Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

16
Datum: 30 januari 2012 1 Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en obesitas 0- tot 19-jarigen in Utrecht Algemeen: - Dit stroomschema is op initiatief van het programma Gezond gewicht van de gemeente Utrecht opgesteld vanuit: de expertgroep ketensamenwerking overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren waarin vertegenwoordigd: jeugdgezondheidszorg, huisartsen, diëtetiek, fysiotherapie, kinderartsen, GGZ, welzijn, sport, patiëntenorganisatie, de werkgroep ketenzorg te dikke kinderen van Kanaleneiland GEZond! - Uitgegaan wordt van de vigerende standaarden de landelijke Zorgstandaard Obesitas, 2010 (PON) het daarbij behorende CBO Addendum voor kinderen JGZ Overbruggingsprotocol de NHG-Standaard Obesitas - Dit protocol is gekoppeld aan de werkwijze van de kinderartsen van de ziekenhuizen: Fit-cool poli van het St. Antonius Ziekenhuis de werkwijze van het Diakonessenhuis - Er is in dit stroomschema nog geen rekening gehouden met de JGZ-richtlijn ‘Preventie, signalering, interventie en verwijzing van kinderen van 0- tot 19-jarigen met overgewicht' die in de maak is. Eventuele consequenties van deze richtlijn voor het stroomschema moeten worden besproken in de jaarlijkse evaluatie van het stroomschema. - Het stroomschema kunnen we zien als een ideale situatie waar we naar toe willen groeien. Centrale afspraken op het niveau van de stad Utrecht houden steeds ruimte voor afwijkende afspraken op wijkniveau. Het stedelijke niveau is een hulpmiddel voor afspraken op wijkniveau. In een aantal wijken is de samenwerking inmiddels op gang gekomen. In de komende tijd zullen de ervaringen uit deze wijken gebruikt worden om het schema zo nodig te verbeteren. De wijken zullen een eigen invulling geven aan het schema, de vergelijking van de ervaringen is input voor de andere wijken. - Op landelijk niveau is in de ZO een taakomschrijving gegeven van de centrale zorgverlener 1 . Daar vindt ook discussie plaats over de competenties van deze functie. Zodra er definitieve standpunten ingenomen worden komen die op de site van PON beschikbaar. Op wijk- en stedelijk niveau moeten afspraken gemaakt worden hoe deze functie vorm krijgt. 1 Centrale zorgverlener (definitie Zorgstandaard Overgewicht): de centrale zorgverlener binnen de zorggroep is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, is aanspreekpunt voor andere zorgverleners, ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de wensen van de patiënt, afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd en afspraken zoals vastgelegd in het individueel zorgplan, worden nageleefd.

Transcript of Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Page 1: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 1

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en obesitas 0- tot 19-jarigen in Utrecht Algemeen: - Dit stroomschema is op initiatief van het programma Gezond gewicht van de gemeente

Utrecht opgesteld vanuit: • de expertgroep ketensamenwerking overgewicht en obesitas bij kinderen en

jongeren waarin vertegenwoordigd: jeugdgezondheidszorg, huisartsen, diëtetiek, fysiotherapie, kinderartsen, GGZ, welzijn, sport, patiëntenorganisatie,

• de werkgroep ketenzorg te dikke kinderen van Kanaleneiland GEZond!

- Uitgegaan wordt van de vigerende standaarden • de landelijke Zorgstandaard Obesitas, 2010 (PON) • het daarbij behorende CBO Addendum voor kinderen • JGZ Overbruggingsprotocol • de NHG-Standaard Obesitas

- Dit protocol is gekoppeld aan de werkwijze van de kinderartsen van de ziekenhuizen:

• Fit-cool poli van het St. Antonius Ziekenhuis • de werkwijze van het Diakonessenhuis

- Er is in dit stroomschema nog geen rekening gehouden met de JGZ-richtlijn ‘Preventie,

signalering, interventie en verwijzing van kinderen van 0- tot 19-jarigen met overgewicht' die in de maak is. Eventuele consequenties van deze richtlijn voor het stroomschema moeten worden besproken in de jaarlijkse evaluatie van het stroomschema.

