Eindrapport Enquête Vliegramp Bijlmermeer

26 241 Enquête vliegramp Bijlmermeer

Nr. 9 EINDRAPPORT

INHOUDSOPGAVE

HET VERHAAL: PROLOOG 9

HOOFDSTUK I: INLEIDING 17

HOOFDSTUK 2: DE TOEDRACHT 25

DEEL I: FEITEN 27

2.1 Chronologie van gebeurtenissen 27

2.2 Luchtverkeersleiding Nederland op Schiphol 34

2.2.1 Organisatie 342.2.2 Radarsysteem Schiphol 36

2.3 Het vliegtuig 37

2.3.1 De constructie van de motorophanging 372.3.2 Aanbevelingen en voorschriften met

betrekking tot luchtwaardigheid 39

DEEL II: DE ANALYSE 40

2.4 Noodvlucht 40

2.4.1 «Hij klimt voor geen meter» 412.4.2 Uitvallen van de secundaire radar 422.4.3 Radarwaarneming van vliegtuig en

motoren 422.4.4 Mayday call 462.4.5 Vergissing over de motoren 472.4.6 Engines lost 482.4.7 Zichtbaarheid van de motoren vanuit de

cockpit 482.4.8 Radiofrequentiewisselingen tijdens de

noodvlucht 492.4.9 Redenen baankeuze door de piloot 512.4.10 Het tweede rondje 522.4.11 Landen op water 532.4.12 Linksom of rechtsom vliegen 532.4.13 Communicatie met het vliegtuig 552.4.14 Tijdstip van de crash 562.4.15 Ooggetuigen van het vliegtuig 57

2.5 Het ongevalonderzoek 59

2.5.1 De rol van de vooronderzoeker en deRaad voor de Luchtvaart 59

2.5.2 Organisatie rond de uitvoering van hetvooronderzoek 61

2.5.3 De onderzoeksactiviteiten direct na decrash 62

2.5.4 De recorders 642.5.5 De reconstructie van de vliegbaan 652.5.6 De lading 722.5.7 Eerste fase van het vooronderzoek 752.5.8 Het onderhoud 762.5.9 De scheefstand van de motoren 842.5.10 Vaststelling afbreek-scenario van de

motor 872.5.11 Conclusies met betrekking tot de

constructie van de motorophanging 882.5.12 Van vooronderzoek naar eindrapport 892.5.13 Bestuurlijke verantwoordelijkheid 90

2.6 Externe veiligheid vliegverkeer Schiphol 95

2.6.1 Algemeen 952.6.2 Noodsituaties 96

DEEL III: CONCLUSIES 96

2.7 Conclusies ten aanzien van de noodvlucht 96

2.8 Conclusies ten aanzien van het ongevalonderzoek 98

2.9 Conclusies ten aanzien van externe veiligheid 101

HOOFDSTUK 3: RAMPENBESTRIJDING EN BERGING 103

3.1 Leeswijzer 104

DEEL I: FEITEN 104


3.3 Bestuurlijk kader rampenbestrijding Amsterdam 108

Tweede Kamer der Staten-Generaal 2Vergaderjaar 1998–1999

KST33819ISSN 0921 - 7371Sdu Uitgevers’s-Gravenhage 1999 Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 26 241, nrs. 8–9 5

DEEL II: ANALYSE 111

3.4 Alarmering en mobilisatie van hulpverleners 111

3.5 Amsterdam: het beleidscentrum 113

3.6 Haarlem: het Provinciale Coördinatiecentrum 123

3.7 Den Haag: het Landelijk Coördinatiecentrum 123

3.8 Bijlmermeer: op de rampplek 126

3.9 Bijlmermeer: zijn er mannen in witte pakken op

de rampplek? 132

3,10 Bijlmermeer: er verdwijnen vliegtuigdelen 146

3.11 Bijlmermeer: Israëliërs op de rampplek 148

3.12 Bijlmermeer: een Franse bergingsploeg biedt hulp

aan 152

3.13 Bijlmermeer: er landen helikopters bij de

rampplek 154

3.14 Bijlmermeer: militaire eenheden op het ramp-

terrein 156

3.15 Bijlmermeer: inlichtingenen veiligheidsdiensten

op de rampplek 158

3.16 Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en

metingen op de ramplek 160

3.17 Hangar 11: identificatie slachtoffers 175

3.18 Hangar 8: het wrak wordt onderzocht 181

3.19 Hangar 8: gezocht: de cockpit voice recorder 186

3.20 Hangar 8: verarmd uranium in de 4X AXG 193

3.21 Afvalstortlokaties: het puin wordt afgevoerd 200


3.22 De rampenbestrijding verliep adequaat 209

3.23 Waren er witte pakken? 212

3.24 De cockpit voice recorder 213

3.25 Verarmd uranium 213

3.26 Informatie aan de Tweede Kamer over de

rampenbestrijding 214

3.27 Informatie aan de Tweede Kamer over verarmd

uranium 214

3.28 Informatie aan de Tweede Kamer over witte

pakken 214

HOOFDSTUK 4: LADING 215

DEEL I: FEITEN 216

4.1 Chronologie 216

4.1.1 4 oktober 1992 – de belading 2164.1.2 4 oktober 1992 – de afhandeling van de

ramp 2264.1.3 5 oktober 1992 – extra vluchten 2294.1.4 De lading als onderwerp van onderzoek

naar de oorzaak van de ramp 2304.1.5 Nader onderzoek – op verzoek – naar de

lading 234

4.2 Logistiek en ladingpapieren 246

4.2.1 Actoren in de luchtvrachtketen 2464.2.2 Documenten in de luchtvrachtketen 2494.2.3 Conclusies 251


4.3 Analyse ladingpapieren 251

4.3.1 Inleiding 2514.3.2 Lading New York–Amsterdam 2524.3.3 Lading New York–Tel Aviv 2544.3.4 Lading Amsterdam–Tel Aviv 2554.3.5 Lading in Amsterdam uitgeladen 2574.3.6 Conclusies 258

4.4 Avond van de ramp 259

4.4.1 Informatie over de gevaarlijke stoffen 2594.4.2 Commissie van Overleg: geen gevaarlijke

stoffen 2614.4.3 Inbeslagname ladingbrieven 2634.4.4 Conclusies 268

4.5 Zoektocht overheid 269

4.5.1 Onderzoek naar juistheid en volledigheid 2704.5.2 Strafrechtelijk onderzoek naar de lading 2764.5.3 Onderzoek van de Economische

Controledienst 2794.5.4 Conclusies zoektocht van de overheid 280

4.6 Zoektocht van de commissie 280

4.6.1 Commissie Hoekstra 2814.6.2 Ladinginformatie over 14 ton 2814.6.3 Amerikaanse overheid en ECD 2814.6.4 El Al en de Israëlische autoriteiten 2844.6.5 Twintig ton 2874.6.6 Lading Amsterdam–Tel Aviv 2874.6.7 Lading New York–Amsterdam 2874.6.8 Conclusies 288


4.7 Conclusies over de lading van de AXG 288

HOOFDSTUK 5: GEZONDHEID 293

5.1 Leeswijzer 295

DEEL I: FEITEN 295

5.2 Bijzondere ziekten die een mogelijke relatie

hebben met de Bijlmerramp 295

5.2.1 Wat is een posttraumatische stress-stoornis? 295

5.2.2 Wat is een auto-immuunziekte? 2965.2.3 Wat is het chronische vermoeidheids-

syndroom? 2975.2.4 Wat is mycoplasma? 298


5.3.1 Opvang (oktober 1992) 2995.3.2 Nazorg (1992–1993) 2995.3.3 Inventarisatie GG&GD (1994) 3005.3.4 Kamervragen (1993–1997) 3015.3.5 Inventarisatie gezondheidsklachten AMC

(1997–1999) 3035.3.6 Signalen over auto-immuunziekten

(najaar 1998–1999) 3045.3.7 Behandeladvies KLM arbo services (1999) 306


5.4 Ziektebronnen 308

5.4.1 Gezondheidsschade door de brand 3085.4.2 Gezondheidsschade door verarmd

uranium 312

5.5 Gezondheidsklachten 315

5.5.1 Inventariserend onderzoek van het AMC 3155.5.2 Posttraumatische stress-stoornis 3185.5.3 Auto-immuunziekten 3205.5.4 Chronisch vermoeidheidssyndroom 3225.5.5 Mycoplasma 323

5.6 Overheidsoptreden 324

5.6.1 Amsterdam en Stadsdeel Zuidoost 3245.6.2 Rijk 326

Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 26 241, nrs. 8–9 6

5.7 Rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport 328

5.7.1 Start inventariserend onderzoek 3285.7.2 Onderzoek naar de gezondheidsrisico’s

van de ramp 3325.7.3 (Re)actie op signalen voor auto-

immuunziekten 333

5.8 Rol van de Tweede Kamer 336

DEEL III: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 337

5.9 Conclusies gezondheidsschade 337

5.10 Conclusies gezondheidsklachten 337

5.11 Conclusies overheidsoptreden Amsterdam 338

5.12 Conclusies overheidsoptreden Rijk 338

5.13 Conclusies rol ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport 338

5.14 Conclusies rol Tweede Kamer 339

HOOFDSTUK 6: WETTELIJK KADER 341

6.1 Inleiding 342

6.2 Luchtrecht 342

6.2.1 Internationale overeenkomsten 3426.2.2 Regionale overeenkomsten 3456.2.3 Bilaterale overeenkomsten 3456.2.4 Nationale wetten en regelgeving 346

6.3 Wettelijk kader toedracht 347

6.3.1 Verantwoordelijkheid gezagvoerder 3476.3.2 Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst 3476.3.3 Relevante nieuwe wetgeving 3486.3.4 Vliegveiligheid 3496.3.5 Documenten vereist in het luchtvaartuig 3516.3.6 Onderzoek naar luchtvaartongevallen 3516.3.7 Nieuwe Regeling Raad voor de Transport-

veiligheid (1999) 355

6.4 Wettelijk kader rampenbestrijding en berging 358

6.4.1 Rampenwet (1985) 3586.4.2 Politiewet (1957) 3606.4.3 Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968) 3616.4.4 Organisatiebeschikking Korps Rijkspolitie

(1983) 3626.4.5 Circulaire Politieoptreden bij luchtvaart-

overtredingen en -ongevallen (1989) 3626.4.6 Brandweerwet (1985) 3636.4.7 Handleiding Rampenbestrijding (1990) 3636.4.8 Wet Geneeskundige Hulpverlening bij

Rampen (WGHR, 1991) 3656.4.9 Wet Ambulancevervoer 3666.4.10 Besluit Rode Kruis (1988) 3666.4.11 Verbetering voorbereiding op vliegtuig-

ongevallen 367

6.5 Wettelijk kader lading 367

6.5.1 Regeling Vervoer van Gevaarlijke Stoffendoor de Lucht 367

6.5.2 Vervoer strategische goederen door delucht 369

6.5.3 Diverse internationale regelingen 3716.5.4 Kernenergiewet (1963) 372

6.6 Positie El Al op Schiphol 372

6.6.1 Wettelijk kader bewapening beveiligings-personeel El Al 372

6.7 Wettelijk kader gezondheid 373

6.7.1 De Gezondheidswet 3736.7.2 Wet Collectieve Preventie Volksgezond-

heid (1990) 3746.7.3 Recente ontwikkelingen 374

HOOFDSTUK 7: BEVINDINGEN OVER DE ROL VAN DE

OVERHEID EN ANDERE ORGANISATIES 377

7.1 De ramp in de samenleving 378

7.2 Beeld van de overheid na de ramp: fragmentatie 379

7.3 Speciale positie El Al 381

7.4 Optreden van de overheid en andere organisaties 382

7.4.1 Lokale overheid 3827.4.2 Rijksoverheid 3847.4.3 Betrokken partijen 3897.4.4 Kabinet 3907.4.5 Conclusies 391

7.5 De Tweede Kamer 391

7.5.1 Informatievoorziening aan de TweedeKamer 391

7.5.2 Rol van de Tweede Kamer 3927.5.3 Conclusies 396

7.6 (Voormalig) bewindslieden tijdens de parlemen-

taire enquête 396

7.6.1 Informatie in openbare verhoren 3967.6.2 Beleid tijdens de enquête 399

HOOFDSTUK 8: EINDCONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 401

AANHANGSEL BIJ HET EINDRAPPORT 407

SAMENSTELLING PARLEMENTAIRE ENQUÊTECOMMISSIE

VLIEGRAMP BIJLMERMEER EN HAAR STAF 411

LIJST VAN AFKORTINGEN 413


HET VERHAAL: PROLOOG

Zeseneenhalf jaar na het neerstorten van de El Al-Boeing 747 inde Bijlmermeer houdt de vliegramp de gemoederen nog steedsbezig. Steeds weer duiken berichten op over de toedracht, deberging, de lading en de gevolgen van de ramp voor degezondheid. Vele vragen worden gesteld, maar vaak leveren zegeen bevredigend antwoord op.Voor de Tweede Kamer der Staten-Generaal is dit aanleiding om inoktober 1998 de Parlementaire Enquêtecommissie VliegrampBijlmermeer in te stellen.

Het verhaal van de vliegramp is een verhaal over mensen, mensenvoor wie 4 oktober 1992 een keerpunt in hun leven betekende.Mensen die hun vertrouwen in de overheid hebben verloren.Mensen die sinds die dag ziek zijn of zich ziek voelen. Mensen diehun verhaal nooit hebben kunnen vertellen. Tijdens rondetafel-gesprekken en tijdens de eerste week van de openbare verhorenzijn ooggetuigen, bewoners, slachtoffers en hulpverleners aan hetwoord gekomen. Zij vertelden de Commissie hun persoonlijkeverhaal van de vliegramp in de Bijlmermeer.

In dit eindrapport wil de Commissie deze mensen ook aan hetwoord laten. De Commissie hoopt hiermee hun vragen tebeantwoorden en er toe bij te dragen dat zij weer vertrouwenkrijgen in de politiek, de overheid en de toekomst.

Inslag

Amsterdam, de Bijlmermeer, zondagavond 4 oktober 1992, half zeven. Naeen mooie zonnige zondag begint het te schemeren. Mensen komen thuisvan de sportclub, familie of vrienden. Het is rond etenstijd. De televisiewordt aangezet voor de zondagavond-uitzending van Studio Sport. Endan is er opeens de hel op aarde. Khaled Mohamed staat bij de rode liftom naar zijn appartement te gaan en hoort een vreselijk lawaai. EenBoeing 747 dringt neerstortend door het flatgebouw; een klap, eenexplosie, een schokgolf, een vuurzee. Het was ineens, immens en totaal.

Ik wist niet precies wat er gebeurde. Het gebeurde snel. Ik wist op dat moment niet hoe en

waarom. (...) Het is een moment dat je niet echt kunt begrijpen. Je ziet alleen wat er

gebeurt. (...) Toen mijn bewust teruggekeerd was, toen ik dingen begon te horen,

schreeuwen, dacht ik aan mijn vriend die boven in de flat was. Hij sliep. Ik dacht dat hij

dood was. Ik wilde naar boven gaan. Ik moest naar links rennen voor die andere lift. Er

renden veel mensen naar beneden. Ik kon niet naar boven. Ik kan niet goed mijn lichaam

controleren. Iedereen gaat naar beneden en je wilt naar boven. Ik was geduwd door de

mensen en ik hoorde iets dat ik gek ben. Ik kon het niet meer proberen. (...) Ik dacht dat

alles verloren was. Ik was geaccepteerd voor een studie aan de universiteit. Ik was bezig

met Nederlands. Ik dacht dat ik aan het begin van een mooie periode stond. Ik wilde in

Nederland economie gaan studeren. Plotseling was alles verloren. Op dat moment dacht

ik aan mijn leven, mijn toekomst, leven en dood, buren, kinderen die ik altijd mee

gespeeld heb. Al die mensen waren dood.1

«De kerosinedonder bliksemt een hels inferno. Dood uit de hemel»2, zodicht Henk van de Belt, bewoner van de Bijlmermeer, vier jaar na de ramp.Paniek, radeloosheid en chaos. Aan de randen van het inferno spelen zichdrama’s af. Stanley Tifres, Pa Sem en anderen wagen zich in devlammenzee en redden mensen. Door de hitte zetten deuren en kozijnenuit. Bewoners raken opgesloten in hun eigen woning.Véronique Akayeboh, bewoonster van de flat Groeneveen:

1 Openbaar verhoor van de heerK.E.D. Mohamed, 27 januari 1999 (verhoor 1).2 Belt, H.J. van de, Echo van de inferno:Vliegramp Bijlmermeer 4-10-92, 1996.


Wij zaten binnen. Ik zag het vliegtuig niet aankomen. Opeens hoorde ik een knal. Het

gebouw trilde, ik zag vonken en vuur. Wij wisten niet wat er aan de hand was. Dus met de

vrouw bij wie ik op bezoek was en met haar kinderen. Wij gingen allemaal naar de

zitkamer, de woonkamer. De kamers waren allemaal op slot.3

Er zijn mensen met brandwonden, scherfwonden en mensen die in deverdrukking zijn geraakt. Mensen zijn in paniek en springen vanaf degalerijen naar beneden. Tijd en gevoel staan stil. Bewoners enomwonenden lopen verdoofd over het rampterrein. Een periode vantijdloosheid en gevoelloosheid.Khaled Mohamed:

Ik dacht niet aan mijn lichaam. Ik voelde mijn lichaam niet. Op een bepaald moment

voelde ik dat het heel koud was. Ik dacht niet aan mijn lichaam.1

Binnen enkele minuten, in de beleving van veel mensen ter plaatse pas naeen eeuwigheid, arriveren de eerste hulpverleners op het rampterrein.

Wijkagent P. Veen is met enkele collega’s in de buurt van de flats Kruitbergen Groeneveen. Ze zijn daar in verband met een melding van autodiefstal.Over mobilofoonkanaal 422 geven de agenten omstreeks 18.35 uur aan demeldkamer door dat ze ter plaatse zijn. Ze geven een beschrijving van deverdachte, die inmiddels de benen heeft genomen. Op de achtergrond vanhet gesprek klinkt een aanzwellend geraas. Kort daarna wordtgeschreeuwd:

Vliegtuig neergestort in de Bijlmer... Dit is een gróót alarm! Er is een Boeing 747 neerge-

stort in de K-zone! Dit is geen geintje jongens! Serieus! Gauw erheen in de richting van de

K-zone!4

Toedracht

Het drama in de Bijlmermeer wordt voorafgegaan door een drama in delucht. Om twintig minuten over zes stijgt vlucht LY 1862 op vanaf deZwanenburgbaan van Schiphol. Acht minuten later, wanneer de Boeingzich ten westen van Weesp bevindt meldt de gezagvoerder aan de toren:«El Al 1862, mayday, mayday, we have an emergency problem». Deluchtverkeersbegeleiding maakt het luchtruim vrij. Op verzoek van degezagvoerder wordt de Buitenveldertbaan vrijgegeven voor landing.

Vanaf de grond zien vele ooggetuigen dat de El Al-Boeing in moeilijk-heden verkeert. Eén van hen is politieman J.W. Kaspers. Na een dag zeilenkomen Kaspers en een collega aan op het eiland De Schelp, een kleineilandje in het Gooimeer vlakbij Naarden.De heer Kaspers:

Tussen half vijf en het moment waarop ik het vliegtuig voor het eerst zag, is een aantal

keren een historisch vliegtuig overgekomen. Ik was in het gezelschap van een collega die

de schipper van de boot was. Vlak voor het moment waarop wij het vliegtuig zagen,

hoorden wij een knal, die je ongeveer kunt beschrijven als het doorbreken van de

geluidsbarrière. Ik maakte nog een gekscherende opmerking tegen mijn collega, zo van:

de Uiver gaat zeker door de geluidsbarrière. (...) Wij zaten in de kajuit, onderdeks. Wij zijn

de kajuittrap opgelopen, naar het dek. Wij keken omhoog. Ik zag dat er een tweetal

voorwerpen naar beneden kwamen. In eerste instantie dacht ik dat het parachutisten

waren, maar naarmate de voorwerpen lager kwamen, realiseerde ik mij dat zij steeds

sneller vielen, althans zo leek het. Zij werden ook steeds groter. (...) Op het allerlaatste

moment, vlak voordat zij insloegen in het Gooimeer, realiseerde ik mij dat het vliegtuig-

motoren konden zijn. Zij waren in ieder geval zo groot als een flinke personenauto. Zij

maakten een wat brommend geluid bij het neerkomen. Achteraf denk ik dat dit veroor-

zaakt is door brokstukken die aan het eind van die voorwerpen hadden gezeten.5

3 Openbaar verhoor van mevrouwA.V. Akayeboh, 29 januari 1999 (verhoor 9).4 Assman communicatieband, PolitieAmsterdam-Amstelland, mobilofoonkanaal422, spoor 19.5 Openbaar verhoor van de heer J.W. Kaspers,27 januari 1999 (verhoor 2).


Kaspers volgt het vliegtuig met zijn verrekijker tot vlak voor de inslag.In Amsterdam Zuidoost, hemelsbreed tweeënhalve kilometer van de flatsGroeneveen en Kruitberg, is de heer Van de Wijgerd op zijn fiets op wegnaar «de Chinees».

Ik bevond me op een verhoogde weg. Het vliegtuig kwam uit zuidoostelijke richting in een

rechte lijn aanvliegen. (...) Wat ik direct opmerkelijk vond, was dat ik niet omhoog hoefde

te kijken om het vliegtuig te kunnen zien. Ik kon het recht voor mij uit zien, over de daken

van de huizen heen. Dat betekende dat het, vergeleken met wat wij gewend waren,

opmerkelijk laag zat. (...) begon het vliegtuig een draai naar rechts te maken. In mijn ogen

moest het dat ook doen, omdat het anders van z’n lang zal zijn leven niet voor de

Buitenveldertbaan terecht zou komen en ik dacht op dat moment dat dat wel de bedoeling

was. (...) het vliegtuig zette de helling naar rechts om de bocht naar rechts te kunnen

maken door en bleef op zijn kant doordraaien. Het bleef op zijn kant. In gedachten zei ik

tegen het vliegtuig: je moet terug naar links, je moet terug naar links, want zo kom je er

niet. (...) Het zakte vanuit mijn gezichtspunt achter de horizon. Het zakte achter de wat

hogere gebouwen. Een paar seconden later...ja, toen wist ik dat er iets helemaal verkeerd

ging. (...) Het vliegtuig ging dus met de neus naar beneden, maar nog steeds hangend op

zijn rechtervleugel, helemaal op zijn kant, naar de grond. Het verdween uit mijn blikveld

en een paar seconden later ...ja, ik wist toen al: het is neergestort. Ik zag een ontzettende

...ja, hoe moet ik dat noemen? (...) een kolom van vuur die hoog bovenin overging in een

enorme wolk van vuur. Dan realiseer je je – het is haast niet te bevatten – dat er een

vliegtuig is neergestort.6

In de cockpit van de LY 1862 werkt de bemanning uit alle macht om hetvliegtuig veilig terug te brengen naar Schiphol. Maar de beslissing om deflaps uit te doen en weer op te trekken wordt het vliegtuig fataal. In dielaatste seconden vindt de volgende conversatie plaats tussen Henk terBraake en Jet van Opijnen, beiden van de Luchtverkeersbeveiliging (LVB)op Schiphol en de gezagvoerder.

Gezagvoerder: EL AL 1862, continue descent 1500 feet, 1500 and we have a controlling

problem.

LVB 1: You have controlling problems as well, roger.

LVB 1: Hij zit dik, dik, dik in de problemen, nou ook met z’n controls.

LVB 2: Dus ook problemen met zijn controls? Check?

LVB 1: Ja.

(...)

Gezagvoerder: Going down, 1862, going down, going down.

LVB 2: Het is gebeurd.

LVB 1: Ja, EL AL 1862, your heading...

LVB 2: Het heeft geen zin, hij is gecrashed, Henk.

LVB 1: Heb je hem gezien?

LVB 2: Eén grote rookwolk boven de stad.

LVB 1: Tsjezus.7

Rampenbestrijding en berging

Enkele ogenblikken na de inslag arriveren de eerste politiemensen vanwijkbureau Ganzenhoef op de rampplek. Wijkagent P. Veen is er als éénvan de eerste.

Ik heb mij met de surveillancewagen tussen de mensen door moeten manoeuvreren. Er

was een massale beweging in de richting van de ramp. Tientallen mensen gingen in de

richting van Groeneveen/Kruitberg. Op het moment dat wij daar ter plaatse komen, zien

wij dat daar al behoorlijk wat mensen aanwezig zijn.8

De brandweerwagens van Schiphol die langs de baan het vliegtuigstonden op te wachten krijgen de opdracht onmiddellijk naar de rampplekuit te rukken. Dirk van Os, KLM-medewerker en eigenaar van een

6 Besloten gesprek met de heer H.A. van deWijgerd, 8 januari 1999.7 Officieel transcript van de Luchtverkeers-leiding Nederland (LVNL), brief ECB 99160,18 januari 1999.8 Openbaar verhoor van de heerP. Veen, 28 januari 1999 (verhoor 6).


vliegtuigverhuurbedrijf op Schiphol-Oost, ziet de brandweerwagens hetluchthaventerrein verlaten.

Op de zondagavond van de ramp was ik na het eten onderweg richting Schiphol-Oost en

moest ik bij hotel Ibis wachten voor een brandweerwagen van de luchthaven die van het

terrein afreed. Daarvoor was er al eentje afgereden. Daarachter reed nog een geblindeerd

busje. Ik dacht al: wat doen jullie daar, want jullie mogen niet van het terrein af omdat

jullie te breed zijn. Maar het zou wel een oefening wezen, dus ik ben gewoon doorge-

reden. Toen hoorde ik op de autoradio dat het programma werd onderbroken omdat er

een vliegtuig was neergestort.9

Ook de beroepsbrandweer van Amsterdam, de vrijwillige brandweer vanAmsterdam en brandweerlieden van korpsen uit de regio arriveren op hetrampterrein.

Thijs Gras van de Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie (SIGMA),een groep vrijwilligers die tijdens rampen de professionele medischehulpverleners ondersteunt, wil net aan tafel gaan voor de avondmaaltijdwanneer hij wordt opgeroepen. Hij haast zich naar de rampplek. Op hetrampterrein richt het SIGMA-team een «gewondennest» in.

Thijs Gras:

Wij hebben, zeker in het begin, inderdaad in de rook gestaan. (...) Ik vond het zelf ook niet

prettig, want wij hadden echt last van de rook en van het bluswater, waardoor wij nat

werden. (...) Ik zei: wij hebben daar last van de rook. Zij zouden een meetploeg sturen om

te bekijken of dat kwaad kon. Dat is ook gebeurd. Ik kreeg door: wij handhaven het

gewondennest op die plaats.10

In de loop van de avond worden door het SIGMA-team acht gewondenopgevangen. Daarnaast vangt het team niet-gewonde en geschoktemensen op. Deze mensen worden begeleid naar opvangcentra in deomgeving.

Ze wilden weer terug het rampterrein in, op zoek naar familie, hun bezittingen en

vrienden. Vrijwel meteen was duidelijk dat dit ook een probleemgroep was.10

Tegen half elf, wanneer er geen werkzaamheden meer zijn voor hetSIGMA-team op het rampterrein, loopt Thijs Gras met enkele collega’s omde puinhopen heen.

Ik weet dat nog goed dat ik mij toen voor het eerst realiseerde dat er een gat geslagen

was. Ik had altijd gedacht dat hier een gat was; de ene flat houdt hier op en de andere flat

begint hier. Maar toen ik er aan de achterkant doorheenkeek, realiseerde ik mij dat het

eigenlijk door moest lopen en dat het gat door het neerstorten van het vliegtuig ontstaan

was.10

Maandagochtend 5 oktober 1992 bij het ochtendgloren wordt vooriedereen zichtbaar hoe messcherp leven en dood van elkaar gescheidenwerden: een gapend doodsgat met vlak daarnaast een waslijn metdrogende was.

In die vroege ochtenduren worden door verschillende getuigen «mannenin witte pakken» gezien. Eén van hen is Carel Boer (hulpverlener):

Ons werd door een man in een rood pak, die op de rampplek stond, op een bepaald

moment te verstaan gegeven: en nu gaan jullie achteruit; je moet nu met die groep weg.

Dan doe je dat en dan zeg je tegen je mensen dat ze terug moeten, onder het tunneltje

door waar onze reddingscontainers stonden. Ik bleef eerst nog staan en vroeg: wat is de

bedoeling? U gaat terug, zei hij. Toen werd nog heel duidelijk gezegd: en anders gaan

9 Openbaar verhoor van de heer W.D. vanOs, 28 januari 1999 (verhoor 8).10 Openbaar verhoor van de heer Th. Gras,27 januari 1999 (verhoor 4).


jullie achter de hekken. Toen zei ik: dan ga ik naar huis, want daar kom ik niet voor.

Daardoor blijft het je bij, ook de dagen daarna: je werd als een kwajongen weggestuurd.

Op het moment dat ik onder het tunneltje door ging, keek ik naar de linkerkant en toen zag

ik die mensen komen. Er werd «yes, yes» geroepen. Toen heb ik mij toch teruggetrokken

onder dat tunneltje. Mijn mensen zijn toch doorgegaan naar de reddingscontainers en

zeiden: wij krijgen zo wel weer een seintje. Dan zie je mensen passeren. Meer zag je niet

van ze. Het duurde een kwartier, 20 minuten en toen gingen ze weer weg en droegen ze

iets. Ik kon absoluut niet zien wat het was, want er lag een soort doek overheen.11

De hulpverleners gaan weer aan het werk. De laatste bluswerkzaamhedenworden uitgevoerd en er wordt begonnen met het bergen en identificerenvan slachtoffers. De eerste vliegtuigresten worden afgevoerd naar Hangar8 op Schiphol-Oost. Omstreeks het middaguur ziet Dirk van Os ook daarmannen in witte pakken.

Eentje kwam bij mij kijken en die heb ik vanaf een meter of twee recht in zijn gezicht

gekeken, door zijn gelaatsscherm heen. Dat was een plastic masker of plastic-glasmasker.

Verder had hij een compleet dicht pak aan.9

Op maandagmiddag 5 oktober 1992 komen de gemeenteraad vanAmsterdam en de stadsdeelraad Zuidoost in een bijzondere, gecombi-neerde vergadering bijeen. Tijdens deze vergadering voert mevrouwDe Waart-Bakker het woord namens alle partijen in de raad en destadsdeelraad Zuidoost.

Gisterenavond heeft een vliegtuig niet alleen in twee flats een gat geslagen. Het heeft een

gat in Amsterdam geslagen. Wij zijn diep geschokt doordat zoveel leed zovele Amster-

dammers heeft getroffen. Over de uiteindelijke omvang hebben wij niet meer dan een

vermoeden, maar nu al weten wij één ding zeker: deze ramp is een van de ergste dingen

die Amsterdam is overkomen. Gezinnen zijn uit elkaar geslagen. Mensen verkeren dagen

in onzekerheid over familieleden. Bij het stadsdeel-crisiscentrum informeren kleinkinderen

naar hun grootouders, ouders naar hun kinderen, vrienden naar vriendinnen. Elke variant

is er, en elk telefoontje staat voor onbeschrijflijke angst en verdriet.

Een dag later, op dinsdag 6 oktober 1992 tijdens de herdenking van devliegramp Bijlmermeer in de Tweede en Eerste Kamer der Staten-Generaal, doet minister-president Lubbers namens de gehele Nederlandsebevolking de inwoners van de Bijlmermeer een belofte.

De Nederlandse samenleving weet zich verbonden met de slachtoffers, met hun familie-

leden, hun vrienden en kennissen. Dat is vandaag zo. Laat het ook morgen zo zijn én

overmorgen.

Vanaf dinsdag 6 oktober 1992 wordt de berging versneld om zo snelmogelijk de stoffelijke resten te bergen en te identificeren. Brokstukkenvan het vliegtuig en resten van de flats worden in gescheiden containersafgevoerd. Op woensdag stuiten de brandweermannen Woestenburg enVervoort op een apparaat. Later via een politieoproep op televisie denkenzij dit te herkennen als de cockpit voice recorder.De heer Vervoort:

Een collega van mij gaf mij dit apparaat (...), zodat ik het vervolgens in de container kon

gooien. Wij werkten namelijk in zogenaamd kettingverband, waarbij je elkaar dingen

aangeeft en vervolgens weer doorgeeft. Die collega gaf mij deze cockpit voice recorder

aan. Ik pakte hem van mijn collega aan, maar ik liet hem uit mijn handen vallen. Daardoor

moest ik hem nog een keer oppakken en kon ik hem iets beter bekijken dan de eerste keer.

Vervolgens heb ik hem daarna in de container gegooid.12

Ondanks veel zoekacties is de cockpit voice recorder tot op heden nietgevonden.

11 Openbaar verhoor van de heer C.O. Boer,28 januari 1999 (verhoor 7).12 Openbaar verhoor van de heer J.A. Ver-voort, 28 januari 1999 (verhoor 5).


De herdenkingsbijeenkomst

Op zondag 11 oktober 1992 verzamelen duizenden mensen zich bij deBijlmersporthal voor een stille tocht door de Bijlmermeer. Sommigenhebben een roos in de hand, anderen dragen een krans met zich mee. DeGhanese gemeenschap is getooid met de traditionele rode band om hethoofd. Burgemeester Van Thijn vraagt de aanwezigen hem te volgen «inwat misschien de zwaarste tocht van ons leven wordt».

Aangekomen bij de flats Kruitberg en Groeneveen hangt burgemeesterVan Thijn de eerste krans aan de afzetting, terwijl vertegenwoordigers vanalle hulpverlenende organisaties een erewacht vormen. Bij het hekontstaat een ware bloemenzee.

Die middag vindt in de RAI de formele herdenking plaats. BurgemeesterVan Thijn spreekt de aanwezigen toe:

Dat wij vandaag hier samen zijn, verbonden zijn, is pas het begin. In de komende dagen,

weken en maanden zal de betekenis van deze ramp pas goed tot ons doordringen.

Er zal veel behoefte aan nazorg zijn. Laten wij dan ook samen zijn, zoals wij vandaag

samen zijn. Zodat niemand straks hoeft te zeggen: toen ik huilde was ik alleen.

Gezondheidsklachten

In de weken na de ramp wordt door de gemeente Amsterdam en hetstadsdeel Zuidoost een nazorgplan opgesteld. In dit plan ligt de nadruk opde begeleiding van de bewoners, slachtoffers en hulpverleners bij hetverwerken van de gebeurtenissen. Het nazorgplan is er op gericht om allegroepen uit de Bijlmersamenleving te leiden naar de bestaandezorginstellingen. Een belangrijke rol wordt hierbij vervuld door organi-saties als Sikaman voor de Ghanezen en Forza voor de Antillianen. Eenmoeilijk te bereiken groep vormen de illegalen. Uit angst voor uitzettingdurven zij zich niet te melden bij Nederlandse gezondheidsinstellingen.Ook niet wanneer het gemeentebestuur bekend maakt dat illegalen dieslachtoffer zijn geworden van de vliegramp in aanmerking komen voorlegalisatie. Illustratief is het openbaar verhoor voor de Commissie vanVéronique Akayeboh.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Heeft u zich aangemeld, toen het stadhuis na de

Bijlmerramp bekend werd gemaakt, dat illegalen zich konden melden om zich te laten

legaliseren? Hebt u dat gedaan?

Mevrouw Akayeboh: Ik heb ervan gehoord, maar mijn broer liet me niet gaan omdat hij

bang was.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Waarom was uw broer bang?

Mevrouw Akayeboh: Hij was bang dat ik misschien zou worden teruggestuurd.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U geloofde dus niet wat de mensen van het stadhuis

zeiden, dat het waar was en dat u niet bang hoefde te zijn?

Mevrouw Akayeboh: Dat klopt.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: En uw broer geloofde dat ook niet?

Mevrouw Akayeboh: Ik moest doen wat mijn broer mij zei. Die wilde niet dat ik dat zou

doen.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Omdat hij bang was dat u uitgezet zou worden?

Mevrouw Akayeboh: Ja.3

Bij de behandeling van de psychische klachten ondervinden huisartsen enandere begeleiders grote problemen. De heer Makdoembaks, huisarts inde Bijlmermeer:

Ik had namelijk een handicap in de behandeling, namelijk dat gelijk na de ramp, na twee

weken, de vliegtuigen weer over de Bijlmer gingen razen. Die mensen waren nog in de


rouwfase, en het verstoorde de behandeling. (...) Steeds als wij op de goede weg waren,

vlogen die vliegtuigen weer over, en kreeg je weer paniekreacties en hielpen de slaap-

pillen en de gesprekken niet meer. Het was dus dweilen met de kraan open.13

Na een jaar krijgt huisarts Makdoembaks steeds meer patiënten in zijnpraktijk die een verband leggen tussen hun gezondheidsklachten en devliegramp.

De patiënten, hun familie of vrienden dachten dat er een relatie was. Als zij mij dat

minstens drie keer in de loop van een paar jaar vroegen, ging ik dat noteren.13

Tot en met januari 1999 gaat huisarts Makdoembaks door met zijninventarisatie. Het resultaat is een lange lijst met klachten.

Ook tijdens de eerste week van de openbare verhoren komen mensen aanhet woord met gezondheidsklachten. Tijdens rondetafelgesprekken metslachtoffers en hulpverleners in de Bijlmermeer ondervond de Commissiehoe «breekbaar» deze mensen zijn. Hun leven is sinds 4 oktober 1992drastisch veranderd.Khaled Mohamed:

Mijn leven is veranderd in die zin ... Na die crash ben ik een andere persoon geworden. Ik

herken mijzelf niet als ik in de spiegel kijk. Voor de crash had ik geen grijs haar. Dat is pas

na de crash gebeurd. Door de psychiater is mij verteld dat dit niet raar is. Als je zoiets

meemaakt dan kunnen er veel dingen gebeuren en dit is één van die dingen die kunnen

gebeuren. Ik had in het begin last van het feit dat ik mijzelf niet goed ... Ik had het gevoel

dat ik iemand anders ben geworden, ook qua uiterlijk. Opvallend was ook dat alle mensen

die mij voor de crash kenden, een paar maanden na de crash verbaasd waren over die

verandering. Ik weet nu dat ik door die crash op een andere manier denk. Ondanks al die

moeilijkheden ben ik een sterker persoon geworden, niet lichamelijk, maar van binnen. Ik

zeg tegen mezelf: ik heb zoiets ergs meegemaakt en ik ben niet gebroken; dan kan niets

anders mij breken. Maar dat wil niet zeggen dat ik door het leven ga als een sterke

persoon. Dit gevoel zit van binnen. Dat kun je zien aan de manier waarop ik handel met

mensen en situaties, maar mijn lichaam helpt mij niet. Met die ups en downs dan...1

Overheidsoptreden

In de jaren na de ramp onstaan er vragen over de toedracht van de ramp,de lading van de El Al-Boeing en de gezondheidsklachten. Dit betreft metname de meest betrokkenen: de bewoners en hulpverleners. Bij dezemensen ontstaat wantrouwen over het overheidsoptreden. De vele vragenvormen een bron van speculaties.

Het stadsdeel Zuidoost reageert volgens velen te laat en te terughoudendwanneer het gaat om de bodemsanering van het rampterrein en designalen dat er gezondheidsklachten zijn. Mevrouw Y.B. Wolthuis-Olf, lidvoor De Groenen van de stadsdeelraad, over met name het functionerenvan het stadsdeel Zuidoost:

Als ik bewoner zou zijn, zou ik mij ontzettend in mijn hemd gezet voelen door de

stadsdeelraad. Dit geeft aan hoe fout het is gegaan. Men heeft eigenlijk onmenselijk

gehandeld. De voorzitter van de stadsdeelraad heeft altijd gezegd: dames en heren, er is

niets aan de hand, gaat u maar rustig slapen, er is absoluut geen gevaar voor de

volksgezondheid. Dat vind ik heel kwalijk.14

Volgens deze mensen blijft de overheid op vele vragen het antwoordschuldig. In reactie hierop gaan bewoners, slachtoffers, journalisten enbelangstellenden zelf op onderzoek uit. Hierdoor worden steeds meervragen opgeworpen, theorieën ontwikkeld en vraagtekens gezet bij debetrouwbaarheid van de overheid.

13 Openbaar verhoor van de heerA.M.N. Makdoembaks, 29 januari 1999(verhoor 10).14 Openbaar verhoor van mevrouwY.B. Wolthuis-Olf, 29 januari 1999 (verhoor12).


In oktober 1998 besluit de Tweede Kamer om de Parlementaire Enquête-commissie Vliegramp Bijlmermeer in te stellen. Doel is waarheidsvindingen het trekken van lessen voor de toekomst.


HOOFDSTUK 1: INLEIDING

1.1 Inleiding

Op 4 oktober 1992 wordt Nederland voor het eerst in zijn geschiedenisgetroffen door een vliegramp boven zeer dichtbevolkt gebied. Eenvrachtvliegtuig boort zich in de flats Kruitberg en Groeneveen in deBijlmermeer in Amsterdam. Na dagen van grote onzekerheid blijkt dat deramp, naast de 4 personen aan boord van het vliegtuig, uiteindelijk aan 39bewoners het leven heeft gekost.

Onmiddellijk na de ramp ontstaan er vele vragen: over de toedracht, overde gevlogen route, over de lading en over de risico’s voor de volksge-zondheid. Voor de overheid, zowel in Amsterdam als in Den Haag, kan deramp al snel worden afgesloten. Voor vele betrokkenen geldt dit echterniet. Vragen blijven bestaan en na verloop van tijd krijgen steeds meerbewoners en hulpverleners lichamelijke klachten waarvan de oorzaak nietvalt te verklaren. Velen van hen leggen een relatie met de vliegtuigramp.Het overheidsoptreden komt in de Tweede Kamer ter discussie te staan.

Zes jaar later, in oktober 1998, besluit de Tweede Kamer der Staten-Generaal tot een parlementaire enquête. Het doel van deze enquête is dewaarheid over de vliegramp in de Bijlmermeer vast te stellen en tevenslessen te trekken voor de toekomst.

In dit eindrapport legt de Parlementaire Enquêtecommissie VliegrampBijlmermeer verantwoording af over het onderzoek dat zij in de periodeoktober 1998 – april 1999 heeft uitgevoerd.

Wet op de Parlementaire Enquête

De bevoegdheden van de Commissie zijn vastgelegd in de Wet op deParlementaire Enquête1. Deze wet geeft duidelijke, verstrekkendebevoegdheden waar de Commissie gebruik van heeft gemaakt. Anderzijdskent de wet echter ook haar beperkingen. Dit geldt in het bijzonder voordie situaties waar bedrijfsbelangen in het geding zijn en indien getuigenniet op Nederlands grondgebied verblijven. De Commissie doet aanbeve-lingen om de wet op verschillende punten te wijzigen.

Geen gewone enquête

De parlementaire enquête naar de vliegramp Bijlmermeer is geen gewoneenquête. De vliegramp is verbonden met slachtoffers, met nabestaanden,met hulpverleners en met de bewoners van de Bijlmermeer. Zij hebben deafgelopen maanden de ramp weer opnieuw beleefd. De Commissie heeftdiep respect voor de slachtoffers en hulpverleners die ondanks de hieraanverbonden emoties het werk van de Commissie hebben ondersteund doorhun getuigenverklaringen. Dat respect geldt ook voor alle overigehulpverleners die op de avond van de ramp en de dagen daarna met groteinzet en professionaliteit hun werk hebben verricht.

De enquête naar de vliegramp Bijlmermeer betekent ook dat deCommissie te maken krijgt met veel organisaties buiten de overheid.Enkele daarvan zijn het Academisch Medisch Centrum (AMC) inAmsterdam, de Luchthaven Schiphol, de luchtvaartmaatschappij El Al enexterne onderzoeksbureaus. Ofschoon het primaire onderzoeksprocesgericht is op het overheidsbeleid inzake de afhandeling van deBijlmerramp, vormen ook deze instanties een schakel in het totale proces.In het onderhouden van deze contacten heeft de Commissie veel energiegestoken.

1 Wet op de Parlementaire Enquête, 5 augus-tus 1850; laatste wijziging 6 november 1997,Stb. 510.


Waarheidsvinding

Het onderzoek naar de waarheid is een onderzoek naar de feiten, waarbijgeen ruimte is voor speculaties en verdachtmakingen. Het is om die redendat de Commissie zo veel mogelijk verhalen en verschillende theorieëndie over de Bijlmerramp de ronde doen, nauwgezet bij haar onderzoekheeft betrokken. De Commissie gaat ervan uit dat alleen door eendergelijke aanpak een einde kan komen aan de voortdurende speculatiesover de toedracht en de lading van het verongelukte vliegtuig.

Gezondheidsklachten

Van het begin tot het eind heeft het antwoord op de vraag of er eenverklaring kan worden gevonden voor de klachten van bewoners enhulpverleners in de werkzaamheden van de Commissie centraal gestaan.Op verzoek van de Commissie is een extern, onafhankelijk onderzoekuitgevoerd om na te gaan welke gezondheidsrisico’s zich voor debewoners en de hulpverleners op de avond van 4 oktober 1992 en dedagen daarna hebben voorgedaan. Daarnaast is tijdens de openbareverhoren ook aan externe deskundigen een oordeel gevraagd over dediverse onderzoeken die de overheid heeft laten uitvoeren.

Openbare verhoren

Het feitenonderzoek naar de Bijlmerramp is niet makkelijk. Na zes jaarvervagen herinneringen en is door de betrokkenen veelal geen eenduidigbeeld meer te reconstrueren.

De openbare verhoren worden ook beïnvloed door informatie die pas ophet laatste moment beschikbaar komt. Door de aandacht voor de enquêtein de media melden zich tal van burgers met informatie, die soms geziende inhoud, nader onderzoek noodzakelijk maken. Het gevolg hiervan is datnieuwe onzekerheden ontstaan waardoor de Commissie noodgedwongenterughoudend moet zijn in haar informatieverstrekking.

Gezien de vele vragen en speculaties over de lading van het vliegtuig enhet feit dat de ontbrekende detailinformatie hierover meer en meer wordtgekoppeld aan het gezondheidsvraagstuk heeft de Commissie het als haartaak gezien om alle detailinformatie van de totale lading te achterhalen.Pas na het afsluiten van de openbare verhoren kan de Commissie overdeze informatie, die in de Verenigde Staten moet worden achterhaald,beschikken. Ofschoon de informatie over gevaarlijke stoffen, zoalsvermeld op daarvoor bestemde luchtvaartdocumenten beschikbaar is,heeft het ontbreken van een totaalbeeld over de lading de Commissietijdens de openbare verhoren voor dilemma’s geplaatst. Enerzijds is derelevante informatie over de gevaarlijke stoffen in de lading bekend, maaranderzijds leidt het gebrek aan medewerking om de laatste informatieover de laatste twintig ton lading ter beschikking te stellen, tot twijfel.Daarom kan in een eerder stadium tijdens de openbare verhoren hierovergeen duidelijkheid worden geboden.

Parlementaire enquêtes en de media

In navolging van eerdere enquêtes heeft de Commissie haar goedkeuringgegeven aan het rechtstreeks uitzenden van de openbare verhoren. Hierzijn meerdere redenen voor: in de eerste plaats de aard van hetonderwerp en de grote maatschappelijke betrokkenheid van de burger. Inde tweede plaats kan, door rechtstreekse uitzending, de Nederlandsesamenleving direct getuige zijn van de manier waarop het zwaarste


parlementaire instrument wordt toegepast. Het functioneren van dedemocratie wordt hierdoor dichter bij de burger gebracht.

Het rechtstreeks uitzenden van de openbare verhoren kent ook zijnschaduwzijde. Er ontstaat in korte tijd een eenzijdig beeld van hetonderwerp van parlementair onderzoek. Immers, tijdens de openbareverhoren komen doorgaans alleen die zaken aan de orde die niet goed zijnverlopen. Deze beelden komen vervolgens sterk uitvergroot in dehuiskamer terecht. Pas in de eindrapportage kan een totaalbeeld ontstaanvan het proces en de wijze waarop invulling is gegeven aan de verant-woordelijkheid.

Nederland-Israël

De Commissie heeft tijdens haar onderzoek geconstateerd dat dooruitlatingen in de media, zowel in Nederland als in Israël, de betrekkingentussen beide landen in de afgelopen maanden onder druk zijn komen testaan. De Commissie betreurt dat.

Reacties in de samenleving

De Commissie is de Stichting Korrelatie zeer erkentelijk voor het feit dat zijtijdens de enquête de direct betrokkenen bij de Bijlmerramp van profes-sionele hulp heeft voorzien. De Commissie dankt ook diegenen die tijdensde duur van de enquête schriftelijk of telefonisch op de werkzaamhedenvan de Commissie hebben gereageerd.

1.2 Samenstelling en opdracht Parlementaire EnquêtecommissieVliegramp Bijlmermeer

Samenstelling

Op 14 oktober 1998 is de Parlementaire Enquêtecommissie VliegrampBijlmermeer ingesteld door de Tweede Kamer der Staten-Generaal.De Commissie bestaat uit de volgende leden:– de heer Th. A. M. Meijer (voorzitter, CDA)– de heer R. H. Oudkerk (ondervoorzitter, PvdA)– de heer M. van den Doel (VVD)– mevrouw M. J. Augusteijn-Esser (D66)– mevrouw T. Oedayraj Singh Varma (GroenLinks).

Opdracht

De inhoudelijke basis waarmee de Commissie op 14 oktober 1998 aan deslag is gegaan, ligt vast in de brief van 8 oktober 1998 aan de voorzittervan de Tweede Kamer. In deze brief van de vaste commissie voor Verkeeren Waterstaat, wordt voorgesteld een onderzoek in te stellen naar:

• de toedracht van de vliegramp in de Bijlmermeer van 4 oktober 1992, voor zover voor de

opdrachtformulering relevant

• de lading van het vliegtuig

• Het optreden en de rol van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en

bij de verdere afwikkeling ervan.2

Verder stelt de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat voor «externeonderzoekers toe te voegen voor het traceren en analyseren van devrachtdocumenten».De primaire doelen van het onderzoek zijn waarheidsvinding en hettrekken van lessen voor de toekomst. Daarnaast zal de vraag op welke2 TK 1998–1999, 26 241, nr. 1.


wijze er sinds 1992 is omgegaan met het gezondheidskundig aspect vande ramp in het onderzoek moeten worden betrokken.Op 14 oktober 1998 neemt de Tweede Kamer der Staten-Generaal hierovereen positief besluit. Als bijlage bij de brief van 8 oktober 1998 is de lijstgevoegd met door de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeergeïnventariseerde vragen, die als leidraad gelden voor het onderzoek.Deze zijn kortheidshalve zonder verbindende tekst weergegeven:

Noodvlucht en toedracht

• Hoe is het verschil in routes tussen de radar en de flight data recorder te verklaren?

• Hoe is het verschil in route te verklaren die de Raad voor de Luchtvaart (RvdL) geeft en

de route die door de getuigenverklaringen kan worden uitgetekend?

• Hoe kan verklaard worden dat de eerste crash-melding op de band van de politie van

Amsterdam om 18:35:36 uur binnen komt, terwijl volgens de radarplot het toestel toen

nog op 1700 voet hoogte vloog?

• Heeft de Luchtverkeersbeveiliging de oorzaak van de mayday call proberen te achter-

halen? Zo nee, waarom niet?

• Op welke wijze heeft de Luchtverkeersbeveiliging de problemen die het vliegtuig had

geïnventariseerd?

• Door wie en op basis van welke overwegingen zijn besluiten genomen met betrekking

tot het begeleiden van het vliegtuig, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de vliegroute?

• Zijn er data of datadragers met betrekking tot de noodvlucht en de afhandeling daarvan,

verdwenen gewijzigd of vernietigd?

Bergingswerkzaamheden

• Hoe is de berging verlopen? En wat is er met het afgevoerde materiaal gebeurd?

Lading

• Is nu een sluitend antwoord te geven op de vraag waaruit de lading van het vliegtuig

heeft bestaan? Welke militaire goederen hebben in de lading gezeten?

• Welke papieren met betrekking tot de lading hadden moeten worden verzameld op

grond van bestaande regelgeving?

• Welke formele positie had de Rijkspolitiedienst Luchtvaart c.q. Openbaar Ministerie met

betrekking tot het verkrijgen van relevante informatie en documenten?

• Welke papieren met betrekking tot de lading waren er verzameld? En door wie waren

deze papieren verzameld?

• Welke activiteiten heeft de toenmalige Rijkspolitiedienst Luchtvaart op welk moment

ondernomen bij het verkrijgen van of het pogen te verkrijgen van diverse relevante

documenten in het algemeen en van de gevaarlijke stoffenlijsten, alsmede de vracht-

brieven in het bijzonder?

• Welke afspraken zijn door de Rijkspolitiedienst Luchtvaart gemaakt met respectievelijk

Rijksluchtvaartdienst (RLD) en Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten (BVOI)

en RvdL enerzijds en het OM anderzijds met betrekking tot het verkrijgen van de

relevante informatie en documenten?

• Welke activiteiten heeft de Economische Controledienst op welk moment ondernomen

in relatie tot de lading van het El Al-toestel?

• Welke positie heeft de Economische Controledienst formeel bij de controle op militaire

goederen? Hoe heeft zij deze feitelijk ingevuld?

• Op welke wijze (inhoud en aard) is hierover gerapporteerd aan derden zijnde overige

onderzoeksinstanties, ministers, Tweede Kamer en anderen?

Overheidsinstellingen

• Wat is de relatie tussen de RLD en BVOI?

• Hoe is de formele verdeling van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van en

tussen de diverse overheidsinstellingen met betrekking tot het vliegtuigongeluk, de

aanloop daartoe en de afhandeling ervan? Hoe zijn deze feitelijk ingevuld?

• Zijn in dat kader nadere formele en/of informele afspraken gemaakt, dan wel gedrags-

regels vastgelegd?

• Welke formele positie had het OM? Hoe heeft het OM deze feitelijk ingevuld?


Gezondheid

• Waren de bij de berging betrokken instanties op de hoogte van instructies met

betrekking tot het omgaan met het neergestorte vliegtuig?

• Waarom werd na het ongeval het grondwater gezuiverd, nadat de overheden eerst

verklaard hadden dat er geen gevaar voor de volksgezondheid was?

• Is gelet op de lading en constructie (verarmd uranium) van het vliegtuig na de crash

adequaat gereageerd door de bij de berging betrokken overheidsinstanties met

betrekking tot de gezondheid en de gezondheidsrisico’s voor de personen die zich

tijdens of na het ongeval in de omgeving daarvan bevonden?

• Waarom werd in Hangar 8 op Schiphol wel beschermende kleding door de bergers

gedragen en op hetzelfde moment op de plek van de ramp niet?

De leidraad die de Commissie in de vorm van bovenstaande vragenmeekrijgt van de Tweede Kamer, is ook als zodanig gehanteerd. DeCommissie neemt steeds als uitgangspunt de doelen waarheidsvinding enlessen voor de toekomst. Verder is het de Commissie duidelijk dat er veelmaatschappelijke commotie bestaat rond deze ramp. Een belangrijkeoorzaak van het feit dat meer dan zes jaar na dato een parlementaireenquêtecommissie moet worden ingesteld, ligt in de partiële en fragmen-tarische behandeling van de vragen die in de samenleving spelen. DeCommissie wil dit voorkomen en kiest daarom voor kwaliteit, volledigheiden onderlinge samenhang.Tijdens het onderzoek komen onderwerpen aan de orde met een directerelatie tot de ramp. Wanneer hier aanleiding voor is, zijn deze onder-werpen vanuit deze achtergrond betrokken bij het onderzoek. Voorbeeldendaarvan zijn het onderhoud van de El Al-toestellen, of het onderzoek vanhet AMC inzake gezondheidsklachten.Een uitgebreide beschrijving van de wijze waarop vanaf 14 oktober 1998 isgewerkt aan de opdracht, is opgenomen in «procedures en werkwijze», ditis te vinden in deel 2 van dit rapport, bijlagen.

Werkwijze

In de genoemde bijlage «procedures en werkwijze» is een uitgebreidoverzicht gegeven van de werkwijze die de Commissie heeft gevolgd. Deprocedurele aspecten en de gevolgde onderzoekslijn komen daarin aanbod. In deze inleiding staan enkele hoofdpunten daaruit samengevat. DeCommissie is op 14 oktober 1998 van start gegaan en heeft, samen met destaf, alle zeilen bij moeten zetten om binnen de toegestane tijd tot eenafronding van haar werkzaamheden te komen. De omvang van deopdracht in combinatie met eisen aan kwaliteit en zorgvuldigheid makenhet niet mogelijk binnen vier maanden te rapporteren. De reikwijdte vande opdracht en de veelheid van de aspecten maakt het noodzakelijk dateen relatief grote aantal openbare verhoren plaats moet vinden. DeCommissie heeft gewerkt naar aanleiding van een vastgesteld plan vanaanpak waarin de verschillende stappen in het onderzoek zijn onder-scheiden. Opvallend bij deze parlementaire enquête is voorts de interna-tionale component, welke ook in de openbare verhoren tot uitdrukking isgekomen. De Commissie heeft zowel met buitenlandse overheids-instanties als met private partijen te maken gehad in Israël en deVerenigde Staten.

1.3 Opzet rapport

Eindrapport

Het eindrapport is als volgt opgebouwd: in hoofdstuk 1 wordt eenalgemeen raamwerk gegeven waarbinnen de opdracht is uitgevoerd. Hetomvat naast deze introductie de opdracht die de Commissie heeft


meegekregen bij de installatie op 14 oktober 1998 (par. 1.2) en debeschrijving van de opzet van dit rapport (par. 1.3).In hoofdstuk 2, Toedracht, komt alles aan de orde wat een sterke relatieheeft met het vliegtuig en de luchtvaart. Het gaat hier in de eerste plaatsom alle aspecten van de noodvlucht die hebben kunnen leiden tot hetneerstorten van het vliegtuig in de Bijlmermeer. In de tweede plaats gaathet hier om het ongevalonderzoek dat is gestart na het neerstorten vanhet toestel. In dit hoofdstuk komt tevens aan de orde op welke wijze deverantwoordelijken invulling hebben gegeven aan de bestuurlijke enmaatschappelijke aspecten van deze onderwerpen. Met name de rol vande ministeries van Verkeer en Waterstaat (V&W) en Justitie zijn hierbij aande orde.Hoofdstuk 3, Rampenbestrijding en berging, geeft een beeld van hetgeendirect na het neerstorten plaatsvindt. Het is een uitgebreide beschrijvingvan de uitvoering van de rampenbestrijding door hulporganisaties, en dewijze waarop de aansturing van de aanpak plaatsvindt. Verder wordtaandacht geschonken aan de verdwenen cockpit voice recorder, demannen in witte pakken, het verarmd uranium, de verwijdering vanreststoffen en het aantal dodelijke slachtoffers. Bestuurlijke verantwoorde-lijkheid bij deze onderwerpen is voornamelijk gelegen bij de burge-meester van Amsterdam en de ministers van V&W, Volkshuisvesting,Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM), Binnenlandse Zaken enKoninkrijksrelaties (BZK) en Justitie.Hoofdstuk 4 gaat over de lading. Hierin wordt beschreven hoe desystematiek van de ladingspapieren en de afhandeling ervan in elkaar zit.Verder is een beeld gegeven van de wijze waarop in de eerste dagen nade ramp de papieren zijn verzameld. De zoektocht naar alle ontbrekendedocumenten komt aan bod, inclusief hetgeen door de Commissie zelf isgedaan. Tenslotte een analyse van de vrachtpapieren. Een belangrijkonderdeel is de bestuurlijke verantwoordelijkheid. Dat betreft met namede ministeries van V&W, Economische Zaken (EZ), Justitie, Financiën(douane) en Buitenlandse Zaken.Hoofdstuk 5, Gezondheid, heeft betrekking op de effecten van de ramp opde volksgezondheid. Er wordt ingegaan op oorzaken van ontstaneziektebeelden, en op de gezondheidsklachten die daarvan het gevolgkunnen zijn. Aan het slot van dit hoofdstuk wordt de manier geanalyseerdwaarop de (rijks)overheid is omgegaan met de signalen uit de samen-leving, en het onderzoek dat tot nu toe is verricht. De rol van voornamelijkde ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), V&W enVROM wordt toegelicht.Hoofdstuk 6, Wettelijk kader, is een overzicht van het raamwerk van wet-en regelgeving dat van toepassing is op de diverse onderdelen van heteindrapport. Voor de helderheid is dit hoofdstuk zodanig opgezet dat deparagrafen overeenkomen met de eerdere hoofdstukken Toedracht,Rampenbestrijding en berging, Lading en Gezondheid. Niet alleenwetgeving die in 1992 van kracht was, is beschreven, ook recentereontwikkelingen, voor zover relevant, zijn meegenomen.Hoofdstuk 7, Bevindingen over de rol van de overheid en andereorganisaties, is een analyse van de hoofdlijnen uit de eerdere hoofd-stukken. Hierin worden de bevindingen van eerdere hoofdstukken aanelkaar gekoppeld. Zo ontstaat een beeld van de rol die elke, bij de ramp ende afhandeling betrokken organisatie, speelde. Het betreft hier niet alleenoverheidsorganisaties, aangezien ook particuliere instellingen eninstanties rondom de ramp een meer of minder belangrijke rol speelden.De Commissie geeft in hoofdstuk 7 haar mening over de wijze waaropinvulling is gegeven aan taken en verantwoordelijkheden. Het is eenbeschouwing van het proces dat er toe heeft geleid dat de Bijlmerrampzesenhalf jaar na dato nog steeds onderdeel is van de actualiteit en nogaltijd een bron van onrust voor bewoners en hulpverleners.Hoofdstuk 8, Eindconclusies en aanbevelingen, is een weergave van de


eindconclusies van de Commissie van het gehele onderzoek en debelangrijkste aanbevelingen van het rapport. Daarbij wordt opgemerkt datconclusies over onderdelen in de afzonderlijke hoofdstukken zijnopgenomen.

Hoofdstukopbouw

Het eindrapport is zodanig opgezet dat ieder hoofdstuk afzonderlijk kanworden gelezen. Het gevolg daarvan is dat verschillende onderwerpen inmeer hoofdstukken terugkomen. Een voorbeeld is de verdwenen cockpitvoice recorder, die zowel aan de orde komt in het kader van de toedracht(hoofdstuk 2) als in het kader van de berging (hoofdstuk 3).In de hoofdstukken 2, 3, 4 en 5 komen achtereenvolgens de toedracht,rampenbestrijding en berging, de lading en de gezondheid aan de orde.Hier wordt in detail ingegaan op de diverse onderdelen die gerelateerdzijn aan deze onderwerpen. Elk hoofdstuk kent drie delen: I, II en III.Deel I is opgebouwd uit paragrafen die zuiver gericht zijn op informatie.Dat betreft de paragraaf de chronologie, en verder de paragrafen diefeitelijke informatie bevatten.Deel II bevat paragrafen die vooral analytisch van aard zijn. Hierin wordende onderwerpen uitgewerkt, die onderdeel zijn geweest van hetonderzoek. Hierin worden feiten, die uit het onderzoek naar voren zijngekomen, beschreven, gerangschikt en geïnterpreteerd. In dit gedeeltewordt elke paragraaf afgerond met één of meer conclusies.Deel III is een kort afsluitend deel, waarin resumerend de conclusies uit deeerdere paragrafen zijn opgenomen.

Bijlagen

In de bijlagen zijn tal van zaken opgenomen die een ondersteuningvormen voor de eindrapportage. Hierin is niet alle informatie opgenomendie de Commissie heeft gekregen of heeft geraadpleegd; het gaat om eenselectie van de stukken die een direct verband hebben met de inhoud vandit eindrapport of de werkwijze van de Commissie. Een compleetoverzicht van de bijlagen staat vermeld in de inhoudsopgave. Alsaanhangsel bij het eindrapport is een overzicht opgenomen van detheorieën die bij de Commissie onder de aandacht zijn gebracht.3

3 Buiten de selectie van documenten die in debijlagen zijn opgenomen, heeft de Commissieaanvullende informatie zo veel mogelijktoegankelijk willen maken voor degenen diezichzelf willen verdiepen in de stukken. Ditmateriaal (met name vrachtbrieven) ligt terinzage bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Op de internetsites van de Sdu ende Tweede Kamer is het eindrapport, inclusiefbijlagen en vrachtdocumentatie te vinden via:www.sdu.nl en www.parlement.nl.


HOOFDSTUK 2: DE TOEDRACHT

DEEL I: FEITEN 27


2.2 Luchtverkeersleiding Nederland op Schiphol 34

2.2.1 Organisatie 342.2.2 Radarsysteem Schiphol 36

2.3 Het vliegtuig 37

2.3.1 De constructie van de motorophanging 372.3.2 Aanbevelingen en voorschriften met betrekking

tot luchtwaardigheid 39

DEEL II: DE ANALYSE 40

2.4 Noodvlucht 40

2.4.1 «Hij klimt voor geen meter» 412.4.2 Uitvallen van de secundaire radar 422.4.3 Radarwaarneming van vliegtuig en motoren 422.4.4 Mayday call 462.4.5 Vergissing over de motoren 472.4.6 Engines lost 482.4.7 Zichtbaarheid van de motoren vanuit de cockpit 482.4.8 Radiofrequentiewisselingen tijdens de

noodvlucht 492.4.9 Redenen baankeuze door de piloot 512.4.10 Het tweede rondje 522.4.11 Landen op water 532.4.12 Linksom of rechtsom vliegen 532.4.13 Communicatie met het vliegtuig 552.4.14 Tijdstip van de crash 562.4.15 Ooggetuigen van het vliegtuig 57

2.5 Het ongevalonderzoek 59

2.5.1 De rol van de vooronderzoeker en de Raad voorde Luchtvaart 59

2.5.2 Organisatie rond de uitvoering van hetvooronderzoek 61

2.5.3 De onderzoeksactiviteiten direct na de crash 622.5.4 De recorders 642.5.5 De reconstructie van de vliegbaan 652.5.6 De lading 722.5.7 Eerste fase van het vooronderzoek 752.5.8 Het onderhoud 762.5.9 De scheefstand van de motoren 842.5.10 Vaststelling afbreek-scenario van de motor 872.5.11 Conclusies met betrekking tot de constructie

van de motorophanging 882.5.12 Van vooronderzoek naar eindrapport 892.5.13 Bestuurlijke verantwoordelijkheid 90

2.6 Externe veiligheid vliegverkeer Schiphol 95

2.6.1 Algemeen 952.6.2 Noodsituaties 96



2.7 Conclusies ten aanzien van de noodvlucht 96

2.8 Conclusies ten aanzien van het ongevalonderzoek 98

2.9 Conclusies ten aanzien van externe veiligheid 101


Figuur 2.1: De tankbonDEEL I: FEITEN

2.1 Chronologie van gebeurtenissen

Op de dagen voor 4 oktober 1992 voert het El Al-Boeing 747–258Fvrachtvliegtuig met registratienummer 4X-AXG een druk vluchtschemauit, zoals hieronder weergegeven:

Datum Vertrek Bestemming Vluchtduur Maatschappij

30–09–92 Tel Aviv Schiphol ca. 4 uur El Al30–09–92 Schiphol New York JFK ca. 7 uur El Al01–10–92 New York JFK Chicago ca. 2 uur El Al01–10–92 Chicago Schiphol ca. 7 uur El Al01–10–92 Schiphol Tel Aviv ca. 4 uur El Al02–10–92 Tel Aviv Keulen ca. 4 uur Cargo Airlines03–10–92 Keulen Tel Aviv ca. 4 uur Cargo Airlines03–10–92 Tel Aviv Keulen ca. 4 uur Cargo Airlines03–10–92 Keulen New York JFK ca. 8 uur El Al

Op 3 oktober 1992 vliegt het toestel van Keulen naar het vliegveld John F.Kennedy (JFK) bij New York.Op JFK wordt het vliegtuig gecontroleerd door middel van een regulieretransit check (onderhoudscontrole).

Op 4 oktober 1992 keert het vliegtuig terug van JFK New York naarSchiphol. De gezagvoerder was M. Sitbon. Het vliegtuig verlaat hetplatform om 7.57 uur (Nederlandse tijd) en begint de start om 8.19 uur. Devliegtuigmechanicus A. Idelman registreert tijdens de vlucht drie defecten:• Log 61 631 – fluctuaties in de snelheidsregelaar van de automatische

piloot• Log 61 632 – een probleem in het regelen van de kortegolfradio nr. 2• Log 61 633 – fluctuaties in het stroomvoltage van generator nr. 3.

Op diezelfde dag om 14.31 uur landt het toestel op baan 06 (Kaagbaan) opSchiphol. Het vrachtareaal van El Al op Schiphol wordt om 14.40 uurbereikt.

De lading die op Schiphol aan boord wordt gebracht, is door de Neder-landse Douane op papier gecontroleerd en in orde bevonden. Het gaathier om lading die over de weg is aangevoerd en ingeklaard doorniet-Nederlandse douanestations. De Nederlandse Douane controleert devracht van dit toestel niet fysiek.

Tijdens het uitladen en het beladen van het toestel wordt het toestelbewaakt door personeel van El Al-security.

De bemanning wordt gewisseld. De nieuwe bemanning die op Schipholhet vliegtuig inging, bestaat uit:• De gezagvoerder, Itzhak Fuchs, geboren op 21 januari 1933 in Polen; in

dienst van El Al sinds 2 augustus 1964;• de eerste officier, Arnon Ohad, geboren 7 mei 1960 in Israël; in dienst

van El Al sinds 17 november 1991;• de boordwerktuigkundige, Gedalya Sofer, geboren 23 mei 1931 in

Polen; in dienst van El Al sinds 2 januari 1950.

Tevens gaat aan boord de passagiere mevrouw Anat Solomon, geboren5 oktober 1968 in Israël. De passagiere is voornemens te trouwen met eenmedewerker van El Al-security die werkzaam is op Schiphol.


De onderhoudscontrole wordt uitgevoerd door de El Al-onderhouds-technici C. Gaalman en L. O’Neill. Tevens worden de gemelde defectenverholpen. Er worden geen bijzonderheden geregistreerd door detechnici.

Voor de AXG wordt een vluchtplan van een ander toestel gebruikt: deAXL. De passagiere mevrouw Solomon wordt niet op het vliegplanvermeld. Wel heeft zij toestemming gekregen van het hoofdkantoor vanEl Al in Tel Aviv (Operations Control Center) om mee te vliegen.

Het vliegtuig wordt bijgetankt tot een totaal brandstofgewicht van 72 000kilogram. Hiertoe moet 74 200 liter Jet A1 fuel worden getankt. Een kopievan de originele tankbon wordt getoond in figuur 2.1. De totale hoeveel-heid kerosine aan boord is 3 300 kilogram meer dan wettelijk minimaalvereist om de vlucht naar het vliegveld Ben Goerion bij Tel Aviv uit tevoeren. Hiermee zou het toestel in Tel Aviv geland zijn met, naar schatting,het maximaal toegestane landingsgewicht.

Het vliegtuig zelf weegt zonder lading en brandstof 152 600 kilogram. Hettotale bruto ladingsgewicht bij vertrek bedroeg 114 700 kilogram. Hiervanbestaat bruto 10 000 kilogram, en naar schatting netto 6 500 kilogram, uitminder (low grade) gevaarlijke goederen. Van de resterende 104 700kilogram waren 3930,2 kilogram strategisch van aard (militaire goederen).De rest van de niet-gevaarlijke lading betreft algemene lading (zoge-naamde «general cargo»). Volgens de vrachtdocumentatie bestaat ditvoor een belangrijk deel uit computeronderdelen, elektronica,auto-onderdelen en textiel.

De El Al-Boeing is oorspronkelijk gepland voor vertrek om 17.30 uur, maardeze planning wordt aangepast, zodat de definitieve geplande vertrektijdop 18.20 uur wordt gesteld. Reden voor de vertraging is een aangepastevluchtplanning voor de AXG als gevolg van verwachte ophoping vanvliegverkeer op de route naar Tel Aviv (Air Traffic Control Slot).

De torenverkeersleider mevrouw H.T.S. van Opijnen verklaart over devertraging:

Mevrouw Van Opijnen: Een slot-tijd moet u zien als een blok lucht waar dat vliegtuig in

zit. Op basis van het vliegplan vult hij in dat hij naar Ben Goerion, in Israël, wil en daar op

een bepaalde tijd wil zijn; dan gaat hij terugrekenen en dan moet hij op een bepaalde tijd

vanaf Schiphol vertrekken. Dat dient hij in en vraagt hij aan. Als de luchtruimte onderweg

ergens druk is, bijvoorbeeld boven Oostenrijk, Joegoslavië of Griekenland, wordt er een

sortering gemaakt omdat men per uur bijvoorbeeld maar vijf, tien of vijftien vliegtuigen

kan hebben. Het uur lucht wordt zo dus eigenlijk in blokjes van een aantal minuten

verdeeld; dat wordt vervolgens in stapjes teruggerekend naar de plek van vertrek, in dit

geval Schiphol. Daar rolt dus een vertrektijd uit die anders is dan de door de vlieger

aangevraagde tijd.1

Op het moment van vertrek is het schemerig. De zon is om 17.32 uurondergegaan. Het weer is goed. Het is onbewolkt en droog. Er is 15kilometer zicht vanaf de grond tot een hoogte van 2000 voet. Het waaitflink uit het noord-oosten met snelheden van 25 knopen en uitschieters tot33 knopen (windkracht 6/7). Het is op de grond 13 tot 14 graden Celsius.

Om 18.06.07 uur doet gezagvoerder Fuchs het verzoek aan GroundControl om weggerold te worden van het vrachtareaal. Om 18.13.36 uurtaxiet de AXG weg naar de baan 01 Left (Zwanenburgbaan) via dezuidroute en voegt zich achter een Saab-toestel.Een wagen van El Al-security begeleidt het vliegtuig tot aan de rand vanhet vrachtareaal.

1 Openbaar verhoor van mevrouw H.T.S. vanOpijnen, 3 februari 1999 (verhoor 14).


Het totale gewicht bij het begin van het taxiën bedraagt (72 000 + 152 600+ 114 700 =) 339 300 kilogram. Het maximaal toelaatbare startgewichtbedraagt 359 300 kilogram. Tijdens het taxiën naar de startbaan wordt vande getankte hoeveelheid kerosine ongeveer 1000 kilogram gebruikt.

Om 18.20.52 uur begint het toestel na toestemming van de toren met hetdaadwerkelijk vertrek aan het begin van de startbaan 01 L (Zwanenburg-baan) in noord-oostelijke richting. Het vliegtuig wordt in de startopgestuwd met een vermogen overeenkomstig een daarvoor als normaalgeldende drukverhouding van de motor van 1,46 à 1,47. De start vindtplaats met de kleppen in stand 10. De aanloop duurt 60 seconden tot aanhet loskomen van de grond (lift-off). Het startvermogen van de motorenwordt circa anderhalve minuut gehandhaafd. Dit is ruim binnen dedaarvoor geldende limiet van 5 minuten. Kort na het loskomen wordt hetvermogen gereduceerd tot een drukverhouding van circa 1,34.De vlucht voert een zogenaamde «Pampus departure» uit, die via ditbaken nabij Muiden via Nijkerk naar Dortmund leidt.

18.22.59 uur meldt het vliegtuig aan Schiphol approach, dat het 2000 voetniveau wordt gepasseerd. Om 18.25.52 uur wordt het passeren van het4300 voet niveau aan de algemene verkeersleiding (Amsterdam AreaControl Center, ACC, sector oost) gemeld. Approach vraagt dan aan deACC-controller de heer S. Yessup of deze het KLM-toestel, dat na de AXGis gestart, kan overnemen voor de begeleiding, omdat de El Al «voor geenmeter stijgt». ACC voorziet geen probleem en neemt dan de KLM over.ACC geeft opdracht tot stijgen tot een hoogte van 21 000 voet om 18.26.02uur, wat door de AXG bevestigd wordt. Tot het volgende contact met ACCgaan bijna 2 minuten voorbij en communiceert ACC met toestellen vanKLM, British Airways en een KLM-cityhopper.

Enkele nautische mijlen voorbij Pampus ter hoogte van de HollandseBrug, op een hoogte van 6100 voet meldt de bemanning om 18.27.56 uurmet een herhaalde mayday call aan de verkeersleider dat het toestel inproblemen verkeert. De AXG is daarvóór geklommen tot een hoogte van6700 voet (18.27.43 uur), waarna het toestel plotseling onverwacht begintte dalen tot een hoogte van 4000 voet (18.28.55 uur). Vervolgens ziet debemanning kans het toestel weer te doen stijgen.De ACC-verkeersleiding reageert met een bevestiging en stuurt het achterde AXG vliegende KLM-toestel linksaf in oostelijke richting («heading 90»)over Flevoland. De KLM bevestigt de opdracht en gaat linksaf.

ACC vraagt of de El Al 1862 naar Schiphol wil terugkeren wat dezebevestigt met herhaling van de mayday. De ACC geeft de koers 260 aan(west) met de afstand van 18 mijl tot de baan (06, Kaagbaan). Debemanning bevestigt de koers en meldt bovendien, dat motor 3 in brandis geraakt (18.28.17 uur). ACC scherpt de koers aan tot 270 met de wind inde staart, wat de El Al bevestigt.

Even daarvoor (18.28.06 uur) geeft de assistent controller van ACC aanapproach door, dat de El Al terugkomt met een mayday en aan het dalenis. Approach geeft dit bericht door aan de toren om 18.28.31 uur.

De ACC-planner sector 2 waarschuwt de approach-verkeersleider voorbaan 06 voor de komst van het toestel van El Al en vermeldt abusievelijk,dat de motoren 2 en 3 uitgevallen zijn; hij adviseert alarm te geven watbevestigd wordt (18.28.48 uur tot 18.28.55 uur).


De AXG wint vanaf 18.29.03 uur hoogte (4100 voet) en stijgt, ondergelijktijdig verlies van snelheid, tot ongeveer 5000 voet wat hij tot 18.31.37uur weet vol te houden. Daarna maakt het toestel een constante dalendelijn.

De bemanning informeert om 18.28.54 uur welke landingsbaan in gebruikis. De verkeersleider ACC geeft aan, dat baan 06 (Kaagbaan) in gebruik isen herhaalt richting en sterkte van de grondwind (wind 040 (noord-noord-oost) at 21 knots) en geeft de in te stellen luchtdrukwaarde voor dehoogtemeter. De drukwaarde wordt door de bemanning bevestigd (1012millibar) en hierop volgend geeft deze om 18.29.02 uur te kennen te willenlanden op baan 27 (Buitenveldertbaan).

Om 18.29.05 uur wordt de luchthavenbrandweer gewaarschuwd engedirigeerd naar baan 06. Om 18.30.44 uur wijzigt de toren de bestem-ming van de brandweer en geeft opdracht naar baan 27 te gaan.

De verkeersleider ACC vraagt (18.29.08 uur) de vlieger of hij over kanschakelen naar de radiofrequentie van de approach/naderingsverkeers-leiding baan 06 voor zijn line-up (het brengen op een positie op deverlengde hartlijn van de baan) wat de AXG bevestigt.

Bij melding bij de approach/naderingsverkeersleiding geeft de bemanningaan, dat motoren nummer 3 en 4 «inoperative» zijn. Approach bevestigthet noodbericht en geeft de frequentie aan voor de arrival.

Op de frequentie voor de arrival herhaalt de AXG de noodsituatie(emergency), de uitgevallen motoren en het verzoek voor baan 27(Buitenveldertbaan).De arrival-verkeersleiding geeft opdracht tot het sturen van een noorde-lijke koers vanwege het uitdrukkelijke verzoek («In that case heading360»). Tevens geeft arrival-verkeersleiding toestemming te dalen naar2000 voet en maakt de bemanning attent op de grondwind, waardoor debaan 27 niet het meest geëigend is. De vlieger vraagt vervolgens de windte herhalen (richting 050 met 22 knopen), hetgeen door de verkeersleiderwordt gedaan.Vervolgens informeert de vlieger naar de te vliegen koers naar baan 27.De verkeersleider geeft koers 360 graden op (noord) via een rechterbochtom de «localizer» te passeren. Hij voegt eraan toe, dat de afstand nogmaar 7 mijl is.De afstand is met deze uitleg vanaf de positie van het vliegtuig te kort omrechtstreeks binnen te vliegen op de aangegeven Buitenveldertbaan. Deverkeersleider geeft daarom de koers noord.

De toren meldt om 18.30.58 uur aan de arrival-verkeersleiding dat debaanverlichting aangezet is en de brandweer gewaarschuwd. Dearrival-verkeersleider informeert bij de AXG naar de afstand die debemanning tot aan de landing wilde vliegen, waarop deze antwoordt, dat12 mijl nodig is voor de landing («final» dat wil zeggen in rechte vlucht totde landingsbaan). De arrival-verkeersleider vraagt dan hoeveel afstand, afte leggen tot de landingsbaan («track miles»), de AXG nodig heeft. Degezagvoerder herhaalt de 12 mijl.De arrival-verkeersleider geeft aan de koers 100 (oost-zuid-oost) te vliegenmet een rechterbocht wat bevestigd wordt door de gezagvoerder.

Tegelijkertijd met de mededeling van de gezagvoerder, dat hij 12 mijl«final» nodig heeft (18.31.40 uur), geeft hij aan zijn co-piloot de opdrachtdoor om de vleugelkleppen (flaps) in stand 1 uit te zetten. Veertigseconden later geeft hij door, dat hij ook problemen met de flaps heeft.


In de tijd van 18.31.37 uur tot 18.32.04 uur is er contact tussen dekustwacht in IJmuiden en de algemene verkeersleiding ACC, waarin dekustwacht vraagt of Schiphol ermee bekend is, dat een vliegtuig in debuurt van Hilversum-Naarden problemen heeft en een motor verlorenheeft. De verkeersleiding antwoordt, dat hij het niet precies weet, maardat ze met het vliegtuig in contact staan en dat deze nog «airborne» is.

Op verzoek van de toren geeft de arrival-verkeersleiding aan, dat demotoren 3 en 4 «uit» zijn en er verder geen problemen zijn, maar wil tochnog bevestiging vragen.De verkeersleider zoekt daarom bij de bemanning bevestiging voor hetverliezen van het stuwvermogen van de motoren. Om 18.32.20 uur geeftde bemanning de bevestiging op de vraag, maar vermeldt bovendien dater problemen met de vleugelkleppen zijn, wat door de arrival-verkeers-leiding aan de toren wordt doorgegeven.

De bemanning deelt om 18.32.37 uur mee dat inderdaad de koers 100wordt gevlogen, maar corrigeert dit bericht om 18.33.00 uur in koers 120en geeft aan die koers aan te houden (maintaining). De arrival-verkeers-leider informeert naar de snelheid, waarop de El Al de snelheid van 260knopen aangeeft.

De arrival-verkeersleiding geeft aan, dat het vliegtuig ongeveer 13 mijlverwijderd is van het landingspunt (touchdown); hij verleent toestemmingaan de vlieger zelf zijn snelheid te kiezen en om op baan 27 te landen. Devlieger bevestigt de toestemming voor de landingsbaan.

De arrival-verkeersleiding herhaalt de toestemming voor de landingsbaan27 naar de toren Zij meldt: «Ik heb hem dat maar gegeven». Eigenlijk ishet de bevoegdheid van de torenverkeersleiding om de baan vrij te geven;als gevolg van de noodsituatie en om te voorkomen, dat weer vanfrequentie gewisseld moet worden, wordt voor de AXG de bevoegdheids-verdeling doorbroken.

De arrival-verkeersleider geeft het vliegtuig opdracht om een rechterbochtkoers 270 te maken om zich te kunnen oriënteren op het baken dat deverlengde hartlijn aangeeft van de landingsbaan. De bemanning bevestigtde bocht en koers (18.33.45 uur). De toren geeft op verzoek aan de airportoperations duty manager door, dat het hier om een mayday call gaat.

De arrival-verkeersleider geeft om 18.34.18 uur aan, dat het vliegtuig hetbaken dat de verlengde hartlijn van de landingsbaan dreigt te kruisen alsgevolg van de snelheid en geeft opdracht tot koers 290 met een rechter-bocht (pal west) en nog 12 mijlen te gaan tot de landing. De bemanningbevestigt de koers 290. De koers werd gecorrigeerd naar 310 (18.34.52uur) en bevestigd door de bemanning (noord-noord-west).

Vervolgens geeft de verkeersleiding opdracht te dalen tot 1500 voet. Hetvliegtuig bevestigt de daling en geeft aan, dat er een besturings-(«controlling») probleem is. De verkeersleiding bevestigt dit bericht engeeft dit onmiddellijk door aan de toren.

Twintig seconden later om 18.35.25 uur wordt met de microfoon openvanuit het vliegtuig de laatste onderlinge communicatie vernomen:

«Tarim et kol haflaps, et kol haflaps tarim, torid et hagear... ...Going down1862, going down, going down, copied going down.»

Het eerste gedeelte van deze tekst is een, in het Hebreeuws gegeven,opdracht van de piloot aan de co-piloot, en betekent letterlijk: «trek alle


vleugelkleppen in en zet het landingsgestel uit». Het tweede, Engelse,gedeelte van de tekst betekent: «1862 stort neer, stort neer, begrepen stortneer».

Op zondag 4 oktober 1992 tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur verongeluktde El Al-Boeing 747 circa elf kilometer voor de drempel van baan 27(Buitenveldertbaan) van Schiphol en stort daarbij op het flatgebouwKruitberg en Groeneveen in de Bijlmermeer. Deze lokatie wordt getoondin de overzichtskaart van de Bijlmermeer, zoals weergegeven in figuur 2.2.


Figuur 2.2: Overzichtskaart Bijlmermeer met de crash lokatie

© G

eo –

Info

rmat

ie A

mst

erd

am, K

arto

gra

fisc

h C

entr

um


Om 18.35.45 uur geeft de torenverkeersleiding aan, «dat het gebeurd is».De arrival-verkeersleiding zoekt op dat moment radiocontact met de AXG,maar wordt door de torenverkeersleiding erop geattendeerd, dat hetcontact geen zin meer heeft en dat het vliegtuig gecrasht is.

Om 18.35.53 uur geeft de torenverkeersleider aan, dat zij één groterookwolk boven de stad ziet.

De arrival-verkeersleider geeft aan, dat de inslag 1 mijl west van Weespplaatsgevonden heeft.

2.2 Luchtverkeersleiding Nederland op Schiphol

2.2.1 Organisatie

De Luchtverkeersbeveiliging (LVB), thans Luchtverkeersleiding Nederland(LVNL) geheten, was tot 1 januari 1993 volledig onderdeel van deRijksluchtvaartdienst (RLD) en daarmee onderdeel van het ministerie vanVerkeer en Waterstaat. Na de wijziging van de Luchtvaartwet van 1958 ende inwerkingtreding van de Wet Luchtverkeer op 1 januari 1993 is de LVNLverzelfstandigd en vormt een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO).

Ook vonden wijzigingen plaats in de Wet Regeling Toezicht Luchtvaart van1959. Daarnaast werd het Luchtverkeersreglement van 1980 gewijzigd inhet Luchtverkeersreglement van 1992. Het Luchtverkeersreglement (1992),dat nog niet in werking was ten tijde van de ramp, bevat op een enkeleuitzondering na geen materiële wijzigingen ten opzichte van de ouderegeling.

De LVNL kent als voornaamste verantwoordelijkheid een veilige enefficiënte begeleiding van het vliegverkeer boven Nederland.De verantwoordelijkheid van de luchtverkeersdienst tijdens de ramp in hetkader van het toen geldende Luchtvaartreglement (1980) is behandeld inparagraaf 6.3.2 betreffende het wettelijk kader in verband met detoedracht.

De minister van V & W blijft eindverantwoordelijk voor de veiligheid vanhet vliegverkeer. De minister heeft een goedkeuringsbevoegdheid voor debegroting en de tarieven op voorstel van de LVNL. Zij houdt toezicht doormiddel van de RLD.

De LVNL heeft momenteel circa 900 personeelsleden, waarvan ongeveer200 verkeersleiders. De LVNL omvat meer vliegvelden dan Schiphol, maarhier zullen alleen de onderdelen van de Luchtverkeersleiding op Schipholbehandeld worden.De LVNL op Schiphol kent de volgende hoofdeenheden.

1. Plaatselijke torenverkeersleiding (Schiphol Tower)Dit onderdeel van de verkeersleiding is verantwoordelijk voor deafhandeling van het vliegverkeer van kort voor de landing, beginnend opeen afstand van 15 kilometer van het begin van de landingsbaan, tot hetmoment van parkeren van het vliegtuig. In omgekeerde richting is ditonderdeel verantwoordelijk voor de afhandeling van vliegtuigen vanaf hetmoment dat deze in beweging komen tot en met de start.Binnen de torenverkeersleiding worden onder meer onderscheiden: detorenverkeersleiders die het starten en landen leiden, de grond-verkeersleiders, die het taxiënde verkeer leiden, en diverse assistent-functies, die onder meer verantwoordelijk zijn voor de communicatie metde luchthaven voor het bedienen van de stoplichten voor kruisende banen


en voor allerlei voorkomende taken. De torenverkeersleiding is gesitueerdin de verkeerstoren.

2. Naderings- en vertrekverkeersleiding (Schiphol Approach)Dit onderdeel van de verkeersleiding is verantwoordelijk voor de afhande-ling van vertrekkend en naderend verkeer. Het vertrekkend verkeer valtonder dit onderdeel na de begeleiding door de torenverkeersleiding tothet moment dat geen conflicten meer kunnen optreden met andervertrekkend en aankomend verkeer in de onmiddellijke omgeving vanSchiphol tot een maximale afstand van 40 tot 50 kilometer. Hetaankomend verkeer valt onder dit onderdeel van de verkeersleiding vanafhet verlaten van één van de drie wachtgebieden van Schiphol, waar hetvliegverkeer onder instructie van de verkeersleiding rondjes draait inafwachting van hun landingsmoment, tot vlak voor de landing, wanneerde toren de begeleiding overneemt.Bij de naderings- en vertrekverkeersleiding (approach) worden onder-scheiden: de aanvoer (feeder of departure) die de verantwoordelijkheiddraagt voor de eerste fase van het naderend en vertrekkend verkeer, en deaankomst (arrival) die de vliegtuigen «voor de landingsbaan brengt».De approach-verkeersleiding is gesitueerd in de operationele ruimte teSchiphol-Oost. In 1992 bevindt dit onderdeel van de verkeersleiding zichop Schiphol-Centrum.

3. Algemene verkeersleiding (Amsterdam Radar, ook wel Area ControlCenter)Dit onderdeel is verantwoordelijk voor het vertrekkend verkeer vanaf deoverdracht door approach tot aan de overdracht aan aangrenzendebuitenlandse of militaire verkeersleidingscentra. Dit onderdeel iseveneens verantwoordelijk voor het aankomend verkeer vanaf deoverdracht door aangrenzende verkeersleidingscentra tot aan deoverdracht aan approach bij het verlaten van het wachtgebied. Tevens isde algemene verkeersleiding verantwoordelijk voor het overvliegendverkeer. Het aandachtsgebied van de algemene verkeersleiding strekt zichuit van de Noordzee tot aan het Ruhrgebied.De algemene verkeersleiding is thans gesitueerd in de operationele ruimtete Schiphol-Oost. In 1992 was de algemene verkeersleiding gesitueerd opSchiphol-Centrum.

Een team binnen de algemene verkeersleiding bestaat uit een radar-verkeersleider die de communicatie met de vliegtuigen voert en binnenzijn sector de instructies geeft, en verder uit een planningsverkeersleiderdie de planning van het verkeer verzorgt en delen van de communicatieop zich neemt en een assistent.Binnen de verschillende afdelingen zijn de taken verder verdeeld tussenteams of individuele verkeersleiders. Een team of een individu isverantwoordelijk voor een bepaald gedeelte van het luchtruim.Verkeersleiders bezien bij de uitvoering van hun taak niet elk vliegtuigvoortdurend, maar verdelen hun aandacht over hun totale werkgebied enconcentreren zich vooral op complexe verkeerssituaties en -conflicten.

Verkeersleiders die voor hun taakuitoefening veel met elkaar te makenhebben, zitten naast elkaar, zodat zij direct mondeling met elkaar kunnencommuniceren. Zij houden tevens contact door de informatie die zij in hetverkeersleidingsysteem invoeren. Verkeersleiders die niet naast elkaarzitten communiceren met elkaar via een zogenoemd lijncommunicatie-systeem of via de telefoon. Daarnaast kunnen verkeersleiders elkaar«uitluisteren» via elkaars radiofrequenties.


Behalve de bovenstaande functies zijn er nog diverse ondersteunendefuncties, toezichthouders (supervisors), bewakers van technischesystemen en functies in de periferie van de verkeersleiding.

De samenwerking van bovengenoemde luchtverkeersleidingseenhedenbij het vertrekken van een vliegtuig is als volgt:De grondverkeersleider leidt vanuit de toren het vliegtuig vanaf zijnparkeerplaats over het luchthaventerrein tot aan de toegewezen startbaan.Voor de start wordt het toestel overgedragen aan de torenverkeersleider.Deze zorgt voor de juiste separatie van het startend en eventueel landendverkeer en geeft de formele toestemming voor vertrek (take-off clearance).Wanneer het toestel aan zijn aanloop begonnen is vindt er feitelijk geencommunicatie meer plaats. Na het loskomen komt het vliegtuig automa-tisch onder de verantwoordelijkheid van de naderings- en vertrek-verkeersleiding, die door middel van radar de initiële begeleiding van hetvliegtuig uitvoert langs een toegewezen standaard vertrekroute (StandardInstrument Departure, SID). Het vliegtuig volgt een SID door gebruik temaken van speciale navigatiebakens op de grond. Op de avond van deramp wordt door de AXG de zogenaamde «Pampus Departure» gevolgd.Dit is een SID, die gebruik maakt van een navigatiebaken dat zich bevindtop het vaste land vlakbij het eilandje Pampus. De naderings- en vertrek-verkeersleiding begeleidt het verkeer tot een afstand van maximaal 40 à50 km van de luchthaven. Daarna wordt de begeleiding overgenomendoor de algemene verkeersleiding. Het overdragen van een vliegtuig vanvertrekverkeersleiding naar algemene verkeersleiding kan reeds op veelkortere afstand tot de luchthaven plaatsvinden, als dat in onderlingoverleg mogelijk blijkt.

2.2.2 Radarsysteem Schiphol

Alle verkeersleidingseenheden maken voor hun taakuitvoering gebruikvan radar. De verschillende onderdelen van de LVNL kennen hun eigenradarsystemen:• de torenverkeersleiding maakt gebruik van een radarsysteem op de

luchthaven zelf, dat alleen uit secundaire radar bestaat• de naderings- en vertrekverkeersleiding gebruikt het radarsysteem in

het Amsterdamse Bos, dat uit een primaire en secundaire radarbestaat

• de algemene verkeersleiding maakt gebruik van een radarstation nabijLeerdam/Herwijnen, dat een primaire en secundaire radar kent en eenreservesysteem met uitsluitend secundaire radar.

Wanneer beide systemen van de algemene verkeersleiding uitvallen,wordt overgegaan op een radarsysteem in de buurt van Den Helder metuitsluitend secundaire radar. Als ook het derde systeem uitvalt kan dealgemene verkeersleiding terugvallen op de systemen van naderings- envertrekverkeersleiding. Verkeersleiders worden getraind in het overscha-kelen op en het hanteren van de reservesystemen.

Ten tijde van de noodvlucht van vlucht LY 1862 is het hoofdsysteem vande algemene verkeersleiding al enige uren buiten gebruik door eentechnische storing in een schakelaar. Daarom is de verkeersleider die devlucht begeleidt uitsluitend in staat vliegtuigen waar te nemen die meteen transponder uitgerust zijn, zoals de AXG. Andere objecten waren dusniet waar te nemen.

Het radarsysteem kent zogenoemde primaire en secundaire radar.De primaire radar is een systeem waarbij energie wordt uitgestraald enreflecties van deze energiebaan worden opgevangen en gepresenteerd ophet radarscherm.


De secundaire radar is een systeem waarbij een gecodeerde ondervragingwordt uitgestraald en vliegtuigen door middel van een transponder eengecodeerd antwoord terugzenden. Dat antwoord wordt eveneensopgevangen en gepresenteerd op het radarscherm. Het is niet mogelijkom met de secundaire radar objecten waar te nemen, die niet met eentransponder zijn uitgerust. Secundaire radarsystemen worden afzonderlijkgebruikt of in combinatie met primaire radarsystemen.De radarsystemen zijn erop gericht de luchtverkeersleidingstaak zo goedmogelijk uit te voeren. Beeldverstorende zaken als vogels, atmosferischeen radarstoringen, grondecho’s en traag bewegende voorwerpen wordenzoveel mogelijk uitgefilterd.

De nauwkeurigheid van het radarsysteem wordt volgens de LVNLbeïnvloed door de volgende factoren:

1. Positiemeting of plotinformatieDe nauwkeurigheid van de positiemeting in de richting van de radar (deafstandsmeting) bedraagt gemiddeld 150 meter over het gehele radar-bereik. De nauwkeurigheid in de dwarsrichting (de zogenoemde azimuth-meting) is afhankelijk van de afstand op de radar en bedraagt op 30zeemijlen afstand gemiddeld 180 meter. Uitgaande van deze gegevens ligtde nauwkeurigheid van de radarplot tussen de 200 en 250 metergemiddeld.

2. Positievertoning of trackinformatieUitschieters in de plotinformatie worden door filters zoveel mogelijkgeëlimineerd. De informatie die op de radarschermen getoond wordt zalom die reden aan tenminste dezelfde gemiddelde waarden van nauwkeu-righeid voldoen.

De radarnauwkeurigheid betreft de rechtstreekse afstand tussen radar envliegtuig. Om de corresponderende geografische positie vast te stellen iseen projectiemethode vereist. Daarbij kan een extra fout naast de onder 1genoemde afwijking ontstaan, die in de praktijk gesteld wordt op circa 10tot 20 meter.

2.3 Het vliegtuig

2.3.3 De constructie van de motorophanging

Het afbreken van twee motoren van de rechtervleugel van de El Al-Boeing747, de 4X-AXG, heeft de aanleiding gevormd tot de ramp in de Bijlmer-meer. Daarom is het van belang in het kort enige aandacht te bestedenaan het concept van de motorophanging van dit type vliegtuig.In dit rapport worden de motoren van het vliegtuig veelvuldig aangeduiddoor een nummer. De volgorde van deze nummering wordt aangegevenin figuur 2.3.


Figuur 2.3: Nummering van de motoren

Nummering van de motoren

De constructie van de motorophanging van de Boeing 747 moet, volgensde van toepassing zijnde luchtwaardigheidseisen2, voldoen aan hetcriterium dat een overbelasting niet tot catastrofale gevolgen mag leiden.Het concept dat gebruikt is om aan deze eis te kunnen voldoen isgebaseerd op het toepassen van breekpennen in de motorophanging.Bij de Boeing 747 wordt per motor gebruik gemaakt van vier breek-pennen: twee aan de middelste vleugelligger (binnen en buiten), één aande bovenbevestiging (upper link) en één aan de diagonale bevestiging(diagonal brace). Figuur 2.4 toont deze constructie.

De gedachte hierbij is dat in geval van een overbelasting de breekpennenvrijwel gelijktijdig zullen afbreken, waardoor de motor samen met deophangconstructie van de vleugel afbreekt zonder verdere schade aan devleugelconstructie en brandstoftanks te veroorzaken. Een overeenkomstigconcept werd ook reeds bij de Boeing 707 toegepast.

Het is belangrijk te constateren dat dit concept niet de situatie dektwaarbij, mogelijk door vermoeiing, een verzwakking of breuk van eenenkelvoudig element (bijvoorbeeld een breekpen of ophangoog) in deconstructie optreedt.In een dergelijk geval zullen breekpennen niet gelijktijdig, maar achtereen-volgend afbreken, hetgeen kan leiden tot een wijze van afbreken van demotoren die wel tot schade aan de primaire vleugelconstructie kan leiden.

2 Federal Aviation Regulations, part 25 571,amendment 8.


Figuur 2.4: De motorophanging

De kwetsbaarheid van de motorophanging blijkt uit een betrekkelijk langelijst van incidenten en ongevallen (zie tabel 2.1), waarbij sprake is geweestvan het afvallen van motoren, dan wel ernstige schade aan de motor-ophanging. In veel van deze gevallen is vermoeidheid en/of corrosie vanbreekpennen of ophangogen als belangrijkste oorzaak aangewezen.In de gevallen waar daadwerkelijk sprake is geweest van het afvallen vaneen motor, gaat dit vaak gepaard met aanzienlijke additionele schade aande vleugel. Drie gevallen zijn bekend (waaronder de Bijlmerramp) waarbijeen losbrekende motor ook de motor ernaast van de vleugel afrukte.

2.3.2 Aanbevelingen en voorschriften met betrekking totluchtwaardigheid

Om de luchtwaardigheid van de Boeing 747, gedurende de levensduurvan het vliegtuig, te kunnen blijven garanderen is door Boeing eenuitgebreid programma voor onderhoud en inspectie van de betreffendeconstructie in het leven geroepen.Ook zijn in een aantal gevallen dwingende verbeteringen aan deconstructie uitgevoerd. Dit programma heeft in de loop der jaren een sterkevoluerend karakter gehad, gedreven door genoemde ongevallen enincidenten, alsmede de resultaten van inspecties bij de luchtvaartmaat-schappijen, en de resultaten van testopstellingen bij Boeing.

Formeel ligt de verantwoordelijkheid voor het opstellen van aanbeve-lingen voor het uitvoeren van inspecties en/of verbeteringen aan deconstructie bij Boeing als fabrikant van het vliegtuig. Dergelijke aanbeve-lingen worden neergelegd in een zogenaamd «Service Bulletin» (SB).Boeing heeft ook de verantwoording om alle gebruikers van hetvliegtuigtype van dergelijke aanbevelingen op de hoogte te stellen.Luchtvaartmaatschappijen hebben geen verplichting tot het uitvoeren vandeze aanbevelingen. Deze verplichting ontstaat pas wanneer de certifice-rende instantie, in dit geval de Amerikaanse Federal Aviation Authority(FAA), een aanbeveling omzet in een dwingend voorschrift. Dit gebeurtgewoonlijk alleen wanneer de aanbeveling essentieel geacht wordt voorde luchtwaardigheid van het betreffende vliegtuig. Een dwingend


voorschrift, zoals uitgevaardigd door de FAA, staat bekend als een«Airworthiness Directive» (AD).

Een overzicht van Service Bulletins en Airworthiness Directives, dierelevant zijn voor de motorophanging wordt gegeven in ongevalsrapport92–11 van de Raad voor de Luchtvaart (RvdL), paragraaf 1.6.4.Met name van belang hierbij is het service bulletin SB 747–54–2063, metbetrekking tot breekpennen waarmee de motorophanging bevestigdwordt aan de middelste vleugelligger (de zogenaamde «midspar fusepin»). Het Service Bulletin geeft aan dat minstens elke 2500 vlieguren dezebreekpennen met behulp van een ultrasone inspectiemethodiek gecontro-leerd moeten worden op de aanwezigheid van scheuren. Middels hetvoorschrift vastgelegd in AD 79–17–04 is door de FAA deze inspectie in1979 verplicht gesteld. In 1986 wordt, op aanbeveling van Boeing, eenverbeterde ultrasone inspectiemethode door de FAA verplicht gesteld. Ditgebeurt middels AD 86–22–01. Dit voorschrift is op het moment van deramp van toepassing op inspectie van de breekpennen van hetramptoestel.

De gedachte achter deze inspectie is dat wanneer tijdens een inspectiegeen significante scheur wordt geconstateerd, dat dan binnen 2500vlieguren zich nooit een scheur zal kunnen ontwikkelen van een groottezodanig dat dit tot het afbreken van de breekpen kan leiden.Vanaf de introductie van dit voorschrift in 1979 heeft zich een dergelijkesituatie ook niet voorgedaan tot het moment van de crash in deBijlmermeer.

Wel worden tijdens inspecties met enige regelmaat scheuren in debreekpennen gevonden, die vervanging noodzakelijk maken. Dit heeftgeleid tot de ontwikkeling van een zogenaamde nieuwe stijl breekpen.Vanaf 1982 is deze nieuwe stijl breekpen beschikbaar, en vervalt met deinstallatie van deze nieuwe stijl breekpen de verplichting tot periodiekeinspectie. Dit wordt vastgelegd in een aanvulling op AD 79–17–04.

Veel luchtvaartmaatschappijen zijn daarna overgegaan tot installatie vandeze nieuwe stijl breekpen.Bij El Al wordt de nieuwe stijl breekpen echter slechts beperkt ingevoerd.De 4X-AXG is ten tijde van de ramp voor wat betreft motoren 2, 3 en 4nog steeds uitgerust met de oude stijl breekpennen, waarvoor nog steedsde 2500 uurs inspectie van kracht is. Uitsluitend voor motor 1 is de nieuwestijl breekpen geïnstalleerd.

