1

Geadresseerd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) Door: Nienke ter Braak, Marloes Edens, Yvonne Haan en Elke de Leeuw

2

Inhoudsopgave Samenvatting ......................................................................................................................... 3 Inleiding .................................................................................................................................. 4 1. Huidige situatie in ziekenhuizen zonder AOA................................................................. 5

Voor- en nadelen van de huidige situatie ............................................................................ 5 2. Het doel van een AOA ....................................................................................................... 6

(Reserve)capaciteit .............................................................................................................. 6 Plaatsing van patienten........................................................................................................ 6

3. De betrokken instanties en beroepsgroepen.................................................................. 6 De spoedeisende hulp ......................................................................................................... 6 De poliklinieken.................................................................................................................... 7 De diagnostische afdelingen................................................................................................ 7 De reguliere verpleegafdelingen .......................................................................................... 7 Medisch specialisten............................................................................................................ 7 Verpleegkundigen ................................................................................................................ 7

4. Logistiek: capaciteit, bedbezetting, doorstroming en locatie ....................................... 8 Capaciteit ............................................................................................................................. 8 Bedbezetting ........................................................................................................................ 8 Doorstroomprincipe.............................................................................................................. 8 Locatie ................................................................................................................................. 8

5. Personeel en verantwoordelijkheid ................................................................................. 9 Wie werken er op de AOA? ................................................................................................. 9 Verantwoordelijkheid op de AOA......................................................................................... 9 De overdracht ...................................................................................................................... 9

6. Functioneren van huidige AOA’s in Nederland ............................................................ 10 Zaans Medisch Centrum.................................................................................................... 10 Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk ...................................................................................... 10 Atrium Medisch Centrum Parkstad .................................................................................... 10 Medisch Centrum Alkmaar................................................................................................. 11 Gelderse Vallei Ede ........................................................................................................... 11 Maxima MC Veldhoven...................................................................................................... 11

7. Variaties binnen het opzetplan....................................................................................... 11 Onderdelen van het opzetplan........................................................................................... 11 Verschijningsvormen.......................................................................................................... 11

8. Criteria bij het opzetten van een AOA ........................................................................... 12 Bedbezetting ...................................................................................................................... 12 Spoedopnames binnen 48 uur naar huis ........................................................................... 12 Gemiddelde verblijfsduur op SEH...................................................................................... 12 Vreemdliggers.................................................................................................................... 13

Conclusie.............................................................................................................................. 14 Voordelen van een AOA: ................................................................................................... 14 Nadelen van een AOA: ...................................................................................................... 14

Discussie .............................................................................................................................. 14 Bronvermelding ................................................................................................................... 15 Bijlage 1, Interview met dhr. H. van Kaam…………………………………………………….B1 Bijlage 2, Interview met dhr. M. Wentzel……………………………………………………....B2

3

Samenvatting Ziekenhuizen moeten productiviteit verhogen en de kosten verlagen. Dit is lastig te realiseren, maar is mogelijk met effectiever werken. Om een ziekenhuis effectiever te laten draaien, kunnen er een aantal dingen in de organisatie worden veranderd. Een mogelijke oplossing die wordt onderzocht en in een aantal ziekenhuizen wordt gebruikt, is de acute opname afdeling (AOA).

De AOA is een afdeling waar de stroom acute patiënten wordt gebundeld en gescheiden van de electieve stroom patiënten. Patiënten komen via de Spoedeisende Hulp (SEH) en poliklinieken binnen op de AOA, waar vervolgens snelle diagnostiek plaatsvindt.

Doel van de AOA is een hogere productiviteit en kwaliteit van de zorg. In deze beleidsnota worden de voor- en nadelen van de AOA bekeken en belicht. Er wordt gekeken naar wat er nodig is voor het opzetten van een AOA en of de effectiviteit daadwerkelijk beter wordt.

Allereerst wordt de situatie van ziekenhuizen zonder AOA bekeken. In deze situatie moeten er bedden worden vrijgehouden voor acute opnames, wat ten koste gaat van de productie. Het komt voor dat een verpleegafdeling vol ligt, waardoor patiënten op een andere afdeling dan de voorkeursafdeling terecht komen.

Tevens is er een hogere werkdruk voor verpleging door ongeplande acute opnames. Deze opnames zorgen voor onrust op verpleegafdelingen.

Ten tweede wordt er gekeken naar wat een AOA te bieden heeft. Door een AOA kan de bedbezetting van reguliere verpleegafdelingen worden verhoogd en is er minder werkdruk voor verpleging, omdat er geen acute, ongeplande opnames meer zijn.

Om een goed beeld te krijgen wordt uitgezocht welke factoren nodig zijn voor het opzetten van een AOA. Hierbij wordt gekeken naar de doelen, betrokken instanties, logistiek, personeel en verantwoordelijkheid.

Een AOA is een breed in te vullen begrip en hiervan worden verschillende variaties binnen het opzetplan uitgelicht.

Gevonden voordelen van de AOA zijn: verminderde werkdruk voor de verpleging, minder benodigde reservecapaciteit, meer patiënten op voorkeursafdeling, snellere diagnostiek, verkorte ligduur en verbeterde doorstroom van patiënten.