- Het stroomschema kunnen we zien als een ideale situatie waar we naar toe willen groeien. Centrale afspraken op het niveau van de stad Utrecht houden steeds ruimte voor afwijkende afspraken op wijkniveau. Het stedelijke niveau is een hulpmiddel voor afspraken op wijkniveau. In een aantal wijken is de samenwerking inmiddels op gang gekomen. In de komende tijd zullen de ervaringen uit deze wijken gebruikt worden om het schema zo nodig te verbeteren. De wijken zullen een eigen invulling geven aan het schema, de vergelijking van de ervaringen is input voor de andere wijken.

- Op landelijk niveau is in de ZO een taakomschrijving gegeven van de centrale zorgverlener1. Daar vindt ook discussie plaats over de competenties van deze functie. Zodra er definitieve standpunten ingenomen worden komen die op de site van PON beschikbaar. Op wijk- en stedelijk niveau moeten afspraken gemaakt worden hoe deze functie vorm krijgt.

1 Centrale zorgverlener (definitie Zorgstandaard Overgewicht): de centrale zorgverlener binnen de zorggroep is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, is aanspreekpunt voor andere zorgverleners, ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de wensen van de patiënt, afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd en afspraken zoals vastgelegd in het individueel zorgplan, worden nageleefd.

Page 2: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 2

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Signalering

a. Aanmelding rechtstreeks of via verwijzer

Betrokken professionals die signaleerder of verwijzer kunnen zijn:

• medewerkers peuterspeelzalen, kinderdagverblijven

• medewerkers vanuit onderwijs: IB-ers, schoolmaatschappelijk werk, sportleerkrachten

• MEE

• medewerkers welzijnswerk: o.a. oudercoach, moeder-kind groepen

• spelbegeleiders 'Spel aan huis'

• deelnemers organisaties van allochtonen

• medewerkers sportverenigingen

• combinatiefunctionarissen (aangehaakt bij beweegmakelaars)

• wijkpedagoog en andere orthopedagogen

• tandarts of mondhygiëniste

• GGZ

• medewerkers jeugdgezondheidszorg 0- tot 19-jarigen

• (kinder)fysiotherapeut

• oefentherapeut

• diëtist

• huisarts

• kinderarts

Page 3: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 3

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Van professionals (anders dan JGZ-professional of huisarts) wordt in deze fase gevraagd:

• let op signalen van (te sterke) gewichtstoename / (dreigend) overgewicht • gebruik bestaande screeningsmomenten als aangrijpingspunt • ga het gesprek hierover aan met het kind en zijn ouders: herkennen zij dat het

kind te dik is? Waar hebben zij behoefte aan? • stimuleer ouders en kind naar JGZ-professional of huisarts te gaan • zorg voor warme overdracht naar volgende ketenpartner

Page 4: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 4

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Diagnostiek

Door JGZ-professional of huisarts 1. Kind van 0-2 jaar:

• gewichtstoename ≥ 0.67 SD op enig moment tussen 0-2 jaar > te snelle gewichtsstijging

• gewicht naar leeftijd ≥ 95e percentiel bij 0,5 tot 2 jaar tenzij het kind uitsluitend borstvoeding krijgt

2. Vanaf 2 jaar: BMI bepalen (TNO groeicalulator) volgens de BMI afkappunten van Cole/van Buuren (naar leeftijd en geslacht) en conform de indeling afkapwaarden BMI (van groot belang voor monitorgegevens). Bij het bepalen van de BMI worden afkappunten gehanteerd die overeenkomen met een BMI van 25, 30, 35 en 40 kg/m2 bij volwassenen. Zie bijlage Afkapwaarden BMI: overgewicht, obesitas.

