Plaatjes-Rijk Plasma injecties bij acute hamstring blessures

Guus Reurink Arts-onderzoeker HIT studie

Dutch Hamstring Injection Therapy Study

Dutch Hamstring Injection Therapy study

• Achtergrond hamstringblessures

• HIT studie protocol

• Ervaringen uit klinische praktijk HIT studie

19-4-2012 3

Inhoud

• Spierblessures – 31% van alle blessures 1

• Hamstringblessures

– 12-16% van blessures 2-4

– 1 op 8 spelers per seizoen 4

– 5 per club/seizoen 2

– Gem 18 dg (variatie dagen-maanden) 1,2

• Recidief hamstringblessure

– 12-37% 1-2,5

Eerdere hamstringblessure: >2x vergrote kans

• Schatting kosten eredivisie: €2.500.000,- / jaar

19-4-2012 4

Epidemiologie (in voetbal)

1. Ekstrand et al., 2011 2. Woods et al., 2004 3. Arnason et al., 2008 4. Engebretsen et al., 2010 5. Petersen et al., 2011

19-4-2012 5

Behandeling hamstringblessures

• Acute fase - PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) - NSAID’s

• Revalidatie

• Beperkt bewijs - Core-stability en agility training (Sherry and Best 2004)

- Stretching (Malliaropoulos et al. 2004)

• Expert opinion based - Krachttraining - Sportspecifieke training

Tekort studies methodologische hoge kwaliteit (Reurink et al. 2011)

In 30 jaar tijd geen verbetering in percentage recidieven…

Geen bewijs

19-4-2012 6

Nieuwe ontwikkeling: PRP

Tiger Admits to Platelet-

Rich Plasma Therapy,

What's That?

• Terminologie – Platelet-rich plasma (PRP)

– Platelet-enriched plasma (PEP)

– Autologous conditioned plasma (ACP)

– Autologous conditioned serum (ACS)

– Autologous blood concentrate (ABC)

– ……..

19-4-2012 7

Autologe plasma producten

• Verhoogde concentratie groeifactoren

– Theorie

• Inflammatie en fibrosering reduceren

• Regeneratie spiercellen maximaliseren

• Evidence

– 3 dierstudies in vitro

– 1 klinische pilot studie

Autologe plasma producten

19-4-2012 8

PRP in spierblessures

• Dierstudies (Menetrey et al. 2000, Wright-Carpenter et al. 2004, Hammond et al. 2009)

– Histologisch: regeneratie spiercellen ↑

– In vitro: spierkracht ↑

Hammond et al., 2009

PRP bij spierblessures

• Wright-Carpenter et al., 2004 – Sneller RTS

– sneller herstel laesie

op MRI

• A-typische controle

• Variabele locaties

• Ongeblindeerd

• Laesie niet gekwantificeerd

• Geen langere termijn FU

(recidieven)

19-4-2012 10

• Vergelijken twee groepen – ACP injecties + oefentherapie – Fyiologisch zoutinjecties + oefentherapie

2x injectie: inclusie en 5-7 dg later

• Gerandomiseerd – 40 patienten per groep

• Placebo gecontroleerd

• Double blind – Patiënt, sportarts, onderzoeker

• 1 jaar follow-up

19-4-2012 11

ACP injecties bij acute hamstringblessures

19-4-2012 12

Inclusie criteria

1. Klinische diagnose acute hamstringblessure*: – Acuut ontstane pijn achterzijde bovenbeen

– Pijn bij palpatie

– Pijn bij passieve rek

– Pijn bij isometrische contractie

2. Hamstring lesie bevestigd op MRI

3. Eerste injectie maximaal 5 dagen na onstaan blessure

4. Leeftijd 18-50 jaar * Askling et al. 2007

Exclusie criteria

Belangrijkste exclusie criteria:

- Extrinsiek trauma (contusie)

- Chronische hamstring blessure

- Graad 3 letsel / avulsie op MRI

19-4-2012 13

Belangrijkste uitkomstmaten

• Primair • Tijd tot sportterugkeer

– Wedstrijd of volledige training

• Secundair

• Recidief blessures

19-4-2012 14

19-4-2012 15

Oefentherapie protocol Sherry & Best 2004, Heiderscheit et al. 2010

• Best evidence:

– Dagelijks thuisoefenprogramma • Core stability and agility exercises (Sherry & Best 2004)

• Website

– 2x per week onder begeleiding van fysiotherapeut • Range of Motion

• Weerstandstraining – Isometrisch – concentrisch - excentrisch

• Core-stability

• Sport specifieke training

Revalidatie richtlijn

• Best evidence (Heiderscheidt et al., 2010)

– Fase I: • Minimaliseren pijn en beschermen litteken formatie.

• Oefeningen: Lage intensiteit, pijnvrije oefeningen in een beperkte ROM

– Fase II: • Toename intensiteit en ROM. Start excentrische training.