Overigens, ook de nieuwe stijl breekpen blijft gevoelig voor het optredenvan scheuren, al zij het minder frequent.Op 29 december 1991 verongelukt een B747–200 Freighter van ChinaAirlines nadat het motoren 3 en 4 heeft verloren. Dit ongeval vertoont veelgelijkenis met de ramp met de El Al-Boeing 747. Dit vliegtuig is echter wèluitgerust met nieuwe stijl breekpennen.

DEEL II: ANALYSE

2.4 Noodvlucht

Tijdens de vlucht van de AXG vanaf de start op Schiphol op de 4e oktober1992 zijn een aantal momenten en gebeurtenissen aan te wijzen die vanwezenlijk belang blijken te zijn om het verloop van de vlucht en denoodvlucht te kunnen begrijpen. Deze worden in de volgende paragrafenachtereenvolgens behandeld.


2.4.1 «Hij klimt voor geen meter»

Schiphol-approach zegt om 18.25.53 uur tegen de sector controller van dealgemene verkeersleiding: «kan je die KLM 237 zo hebben in verband metdie El Al, want die klimt voor geen meter?». De sector controllerantwoordt dan: «Nee, maar da’s geen probleem». Approach reageert met:«oké, dan krijg je hem». Deze conversatie vindt twee minuten vóór deeerste mayday call plaats. Veel discussie heeft plaatsgevonden over devraag of de geringe klimsnelheid van de AXG wellicht een eersteaanduiding is geweest voor de latere motorproblemen. Twee getuigen,mevrouw H.T.S. van Opijnen, torenverkeersleider, en de heer P.P. Griffioen,piloot-expert, verklaren hierover het volgende:

Mevrouw Van Opijnen: De kist had behoorlijk wat baan nodig om los te komen, maar dat

verbaasde ons niet voor een vrachtvliegtuig. Vervolgens had hij voor diezelfde perfor-

mance, zo noemen wij dat, een zwaar klimgedrag, maar in feite weer normaal voor een

vrachtvliegtuig. Je ziet zo’n klimgedrag bijvoorbeeld ook bij een zware passagierskist die

een heel eind naar Chigaco of Houston vliegen. Die zit dan aan de onderkant van de

acceptabele klim-performance.

(...)

Mevrouw Augusteijn-Esser: Nu even kijkend naar het El Al-vliegtuig. Daar viel u niets

bijzonders aan op?

Mevrouw Van Opijnen: Wel dat hij zwaar was, maar dat is normaal.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Hoeveel keer per dag ziet u dat?

Mevrouw Van Opijnen: Een keer of vijftien per dienst.1

De heer Griffioen: Vrachtmachines zijn over het algemeen zwaar beladen. Toen ik het

rapport van de Raad voor de Luchtvaart bestudeerde, bleek dat het vliegtuig was voorzien

van motoren van de fabrikant Pratt & Whitney. Die zijn relatief niet zo sterk. Dat kan ertoe

leiden dat het vliegtuig weliswaar voldoet aan alle eisen, zoals minimale klimsnelheden,

klimhoeken en dergelijke, maar relatief ten opzichte van het andere verkeer langzaam

klimt.3

Door de heer Bos, inwoner van de Bijlmermeer, wordt de uitspraak van deverkeersleider aangegrepen als onderbouwing van de theorie dat hettoestel reeds voor het afbreken van de motoren door overbeladingonvoldoende zou hebben kunnen stijgen. Volgens de verklaring van deheer Bos zouden ooggetuigen gezien hebben dat het vliegtuig een DC-3motor gedumpt zou hebben teneinde hoogte te kunnen winnen. De heerBos verklaart hierover:

De heer Van den Doel: Waarom zou naar uw mening die ene specifieke motor gedumpt

moeten worden?

De heer Bos: Ik denk, zoals ook RLD’ers uit de toren hebben gemeld, omdat dat ding voor

geen meter steeg. Ik zie daar de verklaring.

De heer Van den Doel: U zegt dus: er was te veel gewicht, hij was overbeladen en hij

moest lading kwijt?

De heer Bos: Ik sluit dat niet uit.4

Aan de heer Griffioen, voorzitter van de Vereniging van NederlandseVerkeersvliegers (VNV), wordt tijdens zijn verhoor gevraagd naar dewaarschijnlijkheid van een dergelijke actie:

De heer Griffioen: Het lijkt mij, eerlijk gezegd, uiterst onwaarschijnlijk, dat de bemanning

zo’n beslissing neemt, want uiteindelijk moet de gezagvoerder dan zeggen: wij gaan maar

lading lossen. Het openen van die deuren geeft gigantisch veel extra weerstand en dat

leidt tot het verslechteren van vliegtuigprestaties. Dus dat moet je op dat moment niet

doen, nog los van het feit dat de kans heel groot is dat die deur afscheurt en dat daardoor

delen van het stuurvlak aan de achterkant van het vliegtuig worden beschadigd.

3 Openbaar verhoor van de heer P.P. Grif-fioen, 3 februari 1999 (verhoor 16).4 Openbaar verhoor van de heer A.J. Bos,27 januari 1999 (verhoor 3).


Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dus een piloot zou dat niet doen?

De heer Griffioen: Iemand die bij zijn verstand is, zal dat zeker niet doen.3

Hieruit kan worden afgeleid dat het dumpen van lading tijdens de vluchtuitgesloten moet worden geacht.

Uit gegevens van de flight data recorder (FDR) blijkt dat het vliegtuig, nahet loskomen van de baan, stijgt met circa 2300 voet per minuut. Op eenhoogte van circa 1900 voet wordt vermogen teruggenomen, en vervolgthet vliegtuig, licht versnellend, zijn klimvlucht met een klimsnelheid vancirca 800 voet per minuut totdat 4000 voet hoogte wordt bereikt.Deze klimsnelheid is relatief laag, in vergelijking met de prestaties vanvele moderne, veelal tweemotorige, passagiersvliegtuigen.Het valt echter wel binnen de normale prestatiemogelijkheden van hetvliegtuig. De geringe klimprestatie is daarom geen aanwijzing dat hetvliegtuig overbeladen was, of dat de motoren niet goed gefunctioneerdhebben tijdens de start.

2.4.2 Uitvallen van de secundaire radar

Van 18.26.51 uur tot 18.27.11 uur vallen gedurende 20 seconden desecundaire radarplots weg. De Commissie heeft onderzocht of de redenhiervoor gelegen is in het uitvallen van de transponder. Het uitvallen vande transponder zou veroorzaakt kunnen zijn door het afbreken van demotoren als gevolg waarvan de generatoren uitvielen. Bestudering vanhet vluchtverloop geeft aan, dat de AXG van 18.26.51 uur tot 18.27.39 uureen vrij constante stijging vertoont, dus tot 48 seconden na de laatstesecundaire plot. In de fase van 18.26.51 uur tot 27.39 uur stijgt hetvliegtuig van 5500 tot 6700 voet. Daarna is het vliegtuig gaan dalen tot4000 voet (18.28.55 uur).

Het lijkt onwaarschijnlijk zo niet onmogelijk, dat het vliegtuig na hetvermeende afvallen van de motoren (als gevolg waarvan het secundairesysteem even niet gefunctioneerd zou hebben) nog 48 seconden constantblijft stijgen om dan pas gedurende 1 minuut en 16 seconden 2700 voet tedalen.Om die reden kan het tijdelijk uitvallen van de secundaire radarresponsiesniet gerelateerd worden aan het afbreken van de motoren.

2.4.3 Radarwaarneming van vliegtuig en motoren

De zichtbaarheid van de vallende motoren van de AXG op het radar-scherm is belemmerd doordat het hoofdsysteem van de langeafstands-radar in Herwijnen/Leerdam op dat moment te kampen heeft met eenstoring. Dit feit heeft tot gevolg, dat het reservesysteem met alleensecundaire radar heeft gefunctioneerd, zodat alleen objecten met eentranspondersysteem zichtbaar zijn. Had het hoofdsysteem nog welgefunctioneerd dan zouden radarecho’s zichtbaar geweest zijn. Dit soortverschijnselen komt op de radar zo veelvuldig voor, dat deze plots door deverkeersleider waarschijnlijk niet als bijzonder opgemerkt zijn. Het afvallenvan de motoren gebeurt op een moment, dat van bijzonderheden tijdensde vlucht nog niet gebleken is en de mayday call ongeveer een halveminuut later nog moet volgen, zodat de objecten de verkeersleiderwaarschijnlijk niet opgevallen zijn.Tenslotte is de vraag in hoeverre de primaire plots van de vallendemotoren door het ruisfilter van het radarsysteem heen gekomen zijn.

Ter illustratie heeft de LVNL twee beelden gereconstrueerd:Het eerste is een beeld met alle primaire radarecho’s tijdens de nood-vlucht van de LY 1862. Dit is weergegeven in figuur 2.5


Het tweede is een gefilterd beeld, waarbij alleen primaire radarecho’sworden weergegeven, die registreerd zijn direct in de omgeving van deAXG. Dit is weergegeven in figuur 2.6.


Figuur 2.5: Alle geregistreerde primaire radar echo’s tijdens de noodvlucht.

Rad

ar n

ader

ing

sver

keer

slei

din

g (

vóó

r fi

lter

pro

ces

voo

rafg

aan

d a

an p

rese

nta

tie

op

rad

arsc

her

m)


Figuur 2.6: Geregistreerde primaire radarecho’s tijdens de noodvlucht in de buurt van de AXG.

Rad

ar n

ader

ing

sver

keer

slei

din

g (

vóó

r fi

lter

pro

ces

voo

rafg

aan

d a

an p

rese

nta

tie

op

rad

arsc

her

m)

[Ger

ich

te z

oek

acti

e n

aar

plo

ts d

ie v

ersc

hijn

en in

nab

ijhei

d v

an E

L A

L 18

62, o

p m

om

ent

van

pas

sere

n]


Hierbij dient nog aangetekend te worden dat door een verder filterproces,dat plaatsvindt voor presentatie op de radar, vrijwel geen van de echo’s,anders dan die van het vliegtuig zelf, zichtbaar zijn geweest.Hieruit valt te concluderen dat de mogelijke beelden van de vallendemotoren, ook als het primaire systeem gefunctioneerd zou hebben,moeilijk te herkennen zouden zijn geweest.

Tijdens het verhoor van de medewerkers van de LVNL zijn beeldengetoond van de radar in combinatie met de radiocommunicatie entijdsindicatie. Over de getoonde band geeft de heer S. Koopmans, lid vande raad van bestuur van de LVNL de volgende toelichting:

De heer Koopmans: Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort

de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal Time Coordinate. Dat scheelt één uur met

de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo

meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het

is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om

een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die

tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de

klok die hoort bij het GPS-satellietnavigatiesysteem en destijds aan een atoomklok in

Duitsland.5

Tijdens de laatste beelden van de radar zijn plots in de vorm van een U tezien.

De heer Koopmans: Alleen in de allerlaatste fase van de vlucht verandert dat cirkeltje in

een «U». Het lijkt dan of het vliegtuig zich ergens anders bevindt dan de plek waar het is

neergestort. Dat heeft ermee te maken dat een radarsysteem dat een vliegtuig kwijtraakt

zo geprogrammeerd is dat het nog drie keer een predictie geeft. In mijn radarlogica

verwacht ik dat het vliegtuig daar gezeten zou moeten hebben. Een landend vliegtuig

verdwijnt op een gegeven moment ook van de radar, omdat het landt. Je krijgt dan nog

drie keer dat U-tje te zien. Ik weet niet of het echt zo is, maar wij zeggen altijd dat die «U»

voor «unreliable» staat. Het is onbetrouwbaar. Het is een predictie. Het is geen

waarneming van de radar; het is een predictie. Dat ziet u ook bij de El Al-machine en dat

wekt de indruk dat het vliegtuig nog doorvliegt en benoorden de verlengde baanas van

baan 27 komt, terwijl dat in werkelijkheid nooit het geval is geweest.5

Later wordt daar in het verhoor door de heer Koopmans het volgende aantoegevoegd:

De heer Koopmans: U hebt zojuist bij het afspelen van de radarband kunnen zien dat het

laatste cirkeltje zijnde de positie van het El Al-vliegtuig, op 1700 voet lag. Dat is de laatste

radarwaarneming geweest. Daar voorbij worden nog drie predicted plots gegeven,

veronderstellingen. Radarsystemen zijn zo geprogrammeerd. Die doen dat, maar het komt

niet overeen met de werkelijke positie. Een inslagpunt waarnemen is al lastig omdat het

op zeer geringe hoogte ligt, op een hoogte waarop de radar geen dekking geeft.5

In 1992 week het radarsysteem in zoverre af, dat thans de informatie vanmeer radarstations wordt geïntegreerd tot één radarbeeld. Hierdoorbehoeft bij een storing aan een bepaald radarstation niet door individueleverkeersleiders handmatig te worden overgeschakeld op een andereradarbron.

2.4.4 Mayday call

Om 18.27.56 uur geeft de AXG zijn eerste mayday call door aan deverkeersleiding. De Commissie heeft onderzocht wanneer een dergelijkecall gegeven wordt en welke procedures dan gevolgd worden. De heerKoopmans verklaart het volgende5 Openbaar verhoor van de heer S.S. Koop-

mans, 3 februari 1999 (verhoor 15).


De heer Koopmans: De procedure is dat bij een mayday call, maar ook bij een noodsi-

tuatie met ander woordgebruik de verkeersleider in een andere rol treedt. Normaal is hij

dirigerend en geeft hij instructies, koersinstructies, hoogte-instructies, snelheids-

instructies, die door de vlieger opgevolgd worden. Deze worden ook altijd opgevolgd door

de vlieger, tenzij deze van mening is dat de instructie zijn vliegtuig in gevaar brengt. Dit

kan incidenteel voorkomen, bijvoorbeeld als je een vliegtuig in de richting van een bui

stuurt die voor jou als verkeersleider niet goed zichtbaar is, maar voor de vlieger wel goed

zichtbaar is. Dan zal hij zeggen dat hij die koers niet wil volgen. Dan trek je een ander plan,

vind je een andere oplossing. Bij een mayday call is het anders. In een noodsituatie is het

de vlieger die weet wat er aan de hand is. De vlieger kent de mogelijkheden van het

vliegtuig. De vlieger geeft dan aan wat hij wil.5

De heer Griffioen: Van een mayday call is een heel formele definitie vastgelegd, zowel in

de Nederlandse regelgeving als in de internationale regelgeving. Alleen bij ernstige

noodsituaties, waarin er meteen groot gevaar is, zo snel mogelijk assistentie nodig is en

geen onnodig uitstel van assistentie mag plaatsvinden, mag de mayday call worden

gebruikt.

Een brand in één motor is niet zozeer aanleiding om een noodsituatie te verklaren, maar

wel als die brand niet uit blijkt te gaan. Dat is meestal na een of twee minuten bekend. In

dit geval is, voorzover ik de gegevens goed geanalyseerd heb, de brandmelding het

gevolg van het afbreken van beide motoren. Op dat moment had de gezagvoerder er weet

van dat in ieder geval twee motoren het niet deden. Als twee motoren het niet doen en er

ook nog een brandmelding op een van die twee motoren is, is dat, vind ik, zonder meer

een situatie die een mayday call, het verklaren van een noodsituatie, rechtvaardigd.3

Over de frequentie van mayday calls op Schiphol merkt de heer E.H. terBraake, de verantwoordelijke arrival-verkeersleider voor de AXG, op, dathij in zijn loopbaan van 33 jaar twee keer een mayday call heeft meege-maakt.De heer Koopmans merkt over de frequentie van mayday calls op:

De heer Koopmans: Het komt zeer incidenteel voor. Ik ben zelf dertig jaar verkeersleider

geweest; ik heb er nooit een gehad 5.

Hieruit blijkt dat een mayday call een zeldzame gebeurtenis is, enuitsluitend wordt gegeven bij een zeer ernstige noodsituatie. De maydaycall is in dit geval terecht gegeven door de vliegers. De mayday call isdoor de verkeersleiding op de juiste wijze geïnterpreteerd.

2.4.5 Vergissing over de motoren

De planner van de sector 2 van de algemene verkeersleiding geeft om18.28.48 uur aan de approach abusievelijk door, dat de AXG de motoren 2en 3 verloren heeft. De Commissie heeft onderzocht of deze vergissinggevolgen heeft gehad voor de wijze van vluchtgeleiding. De heerKoopmans verklaart hierover het volgende:

De heer Koopmans: Die informatie is anders doorgegeven, maar niet aan de verkeers-

leiders die betrokken waren bij de afhandeling. Die informatie is wel door anderen

verkeerd begrepen of verstaan. De betrokkenen is hiernaar gevraagd, maar zij kunnen er

geen verklaring voor geven. Dat is gebeurd in de hectiek van dat moment. U hebt gezien

hoe snel de berichten elkaar opvolgen. Er moeten ook zaken doorgegeven worden. De

enige verklaring die ervoor gevonden is, is dat «2 motoren» is begrepen als: motor 3 en 2.

Dit heeft in de verdere afhandeling geen enkele rol gespeeld, omdat de verkeersleiders die

daadwerkelijk de vlucht afhandelden, altijd over 3 en 4 hebben gepraat.5

De verwarring, die onstaat is bij de doorgifte van het bericht met betrek-king tot welke motoren waren uitgevallen, heerst uitsluitend bij niet directbetrokken verkeersleiders. Het speelt derhalve geen rol bij de begeleidingvan de vlucht. De torenverkeersleider corrigeert later het onjuiste bericht.


2.4.6 Engines lost

Om 18.28.46 uur meldt de AXG, dat de «El Al 1862 lost number 3 andnumber 4 engine» en herhaalt dit. De Commissie heeft aan de verkeers-leiders gevraagd wat deze uitdrukkking betekent en hoe de verkeers-leiding dit geïnterpreteerd heeft.

De heer Ter Braake en de heer Griffioen geven hiervoor de volgendeverklaring.

De heer Ter Braake: Wij zijn het motorvermogen kwijt. Dat is een heel normale

uitdrukking: «We lost engine number 1» betekent dat men het vermogen van motor

nummer 1 kwijt is.6

De heer Griffioen: In mijn beleving ging het om het verlies van vermogen en niet om het

volledig afbreken van de motoren. Het is heel normaal, gangbaar om te zeggen «we have

an engine failure» of «we lost engine». Dat zijn heel gangbare termen voor het verliezen

van motorvermogen.3

De torenverkeersleider kan het vliegtuig mogelijk zien vanuit de toren.Zichtomstandigheden zijn uitstekend. Mevrouw Van Opijnen kwalificeerthet zicht als: «Kastelenweer. Je keek de wereld uit». Dit betekent dat eenvliegtuig op circa twintig kilometer afstand nog te zien is.Op het moment van het afbreken van de motoren is het vliegtuig echterniet onder haar hoede, en kijkt zij dus niet naar het vliegtuig. Na demayday-melding doet zij geen bewuste poging de toestand van hetvliegtuig op zicht te verifiëren. Hierover zegt zij het volgende tijdens hetverhoor:

Mevrouw Augusteijn-Esser: Hebt u ook kennis gehad van de mayday call op enig

moment?

Mevrouw Van Opijnen: Dat is mij bij coördinatie door mijn collega achter de radar door

de intercom gezegd.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Kon u toen wat zien?

Mevrouw Van Opijnen: Neen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: U zat veel te ver weg.

Mevrouw Van Opijnen: Ja, helemaal buiten het bewuste zien.1

De uitdrukking «engines lost» is, zoals blijkt, in het luchtvaartjargon eengebruikelijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren is.Naar alle waarschijnlijkheid heeft de mededeling van de bemanning dezestrekking gehad, ook gezien het feit dat in een latere fase de meerspecifieke mededeling «engine 3 and 4 inoperative» wordt gedaan.Door verkeersleiders is «engines lost» niet geïnterpreteerd als hetdaadwerkelijk afbreken van motoren. Vanuit de toren heeft men hetafbreken van de motoren niet bewust kunnen vaststellen.

2.4.7 Zichtbaarheid van de motoren vanuit de cockpit

De Commissie heeft onderzocht of de piloten zelf op de hoogte geweesthadden kunnen zijn van het afvallen van de motoren. Uit de communicatiemet de verkeersleiding valt dit niet op te maken. De Commissie heeft deheer Griffioen hierover ondervraagd.

De heer Griffioen: Je kunt de buitenmotoren – dus in dit geval motor 4 voor de co-piloot

– zien als je helemaal opzij gaat zitten en je hoofd min of meer tegen de ruit aandrukt. Dan

is die motor te zien. Maar dat is overigens geen standaardprocedure. Alles in het gebruik

van het vliegtuig is erop gericht om die informatie over technische problemen van de

instrumenten voor je of bij de boordwerktuigkundige op het paneel opzij te krijgen en niet

dit soort additionele informatie. Het gaat bijvoorbeeld niet op voor sommige andere6 Openbaar verhoor van de heer E.H. terBraake, 3 februari 1999 (verhoor 14).


vliegtuigtypen, waar de ruiten iets anders gepositioneerd zijn. En ook de binnenmotoren,

dus motor 3, zijn niet te zien.

(...)

Ik denk dat men zo druk was met het vliegen van het toestel en het volgen van de

noodprocedures dat men daar niet naar gekeken heeft. Zoiets zou eventueel pas komen

als alles achter de rug is en onder de knie is en men nog een tijdje zou moeten vliegen.

Dan zal men zeggen: ik ben benieuwd wat er nu mis is met die motor. Dan zul je daar

aandacht aan besteden. Het komt ook nergens in procedures voor dat je visueel moet

checken of er iets mis is met een motor.

(...)

Gewicht verliezen – motoren zijn vrij zwaar – zou enerzijds een positief effect hebben op

bijvoorbeeld klimprestaties; anderzijds valt het vermogen weg van die motoren en is er

per saldo nauwelijks een klimprestatie over. Het is, denk ik, voor de bemanning niet of

nauwelijks te merken of de motoren zijn uitgevallen of zijn afgebroken.3

Uit het verhoor blijkt dat de rechter buitenmotor vanuit de positie van deco-piloot, met enige moeite, zichtbaar is. De rechter binnenmotor is nietzichtbaar.Het wordt niet waarschijnlijk geacht dat de co-piloot het afbreken van derechter buitenmotor visueel vastgesteld heeft. Er is daarover ook geenondubbelzinnige medeling aan de verkeersleider gedaan.

2.4.8 Radiofrequentiewisselingen tijdens de noodvlucht

Tijdens de eerste mayday call van de AXG bestaat er radiocontact met deACC. De ACC geeft op een vraag van de AXG aan, dat baan 06 (Kaagbaan)in gebruik is. De AXG vraagt dan toestemming voor baan 27 (Buitenvel-dertbaan), waarop de ACC vraagt om over te schakelen op de naderings-frequentie. Dit betreft echter de nadering voor baan 06. De planner van deACC heeft de naderingsverkeersleider dan al van de situatie op de hoogtegesteld. De naderingsverkeersleider handelt het overige verkeer dat de 06nadert af, maar wordt onderbroken door de AXG die een emergencyaangeeft. De naderingsverkeersleider geeft dan de naderingsfrequentieaan voor de uiteindelijke landingsprocedure.De AXG moet vervolgens zijn baanverzoek herhalen en de verkeersleiderarrival Ter Braake geeft de koers noord voor dat speciale verzoek («in thatcase heading 360»), omdat op dat moment het vliegtuig niet in staat isrechtstreeks in te vliegen en een rondje moet vliegen om recht voor deBuitenveldertbaan te komen. Tussen het eerste verzoek voor baan 27 ende inzet voor het extra rondje gaan 56 seconden voorbij. De Commissieheeft onderzocht of tijd verloren is gegaan met de radiofrequentie-wisselingen en of daardoor een kans gemist is om de AXG rechtstreeksnaar de baan te geleiden.

Hierover wordt door de heren Koopmans en Griffioen het volgendeverklaard:

De heer Koopmans: Naar mijn mening is voor de mogelijkheid om te landen op baan 27,

de situatie 56 seconden eerder exact hetzelfde als 56 seconden later. Het vliegtuig had een

hoogte die niet klopte om te landen, en had een snelheid die niet klopte om te landen. Ook

als het sneller was gegaan, was er van de verkeersleider hetzelfde voorstel gekomen.5

De heer Griffioen: Misschien was het dan niet nodig geweest om dat ene rondje extra te

vliegen. Maar dat is heel erg speculatief. Dat is wellicht meer uit verkeersleidingtechnisch

oogpunt, want tegelijkertijd heeft de vlieger nog heel wat complexe procedures af te

werken om zijn technische problemen op te lossen. Normaliter is het de bedoeling om de

technische problemen vliegend op te lossen en als alles stabiel is rustig aan de nadering

te beginnen, tenzij er een indicatie is van een motorbrand die niet uitgaat, waardoor je

ervoor kiest om niet langer rond te vliegen vanwege het gevaar dat bijvoorbeeld de

vleugel in brand vliegt.3


Uit het oogpunt van de verkeersleider zou het volgens de heer Koopmansvoor de vluchtgeleiding niet uitgemaakt hebben op welk moment hetverzoek voor de Buitenveldertbaan behandeld werd. In de gegevennoodsituatie ligt echter het initiatief bij de piloot en is zijn voorkeurdoorslaggevend, ook wanneer de verkeersleider een suggestie nietraadzaam acht. De heer Griffioen, ondervraagd als expert-747-piloot,twijfelt over de mogelijkheden vanwege de complexe situatie die zichvoordeed. Wel geeft hij aan, dat de urgentie kan dwingen om sneller telanden.

De LVNL heeft naar aanleiding van deze ervaring conclusies getrokken;voor geheel Nederland is een aparte radiofrequentie geïntroduceerd omnoodverkeer af te handelen zonder dat de vlieger van frequentie hoeft tewisselen. De verkeersleider kan wisselen, maar de vlieger merkt dat niet.

Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in deradiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen,tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting. Naar alle waarschijn-lijkheid zou ook, bij directe overschakeling naar de noodfrequentie enonmiddellijke nood-verkeersbegeleiding, een directe nadering op deBuitenveldertbaan echter niet mogelijk geweest zijn. De procedures metbetrekking tot frequentiewisselingen zijn inmiddels bij de LVNL aangepast.


2.4.9 Redenen baankeuze door de piloot

In onderstaande figuur is het banenstelsel van Schiphol weergegeven.

Figuur 2.7: Het banenstelsel van Schiphol

Ten tijde van de noodvlucht staat een noordoosten wind en was deKaagbaan in gebruik. De verkeersleider heeft dit aan de piloot meege-deeld. Desondanks had de piloot een voorkeur voor de Buitenveldertbaan,waardoor hij wind in de staart zou krijgen. De Commissie heeft onder-zocht wat de reden van de piloot geweest zou kunnen zijn.

De heer Griffioen: Dat is speculatief, maar wellicht had hij de baan op dat moment in

zicht. In ieder geval wist hij dat die daar lag en dat hij een relatief gunstige positie ten

opzichte van die baan had. Zodra hij klaar was met het oplossen van de problemen en in

een min of meer gestabiliseerde situatie was, zou hij niet extra lang rond hoeven te

vliegen om uiteindelijk eventueel bij een andere baan uit te komen. Bovendien was het op

dat moment nog de langste baan.3

Hier dient nog aan toe te worden gevoegd dat de piloot te maken heeftgehad met aanhoudende meldingen van brand in motor 3 en 4. In zo’ngeval ontstaat urgentie om zo snel mogelijk te landen, aangezien bijaanhoudende brand de vleugelconstructie aangetast kan worden. Deexacte beweegredenen voor de baankeuze zijn echter niet meer teachterhalen.De gezagvoerder heeft de aard van de noodsituatie waarschijnlijk van dienaard geacht dat de snelst mogelijke terugkeer naar het vliegveld noodza-


kelijk is. Het feit dat de Buitenveldertbaan het dichtst bij is, en tevens delangste baan van Schiphol, moet daarbij doorslaggevend zijn geweest.Een bijkomende factor zou ook geweest kunnen zijn dat de baankeuzemede ingegeven is door de mogelijk gunstige ligging van het El Al-vracht-areaal ten opzichte van de Buitenveldertbaan. De Commissie heeftvastgesteld dat dit vrachtareaal echter niet langs deze baan gelegen is, endat dit dus geen overweging geweest kan zijn.

Achteraf moet worden vastgesteld, dat ook als het vliegtuig in staat zouzijn geweest de nadering tot het vliegveld succesvol af te ronden, eenveilige landing op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zou zijn geweest,als gevolg van de windrichting (circa 14 knopen rugwind), de zeer hogenaderingssnelheid, het hoge landingsgewicht (circa 40 ton boven hetmaximale landingsgewicht), het niet beschikbaar zijn van de straalom-keerders, en de marginale bestuurbaarheid.Een landing op de Kaagbaan, of de Zwanenburgbaan, zou vliegtechnischiets betere, doch nog steeds marginale, mogelijkheden hebben geboden.

2.4.10 Het tweede rondje

Boven Amstelveen informeert de verkeersleider om 18.31.17 uur hoeveelafstand de piloot nodig heeft om te landen. De piloot antwoordt, dat hij 12mijl «final» nodig heeft voor de landing, dat wil zeggen 12 mijl in eenrechte lijn voor de landingsbaan. De verkeersleider Ter Braake geeft hemdan de koers 100 (oost, 10 graden zuidelijk), wat de AXG bevestigt om18.31.46 uur en herhaalt om 18.32.37 uur. Het vliegtuig bevindt zich op datmoment boven Amsterdam-Noord. Om 18.33.00 uur geeft het vliegtuigechter koers 120 aan en houdt die koers vast (heading 120 and maintai-ning). Het gevolg van deze keuze van de piloot is dat het vliegtuig eenkorter circuit gaat maken en minder tijd heeft voor alle noodzakelijkeprocedures.

De verkeersleider geeft dan permissie om te landen en adviseert om18.33.37 uur de koers 270 (pal west) met een rechtse bocht en herhaalt detoestemming om te landen. Het duurt een halve minuut tot 18.34.08 uurvoordat de piloot de bocht daadwerkelijk inzet met een koers 180.Zonder gegevens van de cockpit voice recorder (CVR) is de exacte redenhiervoor niet te achterhalen. Het is echter aannemelijk dat de zeer hogewerkbelasting in de cockpit heeft geleid tot het niet onmiddellijk uitvoerenvan de instructies van de verkeersleiding.Als gevolg hiervan bereikt het vliegtuig niet de oorspronkelijk gedachtepositie ten opzichte van de landingsbaan en moet de verkeersleider om18.34.19 uur een nieuwe koers 290 (west, 20 graden noord) opdragen.Vervolgens moet door het vertraagd reageren van het vliegtuig om18.34.48 uur de koers nogmaals bijgesteld worden tot 310 (noord-west-noord).

De vertraagde reactie van de AXG op de instructies van de verkeersleider(éénmaal een halve minuut met het inzetten van de bocht pal west en nahet inzetten van de rechterbocht te weinig scherpte in de bocht) heeft totgevolg dat het vliegtuig te ver zuidelijk doorvliegt en niet gestabiliseerdrecht voor de landingsbaan komt.

Vlak voordat het vliegtuig het verlengde van de Buitenveldertbaan vanafhet zuiden kruist wordt de controle over het vliegtuig verloren. Bij delaatste radarwaarneming bevindt het vliegtuig zich op 1700 voet hoogtemet een noordelijke koers. De daalsnelheid is op dat moment meer dan6000 voet per minuut, hetgeen circa 5 maal zoveel is als normaal voordeze nadering bij de gegeven voorwaartse snelheid. Daarbij neemt dedaalsnelheid zeer snel toe. Uitgaande van deze condities is het aanne-


melijk, dat het vliegtuig zeer korte tijd (minder dan 10 seconden) na delaatste radarwaarneming is gecrasht. Dit wordt bevestigd door waarne-mingen van de torenverkeersleider.De mogelijkheid dat het vliegtuig op lage hoogte in dit korte tijdsbesteknog enige manoeuvres, of zelfs een eventueel derde rondje, boven deBijlmermeer zou hebben uitgevoerd wordt uitgesloten geacht.

Het niet exact opvolgen van de koersinstructies van de verkeersleidingheeft ertoe geleid, dat het vliegtuig onvoldoende tijd en ruimte heeftgekregen voor het oplijnen voor de landingsbaan. De reactie van deverkeersleider hierop is op zichzelf adequaat. De instructies van deverkeersleider houden echter geen rekening met het feit dat het vliegtuigin een noodsituatie verkeert en beperkte manoeuvreermogelijkhedenheeft. Hierdoor worden scherpere bochten gevraagd dan het vliegtuigonder de gegeven omstandigheden in staat is uit te voeren.

2.4.11 Landen op water

Om stedelijk gebied te mijden met een vliegtuig in nood, bestaan ertheorieën dat overwogen had moeten worden om de AXG op hetIJsselmeer te laten landen. De Commissie heeft daarnaar gevraagd in hetverhoor van de heer Griffioen.

De heer Griffioen: Eigenlijk is dat geen reële optie, landen op zee of op water. Dat is geen

reële optie. Het is uiterst onverstandig, omdat er eigenlijk niet of nauwelijks situaties

bekend zijn waarin vliegtuigen een poging hebben gedaan om te landen op water die

goed zijn afgelopen. Er bestaan wel procedures voor, maar dat zijn meer procedures die

met een schaalmodel zijn gedaan. Het is in ieder geval nooit in de praktijk uitgeprobeerd.3

Volgens informatie van Boeing is de Boeing 747 ontworpen en gecertifi-ceerd, overeenkomstig Federal Aviation Regulations paragraaf 25 801,voor een noodlanding op water. De Commissie confronteert de heerGriffioen met deze informatie van Boeing, dat de 747 in beginsel wel ophet water had kunnen landen en de landing had kunnen doorstaan.7

De heer Griffioen: Ja, in beginsel. Ik denk dat als die vraag bijvoorbeeld aan Airbus

gesteld zou worden, de grote concurrent, dat zij een min of meer vergelijkbaar antwoord

zouden geven. (...) Ik denk dat die opmerking van Boeing in strikt formele zin wel klopt,

maar ik denk dat als aan Boeing de vraag gesteld wordt of het verstandiger is om een

poging te wagen tot landen op een luchthaven of landen op zee, dat het antwoord zonder

meer zou zijn dat het veel verstandiger is om op de luchthaven te landen.3

Hieruit kan geconcludeerd worden, dat wanneer tijdens een noodsituatieeen luchthaven in de buurt is, en haalbaar wordt geacht, de gezagvoerdervan het vliegtuig een landing op een luchthaven altijd zal prefererenboven een landing op water. Dit in verband met de directe beschik-baarheid van hulpdiensten, bekendheid met naderingsprocedures en deassistentie van de luchtverkeersleiding. Naar alle waarschijnlijkheid isderhalve door de vlieger op geen enkel moment tijdens de rampvlucht deoptie tot een landing op het IJsselmeer serieus overwogen.Verkeersleiding zelf heeft geen bevoegdheid instructies te geven voor eenlanding op water, en heeft ook niet de mogelijkheden daarbij eventueel teassisteren.

2.4.12 Linksom of rechtsom vliegen

De minister van Verkeer en Waterstaat geeft in de bijlage bij haar brief aande Tweede Kamer van 7 oktober 1992, het volgende aan in verband metde richting van de bochten die het vliegtuig tijdens de noodvlucht heeftgemaakt:

7 Brief van Mr. Hindenberger van Boeing aande Enquêtecommissie, 2 februari 1999,kenmerk B-B600–16 604-ASI, ECB 99472.


Vervolgens informeerde de vlieger naar de te vliegen koers naar baan 27. De verkeers-

leider gaf koers 360 graden op (noord) middels een rechterbocht waarbij de verlengde

hartlijn zou worden gekruist van zuid naar noord. Gezien de te vliegen afstand tot

Schiphol zou vervolgens (...) een rechterbocht naar de eindnadering worden gemaakt.

Hierbij hield hij rekening met de uitval van twee rechtermotoren, waarbij getracht dient te

worden uitsluitend rechterbochten te maken (een en ander conform geldende

verkeersleidingsvoorschriften, gebaseerd op capaciteiten van een vliegtuig in dit soort

omstandigheden).8

De Commissie is van zulke voorschriften echter niets gebleken en deformulering in de gerefereerde bijlage is in die zin onjuist.De Commissie heeft onderzocht wat de reden geweest is om met alleenrechterbochten het vliegveld te naderen. De heer Koopmans van de LVNLgeeft in het verhoor aan, dat er geen instructies in 1992 bestonden voorverkeersleiders over de manier waarop zij moeten handelen bij hetopgeven van bochten voor een vliegtuig met uitgevallen motoren. Inaanvulling hierop verklaart de heer Koopmans het volgende:

De heer Koopmans: Nu hebben wij naar aanleiding van de bevindingen van de Raad

voor de Luchtvaart regels opgesteld. Hierbij wordt aan een vlieger in een noodsituatie met

uitgevallen motoren actief gevraagd of hij in een bepaalde richting kan en wil draaien. Dat

is voor het eerst toegepast tijdens de afhandeling van de KLM 433, de vlucht die enkele

jaren geleden op tweede paasdag uiteindelijk is gecrasht op Schiphol.5

Als vlieger verklaart de heer Griffioen over het links- of rechtsom vliegenhet volgende:

De heer Griffioen: In de procedures staat dat er bij voorkeur over de levende motoren

gedraaid moet worden, dus in dit geval linkerbochten, omdat er dan iets meer marge is in

de besturing. Maar er staat expliciet niet dat het niet is toegestaan om rechterbochten te

draaien. Dat kan, als het beter uitkomt voor het positioneren van het vliegtuig voor de

nadering, of het in de buurt houden van het vliegveld, zeer wel de voorkeur genieten. In

dit geval is ervoor gekozen om met al die problemen een beetje in de buurt van het

vliegveld te blijven, want als men bochten de andere kant op had gedraaid zou men

helemaal bij Barneveld of nog verder zijn uitgekomen.3

Op de vraag of instructies in 1992 het verloop van de vlucht andershadden doen zijn merkt de heer Koopmans het volgende op:

De heer Koopmans: Naar mijn mening niet. De gezagvoerder gaf heel duidelijk niet te

kennen, te prefereren linksom te draaien. Hij maakte zelf al bochten naar rechts. Daar

begon het mee. Vervolgens ontstond er geen enkele discussie over de instructies van

bochten naar rechts. De vlieger weet wat een vliegtuig kan. Motoren uit aan één kant geeft

bij het ene vliegtuigtype een heel andere situatie dan bij een ander vliegtuigtype. Het is de

gezagvoerder die weet wat hij nog kan met het vliegtuig.5

De heer Griffioen antwoordt op dezelfde vraag als volgt:

De heer Griffioen: Ik denk uiteindelijk niet, omdat de problemen pas echt ontstonden ...

In eerste instantie was het vliegtuig, weliswaar met moeite, nog onder controle te houden,

maar de echte problemen zijn pas ontstaan bij het selecteren van flaps. Die werkten maar

aan één kant van de vleugel en genereerden daar extra draagvermogen. Aan de andere

kant, waarvan de motoren waren afgevallen, deden die flaps het niet. Er waren ook al

beschadigingen aan het vleugeloppervlak, waardoor die vleugel minder lift gaf. Daardoor

was het vliegtuig niet meer te controleren, zelfs niet met maximale roeruitslagen.3

Er bestaan ten tijde van het ongeval blijkbaar geen speciale instructiesmet betrekking tot een voorkeursdraairichting, in geval van uitgevallenmotoren.

8 TK 1992–1993, 22 861, nr. 1.


Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua verkeersleiding, logischten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor de gewenste landingsbaan(baan 06) te positioneren.Linkerbochten geven, bij rechts uitgevallen motoren, echter iets meerbesturingsmarge. Deze kennis wordt tegenwoordig in het opleidings-traject van verkeersleiders meegenomen. In het geval van de Bijlmerrampzou deze kennis naar alle waarschijnlijkheid niet tot andere instructiesgeleid hebben.

2.4.13 Communicatie met het vliegtuig

Voor een beter begrip van de omstandigheden waaronder de bemanningin de cockpit opereerde heeft de Commissie de communicatie met deverkeersleiders bestudeerd. Daarbij vallen twee dingen op:• de communicatie is gedurende vrijwel de gehele noodvlucht zakelijk

en professioneel verlopen.• op twee momenten is in de communicatie de opwinding van de

bemanning te bemerken: (1) de mayday calls worden zeer nadrukkelijkuitgesproken en herhaald, en (2) de commando’s vlak vóór de crashlaten de paniek in de cockpit horen.

De Commissie heeft de heer Griffioen gevraagd vanuit zijn expertise desituatie te beschrijven:

De heer Griffioen: Dat is uiteraard een beetje giswerk, omdat de cockpit voice recorder

ontbreekt. Daar staan vaak heel interessante dingen in, juist over hetgeen de bemanning

bewogen heeft om bepaalde dingen te doen of juist niet te doen. In mijn beleving is de

vlucht vrij probleemloos verlopen totdat op een gegeven moment problemen ontstonden

met beide motoren. Op het moment dat twee motoren het niet meer doen, zeker in dit

geval, waarin er beschadigingen aan de voorrand van de vleugel waren, ontstaat er een

gigantische werkdruk.

Men moet niet alleen nadenken en aparte procedures pakken, maar überhaupt wordt het

besturen van het vliegtuig in zulke complexe situaties bewust overgelaten aan de

gezagvoerder, die de meeste ervaring heeft. Daar komt bovenop, dat hij een aantal dingen

moet gaan plannen. Hij moet nadenken wat hij achtereenvolgens moet gaan doen. De

werkbelasting wordt daardoor heel hoog. Je zou het niet zozeer verwachten, maar na een

aantal minuten wordt ook de fysieke belasting heel zwaar.3

Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een uiterstcomplexe situatie, als gevolg van een grote hoeveelheid audio en visuelealarmsignalen, en het uitvallen van een aantal essentiële systemen. Defysieke en mentale werkbelasting voor de vliegers en boordwerktuig-kundige is buitengewoon hoog.De vraag bestaat of in dergelijke omstandigheden de bemanning mogelijknog contact gehad heeft met El Al op Schiphol of Tel Aviv, teneindespeciale melding van de situatie te maken of eventueel instructies teontvangen. De daarvoor benodigde hoge frequentie radio-apparatuur isaan boord van het vliegtuig en operationeel.De heer Griffioen is gevraagd of een dergelijk radiocontact waarschijnlijkwordt geacht.

De heer Griffioen: Dat lijkt mij uiterst onwaarschijnlijk. Prioriteiten zijn het oplossen dan

wel het beperken van de problemen en het informeren van de verkeersleiding over de

bedoelingen en de planning: «ik wil weer terug», «ik wil die en die baan hebben» en

eventueel andere dingen die van belang zijn. Het gaat puur om het vliegen van het

vliegtuig. Ik denk dat de communicatie daartoe beperkt is gebleven. Het zou uiterst

onverstandig zijn, als er überhaupt al tijd voor is, om nog met anderen contact op te

nemen. Dat doe je over het algemeen pas als de problemen zijn opgelost en de situatie is

gestabiliseerd.


De voorzitter: Op dat moment is er geen ruimte voor?

De heer Griffioen: Nee, ik denk het niet.3

Op verzoek van de Commissie heeft El Al expliciet aangegeven dat ertijdens de noodvlucht geen radiocontact heeft plaatsgevonden tussen hettoestel en El Al op Schiphol of Tel Aviv9, en evenmin tussen het toestel ende Israëlische regering of Israëlische veiligheidsdiensten. Gezien desituatie in de cockpit wordt een dergelijk contact ook niet waarschijnlijkgeacht.

2.4.14 Tijdstip van de crash

Volgens de tijdmelding van de LVNL komt de laatste melding van de piloot(«going down») om 18.35.25 uur door en houdt om 18.35.41 uur op. Vierseconden later (18.35.45 uur) merkt de torenverkeersleider mevrouw VanOpijnen op: «Het is gebeurd». Zij kan op dat moment vanuit de toren degevolgen van de crash in de Bijlmermeer zien. Kort daarvoor moet deinslag van het vliegtuig plaatsgevonden hebben. Derhalve moet hettoestel volgens de officiële tijdmelding van de Luchtverkeersleidingtussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur gecrasht zijn.

Over de exactheid van de tijdsindicatie merkt de heer Koopmans hetvolgende op:

De heer Koopmans: Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort

de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal time coordinate. Dat scheelt één uur met

de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo

meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het

is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om

een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die

tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de

klok die hoort bij het GPS-satellietnavigatiesysteem en destijds aan een atoomklok in

Duitsland.5

De radarbeelden laten na de plot van 18.35.35 uur nog drie U-plots mettussenpozen van 4 seconden zien. Het toestel bevindt zich op dat tijdstipvolgens de radar op 1700 voet. De radarplotjes vormen volgens deverklaring van Koopmans predicties, die uit de software van het radar-systeem komen, en niet de weergave van de transpondersignalen van hettoestel.

Op het moment van de crash is een agent van de Amsterdamse politie inde directe omgeving werkzaam en staat in radiocontact met de politie-centrale. Met de radiocommunicatie loopt een tijdsindicatie van de PTTmee. Deze band geeft een indicatie van het moment van neerstorten vanhet vliegtuig. In een melding van de politie is hoorbaar dat een vliegtuig isneergestort met een tegelijkertijd aanzwellend geraas. Het exacte momentvan inslag van het vliegtuig is echter niet heel nauwkeurig vast te stellen,aangezien de samenloop van de melding van het neerstorten en hetneerstorten zelf niet geheel tot op de seconde duidelijk is. Naar schattingkomt de tijdsindicatie voor het moment van de crash op 18.35.39 uur uit.

Een verschil van enkele seconden tussen de waarneming volgens depolitieband en de luchtverkeersleiding kan diverse mogelijke oorzakenhebben, zoals bijvoorbeeld synchronisatie van banden en tijdsporen.De Commissie beschouwt een verdere gedetailleerde analyse van ditkleine verschil echter niet relevant in het kader van de toedracht van hetongeval.9 Brief van de heer J. Feldschuh, President

El Al, aan de Enquêtecommissie, 10 januari1999, ECB 99134.


De meest nauwkeurige waarnemingen lijken toch gedaan te zijn door deluchtverkeersleiding. Hieruit kan worden afgeleid dat het meest waar-schijnlijke tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur.

2.4.15 Ooggetuigen van het vliegtuig

Een groot aantal ooggetuigen heeft op de avond van de ramp het toestelzien vliegen. Van veel van deze ooggetuigenverslagen is een procesverbaal gemaakt.De ooggetuigen hebben veelal een gedeelte van het gevlogen trajectwaargenomen, zoals bijvoorbeeld het eerste of tweede rondje, of hetbinnenvliegen van de Bijlmermeer, soms tot aan de inslag. Enkelegetuigen hebben het vliegtuig gevolgd vanaf het afbreken van de motorentot het neerstorten in de Bijlmermeer.De Commissie heeft een groot aantal van de ooggetuigenverslagengeanalyseerd om vast te kunnen stellen in hoeverre deze verklaringen inovereenstemming zijn met het door Bureau Vooronderzoek (BVO)gereconstrueerde traject.Het algemene beeld dat daaruit naar voren komt is dat een aantalwaarnemingen binnen redelijke grenzen de vliegbaan bevestigen.Daarentegen zijn er ook een aantal sterk afwijkende waarnemingengedaan.

Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het voor ongeoefende waar-nemers niet goed mogelijk is de afstand en hoogte van een overvliegendtoestel met een redelijke nauwkeurigheid te schatten. Volgens deskun-digen kan een nauwkeurige positiebepaling alleen plaatsvinden wanneerhet toestel loodrecht boven de waarnemer heeft gevlogen.Een complicerende factor is daarbij ook nog dat ten tijde van denoodvlucht de zon reeds onder is. In de schemering vormt het vliegtuigeen silhouet tegenover een nog redelijk heldere achtergrond. Ditbemoeilijkt niet alleen het schatten van de afstand, maar maakt het zelfsmoeilijk om waar te nemen of het vliegtuig naar links of rechts helt, en ofhet naar de waarnemer toevliegt, of zich juist verwijdert. Illustratief hierbijis een foto, die door de heer Plooy van het vliegtuig tijdens de noodvluchtis gemaakt.


Figuur 2.8. Silhouet van de 4X-AXG tijdens de noodvlucht.

Foto: R. Plooy, DiemenDe 4X-AXG tijdens de noodvlucht met 2 ontbrekende motoren en sporen van het lozen van brandstof

Door de goede zichtomstandigheden is het echter wel mogelijk om hetvliegtuig nog op zeer grote afstand waar te nemen.

Deze combinatie van factoren kan er toe bijdragen dat er weliswaar velewaarnemingen door ooggetuigen worden gedaan, maar dat er tenaanzien van het gevlogen traject geen eenduidig beeld te vormen is. In diezin is het begrijpelijk en verdedigbaar dat BVO voor het reconstrueren vande vliegbaan primair gebruik maakt van de gegevens van de radar-systemen en de flight data recorder.

Voor het lokaliseren van onderdelen die van het vliegtuig afgevallen zijn,zoals de motoren 3 en 4, geven deze systemen echter geen directuitsluitsel. Door enkele ooggetuigen worden wel onmiskenbare waarne-mingen gedaan dat grote voorwerpen kort na elkaar en ook dicht bijelkaar in het Gooimeer gevallen zijn. Eén van deze waarnemingen wordtgedaan door de heer J.W. Kaspers, die hierover tijdens zijn verhoor doorde Commissie verklaart:

De heer Kaspers: Wij zaten in de kajuit, onderdeks. Wij zijn de kajuittrap opgelopen, naar

het dek. Wij keken omhoog. Ik zag dat er een tweetal voorwerpen naar beneden kwamen.

In eerste instantie dacht ik dat het parachutisten waren, maar naarmate de voorwerpen

lager kwamen, realiseerde ik mij dat zij steeds sneller vielen, althans zo leek het. Zij

werden ook steeds groter.

De heer Van den Doel: Had u enig idee wat het was, dat u naar beneden zag komen?

De heer Kaspers: Op het allerlaatste moment, vlak voordat zij insloegen in het Gooimeer,

realiseerde ik mij dat het vliegtuigmotoren konden zijn. Zij waren in ieder geval zo groot

als een flinke personenauto. Zij maakten een wat brommend geluid bij het neerkomen.

Achteraf denk ik dat dit veroorzaakt is door brokstukken die aan het eind van die

voorwerpen hadden gezeten.10

Motor 4 weet BVO daags na de ramp uit het Gooimeer te bergen.Ondanks het verslag en proces-verbaal van de heer Kaspers en ook nog

10 Openbaar verhoor van de heer J.W.Kaspers, 27 januari 1999 (verhoor 2).


van enkele anderen met overeenkomstige waarnemingen, wordt motor 3pas op 15 oktober in het Gooimeer gevonden en geborgen. Achteraf blijkthet metallurgisch onderzoek naar de motorophanging van motor 3 ernstigbemoeilijkt te worden door corrosie, die zich in deze tijd op de breuk-vlakken heeft afgezet.

De Commissie is van mening dat het eerder en grondiger in beschouwingnemen van deze ooggetuigenverklaringen wellicht geleid zou kunnenhebben tot een snellere berging van motor 3.Ook zou dit hebben kunnen bijdragen aan een nauwkeurigere recon-structie van de vliegbaan vlak voor de crash, op lage hoogte boven deBijlmermeer, waar de radar geen waarnemingen heeft kunnen doen.

2.5 Het ongevalonderzoek

2.5.1 De rol van de vooronderzoeker en de Raad voor de Luchtvaart

In hoofdstuk 6 wordt het wettelijk kader geschetst waarbinnen hetonderzoek heeft plaatsgevonden. Van belang is te constateren dat hetonderzoek in een overgangssituatie van de Luchtvaartrampenwet naar deLuchtvaartongevallenwet heeft plaatsgevonden.De vraag is aan de orde of deze situatie van invloed is geweest op hetfunctioneren en de onafhankelijkheid van de vooronderzoeker en de RvdL.

Direct na de ramp is de heer H.N. Wolleswinkel door de toenmaligeminister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Maij-Weggen, aangesteldals vooronderzoeker. De heer Wolleswinkel bekleedt op dat moment defunctie van directeur Luchtvaartinspectie (LI) van de RLD.De verantwoordelijkheden die verbonden zijn aan deze functie wordendoor de heer Wolleswinkel tijdens het verhoor aangegeven:

De heer Wolleswinkel: De directeur luchtvaartinspectie is verantwoordelijk voor de

veiligheid van in Nederland ontworpen en gebouwde vliegtuigen, van in Nederland

ingeschreven vliegtuigen en ook van de operaties van deze vliegtuigen, dus brevettering

van vliegers, werken rusttijdenregeling. Afijn, noemt u maar op. Ik zeg met nadruk dat

het om in Nederland ingeschreven vliegtuigen gaat.11

De rol van de vooronderzoeker wordt door de heer Wolleswinkel als volgtbeschreven:

De heer Wolleswinkel: De rol van de vooronderzoeker is het leiden van het onderzoek

naar de oorzaak van het vliegtuigongeluk en het doen van aanbevelingen om te

voorkomen dat een dergelijk ongeval zich nog eens voordoet. Dat is het formele kader

waarin het onderzoek plaatsvindt. De bevoegdheden die erbij horen, zijn daarop gericht.

Het is dus niet het vaststellen van de schuld en het is ook niet het onderzoeken van de

ramp als zodanig. Het is een onderzoek naar de oorzaak van het ongeval.11

De vraag doet zich voor of de heer Wolleswinkel, in zijn hoedanigheid vanvooronderzoeker, feitelijk niet zijn eigen functioneren als directeurLuchtvaartinspectie onderzoekt.

Geconfronteerd met deze vraag antwoordt de heer Wolleswinkel:

De heer Wolleswinkel: Dit was een in Amerika ontworpen en gebouwd vliegtuig. Het is

dus ontworpen en gebouwd onder verantwoordelijkheid van de Amerikaanse autoriteiten,

de FAA. Het was een vliegtuig dat onder Israëlische vlag opereerde, dus onder de

verantwoordelijkheid van de Israëlische autoriteiten. Ik had daar niets mee te maken. Als

zodanig was ik dus volstrekt onafhankelijk om een onderzoek naar de oorzaak van deze

ramp in te stellen.1111 Openbaar verhoor van de heer H.N. Wolles-winkel, 5 februari 1999 (verhoor 23).


Vanuit de geldende regels is deze uitspraak van de heer Wolleswinkel terechtvaardigen. Daarbij dient echter aangetekend te worden dat het basistype-certificaat van luchtwaardigheid weliswaar uitgegeven wordt door deAmerikaanse autoriteiten, maar dat voor het opereren met het vliegtuig-type door Nederlandse luchtvaartmaatschappijen, zoals Martinair en deKLM, een Nederlands type-certificaat vereist is.Een onderzoek naar luchtwaardigheid van de Boeing 747 heeft derhalvetoch een directe relatie met het Nederlandse type-certificaat dat onderverantwoording van de heer Wolleswinkel aan dit toestel verleend is.Daarmee is de onafhankelijkheid van de heer Wolleswinkel a-priori niet zoabsoluut gewaarborgd als in bovenvermeld citaat naar voren wordtgebracht.

Ten einde de onafhankelijkheid van het ongevalonderzoek te waarborgenis de procedure dat het onderzoek bestaat uit een vooronderzoek en eentoetsing daarvan door de RvdL.Het vooronderzoek omvat alle benodigde feitelijke activiteiten enonderzoeken, die noodzakelijk zijn voor het vaststellen van de oorzaak. Ditvooronderzoek wordt uitgevoerd onder leiding van de vooronderzoeker.De bevindingen van de vooronderzoeker worden vastgelegd in een nietopenbaar (confidentieel) rapport12, dat vervolgens beoordeeld wordt doorde RvdL.Dit kan beschouwd worden als een onafhankelijke toets van het werk vande vooronderzoeker.Zoals aangegeven door de heer E.R. Müller tijdens zijn verhoor is deonafhankelijkheid van de raad op de volgende wijze gewaarborgd:

De heer Müller: ... ik kan stellen dat de onafhankelijkheid van de Raad voor de Luchtvaart

volkomen is vanwege de afkomst van de leden. De leden komen uit alle sectoren van de

maatschappij. Zij hebben functies die niet per sé een relatie met de luchtvaart hebben.

Voor een aantal mensen geldt dat wel. Ik kan dit het beste laten zien aan de hand van de

afkomst van de leden. Ik wil echter allereerst zeggen dat de leden van de Raad voor de

luchtvaart geen binding hebben met Boeing, met El Al, met Verkeer en Waterstaat en met

de Rijksluchtvaartdienst. De enige binding die zij hebben, is die met hun werkgever.

De voorzitter: Die werkgever bevindt zich over het algemeen buiten de luchtvaart?

De heer Müller: Dat hoeft niet altijd. Als ik mij de lijst voor de geest haal, kan ik melden

dat er een verkeersvlieger van Martinair, een psycholoog van het Luchtvaartmedisch

geneeskundig centrum inzitten en ....

De voorzitter: Mijnheer Müller, als er een ongeluk gebeurt met een toestel van Martinair,

treedt dan het desbetreffende lid terug?

De heer Müller: Dat is inderdaad de bedoeling. Nederland is een klein land. Het is dus

moeilijk om deskundigen te krijgen. Als die deskundigen een bepaalde rol in een bedrijf

hebben en dat bedrijf is ook betrokken bij een ongeval, dan treedt dat lid gelijk terug. Ik

kan het voorbeeld geven van de heer Bodewes, die indertijd voorzitter was. Hij was

tegelijkertijd lid van de DDA. Hij heeft zich teruggetrokken toen het te betreuren ongeluk

met de DDA zich voordeed. Toen heb ik het onderzoek naar dat ongeval voorgezeten.13

Daarnaast worden de bevindingen van het vooronderzoek getoetst tijdenseen hoorzitting, waarbij betrokken personen en organisaties, alsmedegetuigen-deskundigen onder ede worden gehoord.Op basis van het vooronderzoek, de resultaten van de hoorzitting, eneventueel aanvullend onderzoek, worden bevindingen, conclusies enaanbevelingen van de raad vastgelegd in een eigen openbaar rapport. Ditrapport is het officiële ongevalsrapport; rapport 92–11.14

De hierboven geschetste werkwijze zou moeten garanderen dat hetonderzoek zoveel mogelijk onafhankelijk plaatsvindt.De RvdL heeft ervoor gekozen de toetsing van het vooronderzoek ophoofdpunten te laten plaatsvinden, en heeft voorts vertrouwen gesteld inhet werk van de vooronderzoeker. Aangezien Nederland een klein land is,met een beperkte hoeveelheid expertise, is het uitvoeren van eventueel

12 Bureau Vooronderzoek, aircraft accidentreport 92–11, El Al flight 1862, Boeing747–258F 4X-AXG, Bijlmermeer, Amsterdam,October 4, 1992, Hoofddorp, 4 oktober 1993.13 Openbaar verhoor van de heer E.R. Müller,5 februari 1999 (verhoor 26).14 Raad voor de Luchtvaart, aircraft accidentreport 92–11, El Al flight 1862, Boeing747–258F 4X-AXG, Bijlmermeer, Amsterdam,October 4, 1992, Hoofddorp, 24 februari 1993.


aanvullend onderzoek of contra-expertises in opdracht van de raad dooronafhankelijke, derde, partijen vaak moeilijk te realiseren.

De heer Wolleswinkel merkt hierover het volgende op tijdens zijn verhoor:

De heer Wolleswinkel: (...) Een andere les is ook dat Nederland zo zachtjes aan te klein is

om de gevolgen van een ongeval van deze omvang op te kunnen vangen. Ik denk dat wij

best een goede prestatie hebben geleverd dankzij een aantal «toevallige» factoren. Maar

ik denk dat het in de toekomst steeds moeilijker zal worden. Ik ben dan ook uitdrukkelijk

van mening dat gestreefd moet worden naar een Europees onderzoeksbureau voor

luchtvaartongevallen.11

Gezien het bovenstaande, en het feit dat de heer Wolleswinkel de functievan directeur Luchtvaartinspectie bij de RLD heeft bekleed, is deCommissie van mening dat in dit geval de rolverdeling tussen devooronderzoeker en de RvdL met betrekking tot de uitvoering van hetongevalonderzoek, alsmede de aan hen toegewezen bevoegdheden in hetkader van de Luchtvaartongevallenwet, een redelijke, maar geenvolledige, garantie tot onafhankelijkheid heeft gegeven.De benoeming van de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD totvooronderzoeker kan leiden tot belangenverstrengeling.

2.5.2 Organisatie rond de uitvoering van het vooronderzoek

Het onderzoek naar een groot luchtvaartongeval kent in algemene zin eenaantal fasen in de uitvoering:

1. initieel onderzoek:• het veldwerk ter plaatse van het ongeval• het informeren van betrokken partijen• verzamelen van alle relevante, ruwe, informatie• het mobiliseren van benodigde expertise• het formeren van het onderzoeksteam

2. het feitelijk onderzoek• analyse van alle beschikbare gegevens• het formuleren van mogelijke scenario’s• specifiek onderzoek, gericht op het elimineren dan wel bevestigen

van scenario’s (bijvoorbeeld metallurgisch onderzoek, vluchtna-bootser experimenten, e.d.)

• vaststellen van mogelijke oorzaken3. vaststelling conclusies en aanbevelingen

• vaststellen van de meest waarschijnlijke oorzaak• formuleren van conclusies en aanbevelingen teneinde maatregelen

te kunnen nemen om herhaling te voorkomen.

In grote lijnen heeft het vooronderzoek zich ook volgens dit stramienontwikkeld. Er bestaat voor het onderzoeksteam echter geen voorafvastgesteld draaiboek voor de concrete uitvoering van het onderzoeks-proces.Bij het organiseren van het onderzoek moet worden ingespeeld op despecifieke en unieke omstandigheden van het ongeval en de daarbijbetrokken organisaties. Het zijn met name de kennis en ervaring van devooronderzoeker en zijn staf die het onderzoek vorm geven.

Na zijn aanstelling tot vooronderzoeker is de eerste prioriteit van de heerWolleswinkel het managen van het onderzoeksproces.

In geval van de Bijlmerramp zijn in verband met hun directe betrok-kenheid, en overeenkomstige regelgeving (ICAO, annex 13), de volgendeorganisaties bij het onderzoek vertegenwoordigd:


• de Amerikaanse luchtwaardigheidsautoriteiten: de FAA• de Amerikaanse ongevalonderzoeksorganisatie: National Transport

Safety Board (NTSB)• de fabrikant van het vliegtuig: Boeing• de fabrikant van de motoren: Prattt & Whitney• de luchtvaartmaatschappij: El Al• de Israëlische luchtvaartautoriteiten• de Nederlandse Rijksluchtvaartdienst: RLD

De deelname van deze instanties, naast eigen (BVO) en ingehuurdedeskundigen, onder supervisie en regie van de vooronderzoeker is eengangbare handelswijze bij internationaal onderzoek en staat bekend alshet «party system».Het feit dat bovenstaande partijen (en met name Boeing en El Al) grote enveelal uiteenlopende belangen hebben bij de uitkomsten van het onder-zoek, is voor de heer Wolleswinkel en ook de heer Müller een argumentgeweest om aan te geven dat geen van de partijen de richting van hetonderzoek wezenlijk heeft kunnen beïnvloeden.De heer Müller omschrijft dit als volgt:

De heer Müller: (...) Wat ik wil uitleggen, is dat bij een ongevallenonderzoek verschillende

partijen betrokken zijn, onder andere de vliegtuigfabrikant, El Al als maatschappij, maar

ook motorenfabrikanten et cetera, et cetera. Deze mensen zitten allemaal in een groep

waarin de zaken besproken worden. Zij brengen wel hun belangen naar voren. Vaak komt

uit het botsen van die belangen de waarheid naar boven. De een poneert iets en de ander

gaat er tegenin. Dit hele systeem werkt onder leiding van een onafhankelijke Nederlandse

vooronderzoeker of één van zijn mensen. Daar overheen kijkt de Raad voor de Luchtvaart

nog eens toe.13

De primaire taak van de heer Wolleswinkel is geweest de bovengenoemdepartijen te coördineren, informeren en gericht te laten samenwerkenteneinde de oorzaak van het ongeval vast te stellen en daarover zoveelmogelijk consensus te bereiken.

De feitelijke uitvoering van het vooronderzoek is toegewezen aan het BVO,onder leiding van de vooronderzoeker. Het BVO bestaat formeel uit eenkleine staf, die in het geval van een grotere ramp, gebruik maakt vanexpertise van buiten BVO. Veelal wordt hierbij gebruik gemaakt vanspecialisten van de RLD, maar ook zonodig van het Nationaal Lucht- enRuimtevaartlaboratorium (NLR), TNO, of enige andere specialistischeinstantie. Ook wordt gebruik gemaakt van kennis en ervaring van bij hetonderzoek betrokken vertegenwoordigde organisaties.Dit is ook bij de Bijlmerramp gebeurd. Vele elementen van het onderzoekzijn uitbesteed aan specialisten van de RLD (bijvoorbeeld in het geval vanhet onderzoek naar het onderhoud van El Al aan de heer H. van Klaveren).Het NLR heeft met name materiaalkundig onderzoek en analyses van devliegmechanische aspecten verricht.

2.5.3 De onderzoeksactiviteiten direct na de crash

De onderzoeksactiviteiten direct na de crash zijn uitgevoerd door een kleinteam van personen van het BVO.

Dit team bestaat uit het hoofd en plaatsvervangend hoofd van BVO(respectievelijk de heren F.A. van Reijssen en F.J. Erhart). Zij hebben zichzo snel mogelijk naar de plaats van de ramp begeven. Dit gebeurt perhelikopter van de luchtvaartpolitie. Tussen 20.00 uur en 20.30 uur zijn zijter plaatse.


Een derde man van BVO, de heer K.E. Beumkes, bemant het kantoor vanBVO in Hoofddorp teneinde een communicatieen contactcentrum op tezetten.De heer Wolleswinkel is op de hoogte gesteld door BVO en heeft op zijnbeurt de minister geïnformeerd, en heeft daarna de eerste organisato-rische stappen ondernomen.

Op de avond van de crash hebben de heren Van Reijssen en Erhart nietvolgens een bepaald onderzoeksscenario gewerkt. Zij zijn voornamelijkuitgegaan van hun eigen ervaring. Het belangrijkste doel van hunaanwezigheid is geweest beeldvorming van de ramp en het lokaliserenvan de recorders. De heer Erhart omschrijft zijn indrukken als volgt:

De heer Erhart: Toen wij met de helikopter in de buurt van de rampplek kwamen, viel het

op dat er geen grote uitslaande brand te zien was. Er was veel rook en commotie beneden

te zien. De melding dat de straten verstopt zaten met mensen, bleek juist te zijn. Het was

een zee van licht rond het rampgebied.

[...] Er waren inderdaad heel veel mensen aanwezig, maar hoofdzakelijk in het gebied aan

de westkant. Daar was de situatie onoverzichtelijk door de vele rook, afkomstig van de

flats en de wrakstukken. Aangezien wij vrij gauw in de gaten hadden dat het merendeel

van het vliegtuig zich aan de oostzijde van het gebouw bevond, tussen de twee flats en de

metrobaan, zijn wij daar naar toe gegaan. Wij zijn omgelopen, onder de flats door. Daar

stond wind. Daardoor was er ook veel minder rook. Er waren wel veel lokale brandjes

tussen de wrakstukken. Het gebied bij de wrakstukken was door de wrakstukken zelf, door

de brand en door de bluswerkzaamheden nauwelijks toegankelijk. Wij hebben ons daarom

beperkt tot de rand van het wrakgebied. Daar hebben wij bekeken wat wij konden vinden.

Wij zijn de vracht tegengekomen. Die was wat verder weggeslagen. Ook zagen wij delen

van de motoren, de onderstellen en delen van de linkervleugel die door de explosie bij het

neerkomen verder waren weggeslagen, tot onder de metrobaan. In mijn herinnering

hadden de mensen die er rondliepen een duidelijke politietaak. Ze waren herkenbaar als

politie. Ik heb ook mensen met rode helmen gezien. Later vernam ik dat dit hulpverleners

zijn geweest.15

De heer Erhart geeft aan geen personen met ongewone kleding te hebbenwaargenomen. Wel is een medewerker van Aero Groundservices (deverlader) met de heer Erhart meegelopen over de rampplek. De redenvoor aanwezigheid en de naam van deze persoon is bij de heer Erhartverder onbekend.De Commissie heeft navraag gedaan naar deze persoon. Hieruit isgebleken dat de betreffende persoon de heer H. Alkema is geweest. Deheer Alkema heeft de rampplek als privé-persoon bezocht. Van AeroGroundservices heeft hij geen opdracht of instructies gekregen.

Er heeft geen contact plaatsgevonden met de autoriteiten (brandweer enpolitie) ter plaatse om te overleggen over het verplaatsen van wrakstuk-ken. Ook is geen informatie verschaft over de recorders, met name hoe zijeruitzagen en wat er mee gedaan moest worden, indien zij door iemandvan de aanwezige instanties gevonden zouden worden. De heer Erhart isfeitelijk op de avond van de crash niet bij enige besluitvorming betrokkengeweest.

De heer Erhart heeft een aantal onderdelen van de cockpit verzameld,waaronder een stuurwiel en iets dat hij meende te herkennen als eenflasher (een apparaat dat vliegtuigen beschermt tegen hittezoekenderaketten). De mand waarin deze onderdelen verzameld zijn is echter laterop de avond verdwenen. Van vermissing is geen aangifte gedaan.Naar de mening van de Commissie is de verdwijning van onderdelen vanhet neergestorte vliegtuig, die mogelijk van belang zouden zijn geweestbij de vaststelling van de oorzaak van het ongeval, een ernstig feit. In lijnmet de vigerende wetgeving had BVO hiervan aangifte moeten doen.

15 Openbaar verhoor van de heer F.J. Erhart,3 februari 1999 (verhoor 17).


De heer Erhart heeft ook elementen van de lading van het vliegtuig op derampplek aangetroffen. Dit betreft onder andere computeronderdelen(toetsenborden e.d.). Hij heeft geen sporen van wapens of munitieaangetroffen. Met zijn militaire achtergrond zou de heer Erhart, naar zijnzeggen, deze zeker herkend hebben.

De heer Erhart is op de rampplek aanwezig geweest tot circa 3.00 uur’s nachts, en de volgende dag tot circa 18.00 uur. De dagen daarop heeftde heer Erhart niet gewerkt, en heeft de heer Van Reijssen het onderzoekop de rampplek alleen uitgevoerd. Er is niet om vervanging van de heerErhart gevraagd. Assistentie bij verzamelen van vliegtuigdelen wordt welverleend door een aantal medewerkers van de RLD.

De algemene indruk bestaat dat het onderzoek op de rampplek kort na hetongeval, mede als gevolg van de omstandigheden, enigszins rommelig isverlopen. Het BVO heeft feitelijk onvoldoende menskracht om het onder-zoek ter plaatse met de benodigde grondigheid uit te voeren, hetgeen nogverergerd wordt wanneer de heer Erhart de week na de ramp nietaanwezig kan zijn.Er zijn geen duidelijke instructies gegeven aan het bergingspersoneel metbetrekking tot de onderdelen van het vliegtuig, die van belang zoudenkunnen zijn voor het onderzoek. BVO is niet bij besluitvorming op derampplek betrokken geweest.

2.5.4 De recorders

De flight data recorder (FDR) is een apparaat waarmee diverse vliegtuig-parameters als functie van tijd worden geregistreerd aan boord van hetvliegtuig. Deze informatie kan bij een ongeval essentiële aanwijzingengeven met betrekking tot het functioneren van systemen en motoren vanhet vliegtuig. Tevens kan het vlieggedrag van het vliegtuig eruit wordenafgeleid.De cockpit voice recorder (CVR) is een apparaat waarmee de gesprekkenworden opgenomen die in de cockpit door de piloten en de boordwerk-tuigkundige gevoerd worden. Tevens worden daarmee achtergrondge-luiden opgenomen, zoals bijvoorbeeld allerlei waarschuwingssignalen enmotorgeluiden. Daarmee kan een CVR essentiële informatie leveren tenbehoeve van ongevalonderzoek, niet alleen voor wat betreft de gevoerdecommunicatie aan boord maar ook voor de werking van diversesystemen.

De zoekacties naar de FDR en de CVR op de avond van de ramp en daagsna de ramp hebben niet tot resultaten geleid.Instructies met betrekking tot het bergen van de CVR en de FDR zijn kortna de ramp onvoldoende bij bergingswerkers bekend gesteld. Hierdoorzijn de recorders door bergingswerkers op de rampplek mogelijk niet alszodanig herkend.

Op 7 oktober is in Hangar 8 op Schiphol tussen wrakstukken de flight datarecorder gevonden.

De heer Erhart: Hij was zwaar gedeukt, beroet, aangetast en slecht herkenbaar. Alleen

mensen die bekend zijn met dit apparaat en mogelijk meer van dergelijke beschadigde

apparaten hebben gezien, konden hem herkennen en hebben hem daar gevonden.15

De FDR wordt vervolgens zo snel mogelijk naar de Accident InvestigationBoard in Engeland gebracht. De beschadigingen zijn echter van dien aard,dat men het daar niet aandurft de band eruit te halen. Daarop wordt derecorder onmiddellijk naar de National Transportation Safety Board in deVerenigde Staten gebracht. Daar slaagt men erin de band te verwijderen


en uit te lezen, hetgeen een grote hoeveelheid waardevolle gegevensoplevert.

De heer Erhart: Een enorme hoeveelheid bruikbare gegevens, eigenlijk alle gegevens die

wij nodig hadden voor ons onderzoek.15

De zoektocht naar de CVR verloopt minder succesvol.De heer C.M.B. Gaalman, onderhoudsmonteur bij El Al, verklaart dat deCVR in ieder geval wel in het vliegtuig heeft gezeten.

De heer Gaalman: Alle twee de boxen hebben erin gezeten. De flight recorder en de

cockpit voice recorder. Ik heb ze zelf gezien.16

Door de heer Plettenberg, operations officer bij El Al, wordt dit eveneensverklaard.De heer Wolleswinkel maakt zich aanvankelijk niet zoveel zorgen dat deCVR niet gevonden zal worden.

De heer Wolleswinkel: Aanvankelijk waren wij vrij optimistisch dat de cvr wel boven

water zou komen. Het heeft een aantal dagen geduurd voordat wij de flight data recorder

hadden en wij dachten: vandaag of morgen komt de CVR ook boven water.11

Na enige tijd begint echter het besef te leven dat het scheiden van puin envliegtuigonderdelen minder goed verloopt.

De heer Wolleswinkel: [...] maar later ging het naar mijn mening wat minder goed. Ik had

de indruk dat het aanvankelijk goed liep, maar later kwamen wij erachter dat de spullen

minder goed gescheiden waren dan wij dachten.11

Vervolgens worden zoekacties op puinstortplaatsen gestart. Gezochtwordt op de stortplaatsen Nauerna te Zaandam, VBS Steenkorrel teAmsterdam, HKS/scraptrading te ’s-Gravendeel en Top/Noodstort teAmsterdam. De grote vijver tussen de flats wordt leeggepompt. En via demedia wordt een beloning van 10 000 gulden uitgeloofd.De CVR wordt echter nooit teruggevonden.Het is aannemelijk dat de CVR in een zelfde staat heeft verkeerd als deFDR, en derhalve waarschijnlijk wel bruikbare gegevens bevat. Voor eenmeer gedetailleerde beschrijving van het verloop van de zoektocht naarde CVR wordt verwezen naar paragraaf 3.19.

Zoals reeds aangegeven kan een CVR essentiële informatie bevatten metbetrekking tot het vaststellen van de oorzaak. Aangezien de oorzaak vandit ongeval gelegen is in de constructie van de motorophanging en nietzozeer in het functioneren van de vliegers in de cockpit, is echter in ditspecifieke geval het ontbreken van de CVR-gegevens niet cruciaalgebleken. Zo verklaart de heer Erhart tijdens zijn verhoor.

2.5.5 De reconstructie van de vliegbaan

De positie van het vliegtuig wordt door de FDR, zoals aan boord van de ElAl-Boeing, niet rechtstreeks vastgelegd. Wel is het mogelijk uit degeregistreerde gegevens, zoals richting en snelheid, de afgelegde baan tereconstrueren.Hiermee is het mogelijk de baan, zoals door radarsystemen op de grond isvastgelegd, te verifiëren.

Bij de reconstructie van de vliegbaan hebben verschillende radarsystemeneen rol gespeeld. Enerzijds zijn dit de lange-afstand-radarsystemen inHerwijnen en Den Helder, anderzijds de korte afstandsradar, in het16 Openbaar verhoor van de heer C.M.B.

Gaalman, 4 februari 1999 (verhoor 20).


Amsterdamse Bos, ten behoeve van de naderingsverkeersleiding opSchiphol.De diverse radarsystemen hebben verschillende eigenschappen. Ditbetreft vooral de periode waarmee de positie wordt vastgelegd, demeetnauwkeurigheid, en de hoogte tot waar de systemen kunnenwaarnemen.Een optimale positiebepaling vindt dan ook plaats door combinatie van deinformatie van de verschillende systemen. Hiertoe is gebruik gemaakt vanhet MURATRACK systeem van het NLR.De onnauwkeurigheden in de baan zullen hierdoor in het algemeenkleiner zijn dan van de afzonderlijke systemen.

Bij de presentatie van de vliegbaan in het rapport van de RvdL (zie figuur2.9) wordt van deze methodiek voor het eerste gedeelte van de baan geengebruik gemaakt.


Figuur 2.9: Het traject uit het eindrapport van de RvdL.

Reconstructie van de vliegbaan uit het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart


Hierdoor wijkt het eerste gedeelte van de baan evident en significant afvan de radargegevens. Dit is duidelijk waarneembaar in vergelijking metde route, die door de LVB wordt gepresenteerd, en de route zoalsaangegeven op de kaart die de heer Wolleswinkel zelf heeft gebruikt. Dezekaart wordt getoond in figuur 2.10. Dit wordt bevestigd door de radar-specialist van de LVNL, de heer P.C. de Kraker, naar aanleiding van vragenvan de Commissie.17

17 Brief van de heer P.C. de Kraker, radar-specialist bij de LVNL, aan de heer Koopmans,18 januari 1999, ECB 991968.


Figuur 2.10: Het traject volgens de radar, zoals gebruikt door de vooronderzoeker.


Tijdens het verhoor verklaart de heer Wolleswinkel hierover:

De heer Wolleswinkel: (...) Ik heb hier het rapport van de Raad voor de Luchtvaart voor

me, dus ik kan het even vergelijken. Ik denk dat het eerste stukje op deze kaart beter is dan

in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart. In het rapport van de Raad voor de

Luchtvaart staat zowel de radarkaart als de getekende kaart. We hebben deze kaart

destijds getekend voor voorlichtingsdoeleinden. Het eerste stukje is wat met de losse pols

gegaan.11

Ook het laatste stuk van de baan kan niet nauwkeurig gereconstrueerdworden, gezien het feit dat op lage hoogte (beneden circa 500 meter) deradarsystemen geen waarnemingen kunnen doen. Significante verschillenzijn daar ook zichtbaar tussen de route op de kaart van de RvdL (figuur2.9) en de kaart van de vooronderzoeker (figuur 2.10). De positie waar hetvliegtuig boven de Bijlmermeer verschijnt verschilt tussen de 600 en 800meter tussen beide kaarten.

Er bestaat derhalve onzekerheid over zowel het begin als het eind van debaan.Daartussenin is het aannemelijk dat de baan, zoals gereconstrueerd engepresenteerd in het rapport van de raad, een hoge nauwkeurigheid heeft.Ook is vastgesteld dat gegevens van de FDR en de radar goed met elkaarin overeenstemming zijn.

De heer Wolleswinkel: Die klopten heel erg goed met elkaar. Het is niet helemaal

dezelfde soort informatie. Je moet daar wel bepaalde bewerkingen op toepassen. Op de

flight data recorder staat bijvoorbeeld geen vliegbaan. Daar staan snelheid en richting op.

Als je dan correcties voor de wind aanbrengt, kun je toch de baan uitrekenen. Als je dat

doet, dan klopt dat heel goed.11

Deze constatering wordt gestaafd door een uitgebreid en onafhankelijkonderzoek van de heer Smaili van de Technische Universiteit Delft18.

Bij de projectie van de vliegbaan op een achtergrondkaart kan echter nogeen additionele onnauwkeurigheid optreden. Aangezien zowel het beginals het eind van de baan onzekerheid vertonen zijn er geen vastemarkeringspunten (zijnde de startbaan en de rampplek). Derhalve is hetmogelijk dat bij het plotten van de baan op een kaart onnauwkeurighedenontstaan als gevolg van mogelijke translaties of rotaties van de baan tenopzichte van de kaart.

Dit alles in aanmerking nemende wordt het echter als onwaarschijnlijkgeacht dat de werkelijke vliegbaan een afwijking heeft gehad van meerdan circa 600 meter ten opzichte van de route zoals gepresenteerd doorde RvdL.

Geconcludeerd kan worden dat de reconstructie van delen van devliegbaan onvoldoende nauwkeurig is geweest. Voor de oorzaaksvindingis dit niet direct van belang geweest. Het is wel een oorzaak geweest voorvele speculaties ten aanzien van het gevlogen traject. Hierdoor zijn vragenopgeroepen ten aanzien van de zorgvuldigheid van het ongevalonderzoekals geheel.

2.5.6 De lading

De heer K.E. Beumkes, medewerker van BVO, krijgt op de avond van deramp van één van zijn superieuren als één van de eerste opdrachten devrachtdocumentatie van het vliegtuig veilig te stellen. Hierbij heeft de heerBeumkes niet specifiek de opdracht gekregen de aard van de gevaarlijke

18 M.H. Smaili, Flight Data Reconstruction andSimulation of El Al 1862, Delft University ofTechnology, Delft, November 1997.


lading te achterhalen, zoals door hem als volgt wordt verklaard tijdens zijnverhoor:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Kunt u zich de opdracht van de heer Erhart herin-

neren, namelijk dat hij u vroeg om de lijst met gevaarlijke stoffen op te vragen?

De heer Beumkes: Nogmaals, ik weet niet zo zeker of dat de heer Erhart is geweest. Het

kan ook zijn dat de heer Van Reijsen het heeft gevraagd of dat ze het alle twee hebben

gevraagd. Maar dat doet er verder niet toe. Ik kan mij heel goed herinneren de opdracht

die is gegeven om te voldoen aan de richtlijnen van Annex 13, het inlichten van buiten-

landse collega’s. De opdracht die ik mij niet goed kon herinneren, was het veiligstellen van

de vrachtdocumentatie. U noemt specifiek de gevaarlijke-ladinglijst; daar is mij niet van

bekend dat het op dat moment zo specifiek gezegd is.19

Voor BVO is de vracht van het vliegtuig primair van belang geweest, inzoverre als de belading (gewicht en balans) en de gevaarlijke stoffen eenmogelijke bijdrage aan het ongeval hebben kunnen leveren. Mogelijkgevaar van de lading voor bergingspersoneel heeft de heer Beumkes niettot zijn taak gerekend.

Ten aanzien van het mogelijke gevaar van de lading voor de mensen opde rampplek heeft de heer Beumkes dan ook op de betreffende avondgeen specifieke acties ondernomen.Toen de vrachtdocumentatie bij BVO arriveerde om circa 0.30 uur in denacht van 4 op 5 oktober heeft de heer Beumkes geen analyse van depapieren uitgevoerd, noch iemand anders daartoe opdracht gegeven.Hierover verklaart de heer Beumkes:

De heer Beumkes: Neen. De heer De Rooij heeft ze van zijn collega aangenomen. Van

hem heb ik vernomen dat ze gearriveerd waren. Ik heb zelf geen enkele kennis op het

gebied van vrachtdocumentatie, toen zeker niet maar nu iets meer. Ik weet niet of de heer

De Rooij daar kennis van had. Die documenten heb ik in een brandwerende kast die bij

ons op kantoor stond gedaan.19

Volgens de heer Erhart is het gevaarsaspect van de lading wel degelijk inde opdracht aan de heer Beumkes aangegeven.

De heer Erhart: Wij hebben de derde man, de heer Beumkes, achtergelaten met de

specifieke instructie om mensen te waarschuwen en om na te gaan, aan de hand van de

gevaarlijke-ladinglijst NOTOC, of zich in de vracht mogelijkerwijs stoffen bevonden die

voor de redders, onszelf en de omwonenden risico’s konden inhouden.15

Volgens de heer Beumkes berust dit echter op een misverstand.De heer Wolleswinkel beschrijft echter eveneens dat het gevaarsaspectvan de lading via de heer Beumkes geadresseerd is.

De heer Wolleswinkel: Toen heeft Beumkes de politieman verzocht om de betreffende

NOTOC, de notification to the captain, waar alle informatie in staat over de gevaarlijke

lading, in beslag te nemen en ervoor te zorgen dat die informatie zo snel mogelijk

beschikbaar kwam. Dat is gebeurd. Er is toen een inspecteur van de Rijksluchtvaartdienst

bij betrokken geweest. De echte deskundige op het gebied van gevaarlijke lading was ziek

op dat moment. Toen is een externe deskundige, de heer Van der Maat, diezelfde

zondagavond geconsulteerd.11

Het werkelijke traject van de analyse van de vrachtdocumentatie metbetrekking tot het gevaarsaspect is echter niet verlopen zoals de heerWolleswinkel in zijn verhoor schetst. Het BVO heeft daarbij feitelijk op deavond van de ramp geen enkele rol gespeeld, zoals uit het verhoor van deheer Beumkes blijkt. De analyse van de NOTOC vindt telefonisch plaatsdoor de heer Van der Maat om circa 20.00 uur, terwijl BVO pas op 5oktober, 0.30 uur, in het bezit komt van de documentatie.

19 Openbaar verhoor van de heer K.E. Beum-kes, 17 februari 1999 (verhoor 43).


Ook in het vervolg van het vooronderzoek komt het aspect van schadelijkegevolgen van de lading of vliegtuigonderdelen voor de omgevingnauwelijks aan de orde. Dit wordt door het vooronderzoeksteam niet tothaar verantwoordelijkheid gerekend. Zoals aangegeven in hoofdstuk 6 isdit conform de in de Luchtvaartongevallenwet opgenomen taakstellingvoor de raad en zijn vooronderzoeker.Daarnaast ontstaat reeds snel de indruk dat de aard van de lading,inclusief de als gevaarlijk gekwalificeerde lading, niet in verband gebrachtkan worden met de oorzaak van het ongeval. Ook wordt snel duidelijk dater geen sprake is geweest van overbelading of foutieve belading van hetvliegtuig.Hierdoor krijgt verder onderzoek naar de lading binnen het vooronder-zoeksteam geen prioriteit.

Evenzeer geldt dit voor de balansgewichten van verarmd uranium, die inhet vliegtuig gemonteerd waren.Het feit dat dit soort vliegtuigen gebruik maakt van verarmd uraniumbalansgewichten is algemeen bekend.

De heer Wolleswinkel: In principe weet ik dat al twintig jaar. Er zijn diverse vliegtuigen

die met verarmd uranium rondvliegen.

De heer Oudkerk: Om 18.35 uur op die bewuste avond wist u het dus eigenlijk al?

De heer Wolleswinkel: Ik heb daar geen seconde aan gedacht.11

Er is op het moment van de ramp geen enkele aanwijzing dat de balans-gewichten oorzakelijk zouden hebben bijgedragen aan het ongeval.Tevens bestaat de indruk dat verarmd uranium, voor zover bekend, geenenkel gevaar kan opleveren. Daardoor is het feitelijk een onbelangrijkonderwerp voor de vooronderzoeker.

In 1984 is reeds door de FAA een aanbeveling (Advisory Circular) uitge-geven, waarin specifieke richtlijnen gegeven worden met betrekking tothet vermijden en minimaliseren van contact met vliegtuigen met balans-gewichten van verarmd uranium tijdens ongevalonderzoek (AC 12–123).Ondanks het feit dat dit één van de zeer weinige Advisory Circulars is diespecifiek gericht is op ongevalonderzoek, behoort deze circulaire niet totde parate kennis van de leden van BVO en de vooronderzoeker.Ook door andere betrokken partijen, zoals de FAA, NTSB en El Al, wordtniet gewezen op de mogelijke aanwezigheid van verarmd uraniumbalansgewichten en de daarmee samenhangende gevaren na eenongeval.

Als delen van de balansgewichten worden gevonden in Hangar 8, op 7oktober 1992, wordt het door betrokkenen dan ook nauwelijks vermel-denswaard geacht.

De heer Wolleswinkel: Nee. Ik moet u zeggen dat het afvoeren van het verarmd uranium,

want er is inderdaad nogal wat gevonden in de hangar, allemaal «low profile» is gebeurd.

Daar heb ik zelfs nooit iets van gehoord. Veel later pas. Toen zeiden ze: «We wilden jou er

niet mee lastig vallen; je had wel andere dingen aan je hoofd.» Dat is met de KLM

geregeld. Dat is volgens de KLM-regelingen verder afgehandeld.11

Samenvattend kan gesteld worden dat het BVO op de avond van de rampgeen rol gespeeld heeft met betrekking tot de beoordeling van het gevaarvan de lading voor reddings- en onderzoekspersoneel.Ook in latere fasen van het onderzoek speelt het een ondergeschikte rol.De lading van het vliegtuig speelt uitsluitend een rol in zoverre dit bij heeftgedragen aan de oorzaak van het ongeval. Strikt genomen is dit overeen-komstig de in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegde bevoegdhedenvoor de raad en de vooronderzoeker.


2.5.7 Eerste fase van het vooronderzoek

Bij de uitvoering van het vooronderzoek heeft de heer Wolleswinkelvoornamelijk gefunctioneerd als manager van het proces. In die hoeda-nigheid houdt hij zich bezig met de grote lijn van het onderzoek.In de eerste dagen na de ramp zijn de activiteiten gericht op de organi-satie rond het veldwerk, de communicatie met autoriteiten en media, hetcoördineren van de betrokken buitenlandse organisaties en het mobili-seren van de benodigde specialisten om de eerste onderzoeksactiviteitenuit te voeren.Een aantal persconferenties wordt georganiseerd waarop met name denoodvlucht en de mogelijke oorzaken voor het afvallen van de motorenworden besproken.

Bij de besluitvorming rond het bergingswerk zelf is de heer Wolleswinkelechter niet direct betrokken.Op het moment dat, op 6 oktober 1992, de burgemeester van Amsterdamde opdracht geeft de bergingswerkzaamheden te versnellen, wordt deheer Wolleswinkel daarbij niet geraadpleegd. De heer Wolleswinkel tekentvanuit zijn eigen verantwoordelijkheid daartegen ook geen bezwaar aan.Tijdens het verhoor komt dit als volgt aan de orde:

De heer Oudkerk: Er is dus geen overleg geweest tussen de burgemeester en de RLD.

Dan zult u toch zwaar de pest in hebben gehad. Bij een versnelde berging heb je toch de

mogelijkheid dat die internationale regelgeving niet wordt opgevolgd.

De heer Wolleswinkel: «De pest in hebben» is een verkeerde term, denk ik. U moet zich

goed realiseren dat er sprake was van een nationale ramp, niet alleen in onze perceptie

maar in de perceptie van iedereen. Wij dachten echt dat er minstens 300 mensen om het

leven waren gekomen. Wij waren er in ieder geval diep van onder de indruk. In de loop

van de tijd is wat ons betreft het accent geleidelijk verschoven van een nationale ramp

naar een vooronderzoek naar de oorzaak van het ongeval. Op dat moment zaten wij echter

nog in the frame of mind van een nationale ramp. Ik vond het derhalve niet onbillijk dat de

burgemeester dat deed. Bovendien hadden wij de indruk dat de wijze waarop een en

ander op de plek des onheils was geregeld een redelijke garantie bood dat de vliegtuig-

delen, die wij nodig hadden voor ons onderzoek, niet verloren zouden gaan.11

Hoogste prioriteit kort na de ramp is het zo snel mogelijk vaststellen vande oorzaak voor het afbreken van de motoren. Bekend is dat de motor-ophanging een problematische geschiedenis kent. Een reeks vanincidenten en ongevallen, waarbij de motorophanging een rol speelt,heeft in het recente verleden plaatsgevonden. Een volledige lijst metverwante ongevallen wordt gegeven in tabel 2.1. Eén ongeval, dat sterkegelijkenis vertoont met de Bijlmercrash, doet zich negen maanden eerdervoor. Een B747 vrachtvliegtuig van China Airlines, verliest vier minuten nade start, twee motoren van de rechtervleugel en crasht vervolgens in debuurt van Taipei. Dit vliegtuig is vrijwel even oud als de AXG en heeftongeveer dezelfde hoeveelheid vliegbewegingen gemaakt.Dit ongeval zet het onderzoek naar de oorzaak van de Bijlmerramp ondergrote druk. De luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot is in het geding.De heer Wolleswinkel rekent het uitvaardigen van een eventueel vlieg-verbod echter niet primair tot zijn verantwoordelijkheid.

De heer Wolleswinkel: Nogmaals, dat was niet primair mijn verantwoordelijkheid. Die

lag bij de FAA, de Amerikaanse autoriteiten. Als er wezenlijk iets mis is met een ontwerp

van een vliegtuig, moeten zij de benodigde stappen nemen. Zij zijn ook verantwoordelijk

voor de continue luchtwaardigheid van een vliegtuig. Daarbij gaat het dus om de

vervanging of reparatie van onderdelen.11

De heer Wolleswinkel heeft wel de bevoegdheid om eventueel hetNederlandse luchtruim voor een bepaald vliegtuigtype te sluiten, of de in


Nederland ingeschreven toestellen van een bepaald type aan de grond tehouden.Hiervan zegt de heer Wolleswinkel:

De heer Wolleswinkel: Je moet een afweging maken tussen een aantal factoren. De

vraag is of Nederland wat dit betreft zijn eigen gangetje moet gaan. Wij hadden zo’n

20 747’s, terwijl er 1000 in de wereld rondvliegen. Er was overigens absoluut geen reden

om onze 20 747’s aan de grond te zetten want wij hadden relatief nieuwe vliegtuigen; het

ging hier om vermoeidheidsverschijnselen.

De voorzitter: Vindt u dat de externe veiligheid ook een rol mag spelen bij het in

overweging nemen van een vliegverbod?

De heer Wolleswinkel: Dat is inderdaad iets wat een rol mag spelen, maar het is

vanwege de ICAO-systematiek erg lastig om dat alleen voor Nederland te doen. Het hele

luchtruim sluiten is natuurlijk wel een erg draconische maatregel.

De voorzitter: U heeft geen druk op Boeing uitgeoefend om zelf maatregelen te nemen?

De heer Wolleswinkel: Nee. Wij hebben hierover wel intensief contact gehad met de

FAA, met name over de te nemen maatregelen. Na het ongeval zijn er inderdaad

maatregelen genomen; zo zijn de inspectie-intervallen verkort en de inspectiemethoden

verbeterd. De FAA was van mening dat door deze maatregelen de veiligheid verzekerd

was.11

Motor 4, inclusief de ophangconstructie (pylon) wordt daags na de rampgevonden in het Gooimeer.Motor 3, eveneens met de pylon, wordt pas op 15 oktober gevonden. Dezemotor blijkt eveneens in het Gooimeer te liggen, niet ver van de vind-plaats van motor 3.

Uit de teruggevonden motoren is, aan de inslagschade, duidelijkgeworden dat motor 3 (de binnenmotor) tegen motor 4 (de buitenmotor)gebotst is.

Na de eerste fase van het onderzoek, waarin voornamelijk gegevensverzameld zijn, gaat het onderzoek over in een tweede fase, waarin degegevens geanalyseerd worden.

In deze fase van onderzoek concentreert men zich vooral op diverseafbreekscenario’s van motor 3. In totaal worden negen scenario’s inbeschouwing genomen. Veel moeite wordt gedaan om van deze negenscenario’s het meest waarschijnlijke vast te stellen. Deze analyse wordtbemoeilijkt omdat een aantal essentiële onderdelen van de motor-ophanging (waaronder de binnenste breekpen waarmee de motor aan demiddelste vleugelligger is gemonteerd) nooit wordt teruggevonden.

2.5.8 Het onderhoud

Het onderzoek van BVO bij El AlGezien het feit dat direct na de Bijlmerramp de luchtwaardigheid van deBoeing 747-vloot in het geding is, is het van evident belang geweest deoorzaak van de ramp zo snel mogelijk vast te stellen.Uit verslagen van ooggetuigen is snel duidelijk geworden dat tweemotoren van het vliegtuig afgevallen waren. Dit is bevestigd door hetveldwerk van de ongevalonderzoekers van BVO, waaruit is gebleken datop de rampplek slechts twee motoren gevonden waren.Daarmee doet zich de vraag voor of de oorzaak mogelijk gelegen is in hetonderhoud van het vliegtuig, met name in de uitvoering van de inspectiesmet betrekking tot de motorophanging.

De opdracht om het onderhoud aan de El Al-Boeing 747 4X-AXG teevalueren is door de vooronderzoeker gegeven aan de heer Van Klaveren,onderhoudsinpecteur van de RLD.


Op 13 en 14 oktober heeft de heer Van Klaveren het hoofdkantoor en deonderhoudsfaciliteiten van El Al in Tel Aviv bezocht. Hij is daarbijvergezeld door de heer M. Falabella, een luchtvaartveiligheidsinspecteurvan de FAA. De verantwoordelijkheid voor de resultaten van het onder-zoek ligt echter bij de heer Van Klaveren.Assistentie is verleend door de heer H. Peled van de Israëlische lucht-waardigheidsautoriteiten, en de heer A. Fruchter, vice-presidentonderhoud en engineering, en zijn staf van El Al.

Het onderzoek van de heer Van Klaveren omvat de volgende onder-werpen:• het onderhoudsprogramma, zoals door El Al gebruikt voor Boeing 747

vliegtuigen• de algemene onderhoudstoestand van met name de 4X-AXG en de

motoren• een gerichte controle van de uitvoering van de inspectievoorschriften

met betrekking tot de motorophanging en de motoren zelf• een evaluatie van de dagelijkse controles en technische rapportering

van de laatste vlucht Tel Aviv–Keulen–New York–Amsterdam• een evaluatie van de lijst met uitgesteld onderhoud.

In het onderzoek van de heer Van Klaveren zijn niet de onderhouds-procedures en technische processen (zoals niet-destructieve testen enboroscoopinspecties) betrokken, en eveneens niet de volledigheid enkwaliteit van het onderhoud van El Al.De heer Van Klaveren zegt hierover tijdens zijn verhoor:

De heer Van Klaveren: Het was een papiermatig onderzoek gericht op de onderhouds-

documentatie van de laatste tijd. Een en ander was in het bijzonder gericht op de

ophanging en de conditie van de motoren 3 en 4.20

De heer Van Klaveren stelt vast dat bij El Al het volgende onderhouds-schema gehanteerd wordt (in volgorde van afnemende frequentie):• dagelijkse controle (Daily Check): deze controle wordt altijd uitgevoerd

in Tel Aviv voor de vlucht, en wanneer de grondtijd, elders, 24 uuroverschrijdt

• doorgangscontrole (Transit Check): deze controle wordt uitgevoerdwanneer de grondtijd minder is dan 12 uur; wanneer 12 uur grondtijdwordt overschreden dan wordt een uitgebreidere controle uitgevoerd

• de A-controle (A-Check); dit is een gecombineerde controle bestaandeuit een aantal dagelijkse controles, elementen van de 400 uurs (E-400)en 800 uurs (E-800) motor controles en specifieke controles met eentijdslimiet

• de B-controle (B-Check); opgesplitst in B1 en B2 controles, dierespectievelijk iedere 1600 en 3200 vlieguren wordt uitgevoerd

• de C-controle (C-Check); een grote controle die iedere 4800 vlieguurwordt uitgevoerd

• de constructie controle (Structure Check); de meest uitgebreideonderhoudscontrole, die ieder 24 000 vlieguur plaatsvindt. Hierbijwordt de volledige constructie geïnspecteerd in combinatie met eencorrosiecontrole.

Naar aanleiding van zijn bevindingen heeft de heer Van Klaveren hetvolgende gerapporteerd:21

• het onderhoudsprogramma is opgesteld conform de daarvoorgeldende richtlijnen

• alle onderhoud, zoals vereist volgens het onderhoudsprogramma, isuitgevoerd

• de uitvoering van de inspecties aan de motorophanging en demotoren zelf zijn binnen de daarvoor vereiste termijn uitgevoerd

20 Openbaar verhoor van de heer H. vanKlaveren, 4 februari 1999 (verhoor 18).21 Van Klaveren, H., El Al Boeing 747 4X-AXG,Review of the technical service history andmaintenance, Hoofddorp, 26 oktober 1992.


geconstateerd is dat alle 4 motoren in de maanden juni en juli voor hetongeval vervangen zijn om uiteenlopende redenen. Motor 3 en 4 zijnvervangen op 18, respectievelijk 17 juni 1992

• evaluatie van de dagelijkse controles hebben geen ernstige gebrekenaan het licht gebracht; wel is geconstateerd dat het olieverbruik vanmotor 4 tijdens de laatste vlucht toenam

• een tweetal punten van de lijst met uitgesteld onderhoud is aan eennadere analyse onderworpen: het uitschakelen van het motortrillings-bewakingssysteem (Airframe Vibration Monitoring System) en hetconstateren van metaalschilfers bij een controle van de magnetischeontstekers van motor 3.

Het is gebleken dat het onderzoek van de heer Van Klaveren eenonderzoek is geweest naar de onderhoudsadministratie, en niet naar dekwaliteit van het onderhoud zelf. De eindconclusie van de heer VanKlaveren luidt dat er geen aanwijzigingen gevonden zijn dat er aan hetonderhoud iets zodanig mankeerde, dat dat heeft kunnen leiden tot eenniet luchtwaardige toestand van het vliegtuig.

Het verhoor van de heer Van KlaverenMiddels een openbaar verhoor is de juistheid van de bevindingen van deheer Van Klaveren aan een nader onderzoek onderworpen.De bevindingen van het verhoor zijn hieronder weergegeven.

De heer Van Klaveren omschrijft het onderzoek als volgt:

De heer Van Klaveren: Het was een papiermatig onderzoek gericht op de onderhouds-

documentatie van de laatste tijd. Een en ander was in het bijzonder gericht op de

ophanging en de conditie van de motoren 3 en 4.20

Aangezien de breekpennen tijdens het onderzoek primair verdachteelementen van de constructie van de motorophanging zijn, is het vangroot belang vast te stellen of de vereiste inspecties hebben plaatsge-vonden en of daarbij de juiste procedures zijn gevolgd. Het vaststellenhiervan, op basis van de aanwezige documentatie bij El Al, is daarmeeessentieel, teneinde te kunnen bepalen of de directe aanleiding voor hetongeval heeft gelegen in het onderhoud van het vliegtuig, dan wel in eendaadwerkelijke fout in de constructie van het vliegtuig.

De heer Van Klaveren is bij het verhoor derhalve specifiek gevraagd naarzijn onderzoek naar de documenten met betrekking tot de inspectie van debreekpennen. Het betreft hier de werkopdracht (engineering directive)voor het uitvoeren van de werkzaamheden, zoals voorgeschreven inSB 747–54–2063.

Een kopie van deze werkopdracht is in bezit van de Commissie (AppendixD) en de heer Van Klaveren is gevraagd of deze werkopdracht volgens dejuiste procedures is afgetekend.

De heer Oudkerk: ... Ik zie echter zoveel lege plekken, mijnheer Van Klaveren. Ik zie

bijvoorbeeld bij «All items cleared and accepted» – oftewel alles is geaccepteerd als zijnde

goed – noch van de mechanicus, noch van de supervisor noch van de quality superior een

stempel staan. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreekt ook een aantal handtekeningen. Bij motor 2, 3

en 4 ontbreken de handtekeningen van de mechanicus en de supervisor. Kunt u mij dat

verklaren?

De heer Van Klaveren: Ik kan dat niet duidelijk verklaren. Ik neem even aan dat in dit

geval de check is uitgevoerd door iemand van quality control en dat die daar zijn stempel

heeft gezet.

De heer Oudkerk: Dat neemt u aan?

De heer Van Klaveren: Je moet op gegeven moment wel iets kunnen aannemen. Je kunt


achteraf niet alles nog een keer checken.

De heer Oudkerk: Is het gebruikelijk, mijnheer Van Klaveren, dat het nu van een stempel

van quality control voorzien wordt en dat die dus blijkbaar de check gedaan heeft?

De heer Van Klaveren: Bepaalde inspecties kunnen inderdaad door quality control

uitgevoerd worden.

De heer Oudkerk: Ik kan mij voorstellen dat in dit geval bij zo’n ongeluk waarbij het

vermoeden bestond – dat is later ook bevestigd – dat het om de borgpennen ging, je heel

zeker wilt weten dat die inspecties zijn uitgevoerd zoals het hoort! U neemt het aan, maar

u weet het niet zeker?

De heer Van Klaveren: Ja. Ik neem het hier dus aan en ik heb het gecrosschecked met

wat er in de technical log van het vliegtuig stond.