• Pas nadat overgewicht is vastgesteld ook de klinische blik gebruiken. a. Normaal gewicht:

• Jongens BMI volgens de BMI afkappunten (naar leeftijd en geslacht) • Meisjes BMI volgens de BMI afkappunten (naar leeftijd en geslacht)

b. Overgewicht (BMI 25 – 29,9)

• Jongens BMI volgens de BMI afkappunten (naar leeftijd en geslacht) • Meisjes BMI volgens de BMI afkappunten (naar leeftijd en geslacht)

c. Obesitas • Jongens BMI volgens de BMI afkappunten (naar leeftijd en geslacht) • Meisjes BMI volgens de BMI afkappunten (naar leeftijd en geslacht)

Obesitas gr 1 (BMI 30 -34,9) Obesitas gr 2 (BMI 35 – 39,9) Obesitas gr 3 (BMI > 40) • Verwijzing naar kinderarts voor aanvullende diagnostiek.

d. Comorbiditeit of verhoogde risicofactoren Kijk samen met kind en ouders naar het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR):

• BMI • de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of (een hoog risico op) DM2 • aanvullend co- en multimorbiditeit

Wanneer bij het bepalen van risicofactoren en comorbiditeit een verhoogd nuchter glucose (≥ 5,6 mmol/l) wordt vastgesteld, dient nader onderzoek plaats te vinden om te kijken of er werkelijk sprake is van DM2 of een verhoogd risico daarop. Ook bij andere waarden van de cardiovasculaire risicofactoren die boven de afkapwaarden liggen, dient nader onderzoek plaats te vinden. Bij comorbiditeit, verhoogde risicofactoren of complicaties: verwijzing naar kinderarts voor aanvullende diagnostiek.

Page 5: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 5

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Opstellen Individueel Zorgplan

Doel van het zorgplan Het doel van het zorgplan is de gezondheidstoestand van het kind te verbeteren. Het beschrijft onder andere de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen, de medische én persoonlijke behandeldoelen, de behandelinterventies en de intensiteit van de behandeling. Het opstellen van dit plan De wensen, behoeften en mogelijkheden van het kind en zijn ouders (m.b.v. motivational interviewing) staan hierbij centraal. Tijdens een aanvullende analyse wordt in kaart gebracht welke additionele relevante persoonsgegevens een rol spelen in de mogelijkheden voor de behandeling en zelfmanagement. Deze aanvullende analyse vormt samen met het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR) de basis voor het opstellen van het individueel zorgplan. Aspecten die tijdens de aanvullende analyse van persoonsgegevens en gezinssituatie in kaart kunnen worden gebracht (niet uitputtend):

• de hulpvraag • lijnhistorie en ontwikkeling gewicht gedurende levensloop • familiegeschiedenis(voorkomen van overgewicht en obesitas, DM2 en hart- en

vaatziekten • etniciteit • leefgewoonten (voeding, bewegen, slaapgedrag, stress, roken, alcohol, drugs) • medicatiegebruik • eerdere ervaringen met gebruik van medicatie ten behoeve van afvallen • het bereid zijn de leefstijl te veranderen (motivatie) • het in staat zijn de leefstijl te veranderen • psychosociale omstandigheden en omgevingsfactoren • lichamelijke of geestelijke beperkingen die de therapietrouw en uitkomsten van

de interventies in belangrijke mate kunnen beïnvloeden en de persoon niet of slechts gedeeltelijk geschikt maken voor de behandeling

Een voorbeeld van een individueel zorgplan wordt ontwikkeld.

Page 6: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 6

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

a. Opstellen zorgplan door tweede lijn De verantwoordelijkheid voor het opstellen van het Individueel Zorgplan bij obese kinderen ligt bij de tweede lijn.

• Diakonessenhuis: Alle kinderen met obesitas <4 jaar en >4 jaar kunnen voor beoordeling bij elke kinderarts terecht. Individueel zal gekeken worden hoe en waar doorstroom kan plaatsvinden. Kinderen worden indien nodig jaarlijks teruggezien ter beoordeling van comorbiditeit.