Nadelen zijn: meer overdrachtmomenten, qua logistiek moet er veel aangepast worden en personeel moet worden bijgeschoold. Momenteel zijn er zes functionerende AOA’s in Nederland, welke kort worden aangestipt om een beeld van de praktijk te krijgen. De cijfers die bekend zijn over het functioneren van de AOA (AMU) in Engeland, laten positieve resultaten zien. De conclusie is dat een AOA een goede oplossing is om de productiviteit te verhogen als het gaat om de acute patiëntenstroom. Toch moet hierbij vermeld worden dat het niet voor elk ziekenhuis geschikt is. Wanneer er geen voordeel uit kan worden gehaald en er niet aan bepaalde randvoorwaarden kan worden voldaan, is het opzetten van een AOA geen optie. Van de zes ziekenhuizen die een AOA hebben gerealiseerd, is er geen enkel ziekenhuis op het plan terug gekomen. Tot dusver komen hier goede resultaten uit.

4

Inleiding Geachte leden van de NVZ, Als onderzoeksbureau zijn wij gevraagd onderzoek te doen naar wat de Acute Opname Afdeling zou kunnen betekenen voor de ziekenhuizen in Nederland. Hierin leest u onze resultaten van dit onderzoek. Al lange tijd wordt er in de media en door de overheid discussie gevoerd over de effectiviteit van de gezondheidszorg. Is het nodig om hier zoveel geld in te steken? Op welke manier kunnen de productie en kwaliteit verbeterd worden, terwijl de kosten moeten worden gedrukt? Ziekenhuizen moeten meer als private onderneming gaan presteren en worden hierdoor genoodzaakt zich te buigen over hun organisatiestructuur. Voor de directie van een ziekenhuis is het goed om te weten waarin hun ziekenhuis goed presteert en welke mogelijke verbeterpunten er zijn. Vergelijken met andere ziekenhuizen is onontkoombaar, maar ook functioneel. Welke vernieuwingen vinden plaats bij andere ziekenhuizen, in de directe omgeving en in het buitenland? Zijn er innovaties die voor ons ziekenhuis een verbetering kunnen betekenen?

In dit licht is er de laatste tijd ook steeds meer aandacht ontstaan voor de acute opname afdeling, de AOA. Een afdeling bestemd voor alle patiënten die onverwacht moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. Tevens worden op deze manier opnames weggevangen van reguliere verpleegafdelingen. Onder reguliere verpleegafdelingen worden alle verpleegafdelingen verstaan, met uitzondering van de Intensive Care, verloskunde, Coronary Care Unit en de kinderafdeling.

Het concept is voornamelijk in Engeland al wijd verspreid, en ook in Nederland zijn ondertussen zes ziekenhuizen die de AOA hebben geïmplementeerd in hun opnamesysteem.

Het idee klinkt goed; één afdeling waar de diagnoses van onaangekondigde patiënten worden gesteld, waarna mensen naar huis worden gestuurd of gepland worden opgenomen op de afdeling waar hun verdere behandeling gaat plaatsvinden. Voor de patiënt een snelle diagnose en voor het ziekenhuis een effectief systeem. De vraag die hierbij opkomt, is of de AOA in de praktijk het beoogde doel (verhoging van de productiviteit en de kwaliteit) ook daadwerkelijk behaalt. Het doel van deze nota is om voor u als lid van de NVZ in beeld te brengen hoe de AOA binnen het ziekenhuis kan functioneren en de voor- en nadelen van dit systeem tegen elkaar af te wegen. Hierbij is bewust het financiële aspect en de organisatie die boven de zorgmanager van de AOA zit (Raad van Bestuur, etc.), weggelaten. Deze keus is gemaakt wegens beperkte tijd voor het schrijven van deze nota en het feit dat er weinig duidelijke cijfers beschikbaar zijn over de mogelijke winst die de AOA oplevert. Desondanks zal deze nota voor u zeker interessant zijn om te lezen, omdat wij ervan uitgaan dat een dergelijke verhoging van de productiviteit, kwaliteit en efficiëntie van het ziekenhuis zich vrijwel zeker ook zal uiten in financieel voordeel. In de komende hoofdstukken wordt u informatie verschaft over een aantal aspecten van de AOA. Deze informatie is verkregen door literatuurstudie en interviews, waarvoor wij dhr. H. van Kaam, adviseur en lid van Vreelandgroep Organisatieadviseurs, en dhr. M. Wentzel, manager van de AOA van het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk, hartelijk willen bedanken. Wij hopen dat deze nota meer helderheid kan verschaffen in de vraag of een acute opname afdeling voor uw ziekenhuis een stap vooruit betekent. Met vriendelijke groet, Elke de Leeuw, Marloes Edens, Nienke ter Braak en Yvonne Haan.

