Februari 2011

Heroïne op recept

verslaafde modelburgers als hoofdprijs

Delier: jetlag op een matje?

Gebeten door een paard

Roel Coutinho: ‘In het begin was ik hoogmoediger’

febr uar i 2011 | nummer 2

i n h o u d

4Delier

jetlaG op een matje?

6Bètablokkers

HeDenDaaGse paRaDoxen

8Heroïne op recept

veRslaafDe moDelbuRGeRs als HoofDpRIjs

11Meningitis

Gebeten DooR een paaRD

12Immunologie

nIeuwe aanloop naaR HIv-vaCCIn

14AMC fellowship

vRuCHtbaaR onDeRzoek met stamCellen

16Afscheid Roel Coutinho

‘In Het beGIn was Ik HooGmoeDIGeR’

19Wetenschapskalender

21Berichten

22Gebroken RijmDooR tooRn veRwRonGen

24Hartfalenop zoek naaR sleCHte Genen

27 BerichtenneuRotRansmItteRs In De mRI

28AMC Collectieop Het RanDje van kItsCH

30De StellingtopspoRteRs Rommelen

31Berichten

Foto omslag: Mika/Corbis

amC maGazIneamC maGazIne

AMC MAgAzine februari 20114

Ouderen die een delier doormaken, zijn vaak extreem

beweeglijk. Ze willen liefst het ziekenhuisbed uit, en dat

vergroot de kans op ongelukken. Een dun matje onder

de matras, uitgerust met sensoren die onder andere

beweging registreren, moet valpartijen in de toekomst

voorkomen. En minstens even belangrijk: het levert

onderzoeksgegevens op over psychomotorische variatie

bij delirante en niet-delirante patiënten.

meten met een matje

d e l i e r

‘Patiënten met een delier horen soms dingen die ze achteraf misschien wel, maar op het moment zelf niet kunnen plaatsen’, vertelt Sophia de Rooij, hoofd van de afdeling Ouderengeneeskunde. ‘Eén man wist bijvoor-beeld heel goed dat hij in het AMC was. Het AMC aan de Amstelveenseweg, wel te verstaan. Want ’s morgens vroeg werd hij gewekt door boeren uit de omgeving die hun melk buiten zetten. Wat bleek: hij lag in een kamer tegenover de spoelkeuken. De pannen in de afwasma-chine associeerde hij met rammelende melkbussen.’*Niet weten hoe een geluid te interpreteren - of een instructie van de verpleging - belemmert herstel, aldus De Rooij. ‘Sommige ouderen zijn vergeten dat ze iets hebben gebroken of net zijn geopereerd. Verpleegkun-digen of bezoekers denken dat dan op te kunnen lossen door heel hard te praten: “U moet wel blijven liggen, hoor!” Maar zodra ze weg zijn, zal die man of vrouw gewoon weer proberen uit bed te klimmen.’

A An dE wAndEl

Delier, een neuropsychiatrische aandoening die vooral

ouderen treft, laat zich het beste omschrijven als een periode van acute verwardheid, vaak in combinatie met wanen en hallucinaties. Het kan optreden na bijvoorbeeld een operatie, een infectie of het gebruik van bepaalde medicijnen. Sommige patiënten worden apathisch en reageren niet of nauwelijks op hun omge-ving, anderen zijn juist geagiteerd, onrustig en beweeg-lijk. ‘Ze plukken aan zichzelf, proberen het infuus te verwijderen en willen weg, aan de wandel,’ zegt Barbara van Munster, die vorig jaar promoveerde op de patho-fysiologie van delier en nu als post doc onderzoek doet op de afdeling van De Rooij. ‘Dat kan valpartijen en andere gevaarlijke situaties opleveren.’ De Rooij: ‘We proberen iedereen goed in de gaten te houden. Maar we kunnen niet permanent een verpleegkundige naast ieder bed zetten. Fixeren, iemand vastbinden in stoel of bed, is echt een uiterste redmiddel – eigenlijk wil je dat niemand aandoen.’Misschien hoeft het straks ook niet meer. Sinds eind vorig jaar experimenteert de afdeling Ouderengenees-kunde, in samenwerking met Orthopedie en Trauma-tologie, met een speciaal matje dat onder de gewone matras wordt gelegd. Sensoren in het matje registreren hartslag, ademhalingsfrequentie en beweging. Domo-tica in het ziekenhuis. ‘Als een patiënt het bed al uit is en misschien zelfs al op de grond ligt, ben je te laat. Met dit nieuwe hulpmiddel hopen we de patiëntveilig-heid te verbeteren door in te grijpen vóór de val.’

JEtlAg

Het matje heeft nog een voordeel. Van Munster: ‘We gebruiken het ook voor wetenschappelijk onderzoek. Sinds eind vorig jaar doen we een studie onder ouderen met een heupfractuur. Zij lopen een kans van bijna vijftig procent om na een operatie een delier te ont-wikkelen. Vertoont die delirante groep ook een ander patroon in hun bewegingen? Bewegen ze wellicht extreem veel of juist erg weinig in vergelijking met niet-delirante patiënten?’ De Rooij: ‘Eerder is dat ook wel onderzocht, maar dan ging het vooral om moment-opnames. Klinische (dus subjectieve) registraties van hoe iemand is op moment X op dag Y. Wil je een goed beeld krijgen van psychomotorische variatie, dan zul je patiënten continu moeten volgen en over langere tijd. Dat kan bijvoorbeeld met een actometer, een soort polsbandje dat eruit ziet als een horloge. Nadeel: het levert extra stress op. Voor mensen met een delier blijkt dat “polshorloge” vaak moeilijk te duiden. Matjes zie je

AMC MAgAzine februari 2011 5

Andrea Hijmans

niet en voel je niet. We hopen daarmee eindelijk puur te kunnen meten.’ Die metingen worden gekoppeld aan een langer lopende, door ZonMw gefinancierde studie, die eind 2008 van start ging. Centraal daarin staat het hor-moon melatonine, dat gedurende de dag in wisselende hoeveelheden wordt afgegeven door de hersenen en dat onder andere van invloed is op de biologische klok. De Rooij: ‘Doet delier ook iets met die biologische klok, en dus met het slaap-waakritme? Een interessante vraag, niet alleen omdat er een duidelijke relatie lijkt te zijn tussen delier en dementie – mensen die een delier doormaken hebben een verhoogde kans op blijvende cognitieve achteruitgang – maar ook omdat dementie-patiënten vaak een verstoord slaap-waakritme hebben en niet zelden onrustig en geagiteerd zijn.’ Van Mun-ster: ‘Treden bij delierpatiënten verschuivingen op in de productie van melatonine? Of in de concentraties die aangemaakt worden in de hersenen? Ontstaat, anders gezegd, door de ziekte een soort jetlag? Dat willen we bestuderen bij vier verschillende onderzoeksgroepen: delierpatiënten die melatonine of een placebo krij-gen, en niet-delirante patiënten die melatonine of een placebo krijgen. Uiteindelijk hopen we een antwoord te krijgen op de vraag of het toedienen van melatonine – een onschadelijke stof die geen bijwerkingen geeft – voor een operatie de kans op een delier vermindert.’

ExpErtisEcEntrum

‘Nee, ik laat me nooit meer opereren’, verklaart een patiënt die na een ingreep een delier kreeg op de DVD ‘Het verbrande kippetje’.* ‘Liever dood dan nog eens zo’n verschrikkelijke ervaring.’ Een delier is heel erg ingrijpend, weet De Rooij. ‘Een hel voor degenen die het overkomt, erg confronterend voor familie en vrienden. In 2008 gaf ik een interview aan het blad Plus Magazine, dat zich op ouderen richt. Ik vertelde iets over delier en deed meteen een oproep: stuur ons uw ervaringen. Honderden mails kregen we binnen. Het sterkte ons in de opvatting dat we iets moeten doen voor deze patiënten en hun familie.’ Binnenkort hoopt de afdeling dan ook te kunnen starten met een expertisecentrum dat zich richt op informatievoorziening en nazorg aan patiënten en familieleden en op wetenschappelijk onderzoek naar delier. De Rooij: ‘Elk jaar krijgen zestig- tot tachtigdui-zend mensen in Nederland een delier. Patiënten erva-ren schaamte, de familie doet het vaak af met: “Laat het

rusten Jan, het is nu toch achter de rug?” Maar erover praten lucht op, merken we. Vanwege die verhoogde kans op dementie – en op een nieuw delier na een vol-gende operatie of infectie – is het ook belangrijk op de langere termijn te onderzoeken hoe het gaat met cogni-tie en dagelijks functioneren. Maar het allerbelangrijk-ste is: voorkomen dat iemand zoiets beangstigends nog eens moet meemaken.’

* De voorbeelden in dit artikel zijn ontleend aan interviews op

de DVD ‘Het verbrande kippetje en andere ervaringen met het

delier’, waarin patiënten en hun familieleden vertellen over delier.

De DVD werd in 2009 gemaakt in opdracht van de af deling

Ouderengeneeskunde van het AMC. Voor meer informatie:

[email protected]


Foto: Science Photo Library/anP

Hoe ouder een patiënt met hartfalen is, hoe kleiner

de kans dat hij de voorgeschreven behandeling krijgt.

die ontdekking deed Olav de peuter tijdens zijn

promotieonderzoek. Andere opvallende conclusie: niet-

selectieve bètablokkers zijn bij mensen met hartfalen

effectiever dan selectieve. Al moet dat laatste met nog

meer onderzoek onderbouwd worden.

meer rust voor een falend hart

B è t A B l o k k e r s

Het is een van die paradoxen waarin de hedendaagse geneeskunde grossiert. Effectieve behandelingen, zeker de meer drastische, scheppen vaak hun eigen nieuwe patiëntengroepen. De succesvolle aanpak van hart-infarcten kan gelden als een typisch voorbeeld. ‘Veel infarcten zijn prima te behandelen, maar het gevolg is wel dat er steeds meer mensen rondlopen met een hart waarvan de pompfunctie tekortschiet’, zegt onderzoe-ker Olav de Peuter. ‘Op dit moment heeft tien procent van de 65-plussers een falend hart en met de vergrijzing zal het probleem alleen maar toenemen.’

vErgiftigEn

Zo’n falend hart mag dan geen acuut gevaar opleve-ren, het leidt tot klachten als moeheid en kortademig-heid. Daarnaast verlaagt het de levensverwachting en verhoogt het de kans op hartinfarcten en beroertes. De standaard medische behandeling begint meestal met het geven van bloedvatverwijdende ACE-remmers, in de regel al snel aangevuld met bètablokkers. ‘Bij een slechte pompfunctie jaagt het lichaam het hart aan door extra noradrenaline te produceren’, legt De Peuter uit. ‘Goed bedoeld van het lichaam, maar op den duur kan die extra afgifte het hart als het ware vergiftigen. Wat bètablokkers doen, is de receptoren van noradrenaline en van het tweelingzusje adrenaline lamleggen. Zo krijgt het hart rust. In één moeite verbeteren ze ook de pompfunctie, en door de bank genomen verlengen ze het leven.’Steeds meer patiënten met hartfalen hebben die bewe-zen effectieve medicatie de afgelopen jaren gekregen. Leven ze daarmee inderdaad langer? Dat was een van de vragen die De Peuter zich stelde in zijn promotieon-derzoek, dat werd gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting. In een apothekersdatabase met gegevens van bijna achttienduizend patiënten, allemaal ooit opge-nomen wegens hartfalen, onderscheidde hij een groep die tussen 1998 en 2002 in het ziekenhuis belandde en een groep die er tussen 2003 en 2007 terechtkwam. De Peuter: ‘De tweede groep bleek veel meer bètablok-kers te krijgen. Niet zo verwonderlijk overigens, want de effectiviteit daarvan is pas aan het begin van dit millennium onomstotelijk vastgesteld.’ Maar bleef die tweede groep daarmee ook langer leven? Nee. Of beter gezegd: misschien. ‘De levensverwachting was voor beide groepen identiek’, verklaart de onderzoeker.


patiënten met hartfalen onderverdeelde naar de medica-tie die ze bij ontslag uit het ziekenhuis meekregen. In de eerste acht jaar na dat ontslag bleek de groep met niet-selectieve bètablokkers zestien procent minder kans op infarcten en beroertes te hebben dan de groep met cardioselectieve blokkers.De verklaring? Aannemelijk vindt De Peuter de theorie die Kamphuisen hem aan de hand deed. ‘De verhoogde kans op beroertes en infarcten is deels te wijten aan een hogere concentratie noradrenaline, die de bloedplaatjes activeert. Niet-selectieve blokkers lijken beter in het verlagen van die concentratie. Ze verminderen waar-schijnlijk de activering van de bloedplaatjes en verlagen de kans op samenklonteren, dus op verstopping. Daar komt bij dat ze vermoedelijk de productie belemmeren van factor VIII en de Von Willebrand-factor, twee stof-jes die voor de bloedstolling cruciaal zijn.’

BEmOEdigEnd

Zoals het een goed onderzoeker betaamt, waarschuwt De Peuter voor overhaaste conclusies. Dat niet-selectieve bètablokkers het echt beter doen, is nog niet overtuigend aangetoond. Daarvoor hadden de beide patiëntengroepen gerandomiseerd moeten zijn, iets wat de beschikbare data niet toelieten. Maar randomi-seren kon wel in een aanvullend onderzoekje, waarbij De Peuter veertig poliklinische patiënten in de regio Amsterdam betrok. De ene helft kreeg eerst zes weken selectieve bètablokkers en vervolgens zes weken niet-selectieve, voor de andere helft gold het omgekeerde recept. De Peuter: ‘De uitkomst was in elk geval bemoe-digend. Bij gebruik van de niet-selectieve bètablokkers verminderde de noradrenalineafgifte rond het hart en de beide stollingsfactoren werden inderdaad lager.’ Veelbelovend genoeg. Maar omdat beroertes en infarc-ten bij hartfalen toch vrij zeldzaam blijven, zouden definitieve conclusies een nog vele malen omvangrij-ker onderzoek vragen. ‘Je hebt gauw een paar duizend patiënten nodig,’ raamt de onderzoeker, ‘en een enorme zak geld natuurlijk.’ Misschien moest de Nederlandse Hartstichting de EU maar eens gaan polsen. simon Knepper

meer rust voor een falend hart‘Nogal verbazend, ja. Ik denk zelf dat het te verklaren is uit het relatief recente beleid om patiënten zo lang mogelijk thuis te houden. Daardoor zullen patiënten uit de tweede periode gemiddeld later en met ernstiger hartfalen zijn opgenomen.’ Mysterie opgelost, want in dat geval zouden de nieuwe medicijnen het natuurlijk toch beter doen.

vrEEs vOOr BiJwErKingEn

Dezelfde dataverzameling leverde nog andere interes-sante constateringen op. Bijvoorbeeld: hoe ouder de patiënt, hoe kleiner de kans dat hij de voorgeschreven behandeling met ACE-remmers en bètablokkers krijgt. Bedenkelijk? Dat is nog maar de vraag. De Peuter ziet twee waarschijnlijke verklaringen, die wel eens hand in hand zouden kunnen gaan. Ten eerste de vrees voor de mogelijke bijwerkingen van bètablokkers, zoals lage bloeddruk en moeheid. Die zouden voor veel specialis-ten reden kunnen zijn om geen bètablokkers te geven aan oude mensen met een toch al slechte prognose. ‘Maar het is ook mogelijk dat ze vooral bij diastolisch hartfalen niet worden gegeven’, denkt De Peuter. ‘Dat is een betrekkelijk weinig voorkomende variant die je vooral bij ouderen ziet. Bij diastolisch hartfalen is de pompfunctie in orde, maar het hart kan zich niet goed verwijden. Of ACE-remmers en bètablokkers daar iets tegen doen, is nog niet goed onderzocht. Dus het is denkbaar dat veel ouderen ze op goede gronden niet krijgen.’ Van alle patiënten met falende harten wordt jaarlijks zo’n slordige vier à vijf procent getroffen door een beroerte of hartinfarct. Al eerder was bekend dat bèta-blokkers de kans op zo’n calamiteit verminderen. De Peuters studie maakt waarschijnlijk dat één type daar-bij voorop loopt. ‘We onderscheiden cardioselectieve en niet-selectieve bètablokkers’, legt de onderzoeker uit. ‘De eerste soort grijpt vooral aan op de receptoren rond het hart, de andere meer verspreid in het lichaam.’Samen met zijn co-promotor, vasculair geneeskundige Peter Willem Kamphuisen, ontwikkelde De Peuter de hypothese dat het vooral de niet-selectieve blokkers zijn die het risico op beroerte en hartinfarct verlagen. Een grondige screening van de beschikbare onderzoekslite-ratuur gaf die veronderstelling steun. Extra bevestiging leverde De Peuter met een eigen onderzoek waarin hij, nog steeds met behulp van dezelfde database, 21.000


Op medisch voorschrift heroïne verstrekken aan

verslaafden is een gevoelig onderwerp. decennialang

hebben nederlandse politici erover gesproken voor in 1998

het eerste wetenschappelijk onderzoek kon beginnen.