• St. Antonius Ziekenhuis: • onder 4 jaar naar algemeen kinderarts • boven 4 jaar naar de Fit-cool poli

Dit is een diagnostisch traject om onderliggende oorzaken en morbiditeit in kaart te brengen. Vervolgens volgt verwijzing naar een lifestyle interventie traject in de eerste lijn met in principe een eenmalige nacontrole. Bij aantonen van onderliggende pathologie of morbiditeit volgt follow-up door de kinderarts.

b. Opstellen zorgplan eerste lijn Door huisarts of JGZ-professional. Voor de JGZ-professional op basis van het huidige digitale registratiesysteem. Per wijk kan worden afgesproken het opstellen van het Individueel Zorgplan niet bij JGZ-professional of huisarts te leggen maar bij een of meer andere professionals (fysiotherapeut, diëtist, oefentherapeut of praktijkondersteuner). Bijvoorbeeld bij degene die het meest bij het aanbod betrokken is. Belangrijk bij deze keuze is de wens van het kind en zijn ouders wie dit gaat doen. Degene die het Individueel Zorgplan opstelt is verantwoordelijke voor de communicatie hiervan naar de verwijzer en de andere betrokken professionals. c. Gezamenlijk zorgplan 1e en 2e lijn De 2e lijn kan – eventueel ondersteund door verzoek daartoe bij de verwijzing vanuit 1e lijn – van mening zijn dat een gecombineerde aanpak van 1e en 2e lijn de voorkeur verdient. In dat geval wordt een gezamenlijk zorgplan opgesteld. Hiervoor moet één verantwoordelijke persoon worden afgesproken die het verloop van de behandeling/begeleiding bewaakt.

Page 7: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 7

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Behandeling / Begeleiding

a. Begeleiding door kinderarts Behandeling en begeleiding vindt plaats volgens de protocollen van de ziekenhuizen • Obesitas Protocol St. Antonius Ziekenhuis • Werkwijze Diakonessenhuis b. Gecombineerde leefstijlinterventie voor obese kinderen2 Obese kinderen kunnen rechtstreeks door JGZ-professionals en door kinderartsen worden verwezen naar een specifiek programma voor gecombineerde leefstijlinterventie (zoals Fitkids). Er is discussie gaande met Achmea of ook huisartsen rechtstreeks naar deze vorm van begeleiding kunnen doorverwijzen. Het is belangrijk dat de eet- en leefgewoonten van het gehele gezin hierbij worden betrokken. Aanvullend kan worden gekeken naar de opvoedsituatie (waaronder opvoedingsstijl) en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van het kind. c. Begeleiding en Kortdurende interventie Voor kinderen met overgewicht verdient een gecombineerde leefstijlinterventie in gezinsverband de voorkeur, gericht op de drie pijlers: bewegen, opvoeding en voeding. Het is belangrijk dat de eet- en leefgewoonten van het gehele gezin hierbij worden betrokken. Aanvullend kan worden gekeken naar de opvoedsituatie (waaronder opvoedingsstijl) en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van het kind. De professional bespreekt dit met het kind en zijn ouders, adviseert wat haalbaar is en probeert ouders en kind zo nodig te motiveren voor doorverwijzing. In de bijlage 'Wie biedt wat' zijn de aanbieders van deze (gecombineerde) interventies te vinden. Begeleiding en kortdurende interventie in de eerste lijn kan bestaan uit: • Een gecombineerde leefstijlinterventie zoals Club Fit 4 Utrecht. • Losse onderdelen: voeding en/of opvoeding en/of bewegen

• wanneer er geen combinatiepakket in de wijk beschikbaar is • of als het kind al voldoende heeft op de een of twee andere pijlers (bijvoorbeeld al op sport zit) • ook kan het aanbieden van één onderdeel geschikt zijn om het kind en zijn ouders te motiveren voor een eerste actie in het geheel van leefstijlactiviteiten

2 Gecombineerde leefstijl interventie is gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering, zo mogelijk in gezinsverband.

