aan verzoek invullen formulier na bevalling. Terugsturen met eigen UMC envelop.

Pakket wat zwangere meekrijgt tijdens/na de intake:

• Begeleidende brief met logo centrum • TRIDENT studiefolder “Prenataal testen met de NIPT” • Toestemmingsformulier (met uniek studienummer) 1 • Formulier na de bevalling (post-partum): Gegevens over de uitkomst van de

zwangerschap/bevalling (met uniek studienummer) + antwoordenveloppe eigen UMC (vastgeniet)

• Algemene brochure VWS “Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” 2 • Vragenlijsten 1 en 2 + VUmc antwoordenveloppen (vastgeniet) (met uniek studienummer)

Wat zwangere meekrijgt met uitslag (aantekening in de uitslagbrief): • Herinnering verzoek invullen vragenlijst 2 bij uitslag NIPT. • Herinnering verzoek terugsturen “Formulier na de bevalling” alleen bij NIPT.

1 Unieke studienummers worden per centrum gegeven/doorgenummerd. Centrum + nummer. Codelijst: 01 AMC; 02 Groningen; 03 Leiden; 04 Maastricht; 05 Nijmegen; 06 Rotterdam; 07 Utrecht; 08 VUmc. Bijv. TRI 01-0001, eerste patiënte in AMC. Studienummer komt op: 1x toestemmingsformulier, 1x formulier na de bevalling, 2x vragenlijsten. Studienummer ook invoeren in database. 2 VWS Folder ook op http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/brochures/2008/10/02/medisch-wetenschappelijk-onderzoek.html (veel UMC’s hebben een patiëntenbalie waar folders af te halen zijn voor de studie).

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

4

2. Achtergrond en doel van de studie Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT): een test waarbij DNA-fragmenten van de foetus (placentair) uit moederlijke bloed gebruikt worden om de kans op een foetus met een trisomie 21, 18 of 13 te bepalen. Techniek: Massively parallel sequencing (MPS) waarbij met hoge snelheid de nucleotide volgorde van vele stukjes in maternaal plasma circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt. Door de herkomst van de DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en te kwantificeren is het mogelijk een extra exemplaar van chromosoom 21, 18 of 13 aan te tonen. Uit oogpunt van zorgvuldigheid is in Nederland gekozen voor NIPT proefimplementatie. Per 1 april 2014 aangeboden binnen de TRIDENT-studie door de Nederlandse klinisch genetische laboratoria verbonden aan de Universitair medische centra. Door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is hiervoor een WBO-vergunning verkregen, na advies Gezondheidsraad. Buiten deze TRIDENT-studie is NIPT in Nederland niet mogelijk (geen vergunning voor). Doel van de TRIDENT-studie In deze wetenschappelijke studie wordt aan vrouwen met verhoogde kans op een trisomie na de combinatie test of vanwege een medische reden3, ook de keuze voor de nieuwe test: NIPT aangeboden. Doel:

1. Onderzoeken hoe we in Nederland kunnen komen tot een zo goed mogelijke inrichting van het aanbod van NIPT (implementatie).

2. Nagaan welke zaken de onderzoeksresultaten beïnvloeden. 3. Onderzoeken welke keuzes de vrouwen en hun partners maken als ze een ongunstige uitslag

van de combinatietest krijgen, en welke overwegingen daarbij een rol spelen. Daarom zal ook in Maastricht UMC+ en de aangesloten regionale Centra voor Prenatale Diagnostiek een vragenlijstonderzoek gedaan worden.

3 Vrouwen met een medische indicatie voor vervolgonderzoek (bijv. eerder kind met down) vallen buiten reguliere screening. NIPT kan dan aangeboden worden zonder vergunning (want niet-WBO).

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

5

3. Welke zwangeren komen in aanmerking voor de studie/NIPT (in- en exclusiecriteria)? Inclusie:

• Zwangeren die op basis van de uitslag van de combinatietest een kans op foetale trisomie 21, 81 of 13 hebben van 1:200 of hoger4.