Hoewel de uitkomsten ervan positief waren, duurde het

tot 2010 voor heroïneverstrekking onderdeel werd van

de therapie voor verslaafden die geen baat hebben bij

methadon. in 1999 raakte peter Blanken als onderzoeker

betrokken bij de experimenten; op 25 februari 2011

promoveert hij op de uitkomsten ervan.

vijftien jaar vallen en opstaan

h e r o ï n e o p r e C e p t

Drs. Peter Blanken moet de afgelopen tien jaar heel wat politici hebben verwenst. De psycholoog hoopte, samen met onder meer zijn promotor en AMC-hoogleraar Ver-slavingszorg Wim van den Brink, onderzoek te kunnen doen naar het voorschrijven van heroïne aan therapie-resistente heroïneverslaafden. Het werd een politieke lijdensweg waarvan de oprit weliswaar was genomen, maar waarin nog heel wat drempels en valkuilen ver-stopt bleken. Blanken: ‘Al in de jaren zeventig stelden mensen voor heroïne te verstrekken aan verslaafden. Dat werd weer actueel toen bleek dat methadon niet voor iedereen een goed alternatief was. Een proef werd in 1980 echter afgewezen door het ministerie. Pas in de jaren negentig was het klimaat weer rijp om experi-menten met heroïneverstrekking voor te stellen en dat heeft de Gezondheidsraad in zijn advies van 1995 ook gedaan.’Daarbij werd niet over één nacht ijs gegaan. Er werd een


Foto: JooSt van den broek/hoLLandSe

hoogte

Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) opgericht die experimenten moest voorbe-reiden en begeleiden. Uiteindelijk konden de eerste verslaafden in juli 1998 in Amsterdam en Rotterdam terecht voor heroïne op recept en twee jaar later ook in Den Haag, Heerlen, Groningen en Utrecht. Tot decem-ber 2001 mochten 549 verslaafden zeven dagen per week maximaal drie keer per dag heroïne gebruiken onder supervisie. De drug werd door 174 kandidaten geïnjecteerd en door 375 mensen gerookt gedurende zes maanden of een jaar. De eerste resultaten werden in 2002 aan het kabinet aangeboden.

OnZE JOngEns

‘We hadden een behoorlijk hoge drempel gesteld om te bepalen of de heroïne-behandeling effectiever was’, zegt promotor Van den Brink en toenmalig wetenschap-pelijk directeur van de CCBH. ‘Ten opzichte van een controlegroep van verslaafden die methadon kregen, moest tenminste twintig procent meer patiënten baat hebben bij heroïne. En “baat hebben” betekende dat ze minimaal veertig procent moesten verbeteren op één van de drie onderzochte domeinen: lichamelijk, gees-telijk en sociaal functioneren. Dat laatste ging bijvoor-beeld om illegale activiteiten, inclusief prostitutie en het onderhouden van contacten met andere verslaafden. Tegelijkertijd mochten ze niet op één van de andere domeinen verslechteren of meer cocaïne en amfetami-nen gaan gebruiken.’ Een kwart van de verslaafden die een methadontherapie volgde, verbeterde volgens de normen tegen ruim de helft van de mensen die heroïne kregen. De doelstelling van twintig procent was duide-lijk gehaald. ‘Bovendien’, zegt Blanken, ‘bleek dat er bij heroïneverstrekking op meer domeinen verbeteringen waren dan bij methadon. Het effect was al na twee maanden te zien en werd gedurende de behandeling sterker.’Interessant was ook dat het aanvankelijke verzet van de bevolking tegen de plekken waar proefpersonen hun heroïne konden gebruiken, in de loop der tijd omsloeg in steun. Blanken: ‘De omwonenden hadden in het geheel geen overlast en gingen de verslaafden beschou-wen als “onze jongens”. Ze kenden de reguliere klanten en zagen dat deze in korte tijd enorm verbeterden, bijvoorbeeld wat hun gewicht en uiterlijke verzorging betrof. Buurtbewoners werden zelfs boos op ons als we bij onze patiënten de verstrekking na een jaar stop zetten gedurende twee maanden, zoals het protocol ver-eiste.’ Het eindoordeel dat begin 2002 naar de Tweede Kamer ging, bevatte dan ook de aanbeveling om aan deze groep verslaafden medisch begeleide heroïnever-

strekking aan te bieden als alternatief voor de reguliere zorg.

OnduidEliJKE pOlitiEKE situAtiE

En toen viel het tweede kabinet Kok over Srebrenica en werd het onderwerp controversieel verklaard, ongeveer op de ochtend dat het voorstel in de Tweede Kamer behandeld zou worden. Toen er twee maanden later een nieuwe Kamer was en de heroïnebehande-ling weer op de agenda stond, bleek de LPF van de pas vermoorde Pim Fortuyn tegen. Blanken: ‘We konden toen de verslaafden die eerder heroïne hadden gekregen geen heroïne gaan verstrekken als onderdeel van een reguliere behandeling. Daarvoor zou de drug eerst als geneesmiddel geregistreerd moeten worden en zou ook de Opiumwet gewijzigd moeten worden. Demis-sionair VWS-minister Els Borst stelde toen vast dat het wetenschappelijke experiment wel kon worden voortge-zet, mits er geen uitbreiding zou komen. De capaciteit van driehonderd cliënten in zes behandelcentra zou het maximum zijn. Bovendien moesten patiënten meer worden gestimuleerd volledig met drugs te stoppen en moesten ze meer psychosociale begeleiding krijgen.’Ondanks de onduidelijke politieke situatie konden patiënten medisch voorgeschreven heroïne blijven ont-vangen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Dat heeft geduurd tot eind 2009 toen de Opiumwet alsnog werd gewijzigd, nadat heroïne in 2006 al als medicijn bij therapieresistente ernstige heroïneversla-ving was geregistreerd. Inmiddels was de behandeling met heroïne uitgebreid naar zeventien centra in vijftien Nederlandse steden. Blanken: ‘Wij hebben zeker nuttig wetenschappelijk onderzoek gedaan. De verslaafden zijn bijvoorbeeld voortdurend gevolgd en er is gekeken naar de verstrekking van heroïne in een situatie die minder onderzoeksmatig was, maar meer leek op de dagelijkse werkelijkheid. Het is natuurlijk de vraag of we zulk onderzoek vanuit een academische vraagstel-ling zouden zijn begonnen, maar het is wel zinvol geweest.’

gOEdE flEs wiJn

Van de patiënten die na minstens een half jaar behan-deling met methadon niet verbeteren en overgaan op een behandeling met twee tot drie keer daags heroïne, volgt zeventig procent na een jaar nog steeds het pro-gramma. Veel patiënten die stoppen doen dat omdat ze het niet kunnen opbrengen om zeven dagen per week heroïne te gebruiken in een speciale ruimte of omdat ze de vorm van gebruiken onprettig vinden. Blanken: ‘Je moet je voorstellen dat je drugs neemt onder supervisie.

In Nederland zijn ongeveer

20.000 problematische

heroïnegebruikers. 14.000

van hen volgen een behan-

deling, waarvan zo’n 10.500

een methadon-programma.

Ongeveer een derde van de

verslaafden kan daarmee

een normaal bestaan

opbouwen, de rest slaagt

er niet in om te integreren

in de samenleving. Een

kleine groep, van ongeveer

2.500 heroïneverslaafden,

levert ernstige problemen

op. Voor deze personen

kan een behandeling met

heroïne uitkomst bieden.

Zo’n zevenhonderd van hen

doen momenteel mee met

een heroïne-programma.


Blanken. ‘Maar er zijn nauwelijks medicijnen die het cocaïnegebruik doen afnemen. Wel bestaat er contin-gentiemanagement, een op leerprincipes gebaseerde methode om gewenst gedrag te belonen. Patiënten die willen stoppen of hun cocaïnegebruik willen vermin-deren, laten drie keer per week hun urine onderzoeken op afbraakproducten van de drug. Als ze clean zijn, krijgen ze een beloning in geld, als ze hebben gebruikt, krijgen ze niets.’Ruim tweehonderd patiënten doen mee aan het onder-zoek. De helft van hen ontvangt 26 weken lang een kleine vergoeding voor elk plasje dat ze doen, ongeacht of er wel of geen sporen van cocaïne inzitten. Naast deze controlegroep, krijgen de verslaafden die deelne-men aan het contingentiemanagement een tegoedbon van twee euro voor hun eerste schone plas en voor elke keer dat ze clean zijn een steeds hoger bedrag. Hoe langer ze zich van het gebruik van cocaïne hebben ont-houden, hoe meer geld ze verdienen als hun volgende urinemonster schoon is, tot een maximum van zes-tien euro. In 26 weken kunnen ze zo maximaal ruim duizend euro verdienen. In de Verenigde Staten werkt dat systeem bij drugsverslaafden, in Nederland is het nog niet onderzocht. Van den Brink: ‘In Amerika is dit voor cocaïne gedaan tijdens een methadonprogramma. Vijftig procent stopte of verminderde het cokegebruik aanzienlijk bij een beloning van driehonderd dollar in twaalf weken. Maakte je er drieduizend dollar van, dan stopte nog eens meer dan de helft van de patiënten die waren afgevallen.’

Foto: brendan hoFFman/corbiS

Dat is alsof je een goede fles wijn krijgt voorgezet en die moet opdrinken onder toezicht van een verpleegkun-dige. Dat is echt minder leuk dan met een paar vrien-den thuis of in een restaurant.’Van den Brink: ‘Na één jaar is ongeveer dertig pro-cent van de deelnemers gestopt, na vier jaar is dat bijna zestig procent. Maar de vier op de tien patiënten die doorgaan, houden het vol en doen het heel goed. Een kwart van hen is zelfs een modelburger. Ze zijn lichamelijk en geestelijk gezond, houden zich niet bezig met criminaliteit en ze gebruiken geen illegale drugs of alcohol. Terwijl ze gemiddeld 17 jaar verslaafd zijn. De patiënten die het meeste baat hebben bij heroïnever-strekking zijn de mensen die minimaal één keer een detox-programma hebben gevolgd. Op het succes van de methadonbehandeling heeft dat geen invloed. Hoe dat komt, weten we nog niet.’

gEldEliJKE BElOning

In 2006 startte een nieuw onderzoek naar het gebruik van andere middelen door heroïneverslaafden. Zo wordt vaak cocaïne gebruikt als stimulerend middel om het dempende effect van heroïne te compenseren. Bijna negentig procent van de heroïneverslaafden neemt ook cocaïne en dat vermindert nauwelijks tijdens de behan-deling met methadon of heroïne, zelfs als de verslaaf-den goed op de therapie reageren. Cocaïnegebruikers stoppen wel vaker met de behandeling dan degenen die geen of weinig coke gebruiken. ‘Het is dus goed ook iets te doen aan het gebruik van deze drug’, zegt maar ten Evenblij


marc van den Broek

Een student op de afdeling van Van de Beek kreeg het verzoek een overzicht te maken van een groep patiënten met meningitis (hersenvliesontsteking) uit de landelijke meningitis-database van de MeninGene studie. Het AMC is landelijk het referentiepunt voor de ernstige ziekte die jaarlijks driehonderd Nederlanders treft, van wie er zestig overlijden en de helft niet geheel geneest.‘Ik zag dat overzicht en het viel me op dat de mogelijke oorzaak bij een van de patiënten de streptococcus equi is, een bacterie afkomstig van een paard. Dat was voor mij geheel onbekend. Meestal spelen bacteriën zoals pneumokokken of meningokokken de hoofdrol.’Reden voor de afdeling Neurologie om zich in dit geval te verdiepen. Via de behandelend arts van de patiënt in een streekziekenhuis in Limburg kwamen de AMC-onderzoekers terecht bij de vader van de 37-jarige vrouw. Zij werkte bij een advocatenkantoor tot ze in 2007 ernstig ziek werd. ‘Ik vroeg haar vader of zijn dochter iets met paarden had en toen viel bij hem het kwartje. Zijn dochter was kort voor de ziekte door een paard gebeten, iets waaraan geen aandacht was geschonken. Toen bleek dat het dier de oorzaak was van de ziekte.’ De vrouw kampt nog steeds met de naweeën van de besmetting: ze heeft ernstige geheugenproble-men. Van de Beek en zijn collega Matthijs Brouwer vonden het voorval interessant genoeg om de collega’s te verwit-

tigen. ‘In dat soort praktijkverhalen moet altijd een kwinkslag zitten, meestal in de kop verpakt. Matthijs kwam met ‘A horse bite to remember’. De titel slaat op artsen die moeten denken aan een paardenbeet als oorzaak van een hersenvliesontsteking, op de vrouw in kwestie die hierdoor voor een deel haar geheugen heeft verloren en de familie van de vrouw die zich de beet nog lang zal heugen.Met de nieuwe kennis over paardenbeten vonden de AMC’ers nog eens drie of vier gevallen van meningitis die zijn te toe schrijven aan paarden. Voor de vrouw die is gebeten, maakt de kennis niets uit, zegt Van de Beek. ‘Ze heeft de goede behandeling gekregen, ook als de behandelend arts destijds zou hebben geweten dat een paardenbeet de oorzaak was van de ziekte.’Het publiceren van het verhaal ging heel snel, herinnert Van de Beek zich. ‘Ik heb het in mei opgestuurd en in oktober is het gedrukt.’ Hij is bescheiden over de publi-catie. ‘Om de een of andere reden doen neurologische praktijkgevallen het goed in dit blad. Ik heb hier een artikel uit The Lancet waaruit blijkt dat dergelijke zaken het vaakst worden beschreven, hoewel de daarmee gere-lateerde aandoeningen niet de hoofdmoot vormen van de ziektelast in de wereld. Het artikel suggereert dat het te maken heeft met het onbekende en onbegrijpelijke van neurologische aandoeningen voor veel artsen.’