5

1. Huidige situatie in ziekenhuizen zonder AOA In de meeste ziekenhuizen is de AOA nog niet gerealiseerd. In deze ziekenhuizen worden patiënten direct vanaf de spoedeisende hulp op de reguliere verpleegafdelingen opgenomen. De reguliere verpleegafdeling is een klinische verpleegafdeling, vaak gekoppeld aan een specialisme. Meestal bestaat een afdeling uit 20 tot 40 bedden, sterk afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis en het betreffende specialisme. De verpleegafdelingen houden voor onverwachte opnames een bepaald aantal bedden op de afdeling vrij en ook de personeelsroosters zijn hierop afgestemd. In het gunstigste geval is ongeveer 85% van de bedden bezet, en is dus nog 15% vrij voor onverwachte opnames. Afdelingen krijgen te maken met verschillende soorten opnames. Acute opnames: Patiënten die per direct opgenomen moeten worden, omdat ze acuut behandeling nodig hebben. Deze patiënten komen via de spoedeisende hulp het ziekenhuis binnen en worden vervolgens op één van de afdelingen opgenomen. Hier vindt verdere diagnostiek en behandeling plaats. Spoedopnames: Hierbij gaat het om mensen die niet thuis kunnen blijven en binnen een (halve) dag opgenomen moeten worden in het ziekenhuis. Deze mensen komen vaak via de huisarts en de SEH binnen in het ziekenhuis. Electieve opnames: hierbij wordt in overleg met de specialist en het ziekenhuis vastgesteld op welk tijdstip de patiënt moet worden opgenomen. De afdeling heeft deze opname ingepland en weet van tevoren dat de patiënt opgenomen gaat worden. Het aantal onverwachte opnames varieert op verschillende tijdstippen van de dag. Overdag krijgen verpleegkundigen te maken met 47% van de spoedopnames, ’s avonds is dit 40% en tijdens de nachtdienst 13%.i’s Avonds is op veel afdelingen de personeelsbezetting lager dan overdag, terwijl de hoeveelheid opnames op de afdeling ongeveer gelijk blijft. Tijdens de avonddienst wordt hierdoor de werkdruk hoger.

Voor- en nadelen van de huidige situatie De situatie zoals die in een ziekenhuis zonder acute opname afdeling bestaat heeft een aantal voor- en nadelen. Hieronder worden de belangrijkste genoemd. Voordelen zijn (ervan uitgaande dat er op de afdelingen altijd genoeg ruimte is om patiënten op te nemen):

- Er is slechts één overdrachtmoment voor het opnemen van de patiënt op de reguliere afdeling voor zowel de arts als de verpleging. Dit geeft duidelijkheid en vermindert de kans op miscommunicatie en fouten.ii

- De patiënt komt direct vanuit de SEH op de afdeling terecht waar hij of zij de komende tijd behandeld gaat worden. Dit is voor de patiënt comfortabel en overzichtelijk.

- De patiënt komt direct terecht op de afdeling waar de meest geschikte zorg voor hem beschikbaar is. Medische staf en verpleging zijn optimaal gespecialiseerd in de klachten van de patiënt en kunnen de diagnose stellen.

Nadelen zijn: - Er ontstaat onrust op de reguliere afdeling, verpleegsters zijn een groot deel van hun tijd

bezig met onverwachte opnames. Dit geeft extra werkdruk en zorgt voor meer risico op het maken van fouten. Bovendien krijgen patiënten die al op de afdeling liggen hierdoor soms onvoldoende zorg.

- Er is reservecapaciteit in de vorm van bedden en personeel nodig om spoedopnames te kunnen opvangen, dit vermindert de effectiviteit.

- Bij een opnamestop op een afdeling wordt een patiënt tijdelijk opgenomen op een andere afdeling die niet gespecialiseerd is in de behandeling van de betreffende ziekte. Dit zorgt voor suboptimale verpleging en meer overdracht van patiënten.

- Bij een opname op de afdeling moeten artsen en verpleging een diagnose gaan stellen. Omdat zij tegelijkertijd ook zorg dragen voor de overige patiënten op de afdeling hebben zij relatief gezien meer tijd nodig om alle onderzoeken te voltooien en de diagnose te stellen.

6

- Op de SEH ontstaat een lange wachttijd voor opname, doordat de verpleging vaak niet direct tijd heeft om een patiënt op te nemen op de afdeling. Dit geeft ongemak voor de patiënt en een overvolle SEH afdeling.

2. Het doel van een AOA Veel ziekenhuizen zijn bezig met de vraag hoe ze betere zorg kunnen leveren voor een lagere prijs. De productie moet omhoog of de kosten omlaag. Kosten verlagen is lastiger dan productie verhogen, dus wordt vaak voor het laatste gekozen. Hiervoor moeten creatieve oplossingen worden verzonnen. Het systeem voor de acute opnames (zonder AOA) is een voorbeeld van zorg die vaak niet optimaal verloopt. Het is lastig om ongeplande acute patiënten altijd op de juiste afdeling te plaatsen. Een goede oplossing voor dit probleem zou veel tijd en geld kunnen besparen. Hieronder worden een aantal problemen die zich kunnen voordoen besproken, met daarbij wat een AOA in dit geval te bieden heeft.

(Reserve)capaciteit Op elke afdeling is reservecapaciteit nodig voor een eventuele acute opname. Daardoor ligt een optimale bedbezetting in deze situatie rond de 85%. Bij invoering van een AOA is de reservecapaciteit voor elke individuele afdeling niet meer nodig, omdat deze capaciteit gebundeld wordt. Hiermee kan de bedbezetting van reguliere afdelingen omhoog naar 87-92%.iii

Plaatsing van patiënten Acute patiënten komen op verkeerde afdelingen terecht, doordat er niet altijd plaats is op de voorkeursafdeling. Een AOA vangt de acute patiënten op en als er plaats is, worden ze gepland naar de juiste afdeling gebracht. Zo wordt voorkomen dat een patiënt op een verkeerde afdeling ligt en is het duidelijk waar de nieuwe patiënt ligt. De belasting van de reguliere afdelingen neemt af, aangezien 50% van de acute gevallen na opname en diagnose naar huis kan.iv Door invoering van een AOA is er meer rust in de kliniek bij acute opnames. De patiëntenstroom wordt beter planbaar, doordat er alleen geplande overnames plaatsvinden.