De heer Oudkerk: Ik neem aan dat het ook u opvalt, dat er in die vakjes geen drie

handtekeningen c.q. drie stempels staan, maar dat er vele vakjes leeg zijn.

De heer Van Klaveren: Er zijn vele vakjes leeg. Nogmaals, dat wil niet zeggen dat alle

vakjes gevuld dienen te zijn.

De heer Oudkerk: Het zou in dit geval wellicht wel prettig geweest zijn, omdat je dan

zeker weet dat er én een technicus én een supervisor én iemand van quality control naar

gekeken hebben.

De heer Van Klaveren: Dat hangt van de procedure af die hierbij door de technische

dienst gevolgd wordt. Het kan best zijn dat iemand van quality control gekwalificeerd is

om deze check uit te voeren.20

Uit het verhoor van de heer Van Klaveren blijkt dat hij zich niet op dehoogte heeft gesteld van de geldende onderhoudsvoorschriften bij El Al.Het Algemene Onderhoudshandboek («General Maintenance Manual»)van El Al geeft aan (par. 2.4 van deel I, administratieve procedures), dat detechnicus en een groepstoezichthouder beiden moeten tekenen vooronderhoudswerkzaamheden (par. 2.4.2). In geval van werkzaamheden,gekwalificeerd als Airworthiness Directives, moet ook getekend wordendoor een kwaliteitscontroleur (par. 2.4.3).In geval van het Service Bulletin 747–54–2063 is aan deze voorschriftenniet voldaan.Volgens nadere informatie van El Al22 is de inspectie van de breekpennenin zoverre uniek dat hierbij geen technicus betrokken is en dat de inspectiedoor twee kwaliteitscontroleurs plaatsvindt. Hierbij voert één van beidende inspectie uit, en de ander de kwaliteitscontrole. De Commissieconstateert dat uit oogpunt van kwaliteitsborging beiden dan moetentekenen voor de uitgevoerde inspecties. Bij de afzonderlijke werkzaam-heden is echter uitsluitend afgestempeld door een enkele kwaliteits-controleur en niet door de uitvoerder. De eindacceptatie is in het geheelniet afgestempeld.

Hiermee bestaat er geen formeel bewijs dat de benodigde inspectievolgens de geldende kwaliteitseisen en procedures is uitgevoerd. El Aloverlegt wel een inspectierapport, waarin aangegeven is dat de betref-fende inspecties op 18 juni 1992 zijn uitgevoerd. Volgens dit rapport zijngeen scheuren gevonden.De Commissie concludeert hieruit dat de inspecties van de breekpennenwel hebben plaatsgevonden, maar dat er niet aan de vereiste administra-tieve procedures ten behoeve van de waarborging van de kwaliteit van deinspecties is voldaan. Daardoor blijft de vraag bestaan of er voldoendecontrole is uitgevoerd op de juiste uitvoering van de inspecties.

Voorts is geconstateerd dat het trillingsbewakingssysteem (AVM-systeem)uitgeschakeld is geweest. Boeing heeft aangegeven dat het AVM-systeemniet noodzakelijkerwijs operationeel hoeft te zijn, mits het onderhouds-programma daarop aangepast is. Het onderzoek van de heer Van Klaverengeeft niet aan welke acties El Al in het onderhoud heeft aangebracht omhet gemis van het AVM-systeem te compenseren.

22 Brief van de heer A. Yarkoni, DG van deCivil Aviation Authority van Israël, aan deEnquêtecommissie, kenmerk 2755, 8 april1999, ECB 991959.


Het rapport van de heer Van Klaveren geeft aan dat een 400 uurs motorcontrole is uitgevoerd op alle 4 motoren op 3 oktober 1992. Gezien hetzeer drukke vliegschema op deze dag lijkt dit echter onwaarschijnlijk. Deheer Van Klaveren heeft hierover het volgende verklaard:

De heer Van den Doel: Zojuist hebben we het gehad over het drukke vluchtschema op 3

oktober (...). Op die dag met dat drukke vluchtschema is volgens uw rapport die 400-uurs

beurt uitgevoerd aan alle vier de motoren.

De heer Van Klaveren: Dat staat inderdaad zo aangegeven, maar zoals ik zo-even al

aangaf op een vraag van de heer Oudkerk, wordt de 400-uurs check aan de motor niet aan

alle vier de motoren tegelijkertijd uitgevoerd.

De heer Van den Doel: U hebt het wel als zodanig in Tel Aviv aangetroffen. Datum: 3

oktober 1992, all four engines...

De heer Van Klaveren: Per die datum hebben alle vier de motoren een E-check gehad,

een 400-uurs check, ja. Dat klopt, maar die zijn al eerder uitgevoerd.

De heer Van den Doel: Die zijn eerder uitgevoerd, maar niet afgetekend?

De heer Van Klaveren: Dat heb ik, neem ik aan, gecontroleerd. Ik heb geen kopieën van

die afgetekende staten...20

Hieruit blijkt dat in tegenstelling tot de vermelding in het rapport slechtséén motor op betreffende datum een 400 uurs controle heeft gehad. Deandere 3 motoren zijn op voorgaande data gecontroleerd. Kopieën van deafgetekende staten hieromtrent zijn door de heer Van Klaveren niet bij zijnrapport gevoegd.

De lijst met openstaande technische klachten («carry-over items») bestaatop moment van vertrek van Schiphol uit 65 punten (25 pagina’s). Opzichzelf is vliegen met openstaande klachten toegestaan, mits aanbepaalde voorwaarden wordt voldaan. Het kan zijn dat bepaalde klachtenniet relevant zijn voor de luchtwaardigheid. In dat geval kan er onbeperktmee gevlogen worden. Voor sommige defecten kunnen tijdsrestrictiesbestaan.De klachten op de lijst voor de AXG zijn niet van dien aard dat hetvliegtuig niet luchtwaardig zou zijn. De lijst is echter wel relatief lang. Uitcontacten met de KLM blijkt dat een lijst met circa tien openstaandeklachten niet als ongewoon beschouwd wordt. In het algemeen wordt erwel naar gestreefd de lijst zo kort mogelijk te houden, en reparaties zosnel mogelijk op de thuisbasis uit te voeren. Immers, wanneer de lijst metklachten toeneemt, neemt ook de kans toe dat door eventueel bijkomendeklachten het vliegtuig niet langer volgens de wettelijke regels inzetbaar is.Wanneer zich een dergelijke situatie op een buitenstation voordoet zijnbenodigde reparaties veelal moeilijker uitvoerbaar en kan een ernstigeontregeling van het vliegschema ontstaan. Dit kan mogelijk zware drukleggen op onderhoudsmonteurs bij de beoordeling van eventueelgeconstateerde defecten.

De onderhoudsmonteurs die op Schiphol de doorgangscontrole hebbenuitgevoerd, in casu de heren C. Gaalman en L. O’Neill, zijn noch door deheer Van Klaveren, noch door iemand anders in opdracht van devooronderzoeker gehoord in verband met het laatste onderhoud dat aanhet toestel is verricht. Conclusies ten aanzien van het transitonderhoudzijn alleen gebaseerd op het proces-verbaal dat van genoemde monteursis opgemaakt en de transitonderhoudsformulieren.

Op basis van het verhoor is de Commissie van mening dat het onderzoekvan de heer Van Klaveren naar de onderhoudsadministratie bij El Alonvoldoende grondig is geweest. Met name de conclusie dat hetaangetoond is dat aan alle voorschriften met betrekking tot inspecties vande motorophanging is voldaan wordt niet gestaafd door de daartoebestemde documenten.


Het verhoor van El Al-onderhoudsmonteursEen drietal El Al-onderhoudsmonteurs is tijdens een openbaar verhoorverder ondervraagd naar hun bevindingen ten aanzien van het laatsteonderhoud aan het toestel en de onderhoudspraktijken bij El Al in hetalgemeen.Het betreft de heren L. O’Neill, C. Gaalman en H. Bollinger.De eerste twee van deze monteurs hebben destijds samen het laatsteonderhoud aan het ramptoestel uitgevoerd.De derde monteur was destijds wel in dienst bij El Al maar heeft geenwerkzaamheden met betrekking tot het toestel verricht.

De twee betrokken monteurs kunnen zich herinneren een tweetal klachtente hebben verholpen. Eén klacht betreft het functioneren van een langeafstand (hoge frequentie) radio, de andere klacht betreft een probleemmet de generator van motor 3.

Daarnaast is het vliegtuig aan een standaard visuele inspectie onder-worpen, waaruit geen verdere bijzonderheden naar voren zijn gekomen.Beide monteurs zijn van mening dat een eventueel falen van compo-nenten van motorophanging nummer 3, waarbij de motor mogelijk scheefonder de vleugel gehangen zou hebben, bij deze visuele inspectie zekeropgevallen zou zijn.Tijdens de controle wordt geen assistentie verleend door de KLM, of eenandere onderhoudsorganisatie.Volgens beide monteurs heeft het vliegtuig geen bijzondere geschiedenismet terugkerende of uitgestelde klachten gekend.De heer O’Neill verklaart hierover:

Mevrouw Augusteijn-Esser: Ik wil een paar vragen stellen over het onderhoud en de

technische staat van het desbetreffende toestel, de AXG. Heeft u dit toestel meerdere

malen in onderhoud gehad?

De heer O’Neill: Ja, ik heb het regelmatig geserviced.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Kunt u de algemene staat van het vliegtuig omschrijven?

De heer O’Neill: De algemene toestand van het vliegtuig was heel goed.23

Ook de vluchten voor aankomst op Schiphol zijn zonder noemens-waardige problemen verlopen.

Na het verhelpen van de klachten en de uitvoering van de algemenewerkzaamheden in verband met de transit check wordt het vliegtuigvrijgegeven voor de vlucht. De heer Gaalman tekent hiervoor. Zowel deheer Gaalman als de heer O’Neill geven zonder voorbehoud aan dat hetvliegtuig op dat moment, voor zover zij op dat moment kunnen consta-teren, luchtwaardig is.

De monteurs weten zich niet de lange lijst met uitgesteld onderhoud teherinneren. Een lijst van 25 pagina’s is naar de mening van de monteurswel relatief veel.

Specifiek het uitschakelen van het AVM-systeem is bij hen niet bekend.Evenmin zijn de monteurs op de hoogte van het toenemende olieverbruikvan motor 4. Het verbruik van motor 4 bedraagt op een voorgaande vluchtruim 2 liter per uur, terwijl een verbruik van meer dan 2 pints (circa. 1 liter)per uur speciale aandacht vereist in verband met het bijvullen van olie.

Gezien het bovenstaande kunnen kanttekeningen worden geplaatst tenaanzien van de manier waarop El Al de benodigde informatie metbetrekking tot het onderhoud uitwisselde met de betrokken monteurs.Ook de werkdruk bij El Al wordt soms als «hevig» ervaren.23 Openbaar verhoor van de heer L.O. O’Neill,

4 februari 1999 (verhoor 19).


Eén van de monteurs zegt gehoord te hebben van situaties waarbij vanhogerhand een beslissing genomen werd om het vliegtuig goed tekeuren, terwijl dit in de opinie van de betrokken onderhoudsmonteur nietverantwoord was.

De heer O’Neill verklaart hierover tijdens zijn verhoor:

De voorzitter: Is het u bekend dat het voorkwam dat collega’s van u in principe niet

wilden tekenen, maar er tóch werd getekend?

De heer O’Neill: Daar heb ik wel eens iets over gehoord; dat is waar.

De voorzitter: Kunt u zich herinneren hoe vaak u heeft gehoord dat mensen werden

overruled waar het ging om het ondertekenen van onderhoudsdocumenten?

De heer O’Neill: Vier of vijf keer, als ik het mij goed herinner.

De voorzitter: U kunt zich herinneren dat vier of vijf keer in de periode dat u bij El Al

heeft gewerkt, onderhoudsmensen in principe niet zouden willen tekenen maar door

derden werden overruled?

De heer O’Neill: Dat gebeurde alleen met betrekking tot vrachtvervoer.23

De heer Gaalman heeft tijdens zijn verhoor aangegeven zelf directbetrokken te zijn geweest bij een aantal van dergelijke voorvallen:

De heer Oudkerk: Gaat het om één voorval?

De heer Gaalman: Een of twee voorvallen. Het kunnen er ook drie geweest zijn.

De heer Oudkerk: Een of twee of drie.

De heer Gaalman: Ik kan mij het aantal niet precies meer...

De heer Oudkerk: Wij hebben het hier over vliegtuigen die de lucht in gaan, waar

mensen in zitten of waar vracht in zit, die over ons heen vliegen. Ik zou graag willen dat u

wat preciezer was.

De heer Gaalman: Het is zo’n tijd geleden dat ik...

De heer Oudkerk: Oké. Dan vraag ik u: wanneer was het dat u er voor de eerste keer mee

te maken kreeg. Wanneer heeft u het voor het eerst gezien?

De heer Gaalman: Omstreeks ’92. De datum weet ik niet precies meer, maar lang geleden.

De heer Oudkerk: Kunt u vertellen wat u toen gezien heeft?

De heer Gaalman: Ik weet mij de voorvallen niet meer precies te herinneren, maar die

kisten hadden niet weg gemogen.

De heer Oudkerk: Had de kist niet weg gemogen?

De heer Gaalman: Dat is mijn idee.

De heer Oudkerk: Was u de technicus die geen handtekening wilde zetten?

De heer Gaalman: Ja.

De heer Oudkerk: Mijnheer Gaalman, u verklaart hier dat u omstreeks 1992 als technicus

vanuit uw verantwoordelijkheid vond dat een kist de lucht niet in mocht. Is die kist

uiteindelijk toch de lucht ingegaan?

De heer Gaalman: Ja.16

Geen van deze gevallen zou echter betrekking hebben op de lucht-waardigheid van het ramptoestel, op het moment van vertrek vanSchiphol op 4 oktober 1992.De heer O’Neill zegt hierover tijdens zijn verhoor:

De voorzitter: Hoe was uw relatie met uw collega Gaalman?

De heer O’Neill: Op het moment van het ongeluk heel goed.

De voorzitter: U heeft na het ongeval samen gesproken over de crash?

De heer O’Neill: Ja.

De voorzitter: Tot welke conclusies kwam u samen?

De heer O’Neill: Dat we niets hadden gemist en dat er niets anders was dat wij hadden

kunnen doen of verder onderzoeken om dit ongeluk te voorkomen.23

De heer Bollinger verklaart tijdens zijn verhoor noch op de hoogte te zijnvan deze voorvallen, noch in enigerlei vorm daarbij betrokken te zijngeweest. De heer Bollinger geeft aan dat de manier van werken bij El Al


zich niet wezenlijk onderscheidt van andere maatschappijen en dat daarop een soortgelijke wijze met uitgesteld onderhoud wordt omgegaan:

De heer Bollinger: ... Ik denk ook dat de maatschappijen waar ik voor gewerkt heb... Je

kunt niet alles perfect doen. Je hebt toch altijd een vijand. Dat is de tijd. Ook een uit-base

bij de KLM zal wel een hoge werkdruk kennen. Je zal daar ook altijd carry-over items

houden. Ook KLM vliegt daarmee en Martinair en andere maatschappijen. Dat is natuurlijk

eigenlijk altijd een probleem, die carry-overs. 24

Geconcludeerd kan worden dat de AXG zich op moment van vertrek vanSchiphol in een goede, luchtwaardige, conditie bevindt voor zover ditdoor de direct betrokken onderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld.De AXG kent geen geschiedenis met opeenvolgende ernstige klachten.Het toestel kent wel een relatief lange lijst met uitgesteld onderhoud. Dit isechter niet van invloed op de directe luchtwaardigheid.Interne communicatie binnen El Al met betrekking tot het onderhoudverdient verbetering.Er hebben zich situaties voorgedaan bij El Al op Schiphol waarbij vracht-vliegtuigen tegen het advies van de onderhoudsmonteurs in eengoedkeuring voor vertrek hebben gekregen. Dit betreft echter niet de AXGop 4 oktober 1992.

Het onderzoek van Boeing naar het onderhoud bij El AlNaast het onderzoek betreffende de onderhoudsdocumenten van de heerVan Klaveren geeft Boeing aan twee experts opdracht het onderhoud bijEl Al, en vooral de procedures voor het uitvoeren van de inspecties, aaneen nader onderzoek te onderwerpen. Hiertoe brengt de heerM.R. Johnson, Director of Engineering van Boeing, geassisteerd door deheer C. Raatz, eind oktober 1992 een bezoek aan El Al. De vooronder-zoeker is, voor zover bekend, niet specifiek op de hoogte gesteld van debevindingen van dit bezoek. Wel ontvangt BVO een kopie van een briefvan de heer Johnson aan de heer Fruchter van El Al, op 6 november 1992.Hierin wordt het volgende medegedeeld: de uitrusting, procedures,documentatie en technische kwalificaties van El Al zijn in orde. Despecialisten, op gebied van niet-destructief testen, hebben de inspectie-procedure gedemonstreerd, hetgeen consistent is met de voorschriftenvan Boeing.

Boeing zelf zet echter kanttekeningen bij het onderzoek van de heerJohnson bij El Al. Dit gebeurt met name in respons op de voorlopigeconclusie van de vooronderzoeker in een conceptrapportering van hetongevalonderzoek. De conclusie van de vooronderzoeker luidt op datmoment dat Boeing tevreden gesteld was ten aanzien van de inspectiemethoden van El Al. In een brief aan de heer Wolleswinkel schrijft detoenmalige directeur Aviation Safety van Boeing het met de strekking vandeze conclusie niet eens te zijn. Hij schrijft: «... het karakter van het bezoekwas zodanig dat het weinig duidelijkheid heeft verschaft over de manierwaarop in het verleden inspecties aan het toestel zijn uitgevoerd», enbovendien: «... het feit dat de scheur destijds niet ontdekt is roept vragenop over hoe in het verleden inspecties werden uitgevoerd».25

In een brief aan de Commissie26 geeft Boeing aan dat de mening vanBoeing dienaangaande nog steeds ongewijzigd is. Eveneens blijkt uit dezebrief dat het primaire doel van het bezoek van Boeing aan El Al is geweesthet zeker stellen dat de instructies van Boeing met betrekking tot inspec-tieprocedure begrijpelijk en eenduidig zijn. Geconcludeerd is dat erdienaangaande geen misverstanden bestaan op dat moment.Op zichzelf is dit geen bewijs, dat de inspecties daadwerkelijk correct zijnuitgevoerd, zoals Boeing dan ook terecht opmerkt.

24 Openbaar verhoor van de heer H.T. Bol-linger, 4 februari 1999 (verhoor 21).25 Brief van de heer Purvis, Boeing, aan deheer Wolleswinkel m.b.t. El Al 747–200FAccident, kenmerk B-U01B-14236-ASI, 5 april1993.26 Brief van R.J. Hinderberger, Boeing, aan deEnquêtecommissie, m.b.t. El Al 747 4X-AXGAccident at Amsterdam, 9 maart 1999,kenmerk B-BH200–16631-ASI, ECB 991552


De conclusie van vooronderzoek ten aanzien van onderhoud bij El AlHet rapport van Van Klaveren, alsmede de brief van de heer Johnson aanEl Al, vormen voor de vooronderzoeker de basis voor de conclusie metbetrekking tot het onderhoud bij El Al.

De kanttekeningen van Boeing bij het onderhoud van El Al worden alsafgehandeld beschouwd door een beëdigde verklaring van de heerFinkelstein van El Al, waarin hij verklaart gesproken te hebben met deheer Eberhardt van Boeing, waarin deze aangegeven heeft geen reden tehebben de inhoud van Mr. Johnson’s brief tegen te spreken. Dezeverklaring wordt 20 juli 1993 aan de heer Wolleswinkel gestuurd.27

Hiermee komt de vooronderzoeker tot de conclusie dat het onderhoud vanvliegtuig en motoren is uitgevoerd in overeenstemming met de daarvoorgeldende voorschriften en kwaliteitseisen. Alle benodigde inspecties enonderhoudsacties zijn uitgevoerd, binnen de daarvoor geldende tijdsli-mieten.

De Commissie is echter van mening dat, op basis van de analyse in dezeparagraaf, bovengenoemde conclusie op zwakke gronden getrokken is. Debelangrijkste factoren hierbij zijn:• het onderzoek van BVO naar de onderhoudsadministratie is niet

voldoende grondig geweest; er is vooral verzuimd te rapporteren datde inspecties aan de breekpennen van de motorophanging, die eencruciale rol hebben gespeeld bij het vaststellen van de oorzaak van hetongeval, niet volgens de procedures van El Al zijn afgetekend envrijgegeven

• de onderhoudsmonteurs, die het laatste onderhoud aan het vliegtuighebben verricht, zijn nooit persoonlijk door BVO gehoord. Een procesverbaal is opgenomen door een op het gebied van onderhoud niet terzake kundige politiefunctionaris, waardoor eventuele gebreken in dekwaliteit van het onderhoud niet aan het licht zouden zijn gekomen

• het onderzoek van Boeing, dat meer specifiek gericht is geweest op detechniek van de onderhoudsinspecties bij El Al, geeft geen uitsluitselten aanzien van de kwaliteit van inspecties op de AXG. Bij Boeingbestaan dienaangaande nog steeds twijfels. Een directe rapportagevan dit onderzoek aan BVO heeft nooit plaatsgevonden.

2.5.9 De scheefstand van de motoren

In verband met de diverse geïdentificeerde afbreek-scenario’s is hetrelevant dat BVO kort na de ramp in bezit komt van een aantal foto’s,gemaakt van het toestel, terwijl het op de dag van de ramp arriveert opSchiphol.Deze foto’s zijn gemaakt door de heer Bertholet en de heer Zwart.Op 21 oktober 1992, worden deze foto’s door de vader van de heerBertholet naar BVO gestuurd, in verband met het feit dat er mogelijksporen van corrosie bij de motorophanging zichtbaar zouden zijn op dezefoto’s.Op 6 april 1993 wordt de heer Bertholet door BVO gevraagd of hij één vande negatieven ter beschikking wil stellen, aangezien mogelijk eenscheefstand van motor 3 zichtbaar zou zijn op deze foto (zie figuur 2.11).

27 Fax bericht van de heer A. Amir, ExecutiveVice President El Al, aan de heer Wolleswinkel,20 juli 1993.


Figuur 2.11: De 4X-AXG tijdens de landingsmanoeuvre op 4-10-1992.

Foto: Erik Zwart/©Studio LCPDe 4X-AXG op 04-10-1992 tijdens de landingsmanoeuvre

Naar aanleiding hiervan besluit de heer Bertholet op eigen initiatief verderonderzoek te doen.BVO besluit een aantal foto’s ter analyse aan Boeing ter beschikking testellen. Op 4 juni 1993 geeft Boeing in een brief aan de heer Wolles-winkel28 de resultaten van deze analyse weer. Boeing concludeert dat alsgevolg van optische vervorming van de cameralens en het perspectief vande foto’s de mogelijke fout in de metingen groter is dan de berekendeverschillen in de standen van de motoren.In de tussentijd heeft het onderzoek van BVO meer duidelijkheid verschaftover het meest waarschijnlijke afbreek-scenario.De heer Erhart verklaart hierover:

De heer Erhart: Wij waren daarnaast bezig met het overige onderzoek. Vrij snel na het

aanbieden van de foto’s werd duidelijk dat sprake was van een vermoeidheidsscheur. Ook

kwam een bepaalde afbreeksequence van de pylon naar voren, de meest waarschijnlijke

afbreeksequence. Dit werd door alle aanwezigen gedeeld. De andere afbreeksequencemo-

gelijkheden werden op grond van een aantal redenaties afgewezen. Al deze overwegingen

staan overigens in het eindrapport. Uiteindelijk bleef er maar één mogelijkheid over en dat

was de afbreeksequence, zoals die nu als meest waarschijnlijke is opgenomen. In deze

afbreeksequence is het niet mogelijk dat de motor scheef hangt als gevolg van een eerder

afgebroken bout.15

Hiermee beschouwt BVO deze kwestie verder in eerste instantie afgehan-deld.

28 Brief van J.W. Purvis, Boeing, aan de heerWolleswinkel, kenmerk B-U01B-14369-ASI,BVO 259,d.d. 2 juli 1993.


Inmiddels heeft de heer Bertholet contact gezocht met de heer P.L. Latour,een specialist op gebied van menselijke waarneming. Samen ontwikkelenzij een apparaat (de zogenaamde stereo comparator), waarmee op basisvan een optische vergelijkingsmethodiek en een reeks subjectievewaarnemingen, verschillen in standen van de motoren vastgesteldkunnen worden.Op 16 januari 1995 worden de resultaten van dit onderzoek gepubli-ceerd.29

De conclusie van het rapport luidt dat het met redelijke nauwkeurigheidmogelijk is vanaf de foto’s de onderlinge stand van de motoren vast testellen. Vastgesteld wordt dat motor 3 en 4 een onderlinge scheefstandvertonen van 3 graden. De nauwkeurigheid van de meting, gegeven als destandaarddeviatie, is ongeveer 0,5 graad.De Commissie heeft bij Boeing geverifieerd wat onder normale omstan-digheden de scheefstand is tijdens de nadering voor de Boeing 747–200.Volgens Boeing bedraagt deze hoek ongeveer 1,3 graden.30 Bij demaximale ontwerpbelasting kan de scheefstand tot driemaal zo grootworden.Een scheefstand van 3 graden, onder normale omstandigheden, isderhalve een aanwijzing dat zich mogelijk een ander afbreek-scenarioheeft voorgedaan.

Hoewel bij de RvdL de nominale scheefstand niet exact bekend is, wordtTNO verzocht verder onderzoek te doen naar de mogelijkheden om descheefstand op basis van fotomateriaal vast te stellen. Op dat moment ishet eindrapport van de RvdL reeds gepubliceerd.Dit onderzoek wordt uitgevoerd onder leiding van de heer J. Walraven,eveneens specialist op gebied van menselijke waarnemingen.Op 16 juli 1996 worden de resultaten van dit onderzoek gepubliceerd.31

In dit rapport worden in essentie de volgende conclusies getrokken:Het is mogelijk om het onderling verschil in de stand van de motoren vastte stellen met behulp van de betreffende foto’s. De vereiste metingen zijnniet gemakkelijk uitvoerbaar door ongetrainde proefpersonen, vanwegemogelijke beïnvloeding van de waarnemingen door de effecten vanoptische illusies. Bij de foto van de heer Bertholet is er sprake van eendergelijke optische illusie. Aan de waarneming van geoefendewaarnemers moet derhalve de grootste waarde toegekend worden.Vastgesteld is een waarde van 1,2 graden. Een meting aan een foto vaneen andere spotter van hetzelfde toestel op dezelfde dag, genomen ondereen andere hoek, waardoor er geen sprake is van een optische illusie,heeft dit resultaat bevestigd.

Hiermee beschouwt de RvdL deze kwestie definitief afgehandeld,aangezien de conclusies van TNO een bevestiging vormen voor deeerdere conclusies in het eindrapport van de RvdL.

Op basis van de uiteenlopende conclusies van verschillende onderzoekennaar het vaststellen van de stand van de motoren van de AXG aan dehand van fotografisch materiaal is het niet mogelijk voor de Commissietot een eenduidige conclusie komen. Het feit dat de conclusies dermateverschillend zijn vormt een aanwijzing dat het vaststellen van hoeken metbehulp van foto’s een gecompliceerd proces is dat gepaard gaat met eensubstantiële mate van onzekerheid. Hiermee is naar de mening van deCommissie het besproken fotografisch materiaal niet goed bruikbaar tenbehoeve van analyses in het ongevalonderzoek.

29 Bertholet, L.C.P.; en Latour, P.L. De standvan de motoren van de El Al Boeing 747–258F,4X-AXG, op 04.10.92, Amsterdam, 16 januari1995.30 Brief van R.J. Hindenberger, Director AirSafety Ionvestigation Boeing, aan deCommissie, 2 februari 1999, kenmerk B-B600–16604-ASI, ECB 99472.31 Walraven, J.; e.a., Onderlinge verschillen inde stand van de motoren van de El Al Boeing4X-AXG op 04-10-92; een evaluatie op basisvan fotografisch bewijsmateriaal, TNO rapportTM-96-C050, Soesterberg, 26 juli 1996.


2.5.10 Vaststelling afbreek-scenario van de motor

Ten einde aanwijzingen te verkrijgen met betrekking tot mogelijkeafbreek-scenario’s wordt het NLR ingeschakeld. Hierbij wordt met namede opdracht gegeven een aantal metallurgische onderzoeken teverrichten, naar componenten van de motorophanging die welteruggevonden zijn (NLR Rapporten CR 93030 C32, CR 92454C33 enCR 93 248 C34.Boeing heeft eveneens een metallurgisch onderzoek verricht (EngineeringReport MS 21 64635).

Met behulp van deze onderzoeken is het meest waarschijnlijke scenariovastgesteld. Volgens dit scenario wordt het afbreken van motor 3geïnitieerd door het afbreken van de binnenste breekpen aan de middelstevleugelligger. Deze pen breekt af als gevolg van een vermoeiingsscheur.Dit scenario is weergegeven in figuur 2.12.Dit is dan ook de conclusie zoals verwoord in het rapport van devooronderzoeker.De binnenste breekpen is echter nooit teruggevonden, zodat niet metzekerheid kan worden vastgesteld of de breuk werkelijk veroorzaakt isdoor een vermoeiingsscheur.

Binnen het onderzoeksteam wordt hierover ook geen eenstemmigheidbereikt. El Al geeft aan het Technion Israel Institute of Technologyopdracht tot een metallurgisch onderzoek (Report ASL-14736). Dit leidt tothet scenario dat niet de breekpen als eerste gebroken is, maar dat eenscheur in het buitenste ophangoog het afbreken heeft geïnitieerd.Ook bij eerdere incidenten is hiervan sprake geweest.

Figuur 2.12: Het afbreek scenario volgens BVO.

32 Oldersma, A. en Wanhill, R.J.H.; Investi-gation of the outboard mid-spar fuse pin fromthe pylon of engine #3 of El Al flight 1862, NLRCR 93030 C, Amsterdam, 1 februari 1993.33 Wanhill, R.J.H.; Investigation of the inboardmid-spar fitting from the pylon og engine #3of El Al flight 1862, NLR CR 92545 C,Amsterdam, 29 oktober 1992.34 Oldersma, A.; Investigation of the wingforward beam at the location of the pylon ofengine #3 of El Al flight 1862, NLR CR 93 248C, Amsterdam, 4 juni 1993.35 Boeing Materials Technology department,Metallurgical investigation of El Al IsraelAirlines 747–200 Freighter inboard midsparfitting, outboard midspar fitting, and outboardmidspar fuse pin from the engine #3 strut,Boeing report MS 21646, Seattle, USA,16 juni 1993.36 McEvily, A.J. and Berkovits, A., Analysis ofoutboard fuse pin failure on El Al 4X-AXG,Engine #3, Technion Israël Institute ofTechnology, Report ASL-147, Haifa, Israel,juli 1993.


El Al beschouwt dit scenario als meest waarschijnlijk en rapporteert ditaan de vooronderzoeker in een faxbericht aan de heer Wolleswinkel.37

Een verdere controverse tussen Boeing en El Al ontstaat ten aanzien vande buitenste breekpen. Deze breekpen wordt wel teruggevonden.Metallurgisch onderzoek van Boeing constateert een vermoeiingscheur indeze pen, en wel van een zodanige grootte dat deze scheur tijdens deinspectie van El Al (257 vluchten voor de ramp) waargenomen hadmoeten worden.El Al is het met deze conclusie niet eens. El Al gaat, zoals aangegeven, vaneen ander faal-scenario uit, waarbij een snellere scheurgroei plaatsvindt inde breekpennen als gevolg van de daarbij horende hogere belasting. In ditgeval zou de scheur tijdens de laatste inspectie niet waarneembaar zijngeweest.Het NLR wordt gevraagd ten aanzien van deze kwestie eveneens eenonderzoek uit te voeren.Het NLR kan echter niet tot een doorslaggevende conclusie komen (NLRrapport CR 93030 C).

In verband met het bovenstaande is de onderhoudsinspectie van debreekpennen een interessante kwestie. In geval de conclusie van hetvooronderzoek juist is kunnen vraagtekens gezet worden bij deonderhoudsinspectie van de breekpen door El Al. Deze pen is 257vluchten, 1136 vlieguren, voor de ramp gecontroleerd. Dit is ruim binnende vereiste termijn van 2500 vlieguren. Sinds de invoering van deherhaalde, ultrasone, inspecties zijn sinds 1983 geen gevallen bekendwaarbij een breekpen door vermoeiing is gebroken binnen de vereisteinspectietermijn.38 Het onderzoek van BVO geeft hierover geen directeverklaring.

De Commissie stelt vast dat tussen de direct betrokken partijen bij hetongevalonderzoek geen eenstemmigheid is bereikt met betrekking tot dewijze waarop de ophanging van motor 3 heeft kunnen afbreken. Ook iseen controverse blijven bestaan met betrekking tot de detecteerbaarheidvan de gevonden vermoeiingsscheur in één van de breekpennen.

2.5.11 Conclusies met betrekking tot de constructie van demotorophanging

In het uiteindelijke rapport van het vooronderzoek wordt aan de conclusievastgehouden dat een vermoeiingsscheur in de binnenste breekpen hetafbreken van motor 3 heeft geïnitieerd.Tevens wordt geconcludeerd dat het vliegtuig geïnspecteerd en onder-houden is overeenkomstig El Al en Boeing-onderhoudsprocedures.Geen uitspraken worden gedaan over hoe deze conclusies met elkaar inovereenstemming gebracht kunnen worden.

Wanneer de heer Wolleswinkel tijdens het verhoor gevraagd wordt eenkwalificatie te geven van het vooronderzoek wordt als volgt geantwoord.

De heer Wolleswinkel: [..] Het rapport van het vooronderzoek was in precies een jaar tijd

klaar, wat voor een dergelijk gecompliceerd ongeval heel erg snel is. Het ongeval-

onderzoek was dusdanig dat ook de Raad voor de luchtvaart geen majeure, aanvullende

onderzoeken heeft ingesteld en grosso modo het rapport van het onderzoek als de basis

voor zijn eigen rapport heeft geaccepteerd. In de derde plaats was het zo dat de

luchtvaartgemeenschap, als ik het zo mag noemen, en met name Boeing de resultaten

van het onderzoek geaccepteerd hebben, in die zin dat ze ook de consequentie, namelijk

dat er belangrijke modificaties aan het vliegtuig, de 747, moesten plaatsvinden, volledig

ingevuld hebben. Dit betekent dat duizend vliegtuigen gemodificeerd moesten worden,

37 Fax van de heer Finkelstein, El Al, aan deheer Wolleswinkel, kenmerk 972 3 971 1043,BVO 239, 7 juni 1993.38 Deze informatie is gebaseerd op eenrapport van El Al, zoals opgenomen in bijlage16 van het eindrapport van BVO.


waarmee een bedrag van ongeveer 2 mld. gulden gemoeid is, wat een recordbedrag is

voor dit soort zaken.11

De genoemde, grote modificaties zijn echter slechts ten dele toe teschrijven aan de resultaten van het vooronderzoek. Immers volgens hetvooronderzoek is het afbreken van de motor in eerste instantie te wijtenaan een vermoeiingsscheur in een breekpen.De eerste actie van Boeing in dit verband is dan ook geweest hetontwerpen van een nieuwe, corrosiebestendige (roestvrij stalen) breekpenmet uitstekende vermoeiingseigenschappen. Het invoeren van eendergelijke modificatie zou in kosten van beperkte omvang zijn geweest.Zoals in het eindrapport van BVO is aangegeven heeft Boeing pas na hetbekend worden van de oorzaak van het ongeval met de China Airlines-Boeing 747, en het incident met de Evergreen-Boeing 747 in Alaska,besloten de constructie van de motorophanging conceptueel volledig aante passen. In beide gevallen is een breuk in de ophangogen aangetroffen.Het is dit nieuwe concept van de motorophanging («fail-safe» concept) dateen ingrijpende wijziging van de constructie inhoudt en dat grote kostenvoor Boeing impliceert.

In dit kader kan geconcludeerd worden dat een onderzoeksprocedure,gebaseerd op het «party system» niet per definitie een garantie geeft totonpartijdige conclusies. Immers grote partijen kunnen bepaalde contro-verses in der minne schikken, wanneer beider belangen daarbij gediendzijn.In dit geval heeft Boeing de vraag of de scheur in de breekpen detec-teerbaar was tijdens de laatste inspectie bij El Al, en daarmee inherent ofEl Al de inspectie wel correct heeft uitgevoerd, van de agenda afgehaald,toen duidelijk werd dat Boeing niet ontkwam aan een grote conceptuelewijziging aan de motorophanging. Dit gebeurt met name in een brief aande heer Wolleswinkel39, waarin wordt gesteld dat onderzoekers dienaan-gaande niet in staat zijn een antwoord op deze vragen te geven, maar datdat geen invloed heeft op de vastgestelde conclusies en aanbevelingen.

Vastgesteld kan worden dat de wijzigingen die Boeing aan de ophang-constructie van de motor heeft doorgevoerd afdoende zijn om herhalingvan een ongeval zoals in de Bijlmer te voorkomen.Deze wijzigingen van de constructie zijn voor een belangrijk deel gedrevendoor een ander ongeval en een incident rond het tijdstip van de Bijlmer-ramp.

2.5.12 Van vooronderzoek naar eindrapport

Exact één jaar na het ongeval, op 4 oktober 1993, wordt het rapport vanvooronderzoek vrijgegeven. Op 14 en 15 oktober 1993 vindt er eenopenbare hoorzitting plaats ter evaluatie van het vooronderzoek.Hierbij wordt vastgesteld dat het vooronderzoek in grote lijnen aan dedoelstelling beantwoordt, en dat de conclusies van het vooronderzoekonderschreven worden.In aanvulling op het werk van de vooronderzoeker zet de RvdL nog eenaantal extra onderzoeken uit. Zoals blijkt uit het verhoor van de heerMüller wordt als gevolg van de commotie die in de samenleving tenaanzien van de lading ontstaan is, het nodig geacht de opdracht van deraad ruimer te interpreteren.

De heer Müller: Een gedeelte van dat aanvullende onderzoek was al eerder gedaan, juist

om het te kunnen presenteren op de openbare zitting. Ik noem in dit geval de verhan-

deling die op de openbare zitting is gehouden over dangerous goods. Daarvoor hebben

wij een extra onderzoeksopdracht gegeven, omdat wij begrepen dat dat heel sterk speelde

in de samenleving. Wij hebben een extra onderzoek gedaan naar de communicatie tussen

39 Brief van de heer Eberhardt, 747 chiefproject engineer van Boeing, aan deheer Wolleswinkel, BVO 291, d.d. 1 septem-ber 1993.


de jachten-RCC IJmuiden en de verkeersleiding op Schiphol. Wij hebben een extra

onderzoek laten doen ten aanzien van het uranium, resulterend in een rapport van de heer

Keverling Buisman. Ook dat speelde heel sterk, en terecht, in de maatschappij. Dat zijn

dus allemaal rapporten van onderzoeken die we zelf geïnitieerd hebben, met name om op

de openbare zitting te kunnen presenteren. Maar er zijn er ook een aantal technische

rapporten bij, zoals over de extension van de leading edge flaps. Maar dat zijn allemaal

dingen die meer op technisch terrein liggen ....13

De conclusies van het rapport van BVO worden grotendeels overge-nomen.Opvallend is dat in het rapport van de RvdL in de bevindingen concreteraangegeven wordt op welke wijze de motorophanging heeft kunnenafbreken en waar het certificatieproces tekort heeft geschoten. Blijkbaarheeft aanvullende informatie tot concretere bevindingen geleid danaangegeven in het vooronderzoek.

Daarnaast voegt de raad aan de bevindingen toe dat de uitwisseling vaninformatie tussen de El Al 1862 en de verkeersleiding niet altijd adequaatwas.Aangezien dit een afwijking is van de bevindingen van BVO, is aan deheer Müller gevraagd wat de reden daarvoor is geweest.

De heer Müller: Daar bedoelt de Raad voor de luchtvaart o.a. mee, dat er niet altijd

standaardfraseologie is gebruikt en bijvoorbeeld het overschakelen van de ene naar de

andere frequentie beter uitgevoerd had kunnen worden. Maar onze conclusie is geweest,

dat dit allemaal geen factor is geweest die heeft bijgedragen tot het ongeval. Maar er zijn

natuurlijk altijd verbeterpunten. In die zin moet u zowel die aanbevelingen zien als de

gronden waarop deze zijn gebaseerd.13

Ook de aanbevelingen in het eindrapport van de RvdL worden inhoudelijkgrotendeels overgenomen uit het rapport van vooronderzoek.De aanbevelingen richten zich in eerste instantie op verbeteringen in deconstructie van de motorophanging. Daarnaast wordt een aantalaanbevelingen gedaan met betrekking tot vliegtechnische, verkeers-leidingstechnische en communicatieaspecten. Voor de exacte aanbeve-lingen wordt verwezen naar het betreffende rapport.

2.5.13 Bestuurlijke verantwoordelijkheid

Wetgeving en werkwijzeOp het moment van het ongeval ligt de politieke verantwoordelijkheid tenaanzien van het onderzoek bij de toenmalige minister van Verkeer enWaterstaat, mevrouw Maij-Weggen.Haar positie wordt enigszins bemoeilijkt doordat er op dat moment eenovergangssituatie is van de vigerende Luchtvaartrampenwet naar denieuwe Luchtvaartongevallenwet. In het hoofdstuk over het wettelijk kaderwordt op de nadere betekenis hiervan verder in gegaan.De consequenties hiervan komen in het verhoor met mevrouw Maij-Weggen als volgt aan de orde:

Mevrouw Maij-Weggen: Een van de belangrijke consequenties was dat de minister op

afstand moest gaan staan en het onderzoek moest overlaten aan het bureau Vooron-

derzoek als een team, inclusief de internationale ploegen die daarin werden opgenomen,

en aan de onafhankelijke Raad voor de Luchtvaart. Dat was een van de belangrijkste

aspecten voor mij, omdat volgens de Luchtvaartrampenwet de minister wat meer

bevoegdheden heeft.

De heer Oudkerk: Minister op afstand betekent dat de minister niet moet interfereren in

dat onderzoek, anders gezegd, dat het vooronderzoek onafhankelijk moet zijn.

Mevrouw Maij-Weggen: Precies.

De heer Oudkerk: Klopt het ook dat in het kader van de nieuwe wet het tuchtrecht werd


afgeschaft, maar dat de strafrechtelijke aansprakelijkheid in verband met luchtvaart-

ongevallen werd aangescherpt?

Mevrouw Maij-Weggen: Ik dacht het wel, ja, dat dit inderdaad het geval is, ja.

De heer Oudkerk: U handelt dus in de geest van de nieuwe wet en dat betekent dat het

onderzoek onafhankelijk moet geschieden met de minister op afstand?

Mevrouw Maij-Weggen: Ja, wat een hele kunst was, omdat de Kamer toch regelmatig

geïnformeerd werd. Ik geloof dat ik tot het eind van 1992 10 brieven naar de Kamer heb

gestuurd. Dus dat was op het scherpst van de snede. En toch niet gezondigd tegen die

regel.40

Deze laatste bewering van de voormalige minister kan de Commissie nietonderschrijven. In het onderstaande wordt duidelijk dat de samenwerkingtussen de heer Wolleswinkel en de minister niet goed verloopt. De heerWolleswinkel geeft aan zich op enig moment door de minister voor devoeten gelopen te voelen.

Samenwerking met de vooronderzoekerOp de avond van de ramp wordt de minister in eerste instantie door deheer Wolleswinkel op de hoogte gesteld. Daarna vervult zij een coördine-rende en informerende taak voor zover dit de toedracht van het ongevalbetreft.Met betrekking tot de ramp in bredere zin is de minister van BinnenlandseZaken de coördinerend minister. Later, op 14 oktober 1992, wordt dit doormevrouw Dales in een brief aan de Tweede Kamer nog eens onderstreept.

De heer Wolleswinkel fungeert direct na de ramp aanvankelijk informeelals vooronderzoeker. Later wordt deze functie door mevrouwMaij-Weggen in overleg met de RvdL formeel aan hem toegewezen. Doorzijn functie als directeur Luchtvaartinspectie bij de RLD ontstaat echter weleen mogelijke belangenverstrengeling. De reden voor de aanstelling vande heer Wolleswinkel wordt door mevrouw Maij-Weggen tijdens haarverhoor als volgt aangegeven:

De heer Oudkerk: U heeft hem uiteindelijk aangesteld. U bent verantwoordelijk minister

op dat moment. U handelt in de geest van de nieuwe wet maar u mag niet in aanvaring

komen met de oude wet. Dat is een lastige situatie. Was u het zelf helemaal eens met de

benoeming van de heer Wolleswinkel, gezien het feit dat er mogelijk sprake was van een

«dubbele petten»-probleem?

Mevrouw Maij-Weggen: Ja, ik heb die benoeming gesteund. Ik heb er zeker over

nagedacht. Ik heb ook in het voorgesprek gezegd dat de heer Wolleswinkel niet een heel

gemakkelijk mens is. Voor zover ik aarzelingen had – ik zeg u dat heel eerlijk – lagen die

vooral op het vlak van zijn omgang met publiciteit en misschien ook met de politiek. Dat

vond ik absoluut niet doorslaggevend. Als je een chirurg aan het bed nodig hebt, zijn dat

soort overwegingen ook niet de belangrijkste. Het belangrijkste was dat hij naar ieders

oordeel zakelijk verreweg het meest deskundig was. Wat betreft het verhaal van de

dubbele petten, kan ik u verzekeren dat de heer Wolleswinkel onafhankelijk optrad. Als er

iemand is die onafhankelijk op kan treden, is dat ook wel de heer Wolleswinkel. Ik zeg dat

er maar meteen bij.40

De samenwerking met de heer Wolleswinkel verloopt echter nietvlekkeloos, mede doordat het onderzoek plaatsvindt in een overgangs-situatie tussen twee wetten.Op enkele momenten laat mevrouw Maij-Weggen haar invloed gelden,soms tot ongenoegen van de heer Wolleswinkel. Dit speelt met name opeen drietal concrete punten.

Ten eerste doet mevrouw Maij-Weggen kort na de ramp de uitspraak datde LVB adequaat en professioneel is opgetreden. Hierover verklaart zij:

40 Openbaar verhoor met mevrouw J.R.H.Maij-Weggen, 11 maart 1999 (verhoor 83).


Mevrouw Maij-Weggen: Ik heb geen oordeel uitgesproken, maar hen een steun in de rug

gegeven. Dat was de betekenis van mijn woorden.

De heer Van den Doel: Maar «professioneel en adequaat optreden» is toch een oordeel?

Mevrouw Maij-Weggen: Ik heb het onderzoek niet voor de voeten gelopen, want noch de

heer Wolleswinkel noch de Raad voor de luchtvaart is daarna beschroomd geweest om de

rol van de Luchtverkeersbegeleiding te onderzoeken. Men heeft uiteindelijk ook vastge-

steld dat er adequaat en professioneel is gewerkt, maar dat er desondanks ook een paar

punten verbeterd konden worden. Ik denk dat dat heel verstandig is geweest.40

Het tweede geval betreft de aanwezigheid van de balansgewichten vanverarmd uranium in het toestel. Binnen de RLD is deze informatie kort nade ramp reeds bekend. Ook de heer Wolleswinkel was bekend met het feitdat dit soort vliegtuigen uitgerust waren met deze onderdelen. MevrouwMaij-Weggen ziet het echter als een ernstige inschattingsfout, dat zij paseen ruim een jaar na het ongeval hiervan op de hoogte wordt gesteld.Hierover zegt zij tijdens haar verhoor:

Minister Maij-Weggen: (...) Ik heb toen begrepen dat er uranium in het toestel zat. Toen

heb ik daarop ook kritisch gereageerd tegenover de heer Wolleswinkel. Die kritiek heeft

hij, geloof ik, toen wel geaccepteerd. Tegenover de heer Wolleswinkel, omdat ik het toch

niet goed vond dat dit niet eerder was meegedeeld. (...) Ik ben er heel kritisch over

geweest, omdat het begrip «uranium» wellicht in de oren van deze technisch opgeleide

mensen die redelijk wat kennis hebben van natuurwetenschappen, niet veel meer is dan

wat stukken zwaar metaal. Maar iedereen die wat langer meeloopt in de politiek – ik ben

10 jaar milieuwoordvoerder geweest in het Europees Parlement – weet dat het begrip

«uranium» veel verontrusting teweeg kan brengen, omdat veel mensen die geen

natuurwetenschappelijke kennis hebben dat automatisch associëren met kernwapens en

kerncentrales.40

Het derde geval betreft een persconferentie over de voortgang van hetonderzoek die de heer Wolleswinkel in december 1992 wil organiseren.Mevrouw Maij-Weggen probeert de heer Wolleswinkel hiervan teweerhouden op basis van een aantal overwegingen die zij in haar verhooraangeeft:

Mevrouw Maij-Weggen: Er waren toen drie redenen. Dat was omdat ik een persbriefing

over dit onderwerp, na de emoties rond het ongeluk bij Hoofddorp... ik had daar liever wat

tijd tussen zitten. De tweede reden was dat er nog onduidelijkheid was over de vraag of de

band afgespeeld kon worden op die persbriefing, of dat juridisch mocht. Er waren – en die

kwamen wel bij ons op het ministerie terecht – aanwijzingen dat er niet door alle

onderdelen van de onderzoeksgroep op dezelfde manier over werd gedacht. Nog een

reden was een principepunt van mij, namelijk dat ik steeds vond dat de Kamer eerst

geïnformeerd moest worden en dat er pas daarna persbriefings moesten worden

gehouden. Het waren drie overwegingen waarom ik er met de heer Wolleswinkel over heb

gesproken. Dat vond hij eigenlijk een beetje ongepast, maar ik vond dat ik drie goede

redenen had om daar toch even met hem over te spreken. Ik functioneerde toen overigens

nog onder de Luchtvaartrampenwet, dus mijn ruimte was feitelijk, juridische iets groter

dan onder de Luchtvaartongevallenwet, die eind januari in werking trad.40

De heer Wolleswinkel beschouwt deze bemoeienis als de druppel die deemmer doet overlopen, zoals hij op 7 december 1992 in een brief aan deminister schrijft. Daarbij geeft hij tevens aan dat voor hem een onwerk-bare situatie dreigt te ontstaan, als zij blijft interfereren.Tijdens het verhoor wordt nader in gegaan op de reactie van mevrouwMaij-Weggen op deze brief:

De heer Oudkerk: (...) Hij zegt namelijk: als u niet doet wat ik zeg, dan leg ik mijn

opdracht neer. Of was het gewoon een uitroep en gaat hij de volgende ochtend gewoon

weer verder?

Mevrouw Maij-Weggen: Ja, nou, niet helemaal. Hij meende het waarschijnlijk echt wel op


dat moment, maar de heer Wolleswinkel kon zich ook wel op deze manier uiten.

De heer Oudkerk: Bent u naar aanleiding van deze brief meer op afstand gaan staan?

Mevrouw Maij-Weggen: Ik ben er nog steeds van overtuigd dat de punten die ik toen

tegen hem gezegd en die ik met hem heb gewisseld, namelijk dat er eerst een brief naar

de Kamer moest en dat er goed gelet moest worden op de juridische houdbaarheid van

het openbaar maken van materiaal uit het vooronderzoek en op de gevoeligheid van dat

moment rond een van de drie andere rampen, terechte opmerkingen waren. In de eerste

periode zijn er, geloof ik, 10 brieven naar de Kamer gegaan. Ik heb er heel erg aan gehecht

om heel open te zijn naar de buitenwacht over het ongeval. Ik heb er ook heel erg aan

gehecht om de Kamer steeds te informeren. Er is ook veel informeel overleg met de

individuele Kamerleden geweest. De heer Wolleswinkel was eigenlijk van mening dat het

allemaal veel geslotener moest gebeuren. Daar verschilden wij van mening over.40

De Commissie is van mening dat er inderdaad sprake is geweest van voorde voeten lopen. Er had gekozen moeten worden: of een volledigonafhankelijk onderzoek, of een onderzoek onder de verantwoordelijkheidvan de minister van V&W. Door de situatie van onderzoek tussen dezetwee mogelijkheden in, ontstaat onduidelijkheid over de reikwijdte van hetvooronderzoek en de verantwoordelijkheden van de vooronderzoeker.

Voorlichting en communicatieDe voorlichting op de avond van de ramp is in handen van de heer Knook.De heer Knook bekleedt op dat moment de functie van voorlichter van deLVB, op het gebied van de technische aspecten van de verkeersleiding. Devoorlichter van het ministerie van Verkeer en Waterstaat is op hetzelfdemoment de heer De Waard. Omdat de heer Knook kort na de ramp doorzijn connecties met de verkeersleiding het best geïnformeerd is wordt ineerste instantie besloten de algehele voorlichting in handen van de heerKnook te laten. Na de persconferentie op 5 oktober 1992 neemt de heer DeWaard deze taak echter weer van hem over.

De Commissie is verbaasd over de beslissing om op de dag na de rampde voorlichting te laten verrichten door de heer Knook. Een ramp lijkt niethet moment om de voorlichting namens het gehele ministerie over telaten aan de voorlichter van een uitvoerende dienst.

In het algemeen blijft de communicatie en informatie-uitwisseling tijdenshet onderzoek een zorgenkind, niet alleen tussen de minister en de RLD,maar ook met de media. Dit wordt vastgesteld bij een onderzoek vanBerenschot naar het eigen optreden van de RLD bij het ongeval met deEl Al-Boeing alsmede bij een interne evaluatie binnen Verkeer enWaterstaat. Mevrouw Maij-Weggen zegt hierover:

Mevrouw Maij-Weggen: De mensen die voorlichting hebben gegeven – dat geldt zowel

voor de heer De Waard als de mensen daarna – hebben steeds hun uiterste best gedaan

om correcte voorlichting te geven. U heeft ook zelf vastgesteld – dat rapport heb ik u laten

toesturen – dat er ook van onze kant best fouten zijn gemaakt. Desalniettemin heeft men

zijn uiterste best gedaan om het zo goed mogelijk bij te sturen. Dat is voor de meeste

kranten ook best wel gelukt. Voor sommige niet, omdat er een soort chronisch

wantrouwen was. Het was lastig om daarmee om te gaan.40

De Commissie heeft kennis genomen van de onderzoeken41, 42 die metbetrekking tot het functioneren van de RLD en de voorlichting, in verbandmet de ramp, in het verleden zijn gedaan. De bevindingen van dezeonderzoeken geven aan dat er veel kritiek is, extern en intern, op deexterne voorlichting, en dat de RLD sterk in zichzelf is gekeerd. DeCommissie vraagt zich af of de aanbevelingen die naar aanleiding vandeze onderzoeken zijn gedaan, hebben geleid tot een adequateaanpassing van de communicatie bij ongevallen.

41 Berenschot Rapport, «Wat kan de RLD lerenvan het eigen optreden bij het ongeval met deEl Al Boeing?», Utrecht, 8 maart 1993.42 B&A Groep, Éénmeting communicatie-onderzoek DG Rijksluchtvaartdienst, DenHaag, 27 februari 1996.


De Raad voor de LuchtvaartHet ongevalonderzoek vindt plaats onder verantwoordelijkheid van deRvdL. De minister van Verkeer en Waterstaat heeft onder die nieuwe wetnauwelijks mogelijkheden daar sturing aan te geven. Naar aanleiding vande hoorzitting van de raad op 14 en 15 oktober 1993 vindt de minister hettoch raadzaam op enig aanvullend onderzoek aan te dringen, als gevolgvan de maatschappelijke commotie die inmiddels is ontstaan.

De heer Oudkerk: Nu waren er in die tijd diverse krantenberichten maar ook andere

berichten die gingen over andere zaken dan alleen maar de oorzaak van het ongeval,

waarover het rapport van de Raad voor de Luchtvaart met zijn aanbevelingen toch

voornamelijk ging. Ik noem de lading, het verarmd uranium etc. Is dat voor u in uw

periode aanleiding geweest om nader onderzoek toe te voegen aan het rapport van de

Raad voor de Luchtvaart?

Mevrouw Maij-Weggen: Dat mocht ook zeker niet mijn eigen initiatief zijn. Ik moest mij

dus op die afstand houden.

(...)

Mevrouw Maij-Weggen: Wat dat betreft is er in oktober 1993 een hoorzitting gehouden

door de Raad voor de Luchtvaart. (...) Na die hoorzitting heb ik nog een gesprek gehad

met de heer Bodewes, de toenmalige voorzitter van de Raad voor de Luchtvaart. Ik weet

niet hoe dat precies gegaan is, want, nogmaals, ik schroomde zeer om instructies of

aanwijzingen te geven, maar daarin is wel gewisseld dat het plezierig zou zijn als nog wat

van die additionele punten die zoveel aandacht hadden gehad, ook in de media, meege-

nomen zouden worden door de Raad voor de Luchtvaart. Als ik het mij goed herinner,

heeft de Raad voor de Luchtvaart drie van die punten nadrukkelijk meegenomen. Dat was

de kwestie van de scheefhangende motor die eigenlijk door bleef gaan in de discussie...

De heer Oudkerk: Als eventuele veroorzaker van het ongeval.

Mevrouw Maij-Weggen: Precies. Het andere punt was, dacht ik, de waarschuwing van de

Kustwacht die, naar ik meen, weer van mensen van de politie afkomstig was. Verder,

geloof ik, de kwestie van het uranium.40

Hiermee geeft mevrouw Maij-Weggen aan dat zij op onderdelen gepro-beerd heeft richting te geven aan het onderzoek van de RvdL. Het feit datdit plaatsvindt voordat het onderzoek is afgerond en vastgelegd in heteindrapport kan worden beschouwd als een aantasting van de onafhan-kelijk positie van de RvdL.

Op 24 februari 1994 verschijnt het eindrapport van de RvdL (rapport92–11) en wordt onder begeleidend schrijven aan de Tweede Kameraangeboden. De behandeling van het rapport vindt echter niet meerplaats binnen de ambtsperiode van mevrouw Maij-Weggen.Op 22 augustus 1994 wordt mevrouw Jorritsma als volgende minister vanVerkeer en Waterstaat benoemd en neemt daarmee het dossier over.Op 26 april 1995 wordt bij het algemeen overleg met de commissie voorVerkeer en Waterstaat het eindrapport besproken. Vele vragen wordentijdens dit overleg aan haar gesteld met betrekking tot het onderzoek doorde RvdL, de aanbevelingen en de ministeriële reactie daarop, en depublieke aspecten.Op 15 mei 1995 worden deze vragen schriftelijk beantwoord43 door deminister.Een aantal van deze vragen zijn in het kader van het onderzoek van deCommissie wederom aan de orde gesteld. Het betreft met name vragenop het gebied van de uitvoering van de noodvlucht, verkeersleidings-aspecten, en de belading van het vliegtuig.Naar de mening van de Commissie is de beantwoording van deze vragenin grote lijnen zorgvuldig en adequaat geweest. De analyses van deCommissie met betrekking tot deze kwesties, zoals gepresenteerd invoorgaande paragrafen volgen soms een iets andere onderbouwing, maarkomen in grote lijnen niet tot afwijkende conclusies.

43 TK 1995–1996, 22 861, nr. 12, bijlage.


De vele vragen over de aard van de lading worden hier buiten beschou-wing gelaten. Deze komen aan de orde in hoofdstuk 4.

Opvallend is dat de mate van onafhankelijkheid van het onderzoek,alsmede de grondigheid van het onderzoek, ten aanzien van het onder-houd, bij de behandeling van het rapport in de Tweede Kamer nauwelijksaan de orde komt.Het zijn juist deze aspecten waar de Commissie een aantal kanttekeningenplaatst.

Verder valt op dat de strafrechtelijke aspecten niet in het onderzoek zijnbetrokken. Dat zou in het kader van de nieuwe wet, de Luchtvaart-ongevallenwet, ook niet nodig zijn. Echter in het kader van de Luchtvaart-rampenwet wel.

De Commissie constateert dat een aantal onderwerpen die in het kadervan de ramp aan de orde zijn, niet worden meegenomen in het onderzoekvan de RvdL. Uitgaande van Luchtvaartongevallenwet is dit begrijpelijk.Het kabinet moet er dan wel voor zorgen dat vragen in de samenlevingdie in het kader van de technische oorzaaksvinding niet aan de orde zijn,op een andere manier worden beantwoord.Dat is niet gebeurd. Het gaat dan onder meer om de schuldvraag(strafrechtelijk onderzoek), vragen over de lading, en over gezondheids-risico’s. De Commissie vindt dat de achtereenvolgende kabinettenverantwoordelijk zijn voor het feit dat op dat moment een aantal belang-rijke vragen zijn blijven liggen. Een coördinerend minister had moetenworden aangesteld. Als direct in 1992–1993 zou zijn gestart met onderzoeknaar deze vragen, was een parlementaire enquête waarschijnlijk nietnodig geweest.

2.6 Externe veiligheid vliegverkeer Schiphol

2.6.1 Algemeen

In de brief van 13 oktober 1992 van de ministers van Verkeer en Water-staat, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en vanEconomische Zaken aan de Tweede Kamer in verband met het El Al-ongeval wordt ook de veiligheidssituatie rond Schiphol aan de ordegesteld als een van de belangrijkste beleidsvragen. Gemeld werd dat eenonderzoek op dit punt reeds gaande was. Bovendien werd gewezen opspecifieke beleidsvragen over de veiligheid van de luchtvaart, waarbijgewezen werd op waarborgen zoals de luchtwaardigheid van vliegtuigen,deskundigheid van personeel, luchtverkeersbeveiliging en veiligheids-maatregelen op luchthavens. De veiligheid van de luchtvaart in algemenezin werd geacht sterk bepalend te zijn voor het niveau van risico’s voorderden. Hierbij kwam een aantal actiepunten naar voren, die hieronder tersprake zullen komen.

Echter ten aanzien van het onderzoek van de Commissie dient metbetrekking tot veiligheid allereerst een onderscheid gemaakt te worden intwee soorten situaties: de reguliere situatie van afhandeling van vluchten,en de noodsituatie waarbij een vliegtuig met moeilijkheden wordtbegeleid bij een landing. Een ander onderscheid wat veel gehanteerdwordt, is de veiligheid aan de bron, waarbij de veiligheid van vliegtuigenen van de afhandelingsketen centraal staat, tegenover de risico’s voor deomgeving, waarbij de insteek is dat deze omgevingsrisico’s kunnenworden verkleind door actief beleid te voeren op het uit elkaar houdenvan aanen uitvliegroutes en woon/werk situaties. Dit laatste wordt ookwel externe veiligheid genoemd.


2.6.2 Noodsituaties

Bij het afhandelen van de mayday call van de AXG heeft de begeleidingplaatsgevonden vanuit het perspectief van het vliegtuig. Dit is eenbegrijpelijke en belangrijke wijze van opereren door de LVB; het getuigtvan zo veel mogelijk meedenken in de noodsituatie om zo de kans op eengeslaagde noodlanding zo groot mogelijk te doen zijn.Tijdens zijn verhoor beschrijft de heer Koopmans dit als volgt:

De heer Koopmans: De procedure is dat bij een mayday call, maar ook bij een noodsi-

tuatie met ander woordgebruik de verkeersleider in een andere rol treedt. Normaal is hij

dirigerend en geeft hij instructies, koersinstructies, hoogte-instructies, snelheids-

instructies, die door de vlieger opgevolgd worden. (...) Bij een mayday call is het anders.

In een noodsituatie is het de vlieger die weet wat er aan de hand is. De vlieger kent de

mogelijkheden van het vliegtuig. De vlieger geeft dan aan wat hij wil.

De heer Van den Doel: Het grote verschil met de normale situatie is dus dat bij een

mayday call het initiatief primair bij de vlieger ligt.

De heer Koopmans: Ja, bijvoorbeeld voor de baankeuze.5

De heer Ter Braake, nu reeds 31 jaar werkzaam als operationeel verkeers-leider, geeft aan dat hij, als direct betrokken supervisor en verkeersleider,op de avond van de ramp overeenkomstig deze procedure de AXG heeftbegeleid.

De heer Ter Braake: Hij wil 27, dus dat krijgt hij. Daarom wil ik even een stapje terug. De

normale taak van de verkeersleider is het vliegtuig begeleiden van A naar B onder onze

verantwoordelijkheid. Wij geven instructies: hoe hij moet vliegen, welke snelheid, welke

hoogte. Wij kennen bij problemen, een motor kan uitvallen, er kan een mayday call

komen, een PAN-PAN-call en dan verandert onze verantwoordelijkheid. Wij begeleiden

dan nog uitsluitend. Wij doen wat hij wil. Hij bepaalt. Hij zegt hoe hij wil vliegen en waar

hij naartoe wil. En dan zorgen wij ervoor dat hij alle ruimte heeft.6

Dit heeft bij de AXG op 4 oktober 1992 helaas niet geleid tot een goedeafloop. Het feit dat er 39 burgerslachtoffers zijn gevallen, geeft ook directaan dat de bovenstaande redenering van het begeleiden vanuit hetperspectief van de piloot, niet de enige is wat in een dergelijke situatie zoumoeten meewegen. Wanneer de bebouwde omgeving mede bepalendzou zijn bij de besluiten die bij de begeleiding van een noodtoestelmoeten worden genomen, kan hierdoor de kans op burgerslachtoffersworden verkleind. Voorbeelden van hoe de bebouwde omgeving wordtbetrokken in de afwikkeling van een noodvlucht, is wanneer bij nood-situaties de bebouwde omgeving zichtbaar is op de radar, of wanneerpro-actief noodroutes worden opgesteld waarbij rekening wordtgehouden met de omgeving.

DEEL III: CONCLUSIES

2.7 Conclusies ten aanzien van de noodvlucht

De start• De klimsnelheid van het vliegtuig is kort na de start relatief laag, maar

valt wel binnen de normale prestatiemogelijkheden van het vliegtuig.De klimprestatie is geen aanwijzing dat het vliegtuig overbeladen isgeweest, of dat de motoren niet goed gefunctioneerd hebben tijdensde start.

• De motoren zijn tijdens de start niet overbelast. Ook hebben zij nietlanger dan toegestaan op startvermogen gefunctioneerd.

• Het vliegtuig heeft tijdens de start, en de rest van de vlucht, geenlading gedumpt teneinde hoogte te kunnen winnen.


Waarneming van de motoren• Het tijdelijk uitvallen van de secundaire radarresponsies is niet

gerelateerd aan het afbreken van de motoren.• Vanuit de verkeerstoren heeft men het afbreken van de motoren niet

bewust kunnen vaststellen.• Op de radar is het afbreken van de motoren niet als zodanig te

herkennen geweest.• De rechter buitenmotor is vanuit de positie van de co-piloot, met enige

moeite, zichtbaar. Het wordt niet waarschijnlijk geacht dat de co-piloothet afbreken van de rechter buitenmotor visueel vastgesteld heeft.

Inschatting van de noodsituatie• De mayday call is terecht gegeven door de bemanning.• De mayday call is door de verkeersleiding op de juiste wijze geïnter-

preteerd.• De verwarring, die onstaan is bij de doorgifte van het bericht met

betrekking tot welke motoren waren uitgevallen, heerste uitsluitend bijniet direct betrokken verkeersleiders.

• De uitdrukking «engines lost» is in het luchtvaartjargon een gebruike-lijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren is.

• Door verkeersleiders is «engines lost» niet geïnterpreteerd als hetdaadwerkelijk afbreken van motoren.

Communicatie• Communicatie tussen vliegtuig en verkeersleiding is professioneel en

zakelijk verlopen, met uitzondering van een kort misverstand alsgevolg van het gebruik van niet standaardtermen.

• Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in deradiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen,tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting.

• Naar alle waarschijnlijkheid zou ook, bij onmiddellijke reactie van deverkeersleiding op het verzoek tot landen op de Buitenveldertbaan, eendirecte nadering op deze baan niet mogelijk geweest zijn.

• Er heeft naar alle waarschijnlijkheid geen radiocontact plaatsgevondentussen het vliegtuig en El Al op Schiphol of Tel Aviv tijdens denoodvlucht.

Keuze van de landingsbaan• In het geval dat tijdens een noodsituatie een luchthaven in de buurt is,

en haalbaar wordt geacht, zal de gezagvoerder van het vliegtuig eenlanding op een luchthaven prefereren boven een landing op water.

• Verkeersleiding heeft geen mogelijkheden instructies te geven vooreen landing op water.

• In een noodsituatie wordt de baankeuze bepaald door de gezag-voerder.

• De rol van de verkeersleiding in een noodsituatie is assisterend enondersteunend.

• De exacte beweegredenen om de Buitenveldertbaan als landingsbaante kiezen zijn niet meer te achterhalen. Moverende redenen zijnwaarschijnlijk geweest dat het de langste baan van Schiphol is, en ophet moment van de beslissing tot terugkeer naar Schiphol het dichtstbij heeft gelegen. De ligging van deze baan ten opzichte van hetvrachtareaal van El Al heeft daarbij geen rol gespeeld.

• Risico’s voor derden vormen in een noodsituatie geen overweging bijde beslissing tot terugkeren naar het vliegveld en de baankeuze.

• Gezien de ongunstige windrichting, de hoge naderingssnelheid, hethoge landingsgewicht, het niet beschikbaar zijn van de straalom-keerders, en de marginale bestuurbaarheid zou het uitvoeren van eensuccesvolle landing op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zijn


geweest. Het gebruik van een baan op Schiphol met een gunstigewindrichting zou waarschijnlijk evenmin succesvol geweest zijn.

Het gevolgde traject• Er bestaan ten tijde van het ongeval geen speciale instructies met

betrekking tot een voorkeur in draairichting, in geval van uitgevallenmotoren.

• Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een uiterstcomplexe situatie. De mentale en fysieke werkbelasting van de vliegersis buitengewoon hoog geweest. Dit heeft tot gevolg gehad dat devliegers niet met normale nauwkeurigheid en snelheid instructies vande verkeersleiding hebben opgevolgd.

• Het niet exact opvolgen van koersinstructies van de verkeersleidingdoor de bemanning heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig onvoldoendetijd en ruimte heeft gekregen voor het oplijnen voor de landingsbaan.

• Het niet onmiddellijk opvolgen van de instructie van de verkeersleidingom in te draaien op het eindnaderingspad heeft ertoe geleid, dat hetvliegtuig ruimschoots door de hartlijn van de landingsbaan isgeschoten.

• Naar alle waarschijnlijkheid is dit veroorzaakt door de marginalebestuurbaarheid van het vliegtuig en de extreme werkbelasting van debemanning

• Verslagen van ooggetuigen geven een diffuus beeld met betrekking tothet gevlogen traject. Een aantal waarnemingen is zowel onderlingstrijdig, als strijdig met de baan, die volgt uit de radarwaarnemingen.Voor het ongevalonderzoek vormt de route, zoals geregistreerd doorde radarsystemen, het meest solide uitgangspunt.

• Het eerder en grondiger in beschouwing nemen van deze ooggetuigen-verklaringen zou mogelijk geleid kunnen hebben tot een snellereberging van motor 3.

• Voorafgaande aan de crash heeft het vliegtuig niet op lage hoogte eenderde rondje gevlogen boven de Bijlmermeer.

Begeleiding van de noodvlucht• Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua verkeersleiding,

logisch ten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor de gewenstelandingsbaan (baan 06) te positioneren.

• De koersinstructies van de naderingsverkeersleiding hebben geenrekening gehouden met het feit dat het vliegtuig in een noodsituatieverkeert, en beperkte manoeuvreermogelijkheden heeft.

Tijdstip van de crash• Het tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur.

2.8 Conclusies ten aanzien van het ongevalonderzoek

Werkwijze en procedures• De rolverdeling, ten tijde van de ramp, tussen de vooronderzoeker en

de RvdL met betrekking tot de uitvoering van het ongevalonderzoekgeeft een redelijke, maar geen volledige, garantie tot onafhanke-lijkheid.

• De benoeming van de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD totvooronderzoeker kan leiden tot belangenverstrengeling.

• Het technisch ongevalonderzoek heeft zich voltrokken volgens,internationaal regelgeving en de daarbij gangbare methodieken enprocedures.

Berging• Er zijn door BVO op de rampplek onvoldoende instructies gegeven aan

het bergingspersoneel met betrekking tot de onderdelen van het


vliegtuig, die van belang zouden kunnen zijn voor het onderzoek. Ditheeft mogelijk bijgedragen aan het feit dat de CVR nooit is terugge-vonden.

• Een aantal gevonden onderdelen van het vliegtuig is verdwenen op deavond van de ramp. Van vermissing is geen aangifte gedaan. DeCommissie beschouwt de vermissing als een ernstig feit, waarvan BVOaangifte had moeten doen.

• Als vooronderzoeker is de heer Wolleswinkel niet betrokken bij debeslissing van de burgemeester tot het versnellen van de berging.

• De beslissing tot versneld bergen heeft het onderzoek bemoeilijkt. Deheer Wolleswinkel heeft geen gebruik gemaakt van zijn bevoegdhedenom hiertegen bezwaar aan te tekenen.

• Het is aannemelijk dat de CVR in een zelfde staat heeft verkeerd als deFDR, en heeft derhalve waarschijnlijk leesbare gegevens bevat.

Reconstructie van de vliegbaan• De reconstructie van delen van de vliegbaan is onvoldoende

nauwkeurig geweest. Voor de oorzaaksvinding is dit niet direct vanbelang geweest. Het is wel een oorzaak geweest voor vele speculatiesten aanzien van de gevlogen route. Hierdoor zijn vragen opgeroepenten aanzien van de zorgvuldigheid van het ongevalonderzoek alsgeheel.

De lading• Het BVO heeft op de avond van de ramp geen rol gespeeld met

betrekking tot de beoordeling van het risico van de lading voormensen op rampplek. Ook in latere fasen van het onderzoek speelt diteen ondergeschikte rol.

• De lading van het vliegtuig heeft voor BVO primair een rol gespeeld inzoverre dit bij heeft gedragen aan de oorzaak van het ongeval. Dit isovereenkomstig de in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegde takenvoor de raad en de vooronderzoeker.

Het vooronderzoek• De luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot is in geding geweest na

het ongeval. Het sluiten van het Nederlandse luchtruim voor dit type isoverwogen, maar door bevredigende maatregelen van de FAA is ditvoorkomen.

• De aanleiding van het ongeval is kort na de ramp duidelijk. Hetvaststellen van de oorzaak hiervan krijgt absolute prioriteit.

• Het onderzoek van BVO naar het onderhoud bij El Al is een onderzoeknaar de onderhoudsadministratie, en niet naar de kwaliteit van hetonderhoud zelf.

• De conclusie van BVO dat aan alle voorschriften met betrekking totinspecties van de motorophanging is voldaan wordt niet gestaafd doorde daartoe bestemde documentatie.

• Het onderzoek van Boeing naar het onderhoud bij El Al geeft geenuitsluitsel over de wijze waarop inspecties voor de ramp zijn uitge-voerd.

De luchtwaardigheid• De AXG bevindt zich op moment van vertrek van Schiphol in een

goede, luchtwaardige conditie voor zover dit door de direct betrokkenonderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld.

• De AXG kent geen geschiedenis met opeenvolgende ernstige klachten.• De AXG heeft op 4 oktober 1992 een opmerkelijk lange lijst met

uitgesteld onderhoud. Dit is echter niet van invloed op de directeluchtwaardigheid.


El Al• De interne communicatie binnen El Al ten tijde van de ramp, met

betrekking tot het onderhoud, verdient verbetering.• Er hebben zich gevallen voorgedaan bij El Al op Schiphol waarbij

vrachtvliegtuigen tegen het advies in van de onderhoudsmonteurs eengoedkeuring voor vertrek hebben gekregen. Dit betreft echter niet deAXG op 4 oktober 1992.

Stand van de motoren• Op basis van de uiteenlopende conclusies van verschillende onder-

zoeken naar het vaststellen van de stand van de motoren van de AXGaan de hand van fotografisch materiaal is het niet mogelijk voor deCommissie tot een eenduidige conclusie te komen. Het feit dat deconclusies dermate verschillend zijn vormt een aanwijzing dat hetvaststellen van hoeken met behulp van foto’s een gecompliceerdproces is dat gepaard gaat met een substantiële mate van onzekerheid.Hiermee is de methodiek minder geschikt voor bewijsvoering binneneen onderzoeksproces.

Conclusies Raad voor de Luchtvaart• Tussen de direct betrokken partijen bij het ongevalonderzoek is geen

eenstemmigheid bereikt met betrekking tot de wijze waarop deophanging van motor 3 heeft kunnen afbreken. Ook is een controverseblijven bestaan met betrekking tot de detecteerbaarheid van degevonden vermoeiingsscheur in één van de breekpennen.

• Onderzoek van de Commissie heeft onvoldoende rechtvaardiginggevonden voor de conclusie van de RvdL ten aanzien van hetonderhoud en inspecties, uitgevoerd door El Al aan de AXG, waar hetde controle van de inspectie van de motorophanging betreft.

• Twee hoofdconclusies van het ongevalonderzoek zijn moeilijkverenigbaar. Dit betreft met name de conclusies «het vliegtuig werdgeïnspecteerd en onderhouden overeenkomstig El Al en Boeingonderhoudsprocedures» en «het wordt verondersteld dat het afbrekenwerd geïnitieerd door een vermoeiingsbreuk in het binnenstebreukvlak van de breekpen van binnenste beslag aan de middelstevleugelligger».

• De wijzigingen die Boeing aan de ophangconstructie van de motorheeft doorgevoerd zijn afdoende om herhaling van een ongeval zoalsin de Bijlmermeer te voorkomen.

• Het hanteren van het «party system» bij ongevalonderzoek geeft geengarantie voor onpartijdige conclusies. Het systeem laat toe dat grote,invloedrijke, partijen controverses in der minne schikken, indien beiderbelang daarbij gediend is.

Bestuurlijke verantwoordelijkheid• Het uitvoeren van het onderzoek in een overgangssituatie tussen twee

wetten heeft tot inconsistenties geleid. De minister van V&W heeft in1992 aangegeven volgens de nieuwe wet te zullen handelen.

• De minister van V&W heeft zich bij enkele gelegenheden bemoeid methet met het werk van de vooronderzoeker, in tegenspraak met het doorhaar zelf geformuleerde uitgangspunt.

• Bij de communicatie en voorlichting met betrekking tot de ramp zijnfouten gemaakt. De Commissie vraagt zich af of de aanbevelingen dienaar aanleiding van deze onderzoeken zijn gedaan, hebben geleid toteen adequate aanpassing van de communicatie naar aanleiding vanongevallen.

• Vragen vanuit de samenleving, die in het kader van de technischeoorzaakvinding niet aan de orde zijn, zijn onvoldoende beantwoord.Het betreft met name de schuldvraag (strafrechtelijk onderzoek),


vragen over de lading, en over gezondheidsrisico’s. Het aanstellen vaneen coördinerend minister had dit kunnen voorkomen.

2.9 Conclusie ten aanzien van externe veiligheid

Als een vliegtuig in een noodsituatie verkeert, moet de luchtverkeers-leiding bij haar aanwijzingen rekening houden met de externe veiligheid,ofwel de situatie op de grond.

Tabel 2.1: Lijst met relevante ongevallen en incidenten

Datum Type Maatschappij Plaats Omschrijving

05.12.72 Boeing 707–336C Egypt Air Beni Sueif (Egypte) Toestel verongelukt, nadat motor 4 samen met demotorophangconstructie is afgebroken.

05.04.77 Boeing 707–123B American Airlines St. Louis (USA) Motor 3 breekt samen met de ophanging af van de vleugelkort na de start. Het vliegtuig keert terug en maakt eensuccesvolle noodlanding.

27.12.79 Boeing 747–121 Pan American WorldAirways

London-Heathrow Het ongeval vond plaats tijdens de landing. Tijdens hetneerkomen begint motor 4 los te bereken van deophanging. Oorzaak vermoeiing en eerdere schade.

11.01.87 Boeing 707–365C Transbrasil Recife (Brazilie) Wanneer het toestel door het 8000 voet niveau klimtbreekt motor 2 af. Oorzaak vermoeiïng in de motor-ophanging. Het vliegtuig maakt een veilige landing opRecife.

07.05.90 Boeing 747–237B Air India Delhi (India) De Boeing 747 landt in Delhi. Tijdens het in werking stellenvan de straalomkeerders breekt motor 1 af. De voorkantvan de motor draait naar beneden en de hete uitlaatgas-sen veroorzaken een brand in de linkervleugel.

29.12.91 Boeing 747–2R7F China Airlines Wanli (Taiwan) Motor 3 breekt van de vleugel af en rukt vervolgens ookmotor 4 van de vleugel. Oorzaak: vermoeiingsbreuk in deophangogen van motorconstructie.

31.03.92 Boeing 707–321C Trans-Air Service Istres (France) Vliegend op 10 km hoogte wordt het vliegtuig getroffendoor zware turbulentiepassing. Motor 3 en 4 brekenvervolgens van de vleugel af. Het vliegtuig maakt eenveilige noodlanding.

25.04.92 Boeing 707–324C Tampa Colombia Miami (USA) Kort na de start breekt motor 3, samen met de motor-ophanging, af. Oorzaak: vermoeiïngsbreuk in de ophan-ging aan de middelste vleugelligger. Breuk was al enigetijd aanwezig.

11.09.92 Boeing 747–200 Terwijl het vliegtuig geparkeerd staat, wordt een scheef-stand van motor 3 geconstateerd. Buitenste mid sparbreekpen is gebroken.

04.10.92 Boeing 747–258F El Al Amsterdam Klimmend door 6500 voet breekt motor 3 af en ruktvervolgens motor 4 af. Toestel crasht in de Bijlmermeer.

08.10.92 Boeing 747–212B Tijdens visuele inspectie wordt een gescheurd ophangoogvan motor 3 gevonden.

01.11.92 Boeing 747–228F Cargolux Luxembourg-Findel Motor 4 breekt weg bij de landing. Motor raakt de gronden de ophangconstructie wordt in de vleugel gedrukt.

01.02.93 Boeing 747–212B Tijdens C inspectie worden scheuren in de ophangogenvan motor 3 ontdekt.

31.03.93 Boeing 747–121 Japan Air Lines –JALGeleased doorEvergreen

Anchorage Alaska Motor 2 breekt samen met de ophanging af kort na vertrekvan Anchorage International Airport, Alaska. Vliegtuigmaakt een geslaagde noodlanding. Vleugel is zwaarbeschadigd. Oorzaak: vermoeiingsbreuk in de ophang-ogen.

01.03.94 Boeing 747–251B Northwest Airlines Tokyo-Narita Tijdens taxiën breekt motor 1 weg van de vleugel en wordtover de grond gesleept.

14.11.98 Boeing 707–355C International AirTour

Oostende Motor 3 breekt af, nadat het vliegtuig tijdens de vlucht inturbulentie terecht is gekomen.


HOOFDSTUK 3: RAMPENBESTRIJDING EN BERGING

Inhoudsopgave

3.1 Leeswijzer 104

DEEL I: FEITEN 104

3.2 Chronologie van gebeurtenissen 1043.3 Bestuurlijk kader rampenbestrijding Amsterdam 108


3.4 Alarmering en mobilisatie van hulpverleners 1113.5 Amsterdam: het beleidscentrum 1133.6 Haarlem: het Provinciale Coördinatiecentrum 1233.7 Den Haag: het Landelijk Coördinatiecentrum 1233.8 Bijlmermeer: op de rampplek 1263.9 Bijlmermeer: zijn er mannen in witte pakken op de

rampplek? 1323,10 Bijlmermeer: er verdwijnen vliegtuigdelen 1463.11 Bijlmermeer: Israëliërs op de rampplek 1483.12 Bijlmermeer: een Franse bergingsploeg biedt hulp

aan 1523.13 Bijlmermeer: er landen helikopters bij de rampplek 1543.14 Bijlmermeer: militaire eenheden op het rampterrein 1563.15 Bijlmermeer: inlichtingenen veiligheidsdiensten op

de rampplek 1583.16 Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en

metingen op de ramplek 1603.17 Hangar 11: identificatie slachtoffers 1753.18 Hangar 8: het wrak wordt onderzocht 1813.19 Hangar 8: gezocht: de cockpit voice recorder 1863.20 Hangar 8: verarmd uranium in de 4X AXG 1933.21 Afvalstortlokaties: het puin wordt afgevoerd 200


3.22 De rampenbestrijding verliep adequaat 2093.23 Waren er witte pakken? 2123.24 De cockpit voice recorder 2133.25 Verarmd uranium 2133.26 Informatie aan de Tweede Kamer over de rampen-

bestrijding 2143.27 Informatie aan de Tweede Kamer over verarmd

uranium 2143.28 Informatie aan de Tweede Kamer over witte pakken 214


3.1 Leeswijzer

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de rampenbestrijding en op deberging van slachtoffers, puin en wrakstukken die daarop is gevolgd. Inhaar onderzoek heeft de Commissie niet alle aspecten van rampen-bestrijding en berging betrokken. Belangrijke onderwerpen die inevaluaties van de ramp zijn beschreven, zoals de opvang en herhuis-vesting van slachtoffers en de illegalenproblematiek die in 1992 naarvoren kwam bij de zoektocht naar vermisten, heeft de Commissie buitenbeschouwing gelaten.

Rampenbestrijding en berging worden in dit hoofdstuk beschreven aan dehand van de lokaties waar de verschillende activiteiten plaatsvinden. Eerstwordt een chronologie van gebeurtenissen gegeven, gevolgd door eenkorte uiteenzetting over het bestuurlijk kader waarbinnen rampen-bestrijding en berging plaatsvinden. Vervolgens wordt ingegaan op dealarmering van de hulpverleningsdiensten, de activiteiten in het stadhuisvan Amsterdam (waar de rampenstaf is gehuisvest), in de crisiscentra inDen Haag en Haarlem (waar de landelijke en provinciale coördinatie vande ramp plaatsvindt), op de rampplek in de Bijlmermeer (waar de feitelijkerampenbestrijding plaatsvindt), in Hangar 8 (waarnaar de wrakstukkenvan het ramptoestel worden afgevoerd) en Hangar 11 (waar de slacht-offers worden geïdentificeerd), op Schiphol en op afvalstortplaatsen(waarnaar puin en grond worden afgevoerd).

DEEL I FEITEN


3.2.1 De rampperiode (4 oktober – 27 oktober 1992)

Op zondagavond 4 oktober 1992 omstreeks 18.36 uur stort het ramp-toestel neer op de aan elkaar gebouwde flats Groeneveen en Kruitberg inde Bijlmermeer in Amsterdam. De belangrijkste gebeurtenissen wordenhieronder op een rij gezet. De gebeurtenissen worden in de rest van hethoofdstuk uitgebreid behandeld.


Foto: enkele ogenblikken na de crash, Brian Bishop

4 oktober 1992. Na het neerstorten van het vliegtuig zijn brandweer,politie en ambulancediensten binnen 1 minuut gealarmeerd. Binnen 10minuten zijn tientallen hulpverleners op de rampplek bezig met brand-bestrijding, afzetting en hulpverlening. Om 18.42 uur wordt de burge-meester geïnformeerd. Deze geeft om 18.51 uur een rampverklaring af.Om 19.00 uur wordt het Landelijk Coördinatiecentrum (LCC) in Den Haaggealarmeerd en om 19.30 uur de provincie Noord-Holland. Om 20.00 uurzijn de burgemeester, de hoofdcommissaris van politie, de brandweer-commandant en de plaatsvervangend directeur van de GG&GD in hetgemeentelijk crisiscentrum (beleidscentrum) aanwezig. Een eersteopvanglokatie in de Bijlmermeer wordt om 20.20 uur opengesteld. Op hetrampterrein arriveert een stafmedewerker van het Rampen IdentificatieTeam (RIT). Om 20.50 uur wordt gedurende 4 minuten op alle kanalen vanhet Amsterdamse kabelnet een oproep gedaan informatie te verstrekken.De brandweer geeft om 21.07 uur het sein «brand meester». Om 22.00 uurwordt in het stadhuis een persconferentie gegeven. Burgemeester,hoofdcommissaris en brandweercommandant vertrekken om 22.30 uurnaar het rampterrein. Vanaf 22.30 uur worden door de brandweermetingen op gevaarlijke en radioactieve stoffen verricht op hetrampterrein. Die leveren een negatief resultaat op. In de loop van deavond worden 26 gewonden afgevoerd naar de eerste hulp van hetAcademisch Medisch Centrum (AMC). Nabij het rampterrein is van 20.55


tot 00.00 uur een marinehelikopter beschikbaar voor het afvoeren vangewonden, maar deze wordt niet ingezet.

Aan het eind van de avond is bekend dat het zou gaan om 80 getroffenflats met 239 geregistreerde bewoners. Er zouden 12 doden zijn gevallen.

5 oktober 1992. Om 02.00 uur arriveert een bergingsploeg uit het FranseRoubaix in de Bijlmermeer. Om 03.56 uur wordt het eerste dodelijkeslachtoffer geborgen. Om 5.55 biedt de ambassadeur van Israël hulp aanbij de berging. Dit aanbod wordt afgewezen. Om 06.10 uur wordt gemelddat de brandweer is gestart met de berging. Er is echter instortingsgevaar.Vanaf 07.45 uur informeert de burgemeester de minister-president, de viceminister-president en de minister van Binnenlandse Zaken. In hetbeleidscentrum wordt een gerucht over een discofeest in de getroffenflats gemeld. Om 11.30 uur bezoeken Koningin, kroonprins en eenkabinetsdelegatie het rampterrein. Het beleidscentrum besluit dat geenonderscheid zal worden gemaakt tussen legale en illegale getroffenen.Omstreeks 14.00 uur worden camera’s aan weerzijden van de flatsopgesteld met een direct videoverbinding naar het beleidscentrum. Om16.00 uur is er een bijzondere raadsvergadering. De burgemeester spreektde vrees uit dat 250 personen het leven hebben verloren. Er zijn 600vermisten gemeld. De getroffen flats worden om 19.55 uur vrijgegevenvoor berging. Om 20.30 uur laait een brand op in de flats. Er zijn 3hijskranen gearriveerd op het rampterrein. Men start met het afdammenvan het water bij de flats om het te kunnen leegpompen in verband metde zoektocht naar de «zwarte dozen». Er zijn in totaal 8 dodelijke slacht-offers geborgen.


6 oktober 1992. Om 06.00 uur wordt in het beleidscentrum besloten toteen versnelling van de berging. Het zwaartepunt van de identificatie wordtverlegd naar Hangar 11 op Schiphol. De berging moet binnen vier dagengeklaard zijn. Deze beslissing wordt om 11.20 uur geëffectueerd door deinzet van groot materieel. Er zijn in totaal 15 vermoedelijke lichamengeborgen (ante mortum-dossiers) en meer dan 1100 vermisten gemeld.De aanmeldingen van vermisten lopen uiteindelijk op tot 1588.

7 oktober 1992. Een grootschalig recherche-onderzoek gaat van start meteen tactisch onderzoek naar vermisten. De lijst vermisten is aan het eindevan de avond teruggebracht tot 300. Om 11.53 uur wordt de flight datarecorder (FDR) gevonden tussen de afgevoerde wrakstukken in Hangar 8op Schiphol. De Rijksluchtvaartdienst (RLD) formaliseert in eenbeschikking dat boven de Bijlmermeer niet gevlogen mag worden. Om16.00 uur bereiken de bergingswerkers de onderste laag van de flats. Deberging loopt voor op schema. Het beleidscentrum is bezorgd over hetverschil tussen het aantal vermisten en het aantal geborgen slachtoffers.Om 20.20 uur wordt het eerste slachtoffer geïdentificeerd, een illegaal uitGhana. Er zijn in totaal 39 dossiers geborgen.

8 oktober 1992. Om 09.00 uur is in het beleidscentrum verwarring over hetal dan niet gevonden zijn van de cockpit voice recorder (CVR). Hetgeruimde puin wordt vanaf 10.23 uur afgevoerd naar vuilstortplaatsNauerna in Zaanstad. Er ontstaat onduidelijkheid over het aantalslachtoffers. De brandweer spreekt over de mogelijkheid van verassingvan slachtoffers. De burgemeester verzoekt het LCC om internationaledeskundigen over te vliegen. Om 12.45 uur brengen burgemeester enbrandweercommandant een bezoek aan Hangar 11 op Schiphol.Deskundige A. Busuttil (patholoog-anatoom), betrokken bij de identificatievan slachtoffers van de ramp bij Lockerbie, komt aan in Nederland enbezoekt om 15.30 uur het rampterrein en brengt later verslag uit. Om19.40 uur sluit het Provinciaal Coördinatiecentrum (PCC). Aan het eind vande avond zijn er 50 dossiers geborgen en 4 slachtoffers geïdentificeerd.

9 oktober 1992. Er is veel overleg over de bekendmaking van lijsten metslachtoffers en vermisten. Het beleidscentrum gaat accoord met de sloopvan 25 appartementen in de flat Kruitberg vanwege onmiddellijkinstortingsgevaar. Om 13.11 uur zijn 51 dossiers geborgen. Dit blijft hetdefinitieve aantal. In het Bijlmersportcentrum zijn circa 1000 personen inde opvang. Om 18.00 uur worden daar de lijsten van slachtoffers envermisten bekend gemaakt: 9 geïdentificeerde slachtoffers, 48 vermistendie zich tijdens de ramp bij de flats ophielden en 63 vermisten die buitenhet rampgebied wonen. Aan het eind van de dag zijn in totaal 11slachtoffers geïdentificeerd.

10 oktober 1992. Om 14.25 uur worden nieuwe lijsten met in totaal 80namen vrijgegeven en om 23.00 uur met 75 namen. In totaal zijn 15slachtoffers geïdentificeerd.

11 oktober 1992. Om 01.22 uur wordt het rampterrein hermetischafgesloten met een hekwerk. Van 11.00 tot 13.00 uur is er een rouwplech-tigheid in de Bijlmermeer met een stille tocht naar de rampplek. Van 15.00tot 17.00 uur vindt een herdenkingsdienst plaats in de RAI. Hierbij zijn12 500 mensen aanwezig. Afgraving van het rampterrein blijkt noodza-kelijk in verband met vervuiling van de bodem. Er zijn in totaal 16slachtoffers geïdentificeerd.

12 oktober 1992. Besloten wordt de rampverklaring nog niet in te trekken.Er zijn in totaal 17 slachtoffers geïdentificeerd.


13 oktober 1992. De door afdamming gemaakte vijver bij de flats is om02.30 uur leeggepompt. Er wordt alleen een stuurwiel gevonden. Depolitie geeft pamfletten uit met een oproep om brokstukken van hetvliegtuig in te leveren. Er zijn in totaal 20 slachtoffers geïdentificeerd. DeRijksvoorlichtingsdienst (RVD) verzoekt het beleidscentrum om uitlegrichting de minister-president over het relatief geringe aantal slachtoffers.

14 oktober 1992. De minister van Binnenlandse zaken, mevrouw I. Dales,informeert de Tweede Kamer over de rampenbestrijding. De hulpver-lening in Amsterdam is volgens de minister snel en adequaat verlopen.

18 oktober 1992. Om 17.00 uur vindt een religieuze herdenkingsdienstplaats.

22 oktober 1992. Er zijn 43 dodelijke slachtoffers bij de ramp gevallen. Intotaal zijn 39 slachtoffers definitief geïdentificeerd. Van 4 andere slacht-offers is de vermoedelijke identiteit bekend. Via DNA-onderzoek zal dedefinitieve identiteit worden vastgesteld.

27 oktober 1992. De burgemeester trekt de rampverklaring in.

3.2.2 De maanden en jaren na de ramp (10 november 1992 – heden)

10 november 1992. Via een politiebericht op televisie wordt de vermisteCVR getoond. Het onderzoeksteam onder leiding van de heer H.N.Wolleswinkel zoekt op diverse plaatsen in de omgeving van Amsterdamnaar de cockpit voice recorder. Hij wordt niet gevonden.

8 en 18 april 1993. De laatste dodelijke slachtoffers van de ramp zijn viaDNA-onderzoek geïdentificeerd. Het totale aantal slachtoffers bedraagt 43.

12 september 1993. De stichting LAKA (Documentatie en onderzoeks-centrum kernenergie) brengt een persbericht naar buiten waarin meldingwordt gedaan van de aanwezigheid van uranium in het vliegtuig.

15 december 1993. Omegam, een Amsterdams milieuonderzoeksbureau,onderzoekt de grond in de Bijlmermeer op de aanwezigheid van verarmduraniumoxide. Er wordt geen verontreiniging met verarmd uraniumoxidegevonden.

5 januari 1994. stadsdeel Amsterdam-Zuidoost vraagt aan de RLD devliegtuigrestanten op Schiphol nogmaals te onderzoeken. Ook eenonderzoek op de TOP/Noodstort in het westelijk havengebied is voorzien.In het wrakafval op Schiphol bij Hangar 8 wordt nog 48 kilo verarmduranium gevonden. Op TOP/Noodstort is nog 3 kilo verarmd uraniumgevonden.

7 juli 1995. In België worden de vliegtuigresten in een shredder gestort entot snippers vermalen.

3.3 Bestuurlijk kader rampenbestrijding Amsterdam

3.3.1 Rampen en bestuurslagen

Rampen zijn volgens de Rampenwet gebeurtenissen die de algemeneveiligheid aantasten en fysieke en materiële belangen ernstig bedreigen ofschaden. Bij rampen is een gecoördineerde inzet van diensten enorganisaties van verschillende disciplines vereist. Het zwaartepunt van debestrijding van rampen ligt in Nederland op lokaal niveau.


De gemeente

Volgens de Rampenwet heeft de burgemeester het opperbevel in gevalvan een ramp. Iedereen die deelneemt aan de rampenbestrijding komthiermee onder het bevel van de burgemeester te staan. De organisatievan de rampenbestrijding berust op het principe dat diensten die bijdagelijkse ongevallen met hulpverlening zijn belast, ook zijn belast met derampenbestrijding. De brandweer vervult daarbij een spilfunctie: deoperationele leiding van de rampenbestrijding ligt altijd in handen van debrandweercommandant. Deze coördineert alle activiteiten met politie enmedische hulpverleners. Op beleidsniveau laat de burgemeester zichbijstaan door een gemeentelijke rampenstaf, ondergebracht in eengemeentelijk crisiscentrum. Ook daarin zijn in elk geval politie enmedische hulpverlening aanwezig.

De provincie

De burgemeester dient bij een ramp in zijn gemeente de commissaris vande Koningin te informeren, deze kan besluiten zelfstandig actie teondernemen. Een bovenlokale ramp vergt coördinatie tussen de verschil-lende betrokken gemeenten. De commissaris van de Koningin kan daarbijaanwijzingen geven, maar heeft geen directe bevelslijn met dehulpverleningsdiensten. Op grond van de Brandweerwet kan de burge-meester brandweerbijstand vragen aan de commissaris van de Koninginals hij mensen of materieel te kort komt. Om een zo compleet mogelijkbeeld te krijgen laat de commissaris zich bijstaan door een provincialerampenstaf, die is ondergebracht in een PCC.

Het rijk

Wanneer zwaarwegende belangen in het geding komen bij een ernstigeverstoring van de veiligheid dient de minister van Binnenlandse Zaken enKoninkrijksrelaties het overheidsoptreden te coördineren. In zulkegevallen kan de minister de commissarissen van de Koningin aanwij-zingen geven. Indien noodzakelijk stelt de minister beleid vast in overlegmet zijn ambtsgenoten. De coördinatie binnen het rijk gebeurt vanuit hetNationaal Coördinatiecentrum, in 1992 nog het LCC geheten. Dit centrumis gehuisvest op het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijks-relaties. In buitengewone omstandigheden, zoals meerdere rampen inkorte tijd met zeer veel slachtoffers, kan de minister zelf de leiding van derampenbestrijding ter hand nemen of daarmee een andere autoriteitbelasten. In zulke omstandigheden dienen bepaalde artikelen van deRampenwet bij Koninklijk Besluit in werking te worden gesteld.

3.3.2 Rampenplannen

Om een goede voorbereiding op de rampenbestrijding te garanderenschrijft de rampenwet een aantal plannen voor. Iedere gemeente dient tebeschikken over een rampenplan: een organisatieoverzicht en eenwaarschuwingsschema. Wettelijk is vastgelegd welke onderwerpen eenrampenplan moet bevatten. Verplicht is bijvoorbeeld een inventarisatievan de gevaren die in de gemeente een ramp kunnen veroorzaken. Vaak isdit louter een opsomming van gevaren, maar de wetgever bedoelt eenoverzicht van specifieke risico’s van de betreffende gemeente. Tussenrampenplannen van de in een regio gelegen gemeenten moet eensamenhang bestaan. Gedeputeerde staten kunnen stappen ondernemenals die samenhang ontbreekt.

Voor rampen waarvan de plaats en de gevolgen te voorzien zijn, dienengemeenten een rampenbestrijdingsplan vast te stellen waarin alle


noodzakelijke maatregelen worden beschreven. Ook voor rampen-bestrijdingplannen is vastgelegd welke onderwerpen het plan moetbevatten. Bij rampenbestrijdingsplannen berust de controle over deinhoud bij de commissaris van de Koningin. De commissaris van deKoningin kan een burgemeester niet de verplichting opleggen eenrampenbestrijdingsplan vast te stellen. Die bevoegdheid heeft hij wel alshet om een ramp gaat die meer dan één gemeente kan treffen.

Op provinciaal niveau dient een provinciaal coördinatieplan te wordenvastgesteld: een schema van de leiding en coördinatie bij bovenlokalerampenbestrijding en gegevens over verzoeken en verlenen van bijstand.De rampenwet legt vast welke onderwerpen dit plan in elk geval moetbevatten.

3.3.3 Organisatie van de rampenbestrijding in Amsterdam

In het rampenplan van de gemeente Amsterdam worden de belangrijkeorganisaties voor de bestrijding van rampen opgesomd en worden detaken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden aangegeven. Verderworden verschillende typen rampen beschreven (waaronder luchtvaart-ongevallen) en bevat het plan een alarmeringsschema. Dit geldt zowelvoor het rampenplan dat in 1992 geldig was, als voor het vigerende plan.Het organisatiemodel van de rampenbestrijding van de gemeenteAmsterdam wordt hieronder schematisch weergegeven. Dit model is ookbij de vliegramp in de Bijlmermeer gehanteerd.

Burgemeester

Beleidscentrum

Regionale actiecentra

Politie GGD/CPABrandweer

Regionale meldkamers

Actiecentra

overigediensten/

organisaties

Actiecentraoverigediensten/organisaties

COMMANDO RAMPTERREIN

Mobiel Operationeel CentrumOverigen Overigen

Politie Brandweer GGD

Overigediensten/

organisaties

Overigediensten/organisaties

OPPERBEVEL

OPERATIONELE LEIDING

COöRDINATIE O


Het schema maakt duidelijk dat het opperbevel bij de burgemeester ligt.De rampenstaf coördineert in het gemeentelijk crisiscentrum, inAmsterdam het beleidscentrum genoemd. In andere gemeenten wordtnogal eens gewerkt met een gesplitste rampenstaf, namelijk een beleids-en een operationeel team. In Amsterdam wordt gewerkt met eengeïntegreerde rampenstaf. In de rampenstaf hebben in ieder geval zittingde loco-burgemeester, de gemeentesecretaris, de directeur algemeenbestuur, het hoofd van de afdelingen openbare orde en veiligheid, hethoofd voorlichting en de voorzitter van betrokken stadsdeelraden. Van debetrokken hulpverleningsdiensten dient in elk geval aanwezig te zijn(vervangers voor) de hoofdcommissaris, de brandweercommandant, dedirecteur van de GG&GD en de hoofdofficier van justitie. De coördinatiebinnen elke betrokken hulpverleningsdienst vindt plaats in (regionale)actiecentra per dienst. Op operationeel niveau wordt een commandorampterrein ingericht, waarbij de brandweer de leiding heeft. Hetcommando rampterrein heeft als hoofdtaak het bestrijden van de ramp.

DEEL II ANALYSE

3.4 Alarmering en mobilisatie van hulpverleners

3.4.1 Eerste meldingen

Rampen kondigen zich zelden aan. Om de gevolgen van een ramp zoveelmogelijk te beperken, is het zaak dat hulpverleningsdiensten tijdig enadequaat worden gealarmeerd. Rampenplannen bevatten daaromalarmeringsschema’s die daarin moeten voorzien.