M e n i n g i t i s

soms publiceren Amc’ers in de

meest gelezen rubrieken van

gerenommeerde wetenschappelijke

tijdschriften over bijzondere

wetenswaardigheden. neem neuroloog

diederik van de Beek die in The Lancet

het onfortuinlijke lot beschrijft van

een vrouw die door een paard is

gebeten. Het stond eind vorig jaar als

praktijkgeval in het Britse tijdschrift.

Foto: megan Q. danieLS/FirSt Light/

corbiS

pas op met paarden


irene van Elzakker

vaccins waar je alleen eiwitten in stopt, werken vaak

niet zo goed. Zo zijn pogingen om een eiwitvaccin ter

voorkoming van hiv te ontwikkelen tot op heden nog niet

geslaagd. viroloog rogier sanders bedacht een unieke

benadering om dergelijke inentingen te verbeteren. met

een vidi-subsidie van nwO bouwt hij voort op het eerste

succes bij proefdieren.

betere slagkracht voor vaccins

i M M u n o l o g i e

inactiveren, weet je nooit zeker dat je honderd procent van het virus hebt uitgeschakeld. Bovendien werken geïnactiveerde hiv-vaccins niet goed’, vertelt viroloog Rogier Sanders. ‘Daarom proberen onderzoekers het met delen van hiv, zoals de envelopeiwitten die aan de buitenkant van het virus zitten.’Veel succes heeft dat echter nog niet opgeleverd. Der-gelijke vaccins kunnen het afweersysteem onvoldoende aanzwengelen. Met andere woorden: de afweer reageert zo slap dat er onvoldoende soldaten gemobiliseerd worden. ‘Steeds opnieuw stuiten onderzoekers die aan een eiwitvaccin werken op dezelfde hindernissen’, ver-telt Sanders. ‘Ten eerste wekt het envelopeiwit dat voor het vaccin wordt gebruikt onvoldoende antistoffen op. Bovendien blijven zij niet lang in het lichaam aanwezig. Na vijftig dagen is het aantal antistoffen gehalveerd.’ Zo’n vaccin zou maar heel kort bescherming bieden. Een nog groter probleem van de huidige experimentele eiwitvaccins is dat de opgewekte antistoffen hiv niet remmen. Sanders: ‘Dat heeft te maken met de struc-tuur van het gebruikte envelopeiwit, die erop gericht is om het opwekken en herkennen van virusremmende antistoffen te minimaliseren.’

dOgmA

De viroloog hoopt een eiwitvaccin te ontwikkelen dat voldoende afweercellen op de been brengt, zodat ze samen daadwerkelijk een vuist kunnen maken tegen chronische infecties als hiv. ‘Tegenwoordig wordt vaak een adjuvant aan een vaccin toegevoegd om het effectie-ver te maken’, legt hij uit. Een adjuvant maakt de afweer attent op de geïnjecteerde ziekteverwekker, zodat een hoop verschillende immuuncellen meteen een kijkje komen nemen. ‘Maar niet iedere cel die het vaccin ziet, wordt actief’, zegt Sanders.Daarom gaat hij het op een andere manier aanpakken. Hij wil gericht afweercellen activeren, met behulp van een molecuul dat hij aan het vaccin toevoegt. Welk molecuul daarvoor het meest geschikt is, gaat hij uit-zoeken met behulp van een Vidi-subsidie van NWO, die bedoeld is voor het opzetten van een groep researchers en een eigen onderzoekslijn.

Het recept voor een traditioneel vaccin is eenvoudig: men neme een levende, inactief gemaakte of afge-zwakte ziekteverwekker, en men spuit deze in. Het afweersysteem doet vervolgens de rest. Verkenners van het immuunsysteem zien het virus of de bacterie voor het eerst, en zetten een keten van reacties in gang. De binnendringer wordt gemeld, compleet met sig-nalement, waarop – om maar in oorlogstaal te blijven – soldaten geproduceerd worden, die korte metten moeten maken met de boosdoener. En om het geheel af te maken: het signalement blijft opgeslagen in het geheugen van de afweer. Zodat bij een nieuw bezoek van de ziekteverwekker de soldaten razendsnel paraat zijn en onmiddellijk de indringer herkennen.Een mooi mechanisme, dat ziektes als difterie, de bof, mazelen en polio sinds jaar en dag flink heeft terug-gedrongen. Helaas is de traditionele methode niet voor iedere besmettelijke ziekte geschikt. Neem bijvoorbeeld hiv, het Human Immunodeficiency Virus. ‘Als je het hele aidsvirus in afgezwakte vorm in een vaccin stopt, dan kan het toch zo veranderen dat het weer gevaarlijk wordt. Dat risico is te groot. Ook als je het probeert te

kunstontwerp van het aidsvirus.


betere slagkracht voor vaccinsSanders heeft zo zijn eigen ideeën over het type afweer-cellen dat het best geactiveerd kan worden. ‘Binnen de virologie heerst het dogma dat je je pijlen moet richten op de dendritische cellen. Daarvan zitten er een hele-boel in de huid en de slijmvliezen, en zij zijn degenen die een vaccin het eerst zien. Maar dendritische cellen knippen de aangeboden eiwitten stuk en presenteren die aan andere afweercellen, de T-cellen. Terwijl je de productie van antistoffen alleen goed op gang kunt krijgen, als je het intacte eiwit aan B-afweercellen laat zien.’ Daarom kiest Sanders voor het rechtstreeks activeren van B-cellen. Deze produceren antistoffen die ziekteverwekkers moeten doden. ‘Nog niet eerder kozen onderzoekers voor deze benadering’, vertelt de viroloog.

dA AdwErKEliJK AfgErEmd

Onlangs rondde Sanders een studie af bij konijnen die bewijst dat het door hem bedachte concept werkt. Hier-bij maakte hij gebruik van een eiwitvaccin in combina-tie met het molecuul APRIL, waarvan al bekend is dat het zich aan B-cellen hecht en ze activeert. De konijnen maakten meer antistoffen aan tegen hiv. Omdat konij-nen geen aids kunnen krijgen, is aanvullend laborato-riumonderzoek gedaan. Daaruit blijkt dat met Sanders’ benadering het virus daadwerkelijk afgeremd wordt.‘Als we een molecuul weten te vinden dat in combina-tie met een eiwitvaccin voldoende antistoffen opwekt, dan ligt de weg open naar meer virusziekten die op dit moment niet te voorkomen zijn. Bijna alle inentingen die we kennen, werken tegen acute infecties. Tegen chronische ziekten hebben we weinig in te brengen. Dat is ook niet zo verwonderlijk’, meent Sanders, ‘aan-gezien een virus als hiv door zijn langdurige aanwezig-heid in het lichaam heeft geleerd hoe het de afweer kan omzeilen.’


stamcellen uit menselijk zaadbalweefsel hebben de

speciale belangstelling van kersverse Amc fellow

geert Hamer. dankzij twee relatief nieuwe technieken,

waarvan er één ontwikkeld is in het laboratorium

voor voortplantingsbiologie, kan hij de ontwikkeling

van levende exemplaren volgen. Het bestuderen van

deze spermatogoniale stamcellen – de voorlopers

van spermacellen – moet meer kennis opleveren over

onvruchtbaarheid bij mannen.

sperma onder de loep

A M C f e l l o w s h i p

In februari gaat Hamer aan de slag in het AMC, waarvoor hij Finland achter zich liet. Hier kan hij met behulp van een live imaging-techniek levende spermato-goniale stamcellen onderzoeken. Dat is pas sinds kort mogelijk. Voordat in het AMC een nieuwe kweekme-thode werd ontwikkeld, konden menselijke spermato-goniale stamcellen niet levend worden gehouden in het laboratorium.Live cell imaging is een specialiteit van Hamer, die zich in Helsinki in de techniek bekwaamde. Eigenlijk bij toeval, want hij verkaste van het Karolinska Insti-tuut in Stockholm naar de Finse hoofdstad omdat hij zijn vriendin achterna reisde. Met zijn onderzoek in Helsinki week Hamer af van het onderwerp waarmee hij zich tot dan toe uitgebreid had beziggehouden: spermatogenese, ofwel de ontwikkeling van stamcel tot zaadcel. Hamer keek vooral naar de chromatinestruc-tuur tijdens dit proces. Chromatine – een complex van DNA en eiwitten – zorgt voor een goed verloop van de celdeling, onder andere door te regelen dat de eiwitten die nodig zijn voor het repareren van een DNA-breuk op de goede plek terecht komen. ‘Spermatogonieën (stamcellen) zijn enorm gevoelig voor DNA-schade, veel gevoeliger dan andere cellen in het lichaam. Dat moet ook wel, want anders kan een beschadigd genoom naar de volgende generatie overgaan.’Hamers onderzoeksperiode in Helsinki had helemaal niets van doen met voortplanting, maar dat uitstapje lijkt nu toch bijzonder goed uit te komen. De live imaging-techniek die hij zich daar eigen maakte, kan

hij goed combineren met het unieke celkweeksysteem dat in het AMC is ontwikkeld. ‘Er zijn veel van dat soort systemen, maar niet voor menselijke spermatogoniale stamcellen. Dat is heel bijzonder.’

dnA-scHAdE

De combinatie van de technieken zal veel nieuwe informatie opleveren, verwacht Hamer. Het maakt namelijk nogal verschil of je iets in gefixeerd materiaal moet bekijken of dat je processen in levende cellen kunt bestuderen. ‘Veel processen zijn beweeglijk. Sommige duren van seconden tot minuten. In gefixeerd materiaal krijg je daar geen goed beeld van. Van de spermatoge-nese is tot nu toe bijna alles bestudeerd in gefixeerde cellen. Nu wil ik - voor het eerst - gaan kijken naar chromatine in levende spermatogonieën.’

Tijdens de differentiatie van deze stamcellen gaat chro-matine condenseren: de structuur verandert drastisch, vertelt Hamer, waardoor ook het mechanisme van de DNA-reparatie anders wordt. ‘In een gefixeerde cel is niet te zien dat bij een DNA-breuk een bepaald chroma-tine-eiwit daar naartoe gaat bewegen. Dat is waarschijn-lijk een kwestie van seconden. Mijn verwachting is dat de lokalisatie gaat veranderen. Alles draait om plaats en tijd: waar je bent op welk moment in een cel. Om dat te kunnen zien is de live imaging van essentieel belang.’ Een probleem bij live imaging is echter dat de laser die daarbij wordt gebruikt zelf ook DNA-schade veroor-zaakt. Daarom gaat Hamer samenwerken met de onder-zoeksgroep van AMC’ers Erik Reits en Jacob Aten, die gespecialiseerd zijn in het bestuderen van DNA-schade in levende cellen. ‘Zij hebben de microscoop zo aange-past dat je meer controle hebt over de DNA-schade die je zelf veroorzaakt door je onderzoek.’Dat maakt de weg vrij om een aantal onbekende paden te betreden. Zo gaat Hamer kijken naar de zogenaamde cohesins die een reparatie-eiwit naar een DNA-breuk leiden. Cohesins zijn een complex van een aantal eiwitten die door een soort handboei te vormen het chromatine bij elkaar kunnen houden, maar ook langs het chromatine kunnen schuiven als langs een soort rails. Dat is nooit goed bestudeerd in levende sperma-togonieën. Hamer wil daar met behulp van live imaging technieken zoals FRAP verandering in brengen. FRAP staat voor Fluorescence Recovery After Photobleaching. Daarmee is het ook mogelijk de beweeglijkheid van de


vorming van sperma. in het midden

van het buisje rijpen de zaadcellen.


Jasper Enklaar

cohesins te meten. Naast de cohesins – die zorgen dat de boel bij elkaar blijft – zijn er condensins, die zorgen dat het DNA als een harmonica in elkaar wordt geduwd als de stamcellen differentiëren tijdens de spermatoge-nese. ‘Het is nooit bestudeerd waar die condensin-eiwit-ten ineens vandaan komen’, zegt Hamer. ‘Nu zijn er voor het eerst menselijke spermatogoniale stamcellen in kweek, waardoor dat eindelijk mogelijk gaat worden.’

cHEmOKuur

Hamer concludeert vergenoegd dat er veel te onderzoe-ken valt. ‘Er zijn cellen ontwikkeld en gekweekt. Die zijn getransplanteerd naar de testis van de muis. Daar nestelen ze zich. Maar er is verder nog niet gekeken hoe deze cellen zich gedragen in de kweek. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met het genoom? Het is bekend dat cellen ongewild gaan differentiëren in een ander celtype als je ze in kweek houdt. De integriteit van het genoom kan in het geding komen. Dat kan ik als bijkomstig onder-deel van mijn onderzoek meenemen.’De belangstelling van Hamer is in eerste instantie puur wetenschappelijk: ‘Ik wil weten waardoor voorlopers van spermacellen zoveel gevoeliger zijn dan andere lichaamscellen die niet tot de geslachtscellen behoren.

Ook wil ik meer weten over de dynamiek van chroma-tine; wat er gebeurt bij differentiatie, hoe chromatine verandert, en hoe de beweeglijkheid is.’Toch is er wel degelijk een grote klinische relevantie van zijn onderzoek, want meer informatie over hoe spermatogonieën zich differentiëren kan van belang zijn voor de voortplantingsgeneeskunde. ‘In tegenstel-ling tot bij de vrouw, is er over onvruchtbaarheid bij de man weinig bekend.’ Een andere mogelijke toepas-sing – nu nog ver in de toekomst – is het herstellen van vruchtbaarheidsschade bij jongetjes die een chemokuur moeten ondergaan. Hamer: ‘Door de chemotherapie worden ze onvruchtbaar. Dat komt omdat de sperma-togonieën zo gevoelig zijn. Die sterven massaal af. Bij volwassen mannen kun je voor de behandeling sperma invriezen, bij jongetjes is dat onmogelijk. Die hebben nog geen zaadcellen, dat komt pas na de puberteit. In de toekomst is het hopelijk mogelijk stamcellen te isoleren, in te vriezen, en na de chemokuur terug te transplanteren, zodat er alsnog een gezonde spermato-genese kan plaatsvinden. Dat is het hogere doel.’