Ook voor de patiënten heeft het voordelen, zoals een snelle diagnose (binnen 48 tot 72 uur, afhankelijk van het ziekenhuis) en daardoor in veel gevallen eerder naar huis kan. 3. De betrokken instanties en beroepsgroepen Het opzetten van een AOA is een complexe opgave waar veel bij komt kijken. Veel verschillende instanties, beroepsgroepen en bestuursorganen zijn erbij betrokken. Niet alleen met de logistiek en het management, maar ook met de praktische uitwerking van de AOA zijn veel verschillende specialismen en afdelingen gemoeid. Veel van deze beroepsgroepen zullen bij de opzet van de AOA moeten samenwerken. De invoering van een AOA brengt op veel plekken in het ziekenhuis verandering te weeg. Het heeft impact op de SEH, de verpleegafdelingen, de artsenvisites, de afspraken met Radiologie en het laboratorium en andere diagnostiek, etc.v Hieronder worden de meest belangrijke betrokken groepen besproken.

De spoedeisende hulp De patiënten worden op de AOA opgenomen via de spoedeisende hulp. Op de SEH worden de vitale functies gemeten, er wordt een werkdiagnose gesteld en een basisbehandelplan. Als deze drie onderdelen in orde zijn wordt de patiënt opgenomen op de AOA.ii Voor de SEH betekent de AOA een vermindering van de belasting. Doordat de AOA veel

7

patiënten kan overnemen, raakt de SEH minder snel “verstopt”. De SEH en de AOA zijn beide bestemd voor acute patiënten, het zijn nu twee aparte afdelingen. In de toekomst zou men kunnen gaan nadenken of deze twee afdelingen aan elkaar verbonden kunnen worden. vi

De poliklinieken De poliklinieken bepalen samen met de SEH de instroom van de AOA.vii Voor de polikliniek zou dit een soepelere doorstroom van patiënten kunnen leveren. Een betere doorstroom kan op zijn beurt de wachtlijsten op de polikliniek verminderen.viii

De diagnostische afdelingen Onder de diagnostische afdelingen worden onder andere verstaan: Radiologie, het laboratorium en de Operatiekamers (OK). Één van de doelen van de AOA is het zo snel mogelijk stellen van een diagnose.vii Hierbij zijn de diagnostische centra in het ziekenhuis belangrijk. De AOA zou dan bijvoorbeeld bij radiologie voorrang op andere afdelingen moeten krijgen.ii

De reguliere verpleegafdelingen Na maximaal twee tot drie dagen (dit varieert per ziekenhuis) op de AOA worden de patiënten overgeplaatst naar de reguliere verpleegafdelingen of verlaten ze het ziekenhuis. Op de verpleegafdeling ontstaan verschillende veranderingen door de introductie van een AOA:

- De verpleegafdelingen hoeven geen bedden meer vrij te houden voor eventuele acute opnames.

- Plaatsing op de afdeling vindt alleen plaats op geplande tijdstippen. Hierdoor kan de bedbezetting op de verpleegafdelingen omhoog en is het de bedoeling dat er meer rust op de afdeling komt.vi

- Met een goed functionerende AOA zou moet worden bereikt dat er in totaal minder patiënten worden opgenomen op de verpleegafdelingen. Patiënten worden eerder gediagnosticeerd en kunnen daardoor eerder naar huis of worden overgeplaatst. Gemiddeld gaat 50% van de patiënten na opname op de AOA naar huis. Dit betekent wel dat de “lichtere” patiënten naar huis kunnen en de “zwaardere” ziektebeelden op de afdeling terecht komen. Verpleegkundigen zouden dus meer tijd kwijt kunnen zijn aan de ernstigere ziektebeelden.ii

Medisch specialisten De medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor de patiënten, ook op de AOA.ii Voor medisch specialisten zal de AOA ook veranderingen met zich meebrengen:

- Elke patiënt op de AOA moet binnen 24 uur worden gezien door een medisch specialist. De arts moet visite lopen op de AOA en dat betekent een extra visitemoment. Deze visite moet voor een bepaalde tijd in de ochtend worden gelopen en het rooster van de arts zal aangepast moeten worden.

- Er moet een betere planning komen voor ontslagen op de reguliere verpleegafdelingen, om ruimte te maken voor opnamen vanuit de AOA.vii

Verpleegkundigen De verpleegkundigen die op de AOA gaan werken zullen moeten worden omgeschoold. Hierover leest u meer in het hoofdstuk 'Personeel en verantwoordelijkheid'. Voor de verpleegkundigen op reguliere afdelingen zal de AOA, volgens de verwachtingen, rust gaan bieden. Zij kunnen zich volledig concentreren op de patiënten die op de afdeling liggen en hoeven geen rekening meer te houden met onverwachte opnames. Verder zullen de verpleegkundigen op de reguliere afdelingen te maken krijgen met relatief “zwaardere” patiënten.vi

8

4. Logistiek: capaciteit, bedbezetting, doorstroming en locatie Met de AOA wordt de stroom acute patiënten richting de reguliere verpleegafdeling weggevangen en op één plaats geconcentreerd. Het ziekenhuis hoeft hierdoor in totaal minder capaciteit te reserveren voor de acute opnames (concentratie van onvoorspelbaarheid, leidt tot een hogere voorspelbaarheid). v