Page 8: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 8

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Follow up

a. Toename BMI – SDS of comorbiditeit: Afhankelijk van de situatie blijft het kind onder (jaarlijkse) controle van de kinderarts. Overweeg bij toename BMI, met name bij obesitas gr 3 een zorgmelding bij Bureau Jeugdzorg/Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. b. Stabilisatie of afname BMI Bij terugverwijzing (in geval van stabilisatie of afname BMI) naar de eerste lijn wordt de inhoud van het Individueel Zorgplan leidend voor het verdere traject, met hierin specifieke aandacht voor de doorstroom naar reguliere (sport)activiteiten. Er wordt contact gezocht met de opsteller Individueel Zorgplan in de eerste lijn. Bijvoorbeeld de huisarts neemt het Individuele zorgplan over van de tweede lijn en controleert bij voorkeur na een jaar.

Page 9: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 9

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Bijlage 1. Overzicht aanbieders en aanbod (wie doet wat?) Algemene site Jeugd en Gezin Utrecht Zorg: • Huisartsen: Geen kosten voor de patiënt, valt onder de basisverzekering • Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar • Jeugdgezondheidszorg 4-19 jaar • St. Antonius Ziekenhuis: Fit Cool poli • Diakonessenhuis

Opvoedondersteuning/psychosociale zorg: • Opvoedbureau: gratis, max. 5 gesprekken • Schoolmaatschappelijk Werk • Psychosociale Zorg • Indigo Welzijnsorganisaties (Opvoedcoaches): • Cumulus Welzijn • Doenja dienstverlening Voeding: • Diëtisten

Bewegen: • Kinderfysiotherapie • Gecombineerd programma Club Fit 4 Utrecht

Doorstroom naar reguliere beweegactiviteiten • Sport in de wijk • Cumulus • Portes • Doenja • Beweegmakelaar Patiëntenvereniging: • Nederlandse Obesitasvereniging

Page 10: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 10

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Bijlage 2. NHG-Standaard obesitas kinderen M95

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK

De huisarts verricht diagnostiek bij:

Volwassenen • die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering; • die comorbiditeit hebben waarbij gewichtsverlies van belang is; • die een verhoogd cardiovasculair risico hebben (zie NHG-Standaard CVRM).

Kinderen • die zelf (of bij wie ouders/verzorgers) ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering; • die in verband met obesitas verwezen zijn door de jeugdgezondheidszorg of een andere

eerstelijnsvoorziening; • waarbij pathologie/risicofactoren zijn vastgesteld waarbij een hoog lichaamsgewicht een rol kan

spelen; • die obees ogen, ongeacht waarvoor ze op het spreekuur komen.

Anamnese

Vraag naar:

• symptomen van onderliggende oorzaken: chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking, hypothyreoïdie, polycysteusovariumsyndroom, neurologische afwijkingen/verminderde visus of gezichtsveldbeperking (ruimte innemend proces hypothalamus);

• klachten als gevolg van obesitas: dyspnoe, pijn knie of heup, symptomen van slaapapneu; • psychische aandoeningen: depressie, eetstoornissen, sociale fobie.

Extra bij kinderen:

• psychosociale problematiek: afwijkend gedrag, gepest worden, opvoedingsproblemen; • voorkomen van obesitas, diabetes, cardiovasculaire risicofactoren of aandoeningen bij ouders; • groeicurve: kleine gestalte of afbuiging van de curve.

Lichamelijk onderzoek • Bepaal lengte, gewicht, buikomvang en BMI (gewicht (in kg)/lengte2 (in m)). • Beoordeel bij kinderen ook de aanwezigheid van dysmorfieën en acanthosis nigricans.

Aanvullend onderzoek • Bij volwassenen: zie NHG-Standaarden CVRM of Diabetes mellitus type 2 voor indicaties voor het

opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel en screenen op diabetes. Bij vermoeden op hypothyreoïdie zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.