• Vrouwen met een medische indicatie voor kans op trisomie: - Eén van de aanstaande ouders is drager van een chromosoomafwijking waar de

chromosomen 21, 18 of 13 bij betrokken zijn (bijv. robertsoniaanse translocatie). - Eerder kind of foetus, evt. in een eerdere relatie, met trisomie 21, 18 of 13 (kan ook

prenataal zijn aangetoond of na miskraam na 16 wk). Voorwaarden:

• Vrouw is minimaal 18 jaar. (zelfbeslissingsrecht meedoen aan studie) • Zwangerschapduur tussen 10+0 en 18+0 weken5 • Vitaliteit van de zwangerschap is aangetoond. • Zwanger van een eenling (niet gevalideerd voor meerling). • Voldoende beheersing NL taal (om toestemmingsformulier te kunnen tekenen).

Exclusie6:

• Indicatie leeftijd alleen (geen vergunning voor). Vrouwen van 36 jaar of ouder komen alleen in aanmerking voor de TRIDENT studie (en dus de NIPT test) als ze een verhoogde kans hebben op een trisomie na de combinatietest.

• Bij een NT-meting van 3,5 mm of hoger en bij echoafwijkingen (risico op andere chromosoomafwijking die met NIPT niet gevonden wordt); vlokkentest of vruchtwaterpunctie hier meest aangewezen. Een uitzondering: bij sterke verdenking op T21, T18 of T13 en de wens deze aandoeningen uit te sluiten met oog op obstetrisch beleid, bij zwangeren die invasieve diagnostiek weigeren of bij wie invasieve diagnostiek onmogelijk (anhydramnion) of relatief gecontra-indiceerd (polyhydramnion, HbsAg en HbeAg positief, HIV positief, bloedgroepsensibilisatie, noodzaak tot transplacentair prikken) is.7

• Vanishing twin (lege vruchtzak).8 • Zwangere is bekend met recente (bijv. hematologische) maligniteit. • Zwangere heeft zelf een chromosoomafwijking. • Hoge BMI kan NIPT betrouwbaarheid beinvloeden als gevolg van lage foetale fractie.

Meestal is er na de 10e week voldoende. Bij gewicht >100 kg is er bij 94% vd vrouwen voldoende DNA voor NIPT. Als gravida zekerheid wil, dan invasieve diagnostiek afspreken.

4 Op het moment dat ze 18 wk zwanger zijn. 5 Zwangerschapsduur: bij NIPT keuze rekening houden met uitslagtermijn 2-3 weken, en evt. tijd nodig voor bevestiging (vervolgonderzoek) bij afwijkende NIPT uitslag. 6 Zwangeren die niet in aanmerking komen maar wel aangeven de NIPT te willen, worden gewezen op de mogelijkheid in België of Duitsland de bloedtest te laten doen (verwijs naar informatie op www.niptconsortium.nl, zie FAQ). Let op: ook daar gelden bepaalde exclusiecriteria. Bijvoorbeeld bij verdikte nekplooi geen NIPT. 7 Bij echoafwijkingen die zeer verdacht zijn voor trisomie 21, 18 of 13 en bij wie in het kader van voorbereiden op of in het kader van obstetrisch beleid de wens bestaat om specifiek deze aandoeningen uit te sluiten kan NIPT wel ingezet worden. Echter, ook andere, chromosoomafwijkingen kunnen aanwezig zijn bij echo-afwijkingen die niet met NIPT opgespoord kunnen worden! Dus geen NIPT, maar vruchtwaterpunctie met array, als de intentie bestaat bij ernstige chromosoomafwijkingen de zwangerschap af te breken. 8 Vanishing twin (tweede lege vruchtzak) geeft kans fout-positieve uitslag.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

6

4. Informatie voor counseling Zwangere die voldoen aan de inclusie kunnen kiezen uit:

1. geen vervolgtest laten doen 2. een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie of 3. NIPT

Er wordt met NIPT alleen naar trisomie 21, 18 en 13 gekeken. Heel soms wordt bij toeval een andere afwijking gezien.