Capaciteit Per ziekenhuis verschilt de capaciteit, maar ook het aantal acute opnamen. Om te onderzoeken wat voor een individueel ziekenhuis de best werkzame capaciteit is, wordt een simulatiemodel gebruikt. In een simulatiemodel wordt gekeken naar de logistieke stromen van patiënten, de gevolgen voor de bedbezetting en de ontwerpeisen aan de inrichting van een dergelijke afdeling. De opname- en ontslagregistratie worden geprojecteerd op de plattegrond van het ziekenhuis, waardoor men een levendig beeld krijgt van de situatie. Men ziet letterlijk de stromen van patiënten over de plattegrond verplaatsen. Met deze gegevens kan dan onder andere worden gekeken naar wat er gebeurt als er een AOA zou worden toegevoegd, hoe groot deze zou moeten zijn, hoe lang patiënten daar liggen en van welke afdelingen bedden kunnen worden weggehaald.ix

Bedbezetting Zoals al eerder genoemd kan een AOA ervoor zorgen dat de bedbezetting van de reguliere verpleegafdeling omhoog gaat. Dit omdat deze dan geen bedden voor de acute opnames hoeven vrij te houden.

De bedbezetting van de AOA verschilt per moment van de dag. Uiteindelijk krijg je een vast patroon. ’s Middags kan het vol zitten, maar er moet voor de nacht weer genoeg plaats zijn voor de opnamen 's nachts. v

Doorstroomprincipe De AOA is onder andere opgezet om de stroom van acute patiënten op te vangen. Het is de doelstelling dat deze patiënten binnen 48 tot 72 uur gediagnosticeerd en gepland doorgestuurd kunnen worden naar huis of een reguliere verpleegafdeling. Voor de doorgestuurde patiënten die naar een reguliere verpleegafdeling gaan moet er plek zijn. Het blijft dus ook voor de reguliere verpleegafdelingen een zaak om patiënten zo snel mogelijk naar huis te sturen. Wanneer er op de reguliere verpleegafdelingen geen plek is voor de opvang van patiënten afkomstig van de AOA, loopt de AOA vol en komt er een opnamestop. Als dit gebeurt, functioneert de AOA als een reguliere verpleegafdeling.v Dit is tegen het principe van de AOA om altijd acute patiënten op een plek te kunnen opvangen.

Locatie Bij het kiezen van een locatie voor de AOA moet met een aantal factoren rekening worden gehouden. Zo kan men denken aan een plek dicht bij de SEH, omdat de AOA hiervan een soort verlengde is. Voor snelle diagnostiek is het juist handig om dicht bij Radiologie, het laboratorium en bijvoorbeeld de apotheek te zitten. Daarnaast kan ook worden gedacht aan een plek in de buurt van specialismen waar veel mee wordt samengewerkt, zoals Heelkunde en Interne Geneeskunde. Wanneer een ziekenhuis een verbouwing plant, kan er rekening worden gehouden met een goede plaats voor de AOA. Niet elk ziekenhuis heeft het geld hiervoor. Daarnaast is het voor de AOA niet noodzakelijk om naast de SEH te zitten.ii Bij sommige ziekenhuizen zal dan ook eerder worden gekeken naar een al bestaande locatie waar ruimte beschikbaar is voor de AOA. De locatie kan in veel opzichten dus handig zijn om naar te kijken, maar is uiteindelijk niet de belangrijkste factor bij het opzetten van een AOA. Toch is het lastig om een AOA op te zetten als fysiek geen goede locatie kan worden gevonden.

9

5. Personeel en verantwoordelijkheid Om een afdeling goed te kunnen laten functioneren heb je onder andere goed opgeleid personeel nodig, iemand die de verantwoordelijkheid op zich neemt en goede communicatie.

Wie werken er op de AOA? Verpleegkundigen Om de patiëntveiligheid te kunnen waarborgen is het van belang dat de verpleegkundigen die op de AOA werken kennis hebben van verschillende ziektebeelden van verschillende specialismen. Verpleegkundigen moeten hiervoor worden opgeleid. Er is geen bestaande opleiding voor AOA-verpleegkundige, daarom hebben de meeste ziekenhuizen met een AOA scholing ingekocht. Het aantal verpleegkundigen dat nodig is voor een afdeling hangt af van het aantal bedden. De verpleegkundigen hebben een diploma van niveau 2, 4 of 5.ii Medisch specialisten Er kunnen assistenten van medisch specialisten op de AOA worden aangesteld. Het varieert per ziekenhuis welke specialismen dit zijn, maar vaak zijn het assistenten van de chirurgie, interne geneeskunde of de longafdeling. Dit is omdat in de meeste ziekenhuizen de grootste groep patiënten van de AOA (ongeveer 80%) onder deze specialismen valt. De medisch specialisten hebben geen vaste aanstelling op de AOA en lopen hier visites. De assistenten op de AOA hebben de grootste regie over de zorg en koppelen dit terug met de medisch specialist.ii