Op 4 oktober 1992 worden diverse instanties, waaronder de brandweer,de centrale post ambulancevervoer en het district Amsterdam van derijkspolitie al gealarmeerd op het moment dat het vliegtuig nog in de luchtis. Medewerkers van politie en brandweer zijn bovendien zelf ooggetuigevan het neerstorten van het vliegtuig. Agenten van de politie Amsterdamzijn bij de flat Kikkenstein in de Bijlmermeer in verband met een meldingover autodiefstal en zien het vliegtuig vlakbij neerkomen. Brandweer-lieden van de brandweerpost aan de Flierbosdreef zien vanuit het raamvan de kantine hetzelfde gebeuren. De betrokken agenten en brandweer-mannen slaan direct groot alarm. Onmiddellijk na het neerstorten van hettoestel worden de hulpverleningsdiensten in Amsterdam overspoeld metmeldingen van burgers over de crash. Opvallend is dat autoriteiten viamin of meer informele kanalen worden gealarmeerd. Een in deBijlmermeer wonende portier van het stadhuis ziet het vliegtuigneerstorten en belt zijn dienstdoende collega’s, die vervolgens allerleiinstanties alarmeren. Een ambtenaar van de provincie Noord-Hollandhoort via het mobilofoonkanaal van de politie dat een vliegtuig inproblemen verkeert en neemt contact op met een ambtenaar van hetkabinet van de commissaris van de Koningin. Een directeur-generaal vanhet ministerie van Binnenlandse Zaken ziet vanuit zijn auto het vliegtuignaar beneden komen en belt met zijn collega voor openbare orde enveiligheid, die vervolgens het LCC informeert.

3.4.2 Alarmering en mobilisatie in schema

De mobilisatie van mensen en materieel van de verschillende hulpver-leningsdiensten komt direct na het neerstorten van het vliegtuig op gang.In onderstaande tabel wordt aangegeven wanneer welke dienst actieonderneemt.


Tijd Dienst Aktie

18.29 Brandweer Schiphol Wordt geïnformeerd over vliegtuig in nood en geeft aan paraat te staan.18.33 Brandweer Schiphol Code «intern groot alarm» afgegeven. Dit betekent een ongeval op de luchthaven wordt

verwacht. Melding wordt doorgegeven aan de Centrale Post Ambulancevervoer en de brandweerAmsterdam.

18.34 Rijkspolitie Amsterdam Getuige belt naar meldkamer met mededeling dat hij vliegtuig onderdelen ziet verliezen.18.35 Schiphol, LVB Vliegtuig verdwijnt van radarscherm.18.35 Politie Amsterdam Via mobilofoon geven agenten door dat ze vliegtuig zien neerstorten in K-zone.18.36 Schiphol, LVB Verkeerstoren informeert Brandweer Schiphol over crash.18.36 GG&GD Via het 06–11 alarmnummer komt de eerste melding over de crash bij de Centrale Post

Ambulancevervoer binnen, gevolgd door vele andere.18.36 Brandweer Schiphol Vertrekt via A9 naar rampplek met drie crashtenders.18.36 Rijkspolitie Amsterdam Melding van een agent dat een vliegtuig is neergestort.18.37 Brandweer Amsterdam Bij de brandweerkazerne Flierbosdreef van de brandweer Amsterdam de eerste melding binnen

dat er vlakbij een vliegtuig is neergestort, voertuigen rukken uit. Officier van dienst geeftopdracht alle voertuigen uit de stad en omgeving te alarmeren, alsmede de reddingspelotonsvan de Regionale Vrijwillige Hulpverlening.

18.40 Brandweer Amsterdam Het eerste brandweervoertuig is ter plaatse.18.42 Politie Amsterdam Een commando-verbindingswagen vertrekt naar de rampplek.18.43 Burgemeester Amsterdam Burgemeester wordt thuis geïnformeerd over vliegramp.18.46 RIT Het RIT wordt per semafoon door de meldkamer van de rijkspolitie in Driebergen gealarmeerd.18.48 GG&GD De eerste ambulance komt arriveert op de hoek van de Bijlmerdreef en de Groesbeekdreef.18.50 SIGMA Door de Centrale Post Ambulancevervoer worden Snel Inzetbare Groepen Medische Assistentie

opgeroepen.18.51 Politie Amsterdam Meldkamer krijgt van rijkspolitie door dat het gaat om een El Al- vrachtvliegtuig met vlucht-

nummer LY1862, registratienummer 4X-AXG dat boven Muiden een motor heeft verloren. Er zijn3 á 4 mensen aan boord.

18.53 Brandweer Schiphol Crashtenders arriveren op rampplek.18.57 Politie Amsterdam Verbindingscommandowagen van de politie is ter plaatse.18.59 GG&GD Met VU-ziekenhuis wordt afgesproken traumateam in te zetten ten behoeve van medisch-

specialistische hulpverlening en begeleiding. De verbindingscommandowagen van de GG&GDstaat op de rampplek. Al het personeel wordt opgeroepen.

19.00 LCC Het Landelijk Coördinatiecentrum (LCC, thans Nationaal Coördinatiecentrum) op de hoogte vande vliegramp.

19.04 Brandweer Amsterdam De verbindingscommandowagen wordt opgesteld. Snel daarna zijn elf autospuiten ter plaatse.19.07 Politie Amsterdam Al het personeel in nachtdienst wordt opgeroepen19.30 PCC Het PCC wordt in kennis gesteld van de ramp.19.40 SIGMA Het eerste SIGMA-team arriveert op de rampplek. Een tweede team arriveert om 20.31 uur.20.00 Beleidscentrum Amsterdam De meest cruciale beslissers zijn het beleidscentrum aanwezig. Naast burgemeester Van Thijn

zijn hoofdcommissaris van politie Nordholt, brandweercommandant Ernst en plaatsvervangenddirecteur van de GG&GD Coutinho aanwezig.

21.07 Brandweer Amsterdam Sein «brand meester».22.30 Brandweer Amsterdam Chemische Adviesdienst van de brandweer verricht metingen02.15 Bijlmersportcentrum Ongeveer 200 mensen maken gebruik van noodopvang.

Uit logboeken blijkt dat medewerkers van politie, brandweer enambulancediensten binnen enkele minuten op weg zijn naar hetrampterrein. Binnen een half uur zijn tientallen hulpverleners bezig metbrandbestrijding, het weren van nieuwsgierigen en het opvangen vangetroffenen. De bevelvoerders van de diverse diensten komen binnen eenuur aan en coördineren vanaf dat moment de rampenbestrijding terplaatse. Na een uur staan er 20 ambulances en 40 taxi’s nabij hetrampterrein voor het vervoer van slachtoffers. De brandweer is danaanwezig met 45 voertuigen. In de loop van de avond worden er ongeveer300 brandweermensen, 500 agenten en 170 medische en geneeskundigehulpverleners ingezet.

Bewoners en getroffenen hebben de Commissie laten weten dat het inhun beleving geruime tijd duurde voordat hulpverleners ter plaatsewaren. Dat is de Commissie in het feitenonderzoek echter niet gebleken.Wel moet worden opgemerkt dat het rampterrein een relatief grootoppervlakte beslaat en dat daar niet direct op alle plaatsen politie,brandweer of ambulances hebben gestaan.


3.4.3 Conclusies

• De Commissie constateert dat hulpverleningsdiensten snel enadequaat zijn gealarmeerd.

• Hulpverleningsdiensten zijn in korte tijd op de plaats van het ongevalaangekomen.

• De rampenbestrijding is naar het oordeel van de Commissie snel opgang gekomen.

3.5 Amsterdam: het beleidscentrum

3.5.1 Alarmering rampenstaf en opperbevel

Burgemeester E. Van Thijn zit op 4 oktober 1992 ’s avonds thuis en wordtom 18.43 gebeld door het hoofd Voorlichting van de gemeente met demededeling dat er een vliegtuig zou zijn neergestort in de Bijlmermeer.Even later wordt dit bericht bevestigd door hoofdcommissaris van politieE.E. Nordholt. Rond 18.51 uur kondigt de burgemeester in een telefoonge-sprek met het hoofd van de afdeling Openbare orde en Veiligheid,mevrouw M.R. Sarucco, een rampverklaring af.

Volgens de richtlijnen van het gemeentelijke rampenplan wordtvervolgens het «beleidscentrum» operationeel gemaakt. Het gaat hier omeen bomvrije ruimte onder het stadhuis, speciaal gebouwd om bij grotecalamiteiten de rampenstaf te huisvesten. Dit centrum, ook wel de«bunker» genoemd, is uitgerust met moderne communicatieapparatuuren faciliteiten voor een verblijf van een groep mensen voor langeretermijn. De burgemeester en de hoofdcommissaris arriveren beiden om19.10 uur in het beleidscentrum.

Aanwezigheid beslissers

Omstreeks 20.00 uur zijn de meest cruciale beslissers in het beleids-centrum aanwezig. Naast burgemeester Van Thijn, hoofdcommissarisNordholt, brandweercommandant H.C. Ernst en plaatsvervangenddirecteur van de GG&GD de heer R. Coutinho zijn aanwezig het hoofd vande afdeling Voorlichting, de directeur van het Gemeentelijk Vervoersbe-drijf (GVB) de heer Smit, loco-gemeentesecretaris de heer Wessels,wethouder van Cultuur de heer Bakker en de directeur van de Gemeente-lijke Sociale Dienst (GSD) de heer Van Dijk. Het gezelschap wordtbijgestaan door medewerkers van de hoofdafdeling Algemeen Bestuur-lijke en Juridische Zaken (ABJZ), met name de afdeling Openbare Orde enVeiligheid (OOV). Het hoofd van deze afdeling, mevrouw Sarucco, treedtop als coördinator van het beleidscentrum.

Het opperbevel

Voor de burgemeester is het gelijk duidelijk dat hij het opperbevel heeft,zoals blijkt uit het openbaar verhoor:

Mevrouw Augusteijn-Esser: Mijnheer Van Thijn, was direct duidelijk dat de

rampbestrijding uw verantwoordelijkheid was?

De heer Van Thijn: Dat was onmiddellijk duidelijk. Er was een vliegtuig neergestort

binnen de gemeente Amsterdam. Je hoefde ook niet lang na te denken over de vraag of

dit nu een ramp was of niet; het was evident dat daar de Rampenwet op van toepassing

was en dan met name artikel 11.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Met welke bewindslieden hebt u daar contact over gehad?

De heer Van Thijn: Niet voor die beslissing. Je moet natuurlijk onmiddellijk je verant-

woordelijkheid nemen en zorgen dat de hulpverlening op gang komt. Achteraf heb ik

contact gehad, eerst met de hoogste ambtenaar van het directoraat-generaal openbare


orde en veiligheid de heer Opstelten, en kort daarna met de minister van Binnenlandse

Zaken die mij alle steun toezegde.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Die u alle steun toezegde...

De heer Van Thijn: Alle steun, ja.1

3.5.2 Eerste activiteiten

Op de avond van de ramp kan men in het beleidscentrum niet zo veeldoen. Men probeert vooral een goed beeld te krijgen van de gebeurte-nissen en van de omvang van de ramp, terwijl tevens de organisatie vande rampenbestrijding ter hand wordt genomen. De eerste aandacht gaatuit naar het bestrijden van de ramp, de redding van slachtoffers en deopvang van overlevenden. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan demassale bestorming van het rampterrein door hulpverleningsdiensten,vrijwilligers, publiek en pers. De rampenbestrijding zelf vindt op datmoment vooral plaats in de Bijlmermeer. Probleem is de slechte commu-nicatie met het rampterrein, vanwege de overbezetting van allecommunicatiekanalen. Later in de week verbetert dit. Er wordt eenlogboek bijgehouden van de in- en uitgaande berichten. Zoals het hoofdvan de afdeling Openbare Orde en Veiligheid, mevrouw Sarucco, in hetopenbare verhoor heeft verklaard, gebeurt dit op de avond van de rampechter niet volledig. De werkwijze die was geoefend bleek in de praktijkniet te werken. Vanaf 5 oktober 1992 was de capaciteit voor het bijhoudenvan het logboek op sterkte.

3.5.3 Het rampenplan uit de kast

Minister mevrouw Maij-Weggen van Verkeer en Waterstaat verklaartbinnen twee uur na het neerstorten van het vliegtuig dat het rampenplangoed gefunctioneerd heeft.2 Brandweercommandant Ernst verraste enkeleweken later met de uitspraak dat «er geen moment de behoefte hadbestaan het rampenplan uit de kast te halen. Sterker nog: de grootstewinst is dat het niet is gebruikt».3 Dit roept de vraag op welke rol hetgemeentelijke rampenplan in de coördinatie van de rampenbestrijdingheeft gespeeld.

In de openbare verhoren is de Commissie nader ingegaan op de voorbe-reiding op rampen in Amsterdam voorafgaand aan de vliegramp in deBijlmermeer . Volgens de coördinator van het beleidscentrum, mevrouwSarucco, is het rampenplan wel degelijk uit de kast geweest en is bekekenwelke acties prioriteit moesten hebben. Ook volgens oud-burgemeesterde heer Van Thijn lag het rampenplan in het beleidscentrum klaar en heefthet een belangrijke functie vervuld. Hoofdcommissaris de heer Nordholtzegt echter dat hij geen gebruik heeft gemaakt van het rampenplan, maardat hij het ook niet nodig had. Volgens brandweercommandant Ernst zathet rampenplan «gewoon in ons hoofd. Wij weten wat erin staat»4. Hijwijst erop dat het rampenplan in elke gemeentelijke dienst is vertaald ininstructies, protocollen en procedures.

Het plan in de praktijk

Wanneer het rampenplan van de gemeente Amsterdam uit 1992 wordtbeoordeeld op het vlak van alarmering, dan heeft het plan over hetalgemeen goed gefunctioneerd. Niet op alle punten kan echter van eengoed functionerend plan worden gesproken. Zo wordt het stadsdeelAmsterdam-Zuidoost niet gealarmeerd, omdat niemand bereikbaar wasen ontbreekt stadsdeelvoorzitter de heer R.P. Janssen in het beleids-centrum, waar hij conform het rampenplan wel had moeten zijn. Bij deverantwoordelijken voor de politie is het bestaan van het beleidscentrumvlak na het neerstorten van het vliegtuig onbekend, tussen beleids-

1 Openbaar verhoor van de heer E. van Thijn,10 maart 1999 (verhoor 80).2 Rosenthal, U.; Duin, M.J. van Hart, P. ’t;Crisis Onderzoek Team, De Bijlmerramp:rampbestrijding en crisismanagement inAmsterdam. Een reconstructie en evaluatievan het optreden van de gemeente Amster-dam, Leiden, 1993, p. 53.3 Bijlmerramp: grootste vliegramp inNederland, In: Brand & Brandweer,16 (1992) 11 (nov.) p. 515–529.4 Openbaar verhoor van de heer H.C. Ernst,12 februari 1999 (verhoor 37).


centrum en rampterrein ontbreekt het lange tijd aan goede communicatieen op het rampterrein zelf komt de coördinatie tussen de hulpverlenings-diensten pas na enige tijd op gang. Het plan voldoet aan de wettelijkevereisten, maar is toch vrij beperkt waar het gaat om de uitwerking vanverschillende ramptypen. Een beleidsscenario voor rampenbestrijding bijde diverse ramptypen, zoals een luchtvaartongeval, ontbreekt.

Rampenplan niet beoefend

Van een rampenplan mag worden verwacht dat het niet bij papier blijft.Van belang is dat een rampenplan in de praktijk wordt beoefend, zowel opoperationeel als op bestuurlijk niveau. Omdat bij de rampenbestrijdingverschillende diensten zijn betrokken, is bovendien van belang dat menniet alleen afzonderlijk oefent, maar ook gezamenlijk. Ook hiernaar is in deopenbare verhoren gevraagd. Hoofdcommissaris de heer Nordholt geeftaan dat er niet is geoefend op beleidsniveau: «Kijk wij hebben inAmsterdam op het gebied van grootschalige gebeurtenissen zoveelervaring dat oefeningen op dat gebied niet nodig zijn»5. Wel had hij hetprettig gevonden als hij eerder wegwijs was gemaakt in het beleids-centrum zelf. Brandweercommandant H.C. Ernst maakt melding van eengrootschalige oefening in Amsterdam, enkele maanden voor de ramp,maar uit nader onderzoek van de Commissie blijkt dat het hier gaat omeen demonstratie van rampenbestrijding in Europees verband in het kadervan een brandweertentoonstelling op 18 tot 23 mei 1992.

De operationeel verantwoordelijken, politiecommissaris B.J.A.M. Weltenen brandweercommandant C. te Boekhorst, geven in het openbaarverhoor aan dat het rampenplan ook op operationeel niveau nietgezamenlijk is beoefend. Wel wordt door de brandweer afzonderlijkgeoefend en heeft de politie in de praktijk veel ervaring met grootschaligoptreden. Medisch leider E.I. Iwema Bakker verwijst in het openbaarverhoor eveneens naar ervaring met grootschalig optreden in de praktijk.Verder meldt hij dat elke twee jaar een rampenoefening op Schipholplaatsvindt. Oefeningen met vliegtuigongevallen in de gemeente hebbenin Amsterdam vóór 1992 niet plaatsgevonden.

3.5.4 Cruciale beslissing: versnelling van de berging

De rol van het beleidscentrum neemt toe in de dagen na de ramp. In hetbeleidscentrum worden beslissingen genomen, die achteraf cruciaal zijngebleken. Naast het afgeven van de rampverklaring gaat het bijvoorbeeldom het vastleggen van het moment waarop lijsten van slachtoffers envermisten naar buiten zouden gaan, het besluit om geen onderscheid temaken tussen legale en illegale getroffenen bij de opvang, het besluit omBritse experts uit te nodigen, het besluit om de coördinatie van de opvangneer te leggen bij het stadsdeel Amsterdam-Zuidoost en het besluit derampverklaring in te trekken. De belangrijkste beslissing is om de bergingte versnellen.

5 Openbaar verhoor van de heer E.E. Nord-holt, 12 februari 1999 (verhoor 38).


Foto: Rijkspolitie Dienst Luchtvaart Schiphol-Centrum

Op 5 oktober 1992 spreekt burgemeester de heer Van Thijn de vrees uitdat de bij ramp 250 dodelijke slachtoffers zijn gevallen. Politie enbrandweer spreken eerder nog van 150 doden. Vierentwintig uur na hetneerstorten van het vliegtuig zijn er 6 stoffelijke overschotten geborgen.Het aantal vermisten was veel hoger. In de avond van 5 oktober 1992 zijnmeer dan 600 personen als vermist opgegeven. Dit verschil lijkt er op teduiden dat zich nog vele slachtoffers onder het puin bevinden. Ook wordtrekening gehouden met de mogelijkheid dat ten tijde van de ramp eengroot aantal illegalen in de getroffen flats woonde. Verder doen allerleigeruchten de ronde, bijvoorbeeld over een discofeest in de gemeenschap-pelijke ruimte van een van de flats. In het beleidscentrum probeert men zosnel mogelijk een duidelijk overzicht te krijgen van het aantal dodelijkeslachtoffers. Er wordt een oproep gedaan op illegalen om informatie teverstrekken over bekenden, zonder dat dit voor hen negatieve gevolgenzou hebben. Verder wordt iedereen opgeroepen zich opnieuw te melden.


Op de ochtend van 6 oktober 1992 wordt in het beleidscentrum beslotende berging te versnellen en wordt een tijdschema opgesteld: de bergingmoet 9 oktober 1992 voor middernacht zijn voltooid. Oud-burgemeester E.van Thijn geeft in het openbaar verhoor aan dat dit een moeilijkebeslissing was met risico’s:

De heer Van Thijn: Dat was de moeilijkste beslissing in die dagen, omdat ik mij reali-

seerde dat er grote risico’s aan die beslissing verbonden waren. Er was namelijk het risico

dat niet alle slachtoffers uiteindelijk zouden worden geïdentificeerd. Wat wij in feite

beslisten was, dat niet elke keer als er een menselijke rest werd gevonden bij de berging,

de werkzaamheden gedurende geruime tijd zouden worden stilgelegd – zoals in de

aanvang gebeurde – om het begin van identificatie mogelijk te maken. Wij hebben gezegd

dat het beter ware om dat buiten het rampgebied – althans de «puinhoop», als ik het zo

mag zeggen – te doen. De overweging was dat, als wij in dát tempo zouden doorgaan –

nog even afgedacht van de vraag of er 250 of meer of minder slachtoffers waren – wij

wéken en wéken bezig zouden zijn geweest, zoals in Lockerbie, met het bergen en het

identificeren. Gelet op de grote emoties in de sporthal, het feit dat er meer dan 1500

vermisten waren opgegeven, het feit dat grote gezondheidsproblemen dreigden als wij op

deze manier door zouden gaan, heb ik besloten om op een versnelling aan te dringen en

zelfs een uur X vast te stellen waarop enerzijds het puin moest zijn geruimd en anderzijds

alle vermisten door de recherche moesten zijn opgespoord, zodat wij in het weekend allen

de duidelijkheid zouden hebben waar iedereen om zat te springen. Dat waren de

overwegingen.1

Niet iedereen is even gelukkig met deze beslissing. Met name bij demensen van het RIT stuit deze beslissing op verzet. Men is bang dat dezorgvuldigheid van het identificatieproces hier onder zal lijden.

3.5.5 Onzekerheid in het beleidscentrum: aantallen slachtoffers envermisten

Het versnellen van de bergingswerkzaamheden heeft tot gevolg dat deomvang van de puinresten rondom de flats snel afneemt. De oorspronke-lijke verwachting dat zich 250 slachtoffers onder het puin bevinden komtniet uit. Op 7 oktober 1992 wordt de onderste laag van de ingestorte flatsbereikt. Op dat moment zijn er 34 lichamen (of delen daarvan) geborgen.



Hoewel duidelijk wordt dat de eerdere schattingen zijn gebaseerd oponjuiste gegevens (men was uitgegaan van 80 direct getroffen apparte-menten, terwijl het er 31 zijn), neemt de verwarring in het beleidscentrumtoe door het grote aantal personen dat als vermist wordt opgegeven. ’sAvonds op 6 oktober 1992 zijn er 1100 personen als vermist opgegeven.Duidelijk wordt dat er veel vervuiling in de lijst zit. Mensen blijkenpersonen oneigenlijk te hebben opgegeven, namen zijn verkeerd gespelden komen dubbel voor, personen staan bekend onder verschillendenamen, er worden fouten in de registratie gemaakt. In totaal hebben 1588namen op de lijst van vermisten gestaan.

Op 7 oktober 1992 wordt onder leiding van commissaris de heer Welteneen team van 50 rechercheurs samengesteld. Tot op de NederlandseAntillen wordt gezocht. Allereerst wordt de vervuiling uit de lijst gehaald.In de nacht van 7 oktober 1992 blijft een lijst met 300 namen over.Vervolgens wordt een uitgebreid buurtonderzoek gestart en wordt gebruikgemaakt van allerlei administratieve bestanden, van banken tot postorder-bedrijven. In totaal worden 34 bestanden geraadpleegd.

In het beleidscentrum wordt het moment vastgesteld waarop de lijstenvan vermisten en slachtoffers bekend zal worden gemaakt: op 9 oktober1992 om 17.00 uur. In de praktijk wordt dit een uur later. Er staan in totaal120 namen op de lijsten. Door de grote tijdsdruk worden er fouten in desamenstelling van de lijsten gemaakt. Binnen enkele uren na het bekendworden van de lijsten, worden nieuwe lijsten openbaar gemaakt. Naaraanleiding van verder onderzoek worden de lijsten steeds betrouw-baarder. Op 22 oktober 1992 bevatten de lijsten 43 namen van slachtoffers


en 5 namen van vermisten. De 5 vermisten blijken geen relatie met deramp te hebben. Uiteindelijk wordt niemand meer vermist.

3.5.6 Informatie over de lading van het vliegtuig

De lading van het vliegtuig is in het beleidscentrum geen onderwerpwaaraan veel tijd wordt besteed. In de loop van de avond krijgt hetbeleidscentrum vanuit Schiphol het bericht door dat er geen gevaarlijkestoffen aan boord van het vliegtuig zaten. Volgens het logboek gebeurt ditom 21.40 uur. Oud-burgemeester de heer Van Thijn geeft in het openbaarverhoor aan dat brandweercommandant Ernst ook vóór dat moment inhet beleidscentrum al signalen had gegeven dat de lading van hetvliegtuig niet gevaarlijk was. Oud-burgemeester de heer Van Thijnverklaart in het openbare verhoor dat hij deze informatie bovendien zwartop wit bevestigd kreeg. Het betreffende document bekijkt de heer VanThijn samen met de president van de raad van bestuur van Schiphol, deheer Smits, die tussen 22.00 en 22.30 uur in het beleidscentrum arriveert.

De heer Van Thijn: (...) Wij hebben het samen bekeken.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Kon u ook begrijpen wat er in zat?

De heer Van Thijn: Ik kon er weinig van begrijpen, maar voor mij was maar één ding

relevant: geen gevaarlijke stoffen

Mevrouw Augusteijn-Esser: Geen gevaarlijke stoffen

De heer Van Thijn: Dat was relevant

Mevrouw Augusteijn-Esser: U hebt ook een lijst gezien van gevaarlijke stoffen die wel

aan boord zaten?

De heer Van Thijn: Ik heb een papier gezien waar allerlei dingen op stonden, de lading

betreffende, maar ik heb op dat moment, in de hectiek, niet gekeken of dat – dat weet je

nu achteraf allemaal – de NOTOC was of een cargo manifest. Ik weet dat allemaal niet.

Voor mij was maar één ding relevant: geen gevaarlijke stoffen. Wij gingen dus gewoon

door met de hulpverlening.1

Commandant Ernst geeft in het openbaar verhoor aan dat de papieren opzijn verzoek naar het beleidscentrum worden gebracht. Dat gebeurt tenbehoeve van een extra check. Het gaat volgens de commandant om deNOTOC: 5 pagina’s papier. De NOTOC bekijkt de commandant met dehoofdofficier van justitie en gezamenlijk komen ze tot de conclusie dat water op de lijst stond niet relevant was voor de vuurzee waarvan in deBijlmermeer sprake was. Verder zijn er vanaf 22.30 uur door de brandweermetingen ter plaatse verricht, met een negatief resultaat.

Onduidelijkheden

Onduidelijk blijft of de heer Smits de papieren naar het beleidscentrumheeft gebracht (volgens burgemeester Van Thijn wèl; de heer Smits heefttegenover de Commissie verklaard van niet; commandant Ernst weet hetniet) of dat dit per koerier is gebeurd. Ook blijft onduidelijk wat er met depapieren is gebeurd. Het betreffende document bevindt zich in elk gevalniet in het archief van de gemeente. In zijn openbaar verhoor geeftoud-burgemeester Van Thijn aan dat de papieren door de brandweer-commandant zijn doorgestuurd naar het rampterrein. De heren Van Rooij,de officier van dienst, en Te Boekhorst, de operationele commandanthebben de Commissie echter telefonisch laten weten dat het documentdaar niet is aangekomen.

Lading geen onderwerp in de besluitvorming

Hoe dan ook, nadat in het beleidscentrum duidelijk is geworden dat ergeen gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig waren, is «lading»geen issue meer in de besluitvorming. Bij de beslissers in het beleids-


centrum is op de avond van de ramp en de weken daarna niets bekendover de verwerking van verarmd uranium in het toestel.Oud-burgemeester van Thijn, brandweercommandant Ernst en hoofdcom-missaris Nordholt hebben, evenals hun leidinggevenden op het ramp-terrein, voor de Commissie in hun eigen bewoordingen verklaard datzowel in het beleidscentrum als op het rampterrein de eerste aandachtuitging naar de slachtoffers. Een zogeheten «worst case»-scenario dat ervanuit gaat dat zich bij de brandbestrijding en later de berging schadelijkestoffen kunnen vormen, is door de brandweer niet opgesteld en aan deburgemeester niet voorgelegd.

3.5.7 Videoverbinding met de rampplek

Om in het beleidscentrum een goed beeld te krijgen van de werkzaam-heden op de rampplek, worden door de rijkspolitie twee statischecamera’s geplaatst aan weerszijden van de getroffen flats.6 Dit gebeurt opverzoek van burgemeester de heer Van Thijn. Via een directe video-verbinding met monitoren in het beleidscentrum kan men zo de bergingvan minuut tot minuut volgen. Telkens wanneer er een slachtoffer wordtgeborgen, verschijnt er een cirkel in beeld. De camera’s worden geplaatstop 5 oktober 1992 omstreeks 14.00 uur en blijven daar staan tot vrijdag 9oktober 1992.

Effecten van camera’s op de besluitvorming in het beleidscentrum

In een evaluatie van de ramp worden vraagtekens geplaatst bij deaanwezigheid van televisiemonitoren in het beleidscentrum, omdat dezeeen beperkt en soms zelfs vertekend beeld geven van de situatie.2 Eenvoorbeeld van dat laatste is een melding van het stadsdeel op maandag 5oktober 1992 ’s middags dat de bergingswerkzaamheden zijn gestaakt. Debeelden in het beleidscentrum lijken dit te bevestigen. Feit is echter datmen door de posities van de camera’s niet zag dat de werkzaamhedenwaren verplaatst. Volgens genoemde evaluatie hebben de monitoren eenneiging tot micromanagement in de hand gewerkt, tot verrassing van deleiders van het bergingswerk ter plaatse. De gedetailleerde beelden vanstoffelijke resten zouden stressverhogend hebben gewerkt, zonder datessentiële informatie werd verschaft. Ook wordt het beleidscentrumvolgens deze evaluatie langer dan nodig in beslag genomen door dewerkzaamheden op de rampplek.

In het openbaar verhoor geeft hoofdcommissaris de heer Nordholt aandat de videoverbinding van hem niet had gehoeven: «De positieve kant isdat beleidsmakers het idee hebben dat zij iets zien en dat zij ietsmeemaken van wat er gebeurt. Het misleidende is dat zij in feite niets zienen niets meemaken van wat er gebeurt.»5 Hij pleit ervoor dat beslissersgoed contact onderhouden met het rampterrein en dat terrein ookregelmatig zelf te bezoeken. De leider van het RIT, de heer L.C. van dePols, is achteraf zelfs op videoverbindingen tegen:

De heer Van der Pols: (...) Ik zou sterk het advies willen geven aan het beleidscentrum

om in het vervolg vooral in die donkere kamer te gaan zitten en alleen maar af te gaan op

de geluiden die ze horen, want je kunt het beste horen als je je ogen dicht doet. Je moet

vooral niets zien. Je moet vooral niks zien. Je moet vooral als beleidscentrum geen

beelden krijgen van de plek van de ramp. De drang, de noodzaak, de must om je er dan

mee te gaan bemoeien, terwijl er een commandant rampterrein moet zijn die daar de

zaken regelt en dat ook zelfstandig moet kunnen doen... Het beleidscentrum houdt zich

met andere aspecten bezig. Dat zou voor mij het advies zijn.7

Oud-burgemeester de heer Van Thijn kijkt er echter wat anders tegenaan:

6 Naast statische camera’s is een camerabediend vanaf de schouder en vanuit eenpolitiehelikopter. Deze zijn incidenteeloperationeel geweest. Zie brief KLPD, aanministerie van justitie, 11 januari 1999,11925 – KAB 99.7 Openbaar verhoor van de heer L.C. van dePols, 11 februari 1999 (verhoor 32).


De heer Van Thijn: (...) Ik zou niet graag verantwoordelijkheid voor een operatie dragen

waarvan ik mij in den blinde moet afvragen wat er aan de hand is. Ik kan u zeggen dat bij

alle grootschalige politieoptredens in Amsterdam – ontruiming van kraakpanden en

noemt u maar op – altijd ook met camera’s en monitoren is gewerkt. Niet dat de burge-

meester in beginsel ingrijpt in een operationele situatie, maar hij weet en voelt wel onder

wat voor omstandigheden er moet worden gewerkt. Het sprak voor mij vanzelf dat die

camera’s zo snel mogelijk werden aangerukt. Los daarvan ben ik ook drie maal per dag ter

plekke aanwezig geweest.

De heer Van den Doel: De heer Nordholt en de heer Van der Pols hebben wij deze vraag

ook voorgelegd. De heer Nordholt zei dat van hem die camera’s niet hadden gehoeven. De

heer Van der Pols was er nog wat stelliger in. Hij heeft gezegd dat het in feite negatief,

averechts heeft gewerkt. Men kreeg een indruk die niet de juiste was. U deelt die mening

niet, begrijp ik.

De heer Van Thijn: Uitvoerende diensten vinden het nooit leuk om op de vingers gekeken

te worden. Ik ben niet bereid om zo’n zware verantwoordelijkheid te dragen als ik niet

weet wat er aan de hand is. In de praktijk komt de scheiding van verantwoordelijkheden in

goed overleg tot zijn recht.1

De videobeelden zijn vastgelegd op 42 videobanden. Het opnemen is eenstandaardprocedure. Na enige tijd zijn de banden vernietigd. De vastecommissie voor Verkeer en Waterstaat heeft over deze vernietiging in1998 vragen gesteld.8 In de beantwoording geeft de minister aan dat debanden na overleg met de politie Amsterdam ongeveer 6 maanden na hetongeval zijn vernietigd. Later dat jaar worden door de ParlementaireWerkgroep Vliegramp Bijlmermeer in algemene zin vragen gesteld overde vernietiging van data en datadragers.9

Banden vernietigd

Omdat de videobeelden van belang zouden kunnen zijn bij het achter-halen van de feitelijke gebeurtenissen op de rampplek, zoals bijvoorbeeldde aanwezigheid van mannen in witte pakken en het verdwijnen van deCVR, heeft de Commissie bij zowel de gemeente Amsterdam als bij hetKorps Landelijke Politie Diensten (KLPD) navraag gedaan.10 Daaruit isgebleken dat de banden zijn vernietigd omdat er vanuit werd gegaan datde banden geen opsporingsbelang dienden. De vernietiging heeftvermoedelijk tussen september en december 1994 plaatsgevonden naoverleg met de gemeente Amsterdam. In het overleg met de gemeentewerd bevestigd dat er geen belangstelling meer was voor de banden. Degemeente blijkt nog te beschikken over 2 banden, die indertijd zijngebruikt bij het maken van een eigen politiedocumentaire «Going down,going down». Deze zijn aan de Commissie overhandigd en naderbestudeerd.

3.5.8 Contact met de vooronderzoeker

De in 1992 nog vigerende Luchtvaartrampenwet stelt dat zondertoestemming van de vooronderzoeker geen veranderingen mogenworden aangebracht in de toestand van het wrak.11 De dan al door hetparlement goedgekeurde Luchtvaartongevallenwet stelt dat de burge-meester er zorg voor draagt dat de situatie ter plaatse van het ongevalniet wordt gewijzigd dan na overleg met de vooronderzoeker, tenzij vanuiteen oogpunt van openbare orde en veiligheid het treffen van maatregelengeboden is voor het beschermen van personen en dieren.12 Uit hetonderzoek van de Commissie is gebleken dat het beleidscentrum slechtseen beperkt aantal malen contact heeft gehad met het Bureau Vooron-derzoek (BVO) en/of de RLD in de dagen en weken na de ramp. Hetcontact met de RLD heeft iedere keer betrekking op het vliegverbod bovende Bijlmermeer. Vanuit het beleidscentrum is er geen contact geweest metde RLD of BVO over de berging van het vliegtuigwrak. Ook is er in het

8 TK 1997–1998, 22 861, nr. 25.9 TK 1998–1999, 22 861, nr. 36.10 Brief van de minister van Justitie aan deEnquêtecommissie, 22 januari 1999,ECB 99293.11 Luchtvaartrampenwet, art. 5, lid 2 (1936).12 Luchtvaartongevallenwet, art. 7 (1992).


beleidscentrum geen consultatie van de vooronderzoeker geweest bij hetbesluit om de berging te versnellen, zo blijkt uit het openbare verhoor metoud-burgemeester de heer Van Thijn:

De heer Van den Doel: Wat was hun mening over uw besluit om te versnellen?

De heer Van Thijn: Daarover is consultatie gepleegd met «het veld». Dat is een paar keer

heen en weer gegaan. Ik neem aan dat ook de RLD te velde daar een mening over heeft

geuit. Ik heb «boven over» niks gehoord. Ik had trouwens in het beleidscentrum zeer

zelden rechtstreeks contact met de RLD, tot mijn verbazing.1

3.5.9 Conclusies

• De rampenbestrijding is conform de Rampenwet uitgevoerd onderverantwoordelijkheid van de burgemeester van Amsterdam. Deverantwoordelijkheden waren voor het lokale bestuur direct duidelijken zijn naar het oordeel van de Commissie conform de wettelijkebepalingen uitgeoefend.

• Het gemeentelijke rampenplan heeft naar het oordeel van deCommissie goed gewerkt ten aanzien van de alarmering, maar is opandere punten tekort geschoten.

• De Commissie constateert dat het rampenplan van de gemeenteAmsterdam vóór de ramp op beleids- en operationeel niveau nietpraktisch is beoefend. Hoewel dit, naar het zich laat aanzien, in hetonderhavige geval geen verstrekkende gevolgen heeft gehad, dienenrampenplannen naar het oordeel van de Commissie regelmatigbeoefend te worden, ook op beleidsniveau.

• De Commissie heeft vastgesteld dat het rampenplan van de gemeenteAmsterdam (zowel het indertijd geldende als het vigerende) geenbeleidsscenario bevat voor de rampenbestrijding op het punt vanluchtvaartongevallen. Dit vindt de Commissie een tekortkoming, zekergelet op de nabijheid van de grootste luchthaven van het land.

• Ofschoon de Commissie volledig begrip heeft voor de argumenten vande burgemeester om de berging te versnellen, acht de Commissie hetniet uitgesloten dat door deze beslissing voorwerpen zijn zoekgeraaktdie meer informatie hadden kunnen geven over de toedracht van deramp en de lading van het toestel.

• De Commissie constateert dat de zoektocht naar vermisten groteonzekerheid teweeg heeft gebracht in het beleidscentrum. Dit hadvoorkomen kunnen worden door van begin af aan een duidelijkerregistratieregime te hanteren. Uitgebreid rechercheonderzoek heeftduidelijkheid verschaft over het aantal vermisten.

• De Commissie heeft geconstateerd dat de lading van het vliegtuig inde rampenstaf geen onderwerp van besluitvorming meer was nadathaar was gebleken dat het toestel geen gevaarlijke stoffen aan boordhad. Een «worst case»-scenario over het vrijkomen van gevaarlijkestoffen bij de ramp is niet opgesteld, noch aan de rampenstafvoorgelegd. Kennelijk heeft men zich in de rampenstaf niet afgevraagdof zich andere gevaren dan de lading als zodanig voor hulpverlenersdan wel de volksgezondheid konden voordoen als gevolg van devliegtuigramp.

• Videobeelden van de rampplek, die indertijd werden doorgegeven aanhet beleidscentrum, zijn vernietigd. Dit heeft de reconstructie vangebeurtenissen bemoeilijkt en valt naar het oordeel van de Commissiete betreuren.

• De Commissie heeft vastgesteld dat het op beleidsniveau aancoördinatie heeft ontbroken tussen de vooronderzoeker enerzijds en deburgemeester anderzijds bij de beslissing om de berging te versnellen,terwijl daar wel een wettelijke noodzaak toe was.


3.6 Haarlem: het Provinciale Coördinatiecentrum

3.6.1 Alarmering

Op 4 oktober 1992 omstreeks 19.30 uur ontvangt een dienstdoendekabinetsmedewerker via de politie van Haarlem informatie over hetneergestorte vliegtuig. Deze besluit het PCC te openen en anderemedewerkers op te roepen. Eén van de medewerkers vertrekt naar hetbeleidscentrum in Amsterdam, om van daaruit het PCC te informeren.Tevens wordt de commissaris van de Koningin, de heer J. van Kemenade,op de hoogte gesteld. Deze begeeft zich naar het PCC. Het PCC is om19.50 uur operationeel. Dit wordt via het noodnet meegedeeld aan hetbeleidscentrum in Amsterdam en het LCC.

3.6.2 Verrichte werkzaamheden

De rol van de provincie Noord-Holland blijft op de avond van de rampbeperkt. Men informeert en wordt op de hoogte gesteld.

Om 20.20 uur wordt door het LCC gevraagd wie de leiding heeft bij dezeramp. Vijf minuten later heeft de directeur-generaal Openbare Orde enVeiligheid, de heer W. Opstelten, contact met de heer Van Kemenade. Dedirecteur-generaal kan op dat moment geen contact krijgen met hetbeleidscentrum. Het PCC antwoordt dat te zullen proberen. Om 20.45krijgt het PCC van het LCC te horen dat het Rijksinstituut voor Volksge-zondheid en Milieu (RIVM) extra meetploegen gereed heeft staan. Deminister van Binnenlandse Zaken informeert om 20.50 uur rechtstreeks decommissaris van de Koningin. In de loop van de avond heeft het PCCdiverse malen contact met het beleidscentrum over de stand van zaken.Aan het eind van de avond wordt door de medewerker van de provincievanuit het beleidscentrum de balans opgemaakt: «Er is door de verschil-lende diensten goed samengewerkt. Het eerste half uur was, zoalsgebruikelijk, chaotisch. De verbindingsmiddelen functioneerden slecht».Het PCC wordt die avond om 01.00 uur gesloten.

Later die week speelt de provincie nog een rol bij het verlenen vanbijstand (het zorgen dat personeel en materieel van diverse politie- enbrandweerkorpsen en militaire eenheden zich naar het rampterreinbegeven) en het verlenen van toestemming om het afval van de rampplekaf te voeren naar stortlokaties.

3.6.3 Conclusies

• De Commissie heeft vastgesteld dat de provincie vrij laat, bijna een uurna het neerstorten van het toestel, is geïnformeerd over de ramp endat dit via informele kanalen is gebeurd.

• De Commissie constateert dat de rol van de provincie bij de vliegrampin de Bijlmermeer beperkt is gebleven tot informatievoorziening enbijstandverlening.

• De Commissie stelt vast dat er, gelet op het karakter van de ramp (diebeperkt is gebleven tot één gemeente) overigens ook geen wettelijkegrond bestond voor een uitgebreidere rol.

3.7 Den Haag: Het Landelijk Coördinatiecentrum

3.7.1 Alarmering

Op 4 oktober 1992 omstreeks 19.00 uur meldt een medewerker van hetLandelijk Coördinatiecentrum (LCC) aan de dienstdoende piketambtenaardat hij een vliegtuig laag heeft zien overkomen en dat hij later via Radio


Noord-Holland heeft gehoord dat een vliegtuig is neergestort. Vijfminuten later wordt de piketambtenaar gebeld door de directeur-generaalOpenbare Orde en Veiligheid van het ministerie van Binnenlandse Zaken,de heer W. Opstelten. Hij is vanuit de dienstauto gebeld door de directeur-generaal Openbaar Bestuur van hetzelfde ministerie. Deze reed op de A9en had een en ander op afstand zien gebeuren. De directeur-generaalOpenbare Orde en Veiligheid en zijn plaatsvervanger zijn om 19.35 uur ophet LCC. Vanaf 20.00 uur is er een volledige bezetting op het LCC, op deveertiende en vijftiende verdieping van het ministerie van BinnenlandseZaken, om informatie in te winnen en te verstrekken en om bijstand teregelen. Minister mevrouw Dales van Binnenlandse Zaken heeft om 19.25uur telefonisch contact met het LCC.

3.7.2 Geen discussie over opschaling

Wanneer een ramp een gemeentegrensoverschrijdend karakter heeft kanbesloten worden de coördinatie onder te brengen op provinciaal ofnationaal niveau. Dit heet opschalen. Uit onderzoek van de Commissieblijkt dat deze discussie op 4 oktober 1992 niet heeft plaatsgevonden. Erzijn die avond wel gesprekken gevoerd met de commissaris van deKoningin, de heer Van Kemenade, en de burgemeester van Amsterdam.Daaruit bleek dat de rampenbestrijding als zodanig onder controle was inAmsterdam. Ook de op dat moment verleende bijstand bleek voldoende.Door oud minister-president de heer Lubbers wordt bevestigd dat geensprake was van een discussie over opschaling en dat minister mevrouwDales van Binnenlandse Zaken de verantwoordelijkheid op lokaal niveaulaat:

De heer Lubbers: Nee, daar is geen sprake van geweest (...).

De heer Oudkerk: (...) Hebben de ministers – of heeft u als coördinator en minister-

president – niet toch overwogen om een aantal taken naar het nationale niveau op te

krikken, omdat je niet alles tegelijk kunt doen?

De heer Lubbers: Dat is naar mijn weten niet overwogen (...). Ik kende mevrouw Dales als

een goede, stevige bewindsvrouw; zij was niet te verlegen om met haar vuist op tafel te

slaan en te zeggen: zo kan het niet; die assistentie moet er komen. Zij was zeker ook niet te

verlegen om de telefoon te pakken en te zeggen: Ruud, dat gaat niet goed; we moeten iets

doen. Integendeel; vanaf de eerste avond vertoonde haar handelwijze het volgende beeld:

laat nu niet iedereen zich hiermee bemoeien; ik neem de leiding en ik geef de burge-

meester de ruimte die hij ook rechtens heeft. Volgens de wet begint de competentie

immers bij de burgemeester; die competentie kan natuurlijk van hem worden afgenomen,

maar begint daar. Het was dus eigenlijk heel normaal en de minister stond daarvoor (...)13

Ook oud-burgemeester de heer Van Thijn bevestigt deze lezing in zijncontact met de minister van Binnenlandse Zaken:

Mevrouw Augusteijn-Esser: Is er gesproken over eventueel opschalen van de coördi-

natie van deze ramp naar het landelijke niveau?

De heer Van Thijn: Geen seconde. De minister was nogal kort van stof, zoals u zich zult

herinneren. Zij zei: Ed, jij hebt de verantwoordelijkheid, wij staan achter je, jij beschikt

over de professionele hulpdiensten en als je me nodig hebt, weet je me te vinden, maar

wij zullen je niet voor de voeten lopen. Dat waren haar woorden.1

3.7.3 Onderzoek naar een terroristische aanslag

Op 4 oktober 1992 vindt kort na 20.00 uur telefonisch overleg plaats metde vertegenwoordigers van het ministerie van Justitie en de BinnenlandseVeiligheidsdienst (BVD) in de zogeheten Technische Evaluatie Commissie(TEC). Deze ambtelijke commissie verzamelt informatie die van belang kanzijn voor het bewakings- en beveiligingsbeleid ten aanzien van objectenen personen die het risico van terroristische aanslagen lopen. Daarna is er

13 Openbaar verhoor van de heer R.F.M.Lubbers, 11 maart 1999 (verhoor 85).


in de loop van de avond telefonisch contact tussen de leden van dezogeheten Grote Evaluatiedriehoek, bestaande uit de directeur-generaalOpenbare Orde en Veiligheid van het ministerie van Binnenlandse Zaken,het hoofd van de BVD, en de directeur-generaal Politie en Criminaliteits-bestrijding van het ministerie van Justitie. De Grote Evaluatiedriehoekstelt uiteindelijk de bewakings- en beveiligingsadviezen op. De driehoekkrijgt om 21.45 uur gemeld dat het onderzoek van de TEC geen aanwij-zingen heeft opgeleverd voor een terroristische aanslag. Daarover heeftook telefonisch overleg plaats tussen de leden van de driehoek onderling.De driehoek stemt in met de bevindingen van de TEC. Dit wordtvervolgens telefonisch gerapporteerd aan de minister van BinnenlandseZaken.

3.7.4 Geheim beraad

In de media is gesuggereerd dat er een «geheim beraad» heeft plaatsge-vonden op de avond van de ramp en dat daarin zou zijn gesproken overde lading van het vrachtvliegtuig. Uit onderzoek van de Commissie blijktdat daarvan geen sprake is geweest. Er heeft geen fysieke bijeenkomstvan topambtenaren of bewindslieden plaatsgevonden, met uitzonderingvan de personen die op het LCC aanwezig waren. Wel zijn er, naast detelefoonronde over de uitkomsten van het TEC-onderzoek, telefonischecontacten geweest tussen de directeur-generaal Openbare Orde enVeiligheid en zijn plaatsvervanger enerzijds en de minister van Binnen-landse Zaken en vertegenwoordigers van met name de ministeries vanVerkeer en Waterstaat en van Algemene Zaken anderzijds. Deze contactenhadden niet betrekking op de lading, maar op de samenstelling van eendelegatie van bewindspersonen en het Koninklijk Huis voor een bezoekaan het rampgebied op 5 oktober 1992.

In het openbaar verhoor met oud minister-president de heer Lubbers is deCommissie uitgebreid op dit punt ingegaan. De heer Lubbers verklaart dathij op de avond van de ramp thuis was en telefonisch contact heeft gehadmet de ministers Maij-Weggen, Dales en Kok. Van een fysiek overleg inDen Haag is geen sprake, noch heeft elders een fysiek overleg vanbewindspersonen plaatsgevonden op 4 oktober 1992.

De heer Oudkerk: Heeft dat overleg ook niet bij u thuis plaatsgevonden?

De heer Lubbers: Ook niet.

De heer Oudkerk: Heeft het ook niet op een andere plek plaatsgevonden?

De heer Lubbers: Nee. Ik was thuis; dat is helder.

De heer Oudkerk: Heeft er die avond contact plaatsgevonden op het niveau van

secretarissen-generaal?

De heer Lubbers: Dat sluit ik niet uit; dat weet ik niet. Niet met mijn eigen secretaris-

generaal; die heb ik maandagochtend 09.00 uur gesproken voor de ministerstaf, zoals wij

dat noemen. Daarvoor heb ik, zoals vrij gebruikelijk, contact gehad met de heer Hoekstra,

maar niet de voorafgaande avond. Ik weet niet in hoeverre secretarissen-generaal elkaar

gebeld hebben. (...).

De heer Oudkerk: Maar de heer Hoekstra, uw secretaris-generaal, had u dat ongetwijfeld

de volgende ochtend verteld als hij daarbij was geweest.

De heer Lubbers: Zeker. Dat heeft hij niet gedaan en ik neem dus aan dat er tussen hen

geen contact is geweest, in ieder geval niets controversieels.13

De heer Lubbers geeft in het openbaar verhoor ook aan dat hem nietsbekend is van het bijeenzijn van de BVD, Mossad en/of andere veiligheids-diensten en als zo’n overleg zou hebben plaatsgevonden hij dat alsminister-president zeker zou hebben gehoord, ofwel via de secretaris-generaal, ofwel via de minister van Binnenlandse Zaken. Desgevraagdheeft het voormalig hoofd BVD, de heer A.W.H. Docters van Leeuwenschriftelijk aan de Commissie verklaart dat er geen overleg heeft plaats-


gehad tussen de BVD en Israëlische organisaties of geheime dienstenover de afhandeling van de Bijlmerramp.14

3.7.5 Conclusies

• De Commissie stelt vast dat het LCC in eerste instantie via informelekanalen is gealarmeerd.

• De rampenbestrijding is conform de indertijd vigerende Rampenwetuitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de burgemeester vanAmsterdam. Er heeft geen discussie over opschaling plaatsgevonden.

• Er heeft op de avond van de ramp telefonisch overleg plaatsgevondenin de Technische Evaluatie Commissie en de Grote Evaluatiedriehoekover de mogelijkheid van een terroristische aanslag. De Commissiestelt vast dat de mogelijkheid van een aanslag al in een vroeg stadiumwerd uitgesloten.

• De Commissie constateert dat er geen «geheim» topberaad heeftplaatsgevonden over de lading van het vliegtuig of andere aspectenvan de ramp.

• De Commissie stelt vast dat de BVD geen contact heeft gehad metIsraëlische organisaties of geheime diensten over de afhandeling vande vliegramp.

3.8 Bijlmermeer: op de rampplek

3.8.1 Situatie ter plekke

Na enige verwarring bij de hulpverleningsdiensten over de preciezelokatie, wordt snel duidelijk dat het vliegtuig zich in de hoek van de aanelkaar gebouwde flats Kruitberg en Groeneveen had geboord. Beide flatsstaan tussen de Karspeldreef (aan de zuidoostelijke zijde), de ’s-Graven-dijkdreef (aan de noordoostelijke zijde), de Bijlmerdreef (aan de noord-westelijke zijde) en de Groesbeekdreef (aan de zuidwestelijke zijde). Aande noordoostelijke zijde van de flats loopt een metrolijn. De ravage doorde inslag is groot. Er ontstaat een vuurzee van vele meters breed enetages hoog. De grote hoeveelheid kerosine die nog in het vliegtuig zat,zorgt bovendien voor een grote oppervlaktebrand.

De activiteiten op de rampplek bestaan uit brandbestrijding, de medischehulpverlening en de afzetting van het rampgebied. Later in de week komtdaar de berging van slachtoffers en het ruimen van puin en wrakstukkenbij. Op het rampterrein wordt een commandocentrum ingericht, waar allecommandoverbindingswagens staan, en van waaruit de werkzaamhedenworden geleid en gecoördineerd. Een kaart van het rampterrein staat opde volgende pagina.

14 Brief A.W.H. Docters van Leeuwen aan deEnquêtecommissie, 23 maart 1999, kenmerk99–127, ECB 991820.


N

= w

ater

= p

uin

ber

g

= co

mm

and

o r

amp

terr

ein

= B

ran

dw

eer

= B

ran

dw

eer

voer

tuig

= cr

ash

Ten

der

Sch

iph

ol

CR

T

Brw Sp

l

Spl S

pl

Spl

CR

T

Brw

Polit

ie

Sig

ma

Lott

Kru

itb

erg

GroeneveenO

verz

ich

t ra

mp

terr

ein

±20

.30

uu

r


3.8.2 Eerste rampenbestrijding

Op de rampplek zijn al vrijwel direct na de ramp grote hoeveelhedenhulpverleners ter plaatse. Uit alle delen van het land stromen dehulpaanbiedingen toe.

Brandbestrijding en technische hulpverlening

Brandweerlieden van de brandweer Amsterdam en omliggende korpsenhouden zich bezig met doven van de verspreide grondvuren en hetblussen van de uitslaande brand in de flats. Een groot aantal blusvoer-tuigen wordt ingezet, waaronder schuimblusvoertuigen van de brandweerSchiphol. Door de grote hitte, instortingsgevaar en ontploffingsgevaarkunnen reddingspelotons moeilijk bij de flats komen. In de loop van deavond worden stutwerkzaamheden uitgevoerd en gasleidingen afge-sloten. Verschillende delen van de flats Groeneveen en Kruitberg wordendaarna onderzocht op overlevenden. Deze worden niet aangetroffen.

Om 21.07 uur geeft de brandweer het sein «brand meester». Op datmoment is de brand beheersbaar. Het brandt echter nog wel. Om 22.30uur zijn de belangrijkste brandhaarden geblust en worden de galerijen vande flats opnieuw doorzocht. Er worden weer geen gewonden aange-troffen. Een politiehelikopter belicht vanuit de lucht het rampterrein. In denacht van de ramp woeden op de verschillende plaatsen branden door enin de ochtend van 5 oktober 1992 breekt in de flat Kruitberg opnieuwbrand uit.

Medische hulpverlening

De grote ravage op het rampterrein doet grote aantallen slachtoffersvrezen. Allerlei geruchten doen de ronde. Er zouden tientallen mensennaar beneden zijn gesprongen en dood zijn aangetroffen door deambulances. Het beleidscentrum ging de eerste uren er vanuit dat er12 lichamen waren geborgen. Voor de verzorging van gewonden warenallerlei geneeskundige eenheden op het rampterrein, waarondermedewerkers van de GG&GD, 2 SIGMA-teams (Snel Inzetbare GroepMedische Assistentie) van het Rode Kruis, een LOTT-team (LandelijkeOrganisatie Trauma Teams), en ambulancepersoneel. SIGMA-teamsbestaan uit ongeveer 10 vrijwilligers die speciaal zijn geschoold voorgeneeskundige hulpverlening. In 1992 zijn dergelijke teams nieuw: hetRode Kruis in Amsterdam participeert op dat moment in een landelijkeproef.


Foto: Rijkspolitie Dienst Luchtvaart Luchtfotografie Schiphol-Centrum

Door deze teams wordt op het rampterrein, in de rook, een «gewonden-nest» ingericht, voor de eerste verzorging van gewonden. Veel aanbodvan gewonden is er echter niet. Rond 22.00 uur worden tientallenambulances teruggetrokken. In totaal worden er 26 gewonden vervoerdvan de rampplek naar de eerste hulp van het AMC. Daarvan moeten er 11enige tijd worden opgenomen. In tegenstelling tot het aantal gewonden,is er een groter aantal mensen dat opvang behoeft. Op verschillendelokaties in de Bijlmermeer worden getroffenen opgevangen. Dezeverspreiding zorgt voor allerlei problemen. Rond 23.30 uur wordt hetBijlmersportcentrum als centrale opvanglokatie aangewezen. Veelvrijwilligers van het Rode Kruis werden naar de sporthal gedirigeerd.Mensen die dakloos zijn geworden, worden ’s nachts naar een marine-kazerne gebracht.

Afzetting van het rampgebied

Het neergestorte vliegtuig trekt veel belangstellenden en pers. Degemeentepolitie brengt eerste afzettingen aan, maar deze houden het niet.Tot laat op de avond hoort men over de politiekanalen dat mensen naarhet wrak toelopen en dat om meer personeel en om rood-wit afzetlintwordt gevraagd. Het publiek kan op sommige plekken gewoon doorlopen.


Vanaf 20.30 uur worden pelotons van de mobiele eenheid ingezet om hetrampterrein «schoon te vegen». Dit zorgt niet voor een hermetischafgesloten terrein. Op één van de politiekanalen wordt om 00.40 uurgezegd: «Is de afzetting opgeheven? Er lopen hier allemaal mensen naarde restanten, met kinderwagen, fietsen». De politie vormt twee ringen:een binnenring voor de afzetting van het direct getroffen gebied (het«maaiveld») en een buitenring voor de afzetting van het getroffen deelvan de wijk (de «dreven»). Rondom het rampterrein ontstaat een groteverkeerschaos. De wegen naar de rampplek slibben grotendeels dicht, watde aanen afvoer van de hulpverleningsdiensten hindert. De politie moetbovendien reageren op signalen over plunderingen in de getroffen flatsen de nabij gelegen winkelcentra. De politie verricht een aantal arrestaties.

3.8.3 De berging van slachtoffers

In de vroege ochtend van 5 oktober 1992 treft de brandweer op hetrampterrein maatregelen om instortingsgevaar van de flats te beteugelen.Met een grote kraanwagen worden loshangende betonplaten verwijderd.Dit kost veel tijd. Nadat de situatie door bouwen woningtoezicht veilig isbevonden, wordt om 06.10 uur gestart met het zoeken naar slachtoffers ende berging ervan. Daarbij wordt ook gezocht naar informatie om deidentificatie te vergemakkelijken. Waar liggen stoffelijke resten? Zijn ernog kledingresten of sieraden te vinden? Liggen er nabij slachtofferspaspoorten, pasjes, diploma’s?Aan de bergingsactiviteiten wordt, steeds onder begeleiding van het RIT,deelgenomen door de brandweer, leden van de Regionale VrijwilligeHulpverlening (RVHV) en leden van de groep ernstige delicten van depolitie. Er worden drie bergingsploegen geformeerd. Deze komen steedsin actie wanneer de brandweer tijdens het ruimen van het puin op eenslachtoffer stuit. Het lichaam wordt afgevoerd naar een legertent op hetrampterrein en daarna afgevoerd naar Hangar 11 op Schiphol. Tijdens deberging worden de werkzaamheden gehinderd door rookontwikkeling, hetoplaaien van brandjes en het gevaar van instorting dat blijft bestaan.

Consequenties van de versnellingsbeslissing

De bergingswerkzaamheden verlopen aanvankelijk «tergend langzaam»,zoals burgemeester Van Thijn in een bijzondere raadsvergadering op 5oktober 1992 opmerkt. Dat komt met name omdat de eerste identificatie-werkzaamheden op de rampplek zelf plaatsvinden. De beslissing om deberging te versnellen stuit dan ook met name uit de hoek van het RIT opgrote bezwaren, vanwege de consequenties van sneller bergen voor eenzorgvuldige identificatie.

Zorgvuldigheid bij het bergen

Als gevolg van de beslissing in het beleidscentrum om de bergings-werkzaamheden te versnellen wordt zwaarder materiaal ingezet bij hetruimen van het puin, maar dit brengt geen verandering in de werkwijzeals zodanig. In plaats van alleen overdag wordt ook ’s nachts doorgewerkt.Tijdens het onderzoek heeft de Commissie vernomen dat de bergings-werkzaamheden ’s nachts anders en onzorgvuldiger zouden zijn verlopendan overdag. Brandweerman Vervoort verklaart dat in het openbaarverhoor.

In de openbare verhoren wordt door commissaris Welten, brandweer-commandant Te Boekhorst en de leider van het RIT, de heer Van der Pols,echter stellig tegengesproken dat van een onzorgvuldige berging sprakewas. De Commissie heeft 17 videobanden van het RIT bestudeerd waaropbergingswerkzaamheden, zowel ’s nachts als overdag, worden getoond.


Ook op deze banden blijkt niets van een onzorgvuldige werkwijze, nochblijkt er een verschil tussen overdag en ’s nachts werken. Op de banden iste zien dat telkens wanneer er een aanwijzing was voor een mogelijkslachtoffer, de ingezette machines op een teken van de bergingswerkersworden gestopt. De leider van het RIT concludeert dat men ondanks deversnellingsbeslissing zorgvuldig haar werk heeft kunnen doen:

De heer Van der Pols: Het is echt mijn conclusie en daar sta ik ook voor. Degenen die het

zwaarst getroffen zijn en dierbaren verloren hebben, hoeven zich wat dat betreft geen

zorgen te maken. Wij staan er volledig garant voor dat het zorgvuldig is gegaan. Op basis

van de expertise die wij gezamenlijk op dat moment hadden, durf ik dat hier ook hardop te

zeggen.7

Kamervragen over de berging

Op 7 december 1993 stelt Kamerlid mevrouw J.W. Achttienribbe-Buijsvragen over de werkwijze van het RIT aan de minister van BinnenlandseZaken.15 Dit gebeurt naar aanleiding van een documentaire van de NOS.Concreet wordt gevraagd of het RIT te weinig tijd heeft gehad om alleslachtoffers uit het puin te halen. Minister Van Thijn antwoordt dat hetbeleidscentrum zich er bij de beslissing om de berging te versnellen vanbewust was dat de kans op onnauwkeurigheden niet ondenkbaar was,maar dat zich in de praktijk geen onzorgvuldigheden hebben voorgedaanen dat de versnellingsbeslissing geen negatieve invloed heeft gehad ophet identificatieproces. Omdat enkele lichamen waren gefragmenteerd,zijn volgens de minister tussen de puinresten kleine stoffelijke restenafgevoerd met de puinresten. Deze resten zijn later alsnog geborgen,maar konden door het RIT niet direct in verband worden gebracht metmenselijk weefsel.

3.8.4 De berging van wrakstukken en puin

Bij de berging wordt rekening gehouden met het onderzoek naar deongevalsoorzaak. Na enige dagen wordt een ingedamd deel van het waterdat onder de flats doorloopt (meestal de «vijver» genoemd, wat het infeite niet was) leeggepompt, omdat daarin mogelijk de cvr terecht isgekomen. De bergingsploegen leggen onderdelen van het vliegtuig (voorzover door hen als zodanig zijn te herkennen) apart van onderdelen vande flats. Opvallend is dat de vooronderzoeker op de avond van de ramp ofin de week daarna nauwelijks contact hebben met de verantwoordelijkebergers op het rampterrein. Medewerkers van BVO hebben geen overlegmet brandweermensen in het beleidscentrum of op de rampplek. Aanbrandweermensen zoals de heer Vervoort is niet verteld hoe een FDR ofeen CVR er uit ziet, bijvoorbeeld hoeveel ze wegen of welke kleur zehebben. De brandweermensen en de overige bergers hebben geeninstructies ontvangen over hoe om te gaan met deze of andere vliegtuig-onderdelen. Net als in het beleidscentrum is het BVO op de rampplek degrote afwezige.

3.8.5 Conclusies

• De Commissie is van oordeel dat de rampenbestrijding door brand-weer, politie en geneeskundige hulpverleners, met inachtneming vande specifieke omstandigheden, op goede wijze is verlopen.

• De Commissie stelt vast dat ondanks de inspanningen van de politiehet rampterrein op de avond van de ramp niet hermetisch afgeslotenis geweest, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen van derampplek, die waardevol hadden kunnen zijn voor het onderzoek naarde ongevalsoorzaak, zijn meegenomen.

• De Commissie heeft vastgesteld dat de beslissing om de berging te15 TK 1993–1994, aanhangsel handelingen,275.


versnellen in de praktijk geen consequenties heeft gehad voor dezorgvuldigheid waarmee stoffelijke overschotten konden wordengeborgen en geïdentificeerd.

• De Commissie constateert dat BVO geen instructies heeft verstrekt aande bergers over hoe om te gaan met vliegtuigresten of over de CVR enFDR, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen niet bij deongevalonderzoekers terecht zijn gekomen waar dat wel had moetengebeuren.

3.9 Bijlmermeer: zijn er mannen in witte pakken op de rampplek?

3.9.1 Het verhaal van de mannen in witte pakken

In juni 1993 verschijnt in het dagblad Trouw een artikel over de aanwe-zigheid van «mannen in witte pakken» op het rampterrein. In dat artikel,van de hand van journalist de heer V. Dekker, wordt bewoner de heer H.Prijt aangehaald. Deze ziet op 5 oktober 1992 rond vijf uur ’s ochtends eentwintigtal mensen in witte pakken, die de resten van het vliegtuigdoorzoeken. Een agent vertelt hem dat het Israeliërs zijn. De heer Dekkerlegt in zijn boek een relatie tussen de mensen die door de heer Prijt zijngezien en het verdwijnen van de CVR. Dit verhaal keert terug in zijn boek,dat een jaar later verschijnt.16 In dat boek worden een radiojournalist,bewoner de heer A. Bos en brandweerman de heer P. Woestenburg alsgetuigen van de mannen in witte pakken opgevoerd. Naast een relatie methet verdwijnen van de CVR legt de heer Dekker in zijn boek ook een relatietussen de mannen in witte pakken en het mogelijk afvoeren van overblijf-selen van militaire lading en het verarmd uranium dat als contragewichtin de staart van het vliegtuig was aangebracht.

Verhaal dat bij de ramp hoort

Na het verschijnen van het boek van Vincent Dekker pikken andere mediahet verhaal van de mannen in witte pakken op. Er wordt druk gespecu-leerd over wie de mannen in het wit geweest kunnen zijn. Veel genoemdegegadigden zijn de Mossad en een geheimzinnige Franse bergingsploeg.Ook de vraag hoe deze personen zo snel in de Bijlmermeer kwamenintrigeert. In diverse berichten wordt gemeld dat het om een helikopterzou gaan. Het verhaal van de mannen in witte pakken is als één van deonopgeloste mysteries blijvend bij de Bijlmerramp gaan horen. Om diereden heeft de Commissie deze kwestie uitgebreid bestudeerd.

3.9.2 Witte pakken in de Tweede Kamer

Het verhaal van de mannen in witte pakken komt als gevolg van deaanhoudende berichtgeving in de media in 1997 in de Tweede Kamer aande orde. Tijdens het interpellatiedebat van 8 oktober dat jaar wordt doorKamerlid Meijer gesteld dat ook deze kwestie opgehelderd moet worden.Minister A. Jorritsma van Verkeer en Waterstaat zegt in dat debat over hetverhaal van de mannen in witte pakken: «Ik kan daar niets mee. Het isnooit aangetoond. Helaas is daar geen verslag van. Ik vermoed dat sprakeis van misverstanden». Ze geeft aan dat ze zich niet kan voorstellen datmen heel snel na het ongeval in staat is om iets te organiseren of iets wegte nemen. De minister noemt het al met al «een zeer vervelendekwestie».17

Consultatieronde

Een half jaar later, op 1 april 1998, reageert minister E. Borst van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport, op het verhaal van de mannen in witte pakkenin haar brief over gezondheidsklachten die in verband worden gebracht

16 Dekker, V.; Going down, going down: Deware toedracht van de Bijlmerramp, Amster-dam, 1994.17 TK 1997–1998, handelingen 004,blz. 753–765.


met de Bijlmerramp. Verwijzend naar het debat van 8 oktober 1997 geeftde minister aan dat hoewel nooit is aangetoond dat het verhaal juist is,niettemin de uitkomsten van eerdere onderzoeken op dit punt opnieuwzijn geverifieerd. Vervolgens wordt verslag gedaan van een consultatie-ronde bij de gemeente Amsterdam (brandweer en politie), het ministerievan Binnenlandse Zaken, het BVOI en de luchthavenbrandweer. Dezeronde «leverde een bevestiging op van het bestaande beeld dat uit nietsblijkt waarop de berichten over een groep «geheimzinnige» personen inwitte, ruimtevaartachtige pakken berusten. Een uitzondering hierop waseen recente verklaring van een medewerker die daarvan afwijkt. Dit laatstevormt voor de minister van Verkeer en Waterstaat aanleiding om via deminister van Justitie het Openbaar Ministerie (OM) te verzoeken dezeverklaring na te trekken.

Afwijkende verklaring

Bij de behandeling van deze brief, op 2 april 1998, wordt door Kamerlid deheer R. van Gijzel gevraagd wanneer de verklaring van de betreffendemedewerker is gedaan en waarom deze naar het OM is gezonden en nietnaar de minister van Binnenlandse Zaken als «rampenminister». MinisterJorritsma verklaart dat zij enkele weken voor het debat een brief hadgekregen van de heer B. van der Goen, advocaat van enkele Bijlmerbe-woners, met het verzoek duidelijkheid te verschaffen over de mannen inwitte pakken. Naar aanleiding daarvan vond genoemde consultatierondeplaats. In die ronde bleek dat er een medewerker was die meende tochmannen in witte pakken te hebben gezien. Om deze verklaring na te gaanis justitie ingeschakeld. Minister Jorritsma zegt toe de minister vanJustitie te vragen om de Tweede Kamer over de uitkomsten van hetonderzoek te informeren.18

Uitgelekt rapport

De witte pakken komen dezelfde maand terug in de Tweede Kamer. Op 8april 1998 lekt een voorlopig rapport van de Rijksrecherche uit via deGeassocieerde Persdienst (GPD). Kamerlid Rosenmöller stelt daarover op6 mei 1998 schriftelijke vragen aan minister W. Sorgdrager van Justitie.19

De minister betreurt dat er gelekt is en zegt de Tweede Kamer zo spoedigmogelijk te berichten over de definitieve uitkomsten van het onderzoek.

Vragen over witte pakken uit helikopters

Intussen worden op 22 april 1998 door de vaste commissie voor Verkeeren Waterstaat schriftelijke vragen gesteld aan de minister over extravluchten op Israël direct na de ramp en het landen van een helikopter ophet rampterrein. In één van de vragen wordt gerefereerd aan berichtenover mannen in witte pakken. Volgens het Algemeen Dagblad van 3 april1998 zouden er uit de helikopter mannen in witte pakken zijn gestapt.Trouw van 13 april 1998 meldt echter dat de mannen in witte pakken uiteen auto kwamen met een Frans kenteken. De vaste commissie vraagt deminister over welke getuigenverklaringen zij beschikt en of deze metelkaar overeenkomen. De minister verwijst in het verslag van 22 juni 1998naar het lopende feitenonderzoek van de Rijksrecherche.20

3.9.3 Onderzoek van de Rijksrecherche naar mannen in witte pakken

Op 30 maart 1998 krijgt de Rijksrecherche van de fungerend hoofdofficiervan justitie in Amsterdam, mr. J. Koers, het verzoek een onderzoek in testellen naar: «De aanwezigheid van vreemde personen (mannen in wittepakken) bij de Bijlmermeer ramp in 1992». Over deze kwestie zouondermeer advocaat de heer Van der Goen benaderd kunnen worden.

18 TK 1997–1998, handelingen 043,blz. 5119–5133 en 044, blz. 5213.19 TK 1997–1998, aanhangsel handelingen,nr. 1296 en 1353.20 TK 1997–1998, 22 861, nr. 25.


Deze geeft aan in het bezit te zijn van ongeveer een dozijn getekendeverklaringen over de mannen in witte pakken, maar wil die pasverstrekken na toestemming van de betreffende personen. De verkla-ringen waren opgetekend door de journalist P. Heijboer. De heer Heijboerbiedt aan de Rijksrecherche in contact te brengen met de getuigen, maardit lukt niet voor de deadline die door de hoofdofficier was opgelegd.

De Rijksrecherche sluit het onderzoek op 3 april 1998 af en heeft op datmoment 3 getuigen gehoord en enkele personen telefonisch gesproken.21

Op 8 april 1998 bericht hoofdofficier van Justitie de heer J.M. Vrakking desecretaris-generaal van het ministerie van Justitie over de uitkomsten:«Uit het proces-verbaal blijken twee dingen. Enerzijds dat de mannen inwitte pakken geneeskundigen van het Rode Kruis (GG&GD) zijn geweest.(...). Daarnaast blijkt dat er een groep Israëlische mensen is geweest op deplaats van de ramp. Het onderzoek richtte zich op de eerste vaststelling».

Vervolgonderzoek

Naar aanleiding van het Kamerdebat op 2 april 1998 geeft de fungerendhoofdofficier de Rijksrecherche opdracht het onderzoek voort te zetten.Het doel van het onderzoek wordt nu als volgt omschreven: «(a) Hetgegeven of er mannen in speciale beschermende kleding op de plaats vande ramp zijn geweest. (b) Het gegeven of er Israëlische functionarissen terplaatse zijn geweest. (c) De heimelijkheid waarmee de lading van hetverongelukte vliegtuig is omgeven en mogelijke discrepanties vangegevens uit dit onderzoek met reeds eerder verrichte onderzoekendaarnaar». Het onderzoek bestaat vooral uit het opnemen van getuigen-verklaringen. Tijdens het onderzoek worden door de heer Heijboer 16verklaringen van getuigen ter beschikking gesteld aan de Rijksrecherche.Op één na zijn deze getuigen ook gehoord. In totaal hoort de Rijks-recherche 41 getuigen, waaronder bewoners van de Bijlmermeer enfunctionarissen van onder meer de politie, (luchthaven-) brandweer,bouwen woningtoezicht, SIGMA-teams, ambulancediensten en het RIT.Ook Kamerlid Van Gijzel wordt gehoord. Op aanwijzing van één van degetuigen wordt door een politietekenaar een tekening gemaakt vanmannen in witte pakken. Een foto van die tekening is door de Commissiegetoond tijdens het openbare verhoor van de heer A. Caron.

21 Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaak-nummer 981099-015).


Foto: Rijksrecherche Unit AmsterdamPolitietekening op basis van getuigeverklaring

Het vervolgonderzoek van de Rijksrecherche wordt op 12 juni 1998afgesloten.22 De resultaten worden neergelegd in een proces-verbaal vanbevindingen. Daarin worden de verklaringen over witte pakken gegroe-peerd naar tijdstip, beschrijving witte pakken, plaats van mannen in wittepakken en waargenomen handelingen. Er wordt geen relatie gelegd metIsraëliërs. Die relatie wordt wel gelegd door hoofdofficier van justitieVrakking. Op 16 juni 1998 bericht hij het college van procureurs-generaalover de uitkomsten van het onderzoek. Volgens de heer Vrakking is vastkomen te staan dat Israëliërs het rampterrein hebben bezocht: «Er is ééngetuige die heeft verklaard dat zich direct na het voltrekken van de ramp,twee personen, van wie hij de indruk heeft dat het Israëliërs waren,beschermende pakken droegen. Er zijn verder geen aanwijzingen dat zichIsraëli in witte pakken of beschermende kleding op het rampterreinhebben bevonden». Voor het «aspect van de veiligheidsdiensten» verwijstde heer Vrakking naar de inlichtingen die de BVD zal verstrekken aan deminister van Binnenlandse Zaken. Hij geeft verder aan dat op hetrampterrein vele personen in witte pakken geweest en dat dit vermoe-delijk medische hulpverleners waren. Echter, «Er is één getuige die eenbeschrijving reproduceert over duidelijk afwijkende kledij. Zijn verklaringwordt echter niet gestaafd door andere getuigen die toen ook ter plaatsewaren. Naar mijn oordeel is niet althans onvoldoende vast komen te staandat lading of wrakstukken, door Israëli of anderen, op onregelmatige wijzezijn meegenomen». Ten slotte wordt nog door de heer Vrakking

22 Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaak-nummer 981099-015A).


opgemerkt dat tijdens het onderzoek «is opgevallen dat, zes jaar na dato,al dan niet gevoed door belanghebbenden en/of de media verschillendeverhalen een eigen leven zijn gaan leiden».

Tweede vervolgonderzoek

Omdat zich nieuwe getuigen hebben gemeld krijgt de Rijksrechercheopnieuw het verzoek het onderzoek voort te zetten. In dit tweedevervolgonderzoek worden negen mensen gehoord, waaronder zespolitieruiters en een rechercheur van de politie Amsterdam-Amstelland.De laatste legt een verklaring af over een Franse bergingsploeg, genaamdASAR, die op het rampterrein zou zijn geweest. Mutaties in het logboekvan de Amsterdamse politie, waarin ook het adres van deze bergings-ploeg wordt genoemd, waren al eerder aan de Rijksrecherche verstrekt.De betreffende rechercheur had een zoekslag op internet gemaakt. Daaropwerd de naam ASAR in verband gebracht met enerzijds een vrouwenbe-weging en anderzijds met de NASA.Het onderzoek wordt afgesloten op 24 augustus 1998.23 HoofdofficierVrakking bericht op 9 september 1998 aan het college van procureurs-generaal: «De afgelegde verklaringen hebben geen nieuwe feiten aan hetlicht gebracht».

Derde vervolgonderzoek

Op 23 september 1998 vraagt de minister van Justitie het college vanprocureurs-generaal om het volledige verslag van het recherche-onderzoek. Dit naar aanleiding van een verzoek van de ParlementaireWerkgroep Vliegramp Bijlmermeer om vertrouwelijke inzage van hetdossier. Ook vraagt de minister om opheldering van diverse getuigen-verklaringen rond de aanwezigheid van Franse reddingswerkers. Naaraanleiding van deze brief krijgt de Rijksrecherche het verzoek een naderonderzoek in te stellen. Er wordt nog één getuige gehoord, een hoofdin-specteur van politie. Op basis van de notering in het logboek van depolitie wordt geprobeerd contact te leggen met de aldaar genoemdebergingsploeg. Dit blijkt niet mogelijk omdat sprake was van een geheimtelefoonnummer.

Dit laatste onderzoek wordt afgesloten op 26 september 1998.24 Defungerend hoofdofficier meldt op 29 september aan het college vanprocureurs-generaal dat er geen nieuwe feiten aan het licht zijn gekomen.Het college neemt deze conclusie in het bericht aan de minister over. Tenaanzien van de Franse bergingsploeg ASAR doet een ambtenaar van hetparket-generaal nog navraag bij ESA te Noordwijk. Bij de ESA is ASARechter niet bekend. De waarnemend voorzitter van het college meldt deminister dat moet worden aangenomen dat de betreffende organisatiekort na de ramp ter plekke is geweest, maar dat er vooralsnog geenaanwijzingen zijn dat door hen bergingswerkzaamheden zijn verricht.Verder wordt aangegeven dat het OM geen mogelijkheden ten dienstestaan voor nader onderzoek in Frankrijk of de Verenigde Staten, omdateen verdenking van een strafbaar feit ontbreekt.

3.9.4 Analyse van de uitkomsten van het Rijksrechercheonderzoek

Omdat het rapport van de Rijksrecherche geen uitsluitsel geeft over hetaantal getuigen dat mensen in witte pakken heeft gezien, heeft deCommissie een nadere analyse gemaakt. De Commissie is uitgegaan vande opdracht van de Rijksrecherche, namelijk enerzijds te onderzoeken ofmannen in speciale beschermende kleding op de plaats van de ramp zijngeweest en anderzijds of er Israëlische functionarissen ter plaatse zijngeweest.

23 Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaak-nummer 981099-015B).24 Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaak-nummer 981099-015C).


In haar analyse heeft de Commissie het aantal getuigen geteld datmelding maakt van speciale kleding. Gekeken is naar vreemde pakken,afwijkend van de overalls, parka’s en uniformen en helmen van regulierehulpverleners. Overigens geldt dat bepaalde instanties, namelijk debrandweer van Schiphol en de ongediertebestrijders van de GG&GD, ook«vreemde» pakken droegen. Vervolgens is het aantal getuigen geteld datbehalve vreemde pakken tevens melding maakt van Israëliërs. OmdatIsraëliërs niet als zodanig herkenbaar zullen zijn, is het aantal getuigengeteld dat vermoedt dat het Israëliers waren of verwijst naar personen dieeen vreemde taal spraken, een «buitenlands» uiterlijk hadden, enzovoorts.De Commissie heeft het volledige proces-verbaal van de Rijksrecherchegehanteerd, maar in de analyse alleen ooggetuigen betrokken (mensendie op de rampplek zelf mensen in vreemde pakken hebben gezien).

Vreemde pakken

De Commissie constateert dat minstens 9 getuigen in het Rijksrecherche-onderzoek melding maken van personen in vreemde pakken.25 Onder-staand schema geeft een overzicht van de tijdstippen waarop dezepersonen zijn gezien, het aantal personen en de omschrijving van hunkleding.

Tijd Aantal personen gezien Omschrijving

4 oktober 1992, ± 18.45 uur 2 mannen in vreemde pakken uit een groep van 10 á12 personen (1 oudere man en verdere jongeremannen)

Wit pak, warmtepak, wolachtig, beschermende kapmet vizier

4 oktober 1992, 18.45 uur 1 á 2 personen in vreemde pakken Wit pak met een hoofddeksel als een bijenhouder4 oktober 1992, 18.45 – 22.00 uur 2 personen in vreemde pakken Aluminiumkleurig pak, één geheel, cilindervormige

kap met vizier4 oktober 1992, vóór 19.10 uur 5 á 6 personen in vreemde pakken Witte maanpakken met puntmuts en vizier4 oktober 1992, 22.45 uur 10 personen in vreemde pakken Wit pak, asbestpak, witte hoofddeksels (ook live op

radio uitgezonden)4 oktober 1992, 24.00 uur 10 personen in vreemde pakken Geheel wit pak, witte kap met vizier en wit schoeisel5 oktober 1992 , 10.00–10.30 uur 6 personen in vreemde pakken, 4 mensen in burger

en 1 man in een rood pakEéndelig wit pak, hoofdbedekking met vizier,asbestpak (tekening gemaakt)

5 oktober 1992, ’s ochtends 2 personen in vreemde pakken Maanmannetjes, wattig pak, MichelinmannetjesNa 4 oktober 1992 6 personen in vreemde kleding Zagen er uit als astronauten, met vizier

De getuigen spreken, conform het proces-verbaal van bevindingen, vanpersonen «als een soort maanmannetjes», «Michelinmannetjes» oftermen met een soortgelijke strekking. De opmerking van de hoofdofficierin zijn ambtsbericht van 16 juni 1998 aan het college van procureurs-generaal dat sprake is van «één getuige die een beschrijving reproduceertover duidelijk afwijkende kledij» kan de Commissie derhalve niet plaatsen,tenzij met de term «reproduceren» wordt bedoeld het laten maken vaneen politietekening op grond van de aanwijzingen van deze getuige. Deopmerking van de heer Vrakking dat de verklaring van deze getuige nietwordt gestaafd door andere getuigen die toen ook ter plaatse waren, isfeitelijk onjuist. Het Rijksrechercherapport bevat minstens 1 verklaringover personen in vreemde witte pakken op het moment dat deze enegetuige ze ook zag. Aan die personen is echter niet gevraagd om eentekening te (laten) maken.

Israëliërs in vreemde pakken

De Commissie constateert verder dat tenminste 11 getuigen verwijzennaar buitenlanders, waarbij impliciet of expliciet melding wordt gemaaktvan Israëliërs.26 De hoofdofficier rapporteert, in tegenstelling tot zijnambtsbericht van 8 april 1998 over het eerste deel van het onderzoek, nietafzonderlijk over deze getuigen. Hij lijkt aldus twee onderdelen van deopdracht van de Rijksrecherche te hebben gecombineerd: hij heeft bezien

25 Inclusief een schriftelijke getuigeverklaringdie de Rijksrecherche heeft ontvangen vanjournalist Heijboer. De Rijksrechercheheeft betreffende persoon niet zelf kunnenhoren. Verder bevat het rapport van de Rijks-recherche vele beschrijvingen van wittepakken die door getuigen zelf vreemd wordengevonden. In deze beschrijvingen gaat hetechter doorgaans om overalls en helmen;Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaak-nummer 981099-015).26 Naast ooggetuigen die voor de Rijks-recherche een verklaring hebben afgelegdkomen vaker Israëliërs voor in deprocessen-verbaal (iemand die over El Al-mensen hoorde op de politie-radio,een vermelding in een logboek, eenoverzicht van Israëliërs die toegang haddentot Hangar 8 op Schiphol, enzovoorts).Zie brief ministerie van Justitie,1 april 1999, kenmerk 749164/599/LG,ECB 991929.


welke getuigen zowel mensen in speciale kleding hebben gezien alsookvermoedden dat het Israëliërs betrof. Volgens hem blijft er dan 1 getuigeover. Daarbij kan worden opgemerkt dat van de minstens negen getuigendie personen in vreemde pakken hebben gezien, er 2 naast vreemdepakken ook verwijzingen naar buitenlanders maken. Daaronder de getuigedie hoofdofficier de heer Vrakking in zijn ambtsbericht noemt en dieexpliciet het vermoeden uitspreekt dat de mannen in vreemde pakkenIsraëliërs betroffen. Er is in het rapport van de Rijksrecherche daarnaastechter ook een getuige opgevoerd die personen in vreemde pakken heeftzien rondlopen die in het Engels werden toegesproken (zonder overigensexpliciet te verwijzen naar Israëliërs).

Foto: Fotoburo Wim HendriksMedisch personeel op de rampplek, 4 oktober 1992

Drie opdrachten; één dossier

In de openbare verhoren heeft de Commissie de leider van het onderzoeken de hoofdofficier geconfronteerd met de uitkomsten van de analyse vande Commissie. In het openbaar verhoor met de heer Vrakking vraagt deCommissie door op het combineren van twee delen van de opdracht vande Rijksrecherche:

De heer Van den Doel: (...) In uw brief aan het college van procureurs-generaal stelt u: er

is een getuige die heeft verklaard dat zich direct na het voltrekken van de ramp twee

personen, van wie hij de indruk dat het Israëliërs waren, beschermende pakken droegen.

Er zijn verder geen aanwijzingen gevonden dat zich Israëliërs in witte pakken of bescher-

mende kleding op het rampterrein hebben bevonden. Hebt u dan niet voor uzelf die twee

opdrachten aan elkaar geknoopt?


De heer Vrakking: Neen. De eerste getuige ziet op de combinatie, want dat was het

verhaal, Israëliërs die in beschermende kleding zaken zouden hebben weggenomen.

De heer Van den Doel: Neen, de eerste opdracht was: zijn er mensen in vreemde witte

pakken?

De heer Vrakking: Ik heb u daarnet al verteld dat wij dit later hebben uitgebreid, helemaal

toegespitst op beschermende pakken en de vraag «hebben die mensen dingen wegge-

nomen» en «zijn daar met name Israëliërs bij betrokken geweest»? De eerste getuige was

een politieman die vrij snel ter plaatse was. Die heeft daar een afzetting gemaakt. Hij

verklaarde dat een aantal jonge mensen met een wat oudere heer, en twee mensen met

witte pakken waar flappen aan zaten, op dat terrein rondliepen.

De heer Van den Doel: Uw conclusie dat u dit gecombineerd heeft, is niet conform de

opdracht. De eerste opdracht in het proces-verbaal was: onderzoek of er mensen in

vreemde witte pakken zijn. De tweede opdracht was: onderzoek of er Israëlische functiona-

rissen geweest zijn.

De heer Vrakking: Maar gecombineerd met de eerste, het loopt allemaal in elkaar over.

Wij hebben die scheiding nooit zo strak gemaakt. Ook in het onderzoek vindt u dat niet zo

strak terug. Het is een uitbreiding van het eerste verhaal. Heel veel witte pakken, toege-

spitst later op beschermde pakken, dingen wegnemen, heeft dit met de lading te maken

en zijn het mogelijk Israëliërs geweest?27

Op de vraag van de Commissie of de drie deelopdrachten van deRijksrecherche niet om drie afzonderlijke bevindingen vragen, antwoordtVrakking: «U ziet drie verschillende opdrachten; ik zie één dossier».27

Mannen in vreemde witte pakken of niet?

In de openbare verhoren heeft de Commissie aan rechercheur Caron enhoofdofficier Vrakking gevraagd naar de conclusie die zij uiteindelijktrekken op basis van het onderzoek: zijn er mensen in vreemde wittepakken geweest op het rampterrein of zijn ze er niet geweest? De heerCaron geeft aan dat niet te weten, omdat hij nooit personen is «tegenge-komen die mij als zodanig zijn aangewezen of die zichzelf als zodanighebben kenbaar gemaakt. Datzelfde geldt voor die witte pakken, diebeschermende kleding».28 De heer Vrakking formuleert het aldus:

De heer Vrakking: Ik denk zelf wel eens dat wij in een donkere kamer gezocht hebben

naar een zwarte kat die er niet was. Een negatief iets kan ik echter niet bewijzen. Ik kan

praktisch niet bewijzen dat iets er niet is. Dus mag ik dat ook niet uitsluiten. Ik ga ervan uit

dat ze er niet zijn geweest.27

Witte pakken op 4 oktober 1992 al op de radio

Dat de mannen in witte pakken er niet geweest zijn staat niet zo duidelijkin het ambtsbericht van de hoofdofficier, hetgeen wellicht te maken heeftmet twijfel over de kwaliteit van de verkregen gegevens. In de openbareverhoren geeft de heer Caron aan dat hij niet twijfelt aan de getuige-nissen, omdat hij daarvoor geen reden heeft. Hoofdofficier Vrakking is hetdaar maar ten dele mee eens:

De heer Vrakking: (...) Ik zal hier niet zeggen dat mensen iets uit hun duim zuigen. Mijn

ervaring heeft mij wel geleerd dat je naar zes jaar en gelet op de hectiek die er op dat

moment was» als je dan heel specifiek gaat beschrijven, dan zeg ik: nou, daar twijfel ik wel

aan, aan de beschrijving die is gegeven. Ik twijfel niet aan het feit dat mensen dingen

gezien hebben, maar de gedetailleerdheid waarmee dingen worden beschreven na zes

jaar, daar zet ik wel vraagtekens bij, ja.27

Bij deze opmerkingen tekent de Commissie echter aan dat niet allegetuigen, die door de Rijksrecherche zijn verhoord, hun verklaringen daarvoor het eerst hebben afgelegd. Voor een groot deel geldt dat de getuigeneerder, in vrijwel dezelfde bewoordingen, schriftelijke verklaringen

27 Openbaar verhoor van de heer J.M. Vrak-king, 10 februari 1999 (verhoor 30).28 Openbaar verhoor van de heer A.H. Caron,10 februari 1999 (verhoor 29).


hebben afgelegd tegenover journalist Heijboer. Voor enkelen geldt dat hunverklaringen in 1993 en 1994 zijn beschreven in artikelen in Trouw en inhet boek van de journalist Dekker. Bovendien maakt het Rijksrecherche-rapport melding van een live-verslag op 4 oktober 1992 omstreeks 22.45uur op de plaats van de ramp door de heer J. Dirks van Radio Noord-Holland. Dat verslag luidt: «Zojuist is de brandweer in eh in bescher-mende pakken, in speciale asbestpakken, eh de puinhopen eh langzaammaar zeker gaan verkennen en zij lopen nu eh in van die grote wittepakken, lopen ze daar eh daar doorheen heel voorzichtig eh heel eh eh jaomzichtig te speuren naar mogelijk misschien nog eh slachtoffers eh maarmogelijk ook naar eh naar eh resten van het vliegtuig die kunnenverklaren waarom eh de piloot eh deze manoeuvre heeft eh heeftgedaan».

3.9.5 Berichtgeving aan de Tweede Kamer

Op 23 juni 1998 informeert de minister van Justitie de Tweede Kamer perbrief over de uitkomsten van het onderzoek naar de mannen in wittepakken. De brief heeft betrekking op de drie eerste delen van hetonderzoek.29 Het samenvattende proces-verbaal, dat is opgenomen in het«B»-deel, wordt een maand later, op 23 juli 1998, ter inzage gelegd bij deKamer.30 Op 9 september 1998 wordt in de brief van de minister vanVerkeer en Waterstaat over de vraagpunten van de parlementaireWerkgroep Vliegramp Bijlmermeer verwezen naar het nog lopendeonderzoek van de Rijksrecherche.31 Een volledig verslag van hetonderzoek, dat was verzocht door de werkgroep, wordt door ministerKorthals op 29 september 1998 vertrouwelijk bij de Kamer ter inzagegelegd.32 Geanonimiseerde processen-verbaal van het rijksrecherche-onderzoek, die in het kader van de Wet Openbaarheid van Bestuur zijnverstrekt aan de media, worden door deze minister op respectievelijk 15oktober 1988 (zonder het «C»-verbaal) en 21 januari 1999 (het «C»-verbaal)bij de Kamer ter inzage gelegd.33

Eén getuige, géén helikopters

In haar brief van 23 juni 1998 verwijst minister Sorgdrager van Justitienaar het ambtsbericht van de hoofdofficier van justitie aan het college vanprocureurs-generaal van 16 juni 1998 en neemt daarvan het grootste deelvan de inhoud daarvan letterlijk over. Ook de minister geeft aan dat ersprake is van één getuige die heeft verklaard dat direct na het voltrekkenvan de ramp, twee personen, van wie hij de indruk heeft dat het Israëliërswaren, beschermende pakken droegen en dat er één getuige is die eenbeschrijving «reproduceert» over duidelijk afwijkende kledij. In haar briefkomt de minister, ondanks de toezegging daartoe van de minister vanVerkeer en Waterstaat in het verslag van het schriftelijk overleg op 22 juni1998, niet terug op de vragen van de vaste commissie voor Verkeer enWaterstaat over mannen in witte pakken die uit een helikopter zouden zijngestapt.34

Opnieuw de combinatie van Israëliërs en witte pakken

In het openbaar verhoor heeft de Commissie oud-minister Sorgdragervragen gesteld over het informeren van de Tweede Kamer over deresultaten van het onderzoek.Geconfronteerd met de analyse van deCommissie van de resultaten van het Rijksrecherche-onderzoek maaktoud-minister Sorgdrager niet duidelijk waarom in haar brief van 23 juni1998 een combinatie is gemaakt van de bevindingen over de aanwe-zigheid van Israëliërs en het dragen van vreemde pakken, in plaats vanafzonderlijk te rapporteren over getuigen die mannen in vreemde pakkenhebben gezien en getuigen die Israëliërs hebben gezien.

29 TK 1997–1998, 22 861, nr. 27.30 TK 1997–1998, 22 861, nr. 29.31 TK 1997–1998, 22 861, nr. 38.32 TK 1998–1999, 22 861, nr. 33.33 TK 1998–1999, 22 861, nr. 35.34 TK 1997–1998, 22 861, nr. 25.


Reproduceren van verklaringen

Over de opmerking in haar brief over de ene getuige die een beschrijvingreproduceert over duidelijk afwijkende kledij zegt oud-minister Sorgdragerdat met de term «reproduceren» niet wordt gedoeld op het laten makenvan een tekening: «Het is een beetje een lelijk woord, maar dat is typischjargon. Een getuige reproduceert een verklaring. (...) Dat is dus niet ietstekenen, of zo»35. De tekening die op basis van de aanwijzingen van éénvan de getuigen is gemaakt is klaarblijkelijk niet de reden geweest omjuist deze getuige te vermelden in de brief aan de Kamer. De oud-ministerheeft niet aangegeven wat die reden wel is.

Michelinmannetjes in een gevoelig dossier

In het openbaar verhoor twijfelt mevrouw Sorgdrager aan de bevindingenvan de Rijksrecherche:

Mevrouw Sorgdrager: (...) het bestaat niet volgens mij dat er én mensen hebben

rondgelopen met puntmutsen én mensen met imkerhelmen én Michelin-mannetjes én

mensen met een dikke wollen kleding én mensen met een brandweerhelm én mensen

met helmen zoals op de bouw gebruikelijk zijn. Kortom, al die varianten worden in de

verklaringen genoemd. Dat kan niet. Dat geloof ik niet.34

Ze verwijst daarbij naar het «aantal complottendenkers in deze kwestie»en het daardoor «vervormen van herinneringen». De Commissie plaatsthierbij dezelfde kanttekening als hierboven bij de opmerkingen van dehoofdofficier daaromtrent. Mevrouw Sorgdrager beaamt dat het vervagenvan herinneringen na zes jaar de reden is geweest om niet alle verkla-ringen over vreemde pakken op te nemen in berichtgeving aan de TweedeKamer. Volgens haar had het bovendien «niet zoveel zin om die verschil-lende verklaringen over afwijkende witte pakken allemaal op te nemen,omdat het zo uiteenlopend was dat je er verder ook niks mee kunt». Evenlater zegt ze dat ze «de Tweede Kamer niet wil overstelpen met informatie,maar alleen die informatie wil geven waarvan ik denk dat de Kamer er ietsmee kan». Volgens haar kon de Kamer niets met verschillende verkla-ringen over heel verschillende mensen die daar waren gezien:

Mevrouw Sorgdrager: Ik hoef toch niet in een brief aan de Kamer te zeggen of er mensen

in Michelin-pakken, met puntmutsen of wat dan ook zijn gezien? Het heeft toch geen zin

om zoiets te melden?

De heer Oudkerk: Mevrouw Sorgdrager, u heeft net tegen de heer Meijer en mevrouw

Varma gezegd dat u dit een uiterst gevoelig dossier vond. Klopt dat?

Mevrouw Sorgdrager: Ja.

De heer Oudkerk: Dan neem ik aan dat u de gevoeligheid van dat dossier ook meeweegt

in datgene wat u in uw verantwoordelijkheid als minister aan de Kamer zult melden, niet

alleen in wat u aan de Kamer meldt maar ook in hoe u als minister in het dossier opereert.

Zou het in het kader van het feit dat u dit een gevoelig dossier vond, niet voor de hand

hebben gelegen om de Kamer gewoon de feiten te melden en vervolgens af te wachten of

de Kamer met die feiten iets zou kunnen? Het gaat dus met name om de gevoeligheid en

de ministeriële en bestuurlijke afweging: moet ik op zo’n gevoelig dossier niet nog net iets

secuurder reageren dan ik normaal doe?

Mevrouw Sorgdrager: Dat is een kwestie van opvatting. Ik vind dat ik dat op een goede

manier heb meegedeeld aan de Kamer. Als u zegt dat het een beetje geserreerd is, dan

zeg ik: dat is waar. Ik heb niet uitvoerig alles wat uit het onderzoek is gekomen, aan de

Kamer meegedeeld. Maar dat is alleen omdat ik vond dat de Kamer op die manier

voldoende was geïnformeerd. Had de Kamer meer willen weten, dan had zij dat kunnen

vragen. Dan had ik altijd antwoord gegeven. Nu bent u in een enquêtecommissie bezig en

dan gaat het natuurlijk heel anders. Dan wordt gewoon alle informatie die er is, aan de

enquêtecommissie overhandigd.35 Openbaar verhoor van mevrouw W. Sorg-drager, 12 maart 1999 (verhoor 87).


De heer Oudkerk: Aha. Ik herhaal uw woorden: bij een enquêtecommissie wordt alle

informatie overhandigd. Maar als er geen enquêtecommissie is, dan...

Mevrouw Sorgdrager: ...maak ik een selectie. Dat doet iedere minister altijd.35

Op de vraag van de Commissie of de resultaten van het onderzoek, juistvanwege de gevoeligheid, op een andere manier gepresenteerd haddenmoeten worden aan de Kamer, antwoordt de oud-minister:

Mevrouw Sorgdrager: (...) ik denk dat je juist in zo’n gevoelig dossier moet oppassen met

allerlei dingen erin te zetten die weer een hoop verwachtingen wekken, die eigenlijk ook

niet bewaarheid kunnen worden. Ik vind juist dat je in zo’n dossier zo sec mogelijk te werk

moet gaan.

3.9.6 Nader onderzoek door de Commissie

Aangezien het raadsel van de mysterieuze mannen in witte pakken methet onderzoek van de Rijksrecherche niet is opgelost, heeft de Commissiezich nader over deze kwestie gebogen.Voorop gesteld moet worden dat er op de avond van de ramp en dedagen daarna vele mannen en vrouwen in witte kleding op hetrampterrein aanwezig zijn geweest. De Commissie is meegedeeld dat ophet rampterrein een groep Ghanezen in traditionele witte kledij (methoofddeksel) aanwezig is geweest. Uit correspondentie die de Commissieheeft gevoerd met rampenbestrijdingsorganisaties blijkt daarnaast datwitte of witgelijkende kleding in ieder geval werd gedragen door:• SIGMA-teams (witte pakken met oranje helm, met soms lantaarns op

de helm)• ambulancepersoneel (gele parka’s met witte helm)• bemanning van de verbindingscommandowagen van de GG&GD

(witte parka’s met witte helm)• medisch leider (witte parka, groene helm)• LOTT (witte jas en broek, witte helm)• medewerkers van de dienst ongediertebestrijding van de GG&GD

(witte overalls met gelaatsmasker)• allerlei medische hulpverleners/EHBO-ers die zich op het rampterrein

aanmeldden (witte wegwerpoveralls)• de brandweer Schiphol (gele blusoveralls met reflecterende vlakken en

met witte of zwarte helm met vizier)• medewerkers van het RIT (naast blauwe en rode overalls ook witte

wegwerpoveralls met witte, gele en rode helmen).

Het is mogelijk dat de 9 getuigen die voor de Rijksrecherche hebbenverklaard mannen in vreemde witte pakken te hebben gezien, mede-werkers van bovengenoemde diensten hebben waargenomen. Uit hetonderzoek van de Commissie blijkt dat een groot aantal getuigen-verklaringen, ook die de Commissie via anderen verstrekt heeft gekregen,herleid kunnen worden tot reguliere hulpverleners. De Commissie isondermeer gebleken dat groepjes hulpverleners rondjes over het terreinhebben gemaakt, ook nabij de puinhopen, omdat er berichten door-kwamen dat mensen van balkons zouden zijn gesprongen. In hetopenbare verhoor verklaart ook de heer Th. Gras van het SIGMA-team dathij omstreeks 22.30 uur zo’n rondje over het terrein heeft gemaakt, in eenwit pak, met helm op en licht op die helm.36 Voor een aantal anderegetuigenissen kan geen verklaring worden gevonden. Zo kunnen getuigendie spreken over mensen in vreemde pakken vlak na de crash, als zij zichdat tijdstip tenminste goed herinneren, niet verwijzen naar medewerkersvan deze diensten, aangezien deze op dat moment nog niet ter plekkewaren. Overigens arriveert de brandweer van Schiphol binnen twintigminuten op de rampplek, in gele crash-overalls en een helm met vizier.36 Zie ook Verpleegkunde Nieuws 13 (1999) 4,

p. 20–27.


Mogelijk heeft iemand deze brandweermannen aangezien voor demannen in witte pakken.

Bij het verdere onderzoek naar de mannen in witte pakken heeft deCommissie diverse wegen bewandeld.

Navraag bij leveranciers van witte pakken

In de eerste plaats zijn handleidingen bestudeerd en is bij diversefabrikanten en leveranciers van beschermende kleding nagegaan welkevreemde pakken door getuigen in het Rijksrecherche-onderzoek zoudenkunnen zijn gezien.37 Waar getuigen spreken over «Michelin-mannetjes»,«maanmannetjes» en «mensen in asbestpakken» ligt het voor de hand datzij doelen op zogeheten chemicaliënpakken, gaspakken of crash-overalls.Chemicaliën- en gaspakken beschermen tegen besmetting met chemischeen radioactieve stoffen. Deze pakken kennen varianten waarbij sprake isvan een ééndelig pak met afsluitingen voor laarzen en handschoenen eneen hoofdkap waarin een gelaatsmasker (een vizier) is verwerkt enwaaronder een ademluchttoetsel kan worden gedragen. Er zijn ookvarianten waarbij het gaat om een overall met capuchon waarbijafzonderlijk adembeschermingsmiddelen (maskers met filters ofademluchttoestellen) kunnen worden gedragen. De pakken zijn er vanwegwerp- tot herbruikbare kwaliteit en verkrijgbaar in diverse kleuren(waaronder wit). Geen van de bekende pakken is vuur- of hittebestendig.Er bestaan ook pakken die wel bescherming bieden tegen extreem grotehitte, waaronder wollen of kunststof crash-overalls. Bij de kunststof-overalls wordt vaak aan de buitenkant van de overall een metaalopgedampd, meestal aluminium (in het rapport van de Rijksrecherchekomt ook een getuige voor die personen in pakken van aluminium heeftgezien). Het vizier van crash-overalls is meestal met goud opgedampt.Met uitzondering van de crash-overalls zijn de pakken niet bijzonder in dezin van weinig voorkomend, zeer kostbaar of moeilijk verkrijgbaar. Hetgebruik van dergelijke pakken door rampenbestrijdingsorganisaties is welbijzonder.

