Ketensamenwerking in de GRZ:Wat kunnen we van elkaar leren?

Irma Everink31-01-2019

Disclosure slide

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen

• Sponsoring of onderzoeksgeld• Honorarium of andere (financiële) vergoeding• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk …

Geen

Wie ben ik?

• Studie gezondheidswetenschappen

• Junior onderzoeker “Technologie in de zorg”

• Promotieonderzoek “Zorgpad geriatrischerevalidatiezorg”

• Projectleider “Landelijke PrevalentiemetingZorgkwaliteit”

Academische Werkplaats OuderenzorgZuid-Limburg (AWO-ZL)

• Verbinder in de samenwerking tussen Zuid-Limburgse partners op het gebied van ouderenzorg

• Doel: betere en nieuwe zorg voor ouderen

• Oudste AWO van Nederland:

- Oorsprong 1998: samenwerking zorginstelling en Universiteit Maastricht

• Nu: structureel samenwerkingsverband bestaande uit 10 partners

- 7 zorgorganisaties

- WO (Universiteit Maastricht), HBO (Zuyd Hogeschool) en MBO (Gilde Zorgcollege)

Partners:

Academische Werkplaats OuderenzorgZuid-Limburg (AWO-ZL)

• Living lab waarin mensen uit de praktijk, beleid, onderzoek en onderwijs, kennis en ervaring uitwisselen

• Duobanen (‘linking pins’) van onderzoekers en professionals

• Samen werken ze binnen thema's aan projecten die worden getoetst en geïmplementeerd.

Wie zijn jullie?

Beleidsmedewerker / Manager

Zorgverzekeraar

Specialist ouderengeneeskunde

Verpleegkundige / verzorgende

Paramedici

(Praktijkondersteuner) huisarts

Wetenschapper

Student

Werkzaam in de GRZ?

Werkzaam in (ander soort) keten?

Wat gaan we doen?

20 min Ketenbreed zorgpad GRZ

• ketenafspraken in regio Maastricht

tussen ziekenhuis, GRZ en 1e lijn

20 min Samenwerking & ketenafspraken in uw eigen regio

• welke afspraken heeft u met uw ketenpartners

• hoe zijn deze ketenafspraken ontstaan?

15 min Wat kunnen we van elkaar leren?

• hoe kunnen we het zorgpad GRZ optimaliseren?

• welke tips geven we elkaar mee?

Ketenbreed zorgpad GRZ

Aanleiding

• Uitdagingen in het traject ziekenhuis - geriatrische revalidatiezorg – eerstelijnszorg:

- Triage in ziekenhuis niet optimaal

- Patiënten en mantelzorgers onvoldoende betrokken bij beslissingen in het revalidatietraject

- Overdrachten niet altijd tijdig en/of van voldoende kwaliteit

- Grote verscheidenheid aan behandelaren in de ketenGRZ

Zorgpad geriatrische revalidatiezorg

Gericht op het verbeteren van de zorgprocessen door de hele GRZ ketenafspraken over afstemming van zorg tussen ziekenhuis, geriatrische

revalidatiezorg en de eerstelijns (na)zorg in de thuissituatie, over de grenzen van instellingen en organisaties heen

Doelbetere continuïteit en coördinatie van zorg door de keten heen

Verbeteren kwaliteit van geriatrische revalidatiezorg

Ontwikkeling zorgpad (1)

Waar?• Regio Maastricht

Met wie?• Maastricht UMC+• azM Herstelzorg• 1e lijns organisaties

- diverse thuiszorgorganisaties- vereniging eerstelijns fysiotherapeuten (Fy’net)- regionale huisartsenvereniging (ZIO)

• gemeente Maastricht• zorgverzekeraars• doelgroeppanel

- vertegenwoordigers ouderen- vertegenwoordigers mantelzorgers

Ontwikkeling zorgpad (2)Hoe?• Literatuuronderzoek, interviews• Werkgroepen

- Analyse huidige zorg- Opstellen doelen voor verbetering- Opstellen concrete verbeterplannen (interventies)- Uitvoeren concrete verbeterplannen - Monitoren en evalueren

• Geïnitieerd en gefacilitieerd door de UM• Intensieve samenwerking met de prakijk

www.academischewerkplaatsouderenzorg.nl

Ketenafspraken m.b.t. afstemming zorg tussen ziekenhuis, GRZ en 1e lijn, zijn vastgelegd in zorgpaddocument

Zorgpaddocument

Afspraken zorgpad (1)

Ketenbreed

• Aanstellen zorgpadcoördinator:

- zorgpadcoördinator vormt schakel tussen ziekenhuis, GRZ en eerste lijn

- optimaliseren van communicatie, overdracht en transfers

GRZ

Afspraken zorgpad (2)

Triage

• transferconsulent voert triage uit zodra verwachting bestaat dat patiënt in aanmerking komt voor GRZ

• transferconsulent maakt gebruik van (nieuw) triage instrument

Triage instrumentgebaseerd op instrumentVerenso

Afspraken zorgpad (3)

Triage (vervolg)

• wensen patiënt en mantelzorger staan centraal

• Transferconsulent / GRZ medewerker geeft voorlichting over GRZ aan patiënt en mantelzorger

• behandelaars ziekenhuis leveren tijdig benodigde informatie aan

• bij twijfel wordt specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd

• patiënt wordt mimimaal 1 dag voor ontslag op uniforme wijze overgedragen aan GRZ