Op 4 februari neemt roel coutinho afscheid van het Amc,

een van zijn inspiratiebronnen, zoals hij zelf zegt. Het

moment is goed: er zijn mensen die het werk hebben

overgenomen. Een terugblik op meer dan twintig jaar

verbinden van onderzoek met de praktijk.

‘Ik heb geen dag in het amC doorgebracht’

A f s C h e i d r o e l C o u t i n h o

Hij is een talking head. Dat begon ruim 25 jaar gele-den, toen de nieuwe, dodelijke ziekte aids grote paniek veroorzaakte. Vooral in Amsterdam, waar relatief veel mensen woonden die tot de risicogroepen hoorden. Roel Coutinho, toen hoofd Volksgezondheid van de Amsterdamse GGD, werd snel dé deskundige op het gebied van preventie.De laatste jaren heeft hij als directeur van het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM opnieuw veel uit te leggen en te bepleiten. Hoe we wel of juist niet moeten handelen bij een dreigende Mexicaanse grieppandemie. Of het gevaar voor Q-koortsuitbraken nu echt geweken is. Waarom voorlichting van jonge meisjes over HPV-vaccinatie gefaald heeft. Iedereen vindt er wat van en het gekrakeel is niet van de lucht.In al dat tumult zou je vergeten dat hij nog altijd – sinds 1989 – hoogleraar is in het AMC, met als leerstoel Epi-demiologie en Bestrijding van Infectieziekten. Een aan-stelling van één dag per week: ‘In het AMC heb ik nooit een kamer gehad en ik heb er geen dag doorgebracht. Alle onderzoeksactiviteiten vonden plaats bij de GGD Amsterdam. Vanaf 2005, toen ik directeur werd van het CIb, zat ik donderdags in een flexkamertje bij de GGD-onderzoeksgroep, die voornamelijk uit promovendi bestond. Ontzettend leuk werk, maar in 2009 kreeg ik het zo druk met alles wat speelde rond de Mexicaanse griep, dat daar te weinig tijd voor overbleef. Je merkt dan dat je op afstand komt te staan.’

In april wordt hij 65. Dat betekent automatisch het emeritaat. ‘Mischien niet meer van deze tijd’, zegt hij, terwijl hij op zijn directiekamer in Bilthoven een broodje nuttigt. ‘Maar het is voor mij een goed moment om afscheid te nemen. Al is het ook wel moeilijk.’

Waarom moeilijk?‘Ik heb vanaf mijn 31ste leiding gegeven, eerst aan een afdeling van de GGD, later aan de hele GGD, nu aan het CIb. Dat heb ik altijd leuk gevonden. Maar mijn inspi-ratie haalde ik vooral uit de inhoud. Het begeleiden van promovendi, tot nu toe zijn er 53 bij me gepromoveerd, was het allerleukste. Ze hielden me bij de les. Want als je baas bent, stellen mensen om je heen zich minder kritisch op. Promovendi hebben vaak heel andere en nieuwe ideeën, ze verspreiden vuur. Zelf heb ik veel te weinig tijd om te lezen, dus via hen bleef ik op de hoogte van allerlei ontwikkelingen. En ik moest dingen uitleggen, me afvragen: snap ik het eigenlijk zelf wel? Dat blijft een uitdaging.’ Roel Coutinho (Laren, 1946) studeerde geneeskunde aan de UvA. Na zijn tropenopleiding werkte hij anderhalf jaar in Guinee Bissau en Senegal. Terug in Nederland deed hij onderzoek bij de UvA-hoogleraren Virologie Flap Dekking (1913-2004) en Jan van der Noordaa en specialiseerde zich tot arts-microbioloog. In 1975 werkte hij tijdens zijn specialisatie bij de pokken-bestrijding in Bangladesh. ‘Daar ontstond mijn fascinatie voor de praktische kant van infectieziekten. Ik dacht: pokken uitroeien kán niet in een land waar het zo’n enorme chaos is. Maar door een goede, rationele opzet van de vaccina-tiecampagne, in combinatie met een goede en snelle surveillance, lukte het. Als laboratoriumonderzoeker kun je je helemaal verdiepen in de eigenschappen van micro-organismen en hun pathologie. Maar gedrag van mensen bepaalt net zo goed hoe een virus of bacterie zich verspreidt. Die combinatie interesseert mij. Ik moet er de public health-kant bij hebben om geboeid te kunnen blijven.’


Foto’S: Xander remkeSHij was net vader geworden, toen zich een ‘ongeloof-lijk suffe baan’ aandiende bij de GGD in Amsterdam. ‘Hoofd afdeling Volksgezondheid. Alles was daar gestoeld op de inzichten van dertig jaar eerder. Geen hond die solliciteerde, behalve ik. Ik was 31, had geen leidinggevende ervaring en kreeg een afdeling van meer dan honderd man onder me. Ik deed maar wat!’ Roel Coutinho grinnikt zelf om die laatste opmerking en relativeert: ‘Om het vak te leren ben ik naar het Center for Disease Control in Atlanta gegaan.’Bestrijding van infectieziekten alléén volstaat niet, concludeerde hij. ‘Je moet als public health organisatie ook onderzoek doen vanuit de praktijk, anders verdort je werk. Op dat moment waren seksueel overdraag-bare aandoeningen (SOA’s) in Amsterdam een groot probleem, net als virale hepatitis, dat zich ook via bloedtransfusies kon verspreiden. En toen kwam hiv. We hebben de Amsterdamse Cohort Studies opgezet, waarin we bloed en allerlei gegevens verzamelden van

homoseksuele mannen en druggebruikers, de belang-rijkste risicogroepen voor die aandoeningen. Dat is de basis van het onderzoek van de GGD Amsterdam geweest, op het snijvlak van medische microbiologie en menselijk gedrag.’

Die periode, de jaren tachtig en negentig, zal het hoogte-punt van uw loopbaan hebben betekend.‘Met aids kwam zo’n groot en vreselijk probleem op ons af. We wisten weinig en een heleboel moest snel worden uitgezocht. Het was een fantastische setting: we deden vernieuwend, boeiend, wetenschappelijk en maatschappelijk relevant onderzoek. Erg motiverend. Toch was het goed om ook daar afstand van te nemen. Ik stond enorm in de publiciteit. Ik ben wel ijdel, maar op den duur had ik het gevoel mijzelf steeds te herha-len. En ja, het Nederlandse aidsonderzoek stond wereld-wijd aan de top, maar we zijn er niet in geslaagd er een instituut van te maken. Het is mainstream onderzoek


precies hoe hiv zich verspreidt, dat je daar wat aan kunt doen en desondanks heeft zich een drama in Afrika voltrokken. Dat geeft de beperkingen aan, maar die zie ik als een uitdaging.’

Is effectieve behandeling niet veel succesvoller gebleken? ‘Rationele voorlichting hééft effect gehad in de geïndus-trialiseerde landen. Aan het begin van onze cohort-studie onder homoseksuele mannen raakten jaarlijks acht op de honderd mannen besmet met hiv. Nu is dat één tot twee op de honderd. Er is in vergelijking tot de jaren tachtig iets gebeurd. Niet genoeg, maar dat zie je bij elke leefstijldiscussie. Daar raak ik niet gedesillusio-neerd door.’

Heeft u ervan geleerd?‘In het begin was ik hoogmoediger, ik wist precies hoe het moest en was overtuigd van mijn gelijk. Dat is ook een vrolijke eigenschap, hoor. In de wetenschap moet je daar wel over beschikken, anders kom je geen steek verder. Maar beleidsmatig is het allemaal veel moeilij-ker en beland je soms in een spagaat. Ik ben bescheide-ner geworden over wat je kunt bereiken.’

Bij de GGD vond in de tijd dat Coutinho er aan de slag ging nauwelijks onderzoek plaats. Daarnaast stond het public health gerelateerde infectieonderzoek van het AMC niet met de benen in de praktijk bij gebrek aan een onderzoekspopulatie. Roel Coutinho is niet alleen de levende link tussen beiden geweest; hij heeft er – samen met anderen – voor geknokt dat de samenwer-king werd uitgebouwd tot een academische werkplek. ‘Vijf jaar heb ik in de programmacommissie gezeten totdat ik zag dat het echt van de grond kwam. Ik vind dat heel belangrijk, ook voor de GGD. Zonder onder-zoek verzand je in routine. Het gaat erom dat mensen nadenken. Martien Borgdorff, hoogleraar Internatio-nale Gezondheidszorg in het AMC, is nu hoofd van het cluster Infectieziekten van de GGD. Maria Prins leidt er als principal investigator het onderzoek en is zopas in het AMC benoemd tot deeltijdhoogleraar Public Health in het bijzonder de epidemiologie van infectieziekten. Dermatoloog Henri de Vries heeft een halve aanstelling in de SOA-kliniek van de GGD en een halve als AMC-hoogleraar. Het is een goed moment om te gaan en te zeggen: nu is het aan jullie.’

geworden. Zo is het nu eenmaal gelopen. Bij de GGD Amsterdam is het hiv-onderzoek relatief klein gewor-den en staan hepatitis C en het humaan papillomavirus (HPV) tegenwoordig meer in de belangstelling.’

Worden de cohortstudies nog altijd voortgezet?‘Ja, en er komt nog steeds veel uit. Ze hebben vooral waarde vanwege de lange follow up, sommige mensen volgen we al meer dan 25 jaar. Door de combinatie van epidemiologische gegevens, bloedmonsters en klinische gegevens vormen ze een goudmijn voor onderzoek naar bijvoorbeeld veroudering en hiv, de overdracht van hepatitis C - voornamelijk bij spuitende druggebruikers - en HPV, dat veel voorkomt bij homoseksuele mannen.’

De moleculaire epidemiologie is erbij gekomen. Wat houdt dat in?‘Het is nu mogelijk om virussen en bacteriën genetisch te typeren. Door vervolgens stammen te vergelijken, kun je heel precies zien hoe ze door mutaties zijn veranderd. Zulke typeringen krijgen pas echt waarde als je ze koppelt aan goede epidemiologische gegevens. Ik heb zo’n zeven, acht jaar geleden een grote subsidie binnengehaald om aan de moleculaire epidemiologie te werken. Binnen de cohortstudies en binnen andere populaties, kunnen we preciezer volgen welke stammen van een bacterie of virus er circuleren. Met behulp van bioinformatica en modelbouw is uit te rekenen wanneer bepaalde mutaties in micro-organismen zijn opgetre-den. Aan de hand van schattingen van mutatiesnelhe-den kun je nu zelfs achterhalen wanneer een bepaalde stam binnen een populatie mensen is geïntroduceerd.Zo is dankzij moleculaire typeringen gebleken dat ESBL-bacteriën (bepaalde voor antibiotica resistente bacteriën, red.) bij mensen niet te onderscheiden zijn van ESBL-stammen bij kippen. Waarschijnlijk heeft overvloedig antibioticagebruik in de intensieve pluim-veehouderij ervoor gezorgd dat die ESBL’s bij kippen zijn ontstaan en later zijn overgedragen. Als je dat weet, kun je het antibioticagebruik gaan aanpakken.’

Maar de praktijk is weerbarstig. Vindt u het lastig om mensen van zulke zaken te overtuigen? ‘Succes is niet gegarandeerd. Het is vechten, maar niet tegen de bierkaai. De kracht van dit werk is dat je kunt laten zien hoe iets zit, dat er een rationele onderbou-wing voor infectieziektenbestrijding is, dat het niet louter een kwestie van emoties is. Natuurlijk: we weten

Angela rijnen


w e tensCH a p sk a lenDeR febRua RI

onder andere kinderchirurgie, sociale pediatrie en

Global Child Health.

Plaats: Amsterdam, De Rode Hoed

Tijd: 9.00 – 17.00 uur

Inlichtingen: [email protected]

4pRomotIeFrederik Slim: ‘Functioning with leprosy impairments

in The Netherlands: the consequences and diagnosis

of foot disabilities’. Promotores zijn prof. dr. F. Nollet,

hoogleraar Revalidatie Geneeskunde en prof. dr.

W.R. Faber, emeritus-hoogleraar Tropische Dermato-

logie. Co-promotores zijn dr. C.H.M. van Schie en

dr. M. Maas.

Lepra is een infectieziekte die kan leiden tot rest-

verschijnselen aan de handen, ogen en voeten.

Frederik Slim laat zien dat dergelijke problemen

(vooral aan de voet) belangrijke consequenties hebben

voor de dagelijkse activiteiten (met name het lopen)

en voor de sociale participatie van ex-leprapatiënten

in Nederland. Verder bleek dat bijna de helft van de

onderzochte populatie vooral in de voorvoet een ver-

hoogde voetdruk heeft, waarschijnlijk een belangrijke

risicofactor voor het ontstaan van voetzweren.

MRI-onderzoek kan osteomyelitis (een infectie van

bot of beenmerg) aantonen en speelt daarom een

belangrijke rol bij de follow-up van mensen met een

neuropathische voet als gevolg van lepra.

Tijd: 10.00 uur

4 pRomotIeMerit Tabbers: ‘Evidence-based guideline develop-

ment in paediatric gastroenterology’. Promotor is prof.

dr. H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kinder-

geneeskunde. Co-promotor is dr. M.A. Benninga.

Tabbers beschrijft de ontwikkeling van een Neder-

landse richtlijn voor kinderen van 0 tot 18 jaar met

obstipatie. Ze concludeert dat er een tekort is aan

goed opgezette studies over diagnostische procedures

bij deze leeftijdsgroep. Tevens ontbreken korte- en

langetermijnstudies van voldoende grootte onder

verschillende leeftijdsgroepen naar effectiviteit en

bijwerkingen van dieetmaatregelen en laxeermiddelen.

Dergelijke onderzoeken kunnen alleen uitgevoerd

worden als wetenschappers nationaal en inter-

nationaal samenwerken. Veel richtlijnen worden in

de praktijk niet gebruikt omdat de implementatie

ervan moeizaam verloopt. Daarom moeten er

strategieën worden ontwikkeld om de richtlijnen in te

voeren.

Tijd: 11.00 uur

4 pRomotIeClarissa Vergunst: ‘Chemokine receptor blockade in

rheumatoid arthritis’. Promotor is prof. dr. P.P. Tak,

hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder

de reumatologie. Co-promotores zijn dr. D.M. Gerlag

en dr. M.C. Lebre.

In de afgelopen decennia kwam een nieuw soort

behandeling op tegen reumatoïde arthritis (RA):

geneesmiddelen gericht tegen één specifiek molecuul.

Chemokinereceptoren vormen een interessant aan-

grijpingspunt. Ze lijken een onmisbare schakel in het

migratieproces (chemotaxis) van ontstekingscellen

naar het synovium (de gewrichtsbekleding, die bij RA

ontstoken raakt). Bovendien is het relatief eenvoudig

om functioneel blokkerende kleine moleculen te

maken tegen chemokinereceptoren. Vergunst

beschrijft onderzoek naar nieuwe middelen tegen

celreceptoren die betrokken zijn bij chemotaxis. De

uitkomsten blijken negatief. Een mogelijke verklaring

is redundancy. Deze term verwijst naar het verschijn-

sel dat chemokinereceptoren door verschillende

chemokinen geactiveerd kunnen worden. Wanneer je

één soort receptor blokkeert, zijn andere chemokinen

en chemokinereceptoren wellicht in staat om zijn

functie over te nemen.