Navraag bij veertig instanties die op de rampplek waren

In de tweede plaats heeft de Commissie een kleine veertig instantiesaangeschreven die vermoedelijk op het rampterrein en/of in Hangar 8 opSchiphol zijn geweest, waaronder alle gemeentelijke instellingen,brandweer- en politiekorpsen, Rode Kruis, het Leger des Heils, RLD, BVOI,het ministerie van Defensie, El Al, KLM, particuliere bergings- encontainerbedrijven, afvalverwijderingsbedrijven en beveiligingsbedrijven.De instanties die aanwezig zijn geweest geven aan in gewone kleding,werkkleding of uniform te hebben gelopen, waarbij al dan niet gebruik isgemaakt van mondkapjes als hygiënische maatregel. Daarnaast is veelgebruik gemaakt van witte wegwerpoveralls met capuchons. Door debrandweer Amsterdam is het eerste etmaal van de inzet gebruik gemaaktvan adembeschermingsapparatuur bij de brandbestrijding, maar daarbijwerd de standaard zwarte brandweerkleding met witte helm gedragen.Medewerkers van de brandweer Schiphol droegen geelkleurigeblusoveralls met witte en zwarte helmen, waarbij de eerste urenpersluchtmaskers werden gebruikt. Met uitzondering van de GG&GD zegtgéén van de aanwezige instanties gebruik te hebben gemaakt vanchemicaliën-, lucht- of gaspakken of daarop gelijkende kleding.Medewerkers van de dienst Ongediertebestrijding van de GG&GD hebbentussen woensdag 7 oktober en vrijdag 9 oktober 1992 kakkerlakkenbestreden in een witte overall met capuchon en geheel gesloten gelaats-(gas)masker.

37 De Commissie heeft 5 leveranciersbenaderd. Zie ook Ministerie van Binnen-landse Zaken, directie Brandweerinspectievoor het Brandweerwezen, Ongevals-bestrijding gevaarlijke stoffen, Den Haag,1986.


Beeldmateriaal

In de derde plaats heeft de Commissie beeldmateriaal van de rampplekbekeken om te bezien of daarop mannen in vreemde witte pakken zijn tezien. Het betreft vele meters gemonteerd en ruw beeldmateriaal vanbinnen- en buitenlandse (CNN, Discovery, BRT) televisieomroepen datveelal is gebruikt in journaals en actualiteitenrubrieken. De gemeenteAmsterdam en de politie Amsterdam-Amstelland hebben videofilms overde ramp gemaakt, die eveneens zijn bekeken.Verder heeft de Commissievideomateriaal en foto’s bestudeerd die zij kreeg toegezonden vanburgers. Ook heeft de Commissie 17 videobanden bekeken die tussen 5 en8 oktober 1992 «vanaf de schouder» zijn gemaakt door de rijkspolitie. Eengroot aantal daarvan bevat opnamen van de rampplek gedurende deberging.Opnamen die door statische camera’s van de rijkspolitie van hetrampterrein zijn gemaakt zijn, zoals hierboven aangegeven, vernietigd. Dekopieën van twee banden waarover de gemeente Amsterdam nogbeschikt, zijn ter beschikking van de Commissie gesteld en bestudeerd. Opgéén van de videobanden die de Commissie heeft ontvangen zijnpersonen in vreemde witte pakken te zien. Een veel genoemd fragmentdat door CNN en Discovery is uitgezonden, laat reguliere medischehulpverleners in witte kleding zien.

Geluidsmateriaal

In de vierde plaats heeft de Commissie geluidsmateriaal beluisterd. Hetgaat daarbij om banden van het mobilofoon- en portofoonverkeer van degemeentepolitie en de alarmcentrale van de regionale brandweerAmsterdam en van radiouitzendingen op de avond van de ramp. Op depolitie- en brandweerbanden wordt geen melding gemaakt van mensen in«vreemde» witte pakken. Op banden van radio-uitzendingen is deCommissie naast de eerder genoemde uitzending van Radio Noord-Holland nog éénmaal gestuit op een live-verslag van dezelfde zender. Ditwordt op 4 oktober 1992 omstreeks 20.30 uur uitgezonden. Het verslagluidt: «Ik sta hier op 50 meter van de flat af, waar het vuur op de bovensteverdiepingen nog duidelijk zichtbaar is. Voor mij staan dranghekken, ikmag niet verder, en daarachter staat personeel met speciale witte pakkenaan. Dit, neem ik aan, tegen eventuele dampen, kerosinedampen die uithet vliegtuig kunnen komen. Voor de rest brancards, ziekenauto’s. Depaniek, de verwarring is erg groot». Gelet op de verwijzing naar datlaatste, moet worden aangenomen dat de personen die worden gezienreguliere hupverleners betreffen. Duidelijk is echter ook dat de regulierehulpverlening geen «speciale pakken tegen dampen» heeft gedragen. Welis er de eerste uren na de crash veel gebruik gemaakt van mondkapjes.

Openbare verhoren

In de vijfde plaats heeft de Commissie de kwestie van de mannen in wittepakken in de openbare verhoren aan de orde gesteld. Door de heer Grasvan het SIGMA-team en de heer Iwema Bakker van de GG&GD isbeschreven hoe de kleding van medische hulpverleners er uitzag.Brandweermannen Vervoort en Boer bevestigen in het openbaar verhoorhun getuigenis voor de Rijksrecherche. De heer Vervoort verklaart dat hijop de avond van de ramp een groep mannen in witte overalls op depuinhopen heeft zien lopen. Het is aannemelijk dat het hier gaat ommensen van het SIGMA-team. De heer Boer heeft op 5 oktober 1992 tweemannen in een soort gaspak met gelaatsmasker gezien. Deze verklaringwordt niet bevestigd door medewerkers uit zijn bergingsploeg. De heer D.Van Os, huurder van en deel van hangar 8 op Schiphol, heeft op 5 oktober1992 vijf mannen in «helemaal dichte pakken met een gelaatsmasker»


gezien in Hangar 8. De heer Van Os is niet door de Rijksrecherchegehoord.38 Tegen de verklaring van de heer Van Os pleit dat op 5 oktober1992 nog vrijwel geen wrakstukken in de hangar aanwezig waren. De heerL. Bertholet verklaart dat hij op 5 oktober 1992 mannen in witte pakken opde stortplaats Nauerna heeft gezien. Aangezien op die stortplaats op datmoment nog niets vanaf de rampplek is afgevoerd, kan dit geen relatiehebben met de vliegramp. De verhoren maken niet duidelijk wie demannen in witte pakken zijn geweest. Alleen de heer Van Os verwijstexpliciet naar Israëliërs. De heren P. Veen, Welten en Nordholt van deAmsterdamse politie, brandweercommandant Te Boekhorst, de heer H.G.Damveld van de Dienst Luchtvaart en de heer H.A. Pruis van deLuchtvaartinspectie verklaren onder ede wel mensen in witte kleding(hulpverleners en KLM-personeel), maar niet in vreemde pakken tehebben gezien.

Reacties

In de laatste plaats heeft de Commissie vele reacties ontvangen op ennaar aanleiding van de verhoren. Deze reacties lopen uiteen van verwij-zingen naar televisiebeelden tot verklaringen van mensen die zelfpersonen hebben gezien in pakken die een grote gelijkenis vertonen metbeschrijvingen daarvan in het rapport van de Rijksrecherche. Tips die inde reacties gegeven werden zijn door de Commissie zoveel als mogelijknagetrokken. Diverse tips hadden betrekking op bedrijven met adressenop Internet, die ofwel handelen in witte pakken ofwel gevaarlijk afval enexplosieven verwijderen. Geen van deze bedrijven is op 4 oktober 1992 inAmsterdam actief geweest.

De directeur van Transavia Airlines heeft de Commissie telefonisch latenweten dat op 4 oktober 1992 twee medewerkers van Boeing, die bijTransavia waren gestationeerd ten behoeve van onderhoudstraining, opeigen initiatief en vermoedelijk uit nieuwsgierigheid, naar de rampplekzijn gegaan. Betrokkenen zouden witte (Boeing-)overalls met puntmutsenhebben gedragen. De directeur heeft de aanwezigheid van de Boeing-mensen op de rampplek schriftelijk bevestigd, maar een recenteverklaring van Boeing bijgevoegd waaruit blijkt dat geen witte kledingwerd gedragen.39 Uit de verklaring van Boeing blijkt dat één medewerkerdirect na de crash door de politie is begeleid naar de rampplek en dat eenandere medewerker, gestationeerd bij Transavia, een of twee dagen lateruit nieuwsgierigheid naar de rampplek is gegaan. Hij werd daar toege-laten omdat hij een Boeing baseball-pet droeg en aangaf medewerker vande vliegtuigbouwer te zijn. Beide medewerkers droegen burgerkleding.

De Commissie heeft verder een getuige ontvangen die zegt te zijnbedreigd door 7 mannen in kleding die lijkt op een gaspak. Volgens dezegetuige waren deze personen binnen 5 minuten na de crash op hetrampterrein. Ze spraken Engels en «Arabisch», hadden vrachtbrieven bijzich, waren in de weer met een Geigerteller en reden weg in een witautobusje van Schiphol. Een deel van deze verklaring komt overeen metgetuigenverklaringen die voor de Rijksrecherche zijn afgelegd. DeCommissie had weinig aanknopingspunten om dit verhaal te toetsen. Dedirectie van de luchthaven heeft de Commissie laten weten dat Schipholin oktober 1992 niet over witte autobusjes beschikte. Tot slot heeft dejournalist Heijboer de Commissie een groot aantal schriftelijke getuigen-verklaringen toegezonden. Een deel daarvan is ook in het rapport van deRijksrecherche opgenomen. De heer Heijboer telt naar eigen zeggen«tenminste 36 betrouwbare verklaringen» over mannen in vreemde wittepakken.40 Deze getuigenverklaringen zijn door de Commissie in hetonderzoek betrokken, maar dit heeft niet meer helderheid verschaft overde identiteit van de mannen in witte pakken.

38 De heer Van Os heeft wel een verklaringafgelegd voor journalist P. Heijboer. Blijkenshet logboek van de Rijksrecherche heeft deheer Heijboer daarover contact gehad met deRijksrecherche.39 Brief (vertrouwelijk) van Transavia Airlinesaan de Enquêtecommissie, 25 maart 1999,PJL/GS/104, ECB 991876.40 Brief van de heer P. Heijboer aan deEnquêtecommissie, 17 maart 1999, kenmerkEnqEind990317, ECB 991731.


3.9.7 Conclusies

• De Commissie heeft een groot aantal verklaringen van getuigen overmannen in vreemde witte pakken kunnen herleiden tot regulierehulpverleners.

• Voor een klein aantal getuigenissen heeft de Commissie geenverklaring kunnen vinden. Feit is echter dat reguliere hulpverlenings-diensten op de avond van de ramp en de dag erna geen specialebeschermende kleding hebben gedragen. Feit is ook dat Nederlandseen Israëlische veiligheidsdiensten niet op de rampplek aanwezig zijngeweest.

• De Commissie is van oordeel dat het onderzoek van de Rijksrecherchenaar de mannen in witte pakken systematischer uitgevoerd hadmoeten worden.

• De Commissie meent dat de Tweede Kamer door de minister onjuist isingelicht over de resultaten van het Rijksrechercheonderzoek. De in debrief van de minister Sorgdrager van Justitie aan de Tweede Kamergewekte suggestie dat er tussen vele getuigen slechts één getuige isgeweest die mannen in vreemde witte pakken heeft gezien, is feitelijkonjuist. Het Rijksrecherche-onderzoek bevat minstens 9 van zulkegetuigenissen.

• De Commissie is voorts van oordeel dat de Tweede Kamer door deminister van Justitie onvolledig is geïnformeerd. De uitkomsten vanhet onderzoek van de Rijksrecherche worden niet gepresenteerd perdeelopdracht, de bevindingen zijn niet gerelateerd aan alle vragen diein de Kamer over de mannen in witte pakken zijn gesteld en deminister maakt geen melding van de enige authentieke verklaring diede Rijksrecherche heeft kunnen achterhalen (namelijk een radio-verslag).

• De Commissie meent dat de brief van de minister van Justitie niet loskan worden gezien van het proces-verbaal van de Rijksrecherche.Bijgevolg had de minister naar het oordeel van de Commissie deconclusies van de hoofdofficier niet onverkort moeten overnemen,maar aan moeten vullen met tenminste een samenvatting van debevindingen van de Rijksrecherche.

3.10 Bijlmermeer: er verdwijnen vliegtuigdelen

3.10.1 Mensen in vreemde pakken die zaken wegnemen

Het rapport van de Rijksrecherche bevat vele getuigenverklaringen overpersonen in vreemde witte pakken die op het rampterrein «liepen tespeuren» en «af en toe iets opraapten». Er zijn slechts enkele getuigen diedaadwerkelijk gezien hebben dat iets werd meegenomen. Daarondergetuigen die een verklaring afleggen over het meenemen van zaken inplastic zakjes. Op beeldmateriaal van de bergingswerkzaamheden is tezien dat dit regelmatig is gebeurd door leden van het RIT, kennelijk tenbehoeve van de identificatie van geborgen lichamen.

De meest duidelijke verklaring over het meenemen van voorwerpen is vanreddingswerker Boer, die behalve door de Rijksrecherche ook door deCommissie is gehoord. De heer Boer wordt door de hoofdofficier in zijnambtsbericht en de minister in haar brief aan de Tweede Kameropgevoerd als de enige getuige die een beschrijving «reproduceert overduidelijk afwijkende kledij».41 Zowel voor de Rijksrecherche als voor deCommissie geeft de heer Boer aan dat hij en zijn collega’s op 5 oktober1992 omstreeks 10.00 uur op het rampterrein werden weggestuurd dooreen man in een rood pak. Er vond een heftige woordenwisseling plaats.De heer Boer zag vervolgens 6 personen in witte pakken in gezelschap van4 personen in burger. Na enige tijd vertrokken deze personen weer: «Het41 TK 1997–1998, 22 861, nr. 19.


duurde een kwartier, 20 minuten en toen gingen ze weer weg en droegenze iets. Ik kon absoluut niet zien wat het was, want er lag een soort doekoverheen».

De gebeurtenis op de rampplek wordt in het rapport van de Rijks-recherche bevestigd door ploeggenoten van de heer Boer. Het zien van demannen in vreemde witte pakken niet. Volgens de Amsterdamsebrandweer blijkt uit dienstlijsten dat de heer Boer zich waarschijnlijk in hettijdstip heeft vergist, omdat zijn groep na 14.00 uur is gestart met dewerkzaamheden. Een collega-groepscommandant van de RegionaleRampenbestrijdingsorganisatie maakt melding van een foto waarop deheer Boer zichtbaar is. Deze foto is ’s middags gemaakt in de bus op wegnaar het rampterrein. De man in het rode pak is door de Rijksrecherchegeïdentificeerd als een kernlid van het RIT. Er heeft inderdaad eenwoordenwisseling plaatsgevonden. Het RIT droeg op dat moment ookwitte overalls en witte jassen en heeft lichamen (met een deken erover)per bergingsbrancard geborgen.

3.10.2 Het mandje van Erhart

De Commissie heeft geen verdere aanwijzingen dat er door mannen invreemde pakken voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen. Welis het mogelijk dat personen anders dan reguliere bergers voorwerpenhebben weggenomen van het rampterrein. Uit onderzoek en telefonischemeldingen blijkt de Amsterdamse politie dat in de dagen na de rampbezoekers en belangstellenden brokstukken van het vliegtuig hebbenmeegenomen. Op pamfletten die in de omgeving worden verspreid wordtmen dringend opgeroepen deze voorwerpen in te leveren bij hetdichtstbijzijnde politiebureau. Aangegeven wordt dat de brokstukkenbelangrijk zijn voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp.

De ongevalonderzoekers missen uiteindelijk niet alleen voorwerpen,waarvan de CVR het meest prominente onderdeel is, maar er raken ookandere voorwerpen zoek. De heert Erhart van het BVO verklaart daaroverin het openbaar verhoor:

De heer Erhart: (...) Wij vonden een stuurwiel van het vliegtuig en wat cockpitonderdelen.

Ik zag een onderdeel wat ik meende te herkennen als een zogenaamde flasher, een

apparaat dat bij een vliegtuig van El Al aanwezig is, dat is algemeen bekend. Het is

bedoeld om het vliegtuig te beschermen tegen hittezoekende raketten.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Wat heeft u met die onderdelen gedaan?

De heer Erhart: Wij hebben die onderdelen in een ijzeren mand gestopt die daar lag. Wij

hadden eigenlijk de bedoeling om naderhand, toen wij dus verder bezig waren, deze

onderdelen mee te nemen voor nader onderzoek.

(...)

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U deed de spullen in de mandjes. Waar zouden zij

naartoe gaan?

De heer Erhart: Waar wij de delen van de cockpit hebben gevonden en waar de mandjes

zich bevonden, was binnen het afgesloten gebied. Ik had de overtuiging dat binnen dat

afgesloten gebied alles op zijn plaats zou blijven. Wij zijn helaas in dat vertrouwen

beschaamd.42

Van het verdwijnen van deze voorwerpen, die wellicht van belang warenbij het onderzoek naar de ongevalsoorzaak, is door de heer Erhart of hetBVO geen aangifte gedaan bij de politie. Bijgevolg is geen strafrechtelijkonderzoek ingesteld.

42 Openbaar verhoor van de heer F.J. Erhart,3 februari 1999 (verhoor 17).


3.10.3 Conclusies

• Naar het oordeel van de Commissie zijn er voldoende aanwijzingen dater voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen.

• De Commissie stelt vast dat het BVO tijdens het ongevalonderzoekverzamelde voorwerpen is kwijtgeraakt en dat daarvan geen aangifte isgedaan. Wettelijk had het BVO delen van het wrakstuk in veiligheidmoeten stellen. Naar het oordeel van de Commissie had bovendienaangifte moeten worden gedaan.

• De Commissie heeft geen aanwijzingen dat voorwerpen van hetrampterrein zijn meegenomen door mannen in vreemde witte pakken.

3.11 Bijlmermeer: Israëliërs op de rampplek

3.11.1 Onderzoek van de rijksrecherche

De Rijksrecherche had in haar onderzoek naar mannen in witte pakkenmede tot opdracht te onderzoeken of er Israëlische functionarissen op deplaats van de ramp zijn geweest. Naast de twee getuigen die verklarenmogelijkerwijs Israëlische personen in vreemde pakken te hebben gezien,maken diverse andere getuigen melding van Israëliërs. Daaronder iscommissaris Smit van de gemeentepolitie. Deze geeft aan dat tussen19.10 uur en 20.15 uur iemand het commandovoertuig binnen wil omdathet om een Israëlisch vrachtvliegtuig gaat waarover hij wil «adviseren».De betreffende persoon spreekt gebroken Engels en toont een pas toontmet daarop «Israelian Security Service» of iets van die strekking.Dit stemt overeen met een telefonische mededeling van brandweer-commandant Ernst aan de Commissie dat volgens een aantekening vande voorlichter van het korps omstreeks 19.10 uur zich een «El Al-officer»heeft gemeld bij de commandowagen van de brandweer. De voorlichterheeft de Commissie echter laten weten niet over zo’n aantekening tebeschikken. Uit transcripten van opnamen van gesprekken van en naar dealarmcentrale komt wel iets dergelijks naar voren, maar op een andertijdstip. Om 20.15 uur meldt de verbindingscommandowagen (VC)Zwanenburg zich bij de alarmcentrale (AC):

VC-wagen Zwanenburg: AC, hier VC-wagen Zwanenburg. Over. AC, Ik heb hier een officier

bij me van de El Al en die vraagt waar hij zich moet melden, dan wel waar het Commando

Rampterrein zich bevindt. Over.

Commandovoertuig Zwanenburg is om 19.12 uur aangekomen bij debrandweerkazerne op de Flierbosdreef, vlak bij het rampterrein, en blijftdaar als stafvoertuig.

De Rijksrecherche en El Al

De Rijksrecherche heeft in haar onderzoek contact gezocht met El Al. Deheer Caron geeft in zijn openbaar verhoor aan dat de luchtvaartmaat-schappij «niet met de Rijksrecherche aan tafel» wilde. El Al wilde alleenschriftelijk antwoorden geven. In haar brief (brief 17 mei 1998) aan deRijksrecherche verklaart de maatschappij dat de heer U. Danor, generalmanager van El Al Nederland, ongeveer anderhalf tot twee uur na decrash de plaats van het ongeval heeft bezocht. Hij had daarvoortoestemming nodig van de politie en werd gereden in een politieauto.Naast de heer Danor zijn volgens de brief van El Al alleen leden van deofficiële onderzoekscommissie van de Staat Israël op de rampplekgeweest, ongeveer twintig uur nadat het ongeval zich had voorgedaan.Geen van deze personen heeft beschermende kleding gedragen ofvoorwerpen meegenomen. In de brief wordt verder aangegeven dat El Alniet over informatie beschikt over de aanwezigheid van andere Israëlische


organisaties (onmiddellijk) na het ongeval. De brief geeft geen ophel-dering over de aanwezigheid van veiligheidspersoneel van El Al bij decommandovoertuigen van de politie. Hoewel de heer Caron aangeeft dathet «wel heel interessant» was geweest om dit aan El Al voor te houden,is het de Rijksrecherche niet gelukt op dit punt verder te komen. Ditvloeide voort uit het karakter van het onderzoek. Het was een feiten-onderzoek en geen strafrechtelijk onderzoek. Aangezien de verdenkingvan strafbare feiten ontbrak was de luchtvaartmaatschappij niet verplichttot een gesprek.


Om zekerheid te krijgen over de aanwezigheid van Israëliërs heeft deCommissie, naar aanleiding van een mededeling van de heer Chervinvrachtmanager El Al Nederland, gevraagd of de heer Danor, indertijddirecteur van El Al, Nederland onder ede wilde worden gehoord.Daarnaast zijn journaals en logboeken bestudeerd en geluidsbandenbeluisterd. In het openbaar verhoor zegt de heer Danor dat hij niet alleennaar de rampplek is gegaan, maar in het bijzijn van twee anderemedewerkers van El Al:

De heer Oudkerk: Met wie bent u naar de rampplek toegegaan?

De heer Danor: Met nog twee managers.

De heer Oudkerk: Kunt u de namen daarvan geven?

De heer Danor: De heer Weinstein, manager van het station, en de onderhoudsmanager,

de heer Almozlino.

De heer Oudkerk: Is de heer Plettenberg ook meegegaan naar de rampplek?

De heer Danor: Nee, hij is niet met mij meegeweest.

De heer Oudkerk: Is de heer Nix met u meegegaan?

De heer Danor: Nee, de heer Nix ook niet.

De heer Oudkerk: Bent u wel begeleid door Nederlandse autoriteiten naar de rampplek?

De heer Danor: Zeer zeker wel. Wij zijn ernaar toe gegaan in een auto van één van mijn

medewerkers en zijn onderweg begeleid door een politiewagen.

De heer Oudkerk: Waar hebt u zich op de rampplek gemeld?

De heer Danor: Toen wij daar aankwamen, heeft een politieagent ons begeleid naar een

soort commandopost die daar stond, op de plek van het ongeluk.

De heer Oudkerk: Welke vraag hebt u de politieman laten stellen aan de commandopost?

De heer Danor: Ik heb het verzoek ingediend of ik kon spreken met het hoofd van de

commandowagen en of hij mij toestemming zou kunnen geven om te kijken op de plek

van de ramp.

De heer Oudkerk: Hebt u die toestemming gekregen?

De heer Danor: Ik heb iemand gesproken met een hoge functie, tenminste dat leek mij zo,

die wel met een bepaald gezag en bevoegdheid optrad.

De heer Oudkerk: En gaf deze mijnheer u toestemming om verder te kijken op de

rampplek?

De heer Danor: Hij heeft mij eerst uitgelegd wat er volgens hem precies gebeurd was. Ik

heb hem toen ook gevraagd of hij misschien enig idee had waar het hele vliegtuig

gebleven was en waar de cockpit zich bevond. De reden daarvoor was dat ik natuurlijk als

eerste geïnteresseerd was wat er precies met de bemanning, met onze mensen, gebeurd

was.43

Logboeken en journaals

De Commissie heeft in logboeken en journaals niet kunnen achterhalenwie de persoon in de «hoge functie» was. De begeleiding van mensen vanEl Al naar de rampplek door de Nederlandse politie heeft de Commissieteruggevonden in het logboek van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspo-litie. Daar staat bij 21.15 uur genoteerd: «86.12 brengt 2 man El Al securitynaar plaats crash». De aanduiding «86.12» is het roepnummer van een43 Openbaar verhoor van de heer U. Danor,

8 maart 1999 (verhoor 74).


politiewagen. Andere meldingen over begeleiding van El Al-mensen naarde Bijlmermeer komen in het logboek van de luchtvaartpolitie niet voor.

Geluidsbanden

Op geluidsbanden van het mobilofoonverkeer van de Amsterdamsepolitie staan wel berichten die op begeleiding van El Al-functionarissenbetrekking hebben. Om 21.36 uur wordt over de ether gemeld: «DeSchiphol-86.16 is met mensen op weg naar de Bijlmer». Door demeldkamer wordt gevraagd of deze melding op het kanaal van deverkeerspolitie kan worden doorgegeven. Op dat kanaal wordt om 21.38uur gezegd: «De 86.16, goedenavond. Ik begeleid vanaf Schiphol eenaantal mensen, die moeten door de barricades naar de plaats van hetongeval en vraag begeleiding». Deze begeleiding wordt aangeboden dooragenten van de gemeentepolitie met roepnummer 12.45. Deze vragenwaaraan de 86.18 herkenbaar is. De 86.16 zegt daarop: «Wij rijden in eenauto van de Dienst Luchtvaart, ook als zodanig herkenbaar, metdaarachter een witte Volvo, een grote 240-serie». Om 21.51 uur meldt de12.45: «Wij komen via de A9 met 3 mensen van de El Al, veiligheids-mensen. Wij begeleiden vanaf de A9». Om 22.02 uur zegt de 12.45 dat hetEl Al-personeel ter plaatse is.Dit zijn de enige berichten op de politiebanden die betrekking hebben opde begeleiding van El Al-personeel naar de Bijlmermeer. De Commissiegaat er vanuit dat deze berichten betrekking hebben op de begeleidingvan de heer Danor. Dat zo specifiek wordt gesproken over «veiligheids-mensen» wijt de Commissie aan een vergissing van de zijde van degemeentepolitie. Niet vastgesteld kan worden of de melding in hetlogboek van de luchtvaartpolitie ook de begeleiding van de heer Danorbetreft. Het roepnummer van de auto dat in het logboek staat vermeld,stemt in elk geval niet overeen met het roepnummer op de band. Het ismogelijk dat hier sprake is van een tikfout. Het is ook mogelijk dat sprakeis van een ander voertuig. Het indertijd geldende roepnummerplan van depolitiewagens van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie is niet meeraanwezig. Ook de steller van het logboek kon de Commissie geen naderebijzonderheden verschaffen.

Israëliërs en witte pakken

De Commissie heeft de heer Danor ook gevraagd of andere Israëlischefunctionarissen de plaats van het ongeval hebben bezocht en of hijbeschermende kleding droeg. De antwoorden daarop waren ontkennend.De heer Danor vertelt verder dat hij na het bezoek aan de rampplek naarhet hoofdbureau van politie is gegaan: «Op een bepaald moment kwaméén van de officieren, denk ik, van de politie op mij af en vroeg mij of ikmet hem mee wilde gaan naar het hoofdbureau van politie in Amster-dam». De politie wilde hem vragen stellen over de toedracht van hetongeval. Deze mededeling stemt overeen met een mededeling in hetlogboek van het beleidscentrum.44 Daar staat bij 23.15 uur vermeld: «DeEl Al general-manager gaat na overleg met HC naar Algemene Staf van depolitie op het hoofdbureau». Met «HC» wordt gedoeld op hoofdcommis-saris Nordholt, die omstreeks 23.00 uur inderdaad op het rampterreinwas. In het openbaar verhoor weet de heer Nordholt zich overigens niet teherinneren of hij op de avond van de ramp zelf contact heeft gehad metIsraëliërs. Een verslag van het gesprek is niet opgemaakt of niet meeraanwezig.

Mannen in grijze pakken

Ten aanzien van de aanwezigheid van Israëli op de rampplek zijn nogandere verklaringen beschikbaar. Tenminste vier getuigen verklaren voor

44 Logboek beleidscentrum gemeente Amster-dam, 4–23 oktober, p. 6.


de Rijksrecherche dat zij na 19.30 uur 5 á 6 personen hebben gezien, éénoudere heer en aantal jongere, die in colbert of kostuum gekleed waren,en waarvan hun verteld werd dat het Israëliërs betrof. Ook in de mediakomt dit verhaal regelmatig terug. Volgens de mediaberichten zoudendeze 5 á 6 personen Engels hebben gesproken en van de Israëlischegeheime dienst zijn. De heer J.W.G.M. Houtman van de luchtvaartpolitie,die op 4 oktober 1992 tussen 20.00 uur en middernacht op het rampterreinwas, bevestigt de aanwezigheid van een groep net geklede personen inzijn openbaar verhoor:

De heer Van den Doel: U heeft in het voorgesprek gezegd dat u, toen u zich meldde bij

de heer Welten, Israëlische veiligheidsfunctionarissen tegen het lijf liep.

De heer Houtman: Ik heb niet gesproken over Israëlische veiligheidsfunctionarissen. Ik

corrigeer dat beeld. Ik ben op een gegeven moment aangesproken door één van de

Amsterdamse collega’s, op het moment dat ik met de commando-auto bij de heer Welten

stond. De mededeling was dat een aantal Israëliërs op het rampterrein wilde komen. De

heer Welten heeft mij gevraagd wat hij daarmee aan moest. Ik ben toen naar die mensen

toegestapt. Ik heb vervolgens passen gezien met een diplomatiek stempel, met het oranje

vignet. Op grond van Annex 13 van het Verdrag van Chicago, dat handelt over het

ongevallenonderzoek, heeft de Staat van inschrijving toegang tot de plaats van het

ongeval. Ik vond het op dat moment niet ongebruikelijk om Israëliërs te treffen die

toegang wilden tot de rampplek. Ik heb tegen de heer Welten gezegd dat zij daar mochten

lopen.

De heer Van den Doel: Puur op grond van een diplomatiek paspoort heeft u hen toegang

verleend.

De heer Houtman: En op grond van de Annex 13.

De heer Van den Doel: U heeft niet gevraagd wat die mensen kwamen doen.

De heer Houtman: In mijn herinnering staat dat zij de situatie in ogenschouw wilden

nemen om te rapporteren richting Israël, richting maatschappij, overheid.

De heer Van den Doel: Hoeveel mensen waren dat?

De heer Houtman: Wat mij bijstaat vijf of zes. Het waren mensen in grijze, driedelige

kostuums.

De heer Van den Doel: U heeft ze verder hun gang laten gaan?

De heer Houtman: Ik heb hen verder hun gang laten gaan.45

Van het KLPD, divisie Koninklijke en Diplomatieke Beveiliging, heeft deCommissie een brief ontvangen over deze «mannen in grijze pakken».46 Inde brief wordt gesteld dat 6 medewerkers van de toenmalige DienstPersoonsbeveiliging van de rijkspolitie de ambassadeur van Israël in«gekleed kostuum» hebben begeleid bij een bezoek aan de plaats van hetongeval kort na de crash. Bij de brief is een lijst met medewerkers en eenoriginele dienstlijst gevoegd waaruit dat blijkt. Ook is een dagrapportbijgevoegd waarin staat dat men op het moment van het ongeval met deambassadeur op weg was van Groningen naar Den Haag. Onderwegbleek dat met spoed naar de ambassade moest worden gebeld, omdatdaar een telefoontje was binnengekomen van iemand die lichtflitsen hadgezien ter hoogte van Schiphol en aan een raketaanval dacht (debetreffende persoon, een oud-officier van het Britse leger, is later door deluchtvaartpolitie als getuige gehoord). Via contact met de gemeentepolitiewerd men op de hoogte gesteld van het ongeval met het vliegtuig,waarop naar de Bijlmermeer werd gereden. De Commissie is bij één vande medewerkers van de toenmalige Dienst Persoonsbeveiliging nagegaanwanneer men op de rampplek was: ongeveer een uur na de crash. DeIsraëlische ambassadeur en de veiligheidsbeambten van de rijkspolitiezijn zichtbaar op een foto die is geplaatst in De Telegraaf van 5 oktober1992. Aangenomen moet worden dat de heer Houtman dit gezelschapheeft toegelaten op de rampplek.

45 Openbaar verhoor van de heer J.W.G.M.Houtman, 18 februari 1999 (verhoor 56).46 Brief van de heer J.H. Heemskerk, hoofdafdeling diplomatieke beveiliging II aan deEnquêtecommissie, 19 februari 1999,ECB 991243.


Correspondentie met El Al en Israël

Om verder uitsluitsel te krijgen over de aanwezigheid van Israëliërs op derampplek heeft de Commissie correspondentie gevoerd met El Al en deIsraëlische ambassadeur.47 Op de vraag welke medewerkers van El Al opde rampplek waren, bevestigt El Al schriftelijk hetgeen de heer U. Danor inzijn openbaar verhoor heeft verklaard. El Al benadrukt in de briefnogmaals dat er op de avond van de ramp geen andere personen vanEl Al aanwezig waren dan de heren Danor, Almuzlino en Weinstein. Verderwordt aangegeven dat in het rampenplan van de luchtvaartmaatschappijgeen procedure is opgenomen over het dragen van beschermendekleding. Medewerkers van El Al dragen geen witte (bedrijfs-) kleding. DeIsraëlische ambassadeur heeft de Commissie laten weten dat er op 4oktober 1992 geen vertegenwoordigers van Israëlische defensie- ofveiligheidsdiensten op het rampterrein zijn geweest en verwijst verdernaar de brief van El Al.

3.11.3 Conclusies

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat verschillende Israëliërshet rampterrein hebben bezocht. De identiteit van deze personen is inde meeste gevallen vastgesteld: op de avond van de ramp betreft het 3managers van El Al en de Israëlische ambassadeur. Geen van dezepersonen droeg witte kleding.

• Zowel El Al als de Israëlische ambassadeur hebben verklaard dat geenandere dan de door hen genoemde personen in de Bijlmermeer zijngeweest. De Commissie heeft geen reden om daaraan te twijfelen.

• De Commissie gaat er vanuit dat getuigen die mannen in vreemdepakken hebben gezien en verwijzen naar 1 oudere man en 5 á 6jongere, verwijzen naar het bezoek van de Israëlische ambassadeur.

• Voor zover de Commissie heeft kunnen achterhalen zijn er tweegevallen van Israëliërs op de rampplek die niet kunnen wordenverklaard. Het betreft bezoeken aan de commandovoertuigen van depolitie en de brandweer. Beide bezoeken vinden plaats vóórdatIsraëliërs op het rampterrein arriveren en waarvan de identiteit wel isvastgesteld. Mogelijk dat andere personen zich als medewerkers vanEl Al hebben uitgegeven.

3.12 Bijlmermeer: een Franse bergingsploeg biedt hulp aan

3.12.1 Franse bergers in de media

In het onderzoek naar de mannen in witte pakken is de Rijksrecherche,zoals hierboven aangegeven, ook op een Franse bergingsploeg gestuit. Inhet voorjaar van 1998 wordt in de media melding gemaakt van een«geheimzinnige Franse bergingsploeg» die op de avond van de rampaanwezig is geweest in de Bijlmermeer. In deze berichten wordt doorwoordvoerder K. Wilting van de Amsterdamse politie bevestigd dat depolitie deze ploeg heeft begeleid.

Onderzoek door de Rijksrecherche

Door tussenkomst van de heer Wilting ontvangt de Rijksrecherche eendeel van een politiejournaal waarin een Franse bergingsploeg, genaamdASAR wordt genoemd. Geprobeerd wordt contact te leggen, maar datblijkt niet mogelijk omdat sprake zou zijn van een geheim telefoon-nummer.Het rapport van de Rijksrecherche bevat naast de bevindingen over deFranse bergingsploeg een verklaring van een getuige over twee mensenin een wit pak die op 5 oktober 1992 omstreeks 16.00 uur met een

47 Brief van de Enquêtecommissie aan de heerI. Feldschuh, president El Al Israel Airlines, 1december 1998, ECB 980106; Brief van deEnquêtecommissie aan de heer Y. Gal,Ambassade van Israël, 23 december 1998,ECB 98196.


pioniersschop en een aluminium-koffer op het rampterrein in de weerwaren. In het Engels werd hem meegedeeld dat het «gecompliceerd» wasen dat het om een militair vliegtuig ging. Beide mannen stapten in eengrijze Citroën die bij het politiebureau Ganzenhoef stond geparkeerd. Dezehad een Frans kenteken. De getuige wist de Rijksrecherche ook hetkentekennummer te geven.


Aan de hand van deze gegevens heeft de Commissie alle logboeken vande politie ook op dit punt bestudeerd. In het journaal van district 7(Amsterdam-Zuidoost) staat dat op 5 oktober 1992 om 02.15 uur eenmotorrijder wordt gevraagd voor gidsing van Franse reddingswerkersnaar de korpssociëteit. Deze melding is ook terug te vinden in hetKorpsbericht van 5 oktober 1992. Om 11.30 uur dezelfde dag wordtgemeld dat de Franse ploeg ASAR is ingerukt. Daarbij worden vermeldhet adres en de naam van degene die de ploeg leidde. Het blijkt te gaanom een vereniging in Roubaix. Het journaal komt overeen met berichtendie zijn te beluisteren op banden van het mobilofoonverkeer. Om 02.02wordt op het districtskanaal gezegd: «Ik heb hier een groep speurhondenvoor overnachting in de korpssoos. Verder een stel Fransen. Is dathetzelfde laken een pak?». Even later wordt om begeleiding gevraagd. Viainternet heeft de Commissie het telefoonnummer achterhaald bij hetadres dat in het journaal vermeld staat. Het adres en de plaatsnaambleken overigens verkeerd gespeld. De rechercheur van de Amsterdamsepolitie die indertijd het journaal heeft opgesteld, en die ook door deRijksrecherche is verhoord, verstrekte de Commissie dezelfde gegevens.Door deze rechercheur werden later ook foto’s van het adres in Roubaixen omgeving verstrekt.

Een groep vrijwilligers uit Roubaix

Door de Commissie is vervolgens contact gezocht en correspondentiegevoerd met deze bergingsploeg. De gegevens die de Commissie heeftverkregen corresponderen geheel met het politiejournaal. Op 19december 1998 verschijnt een artikel in Vrij Nederland waarin het grootstedeel van het mysterie ASAR reeds wordt onthuld. De voorzitter van devereniging heeft de Commissie laten weten dat ASAR staat voor Associ-ation des Secouristes de l‘Agglomération de Roubaix, een groepvrijwillige reddingswerkers die in 1979 is opgericht en speciaal is uitgerusten getraind voor rampsituaties. De groep heeft assistentie verleend naeen aardbeving in Mexico en de ramp met de Herald of Free Enterprise.Tegenwoordig heet de vereniging Association des Saveteurs et Secou-ristes Actifs dans la Région Nord (ASARN). Zes leden van deze verenigingarriveren omstreeks 02.00 uur in de ochtend van 5 oktober 1992 inAmsterdam. Onder begeleiding van de politie is deze groep eerst naarpolitiebureau Ganzenhoef gebracht en later, omstreeks 03.00 uur, naar een«hôtel de la police» (de korpssociëteit) voor overnachting. Tegen 08.00 uurin de ochtend is men teruggebracht naar het politiebureau en om 10.00uur werd men begeleid naar het rampterrein. De verantwoordelijkepolitiecommissaris deelde daarop mee dat de groep niet nodig was. Uiteen bijgevoegd artikel uit het verenigingstijdschrift van oktober 1992 blijktdat de groep aan het einde van de ochtend Amsterdam heeft verlaten. Devoorzitter van de Franse bergingsploeg heeft de Commissie meegedeelddat de groep donkergroene katoenen overalls droeg met reflecterendestrepen, de afkorting ASAR in rood op de rug, witte helmen, zwartedassen en zwarte tassen. De ploeg is niet op de rampplek zelf geweest enhebben geen voorwerpen meegenomen. Men reed in een donkergroeneRenault 21 en een grijze Renault 11.


3.12.3 Conclusies

• De Commissie is gebleken dat de bergingsploeg uit Frankrijk die in deBijlmermeer is geweest geen «geheimzinnige» groep is, maar eengroep vrijwillige bergingswerkers. Deze groep droeg geen wittekleding.

• De Commissie gaat er vanuit dat een getuige die mannen in vreemdewitte pakken in een auto met Frans kenteken heeft zien stappen,verwijst naar genoemde bergingsploeg.

3.13 Bijlmermeer: er landen helikopters bij de rampplek

3.13.1 Helikopters in de media

Begin april 1998 verschijnen er berichten in de media over de aanwe-zigheid van helikopters op het rampterrein, waaruit ook mannen in wittepakken zouden zijn gestapt. In deze berichten wordt een type helikoptergenoemd, een «Bell 47 van Amerikaanse makelij».

Onderzoek Rijksrecherche

Nadat daarover vragen zijn gesteld door de vaste commissie van Verkeeren Waterstaat, wordt deze kwestie meegenomen in het onderzoek van deRijksrecherche naar mannen in witte pakken. Navraag bij de luchtvaart-politie leert de Rijksrecherche dat helikopters van dit type in Nederlandniet voorkomen. In een proces-verbaal van bevindingen geeft deRijksrecherche verder aan dat «de Koninklijke Marine vliegt methelikopters van het merk Sphinx (moet zijn: Lynx) en de Dienst Luchtvaartmet het type Bolkov (moet zijn: Bölkow). Dit zijn ook types die op de plaatsvan de ramp zijn geweest». In het rapport van de Rijksrecherche wordtdoor 6 getuigen melding gemaakt van helikopters. De heer Erhart van hetBVO, die is verhoord door de Rijksrecherche, verklaart dat hij met eenhelikopter van het type Bölkow 105 naar de rampplek is gebracht. In hetopenbaar verhoor bevestigt de heer Erhart dat voor de Commissie engeeft hij aan dat hij op 4 oktober 1992 tussen 20.00 en 20.30 ter plaatsewas, tezamen met de heer Van Reijssen en een medewerker van deluchtvaartpolitie. Vier andere getuigen van de Rijksrecherche hebbenhelikopters op een kruispunt zien staan, in een donkere kleur met«Nederlandse kentekens» en een kleiner type in een witte kleur. Twee vandeze getuigen hebben ook een helikopter in de lucht gezien, die metlichtbundels het rampterrein bescheen. Een laatste getuige meldt alleeneen helikopter in de lucht. Geen van deze getuigen heeft mannen metwitte pakken uit de betreffende helikopters zien stappen.

3.13.2 Vragen van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat

Op de vragen van de vaste commissie over helikoptervluchten wordt inhet verslag van 22 juni 1998 antwoord gegeven door de minister vanVerkeer en Waterstaat, mede namens haar collega’s van Defensie enJustitie.34 Daarin worden de verklaringen van de getuigen in het Rijks-rechercheonderzoek bevestigd. Aangegeven wordt dat er op 4 oktober1992 verschillende helikoptervluchten in het rampgebied zijn uitgevoerd.Het betreft twee helikopters van de luchtvaartpolitie (waarmee ookmedewerkers van BVO zijn vervoerd) en een Search and Rescue-helikopter (SAR) van de Koninklijke Marine. Een tweede helikopter van demarine is ingezet om een medewerker van het RIT van Vlieland naarSchiphol te vervoeren. Deze is niet in de Bijlmermeer ingezet. Volgens deminister heeft El Al geen helikoptervluchten naar de rampplek uitgevoerden is er geen Duitse traumahelikopter ingezet op 4 oktober 1992. Dat


laatste blijkt uit navraag bij de ADAC (de Duitse zusterorganisatie van deANWB).


Aangezien het verhaal van de helikopters ook tijdens het onderzoek vande Commissie blijft spelen, heeft de Commissie verder naar helikoptersgezocht. Hoewel vluchtgegevens over helikopters niet meer bij de LVBaanwezig zijn (dergelijke gegevens worden 30 dagen bewaard), bestaan erwel logboeken, journaals en geluidsbanden. Deze bronnen bevestigen hetbovenstaande en leveren geen gegevens op over (Duitse of El Al-)helikopters waaruit mannen in witte pakken zijn gestapt.

Helikopters in journaals en logboeken

Uit een journaal van de Groep Maritieme Helikopters blijkt dat er op 4oktober 1992 inderdaad 2 marinehelikopters zijn ingezet: één in deBijlmermeer en één om de heer Klement van het RIT op te halen. Beidehelikopters worden via de SAR-regeling gealarmeerd. De helikopter die inde Bijlmermeer is ingezet wordt om 18.55 uur gealarmeerd en landt om19.50 uur op Schiphol. De bemanning wordt daar gebriefed. In die briefingwordt aangegeven dat er nog twee andere helikopters op geringe hoogtein het gebied opereren, te weten politiehelikopters. Om 20.40 uur vliegt dehelikopter boven de Bijlmermeer. Omdat de aangewezen landingsplaatsongeschikt blijkt (te donker, te veel mensen, onbereikbaar), wordtuitgeweken naar een kruispunt. Het betreft hier de kruising Bijlmerdreef-Groesbeekdreef. De helikopter blijft daar van 20.55 uur tot 00.00 uurbeschikbaar voor transport van gewonden, maar is daarvoor nietdaadwerkelijk gebruikt. Om 00.35 is de helikopter op marinevliegkamp DeKooy geland. De andere marinehelikopter is om 21.12 uur gealarmeerd enlandt om 22.38 uur op Schiphol-Oost. Deze helikopter is tot 00.05 op deluchthaven beschikbaar geweest en landt om 00.36 uur op De Kooy.

Wat betreft de politiehelikopters, staat in het journaal van de DienstLuchtvaart bij 21.10 uur vermeld: «Roeffel staat op de helispot Bijlmer-dreef met een vhf-grondset». De heer Roeffel is een medewerker van deluchtvaartpolitie. Met de VHF-set wordt gedoeld op apparatuur voorradioverbindingen. De heer Roeffel is om 19.25 uur naar de Bijlmermeervertrokken en onderhoudt contact met de politie op Schiphol. In hetzelfdelogboek van de luchtvaartpolitie staat bij 22.35 uur vermeld dat de heerKlement, plaatsvervangend hoofd van het RIT, wordt opgehaald vanVlieland met een helikopter van de Koninklijke Marine.

In de logboeken van de politie Amsterdam, de Rijkspolitie van het districtAmsterdam en het communicatiecentrum landelijke diensten van derijkspolitie komen eveneens meldingen voor over de inzet van degenoemde marine- en politiehelikopters. Daarnaast wordt meldinggemaakt van hulpverleningsaanbod van andere instellingen door middelvan helikopters. Het logboek van de uniforme commandokamer van depolitie vermeldt ondermeer dat om 23.30 uur is gebeld vanuit hetministerie van Defensie met de mededeling dat een traumahelikopterwordt aangeboden vanuit Koblenz. Van dit aanbod is geen gebruikgemaakt.

In een evaluatie van de ramp door de brandweer Amsterdam wordt kritiekgeuit op de politiehelikopter die langdurig met schijnwerpers boven hetrampterrein heeft gehangen, omdat het lawaai ervan de communicatietussen de hulpverleningsdiensten bemoeilijkte. Ook het landen van demarinehelikopter op het kruispunt werd als hinderlijk ervaren, omdatbrandweermaterieel en ambulances daardoor moesten worden omgeleid.


Helikopters op geluidsbanden

Op banden van het mobilofoonverkeer van de politie Amsterdam komenop diverse tijdstippen tussen 20.30 en 21.30 uur meldingen overhelikopters voor. Gesproken wordt van enerzijds een «helikopter van deDienst Luchtvaart» en «politie-heli» en anderzijds van «SAR-helikopter» en«rescue-heli». Met name wordt veel aandacht besteed aan het landen vande marinehelikopter op het betreffende kruispunt. Over andere helikopterswordt niets gezegd. Ook op banden van de alarmcentrale van de regionalebrandweer komen berichten voor. Er wordt alleen over «marineheli-kopters» gesproken.

Reacties over helikopters

Tot slot heeft de Commissie diverse reacties van burgers ontvangen overhelikopters. De meeste van deze reacties zijn te herleiden tot genoemdepolitie- en marinehelikopters, omdat tijdstippen en plaatsen correspon-deren met het bovenstaande. Dat uit deze helikopters mannen in wittepakken zijn gestapt, is niet waarschijnlijk. Witte pakken behoren niet tot dereguliere uitrusting van deze helikopters. Dat in sommige reactiestijdstippen worden genoemd die niet overeenkomen met de tijdstippenzoals worden weergegeven in de betreffende journaals en/of vallen tebeluisteren op geluidsbanden, moet geweten worden aan een foutievereconstructie door betreffende getuigen. Enkele van de reacties luiden datop het kruispunt Bijlmerdreef-Groesbeekdreef omstreeks 21.00 uur eenhelikopter zou hebben gestaan met als opschrift «Heer» en/of een Duitsevlag. Aangenomen moet worden dat hier sprake is van een verwarringmet de helikopter van de Koninklijke Marine.

3.13.4 Conclusies

• De Commissie heeft vastgesteld dat op de avond van de ramp alleeneen helikopter van de Koninklijke Marine en twee helikopters van depolitie het rampterrein hebben bezocht.

• De Commissie heeft geen overtuigende aanwijzingen voor deaanwezigheid van andere helikopters.

3.14 Militaire eenheden op het rampterrein

3.14.1 Geruchten over militaire eenheden

De afgelopen zes jaar zijn er vele geruchten geweest over de betrok-kenheid van Nederlandse en/of buitenlandse militaire eenheden bij devliegramp. Deze diensten zouden ook op de rampplek hebben geopereerd.Ze zouden al dan niet vreemde witte pakken hebben gedragen, voor-werpen hebben meegenomen en weggereden zijn in auto’s, busjes ofhelikopters.

3.14.2 Vragen van de Tweede Kamer

In de lijst met vraagpunten van de Parlementaire Werkgroep VliegrampBijlmermeer komt een vraag voor over de aanwezigheid van binnen- enbuitenlandse functionarissen op de rampplek die niet tot de gebruikelijkehulpdiensten behoren.48 Daarop komt een zeer uitvoerig antwoord vanminister Netelenbos van Verkeer en Waterstaat.49 Ten aanzien vanNederlandse militaire eenheden wordt aangegeven dat naast marine-helikopters ook 35 marechaussees zijn ingezet ten behoeve van deordehandhaving, afzetting en verkeersregeling. Verder is een detachementvan de 13e Brigade Geneeskundige Compagnie van de KoninklijkeLandmacht ingezet, aangevuld met specialistisch personeel (psychologen

48 TK 1997–1998, 22 861, nr. 28.49 TK 1998–1999, 22 861, nr. 36.


en militaire tandartsen). Deze eenheid is aanwezig geweest van 5 oktober1992 09.00 uur tot 9 oktober 1992 17.00 uur. De werkzaamheden van hetdefensiepersoneel bestonden uit het in ontvangst nemen en de eersteidentificatie van stoffelijke resten (samen met het RIT en de GG&GD), enuit het transport van stoffelijke resten naar Hangar 11 op Schiphol. Anderemilitaire eenheden zijn volgens de brief van de minister niet op hetrampterrein in de Bijlmermeer geweest. De Commissie heeft geen bewijsvoor het tegendeel. De Commissie heeft evenmin aanwijzingen gevondenvoor de aanwezigheid van buitenlandse militaire eenheden.

3.14.3 Opnieuw geruchten

Op 6 februari 1999 verschijnt in De Telegraaf een artikel over de betrok-kenheid van een speciale eenheid van Defensie bij de Bijlmerramp. Dezeeenheid zou zijn opgeleid voor het bestrijden van calamiteiten metnucleaire, biologische en chemische (NBC-) stoffen en zou tot taak hebbengehad «de giftige lading» van het rampterrein te verwijderen. DeNBC-eenheid zou hebben geopereerd in witte pakken. Het ministerie vanDefensie heeft naar aanleiding van dit bericht een uitgebreid onderzoekingesteld bij alle krijgsmachtonderdelen. De minister van Defensie heeftde Commissie daarover geïnformeerd.50 Uit die informatie blijkt dat demannen in witte pakken geen speciale eenheid van Defensie zijn geweesten dat op 4 oktober 1992 geen speciale eenheid, zoals bedoeld in hetkrantenbericht, heeft geopereerd. Nader wordt aangekondigd, waarondereen onderzoek onder alle ingezette marechaussees.

Melding van Israëliërs in witte pakken

Ook over dat onderzoek is de Commissie door de minister geïnfor-meerd.51 Daaruit blijkt dat 13 van de 35 ingezette marechaussees mensenin witte pakken hebben waargenomen. De meeste waarnemingenbetroffen ambulancepersoneel en medewerkers van het Rode Kruis. Tweemarechaussees geven echter aan iets anders te hebben gezien. Beide zijnniet gehoord door de Rijksrecherche. De eerste marechaussee maaktmelding van 15 á 20 personen in witte overalls met capuchon die doorhem niet geïdentificeerd konden worden. Betrokkene was tijdens dezewaarneming in gezelschap van politiemensen. De andere marechausseeverklaart gedetailleerd over 5 personen, die hebreeuws spraken, gekleedin een witte overall voorzien van capuchon en een plastic gelaatsscherm.Deze betrokkene zag ook een El Al-voertuig staan. Van deze verklaring kongeen bevestiging worden verkregen van andere marechaussees die ookop dat moment ter plaatse waren. Uit het onderzoek blijkt verder dat5 marechaussees militairen van de Koninklijke Landmacht hebbenwaargenomen, 10 betrokkenen een Lynx helikopter van de marine en4 militaire voertuigen.

3.14.4 Conclusies

• Op het rampterrein zijn Nederlandse militairen aanwezig geweest,zowel van de Koninklijke Marechaussee als van de KoninklijkeLandmacht.

• De Commissie acht het aannemelijk dat de verklaring van eenmarechaussee over 15 á 20 personen in witte pakken hulpverlenersbetreft.

• De Commissie constateert dat de verklaring van een anderemarechaussee over mannen in witte pakken niet bevestigd wordt doorandere marechaussees en bovendien in tegenspraak is met deverklaringen van El Al.

• De Commissie stelt vast dat er geen speciale militaire eenheden ofandere militairen op het rampterrein zijn geweest.

50 Brief van de heer D.J. Barth, SG mini-sterie van Defensie aan de Enquêtecommissie,12 februari 1999, kenmerk V99000158,ECB 99914.51 Brief van de heer F.H.G. de Grave,minister van Defensie aan de Enquêtecom-missie, 22 februari 1999, kenmerk D99000540,ECB 991202.


3.15 Inlichtingen- en veiligheidsdiensten op de rampplek

3.15.1 Een bron van speculaties

Behalve militaire eenheden is ook de al dan niet vermeende betrok-kenheid van binnenlandse en/of buitenlandse inlichtingendiensten bij deramp een bron van geruchten en speculaties. Daarin wordt vaak eenrelatie gelegd met het dragen van witte pakken, de lading van hetvliegtuig en het wegnemen van voorwerpen van het rampterrein.

3.15.2 Nederlandse inlichtingendiensten

Over de betrokkenheid van Nederlandse inlichtingenen veiligheids-diensten heeft de commissie Hoekstra indertijd informatie ingewonnen bijde diverse ministers (Hoekstra, bijlage 3).52

Daaruit blijkt dat noch de voormalige Inlichtingendienst Buitenland (IDB)noch de Militaire Inlichtingendienst (MID) betrokken is geweest bij devliegramp of bij een onderzoek daarnaar. Blijkens de correspondentie vande commissie Hoekstra is de BVD betrokken geweest in de periode na deramp, met name ten aanzien van militaire transporten door El Al en debijzondere positie die El Al zou innemen op de luchthaven. Bij het bezoekvan de Commissie aan de BVD is daarnaast gemeld dat op de avond vande ramp een informatieronde van de zogeheten TEC heeft plaatsge-vonden, om te achterhalen of het vliegtuig zou zijn neergestort als gevolgvan een terroristische aanslag. Daarbij is ook de BVD geconsulteerd. In deloop van de avond is over de uitslag van deze ronde ook telefonischcontact geweest met het hoofd van de BVD, in zijn hoedanigheid als lidvan de Grote Evaluatiedriehoek.

CVIN en MICIV

De Commissie heeft over de aanwezigheid van Nederlandse inlichtingen-diensten nadere gegevens gevraagd bij de minister-president. Deminister-president laat de Commissie weten dat noch in het ComitéVerenigde Inlichtingendiensten Nederland (CVIN), noch in de ministeriëleCommissie Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten (MICIV) de betrokkenheidvan Nederlandse inlichtingenen veiligheidsdiensten bij de vliegramponderwerp van bespreking is geweest.53 Geruchten over deze betrok-kenheid hebben volgens de minister-president niet geleid tot besluit-vorming, onderzoekingen of handelingen en er heeft geen contactplaatsgevonden over de vliegramp met buitenlandse counterparts. In dearchieven van het CVIN en de MICIV, die zijn ondergebracht bij het kabinetvan de minister-president, bevinden zich geen documenten die betrekkinghebben op de vliegramp of de nasleep ervan. De Commissie gaat ervanuit dat er geen Nederlandse inlichtingen- of veiligheidsdiensten op deavond van de ramp of daarna aanwezig zijn geweest in de Bijlmermeer.

3.15.3 National Security Agency

In het dagblad Trouw van 22 september 1998 wordt melding gemaakt vande mogelijke betrokkenheid bij de vliegramp van een instantie genaamdde Nationale Veiligheidsautoriteit. De Commissie heeft de minister-president ook op dit punt om nadere informatie gevraagd. Uit dieinformatie blijkt dat iedere NAVO-lidstaat ingevolge artikel 2 van hetVerdrag tussen de partijen bij het Noord-Atlantisch Verdrag inzake debeveiliging van gegevens verplicht is een National Security Authority(NSA) aan te wijzen. De verantwoordelijkheden van de NSA zijnvastgelegd in het NAVO-beveiligingsvoorschrift en hebben betrekking opde beveiliging van NAVO-geclassificeerde informatie. In Nederland is deminister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aangewezen als

52 Commissie Informatiestroom Luchtvaart-documentatie; Hoekstra, R.J.; Eck, D. van;Stolker, C.J.J.M., Rapportage CommissieInformatiestroom Luchtvaartdocumen-tatie, Den Haag, 1998.53 Brief (vertrouwelijk) van het ministerieAlgemene Zaken aan de Enquêtecommissie,1 maart 1999, ECB 991395.


NSA. Naast de NSA bestaat er in Nederland, eveneens in NAVO-verband,een National Communications Security Authority (NCSA). Deze isingesteld om als aanspreekpunt te dienen voor de beveiliging vanverbindingen. De minister-president heeft de Commissie laten weten dathij in zijn hoedanigheid als coördinator van de inlichtingenen veiligheids-diensten geen wetenschap heeft over enigerlei betrokkenheid van de NSAof NCSA bij de vliegramp of de nasleep ervan.54

3.15.4 Mossad en Shin Beth

Naast de vermeende betrokkenheid van Nederlandse inlichtingen-diensten, doen vooral speculaties over de betrokkenheid van Israëlischeveiligheidsdiensten de ronde. De Rijksrecherche heeft op dit punt eendocent van de Universiteit van Amsterdam gehoord die van eenmedewerker van de Amsterdamse politie had vernomen dat er op deavond of nacht van de ramp mensen van de Mossad in de Bijlmermeerzijn gesignaleerd. In het proces-verbaal van de Rijksrecherche geeft debetreffende docent aan: «Ik weet ook dat de Mossad vanuit haar Europesehoofdkwartier Parijs/Brussel een speciale eenheid ter beschikking heeftdie ingezet kan worden bij rampen, gijzelingen, en dergelijke. In ditopzicht verbaasde mij dan ook niet de auto’s met Franse nummerplaten,zoals in de pers werd vermeld.» De Rijksrecherche hoorde daarop depolitieman waarmee de docent zou hebben gesproken. Deze verklaardedat hij op 4 oktober 1992 echter niet in de Bijlmermeer is geweest en nietmet de docent over dit onderwerp heeft gesproken. De Commissie heefthoofdofficier Vrakking gevraagd of expliciet opdracht was gegeven om deaanwezigheid van de Mossad te onderzoeken:

De heer Oudkerk: Hebt u als opdrachtgever voor het onderzoek nog expliciet opdracht

gegeven, of zelf onderzoek gedaan, naar de aanwezigheid van de Mossad?

De heer Vrakking: Ja. Op enig moment liepen wij tegen de veiligheidsmensen van

Schiphol op. Die vallen niet onder El Al en daarvan wordt gezegd dat ze onder de Mossad

vallen. Via de procureur-generaal heb ik onze BVD laten benaderen met de vraag of onze

BVD aan de zusterorganisatie – de Mossad – zou willen vragen – dat gaat natuurlijk

allemaal op basis van vrijwilligheid – of zij wilden vertellen of zij daar geweest waren, of

zij daar zaken hadden weggenomen. Het antwoord was: «neen». Ze hebben het wel

gevraagd, maar het antwoord van de Mossad was: «neen».

De heer Oudkerk: Ze wilden het niet vertellen, of ze waren er niet geweest?

De heer Vrakking: Ze waren er niet geweest.

De heer Oudkerk: Hoe weet u zo zeker dat dit het goede antwoord was?

De heer Vrakking: Daar moet ik van uitgaan. Meer heb ik niet. Ze kunnen niet onder ede

worden gehoord. Het was een kwestie van vragen en het antwoord was: wij zijn daar niet

geweest.27

De Commissie heeft verder de minister van BZK gevraagd door de BVD telaten nagaan of hierover nadere informatie kon worden gegeven doorIsraëlische zusterorganisaties. De minister heeft de Commissie als reactieeen telex gezonden van het hoofd van de Mossad (ISIS).55 In deze telexworden de vragen van de Commissie beantwoord. De telex is medegesteld namens de directeur-generaal van de Shin Bet (ISA). In deze telexwordt elke betrokkenheid, direct of indirect, van beide organisaties met deramp of de afhandeling ervan ontkend. Aangegeven wordt dat van beideorganisaties géén medewerkers aanwezig of actief zijn geweest op derampplek of Hangar 8, met uitzondering van een medewerker vanEl Al-security die de officiële Israëlische onderzoeksinstantie op 5 oktober1992 op de rampplek en in de hangar heeft begeleid. Deze droeg geenbeschermende kleding. Ook de Israëlische ambassadeur heeft deCommissie laten weten dat er op 4 oktober 1992 geen vertegenwoor-digers van Israëlische defensie- of veiligheidsdiensten op het rampterreinzijn geweest.56

54 Brief (vertrouwelijk) van het ministerievan Algemene Zaken aan de Enquête-commissie, 1 maart 1999, ECB 991395.55 Brief van A. Peper, minister van hetministerie van Binnenlandse Zaken enKoninkrijksrelaties, 22 maart 1999, kenmerk1412361/01, ECB 991883.56 Brief van Y. Gal, Ambassade Israël aande Enquêtecommissie, 14 januari 1999, ECB991747.


3.15.5 Conclusies

• De Commissie constateert dat de betrokkenheid van Nederlandseinlichtingen- en veiligheidsdiensten bij de vliegramp in de Bijlmermeerbeperkt is gebleven. Alleen de BVD heeft een rol gespeeld; deze is opde avond van de ramp beperkt gebleven tot een consultatie over demogelijkheid van een terroristische aanslag.

• Medewerkers van de BVD hebben het rampterrein niet bezocht.• De Commissie gaat er vanuit dat Israëlische inlichtingenen veiligheids-

diensten geen betrokkenheid hebben gehad bij de vliegramp en datmedewerkers van deze diensten het rampterrein niet hebben bezocht.

3.16 Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en metingen opde rampplek

3.16.1 Hulpverleners hebben last van de rook

Op het rampterrein zorgt het neerstorten van het vliegtuig voor een grotevuurzee van waaruit dikke rookkolommen oprijzen. De rook onttrekt hetrampterrein voor een groot deel aan het zicht en hindert hulpverleners dieop de rampplek aanwezig zijn. De heer Gras van het Sigma-team verklaartin zijn openbaar verhoor dat de hulpverleners die actief waren bij het«gewondennest» last hadden van de rook:

De heer Gras: Wij hebben, zeker in het begin, inderdaad in de rook gestaan. Er waren toen

al wat spontaan opgekomen helpers die ook meehielpen in het gewondennest. Het

LOTT-team van de landelijke organisatie traumateams die bij grootschalige ongevallen

worden ingezet, was ook om halfacht op het rampterrein ter plaatse en had zich met ons

in het gewondennest actief gemaakt. Wij waren daar bezig om die zaak in te richten. Er

was iemand... Ik vond het zelf ook niet prettig, want wij hadden echt last van de rook en

van het bluswater, waardoor wij nat werden.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Hebt u toen gevraagd om een andere plek?

De heer Gras: Ja. Er was een spontane hulpverlener die zei dat hij bij het Rode Kruis zat,

maar ook brandweerman en politieagent was. Hij kwam naar mij toe en zei: dit is toch

geen goede plek. Ik zei: nee, dat ben ik met je eens; ik ga naar de verbindingscommando-

wagen van de GG&GD om te vragen of wij hier wel goed staan, want wij zijn nu nog niet

uitgepakt; wij kunnen nu nog wat makkelijker een andere plek bezetten.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Wat kreeg u als antwoord?

De heer Gras: Wij kregen als antwoord dat dit de plek was die door de brandweer en door

de medische leiding was bepaald. Ik zei: wij hebben daar last van de rook. Zij zouden een

meetploeg sturen om te bekijken of dat kwaad kon. Dat is ook gebeurd. Ik kreeg door: wij

handhaven het gewondennest op die plaats.57

Ook politiemensen die op de rampplek bezig zijn met afzettings-werkzaamheden verklaren last te hebben van rook en dampen. Op degeluidsbanden van het mobilofoonverkeer van de Amsterdamse politiestaan daarover enkele meldingen. Direct na de crash, om 18.37 uur wordtover de ether gezegd: «Er zit hier allemaal troep in de lucht. We merkendat ook met ademhaling. Ik weet niet wat het is?». Om 19.11 uur meldteen politieagent: «We staan hier onder de wind. Is er iets bekend over dedampen?». Twee minuten later wordt deze melding gevolgd door eenvraag van een andere agent: «De collega’s staan hier onder de wind. Wekunnen het ook goed ruiken. Gassen, zitten er gevaarlijke stoffen in, datwillen we graag weten». De meldkamer geeft op deze vragen hetantwoord dat er nog niets bekend is.Na dit tijdstip komen op de politiebanden geen meldingen over rook voor.De heer Gras heeft in zijn openbaar verhoor verklaard dat na verloop vantijd de intensiteit van de brand afnam en men minder last had van derook. Brandweerman Vervoort zegt in het openbaar verhoor dat er op hetmoment dat hij op de rampplek aanwezig is, ongeveer om 20.00 uur,

57 Openbaar verhoor van de heer Th. Gras,27 januari 1999 (verhoor 4).


weinig rook hing. Aangenomen moet worden dat dit in zijn algemeenheidgeldt. Er stond die avond een vrij straffe noordoostenwind.

Vragen over de bescherming van hulpverleners

Tijdens het onderzoek van de Commissie is de gezondheid van hulpver-leners die op de rampplek aanwezig waren een belangrijk onderwerpgeworden. Tegen de achtergrond van de aanwezigheid van gevaarlijkestoffen in het vliegtuig en verarmd verarmd uranium in de constructie vanhet vliegtuig, is de afgelopen jaren de vraag gerezen of er, gelet op deaard van brand en de stoffen die daarbij vrij zijn gekomen, afdoende isgeprobeerd om informatie over de lading te verkrijgen en of er afdoendemaatregelen zijn getroffen voor de bescherming van hulpverleners. Dezevraag is ook één van de vraagpunten van de Parlementaire WerkgroepVliegramp Bijlmermeer en onderdeel van de onderzoeksopdracht van deCommissie.58

3.16.2 Bescherming van hulpverleners in de Tweede Kamer

Vragen met deze strekking zijn in een eerder stadium in de Tweede Kameraan de orde geweest. Op 17 september 1993 stelt kamerlid Van Gijzel devraag of de burgemeester van Amsterdam en/of de commandant van debrandweer door de luchtvaartautoriteiten is meegedeeld dat het vliegtuiggeen gevaarlijke stoffen aan boord had en of dat lading gevaren oplevertvoor de volksgezondheid.59

Geen gevaarlijke stoffen, geen radioactieve stoffen

Minister Maij-Weggen van Verkeer en Waterstaat antwoordt dat debrandweer van Schiphol onmiddellijk na het ongeval de Amsterdamsebrandweer heeft meegedeeld dat de lading niet relevant was voor de blus-en bergingswerkzaamheden. Er waren geen radioactieve, dan welextreem gevaarlijke stoffen aan boord. Volgens de minister kreeg deluchthavenbrandweer deze informatie van de verlader van El Al diedaarbij de ladinglijsten heeft gehanteerd. De minister geeft verder aan datbij de bestrijding van de ramp de betrokken diensten in redelijkheidkonden aannemen dat er geen volksgezondheidsrisico’s in relatie tot delading aanwezig waren, met uitzondering van de risico’s die aan een grotevliegtuigbrand verbonden zijn.

Metingen wijzen het uit

Naar aanleiding van dit antwoord stelt de heer Van Gijzel op 24 september1993 de vraag hoe werd vastgesteld dat de lading niet relevant was voorde blus- en reddingswerkzaamheden.60 Door minister Alders van VROMwordt geantwoord dat de eerste hulpverleners, voorzien van bescher-mende kleding en apparatuur, onmiddellijk zijn begonnen met de blus- enreddingswerkzaamheden. De minister geeft verder aan dat door dechemische adviesdienst van de brandweer luchtemissiemetingen zijnverricht omdat direct na het neerstorten van het vliegtuig nog niet bekendwas of er in het vliegtuig gevaarlijke stoffen aanwezig waren. Vervolgenswerd volgens de minister om 20.40 uur van de zijde van de luchthaven-brandweer informatie over de lading aan de rampenstaf verstrekt. Dezeinformatie noodzaakte niet tot extra maatregelen. Ook geeft de ministeraan dat het na de mededelingen van de brandweer niet nodig werdgeacht om een onderscheid te maken tussen gevaarlijk en radioactievestoffen en dat de aanwezigheid van verarmd uranium in de staart van hettoestel op dat moment niet bekend was. Metingen van de brandweerhebben volgens de minister geen verhoogde radioactiviteit aangetoond.

58 TK 1997–1998, 22 861, nr. 28 en TK1998–1999, 26 241, nr. 1.59 TK 1992–1993, aanhangsel handelingen,nr. 858.60 TK 1993–1994, aanhangsel handelingen,nr. 108.


Zie eerdere antwoorden

Op 8 mei 1996 stelt de heer Van Gijzel opnieuw vragen over de lading vanhet vliegtuig en de bescherming van de hulpverleners.61 Door de ministervan Verkeer en Waterstaat wordt verwezen naar de antwoorden op eerdergestelde vragen.62 Op 15 september 1997 stellen de kamerleden Rosen-möller en Oedayraj Singh Varma vragen over verarmd uranium.63

Minister Jorritsma van Verkeer en Waterstaat geeft in haar antwoord aandat op de rampplek door reddingswerkers en hulpverleners de gebruike-lijke beschermende maatregelen werden toegepast. Voor het overigewordt verwezen naar de antwoorden op de hierboven aangehaaldevragen.In het ordedebat van 31 maart 1998 stelt de heer Van Gijzel aan deminister van Binnenlandse Zaken als verantwoordelijke voor de rampen-bestrijding, de vraag waarom in de Bijlmermeer geen beschermendekleding is voorgeschreven en bij de afhandeling van de brokstukken opSchiphol wel.64 Minister Borst van VWS verwijst in haar brief van 1 april1998 naar de antwoorden op eerdere kamervragen.

Op 9 september 1998 reageert de minister van Verkeer en Waterstaat opde vraag van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer of,gelet op de aard van (een deel van) de lading, na de crash adequaat isgereageerd met betrekking tot gezondheidsrisico’s. In haar brief verwijstde minister eveneens naar eerdere antwoorden.


Bij elke ramp kunnen niet alleen delen van de bevolking, maar ookhulpverleners gezondheidsrisico’s lopen. Hulpverleningsdiensten hebbennet als elke andere werkgever krachtens de Arbeidsomstandighedenweteen algemene zorgplicht voor de veiligheid, gezondheid en welzijn vanmedewerkers. De werkgever dient al het mogelijke te doen omwerknemers verantwoord hun werkzaamheden te laten verrichten, onderandere door beschermingsmiddelen beschikbaar te stellen die zijnafgestemd op de risico’s. Over het optreden van rampenbestrijdings-organisaties zijn in de wet en het uitvoeringsbesluit geen bijzonderebepalingen opgenomen.

De heer Van der Kooij van het milieuadviesbureau DHV stelt in hetopenbare verhoor dat bij branden zoals op 4 oktober 1992, vanwege destoffen die kunnen vrijkomen altijd adembescherming moet wordengedragen, zowel tijdens het blussen van de brand als tijdens desmeulfase. De Commissie heeft nader onderzocht welke beschermings-middelen tijdens de rampenbestrijding zijn gebruikt, in hoeverre infor-matie is ingewonnen over de lading en de aard van de bij de brandvrijkomende stoffen en of op basis van die informatie adequate maatre-gelen zijn getroffen.

Gebruik van beschermende kleding tijdens de rampenbestrijdingDe Commissie heeft medische hulpverleners, politie en brandweerschriftelijk vragen gesteld over de kleding die werd gedragen. De GG&GD,het Rode Kruis, het RIT en de Amsterdamse politie hebben laten wetendat gewone beroepskleding (uniformen, overalls, parka’s, helmen) werdgedragen en dat geen persluchtapparatuur is gebruikt.65 Uit gesprekkenen uit beeldmateriaal blijkt dat door politie en geneeskundige hulpver-leners in de eerste uren na de crash ook mondkapjes werden gedragen.

Medewerkers van de brandweer van Schiphol droegen op de rampplekblusoveralls en de eerste anderhalf uur ook persluchtapparatuur. Deluchthavenbrandweer heeft de Commissie laten weten dat later geen

61 TK 1995–1996, aanhangsel handelingen,nr. 29.62 TK 1995–1996, 22 861, nr. 13.63 TK 1997–1998, aanhangsel handelingen,nr. 100.64 TK 1997–1998, handelingennr. 41, blz. 4979–4980.65 Brief van Y. Baune, algemeen directeura.i. GG&GD aan de Enquêtecommissie, 19januari, kenmerk 520/79/99, ECB 99180; Briefvan P. Veen, regionaal coördinator rampen-bestrijding, Rode Kruis Amsterdam aan deEnquêtecommissie, 22 januari 1999, ECB99266; Brief van J.C. van Riessen, Commis-saris van politie, hoofd operationele zaken,Politie Amsterdam-Amstelland aan deEnquêtecommissie, 28 januari 1999, ken-merk paz-99000196, ECB 99459; brief vanKLPD aan het ministerie van Justitie,11 januari 1999, kenmerk 11925-KAB-99.


perslucht meer is gedragen, omdat metingen van de Amsterdamsebrandweer hadden uitgewezen dat er geen schadelijke concentraties vangevaarlijke stoffen in de lucht hingen die adembescherming noodzakelijkmaken.66

De brandweer van Amsterdam geeft per brief aan dat de standaarduitrukkleding en adembescherming met perslucht is gebruikt.67 Aan hetdragen van deze kleding ligt een algemeen protocol, het kledingbesluit,ten grondslag. Deze kleding voldoet aan de daarvoor geldende (Europese)normen. De adembescherming wordt door degenen die met de blussenbezig zijn gedurende de eerste uren van de inzet gedragen. Medewerkersvan de brandweer en de Regionale Vrijwillige Hulpverlening die met deberging bezig waren, droegen geen perslucht. In dezelfde brief wordtvermeld dat de uitrukkleding is gebaseerd op de grootste risico’s in hetverzorgingsgebied van de brandweer. Bij specifieke risico’s, zoals bijgevaarlijke stoffen, wordt aanvullende bescherming gebruikt (zoalsgaspakken). Omdat de uitslag van de metingen (vanaf 22.30 uur op deavond van de ramp) van de chemische adviesdienst van de brandweernegatief was, is geen aanvullende bescherming gebruikt.

Tegenstrijdige berichten in het beleidscentrum

In het beleidscentrum komt om 21.40 uur via Schiphol door dat er geengevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig zaten. Brandweer-commandant Ernst heeft voor de Commissie echter verklaard dat hij in hetbeleidscentrum tegenstrijdige berichten over de lading ontvangt. In hetvoorgesprek met de Commissie is deze tegenstrijdigheid niet aan de ordegeweest. Ook in een daarna, op 5 februari 1999, opgestelde brief vancommandant Ernst en burgemeester Patijn aan het brandweerpersoneelwordt van een tegenstrijdigheid niet gerept.68 Het betreft een brief naaraanleiding van commotie in het korps na mediaberichten over de ladingvan het vliegtuig en het mogelijk geheim houden daarvan. In overlegvoorafgaand aan het opstellen van deze brief wordt ook niet gesprokenover tegenstrijdige berichten.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Is bij het overleg dat u met de heer Ernst heeft gehad

in het kader van het opstellen van deze brief door hem ook gesproken over de verwar-

rende gegevens die hij op de avond van de ramp kreeg?

De heer Patijn: Dat was niet aan de orde. Uitsluitend was aan de orde datgene wat hier

over tafel was gegaan tijdens de verhoren van de enquêtecommissie.69

De tegenstrijdigheid in de berichtgeving in het beleidscentrum wordt doorde heer Ernst wel gemeld in een brief van enkele dagen later aan deCommissie, waarin hij enkele toevoegingen geeft op het voorgesprek.70

De brief is gedateerd op 9 februari 1999. Hij schrijft in deze brief dat hij op4 oktober 1992 kort na 20.00 uur van de Commissie van Overleg (CVO) opSchiphol de verzekering had gekregen dat in het neergestorte toestel«geen gevaarlijke en giftige stoffen alsmede geen gevaarlijke militairematerialen aan boord waren». Dit deelt hij direct mee aan de rampenstafen het commando rampterrein. Kort daarna wordt hij aan de telefoongeroepen voor een zeer dringend telefoontje van de rijkspolitie met demededeling dat het vliegtuig «vol zat met gevaarlijke en giftige stoffen,alsmede met explosieven».

Commandant Ernst reageert hierop met de mededeling dat hij dit nietbegreep omdat hij vanuit Schiphol het tegenovergestelde had gehoord enstelde de vraag waar deze informatie vandaan kwam. Het antwoord luidt:«van de toren». De commandant geeft aan dat hij deze informatie gelijkzou verifiëren en belde daarna de CVO. De reactie van de CVO luidtvolgens de commandant: «We kennen dit verhaal maar het is onjuist. Er is

66 Brief van N.G.M.J. Makker, Product GroupManager, Amsterdam Airport Schiphol aande Enquêtecommissie, 13 januari 1999,kenmerk 25062.ye, ECB 99135.67 Brief van C. te Boekhorst, plv. comman-dant Brandweer Amsterdam aan deEnquêtecommissie, 26 januari 1999,kenmerk paz90404, ECB 99444.68 Brief van Ernst en Patijn aan hetpersoneel, 5 februari 1999, kenmerk1999/1533.69 Openbaar verhoor van de heer S. Patijn,10 maart 1999 (verhoor 81).70 Brief van H.C. Ernst, 9 februari 1999,kenmerk 90404.


een vreselijk misverstand ontstaan. In paniek heeft een medewerker vanEl Al aanvankelijk de verkeerde informatie doorgegeven en naar deverkeer vrachtbrieven gekeken; het was informatie die betrekking had opde vlucht voordat het vliegtuig op Schiphol landde; deze lading is opSchiphol gelost. We hebben nu de goede papieren; we zijn ze nu aan hetbestuderen. Uit deze papieren blijkt dat er geen gevaarlijke stoffen, geengiftige stoffen en geen explosieven aan boord waren. Er wordt nu noggekeken door een expert van »dangerous goods«; als dit nog iets oplevertdan laten we dat weten». Commandant Ernst heeft geen reden om aandeze uitleg te twijfelen en verzoekt deze informatie door te geleiden naarde rijkspolitie, zodat ook daar het misverstand kan worden gecorrigeerd.

In zijn brief schrijft hij verder dat hij na enige tijd wordt teruggebeld doorde CVO: «Ook de expert hebben de ladinglijsten bekeken en er zit nietsbijzonders bij; de lading bestaat uit niet geclassificeerde machine-onderdelen, elektronica en een grote zending cosmetica. Er is een geringehoeveelheid vloeistoffen aan boord zoals verf, thinner e.d. maar dit is nietrelevant ten opzichte van de enorme hoeveelheid kerosine die verbrandt».Tot slot meldt commandant Ernst de Commissie dat de heer Smits in hetbeleidscentrum zonder enig voorbehoud heeft meegedeeld dat er geengevaarlijke stoffen aan boord waren Ook de heer Smits maakt volgenscommandant Ernst melding van de aanvankelijke verwisseling van deladingspapieren. Volgens de commandant noemde Smits het «een gelukbij een ongeluk dat het niet betrof de vlucht van Amerika naar Schiphol».

In het openbaar verhoor herhaalt de commandant deze lezing. Hij voegtdaaraan toe dat hij kort na achten via het nationale noodnet contactopnam met de CVO, ter bevestiging van een bericht over de lading dat hijal om 19.10 uur in de auto op weg naar het beleidscentrum ontvangt. Hettijdstip waarop het telefoontje van de CVO komt nadat de ladingpapierendoor een expert zijn bestudeerd, schat commandant Ernst op 20.50 uur.Op de vraag van de Commissie met wie hij gesproken heeft, zegtcommandant Ernst: «Wij hebben de hele avond met meerdere mensenvan de CVO gesproken. Daar komt iedere keer weer een ander aan delijn». Hij noemt vervolgens de namen W.A. Ewoldt, J.A.M. Diepenbrock ende heer Van der Putte.

Over de tegenstrijdigheid in de berichten vindt geen discussie in hetbeleidscentrum plaats, omdat het bericht van de rijkspolitie irrelevantwas:

De heer Ernst: (...) Ik kan u nog honderden telefoontjes melden, als u daarin geïnteres-

seerd bent, van zaken die bij ons binnengekomen zijn, gecheckt, gedubbelcheckt en toen

ingedeeld in de categorie non-informatie, niet waar, niet relevant. Toen wij binnen één

minuut, binnen twee minuten, deze bevestiging kregen, zo nadrukkelijk met deze

verklaring, was het voor mij volstrekte non-informatie.4

Om die reden is de tegenstrijdigheid volgens commandant Ernst ook nietvastgelegd in het logboek van het beleidscentrum. HoofdcommissarisNordholt en oud-burgemeester Van Thijn herinneren zich geen discussieover de lading in het beleidscentrum. Oud-burgemeester Van Thijn zegtdaarover in het openbare verhoor:

De heer Van Thijn: (...) De heer Ernst heeft terecht alle informatie die hij kreeg, gedubbel-

checkt. Het wemelde die avond van geruchten. Bij ons was vuistregel dat wij geen beleid

op geruchten voeren.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Dus dat gerucht kende u ook.

De heer Van Thijn: Tja, er waren zo waanzinnig veel geruchten.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Nu was dit niet zomaar een geruchtje.

De heer Van Thijn: Neen.


Mevrouw Augusteijn-Esser: Het was nogal een forse mededeling.

De heer Van Thijn: Ja, maar wij hebben heel ordelijk vergaderd.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Kent u die mededeling?

De heer Van Thijn: Ik kende die mededeling niet, neen. De heer Ernst heeft officieel de

mededeling gedaan zoals die geautoriseerd was doorgegeven. Hij heeft heel terecht geen

ongeautoriseerde mededelingen aan ons doorgegeven (...).1

Op Schiphol

In de openbare verhoren met air side operations manager Diepenbrock enofficier van dienst van de luchthavenbrandweer Ewoldt refereert deCommissie aan het openbaar verhoor met brandweercommandant Ernst.Beiden geven in het openbaar verhoor aan dat zij op de avond van deramp geen contact hebben gehad met commandant Ernst. Overigensheeft commandant Ernst in zijn verhoor ook niet gezegd dat hij specifiekmet de heer Diepenbrock of Ewoldt sprak: «Wij hebben de hele avond metmeerdere mensen van de CVO gesproken». In beide verhoren wordt nietduidelijk of er in zijn algemeenheid contact is geweest met de brandweervan Amsterdam als het gaat om de lading. Uit transcripten van telefoon-gesprekken van de alarmcentrale van de regionale brandweer, blijkt datzulk contact wel degelijk heeft plaatsgevonden. Ook blijkt daaruit dat hettelefoonnummer van de CVO door de luchthavenbrandweer aan debrandweer Amsterdam bekend is gemaakt.

Volgens commandant Ernst belt hij via het nationale noodnet naar deCVO; de heer Diepenbrock geeft in zijn verhoor aan dat de CVO pas laterop dat net is aangesloten. In deze verklaringen zit geen tegenstrijdigheid.In het beleidscentrum was het uitgaande telefoonverkeer lange tijdgesperd. Alleen op toestellen die op het noodnet aangesloten waren konhet openbare net bereikt worden.

Tegenstrijdigheid zit wel in de verklaringen als het gaat om een misver-stand in de berichtgeving over de lading. De heer Diepenbrock meldt deCommissie dat hij de uitspraken van commandant Ernst op geen enkelemanier kan bevestigen of uitleggen. Het misverstand waarvan in de lezingvan commandant Ernst volgens de CVO sprake is, wordt niet door de heerDiepenbrock herkend:

De heer Diepenbrock: Tijdens het bijeenzijn van de CvO tot 19.35 uur is er niet gesproken

over een misverstand of wat dan ook (...). Of er daarna ’s avonds nog gesproken is over

misverstanden, is mogelijk. Maar dat is in ieder geval buiten de CVO geweest, en ook niet

in mijn bijzijn. Ik heb er geen kennis van genomen.71

Ook de verklaring van commandant Ernst dat volgens de CVO iemand van«dangerous goods» nog naar de juiste ladingpapieren gaat kijken, wordtniet door de heer Diepenbrock herkend: «Daar heb ik geen herinneringaan». Op de avond van de ramp wordt wel iemand van het bedrijfDangerous Goods Management (DGM) geconsulteerd. De heer Van derMaat, voormalig adjunct-directeur van dat bedrijf, geeft in het openbaarverhoor aan dat hij een telefoontje kreeg:

De heer Van der Maat: Ik kan mij niet herinneren wie mij gebeld heeft. Het staat mij bij

dat het iemand van de Rijksluchtvaartdienst was. Ik heb begrepen dat het niet iemand van

de afdeling Vliegtechnische zaken is geweest. Het was zeker niet iemand die ik persoonlijk

kende; ik kende een viertal mensen van die afdeling. Het zal omstreeks acht uur geweest

zijn, maar ook dat kan ik me niet exact herinneren.

(...)

De heer Van der Maat: Voor zover ik het mij kan herinneren, was er één vraag: wat kan

de gevaarlijke lading doen bij deze crash, welke invloed heeft de gevaarlijke lading op

deze crash?71 Openbaar verhoor van de heer J.A.M.Diepenbrock, 17 februari 1999 (verhoor 45).


De heer Van den Doel: Maar was dat meer een vraag met als insteek of de lading van

invloed zou kunnen zijn geweest op de oorzaak van de crash?

De heer Van der Maat: Nee, het ging niet echt om de aard van de lading, het ging erom

waarop men moest letten in verband met de gevaarlijke lading aan boord.72

De heer Van der Maat geeft vervolgens aan dat hij met degene die belt, deNOTOC doorneemt. Daaruit blijkt dat er in elk geval geen radioactievestoffen en geen explosieve stoffen aan boord zaten. Ook de rest van deinformatie was niet alarmerend:

De heer Van der Maat: Mijn voorlopige conclusie was dat deze gevaarlijke stoffen, in de

hoeveelheden die in de NOTOC stonden, niet direct bijkomende gevaren zouden vormen

voor de rampbestrijding.

De heer Van den Doel: Heeft u dat op die manier door de telefoon aan de betrokken

persoon gezegd?

De heer Van der Maat: In woorden van die strekking.

(...)

De heer Van den Doel: Als ik u goed heb begrepen, was het die zondagavond de vraag of

er gevaar voor de rampbestrijding kon ontstaan.

De heer Van der Maat: (...) Aangezien het voornamelijk ging om koolwaterstoffen, die je

kunt vergelijken met de kerosine aan boord, was mijn voorlopige conclusie dat er voor de

rampenbestrijding geen problemen waren. Er is niet over de volksgezondheid gesproken.

De vraag was puur: leveren de stoffen extra gevaar op voor de mensen die nu de brand

aan het blussen zijn?72

3.16.4 De alarmcentrale van de brandweer en informatie over de lading

De brandweer van Amsterdam heeft transcripten laten maken van degesprekken die op de avond van de ramp zijn gevoerd vanuit de regionalealarmcentrale. Daaruit blijkt dat op diverse tijdstippen informatie wordtgegeven en ingewonnen over de lading van het vliegtuig. Er blijkt ook uitdat duty manager Diepenbrock wel degelijk uitgebreid heeft gesprokenmet de Amsterdamse brandweer.

Om 18.32 uur krijgt de alarmcentrale van de brandweer Schiphol door datsprake is van een intern groot alarm betreffende een Boeing 747 van El Al.Om 18.38 uur vraagt de luchthavenbrandweer om een bevestiging van hetongeval. De alarmcentrale vraagt om meer gegevens, maar die zijn er nogniet. Op een ander spoor wordt dat ook gevraagd. Door de luchthaven-brandweer wordt gezegd dat het om een vrachtvliegtuig gaat.Om 18.41 uur belt de brandweer Schiphol met de mededeling: «In die kistzaten geen goederen die extra gevaarlijk kunnen lijken voor de mannen».Om 18.47 uur vraagt de alarmcentrale nogmaals om informatie over hettype vliegtuig en of er veel mensen inzitten. Dat gebeurt ook om 19.04 uur.Door Schiphol wordt aangegeven dat er hooguit 8 mensen aan boordzitten.Om 19.08 meldt het commandovoertuig van de brandweer aan dealarmcentrale: «Ik heb hier iemand van de Rijksluchtvaartdienst, en hetschijnt dat het toestel nog redelijk volle tanks heeft gehad en dat is hierniet bekend». Enkele minuten later wordt dit bericht doorgegeven aanofficier van dienst Van Rooij.Om 21.04 uur vraagt de alarmcentrale specifieke gegevens aan deluchthavenbrandweer:

Alarmcentrale: Hebben jullie enige informatie over het vliegtuig zelf? Want wij zijn doende

eigenlijk om enige metingen te gaan verrichten als het nodig is.

Brandweer Schiphol: Hoe bedoel je, als het nodig is?

Alarmcentrale Nou, kijk, het is een vrachtvliegtuig geweest en ik weet niet of daar

gevaarlijke stoffen bij zitten ook.

Brandweer Schiphol: Nee, die zitten daar niet in.72 Openbaar verhoor van de heer J.N.J.M.van der Maat, 18 februari 1999 (verhoor 50).


Alarmcentrale: Weet je dat zeker?

Brandweer Schiphol: Wij hebben doorgekregen dat er geen radioactieve stoffen en

exploderende stoffen aan boord zitten.

Alarmcentrale: Ja, giftige stoffen ook niet?

Brandweer Schiphol: Nee.

Alarmcentrale: Alleen maar kerosine bij betrokken?

Brandweer Schiphol: Wat wij hebben doorgekregen, dat het verder geen gevaar oplevert.

Alarmcentrale: Mag ik je naam..?

Brandweer Schiphol: We zullen nog wel even informeren voor je..

Alarmcentrale: Ja, kan dat via een officier of zo van jullie, want het is natuurlijk een hot

item, straks hè?

Brandweer Schiphol: Ja.

Twee minuten later belt de brandweer van Schiphol terug met demededeling: «Nou informatie betreft dat vliegtuig, er zijn gevaarlijkestoffen aan boord, en geen radioactieve stoffen». Om 21.08 uur wordt datnogmaals bevestigd, met de mededeling: «Ik heb de inspecteur hiergebeld, en die had van de afhandelingmaatschappij van de El Aldoorgekregen dat dat spul niet aan boord was».

Om 21.37 uur wil de alarmcentrale nogmaals een bevestiging van deluchthavenbrandweer. Deze herhaalt dat er geen radioactieve engevaarlijke stoffen aan boord waren en dat dit bericht afkomstig is van deluchthaveninspecteur die het had doorgekregen van El Al. De alarmcen-trale vraagt en krijgt vervolgens het telefoonnummer van de inspecteur.Dat nummer is het nummer van de heer Diepenbrock, zoals dezebevestigd heeft in het openbare verhoor. Enige tijd later belt de alarmcen-trale weer naar de luchthavenbrandweer, omdat na het draaien van hetgegeven telefoonnummer de havendienst opneemt. De luchthaven-brandweer geeft aan dat dit het juiste nummer is.

Om 21.58 uur krijgt de alarmcentrale de heer Diepenbrock aan de lijn.Deze vraagt of hij terug kan bellen. Om 22.06 uur vindt een uitgebreidgesprek over de lading van het vliegtuig plaats:

Alarmcentrale: Met (naam) De heer Diepenbrock: Met Diepenbrock, NVLS (...) Volgens de

papieren die hier met de afhandelaar zijn gecontroleerd, zijn er geen gevaarlijke stoffen

aan boord geweest en geen radio-actieve stoffen.

Alarmcentrale: En volgens welke papieren is dat?

De heer Diepenbrock: Volgens de beladingpapieren.

Alarmcentrale: Geen radio-actieve of gevaarlijke stoffen.

De heer Diepenbrock: Dat klopt.

Alarmcentrale: Maar voor de duidelijkheid, wat zat er dan wel in?

De heer Diepenbrock: Het is gewoon een vrachtvliegtuig, daar zit allerlei soorten aan

vracht in. Wat wij dan noemen «normale vracht», waar niets bijzonders mee is.

Alarmcentrale: Dus als er radio-actieve stoffen bij zitten of gevaarlijke stoffen, dan wordt

dat wel gespecificeerd?

De heer Diepenbrock: Dan wordt dat allemaal gespecificeerd op manifest.

Alarmcentrale: Ja, ja. Maar als het, bij wijze van spreken, computers zijn, dan staat dat er

niet bij.

De heer Diepenbrock: Nee. Als het normale vracht is, dan wordt het wel vermeld, maar

dan heeft het voor ons verder geen belang.

Alarmcentrale: Op die manier. U heeft daar verder geen indicatie van gekregen.

De heer Diepenbrock: Nee, nee.

Alarmcentrale: Misschien grote hoeveelheden plastic of zoiets?

De heer Diepenbrock: Nee hoor, daar is geen indicatie van. Behalve normaal verpakkings-

materiaal zoals dat bij vracht natuurlijk gebruikelijk is.

Alarmcentrale: Het is om ons een beeld te vormen, van wat er zou kunnen gebeuren.

Snapt u?

De heer Diepenbrock: Ja.


Alarmcentrale: Een normaal vrachtvliegtuig was het. Heeft u een idee over de hoeveelheid

kerosine die aan boord was?

De heer Diepenbrock: Dat kan ik u niet precies vertellen. Dat zou je bij de maatschappij zelf

moeten controleren. Dat weten wij niet precies.

Alarmcentrale: Een Boeing 747?

De heer Diepenbrock: Ja.

Alarmcentrale: Goed. Dan ben ik weer gerustgesteld.

De heer Diepenbrock: Oké.

Alarmcentrale: Hartelijk bedankt.

3.16.5 Informatie over de lading bij de politie

Informatie over de lading van het vliegtuig komt behalve in het beleids-centrum en de alarmcentrale brandweer, ook bij de meldkamer van depolitie terecht. De politie Amsterdam-Amstelland heeft op verzoek van deCommissie kopieën gemaakt van opnames van telefoon- en mobilofoon-en portofoonverkeer op de avond van de ramp. Alle banden zijn eerstdoor de politie zelf beluisterd. Banden van het mobilofoon- en portofoon-verkeer zijn aan de Commissie verstrekt. Om 20.02 uur belt een wacht-meester van de luchtvaartpolitie en vraagt aan de meldkamer: «Kan jij viakanaal 830 aan onze man van luchtvaartonderzoek die daar ter plaatse is,de 83.47, ik kom er niet tussendoor, doorgeven dat aan boord van hetvliegtuig wel gevaarlijke stoffen zitten, maar geen high explosives?».Vervolgens wordt door de Amsterdamse politie gevraagd naar naam entelefoonnummer van de melder en wordt gezegd dat het doorgegevengaat worden.

De Commissie heeft niet kunnen achterhalen of de wachtmeester van derijkspolitie ook een dergelijk telefoontje richting commandant Ernst in hetbeleidscentrum is gepleegd. Daarbij is persoonlijke navraag gedaan en isnaar geluidsbanden gezocht. De betrokken wachtmeester kan zich nietsvan telefoontjes herinneren. De gesprekken zijn ooit wel opgenomengeweest, echter niet meer voorhanden.73

De 83.47 is een auto waarin de heer Roeffel van de luchtvaartpolitie rijdt.Op mobilofoonkanaal 830 meldt deze zich voor het eerst om 19.23 uur methet verzoek om begeleiding naar de rampplek. Om 19.37 uur wordt deheer Roeffel opgeroepen door een collega die hem een draagbaartelefoontoestel wil brengen. Om 21.05 uur laat de heer Roeffel hetcommandovoertuig van de Amsterdamse politie weten dat hij ter plaatseeen rescuehelikopter beschikbaar heeft staan. Op dit kanaal wordt niet hetbericht over gevaarlijke stoffen doorgegeven.

De korpsleiding van de Amsterdamse politie heeft de Commissieschriftelijk laten weten dat deze melding ook niet telefonisch is doorgege-ven.74 Op geen van de opnames van telefoongesprekken kan een anderinkomend of uitgaand gesprek worden aangetroffen dat over de ladingvan het vliegtuig gaat.

Onderzoek bij betrokkenen

Door de Amsterdamse politie zijn 37 betrokkenen (die op 4 oktober 1992aanwezig waren in de centrale meldkamer, de uniformcommandokamer,de verkeerspolitie, de commandovoertuigen of de staf op bureauFlierbosdreef) benaderd om opheldering te kunnen geven over genoemdbericht. Geen van de betrokkenen kan zich iets van een dergelijke meldingherinneren, inclusief de telefonist die de melding heeft aangenomen. Inhet meldkamerinformatiesysteem in de opgemaakte logboeken is demelding ook niet terug te vinden. De motorrijder die de begeleiding vande heer Roeffel heeft verzorgd, heeft op de avond en nacht van de ramp

73 Uit mondeling verstrekte informatie doorhet ministerie van Justitie blijkt dat gesprek-ken en mobilofoonverkeer indertijd op8 banden werden opgenomen. Als delaatste band vol was, werd vervolgens deeerste weer overschreven. Geprobeerd is debewuste band veilig te stellen, maar door eenfout werd deze eerder overschreven dan degebruikelijke procedure eist.74 Brief Korpsleiding Politie Amsterdam-Amstelland aan de Enquêtecommissie,12 februari 1999.


voortdurend voertuigen begeleid en weet deze gidsing zich niet expliciette herinneren.

De korpsleiding meldt de Commissie dat met uitzondering van commis-saris Welten, geen van deze 37 betrokkenen zelf actief heeft geïnformeerdnaar de lading bij externe instanties, noch de behoefte daartoe heeftgevoeld. Sommigen herinneren zich wel vragen van individuele collega’sop het rampterrein over de rookwolken. Een van de mobilofonisten vanhet commandovoertuig op het rampterrein meent zich te herinneren dater later op de avond een bericht over de mobilofoon is gegaan dat er geenextra gevaarszetting was dan de normale.De korpsleiding vermoedt dat het bericht niet verder is gekomen dan detelefonist. In de openbare verhoren geeft commissaris Welten in elk gevalaan dat het bericht: «één van de honderden of misschien wel duizendendie zijn voorbijgekomen, mij of mijn collega’s in het veld niet ter ore isgekomen».

Nieuwe melding

Enige tijd na de brief van de Amsterdamse politie ontvangt de Commissieeen bandje van een radioamateur die op de avond van de ramp met eenscanner de politieradio heeft uitgeluisterd en daarvan opnamen heeftgemaakt. Op dat bandje komt een bericht voor van het hoofdbureau aande commandowagen op het rampterrein:

Hoofdbureau: Rob, ter informatie: er zijn wel gevaarlijke stoffen aanwezig in het vliegtuig,

maar ze zijn niet

Achtergrondstem hoofdbureau: geen high

Hoofdbureau: geen high explosives gebeuren is dat

Commandovoertuig: bericht is niet ontvangen over

Achtergrondstem hoofdbureau: jawel, wel gevaarlijke stoffen Hoofdbureau: er zijn wel

gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig, dit ter informatie, maar niet zijnde high

explosieven

Commandovoertuig: hartstikke mooi, bedankt

De Commissie heeft het bandje naar de politie gezonden, met het verzoekom verder onderzoek. Daarop heeft de korpsleiding de Commissie latenweten dat het bericht stond op een niet-gekopieerde geluidsband.75 Dezeband was niet gekopieerd omdat het betreffende mobilofoonkanaal altijdgekoppeld is aan een ander kanaal en men beide als identiekbeschouwde. Op 4 oktober 1992 blijken beide kanalen echter te zijnontkoppeld na een langdurige storing. Bovenstaande melding wordt om20.07 uur gedaan. De eerdere melding van de rijkspolitie is dus weldoorgegeven aan het commandovoertuig, maar kennelijk niet zoals werdverzocht, aan de 83.74, de heer Roeffel. Hiervan is geen bericht teontdekken, noch wordt aan de commandowagen gevraagd hiervoor zorgte dragen.

De nieuwe informatie is voor de politie aanleiding om opnieuw betrok-kenen bijeen te roepen. Ook nu kan men zich de melding niet herinneren.Wel wordt een schets gegeven van de hectische en chaotische omstandig-heden waaronder in het commandovoertuig gewerkt moest worden: «Erwerd gekampt met grote en langdurige storingen, de mobilofonistenhingen met hun oor tegen de in het plafond van het voertuig geplaatsteluidsprekers en vingen vaak slechts flarden van berichten op». Dat laatstezou ook de verklaring kunnen zijn voor de reactie van het commando-voertuig na ontvangst van de melding: «hartstikke mooi, bedankt».Betrokkene is volgens de Amsterdamse korpsleiding een ervarenmobilofonist die zich bij navraag niet kan voorstellen dat hij na het horenvan de woorden «wel gevaarlijke stoffen» niet doorgevraagd zou hebben

75 Brief van Korpsleiding Politie Amsterdam-Amstelland aan de Enquêtecommissie,1 maart 1999, ECB 991413.


naar een meer exacte omschrijving van de gevaarszetting, juist omdatcollega’s vanuit het veld vroegen aan te geven of de rook gevaarlijk was.Ook is het mogelijk dat de melding mondeling is gecheckt bij debrandweer. Eén van de mobilofonisten herinnert zich dat hij, in verbandmet vragen uit het veld tenminste drie maal het commandovoertuig vande brandweer heeft bezocht om te vragen naar het gevaar van inademingvan rook zonder bescherming. Steeds werd meegedeeld dat er behoudensde kerosine geen bijzonderheden te melden waren.

De ware gang van zaken in het commandovoertuig is niet meer teachterhalen. In elk geval is het bericht niet via de gemeentepolitie bij deheer Roeffel op de rampplek terechtgekomen. Ook komt het niet via depolitielijn binnen op het beleidscentrum, zoals hoofdcommissarisNordholt in het openbare verhoor heeft verklaard.

3.16.6 Metingen door de brandweer

Voor een adequate hulpverlening is het noodzakelijk een duidelijk beeld tehebben van de risico’s voor hulpverleners en omgeving. Metingen kunnende feitelijke informatie leveren om veronderstellingen over de situatie enandere informatie (zoals mededelingen van anderen over de lading) opjuistheid te toetsen. In vrijwel alle brandweerregio’s zijn inmiddelsspecialistische eenheden voor metingen aanwezig (regionale piket-officieren gevaarlijke stoffen/waarnemings- en verkenningsdienst).76 DeAmsterdamse brandweer beschikte in 1992 als één van de weinigekorpsen al over een eigen chemische adviesdienst. Het voormalige hoofdvan die dienst, de heer Van Rooij, was op de avond van de ramp officiervan dienst en in eerste instantie de bevelvoerder. De heer Van Rooij zag ineerste instantie geen aanleiding om metingen te laten verrichten, omdatuit informatie vanaf de Schiphol was gebleken dat er geen gevaarlijkestoffen aan boord waren.

De heer Te Boekhorst, de operationeel commandant, geeft in hetopenbaar verhoor aan dat meten ook geen standaardprocedure is:

De heer Van den Doel: Om dit even helder te krijgen: als een brandweer naar zo’n ramp

toegaat en zo’n vuurzee ziet en weet dat het om een vrachtvliegtuig gaat, is het dan geen

standaardprocedure dat het eerste dat moet gebeuren is dat men gaat meten?