Afspraken zorgpad (4)

Transfer naar GRZ• Bij ontslag beschikbaar voor GRZ:

- medicijnlijst- medische en verpleegkundige overdracht- actueel medicatie overzicht

• Zo niet ->

• Fysiotherapeuten ziekenhuis en GRZ hebben contact bij onduidelijkheden of bijzonderheden

• Zorgpadcoördinator overlegt regelmatig met ziekenhuis en GRZ of overdracht en transfers goed verlopen

• Er vindt een halfjaarlijks zorgpadoverleg plaats tussen GRZ en ziekenhuis

GRZ

Afspraken zorgpad (5)

Geriatrische revalidatiezorg

• Informatiebijeenkomst voor patiënt en mantelzorger bij opname

• geriatrisch assessment bij opname

• patiënt en mantelzorger krijgen zoveel mogelijk de regie

- Opstellen revalidatiedoelen, aanwezigheid mantelzorger bij therapie

• patiënt weet voorlopige ontslagdatum binnen 1 week na opname

• thuissituatie ruim voor ontslag in kaart gebracht (zo nodig huisbezoek)

• advies gewenste aanpassingen tijdig besproken met patiënt en naasten

• behandeling wordt geëvalueerd en verbeterpunten teruggekoppeld

GRZ

Afspraken zorgpad (6)

Transfer naar de thuissituatie

• aanvraag thuiszorg 3-5 werkdagen voor ontslag

• verpleegkundige overdracht naar thuiszorg op gestructureerd formulier

• indien gewenst door patiënt intake door thuiszorg binnen de GRZ

• verpleegkundige overdracht en medicatieoverdracht 3 dagen voor ontslag naar huisarts gefaxt

• medische overdracht wordt op dag van ontslag verstuurd + telefonisch contact met huisarts

• recept voor medicatie wordt bij ontslag naar apotheek gefaxt

GRZ

Afspraken zorgpad (7)

Transfer naar de thuissituatie (vervolg)

• in overdracht naar huisarts staat vermeld welke paramedische zorg geadviseerd wordt door de GRZ

• indien nodig ambulante GRZ

• advies over eerstelijns geriatrisch fysiotherapie

• paramedische overdrachten worden met patiënt meegegeven

• indien er geen tijdige overdracht is verstuurd naar huisarts of thuiszorg wordt dit teruggekoppeld naar GRZ

• zorgpadcoördinator evalueert regelmatig met betrokken partijen of overdrachten en transfers naar tevredenheid verlopen

• minimaal 1 x per jaar vindt een ketenoverleg plaatst tussen GRZ en eerstelijns organisaties

Afspraken zorgpad (8)

Nazorg in de thuissituatie

• Huisarts/ POH ouderenzorg en thuiszorgmedewerker vraagt bij de patiënt na of hij/zij de geadviseerde zorg ontvangt en zo nee wat hiervan de reden is

• Eerstelijns fysiotherapeuten noteren bijzonderheden ook in zorgdossier thuiszorgorganisatie

• POH ouderenzorg of wijkverpleegkundige treedt op als casemanager van de patiënt en bewaakt achteruitgang van gezondheid

Beschikbare materialen

Afspraken zorgpadGRZ

Praktische hulp bij implementatie

Factsheet afspraken zorgpad

Factsheet over GRZ voor ziekenhuis

www.academischewerkplaatsouderenzorg.nl

Wat heeft het zorgpad opgeleverd?

Resultaten zorgpad (vergeleken met referentiegroep)

• meer patiënten ontslagen naar huis (89% versus 67%)

• patiënten voeren meer dagelijkse activiteiten uit

• mantelzorgers ervaren lagere zorglast

• patiënten zijn tevredener over ontvangen zorg

• zorgverleners ervaren betere communicatie met ketenpartners

• zorgpad is goed uitvoerbaar volgens zorgverleners

• zorgkosten ruim €11.000 lager per patiënt (over 9 maanden)

Wat vindt u van het zorgpad?

Herkenbaar?

Werkt u volgens de principes van het zorgpad?

Opvallend?

Ketenafspraken in uweigen regio

Enkele vragen

In hoeverre heeft u afspraken gemaakt met de ketenpartners in uw regio, over:

• zorgpadcoördinatie

• triage

• transfer ziekenhuis – GRZ

• vergroten eigen regie patiënt

• transfer GRZ – 1e lijn

• nazorg 1e lijn

Hoe zien deze afspraken eruit?

Hoe zijn deze afspraken ontwikkeld?

Houdt men zich aan de afspraken?

Kritische succesfactoren?

Wat kunnen we van elkaar leren?

Wat zouden we zeker toe moeten voegen aan het zorgpadop het gebied van:

• zorgpadcoördinatie

• triage

• transfer ziekenhuis – GRZ

• vergroten eigen regie patiënt

• transfer GRZ – 1e lijn

• nazorg 1e lijn

Welke tips over het versterken van ketensamenwerking kunnen we elkaar meegeven?

Ambities voor de toekomst

Hartelijk dank voor jullieinbreng!

Meer lezen?Meer lezen over ontwikkeling en evaluatie zorgpad GRZ?

Digitale versie proefschrift op te vragen bij:

i.everink@maastrichtuniversity.nl