Vlokkentest Vruchtwaterpunctie NIPT Tijdstip van afname Vanaf 11 weken Vanaf 15 weken Vanaf 10 weken9 Uitslag Kan binnen 3-5

werkdagen bekend zijn Kan binnen 3-5 werkdagen bekend zijn

10-15 werkdagen

Betrouwbaarheid Zeer goed. In zeer zeldzame gevallen is ook een vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen

Uitstekend Goed. Bij een afwijkende uitslag is vruchtwaterpunctie nodig om zekerheid te krijgen.10 Bij een niet-afwijkende uitslag is er een kleine kans (kleiner dan 1 op 1000) dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft.

Kans op miskraam door de ingreep

5 op 1000 3 op 1000 Geen. Bij een afwijkende uitslag is wel een vruchtwaterpunctie nodig (met kans op een miskraam) om zekerheid te krijgen.

Voordelen NIPT ten opzichte van invasief onderzoek:

• Het onderzoek bestaat voor de vrouw uit afname van ongeveer 3 buisjes bloed. • Geen kans op miskraam door NIPT. • Als de uitslag van NIPT niet-afwijkend is, dan geeft dat zoveel zekerheid dat een

vruchtwaterpunctie niet meer nodig is.

Nadelen NIPT: • In uitzonderlijke gevallen lukt de test niet. • Een hoog gewicht van de zwangere kan problemen geven (onvoldoende foetaal DNA,

waarbij echter wel een normale uitslag volgt). • Langere uitslagtermijn. • NIPT biedt geen 100% zekerheid (zie ook onder punt 9.) • Voor sommige vrouwen betekent NIPT een extra test, omdat een afwijkende NIPT-uitslag

bevestigd moet worden om volledige zekerheid te krijgen. Toestemming bij deelname

9 In veel gevallen zal de zwangerschap verder zijn, omdat NIPT wordt aangeboden aan zwangeren met verhoogde kans na de combinatietest. 10 Bij afbreken zwangerschap altijd nodig.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

7

Als een zwangere kiest voor NIPT, geeft zij de onderzoekers toestemming om gegevens te verzamelen over:

• de uitslagen van de combinatietest, NIPT en eventuele vruchtwaterpunctie, het verloop en uitkomst van de zwangerschap (om na te gaan of mogelijk een trisomie is gemist). Ook het bloed van de moeder wordt opgeslagen.

Bij deelname het toestemmingsformulier invullen. Als zij toestemming geeft om aan deze studie mee te doen, kan zij zonder reden later op die beslissing terugkomen. Wat gebeurt er met de gegevens?

• Met de gegevens wordt zeer zorgvuldig omgesprongen: alleen onderzoekers en degenen die controleren of het onderzoek goed gedaan is mogen ze inzien.

• Gegevens uit de vragenlijsten worden anoniem verwerkt. • Na afronding van de studie worden de onderzoeksgegevens nog 15 jaar bewaard. Daarna

vernietigd. • Als bloed over is, mag dit worden gebruikt voor het verbeteren van de NIPT. • De zwangere kan toestemming geven voor het bewaren en gebruiken van bloed voor

toekomstige onderzoeken. • Ook in Peridos (de database van RIVM/CvB) worden - zoals gebruikelijk - gegevens verzameld

over de prenatale screening. Kosten van NIPT • Kosten E780,- worden vergoed door de ziektekosten verzekering indien gravida ≥36 jaar is

ten koste van het eigen risico; indien gravida <36 jaar is, dan is NIPT geheel voor eigen rekening, ondanks verhoogd risico uit combinatietest (StvZk, maart 2014)