De heer Te Boekhorst: Nee. De standaardprocedure bij dit soort incidenten, als er sprake

zou zijn van gevaarlijke stoffen, is om vast te stellen over welke stoffen het gaat. Als wij

weten om welke stoffen het gaat, wordt heel specifiek gemeten op die stoffen. Als er een

melding komt van een willekeurige brand en er is absoluut geen enkel idee over gevaar-

lijke stoffen, dan wordt op dat moment standaard niet gemeten. De vraag is wat je dan

moet meten.

De heer Van den Doel: Daar zit dan toch een soort tegenstrijdigheid in. Er wordt dus

gemeld om tien over zeven, zo begrijp ik uit uw woorden, dat er geen gevaarlijke stoffen

waren. Toch wordt er op een gegeven moment gemeten.

De heer Te Boekhorst: Dat klopt.

De heer Van den Doel: Wat is dan de reden om te gaan meten? U zegt net dat het bericht

«geen gevaarlijke stoffen» geen reden was om te gaan meten. In de loop van de avond is

men wel gaan meten.

De heer Te Boekhorst: Uit voorzorg zijn een aantal metingen gedaan. Gewoon: laten wij

maar ook gaan meten. Dat is uiteindelijk een besluit geweest naar aanleiding van een

gesprek van een collega van ons vanaf de alarmcentrale rond half tien met iemand van de

Rijksluchtvaartdienst. Daar kwam absoluut ook de mededeling «geen gevaarlijke stoffen».

Toen zijn gewoon uit voorzorg toch een aantal metingen gedaan op de plek zelf.77

Uit mondeling versterkte informatie van de directie Brandweer enRampenbestrijding is de Commissie gebleken dat ook in andere korpsenniet standaard wordt gemeten, maar alleen als er een specifieke reden

76 Ministerie van Binnenlandse Zaken, Hand-leiding regionale OGS/WVD, Den Haag, 1987.77 Openbaar verhoor van de heer C. te Boek-horst, 10 februari 1999 (verhoor 28).


voor is, bijvoorbeeld een brand in een chemische fabriek waarbij voorafbekend is welke stoffen kunnen vrijkomen.

Door de Amsterdamse brandweer zijn op de avond van de ramp opverschillende tijdstippen en plaatsen metingen verricht naar zowel giftigegassen als radioactiviteit.

Metingen van giftige gassen en dampen

Uit correspondentie en transcripten van geluidsbanden van de regionalealarmcentrale van de brandweer blijkt dat de heer E. Boom, de chemischadviseur, op 4 oktober 1992 omstreeks 21.00 uur wordt gealarmeerd.78

Aangekomen op de alarmcentrale wordt gebeld met de duty manager opSchiphol. Deze geeft aan dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren.Vervolgens vertrekt de meetploeg naar het rampgebied. Volgens eenoverzicht van ingezette brandweervoertuigen op 4 oktober 1992 blijkt datde meetwagen van de brandweer om 21.57 uur uitrukt. Op de Groesbeek-dreef in het benedenwindse gebied worden om 22.30 uur de eerstemetingen verricht. Vervolgens worden metingen verricht op de rampplek.

Gemeten is met zogeheten gasmeet- of simultaantestbuisjes, naar deleverancier ook wel Dräger-buisjes genoemd. Dit zijn cylindrische glazenbuisjes die zijn gevuld met een chemische stof die met een vastgesteldgas reageert. Als het te meten gas aanwezig is verkleurt de stof in hetbuisje. Tevens kan hiermee de concentratie worden vastgesteld. Er zijndiverse soorten gasmeetbuisjes. Op de avond van de ramp is gemetenmet twee typen buisjes.79 Type 1 meet op het vóórkomen van zuregassen, blauwzuur, koolmonoxide, basische gassen en nitreuze gassen.Type 2 meet op zwaveldioxide, chloor, zwavelwaterstof, kooldioxide enfosgeen. Deze typen meetbuisjes worden meestal bij metingen tijdens eengrote brand gebruikt. Er wordt door de chemische adviesdienst op 4oktober 1992 in de Bijlmermeer geen enkele hoeveelheid van genoemdestoffen gemeten.

Bij deze metingen moet worden aangetekend dat uit de literatuur blijkt dathet hier om een vrije ruwe meetmethode gaat, waarbij tamelijk grotemeetfouten kunnen worden gemaakt als het gaat om het bepalen vanconcentraties.80 Met andere apparatuur, zoals een gaschromatograaf, kaneen grotere nauwkeurigheid worden bereikt. Met zo’n apparaat kunnenook stoffen in de lucht worden gemeten die niet reageren met anderestoffen.

De Commissie beveelt aan het meetprogramma van de brandweer teverbeteren. Dit betreft de procedures voor de momenten en plaatsenwaarop wat moet worden gemeten, de daarbij gebruikte apparatuur en deeventuele inschakeling van andere meetdiensten. De Commissie beveeltaan dat meetresultaten met het oog op verantwoording altijd schriftelijkworden vastgelegd, ook als ze negatief zijn.

Meten op radioactiviteit

Op weg naar de rampplek neemt de alarmcentrale contact op met dechemisch adviseur. De alarmcentrale verzoekt om ook op radioactiviteit temeten, zoals blijkt uit de geluidsbanden van de alarmcentrale:

Alarmcentrale: (...) Ik heb iemand gesproken, die wat belangrijker is En die was ...Volgens

de ladingspapieren hadden zij helemaal niks aan boord.

De heer Boom: Nee,

Alarmcentrale: Nogmaals. Of je ook.. Nou, je gaat dus nu ook met buisjes meten. Of je.. Ik

moet nu een beetje cryptisch praten, want ik neem aan dat je via de autotelefoon praat?

78 Brief van chemisch adviseur E. Boom aancommandant C. Te Boekhorst, 8 december1998, transcriptie van de Assmann-recorderAlarmcentrale Brandweer Amsterdam enOmstreken.79 Brief van de brandweer Amsterdam aande Enquêtecommissie, 22 januari 1999.80 Ministerie van Binnenlandse Zaken,Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen,Den Haag, 1986, p. 127.


De heer Boom: Ja.

Alarmcentrale: Nou een beetje cryptisch doorgegeven: je moet ook om de andere soorten

meetinstrumenten denken. Snap je wat ik bedoel? Dus niet alleen de buisjes, maar ook dat

lange ding achter je.

De heer Boom: Die 1 B?

Alarmcentrale: Ja, bijvoorbeeld. Nee, niet de 1 B, die lange paardenlul.

De heer Boom: Toch wel!

Alarmcentrale: Ja. Nou, gewoon voor de vorm.

De heer Boom: Maar is daar dan wat over bekend geworden, dat ik die paardenlul moet

gebruiken?

Alarmcentrale: Nee, nee, volgens die mensen zou er niks in zitten. Maar probeer maar wat

met dat soort meetinstrumenten te meten.

Met het instrument waarover cryptisch wordt gesproken, wordt gedoeldop een zogeheten doseringssnelheidsmeter. Dat is een uitschuifbaremeter volgens het principe van een Geigerteller. Daarmee kan radioac-tieve (alfa-)straling worden gemeten, terwijl men zelf op afstand van debron blijft. Het apparaat kan worden ingezet als opsporingsapparaat of omberekeningen te maken over een veilige inzettijd van personeel.

Aangekomen op de rampplek vraagt commandant Van Rooij aan dechemisch adviseur om uit voorzorg ook metingen te verrichten op (beta-en gamma-)straling met een apparaat genaamd de Kontamat.81 Dit is eenapparaat voor het meten van uitwendige besmetting met straling. Erworden op vijf plaatsen steekproefsgewijze metingen uitgevoerd. Ditgebeurt vanaf 23.00 uur tot 01.30 uur ’s nachts.

Ook deze metingen leveren een negatief resultaat op. Er wordt geenstraling gemeten.Overigens passen hier soortgelijke kanttekeningen als hierboven. In eenhandleiding van het ministerie van Binnenlandse Zaken wordt opgemerktdat de meetinstrumenten van de brandweer doorgaans niet geschikt zijnvoor het meten van alfastraling (zoals vrijkomt bij verarmd uranium), inzeer beperkte mate voor beta-straling en alleen goed geschikt voor hetmeten van gamma-straling.82 Meetresultaten blijken bovendien zeer lastigte interpreteren. De heer Ernst bevestigt in zijn openbare verhoor dat hetaantonen van alfa-straling met de gebruikte apparatuur slechts marginaalmogelijk is.

Het meten op radioactiviteit is zeker geen standaardprocedure bij debrandweer. Doorgaans wordt ook niet uit voorzorg op straling gemeten.Dat gebeurt alleen in specifieke omstandigheden. Een vliegtuigongevalkan zo’n omstandigheid zijn. In een uitgave van de Stichting Brandweer-opleidingen Nederland van 25 februari 1992 wordt aangegeven dat naasthet vervoer van radioactieve stoffen door de lucht ook radioactieve stoffenin een vliegtuig zelf kunnen zijn toegepast. Daarbij wordt de toepassingvan verarmd uranium genoemd als contragewicht in roeren en ailerons(stukken van een vleugel) en bij helikopters in rotorbladen.83 Het betrefthier een leerboek voor een keuzemodule in het opleidingsprogrammavoor een beperkt aantal brandmeesters. Om die reden zou deze kennis deAmsterdamse brandweer niet bereikt kunnen hebben. De directeur vanhet Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA)heeft de Commissie erop gewezen dat de brandweerpraktijk niet doormiddel van leerstof, maar via circulaires op de hoogte wordt gebracht vaninformatie die voor risico-inschatting bij het optreden van belang is.84

Over verarmd uranium bij vliegtuigbrandbestrijding zijn in Nederlandgeen circulaires uitgegeven. In het openbare verhoor geeft brandweer-commandant Ernst aan dat de brandweer niet op de hoogte was van eencirculaire van de Amerikaanse luchtvaartautoriteiten die daarover handelt.

81 Brief van E. Boom aan C. Te Boekhorst,8 december 1998, transcriptie van deAssmann-recorder Alarmcentrale Brand-weer Amsterdam en Omstreken.82 Ministerie van Binnenlandse Zaken,Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen,Den Haag, 1986, p. 127.83 Stichting Brandweeropleiding in Neder-land, Vliegtuigbrandbestrijding, Den Haag,1992.84 Brief van Brandweer Amsterdam aan deEnquêtecommisie, 16 februari 1999, kenmerk90404, ECB 99997.


Brandweercommandant Ernst en zijn collega Te Boekhorst verklarentijdens het openbare verhoor dat er geen indicatie was voor straling, datuit voorzorg is gemeten, dat zij op 4 oktober 1992 niet bekend waren metde mogelijkheid van verarmd uranium, dit hun ook niet gemeld is en datzij pas lange tijd later vernamen dat dit materiaal in het vliegtuig wasverwerkt. De Commissie heeft een reactie ontvangen van een medewerkervan de Amsterdamse brandweer die aangeeft dat de chemisch adviseurop de avond van de ramp op de aanwezigheid van verarmd uranium isgewezen door een collega die de genoemde opleiding had genoten. DeCommissie heeft vervolgens telefonisch navraag gedaan bij brandweer-commandant Van Rooij. Deze herinnert zich niet dat hij op stralingsgevaaris gewezen. Hij weet niet meer waarom op straling is gemeten, maar geeftaan dat hij indertijd heeft meegewerkt aan het meetprogramma voor deNederlandse brandweer en dat het eenvoudigweg in zijn denken zit om bijbrandbestrijding het hele programma te doorlopen.

Het vastleggen van meetresultaten

De uitslag van de metingen op giftige gassen en radioactiviteit is nietschriftelijk vastgelegd, omdat zoals brandweercommandant Ernst in hetopenbaar verhoor zegt, de uitslag negatief was:

De heer Ernst: (...) U moet zich verplaatsen in de werkwijze van de brandweer. De

brandweer is een repressieve dienst die in een heel kort tijdsbestek onder vaak grote

tijdsdruk allerlei dingen moet doen. Zo moet u ook het meten van onze meetdienst zien op

een plaats van een ongeval. Men zoekt naar het antwoord op de vraag: kan er veilig

gewerkt worden of niet? En dan worden er metingen gedaan. Als metingen niets

aangeven, dan heet dat in ons vak: er is niets gemeten, dus de situatie is veilig. Dat

betekent dat wij naar een lager veiligheidsniveau gaan voor ons mensen. Er hoeft dan

geen perslucht meer gebruikt te worden, er hoeft dan geen adembescherming meer

gebruikt te worden. Wat daar gebeurd is – en zo werkt dat nu eenmaal – dan meldt de

chemische adviesdienst dat aan de officier van dienst of in dit geval aan het commando

rampterrein. De lering is, want er zijn ontzettend veel vragen in de tijd daarna op ons

afgekomen: waar zijn die meetrapporten? Die meetrapporten zijn er niet. Het is een

mondelinge uitslag die doorgegeven wordt aan de beslissers en de inzetleiders.4

Andere meetmogelijkheden: de RIVM meetwagen

Indien brandweerkorpsen niet beschikken over specifieke kennis ofapparatuur, kan ook een beroep worden gedaan op keuringsdiensten,milieudiensten, laboratoria en andere meetdiensten. Zo beschikt het RIVMover een meetwagen die is uitgerust met geavanceerde apparatuur(waaronder een infrarood spectrummeter en gaschromatochraaf).Daarmee kunnen metingen verricht worden naar een breed scala aanstoffen. De meetwagen is in de afgelopen jaren ingezet bij ondermeer debrand bij Cindu in Uithoorn en bij CMI in de Rotterdamse haven. Erbestaat geen wettelijke verplichting voor de inzet van de meetwagen.

Op zondag 4 oktober 1992 wordt de meetwagen om 19.30 uur via hetKNMI gealarmeerd. Deze had meegedeeld dat in Weesp een vliegtuig wasneergestort. Na contact met de Hoofdinspectie Milieuhygiëne van hetministerie van VROM wordt besloten dat de meetwagen niet zouuitrukken, maar wel paraat zou blijven. Ongeveer anderhalf uur na deramp wordt aan een medewerker van de Regionale Inspectie Milieugiëneinformatie verschaft over de aard van de lading. Navraag bij dezemedewerker heeft niet duidelijk gemaakt van wie de melding afkomstigwas. De medewerker neemt om 20.31 uur contact op met het LCC en deeltmee dat de meetwagen paraat staat. Het LCC neemt om 20.45 uur contactop met het PCC. Het aanbod van het RIVM komt niet in het beleids-centrum of de rampplek terecht. Brandweercommandanten Te Boekhorst


en Ernst zeggen in het openbaar verhoor niet op de hoogte te zijn geweestvan het aanbod. Zowel het logboek van het PCC als dat van de gemeenteAmsterdam melden er ook niets over. Het is daarom aannemelijk dat hetbericht in het PCC is blijven liggen. Om 2.30 uur meldt het KNMI dat het«rode alarm» is ingetrokken. Het RIVM verwacht op basis van de danbeschikbare informatie over de lading dat er geen verbrandingsproducten,anders dan bij andere grootschalige branden, te meten zijn. Er wordtbesloten dat metingen niet meer nodig zijn.

De uitruktijd van de meetwagen van het RIVM is minimaal een uur. Om20.30 uur werd de meetwagen wagen aangeboden. Dat betekent dat demeetwagen vanaf 21.30 uur ter plaatse had kunnen zijn. De brandweerAmsterdam heeft even na 21.00 uur het sein «brand meester» gegeven.De brand was op dat tijdstip onder controle en in hevigheid sterkafgenomen. Het is niet vast te stellen of de metingen van het RIVMachteraf gezien een toevoeging hadden kunnen leveren aan de inschattingvan de gezondheidsrisico’s voor de op dat moment werkzame reddings-werkers. Het is evenwel aannemelijk dat metingen van het RIVM eenindicatie hadden gegeven over het mogelijk risico in de dagen na deramp.

De Commissie beveelt aan dat bij de besluitvorming over de bestrijdingvan rampen en zware ongevallen steeds uitgegaan wordt van een «worstcase scenario» waar het gaat om de risico’s voor hulpverleners.

3.16.7 Conclusies

• De Commissie constateert dat de eerste uren na de crash op hetrampterrein sprake was van een hevige rookontwikkeling en een hardewind. De benedenwindse lokatie van het «gewondennest» acht deCommissie niet gelukkig gekozen.

• De Commissie is gebleken dat alle hulpverleningsdiensten regulierekleding hebben gedragen, zonder adembescherming anders danmondkapjes, en dat alleen door de brandweer perslucht werdgedragen.

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat de aanwezigheid vanverarmd uranium in de constructie van het vliegtuig op de ramppleken in het beleidscentrum niet bekend is, ondanks opleidingsmateriaalvan de brandweer waarin zulks wordt vermeld.

• De Commissie is gebleken dat er in Nederland geen circulairesaangaande de brandbestrijding bestaan waarin de aanwezigheid vanverarmd uranium in vliegtuigen wordt gemeld.

• De Commissie heeft vastgesteld dat door de brandweer vanAmsterdam uitgebreid is geïnformeerd naar de lading van hetvliegtuig om de mogelijke risico’s voor hulpverleners en omwonendente kunnen bepalen.

• De Commissie heeft geconstateerd dat de brandweer uit voorzorgdiverse metingen heeft verricht. Deze hebben een negatief resultaat: erworden geen concentraties gevaarlijke stoffen of radioactieve stralinggemeten. De Commissie is van oordeel dat de metingen eerderhadden moeten plaatsvinden.

• De Commissie vraagt zich af of de meetapparatuur van de brandweerAmsterdam, gezien de omstandigheden op dat moment, toereikendwas voor het vaststellen van concentraties gevaarlijke stoffen enradioactiviteit.

• Het is de Commissie gebleken dat een beschikbare meetwagen van hetRIVM, met betere apparatuur, niet is ingezet. Daartoe was ook geenverplichting. Mededelingen over de beschikbaarheid van dezemeetwagen hebben het rampterrein of het beleidscentrum niet bereikt.

• De Commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de meeste


signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra gevaarvoor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.

• De Commissie constateert dat de brandweerleiding zich bij het bepalenvan de gezondheidsrisico’s voor personeel en omwonenden voorna-melijk heeft geconcentreerd op de lading van het vliegtuig. DeCommissie is echter van oordeel dat de brandweerleiding zich meerrekenschap had moeten geven van de risico’s van de totale brand vanvliegtuig en flats.

• De Commissie is van mening dat de bevelvoerder van de brandweerzich meer rekenschap had kunnen geven van de mogelijke risico’s voorhulpverleners (ook van andere diensten dan de brandweer), door hetgebruik van adembescherming te bevorderen.

• Wat er met de melding van de luchtvaartpolitie over gevaarlijke stoffenis gebeurd, nadat deze was binnengekomen bij de commandowagenvan de politie op het rampterrein, valt niet meer te achterhalen.

• De Commissie plaatst vraagtekens bij de weergave van brandweer-commandant Ernst met betrekking tot de tijdstippen en inhoud van zijncontacten met de CVO. De Commissie constateert dat de verklaringenvan de heren Ernst en Diepenbrock daarover elkaar op puntentegenspreken. Aangezien in het beleidscentrum en op Schiphol geenopnamen zijn gemaakt van telefoongesprekken, kan niet wordengestaafd welke verklaring de juiste is.

3.17 Hangar 11: Identificatie slachtoffers

3.17.1 Alarmering RIT

Om politie en brandweer te helpen bij het identificeren van slachtofferswordt het RIT ingeschakeld. Op de avond van de ramp wordt het RIT om18.46 uur gealarmeerd door de meldkamer van de rijkspolitie inDriebergen. De leider van dat team, de heer Van der Pols, zat op datmoment in Nepal in verband met identificatiewerkzaamheden bij eenvliegramp aldaar en waarbij 30 Nederlanders waren omgekomen. Zijnplaatsvervanger arriveert vanuit Vlieland tegen 23.00 uur op Schiphol envertrekt naar de rampplek. Eerder op de avond waren leden van destafgroep van het RIT daar reeds aangekomen.

In de nacht van de ramp vindt overleg plaats tussen politiecommissarisWelten en het RIT. Aanvankelijk bestaat er bij de gemeentepolitieonbekendheid met de mogelijkheden van het team. Nadat het RIT eenplan van aanpak presenteert, worden voorbereidingen getroffen voor eenmassale bergings- en identificatieoperatie. De berging zelf gaat plaats-vinden op het rampterrein. Op Schiphol-Oost wordt Hangar 11 ingereedheid gebracht voor de verdere identificatiewerkzaamheden.

3.17.2 Lichamen van de rampplek naar Schiphol-Oost

Wanneer de bergers op de rampplek op een slachtoffer stuiten, wordt hetpuinruimen gestopt. Er worden dan foto’s genomen en de omgeving vanhet lichaam wordt onderzocht. Vervolgens wordt het lichaam afgevoerdnaar een legertent op het rampterrein waar een lijkschouwer van deGG&GD op last van het OM de doodsoorzaak vaststelt. Daarna wordt hetlichaam afgevoerd naar Hangar 11. Daar vindt onder verantwoordelijkheidvan het Openbaar Ministerie de uiteindelijke identificatie van stoffelijkeoverschotten plaats, waarbij ook informatie over de vermisten (uiterlijkekenmerken, gebit, sieraden) wordt betrokken. Gewerkt wordt met eenteam van deskundigen, waaronder mensen van de technische recherche,een patholoog anatoom, gerechtelijk pathologen en (militaire) tandartsen.In totaal zijn tijdens de ramp 158 personen direct bij de identificatie-werkzaamheden betrokken.85

85 Evaluatieverslag Rampen IdentificatieTeam, 1993 (nr. 10 uit dossier KLPD).


43 slachtoffers geïdentificeerd

Een groot aantal lichamen is zwaar verminkt. Bijna de helft van delichamen is incompleet. Uiteindelijk zijn 51 «post mortem dossiers»aangelegd, gerelateerd aan 29 complete en 9 incomplete stoffelijkeoverschotten en 13 lijkdelen. Door onderlinge vergelijking van deze (delenvan) stoffelijke overschotten is onder meer via DNA-onderzoek hetdefinitieve aantal slachtoffers vastgesteld. Op 27 oktober 1992 wordt eenoverzichtproces-verbaal opgemaakt over de werkzaamheden van het RIT,waarna het verdere onderzoek aan de gemeentepolitie is overgedragen.86

Op dat moment is de identiteit van 39 slachtoffers definitief vastgesteld ende vermoedelijke identiteit van 4 andere slachtoffers. Met behulp vanDNA-onderzoek in de Verenigde Staten wordt later de identiteit van dezelaatste slachtoffers definitief vastgesteld.

In totaal zijn er bij de ramp 43 dodelijke slachtoffers gevallen, 19 vrouwenen 24 mannen, met in totaal 12 verschillende nationaliteiten. Onder deslachtoffers zijn de 4 inzittenden van het vliegtuig en 3 personen die zichop het moment van neerstorten in diverse onderdoorgangen van de flatsbevonden. De overige slachtoffers waren op het moment van de crashaanwezig in de appartementen. Een schematisch overzicht van aantallenslachtoffers naar appartement staat op de volgende pagina:

86 Kopie van het overzichtsproces-verbaal(92.10.04.0140.01) betreffende werkzaam-heden van het RIT aangaande de vliegrampin de Bijlmermeer.


468 469 470 479

457 458 459 470

446 447 448 461

435 436 437 452

424 425 426 443

413 414 415 434

402 403 404 425

391 392 393 416

380 381 382 407

472 473 474 484

Kruitberg GroeneveenBemanning ††††

Gemeenschappelijke ruimte

Huisnummers van Groeneveen en Kruitberg met aantal dodelijke slachtoffers per appartement, bemanning en passanten (aangegeven met kruisen)

Foto NRC Handelsblad, Rien Zilvold

†

††

†††† †††

† †††††††††

†††† ††

†† ††

†† †

††

†† †

†


Het totale aantal dodelijke slachtoffers komt overeen met het aantalmensen dat wordt vermist:

De heer Van der Pols: Op basis van het onderzoek dat ik u zojuist beschreef: feitelijk

uitgaan van hoeveel appartementen er zijn verdwenen en hoeveel appartementen er zijn

beschadigd, de grote lijst van vermiste personen doorlopen, aansluiting zoeken bij die

diegenen die op basis van de al dan niet telefonisch gegeven informatie het meeste

zouden kunnen vertellen. Uiteindelijk zijn we zo door gaan rechercheren. Dan gaat de zaak

heel snel door de trechter en dan kom je op die 43 uit.7

De werkzaamheden van het RIT in de hangar worden op 12 oktober 1992beëindigd. Op 20 en 21 oktober 1992 wordt door leden van het RITgezocht op stortplaatsen om na meldingen tussen het aldaar gestorte puinte zoeken naar lijkdelen van dodelijk verongelukte slachtoffers. Er wordenalleen zeer kleine fracties stoffelijke resten gevonden, waarvan niet is vastte stellen of het om menselijke of dierlijke resten gaat. De heer Van derPols zegt in het openbare verhoor: «Het misverstand dat er dreigt teontstaan, is dat er lichaamsdelen gevonden zouden zijn op de vuilstort.Dat bestrijd ik dus ten stelligste»7

3.17.3 De mogelijkheid van meer slachtoffers onderzocht

Het aantal van 43 dodelijke slachtoffers verwondert ook nu nog velen.Verschillende redenen waarom sprake zou zijn van meer dan 43 doden,heeft de Commissie nader bestudeerd. De mogelijkheid dat de bergingonzorgvuldig is verlopen is hierboven weerlegd. De mogelijkheid dat deidentificatiewerkzaamheden onzorgvuldig zijn verlopen is niet aan deorde. De kwaliteit van de identificatiewerkzaamheden moet zeer hoogworden geacht. Dat blijkt ook uit de uitvoerige verslaglegging door hetRIT.87 De mogelijkheid dat lichamen compleet kunnen verassen is in dedagen na de ramp reeds aan de orde geweest.

Deze mogelijkheid komt op 6 oktober 1992 ter sprake. In het logboek vanhet beleidscentrum wordt aangegeven dat door verhitting van debetonplaten een crematoriumeffect is ontstaan. Het in de vuurzee volledigverassen van lichamen zou kunnen verklaren waarom het aantal geborgenslachtoffers zo laag bleef. Op dat moment werd nog uitgegaan van 250dodelijke slachtoffers. Besloten werd het LCC te vragen om deskundigenmet kennis over dit verschijnsel naar Nederland te halen. Volgens debrandweer was bij de vliegramp in Lockerbie zo’n 30 procent van deslachtoffers nooit teruggevonden.88 De heer Busuttil bezoekt op 8 oktober1992 het rampterrein en doet in het beleidscentrum verslag van zijnbevindingen. Hij acht het aannemelijk dat circa 10 procent van delichamen niet meer zou worden gevonden.89 De komst van de deskundigetrok veel aandacht. Het RIT was minder positief, omdat de indruk werdgewekt dat deze expertise in Nederland niet aanwezig werd geacht.Uiteindelijk blijkt in 1992 al dat de mogelijkheid van verassing onwaar-schijnlijk is.2

De Commissie acht dit nog steeds onwaarschijnlijk, evenals het bestaanvan silhouetten van veraste slachtoffers op muren, zogeheten «Lockerbie-prints». In het openbaar verhoor geeft de heer Van der Pols van het RITaan: «De praktijk leert ons dat er altijd resten zijn. Dat kan een deel vaneen been zijn. Dat kan een deel van het ruggenmerg zijn. Dat kan een stukgebit zijn. Dat alles compleet weg is, heb ik nog nooit meegemaakt. Dat ismijn praktijkervaring. Voor de rest mogen deskundigen op dat gebieduitleggen, dat het misschien wel kan. In onze beroepspraktijk speelt datniet»7. De heer Van der Pols meldt verder geen silhouetten te hebbengezien. Indien hij daarvan had gehoord, was hij zeker gaan kijken.

87 Dossier KLPD/RIT, met name Evaluatie-rapportage, Driebergen 1993.88 Logboek beleidscentrum GemeenteAmsterdam, 4–23 oktober 1992.89 Logboek beleidscentrum GemeenteAmsterdam, 4–23 oktober 1992, p. 72.


De Commissie beveelt aan dat het RIT standaard in de alarmerings-schema’s van hulpverleningsdiensten wordt opgenomen en dat dezealarmering in het toezicht op rampenplannen wordt betrokken.

Toch nog vermisten?

De Commissie heeft tijdens haar onderzoek verschillende malen signalenontvangen over een mogelijk hoger aantal slachtoffers. Deze signalenkwamen van individuele personen en bereikten de Commissie via brievenof tijdens gesprekken. Daarnaast heeft de Commissie signalen ontvangenvan bewonersgroepen en allochtone groepen uit de Bijlmermeer . Designalen bestonden soms uit nogal vage aanduidingen. In andere gevallenwerden namen verstrekt, of huisnummers van de flats Kruitberg enGroeneveen. Ook heeft de Commissie kopieën van paspoorten enbankpasjes ontvangen, die gevonden zouden zijn achter een keukenkastjetussen de puinhopen op de rampplek.

De Commissie heeft bij dit aspect van het onderzoek de hulp ingeschakeldvan de politie Amsterdam-Amstelland. Op verzoek van de Commissie zijnalle namen van mogelijk vermiste personen onderzocht. Daarnaast is hetdossier van het RIT uit 1992 nogmaals onderzocht en vergeleken met denieuwe gegevens van de Commissie.

Uit dat onderzoek blijkt dat de vondst van de paspoorten en bankpasjes alin 1992 bij de politie is gemeld. Geen van de personen op wier naam depaspoorten en bankpasjes zijn gesteld, zijn als vermist opgegeven na deramp. Ook is bij de politie geen aangifte van diefstal of vermissing vangenoemde documenten gedaan. De namen op de paspoorten enbankpasjes komen niet voor in de politiecomputersystemen, metuitzondering van een naam genoemd in een Ghanees paspoort. Uitgegevens van de dienst vreemdelingenpolitie blijkt dat door iemand metde persoongegevens zoals op het paspoort vermeld, in 1999 een aanvraagvoor een verblijfsvergunning in Nederland is ingediend. De politie meldtverder dat bij huiszoekingen in de Bijlmermeer regelmatig paspoortenworden aangetroffen die van diefstal afkomstig zijn dan wel vals zijn. Deoverige verstrekte namen zijn te herleiden tot reeds geïdentificeerdeslachtoffers.



Uit dit onderzoek blijkt, kortom, dat op dit moment geen personen meervermist worden die in verband kunnen worden gebracht met deBijlmerramp. Ook het bevolkingsregister in Amsterdam bevat geengegevens over personen die nog als vermist

De vier kisten op begraafplaats Sint Barbara

Het dagblad Trouw meldt op 3 september 1999 dat op de begraafplaatsSint Barbara in Amsterdam vier kisten ter aarde zijn besteld met daarinvier onbekende slachtoffers van de Bijlmerramp. De Commissie heeft ditgerucht onderzocht. Er blijken inderdaad vier kisten te zijn begraven opSint Barbara in Amsterdam-West. Verlof daartoe is gegeven op 8 april en28 april 1993 door de burgemeester van Amsterdam. Het betreft hierechter kisten met kleine menselijke resten, die toebehoren aan de 43geïdentificeerde slachtoffers en deels gebruikt zijn voor DNA-identificatie.Oud-burgemeester Van Thijn bevestigt dit in het openbare verhoor.Normaal gesproken worden dergelijke resten gecremeerd, maar uitrespect voor de slachtoffers uit culturen waar crematie niet aanvaardbaaris, zijn ze begraven. Om verdriet van nabestaanden bij heropenen van degraven te besparen zijn de resten anoniem begraven.

3.17.4 Conclusies

• De Commissie is er van overtuigd dat de identificatie van slachtoffersop zorgvuldige wijze is geschied.

• De Commissie komt op basis van haar onderzoek tot de conclusie dater sprake is van 43 dodelijke slachtoffers.


• Uit onderzoek blijkt dat op dit moment geen personen meer vermistworden die in verband kunnen worden gebracht met de Bijlmerramp

• Op begraafplaats Sint Barbara zijn geen anonieme slachtoffersbegraven maar lichaamsresten van geïdentificeerde slachtoffers.

3.18 Hangar 8: het wrak wordt onderzocht

3.18.1 Van rampplek naar Schiphol-Oost

Direct na de ramp wordt op Schiphol-Oost Hangar 8 ingericht vooronderzoek naar de brokstukken van het ramptoestel. Hangar 8 van de KLMis in 1992 niet meer in gebruik door de KLM omdat ze te klein is voor detoestellen van KLM. De hangar staat dan op de nominatie gesloopt teworden. Een deel van de Hangar 8 wordt tot dat moment verhuurd aaneen vliegtuigonderhoudsbedrijf van de heer D. van Os. Daarnaast wordtde hangar gebruikt voor de opslag van vliegtuigmotoren en stalling vanautobussen. Aan deze activiteiten komt op 4 oktober 1992 tijdelijk eeneind wanneer de RLD/BVOI de luchthaven Schiphol en de KLM ommedewerking vraagt bij het ter beschikking stellen van een ruimte voorhet ongevalonderzoek.

De vliegtuigdelen worden onderzocht

Op maandag 5 oktober 1992 komen de eerste vliegtuigdelen vanaf derampplek aan bij de hangar. Het betreft een aantal grotere delen zoalsresten van vleugels en het staartstuk. Diezelfde dag wordt ook een van deafgebroken motoren geborgen in het Gooimeer en naar Hangar 8getransporteerd. Deze delen worden aangevoerd met een dieplader enworden buiten de hangar gestald. Op dinsdag 6 oktober 1992 maar vooralop woensdag 7 oktober 1992 worden de meeste wrakstukken aangevoerd.Dit gebeurt met grote containers. Door de enorme hoeveelheidbrokstukken is de hangar snel vol. Van 11 tot 16 oktober 1992 worden dedelen die niet van belang zijn voor het ongevalsonderzoek in containersbuiten opgeslagen. Het gaat daarbij om delen van het landingsgestel ende romphuidbeplating. Onderdelen die wel van belang zijn, zoalsbeweegbare vleugeldelen, flaps en motorophangdelen krijgen een plaatsin de hangar. Ten onrechte worden een aantal vliegtuigdelen vanaf derampplek afgevoerd naar een vuilstortlokatie. Deze fout wordt laterhersteld.

Een werkgroep van vertegenwoordigers van het BVO, Boeing, Pratt &Whitney, de FAA (de Amerikaanse RLD), een vertegenwoordiger van El Alen een vertegenwoordiger van de Israëlische regering gaan aan de slag inde hangar om de oorzaak van het ongeval vast te stellen. Omdat dan albekend is dat het toestel een of twee motoren heeft verloren, richt hetonderzoek in de hangar zich al direct op het motorophangsysteem. Naastdeze mensen wordt Hangar 8 door een groot aantal personen bezocht.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Kunt u precies aangeven welke bedrijven of welke

groeperingen van mensen dat waren, behalve uw eigen mensen?

De heer Pruis: Ja, misschien mag ik dan even mijn lijstje erbij pakken, want daar heb ik

het precies op staan. De instanties die in hangar 8 zijn geweest, zijn onder andere het

BVO-onderzoeksteam; mensen van de vliegtuigfabrikant Boeing, ik denk een stuk of twee,

drie; mensen van de fabrikant van de motoren, Pratt & Whitney, een stuk of drie; de

National transportation and safety board; de Federal aviation administration; leden van de

Israëlische onderzoekscommissie-Lapidot; medewerkers van El Al; de Rijkspolitie, dienst

luchtvaart; de marechaussee; de brandweer Schiphol; KLM-medewerkers die in ploegen

werden ingehuurd. Er zijn ook leden van het identificatieteam geweest; deskundigen van

de Koninklijke luchtmacht, om vogelaanvaringsproblemen te onderzoeken; transport-

bedrijven hebben daar mensen gehad; het gerechtelijk laboratorium is er geweest; de


stadsdeelraad Amsterdam-Zuidoost, maar die is pas een jaar later geweest; de Israëlische

rijksluchtvaartdienst en ook een aantal hoogwaardigheidsbekleders heeft hangar 8 in die

tijd bezocht, waaronder de heer Van Vollenhoven.90

Het onderzoeksteam in de hangar krijgt hulp van een wisselende ploegvan 3 tot 5 grondwerktuigkundigen (GWK) van de KLM. De GWK’s kennende verschillende onderdelen van een Boeing 747. De GWK’s klagen overde verschrikkelijke stank in de hangar. Ook politieman Van Dun en de heerVan Os klagen hierover. In zijn verhoor zegt de heer Van Os hierover hetvolgende:

De voorzitter: Rook het speciaal in de hangar?

De heer Van Os: Het stonk. Het stonk verschrikkelijk. Het was een mengeling van

brandlucht, kerosinelucht en andere luchtjes.

De voorzitter: Wat voor andere luchtjes?

De heer Van Os: Dat is bijna niet te omschrijven. Ik weet hoe het toen heeft geroken. De

mensen van KLM Wegvervoer die nu nog in de hangar werken, weten wat ik bedoel als ik

zeg dat die lucht er nog steeds hangt. Het is heel erg weinig, maar het is zo’n specifieke

lucht dat je haar nu nog ruikt. En het is een andere lucht dan in andere hangars hangt.91

Door medewerkers van de KLM worden in de hangar metingen verrichtnaar de aanwezigheid van giftige dampen. Na 7 oktober 1992, wanneer erook verarmd uranium is gevonden, worden er stralingsmetingen verricht.Deze metingen tonen niet aan dat er sprake is van een verhoogdgezondheidsrisico.

3.18.2 Gevonden voorwerpen

Tussen de wrakstukken worden voorwerpen gevonden die van belang zijnbij het onderzoek naar de ongevalsoorzaak.

De Flight Data Recorder wordt gevonden

Op 7 oktober 1992 wordt de fdr in een van de aangevoerde containersgevonden. Het apparaat is gedeukt en zwart geblakerd. De tape isbeschadigd maar uiteindelijk wel bruikbaar.

90 Openbaar verhoor van de heer H. Pruis,11 februari 1999 (verhoor 34).91 Openbaar verhoor van de heer W.D. vanOs, 28 januari 1999 (verhoor 8).


Foto: Politie luchtvaartdienst afd. luchtfotografie Schiphol-OostFlight Data Recorder (uit verongelukte toestel)

De vondst van het verarmd uranium

Op woensdag 7 oktober 1992 wordt ook de mogelijke aanwezigheid vanverarmd uranium contragewichten onderkend door de GWK’s van KLM.De stralingsexpert van de KLM, de heer Geleyns, stelt een veiligheids-instructie op. Deze veiligheidsinstructie is alleen van toepassing op hetbetrokken KLM personeel en heeft geen dwingend karakter voormedewerkers van andere bedrijven en organisaties. De instructie steltonder meer dat men tijdens de werkzaamheden ten allen tijden overallsen zware werkhandschoenen moet dragen. Verder mag niet gerookt,gegeten of gedronken worden. De instructie wordt in de hangar zichtbaaropgehangen. Op 7 oktober 1992 worden de eerste verarmd uraniumbalansgewichten ook gevonden. De gewichten zijn licht geblakerd92. Ééngewicht is doormidden gebroken. Na een paar dagen worden degevonden gewichten in speciale vaten opgeslagen. Later worden degewichten afgevoerd naar de Centrale Organisatie Voor Radioactief Afval(COVRA). In totaal wordt 90 kilo verarmd uranium afgevoerd naarCOVRA93. Dit gebeurt op 22 februari 1993. Op dat moment is dan nog 200kilo verarmd uranium kwijt.

De cilindertjes van Pruis

Tussen de wrakstukken die aangevoerd worden naar Hangar 8 bevindenzich soms resten van de lading. Zo worden er bollen gevonden die lijkenop veerbollen van het Citroën-veersysteem dat wordt toegepast in auto’s

92 Verslag van de heer Pruis Ministerie V&W,directie luchtvaartinspectie over werkzaam-heden in Hangar 8. Toegezonden aanEnquêtecommissie, 22 december 1998,ECB 98208.93 Brief COVRA aan de Enquêtecommissie van15 december 1998, kenmerk HC/MC/981040,ECB 98291.


van het type BX of CX. Wat het precies is, wordt niet duidelijk. Naast dezebollen worden ook zo’n honderd metalen cilindertjes gevonden.

De heer Pruis: Ik heb het ook pas de laatste dagen een beetje kunnen reconstrueren.

Sommige dingen ben je vergeten. Maar er zijn als deel van de lading een aantal bolletjes

gevonden en een aantal cilindertjes. Die worden ook door meerderen herkend; ook

mensen van de RLD heb ik er de laatste twee weken over gesproken. Dat zijn koperen

cilindertjes van ongeveer een diameter van 5 cm en een lengte van 10 of 15 cm, die deel

van de lading waren. Die zijn ook in de Bijlmermeer gevonden en ook op de vuilstort-

plaatsen zijn ze gesignaleerd door mensen. We hebben er op dat moment geen bijzondere

waarde aan gehecht, omdat de lading voor ons niet in relatie stond met het ongevals-

onderzoek. Maar die cilindertjes of die bolletjes, zoals u ze wilt noemen, zijn gewoon weer

afgevoerd.90

De Commissie heeft geprobeerd te achterhalen wat dit voor een cilin-dertjes zijn geweest en wat hun inhoud was. Hiervoor is justitie benaderd.Justitie heeft de Commissie geschreven dat geen van de cilindertjes doorhen in beslag zijn genomen.94 Ook in het verhoor van de heer Damveld isover de cilindertjes gesproken. Volgens hem is niet bekend of ze in beslagzijn genomen door de politie. Wellicht zijn de cilindertjes afgevoerd naareen stortlokatie. Dit kan niet meer worden achterhaald.De wrakdelen liggen nog geruime tijd opgeslagen in de hangar en wordenna afronding van het ongevalsonderzoek in containers opgeslagen enbuiten de hangar geplaatst. Begin 1994 worden de wrakdelen op verzoekvan het stadsdeel Zuidoost nogmaals onderzocht. Er wordt een ernstiggecorrodeerd stuk verarmd uranium aangetroffen. In 1995 worden dewrakdelen verkocht door de verzekeringsmaatschappij Lloyds aan eenhandelsonderneming die het wrak vervolgens aan schrootverwerkerGALLO in het Belgische Menen verkoopt. Daar worden de resten verwerkt.

3.18.3 De beveiliging van Hangar 8

Om te voorkomen dat onbevoegden vliegtuigdelen wegnemen, vraagtBVO aan de rijkspolitie op Schiphol Hangar 8 te beveiligen.

Meerdere fasen

De beveiliging van de hangar kent meerdere fasen. In de eerste tweeweken na de ramp is sprake van permanente bewaking door de politie vanSchiphol-Oost. Toegang is alleen mogelijk door een van de grotevliegtuigdeuren. De overige deuren zijn afgesloten. Er komt een specialetoegangsregeling. Alleen mensen met een geldig, speciaal gemaakt, pasjemogen Hangar 8 betreden. De wrakstukken worden op verzoek van BVOI24 uur per dag bewaakt. Hiervoor is een reden. Er zijn een groot aantalpartijen betrokken bij het onderzoek naar de oorzaak. Het hierbij omBoeing, Pratt&Whitney en andere bovengenoemde partijen. Deze partijenwillen allemaal voorkomen dat een van de andere partijen bewijs-materiaal verduisterd of manipuleert en daarmee de eigen verantwoorde-lijkheid ontloopt. Er is sprake van permanente politiebewaking en allepartijen houden elkaar voortdurend in de gaten.

Na twee weken is duidelijk dat het onderzoek zich met name richt op deafgebroken motoren. De politiebewaking wordt opgeheven. In plaatsdaarvan worden de wrakstukken bewaakt door een particulierbeveiligingsbedrijf. Daarna is gedurende enige tijd, in ieder geval tot nade feestdagen van 1992 sprake van bewaking door een beveiligings-bedrijf. In 1993 worden de wrakdelen in een aantal containers geplaatstbuiten de hangar. Er is dan geen sprake beveiliging.94 Brief van Ministerie van Justitie en KLPD,

4 maart 1999, kenmerk 1812-BO-99, ECB991587.


Besmetting en bewaking

In september 1997 wordt in de hangar een uraniumbesmetting geconsta-teerd. De KLM heeft op 25 september 1997 hangar 8 afgesloten en slechtstoegankelijk gemaakt voor aangewezen personen. Op de toegang wordttoegezien door de KLM-bewakingsdienst. Om te voorkomen datonbevoegden de hangar betreden zijn een aantal deuren dichtgelast.Daarnaast worden de overige deuren die nog toegang geven voorzien vannieuwe hangsloten.

3.18.4 Uraniumoxide in Hangar 8

In de hangar is tot op de dag van vandaag sprake van besmetting meturaniumoxide. De Commissie heeft een aantal stofmonsters latenanalyseren.95 Het resultaat van deze analyse is bijgevoegd in de bijlagen.De resultaten van dit onderzoek zijn voor de minister van VROMaanleiding geweest om de gemeente Haarlemmermeer in 1998 teadviseren bij de sloop van de hangar bij de vergunningverlening rekeningte houden met het aanwezige uraniumoxide.

Foto: Rijkspolitie Dienst Luchtvaart Schiphol-CentrumHangar 8, Schiphol-Oost

95 Weers, A.W. van, NRG in opdracht vande Parlementaire Enquêtecommissie Vlieg-ramp Bijlmermeer, Uranium in stof uitHangar 8 van Schiphol-Oost, Arnhem, 1998.


De vraag is hoe ongezond het werken in Hangar 8 is. Uit het onderzoekvan de Commissie blijkt dat uit de stralingshygiënische karakteristiekenvan het monster met de hoogste concentraties volgt dat ook onderongunstige blootstellingscondities de stralingsdosis als gevolg vaninhalatie van dat stof een kleine fractie blijft van de jaarlijks uit natuurlijkebronnen ontvangen stralingsdosis. De heer Keverling Buisman omschrijfthet risico voor medewerkers in Hangar 8 als volgt:

De heer Keverling Buisman: Ik dacht dat daarvan in dit rapport een schatting is gemaakt.

Het is heel moeilijk omdat wij niets weten over blootstellingstijden en over echte

concentraties in het verleden. Dat is dus heel ingewikkeld. In wat hier staat is eenzelfde

concentratie verondersteld als die waaraan die dieren zijn blootgesteld. Uitgegaan is van

een blootstelling van 500 uur. U moet dan denken aan de bezemende personeelsleden

waarop mevrouw Augusteijn doelde. Die zouden aan dit soort concentraties blootgesteld

kunnen zijn. Als ze 500 uur zijn blootgesteld aan die verhoogde concentratie dan zouden

zij een stralingsdosis hebben ontvangen van 10 microsievert.

De heer Oudkerk: En dat is in lekentermen vertaald?

De heer Keverling Buisman: Om het heel snel in lekentermen te zeggen: één sigaret.96

In hoeverre zich in het verleden meer extreme blootstellingsomstandig-heden ten aanzien van stofconcentraties, uraniumconcentraties in stof enblootstellingsduur hebben voorgedaan kan op grond van het onderzoekdoor de Commissie niet worden vastgesteld. Het is mogelijk dat in eenindividueel geval sprake is geweest van een te hoge blootstelling.

Cesium in Hangar 8

In het stof in de hangar is tevens cesium-137 aangetroffen. Dat heeft geenrelatie met de ramp in de Bijlmermeer. Het is afkomstig van het reactor-ongeval in Tsjernobyl (1986), waarbij dit goed herkenbare radioactieveelement overal in Nederland is neergeslagen, dus ook hier. In dit kader isde aanwezigheid alleen van belang omdat daaruit blijkt dat het stof in deperiode van 1986 tot de monstername niet is verwijderd.

3.18.5 Conclusies

• De Commissie constateert dat in Hangar 8 uraniumoxide is gevonden.• Uit onderzoek van de Commissie is gebleken dat in Hangar 8 tot op de

dag van vandaag sprake is van aanwezigheid van uraniumoxide.

3.19 Hangar 8: gezocht: de cockpit voice recorder

3.19.1 Zoektocht door BVO

Het terugvinden van de FDR en de CVR heeft bij ieder ongevalonderzoekhoge prioriteit. Ook bij de ramp in de Bijlmermeer heeft het ongeval-onderzoek zich in eerste instantie gericht op het terugvinden van de beiderecorders. Het BVO heeft een aantal activiteiten ondernomen om de CVRop te sporen. De zoektocht begint op de avond van de ramp. Dewrakdelen in Hangar 8 zijn herhaaldelijk onderzocht. Op de stortlokaties isnader gezocht. Tenslotte heeft de RLD een beloning van 10 000 guldenuitgeloofd voor de mogelijke vinder. Dit heeft niet tot het gewensteresultaat geleid.

Speurtocht in de Bijlmermeer

Een medewerker van het BVO, de heer F. Erhart is op de avond van deramp, 4 oktober 1992, aanwezig op de rampplek. Een van de eerste dingenwaar hij naar zoekt zijn de CVR en de FDR. Tijdens zijn verhoor op 3februari 1999 verklaarde hij het volgende:

96 Openbaar verhoor van de heer A.S. Kever-ling Buisman, 4 maart 1999 (verhoor 62).


De heer Erhart: Wij zijn begonnen met zoeken in het wrakgebied naar de cockpit voice

recorder. Dat is ons daar niet gelukt. Wij hebben de recorder ook niet gevonden tussen de

wrakstukken in de hangar. Daarom heeft de vooronderzoeker besloten, omdat wij wisten

dat een groot aantal vliegtuigwrakdelen was getransporteerd naar de vuilstortplaatsen in

Zeeburg en Nauerna, om daar een zoekactie in te stellen naar de voice recorder en naar

bepaalde mogelijk essentiële vliegtuigonderdelen, zoals besturing en motorophanging.42

In de dagen na de ramp wordt niet specifiek gezocht op de rampplek naarde CVR, de FDR of andere vliegtuigdelen. Op het inslagpunt wordt gezochtnaar slachtoffers. Al het afval wordt verplaatst naar een tijdelijke opslag.Hiervoor wordt gebruikt gemaakt van een bouwterrein het Gulden Kruisenkele honderden meters van de rampplek. Op het Gulden-Kruisterreinvindt een eerste schifting plaats van vliegtuigdelen, betonpuin en anderafval. Het betonpuin en het overige afval worden afgevoerd naar diversestortlokaties in de omgeving van Amsterdam. De vliegtuigdelen wordenvoor nader onderzoek getransporteerd naar Hangar 8 op Schiphol-Oost.Op de rampplek zelf wordt na 4 oktober 1992 niet gezocht naar de CVR ofFDR door mensen van BVO of de RLD. De brandweermensen en anderereddingswerkers op de rampplek krijgen geen instructies over het zoekennaar de CVR en de FDR. Aan hen wordt niet verteld hoe deze apparaten eruit zien.Opvallend is de getuigenverklaring van de heer Vervoort. Hij verklaart deCVR in zijn handen te hebben gehad tijdens de berging in de dagen na deramp. Het onderdeel dat hij vindt is door hem in een container geworpen.Wat er daarna mee gebeurd is, is niet bekend.

Mevrouw Augusteijn-Esser: U bent dus bezig geweest met puin te scheiden in delen van

het vliegtuig en menselijke resten. Heeft u toen iets bijzonders gevonden?

De heer Vervoort: Ja, ik meen de cockpit voice recorder gevonden te hebben.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Op dat moment pakte u dus iets op. Kunt u ons dat

beschrijven? Wat zag u precies?

De heer Vervoort: Een collega van mij gaf mij dit apparaat waar wij het over hebben, aan,

zodat ik het vervolgens in de container kon gooien. Wij werkten namelijk in zogenaamd

kettingverband, waarbij je elkaar dingen aangeeft en vervolgens weer doorgeeft. Die

collega gaf mij deze cockpit voice recorder aan. Ik pakte hem van mijn collega aan, maar ik

liet hem uit mijn handen vallen. Daardoor moest ik hem nog een keer oppakken en kon ik

hem iets beter bekijken dan de eerste keer. Vervolgens heb ik hem daarna in de container

gegooid.97

De Commissie kan niet meer nagaan of de heer Vervoort inderdaad deCVR heeft gevonden, of wellicht een ander vliegtuigonderdeel in zijnhanden heeft gehad.

97 Openbaar verhoor van de heer J.A.Vervoort, 28 januari 1999 (verhoor 105).


Foto: Politie luchtvaartdienst afd. luchtfotografie Schiphol-OostVoorbeeld van cockpit voice recorder

Zoeken naar de CVR in Hangar 8

Op de avond van de ramp wordt gezocht op de rampplek. In de dagen nade ramp verplaatst de speurtocht zich naar Hangar 8, waar dewrakstukken worden opgeslagen. De wrakstukken worden aangevoerd incontainers. Al de resten worden in Hangar 8 gesorteerd. De vleugeldelenworden zoveel mogelijk bij elkaar gelegd. Alle motordelen wordenverzameld. Dit alles om de oorzaak van de ramp te achterhalen. Bij hetsorteren van het afval wordt nadrukkelijk ook gezocht naar de CVR en deFDR. De heer Pruis van de RLD verklaarde hierover het volgende:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Op een gegeven moment vindt u de flight data

recorder. Weet u nog wanneer dat was?

De heer Pruis: Ik denk dat dat op 7 oktober is geweest.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Heeft u daarna nog naar de cockpit voice recorder

gezocht of bent u daarmee gestopt?

De heer Pruis: Nee, die is heel belangrijk. Wij hebben daarna nog gezocht. Ik denk dat de

puinhoop die in hangar 8 gelegen heeft, meer dan vijf keer omgekeerd is om toch maar te

zoeken. Speciaal in de buurt van de staart is er expliciet aandacht aan besteed om ’m te

vinden. Kijk als je één recorder vindt, dan voel je je al aardig gelukkig, want dan denk je:

dan moet de andere ook in de buurt zijn. Je denkt: als al het spul goed is afgevoerd – zij

hebben niet ver van elkaar in het vliegtuig gezeten – dan moet die toch gewoon hier te

vinden zijn. Daar is dus uitputtend naar gezocht.90


In het onderzoeksteam werkzaam in Hangar 8 bestaat veel verwarring.Een aantal malen denkt men de CVR gevonden te hebben. Steeds blijkt ditonjuist. De verwarring wordt veroorzaakt omdat tussen de wrakdelenresten van de lading zitten. De lading bestaat voor een deel uit elektronicadie qua vorm en afmetingen overeenkomsten vertoont met een CVR ofdelen daarvan. Ondanks intensief zoeken wordt ook in Hangar 8 de CVRniet gevonden.

Zoeken naar de CVR op stortlokaties

Twee weken na het ongeval is de CVR nog steeds niet boven water. Hetonderzoeksteam onder leiding van de heer Wolleswinkel besluit om op destortlokaties waar het Bijlmerafval is gestort te gaan zoeken naar de CVR.Deze zoekactie start op in de tweede helft van oktober 1992. Op destortlokatie Nauerna en op TOP/Noodstort, een van de grondopslag-terreinen van de gemeente Amsterdam, het bedrijf VBS-puinverwerkingen het bedrijf HKS-metals wordt gezocht naar de CVR.De verontreinigde grond bij TOP/Noodstort wordt gezeefd. Er worden eenaantal vliegtuigdelen gevonden maar niet de CVR.Op de stortlokatie Nauerna vindt een uitgebreide zoekactie plaats.Medewerkers van de RLD zoeken samen met medewerkers van het RIT,het Rode Kruis en van de stortlokatie naar de CVR. Al het afval wordthiervoor uitgespreid en doorzocht. De CVR wordt daarbij niet gevonden.Het bedrijf VBS-puinbewerking verwerkt al het betonafval uit deBijlmermeer. Hierbij gaat het om betonplaten en andere constructiedelenvan de getroffen woningen. Het puin wordt in stukken gebroken. Ook hierwordt door het BVO gezocht. De CVR wordt echter niet gevonden.Het BVO zoekt tenslotte ook bij HKS-metals naar de CVR, zonder resultaat.HKS-metals verwerkt overigens alleen het betonstaal afkomstig uit hetpuin wat bij VBS-puinbewerking vrijkomt.

Uitloven van beloning

Begin november 1992 heeft het zoeken op stortlokaties niets opgeleverd.De RLD besluit tot een beloning van 10 000 gulden voor de diegene dieaanwijzingen of inlichtingen verstrekt, die leiden tot het opsporen of(terug)bezorgen van de deze recorder. Daarnaast wordt in hettv-programma «Opsporing Verzocht» aandacht geschonken aan de CVR.Ook in het recherche-bulletin dat verspreid wordt onder politiemensen inNederland is aandacht voor de zoekgeraakte CVR. Diverse tips bereiken dehet BVO. Geen ervan leidt tot het terugvinden van de CVR.

Geen aangifte van vermissing CVR

De vooronderzoeker Wolleswinkel of medewerkers van BVO doen na deramp geen aangifte bij de politie van de vermissing van de CVR. Ook hetverdwijnen van onderdelen op de rampplek op de avond van de ramp isvoor hen geen aanleiding geweest voor het doen van aangifte.

Het OM heeft tot het begin van de enquête nooit strafrechtelijk vooron-derzoek verricht naar de verdwijning van de CVR.

De heer Oudkerk: Hebt u ooit in een eerder stadium overwogen om hier zelf pro-actiever,

dus niet wachtend op eventueel aangifte doen of andere dingen, in te springen? Het gaat

hier niet om een stukje ijzer, maar om een cockpit voice recorder, een stuurwiel en een

flasher die mogelijk allerlei aanwijzingen kunnen geven. Hierbij is ook een relatie met die

witte pakken. Deze dingen zijn mogelijk door mannen in vreemde witte pakken meege-

nomen. Is dat ooit eerder bij u opgekomen?

De heer Vrakking: Absoluut niet. Ik wist niet van mijnheer Erhart, dat kon dus ook niet

eerder bij mij zijn opgekomen.27


De Commissie heeft onderzocht of door de betreffende ministers vanJustitie is aangedrongen op het instellen van een onderzoek naar deverdwijning van de CVR. Gebleken is dat dit nooit gebeurd is. De vorigeminister van Justitie Sorgdrager zegt hierover in haar verhoor hetvolgende.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: ... Was het verdwijnen van de cockpit voice recorder

voor u geen aanleiding voor een strafrechtelijk onderzoek?

Mevrouw Sorgdrager: Niet in 1996 of later. Als je een cockpit voice recorder wilt vinden,

moet je dat onderzoek meteen doen en niet nog eens na een aantal jaren, tenzij je op dat

moment nadere aanwijzingen krijgt waardoor je zegt: nu heeft het zin om eventueel nog

nader onderzoek te doen. Dat is natuurlijk met al deze dingen zo. Als je vier of zes jaar na

de ramp strafrechtelijk onderzoek wilt gaan doen, is dat natuurlijk ontzettend moeilijk.35

3.19.2 Zoektocht van de Commissie

Tijdens de duur van haar onderzoek heeft de Commissie diverse tipsontvangen over de CVR. De aard van deze tips is heel divers. Mensenschrijven dat ze vermoeden dat de CVR nooit aan boord is geweest. Ookheeft de Commissie een aantal namen ontvangen waarover gezegd werddat deze personen de CVR in hun bezit hadden. De Commissie heeft alletips onderzocht en heeft deze vervolgens overgedragen aan het OpenbaarMinisterie te Amsterdam.

Analyse

De CVR van het toestel is nooit gevonden. De Commissie heeft ditgeanalyseerd. De Commissie onderscheidt vier mogelijkheden. Mogelijkwas de CVR niet aan boord. De CVR kan zijn verbrand. Wellicht is de CVRdoor een iemand meegenomen. Tenslotte bestaat de mogelijkheid dat deCVR is afgevoerd naar een stortlokatie of vuilverbranding in de omgevingvan Amsterdam.

CVR niet aan boord?

De vraag doet zich voor of er wel een CVR aan boord is geweest van hetramptoestel. Op grond van verklaringen van medewerkers van El Alconcludeert de RvdL in 1994 in haar eindrapport dat de CVR wel aanboord is geweest. Het betrof een Fairchild Cockpit Voice Recorder, modelA-100, type 93A 100–30, serienummer 4186. Bij brief van 10 januari 1999heeft de president van El Al, de heer Feldschuh, aan de enquêtecommissiegeschreven dat de CVR aan boord was van het toestel. Getuige Gaalman,gehoord door de enquêtecommissie op 4 februari 1999, heeft verklaarddat hij gezien heeft dat de CVR aan boord is geweest.

De heer Van den Doel: Ik ga nu met u naar een heel ander punt, mijnheer Gaalman. Er

hebben nogal wat verhalen de ronde gedaan over de cockpit voice recorder. Een van de

verhalen is dat de cockpit voice recorder nooit aan boord heeft gezeten. U bent een van de

mensen die niet alleen om de kist heenloopt maar ook in de kist komt. Kunt u ons

vertellen of u die cockpit voice recorder aangetroffen heeft in de kist op 4 oktober?

De heer Gaalman: Alle twee de boxen hebben erin gezeten. De flight recorder en de

cockpit voice recorder.

De heer Van den Doel: Heeft u die zelf gezien?

De heer Gaalman: Ik heb ze zelf gezien. Als je de zijdeur van de machine aan de

achterkant sluit en naar achteren loopt, zie je de twee boxen zitten. Als ze er niet in zitten,

is er een groot gat.

De heer Van den Doel: Heeft u zowel de flight data recorder als de cockpit voice recorder

gezien?

De heer Gaalman: Als die er niet in gezeten hadden, zou het in het logboek gestaan

moeten hebben.


De heer Van den Doel: Het is belangrijk dat u zelf gezien heeft dat ze erin zaten.

De heer Gaalman: Dat heb ik gezien.98

Ook getuige J. Plettenberg, in 1992 operations officer van El Al en depersoon die de bemanning van het ramptoestel als laatste gezien heeft,heeft eerder verklaard dat hij gezien heeft dat de CVR aan boord isgeweest.

Is de CVR verbrand?

Zowel de FDR als de CVR moeten aan strenge eisen voldoen en kunneneen brand doorstaan van 1100 graden Celsius gedurende 30 minuten. Debuitenkant van de FDR was zwaar beschadigd door de impact en de daarop volgende brand. Het essentiële binnenwerk was lichter beschadigdmaar nog steeds bruikbaar. Omdat beide apparaten naast elkaar zijnbevestigd in het toestel, is het waarschijnlijk dat de CVR, net als de FDR,de impact van de ramp en de brand heeft doorstaan.

Meegenomen door mannen in witte pakken of ramptoeristen?

De CVR kan op de avond van de rampplek zijn meegenomen door burgersdie op de rampplek aanwezig zijn. De eerste uren van de ramp kenmerkenzich doordat de aandacht van brandweer en politie zich vooral richten opde rampbestrijding. Het rampterrein is vanaf ongeveer 22.00 uur afgezetmet rood-wit lint. Voor die tijd is het betreden van de rampplek goedmogelijk. Na die tijd is dit al veel moeilijker, maar niet onmogelijk. Desituatie ter plaatse maakt een effectieve afsluiting complex. Zo beschikt deomliggende bebouwing over diverse gangetjes en fietstunnels waardooriemand het rampterrein eenvoudig kan betreden.Personen, al dan niet gekleed in witte pakken, kunnen het rampterreinbezocht hebben voor 22.00 uur en daarbij de CVR meegenomen hebben.In de uren direct na de ramp is sprake van een zeer felle brand. Op hetinslagpunt van het toestel is sprake van een enorme vuurzee en een groteberg puin en brokstukken. Het is bijna onmogelijk dat iemand op datmoment op die plaats de CVR vindt en deze mee kan nemen.De mogelijkheid bestaat dat de CVR tijdens de crash is weggeslingerd enbuiten de directe omgeving van het inslagpunt is beland. Als dit gebeurdis, is het mogelijk dat een omstander het betreffende brokstuk direct heeftherkend en heeft meegenomen.De CVR kan daarnaast «verdwenen» zijn uit de brokstukken die opge-slagen waren in Hangar 8.De wrakstukken van het ramptoestel zijn in de dagen na de rampafgevoerd in containers naar Hangar 8 op Schiphol-Oost. Het is mogelijkdat de CVR tussen de brokstukken heeft gezeten. Tijdens het verhoor vande heer Pruis van de RLD op 11 februari 1999 is hierover gesproken.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: .....Ik wil nu met u praten over de zoektocht naar de

cockpit voice recorder en de flight data recorder. Zocht u nadrukkelijk, tijdens uw werk

daar, ook naar de flight data recorder en de cockpit voice recorder?

De heer Pruis: Ja, dat is een van de belangrijkste prioriteiten van een ongevalsonderzoek.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Hoe verliep dat zoeken, hoe deed u dat?

De heer Pruis: U moet zich voorstellen dat er heel grote containers binnenkomen. Die zijn

10 m lang, 3 m hoog en 3 m breed. Daar is stukje voor stukje alles uitgetild wat van belang

was. Dat is door de handen van mensen gegaan. Als je dat zorgvuldig uitlaadt, dan moet

je een ding dat zo groot is als een cockpit voice recorder echt kunnen vinden.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dus alles is zorgvuldig, stukje voor stukje en beetje bij

beetje eruit gehaald?

De heer Pruis: Ja, tenzij het bijvoorbeeld heel grote onderdelen betrof, zoals een

landingsgestel. Dat is zo groot, dat moet je dan als een stuk naar buiten tillen.98 Openbaar verhoor van de heer C.M.B. Gaal-man, 4 februari 1999 (verhoor 20).


Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U heeft dus door die manier van werken niet iets over

het hoofd kunnen zien?

De heer Pruis: Er werd zoveel mogelijk uitgesloten dat je überhaupt iets over het hoofd

kon zien, en dat gold zeker voor een cockpit voice recorder of een flight data recorder.90

De mogelijkheid bestaat dat een van de partijen betrokken bij hetongevalsonderzoek de CVR heeft meegenomen of dat een buitenstaanderde CVR heeft gestolen uit de Hangar 8. Over deze mogelijkheid heeft deCommissie tijdens het verhoor van de heer Pruis gesproken.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Als hangar 8 niet voldoende of ruim beveiligd was,

dan zouden er mensen binnen kunnen zijn geweest. Als de cockpit voice recorder daar

eventueel zou zijn geweest, dan kan die meegenomen zijn. Sluit u dat uit?

De heer Pruis: Ik sluit dat vrijwel uit. Het zou heel toevallig zijn dat iemand door

Schiphol-Oost komt, dan door de beveiliging van hangar 8 komt, dan in een werkelijk

vreselijke puinhoop met vliegtuigmaterialen eventjes binnenstapt, zich eventjes tussen de

militaire kastjes vergist en daaruit in een lucky shot zomaar eventjes een cockpit voice

recorder pakt, dat hij daarbij niet opgemerkt wordt door teams van FAA, NTSB, Pratt &

Whitney, mijzelf, alle anderen en de politie en dat hij dan eventjes de hangar uitloopt. Dat

is gewoon eigenlijk bijna uitgesloten.90

Het is mogelijk dat de CVR is meegenomen op de rampplek op 4 oktober1992 of in de dagen daarna uit de Hangar 8. Erg waarschijnlijk is dit echterniet. De CVR moet dan zijn weggeslingerd tijdens de impact. De FDR isniet weggeslingerd. Er is geen reden om aan te nemen dat juist de CVRwel is weggeslingerd.

Is de CVR weggegooid met puin?

Een mogelijkheid is dat de CVR tijdens de berging van het ramptoestel isafgevoerd naar een stortlokatie. De berging van het ramptoestel vondplaats in een hoog tempo. Op het rampterrein vond een grove schiftingplaats van wrakdelen. Deze werden afgevoerd naar hangar 8 op Schiphol.Ander afval, zoals betonpuin, resten van huisraad en dergelijke werdenafgevoerd naar verschillende stortlokaties in de omgeving vanAmsterdam. Op alle stortlokaties waar in de periode na de ramp afvalafkomstig van de ramp is gestort, is door medewerkers van BVO en deRLD gezocht naar de CVR.

Onderzoek door OM in 1999

De Commissie acht het mogelijk dat de CVR op de avond van de ramp ofin de weken daarna is gestolen. Dit kan zijn gebeurd op het rampterrein ofop de tijdelijke stortlokatie het Gulden Kruis in de Bijlmermeer.De tips die de Commissie heeft ontvangen over personen die de CVR inhun bezit zouden hebben, hebben aanleiding gegeven voor naderonderzoek. De Commissie heeft hiervoor contact opgenomen met het OM,parket Amsterdam. De Commissie heeft ervoor gekozen om de hulp in teschakelen van het OM omdat het OM over een aantal bevoegdhedenbeschikt zoals huiszoeking, volgen en afluisteren. Tijdens het afrondenvan het rapport van de Commissie was dit onderzoek nog gaande.

3.19.3 Conclusie

• De Commissie is van oordeel dat het BVO in eerste week na de ramponvoldoende heeft gezocht naar de CVR.

• De Commissie vindt het onjuist dat de vooronderzoeker en mede-werkers van het BVO nooit aangifte hebben gedaan van de vermissingvan de CVR.


• Het OM heeft naar het oordeel van de Commissie te passief gerea-geerd ten aanzien van de vermiste CVR.

• De Commissie is van mening dat de CVR aan boord is geweest.• De Commissie acht het onwaarschijnlijk dat de CVR is verbrand.• De CVR kan zijn gestolen van de rampplek of van de tijdelijke

puinopslag Gulden Kruis.• De CVR ligt waarschijnlijk niet op een van de stortlokaties.• Het natrekken van tips over personen die de CVR zouden hebben, heeft

tot op de dag van vandaag niets opgeleverd.

3.20 Hangar 8: verarmd uranium in de 4X AXG

3.20.1 Hoeveel, wat, waar en wie

De Commissie heeft onderzocht hoeveel verarmd uranium het ramp-toestel bevatte en hoeveel daarvan is teruggevonden, wat er mee gebeurdis en waar het nu is. Vervolgens heeft de Commissie onderzocht welkepersonen en welke instanties op de hoogte waren van het verarmduranium en de daaraan verbonden risico’s.

Verarmd uranium, wat is dat?

Uranium is een natuurlijk voorkomend zwaar metaal. Uranium komtoveral voor en de concentraties lopen sterk uiteen. In de onderstaandetabel zijn enkele voorbeelden gegeven waarbij het voorkomen isuitgedrukt zowel als elementconcentratie als activiteitconcentratie vanU 238.

Tabel 3.4 Voorbeelden van natuurlijk voorkomen van uranium in verschillendegrondsoorten en gesteenten. Bq= bequerel

Aard van het materiaal U-concentratiemg/kg (gewicht)

U-238 concentratieBq/kg (straling)

Lichte klei 2.8 35Zware klei 8.1 100Marokkaans fosfaaterts 121 1 500Zirkoon 405 5 000Monaziet 2 430 3 000

Bron: NRG

Uranium wordt toegepast als brandstof in kerncentrales. Om het uraniumgeschikt te maken als brandstof dient het voorbewerkt te worden. Ditproces heet verrijken. Bij verrijken van ontstaat een afvalproduct. Dat isverarmd uranium. Het is dit verarmd uranium dat is toegepast is in debalansgewichten van de AXG. Verarmd uranium is een zwaar metaal. Hetis zachter dan staal en eenvoudig te bewerken. Het soortelijk gewicht iserg hoog, namelijk 19 gram per kubieke centimeter. Verarmd uranium isongeveer 9 maal zwaarder dan staal.

Het smeltpunt van verarmd uranium ligt op 1132 graden Celsius. Hetkookpunt is op 3800 graden Celsius. Ook bij temperaturen beneden 1132graden Celsius zal oxidatie optreden. Ook bij blootstelling aan debuitenlucht zal oxidatie optreden.

Waarom zit er verarmd uranium in vliegtuigen?

De eerste 551 Boeing 747-toestellen zijn uitgerust met contragewichtenvan verarmd uranium. Het verarmd uranium is toegepast als balans-gewicht in bewegende staartvlakken. Verarmd uranium wordt dantoegepast vanwege het bijzonder hoge soortelijk gewicht. In de beperkt


beschikbare ruimte in een vliegtuigvleugel is het compacte verarmduranium een uitkomst. In het begin van de jaren tachtig is Boeingovergestapt op een ander metaal namelijk wolfraam. De eigenaars van de551 oudere Boeings is geadviseerd om het verarmd uranium tevervangen.

Foto: M.A. van den BoogaerdeVoorbeeld van een staaf verarmd uranium, niet afkomstig uit 4 X – AXG

Het exacte aantal kilo’s verarmd uranium of wolfraam dat Boeing toepastscheelt van toestel tot toestel. Dit wordt bepaald door de mate vanonbalans die gecorrigeerd moet worden. Dit is te vergelijken met hetbalanceren van een autowiel met stukjes lood. Maximaal kan 385 kilo aanboord verwerkt worden.

3.20.2 Gevonden en kwijtgeraakte kilo’s verarmd uranium

Boeing en KLM hebben berekend dat het ramptoestel in totaal 282 kiloverarmd uranium bevatte. Hiervan is 130 kilo teruggevonden. Twee stavenvan ieder 45 kilo worden in de eerste dagen na de ramp gevonden. Bij hetreinigen van vervuilde grond uit de Bijlmermeer wordt in 1993 bijTop/Noodstort nog een stukje van ongeveer 3 kilo gevonden. Begin 1994wordt in de wrakdelen bij Hangar 8 nog een staaf gevonden van 37 kilo. Intotaal is dan 130 kilo teruggevonden. Er is nu dus nog 152 kilo kwijt.

De staven verarmd uranium die op Schiphol worden gevonden wordenafgevoerd door de KLM naar COVRA. Dit gebeurt met speciale vaten.Ieder vat weegt 11 kilo. Er zij drie vaten gebruikt. Ten onrechte is in het


verleden vaak gemeld dat 163 kilo verarmd uranium is teruggevonden. Ditis onjuist. Het gewicht van het afvoervat telt niet mee bij de berekeningvan het aantal kilo’s. Het afvoervat is immers niet aan boord van hettoestel.

Van 152 kilo verarmd uranium is de huidige verblijfplaats niet bekend. Hetverarmd uranium kan zijn geoxideerd of zijn afgevoerd tijdens de berging.De Commissie beschikt over onvoldoende gegevens om definitief vast tekunnen stellen waar het verarmd uranium is gebleven. Oxidatie kangeheel of gedeeltelijk zijn opgetreden. Oxidatie kan ook plaatsvinden bijtemperaturen lager dan 1100 graden Celsius.

De heer Keverling Buisman: In mijn notitie staat ook dat het uranium spontaan in brand

vliegt als het in kleine deeltjes is verdeeld. In die zin is het oxideren bij bepaalde tempera-

turen niet eens echt van belang. Zodra het een klein deeltje wordt – dan kun je discus-

siëren over de vraag wat klein is – oxideert het vanzelf. Je hebt niet eens bijzonder hoge

temperaturen nodig om het oppervlak ervan te oxideren. Het stukje dat ik heb laten zien,

is bij mijn weten nooit blootgesteld aan hogere temperaturen dan gewoon kamertempe-

ratuur. Dat is flink geoxideerd aan de buitenkant. Je kunt zelfs de deeltjes zien zitten.96

De vorming van uraniumoxide tijdens een vliegtuigcrash is heel welmogelijk. Wellicht is een deel van de 152 kilo die zoek is geraakt geoxi-deerd. Dit vermoeden wordt deels bevestigd door de vondst vanuraniumoxide in Hangar 8 op Schiphol-Oost. De relatief hoge concen-traties van uranium in de monsters van gedeponeerd stof in Hangar 8wijzen op een kunstmatige verspreiding van uranium in Hangar 8. Het isverspreid maar niet is vastgesteld bij welke werkzaamheden dit heeftplaatsgevonden.Het verarmd uranium kan natuurlijk ook zijn afgevoerd naar stortlokaties.De verontreinigde grond die in 1992 en 1994 is afgevoerd uit deBijlmermeer is onderzocht op de aanwezigheid van verarmd uranium.Alleen op Top/Noodstort is een stukje verarmd uranium gevonden van 3kilo. De wrakdelen in Hangar 8 leverde 127 kilo verarmd uranium op.Verder is in de Hangar 8 geen verarmd uranium gevonden. Het is nietbekend of zich nog verarmd uranium bevindt bij de overige plaatsenwaarnaar afval is getransporteerd. Het verarmd uranium zou zich kunnenbevinden op de stortlokatie Nauerna. Vliegtuigdelen kunnen onbedoeldzijn afgevoerd naar deze stortlokatie. Het afval uit de Bijlmermeer ismomenteel afgedekt met een laag beton en grond. Onderzoek is hierdoorniet mogelijk zonder de grootschalige inzet van mensen en middelen.Omdat het opsporen van vermist verarmd uranium niet tot de mogelijk-heden behoort van de Commissie is niet verder gezocht.

3.20.3 Zoeken naar verarmd uranium

De Commissie is nagegaan welke instanties gezocht hebben naar hetverarmd uranium wat zoek is geraakt. Op TOP Noodstort is in oktober1993 op verzoek van het stadsdeel Amsterdam-Zuidoost gezocht.99 Ook dewrakdelen bij Hangar 8 zijn doorzocht. Dit gebeurt begin 1994 door deRLD op verzoek van het stadsdeel Zuidoost in Amsterdam. Bij het bedrijfHKS-metals is niet gezocht.100 Bij VBS puinverwerking is niet gezocht.101

stortlokatie Nauerna is niet gezocht.102

Wat doet de Inspectie Milieuhygiëne?

De onder het ministerie van VROM vallende Inspectie voor de Milieu-hygiëne (IMH) is binnen Nederland de toezichthouder op de naleving vande milieuaspecten van de Kernenergiewet. Ook verarmd uranium watvrijkomt bij een ongeval valt in 1992 onder de toezichthoudende taken vande IMH.103 Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat

99 Brief Gemeentelijk Grondbedrijf Amster-dam aan de Enquêtecommissie, 9 februari1999, kenmerk 9901045, ECB 99766.100 Brief van HKS Scrap Metals aan deEnquêtecommissie, 3 februari 1999,ECB 99531.101 Verslag reconstructie verarmd uranium,V&W 1997, LI-Dir.970015.102 Openbaar verhoor van de heer Pruis,11 februari 1999 (verhoor 34).103 Brief van minister J.P. Pronk van VROMaan de Enquêtecommissie, 25 januari 1999,kenmerk HIMH/CM/DS 250199003L,ECB 99273.


medewerkers van de IMH al op 7 oktober 1992 wisten van de aanwe-zigheid van verarmd uranium in het toestel. Men is daar ook op de hoogtevan het feit dat een aanzienlijk deel van het verarmd uranium kwijt is zoblijkt uit het dossier van de inspectie.104 Deze kennis is voor de inspectienooit aanleiding geweest om actief aan te dringen op het terugvinden vanhet zoekgeraakte verarmd uranium.

De heer Oudkerk: Nee, maar u zegt: mij niet bekend. Zou dat kunnenbetekenen dat anderen wel activiteiten hebben ontwikkeld om die 222kilo...

De heer Verkerk: Er is steeds nagegaan of het zinvol was extra actie te ondernemen om

te kijken waar het verarmd uranium was.105

Ook de minister van VROM uit 1992 is van mening dat door zijn ambte-naren zorgvuldig is gezocht naar het verarmd uranium. Tijdens zijnverhoor zegt hij daarover het volgende:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Er is dus wel bij uw ministerie op zoek gegaan naar

die zoekgeraakte 222 kilo?

De heer Alders: Opnieuw: het ministerie heeft dus degenen die het voorhanden hadden

en die dus verantwoordelijk waren erop gewezen dat zij de plicht hadden om die

werkzaamheden uit te voeren. En in die zin is die functie dus uitgeoefend.106

Uit het onderzoek van de Commissie is niets gebleken van een actieveopstelling van de IMH ten aanzien van het zoeken van het verarmduranium. Niet in 1992 en ook niet in de jaren daarna. Er is geen enkelekeer actieve betrokkenheid van de IMH gebleken. Uit de dossiers van deIMH blijkt dat men daar regelmatig is geïnformeerd door de RLD, KLM enECN over het verarmd uranium. Dit is nooit aanleiding geweest voor deIMH om actief aan te dringen op het terugvinden van het zoekgeraakturanium. Reden hiervoor is dat men van mening is dat de kans dat ietswordt teruggevonden nihil is.107

3.20.4 Weten van het verarmd uranium

Het verarmd uranium dat aan boord heeft gezeten van het ramptoestelheeft in de afgelopen jaren voor veel aandacht gezorgd in het parlementen de media. De Commissie is nagegaan welke instanties op de hoogtewaren van het verarmd uranium in de constructie van de AXG. In dezeparagraaf worden de resultaten van dit onderzoek beschreven. Dit gebeurtop chronologische wijze.

Ambtelijke diensten en het verarmd uranium

De dienst die als eerste op de hoogte is van de aanwezigheid van verarmduranium is het BVO. Aan BVO, dat feitelijk onafhankelijk is van de RLD,worden een aantal medewerkers toegevoegd van de RLD. Een van dezepersonen is de heer Pruis. Hij heeft de leiding over het internationaleonderzoeksteam dat werkzaam is in Hangar 8 van de KLM. Het onder-zoeksteam in de persoon van de heer Pruis vindt op 7 oktober 1992 eenstuk verarmd uranium.

De heer Van den Doel: .....Wanneer wist u dat er verarmd uranium in de Boeing was

verwerkt?

De heer Pruis: Vanaf 7 oktober 1992.

De heer Van den Doel: U zei zojuist dat de balansgewichten die gevonden waren, intact

waren.

De heer Pruis: De eerste twee die op 7 oktober gevonden zijn, waren intact, in die zin dat

er geen breukvlakken aan zaten. Ze waren niet gebroken.90

104 Dossier 9599816N en 9896055Tvan de Inspectie Milieuhygiëne Zuidwest.105 Openbaar verhoor van de de heer P.J.Verkerk, 4 maart 1999 (verhoor 63).106 Openbaar verhoor van de heer J.G.MAlders, 11 maart 1999 (verhoor 84).107 Memo van de heer Breas van deIMH, 14 september 1994.


De vooronderzoeker, de heer Wolleswinkel wordt hierover op 7 oktober1992 geïnformeerd. Dit gebeurt tijdens een overleg dat plaatsvindt in demiddag van 7 oktober 1992 in een vergaderruimte in de hangar zo blijktuit aantekeningen van de heer Korenromp, een RLD-medewerker. DeCommissie heeft deze aantekeningen aangetroffen in de archieven vanV&W. Het gevonden verarmd uranium wordt afgevoerd door de KLM naarde COVRA. Verder wordt er niet over gesproken. Door de mensen diebetrokken zijn bij het onderzoek wordt het verarmd uranium niet vanbelang geacht. De reddingswerkers op de rampplek worden door de RLDniet geïnformeerd over de vondst van het verarmd uranium.

De heer Wolleswinkel: Nou, dat is later in discussie gekomen, veel later pas. Ik moet u

zeggen dat ik daar, zeker in de eerste tijd van het onderzoek, echt geen moment aan

gedacht heb. Ook de deskundigen die deel uitmaakten van het onderzoeksteam – de

mensen van Boeing, FAA en NTSB – die eigenlijk allemaal meer ervaring hadden met

ongevallenonderzoek, hebben daar nooit enige melding van gemaakt of gezegd dat je

daarmee moest oppassen of iets bijzonders moest doen. Niets.108

De KLM zorgt voor de afvoer van het verarmd uranium en stelt eenvoorzorgsinstructie op voor haar eigen personeel dat werkzaam is in dehangar. Dit gebeurt in de persoon van de heer Gelijnse. Hij telefoneerttevens met mevrouw Middelkoop van het ministerie van VROM. Dit doethij op 8 oktober 1992. VROM en KLM spreken af dat de heer Gelijnse vanKLM probeert te achterhalen om hoeveel uranium het gaat. De VROMambtenaren hebben de hulpverleners in de Bijlmermeer niet geïnfor-meerd over de aanwezigheid van verarmd uranium. Ook is geen contactgezocht met de ambtenaren in het beleidscentrum te Amsterdam.Binnen VROM wordt in oktober 1992 herhaaldelijk gesproken over hetverarmd uranium. Op 9 november 1992 wordt vervolgens besloten doorde plaatsvervangend hoofdinspecteur milieuhygiëne de heer Ververgaertdat de minister niet zal worden geïnformeerd. De hoofdinspecteur Verkerkzegt in zijn verhoor op 4 maart 1999 hierover het volgende:

De heer Van den Doel: Dan gaan we naar 9 november, mijnheer Verkerk, 9 november

1992. Ik citeer weer uit dat overleg: er is afgesproken dat de minister nog niet zal worden

ingeseind.

De heer Verkerk: Dat klopt.105

De ambtenaren van VROM zijn van mening dat het risico van verarmduranium dermate laag is en dat daarom de minister niet geïnformeerdhoeft te worden. De toenmalige minister van VROM, de heer Alders, denktdaar anders over:

De voorzitter: Dat uw ambtenaren wel op de hoogte waren vanaf 8 oktober 1992 en dit

niet is doorgesproken met u was een grote misvatting.

De heer Alders: Was een verkeerde inschatting, niet zozeer vakmatig dan wel vanuit de

maatschappelijke betekenis.106

Medewerkers van de RLD zijn al op 7 oktober 1992 op de hoogte van deaanwezigheid van verarmd uranium in de AXG. De ambtelijke top weethet pas later, namelijk in september 1993.

De heer Weck: Het is mij pas bekend geworden in september 1993.

De heer Van den Doel: De heer Pruis heeft gezegd dat het op 7 oktober bekend was – de

mensen van de heer Wolleswinkel waren in hangar 8, dus het was ook bekend bij het

BVOI – maar u zegt nu dat u pas een jaar later op de hoogte werd gesteld van de

aanwezigheid van verarmd uranium.

De heer Weck: Dat is juist.109.108 Openbaar verhoor de heer H.N. Wolles-winkel, 5 februari 1999 (verhoor 25).109 Openbaar verhoor van de heer J.W. Weck,19 februari 1999 (verhoor 59).


Stadsdeel Amsterdam-Zuidoost en het verarmd uranium

Uit de rapportages van het stadsdeel Zuidoost blijkt dat ook daar men pasin september 1993 op de hoogte is van de aanwezigheid van verarmduranium in het toestel.Geen van de diensten die betrokken zijn bij de rampenbestrijding en deberging, zijn op de avond van de ramp en in de dagen daarna op dehoogte van de aanwezigheid van verarmd uranium in het ramptoestel.Zoals eerder aangegeven zijn op de avond van de ramp door debrandweer wel metingen naar radioactieve straling verricht. Daarbij wordtgeen straling geconstateerd.

Het verarmd uranium in de Tweede Kamer

In de Tweede Kamer is vaak gesproken over het verarmd uranium in hetramptoestel. Er zijn sinds 1993 herhaaldelijk vragen gesteld aan onderandere de minister van Verkeer en Waterstaat. Zowel schriftelijk alsmondeling, tijdens algemeen overleggen en debatten. De Kamer ontvangtsteeds andere informatie. In oktober 1993 ontstaat in de Bijlmermeeronrust over verarmd uranium dat aan boord zou zijn geweest van de 4XAXG. Aanleiding is een rapport van de stichting LAKA. De Commissieheeft geïnventariseerd hoe vaak in de Tweede Kamer over het verarmduranium is gesproken. Een aantal momenten worden hieronderbeschreven.

20 september 1993. Op 20 september 1993 schrijft mevrouw Maij-Weggenin antwoord op schriftelijke vragen van de heer Van Gijzel dat er geenradioactieve stoffen aan boord zijn.110 waren wel radioactieve stoffen aanboord. Binnen de RLD waren een aantal ambtenaren hiervan al vanaf 7oktober 1992 op de hoogte, onder andere de heer Pruis en de heerKorenromp.111

5 november 1993. Op 5 november 1993 schrijft de heer Alders van VROMdat er wel verarmd uranium aan boord is, namelijk 385 kilo waarvan 112kilo terug is gevonden.112 Het gewicht van de 2 vaten waarin het verarmduranium is afgevoerd wordt opgeteld bij de teruggevonden hoeveelheidverarmd uranium.113 Opvallend is dat in de beantwoording van dezekamervragen al gewezen wordt op de mogelijke gevaren van hetinademen van uraniumoxide.

1 november 1994. Op 20 september 1994 worden opnieuw kamervragengesteld over uranium. De minister van Verkeer en Waterstaat antwoord op1 november 1994 dat er 385 kilo aan boord is waarvan 163 kilo isteruggevonden.114 Er is dan nog 222 kilo kwijt. Ook hier wordt eenbrutogewicht gemeld van het teruggevonden verarmd uranium. Drieafvoervaten van 11 kilo ieder worden meegerekend. Feitelijk is 33 kilominder teruggevonden.115

26 april 1995. Tijdens een algemeen overleg van de vaste commissie vanVerkeer en Waterstaat met de minister van Verkeer en Waterstaat vraagthet lid Stellingwerf waarom pas in zo’n laat stadium melding is gemaaktvan de vondst van verarmd uranium. De vragen die gesteld wordentijdens dit algemeen overleg worden door de minister op 15 mei 1995schriftelijk beantwoord. Over het verarmd uranium schrijft de ministeralleen dat op basis van de rapporten van ECN en de GG&GD geen sprakeis van risico’s voor de volksgezondheid. Op de vraag van Stellingwerfwordt niet ingegaan. Tijdens een algemeen overleg op 22 juni 1995constateert Stellingwerf dat het antwoord dan ook erg summier is.116

110 TK 1992–1993 aanhangsel handelingen,nr. 858.111 Openbaar verhoor H.A. Pruis, 11 februari1999 (verhoor 34) en aantekeningen Koren-romp uit archief V&W.112 TK 1993–1994 aanhangsel handelingennr. 108.113 Brief COVRA aan de Enquêtecommissie,15 december 1998, kenmerk HC/MC/-981040, ECB 98291.114 TK 1994–1995, aanhangsel handelingen,nr. 138.115 Brief COVRA aan de Enquêtecommissie,15 december 1998, kenmerk HCMC/981040,ECB 98291.116 TK 1994–1995, 22 861, nr. 11 en 1995–1996,22 861, nr. 12.


6 maart 1997. In antwoord op vragen 14 februari 1997 van het lid OedayrajSingh Varma wordt weer gevraagd hoeveel verarmd uranium er aanboord is geweest, de minister van Volksgezondheid antwoordt dan dat er385 kilo aan boord heeft gezeten, waarvan 163 kilo teruggevonden is.117

12 september 1997. Naar aanleiding van berichten in Trouw schrijft deminister van Verkeer en Waterstaat een brief aan de vaste commissie voorVerkeer en Waterstaat. Deze brief gaat in op een aantal aspecten van hetverarmd uranium. De minister schrijft: «De RLD was op het moment vanhet ongeval niet bekend met het feit dat het betreffende vliegtuig vancontragewichten van verarmd uranium was voorzien. Noch El Al, noch deIsraëlische autoriteiten, noch Boeing hebben de RLD hiervan toen inkennis gesteld.» Tijdens het verhoor van de heer Pruis van de RLD isduidelijk geworden dat het verarmd uranium al op 7 oktober 1992, dusdrie dagen na de ramp is gevonden. Vooronderzoeker Wolleswinkel weetal veel langer van verarmd uranium in vliegtuigen:

De heer Oudkerk: Mijnheer Wolleswinkel. Wanneer wist u dat er verarmd uranium als

contragewicht in het vliegtuig zat?

De heer Wolleswinkel: In principe weet ik dat al twintig jaar. Er zijn diverse vliegtuigen

die met verarmd uranium rondvliegen.108

In dezelfde brief schrijft de minister dat direct nadat bekend was datverarmd uranium aan boord is, contact is opgenomen met ECN. Uit hetonderzoek van de Commissie blijkt dat het contact met ECN pas een jaarlater, oktober 1993, plaatsvindt tussen het stadsdeel Zuidoost inAmsterdam en ECN. De RLD ontvangt alleen een afschrift van het memodat door de heer Keverling Buisman is opgesteld. In zijn verhoor heeft deheer Keverling Buisman verklaard dat hij pas in 1993 is benaderd. Er is decommissie niets gebleken van een eerder contact tussen V&W en ECN.In de brief schrijft de minister tot slot dat een jaar na het ongeval noggeprobeerd is het verarmd uranium op te sporen. Door de RLD zijn dewrakdelen bij Hangar 8 onderzocht. Er is echter alleen daar gezocht. Doorde RLD is bijvoorbeeld niet gezocht op de stortlokatie Nauerna waarvliegtuigdelen naar zijn afgevoerd. De heer Krom van de stortlokatieNauerna heeft tijdens zijn verhoor verklaard dat op de stortlokatie nietgezocht is naar het verarmd uranium.

6 oktober 1997. Op 29 september 1997 ontvangt de minister van V&W eennota van de directeur generaal RLD, de heer Weck.118 Over het verarmduranium schrijft hij: «De beantwoording van de Kamervragen zal nogenige dagen vergen vanwege de vereiste zorgvuldigheid.119 Als lijn zullenwe aanhouden: uranium werd na drie dagen aangetroffen...» In antwoordop de kamervragen van Rösenmuller en Oedayraj Singh Varma antwoordtde minister op 6 oktober 1997: «Op 7 oktober, dus op de derde dag na hetongeval, toen al meer bekend was over het bewuste vliegtuig werd demogelijke aanwezigheid van verarmd uranium balansgewichtenonderkend.» Onderkennen van de aanwezigheid van verarmd uranium isiets anders dan het daadwerkelijk aantreffen. De beantwoording van dekamervragen maakt door de gekozen terminologie niet duidelijk dat al op7 oktober 1992 verarmd uranium is gevonden.

9 september 1998. De nieuwe minister van Verkeer en Waterstaat,mevrouw Netelenbos, schrijft dat er een meer nauwkeurige berekening isgemaakt. De totale hoeveelheid uranium bedraagt dan 282 kilo waarvan130 kilo (netto, 163 kilo bruto) is teruggevonden. Er is dan volgens deminister nog 152 kilo uranium kwijt.120

117 TK 1996–1997, aanhangsel handelingen,nr. 792.118 Nota van DGRLD/DB/L97200136.119 TK 1997–1998, aanhangsel handelingen,nr 100.120 TK 1998–1999, 22 861, nr. 36.


3.20.5 Conclusies

• De Commissie acht het op basis van deskundigenverklaringenmogelijk dat 150 kilo verarmd uranium is geoxideerd en dat een deelof alles is verspreid.

• Ambtenaren van de RLD weten op 7 oktober 1992 van de aanwe-zigheid van verarmd uranium. Men heeft het niet gemeld aan hetbeleidscentrum.

• Commissie constateert dat ambtenaren van VROM op 8 oktober 1992van de aanwezigheid van verarmd uranium in het toestel wisten.

• De Commissie vindt, gezien de maatschappelijke onrust rondom hetverarmd uranium, het onbegrijpelijk dat: (a) de plaatsvervangendhoofdinspecteur milieuhygiëne de minister van VROM niet heeftingelicht over de vondst van verarmd uranium, (b) VROM nooit actiefheeft gezocht naar het verarmd uranium, (c) de minister van VROMnooit heeft aangedrongen op actief laten zoeken naar het verarmduranium en (d) de minister van VROM de burgemeester vanAmsterdam niet heeft geïnformeerd over de vondst van het verarmduranium.

• De Commissie is gezien het bovenstaande van mening dat dewerkwijze van het ministerie van VROM nalatig is geweest ten aanzienvan het verarmd uranium.

• De Commissie stelt vast dat de Tweede Kamer verschillende kerenonvolledige en/of foutieve informatie heeft ontvangen over hetverarmd uranium van de minister van Verkeer en Waterstaat, VROM enVWS.

3.21 Afvalstortlokaties: het puin wordt afgevoerd

3.21.1 Van rampplek naar stortplaatsen

Het totale startgewicht van de neergestorte Boeing bedraagt 338 300 kilo.Er worden bij de impact 31 flats totaal vernield. 49 appartementen rakenzwaar beschadigd door een felle uitslaande brand. De bodem in de directeomgeving van de rampplek wordt zwaar verontreinigd met kerosine enbluswater. Op de rampplek liggen derhalve vele tientallen tonen afval. Aldit afval wordt in de dagen en weken na de ramp afgevoerd naar diverseplaatsen in de omgeving van Amsterdam.In de opdracht aan de Commissie is nadrukkelijk de vraag opgenomen teonderzoeken wat er met het afgevoerde materiaal is gebeurd.

3.21.2 Totaal gewicht aan afval

Wanneer het ramptoestel opstijgt weegt het ongeveer 338 300 kilo. Hettoestel zelf weegt 152 600 kilo. De lading weegt ongeveer 114 700 kilo. Bijhet opstijgen is zo’n 71 000 kilo kerosine aan boord. Enkele tonnenkerosine worden verbruikt bij het taxiën, opstijgen en het eerste deel vande vlucht. Daarnaast wordt een klein deel van de kerosine tijdens devlucht geloosd.Bij de crash worden 31 flats totaal vernield. Door de daarop volgendebrand raken nog eens 49 appartementen zwaar beschadigd. In totaal issprake van ongeveer 2000 ton gemengd afval. Dit afval bestaat uitmetaalresten zoals de radiatoren en balkonhekken. Beton en puin. Restenvan huisraad en resten van de lading zoals parfumflesjes. In deconstructie van de getroffen flats is tevens ruim 9 ton asbest verwerkt.Een deel van de kerosine verbrandt in de vuurzee. Een ander deel looptweg in de bodem van de rampplek. In totaal is 2000 ton grond zwaarverontreinigd en is 2000 ton grond licht verontreinigd.Opgeteld is er 6500 ton afval in de Bijlmermeer dat in 1992 afgevoerd


moet worden. In 1994 is daarbovenop nog eens sprake van 7500 tonverontreinigde grond die afgevoerd moet worden.

3.21.3 Afvoeren van het afval

Op 5 oktober 1992 beginnen ’s ochtends vroeg de bergingswerkzaam-heden. Dit gebeurt onder leiding van de Brandweer Amsterdam. Alvorensde puinhoop te doorzoeken en op te ruimen wordt allereerst gecontro-leerd of er gevaar bestaat voor instorting. Dit gebeurt door medewerkersvan de woningbouwvereniging Nieuw Amsterdam en inspecteurs van degemeentelijke dienst Bouw en Woningtoezicht. Naar aanleiding van dezeinspectie worden loshangende betonplaten door de brandweer verwij-derd.Op de rampplek gaat de aandacht uit naar het bergen van slachtoffers enmogelijke overledenen. Al het afval wordt daarom eerst afgevoerd naareen tijdelijke opslag op het bouwterrein Gulden Kruis in de directeomgeving van de rampplek.

Gulden Kruis

Wanneer de bergingswerkzaamheden starten, wordt besloten het afvaleerst te vervoeren naar een tijdelijke opslag. Dit is bouwterrein GuldenKruis, enkele honderden meters van de rampplek. De bodem op hetGulden Kruis wordt afgedekt met plasticfolie om doorsijpelen vaneventuele vervuiling te voorkomen. Op het gulden Kruis wordt het afval zogoed mogelijk gesorteerd in vier stromen. Het puinafval gaat naar hetbedrijf VBS. De vervuilde grond wordt afgevoerd naar de TOP/Noodstort.Vliegtuigdelen worden ten behoeve van het oorzaaksonderzoek vervoerdnaar Hangar 8 op Schiphol-Oost. Al het overige afval verdwijnt in derichting van de stortlokatie Nauerna te Zaandam.Bij het sorteren van het afval worden fouten gemaakt. De heer Pruis vande RLD verklaarde hierover in zijn verhoor op 11 februari 1999 hetvolgende:

De voorzitter: Wanneer hoorde u dat de eerste containers, vrachtwagens met af te

voeren materialen, niet bij u op Schiphol aankwamen, maar naar elders zijn afgevoerd?

De heer Pruis: Dat weet ik niet precies, maar ik vermoed dat het in een debriefing is

geweest. Elke dag, in het begin, hadden wij ’s morgens een bijeenkomst met alle teams bij

elkaar, van FAA, Pratt & Whitney, de RLD en BVOI, en ’s avonds was er ook een afsluiting

om te bespreken wat er die dag gebeurd was. Ik neem aan dat het ergens op dinsdag of

woensdag geweest moet zijn, dat het bekend is dat er een aantal containers naar de

vuilstortlocaties waren afgevoerd.

De voorzitter: Hoe kan dat?

De heer Pruis: Ik denk dat dit niet binnen de scope van mijn verantwoordelijkheden op

dat moment valt. Waarschijnlijk is het zo dat er verwarring over is geweest waar

containers heen moesten.90


VL

IEG

TU

IGR

EST

EN

VE

RA

RM

D U

RA

NIU

MM

ETA

AL

BE

TO

N E

N P

UIN

VE

RO

NT

RE

INIG

DE

GR

ON

DM

INE

RA

LE

OL

IEË

NSC

HO

NE

GR

ON

DO

VE

RIG

E(v

erbr

andd

e la

ding

,pl

astic

s, D

MM

P,tr

ibut

ylfo

sfaa

t etc

.)

LE

GE

ND

Aem

issi

es n

aar

bode

m,

wat

er e

n lu

cht

o.a

door

ver

bran

ding

EL

AL

BO

EIN

G 7

47vl

iegt

uigo

ngel

ukK

ruitb

erg/

Gro

enev

een

04-1

0-19

92

o.a.

282

kg

vera

rmd

Ura

nium

aan

boo

rd

cont

aine

rs

terr

ein

GU

LD

EN

KR

UIS

tijde

lijke

ops

lag

Sort

plaa

tsN

AU

ER

NA

Zaa

ndam

niet

her

brui

kbaa

r pu

in

cont

aine

rsha

ngar

8SC

HIP

HO

L

Bel

gië

VB

Spu

inve

rwer

king

HK

Sm

etal

s

CO

VR

Ave

rwer

king

s-ce

ntra

le B

orse

leTo

taal

130

kg

vera

rmd

Ura

nium

BU

ITE

NL

AN

D

Fund

erin

gs-

mat

eria

al tb

vW

EG

EN

BO

UW

tijde

lijke

opsl

agpl

aats

NO

OD

STO

RT

herg

ebru

ikde

mpi

ngs-

mat

eria

al

NB

M

HE

YM

AN

S

VE

LSE

Nst

ortp

laat

s

BIO

WIE

R

enkele dagen na de ramp

07-1

0-19

92

eers

te w

eek

na d

e ra

mp

1994

30-0

6-'94

t/m

18-8

-'94

21-7-'94

4-7-

'94

1994

3 kgen

kele

wek

en n

a de

ram

p

37 k

g

90 k

g

1992

feb

ruar

i 199

4

+/-

18-

10-1

992

Bro

n: S

tads

deel

, Zui

d-oo

st A

mst

erda

m

Afv

alst

rom

en B

ijlm

erra

mp


Vliegtuigresten gaan naar Hangar 8

Hangar 8 van de KLM op Schiphol Oost wordt gebruikt voor het ongevals-onderzoek door BVO. Alle vliegtuigdelen worden vervoerd van derampplek en de tijdelijke stortlokatie naar Hangar 8. In hangar 8 komenook metaalresten terecht die niet afkomstig zijn van het toestel. Een aantalvliegtuigdelen belandt onbedoeld op de stortlokatie Nauerna. In de wekenna de ramp worden de vliegtuigresten alsnog onderzocht door mede-werkers van de RLD. Een aantal belangrijke onderdelen worden danalsnog gevonden. Zo wordt op stortlokatie Nauerna een van deafgebroken fusepins gevonden.Begin 1993 worden de wrakstukken in containers buiten de hangaropgeslagen. Eind 1993 worden ze aan de verzekeraar overgedragen.In 1995 worden de wrakdelen verkocht door de verzekeringsmaatschappijLloyds aan een handelsonderneming die het wrak vervolgens aanschrootverwerker GALLO in het Belgische Menen verkoopt. Daar wordende resten verwerkt.

Puin gaat naar VBS/Steenkorrel

De bebouwing in de Bijlmermeer kenmerkt zich door het veelvuldiggebruik van beton. De losgekomen betonplaten en puindelen wordenvervoerd naar het bedrijf VBS/Steenkorrel in Amsterdam. BijVBS/Steenkorrel worden de betondelen gekraakt en geplet. Hierbijontstaan twee producten, betonkorrels en betonijzer. De betonkorrelsworden gebruikt als dempingsmateriaal bij de aanleg van wegen. Hetbetonijzer wordt afgevoerd naar HKS metals te ’s-Gravendeel. Bij hetkraken van het beton worden ook resten van het toestel aangetroffen. Devliegtuigresten die aangetroffen worden bij VBS/Steenkorrel worden doorde ongevalsonderzoekers in oktober 1992 nog doorzocht. Alleen de voorhet onderzoek relevante delen worden meegenomen. In 1999 bevindenzich nog vliegtuigresten op het terrein van VBS/Steenkorrel.

Betonijzer naar HKS

Het bedrijf HKS Scrap Metals bv is een industrieel metaalschrootrecyclingbedrijf. Het betonstaal afkomstig uit de Bijlmermeer is bij deHKS-vestiging te ’s Gravendeel in een schrootschaar verwerkt totgrondstof voor de staalindustrie. Dit is gebeurd in het eerste halfjaar van1993. Ook bij HKS wordt in 1992 nog gezocht naar de CVR en anderevliegtuigdelen.