• Bij kinderen: bepaal bij kinderen > 10 jaar een nuchter glucose.

Evaluatie

Classificatie van BMI bij volwassenen

Normaal gewicht BMI 18,5-24,9

Overgewicht BMI 25-29,9

Obesitas BMI 30-39,9

Morbide obesitas BMI ≥ 40

Classificatie van BMI bij kinderen: gebruik de BMI-calculator op www.nhg.org/BMI.

Page 11: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 11

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Bepaal bij kinderen de mate van obesitas (graad 1, 2, of 3, zie tabel 2 tekst standaard).

De huisarts behandelt de volgende groepen patiënten:

Volwassenen

• met overgewicht en een ernstig vergrote buikomvang, die begeleiding vragen; • met overgewicht en een met overgewicht samenhangende comorbiditeit (diabetes type 2, hart- en

vaatziekten, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu); • met overgewicht en een verhoogd cardiovasculair risico (volgens NHG-Standaard CVRM); • met obesitas.

Kinderen

• met obesitas graad 1 of 2 zonder een verhoogd glucose (< 5,6 mmol/l).

RICHTLIJNEN BELEID

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op (zie tekst standaard).

Voorlichting

Informeer de patiënt over:

• complicaties van obesitas; • realistisch gewichtsverlies (5 tot 10%) en de effecten daarvan; • het belang van leefstijlaanpassingen en het betrekken van de omgeving hierbij.

Niet-medicamenteuze behandeling

Een gecombineerde leefstijlinterventie van:

• gezonde voeding (Richtlijnen Goede Voeding); • minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen; • eventueel (cognitieve) gedragstherapie en/of opvoedondersteuning.

Duur: 1 jaar begeleiding gewichtsvermindering, 1 jaar begeleiding gewichtsbehoud, daarna minder intensief.

CONTROLES

Driemaandelijks in de eerste twee jaar:

• bespreek het behandelplan, beoordeel de motivatie en in hoeverre het doel van de behandeling behaald is;

• bepaal gewicht en buikomvang en bij kinderen ook lengte en eenmaal per jaar glucose.

Bied daarna halfjaarlijkse controles aan. In het geval van diabetes en/of (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten controle in de consulten voor deze aandoeningen.

VERWIJZING

Verwijs

Volwassenen: • bij vermoeden van een onderliggende oorzaak waarnaar specialistisch onderzoek nodig is; • bij vermoeden van slaapapneusyndroom; • voor bariatrische chirurgie naar een ziekenhuis met ruime ervaring.

Kinderen: • als praktijkrandvoorwaarden niet aanwezig zijn; • bij graad 3 obesitas of graad 1 of 2 obesitas met verhoogde glucosewaarde; • bij symptomen van slaapapneusyndroom; • bij acanthosis nigricans;

Page 12: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 12

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

• bij een vermoeden van een zeldzame onderliggende aandoening; • indien na behandeling het gewichtsverlies na 6 maanden voor uitgegroeide kinderen < 10% en voor

niet-uitgegroeide kinderen < 5% is; • bij (seksueel) misbruik en/of affectieve verwaarlozing.

Page 13: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 13

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Bijlage 3.