Tijd: 13.00 uur

4pRomotIeOlav de Peuter: ‘The ABC of heart failure. Adrenergic

receptors, bèta-blockers and coagulation’. Promotor is

prof. dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Genees-

kunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde.

Tijd: 14.00 uur

Zie ook artikel elders in dit nummer

4boekpResentatIeAMC-patiënt Peter Kapitein heeft lymfeklierkanker.

Hij is de stuwende kracht achter de stichting Alpe

d’Huzes, een groep fietsliefhebbers die elk jaar op

6 juni zes keer de Alpe d’Huez bedwingen. Daar-

mee halen ze geld op voor KWF/Kankerbestrijding.

Kapitein presenteert zijn boek ‘Ik heb Kanker….en leef

een goed, gelukkig en gezond leven!’ en houdt een

toespraak.

Plaats: AMC, collegezaal 5

Tijd: 13.00 uur

7ConGResDe thema-avond traumatologie getiteld ‘Neuro-

trauma. Beter. Sneller’, is bedoeld voor ambulance-

personeel, SEH-verpleegkundigen en andere

geïnteresseerden.

Plaats: AMC, Cz 5

Tijd: 17.00 – 20.30 uur

Inlichtingen en aanmelding: www.TraumaNetAMC.nl

3 pRomotIeMerlijn Kramer: ‘Travel and migration. HIV and STIs

among ethnic groups in the Netherlands’. Promotor

is prof. dr. R.A. Coutinho, hoogleraar Epidemiologie

en preventie van infectieziekten. Co-promotores zijn

dr. E.L.M. Op de Coul (RIVM) en dr. M. Prins (AMC en

GGD Amsterdam).

Kramer beschrijft de rol van reizen en migratie in

de transmissie van hiv en seksueel overdraagbare

aandoeningen (SOA’s). Slechts een klein deel van de

migranten in het onderzoek van Kramer gaf aan on-

veilige seks in Nederland en in het land van herkomst

te hebben. Het risico om hiv of andere soa op te lopen

als gevolg van reizen naar het land van herkomst is

dan ook klein. Transmissie van hiv vindt plaats binnen

etnische groepen omdat sekspartners waarmee men

onveilige seks heeft uit dezelfde etnische groep

komen. Verschillen in hiv- en soa-prevalentie tussen

verschillende etnische groepen in Nederland verdwij-

nen waarschijnlijk in de loop der tijd; het seksuele

gedrag van tweedegeneratiemigranten lijkt steeds

meer op dat van de autochtone populatie.

Tijd: 14.00 uur

3 oRatIeTer gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar

Neurologie houdt prof. dr. I.N. van Schaik zijn oratie

getiteld ‘Neurologie in beweging’.

De neurologie is sterk in beweging: er is een enorme

toename van kennis, diagnostische technieken en

therapeutische mogelijkheden. Dit betekent een

verschuiving van een louter beschouwend naar een

steeds meer op therapie gericht vak. Door de tijdsdruk

waarmee met een deel van deze therapieën moet

worden begonnen, is de neurologie een acuut

(be)handelend specialisme geworden. Daarnaast zijn

neurologen in toenemende mate voor diagnostiek

en therapie afhankelijk van andere specialismen en

bevinden veel van hun patiënten zich op een grensvlak

tussen de neurologie en andere disciplines. Dit alles

heeft grote consequenties voor de organisatie van de

neurologische zorg, de opleiding en het onderwijs.

De afdeling Neurologie in het AMC heeft een sterke

traditie opgebouwd in klinisch, patiëntgebonden

onderzoek. Dit zal meer dan tevoren weer verbinding

moeten zoeken met preklinisch onderzoek, waarbij

brandende klinische vragen wel leidend moeten

blijven. In zijn oratie zal van Schaik uitgebreid stil

staan bij al deze bewegingen.

Plaats: Universiteit van Amsterdam, aula

Tijd: 16.00 uur

3symposIum11e EKZ Wetenschapssymposium over ‘Samenwerken

in de zorg voor kinderen’, met presentaties over

lopende onderzoeksprojecten op het gebied van Zie verder pagina 20


10symposIumBijeenkomst over ‘Culturele diversiteit in de ge-

zondheidszorg’. Het AMC verricht zijn kerntaken

(patiënten zorg, onderwijs en onderzoek) onder het

motto ‘The professional in the lead’: leidinggevenden

worden geacht hun domein grondig en van binnenuit

te kennen. Onder de titel ‘The professional in the

lead’, organiseert het AMC elk jaar een symposium

over belangrijke ontwikkelingen in de geneeskunde.

Dit jaar staat culturele diversiteit centraal. De

bijeenkomst wordt afgesloten met een discussie

onder leiding van de nieuwe voorzitter van de Raad

van Bestuur, prof. dr. Marcel Levi, over ‘Het zwart-

witbeleid van het AMC’.


Tijd: 12.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC,

020 566 8585, [email protected]

11pRomotIeOswald Bloemen: ‘Brain markers of psychosis and

autism’. Promotores zijn prof. dr. D.H. Linszen,

emeritus-hoogleraar Psychiatrie in het bijzonder

psychotische stoornissen bij adolescenten, en

prof. dr. J. Booij, hoogleraar Experimentele Nucle-

aire Geneeskunde in het bijzonder onderzoek naar

neuropsychiatrie.

Mensen met een ultra hoog risico (UHR) voor het ont-

wikkelen van een psychose hebben een kans van tien

tot veertig procent om psychotisch te worden binnen

twee jaar, meestal vanwege hun schizofrenie. Autisme

spectrum stoornissen (ASS) zijn eveneens geas-

socieerd met een verhoogd risico op een psychose.

Bloemen heeft met verschillende technieken de ana-

tomie en functie van de hersenen van UHR-patiënten

en ASS-patiënten zichtbaar gemaakt. Hij keek vooral

naar dopaminerge neurotransmissie, afwijkingen in de

witte stof, volumetrische veranderingen en glutamaat-

functie. Daaruit blijkt dat psychose bij UHR- en

ASS-patiënten gepaard gaat met afwijkingen op deze

gebieden.

Tijd: 13.00 uur

11pRomotIeTjeerd Aukema: ‘Surgical implications of novel PET

technologies in breast cancer, lung cancer and mela-

noma’. Promotor is prof. dr. E.J.T. Rutgers, hoogleraar

Heelkundige Oncologie in het bijzonder de diagnos-

tiek en de behandeling van het mammacarcinoom.

Co-promotores zijn dr. R.A. Valdés Olmos (NKI-AvL),

en dr. H.M. Klomp (NKI-AvL).

FDG PET/CT is een relatief nieuwe techniek die het

energieverbruik (metabolisme) van verschillende orga-

nen en weefsels van een patiënt in beeld kan brengen.

Veel kwaadaardige tumoren verbruiken naar verhou-

ding veel suiker; daardoor worden ze zichtbaar op de

FDG PET/CT. Bepalend voor prognose en behandeling

van een kankerpatiënt zijn de mate waarin de ziekte

zich heeft verspreid door het lichaam en de aanwezig-

heid van afstandsmetastasen. Het is dan ook belang-

rijk om een patiënt voor de (chirurgische) behandeling

nauwkeurig te onderzoeken. Daarnaast moet je het

resultaat van de behandeling die je voor de operatie

toepast om de tumor alvast te verkleinen, goed

monitoren. Aukema beschrijft de rol van FDG PET/CT

bij het vaststellen in welk stadium de kanker verkeert

en bij het bepalen in hoeverre de therapie aanslaat bij

borstkanker, longkanker en melanoom.

Tijd: 14.00 uur

15RuysCHlezInG en masteRClassProfessor Charles Dinarello houdt zijn lezing

‘Interleukin-1β and Interleukin-37, the gatekeepers of

inflammation’. Dinarello (Medische Faculteit, Univer-

siteit van Colorado) is één van de grondleggers van

de cytokine biologie. Hij heeft meer dan achthonderd

artikelen gepubliceerd over Interleukin-1, Tumor

Necrosis Factor, IL-18 en de nieuwe cytokines IL-32 en

IL-37. Dinarello richt zijn aandacht op interleukine-1 en

verwante cytokinen om ontstekingen te kunnen blok-

keren. Zijn werk leidde tot therapieën voor zeldzame

afwijkingen aan het afweersysteem, en voor meer

voorkomende ziektes zoals diabetes. Voorafgaand aan

de lezing verzorgt Dinarello een masterclass.


Tijd: 17.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502,

[email protected]

16 pRomotIeRenske Scheenstra: ‘Influence of heat and moisture

exchangers (HMES) on tracheal climate in laryngec-

tomized individuals; towards optimal pulmonary

rehabilitation’. Promotor is prof. dr. F.J.M. Hilgers,

hoogleraar Oncologie-gerelateerde stem- en spraak-

stoornissen, in het bijzonder bij gelaryngectomeerden.

Co-promotor is dr. S.H. Muller (NKI/AvL).

Patiënten bij wie het strottenhoofd verwijderd is,

krijgen een tracheostoma: een opening in de hals

waardoor ze voortaan moeten ademen en spreken.

Maar dat kan tot forse longproblemen leiden. Omdat

de lucht niet meer via de neus naar binnen gaat,

wordt deze niet meer verwarmd en bevochtigd, zodat

klimaatproblemen ontstaan. Daarvoor zijn stoma-

filters ontwikkeld. Deze heat and moisture exchangers

(HME’s) functioneren echter niet optimaal.

Scheenstra vergeleek verschillende HME’s. De nieuw-

ste exemplaren werken beter, ook bij temperaturen

hoger dan de lichaamstemperatuur, maar bereiken

nog steeds niet de temperatuur- en luchtvochtigheids-

waarden die normaal zijn in de bovenste luchtwegen.

8pRomotIeMichael van Geer: ‘Adenovirus targeting for gene

therapy of pancreatic cancer’. Promotor is prof. dr.

R.P.J. Oude Elferink, hoogleraar Experimentele

Hepatologie. Co-promotor is dr. P.J. Bosma.

Omdat pancreascarcinoom (alvleesklierkanker) een

slechte prognose kent, worden nieuwe behandel-

methoden onderzocht zoals gentherapie met behulp

van een adenovirus (verkoudheidsvirus). Conditioneel

Replicerende Adenovirussen (CRAds) zijn in staat om

zich alleen te vermeerderen in tumorcellen en deze

te vernietigen zonder gezonde cellen kapot te maken.

De lage expressie van de adenovirusreceptor CAR op

tumorcellen remt echter de opname van het therapeu-

tische virus en daarmee de effectiviteit van de behan-

deling. Van Geer onderzocht een verkoudheidsvirus

dat een alternatief receptoreiwit gebruikt om binnen

te komen in tumorcellen. Deze cellen bleken het virus

inderdaad beter op te nemen als het YSA-peptide

tot expressie werd gebracht op het virusoppervlak.

Onderzoek met muizen toonde echter aan dat de lever

nagenoeg al het virus weer afbreekt. Wil het Ad-YSA

gebruikt kunnen worden voor behandeling dan zullen

dus eerst manieren moeten worden gevonden om die

opname door de lever te remmen.

Tijd: 14.00 uur

8CuRsusNascholing Jeugdgezondheidszorg. Dr. M.A. Benninga

(Maag-, Darm- en Lever-groep van het Emma Kinder-

ziekenhuis AMC) spreekt over obstipatie, één van de

meest voorkomende klachten op de kinderleeftijd.

Speciale aandacht krijgt de nieuwe richtlijn over het

onderwerp. Kinderarts in opleiding M.P. van Wijk van

het Emma Kinderziekenhuis AMC belicht gastro-

oesofageale reflux.


Tijd: 19.30 – 22.00 uur

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie,

mw. H.J.Th. van der Wal, 020 566 8585, [email protected]

9GastHuIslezInGIn de serie historische lunchlezingen over de

geschiedenis van de geneeskunde spreekt prof. dr.

Joost Vijselaar, bijzonder hoogleraar Geschiedenis

van de Psychiatrie (UU) over ‘een magazijn van

gekken’. Centraal in zijn lezing staat het Amsterdamse

Buitengasthuis (een verre voorloper van het AMC),

door sommigen beschreven als een ‘ware hel’ of een

‘magazijn voor gekken’ waar het ging om de zorg voor

krankzinnigen.


Tijd: 13.00 – 13.30 uur

Inlichtingen: mw. M. Stouthard, 020 566 7469,

[email protected]


Zie verder pagina 26


B e r i C h t e n

p R I js H a R t s t I C H t In G vo o R joHn k a s t el eIn

De eerste Hartstichting

Wetenschapsprijs ter waarde

van 1 miljoen euro is naar

AMC-hoogleraar John Kastelein

gegaan. Hij werd door een

internationale jury unaniem ge-

kozen omdat hij wereldwijd een

grote stempel heeft gedrukt op

het onderzoek naar cholesterol,

vetstofwisseling en slagader-

verkalking.

De hoogleraar Inwendige

Geneeskunde en oprichter

van de afdeling Vasculaire Ge-

neeskunde gaat met het geld

onderzoek doen naar extreme

erfelijke afwijkingen die tot

harten vaatziekten leiden. Zo

hoopt hij genetische factoren

te vinden die de kans op hart-

en vaatziekten vergroten of

juist verkleinen. De ontdekking

van dergelijke genen maakt het

mogelijk om nieuwe medicij-

nen te ontwikkelen.

Kastelein vond al eerder

genetische afwijkingen in de

cholesterol- en vetstofwisse-

ling van Nederlandse families

waarin harten vaatziekten op

jonge leeftijd optreden. Deze

ontdekkingen kunnen eveneens

leiden tot nieuwe behandelin-

gen die het aantal hartinfarcten

verminderen. Hoog cholesterol

is namelijk een belangrijke

risicofactor voor het krijgen

van een hartinfarct. Ongeveer

twintig procent van het aantal

nieuwe gevallen van hartziek-

ten is hieraan toe te schrijven.

Een afname van het choleste-

rolgehalte kan het risico op een

coronaire hartaandoening tot

wel 35 procent verminderen.

Kastelein meent dat er nog veel

meer winst te behalen is.

De Hartstichting Wetenschaps-

prijs is voor een internationaal

erkend toponderzoeker die een

zichtbaar grote wetenschap-

pelijke bijdrage heeft geleverd

aan innovaties in de strijd

tegen harten vaatziekten. Dit

jaar is de prijs voor het eerst

uitgereikt in de aanwezigheid

van Prins Willem Alexander.

Foto: Xander remkeS

su b sIDIe vo o R onDeR-zoek en n a a R be v en

en H u n t In G t on

Twee AMC-projecten op het

gebied van spierziekten en

bewegingsstoornissen kregen

onlangs een subsidie toege-

kend van het Prinses Beatrix

Fonds. De onderzoeken starten

dit jaar. In totaal honoreerde

het Fonds zeven Nederlandse

projecten met zo’n 1,9 miljoen

euro.