Verantwoordelijkheid op de AOA Verantwoordelijkheid voor de patiënten De medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor de patiënten op de AOA. Er is in principe één verantwoordelijk medisch specialist gedurende de totale opnameperiode van een patiënt in het ziekenhuis, maar er kan van hoofdbehandelaar worden gewisseld. Verantwoordelijkheid voor de afdeling Er worden seniorverpleegkundigen, niveau-4 of -5 verpleegkundigen met extra functies, aangesteld als verantwoordelijken op de afdeling. De seniorverpleegkundige heeft als extra taak onder andere de coördinatie van het verplegend personeel. Hij/zij moet ervoor zorgen dat verpleegkundigen worden toegewezen aan de patiënten en dat de draagkracht van de verpleegkundigen en de zorgvraag van de patiënten goed op elkaar zijn afgestemd. In principe is de seniorverpleegkundige verantwoordelijk over de zorg op de afdeling. Problemen die niet zelf kunnen worden opgelost, worden opgelost door de manager van de AOA. Deze manager is verantwoordelijk voor de medewerkers, het aannemen en inzetten van personeel, de kosten die gemaakt worden, het maken van protocollen en procedures, het organiseren van werkafspraken met medisch specialisten en de communicatie onderling. Deze manager kan onder direct toezicht van de Raad van Bestuur staan.ii

De overdracht Overdrachtmomenten zijn erg belangrijk in de zorg. Het zijn echter ook kostbare momenten, want bij elke overdracht kunnen misverstanden ontstaan, kan informatie verloren gaan en kunnen er fouten worden gemaakt. vi Een extra overdrachtmoment dat ontstaat door de overplaatsing tussen AOA en een reguliere verpleegafdeling zou nadelig kunnen zijn. De AOA zorgt er echter ook voor dat patiënten minder tussen verschillende reguliere afdelingen worden verplaatst, wat het aantal overdrachtmomenten verminderd. Het uiteindelijke aantal overdrachtmomenten zal verschillen per ziekenhuis, maar meestal worden extra overdrachtmomenten als nadelig ervaren.ii vi

10

6. Functioneren van huidige AOA’s in Nederland In Engeland zijn al een aantal studies gedaan naar het functioneren van de AMU (acute medical unit). Hieruit blijken een aantal positieve aspecten naar voren te komen:

- Een verlaging van het sterftecijfer van tussen de 0,6% en de 5,6% na invoering van de AMU.

- Een significante reductie in verblijfsduur in het ziekenhuis van ongeveer twee dagen voor acute patiënten.

- Wachttijden om overgeplaatst te worden van SEH naar een opnamebed verminderde met 30%.

- Een verhoging van patiënten die via de AOA direct naar huis gestuurd worden van 8 tot 25%

- Meer tevredenheid onder personeel en patiënten.x Om een duidelijk beeld te krijgen over hoe de AOA in Nederland kan uitwerken, belichten we kort hoe bestaande AOA ’s functioneren in ziekenhuizen die dit concept hebben geïmplementeerd. Op dit moment zijn er in Nederland zes ziekenhuizen met een AOA. Dit zijn:

- Zaans Medisch Centrum - Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk - Atrium Medisch Centrum Parkstad - Medisch Centrum Alkmaar - Gelderse Vallei Ede - Maxima Medisch Centrum Veldhoven

Figuur 1 Locaties van ziekenhuizen met een AOA; www.acuteopnameafdeling.nl

Zaans Medisch Centrum In het Zaans MC heeft een AOA van 15 bedden gezorgd voor een reductie van 50 bedden op de andere afdelingen. Patiënten mogen maximaal 72 uur op de AOA verblijven voordat ze naar een reguliere afdeling worden verplaatst of naar huis gaan, maar meestal gebeurt dit al binnen 24 uur.xi

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Hier moeten patiënten binnen 48 uur worden overgeplaatst naar een reguliere afdeling. De AOA heeft bewezen te zorgen voor een reductie van bedden op andere afdelingen en functioneert goed. Wel blijkt hier dat door een te kleine capaciteit van de AOA (20 in plaats van 28 zoals beoogd) het soms alsnog voorkomt dat patiënten naar huis gestuurd moeten worden. Dit komt onder andere doordat de doorstroming naar de afdeling chirurgie stagneert, omdat deze afdeling een tekort aan capaciteit heeft.ii

Atrium Medisch Centrum Parkstad De AOA telt hier 66 bedden, en de bedoeling is dat patiënten maximaal 48 uur op de afdeling liggen. Voordelen van de AOA zijn hier onder andere: meer multidisciplinaire samenwerking, een gestroomlijnd opnameproces, vermindering van het aantal bedden en voldoende opnamecapaciteit voor acute patiënten.xii

11

Medisch Centrum Alkmaar Op de AOA van dit ziekenhuis verblijven patiënten niet langer dan 48 uur. Hoeveel bedden hier beschikbaar zijn, was voor ons niet te achterhalen.

Gelderse Vallei Ede Ook hier wordt gestreefd naar een maximale verblijfsduur van 48 uur. Deze afdeling bestaat sinds 2009. De afdeling is in eerste instantie opgezet voor de specialismen interne geneeskunde, maag- darm- leverziekten en longgeneeskunde.xi