Obesitasprotocol St Antonius Ziekenhuis, Utrecht/ Nieuwegein

ACHTERGROND Obesitas is een chronische ziekte waarbij door overmatige vetstapeling in het lichaam grote gezondheidsrisico’s optreden. Bij kinderen met overgewicht en Obesitas bestaat er een verhoogd risico op het ontwikkelen van het metabool syndroom. Onderdelen van het metabool syndroom zijn onder andere dyslipidemie, hypertensie en een verstoorde glucose huishouding. Een afwijkende glucose huishouding manifesteert zich als een stoornis van de glucosetolerantie of als diabetes mellitus type 2. Een gestoorde glucosetolerantie begint in het algemeen met insulineresistentie. Aanvankelijk kan dit door de pancreas worden gecompenseerd met een verhoogde productie van insuline. Uiteindelijk treedt er decompensatie op met eerst een gestoorde glucosetolerantie en later diabetes mellitus. Andere schadelijke effecten op de gezondheid op lange termijn zijn afname van de kwaliteit van leven, afname van het aantal gezonde levensjaren en vervroegd overlijden ten gevolge van onder andere chronische aandoeningen. DEFINITIES ( ivm mogelijke participatie aan de Metforminstudie wijken de definities iets af van de afkapgrenzen van Cole) Gewicht: Overgewicht SDS-BMI >1,1 Obesitas SDS-BMI >2,3 Morbide obesitas SDS-BMI >2,3 én aan obesitas gerelateerde morbiditeit, of SDS-BMI >3,0 Glucosehuishouding: Nuchter plasma glucose (mmol/l) Glucose tolerantie (2-uurs plasma glucose)

(mmol/l) < 5,6 Normaal < 7,8 Normaal ≥ 5,6 en < 7,0 Gestoord ≥ 7,8 en < 11,0 Gestoord ≥ 7,0 DM ≥ 11,1 DM

INDICATIE VERWIJZING

• Kinderen > 2 jaar en adolescenten met SDS-BMI > 2.3 (http://groeiweb.pgdata.nl/calculator.asp)

• Kinderen < 2 jaar gewicht naar leeftijd > P 95 òf gewichtstoename ≥0,67 SD op enig moment

POLIKLINIEKEN

• Kinderen < 4 jaar naar algemeen kinderarts (apart traject ivm leeftijd) • Kinderen ≥ 4 jaar naar Fit Cool-poli op woensdagmiddag (alternerend locatie

Overvecht/ Nieuwegein) CONSULT ANAMNESE

• Voorgeschiedenis (incl. Medicatie gebruik, alcohol en roken) • Algemene anamnese, incl. etniciteit • Voeding zuigelingen periode (borstvoeding/kunstvoeding) • Groei & ontwikkeling, wanneer dik geworden (geboorte gewicht/groeigegevens van

CB en JGZ • Meisjes: leeftijd menarche, menstruatiepatroon

Page 14: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 14

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

• Specifieke anamnese gericht op klachten van co-morbiditeit (obstipatie, gewrichtsklachten, nachtelijke apnoes)

• Dagelijks eetpatroon (ontbijt, lunch, avondeten, tussendoortjes, zoete drankjes, etc) (http://eetmeter.voedingscentrum.nl/ . Eetmeter kan ook direct door patiënt worden ingevuld, en als Excel bestand worden gedownload!!)

• Dagelijks beweegpatroon (Computeren/TV-kijken/buitenspelen/sporten/gym op school)

• Slaappatroon (hoelaat naar bed, doorslapen, snurken) • Psychosociale- & omgevingsfactoren (quality of life vragenlijst bij kinderen vanaf 10

jaar: IWQOL-kids) • Familie anamnese (obesitas, hypertensie, hyperlipaedemie, T2DM, HVZ bij 1e en 2e

graadsfamilie), lengte, gewicht en opleidingsniveau ouders • Wat hebben ouders/patiënt zelf al geprobeerd om gewicht te verliezen?

LICHAMELIJK ONDERZOEK

• Lengte en gewicht (noteer ook BMI-SDS en SD-waarden) • Heupomvang ter hoogte van spina iliaca anterior superior en taille omvang ter

hoogte van navel (Vetverdeling) • Bloeddruk, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie (noteer ook SD-waarden) • Dysmorfe kenmerken • KNO/hart/longen/abdomen (mn lever grootte) • Huid (striae, acanthosis nigricans, beharingspatroon, acne) • Puberteits ontwikkeling

DIAGNOSTIEK SDS-BMI > 2,3 en leeftijd ≥ 10 jaar

• Orale glucose tolerantie test (OGTT) • HbA1c • VBB, indices, CRP • Ureum, creatinine • ALAT, ASAT, GTT, ALP, bili • FT4, TSH • Vetspectrum • Urine sediment, eiwit

SDS-BMI > 2,3 en leeftijd <10 jaar: • Nuchter glucose en insuline i.p.v. OGTT • Overig onderzoek conform ≥ 10 jaar.