Dr. A.F. van Rootselaar van

de afdeling Neurologie van

het AMC en professor N.M.

Maurits (RU Groningen) gaan

uitzoeken wat er mis gaat bij

essentiële tremor (beven). Bij

iedereen komt beven in geringe

mate voor, vaak zonder dat

de persoon zelf daar wat van

merkt. Wanneer de tremor

ernstig is en het dagelijks func-

tioneren beïnvloedt, is sprake

van een abnormale tremor.

Waarschijnlijk ligt de oorzaak

daarvan in de hersenen. Es-

sentiële tremor (ET) wordt

gekenmerkt door het ritmisch

beven van de handen, zonder

andere klachten. Het komt erg

vaak voor, veel vaker dan de

ziekte van Parkinson, die ook

met trillen gepaard gaat. Niet

elke patiënt zoekt medische

hulp. Bij degenen die wel naar

de dokter gaan, duurt het vaak

een poos voordat de diagnose

met zekerheid is gesteld. Medi-

cijnen helpen lang niet altijd.

Van Rootselaar en Maurits

onderzoeken welke hersenge-

bieden betrokken zijn bij het

ontstaan van de ET. Zij maken

hiervoor tegelijkertijd gebruik

van fMRI om de hersenactivi-

teit te meten en EMG om de

spieractiviteit tijdens het trillen

vast te stellen. Hun bevindin-

gen moeten leiden tot een

beter begrip van de afwijkingen

in de hersenen bij essentiële

tremor en daarmee tot een

snellere en betere vaststelling

van de aandoening, en een

meer gerichte behandeling.

Ook zullen de ervaringen met

EMG-fMRI waardevol zijn voor

toekomstig hersenonderzoek

naar de oorzaken van andere

bewegingsstoornissen.

Het tweede project betreft

de ziekte van Huntington,

een ongeneeslijke erfelijke

aandoening die bepaalde delen

van de hersenen aantast. Dat

gaat gepaard met onwillekeu-

rige bewegingen die langzaam

verergeren, verstandelijke

achteruitgang en psychische

symptomen. Uiteindelijk

overlijdt de patiënt. Hunting-

ton ontstaat door de ophoping

en samenkleving van eiwit-

fragmenten die een verlengde

glutamine-reeks bevatten.

Kennelijk zijn onze hersencel-

len niet voldoende in staat om

deze reeksen effectief op te

ruimen. Een goede kandidaat

die dat misschien wel zou kun-

nen, is het proteasoom, dat wel

degelijk interesse in de eiwit-

ten heeft, maar tekort lijkt te

schieten. Dr. E.A.J. Reits van de

afdeling Celbiologie en Histolo-

gie wil het proteasoom zodanig

activeren dat het in staat is om

de klonterende eiwitfragmen-

ten op te ruimen.


Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed-

plaatsen van emoties. dichters gelden

als meesters van de gecomprimeerde

emotie. voegen ze naast schoonheid

ook iets toe aan ons weten? Een serie

verkenningstochten langs de grenzen

van emoties, poëzie en zorg onder

het aan lucebert ontleende adagium:

‘Een goed woord vindt steeds een

goede plaats.’

g e B r o k e n r i j M

De cultuurgeschiedenis is doortrokken van woede-boeken. Neem de bijbel. In het Oude Testament duikt woede regelmatig op, waarbij de ‘hittige toornigheden’ soms een heuse eruptie lijken: ‘Toen daverde en beefde de aarde, en de gronden der bergen beroerden zich en daverden, omdat Hij ontstoken was. Rook ging op van zijnen neus, en een vuur uit zijnen mond verteerde: kolen werden daarvan aangestoken.’ (Psalm 18, 8-9) Het is hetzelfde opperwezen dat de arme Job laat lijden: ‘Hij heeft mij rondom afgebroken, zodat ik henenga, en heeft mijne verwachting als eenen boom weggerukt. Daartoe heeft Hij zijnen toorn tegen mij ontstoken, en mij bij Zich geacht als zijne vijanden’ (Job 18, 10-11). Het gerucht wil inderdaad dat Job alles ontnomen is. De Nederlandse dichter Willem Godschalk van Focquen-broch (1640-1670) echter plaatste daarbij een schalkse kanttekening in zijn Thalia, of geurige zang-godin, waarbij God de arme Job één ding liet behouden, al bood dat weinig troost. Integendeel:

De duyvel sloegh met felle slagen,Den vromen Job, aen ziel, en lijf;En had hem al sijn goedt ontdragen:Maar tot de swaerste van sijn plagen,Soo liet hy hem alleen sijn Wijf.

Homerus staat met zijn Ilias en Odyssee aan de basis van alle westerse literatuur. Hoe belangrijk het thema woede is in de Ilias blijkt uit de openingsregels:

Muze, bezing ons de wrok van de zoon van Peleus, Achilles,

(Vertaling: H.J. de Roy van Zuydewijn)

Het toonbeeld van woede is Achilles die, nadat zijn vriend Patroklos gedood is, in zijn wraaktocht ijlhoof-dig de ene Trojaan na de andere afslacht, totdat de rivier schuimt van het bloed en zelfs tegen Achilles in opstand komt: Achilles sprong van de oever / Midden de stroom in, die zwol en hem razend van woede te lijf ging.

Achilles’ woede kent vele schakeringen zoals boosheid, verbolgenheid, wrevel, verontwaardiging, razernij, ver-bittering, norsheid, wrok, manie en blinde furie. Zijn caleidoscopisch karakter maakt Achilles tot een held van onze tijd: mokkend, moedig, egocentrisch, trouw in zijn liefdes, meedogenloos voor zijn slachtoffers en tevens in staat tot grootmoedigheid. Geen dichter wist woede zo in al haar nuances in te kleuren als de oude bard Homerus.

Het speeksel van woede

Muze, bezing ons de wrok van de zoon van Peleus, Achilles,die ongenadige wrok die de Achaeërs grenzeloos leedbracht


frans meulenberg

Dante Alighieri (1265-1321) beschrijft in ‘De goddelijke komedie’ een denkbeeldige reis door het hiernamaals, van de Hel via de Louteringsberg naar het Paradijs. De hel bestaat uit ‘kringen’ en elke kring is de verblijf-plaats voor mensen die in hun leven een specifieke zonde begingen. Dante onderscheidt zeven hoofdzon-den: trots, afgunst, traagheid, gierigheid, gulzigheid, wellust en… toorn. Afdalend in de vijfde hellekring, gereserveerd voor de zielen van toornige en trage lieden, ontwaart hij in een zwarte poel ‘bemodderde mensen, die helemaal naakt waren en wier gezicht door toorn was verwrongen. Ze beukten op elkaar in, niet alleen met de vuisten maar ook met het hoofd en de borst en de voeten, waarbij ze bovendien met de tanden elkaars vel in stukken scheurden.’ (Hel, canto VII, ver-taling Frans van Dooren) De hellegasten betreuren hun lot en de fouten gemaakt bij leven: ‘Tijdens het zoete door zonlicht beschenen leven waren wij ellendelingen, omdat we een smeulend vuur in ons binnenste rond-droegen; nu vreten wij onszelf hier op in deze zwarte drek.’ Woede, met haar zelf opvretende effect, is voor Dante dus een zonde. Wie zondigt, wacht een hels autodafe.Wat maakt gewone stervelingen woedend? Dat gebeurt als iemand constateert dat er onrecht is geschied én ervan overtuigd is dat iemand hiervoor verantwoorde-lijk is. De emotie zoekt een richting, een concreet doel. De woede is vervolgens een ‘ontstekingsreactie’. De één ontsteekt in blinde woede, sommigen kleuren rood en anderen trekken wit weg. Tanden knarsen, ogen flik-keren, vuisten ballen, gezichten verstrakken. Men kan stil vallen of gaan schreeuwen. Dat geschreeuw klinkt luidkeels, terwijl de woorden in ijltempo voorbijrazen, gevlochten in speekseldraden en zonder interpunc-tie: zonder komma’s, puntloos en vol uitroeptekens. Woede is daarmee een kleurrijke compositie in diverse registers. Dat maakt woede wellicht tot het belcanto der emoties.

Meer dan de helft van de zorgverleners krijgt te maken met woede en agressie. Een poëtisch voorbeeld is ‘Spreekuur’ van Gerrit Achterberg. In dit gedicht krijgt woede een alledaags gezicht. Een patiënt voelt zich verweesd, onwetend en onwetend gehouden door de artsen (‘beesten van mensen’). Tegen de geheimtaal van de medici (‘ijdele monologen’ in ‘gebroken talen’) vindt hij geen ander verweer dan een tirade. Hier de tweede strofe:

Gramschap springt als een panter overen mijn keel is een vat met bloed.Een ziedende eb en vloedonmacht en haat tegen deze doven,die alleen in hun witte bef geloven,brandt in schuim over de tafel.

De woede lijkt in dit gedicht terecht – boosheid is dan nodig. Onterechte woede komt ook voor. Dan spelen, naast onrecht, vooral machteloosheid of angst een rol. Angst voor ontbering, aantasting, verlies of dreiging maakt dat de woede zich nogal willekeurig richt op degene die tegenover de patiënt zit. Zorgverleners moeten zich vooral realiseren dat het niet altijd per-soonlijk bedoeld is. Wat behoorlijk lastig kan zijn, gezien die panter in het gedicht…Net als poëzie is woede ‘een daad van bevestiging’, woorden ontleend aan Remco Campert. ‘Zie mij, ik bén, vrees mij!’ De mens blijft grotendeels onmachtig tegen het lot dat ziekte heet, net zoals zorgverleners – ondanks alle goede bedoelingen – veelal machteloos staan.

Goede literatuur brengt zelfs eeuwen later goede litera-tuur voort. In het epische dichtwerk Omeros van Derek Walcott heet een arme visser Achilles. Deze Achilles is vooral boos op mensen die hem willen fotograferen na een dag hard werken. Dan komen namelijk

de toeristen op hen aangestoven om het tafereel te vangen, als meeuwen vechtend om een vangst; Achilles schreeuwde dantegen hun klikkende camera’s en wierp een denkbeeldige lans. Achilles is een bezienswaardigheid. Hij wil echter geen object van armoede zijn voor een leuk vakantiekiekje. Armoede is geen amusement. Vandaar zijn schuimbek-kende woede over deze postkoloniale krenking. Een gevoel dat V.S. Naipaul nog treffender én cynischer formuleert in zijn werk ‘In a Free State’: ‘A medal, a postcard; and all that was asked in return, was anger and a sense of injustice.’ Woede mag dan soms wegeb-ben, in de onderstroom blijft het broeien: een gevoel van onrechtvaardigheid.

Foto’s: corbis

de toeristen op hen aangestoven om het tafereel te vangen, als meeuwen vechtend om een vangst; Achilles schreeuwde dantegen hun klikkende camera’s en wierp een denkbeeldige lans. Het was de kreet van een krijger die zijn enige ziel verliest tegen de klik van een cycloop.


medisch bioloog ralph van Oort gaat een ‘slecht’ gen onderzoeken dat wel eens

de sleutel zou kunnen zijn tot het ontstaan van hartfalen. Hij kreeg hiervoor een

veni-subsidie van nwO. Hiermee borduurt hij voort op een eerdere ontdekking

tijdens zijn promotieonderzoek. Hij vond toen dat de transcriptiefactor mEf2

een cruciale rol speelt bij hartfalen.

Doopceel lichten van een kwaad gen

h A r t f A l e n

Hartfalen is een toenemend probleem in de westerse wereld. Dit komt niet alleen door een slechte leefstijl. Mensen worden ook steeds ouder dankzij de medische vooruitgang, waardoor zij meer kans hebben op het krijgen van harten vaatziekten. In Nederland hebben naar schatting 200.000 mensen hartfalen. Bij hen heeft het hart zijn pompfunctie voor een groot deel verloren. De onderliggende oorzaak kan verschillend zijn. Zo kan de patiënt eerder een hartinfarct hebben gehad, met een verhoogde bloeddruk kampen, lijden aan een hartklepaandoening of een hartritmestoornis hebben. Het gevolg is telkens dat het hart gaat compen-seren en overbelast raakt, wat uiteindelijk kan leiden tot hartfalen.

uitgErEKt

Ralph van Oort, postdoc en medisch bioloog bij het Hartfaalcentrum in het AMC, tekent op een A4-tje drie harten. Het eerste exemplaar is normaal en gezond, het tweede vergroot en het derde is uitgerekter en heeft dunnere wanden. Dit is de uiterlijke verandering die een falend hart doormaakt. ‘In eerste instantie zie je dat het orgaan geleidelijk groter wordt. Er komen niet meer hartcellen bij, maar elke cel neemt in omvang toe. Met deze hypertrofie reageert het hart op de overbelasting door die onderliggende aandoeningen. Vaak wordt dit gezien als iets wat slecht is. Ik denk persoonlijk dat die vergroting op zich nog niet zo erg is, maar wel als die ontaardt in hartfalen. In dat stadium worden de hartcel-len langer en dunner en verliest het hart geleidelijk

zijn functie. Mensen raken eerder vermoeid en worden kortademig bij inspanning.’Op dit moment is hartfalen niet te genezen. Ongeveer de helft van de patiënten gaat binnen vijf jaar dood. Wel is het mogelijk de klachten te verminderen. Dit kan bijvoorbeeld met operaties aan hartkleppen of krans-slagaders, medicijnen die de pompkracht van het hart verbeteren of de bloeddruk verlagen, een pacemaker of in sommige gevallen met een harttransplantatie. Mooier zou het zijn om hartfalen te voorkomen. Om dit te bereiken, wordt er veel onderzoek gedaan naar de hypertrofie van het hart. Van Oort is als wetenschapper vooral geïnteresseerd in de fase daarna. Zijn onder-zoek, waarop hij in 2007 promoveerde, deed hij in het Hubrecht Instituut in Utrecht. Hij keek naar de signaal-transductie in de hartspiercellen in de verschillende fasen van het zieker wordende hart. ‘Als zo’n cel van buitenaf wordt gestimuleerd, worden er receptoren op die cel aangezet. Deze kunnen eiwitten activeren, die op hun beurt weer andere eiwitten wakker schudden. Die cascade wordt vertaald in de celkern. Daarin zorgen transcriptiefactoren ervoor of genen wel of niet worden aangezet. Een van die regulatoren is MEF2, waaraan ik mijn promotieonderzoek heb gewijd.’

sArcOmErEn

Lange tijd heerste de gedachte dat MEF2 (myocyte enhancer factor-2) juist de genen aanzet die zorgen voor de groei van het hart. Het onderzoek van Van Oort weerlegde deze hypothese. Stimulatie van MEF2 liet



John Ekkelboom

Doopceel lichten van een kwaad gen

geen duidelijke hartvergroting zien en de afremming ervan geen hartverkleining. De medisch bioloog legt uit dat MEF2 medeverantwoordelijk is voor de veranderin-gen ná de hartgroei die hartfalen in gang zetten. Daar-bij worden volgens hem hartcellen niet alleen langer en dunner, maar gaan ook de sarcomeren verloren. Dit zijn eiwitstructuren die helpen bij het samentrekken van spieren. Door de teloorgang van sarcomeren verloopt de contractie van het hart steeds moeizamer.Hoewel MEF2 geen grote invloed heeft op de groei van het hart, zou remming ervan waarschijnlijk wel hartfalen kunnen tegengaan, vermoedde Van Oort. Ook dat zocht hij uit. ‘Helaas klopte die veronderstelling niet. Integendeel, de situatie werd alleen maar erger. MEF2 is in staat om meerdere genen te reguleren: genen die slecht zijn voor het hart, maar ook genen die nodig zijn om de energiebalans in de hartcel op peil te houden tijdens stress. Met de Veni-subsidie wil ik die slechte genen in kaart brengen en bestuderen.’ Tijdens zijn promotieonderzoek kwam hij al één kandidaatgen op het spoor, namelijk dystrophia myotonica protein kinase (DMPK). Hij remde deze in gekweekte hart-spiercellen, waarna de afbraak van de sarcomeren en de verlenging van de hartspiercellen verminderden.

ingriJpEn

Deze ‘kwade jongen’ krijgt in eerste instantie alle aandacht van Van Oort. Er is nog weinig over bekend, behalve dat mutaties van DMPK betrokken zijn bij een skeletspierziekte, die soms gepaard gaat met hartfalen.