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

8

5. Praktische informatie Zwangerschapsduur voor NIPT De zwangerschapsduur bij bloedafname moet minstens 10 + 0 weken zijn en niet verder dan 18 + 0 weken. Reken op 3 weken tot de NIPT-uitslag + wachttijd + 1 week voor de sneltest op aneuploïdieën op vruchtwater. De 5 dagen bedenktijd voor een eventuele afbreking moeten uiterlijk ingaan bij 23+1 weken. Zwangeren worden verwezen door hun verloskundige, gynaecoloog of huisarts, met een verwijsbrief, waarin zwangerschapsdetails en indicatie vermeld staan. Afspraak intake De zwangeren krijgen na aanmelding in het Centrum voor Prenatale Diagnostiek een afspraak voor een intake-gesprek Prenatale Diagnostiek inclusief echo om de termijn te verifiëren en een miskraam uit te sluiten. Er kan eventueel al verwezen worden naar de website www.meerovernipt.nl waar een algemene folder over de TRIDENT studie te vinden is. (vergelijkbaar met de eigen studiefolder ‘Prenataal testen met de NIPT’ maar zonder telefoonnummers, toestemmingsformulier ed.). Intake Het intakegesprek Prenatale Diagnostiek inclusief echo wordt uitgevoerd door een gynaecoloog (in opleiding), een gespecialiseerde arts, genetisch counselor, verloskundige of gespecialiseerde verpleegkundige (afdeling Prenatale Diagnostiek). De zwangere die aan genoemde inclusiecriteria voldoet wordt conform de huidige standaardzorg vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden, en, als onderdeel van TRIDENT-studie, ook de mogelijkheid voor NIPT. Al deze zwangeren, ongeacht keuze (ook als ze geen enkele test willen), wordt gevraagd vragenlijst 1 in te vullen. Zij krijgen tijdens de intake een schriftelijk informatiepakket: (vooraf toesturen kan leiden tot verlies/vergeten/te laat aangekomen formulieren).

• Begeleidende brief met logo centrum • TRIDENT studiefolder “Prenataal testen met de NIPT” • Toestemmingsformulier met logo centrum (met uniek studienummer) • Formulier na de bevalling (post-partum) met logo centrum: Gegevens over de

uitkomst van de zwangerschap/bevalling (met uniek studienummer) + antwoordenveloppe eigen UMC (vastgeniet)

• Vragenlijsten 1 en 2 + VUmc antwoordenveloppen (vastgeniet) (met uniek studienummer)

• Verwijzing naar algemene brochure VWS “Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen” http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/brochures/2008/10/02/medisch-wetenschappelijk-onderzoek.html

Toestemming Voor het invullen van de vragenlijst is geen schriftelijke toestemming nodig. Als zwangere de keuze NIPT wenst of overweegt: toestemmingsformulier voor deelname TRIDENT-studie in tweevoud ondertekenen. Dit formulier wordt ook ondertekend door onderzoeker en meegestuurd naar het laboratorium met het afgenomen bloed; deelneemster ontvangt ook een kopie. Het originele toestemmingsformulier wordt op het laboratorium bewaard.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

9

Het toestemmingsformulier geeft nog geen toestemming voor NIPT. De keuze kan ook later gemaakt worden, na bedenktijd. Wanneer de keuze is gemaakt aangeven in de TRIDENT database. TRIDENT database (Werk in uitvoering, StvZkn maart 2014) De aanvrager van de NIPT zorgt voor de invoer van patiëntgegevens op de TRIDENT pagina van Astraia. De deelneemster krijgt een uniek studienummer toegekend. Unieke studienummers worden per centrum gegeven/doorgenummerd. Centrum + nummer. Codelijst: 01 AMC; 02 Groningen; 03 Leiden; 04 Maastricht; 05 Nijmegen; 06 Rotterdam; 07 Utrecht; 08 VUmc. Bijv. 01-0001 = eerste patiënte in AMC. Het studienummer noteren op: 1x Toestemmingsformulier, 1x Formulier na de bevalling, 2x Vragenlijsten. Het studienummer ook noteren op TRIDENT pagina van Astraia database.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

10

6. NIPT aanvraagformulier

Om NIPT te laten verrichten in het kader van TRIDENT dient het NIPT aanvraagformulier van het Laboratorium Cytogenetica azM volledig en duidelijk leesbaar ingevuld te worden. Ingevuld NIPT aanvraagformulier meegeven met zwangere voor de Prikdienst. NIPT aanvraagformulier staat o.a. op www.labmaastricht.nl/aanvragen-cytogenetisch-onderzoek

BELANGRIJK: Alles duidelijk leesbaar invullen.

• Datum afname: het bloed moet op de dag van afname voor 14:00 uur op het Laboratorium zijn.