Maxima MC Veldhoven In dit ziekenhuis worden patiënten ook binnen 48 uur overgeplaatst of naar huis verwezen. De afdeling bestaat sinds 2006. Het merendeel van alle specialismen is op de afdeling aanwezig en er wordt tweemaal per dag visite gelopen. 50% van alle patiënten kan binnen 48 uur weer naar huis, voorheen was dit slechts 10%.xiii Vrijwel alle AOA’s hebben een aantal specialismen uitgesloten van de afdeling, hierbij gaat het om patiënten voor de stroke-unit, de hartbewaking, intensive care, kindergeneeskunde en verloskunde. Dit uit praktische overwegingen; de AOA zou te groot en onoverzichtelijk worden als hier ook bijvoorbeeld de bevallingen zouden moeten plaatsvinden. Bovendien heb je voor deze afdelingen specialistische kennis nodig waarin de verpleegsters niet thuis zijn. Opvallend is dat zowel het Zaans MC, het Rode Kruis MCii als het Atrium MC sterke aanwijzingen hebben dat de AOA een gunstige invloed heeft op het sterftecijfer.xi Na invoering van de AOA daalde in deze ziekenhuizen het sterftecijfer aanzienlijk, zonder dat er andere interventies waren gedaan. Het is moeilijk om objectief vast te stellen dat deze daling het directe gevolg is van de invoering van de AOA, maar de daling is zo opvallend dat ervan uit mag worden gegaan dat de AOA hier zeker mee te maken heeft. De huidige AOA’s functioneren eigenlijk zonder uitzondering goed, wat niet wegneemt dat er in elk ziekenhuis obstakels nog uit de weg moeten worden geruimd. Vaak gaat het om organisatorische dilemma’s, zoals afdelingen die vol liggen waardoor patiënten op de AOA niet kunnen worden overgeplaatst. 7. Variaties binnen het opzetplan Elk ziekenhuis is anders en niet bij ieder ziekenhuis zal dezelfde opzet werken van de AOA. Zelfs bij hetzelfde opzetplan zal ieder ziekenhuis zijn eigen capaciteit hebben en zijn eigen inrichting qua organisatie en personeel, afspraken met andere afdelingen, etc.

Onderdelen van het opzetplan Wanneer per ziekenhuis wordt gekeken naar wat de beste manier is om de AOA te implementeren, kan worden ingezoomd op bepaalde onderdelen van het opzetplan. Zo kun je kijken naar het beter benutten van de capaciteit. Dit kan worden toegepast op één afdeling, maar ook tussen meerdere afdelingen, bijvoorbeeld door samenvoegen. Ook kan er worden gekeken naar snellere diagnostiek en methoden die worden toegepast en afspraken die hiervoor moeten worden gemaakt.v

Verschijningsvormen Tevens kan het opzetplan van de AOA worden toegepast op andere stromen patiënten, afdelingen of locaties. Er zijn ondertussen veel verschillende verschijningsvormen, zoals de acute opname en observatie afdeling (AOOA), de acute chirurgische unit, de acute beschouwende unit, de virtuele AOA, de opname/flex unit, het observatorium en het ambulatorium.xiv Hierbij wordt het opzetplan bijvoorbeeld toegepast op patiënten die acute zorg nodig hebben en blijven voor observatie (de AOOA) of een afdeling alleen voor patiënten met acute chirurgische problemen, de acute chirurgische unit. Daarentegen is een ambulatorium voor de medium care. Het opzetplan kan ook worden ingezet op een afdeling die alleen wordt ingezet als de bedden op reguliere afdelingen vol zitten.

12

Verschillen in de verschijningsvormen zitten in het logistiek model, de snelheid van de diagnostiek, verblijfstijd en bufferfunctie.xiv Daarnaast kan men ook denken aan een kleine vorm van de AOA. Een klein aantal bedden voor de afdeling naar keuze, zodat ze niet meteen tussen de electieve patiënten liggen en toch op de gewenste afdeling liggen. Voor deze acute patiënten kan dan mogelijk ook snelle diagnostiek worden toegepast. 8. Criteria bij het opzetten van een AOA Bij het lezen van deze beleidsnota is het natuurlijk interessant om te bekijken of een AOA voor een specifiek ziekenhuis nuttig kan zijn. Hieronder wordt een overzicht van voorwaarden gegeven waaraan een ziekenhuis moet voldoen om uit een AOA voordeel te kunnen halen. De Vreelandgroepxv heeft hier een schema voor gemaakt die we verder zullen toelichten.

Bedbezetting Allereerst dient u te kijken naar de bedbezetting op de reguliere afdelingen. Vaak wordt deze als optimaal beschouwd bij een bezetting van 85-86% doordat er reservecapaciteit moet zijn voor de acute opnames. Indien de bedbezetting op de reguliere afdelingen lager is dan 86% komt uw ziekenhuis in aanmerking voor een AOA. Hierdoor kan de reservecapaciteit afnemen en kan de bedbezetting significant stijgen.

Spoedopnames binnen 48 uur naar huis Een ander punt is de doorstroomsnelheid van de spoedopnames. Hoeveel patiënten kunnen binnen 48 uur alweer naar huis? Met snelle diagnostiek is dat mogelijk, maar vaak is dit niet het geval op de reguliere afdelingen. Als in een ziekenhuis minder dan 50% van de patiënten op reguliere afdelingen binnen 48 uur naar huis of een andere voorziening gaat, biedt de AOA kansen.

Gemiddelde verblijfsduur op SEH Onder de verblijfsduur wordt de tijd verstaan, die een patiënt op de SEH aanwezig is voorafgaand aan een opname. Gemeten van het moment van binnenkomst tot een opname op een afdeling.

Figuur 2: Beslisschema voor de acute opname afdeling; www.vreelandgroep.nl

13

Een AOA kan deze tijd verkorten, doordat er geen wachttijd is voor opname. Zodra de werkdiagnose bekend is, kan de patiënt naar de AOA en daar kan dan verder onderzoek geregeld worden.ii Hierdoor is er snellere doorstroom vanaf de SEH. Bij een verblijfduur van langer dan 2,5 uur kan de AOA uitkomst bieden.