– Fase III: • Sportspecifieke training met onbeperkte ROM

• Belastbaarheid van patiënt optrainen voor sportterugkeer

Revalidatie richtlijn (Heiderscheidt et al., 2010)

Fase 1

Doel Minimaliseren atrofie

Beschermen ontwikkeling litteken

Bescherming Excessieve activiteit en passieve rek vermijden

Oefeningen Lage intensiteit, pijnvrije oefeningen in een beperkte ROM

Stabiliteitsoefeningen

Progressie

criteria

Normaal lopen zonder pijn

Pijnvrij joggen op lage snelheid

Pijnvrije contractie bij 90° knieflexie tegen submaximale weerstand (50-70%)

Revalidatie richtlijn (Heiderscheidt et al., 2010)

Fase 2

Doel Herstellen pijnvrije hamstring kracht

Ontwikkeling rompstabiliteit

Progressie neuromusculaire controle romp en bekken bij hogere snelheden

Bescherming Maximale passieve rek vermijden indien er nog spierzwakte is

Oefeningen Toename intenisiteit en snelheid

Submaximale excentrische kracht

Rompstabiliteit

Als voorbereiding op sportterugkeer: anaerobe training en sportspecifieke vaardigheden

Progressie

criteria

Pijnvrije maximale isometrische kracht (5/5) in 90° knieflexie

Pijnvrij voor- en achterwaarts joggen op 50% van maximale snelheid

Revalidatie richtlijn (Heiderscheidt et al., 2010)

Fase 3

Doel Symptoomvrij bij alle activiteiten

Normale concentrische en excentrische kracht over gehele ROM

Verbeteren neuromusculaire controle romp en bekken

Houdingscontrole integreren in sportspecifieke beweginspatronen

Bescherming Maximale intensiteit vermijden indien er nog pijn/stijfheid is

Oefeningen Excentrische krachttraining meer richting eind ROM en verhoging weerstand

Rompstabiliteit

Sportspecifieke vaardigheden

Progressie

criteria

sport-terugkeer

Pijnvrije maximale isometrische kracht in 90° en 15 ° knieflexie

Pijnvrije maximale sportspecifieke belasting (bijv. sprinttest)

(>5% deficit isokinetische krachttest concentrisch en excentrisch)

ACP injecties bij hamstringblessure

Klinische praktijk in HIT studie

Klinisch onderzoek

• Klinische diagnose acute hamstringblessure*: – Acuut ontstane pijn achterzijde bovenbeen

– Pijn bij palpatie

– Pijn bij passieve rek

– Pijn bij isometrische contractie

• Markering punt van maximale

pijn bij palpatie voor MRI

* Askling et al. 2007

Hamstring ACP injectie

• Bepalen locatie voor injectie

19-4-2012 23

ACP procedure

• 2x injectie: inclusie en 5-7 dg later

• Echogeleid

• 3x 1ml depot ACP/placebo

• Filmpje ACP Injectie

• 55 patiënten geincludeerd

• Geen complicaties

• Tijd tot sportterugkeer: 3-12 weeks

• 15 patiënten exclusie na MRI: – 5x graad III proximale peesavulsie

– 7x >1 hamstringspier geblesseerd

– 3x geen afwijking op MRI

Stand van zaken

19-4-2012 24

• Klinisch onderzoek

– Is locatie van het letsel te bepalen?

– Is differentiatie tussen partieel/totaal mogelijk?

• Beeldvorming

– Wat is beter – MRI of echo?

– Zijn er nog intramusculaire afwijkingen bij een klinisch herstelde sporter?

4 vragen

19-4-2012 25

Klinisch lokaliseren letsel?

Klinisch lokaliseren letsel?

19-4-2012 27

Beeldvorming: graadIII ruptuur

• Meestal avulsie

proximale pees

• Retractie van pees

• Moeilijk klinische

te onderscheiden

Beeldvorming; kleine lesies

Moeilijk te detecteren met echo

MRI bevindingen bij

sportterugkeer

Initieel letsel: Sportterugkeer:

19-4-2012 30

19-4-2012 31

• Klinisch onderzoek

– Is locatie van het letsel te bepalen? Niet altijd

– Is differentiatie tussen partieel/totaal

mogelijk? moeilijk

• Beeldvorming

– Wat is beter – MRI of echo? MRI sensitiever

– Zijn er nog intramusculaire afwijkingen

bij een klinisch herstelde sporter? Ja, litteken/oedeem

4 antwoorden

19-4-2012 32

Conclusie

• Dierstudies PRP: veelbelovend

• Geen klinische studies van hoge kwaliteit

• Dutch HIT study: level I study – Gerandomiseerd

– Placebo gecontroleerd

– Dubbel blind

Plaatjes-rijk plasma injecties bij acute hamstringblessures

Dubbel blind placebo gecontroleerde RCT

Proefpersonen gezocht: - Hamstringblessure < 5 dagen - 18 - 50 jaar

Waar? UMC Utrecht KNVB Zeist MCH Leidschendam Wat? MRI (2x) Injectiebehandeling (2x) Intensief fysiotherapie programma alle behandelingen worden vergoed Aanmelden?

Tel: 06 42 982 289