Evt. overige aanvullende diagnostiek naar onderliggende oorzaak afhankelijk van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek CONCLUSIE op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek 1. Disbalans tussen intake en verbruik 2. Aanwijzingen voor pre-diabetes en/of metabool syndroom 3. T2DM 4. Sterke verdenking op onderliggend lijden VERVOLG TRAJECT NA CONSULT Ad 1. Verwijzing naar fysiotherapie praktijk voor multidisciplinaire leefstijlinterventie, zie

bijlage 4 voor informatie. Ad 2. Verwijzing naar fysiotherapie praktijk voor multidisciplinaire leefstijlinterventie

Verwijzing naar kinderarts (vd Vorst) voor diagnostiek, behandeling en begeleiding Ad 3. Verwijzing naar kinderdiabetes team voor behandeling/begeleiding

Verwijzing naar fysiotherapie praktijk voor leefstijlinterventie

Page 15: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Datum: 30 januari 2012 15

Toelichting met links te downloaden op: www.utrecht.nl/gezondgewicht

Ad 4. Verwijzing naar kinderarts-endocrinoloog in St. Antonius ziekenhuis voor diagnostiek, behandeling en begeleiding (Hoorweg) Verwijzing naar fysiotherapie praktijk voor multidisciplinaire leefstijlinterventie

NB 1 Verwijzing naar fysiotherapie praktijk voor leefstijlinterventie op geleidde van

woonplaats.(zie bijlage 4) NB 2 Duur leefstijlinterventie afhankelijk van fysiotherapie praktijk EINDE BEHANDELING / VERVOLG BEHANDELING Ad 1. ½ jaar na starten leefstijlinterventie controle Fit Cool-poli Vervolg afhankelijk van beloop

o Bij stabilisatie of afname BMI-SDS terugverwijzing huisarts en/of JGZ o Bij toename BMI-SDS jaarlijkse controle kinderarts (+ herhalen van

algemene diagnostiek zonder OGTT, met nuchter insuline en glucose) o Overweeg verwijzing naar 3e lijns polikliniek/centrum: Heideheuvel of Poli XL

van Rintveld/Altrecht o Bij progressie naar prediabetes/metabool syndroom/T2DM verwijzing naar

kinderarts/kinderdiabetes team voor behandeling/begeleiding Ad 2. Afhankelijk van beloop

o Bij progressie naar T2DM verwijzing naar kinderdiabetes team o Bij persisteren prediabetes en/of metabool syndroom behandeling/begeleiding

kinderarts (vd Vorst) o Bij normaliseren prediabetes en/of metabool syndroom jaarlijkse controle bij

kinderarts (+ herhalen van algemene diagnostiek) en indien stabilisatie of afname BMI-SDS terugverwijzing huisarts en/of JGZ

Ad 3. Behandeling en begeleiding t/m 18de levensjaar door kinderdiabetes team Ad 4. Afhankelijk van onderliggend lijden en eventuele behandelingsoptie Colofon Protocol Obesitas bij kinderen Locatie St. Antonius Nieuwegein, Afdeling kindergeneeskunde Tel: 030 6092071 Fax:030 6092602 Datum aanmaak: 23-06-2011 Auteurs: Dr. M.M.J. van der Vorst, kinderarts Drs. G.G.J. Hoorweg-Nijman, kinderarts Drs. M.P. van der Aa, arts-onderzoeker

Page 16: Toelichting bij stroomschema ketensamenwerking overgewicht en ...

Het stroomschema is vastgesteld als werkwijze door de volgende ketenpartners:

SAFU