• Naam aanvrager: dit is degene die de uitslag krijgt. We moeten weten wie u bent. • Ziekenhuis + Afd en Tel/Sein: We moeten weten waar en hoe u bereikbaar bent. • Kruis de indicatie aan die van toepassing is. • Bij verhoogd risico na CT: graag alle berekende risico’s invullen, niet alleen de verhoogde. • Bij medische reden: specificeer de aneuploïdie eerder kind en/of (robertsoniaanse)

translocatie bij vader of moeder. • Zwangerschapshistorie en intake gegevens volledig invullen, zover bekend. • Gewicht meten op weegschaal, Lengte zelfrapportage. • Geanonimiseerd restmateriaal mag gebruikt worden voor verbetering van de diagnostiek op

het Laboratorium Cytogenetica, tenzij gravida daar bezwaar tegen maakt.

VOORBEELD

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

11

7. Afname en verzenden materiaal voor NIPT

Bloed voor NIPT wordt afgenomen op maandag en dinsdag voor 12:00 uur. Zie bijlage 1 voor de afnamedagen. Het transport dient door het Centrum voor Prenatale Diagnostiek dat het bloed afneemt zelf georganiseerd te worden. Het bloed moet voor 14:00 uur ontvangen worden door Laboratorium Cytogenetica.

Afname Prikdienst

• 4x 10 ml EDTA bloedbuizen (paarse dop) na afname aantal malen zwenken. • Sticker van patiënt er op, door patiënte zelf of partner laten controleren of juiste naam en

geboortedatum op buis staat. • Houdt de buizen op kamertemperatuur of in de koelkast (niet invriezen!) • Controleer of het NIPT aanvraagformulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld.

Verzenden

• Het transport moet dezelfde dag als afname plaatsvinden. • Het bloed moet voor 14:00 uur ontvangen worden door Laboratorium Cytogenetica.

Adres: Dr. M.V.E. Macville Laboratorium Cytogenetica, Afdeling Klinische Genetica Noordgebouw azM, Niveau 2 Joseph Bechlaan 113, Maastricht

Telefoon: 043-3877175 / 043-3875857

• Let op Werkzaamheden A2: van 7-apr t/m 2-mei is afslag 55 naar AZM/Randwyck afgesloten. Verkeer wordt omgeleid via afslag 56. Houdt rekening met 10-15 min vertraging.

NIPT checklist voor verzending Volledig ingevuld en ondertekend TRIDENT Toestemmingsformulier Volledig en leesbaar ingevuld NIPT aanvraagformulier van het azM Vier volle 10 ml EDTA bloedbuizen met patiëntsticker

FOUT GOED Goed = 4x volle 10 ml EDTA buis (paarse dop), bloed is zichtbaar. Fout = Ander volume van de buis. Fout = Sticker maakt bloed onzichtbaar. Fout = Buis niet vol. Fout = Verkeerde soort buis.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

12

8. Vragenlijsten Met de vragenlijsten11 wordt nagegaan hoe vrouwen (en hun partners) komen tot een keuze na een combinatietest met verhoogd risico voor (wel of geen) vervolgtest (vlokkentest, vruchtwaterpunctie of NIPT) en welke test hun voorkeur heeft. Als een zwangere wel besluit voor NIPT, hoeft zij niet mee te doen aan de vragenlijsten, en omgekeerd. Schriftelijke toestemming is niet nodig voor de vragenlijsten. De vragenlijsten + VUmc antwoordenveloppen (met uniek studienummer) zitten in het informatiepakket dat tijdens de intake uitgereikt wordt.

1. De eerste vragenlijst wordt bij voorkeur ingevuld direct na het intake-gesprek in het Centrum voor Prenatale Diagnostiek (bijv. in de wachtkamer of anders direct bij thuiskomst). Ook als zwangeren besluiten geen NIPT te laten doen, vragen om de vragenlijst in te vullen. De onderzoekers willen ook graag weten waarom vrouwen niet kiezen voor NIPT.