In het vervolgonderzoek gaat de wetenschapper de functie van DMPK niet alleen in gekweekte hartcellen bestuderen, maar ook in muizen. Dat proefdiermodel gaat hij zelf ontwikkelen. Hoe hij dit gaat aanpakken, weet hij al dankzij zijn postdoc-onderzoek de afgelopen drie jaar aan Baylor College of Medicine in Houston, Texas (VS). Daar richtte hij zich op de calciumhuishou-ding in falende hartspiercellen, waarvoor hij een muis-model ontwikkelde waarin een bepaald eiwit is geremd. Nu gaat hij zo’n dier kweken specifiek voor DMPK.

Van Oort, die sinds mei dit jaar verbonden is aan het Hartfaalcentrum in het AMC, is blij dat hij zijn Veni-onderzoek juist in dit centrum mag doen. ‘Hier wordt namelijk op een en dezelfde afdeling zowel fundamen-teel als klinisch onderzoek gedaan. Dat is vrij uniek. Op elk deelgebied van hartfalen hebben we hier een expert in huis. Je kunt enorm veel van elkaar leren.’ Mede dankzij die expertise verwacht hij binnen enkele jaren meerdere ‘slechte genen’ te vinden, zoals DMPK. ‘Ik hoop echter dat DMPK de centrale spil is bij de sarco-meerafbraak. Als dat klopt, kunnen we misschien ooit bij de eerste verschijnselen van hypertrofie ingrijpen en daarmee ernstig hartfalen voorkomen.’


het derde en laatste deel komen kwaliteitsaspecten in

de behandeling van slokdarmkanker aan de orde.

Tijd: 14.00 uur

25pRomotIe Reza Khajouei: ‘Usability evaluation of health care

information systems: comparison of methods and

classification of usability problems’. Promotor is prof.

dr. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde.

Co-promotor is dr. M.W.M. Jaspers.

In ziekenhuizen wordt steeds meer gebruik gemaakt

van informatiesystemen, maar de gebruiksvriendelijk-

heid laat vaak te wensen over. Khajouei testte twee

methodes om de gebruiksvriendelijkheid te beoor-

delen. Hij constateert dat beide methoden ongeveer

evenveel, maar verschillende problemen aan het licht

brengen. Uit een enquête onder artsen en verpleeg-

kundigen blijkt dat er veel problemen zijn met het

gebruik van de informatiesystemen, maar dat men

uiteindelijk toch positief is.

Tijd: 10.00 uur

25 pRomotIeCarola van Eck: ‘Anatomic anterior cruciate ligament

reconstruction – a changing paradigma’. Promotor is

prof. dr. C.N. van Dijk, hoogleraar Orthopedie. Co-

promotores zijn dr. ir. L. Blankevoort en prof. dr. F.H.

Fu (University of Pittsburgh, VS).

Van Eck onderzocht de anatomische reconstructie van

de voorste kruisband en verwerkte haar bevindingen

in een richtlijn. Deze leidt een chirurg door alle stap-

pen van de behandeling, vanaf het onderzoeken van

de patiënt en het uitvoeren van de operatie tot het

beoordelen van het postoperatief herstel. De richtlijn

heeft de vorm van een stroomdiagram dat gevolgd kan

worden tijdens de gehele procedure. Hij is toepasbaar

op zowel enkele als dubbele-bundelreconstructies

en kan op basis van onderzoek of wetenschappelijke

literatuur worden aangepast. Herstel van de anatomie

van de voorste kruisband moet de kans op knieslijtage

reduceren.

Tijd: 12.00 uur

25pRomotIePeter Blanken: ‘Heroin-assisted treatment. From

efficacy to effectiveness and long-term outcome’.

Promotores zijn prof. dr. W. van den Brink, hoog-

leraar Klinische Epidemiologie op het gebied van de

verslavingszorg en prof. dr. J.M. van Ree, emeritus-

hoogleraar Psychofarmacologie (UU). Co-promotor

is dr. V.M. Hendriks (Parnassia Addiction Research

Center).

Tijd: 14.00 uur

Zie ook artikel elders in dit nummer

Vooral op het gebied van de temperatuur valt nog

winst te behalen.

Tijd: 10.00 uur

16 pRomotIeMargot Joosen: ‘Vocational rehabilitation of pa-

tients with prolongued fatigue’. Promotor is prof. dr.

M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar Arbeidsgebonden

Aandoeningen. Co-promotor is dr. J.K. Sluiter.

Joosen onderzocht de invloed van arbo-begeleidings-

programma’s op het dagelijks functioneren en de

arbeidsparticipatie van patiënten met aanhoudende

vermoeidheidsklachten. De meeste programma’s

bieden multi-modale begeleiding: een combinatie van

fysieke, psychologische en werkgerichte interventies.

Zowel op de korte als de lange termijn (tot 18 maan-

den na begeleiding) hebben drie bestaande multi-

modale arbo-begeleidingsprogramma’s positieve

effecten. Ze verminderen vermoeidheidsklachten en

verbeteren het functioneren in het dagelijks leven en

de arbeidsparticipatie. Nu wordt de begeleiding met

dergelijke programma’s gemiddeld pas na 2,5 jaar

gestart. Joosen beveelt aan om dat vroeger te doen.

Tijd: 14.00 uur

18 pRomotIeEwout Courrech Staal: ‘Improvement of the multi-

modality treatment of oesophagal cancer’. Promotor

is prof. dr. E.J.T. Rutgers, hoogleraar Heelkundige

Oncologie in het bijzonder de diagnostiek en behan-

deling van het mammacarcinoom’. Co-promotor is

dr. J.W. van Sandick (NKI/AvL).

Courrech Staal beschrijft diverse onderzoeken gericht

op het verbeteren van de multidisciplinaire behande-

ling van slokdarmkanker. In het eerste deel van het

proefschrift staan chemoradiotherapie en chirurgie

centraal. Deel twee richt zich op het gebruik van

biomarkers in de behandeling van slokdarmkanker. In


alle promoties van de faculteit geneeskunde van de Universiteit

van amsterdam vinden plaats in de

Agnietenkapel

Oudezijds Voorburgwal 231

Amsterdam.

bij grote belangstelling in de aula van de universiteit

Lutherse Kerk

Singel 411

Amsterdam.

oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws:

amc-wetenschapsvoorlichters edith gerritsma, andrea hijmans en

marc van den broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen:

de congresorganisatie van het amc, secretariaat 020 566 85 85.

27

k InDeR HeR senen In beel D

Wat gaat er precies mis in het

brein als kinderen neuropsy-

chiatrische aandoeningen als

ADHD en depressie krijgen?

En hoe kun je aan de hersenen

zien of medicijnen voor deze

ziekten aanslaan? Onderzoe-

kers van het AMC en de UvA

kregen samen met Franse en

Italiaanse collega’s 700.000

euro subsidie om deze vragen

met behulp van nieuwe MRI-

technieken te beantwoorden.

‘We weten erg weinig over

de oorzaak van veel neuro-

psychiatrische ziektebeelden

bij kinderen. Gemakshalve

gaan we ervan uit dat er in het

kinderbrein grofweg hetzelfde

aan de hand is als bij volwasse-

nen. Daarom krijgen kinderen

vaak medicijnen die alleen

bij volwassenen getest zijn.

Maar is dat wel verstandig?

Het is bijvoorbeeld bekend dat

antidepressiva voor volwas-

senen veel minder goed, of

soms tegengesteld werken bij

kinderen met een depressie’,

vertelt neuroradioloog Liesbeth

Reneman.

Onderzoek hiernaar is erg

moeilijk. Voor de beeldvor-

mende technieken die het

kinderbrein in beeld kunnen

brengen, zoals SPECT en PET,

moet je licht radioactieve

stoffen toedienen. Daaraan

wil je jonge kinderen die nog

volop in ontwikkeling zijn, niet

blootstellen.

Nieuwe MRI-technieken, die

geen radioactiviteit nodig heb-

ben, zouden hierin uitkomst

kunnen brengen. Reneman en

haar collega’s kregen recent

een omvangrijke subsidie van

Priomedchild, een samenwer-

king van Europese onderzoeks-

financiers, waaronder ZonMw,

die research steunt naar medi-

cijnen voor kinderen. Hiermee

willen zij nagaan of nieuwe

MRI-technieken het seroto-

nine- en het dopaminesysteem

in de hersenen goed in beeld

kunnen brengen. Serotonine en

dopamine zijn neurotransmit-

ters (stoffen die boodschappen

doorgeven). De eerste stof

speelt een belangrijke rol bij

angststoornissen en depres-

sie, de tweede is betrokken bij

ADHD.

‘Wat we willen weten, is of we

deze transmitters in beeld kun-

nen brengen en of ze inderdaad

veranderen na medicatie. En

wat betekenen de veranderin-

gen die we waarnemen voor het

kind?’, legt Reneman uit. De

neuroradioloog en coördinator

van het Europese project is op

zoek naar biomarkers: stoffen

die vertellen of een ziekte

aanwezig is en of een medicijn

aanslaat. Hiervoor maken de

wetenschappers gebruik van

moleculaire beeldvorming, zo-

als farmacologische MRI – die

de serotonine- en dopamine-

huishouding kan weergeven

– en proton MR spectroscopie,

waarmee de vorming van

nieuwe zenuwcellen in de her-

senen (neurogenese) bekeken

kan worden.

Reneman: ‘Dat laatste doen

we samen met Paul Lucassen

van het Swammerdam Institute

of Life Sciences van de UvA.

Dierstudies suggereren dat

neurogenese betrokken zou

kunnen zijn bij depressie en we

willen nu kijken of dit proces

daadwerkelijk veranderd is bij

kinderen met een depressie.’

[IvE]

nieuwgeboren zenuwcellen (rood)

zichtbaar gemaakt onder de micros-

coop. de volwassen hersencellen

zijn groen.

Foto: PaUL LUcaSSen en vivi heine

B e r i C h t e n

a nDeR H a l f mIl joen vo o R

t u m o RonDeR zoek

Tumoren beter vinden, goed

afbakenen en nauwkeuriger

behandelen. Dat zijn de doel-

stellingen van onderzoekers

van het AMC, de UvA en het

LUMC in het project IMPACT.

Ze ontvingen een IOP (inno-

vatiegerichte onderzoekspro-

gramma’s)-overheidssubsidie

van bijna 1 miljoen euro om de

mogelijkheden van fotodynami-

sche therapie te verkennen.

De meeste tumoren worden

relatief laat ontdekt en vervol-

gens behandeld met conventio-

nele methoden als chirurgie of

radiotherapie. Deze technieken

hebben echter veel nadelen.

Daarom wordt gezocht naar

minder invasieve, lokaal

toepasbare technieken. Veel-

belovend is fotodynamische

therapie. Hierbij wordt gebruik

gemaakt van een fotosensitizer

die wordt toegediend aan de

patiënt, en die zich selectief

ophoopt in afwijkend weefsel.

Na activatie met licht komt er

een cascade van reacties op

gang en worden de abnormale

cellen vernietigd.

Binnen het project IMPACT

combineren de onderzoekers

drie componenten. Zo zal er

gebruik gemaakt worden van

up-conversion-nanodeeltjes.

Deze werden ontwikkeld door

onderzoekers van het Van ’t

Hoff Institute for Molecular

Sciences van de UvA en heb-

ben de unieke eigenschap dat

ze zichtbaar licht genereren

als ze worden beschenen met

infrarood licht. Ook gebruiken

de researchers de recent ont-

wikkelde sensitizer Bremachlo-

rine. Enkele uren na toediening

verdwijnt dit middel uit gezond

weefsel en hoopt het zich

op in tumorweefsel. Dat het

goed werkt, is door het LUMC

aangetoond.

Tot slot wordt gewerkt met

spectroscopie, een specialiteit

van de AMC-afdeling Biome-

dical Engineering and Physics.

Hiermee kan de samenstel-

ling van weefsel gemeten

worden. De techniek wordt al

in de kliniek gebruikt voor het

vinden van tumoren. Spec-

trale beeldvorming maakt het

mogelijk om een groot gebied

te analyseren.