TOP/Noodstort

Vanaf 12 oktober 1992 wordt de stortlokatie TOP/Noodstort gebruikt vooropslag en onderzoek van vervuilde grond afkomstig van de rampplek. BijTOP/Noodstort worden normaliter partijen vervuilde en schone grondopgeslagen alvorens deze verwerkt worden. TOP/Noodstort, gelegen inAmsterdam, is een onderdeel van de Grondbank Amsterdam. Eigenaar isde gemeente Amsterdam.Op 12 oktober 1992 start men met het aanvoeren van grond van hetrampterrein. De grond wordt conform de gebruikelijke procedureaangevoerd, dat betekent dat alle vrachten zijn geregistreerd en gewogen.In totaal wordt vanaf 12 oktober tot 21 oktober 1992 4213 ton materiaalaangevoerd. Dit materiaal is gezeefd met behulp van een stangenzeef ineen poging de CVR te vinden. De verontreinigde grond wordt in 1992 en1993 gereinigd. In oktober 1993 wordt daarbij een stuk verarmd uraniumgevonden van 3 kilo. Het verarmd uranium wordt afgevoerd naar COVRA.Het uitgezeefd bouwen sloopafval gaat naar stortlokatie Velzen.


Uit het onderzoek van de Commissie is niet gebleken dat direct na hetongeval het grondwater is gezuiverd terwijl dan door de overheden wordtverklaard dat er geen gevaar is voor de volksgezondheid. Bij het afgravenvan grond in laaggelegen gebieden, zoals de Bijlmermeer, is hetafpompen van grondwater een heel gebruikelijke procedure. Dit om tevoorkomen dat de werkplek onder water loopt. Waarschijnlijk is dit in deBijlmermeer in 1992 ook gebeurd.

Restafval naar Nauerna

Het beleidscentrum heeft in de dagen na de ramp contact gezocht met deprovincie Noord-Holland om afspraken te maken over het storten vanrestafval afkomstig van de Bijlmerramp. De commissaris van de Koninginzoekt contact met de directie van de stortlokatie Nauerna en verzoekt haarmedewerking. Gezien de urgentie van de situatie wordt afgesproken af tezien van de reguliere vergunningverplichtingen. Op 8 en 10 oktober 1992is 2200 ton gemengd afval van de Bijlmerramp gestort op de lokatieNauerna. Deze stortlokatie is een IBC-stortlokatie te Assendelft, gemeenteZaanstad. IBC-stortlokatie betekent: inpasbaar, beheersbaar en contro-leerbaar. IBC-stortlokaties zijn de beste beschermde stortlokaties dieNederland kent.Al het materiaal wordt bij binnenkomst gewogen en geregistreerd. Omvervolgonderzoek mogelijk te maken, is de vracht van 2200 ton gemengdafval fysiek gescheiden van ander afvalmateriaal. Het Bijlmerafval wordtgestort in een vak van 50 bij 150 meter. Om dit materiaal met spoed teaccepteren is ook buiten de normale openingstijden afval geaccepteerd.Er is geen hergebruiktoets op het afval toegepast. Het materiaal is op derampplek echter al geclassificeerd als niet-herbruikbaar.Het afval op Nauerna is in de periode van 19 tot en met 22 oktober 1992nogmaals onderzocht door het BVO. Men is op zoek naar de CVR. Het BVOwordt geassisteerd door medewerkers van het RIT en het Rode Kruis. HetRIT is aanwezig omdat niet wordt uitgesloten dat er nog menselijke restentussen het afval worden aangetroffen. Bij het onderzoek worden nog circa10 ton vliegtuigresten gevonden. Een deel daarvan, waaronder een van deafgebroken fuse-pins, wordt door de RLD meegenomen voor technischonderzoek. Er worden geen grote menselijke resten gevonden. Wel wordteen aantal zeer kleine delen van lichamen aangetroffen. Deze werden doormedewerkers van het RIT geborgen. De heer van de Pols, leider van hetRIT, verklaart daarover tijdens zijn verhoor op 11 februari 1999 hetvolgende:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Wat heeft u daar... Wat is er daar gevonden aan

menselijke resten?

De heer Van der Pols: Ik kan alleen maar zeggen wat er in totaliteit uiteindelijk daar

gevonden is. Ik praat dan over twee kleine plastic zakjes met allemaal kleine fracties van

mogelijk menselijke of anderszins misschien wel dierlijke resten, maar niet direct te

definiëren als een voet, een been, een arm, een hoofd, een romp of wat dan ook.7

In maart 1993 is het materiaal afgedekt met een halve meter grond. Al hetafval afkomstig uit de Bijlmermeer ligt tot op de dag in het daarvooringerichte vak. Het vak is ingetekend in kaarten van de stortlokatie en kanderhalve eenvoudig worden gelokaliseerd. In 1993 en 1994 zijn degetroffen Bijlmerflats voor een belangrijk deel gesloopt. Bij de bouw vande Bijlmerflats is veel asbest gebruikt als bekistingsmateriaal. Het betondat vrij komt bij de sloop, is daarom niet meer bruikbaar en is ook gestortop Nauerna. De delen van de fundering en betonplaten van de flatsGroeneveen en Kruitberg zijn gestort in het eerder genoemde vak van 50bij 150 meter. In 1994 is alles vervolgens afgedekt met een laag van drietot vier meter vervuilde grond. Deze grond is niet afkomstig uit deBijlmermeer.


De voorzitter: De afdeklaag was ander afval van elders?

De heer Krom: Ja.

De voorzitter: Kunt u omschrijven wat dat was?

De heer Krom: Dat was afval dat al eerder naast de sleuf gestort was. Ik weet niet exact de

herkomst van dat afval. Ik weet wel dat het verontreinigde grond was en zuiveringsslib.121

De afdeklaag van slib wordt regelmatig door de beheerder van stortlokatieomgewoeld om zo het slib te laten drogen. Wellicht zijn hierdoor geruch-ten ontstaan over het tot de dag van vandaag verplaatsen en doorzoekenvan het afval. De geruchten worden niet door de feiten bevestigd. Al hetafval afkomstig van de vliegramp ligt tot op de dag van vandaag in hetdaarvoor ingerichte vak.

COVRA

Op woensdag 7 oktober 1992 vinden grondwerktuigkundigen van de KLMtwee verarmd uranium balansgewichten tussen de wrakstukken in Hangar8. Deze staven wegen samen 90 kilo. In Nederland kan radioactief afvalmaar op één plaats opgeslagen worden, bij de COVRA in Vlissingen. Metmedewerking van de KLM, worden de twee staven verarmd uranium op22 februari 1993 vervoerd naar de COVRA. Ook de 3 kilo verarmd uraniumdie in oktober 1993 gevonden worden bij Top/Noodstort en de staaf vancirca 45 kilo die begin 1994 nog in de wrakstukken bij Hangar 8 wordtgevonden, worden afgevoerd naar de COVRA. Het materiaal is bij deCOVRA aangeleverd in afgesloten stalen vaten van 100 liter. Het afval isdaarna door de COVRA verwerkt. Dit betekent dat het 100-litervat in zijngeheel, inclusief inhoud, door een hogedrukpers tot een massief pakket isgeperst. Dit pakket is vervolgens tezamen met andere samengeperstevaten ingegoten in beton in een 200-litervat. Dit eindproduct is momenteelopgeslagen in het opslaggebouw voor laag en middel radioactief afval. Debalansgewichten worden 22 februari 1993 afgevoerd van Schiphol naarCOVRA.

3.21.4 Sanering van de bodem in 1994

In juni 1993 onderzoekt het Amsterdamse bedrijf Omegam de bodem inde omgeving van de getroffen flats.122 Er wordt op een aantal puntenaanzienlijke vervuiling geconstateerd. Het stadsdeel Zuidoost besluitdaarop de rampplek en de directe omgeving te saneren. De toplaag vande bodem wordt afgegraven tot een diepte variërend van 1 tot 3 meter.1857 ton grond wordt vervoerd naar het bedrijf NBM te Schiedam, 3166ton grond gaat naar Heijmans Milieutechniek in Moerdijk, 2132 tonvervuilde grond wordt afgevoerd naar het bedrijf Biowier in Amsterdam.Deze sanering vindt plaats in de periode van 30 juni 1994 tot 18 augustus1994. In totaal wordt bijna 7200 ton vervuilde grond afgevoerd uit deBijlmermeer.

Tijdens de bodemsanering wordt het grondwater gereinigd

Tijdens de ontgraving is grondwater opgepompt en via een grondwater-zuiveringsinstallatie geloosd op het openbaar riool. Na de ontgraving ishet afpompen van het grondwater nog een aantal maanden voortgezet. Inapril 1995 is met goedkeuring van de Milieudienst Amsterdam hetpompen gestaakt omdat alle gehalten voor alle verontreinigende stoffenonder of rondom de streefwaarden liggen.

121 Openbaar verhoor van de heer A.H. Krom,11 februari 1999 (verhoor 35).122 Dijkmans, J.W.A.; Arnold, W.J.; Omegam(project: 12662); Milieudienst Amsterdam/-Stadsdeel Zuidoost, Oriënterend bodem-onderzoek op het terrein rond de flats Groene-veen en Kruitberg ter plaatse van hetvliegtuigongeluk, Amsterdam, 1993.


Waar is deze grond in 1999?

De Commissie heeft nagegaan waar de betreffende grond nu is. De gronddie is aangeleverd aan het bedrijf NBM, is na reiniging getransporteerdnaar een industrieterrein te Moerdijk samen met andere partijen gerei-nigde grond. Daar is het gebruikt voor de ophoging van een braakliggendstuk grond ten zuiden van de Rionweg te Moerdijk.De grond die naar de firma Heijmans is getransporteerd, is gebruikt voorasfaltproductie door de Asfaltcentrale VOF te Zwijndrecht.Ook de grond die is afgevoerd naar de firma Biowier, is gebruikt voor deproductie van asfalt.

3.21.5 Verontreiniging van lokaties in 1999

De Commissie is nagegaan of diverse lokaties op dit moment nogverontreinigd zijn.

Is er nog sprake van bodemvervuiling in de Bijlmermeer?

De bodem rond het inslagpunt is in de weken na de ramp voor een deelafgegraven. In 1994 heeft nog een bodemsanering plaatsgevondenwaarbij 7200 ton grond is afgegraven. De grondsanering is door Omegamlater onderzocht en geëvalueerd.123 In deze rapporten wordt geconclu-deerd dat er geen sprake meer is van vervuiling boven de vastgesteldewaarden.

Is er nog sprake van verontreiniging in Hangar 8?

In Hangar 8 zijn de wrakdelen gedurende geruime tijd opgeslagen. Doorde werkzaamheden in de hangar is uraniumoxide dat is vrijgekomentijdens de brand in de Bijlmermeer verspreid in de Hangar 8. DeCommissie heeft daar onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek is opge-nomen in de bijlagen.In 1994 staan alle wrakstukken van de El Al-Boeing in containers buiten bijde Hangar 8. Op verzoek van stadsdeel Zuidoost worden alle wrakdelenvan 1 tot 4 februari 1994 door de RLD nogmaals onderzocht. Men zoektnaar staven verarmd uranium. Er wordt één verarmd uraniumstaafgevonden. Door de blootstelling aan de buitenlucht is deze staaf inernstige mate gecorrodeerd.

123 Arnold, W.J. e.a., Grond- en grondwater-sanering Groeneveen en Klein Kruitberg;evaluatierapporten, Omegam, Amsterdam,september (1994 en 1995).


Foto: H. PruisGeoxideerde staaf verarmd uranium, gevonden begin 1994 in Hangar 8, Schiphol-Oost

Tijdens het doorzoeken van de wrakstukken wordt de staaf verarmduranium op de afbeelding over de grond gesleept. Er komt een vonken-regen van het verarmd uranium af. Hierdoor raakt de vloer van Hangar 8op één plaats besmet. De besmetting wordt op donderdag 25 september1997 ontdekt door de heer Van Os.

De heer Van Os: ... Ik zei: ik ga naar de dump voor een Geigerteller. Ik ga kijken of ik wat

kan vinden. Ik kom er vaker. Het is een technische dump. Men vroeg waarvoor ik dat ding

nodig had. Ik zei: voor dat en dat. Misschien vind ik wat in de hangaar. Toen kreeg ik het

apparaat dat zijzelf gebruiken om te kijken of apparatuur uit het leger radioactief is. Ik ben

met dat apparaat gaan lopen. Inmiddels was in die hangaar een straalmotorenopslag

gemaakt door de KLM. Ik heb uit mijn ooghoeken als referentie naar het hek gekeken. Ik

ben langs het hek gaan lopen. Op een gegeven moment dacht ik: die meter klopt niet. Ik

loop achteruit en de meter zakt weer. Toen wist ik dat ik wat gevonden had. Wat ik

gevonden had wist ik niet.91

De besmette plek wordt verwijderd. Naast de KLM is hierbij ook deArbeidsinspectie betrokken. Het bedrijf RTD uit Rotterdam onderzoektlater de verontreinigde plek en concludeert dat er geen sprake meer is vanbesmetting. De besmetting wordt door de RTD verwijderd. Later dat jaarwordt de vloer in de hangar met bezems, droog, geveegd. De heerKeverling Buisman merkte hierover het volgende op in zijn verhoor:

De heer Oudkerk: U heeft in het voorgesprek, toen we ernaar vroegen, een ander woord

gebruikt. Toen zei u dat u het schandalig vond. Als je weet dat er radioactieve stoffen

liggen, dan ga je nooit droog vegen. Je moet het nat maken; je moet soppen.


De heer Keverling Buisman: Dat is ook zo. Dat zou je nooit zo doen. Ik heb al geschetst

dat er niet onmiddellijk risico’s zijn, maar je doet het niet omdat je vervuiling wilt

voorkomen.96

Hangar 8 staat op de nominatie gesloopt te worden. Hierbij dientvoorkomen te worden dat uraniumoxide zich verspreid. De minister vanVROM heeft hierover al contact opgenomen met de gemeenteHaarlemmermeer. Deze gemeente beslist over de afgifte van eensloopvergunning.

Is er sprake van vervuiling op Nauerna?

De stortlokatie Nauerna wordt in de provincie Noord-Holland gebruiktvoor de opslag van zwaar vervuild materiaal en materiaal dat nietherbruikbaar is. Ook het Bijlmerafval hoort hierbij.De stortplaats Nauerna ligt in de gemeente Zaanstad. In de gemeenteraadvan Zaanstad is de afgelopen jaren herhaaldelijk gesproken overmogelijke vervuiling en gezondheidsklachten in de omgeving van destortlokatie veroorzaakt door het aanwezige Bijlmerafval. Het is mogelijkom onderzoek te verrichten naar het afval dat op de stortlokatie ligt.Hiervoor dient dan wel de betonen laag verwijderd te worden. Dit zalvolgens de directie van de stortlokatie gepaard gaan met hoge kosten.Omdat Nauerna een IBC-stortlokatie is, wordt het grondwater regelmatigonderzocht. Begin 1999 heeft nog een onderzoek plaatsgevonden.Benzeen, tolueen, ethylbenzeen en xylenen zijn aangetroffen in degrondwatermonsters van Nauerna. Het zijn goed oplosbare stoffen, diezich gemakkelijk zullen verspreiden via het grondwater. Dit moetvoorkomen worden. Het monitoringsysteem van de stortlokatie kangebruikt worden om eventuele verspreiding te meten. Uitloging naar hetgrondwater in de omgeving van de stortlokatie is niet mogelijk.IBC-stortlokaties zijn hier tegen beveiligd, onder andere met behulp vankunststoffolie van minimaal 0,8 milimeter dikte.

3.21.6 Geen afval naar Sliedrecht

Het stadsdeel Zuidoost in Amsterdam stelt in 1994 een rapport op overhet verarmd uranium. In dit rapport concludeert men dat het metaalafkomstig uit het beton afgevoerd is naar een metaalverwerkingsbedrijf teSliedrecht. Het Kamerlid Van Gijzel stelt op 6 oktober 1994 vragen over deafvoer van vliegtuigresten. De minister van Verkeer en Waterstaatantwoordt op 18 oktober 1994 dat de «niet-vliegtuig gerelateerdemetaaldelen» zijn afgevoerd naar een sloopbedrijf in Sliedrecht.124 Deminister baseert zich bij de beantwoording van vragen op dit rapport.

Uit navraag bij de betrokken afvalverwerkingsbedrijven is de Commissiegebleken dat er geen afval afkomstig van de vliegramp is afgevoerd naarSliedrecht. De Commissie heeft telefonisch navraag verricht bij de herenErhart en Beumkes van BVOI. Ook zij kunnen zich niet herinneren dat erBijlmerafval is afgevoerd naar Sliedrecht. Ook de opsteller van het rapportvan het stadsdeel Zuidoost over de afvalstromen laat desgevraagd wetendat hem niet is gebleken dat afval is afgevoerd naar Sliedrecht.125 Debeantwoording van de kamervragen is gebaseerd op foutieve informatieen derhalve op dit punt feitelijk onjuist.

3.21.7 Conclusies

• Een analyse door de Commissie van de afvalstromen in de weken nade ramp heeft geen grote fouten aan het licht gebracht.

• Na de bodemsanering in 1994 is geen sprake meer van verontreinigingvan de bodem in de Bijlmermeer.

124 TK 1994–1995, aanhangsel handelingen,nr. 95.125 Muusze, B.; Stadsdeel Zuidoost, sectorBeheer en Milieu, Afvalstromen Bijlmerramp,Amsterdam, 1998.


• In de Bijlmermeer is geen sprake van verhoogde concentratiesverarmd uranium.

• Op stortlokatie Nauerna ligt een deel van het Bijlmerafval. Uitonderzoek blijkt dat dit afval verhoogde concentraties gevaarlijkestoffen bevat. Dit afval is echter onder strenge criteria gestort. DeCommissie is van mening dat het aanvaardbare risico’s betreft.

• De Commissie stelt vast dat er geen Bijlmerafval is afgevoerd naarSliedrecht.

DEEL III CONCLUSIES

3.22 De rampenbestrijding verliep adequaat

• De Commissie constateert dat hulpverleningsdiensten snel enadequaat zijn gealarmeerd.

• Hulpverleningsdiensten zijn in korte tijd op de plaats van het ongevalaangekomen.

• De rampenbestrijding is naar het oordeel van de Commissie snel opgang gekomen.

• De rampenbestrijding is conform de Rampenwet uitgevoerd onderverantwoordelijkheid van de burgemeester van Amsterdam. Deverantwoordelijkheden waren voor het lokale bestuur direct duidelijken zijn naar het oordeel van de Commissie conform de wettelijkebepalingen uitgeoefend.

• Het gemeentelijke rampenplan heeft naar het oordeel van deCommissie goed gewerkt ten aanzien van de alarmering, maar is opandere punten tekort geschoten.

• De Commissie constateert dat het rampenplan van de gemeenteAmsterdam vóór de ramp op beleids- en operationeel niveau nietpraktisch is beoefend. Hoewel dit, naar het zich laat aanzien, in hetonderhavige geval geen verstrekkende gevolgen heeft gehad, dienenrampenplannen naar het oordeel van de Commissie regelmatigbeoefend te worden, ook op beleidsniveau.

• De Commissie heeft vastgesteld dat het rampenplan van de gemeenteAmsterdam (zowel het indertijd geldende als het vigerende) geenbeleidsscenario bevat voor de rampenbestrijding op het punt vanluchtvaartongevallen. Dit vindt de Commissie een tekortkoming, zekergelet op de nabijheid van de grootste luchthaven van het land.

• Ofschoon de Commissie volledig begrip heeft voor de argumenten vande burgemeester om de berging te versnellen, acht de Commissie hetniet uitgesloten dat door deze beslissing voorwerpen zijn zoekgeraaktdie meer informatie hadden kunnen geven over de toedracht van deramp en de lading van het toestel.

• De Commissie constateert dat de zoektocht naar vermisten groteonzekerheid teweeg heeft gebracht in het beleidscentrum. Dit hadvoorkomen kunnen worden door vanaf het begin een duidelijkerregistratieregime vast te stellen. Uitgebreid rechercheonderzoek heeftduidelijkheid verschaft over het aantal vermisten.

• De Commissie heeft geconstateerd dat de lading van het vliegtuig inde rampenstaf geen onderwerp van besluitvorming meer was nadathaar was gebleken dat het toestel geen gevaarlijke stoffen aan boordhad. Een «worst case»-scenario over het vrijkomen van gevaarlijkestoffen bij de ramp is niet opgesteld, noch aan de rampenstafvoorgelegd. Kennelijk heeft men zich in de rampenstaf niet afgevraagdof zich andere gevaren dan de lading als zodanig voor hulpverlenersdan wel de volksgezondheid konden voordoen als gevolg van devliegtuigramp.

• Videobeelden van de rampplek, die indertijd werden doorgegeven aanhet beleidscentrum, zijn vernietigd. Dit heeft de reconstructie van


gebeurtenissen bemoeilijkt en valt naar het oordeel van de Commissiete betreuren.

• De Commissie heeft vastgesteld dat het op beleidsniveau aancoördinatie heeft ontbroken tussen de vooronderzoeker enerzijds en deburgemeester anderzijds bij de beslissing om de berging te versnellen,terwijl daar wel een wettelijke noodzaak toe was.

• De Commissie heeft vastgesteld dat de provincie vrij laat, bijna een uurna het neerstorten van het toestel, is geïnformeerd over de ramp endat dit via informele kanalen is gebeurd.

• De Commissie constateert dat de rol van de provincie bij de vliegrampin de Bijlmermeer beperkt is gebleven tot informatievoorziening enbijstandverlening.

• De Commissie stelt vast dat er, gelet op het karakter van de ramp (diebeperkt is gebleven tot één gemeente) overigens ook geen wettelijkegrond bestond voor een uitgebreidere rol.

• De Commissie stelt vast dat het LCC in eerste instantie via informelekanalen is gealarmeerd.

• De rampenbestrijding is conform de indertijd vigerende Rampenwetuitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de burgemeester vanAmsterdam. Er heeft geen discussie over opschaling plaatsgevonden.

• Er heeft op de avond van de ramp telefonisch overleg plaatsgevondenin de Technische Evaluatie Commissie en de Grote Evaluatiedriehoekover de mogelijkheid van een terroristische aanslag. De Commissiestelt vast dat de mogelijkheid van een aanslag al in een vroeg stadiumwerd uitgesloten.

• De Commissie constateert dat er geen «geheim» topberaad heeftplaatsgevonden over de lading van het vliegtuig of andere aspectenvan de ramp.

• De Commissie stelt vast dat de BVD geen contact heeft gehad metIsraëlische organisaties of geheime diensten over de afhandeling vande vliegramp.

• De Commissie is van oordeel dat de rampenbestrijding door brand-weer, politie en geneeskundige hulpverleners, met inachtneming vande specifieke omstandigheden, op goede wijze is verlopen.

• De Commissie stelt vast dat ondanks de inspanningen van de politiehet rampterrein op de avond van de ramp niet hermetisch afgeslotenis geweest, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen van derampplek, die waardevol hadden kunnen zijn voor het onderzoek naarde ongevalsoorzaak, zijn meegenomen.

• De Commissie heeft vastgesteld dat de beslissing om de berging teversnellen in de praktijk geen consequenties heeft gehad voor dezorgvuldigheid waarmee stoffelijke overschotten konden wordengeborgen en geïdentificeerd.

• De Commissie constateert dat het BVO geen instructies heeft verstrektaan de bergers over hoe om te gaan met vliegtuigresten of over deCVR en FDR, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen niet bijde ongevalonderzoekers terecht zijn gekomen waar dat wel hadmoeten gebeuren.

• Naar het oordeel van de Commissie zijn er voldoende aanwijzingen dater voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen.

• De Commissie stelt vast dat het BVO tijdens het ongevalonderzoekverzamelde voorwerpen is kwijtgeraakt en dat daarvan geen aangifte isgedaan. Wettelijk had het BVO delen van het wrakstuk in veiligheidmoeten stellen. Naar het oordeel van de Commissie had bovendienaangifte moeten worden gedaan.

• Zowel El Al als de Israëlische ambassadeur hebben verklaard dat geenandere dan de door hen genoemde personen in de Bijlmermeer zijngeweest. De Commissie heeft geen reden om daaraan te twijfelen.

• De Commissie gaat er vanuit dat getuigen die mannen in vreemde


pakken hebben gezien en verwijzen naar 1 oudere man en 5 à 6jongere, verwijzen naar het bezoek van de Israëlische ambassadeur.

• Voor zover de Commissie heeft kunnen achterhalen zijn er tweegevallen van Israëliërs op de rampplek die niet kunnen wordenverklaard. Het betreft bezoeken aan de commandovoertuigen van depolitie en de brandweer. Beide bezoeken vinden plaats vóórdatIsraëliërs op het rampterrein arriveren en waarvan de identiteit wel isvastgesteld. Mogelijk dat andere personen zich als medewerkers vanEl Al hebben uitgegeven.

• De Commissie heeft vastgesteld dat op de avond van de ramp alleeneen helikopter van de Koninklijke Marine en twee helikopters van depolitie het rampterrein hebben bezocht.

• De Commissie heeft geen overtuigende aanwijzingen voor deaanwezigheid van andere helikopters.

• Op het rampterrein zijn Nederlandse militairen aanwezig geweest,zowel van de Koninklijke Marechaussee als van de KoninklijkeLandmacht.

• De Commissie acht het aannemelijk dat de verklaring van eenmarechaussee over 15 á 20 personen in witte pakken hulpverlenersbetreft.

• De Commissie constateert dat de verklaring van een anderemarechaussee over mannen in witte pakken niet bevestigd wordt doorandere marechaussees en bovendien in tegenspraak is met deverklaringen van El Al.

• De Commissie stelt vast dat er geen speciale militaire eenheden ofandere militairen op het rampterrein zijn geweest.

• De Commissie constateert dat de betrokkenheid van Nederlandseinlichtingen- en veiligheidsdiensten bij de vliegramp in de Bijlmermeerbeperkt is gebleven. Alleen de BVD heeft een rol gespeeld; deze is opde avond van de ramp beperkt gebleven tot een consultatie over demogelijkheid van een terroristische aanslag.

• Medewerkers van de BVD hebben het rampterrein niet bezocht.• De Commissie gaat er vanuit dat Israëlische inlichtingenen veilig-

heidsdiensten geen betrokkenheid hebben gehad bij de vliegramp endat medewerkers van deze diensten het rampterrein niet hebbenbezocht.

• De Commissie constateert dat de eerste uren na de crash op hetrampterrein sprake was van een hevige rookontwikkeling en een hardewind. De benedenwindse lokatie van het «gewondennest» acht deCommissie niet gelukkig gekozen.

• De Commissie is gebleken dat alle hulpverleningsdiensten regulierekleding hebben gedragen, zonder adembescherming anders danmondkapjes, en dat alleen door de brandweer perslucht werdgedragen.

• De Commissie heeft vastgesteld dat door de brandweer vanAmsterdam uitgebreid is geïnformeerd naar de lading van hetvliegtuig om de mogelijke risico’s voor hulpverleners en omwonendente kunnen bepalen.

• De Commissie heeft geconstateerd dat de brandweer uit voorzorgdiverse metingen heeft verricht. Deze hebben een negatief resultaat: erworden geen concentraties gevaarlijke stoffen of radioactieve stralinggemeten. De Commissie is van oordeel dat de metingen eerderhadden moeten plaatsvinden.

• De Commissie vraagt zich af of de meetapparatuur van de brandweerAmsterdam, gezien de omstandigheden op dat moment, toereikendwas voor het vaststellen van concentraties gevaarlijke stoffen enradioactiviteit.

• Het is de Commissie gebleken dat een beschikbare meetwagen van hetRIVM, met betere apparatuur, niet is ingezet. Daartoe was ook geen


verplichting. Mededelingen over de beschikbaarheid van dezemeetwagen hebben het rampterrein of het beleidscentrum niet bereikt.

• De Commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de meestesignalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra gevaarvoor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.

• De Commissie constateert dat de brandweerleiding zich bij het bepalenvan de gezondheidsrisico’s voor personeel en omwonenden voorna-melijk heeft geconcentreerd op de lading van het vliegtuig. DeCommissie is echter van oordeel dat de brandweerleiding zich meerrekenschap had moeten geven van de risico’s van de totale brand vanvliegtuig en flats.

• De Commissie is van mening dat de bevelvoerder van de brandweerzich meer rekenschap had kunnen geven van de mogelijke risico’s voorhulpverleners (ook van andere diensten dan de brandweer), door hetgebruik van adembescherming te bevorderen.

• Wat er met de melding van de luchtvaartpolitie over gevaarlijke stoffenis gebeurd, nadat deze was binnengekomen bij het commandowagenvan de politie op het rampterrein, valt niet meer te achterhalen.

• De Commissie plaatst vraagtekens bij de weergave van brandweer-commandant Ernst met betrekking tot de tijdstippen en inhoud van zijncontacten met de CVO. De Commissie constateert dat de verklaringenvan de heren Ernst en Diepenbrock daarover elkaar op puntentegenspreken. Aangezien in het beleidscentrum en op Schiphol geenopnamen zijn gemaakt van telefoongesprekken, kan niet wordengestaafd welke verklaring de juiste is.

• De Commissie is er van overtuigd dat de identificatie van slachtoffersop zorgvuldige wijze is geschied.

• De Commissie komt op basis van haar onderzoek tot de conclusie dater sprake is van 43 dodelijke slachtoffers.

• Uit onderzoek blijkt dat op dit moment geen personen meer vermistworden die in verband kunnen worden gebracht met de Bijlmerramp.

• Op begraafplaats Sint Barbara zijn geen anonieme slachtoffersbegraven maar lichaamsresten van geïdentificeerde slachtoffers.

• Een analyse door de Commissie van de afvalstromen in de weken nade ramp heeft geen grote fouten aan het licht gebracht.

• Na de bodemsanering in 1994 is geen sprake meer van verontreinigingvan de bodem in de Bijlmermeer.

• Op stortlokatie Nauerna ligt een deel van het Bijlmerafval. Uitonderzoek blijkt dat dit afval verhoogde concentraties gevaarlijkestoffen bevat. Dit afval is echter onder strenge criteria gestort. DeCommissie is van mening dat het aanvaardbare risico’s betreft.

• De Commissie stelt vast dat er geen afval is afgevoerd naar Sliedrecht.

3.23 Waren er witte pakken?

• De Commissie heeft een groot aantal verklaringen van getuigen overmannen in vreemde witte pakken kunnen herleiden tot regulierehulpverleners.

• Voor een klein aantal getuigenissen heeft de Commissie geenverklaring kunnen vinden. Feit is echter dat reguliere hulpverlenings-diensten op de avond van de ramp en de dag erna geen specialebeschermende kleding hebben gedragen. Feit is ook dat Nederlandseen Israëlische veiligheidsdiensten niet op de rampplek aanwezig zijngeweest.

• De Commissie is van oordeel dat het onderzoek van de Rijksrecherchenaar de mannen in witte pakken systematischer uitgevoerd hadmoeten worden.

• De Commissie is gebleken dat de bergingsploeg uit Frankrijk die in deBijlmermeer is geweest geen «geheimzinnige» groep is, maar een


groep vrijwillige bergingswerkers. Deze groep droeg geen wittekleding.

• De Commissie gaat er vanuit dat een getuige die mannen in vreemdewitte pakken in een auto met Frans kenteken heeft zien stappen,verwijst naar genoemde bergingsploeg.

• De Commissie heeft geen aanwijzingen dat voorwerpen van hetrampterrein zijn meegenomen door mannen in vreemde witte pakken.

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat er verschillendeIsraëliërs het rampterrein hebben bezocht. De identiteit van dezepersonen is in de meeste gevallen vastgesteld: op de avond van deramp betreft het drie managers van El Al en de Israëlische ambas-sadeur. Geen van deze personen droeg witte kleding.

3.24 De cockpit voice recorder

• De Commissie is van oordeel dat het BVO in de eerste week na deramp onvoldoende heeft gezocht naar de CVR.

• De Commissie vindt het onjuist dat de vooronderzoeker, enmedewerkers van het BVO nooit aangifte hebben gedaan van devermissing van de CVR.

• Het OM heeft naar het oordeel van de Commissie te passief gerea-geerd ten aanzien van de vermiste CVR.

• De Commissie is van mening dat de CVR aan boord is geweest.• De Commissie acht het onwaarschijnlijk dat de CVR is verbrand.• De CVR kan zijn gestolen van de rampplek of van de tijdelijke

puinopslag Gulden Kruis.• De CVR ligt waarschijnlijk niet op een van de stortlokaties.• Het natrekken van tips over personen die de CVR zouden hebben heeft

tot op de dag van vandaag niets opgeleverd.

3.25 Verarmd uranium

• De Commissie acht het op basis van deskundigenverklaringenmogelijk dat 150 kilo verarmd uranium is geoxideerd en dat een deelof alles is verspreid.

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat de aanwezigheid vanverarmd uranium in de constructie van het vliegtuig op de ramppleken in het beleidscentrum niet bekend is, ondanks opleidingsmateriaalvan de brandweer waarin zulks wordt vermeld.

• De Commissie is gebleken dat er in Nederland geen circulairesaangaande de brandbestrijding bestaan waarin de aanwezigheid vanverarmd uranium in vliegtuigen wordt gemeld.

• Ambtenaren van de RLD weten op 7 oktober 1992 van de aanwe-zigheid van verarmd uranium. Men heeft het niet gemeld aan hetbeleidscentrum.

• Commissie constateert dat ambtenaren van VROM op 8 oktober 1992van de aanwezigheid van verarmd uranium in het toestel wisten.

• De Commissie vindt, gezien de maatschappelijke onrust rondom hetverarmd uranium, het onbegrijpelijk dat: (a) de plaatsvervangendhoofdinspecteur Milieuhygiëne de minister van VROM niet heeftingelicht over de vondst van verarmd uranium, (b) VROM nooit actiefheeft gezocht naar het verarmd uranium, (c) de minister van VROMnooit heeft aangedrongen op actief laten zoeken naar het verarmduranium en (d) de minister van VROM de burgemeester vanAmsterdam niet heeft geïnformeerd over de vondst van het verarmduranium.

• De Commissie is gezien het bovenstaande van mening dat dewerkwijze van het ministerie van VROM nalatig is geweest ten aanzienvan het verarmd uranium.


• In de Bijlmermeer is geen sprake van verhoogde concentratiesverarmd uranium.

• De Commissie constateert dat in Hangar 8 uraniumoxide is gevonden.• Uit onderzoek van de Commissie is gebleken dat in Hangar 8 tot op de

dag van vandaag sprake is van aanwezigheid van uraniumoxide.

3.26 Informatie aan de Tweede Kamer over de rampenbestrijding

• De Commissie is van oordeel dat de Tweede Kamer door de regeringadequaat is geïnformeerd ten aanzien van de maatregelen die op deavond van de ramp zijn genomen ter bescherming van de hulpver-leners.

• De Commissie is van oordeel dat de Tweede Kamer over de aanwe-zigheid van helikopters in de Bijlmermeer adequaat is geïnformeerd.

• Er is geen afval afgevoerd naar Sliedrecht. De beantwoording vankamervragen is op dit punt onjuist.

3.27 Informatie aan de Tweede Kamer over verarmd uranium

• De Commissie stelt vast dat de Tweede Kamer verschillende kerenonvolledige en/of foutieve informatie heeft ontvangen over hetverarmd uranium van de minister van Verkeer en Waterstaat, VROM enVWS.

3.28 Informatie aan de Tweede Kamer over witte pakken

• De Commissie meent dat de Tweede Kamer door de minister onjuist isingelicht over de resultaten van het Rijksrechercheonderzoek. De in debrief van de minister Sorgdrager van Justitie aan de Tweede Kamergewekte suggestie dat er tussen de vele getuigen slechts één getuigeis geweest die mannen in vreemde witte pakken heeft gezien, isfeitelijk onjuist. Het Rijksrechercheonderzoek bevat minstens 9 vanzulke getuigenissen.

• De Commissie is voorts van oordeel dat de Tweede Kamer door deminister van Justitie onvolledig is geïnformeerd. De uitkomsten vanhet onderzoek van de Rijksrecherche worden niet gepresenteerd perdeelopdracht, de bevindingen zijn niet gerelateerd aan alle vragen diein de Kamer over de mannen in witte pakken zijn gesteld en deminister maakt geen melding van de enige authentieke verklaring diede Rijksrecherche heeft kunnen achterhalen (namelijk een radiover-slag).

• De Commissie meent dat de brief van de minister van Justitie niet loskan worden gezien van het proces-verbaal van de Rijksrecherche.Bijgevolg had de minister naar het oordeel van de Commissie deconclusies van de hoofdofficier niet onverkort moeten overnemen,maar aan moeten vullen met tenminste een samenvatting van debevindingen van de Rijksrecherche.


HOOFDSTUK 4: LADING

Inhoudsopgave

DEEL I: FEITEN 216

4.1 Chronologie 216

4.1.1 4 oktober 1992 – de belading 2164.1.2 4 oktober 1992 – de afhandeling van de ramp 2264.1.3 5 oktober 1992 – extra vluchten 2294.1.4 De lading als onderwerp van onderzoek naar de

oorzaak van de ramp 2304.1.5 Nader onderzoek – op verzoek – naar de lading 234

4.2 Logistiek en ladingpapieren 246

4.2.1 Actoren in de luchtvrachtketen 2464.2.2 Documenten in de luchtvrachtketen 2494.2.3 Conclusies 251


4.3 Analyse ladingpapieren 251

4.3.1 Inleiding 2514.3.2 Lading New York–Amsterdam 2524.3.3 Lading New York–Tel Aviv 2544.3.4 Lading Amsterdam–Tel Aviv 2554.3.5 Lading in Amsterdam uitgeladen 2574.3.6 Conclusies 258

4.4 De avond van de ramp 259

4.4.1 Informatie over de gevaarlijke stoffen 2594.4.2 Commissie van Overleg: geen gevaarlijke stoffen 2614.4.3 Inbeslagname ladingbrieven 2634.4.4 Conclusies 268

4.5 Zoektocht overheid 269

4.5.1 Onderzoek naar juistheid en volledigheid 2704.5.2 Strafrechtelijk onderzoek naar de lading 2764.5.3 Onderzoek van de Economische Controledienst 2794.5.4 Conclusies 280

4.6 Zoektocht Enquêtecommissie 280

4.6.1 Commissie Hoekstra 2814.6.2 Ladinginformatie over de 14 ton 2814.6.3 Amerikaanse overheid en Economische Controle-

dienst 2814.6.4 El Al en de Israëlische autoriteiten 2844.6.5 Twintig ton 2874.6.6 Lading Amsterdam–Tel Aviv 2874.6.7 Lading New York–Amsterdam 2874.6.8 Conclusies 288


4.7 Conclusies over de lading van de AXG 288


DEEL I FEITEN

4.1 Chronologie

4.1.1 4 oktober 1992 de belading

De El Al-vlucht LY 1862 arriveert om 14.31 uur op Schiphol vanuit NewYork. Het toestel is een Boeing 747-vrachtvliegtuig met als eindbe-stemming Tel Aviv. Het vrachtvliegtuig maakt een tussenstop op Schipholvoor het lossen en laden van vracht en het wisselen van de bemanning,om vervolgens door te vliegen naar de eindbestemming Ben GoerionAirport Tel Aviv, Israël.

Bij de afhandelaar van El Al, Aero Groundservices (AG) wordt, samen metEl Al-cargo, gewerkt aan het laden en lossen van de vracht. Aan de handvan ontvangen telexen, in dit geval uit New York, valt af te lezen wat inAmsterdam van boord gaat en wat er aan boord blijft.


Figuur 4.1: de loadmessage geeft een overzicht met de positie, palletnummer, gewicht en informatie over de soort pallet.


Op basis van deze informatie maakt de dienstdoende «weight and balanceofficer» van AG een «offload», aan de hand waarvan de mensen op hetplatform het vliegtuig lossen. In het geval van de LY 1862 wordt opSchiphol 75 223 ton vracht bruto uitgeladen.In deze uitgeladen vracht bevinden zich ook goederen die als «gevaarlijkestoffen voor de luchtvaart» aangemerkt worden. Het gaat hier voorna-melijk om cartridges (explosieven), giffen en gassen. De goederen die zijnuitgeladen op Schiphol worden opgeslagen in de loods van AG en vandaaruit naar de plaats van bestemming vervoerd.1

Intussen staan in de vrachtloods van AG de goederen opgeslagen die opSchiphol worden ingeladen om vervoerd te worden naar Tel Aviv. Omdathet hier gaat om goederen die uitgevoerd worden, zijn de bijbehorendevrachtpapieren (airwaybills) door de douane gecontroleerd. De goedge-keurde papieren krijgen een douanestempel. Een kopie van de goedge-keurde airwaybills gaat naar afhandelaar AG en luchtvaartmaatschappijEl Al.2 In totaal wordt 71 980 ton bruto aan goederen op Schipholingeladen voor Tel Aviv. Er zitten echter ook goederen in het vliegtuig diedoorgevoerd worden: in totaal 42 718 ton bruto.

De op Schiphol ingeladen goederen worden op pallets en een containergeplaatst. Zowel de pallets als de container hebben nummers en kenneneen bepaald gewicht.3

El Al-cargo verstrekt de lijst met palletnummers en gewichten, die door dedienstdoende AG-medewerker in een beladingsprogramma wordtverwerkt. Dit beladingsprogramma is erop gericht een zo goed mogelijkeverdeling te krijgen van de vracht aan boord van het vliegtuig. Op het«balance chart» wordt vermeld hoeveel gewicht maximaal in bepaaldeposities aan boord van het vliegtuig geplaatst mag worden om tevoorkomen, dat het vliegtuig uit balance beladen wordt.

1 De vrachtdocumentatie van de op Schip-hol geloste goederen zijn door de afhande-laar AG aan de Commissie overhandigd.Deze vrachtdocumentatie is door de Commis-sie gecontroleerd (ECB 991076, 18 februari1999).2 Het douanedossier van de LY 1862 is doorde douane aan de Commissie overhandigden gecontroleerd.3 Het gewicht per pallet bedraagt 70 (P5F,PXY), 140 (P6P) of 450 (P4M) kg, containerswegen 300 (AQ6) of 1000 (ASG) kg.


Figuur 4.2: de balance chart geeft aan


Het beladingsschema wordt gefaxt naar de AG-supervisor Huneker en deEl Al-operation manager J. Plettenberg op het beladingsplatform. Beidenhebben vanuit hun eigen organisatie toezicht op het beladen van de AXG.


Figuur 4.3: de Loading instruction


Op 4 oktober 1992 zijn er, vanwege de zondagmiddagdienst, in totaal zesmensen op operationeel niveau betrokken bij het afhandelen vanvluchtnummer LY 1862. Deze personen zijn verdeeld over twee afdelingenvan El Al: El Al-cargo op Schiphol-Oost en El Al-operations op Schiphol-Centrum. Vanuit El Al heeft de cargo supervisor de heer H. Aaij deverantwoordelijkheid voor de planning en belading van de vracht. Decargo supervisor wordt bijgestaan door een bij El Al gedetacheerdemedewerker van AG, de heer Keestra en een tweede medewerker van AG,verantwoordelijk voor de «weight and balance», de heer A. Goudsblom.Bij El Al-operations is op dat moment aanwezig, de eerder genoemdeEl Al-operations officer, de heer Plettenberg. Hij heeft de supervisie overhet laden en lossen van het vliegtuig en wordt bijgestaan door tweemedewerkers. De één, de heer Linnewiel, is verantwoordelijk voor decatering. De ander, de heer R. Wijbrandi, is samen met de voorman vanAG, verantwoordelijk voor het fysiek laden van het maindeck enlowerdeck van het vliegtuig en het fysiek controleren van de juistheid vande palletposities aan de hand van nummers.De heren Huneker en Plettenberg tekenen hun versie van de loadinstruction, waarmee ze onafhankelijk van elkaar werken. De versie van deheer Huneker kent een vergissing: positie 42P is door de heer Goudsblomzowel voor het gewicht als voor het nummer met hetzelfde getal ingevuld.De versie van de heer Plettenberg heeft het correcte nummer en gewicht.

Voor het vertrek overhandigt de heer Goudsblom de benodigde papierenaan gezagvoerder I. Fuchs. Deze zijn op Schiphol nieuw opgemaakt. Hetgaat hier om de «weight and balance»-papieren, het «loadsheet» en een«Notification to the Captain» (Notoc) voor het traject Amsterdam-Tel Aviv.De Notoc Amsterdam-Tel Aviv beslaat één pagina. Deze papieren zijnnodig omdat in Amsterdam weer nieuwe goederen zijn ingeladen.Hieronder bevinden zich als «gevaarlijke stoffen» aangemerkte goederen.Deze «gevaarlijke stoffen» bestaan voor een groot deel uit «cosmetica-artikelen».


Figuur 4.4: de load notification to the captain geeft aan welke gevaarlijke stoffen met netto gewicht en aantal colli op welkepositie zich bevinden; het nummer van de luchtvrachtbrief, de stofcode en het palletnummer worden eveneens vermeld.


De Notoc wordt door de gezagvoerder ondertekend en zit achter de stoelbij de gezagvoerder. De verlader overlegt met de gezagvoerder over watin Amsterdam is geladen aan gevaarlijke stoffen, waarbij de positiesaangegeven worden.De Commissie vraagt de heer Goudsblom welke papieren hij aan degezagvoerder overhandigd heeft:

De heer Van den Doel: Dus de NOTOC New York-Tel Aviv was op dat moment in het

vliegtuig en was niet ter beschikking in Amsterdam?

De heer Goudsblom: Op dat moment niet, want dat was niet nodig. Die was aan boord

van de machine.

De heer Van den Doel: Dat is standaard?

De heer Goudsblom: Ja.

De heer Van den Doel: Wat in Amsterdam op dat moment ter beschikking was, was

alleen de NOTOC Amsterdam–Tel Aviv en die is overhandigd aan de captain van het

vliegtuig?

De heer Goudsblom: Ja.4

De AXG is op tijd gereed voor vertrek. Aan boord van het vliegtuigbevindt zich volgens het loadsheet 114 698 ton bruto vracht. Alles is inorde bevonden. De Commissie vraagt de heer Plettenberg hiernaar in hetverhoor:

De voorzitter: «Hoe verliep het vertrek van de LY1862?

De heer Plettenberg: Het vertrek van de LY1862 verliep, ook conform de voorgaande

afhandeling, probleemloos.

De voorzitter: Geen bijzonderheden?

De heer Plettenberg: Neen.

De voorzitter: Had het toestel lang op Schiphol gestaan?

De heer Plettenberg: Neen, de aangewezen grondtijd was de standaard van drie uur. In

die drie uur hebben wij op ons gemak ons werk kunnen doen. Wij waren ruim voor de

schemavertrektijd klaar met lossen en laden. Vrijwel op hetzelfde moment dat de

uitgaande bemanning binnenkwam, kregen wij een berichtje van een zogenaamd

ATC-delay. Voor zover ik mij herinner was er een soort file in de buurt van Villach in

Zuid-Oostenrijk op de route Amsterdam-Tel Aviv. Toen kregen wij een ATC-slot van een

half uurtje ongeveer, dacht ik».5

Uit het verhoor van de heer Wijbrandi blijkt dat hij onder leiding van deheer Plettenberg toezicht heeft gehouden bij de belading van de AXG op4 oktober 1992. Met betrekking tot de belading en afhandeling zijn de heerWijbrandi geen opmerkelijke zaken opgevallen:

De heer Wijbrandi: Gedurende de operatie is mij niets opgevallen. Wij hebben gewoon

de belading gekregen en wij zijn vóór aankomst van het vliegtuig naar buiten gegaan. Het

is de bedoeling dat je de pallets die buiten staan, van tevoren checkt. Bovendien moet je

de binnenkomende bemanning opvangen.6

De AXG vertrekt van het beladingsplatform om 18.13.36 uur met eenbelading volgens bijgaande figuur. Het totale gewicht op het platformbedraagt 339 331 kilogram. Het take-off gewicht aan het begin van destartbaan is 1000 kilogram minder. Dit is het gewicht van de kerosine diehet vliegtuig verbruikt bij het taxiën. Het beladingsgewicht bedraagtvolgens de onderstaande figuur 114 698 kilogram. Het maximalebeladingsgewicht voor die beoogde vlucht Amsterdam–Tel Aviv bedraagt117 866 kilogram.

4 Openbaar verhoor van de heer A. Gouds-blom, 17 februari 1999 (verhoor 41).5 Openbaar verhoor van de heer J. Pletten-berg, 17 februari 1999 (verhoor 47).6 Openbaar verhoor van de heer R. Wijbrandi,8 maart 1999 (verhoor 73).


Figuur 4.5: de 4X-AXG in gewichten bij vertrek van het El Al ladingsplatform Schiphol op 4 oktober 1992


Tweeëntwintig minuten later stort het vliegtuig neer in de Bijlmermeer enboort zich in de flats Kruitberg en Groeneveen.

4.1.2 4 oktober 1992: de afhandeling van de ramp

Bij de afhandeling van de ramp zijn op Schiphol drie instanties betrokkenen verantwoordelijk. Het betreft• de Commissie van Overleg (CvO): dit is een overlegvergadering van

leidinggevenden in de continudienst op Schiphol die bijeenkomt ingeval van een calamiteit om maatregelen te nemen en de dienstenonderling te coördineren

• het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BvO): dit bureau ressorteertonder de Rijksluchtvaartdienst (RLD) en ondersteunt de vooronder-zoeker in zijn onderzoek naar de oorzaak van het luchtvaartongeval

• de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie: deze is bevoegd tot hetopsporen van strafbare feiten onder meer in verband met luchtvaart-ongevallen en verleent bijstand aan de vooronderzoeker.

Hierna wordt het handelen van de Commissie van Overleg, het BureauVooronderzoek Ongevallen en de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie opde avond van de ramp achtereenvolgens beschreven.

Commissie van Overleg

Om 18.28 uur worden de duty manager van Schiphol en een enkeleleidinggevenden uit de continudienst via de alarmtelefoon (een geslotenalarmeringssysteem op de luchthaven) gewaarschuwd door de verkeers-leiding dat een zojuist opgestegen vliegtuig terugkeert naar Schiphol. Deduty manager kondigt daarop een «paraat vliegtuig» af. Dit houdt in dateen aantal functionarissen op de luchthaven gewaarschuwd wordt en datde brandweer zich paraat stelt langs de baan waar het vliegtuig zalkomen. In dit geval is dat eerst baan 06, later wordt dit gewijzigd in baan27. Een paar minuten later krijgen duty manager, J. Diepenbrock, en dedienstdoende brandweerofficier van de luchthaven Schiphol, W.A. Ewoldt,van de luchtverkeersbeveiliging te horen dat het vliegtuig gecrasht is«tussen Weesp en Amsterdam». Daarop gaat een groep (drie groteschuimblusvoertuigen) van de luchthaven Schiphol richting Weesp, eenandere groep blijft achter op de luchthaven.

Onmiddellijk na de crash (om 18.40 uur) komt op verzoek van de dutymanager de CvO bijeen in het gebouw van de duty manager:

De heer Diepenbrock: «De Commissie van Overleg is een overlegvergadering van

leidinggevenden in de continudienst op Schiphol. Op het moment dat er een calamiteit

plaatsvindt of wordt verwacht, wordt een aantal leidinggevenden via de paraatstelling

gewaarschuwd. Die zijn op dat moment natuurlijk aan het werk in hun eigen kantoor, maar

die komen dan zo snel als mogelijk is naar het kantoor van de duty manager. Daar staat

een zogenaamde CvO-tafel, waar zij ieder hun eigen plaats hebben. Het zijn zeven of acht

deelnemers, afhankelijk van het soort calamiteit. Zodra de deelnemers die in zo’n geval

noodzakelijk zijn bij de CvO, aanwezig zijn, opent de voorzitter de bespreking. Van daaruit

worden de maatregelen genomen die nodig zijn om de calamiteit te bestrijden».7

Vanaf 18.45 tot 19.35 uur is de CvO op 4 oktober 1992 bijeen. Naast deduty manager (tevens havenmeester) Diepenbrock zijn onder andereaanwezig:• de heer Gerlach, terminal manager luchthaven Schiphol• de heer Kortekaas, vertegenwoordiger Verkeerszaken en Toezicht

Luchthaven Schiphol• de heer Wever, in- en externe communicatie luchthaven Schiphol• de heer Ewoldt, officier van dienst van de luchthavenbrandweer• de heer Goudsblom van Aeroground, de vrachtafhandelaar van El Al

7 Openbaar verhoor van de heer J.A.M.Diepenbrock, 17 februari 1999 (verhoor 45).


• de heer A.J. van Neutegem van Aeroground, de vrachtafhandelaar vanEl Al.

• de heer D. Nix, Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie.8

Tijdens deze bijeenskomst wordt op basis van de documenten die doorAG overlegd zijn, inzicht verkregen in de gevaarlijke stoffen aan boord. Deweigth and balance-medewerker van AG die dienst heeft, wordt kort na deramp opgebeld door zijn collega die op dat moment vanuit zijn functie bijde CvO aanwezig moet zijn9.De weight and balance-officer Goudsblom wordt door deze collegaverzocht naar de CvO te komen met de benodigde papieren10.

Het eindresultaat van de CvO is dat op basis van de aanwezige vracht-documentatie geconstateerd wordt dat er geen gevaarlijke stoffen, ofwelstoffen met een extra risico voor de gezondheid van personen aan boordvan het toestel zijn. Dit bericht wordt door de aanwezige brandweer-officier de heer Ewoldt direct doorgegeven aan de alarmcentrale opSchiphol. De alarmcentrale op Schiphol geeft ditzelfde bericht vervolgensdoor aan de regionale alarmcentrale van de brandweer Schiphol terplaatse. Van hieruit wordt aan de brandweercommandant ter plaatsemeegedeeld dat er geen gevaarlijke stoffen zijn.11 De vrachtdocumentatiedie de CvO ter beschikking staat, blijft achter bij de CvO.12

Bureau Vooronderzoek Ongevallen13

Om 19.30 uur neemt het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) hetinitiatief tot het onderzoek naar de oorzaak van de ramp. Het BVO-coördi-natiecentrum wordt ingericht in Hoofddorp. De Raad voor de Luchtvaart,de directeur-generaal Rijksluchtvaartdienst (RLD), de directeur Lucht-verkeersinspectie (LVI) en de Directie Voorlichting van het ministerie vanV&W worden ingelicht. Ook is door het bureau contact opgenomen metde Amerikaanse onderzoeksinstantie National Transportation Safety Board(NTSB).

Om 20.00 uur op de avond van de ramp wordt de heer J.N.J.M. van derMaat thuis gebeld door een inspecteur van de RLD. De heer Van der Maatis specialist op het gebied van gevaarlijke stoffen en ter beschikking vande RLD ingeval van calamiteiten en/of vragen over gevaarlijke stoffen. Deinspecteur heeft de Notoc voor zich liggen. Het gesprek richt zich op hetbeantwoorden van de vraag op welke stoffen gelet moet worden inverband met de gevaarlijke lading aan boord. De heer Van der Maatvraagt of de gevaarlijke klasse van radioactieve, explosieve stoffen op deNotoc staan. Dat blijkt niet het geval. Het gaat voornamelijk om klasse 3en klasse 8–9 stoffen. De heer Van der Maat concludeert dat die gevaar-lijke stoffen, in de hoeveelheden die in de Notoc stonden, geen directbijkomende gevaren zouden vormen voor de rampbestrijding:

De heer Van den Doel: Als ik u goed heb begrepen, was het die zondagavond de vraag of

er gevaar voor de rampbestrijding kon ontstaan.

De heer Van der Maat: Nee, de vraag of de gevaarlijke stoffen aan boord de oorzaak van

het ongeval waren, kwam pas de volgende ochtend ter sprake. Op dat moment was dit

niet een, twee, drie te beoordelen. Aan de hand van de gevaarlijke stoffen aan boord die

in de Notoc stonden, stelde men mij de vraag of deze stoffen extra gevaar opleverden.

Naar mijn idee werd dit alleen gevraagd in het kader van de bestrijding van de brand op

zich. Aangezien het voornamelijk ging om koolwaterstoffen, die je kunt vergelijken met de

kerosine aan boord, was mijn voorlopige conclusie dat er voor de rampenbestrijding geen

problemen waren. Er is niet over de volksgezondheid gesproken. De vraag was puur:

leveren de stoffen extra gevaar op voor de mensen die nu de brand aan het blussen zijn?14

8 Afhankelijk van de calamiteit die zich voor-doet is de samenstelling van de CvO weeranders. Het verslag van de CvO is aan deCommissie overhandigd. De namen werdendestijds niet vermeld. Deze zijn achteraf doorde Commisssie gerecontrueerd.9 De operations coordinator van AG die bij deCvO wordt gevraagd, is werkzaam op Schip-hol-Centrum. In het kantoor op Schiphol-Centrum is op dat moment nog geen vracht-documentatie aanwezig, deze is aanwezig opSchiphol-Oost, bij het AG-kantoor waar deafhandeling van de LY 1862 heeft plaats-gevonden.10 Zie openbaar verhoor van de heer A.J. vanNeutegem, 17 februari 1999 (verhoor 42).11 Logboek beleidscentrum gemeente Amster-dam 4–23 oktober 1992 (p. 3) HoofdafdelingAJBZ, gemeente Amsterdam, 1993 (p. 38).(Ook de overige vermelde tijdstippen in deparagraaf zijn ontleend aan dit logboek).12 Zie openbaar verhoor van de heerA. Goudsblom, 17 februari 1999 (verhoor 41)en het openbaar verhoor van de heer A.J. vanNeutegem, 17 februari 1999 (verhoor 42).13 Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO)werd op 1 januari 1993 Bureau Vooronder-zoek Ongevallen en Incidenten (BVOI). In ditrapport wordt verder gesproken over BVO.14 Openbaar verhoor van de heer J.N.J.M.van der Maat, 18 februari 1999 (verhoor 50).


Afgesproken wordt, dat de heer van der Maat de volgende ochtend naarde afdeling Vliegtechnische Zaken van de RLD zou gaan om de Notoc tevergelijken met de airwaybills en shippers declarations:

De heer Van den Doel: In dat zelfde telefoongesprek heeft men u gevraagd, de volgende

ochtend naar het gebouw van de RLD in Hoofddorp te komen?

De heer Van der Maat: Ja, voor zover ik het mij kan herinneren, is er toen meteen een

afspraak gemaakt. Ik weet niet of het expliciet zo gevraagd is of dat ik heb gezegd: «Wij

moeten de papieren nader bekijken, ik kom morgen vroeg wel naar Hoofddorp.» Maar in

mijn herinnering is er die avond meteen afgesproken dat ik om acht uur bij de afdeling

Vliegtechnische zaken zou zijn.

Om 20.15 uur wordt een functionaris van de Dienst Luchtvaart afdelingLuchtvaartonderzoeken, de heer J.P. de Rooij, aan het coördinatiecentrumin Hoofddorp toegevoegd. Hij fungeert als liaison tussen het BVO en deDienst Luchtvaart. Deze functionaris van de Dienst Luchtvaart krijgt bijaankomst het verzoek van de heer K.E. Beumkes om de vracht-documentatie op te vragen. De heer De Rooij belt vervolgens met hetcoördinatieteam van de Dienst Luchtvaart en verzoekt, namens het BVO,om de vrachtdocumenten behorende bij de lading te verzamelen bij El Al.Er wordt hem niet gemeld dat zijn collega Nix daar al mee bezig is. In hetopenbaar verhoor verklaart de heer De Rooij over het afleveren van devrachtdocumenten:

De voorzitter: Volgens het journaal van de rijkspolitie kwamen de papieren na 24.00 uur

bij BVOI binnen.

De heer De Rooij: Niet volgens het journaal, maar wat ik mij ervan kan herinneren. (...)

De voorzitter: Bij BVOI zijn geen kopieën, maar roze doorslagen binnengebracht van de

airway bills plus de operationele papieren.

De heer De Rooij: Dat klopt.15

De Dienst luchtvaart van de Rijkspolitie

Omstreeks 18.45 uur gaat adjudant Nix, lid van de Uniformdienst van deRijkspolitie, uit eigener beweging naar de CvO. Bij terugkomst op hetbureau om 19.35 uur meldt hij zich bij zijn directe chef, de luitenantJ.E.M. Bloemen:

De heer Oudkerk: U komt terug uit de Commissie van Overleg. Wie waren op dat

moment, voor zover u zich dat kunt herinneren, op het kantoor van de rijkspolitie

aanwezig?

De heer Nix: Er waren daar toen een hoop functionarissen die zich inmiddels hadden

gemeld naar aanleiding van de alarmrol-alarmering. Ik had te maken met mijn directe

chef, de heer Bloemen. Die was inmiddels ook aanwezig. Van hem heb ik de opdracht

gekregen om naar het kantoor van El Al te gaan.16

De heer Nix deelt zijn chef het resultaat van het overleg mee op hetmoment, dat hij terugkomt bij de Rijkspolitie:

De heer Nix: Ik heb mijn chef, de heer Bloemen, dezelfde mededeling (namelijk als in het

overleg) gedaan, namelijk dat er geen «high explosives» en dergelijke aan boord waren.

De heer Oudkerk: Geen «high explosives», geen «dangerous goods».

De heer Nix: En geen «dangerous goods» of geen radioactieve ... Bij ieder vliegtuig zijn

uiteraard «dangerous goods» aan boord. Het was niet van dien aard dat het gevaarlijk zou

kunnen zijn.

De heer Oudkerk: Gevaarlijk voor...?

De heer Nix: Ik neem aan de volksgezondheid. Maar daar ben ik geen technicus in. Dit zijn

puur de gegevens die ik van de AG kreeg.

De heer Oudkerk: Ik neem aan dat u datgene wat u gehoord heeft op de bijeenkomst van

de Commissie van Overleg, misschien in uw eigen woorden, doorverteld heeft aan uw

15 Openbaar verhoor van de heer J.P. deRooij, 18 februari 1999 (verhoor 55).16 Openbaar verhoor van de heer D. Nix,17 februari 1999 (verhoor 48).


superieur, de heer Bloemen, en aan andere mensen die om hem heen stonden. U was de

enige die dit op dat moment wist.

De heer Nix: Ja, op dat moment wel.16

De heer Nix gaat dan in opdracht van de heer Bloemen naar hetoperations-kantoor van El Al om de vrachtdocumenten op te halen:

De heer Oudkerk: U komt daar bij benadering om 19.50 of 20.00 uur aan. Wie kwam u

daar als eerste tegen?

De heer Nix: Nadat ik had aangeklopt, zag ik daar de heer Plettenberg, als operations-

officer.

De heer Oudkerk: U komt de heer Plettenberg daar tegen. Wat vraagt u hem?

De heer Nix: Toen heb ik hem meegedeeld dat het mijn missie was om alle papieren op te

halen, aangaande vlucht LY 1862.

De heer Oudkerk: Alle papieren aangaande de vlucht van El Al, dus niet alleen de

vrachtpapieren, maar ook de operationele papieren?

De heer Nix: Ook de operationele papieren.

De heer Oudkerk: Wat zei de heer Plettenberg tegen u?

De heer Nix: Die verwees mij naar een paar andere heren die ook in het kantoor waren,

waaronder de heer Chervin, die ik helemaal niet kende, en verder de stationmanager, de

heer Weinstein, die net op Schiphol gestationeerd was. Die had ik al wel een paar keer

gezien en kende ik dus wel. Volgens mij waren er nog een paar andere heren, maar die

kende ik niet en aan hen ben ik ook niet voorgesteld.16

Om 22.10 uur, nadat alle vrachtbrieven gekopieerd zijn, vertrekt hij van hetEl Al-kantoor weg. Hij brengt de vrachtbrieven, het onderhoudsrapport,een lijst van gevaarlijke stoffen en de «weight and balance»-documentenbij het coördinatiecentrum:

De heer Nix: (...) er is inmiddels een verbaal, althans een stuk, boven water gekomen,

waarin staat dat de heer Plettenberg om 22.30 uur gehoord is door de collega’s De Geus

en Van der Kuil. Dat is op het bureau van de rijkspolitie op Schiphol gebeurd. Ik zal daar

(op het El Al kantoor) zeker tot 22.10 uur hebben gezeten.

(...)

De voorzitter: U kreeg plusminus vier à vijf centimeter oftewel enkele honderden

velletjes A4 mee in een gesloten envelop.

De heer Nix: Ik heb ze uiteraard niet geteld. Ik kreeg die envelop mee.

De voorzitter: De heer Bloemen heeft de envelop niet in het bijzijn van u opengemaakt.

De heer Nix: Dat is correct.

De voorzitter: De heer Bloemen heeft gezegd dat de vrachtpapieren alsnog bij

El Al-vracht moesten worden opgehaald en u heeft zelf deze opdracht niet uitgevoerd.

De heer Nix: Dat is correct.16

4.1.3 5 oktober 1992 – extra vluchten

Op 5 oktober 1992 vinden vier vluchten van Schiphol naar Tel Aviv plaats.Twee hiervan worden onder een El Al vluchtnummer uitgevoerd en detwee anderen onder een vluchtnummer van Cargo Airlines.

De twee El Al-vluchten zijn:• Vlucht LY 1876, met een Boeing-747 vrachtvliegtuig van El Al, een

zustervliegtuig van de AXG, met registratie 4X-AXF. Het gaat hier omeen al eerder geplande vlucht. Het cargo manifest van deze vlucht isopgevraagd en heeft geen bijzondere aard.

• Een vlucht met een Boeing-737, met registratie 4X-ABN. Dit is eenpassagierstoestel, dat geleased is van de Israëlische maatschappijARKIA.

De twee vluchten van Cargo Airlines17 betreffen:• Een Boeing-747 van UPS, met registratie N68WP. Dit toestel vliegt

17 Israëlische vliegmaatschappij, eigendomvan Israëlische landbouworganisaties.


regulier voor El Al op de route Noord-Amerika-Amsterdam. Enkeleuren na de crash wordt het geleased van UPS. In Amsterdam wordtbestemmingslading gelost en voor een deel El Al-lading voor Tel Avivaan boord genomen. Met het doorvliegen naar Tel Aviv wordt voorzienin tijdelijke vervanging van het gecrashte toestel, zodat de retourvrachtnaar Amsterdam geen vertraging ondervindt. Deze vlucht naar Tel Avivvindt plaats onder het Cargo Airlines vluchtnummer ICL 1505. Hetcargo manifest van deze vlucht is opgevraagd. De vracht heeft geenbijzonder karakter.

• Een Boeing-707 vrachtvliegtuig: dit vliegtuig wordt gechartered vanAvistar. Het arriveert vanuit Oostende op 5 oktober op Schiphol18.Vervolgens vertrekt het dezelfde dag onder vluchtnummer ICL 405 naarTel Aviv en keert ’s avonds terug op Schiphol. Volgens een nota van dedirecteur-generaal van de RLD, de heer Weck, aan de minister vanV&W19 is dit vliegtuig leeg naar Tel Aviv vertrokken. De Commissieheeft het zogenaamde nul-cargo manifest, dat dit zou kunnenbevestigen, echter niet kunnen achterhalen. Volgens de vice presidentbusiness development van El Al, de heer U. Sirkis, houdt deze vluchtgeen enkel verband met El Al.20

4.1.4 De lading als onderwerp van onderzoek naar de oorzaak van deramp

Voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp is BVO als uitvoerdervan de vooronderzoeker verantwoordelijk. Het BVO heeft in dat kaderaandacht aan de lading besteed. Naast het onderzoek naar de oorzaakloopt het strafrechtelijk onderzoek. De Rijkspolitie Dienst Luchtvaartverricht het onderzoek dat dient ter beoordeling van de mogelijkheid vaneen strafrechtelijk onderzoek. Het BVO heeft ten slotte de EconomischeControledienst (ECD) in het onderzoek betrokken, door te verzoeken eenextra zoekslag naar de lading uit te voeren.

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO)

Bij BVO wordt het onderzoek naar de oorzaak van de ramp een dag na deramp voortgezet. Het BVO wordt hierin ondersteund door de RLD metspeciale expertise. De vrachtdocumentatie die op de avond van de rampbij BVO is binnengebracht wordt door de heer Beumkes overgedragenaan de heer R. Visser van de afdeling Vliegzaken van de directieLuchtvaartinspectie van de RLD. De heer Visser geeft vervolgens de heerVerstappen van zijn afdeling de opdracht om deze vrachtdocumentatiedoor te nemen met een tweeledig doel: om na te gaan of de gevaarlijkestoffen die aan boord zaten de oorzaak voor de ramp zouden kunnen zijnen ten tweede om te bekijken of de gevaarlijke stoffen voldeden aan devoorschriften van het vervoer van gevaarlijke stoffen van ICAO.

Tijdens dit onderzoek wordt de heer Verstappen geassisteerd door eenadviseur gevaarlijke stoffen van Dangerous Goods Management (DGM),de heer J.N.J.M. van der Maat, die zich die ochtend volgens afspraakmeldt bij het kantoor van de afdeling Vliegzaken van de Lucht-verkeersinspectie (LVI) in Hoofddorp. Samen bekijken ze de documentatiedie door BVO ter beschikking is gesteld. De heer Van der Maat maaktcross checks tussen de aanwezige documenten:

De heer Van der Maat: In ieder geval (waren aanwezig: ECB) de Notoc’s; de Notoc voor

New York-Tel Aviv, dus de bladzijden 2 tot en met 5, en de Notoc voor Amsterdam-Tel

Aviv. Verder een aantal airway bills en een aantal shippers declarations for dangerous

goods, de specifieke formulieren die aanwezig zijn bij iedere zending die gevaarlijke

stoffen bevat.

18 Bron: Eurocontrol.19 Nota aan de minister van V&Wvan de heer J.W. Weck, kenmerkDGRLD/DB/L98.200126, 17 april 1998.20 Brief van de heer U. Sirkis, El Al, aan deCommissie kenmerk 6101000028, ECB991948.


De heer Van den Doel: U spreekt van een aantal airway bills; betekent dit dat de

documentatie op dat moment wellicht niet volledig was?

De heer Van der Maat: Nee, ik meen dat ik ook in mijn rapport verwoord heb dat de

documentatie niet helemaal volledig was. Wij hadden niet alle shippers declarations, maar

afgaande op wat wij wel hadden en gelet op de aard van de stoffen – ik noemde het al:

voornamelijk verf, lijm, cosmetica – was het niet zo relevant om op dat moment te zeggen

dat wij per se de airway bills moesten hebben om een conclusie te kunnen trekken.14

In de commissie Hoekstra is verklaard dat de volgende vrachtdocumentenop 5 oktober 1992 beschikbaar zijn:21

• Computerprint van de Notoc New York–Amsterdam–Tel Aviv (nietondertekend)

• Fotokopie van de Notoc Amsterdam–Tel Aviv• Computerprints van de cargo manifesten voor beide routes• Shippers declarations dangerous goods voor beide routes• Loading instruction• Brandstof tankbon• het load distribution and limitations summary• Balance chart• Flight performance log• Een groot aantal airwaybills Amsterdam–Tel Aviv (3 ontbraken) zowel

met betrekking tot gevaarlijke als niet-gevaarlijke stoffen• Een beperkt aantal airwaybills New York–Tel Aviv. Met betrekking tot

gevaarlijke stoffen ontbreken er 8 airwaybills22.

In het kader van het zoeken naar de oorzaak wordt op de afdelingVliegzaken van de RLD tevens de beladingsberekening van het veronge-lukte vliegtuig gecontroleerd. Op basis van de zogenaamde«weegbriefjes» is het totaalgewicht van de vracht bepaald. Dezeweegbriefjes geven het gewicht van een pallet, container of pakketgoederen aan. Voor de lading, gewogen en geladen in Amsterdam/Schiphol, wordt een gewicht vastgesteld van 71 980 kilogram, terwijl voorde transitlading, zoals gewogen en geladen in New York (exclusief delading gelost in Amsterdam), een gewicht van 42 718 kilogram wordtvastgesteld. Het totale gewicht van de vracht aan boord van het veronge-lukte vliegtuig wordt hiermee bepaald op 114 698 kilogram. Door deafdeling Vliegzaken wordt in aanvulling hierop geconstateerd dat hetvliegtuig zowel binnen de grenzen van het maximaal toegestanestartgewicht als van het zwaartepunt was beladen.

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie

De andere instantie die ook formeel belast is met onderzoek naar de rampis de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie. De ze dienst werkt hiervoorsamen met de gemeentepolitie Amsterdam. In opdracht van de coördi-nerend officier van justitie Luchtvaartzaken stellen deze diensten eenonderzoek in naar de oorzaak van het ongeval. Het doel van dit onderzoekis vaststellen of er mogelijk sprake is van enig strafbaar feit met betrek-king tot de artikelen 168 (opzettelijk en wederrechtelijk doen veronge-lukken van een luchtvaartuig) en 169 (schuld, dat een luchtvaartuigverongelukte) van het Wetboek van Strafrecht. Op 16 oktober 1992 wordthet oriënterende onderzoek naar strafrechtelijke invalshoeken van hetongeval afgerond. De conclusie van het strafrechtelijk onderzoek is datniet is gebleken dat er van opzet of schuld bij het verongelukken van hetEl Al-vliegtuig sprake was23. Op basis van de resultaten van dit onderzoekziet de coördinerend officier van justitie Luchtvaartzaken geen aanleidingvoor verder onderzoek.Zowel in het technische onderzoek, onder leiding van de vooronderzoeker,als in het strafrechtelijke onderzoek is de lading van het vliegtuig op detweede dag van de onderzoeksagenda verdwenen. Afgezien van de acties

21 Commissie Informatiestroom Luchtvaart-documentatie; Hoekstra, R.J.; Eck, D. van;Stolker, C.J.J.M., Rapportage CommissieInformatiestroom Luchtvaartdocumen-tatie, Den Haag, 1998, verslag hoorzittingvan de heer F.J. Erhart (BVO), 11 mei 1998,bijlage 2, p. 7.22 BVOI, overzicht uitvoering onderzoek El Al-ongeval, mei 1998 en notitie El Al aan deCommissie Informatiestroom Luchtvracht-documentatie, d.d. 9 juli 1998.23 Rapport commissie Hoekstra, verslaghoorzitting mr. P.Ph.E. van de Rivière(arrondissementsparket Haarlem), 18 mei1998, bijlage 2, pag. 13.


gericht op het achterhalen van de vrachtdocumentatie (op de avond vande ramp) en het beoordelen van de inhoud van de gevaarlijke stoffen is ervoor de onderzoekende instanties geen reden actie te ondernemen om devrachtdocumentatie compleet te krijgen.

Een bewoner van de Bijlmermeer laat op 18 oktober 1992 in eentv-programma een deels verbrande house airwaybill zien met daarop detekst: «military ordince eqp.24». Deze mededeling veroorzaakt nogal watopschudding in de pers. Naar aanleiding van deze vondst schakelt hetBVO, in opdracht van de vooronderzoeker, de heer De Rooij van de DienstLuchtvaartpolitie in. Hij krijgt de opdracht onderzoek te doen naar dehalfverbrande airwaybill. De heer De Rooij doet vervolgens een schriftelijkverzoek aan de ECD om een onderzoek in te stellen naar de legaliteit ensamenstelling van de zending die betrekking heeft op de gevonden houseairwaybill en bijbehorende master airwaybill.

Economische Controledienst

De heer P.J. van der Lugt van de ECD laat al direct weten dit onderzoekniet via de formele weg te kunnen bewandelen:

De heer Van der Lugt: De snipper van de house airwaybill waarop «military ordnance

equipment25» stond, maakte deel uit van een geconsolideerde zending die werd getrans-

porteerd van New York via Amsterdam naar Tel Aviv zonder dat er sprake was van

overlading. De goederen zijn het vliegtuig niet uit geweest.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Betekent dit dat de ECD niet de mogelijkheid heeft om

fysiek te controleren, om de papieren te controleren?

De heer Van der Lugt: Ik heb op dat moment geen bevoegdheden. Ik kon mijn bevoegd-

heden dus niet aanwenden om deze zending te controleren of op grond van deze zending

administratief onderzoek in te stellen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Hebt u dat de heer De Rooij laten weten?

De heer Van der Lugt: Op het moment dat hij mij vertelde dat het een airwaybill was van

een zending die rechtstreeks van New York via Amsterdam naar Tel Aviv ging, heb ik hem

gezegd dat ik formeel geen bevoegdheden had. Maar gezien de ernst van het ongeval en

de bezorgdheid die er was ontstaan naar aanleiding van de uitzending van NOVA omtrent

het military ordnance equipment heb ik gezegd dat ik mijn best zou doen om te kijken of ik

iets voor hem kon betekenen.26

Via de informele weg, namelijk via een verzoek aan collega’s van USCustoms in Den Haag, zet de ECD de vraag van de heer De Rooij uit.Op 18 november 1992 ontvangt de ECD vrachtdocumenten uit handen vande US Customs attaché van de Amerikaanse ambassade in Den Haag. Hetpakket betreft kopieën van 13 master airwaybills (MAWB) en 15 houseairwaybills:

MAWB-no Omschrijving Gewicht (kg)

114 3147 5065 Military ordince equipment/consolidation* 1884,6114 3145 9341 resin solution 14114 3145 9400 Petroleum distillates 172114 3147 4973 Nitrocellulose with alcohol UN 2556 7114 3147 4984 Paint 183114 3147 5183 Toluene UN1294/flammable liquid UN1993 92114 3147 5205 Paint UN1263 590114 3147 4995 Paint UN1263 45114 3147 5006 Paint UN1263 168114 3147 5021 Consolidation** 204114 3147 5043 Military ordince equipment 2045,6114 3147 5113 Paint UN1263 29114 3147 5194 Paint UN1263 79

* betreft een zending bestaande uit twaalf deelzendingen** betreft een zending bestaande uit vier deelzendingen.

24 De Commissie gaat ervan uit, dat met dezetekst is bedoeld: military ordnance equip-ment. Vertaald duidt deze aanduiding op«militair materieel». Zie het openbaarverhoor van de heer van der Lugt (ECD).In bijlage 8 van het rapport commissieHoekstra staat ten onrechte «militairyordinance equipment».25 Letterlijk staat op de luchtvrachtbriefmilitary ordince eqp; zie vorige voetnoot.26 Openbaar verhoor van de heer P.J. van derLugt, 18 februari 1999 (verhoor 51)


De vrachtdocumenten in het ECD-dossier hebben betrekking op goederen-zendingen afkomstig van één expediteur in de Verenigde Staten. Hetmerendeel van de goederen is bestemd voor het Israëlische ministerievan Defensie (met uitzondering van één zending met goederen bestemdvoor onder andere het Israëlische ministerie van Volksgezondheid en TheHebrew University).27 Het overzicht laat zien dat de door de Amerikaanseautoriteiten overgedragen vrachtdocumenten onder andere betrekkinghebben op twee zendingen militaire goederen:

De goederen op de gevonden house airwaybill nummer 744743 zijnonderdeel van een geconsolideerde zending van goederen onder masterairwaybill nummer 114.3147.5065. De master airwaybill vertegenwoordigteen gewicht van 1884,6 kilo. Op de master airwaybill staat «this shipmentdoes not contain hazardous material». De tweede zending militairegoederen die in de AXG aanwezig was, werd verzonden onder masterairwaybill nummer 114.3147.5043 en betreft een motor plus reserve-onderdelen van een DC3-toestel met een gewicht van 2045,6 kilogram.28

US Customs geeft aan dat de door het El Al-vliegtuig vervoerde goederende VS niet in strijd met de in dat land geldende wetgeving hebbenverlaten. Er is dus volgens hen geen sprake van enig strafbaar feit of vanenige onrechtmatigheid. De Amerikaanse autoriteiten melden de ECDvervolgens dat kopieën van deze documenten ter informatie aan de DienstLuchtvaart van de Rijkspolitie overgedragen mogen worden.Op 24 november 1992 overhandigt de ECD het rapport, inclusief de van deUS Customs ontvangen vrachtdocumenten, aan de heer De Rooij. Hij doetdaarbij de heer De Rooij mondeling het voorstel dat de ECD bereid isnader onderzoek te doen naar de coderingen op de vrachtdocumentatieen eventueel, net als US Customs, bereid is een dergelijke vraag nog eenkeer uit te zetten.

De heer Van der Lugt: Op het moment dat ik het dossier aan collega De Rooij heb

overhandigd, heb ik twee dingen aan hem doorgegeven. Een aantal goederen was

aangeduid door middel van codes. Ik heb gezegd: wil ik echt kunnen aangeven welke

goederen dat zijn geweest, dan zal ik een vervolgvraag moeten stellen in de richting van

US Customs. Dat was niet nodig. Ik heb hem vervolgens, net als US Customs overigens,

aangegeven dat ik bereid was om verdere assistentie te verlenen indien het nodig was om

nog een keer een dergelijke vraag uit te zenden.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Het onderzoek naar die codes zou hebben betekend dat u

beter op de hoogte kon worden gesteld wat die spare parts precies waren?

De heer Van der Lugt: Er stonden heel veel spare parts op die met een nummer waren

aangeduid, maar dat waren over het algemeen heel kleine onderdelen, gelet op het

gewicht en de prijzen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Dus de heer De Rooij zei tegen u: nee, laat maar zitten?

De heer Van der Lugt: De heer De Rooij zei dat het niet nodig was.26

De heer De Rooij bevestigt en motiveert de afwijzing:

De voorzitter: Naar aanleiding van het onderzoek naar de lading in 1992 werd door de

heer Van der Lugt collegiaal aangeboden, verder onderzoek te doen.

De heer De Rooij: Dat klopt.

De voorzitter: Omdat er geen sprake was van een strafbaar feit, was er geen aanleiding

voor nader onderzoek.

De heer De Rooij: Dat klopt.

De voorzitter: Ook formele wettelijke maatregelen ontbraken voor nader onderzoek.

De heer De Rooij: Ook dat klopt.15

27 Het in 1992 geldende UitvoerbesluitStrategische goederen was niet vantoepassing op dit deel van de lading.Het ging om doorvoer zonder overladingdat, ook naar Israël, niet vergunning-plichtig was. Rapport commissie Hoekstra,bijlage 2, verslag hoorzitting mr. J.W.C.Stalenhoef en de heer P.J. van de Lugt (ECD),15 mei 1998, p. 6 en 16.28 Cargo manifest van de transitlading NewYork Amsterdam; Rapport commissieHoekstra, bijlage 8.


4.1.5 Nader onderzoek – op verzoek – naar de lading

1993–1995: nader onderzoek naar de lading

Op 16 september 1993 duiken er in de pers berichten op dat hetEl Al-toestel gevaarlijke stoffen vervoerde. Een dag na de kranten-berichten stelt het Tweede Kamerlid R. van Gijzel vragen aan de ministervan V&W over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen aan boord van hetEl Al-vliegtuig. De heer Van Gijzel vraagt naar mogelijke gevaren voor devolksgezondheid.Niet alleen in de Tweede Kamer maar ook in de gemeenteraad vanAmsterdam worden aan het college van burgemeester en wethoudersvragen gesteld over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in deEl Al-Boeing.29 Vervolgens worden ook aan de minister van VROM vragengesteld over eventuele aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in hetgecrashte vliegtuig30.De minister antwoordt op 20 september 199331 met een overzicht van delading en de wijze waarop deze informatie is afgehandeld bij debestrijding van de ramp.

Naar aanleiding van deze kamervragen doet de vooronderzoeker, de heerH.N. Wolleswinkel, een mondeling verzoek aan een beleidsmedewerkervan de Directie Luchtvaartinspectie, de heer R.J. Putters, om binnen 24uur een overzicht te geven van de gevaarlijke stoffen aan boord van hettoestel. De vrachtdocumentatie wordt uit de kluis van BVO gehaald envervolgens wordt wederom de heer Van der Maat (DGM) gevraagd om teadviseren. De heer Van der Maat en de heer Putters nemen gezamenlijkalle aanwezige vrachtdocumenten door, met als belangrijksteuitgangspunt de Notoc New York-Tel Aviv en Amsterdam-Tel Aviv. Deairwaybillnummers op de Notoc worden gecheckt met de cargomanifesten. Er is tevens gebruik gemaakt van de shippers declaration fordangerous goods en de airwaybills voorzover die aanwezig waren.32

Het resultaat van het bestuderen van de vrachtdocumentatie op gevaar-lijke stoffen door de heren Putters en Van der Maat wordt in een samen-vattend overzicht toegevoegd aan de beantwoording van de kamervragendoor de minister van V&W:

Omschrijving GevarenKlasse

Hoeveelheid/gewicht

Brandbare vloeistoffen (zoals lijm, verf, naftaetc.)

klasse 3 2 634 liter

Brandbare vaste stoffen (nitrocellulose metalcohol)

klasse 4.1 2,7 kg / brutogewicht 7 kg

Brandbare gassen (spuitbussen) klasse 2 13 kgBijtende stoffen klasse 8 27,7 liter + 0,24 kgOverige gevaarlijke stoffen klasse 9 7 616 kg

Totaal 10 000 kg bruto

Geschat 6 500 kg netto

De heer Van der Maat maakt op verzoek van de RLD een jaar na dato eenschriftelijk verslag van het onderzoek dat hij op 5 oktober 1992 heeftverricht. Daarin wordt nog eens schriftelijk bevestigd wat mondeling albekend was:33

• «het merendeel van gevaarlijke lading waren koolwaterstoffen, welkechemisch vergelijkbaar zijn met de vliegtuigbrandstof kerosine en ineen brand gelijksoortige verbrandingsreacties opleveren»

• «de overige gevaarlijke stoffen aan boord waren in dermate kleine

29 Gemeenteblad Amsterdam afd. I, nr. 509.30 TK, aanhangsel handelingen, 1993–1994,nr. 108.31 TK, aanhangsel handelingen, 1993–1994,nr. 858.32 Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2,verslag hoorzitting ir. R.J. Putters (RLD),18 mei 1998 p. 10.33 Rapport commissie Hoekstra, bijlage 4,rapport Dangerous Goods ManagementSupport BV, 4 oktober 1993.


hoeveelheden aanwezig, dat geen direct gevaar voor de omgeving ofvolksgezondheid aanwezig was»

• «de gevaarlijke lading aan boord voldeed (voorzover aan de hand vande beschikbare documenten kon worden beoordeeld) aan de voor-schriften van ICAO Technical Instructions for the Safe Transport ofDangerous Goods by Air.»

Ook de Rijksverkeersinspectie (RVI) wordt door de RLD ingeschakeld omeen onderzoek uit te voeren naar de gevaarlijke stoffen aan boord van hetvliegtuig. Het onderzoek richt zich voornamelijk op de Notoc’s. Op9 oktober 1993 bericht de heer Kapel van de RVI:• welke klassen en divisies (ICAO) van gevaarlijke stoffen aan boord

geweest zijn• dat deze voldeden aan de voorschriften van de ICAO• dat de invloed van de gevaarlijke stoffen op de uitwerking en

bestrijding van het ongeval een te verwaarlozen factor was• dat de mate van gevaar van de vervoerde stoffen overeenkwam met

de gevaarseigenschappen van de aan boord zijnde vliegtuigbrandstof.

De conclusie van het onderzoek van de RVI luidt: «gezien de zeer geringehoeveelheden andere gevaarlijke stoffen was er geen gevaar voor devolksgezondheid en het milieu te duchten en is dit ook niet te verwach-ten».34

De minister van V&W schrijft op 16 juni 1994 aan de voorzitter van devaste commissie voor Verkeer en Waterstaat een reactie op de brief vande heer C. Boer over de lading en de ballast. De minister meldt de TweedeKamer het volgende:• uit het technisch onderzoek naar de oorzaak en de toedracht van het

ongeval is niet gebleken dat er munitie aan boord van het toestel was• de ladingslijsten van het vliegtuig zijn vóór vertrek van Schiphol door

de ECD gecontroleerd in verband met de bestaande internationaleafspraken over het transport van militaire goederen.

De nieuw aangetreden minister van V&W, mevrouw Jorritsma, moet op28 oktober 1994 het bericht van haar voorganger van 16 juni corrigeren.Zij schrijft aan de voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer enWaterstaat dat de ECD de vrachtdocumenten niet vooraf gecontroleerdheeft. Pas een maand ná de ramp blijken de vrachtdocumenten metbetrekking tot de lading militaire goederen te zijn opgevraagd.

Tijdens het algemeen overleg tussen de vaste commissie voor Verkeer enWaterstaat en de minister van V&W van 26 april 1995 staan de aanbeve-lingen uit het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart over deBijlmerramp op de agenda.In het overleg stellen meerdere Tweede Kamerleden vragen aan deminister van V&W en Waterstaat over de vracht van het verongeluktevliegtuig. De heer Van Gijzel stelt de volgende vragen over de lading:

• Kan de minister nu wel een compleet overzicht geven van hetgeen erin het toestel heeft gezeten?

• Kan zij ook een vergelijking overleggen van de beladinginstructie en devrachtpapieren?

De minister schrijft haar antwoord aan de Tweede Kamer op 15 mei 1995.De Raad voor de Luchtvaart (RvdL) heeft vastgesteld dat het startgewichtvan het vliegtuig circa 20 ton onder het maximaal toelaatbare startgewichtheeft gelegen. Voor de minister staat het vast dat er geen relatie is tussende lading aan boord en het ontstaan van het ongeval. Noch de lading,noch de belading van het vliegtuig heeft volgens de minister iets met de

34 Rapport commissie Hoekstra, bijlage 6,ministerie van V&W, Rijksverkeersinspectie,rapport van onderzoek betreffende gevaarlijkestoffen aan boord van vlucht LY1862, 9 okto-ber 1993.


oorzaak van het ongeval te maken: «dat het vliegtuig, met een leegge-wicht van 152 600 kilogram, bij de start was beladen met 114,7 ton vrachten 71 000 kilogram brandstof. Het startgewicht bedroeg daarmee 338 300kilogram hetgeen circa 20 000 kilogram beneden het toegelaten start-gewicht van 359 300 ligt. Volgens de tankbon was 74 200 liter (= 59 200kilogram) brandstof op Schiphol bijgetankt, waarmee er in totaal 72 000kilogram brandstof aan boord was. Hiervan is circa 1 000 kilogramverbruikt tijdens het taxiën. Van de bruto 114 700 kilogram vracht aanboord bestond circa 10 000 kilogram bruto vracht uit goederen welke inhet luchtvervoer als gevaarlijke lading worden aangemerkt. De nettohoeveelheid daarvan wordt geschat op 6 500 kilogram.»

Tijdens het algemeen overleg van de vaste commissie voor Verkeer enWaterstaat met de minister op 22 juni 1995 komen de lading en devrachtbrieven van het verongelukte vliegtuig nogmaals aan de orde. Deheer Van Gijzel vindt het antwoord van de minister van 15 mei 1995 overde mogelijke overbelading van het vliegtuig en de aandacht voor devergelijking tussen de vrachten beladingpapieren onbevredigend. Naaraanleiding hiervan heeft de minister zich in het algemeen overleg bereidverklaard de belading- en vrachtpapieren ter inzage te geven.35

1996: nader onderzoek naar de lading

Naast de inzet van de diplomatieke lijn om vrachtdocumenten teverzamelen wordt door de RLD contact opgenomen met de ECD. Er wordtde ECD twee vragen gesteld:1. Is de ECD bereid om alsnog eventueel ontbrekende vrachtdocumenten

op te vragen via US Customs?2. Is de ECD bereid een verklaring af te geven ten behoeve van de

Tweede Kamer waaruit blijkt dat hetgeen op de vrachtbrieven staatvermeld, malversatie wel of niet uitsluit?

De ECD verklaart zich bereid voor de beantwoording van de eerste vraageen traject op te starten, maar niet voor de tweede vraag:

De heer Van der Lugt: Het antwoord op de eerste vraag was dat de ECD eventueel bereid

was om nog een keer via US Customs te vragen naar de ontbrekende vrachtdocumenten.

De tweede vraag gaf direct wat problemen in het eerste contact met degene die ik

daarover aan de lijn had. Dat werd toch wel een erg moeilijk verhaal. Ik wil dat graag

toelichten. Op het moment dat de ECD ten behoeve van de Tweede Kamer een verklaring

afgeeft, waaruit blijkt dat malversatie middels vrachtbrieven uit te sluiten is, is dat een

beetje strijdig met onze dagelijks praktijk, want wij doen onderzoeken naar misdescription

enzovoorts. Op het moment dat ik ga verklaren dat malversatie niet uit te sluiten is,

betekent het dat ik direct een hoop vraagtekens plaats bij de lading die mogelijk in het

vliegtuig heeft gezeten. Dan heb ik een aantal vrachtbrieven en wat zijn die dan waard.

Kortom, dat zou een heel moeilijke verklaring worden. Ik heb toen aangegeven dat de ECD

daar niet zonder meer toe bereid was en dat ik dat graag wilde bespreken. Dat heb ik ook

gedaan. Ik heb daarover met mijn teamcoördinator en met het hoofd van de hoofdaf-

deling internationale economische recherche om de tafel gezeten. Wij hebben gezegd dat

wij op de eerste vraag volmondig «ja» konden antwoorden. Daartoe waren wij bereid. Op

de tweede vraag hebben wij gezegd dat wij daar niet zonder meer toe bereid waren. Als

men dat toch graag wilde, moest er een schriftelijk verzoek komen van de toenmalige

minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Jorritsma, aan de minister van Econo-

mische Zaken, de heer Wijers. (...)

Mevrouw Augusteijn-Esser: De eerste vraag was in mijn woorden: kijk nog eens of je bij

US Customs iets naders te weten kunt komen over de papieren die met de lading te

maken hebben. Het antwoord van de ECD daarop was?

De heer Van der Lugt: Dat de ECD daartoe bereid was.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Hebt u dat toen ook gedaan?35 TK, 1994–1995, 22 861, nr. 12.


De heer Van der Lugt: Nee. Men was aan het inventariseren wat er mogelijk nog gedaan

moest worden en wie er eventueel nog wat kon betekenen. Men zou ook daar op

terugkomen. Dat heeft men ook gedaan, maar dat was twee jaar later. (...)

De heer Van der Lugt: Wat de tweede vraag betreft, men wilde het antwoord van de ECD

bespreken. Mocht men daar gebruik van maken, dan zou er een schriftelijk verzoek

komen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Dat schriftelijk verzoek heeft u niet bereikt?

De heer Van der Lugt: Dat schriftelijk verzoek heb ik niet ontvangen, noch de ECD.26

De RLD is van mening dat de ECD het onderzoek niet wilde doen inverband met de door de RLD reeds gestarte diplomatieke lijn:

De heer Oudkerk: Gisteren spraken de heren Van der Lugt en Moes over gemiste kansen.

Zij zeiden dat zij het wel redelijk gemakkelijk boven tafel zouden kunnen krijgen. Ik begrijp

het niet.

De heer Putters: In 1996 zitten we vier jaar na het ongeval. Voor alle autoriteiten – de

Amerikaanse en de Israëlische – is het een gesloten boek. De oorzaak is achterhaald. Het

onderzoek is afgesloten. Het is dan heel erg lastig om op dat moment de Israëli’s en de

Amerikanen daarmee weer te confronteren. Dat is een proces. Je moet dan gaan

onderhandelen of die mensen achter de vodden gaan zitten om die documenten boven

tafel te krijgen. De ECD meende: jullie hebben een heel hoog diplomatiek niveau ingezet.

Jullie zijn naar de luchtvaartmaatschappijen gegaan. Daar moeten wij niet tussen gaan

zitten. Wacht totdat je documenten krijgt langs die weg. Dat staat mij helder voor het

netvlies. Er staat zelfs nog op het netvlies dat de ECD ook iets heeft gezegd in de trant van:

wij zitten hier met een beperkte hoeveelheid capaciteit. De mensen moeten wij heel

efficiënt inzetten. Dat is een ondertoon die ik duidelijk uit dat gesprek proefde.36

Op 8 mei 1996 is er een ordedebat in de Tweede Kamer waarin hetkamerlid Van Gijzel naar aanleiding van de tv-uitzending vragen stelt aande minister van V&W over originele vrachtbrieven, de originele door depiloot ondertekende Notoc (NY-TLV), de munitie en militair geschut. HetKamerlid vraagt de minister hoe het mogelijk is dat zij in het debat van22 juni 1995 verklaart, dat alles exact klopt gelet op het eventueelontbreken van stukken.37

De minister antwoordt dat de relevante documentatie, ofwel het samen-vattende overzicht van de lading (met bijbehorende informatie over hetgewicht van de lading), immers niet heeft ontbroken. De vragen kunnendaarom volgens de minister zowel over de belading als de aanwezigegevaarlijke stoffen beantwoord worden.

De minister van V&W beschrijft op 7 juni 1996 aan de Tweede Kamer destand van zaken voor het verkrijgen van vrachtdocumenten uit Israël. Deminister geeft aan, dat langs diplomatieke weg wordt geprobeerddocumenten in handen te krijgen en dat El Al inmiddels alle medewerkingheeft toegezegd.38

De heer Plettenberg doet op 25 juli 1996 aangifte bij de politieAmsterdam-Amstelland van verduistering en valsheid in geschriftegepleegd door El Al, dan wel door medewerkers van El Al. Eerder in 1996heeft hij in het tv-programma Nova verklaard dat El Al vermoedelijk eenovertreding heeft begaan met de vrachtdocumenten van het verongeluktevliegtuig.

Op 28 augustus 1996 stuurt de minister van V&W het dossier metEl Al-vrachtdocumenten naar de Voorzitter van de Tweede Kamer. De RLDoverhandigt aan de Tweede Kamer de volgende, van El Al verkregen,vrachtdocumenten:

36 Openbaar verhoor van de heer R.J. Put-ters, 19 februari 1999 (verhoor 58).37 TK, 1995–1996, handelingen, nr. 29, blz.5529–5544.38 TK, 1995–1996, 22 861, nr. 14.


• alle vrachtbrieven (airwaybills en shippers declarations) voor de routeNew York-Amsterdam-Tel Aviv (NY-AMS-TLV)

• de ondertekende Notoc voor de route NY-AMS-TLV en AMS-TLV• het cargo manifest voor de routes NY-AMS-TLV en AMS-TLV.

Aangezien de inhoud van de extra ter beschikking gestelde vrachtbrievenin overeenstemming is met het cargo manifest en ook de ondertekendeNotoc NY-AMS naar de mening van de minister niet afwijkt van de reedseerder beschikbare en bij het ongeval gebruikte print, ziet de ministergeen aanleiding voor verdere acties.39

De minister van V&W vraagt aan de voorzitter van de RvdL of de raad inhet aanvullend materiaal aanleiding ziet voor verdere acties. De ministervan V&W concludeert, dat de raad geen aanleiding ziet voor verdereacties.

Naar aanleiding van een tv-uitzending zegt de minister van V&W op13 september 1996 toe de Tweede Kamer zo snel mogelijk helderheid tegeven over de verschillen, die er kennelijk bestaan tussen bepaaldeluchtvrachtbrieven. De RvdL zal worden betrokken bij het onderzoek. DeRLD geeft aan de RVI opdracht de vrachtdocumenten van de El Al-vluchtte verifiëren op onderlinge consistentie.In haar rapport van 17 september 1996 concludeert de RVI dat deonderzochte documenten niet met elkaar corresponderen:• voor een aantal op de Notoc vermelde zendingen gevaarlijke stoffen

wordt geen airwaybill/shippers declaration aangetroffen. Ook geenvermelding op het cargo manifest

• wat betreft het gebruik van UN-nummers op een aantal samenhan-gende documenten. Deze zijn namelijk verschillend ook wat betreftgewicht en inhoudsaanduiding

• in veel gevallen zijn shippers declarations niet aanwezig• verschil tussen aantal zendingen aangegeven op cargo manifest en

aantal aangegeven op airwaybill.

De RVI trekt de conclusie, dat het niet mogelijk is om op basis van deaanwezige documenten een sluitend antwoord te geven op de vraagwelke gevaarlijke stoffen in welke hoeveelheden daadwerkelijk in hetvliegtuig aanwezig zijn geweest.De RVI geeft aan, dat nu de UN-nummers en de aangegeven aantallen nietin alle gevallen corresponderen, deze niet snel inzichtelijk zijn en het voorde bemanning op basis van deze Notoc niet altijd mogelijk is om sneladequate maatregelen te treffen in geval van calamiteiten. Het rapport vande RVI is doorgezonden aan de LVI.

De minister van V&W brengt de Kamer op 19 september 1996 op dehoogte over de verschillen tussen een aantal vrachtdocumenten. Deminister concludeert dat de documenten de bekende informatie over delading bevestigen die is gebruikt bij het onderzoek naar de oorzaak van deramp en die eveneens van belang is geweest met het oog op de volksge-zondheid. Nog nader te verklaren verschillen tussen documenten lijkenvan administratieve aard te zijn, zo schrijft de minister. Zij verwijst naarhet door het Openbaar Ministerie (OM) gestarte onderzoek naar devrachtbrieven naar aanleiding van de door de heer Plettenberg ingediendestrafklacht.

De RvdL concludeert dat de documenten geen aanleiding geven om terugte komen op de vaststelling in het eindrapport dat de oorzaak van de rampeen vermoeiingsbreuk in een borgpen van de ophanging van motor 3 is.40

De raad houdt vast aan de constatering dat het vliegtuig niet zwaarderwas dan het toegestane maximum en dat er geen andere gevaarlijke

39 TK, 1995–1996, 22 861, nr. 15.40 Brief van de RvdL aan de minister vanV&W, 19 september 1996, kenmerk212896/ALG-111.


stoffen aan boord waren dan zoals genoemd op het ladingmanifest en deNotoc. De raad wenst zich van verder commentaar te onthouden. In deeerste plaats omdat de raad niet kan inzien hoe verdere ladings-documenten verandering kunnen brengen in de met volledige zekerheidvastgestelde oorzaak van de ramp. In de tweede plaats krijgt de raad deindruk dat degenen die over die documenten de publiciteit zoeken, telkensweer gegevens achterhouden zodat commentaar daarop steeds onvol-ledig zal zijn.

De minister van V&W belooft schriftelijk dat zij op verzoek van de vastecommissie voor Verkeer en Waterstaat de house airwaybills metbetrekking tot de lading toe zal zenden. De minister schrijft dat een aantalhouse airwaybills zijn opgenomen in het ECD-dossier en dat het lopendejustitiële onderzoek mogelijkerwijs de juridische gronden kan leveren ommeer house airwaybills op te vragen.De RLD stuurt de Luchtvaartpolitie het dossier met El Al-vracht-documenten en de verschillenmatrix (opgesteld door de RVI) dat op28 augustus 1996 door de minister van V&W aan de Tweede Kamer isgezonden. De RLD verzoekt de Luchtvaartpolitie om El Al informatie tevragen over onduidelijkheden en administratieve verschillen tussenbepaalde vrachtdocumenten.

De Luchtvaartpolitie doet eind 1996 verslag van de resultaten van hunonderzoek en constateert dat er geen verschillen zijn tussen het dossiervan de RLD (zoals overhandigd aan de Tweede Kamer) en het dossier vanEl Al. Tevens constateert de Luchtvaartpolitie geen verschillen tussen dezetwee genoemde dossiers en het zogenaamde douane-dossier. Dat dossieris vóór de vlucht afgeleverd bij de douane. Alleen de lay out van eenaantal documenten verschilt41.Het OM van het parket Haarlem stuurt op 13 december 1996 het proces-verbaal, dat is opgemaakt naar aanleiding van de aangifte van de heerPlettenberg, naar de directeur-generaal van de RLD en naar de voorzittervan de RvdL. Het OM overweegt geen vervolging in te stellen en achtnader onderzoek niet nodig:

De heer Van den Doel: Waarom heeft de officier van justitie toen gezegd: daar beginnen

wij niet aan?

De heer Houtman: Wat mij ervan bijstaat, is dat de heer Van de Rivière op basis van het

Wetboek van Strafvordering stelde: er zijn geen gronden om verder te gaan, dus wij

kunnen niet verder.

De heer Van den Doel: Er is waarvoor geen aanleiding?

De heer Houtman: Er is geen aanleiding om dat soort zaken te onderzoeken, ondanks het

feit dat al duidelijk was dat mensen een verband legden tussen ziek zijn en het ongeval.42

Het OM geeft twee argumenten om geen nader onderzoek te doen: teneerste is het de vraag of de house airwaybills bestaan en zo ja, of dezebeschikbaar zijn; ten tweede is de verwachting dat dit veel politiecapaciteitzou vergen gezien de benodigde tijd om deze documenten te verkrijgen.Bovendien zouden de house airwaybills veel desinformatie opleveren. DeLuchtvaartpolitite concludeert, dat er nog steeds niets is gebleken van eenstrafbaar feit.43

41 Zie rapport commissie Hoekstra, bijlage 2,verslag hoorzitting de heer J.W.G.M. Hout-man en de heer J.P. de Rooij (Luchtvaart-politie), 18 mei 1998 p. 18.42 Openbaar verhoor van de heer J.W.G.M.Houtman, 18 februari 1999 (verhoor 56).43 Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2,verslag hoorzitting mr. P.Ph.E. van deRivière (arrondissementsparket Haarlem),18 mei 1998 p. 16.