2. De tweede vragenlijst zit ook al in het informatiepakket. Deze vragenlijst wordt pas ingevuld

bij ontvangst van de uitslag van de vervolgtest (NIPT, vlokkentest of vruchtwaterpunctie). Als een zwangere afziet van een vervolgtest dan wordt de tweede vragenlijst niet ingevuld.

Mist vragenlijst (kwijt?). Dan kan een nieuwe vragenlijst gegeven worden (wel uniek studienummer noteren op de nieuwe vragenlijst!).

11 Contactpersoon vragenlijsten: l.henneman@vumc.nl, 020-4449815 (secr. 48914) of trident-studie@vumc.nl.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

13

9. Testeigenschappen en bevestiging afwijkende uitslag Hoeveel zekerheid biedt de test? NIPT biedt geen 100% zekerheid. Buitenlands onderzoek toont aan dat de test de volgende detectiepercentages geeft bij zwangere vrouwen die na een combinatietest een verhoogde kans op trisomie blijken te hebben:

- meer dan 99 op de 100 (>99%) van de ongeboren kinderen met trisomie 21 - 97 op de 100 (97%) van de ongeboren kinderen met trisomie 18 - 92 op de 100 (92%) van de ongeboren kinderen met trisomie 13

Bij een niet-afwijkende uitslag is er een kleine kans dat er toch sprake is van een kind met trisomie. Deze kans is kleiner dan 1 op 1000. NIPT is mogelijk minder betrouwbaar (fout-negatief) bij fors overgewicht als gevolg van te lage foetale fractie. Meestal is er na de 10e week voldoende. Bij gewicht >100 kg is er bij 94% vd vrouwen voldoende DNA voor NIPT12. Als gravida zekerheid wil, dan invasieve diagnostiek afspreken. Afwijkende uitslag Bij een afwijkende uitslag is in alle gevallen wanneer de vrouw overweegt de zwangerschap af te breken, een bevestiging nodig met invasieve prenatale diagnostiek. De zwangere kan bij afwijkende uitslag uiteraard ook kiezen af te wachten.

• Bij afwijkende NIPT uitslag is door de zwangerschapstermijn in deze studie, en wegens het bestaan van confined placental mosaicism, een vruchtwaterpunctie meest aangewezen.

De positief voorspellende waarde is afhankelijk van het a priori risico13, en ligt bij vrouwen met verhoogd risico (>1:200) gemiddeld rond 94%. Hoe lager het a priori risico hoe groter de kans dat er

bij een afwijkende uitslag toch sprake is van een gezond kind (zie tabel). Heel soms wordt bij toeval een andere afwijking gezien die of voor de gezondheid van het kind of voor de gezondheid van

de moeder betekenisvol is. Invasieve prenatale diagnostiek kan dan nuttig zijn en zal besproken worden. Niet-afwijkende uitslag Advies geen invasieve prenatale diagnostiek te doen. Lukt de test bij iedereen? Bij 3 op de 100 (3%) vrouwen lukt de test niet. In dat geval:

- de test opnieuw doen, maar daar is qua termijn vaak geen tijd meer voor. - kiezen voor een vruchtwaterpunctie.

In overleg met de zwangere bepalen wat zinvol is.

12 Wang E, Batey A, Struble C, Musci T, Song K, Oliphant A. Gestational age and maternal weight effects on fetal cell-free DNA in maternal plasma. Prenat Diagn. 2013 Jul;33(7):662-6. 13 Morain S, Greene MF, Mello MM. A new era in noninvasive prenatal testing. N Engl J Med 2013;369(6): 499-501; Henneman L, Bax CJ, Oepkes D, Lachmeijer AMA. NIPT in Nederland. Tijdschr Verlosk 2013; jul/aug: 34-6.83; Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/35.