De onderzoekers werken

eveneens samen met de bedrij-

ven O2view en Percuros. De

IOP-subsidie is afkomstig van

Agentschap NL, een agent-

schap van het ministerie van

Economische Zaken, Land-

bouw en Innovatie. Hiermee

wil de overheid de onderzoeks-

wereld toegankelijker maken

voor het bedrijfsleven en con-

tacten tussen beide werelden

verbeteren en intensiveren.



vergankelijke arrangementen

Op het eerste gezicht zie je gewoon foto’s van bloemstukken op een zwarte achtergrond. De kransen en rozetten zijn heel mooi op kleur samengesteld, met een grote variatie aan bloemen, dat wel. Blauw en wit, met ranonkel, een viooltje, madelief, orchidee. Oranjerood, met onder andere een vlijtig liesje, afrikaantje, tulp. Helderrood en lichtblauw, met een pioenroos, dahlia, akelei, vergeetmijniet en blauw druifje. Het zijn kwetsbare combinaties van bloemen, niet met van die bloemen uit de bloemenindustrie die tien dagen rechtop blijven staan. Sommige zijn al verlept of verdord. En er zitten ongebruikelijke dingen tussen: een witte champignon, een huisjesslak, blauwgrijze schimmel op een zaaddoos.Gezien het soort bloemen moeten het piepkleine bloemarrangemen-ten zijn, nog geen tien vierkante centimeter. De prints zijn uitvergroot tot 63 of 75 vierkante centimeter, of in een enkel geval nog groter, 150 centimeter. De tekening op een cyclaamblaadje, de haartjes op een opgerold varenblad, de meeldraad in de pioen, het kleinste detail is haarscherp. Het is allemaal zo precies dat het iets heel gekunstelds heeft.De symboliek van vergankelijkheid en verval ligt voor de hand. De prints roepen zeventiende-eeuwse bloemstillevens in herinnering, en ze lijken ook op grafkransen. Vergankelijkheid is inderdaad een hoofdthema in het werk van Mirjam de Zeeuw, die van 1978 tot 1985 studeerde aan de Academie voor Beeldende Kunsten in Tilburg en aan de Jan van Eyckacademie in Maastricht. De bloemenkransen en rozetten zijn geïnspireerd op zogenaamde Totenkronen, bruidskronen van zilverdraad, glas en edelstenen die jonggestorven maagden in sommige Europese landen vanaf de 16e tot in de 20e eeuw meekregen in het graf. De bruidssymboliek zit ook in de bekende bruidsjurken-installatie van De Zeeuw. Hiervoor had ze tientallen verschillende witte bruidsjurken gefotografeerd en gezeefdrukt op een zwarte achtergrond. Gezien de welvingen en bollingen zit er duidelijk een lichaam in de jurken(dat van haar zelf), maar dat lichaam is weggere-toucheerd zodat er mysterieuze, witte omhulsels overbleven.Het materiaal voor de bloemenprints, waarvan er vijftien zijn aan-gekocht door het AMC, vond De Zeeuw op straat in haar woonplaats Amsterdam. Het zijn weggegooide, vertrapte bloemen, of bloemen die tussen de stenen groeien. Ze moet ze snel verwerken, want ze worden snel onbruikbaar. De Zeeuw maakt er composities mee die ze vervolgens scant met de computer. Strikt genomen is de print dus geen foto, er komt geen fotocamera aan te pas. De scherptediepte van

de scanner, die maar een klein lensje heeft, is zeer gering. Maar de scherpte van de opname is des te groter, en het beeld is heel direct, bijna tastbaar omdat de fotokorrel ontbreekt.Na het scannen van het bloemenarrangement begint het eigenlijke monnikenwerk, namelijk het schoonmaken van de scan. Vuil en stof, viezigheid van de straat, haartjes, sappen enzovoort , alles wordt zorg-vuldig, van millimeter tot millimeter, weggewerkt. Pas wanneer dat voltooid is kan de afdruk worden gemaakt.De Zeeuw vervaardigde eerder fotoscans voor het project Schone Stof (2007), dat de uitkomst was van een opdracht om een kunstwerk te maken voor de in 2000 door de vuurwerkramp verwoeste wijk Room-beek in Enschede. Het viel haar op dat de bewoners voortdurend met poetslappen in de weer waren om hun woningen vrij te houden van het alsmaar neerdwarrelende stof van de bouwactiviteiten. De Zeeuw maakte scans van allerlei soorten stof: uit de stofzuiger, uit de droger, van poetslappen enzovoort.Wat is er nuttelozer dan stof afnemen? Het doet denken aan het ‘Alles is ijdelheid’ uit het bijbelboek Prediker. Alles is stof, wijzelf zijn stof en wij zullen tot stof wederkeren. Dit gevoel van nutteloze herhaling, van de vergeefsheid der dingen, is misschien kenmerkend voor het werk van De Zeeuw. Ze verwerpt deze vergeefsheid niet, ze verzet zich er niet tegen, maar kijkt ernaar met een gefascineerde blik. Een voorbeeld is de foto-opdracht die zij deed voor het Centrum voor Verpleeghuiszorg De Poort in Amsterdam. Dit project, bestaande uit 24 grote kleurenfoto’s, gaat over herinneringen aan een voorbije tijd. Ieder beeld toont een foto-opname van een interieur. Bijvoorbeeld een foto van een ouderwetse kapsalon met vergulde spiegels en allerlei prullaria, gefotografeerd aan de muur van een moderne kapsalon. Of een opname van een kapstok met jassen en hoeden, gefotografeerd aan de muur boven een oude man in een stoel, naast een tafeltje met daarop een oude handnaaimachine en een pendule. De man zit in zijn leunstoel maar is ergens anders, hij verblijft met zijn gedachten in een vorig leven dat hij deelde met zijn vrouw, de jassen aan de kap-stok symboliseren het bestaan als een kortstondige passage. Lichtvoetig is het allemaal niet. Het is beklemmend, vol van de benauwdheid van een burgermansbestaan, en soms, zoals de bloe-menfoto’s, op het randje van kitsch. Kitsch is natuurlijk zelf een belichaming van leegte, van vergeefsheid. De vergeefsheid is prachtig uitgedrukt in een gedicht van Nelleke Noordervliet, dat staat afge-drukt op een fotowerk van De Zeeuw uit 1994: ‘De beklemming van de / dingen. O, ging het maar voorbij. / Het gaat voorbij. Dan pas: / weemoed. Altijd te laat.’

A M C C o l l e C t i e

Janneke wesseling


mirjam de Zeeuw

Rozet 6

2010, 94 x 94 cm

lokatie: Q gebouw, 2e verdieping


kansen voor de toverkol

‘Een evidence-based behandeling is niet per se het beste voor de geblesseerde (top)sporter.’ Negende stelling bij het proefschrift van Jaap Jansen (Erasmus Universiteit Rotterdam) over de behandeling van sportgerelateerde liesbles-sures.Marijana Kovacevic heette ze, de wonderdokter bij wie Arsenals Robin van Persie eind vorig jaar zijn heil zocht. De excentrieke Slavische behandelde Van Persie’s enkelkwetsuur met een pasta die ze had aangelengd met celmateriaal uit paardenpla-centa’s. Pardon? Sceptici zagen hun gelijk bewezen toen Van Persie zich kort na zijn terugkeer op vaderlandse bodem tot het AMC wendde, waar hij prompt een operatie onderging aan drie afgescheurde enkelbanden. Het weerhield hem er niet van zijn weldoenster warm aan te bevelen. ‘In Van Persie’s kielzog zijn allerlei andere Nederlandse voetballers bij mevrouw Kovacevic langs geweest’, weet Jansen. Niks nieuws onder de zon, want volgens de promovendus rommelen topsporters wel vaker in de alternatieve marge en meestal zonder ernstige gevolgen. ‘Al kan het natuurlijk ook flink misgaan, zoals bij Arjan Robben.’ Tsja, Robben. Leek vanwege zijn gescheurde hamstring het wereldkam-pioenschap te kunnen vergeten, maar werd nipt gered door de onorthodoxe capriolen van fysiotherapeut Dick van Toorn. Wat heet gered? Jansen: ‘De reke-ning wordt betaald door Bayern München, daar zit hij nu nog steeds geblesseerd op de bank.’ Zuur natuurlijk, maar de aantrekkingskracht van het alternatieve circuit zal er voor andere vedettes niet geringer om worden. En neem het ze maar eens kwa-lijk, stelt de promovendus. ‘Als je vlak voor een enorm belangrijke wedstrijd moet kiezen: een evidence-based behandeling die je zes weken uit de running houdt óf iets onbewezens, waarmee je misschien razendsnel weer op de been bent, wat doe je dan? Toch maar even wachten tot er tenminste drie randomised controlled trials overheen gegaan zijn?’De vraag stellen is haar beantwoorden. Al lijken in heksenkledij gehulde Slavische huisvrouwtjes die met wonder-pasta leuren wel érg doorzichtig. Jansen, lankmoedig: ‘Er blijft altijd een kansje dat zo’n mevrouw iets effectiefs heeft opgeduikeld. Afgezet tegen heel grote sportbelangen kan dat genoeg zijn.’ [sk]

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

l


ColofonAMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten,

gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en

Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Cen-

trum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan

studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Neder-

landse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het

terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia,

de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

ReDaCtIeFrank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma,

Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en

Irene van Elzakker (eindredactie).

meDeweRkeRsHidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom

Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De

Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen,

Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling,

Arthur van Zuylen

nfuHet AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair

Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de

acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als

algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen

van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC,

LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

ReDaCtIe-aDResAMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660,

1100 DD Amsterdam.

+31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99

E-mail: [email protected]

abonnementenAbonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

aDveRtentIe - exploItatIeVan Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45

ontweRpGrob|enzo, www.grobenzo.nl

DRukDrukkerij Mart. Spruijt bv

C o p y R I G H t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden

gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-orga-

nisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam.

© 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

B e r i C h t e n

a f s t o t In G D on o R nIeR en

Waarom zijn mensen die na

een niertransplantatie een

virusinfectie doormaken,

gevoeliger voor afstoting van

de donornier? Een consortium

van het AMC, het UMC St

Radboud en het LUMC start

binnenkort met onderzoek

hiernaar. Zij kregen 1,5 miljoen

euro van de Nierstichting, dat

een Consortium Programma

in het leven heeft geroepen

om de toepassing van nieuwe

wetenschappelijke inzichten bij

de patiënt te stimuleren.

De noodzaak om de resultaten

na een niertransplantatie te

verbeteren, is groot vanwege

het tekort aan donornieren en

wachtlijsten voor transplanta-

tie. Dankzij sterkere afweer-

onderdrukkende medicijnen

lukt het steeds beter om snelle

afstoting van de donornier te

voorkomen. Keerzijde hiervan

is dat mensen na een trans-

plantatie vatbaarder zijn voor

virusinfecties. Vooral besmet-

ting met het cytomegalovirus

(CMV) is een groot probleem.

Er zijn aanwijzingen dat er

een verband bestaat tussen

virusinfecties en (chronische)

afstoting, en dat het geheugen

van het afweersysteem voor

vroeger doorgemaakte ziektes

hierin meespeelt.

Het consortium, onder leiding

van AMC-hoogleraar Ineke

ten Berge, wil meer te weten

komen over het samenspel

tussen de afweerreactie

tegen ziekteverwekkers en

lichaamsvreemde eiwitten

op een donornier. Met deze

kennis kan betere afweermedi-

catie gekozen worden en kan

wellicht de zoektocht naar de

best passende donor geholpen

worden.

8 5 0 . 0 0 0 eu R o vo o R e va luat Ie op l e IDe R s

Het ministerie van Volks-

gezondheid heeft 850.000

euro subsidie gegeven aan een

AMC-project waarbij aanko-

mende specialisten anoniem

commentaar kunnen geven

op hun opleiders. Het is de

bedoeling dat de opleidende

artsen hierdoor beter worden in

hun werk. Uiteindelijk zou daar-

mee de kwaliteit van de zorg

kunnen worden verbeterd.

De methode die wordt ge-

bruikt, heet SETQ (Systematic

Evaluation of Teaching Qua-

lities) en is ontwikkeld door

onderzoekers van het AMC.

Inmiddels hebben meer dan

twintig opleidingsziekenhuizen

het systeem overgenomen.

De subsidie van het ministerie

wordt gebruikt om het systeem

verder te verbeteren. Daar-

voor werken de onderzoekers

samen met de Universiteit van

Maastricht.

De opleidende artsen krijgen

tijdens functioneringsgesprek-

ken te horen wat de artsen in

spe van hun aanpak vinden.

Volgens onderzoekers Kiki

Lombarts (afdeling Kwaliteit en

Proces Innovatie) en professor

Maas Jan Heineman (afdeling

Verloskunde/Gynaecologie)

kan het project leiden tot een

cultuurverandering op de afde-

lingen van ziekenhuizen.

In het AMC gebruiken de

meeste opleidingen SETQ al

twee of drie jaar.

p eR s on a l I a

Prof. dr. P. Baas is met ingang

van 21 december 2010 be-

noemd tot bijzonder hoog-

leraar Pulmonale Oncologie

vanwege de Stichting Het

Nederlands Kankerinstituut

(NKI-AvL). De leerstoel valt

onder de afdeling Longziekten.

Op 23 december 2010 zijn

prof. dr. E.S.G. Stroes en

prof. dr. S. Middeldorp respec-

tievelijk benoemd tot hoog-

leraar Inwendige Geneeskunde,

in het bijzonder de vasculaire

geneeskunde en hoogleraar

Inwendige Geneeskunde, in

het bijzonder trombose en

hemostase. Zij vormen een

duo-hoogleraarschap ter opvol-

ging van prof. dr. H.R. Büller,

die in 2008 tot Akademiehoog-

leraar vanwege de KNAW is

benoemd.

Prof. dr. L. de Haan is op 23

december 2010 benoemd

tot hoogleraar Psychotische

Stoornissen bij de afdeling

Psychiatrie.

Eveneens op 23 december is

benoemd prof. dr. A. Abu-

Hanna. Hij wordt hoogleraar

Medische Informatiekunde

bij de afdeling Klinische

Informatie kunde.

Daarnaast is op 23 december

prof. dr. M. Prins benoemd tot

hoogleraar Public Health in het

bijzonder de epidemiologie van

infectieziekten. Zij is tevens

verbonden aan de GGD in

Amsterdam.

Prof. dr. G. D’Haens is op 23

december benoemd tot hoog-

leraar Inflammatoire Darm-

ziekten. Hij was in België onder

meer verbonden aan het Uni-

versitair Ziekenhuis Gasthuis-

berg te Leuven en het Imelda

Ziekenhuis in Bonheiden.

Op 10 december 2010 kreeg dr.

H. Sadri Ardekani de Jan Swam-

merdam Fertiliteitsprijs. Deze

onderscheiding van farmaceut

MSD wordt om de twee jaar

uitgereikt aan een in Nederland

werkzame arts, onderzoeker

of onderzoeksgroep die zich

verdienstelijk heeft gemaakt

op het gebied van het klinisch

wetenschappelijk onderzoek

naar de voortplantingsfunctie

en naar diagnostiek en behan-

deling van vruchtbaarheids-

problemen bij de mens. Sadri

Ardekani kreeg de prijs voor

zijn recente baanbrekende werk

op het gebied van menselijke

spermatogoniale stamcellen.

Hij is er als eerste in geslaagd

om dit type stamcellen te laten

delen buiten het menselijk

lichaam.

C o R R eC t Ie

In het vorige nummer van

AMC Magazine is een storende

fout geslopen in de rubriek

personalia. Het betreft het

bericht over dr. L.E.C.M. Blank,

die een oeuvreprijs ontving

van de Stichting Odas. Blank

kreeg de prijs vanwege zijn

verdiensten in de brachythera-

pie. Brachytherapie maakt geen

gebruik van verhitting zoals

in de tekst stond, maar is een

vorm van radiotherapie. Hierbij

wordt een radioactieve bron in

of tegen de tumor geplaatst,

zodat de tumor een hoge

bestralingsdosis krijgt, terwijl

gezonde weefsels in de nabije

omgeving zo veel mogelijk

gespaard worden.

kleurproef.indd 1 09-10-2009 09:28:14

Beter onderwijs,betere artsen

Weten wat de studentenraad doet?www.destudentenraad.nl

20K844 sep 2010.indd 32 12-10-10 16:09

Februari 2011

Documents

Transcript of Februari 2011