Vreemdliggers Door het aantal spoedgevallen dat soms tegelijkertijd binnenkomt, is er niet altijd plaats op de afdeling van voorkeur. Daarom ligt een aantal patiënten op een andere afdeling, deze groep worden vrediger genoemd. Als meer dan 5% van de spoedgevallen niet naar de afdeling van voorkeur kan, is de AOA te overwegen.

14

Conclusie In de beleidsnota is onderzocht wat de voor- en nadelen zijn van een AOA. Hier een overzicht van deze voor- en nadelen.

Voordelen van een AOA: - Er is geen reservecapaciteit nodig op reguliere afdelingen, in de vorm van bedden en

personeel om acute opnames te kunnen opvangen, dit verbetert de effectiviteit en de bedbezetting van reguliere afdelingen kan omhoog.

- Door geplande overnames kunnen veel meer patiënten op de voorkeursafdeling worden geplaatst. Dit betekent meer patiënten meteen op de juiste plek en verminderde werkdruk voor de verpleging van reguliere afdelingen.

- De diagnose moet binnen maximaal 72 uur worden gesteld. Gemiddeld kan 50% van de patiënten na diagnose naar huis. Dit betekent kortere ligduur en minder opnames op verpleegafdelingen.

- De AOA zorgt voor een goede doorstroom van patiënten van de SEH en de poliklinieken. - De AOA zorgt voor een reductie van het aantal bedden op de reguliere verpleegafdelingen.

Nadelen van een AOA: - Er is in het algemeen een toename van de overdrachtmomenten, wat de kans op

miscommunicatie en fouten vergroot. - Het verpleegkundig personeel voor de AOA moet worden bijgeschoold. - Er moet organisatorisch veel worden aangepast en veranderd, zoals de roosters voor

artsenvisites en afspraken met functieafdelingen. De voor- en nadelen kunnen worden afgewogen, maar de voordelen zijn vele malen groter dan de nadelen. Vooral wanneer een ziekenhuis voldoet aan de volgende voorwaarden kan een AOA een goede strategie zijn.

- Een bedbezetting op reguliere verpleegafdelingen lager dan 86%. - Minder dan 50% van de patiënten gaat binnen 48 uur uit het ziekenhuis. - De gemiddelde verblijfduur op de SEH is langer dan 2,5 uur. - Meer dan 5% van de patiënten gaat niet naar de afdeling van voorkeur.

Een acute opname afdeling is niet voor ieder ziekenhuis de beste oplossing. Als er geen voordeel uit kan worden gehaald of er niet aan bepaalde criteria voor het opzetten van een AOA kan worden voldaan, is de AOA geen uitkomst. Ziekenhuizen die de beslissing voor een AOA al hebben gemaakt, willen niet meer terug naar de oude situatie en er worden tot dusver goede resultaten behaald. Discussie Vanwege de tijd die beschikbaar was voor de nota, was het helaas niet mogelijk alle gewenste punten te behandelen. Daarom is in deze nota alleen gekeken naar de praktische uitwerking en zijn onderwerpen, zoals financiën en bestuursorganen buiten beschouwing gelaten. De geraadpleegde bronnen zijn van de afgelopen jaren, aangezien de AOA een relatief nieuw begrip in de gezondheidszorg is. Vooral de interviews met iemand van achter de denktafel (dhr. H. van Kaam) en iemand van de vloer (dhr. M. Wentzel) gaven ons nieuwe inzichten en nuttige informatie. Dit omdat zij ook persoonlijke ervaring met de AOA en het opzetten hiervan hebben. Een kanttekening hierbij is dat zij het vooral vanuit hun perspectief beoordelen en het dus positiever kunnen laten overkomen dan de werkelijkheid. Onderzoeken naar de “harde cijfers” van de bestaande AOA's zijn in volle gang. In het buitenland zijn goede resultaten behaald, maar of dit ook het geval in Nederland is moet nog blijken. De voor- en nadelen worden wel opgemerkt, maar zijn nog niet significant bewezen.

15

Bronvermelding i www.vreelandgroep.nl ii Interview dhr. M.Wentzel, manager van de acute opname afdeling van het Rode Kruis ziekenhuis Beverwijk, 16 juni 2010 iii Eijk J van der, Tiebout P. Inpassing van een Acute Opname Afdeling. iv Eijk J van der, Beerens J, Kaam H van. De acute opname afdeling. v Eijk van der J. 25 maart invitational conference AOA vi Interview dhr. H. van Kaam, adviseur en lid van de Vreelandgroep Organisatieadviseurs, 11 juni 2010 vii Wentzel M, Kapteijns E. Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA. viii Acute Opname Afdeling Maxima Medisch Centrum ix Kaam H van, Coolen M, Meijer B. Een jaar werken met een Acute Opname Afdeling. x ‘Effectiveness of acute medical units in hospitals: a systematic review’, International journey for quality in health care, 13 september 2009 xi Acute opname afdeling beïnvloed sterftecijfer, Medisch Contact, 6 mei 2010 xiiAlle spoedjes verzamelen, Medisch Contact, 12 feb. 2008 xiii http://www.mmc.nl/patienten/afdelingen_en_specialismen/acute_opname_afdeling xivEijk van der J. Acute Opname Afdelingen, de pioniersfase voorbij. xv Vreelandgroep. De AOA-uitdaging: Welk potentieel is in uw beddenhuis te ontsluiten met een Acute Opname Afdeling?