Vooraf kans (risico trisomie 21 na combinatietest)

Positief voorspellende waarde NIPT (bij test-sens 99,5% en spec 99,7% (kans dat kind daadwerkelijk trisomie 21 heeft bij afwijkende NIPT uitslag)

1:200 62,5 % 1:100 77,0 % 1:50 87,1 % 1:10 97,4 % 1:5 98,8 %

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

14

10. Uitslag rapporteren

Uitslagtermijn De uitslag volgt na 15 werkdagen na aankomst in het lab. Zie Bijlage 1 voor afname- en uitslagdata. Normale uitslag: Uitslag staat op uitslagdatum in Astraia (Werk in uitvoering, StvZkn maart 2014) Afwijkend uitslag: aanvrager wordt gebeld door Centrum PND, Maastricht UMC+ Mislukt of anders afwijkend: aanvrager wordt gebeld door Centrum PND, Maastricht UMC+ Aanvrager en kopiehouders ontvangen in alle gevallen een schriftelijke uitslag met dagtekening binnen 3 weken na afname. Rapportage uitslag Aanvrager op Centrum PND heeft een telefonische afspraak gepland met zwangere op de dag van de uitslag. Normale uitslagen worden doorgegeven door gynaecoloog-perinatoloog of fellow. Afwijkende uitslagen worden doorgegeven door een van de gynaecoloog-perinatoloog of fellow, die tevens een consult inplant voor het vervolg (invasieve test, expectatief of anders) op dezelfde manier als na een verhoogde combinatietest. Geslacht Het geslacht van het kind wordt in Nederland met NIPT niet gerapporteerd.

Vragenlijst 2 In de uitslagbrief wordt gewezen op vragenlijst 2 (is meegegeven in informatiepakket tijdens de intake); Deze invullen en terugsturen na uitslag NIPT, vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Formulier na de bevalling Bij zwangeren die kiezen voor NIPT wordt in de uitslagbrief ook gewezen op “Formulier na de bevalling”, die is meegegeven in informatiepakket. Na bevalling altijd invullen en terugsturen. Vrouwen die dit niet terugsturen worden door het eigen Centrum PND nagebeld. Na afloop van de studie Nadat de studie is afgelopen, worden de onderzoeksgegevens nog 15 jaar bewaard. Dit is wettelijk verplicht.

Draaiboek landelijke TRIDENT studie – Zuidoost NL_Maastricht

15

11. Contactpersonen en meer informatie Contactpersonen Maastricht UMC+ voor meer informatie Dr. A. Coumans, gynaecoloog-perinatoloog, 043-3874768 Dr. M. Macville, laboratoriumspecialist, 043-3875857 Dr. I. Krapels, onafhankelijk arts, klinisch geneticus, 043-3877855 Contactpersoon vragenlijsten VUmc: Dr. L. Henneman, l.henneman@vumc.nl, 020-4449815 (secr. 48914) of trident-studie@vumc.nl. Informatieve websites

• Regionaal Centrum Prenatale Diagnostiek: [webpagina link TRIDENT docs]. • Laboratorium Cytogenetica MUMC+: www.labmaastricht.nl/laboratorium-cytogenetica • Gynaecologie MUMC+: [webpagina link]. • Studiewebsite: www.meeroverNIPT.nl (met algemene studiefolder te downloaden) • Verdiepende informatie voor zorgprofessionals: www.niptconsortium.nl • Lijst met centra die in buitenland NIPT aanbieden: www.niptconsortium.nl, zie FAQ). • Algemeen NIPT: www.erfelijkheid.nl/NIPT • Prenatale screening op Down syndroom (& folder): www.rivm.nl/downsyndroom • Vlokkentest en vruchtwaterpunctie (algemene informatie): www.prenatalescreening.nl • Algemene brochure VWS “Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen”

www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/brochures/2008/10/02/medisch-wetenschappelijk-onderzoek.html

Bij klachten Als een zwangere kiest voor deelname aan de TRIDENT studie en zij is ontevreden, dan kan dit besproken worden met behandelend arts-onderzoeker dr. A.Coumans. Zwangeren die een klacht willen indienen over de gang van zaken bij de studie, kunnen dat schriftelijk doen bij Patiëntenzorg, t.a.v. de klachtenfunctionaris, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, of telefonisch 043-387 42 04 (ma t/m do 10:00-12:00 uur) of per mail klachten@mumc.nl => Klachtprocedure moet bekend zijn bij hoofdonderzoeker/lokale verantwoordelijke UMC.