Diplomatieke actie 1996

17 aprilHet ministerie van Buitenlandse Zaken verstuurt een code aan deNederlandse Ambassade in Israël met verzoek tot actie. De ministerwordt hierover per nota (1 mei 1996) geïnformeerd.6 mei 1996De minister van V&W stuurt een brief aan de heer Van Gijzel, waarin zijmeedeelt dat getracht wordt de bedoelde informatie langs diplomatiekeweg beschikbaar te krijgen.13 mei 1996Het ministerie van Buitenlandse Zaken ontvangt een bevestiging vanuitTel Aviv dat de Israëlische overheid bereid is mee te werken. Vanwegede politieke urgentie in Nederland wordt de Israëlische overheidnadrukkelijk verzocht de gevraagde documenten met spoed teverzamelen en over te dragen aan de RLD.15 mei 1996Het ministerie van Buitenlandse Zaken stuurt nogmaals een verzoekaan Israël de gevraagde stukken toe te zenden. Dit naar aanleiding vaneen Kamerdebat op 14 mei.21 mei 1996BVO faxt de Luchtvaartinspectie kopieën van correspondentie tussenBVO en El Al. BVO deelt mee dat alle documenten in Israël liggen endaar aangevraagd moeten worden. De Luchtvaartpolitie en de ECDbeschikken alleen over de vrachtbrieven met betrekking tot de«militaire uitrusting» die in 1992 bij US Customs zijn opgevraagd.24 mei 1996De directeur-generaal van de RLD stuurt een faxbericht aan dedirecteur-generaal van de Israëlische luchtvaartdienst (Sharon), waarinhet verzoek helder wordt geformuleerd en de politieke urgentie voorspoedige levering van de documenten wordt onderstreept.28 mei 1996Het ministerie van BuZa informeert de RLD over de welwillendemedewerking van de directeur-generaal van de Israëlische luchtvaart-dienst (Sharon).30 mei 1996De Israëlische luchtvaartdienst stuurt een fax aan de directeur-generaalvan de RLD met Notocs, echter geen ondertekend exemplaar.6 juni 1996De RLD ontvangt een fax van de ambassade en het ministerie van Buza,te weten een kopie van de brief waarin zij de Israëlische autoriteitenverzoeken opnieuw de juiste documenten aan El Al te vragen.De RLD ontvangt een fax van de ambassade en het ministerie van Buzaover het gesprek met de assistente van Sharon. Gezocht is bij El Al,Israëlische CAA en de onderzoekscommissie, geen Notoc. Contact metSharon blijkt nodig.Code aan ambassade over eventuele enquête.Verzoek van BVO aan de National Transport Safety Board (NTSB) inWashington om een kopie te verkrijgen van de ondertekende Notoc bijde grondafhandelingsagent van El Al in New York.7 juni 1996De minister van V&W stuurt een brief aan de Tweede Kamer, waarininformatie wordt gegeven over de stand van zaken met betrekking tothet verkrijgen van vrachtdocumenten uit Israël. De minister schrijft datlangs diplomatieke weg wordt getracht documenten in handen tekrijgen en dat El Al inmiddels alle medewerking heeft toegezegd.


11 juni 1996De Ambassade in Tel Aviv stuurt een code dat de directeur-generaalvan de Israëlische Luchtvaartdienst onthand is, dat er nog geenresultaat is geboekt en dat hij zich bewust is dat de documentendringend verlangd worden.De NTSB stuurt een e-mail aan BVO over de ondertekende Notoc.Daarin staat dat El Al op het vliegveld van New York zelf de grond-afhandeling verzorgt en dus ook zelf de Notoc opmaakt. Alleen El Alzou dus moeten beschikken over de ondertekende Notoc. De NTSB kanniets meer doen en verwijst BVO terug naar El Al.24 juni 1996BVO stuurt een fax aan de RLD met de reactie van de NTSB ten aanzienvan de Notoc. Aangezien de NTSB de ondertekende Notoc niet kanachterhalen, wordt door BVO voorgesteld om El Al te vragen of zijinderdaad alle documenten uit New York hebben opgevraagd, en zoniet, of zij deze alsnog bij El Al in New York willen opvragen.27 juni 1996Het ministerie van Buitenlandse Zaken stuurt een code aan deambassade in Tel Aviv waarin de Israëlische autoriteiten wordt verzochtom bij El Al na te vragen of de bedoelde documenten (Notoc) in NewYork zijn opgevraagd en door El Al zijn ontvangen. Tevens wordtinformatie gegeven over het opeisen van de vrachtbrieven door Vander Goen Advocaten.28 juni 1996RLD stuurt een e-mail aan RLD/LI waarin wordt meegedeeld dat dewoordvoerders van El Al een inventarisatie van vraagpunten maken endat na indiening van de vraagpunten bij de griffier een bijeenkomstwordt belegd.8 juli 1996De minister van Buitenlandse Zaken, H.A.F.M.O. van Mierlo, vraagttijdens een kort bezoek van de Israëlische premier Netanyahu aandachtvoor de gevraagde vrachtdocumenten.44

12 juli 1996De ambassade in Tel Aviv stuurt een code naar het ministerie vanBuitenlandse Zaken dat 160 kopie-vrachtdocumenten van de Israëlischeluchtvaartdienst zijn ontvangen alsmede het aanbod om naar Israël tekomen voor verdere naspeuringen. Navraag naar de ondertekendeNotoc in New York heeft niets opgeleverd.21 juli 1996De RLD ontvangt 160 kopieën van vrachtdocumenten afkomstig van ElAl. BVO beschikt op 3 vrachtbrieven na reeds over deze documenten.De ondertekende Notoc bevindt zich niet onder de gestuurde documen-ten.23 juli 1996RLD stuurt een e-mail aan RLD/LI waarin wordt overwogen om af tereizen naar Israël, zodat gericht kan worden gezocht naar documenten.31 juli 1996De ambassade in Tel Aviv stuurt een code aan het ministerie vanBuitenlandse Zaken, waarin wordt gesteld dat de Israëlische luchtvaart-dienst kenbaar heeft gemaakt niet te beschikken over de verlangdevrachtdocumenten en dat deze destijds, voor zover haar bekend, aan debevoegde Nederlandse (politie)autoriteiten zijn overgedragen.De RLD stuurt een fax aan het ministerie van Buitenlandse Zaken metde uitkomsten van het onderzoek naar de 160 kopie-documenten; deRLD herhaalt de vraag van de Tweede Kamer en verzoekt om hetbezoek aan Israël voor te bereiden.

44 Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2,verslag hoorzitting mr. J.W. Weck enmr. C.P. Poot (RLD), 25 mei 1998, p. 16.


1997: nader onderzoek naar de lading

De minister van V&W stuurt op 15 augustus 1997 aan de commissie voorVerkeer en Waterstaat een verklaring van de verschillen tussen vracht-documenten en verwijst daarbij naar het proces-verbaal, dat is opgestelddoor de Luchtvaartpolitie. Dit is het proces-verbaal dat al door de ministervan Justitie aan de Kamer is gestuurd op 30 juli 1997.

Televisieberichtgeving is voor de Tweede Kamer, tijdens het interpellatie-debat van 8 oktober 1997, aanleiding voor de vraag of de ontbrekendehouse airwaybills alsnog moeten worden verzameld en onderzocht. Deminister van V&W zegt de Tweede Kamer tijdens dit debat toe dat zij haarcollega van Justitie zal vragen waarom de house airwaybills van de helevracht niet zijn betrokken in het onderzoek van de Luchtvaartpolitie. Deminister van V&W belooft ook een poging te doen de ontbrekende houseairwaybills te krijgen.Tijdens het debat in de Tweede Kamer verwijst de heer Van Gijzel naar eenbesloten bijeenkomst van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaatop 1 oktober 1997. Naar aanleiding van een gesprek met onder anderemedewerkers van de Luchtvaartpolitie tijdens deze besloten commissie-bijeenkomst constateert hij dat onderzoeksinstellingen op crucialeonderdelen tegenstrijdige verklaringen hebben afgelegd.45

De volgende dag, 9 oktober 1997, verzoekt de minister van V&W haarcollega van Justitie om heropening van het justitieel onderzoek naar deBijlmerramp. Ze kondigt daarin aan dat er een commissie zal wordeningesteld die de procedures rond de inzameling van vrachtdocumentennader moet onderzoeken. Op 27 februari 1998 wordt het InstellingsbesluitCommissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie geplaatst in deStaatscourant46.

Diplomatieke actie in 1997

20–24 oktober 1997Het ministerie van Buitenlandse Zaken verzoekt de Israëlischeambassade om house airwaybills toe te zenden. De IsraëlischeAmbassade verzoekt El Al vervolgens om alle mogelijke inspanningente verrichten om de zogenoemde house airwaybills en andere relevantedocumenten op te vragen.29 oktober 1997De Israëlische ambassade stuurt een faxbericht aan de Verkeersad-viseur van het ministerie van Buitenlandse Zaken met de reactie van ElAl op het verzoek van het ministerie van V&W om house airwaybills enandere vrachtdocumenten te sturen. El Al geeft aan zelf niet tebeschikken over de house airwaybills en zegt toe alle relevantevrachtagenten aan te zullen schrijven met het verzoek om houseairwaybills te sturen. Daarnaast zal El Al de vrachtagenten vragen omtoestemming voor beschikbaarstelling van de documenten aan deNederlandse autoriteiten.6 november 1997De verkeersafdeling van de Nederlandse ambassade in Washingtonschrijft in een fax dat het Amerikaanse Department of Commerce en hetState Departments Defense Trade Control op grond van bepaalderegelingen toestemming moeten geven om informatie vrij te geven metbetrekking tot verlader, ontvanger en dergelijke. De verkeersafdelingmeldt dat toestemming niet snel of misschien helemaal niet rond tekrijgen is.45 TK, 1997–1998, handelingen, p. 753–765.

46 Staatscourant 1998, 27 februari 1998,nr. 40, p. 5.


10 november 1997De verkeersafdeling van de Nederlandse ambassade in Washingtonverzoekt de Luchtverkeersinspectie/VZ per fax om toezending van hetvolledige ECD-dossier.11 november 1997De Israëlische minister van Transport bezoekt de minister van V&W.De RLD stuurt het volledige ECD-dossier (24 november 1992) metdiplomatieke post naar de verkeersafdeling van de Nederlandseambassade in Washington met het verzoek om de Amerikaanseautoriteiten te vragen in te stemmen met openbaarmaking.26 november 1997De Israëlische ambassade stuurt ter informatie een fax aan deverkeersadviseur van het ministerie van Buitenlandse Zaken met alsbijlagen de schriftelijke verzoeken die El Al stuurde naar 23 vracht-agenten.Uitwisseling van faxen tussen RLD/LI/VZ en de verkeersafdeling van deNederlandse ambassade in Washington over de aanbieding van devrachtdocumenten door de US Customs attaché van de Amerikaanseambassade in Den Haag in 1992 aan de ECD (het zogenaamdeECD-dossier). De US Customs attaché (Krueger) heeft destijdsbenadrukt dat indien de Nederlandse autoriteiten officieel gebruikzouden willen maken van de gestuurde vrachtdocumenten (bijvoor-beeld openbaarmaking) een verzoek aan de Amerikaanse autoriteitenzou moeten worden gericht.

1998: nader onderzoek naar de lading, niet alleen door de Nederlandseoverheid

Tijdens de speurtocht van de Commissie naar de vrachtdocumenten vande AXG heeft een zekere heer Hamstra contact gezocht met deCommissie. De heer Hamstra is een neef van de heer Wijbrandi. De heerWijbrandi is op 4 oktober 1992 werkzaam bij El Al op Schiphol alsverkeersofficier en in die hoedanigheid is hij betrokken bij het beladen vande AXG.De heer Hamstra heeft tegenover de Commissie verklaard dat de heerWijbrandi hem, eind 1997, twee dozen met documenten ter bewaringheeft gegeven. Het gaat om een aantal documenten, die de heer Wijbrandivan El Al mee naar huis heeft genomen. Het betreft onder andere eenbeladinginstructie voor de AXG op 4 oktober 1992 en een aantal rapportenover incidenten die zich bij El al hebben voorgedaan.De heer Hamstra heeft de Commissie meegedeeld dat in maart 1998 eentweetal Engels sprekende personen zijn huis zijn binnengedrongen en zijnhuis hebben doorzocht. Volgens de heer Hamstra hebben zij daarbij eenaantal documenten van de heer Wijbrandi meegenomen.De heer Wijbrandi bevestigt tijdens zijn verhoor dat er inderdaad tweepersonen bij zijn neef zijn binnengedrongen, maar hij kan geen duide-lijkheid verschaffen over wat deze personen meegenomen zouden kunnenhebben:

De heer Van den Doel: (...) Er is een inval gedaan en deze mensen hebben de

documenten wederrechtelijk tot zich genomen. Daarvan bent u op de hoogte?

De heer Wijbrandi: Ik weet absoluut niet wat voor documenten het betrof. Van de heer

Hamstra weet ik dat hem verzocht is, op de bank plaats te nemen. Twee engelssprekende

mensen zijn binnengevallen. Zij hebben de heer Hamstra verzocht, op de bank te blijven

zitten. Een van de mensen heeft mijn administratie doorgenomen.

De heer Van den Doel: Zij hebben uw administratieve documenten meegenomen.


De heer Wijbrandi: Volgens de heer Hamstra zijn er wat documenten meegenomen, maar

die kunnen absoluut geen betrekking op de vlucht hebben. Ik heb nooit originele of andere

papieren meegenomen. Het ging om mijn emotionele betrokkenheid bij de vlucht.6

Op basis van het verhoor van de heer Wijbrandi kan de Commissie nietexact vaststellen welke documenten zijn ontvreemd. De Commissiebesluit daarom in maart 1998 de zaak verder in handen te geven van hetOM om zodoende de onrechtmatige inval bij de heer Hamstra en demogelijke relatie met de rampvlucht van de AXG verder te onderzoeken.De Commissie is echter van mening dat ten aanzien van de lading van deAXG dit naar alle waarschijnlijkheid geen nieuwe informatie zal opleveren.Dit omdat de complete vrachtdocumentatie door de Commissie isachterhaald.

De vaste commissie voor V&W stelt op 8 april 1998 een ParlementaireWerkgroep Vliegramp Bijlmermeer samen. De opdracht van dezewerkgroep is om de witte vlekken rond de toedracht en de afwikkeling vande Bijlmerramp in kaart te brengen en de Tweede Kamer te adviseren overhet eventueel instellen van een parlementair onderzoek. Zo’n onderzoekheeft volgens de werkgroep tot doel een zo volledig mogelijk beeld tekrijgen van de toedracht en de afwikkeling van de ramp. Het gaat omwaarheidsbevinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Dewerkgroep heeft een vragenlijst opgesteld waarvan de beantwoordingdoor de regering mede bepalend is voor het al dan niet instellen van eenparlementair onderzoek. De door de werkgroep opgestelde vragenlijstbevat onder andere vragen met betrekking tot de lading van het veronge-lukte vliegtuig, zoals:

• Welke lading bevatte het vliegtuig en welke risico’s bracht die ladingmet zich mee? Wat is er met het materiaal gebeurd?

• Is met betrekking tot de lading onjuiste en/of onvolledige informatieverstrekt? Welke informatie betreft het? Gebeurde dit bewust en zo ja,wat waren de beweegredenen?

• Hebben onregelmatigheden plaatsgevonden met betrekking tot deladingdocumenten en zo ja, welke? Waren die documenten juist envolledig?

• Is na de crash, gelet op de aard van (een deel van) de lading, adequaatgereageerd met betrekking tot de gezondheidsrisico’s voor depersonen die zich tijdens of na het ongeval in de omgeving bevonden?

• Konden de verantwoordelijke autoriteiten en de hulpdienstenbeschikken over de benodigde informatie om adequaat te reageren?

De minister van V&W voert op 21 april 1998 overleg met de Israëlischeminister van Transport tijdens een bezoek van de minister aan Nederland.De Israëlische minister wordt vergezeld door de chairman of the Board ofDirectors van El Al. De minister van V&W overhandigt de Israëlischeminister een lijst met een overzicht van dat gedeelte van de ladingwaarover geen detailinformatie beschikbaar is.47 Deze lijst heeftbetrekking op circa een kwart van de lading ter grootte van circa 29 ton.Het gaat hier om zogenaamde consolidatiezendingen, waarbij door eenexpediteur verschillende zendingen zijn samengebracht op één airwaybill.Na afloop van het overleg overhandigt de Israëlische minister 22vrachtdocumenten afkomstig van het Israëlische ministerie van Defensie,die betrekking hebben op de militaire goederen aan boord. De Israëlischeminister zegt toe dat ook de van de andere drie «forwarding agents»ontvangen documenten zo spoedig mogelijk overhandigd zullen worden.Voor de overige 19 aangeschreven bedrijven hebben de Israëlischeautoriteiten aangegeven dat deze of niet meer in bezit zijn van de house

47 TK 1997–1998, 22 861, nr. 24.


airwaybills of dat deze bedrijven de toestemming nodig hebben van deeigenaars van de lading om de documenten ter beschikking te kunnenstellen.

De RLD ontvangt op 25 mei 1998 informatie van de advocaten van El Al inNederland over de 23 aangeschreven expediteurs over de consolidatievan in totaal 29 ton. Voor wat betreft de vrachtdocumenten concludeert deRLD dat nieuwe informatie (house airwaybills) is verkregen over dezending met airwaybill nummer 114.2913.6251 (de 20 tons-consolidatie-zending). Deze zending is onderdeel van het totaal van 29 ton goederenwaarover de minister van V&W op 21 april 1998 heeft gesproken met haarIsraëlische collega. Daarnaast ontvangt de RLD nieuwe informatie(facturen en zogenaamde purchase order inquiries) van een aantal masterairwaybills, die in augustus 1996 overhandigd zijn aan de Tweede Kamer.De overige ontvangen documenten blijken ofwel reeds in bezit van de RLDdanwel onderdeel te zijn van het zogenaamde ECD-dossier.Over de nieuw verkregen informatie informeert de minister van V&W deTweede Kamer.48 Zij schrijft, dat verschillende soorten vrachtdocumentenzijn ontvangen (master airwaybills, house airwaybills, facturen enzogenaamde «purchase order inquiries»). Volgens de minister is op basisvan eerste onderzoek gebleken dat een groot aantal documenten al wasopgenomen in de bundel die op 28 augustus 1996 aan de Tweede Kameris verstuurd en in het dossier dat de ECD in 1992 van US Customs heeftontvangen.De minister concludeert dat de toegestuurde vrachtdocumenten slechts inbeperkte mate nieuwe detailinformatie bevatten. De minister kondigt indeze brief aan dat zij de bedoeling heeft een dossier aan de TweedeKamer aan te bieden, waarin alle beschikbare vrachtdocumentenoverzichtelijk geordend zijn bijeengebracht.

Op basis van de op 25 mei en 3 juni 1998 van El Al verkregen informatietrekt de RLD onder andere de conclusie dat een groot aantal documentenal opgenomen is in het genoemde dossier en in het ECD-dossier van 1992.Een aantal nieuwe documenten waaronder house airwaybills, facturen enpurchase order inquiries, is nog niet in het bezit van de RLD.

De Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie, de commissieHoekstra, biedt op 15 juli 1998 de resultaten van haar onderzoek aan deminister van V&W aan. De minister van V&W stuurt het rapport van decommissie aan de Tweede Kamer.Bij het rapport is een overzicht opgenomen van alle bij de RLD van hetministerie van V&W beschikbare master en house airwaybills behorendebij de lading van het vliegtuig. In dit overzicht zijn niet de vracht-documenten opgenomen van de goederen die in Amsterdam op 4 oktober1992 van boord zijn gegaan.Het totaalgewicht van de aangegeven goederen voor de route NewYork–Amsterdam–Tel Aviv is niet het totaalgewicht van de lading aanboord van het verongelukte toestel.49 De verklaring die de commissiehiervoor geeft is dat de gewichtaanduiding op de master en de houseairwaybills niet het gewicht bevat van de pallets, de containers en hetstuw- en opbouwmateriaal, die wel bij de gewichtsbepaling van de gehelelading tijdens het beladen van het toestel worden meegerekend.Op 15 juli 1998 heeft de RLD geen detailinformatie (de house airwaybills)over circa 34 ton aan goederen detailinformatie.

Op 29 juli 1998 overlegt de RLD met El Al en haar advocaat over hetvrachtdossier, de nog ontbrekende documenten en over nadere detail-informatie over de vracht. Tijdens het overleg worden door El Al eenaantal shippers declarations en een aantal house airwaybills overhandigd.El Al heeft de ontbrekende shippers declarations in bezit en zegt toe deze

48 TK 1997–1998, 22 861, nr. 26.49 Rapport commissie Hoekstra, p. 76.


spoedig te zullen nasturen. El Al laat weten dat het niet waarschijnlijk isdat de resterende ontbrekende house airwaybills nog boven tafel zullenkomen.De advocaat van El Al stuurt de RLD in augustus 1998, zoals toegezegdtijdens het overleg op 29 juli 1998, de shippers declarations die nogontbraken in het vrachtdossier, en een consolidatie manifest. Met dezedocumenten is de hoeveelheid lading waarover geen gedetailleerdeinformatie beschikbaar was teruggebracht van 34 ton (zoals genoemd inhet rapport van de commissie Hoekstra) naar ruim 20 ton.

De minister van V&W stuurt op 9 september 1998 een geordend vracht-dossier, inclusief de recentelijk van El Al ontvangen vrachtdocumenten,naar de voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat. Zijstuurt een afschrift van dit vrachtdossier naar het ministerie van VWS.Tevens geeft de minister een reactie op het rapport van de commissieHoekstra.50

De RLD geeft op 11 september 1997 de ECD formeel opdracht om deontbrekende vrachtdocumenten en ontbrekende detailinformatie over deinhoud van de resterende 20 ton vracht boven tafel te krijgen.

De vaste commissie van Verkeer en Waterstaat besluit op 30 september1998 tot het voorstel voor het instellen van een parlementaire enquêtenaar de Bijlmerramp.

In de pers verschijnt die dag een artikel, waarin wordt aangegeven datdimethyl methylfosfonaat (DMMP), een grondstof voor het gifgas Sarin,aan boord van het El Al-vliegtuig is vervoerd. De RLD neemt telefonischcontact op met DGM en het Prins Maurits laboratorium om de gevaarlijkeeigenschappen van DMMP te verifiëren. Bij de ECD wordt nagevraagd ofDMMP een strategisch goed is en of het onderhevig is aanuitvoervergunningplicht. De RLD geeft de verkregen informatie door aanV&W: DMMP is een niet-giftige brandbare stof, die gebruikt zou kunnenworden als grondstof voor de productie van het gifgas Sarin. Op 2 oktober1998 beantwoordt de minister van VWS schriftelijke vragen van de vastecommissie voor V&W over risico’s van de lading voor de volksgezond-heid.51 De minister voegt daarbij de informatie over de gevaarseigenschap-pen van DMMP.

4.2 Logistiek en ladingpapieren

De luchtvrachtketen geeft de volgorde aan van actoren die het lucht-vervoer van goederen van A naar B over de gehele wereld mogelijkmaken. Hieronder worden de betrokken actoren genoemd en een uitleggegeven van de documenten die de actoren gebruiken en die eenafspiegeling van het vrachtvervoer door de lucht vormen.

4.2.1 Actoren in de luchtvrachtketen

Het vervoer door de lucht wordt gerealiseerd door een groot aantalbetrokkenen52:

1. De verzenders ook wel «shippers» zijn verantwoordelijk voor hetverpakken, etiketteren en documenteren van de zending waaronder hetopstellen van de «shippers declaration» ter herkenning van gevaarlijkestoffen. De verzender en ontvanger zijn voor de vracht uiteraard devoornaamste belanghebbenden.

2. De expediteur ook wel «consolidator». De expediteur vervoert dezending van en naar de luchthaven. Hij is verantwoordelijk voor de

50 TK, 1998–1999, 22 861, nr. 30.51 TK, 1998–1999, 22 861, nr. 34.52 Rapport commissie Hoekstra p. 16 envolgende.


wijze van verzenden, het vaststellen van het gewicht en volume, decontrole van de verpakking en het aanbrengen van de labels.

3. De douane is verantwoordelijk voor het in- en uitklaren van goederen.Dit kan gebeuren op de luchthaven maar het kan ook plaatsvinden opdouaneposten elders binnen de Europese Unie. De douane controleertde luchtvracht op papier en neemt fysiek steekproeven.

4. De verzendende grondafhandelingsagent. Hij is verantwoordelijk voorhet accepteren van de zendingen op de luchthaven, voor hetopbouwen van pallets en vullen van containers en voor het laden vande vliegtuigen. De afhandelaar verzorgt verder de operationelepapieren voor het luchttransport, waaronder het cargo manifest, deNotoc. Ook is hij verantwoordelijk voor het opmaken van het belading-schema van het vliegtuig (load instruction). Hij draagt er zorg voor dathet vliegtuig dusdanig wordt beladen dat het in evenwicht is en dat degevaarlijke stoffen geen bedreiging vormen. Dit zijn belangrijkeelementen ter waarborging van de vliegveiligheid.

5. De luchtvaartmaatschappij is verantwoordelijk voor het vervoer doorde lucht, de vliegveiligheid (safety uit het oogpunt van vliegtechniek)en de beveiliging op de luchthaven en in de lucht (security).

6. De ontvangende grondafhandelingsagent is verantwoordelijk voor hetlossen van ladingvliegtuigen en de overige handelingen onder 4genoemd wanneer deze optreedt als verzendende afhandelaar;

7. De ontvangende expediteur/consolidator die optreedt als vervoerdernaar (en als intermediair tussen) afhandelaar en ontvanger/consigneeals finale rechthebbende van de goederen. Dit nadat de douane degoederen vóór ontvangst door de ontvanger gecontroleerd heeft ingeval van invoer.

De verzender en de ontvanger zijn de voornaamste belanghebbenden tenaanzien van de vracht. De luchtvrachtexpediteur en de grondafhandelings-agent zijn de voornaamste actoren ter voorbereiding van het vervoer vande vracht.

Luchtvrachtexpediteur

De luchtvrachtexpediteur stelt samen met de verzender de wijze vantransport door de lucht vast. Dat wil zeggen langs welke route (over degrond, via welke luchthavens) en bij grote verzendingen op welke data enin welke volgorde. Dit laatste kan in geval van bederfelijke goederen vangroot belang zijn. De expediteur verzorgt verder:• het vaststellen van gewicht en volume van de zending. Dit is vooral

van financieel belang omdat de kosten van luchtvervoer vooral doordeze twee elementen bepaald worden

• de controle van verpakking, opschriften en labelling. In geval vangevaarlijke stoffen is de verpakking en labelling van belang voor devliegveiligheid en gebonden aan internationale regelgeving (ICAO-Technical Instructions)

• het opmaken van de luchtvrachtbrief (airwaybill) en overigedocumenten die benodigd zijn voor de aangifte en voor de inklaring enuitklaring door de douane

• het vervoer over de grond van de verzender naar de luchthaven vanvertrek, of van de luchthaven naar de ontvanger

• het vervoer door de luchtvaartmaatschappijen in de zin van reser-vering van vrachtruimte op nader bepaalde dagen en/of vluchten

• de consolidering van vracht in geval van grote hoeveelheden


tegelijkertijd, vaak afkomstig van meerdere verzenders en bestemdvoor meerdere ontvangers. In geval van gevaarlijke goederenaccepteren veel luchtvaartmaatschappijen, waaronder naar eigenzeggen El Al, geen gevaarlijke stoffen als onderdeel van consolidatie-zendingen.

De grondafhandelingsagent

De afhandelaar is verantwoordelijk voor de verwerking van de aange-boden vracht door de expediteurs op de luchthaven en aanbieding aan devliegmaatschappij en omgekeerd. Hij verzorgt:• de acceptatie van de aangeboden zending. Voor een goede controle op

de gewichten en aard van de lading zou een ontvangstcontrole ondermeer door weging noodzaak zijn, maar door de economisch gedrevenhaast in de vrachtwereld gebeurt ingangscontrole veelal niet

• het opbouwen van de goederen op pallets en in containers voor hetvervoer in het vliegtuig

• het lossen en laden van het vliegtuig• het bevorderen van de vliegveiligheid uit het oogpunt van de lading.

Dit doet hij door het opmaken door het onderdeel Operations van deload instruction waarop vermeld staat waar welke pallets geplaatstmoeten worden. Dit is noodzakelijk om het evenwicht van het vliegtuigte garanderen en te voorkomen dat het vliegtuig overbeladen wordt.Dit laatste wordt bezien in samenhang met de noodzakelijke hoeveel-heid kerosine in verband met de te vliegen afstand en het belading-gewicht. Voor vertrek en aankomst bestaan maxima in gewicht voorhet totale vliegtuig

• het vullen van de boordtas voor de captain waarin de operationelepapieren en een doorslag van de luchtvrachtpapieren opgeborgenzitten.

Vliegmaatschappijen hebben veelal vaste afhandelaars op de luchthavens.De vaste afhandelaar voor El Al op Schiphol is Aero Groundservices (AG).

Douane

De douane is verantwoordelijk voor de controle op in-, door- en uitvoervan goederen afkomstig uit of bestemd voor landen buiten de EuropeseUnie ten behoeve van de fiscale heffingen. De controle is door deontwikkelingen binnen de Europese Unie en bijbehorende wetgevingsinds 1992 in die zin veranderd, dat de douane fungeert als controle-instantie voor de buitengrenzen van de Unie. Voor de praktische gang vanzaken van de controle maken de wettelijke wijzigingen weinig uit. Voor decontrole is het ladingmanifest, dat door de afhandelingagent wordtgeproduceerd, het uitgangspunt.

Schiphol vormt het controleterrein van in totaal 11 controle-instanties,waaronder de ECD en de Koninklijke Marechaussee. Om de controlesefficiënt en rekening houdend met de gecontroleerde te laten verlopen iseen samenwerkingsverband opgezet, waarvoor het zogenaamdeATAN-convenant de formele basis vormt. De douane fungeert binnen ditverband als de ogen en oren voor de andere controle-instanties. Decoördinatie tussen de controle-instanties verloopt aan de hand vanbeleidprofielen die het controlebeleid voor de desbetreffende instantievastleggen. De douane is vanwege haar permanente controle op degoederenstroom op Schiphol de aangewezen instantie voor designaalfunctie binnen de elf convenantpartijen.

De douane sluit voor haar controle aan op de zeer grote informatiestroomdie het luchtvrachtvervoer begeleidt en door de vrachtmaatschappijen zelf


geproduceerd wordt. Deze informatiestroom kent een vergaande matevan automatisering om het wereldwijde proces van dataflow te stroom-lijnen. Dit proces heeft gevolgen voor het controleproces: vaak vooraf-gaand aan de feitelijke binnenkomst van de goederen is de douane instaat de digitale gegevens aan controle te onderwerpen, zodat de snelheiden de efficiëntie ermee gediend zijn. Dit wereldwijde dataflowproces bleekhet onderzoek naar de ontbrekende vrachtdocumentatie voor moeilijk-heden te stellen, omdat het eenduidig met unieke documenten vaststellenvan de vracht die aan boord was (de door de captain ondertekende Notoc)hiermee bemoeilijkt werd.

4.2.2. Documenten in de luchtvrachtketen

Voor de hierna volgende uitleg van de luchtvrachtpapieren maakt deluchtvrachtpraktijk onderscheid tussen twee soorten:

1. De luchtvrachtdocumenten zijn de documenten die vooral op aspectenvan de vracht zelf gericht zijn (aard, gewicht en volume van degoederen). Daarnaast zijn ze gericht op de vrachtkosten en deverantwoordelijke of bevoegde instanties (zoals de verzender, deontvanger en de expediteur).Van belang hierbij zijn:• De airwaybill, waarbij een onderscheid gemaakt moet worden

tussen de house airwaybill en de master airwaybill• De invoice of factuur van de verzender gericht aan de ontvanger• De shippers declaration met een uitleg van de aard en de

hoeveelheid van aanwezige gevaarlijke stoffen in de zending

2. De beladingsdocumenten zijn gericht op de vliegveiligheid voorzoverdit met de lading en de belading samenhangt. Het gaat om aspectenals evenwicht van het vliegtuig, het voorkomen van overbelading eninformatie over de geladen gevaarlijke stoffen.Van belang hierbij zijn:• Het cargo manifest met data over de aard en gewicht van de

zendingen per airwaybill. Een variant op het cargo manifest is hetpallet manifest, dat dezelfde lijst van zendingen groepeert naarpallet

• De weight and balance chart die de schriftelijke voorbereidingvormt van het in evenwicht brengen en het correct beladen van hetvliegtuig

• De load instruction met vergelijkbare gegevens als het freightinformation sheet met data over de locatie, nummering en gewichtvan de pallets; voor ieder type vliegtuig bestaat een aangepastformulier

• De Notoc die data bevat over aard, gewicht en locatie van degevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig.

De airwaybill of luchtvrachtbrief wordt opgesteld door de luchtvracht-expediteur en geldt als vervoerscontract tussen de verzender enontvanger en de luchtvaartmaatschappij. Het bevat gegevens diestandaard zijn voorgeschreven volgens het Verdrag van Warschau(volgens de wijziging van 1955):• de plaatsen van vertrek en bestemming• aanduiding van de plaats van tussenlanding indien aan de orde• de aard van de zending• gevaarlijke stoffen worden aangeduid met een in VN-verband

gestandaardiseerde viercijferige code• het gewicht en het volume van de zending een uniek nummer voor

iedere brief, bestaande uit drie cijfers voor de vliegmaatschappij (114


voor El Al), vier cijfers voor de zendingserie en vier cijfers voor deonderhavige zending

• van iedere luchtvrachtbrief bestaan 12 doorslagen met ieder een eigenkleur. Ze zijn bestemd voor de diverse actoren in de luchtvrachtketen.Wanneer in dit onderzoek van de Commissie gesproken wordt vankopieën van airwaybills wordt gedoeld op extra exemplaren gemaaktmet een fotokopieermachine. Met originelen wordt gedoeld op eenvan de 12 doorslagen.

Naast de airwaybill bestaat de zogenoemde house airwaybill. Deze wordteveneens opgemaakt door de luchtvrachtexpediteur en bevat nagenoegdezelfde indeling en gegevens. Hij bevat gegevens over een enkelezending die door de verzender wordt aangeboden. Wanneer eenverzameling zendingen met house airwaybills van verschillendeverzenders wordt aangeboden, brengt de expediteur deze samen op eenzogenoemde master airwaybill met de vermelding consolidatiezending ofconsolidation.

De shippers declaration for dangerous goods is een verklaring van deverzender dat gevaarlijke stoffen in de zending aanwezig zijn metvermelding van gewicht en aard van de stoffen. Het formulier kent eenbasis in het ICAO-verdrag annex 18 en de zogenaamde TechnicalInstructions. Tevens wordt vermeld volgens welke regels de stoffenverpakt zijn. De verklaring wordt opgesteld door de verzender of verladeren wordt door de expediteur bij de airway bill gevoegd. Het is debelangrijkste informatiebron voor de actoren in de luchtvrachtketen overde aanwezigheid van gevaarlijke stoffen.

Het cargo manifest wordt opgemaakt door de afhandelingsagent ofluchtvaartmaatschappij en bevat data over de geplande zendingen aanboord van een specifieke vlucht. Het levert gegevens over de zendingenmet vrachtbriefnummer, het gewicht, de aard van de stoffen en het aantalcolli. Het cargo manifest kent een variant met een sortering naar pallet:het pallet manifest. Deze bevat dezelfde gegevens maar nu gegroepeerdnaar pallets met aanduiding van het palletnummer. De douane gebruiktdeze documenten als uitgangspunt voor haar controle.

Het weight and balance formulier wordt opgesteld door de afhandelaar ofde luchtvaartmaatschappij. Het dient voor de schriftelijke voorbereidingvan de belading. De functie is het in evenwicht beladen van het vliegtuigen ter voorkoming van overbelading. Daarbij wordt tevens rekeninggehouden met brandstof die vereist is voor het gewicht van het vliegtuigen de afstand tot de bestemming.

De load instruction (opgemaakt uit gegevens van het weight and balanceformulier) wordt eveneens opgesteld door de afhandelaar of de lucht-vaartmaatschappij en bevat de gegevens over de precieze plaats, hetnummer en het gewicht van de pallets, containers of de bulklading in hetvliegtuig. De load instruction houdt behalve met het evenwicht rekeningmet de vereiste soorten pallets afhankelijk van het type vliegtuig en deplaats in het vliegtuig. De instruction is opgesteld ten behoeve van hetoperationele beladingspersoneel waarop door de «ramp supervisor»toezicht wordt gehouden.

De Notoc bevat een overzicht van alle gevaarlijke stoffen die aan boordvan het vliegtuig zijn met vermelding van plaats, aard van de stoffen meteen UN-code en hoeveelheid per collo en het aantal colli. De Notoc wordtopgesteld aan de hand van de shippers declaration waarop de verzenderde netto hoeveelheid gevaarlijke stoffen vermeldt met de verpakkings-aanduiding.


Het ICAO-verdrag kent voorschriften voor de verpakking en belading vangevaarlijke stoffen. Per stofcode wordt een verpakkingsomschrijvingvoorgeschreven. De Notoc is een geprint document dat met anderebeladings- en vrachtpapieren aan de captain in de boordtas meegegevenwordt en dat voor een gespecificeerde vlucht wordt opgesteld aan dehand van gegevens uit een, vaak wereldwijd, geautomatiseerd systeem.

4.2.3 Conclusies

De structuur en de informatiestromen van de luchtvrachtwereld zijncomplex. De complexiteit wordt vooral veroorzaakt door het grote aantalactoren, die ieder hun eigen kleine aandeel en hun eigen functie in hetvrachtvervoer hebben. De documenten die al die actoren gebruikenhebben ieder hun eigen functie in de vrachtwereld. De gegevens op diedocumenten zijn daarom niet zomaar onderling vergelijkbaar. Vergelijkingvan gegevens brengt het risico van misverstanden met zich mee.

DEEL II ANALYSE

4.3 Analyse ladingpapieren

4.3.1 Inleiding

Om te controleren wat voor lading en hoeveel ton aan boord van hettoestel 4X-AXG heeft gezeten heeft de commissie het volgende onder-zocht:• de lading van New York met bestemming Amsterdam• de lading van New York met bestemming Tel Aviv• de lading van Amsterdam met bestemming Tel Aviv.

De lading die in Amsterdam van boord is gegaan, is voor beoordeling vande situatie tijdens de crash niet van belang. Onderzoek daarnaar is echterwel relevant om zeker te stellen welk onderdeel van de lading van boordis gegaan.

Voor het onderzoek is de commissie uitgegaan van alle beschikbaredocumentatie die op het gebied van lading bestaat, te weten:

Operationele papieren• Load sheet• Load message• Load en trimsheet• Load instruction• Air cargo manifest• Pallet manifest• Freight information sheet• Notification to the captain

Vrachtpapieren• Master airwaybill• House airwaybill• Shippers declaration• Douanecontrole• Ontvangstbewijs van de verlader

De operationele papieren zijn vooral gericht op het vliegtuig: zij dienen terondersteuning van een adequate belading van het vliegtuig uit hetoogpunt van veiligheid en het efficiënt gebruik van het laadvolume. Degegevens zijn een weergave van de lading, zoals deze feitelijk het


vliegtuig ingaat inclusief verpakking, pallets, containers, stuwhout, plasticen netten.

De vrachtpapieren daarentegen zijn vooral gericht op de lading: zijvormen de papieren weergave van de vracht om het eigendomsrecht vande verzender of de ontvanger veilig te stellen. Tevens vormen zij de basisvoor berekening van de verschuldigde vrachtkosten. De gegevens zijn eenweergave van de lading zoals die door de shipper wordt aangebodeninclusief verpakking maar zonder pallets, containers, stuwhout, plastic ennetten. Wanneer het om lading gaat die van elders uit de Europese Unieingevoerd wordt en naar Schiphol getransporteerd wordt voor heteigenlijke luchtvervoer, wordt deze soms op de plaats van invoeropgebouwd op pallets of in containers en zo op Schiphol bij de verladeraangeboden. De gewichtscijfers geven dan het bruto-gewicht weer.

Door vergelijking van de cijfers en de vrachtomschrijving in de vracht-papieren met de operationele papieren zijn deze gegevens te verifiëren.De operationele papieren geven immers per pallet het reële gewicht weer.Zeker wanneer de vracht als volledige pallet wordt aangeboden, is hetnetto gewicht na aftrek van pallets, containers, stuwhout, netten één opéén te vergelijken met de gegevens uit de vrachtpapieren. Een vergelijkingvan vrachtpapieren met de Notoc geeft de mogelijkheid de gevaarlijkestoffen te controleren. De commissie heeft deze vergelijkingen in dithoofdstuk gemaakt.

Volgens de Load Message is op vliegveld JF Kennedy New Yorkingeladen:New York–Amsterdam 75 223 kgNew York–Tel Aviv 42 718 kgTotaal 117 941 kg

Dit is het gewicht van de lading zoals die op het moment van aankomst opSchiphol aan boord is.

Volgens de Loading Instruction die evenals de Load Message tot standkomt op basis van de gewogen lading voor feitelijke belading enovereenkomt met de hierboven genoemde Load Message is bij vertrek opSchiphol aan boord:New York–Tel Aviv 42 718 kgAmsterdam–Tel Aviv 71 980 kgTotaal 114 698 kg

Dit is het gewicht van de lading zoals die op het moment van de crash aanboord is.

4.3.2 Lading New York–Amsterdam

De verdeling van de vracht met bestemming Schiphol volgens de loadmessage die in New York in het vliegtuig is geladen ziet er als volgt uit:

Positie vliegtuig Nummer Gewichtkg

Informatie

A 0017 3 867B 0040 2 660CR C670 4 445 20 ft. PalletDR 4 445 DittoER 0018 1 149FR 0720 5 472 20 ft. PalletGR 5 473 DittoHR 8753 2 786 RPB


Positie vliegtuig Nummer Gewichtkg

Informatie

JR 0476 2 356 RPBKR 0007 3 433 20 ft. Pallet RCLLR 3 432 DittoMR A079 854PR A175 2 066 HighQR 0301 465 P5F T/DRR 0756 734SR 8829 1 860T 2023 995LL 0718 5 322 20 ft. PalletML 5 322 DittoPL 4946 4 701 RXS/RXGQL 0148 1 460 P5F T/DRL 8739 4 080 RXS/RXG41P 6645 5 02042P 5318 2 12244P 8020 704 PXY pallet

Totaal 75 223 21 posities

Hierboven is aangegeven dat deze lading met een gewicht van 75 223kilogram het vliegtuig ingegaan is. Volgens het manifest weegt dezelading 64 945 kilogram: verschil bedraagt 10 278 kilogram over 21posities. Het palletgewicht totaal weegt 6260 kilogram volgens devolgende verdeling:

Pallets Gewicht (kg) Totaal (kg)

4xAQ6 300 1 2003x20 FT (ASG) 1000 3 00010xP6P 140 1 4001x16FT P4M 450 4502xP5F 70 1401xPXY 70 7021 pallets 6 260

Het nettoverschil tussen het manifest en de load message bedraagt(10 278 – 6260 =) 4018 kilogram. Dit verschil wordt als volgt verklaard.

De zending met het airway billnummer 114 2850 7404: de airwaybill toonteen gross weight van 9739 kilogram en een chargeable weight van 12 197kilogram. Het verschil bedraagt 2458 kilogram. Het verschil in gewichtenkan als volgt verklaard worden.

Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat het chargeable weight nietvergelijkbaar is met het aangeboden gewicht (master airwaybill) of hetfeitelijk gewogen gewicht (load sheet, load instruction, load message)zoals de lading het vliegtuig ingaat. Het chargeable weight kan afwijkenvan het aangeboden gewicht volgens de airwaybill, wanneer het volumerelatief gering is ten opzichte van het gewicht. De vliegmaatschappijverliest dan als het ware laadvolume en rekent daarom overeenkomstigeen contract met de verlader of de shipper een extra gewicht om zijn«volumeverlies» te compenseren.

Zending met het airway billnummer 114 2899 3716: het manifest en deairwaybill tonen 26 colli met een gewicht van 1523 kilogram; het douane-document dat bij deze zending hoort geeft 24 colli aan met een gewichtvan 1235 kilogram. Het verschil is 2 colli, 288 kilogram in gewicht. Hetverschil in gewichten kan alsvolgt verklaard worden.Blijkens het ontvangstbewijs van de verlader zijn 24 colli aangekomen enis voor deze ontvangst getekend. De ontvangende afhandelaar heeft de 2


colli als manco gekwalificeerd. Het betrof hier een part shipmentwaarschijnlijk als gevolg van verloren gegane goederen.

Zending met het airwaybillnummer 114 2905 8256: het manifest en deairwaybill tonen 24 colli met een gewicht van 753 kilogram verspreid over4 pallets. De house airwaybills tonen 24 colli met een gewicht van 663kilogram: een verschil van 90 kilogram. Het betreft hier een zending die intwee ladingen bij de ontvangende verlader is aangekomen. Het verschilvan 90 kilogram ontstaat doordat de ontvanger (deconsolidator) de ladingweegt zonder het gewicht van de pallet, waarop de shipper de ladingheeft aangeboden.

Zending met het airway billnummer 114 2913 7194: het manifest geeft 161kilogram aan, terwijl de airway bill 355 kilogram aangeeft. De Notoc geeftonder post 5, p. 1 (20 maal 15,5 kilogram =) 310 kilogram netto aan. Hetbetreft hier een lading explosieven (cartridges als restricted goods ofwelgevaarlijke stoffen) die een zware verpakking behoeft. Het verschil tussenhet manifestgewicht en het gewicht op de airwaybill is verklaarbaar doorde verpakking.

Zending met het airway billnummer 114 2913 7253: op de Notoc staan deposten 7 en 8 op p. 1 vermeld met een gewicht van (2 maal 147 maal 14kilogram =) 4116 kilogram. Dit gewicht bedraagt 1594 kilogram (netto)meer dan wat op de airway bill staat vermeld met een gewicht van 2522kilogram. Het verschil in lading kan alsvolgt verklaard worden.De gevaarlijke stoffen zijn verdeeld over twee pallets. Abusievelijkvermeldt de Notoc twee maal het totaal gewicht van de lading: (147 maal14 =) 2058 kilogram. De vergissing komt voort uit de verdeling van delading over twee pallets. Dit wordt bevestigd door de douanecontrole, dieeveneens uitgaat van het gewicht op de airwaybill.Het verschil tussen de airwaybill en het manifest enerzijds en hetgecorrigeerde gewicht van de Notoc anderzijds bedraagt bijna 500kilogram en kan verklaard worden uit de cartridgeverpakkingen (147cartons à 3,5 kilogram).

4.3.3 Lading New York–Tel Aviv

De verdeling van de vracht van New York met bestemming Tel Avivvolgens de load sheet is als volgt:

Positie vliegtuig Nummer Gewicht Informatie

CL 2368 2 258DL 6587 2 178EL 8892 2 198 RCMFL 2720 2 489 HIGHGL 2030 3 847 HIGHHL A283 2 917 HIGHJL A392 3 130 HOOKED PLT RFL/RFG/RFS/RMD/PERKL A218 3 130 DITTOSL 4676 2 01411P 0166 2 108 W/W12P 8798 3 022 W/W22P 3652 1 838 W/W23p 2714 2 986 W/W24P 4099 2 864 W/W31P 0870 3 215 W/W32P 5671 2 524 W/W

Totaal 42 718 16 posities

Vergelijking van de load sheet met het cargo manifest levert een gewichts-verschil op van (42 718 35 296 = ) 7 422 kilogram. De 16 pallets wegen


samen (16 x 140 kilogram = ) 2 240 kilogram, zodat een verschil van(7 422 – 2 240 =) 5 182 kilogram verklaard moet worden. Uit het onderzoekvan de commissie kwamen de volgende verschillen naar voren.

De zending met het manifestnummer 114 2913 6251. Dit betreft dezogenoemde 20 tons lading. Deze zending kent verschillende totaalgewichten:• Een manifestgewicht van 16 663 kilogram• Een gewicht volgens de load instruction van 18 717 kilogram• Een airwaybillgewicht van 25 293 kilogram

Het verschil tussen het aangeboden gewicht en het feitelijk gewicht valt teverklaren uit een part shipment, waarnaar op het manifest verwezenwordt (vlucht van 3 oktober). Het verschil tussen het gemanifesteerdegewicht en feitelijke gewicht komt voort uit de wijze van manifesteren:voor de verdeling van de lading over de pallets wordt het gemiddeldegewicht per pallet berekend van de lading. De totale lading bedraagt24 640 kilogram.Over 9 pallets voor de totale zending betekent dat een gewicht van 2737kilogram dat overeenstemt met het gemanifesteerde gemiddelde gewichtper pallet. Het gedeelte losse vracht valt buiten deze gemiddeldeberekening. De zending in de AXG was een part shipment van 6 pallets eneen loose gedeelte. Gemanifesteerd is 6 maal 2737 kilogram plus eengedeelte losse vracht van 241 kilogram (samen 16 663 kilogram). Feitelijkechter is meer verscheept doordat de pallets samen 2 ton meer wogendan het gemiddeld berekende gewicht van de 6 pallets samen op hettoestel.

Over de luchtvrachtbrief zijn de volgende opmerkingen te maken:• De aanduiding 6 pallets type 5 moet zijn: 4 pallets type 5• Vaak is chargeable weigth een andere eenheid dan gross weigth; El Al

heeft verklaard, dat bij consolidaties deze twee eenheden juist welovereenstemmen; de reden is, dat consolidaties op pallets opgebouwdaangeleverd worden en daarbij geen volumeverlies optreedt

• Bij de aanduiding total consol is ten onrechte het gedeelte losse vrachtniet opgenomen; bij de vrachtkosten is dit gedeelte wel opgenomen.

De zending met het manifestnummer 114 2910 1940: het manifest kentalleen pallet P1P5671 1 collo van 437 kilogram en PMPA392 1 collo van7 kilogram. Volgens het loadplan bedraagt de lading 2524 kilogram voorde pallet P1P5671. De collo van 7 kilogram komt overeen met de Notoc.Op de airway bill worden 13 colli met een gewicht van 5683 kilogramaangegeven.De commissie verklaart de 437 kilogram als gemiddelde gewicht(5683:13C7) dat niet overeen hoeft te komen met de part shipment zoalsdie op het loadplan te vinden is. De 7 kilogram collo is blijkens de Notoccorrect.

De zending met het manifestnummer 114 2854 7271: het manifest geeft2 pallets aan met een gewicht van 2696 kilogram terwijl het loadplan 4972aangeeft. Volgens de airway bill zijn 5 pallets aangeboden met eengewicht van 6743 kilogram. De commissie verklaart het verschil tussen hetmanifest en het loadplan uit het gemiddelde gewicht. De pallets wegengemiddeld (6743:5=) 1348 kilogram zodat een part shipment van 2 palletseen gemiddelde oplevert van 2696 kilogram.

4.3.4 Lading Amsterdam–Tel Aviv

De verdeling van de vracht van Amsterdam met bestemming Tel Avivvolgens de Load Instruction is alsvolgt:


Positie vliegtuig Nummer Gewicht Informatie

A A396 1 515 Space 20 cmsB 4158 2 185CR A320 2 940DR 2013 2 675 RMDER 2116 3 885FR 2518 3 020GR 0806 5 390 HIGHHR 2916 3 555 HIGH SPACE 110 CMS AFTJR 2227 4 340 OHG 110 cms FWD ND 105 cms AFTKR 0490 2 785 SPACE 110 cms FWDLR 0091 4 400MR 5175 3 950 HIGHPR 2826 3 200QR NRR 2339 1 810 HIGH SPACE 50 cmsSR 2351 1 565 HIGH SPACE 55 CMST 2557 1 805LL A346 4 315 HIGH RMDML 0062 3 985PL 0012 3 945 HIGH RMDQL 0011 0 540 P5F PLTRL 0081 3 24041P 6717 2 70042P 4662 2 52544P 8008 535H5 5 (bulk) 1 175 70 PCS

Totaal 71 980 24 posities en 1 bulk

Uit de vergelijking van deze cijfers met het cargo manifest blijkt eenverschil van (71 980 – 69 153=) 2 827 kilogram. Het palletmateriaal weegtbij elkaar:

Pallets Gewicht (kg) Totaal (kg)

21xP6P 140 2 9401xAQ6 300 3001xP5F 70 701xPXY 70 7024 stuks 3 380

Na aftrek van het verladingsmateriaal blijft een negatief verschil over van(2 827 – 3380 =) 553 kilogram. Voor wat betreft de lading Amsterdam–TelAviv was dus 553 kilogram minder aan boord dan gemanifesteerd. Decommissie heeft het verschil onderzocht en het volgende bevonden.

De zending met het airwaybill nummer 114 3142 1644: het palletmanifestgeeft evenals de de airway bill 6917 kilogram aan. De Notoc geeft (3 maal299 pieces à 25 kilogram =) 22 425 kilogram aan, terwijl het manifest van315 colli met een gewicht van 6917 kilogram spreekt (verschil manifest –Notoc 15 508 kilogram). De commissie gaat ervan uit dat de Notoc driemaal het totale gewicht aangeeft aan gevaarlijke stoffen. Deze foutievevermelding komt vaker voor en komt voort uit de verdeling van de vrachtover drie pallets. Eén-derde van het Notoc-gewicht komt voor degevaarlijke stoffen overeen met pieces op het manifest (299 pieces meteen gewicht van 6500 kilogram) en nagenoeg overeen met de gewichten(gemiddeld 22 kilogram volgens het manifest). Het verschil van 3 kilogramper eenheid zou te verklaren zijn uit een te lage manifestering.De zending met het airwaybillnummer 114 3167 5921: de airwaybill geeft18 colli met een gewicht van 6456 kilogram aan. Op een andere kopiestaat de lading als part shipment aangeduid. Het betreft hier een partshipment van 15 van de 18 colli. Ter berekening van het gewicht isuitgegaan van het gemiddelde collo-gewicht zodat de verscheping 15/18e

van het billgewicht op papier bevatte. Het manifestgewicht komt overeen


met het gewicht van de part shipment. Deze specifieke airwaybill is op deload instruction niet te verifieren, omdat meer bills op één palletopgenomen zijn. Het grotere gewicht van de twee pallets (P6P2916 enPMC0490) is verklaarbaar doordat gemiddelde gewichten gemanifesteerdzijn die niet overeenstemmen met het werkelijke gewicht.

De zending met het airwaybill nummer 114 3169 7886: de airwaybill geefteen gewicht van 10 381 kilogram aan en de load instruction 9340 kilogramover de twee pallets (0806 en 5175).De airwaybill laat een chargeable weight (9650 kilogram) zien met deongebruikelijke aanduiding «Gross» hetgeen erop wijst dat een lagergewicht uiteindelijk verscheept is dan het oorspronkelijke gross weight.Deze bewering wordt gestaafd met het achterliggende shippers cargomanifest dat drie pallets manifesteert, waaronder de twee hierbovengenoemde. De Commissie concludeert, dat de derde pallet met eengewicht van 740 kilogram niet is verscheept, zodat een gewicht van(10 381 – 740 = ) 9641 kilogram resteert. Het verschil van chargeableweight en load instruction van (9650 – 9340=) 310 kilogram is te verklarenuit het feit, dat chargeable weight geen feitelijke gewichtsaanduiding ismaar een declaratiebasis.

4.3.5 Lading in Amsterdam uitgeladen

Eerder is de lading behandeld die in New York met bestemming Amster-dam is ingeladen. Aan de hand van de ontvangstpapieren heeft deCommissie onderzocht wat in Amsterdam is ontvangen. Speciaal voor degevaarlijke stoffen bleken de volgende verschillen uit een vergelijking vande Notoc met de ontvangstbewijzen

De zending met het airwaybill nummer 114 2913 7149 laat de volgendegewichten zien:Manifest: 161 kilogramNotoc: 310 kilogramAWB: 355 kilogramOntvangst: 356 kilogram

De Commissie leidt uit het feit dat slechts de helft van de verscheeptelading gemanifesteerd is maar het totale gewicht ontvangen is, dat hetmanifest foutief is. De verklaring zou gezocht kunnen worden in eenabusievelijk verondersteld part shipment of in een foutieve omrekeningvan ponden naar kilo’s.Zending met het airwaybill nummer 114 2913 7253:Manifest: 2522 kilogramNotoc: 4116 kilogramAWB: 2522 kilogramDouane: 2522 kilogram

Het verschil in ladinggewichten kan als volgt verklaard worden: degevaarlijke stoffen zijn verdeeld over twee pallets. Abusievelijk vermeldtde Notoc twee maal het totaal gewicht van de lading: (147 maal 14kilogram =) 2058 kilogram. De vergissing komt voort uit de verdeling vande lading over twee pallets. Dit wordt bevestigd door de douanecontrole,die eveneens uitgaat van het gewicht op de airwaybill.Het verschil tussen de airwaybill en het manifest enerzijds en hetgecorrigeerde gewicht van de Notoc anderzijds bedraagt bijna 500kilogram en kan verklaard worden uit de cartridgeverpakkingen (147cartons à 3,5 kilogram).


4.3.6 Conclusies

De Commissie concludeert, dat afgezien van kleine, verklaarbareverschillen er geen aanduidingen bestaan dat er met de lading van deAXG gefraudeerd is. Uit de documentatie zijn die aanduidingen niet af teleiden. De lading is dan ook niet anders dan uit de operationele papierenblijkt. Wel concludeert de Commissie dat het gebruik van zoveel verschil-lende gegevens van operationele en ladingpapieren veel vergissingen inde hand werkt. Deels is dit toe schrijven aan de afzonderlijke functies vande ladingdocumenten die een vergelijking van gewichten bemoeilijken.Dit geldt zeker voor degenen die niet in de vrachtwereld ingevoerd zijn,maar het effect wordt versterkt, doordat sommige documenten in debovenstaande analyse niet de correcte gewichten weergeven:• Het informatiesysteem dat voor de Notoc gebruikt wordt vermeldt wel

de correcte pallets en aard van de stoffen, maar meer malen staat hettotaal gewicht van de gevaarlijke goederen vermenigvuldigd met hetaantal pallets weergegeven

• Het cargo en pallet manifest geven gemiddelde gewichten per colloweer (het pro-rato effect), zodat de gewichtsaanduiding per collo nietmet de werkelijkheid overeen hoeft te komen. Controle van partshipments is alleen dan mogelijk wanneer het totale gewicht van deairway bill te achterhalen is die over meer vluchten verdeeld zijn

• Het chargeable weight van de airway bill geeft niet het feitelijkegewicht weer, maar is een basis voor vrachtkosten die bij de klant inrekening worden gebracht. Het chargeable weight kan hoger zijn danhet feitelijk gewicht wanneer de lading relatief licht is maar veelvolume in beslag neemt. Het chargeable weight komt tot stand opbasis van contractuele afspraken tussen carrier en klant. Voorconsolidaties is het chargeable weight bij El Al juist weer wel hetzelfdeals het gross weight omdat deze meestal opgebouwd aangebodenworden en er geen volumeverlies is

• Voor de douane is het cargo manifest het uitgangspunt voor decontrole; in dit onderzoek stemmen echter de gewichtsaanduidingenop het manifest veelal niet overeen met de feitelijke gewichten perpallet of per palletgedeelte behorend bij één luchtvrachtbrief; deCommissie is van mening dat de bodem onder de controle van dedouane wegvalt wanneer deze aanduidingen niet betrouwbaar zijn. DeCommissie is daarom van mening, dat de controle effectiever enefficiënter kan verlopen indien de gemanifesteerde gewichten defeitelijke gewichten zijn.

De Commissie kan en wil met deze analyse geen uitspraak doen over delading die feitelijk in de AXG heeft gezeten, aangezien niemand, omevidente redenen, meer in staat is deze lading te controleren en zo devrachtpapieren te verifiëren.

In het verleden is al vaak onderzoek verricht naar de ladingdocumentatievan de AXG en zijn uitspraken over vermeende fraude gedaan. DeCommissie meent dat het vermoeden van fraude in het verleden veelal temaken heeft met vergissingen als gevolg van de onduidelijkheid over deladinggegevens die uit deze analyse blijkt.

De Commissie constateert op grond van de analyse dat wellichtverschillen in de ladingdocumentatie voorkomen. Niet uit te sluiten valtdat in de toekomst nog andere verschillen naar voren zullen komen. Hetstaat voor de Commissie vast dat ook deze verschillen te verklaren zijn uitde dagelijkse praktijk van de logistieke keten. De Commissie gaat ervan uitdat ondeskundig gebruik van de diverse vrachtdocumenten – elk met huneigen functie – nieuwe onduidelijkheden met zich zal brengen.


4.4 Avond van de ramp

4.4.1 Informatie over de gevaarlijke stoffen

De luchtvaartmaatschappij El Al beschikt over een wereldomvattendcomputersysteem waarin vrachtgegevens zijn opgeslagen. Over eenvlucht die uit New York vertrekt, kunnen in Amsterdam papieren wordenopgevraagd. Ongeveer een kwartier na de ramp krijgt de heer H. Aaij vanEl Al het verzoek informatie toe te sturen over de lading van het vliegtuig.De heer Aaij bereikt het verzoek de Notocs te faxen in verband met derampbestrijding en het blussen van de brand door de brandweer. Hij kanzich niet meer herinneren van wie hij dit verzoek heeft ontvangen.

De heer Aaij print alle gevraagde informatie uit. Er is in feite sprake vandrie Notocs:• Het deel met betrekking tot de lading voor de vlucht New York

Amsterdam• Het deel met betrekking tot de lading voor de vlucht New York Tel Aviv• Het deel met betrekking tot de lading voor de vlucht Amsterdam–Tel

Aviv.

Om 19.11 uur op 4 oktober 1992 wordt de heer Aaij gebeld door eenmedewerker van de LVB, de heer D. Hendriks. De heer Hendriks vraagtnaar de lading aan boord van het toestel. De heer Aaij leest voor van eenlijst:

«Er zat een behoorlijke hoeveelheid explosieven aan boord, eh ....cartridges, er zat gif aan

boord....., er zaten gassen aan boord eh... niet gevaarlijk, eh... brandbare gassen,

eh...brandbare vloeistoffen....»53.

De Commissie heeft de beschikking over de Notoc-delen die betrekkinghebben op de vlucht van New York via Amsterdam naar Tel Aviv. In deloop van het onderzoek van de Commissie is gebleken dat de heer H. Aaijop de avond van de ramp de verkeerde Notoc heeft voorgelezen. Namelijkde Notoc van het gedeelte New York–Amsterdam. De stoffen die hijnoemt, zijn uitgeladen in Amsterdam en zijn niet aan boord op hetmoment dat het toestel neerstort. Wanneer de heer Aaij in zijn verhoorgeconfronteerd wordt met de bandopname van het telefoongesprek metde luchtverkeersbeveiliging, bevestigt hij dat hij pagina één van de Notocheeft voorgelezen. Pagina één heeft betrekking op de in Amsterdamuitgeladen goederen.

Onder de pet houden van informatie

Tijdens het telefoongesprek tussen de heer Aaij en de heer Hendriks komtaan de orde dat bepaalde informatie niet verder verspreid moet worden:

De heer Aaij: Maar..... d’r worden geen uitspraken gedaan over het aantal vrachtvluchten

De heer Hendriks: Nee uiteraard niet, maar dat zullen ze ook niet van ons horen...

De heer Aaij: Nee oké.

De heer Hendriks: ...We proberen het zo summier mogelijk te vertellen, maar tussen ons:

het is mij duidelijk even54.

De heer Aaij zegt in het openbaar verhoor over deze passage hetvolgende:

Mevrouw Augusteijn-Esser: U zegt dus hier onder ede, ik zeg het in mijn eigen woorden:

ik heb niet gevraagd om bepaalde zaken niet te vermelden?

De heer Aaij: Ik weet het niet, ik kan mij het gesprek absoluut niet herinneren. Ik denk dat

u het moet zien in de context van het feit dat ik behoorlijk opgefokt was door een aantal

persbureaus en de zeer obscene vragen die werden gesteld.(...)

53 Transscript telefoongesprek tussenHendriks luchtverkeersbeveiliging enAaij El Al op 4-10-92 om 19:11:40 uur.Dit transcript en andere transcripten diehier zijn genoemd, zijn afkomstig van band-opnamen van telefoongesprekken vande LVB, op de avond van de ramp.54 Idem.


Mevrouw Augusteijn-Esser: (...) U hebt niet gevraagd om informatie achter te houden.

De heer Aaij: Absoluut niet bewust, nee, niet met een intentie tot.55

De Luchtverkeersbeveiliging begrijpt het gesprek als een verzoek om geeninformatie te verstrekken over de lading. Zoals blijkt uit de volgendetelefoongesprekken van de LVB. Binnen enkele minuten belt de supervisorACC (chef van Hendriks) met de voorlichter van de LVB, de heer G.W.Knook:

Supervisor ACC: Zeg, eh... ga even op je stoel zitten, want de cargo... die bestond uit

explosieven, uit gif en gassen, maar ze zijn niet gevaarlijk en zijn ICAO vervoerbare

stoffen. Maar daar moeten we maar geen... (ruchtbaarheid, niet goed verstaanbaar, red,)

aan geven. En verder gewoon..., dat zat er dus gewoon ook bij..., maar El Al bidt ons

uiteraard natuurlijk om dat onder de pet te houden. (...)

Supervisor ACC: Maar ik denk dat eh...

Voorlichter LVB: Nee, daar moeten we maar niet over praten, want dat geeft...

Supervisor ACC: Nee, nee, nee, nee, nee

Voorlichter LVB: geeft een gigantische klap...

Supervisor ACC: Juist... juist

Voorlichter LVB: ... hele incident geeft een gigantische shit vanwege die brandende flat.56

Om 18.20.25 uur belt de heer Th.L. Croon, hoofd Schiphol tower/approacheveneens met voorlichter de heer Knook:

Croon: En dan verder is het zo, maar dat is denk ik wijs om voor je te houden: de man

had inderdaad zeer brandbare en ontplofbare toestanden aan b..

Knook: Ja, daar praten we niet over, want dat is onze business niet

Croon: Nee, oké goed

De LVB heeft tot het moment van de enquête de, foutieve, informatie overde aard van de lading achtergehouden.

Wie houden het onder de pet

Binnen de LVB zijn diverse mensen die op 4 oktober 1992 iets weten overde aard van de lading van het ramptoestel zoals deze is verstrekt doorEl Al. Naast de heer Hendriks zijn ook zijn directe chef de heer Croon en devoorlichter de heer Knook op de hoogte. De heer Knook neemt vervolgenscontact op de heer J.W. Weck, directeur generaal RLD op het ministerievan V&W.

De heer Van den Doel: U heeft de heer Weck ook gebeld. Wat heeft u hem verteld?

De heer Knook: In het eerste gesprek dat ik met de heer Weck voerde, is naar mijn beste

herinnering meteen ter sprake gekomen het vluchtverloop. Ik had de start, ik had de

mayday, ik had het vermoeden van de motoren, ik had de brand, het afvallen en de fatale

afloop, inclusief de weinige gegevens over de lading. Dat heb ik met de heer Weck in het

kort besproken. Dat waren de feiten.

De heer Van den Doel: Dus u heeft ook de feiten die over de lading bekend waren, dus

over de gevaarlijke stoffen die aan boord waren volgens ICAO-voorschrift, doorgegeven

aan de heer Weck?

De heer Knook: Ja.57

De heer Weck ontkent in zijn verhoor iets te weten over de melding vanEl Al van de lading:

De heer Weck: Naar mijn beste herinnering heeft de heer Knook mij niet geïnformeerd

over de lading van het vliegtuig. Het beeld dat ik van dat gesprek heb, is dat wij hebben

gesproken over het vluchtverloop, de feiten die hij op dat moment beschikbaar had, en

over een aantal procedures binnen de LVB die in gang waren gezet, waaronder het in

verzekerde bewaring stellen van de tapes.58

55 Openbaar verhoor van de heer H.F. Aaij,17 februari 1999 (verhoor 40).56 Transcript telefoongesprek tussen Polmanen Knook, tussen 19:11:45 en 19:15:30 uur.57 Openbaar verhoor van de heer G.W. Knook,5 februari 1999 (verhoor 22).58 Openbaar verhoor van de heer J.W. Weck,19 februari 1999 (verhoor 59).


De heer Weck denkt dat de heer Knook zich vergist. De oud-minister vanV&W, mevrouw H. Maij Weggen, zegt in haar verhoor dat ook zij niet opde hoogte is van de kennis van de Luchtverkeersbeveiliging:

Mevrouw Maij-Weggen: Dat weet ik niet. Ik heb de informatie in elk geval niet ontvangen.

De heer Weck heeft die ook niet ontvangen. ...59

De Commissie heeft niet kunnen achterhalen of de informatie over delading wel of niet door de LVB aan de heer Weck is doorgegeven. Zeker iswel dat dat de heer Knook en de heer Weck die avond contact hebbengehad met elkaar:

De heer Weck: (...) Ook heb ik gesproken met de LVB.

De heer Van den Doel: Wat hielden de contacten met de LVB in?

De heer Weck: Rond 8 uur – tenminste zo reconstrueer ik het aan de hand van informatie

van degene die ik toen gesproken heb, de heer Knook – heb ik zelf de heer Knook gebeld.

Hij was de voorlichter van de LVB.57

Verder geldt dat de LVB in 1992 onderdeel is van de RLD en de LVB in eenhierarchische verhouding staat tot de directeur-generaal RLD. De heerKnook fungeert die avond niet alleen als woordvoerder voor de LVB, maarvoor de gehele RLD. Binnen de LVB leeft op dat moment het idee dat ersprake is van belangrijke informatie. De Commissie verbaast zich eroverdat de (achteraf foutieve) informatie over de lading van de LVB, de heerWeck niet bereikt zou hebben.

Ook foutieve informatie onder de pet houden is onjuist

Tijdens het onderzoek door de Commissie is duidelijk geworden dat deLVB jarenlang foutieve informatie onder de pet heeft gehouden. DeCommissie heeft onderzocht of de LVB op de avond van de ramp wist datze foutieve informatie achterhield. Hier is de Commissie niets vangebleken.

Tijdens het verloop van deze enquête is veel te doen geweest over deNotoc die door de heer Aaij van El Al is voorgelezen. Dit blijkt eenverkeerde Notoc te zijn. In de ogen van de Commissie doet dit niets af vanhet feit dat ambtenaren besluiten informatie niet door te geven. Debetreffende ambtenaren waren toentertijd immers niet op de hoogte vanhet feit dat aan hun foute informatie is gemeld.

Minister Netelenbos van V&W is bijzonder kritisch op het punt van het«onder de pet houden». Zij gebruikt bewoordingen als «Ik vind datschokkend.» en «...een ambtelijke doodszonde...». De Commissie deeltdeze opvatting. Het besluit om informatie ’onder de pet’ te houden is opzich al onaanvaardbaar. Maar schokkender is dat ambtenaren van de LVBkennelijk het belang van de risico’s van omwonenden en hulpverleners opde rampplek niet onderkennen.

4.4.2 Commissie van Overleg: geen gevaarlijke stoffen

Onmiddellijk na de crash (18.45 uur) komt op verzoek van de dutymanager de CvO bij elkaar. De weigth and balance medewerker van AG,de heer Goudsblom, wordt verzocht naar de CvO te komen met debenodigde papieren.

De heer Goudsblom: Ton die was er al. Er was ook een mijnheer die ongetwijfeld

thuishoorde in die CvO. Die vroeg meteen: wat zit er aan boord aan gevaarlijke stoffen. Er

werd expliciet gevraagd of er radioactieve stoffen, de code RRY, aan boord zaten. Ik zei:

nee, die zitten niet aan boord. Ik heb hier de Notoc Amsterdam-Tel Aviv, plus een kopie59 Openbaar verhoor van mevrouw J.R.H.Maij-Weggen, 11 maart 1999 (verhoor 83).


van mijn belading. Daarop staan ook codes van hetgeen in transit aan boord zat. Da hele

setje papieren is achtergebleven en verder is mij niets meer gevraagd. (...)

De heer Van den Doel: Er is niet gevraagd: Zijn er nog andere gevaarlijke stoffen aan

boord?

De heer Goudsblom: Nee, ik heb zelf aangegeven wat er aan boord zat. Ik heb dat gedaan

aan de hand van een kopie van de Notoc Amsterdam-Tel Aviv en van een kopie van mijn

beladingsschema. Daarop staan de codes van gevaarlijke stoffen in transit. De Notoc New

York-Tel Aviv heb ik namelijk niet. ...)

De heer Van den Doel: Op basis van de codes voor brandbaar of gevaarlijk heeft u in dat

CvO een conclusie getrokken?

De heer Goudsblom: Ik heb geen conclusie getrokken. Ik heb gezegd wat er aan boord

zat. Het is dan aan de commissie om te beslissen wat er moet gebeuren met de

rampbestrijding.4

De heer Diepenbrock hierover:

De heer Van den Doel: Ik neem aan dat u zich nog wel kunt herinneren dat die avond ook

is gesproken over de lading en een eventuele aanwezigheid van gevaarlijke stoffen.

De heer Diepenbrock: Ja. Het lastige is dat je moet proberen dit uit je geheugen op te

diepen. In mijn herinnering is het zo dat er vrij snel na het compleet zijn van de CvO door

de medewerker van AG gezegd is: er zijn geen «dangerous goods» aan boord. Hij deed dit

niet desgevraagd, want ik heb hem die vraag niet gesteld, maar nadat hij had gekeken in

de papieren heeft hij dat verklaard. Toen is mijn actie geweest om de officier van de dienst

van de brandweer daarop te wijzen en te vragen: zullen wij dit snel doorgeven aan de

alarmcentrale? Dat is ook gebeurd, althans niet door mij, maar naar ik heb vernomen door

de heer Ewoldt via zijn eigen telefoon. Het onderwerp als zodanig, dus de lading, is in

mijn geheugen niet meer aan de orde geweest tot het einde van de CvO om vijf over half

acht.7

De commandant van de brandweer luchthaven Schiphol, de heer Ewoldt:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Wat was precies de mededeling die u kreeg over de

lading van gevaarlijke stoffen aan boord?

De heer Ewoldt: In de Cvo is daarover gesproken. De afhandelaar heeft de gegevens naar

de CvO gebracht en daar luidde de conclusie: geen gevaarlijke stoffen aan boord.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Dat bericht heeft u dus van de afhandelaar gekregen?

De heer Ewoldt: Dat kan ik niet precies meer zeggen. Op een gegeven moment was dat in

de CvO de conclusie. (...)

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Is die informatie nog gecheckt bij anderen?

De heer Ewoldt: Nee, op dat moment niet.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Was de informatie belangrijk voor u of voor anderen?

De heer Ewoldt: Die was zeker belangrijk. Een aantal mensen van Schiphol was al

onderweg naar de rampplek. Het is logisch dat de regionale brandweer daar ook was. En

die wil die informatie hebben. Ik had dus maar een belang daar: boven water krijgen wat

er gevaarlijke was voor de inzet van de brandweer.60

Bericht over de aard van de lading

In het CvO concludeert men dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord zijnmet extra risico’s voor de rampbestrijding. De Commissie heeft onder-zocht of dit juist is. Gevaarlijke stoffen worden in de luchtvaartwereldgeclassificeerd. Sommige stoffen zijn voor de luchtvaart slechts beperktgevaarlijk. Andere zijn zeer gevaarlijk. Iedere klasse heeft een eigennummer. Uit de bestudering van de Notoc van de vlucht Amsterdam–TelAviv blijkt dat de AXG wel degelijk gevaarlijke stoffen heeft bevat. Hetbetreft hier gevaarlijke stoffen uit een mindere gevaarlijke categorie. Meninterpreteerde in het CvO de classificaties op de Notoc als ongevaarlijk.Dat wil zeggen: ze vormden geen extra risico’s voor de hulpverleners terplaatse. De wijze waarop de besluitvorming in het CvO heeft plaatsge-vonden kan zes jaar na dato niet meer afdoende worden gereconstrueerd.

60 Openbaar verhoor van de heer W.A.Ewoldt, 17 februari 1999 (verhoor 46).


Het bericht over de afwezigheid van gevaarlijke stoffen wordt door debrandweerofficier in het CvO, de heer Ewoldt, direct doorgegeven aan dealarmcentrale op Schiphol. De alarmcentrale op Schiphol geeft ditzelfdebericht vervolgens door aan de regionale alarmcentrale en aan debevelvoerder van de brandweer Schiphol op de rampplek. Tussen 19.00en 19.30 uur is de berichtgeving vanuit het CvO op de rampplek dus: geengevaarlijke stoffen aan boord.

Later op de avond nog is er vanuit het kantoor van de havenmeester nogcontact met het beleidscentrum in Amsterdam. Dit contact is uitgebreidbeschreven in het hoofdstuk 3 Berging.

4.4.3 Inbeslagname ladingbrieven

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie, afdeling Luchtvaartonderzoek,neemt op de avond van de ramp een aantal papieren van het ramptoesteltoestel in beslag. Over het tijdstip waarop dit is gebeurd en welkepapieren precies in beslag zijn genomen, is veel discussie geweest. DeCommissie heeft de inbeslagname van de ladingbrieven op de avond vande ramp gereconstrueerd.

Taak van de Luchtvaartpolitie

De Luchtvaartpolitie onderzoekt ongevallen in de luchtvaart en bekijkt bijdie onderzoeken of er sprake is van een strafbaar handelen. Voorts heeftde Luchtvaartpolitie de taak het strafrechtelijk onderzoek en de mogelijkdaaruit voortvloeiende vervolging uit te voeren, zodra er bij een luchtvaart-ongeval sprake is van een strafrechtelijke overtreding. Over de relatietussen justitie en RvdL is in de Luchtvaartongevallenwet (artikel 34,LVOW) opgenomen dat indien naar aanleiding van een ongeval of van eenincident een strafrechtelijk onderzoek wordt ingesteld, de raad en devooronderzoeker en de justitiële autoriteiten verplicht zijn de beideonderzoeken ongevalsonderzoek en strafrechtelijk onderzoek in goedoverleg en onderlinge samenwerking te doen verlopen61.

Bij luchtvaartongevallen en -incidenten werkt de Luchtvaartpolitie nauwsamen met het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO). Deze samen-werking richt zich primair op het gezamenlijk verzamelen van informatieter plekke van het ongeval.

Zodra de Luchtvaartpolitie een strafrechtelijk onderzoek start wordt dezewijze van samenwerking verlaten en zullen eventuele betrokkenenseparaat van het BVO door de Luchtvaartpolitie gehoord worden. In hetgeval van een strafrechtelijk onderzoek werkt de Luchtvaartpolitie inopdracht van dan wel samen met de coördinerend officier van Justitieluchtvaartzaken van het arrondissementsparket Haarlem. In geval erstrafrechtelijke onderzoeken zijn, die specifiek binnen een bepaaldarrondissement vallen, wordt er in de regel gewerkt met een officier vanjustitie uit dat arrondissement. In een dergelijke situatie wordt decoördinerend officier van justitie luchtvaartzaken op de hoogte gehoudenvan het verloop van het onderzoek.

De rijkspolitie gaat naar El Al

De functionaris van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie afdelingLuchtvaartonderzoek, de heer Nix, verlaat om circa 19.35 uur de CvO. Daarheeft hij te horen gekregen dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord zijn.Terug op het politiebureau krijgt hij van zijn baas de heer Bloemen deopdracht om bij El Al de papieren van het neergestorte toestel in beslag tenemen. Om 19.42 uur gaat de heer Nix naar El Al voor het ophalen van de61 Rapport commissie Hoekstra, p. 31


vrachtdocumentatie. In het logboek van de Rijkspolitie staat vermeld:«Daan Nix gaat met El Al mee». Ten overstaande van de Commissie heeftNix verklaard dat dit feitelijk onjuist is. Hij is niet met iemand meegegaan,maar is alleen naar El Al gegaan.

De heer Nix is om ongeveer 20.00 uur bij El Al. Daar worden door de heerPlettenberg van El Al papieren gekopieerd. Zowel de heer Nix als de heerPlettenberg hebben verklaard dat het operationele papieren betrof van devlucht. De heer Plettenberg noemt de load sheet, de trim sheet, de loadinstruction en de Notoc. De vrachtbrieven van het bewuste toestel zijn nietaanwezig op het kantoor van de heer Plettenberg, maar liggen bij devrachtafhandelaar AG.

In het logboek van de Rijkspolitie staat dat de heer Nix om 23.55 uur weerterug is op het bureau van politie. Voor de Commissie heeft de heer Nixverklaard dat dit tijdstip niet juist is. Hij was om circa 22.15 uur terug ophet bureau van politie:

De heer Oudkerk: U bent dus tot ongeveer 22.10 of 22.15 daar geweest?

De heer Nix: Ja.16

De dienstdoende operations officer van El Al, de heer Plettenberg,verklaart echter dat Nix om ongeveer 20.00 uur is vertrokken uit hetoperationskantoor van El Al om op het vrachtkantoor de vrachtpapieren tehalen:

Mevrouw Augusteijn-Esser: Ik wil u nog een keer vragen om, voorzover u zich dat nog

herinnert, heel precies aan te geven hoe laat de heer Nix volgens u is vertrokken.

De heer Plettenberg: Rond 20.00 uur, met een marge van maximaal tien minuten naar

voren of tien minuten naar achteren.5

De verklaring van de heer U. Danor, algemeen manager van El Al inNederland, is weer in strijd met de verklaring van de heer Plettenberg:

De heer Oudkerk: Hoe laat was u op het kantoor van El Al?

De heer Danor: Ongeveer tussen 20.00 uur en 20.30 uur ’s avonds.62

Wanneer de heer Danor zijn kantoor verlaat is het ongeveer negen uur’s avonds:

De heer Oudkerk: Voor alle duidelijkheid. De persoon die u aanwijst, is de heer Nix. De

uitgezochte foto is die van de heer Daan Nix. Hoe lang is hij bij u op kantoor geweest?

De heer Danor: Voor zover ik mij herinner – ik ben ongeveer drie kwartier op kantoor

geweest – was mijnheer er al voordat ik binnenkwam. Hij was er nog steeds toen ik

wegging.

De heer Oudkerk: U hebt dus niet gezien dat de heer Nix is weggegaan?

De heer Danor: Nee.62

Ook de heer Wijbrandi is betrokken bij het kopieren van de vracht-documenten. Volgens de heer Wijbrandi betreft het niet alleen deoperationele documenten maar ook de vrachtdocumentatie zelf:

Mevrouw Augusteijn-Esser: (...) Op een zeker moment is er naar de ladingspapieren

gevraagd. Er kwam bij u op kantoor een politieagent. Kunt u zich dat herinneren?

De heer Wijbrandi: Ja, dat kan ik mij goed herinneren. Dat was rond kwart voor acht,

tussen half acht en acht uur.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Weet u nog welke documenten er toen aanwezig waren?

De heer Wijbrandi: De papieren die er waren, waren de operational papers, dus de

papieren die bij ons op kantoor liggen. Vrachtpapieren waren er op een gegeven ogenblik62 Openbaar verhoor van de heer U. Danor,8 maart 1999 (verhoor 74).


ook, maar ik kan mij niet meer herinneren of zij er op dat moment al waren of later

gebracht zijn. Dat weet ik niet.6

Volgens de heer Wijbrandi betreft het een flinke stapel papieren diegecopieerd moet worden, en niet een paar blaadjes, zoals de heerPlettenberg in zijn verhoor aangeeft.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Hebt u enig idee hoeveel papieren het waren?

De heer Wijbrandi: Ik weet zeker dat het er meer dan honderd zijn. Het was een vrij dik

pakket. Ik heb zeker ruim een uur staan fotokopiëren. Daarna is het overgenomen door de

heer Plettenberg.6

Ook geeft de heer Wijbrandi, in afwijking van de heer Plettenberg, aan datde betreffende poltieagent, de heer Nix, langere tijd bij El Al aanwezig isgeweest.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Weet u ook of de heer Nix daar aldoor bij is geweest?

De heer Wijbrandi: Ik weet dat de heer Nix zeker een aantal uren op kantoor is geweest.6

Tijdens de verhoren is een aantal tegenstrijdige getuigenverklaringenafgelegd over het tijdstip waarop de heer Nix het El Al kantoor verlatenheeft en het moment waarop hij terug is op het politiebureau. Dezeverklaringen hebben voor de Commissie aanleiding gevormd het OM tebenaderen. Het OM heeft besloten tot een onderzoek naar deze kwestie.

Welke papieren neemt de politie in beslag?

Volgens het journaal van de Rijkspolitie op Schiphol brengt de functio-naris van de Luchtvaartpolitie de vrachtbrieven, het onderhoudsrapport,een lijst van dangerous goods en weight and balance-documenten binnenbij het coördinatiecentrum. De heer Plettenberg heeft verklaard dat hijinderdaad deze papieren heeft gekopieerd voor de heer Nix.

De heer Beumkes, van BVO, is op de avond van de ramp paraat op hetkantoor van de RLD te Hoofddorp. De heer Beumkes vraagt aan de heerDe Rooij van de Rijkspolitie te Schiphol naar de ladingpapieren van hettoestel. De heer Beumkes weet niet meer precies naar welke papieren hijheeft gevraagd, wat hij heeft ontvangen en hoe laat.

De heer De Rooij, van de Rijkspolitie, verklaart dat hij om 20.30 uur van deheer Beumkes het verzoek heeft gekregen de vrachtpapieren te verza-melen. De heer De Rooij neemt hiervoor contact op met de dienstLuchtvaartpolitie, afdeling Schiphol. Daar wordt hem verteld dat mendaarvoor zorg zou dragen. Op basis van de tijdstippen die vermeld zijn hetin politielogboek, denkt de heer De Rooij dat hij in ieder geval na 00.00 uurde papieren, waar de heer Beumkes hem naar vraagt, heeft ontvangen. Deheer De Rooij zegt dat hij zowel de operationele papieren van de vluchtheeft ontvangen als ook de vrachtbrieven:

De heer Oudkerk: Voordat ik het kwijtraak, u had het zojuist over de doorslagen, maar u

heeft het nu weer over kopieën. Het moet helder worden, want ik probeer het te snappen.

U krijgt een envelop van ongeveer vijf centimeter dik. Die envelop bevat kopieën van de

operationele papieren. Is dat juist?

De heer De Rooij: Neen. De envelop bevatte de originele kopieën van de airwaybills, dus

de doorslagen.

De heer Oudkerk: De doorslagen van de airwaybills. Het lijkt allemaal op muggenzifterij,

maar dat is het uiteindelijk niet, althans dat hoopt de commissie. U heeft het over de

doorslagen, dat wil zeggen carbonachtige dingen, dingen die je kunt afscheuren. U zegt

dat er ongeveer 13 van die doorslagen zijn. Een stuk of tien, elf zitten in de bewuste

envelop. Dat zijn de doorslagen van de airwaybills.


De heer De Rooij: Ja.

De heer Oudkerk: De operationele papieren zitten er ook bij. Dat zijn gewoon witte

papieren.

De heer De Rooij: Ja.15

De heer Beumkes neemt de envelop met papieren in ontvangst en legtdeze in een brandkast.

De heer Beumkes: .....Die documenten heb ik in een brandwerende kast die bij ons op

kantoor stond gedaan.63

Ook de commissie Hoekstra heeft onderzocht welke papieren in handenzijn gekomen van BVO in de nacht van 4 op 5 oktober 1992. Hoekstraconstateert:• een groot aantal airwaybills Amsterdam–Tel Aviv zowel met betrekking

tot gevaarlijke als niet gevaarlijke stoffen• een beperkt aantal airwaybills New York–Tel Aviv• operationele papieren van de vlucht.

De commissie Hoekstra constateert dat een aantal airwaybills op5 oktober 1992 ontbreken. Het gaat om minimaal 11 airwaybills: 3 van devlucht Amsterdam–Tel Aviv en 8 van de vlucht New York–Tel Aviv64.

Functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie afdelingLuchtvaartonderzoek

Tijdens het onderzoek van de Commissie zijn vragen gerezen over hetfunctioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie, afdelingLuchtvaartonderzoek. Deze vragen hebben betrekking op het leiderschapbinnen de dienst, de kwaliteit van de logboeken en de handelwijze op deavond van de ramp. Al deze punten zijn tijdens de openbare verhorenuitgebreid aan bod gekomen.

De Rijkspolitie te Schiphol verkeert ten tijde van de ramp in eenovergangsfase. Een deel van de taken moet worden overgedragen aan deKoninklijke Marechaussee. Deze overgang van taken heeft problemenveroorzaakt op Schiphol. Onduidelijk is wie feitelijk de leiding heeft overde werkzaamheden op de avond van de ramp:

De heer Maurer:

De heer Maurer: Op 4 oktober 1992 was ik commandant van de Dienst luchtvaart van het

Korps rijkspolitie.65

De heer Maurer is er echter niet meer zeker van of hij die avond opSchiphol is geweest:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Mijnheer Maurer, u bent dus wel naar Schiphol

gegaan?

De heer Maurer: (...) Ik denk dat ik naar Schiphol gegaan ben. Als u mij echter vraagt of

dat zeker is, moet ik zeggen dat ik geen enkel beeld heb van de route. Normaal heb ik dat

wel. Ik ben in het verleden heel vaak bij rampen op Schiphol geweest. Ik denk aan de

ramp op Tenerife, de Moerdijk-ramp, een ramp in Frankrijk en het afhandelen van de

gijzeling op de Franse ambassade. Dat waren allemaal ingrijpende evenementen in mijn

loopbaan. En dan zie ik mij nog rijden via Leimuiden om er te komen. Op die avond heb ik

daar geen beeld van. De spanning binnen het bedrijf Dienst luchtvaart in die maanden

was enorm groot – ik heb dat net uitgelegd; ik ben even opzijgezet – en kwam door het feit

dat de mensen die niet mee zouden gaan naar de Koninklijke marechaussee, weigerden

om daadwerkelijk mee te werken aan de overdracht van die taken. Men wilde het niet. Dat

begint in 1991 op derde paasdag. Dan wordt er nog in alle rust geprobeerd om de politiek

63 Openbaar verhoor van de heer K.E. Beum-kes, 17 februari 1999 (verhoor 43).64 Rapport commissie Hoekstra, p. 42 en 4365 Openbaar verhoor van de heer F.J. Maurer,19 februari 1999 (verhoor 57).


en ambtenaren die beslissen en mee beslissen, te overtuigen van de verkeerde keuze om

de Dienst luchtvaart uit elkaar te trekken en ten dele aan de Koninklijke marechaussee en

ten dele aan Driebergen over te dragen. Maar dat was in 1992 geen keuze meer. Het was

een opdracht van het ministerie van Justitie en de algemeen inspecteur om die zaken uit

elkaar te halen. En dat gaf grote spanningen waarbij mensen weigerden om mee te

werken. Dit leidde uiteindelijk tot de uitspraak mijnerzijds: als deze personen – dat waren

leidinggevenden binnen de uniformdienst – niet weggaan, dan ga ik weg. Dat resulteerde

in de opmerking van de algemeen inspecteur: Fred, ga jij maar even opzij zitten.65

De heer Nix:

De heer Nix: Mijn functie was coördinator bij de rijkspolitie van de afdeling uniformdienst.

In die hoedanigheid was ik op dat moment de hoogste in rang.16

De heer Bloemen:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U was op dat moment piketofficier. Wie was uw baas

of uw chef?

De heer Bloemen: In formele zin was dat de commandant Dienst luchtvaart, de heer

Maurer. Op dat moment zat de Dienst luchtvaart in een overgangstraject waarbij een

reorganisatie plaatsvond. Dat betekende dat de heer Pinckaers degene was die tijdelijk

een deel van het takenpakket van de heer Maurer overnam. Hij was dus in juridische zin

mijn baas.66

De heer de Rooij:

De voorzitter: Ik ga met u naar de avond van 4 oktober 1992. Wie had volgens u op de

avond van de ramp en de periode erna de leiding over de Dienst luchtvaart?

De heer De Rooij: Mijn directe chef was de heer Damveld en zijn chef was waarnemend

chef de heer Bloemen. Wie daarboven stond, is mij niet geheel duidelijk, dus of dat de

heer Maurer of de heer Pinckaers was.

De voorzitter: Waarom was dat niet helemaal duidelijk?

De heer De Rooij: Omdat er een overgangssituatie was van de Dienst luchtvaart

rijkspolitie naar de koninklijke marechaussee.15

De heer Houtman:

De voorzitter: U bent de enige die het werk opknapt?

De heer Houtman: Gelukkig niet. Er waren meer indianen.

De voorzitter: Ook chiefs?

De heer Houtman: Ook chiefs, lots of chiefs.42

De Commissie heeft op 18 maart 1999 een brief ontvangen van hetministerie van Justitie. Uit de brief blijkt dat op 4 oktober 1992 ook kolonelPinckaers in uniform aanwezig is op het kantoor van de RijkspolitieSchiphol.

Tijdens de verhoren van de Commissie is gebleken dat het logboek van deRijkspolitie op een aantal punten onjuist is. Tijdens het verhoor van deheer Nix komen twee fouten naar boven. Uit het onderzoek van deCommissie is gebleken dat in het logboek verder fouten zitten in dechronologische volgorde van gebeurtenissen. De Commissie heeftsignalen ontvangen waaruit op te maken valt het logboek van deRijkspolitie, Dienst Luchtvaart, afdeling luchtvaartonderzoek, vervalst zouzijn. Deze signalen zijn door de Commissie uiterst serieus genomen enhebben aanleiding gevormd voor de volgende acties.Allereerst is het originele exemplaar van het logboek opgevraagd. Van ditexemplaar kan niet worden nagegaan wanneer het is opgesteld. Sommigetijdstippen in dit logboek kloppen niet. Er kan niet worden vastgesteld dathet logboek vervalst is.

66 Openbaar verhoor van de heer J.E.M.Bloemen, 17 februari 1999 (verhoor 49).


Ten tweede heeft de Commissie de computerbestanden opgevraagdwaarmee het logboek is gemaakt. Desgevraagd schrijft het ministerie vanJustitie dat deze bestanden niet meer bestaan.Als derde is door de Commissie nagegaan welke diensten en instantieshet betreffende logboek hebben ontvangen. Gebleken is dat het logboekniet is verspreid. Zo heeft de RLD nooit een exemplaar ontvangen.Ten vierde is in de openbare verhoren gesproken over het opstellen vande logboeken. Er staan fouten in de logboeken. De Commissie kan nietvaststellen of hierbij sprake is van boze opzet.De Commissie heeft niet kunnen vaststellen of hierbij sprake is van opzetof van een slordige werkwijze. Zij wijt de fouten in het logboek aan het feitdat dit na de avond van de ramp aan de hand van notities op basis vanreconstructie is opgesteld.

De onduidelijkheid over de wijze waarop de vrachtpapieren zijn verzamelden de verklaringen die hierover worden afgelegd, bevestigen het beeldvan een organisatie in beweging waarbij medewerkers onvoldoende zichthebben op hun verantwoordelijkheden en taken. Tijdens zijn openbaarverhoor zegt de heer Maurer:

De heer Maurer: Dat klopt. In de periode van 17 september tot ergens halverwege oktober

is de kolonel Pinckaers echter aangewezen om rust te creëren binnen de Dienst luchtvaart.

Hij bemoeide zich toen ook – nogmaals, ik heb dat gehoord in verhalen; ik heb dat

natuurlijk niet zelf meegemaakt, want ik ben niet met hem mee geweest op die pieren –

met het reilen en zeilen van de uniformdienst in die dagen. Hij liet zich daar ook over

informeren. Hij was wel duidelijk aangetrokken om een afbouw te plegen en een splitsing

te maken. Daarnaast waren er gekwalificeerde officieren, ook bij de recherche, die dat heel

goed enige weken konden runnen. Hetzelfde geldt voor de heer Clement. Ook al wilde hij

niet overstappen, hij was wel in staat om een uniformdienst te runnen. Dus in die sfeer is

daar een dag of veertien tot drie weken gehandeld.

De heer Van den Doel: En in die sfeer in die drie weken viel de vierde oktober.

De heer Maurer: In die sfeer komt de El Al naar beneden op de Bijlmermeer. Het had niet

slechter gekund.65

Inmiddels heeft het OM in Amsterdam een onderzoek gestart naar dewerkwijze van de Rijkspolitie Schiphol ten tijde van de vliegramp. Deresultaten van dit onderzoek zijn ten tijde van het gereedmaken van depublicatie van dit rapport nog niet bekend.

4.4.4 Conclusies

• De heer Aaij van El Al leest de verkeerde Notoc aan de LVB voor.• De Commissie concludeert dat de heer Aaij gevraagd heeft geen

informatie over het aantal vrachtvluchten te verspreiden.• De Commissie verbaast zich erover dat de (achteraf foutieve) infor-

matie over de lading van de LVB, de heer Weck niet bereikt zouhebben.

• De Luchtverkeersbeveiliging geeft de haar bekende informatie over delading niet door aan de betrokken rampbestrijders en is daar op grondvan hun taak ook niet aan gehouden.

• De Commissie is niettemin van mening dat het achterhouden van dezeinformatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat dezeinformatie later onjuist blijkt te zijn, doet daar niets aan af.

• De CvO heeft gesproken over de aard van de lading van het toestel.• De CvO heeft geconstateerd dat er geen sprake is van een gevaarlijke

lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek.• Het bericht «geen gevaarlijke lading» is voor 19.30 uur doorgegeven

aan de brandweer op de rampplek.• Het bestaan van teveel tegenstrijdige verklaringen tijdens de openbare

verhoren over het verzamelen van de vrachtpapieren zijn voor de


Commissie aanleiding aan te dringen op een strafrechtelijk vooron-derzoek. De Commissie heeft een verzoek daartoe neergelegd bij hetOM.

• BVO heeft op 5 oktober 1992 alleen de vrachtpapieren ontvangen diede lading Amsterdam–Tel Aviv betroffen.

• Het functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie opSchiphol is op de avond van de ramp chaotisch geweest. Hierdoor islange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de juistheid envolledigheid van de vrachtpapieren en over de vraag of deze tebestemder plekke zijn gekomen.

4.5 Zoektocht overheid

Vanaf 1993 worden door de Tweede Kamer vragen gesteld over de ladingvan de El Al Boeing. De eerste vragen over de lading gaan over degevolgen voor de volksgezondheid van het verbranden van de lading vande El Al Boeing.67 De vragen kunnen worden beantwoord aan de handvan de in het kader van de oorzaaksvinding verzamelde vracht-documenten.

In 1995 wordt, in het kader van de bespreking het rapport van de RvdL ende reactie daarop van het ministerie van V&W, gesproken over de ladingin het relatie tot de oorzaak van de ramp. De nadruk ligt op de vraag of ersprake is van overbelading.

Vanaf 1996 neemt de behoefte aan een meer volledige en gedetailleerdinzicht in de samenstelling van de lading toe. De Tweede Kamer legt denadruk op inzicht in de volledige lading van de El Al Boeing. De vragenworden met name ingegeven vanuit de vraag of er sprake is vanmalversatie met de vrachtbrieven.

Minister Jorritsma tijdens het openbaar verhoor over de vragen vanuit deKamer over de lading:

Mevrouw Jorritsma: Er wordt steeds gezegd dat er nooit complete informatie was, maar

de vraag om het soort informatie verschoof elke keer. Eerst was het de belading, toen de

vracht, toen de vraag of het wel klopte wat er op het air cargo manifest staat, toen zijn wij

gaan zoeken naar de master airway bills – dat zijn dingen die ook bij luchtvaartmaatschap-

pijen zijn en dus te vinden zijn – en uiteindelijk bleven er nog steeds vragen over en kwam

de relatie tussen gezondheidsklachten en de lading intensiever naar voren te komen met

daarbij de veronderstelling, dat er dus iets anders in moet hebben gezeten. Toen hebben

wij gezegd dat echt moest worden geprobeerd om die house airway bills boven water te

krijgen, die overigens niet behoren tot papieren die vijf jaar bewaard moeten worden,

want bij klanten hoeven ze niet een jaar bewaard te worden.68

Naar aanleiding van een algemeen overleg op 14 mei 1996 begint deminister van V&W haar speurtocht naar de ontbrekende ladingbrieven.Vanaf dat moment worden op verschillende momenten in de tijd driesporen bewandeld.

Spoor 1: diplomatieke druk op Israël en El Al.Het diplomatieke spoor resulteert uiteindelijk een pakket vrachtbrieven datop 28 augustus 1996 naar de Tweede Kamer worden gestuurd. Naaraanleiding hiervan onstaat discussie over de juistheid en volledigheid vandeze vrachtbrieven (par. 4.5.1).Spoor 2: het verzamelen van vrachtdocumenten door de ECD (par. 4.5.2).Spoor 3: strafrechtelijk onderzoek naar aanleiding van de aangifte van deheer Plettenberg (par. 4.5.3).

67 TK, 1993–1994, aanhangsel nr. 858 en TK,1993–1994, aanhangsel nr. 108.68 Openbaar verhoor van mevrouw A. Jorrits-ma-Lebbink, 12 maart 1999 (verhoor 89).


4.5.1 Onderzoek naar juistheid en volledigheid

De minister stuurt vrachtdocumenten naar de Tweede Kamer

Op 28 augustus 1996 stuurt de minister van V&W de volgende vracht-documenten naar de Kamer:• Alle vrachtbrieven NY-AMS-TLV en AMS-TLV• De ondertekende Notoc NY-AMS-TLV en AMS-TLV• Het Cargo-manifest NY-AMS-TLV en AMS-TLV.

In de begeleidende brief schrijft de minister dat het nieuwe materiaal isbestudeerd en overeenkomt met de reeds beschikbare gegevens. Er wordtverder geen inhoudelijke toelichting gegeven op de documenten.69 Deheer P. Rosenmöller in die periode woordvoerder Verkeer en Waterstaatvan GroenLinks, hierover:

Mevrouw Augusteijn-Esser: De minister zegt op 28 augustus dat zij de vrachtbrieven

naar de Kamer zal sturen. Zij zegt dat alles is nagegaan en dat het «exact» klopt. Dat

«exact» was iets minder exact dan het toen leek. Vervolgens komt er op 28 augustus een

heel pakket stukken, een stapel vrachtbrieven naar u toe. U zegt dat de hele situatie u

wantrouwend heeft gemaakt. Kunt u zeggen hoe wantrouwend u die stukken hebt

bekeken en wat uw conclusie was?

De heer Rosenmöller: We hebben die stukken bekeken. Die hadden een hoog

abracadabra-gehalte.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Waardoor was dat?

De heer Rosenmöller: Omdat ik gewoon niet begreep wat precies de portee van de

lading was. Je bent op zoek naar de inhoud van de lading, de vracht. Verder zijn die

vrachtbrieven vergezeld gegaan van een begeleidende brief van de minister. Dat was op

28 augustus 1996. De minister trekt in die brief de conclusie dat de vrachtbrieven sporen

met het cargomanifest. Zij zegt vervolgens: Wat ons betreft is er dus geen reden voor

verdere actie. Ik heb dat op dat moment ook voor waar gehouden. Ik kom daarmee op een

voor mij buitengewoon relevant punt. Op het moment dat wij feitelijke informatie krijgen

van het kabinet, hoort deze volledig en juist te zijn. Dat raakt de vertrouwensregel tussen

Kamer en kabinet. Als die informatie niet volledig en juist is, kunnen wij de hoofdtaak van

de politieke controle op het kabinet niet meer uitvoeren en verworden wij van een politiek

controleorgaan tot een detectivebureau en dat zijn wij niet.70

Tijdens haar openbaar verhoor zegt minister Jorritsma hierover hetvolgende:

Ik kan u zeggen dat ze met een reuzevaart naar de Kamer zijn gegaan. Daar ben ik vooral

schuldig aan en mijn ambtenaren absoluut in mindere mate. Omdat elke keer in de krant

kwam dat die papieren er niet waren en er door de Kamer zo dringend om was gevraagd,

heb ik gezegd: klap ze in een map en zo gauw mogelijk ernaar toe. Daarna heb ik daar

grote spijt van gehad en daarna hebben wij overigens nog enkele malen heen en weer

gecorrespondeerd. Men wilde zelf deze papieren hebben en die zijn op zich al redelijk

onleesbaar, dat wil ik graag erkennen. Uiteindelijk hebben wij ze zelf ook nog allemaal

bekeken en vergeleken met wat er verder was, met wat er oorspronkelijk was en met het

air cargo manifest. Er zat geen verschil tussen en ook dat is de Kamer gemeld.68

De RVI krijgt de opdracht de vrachtbrieven te onderzoeken

In een uitzending van Nova van 12 september 1996 worden verschillennaar voren gebracht tussen de documenten die aan de Kamer zijntoegezonden en stukken in het bezit van Nova.

De volgende dag, op 13 september 1996, schrijft de minister een briefnaar de Tweede Kamer. Tot haar teleurstelling signaleert zij dat er twijfelsbestaan rond enkele vrachtbrieven die zij op 28 augustus 1996 naar deTweede Kamer heeft gestuurd: «Het spreekt voor zich dat ook ik van

69 TK, 1995–1996, 22 861 nr. 15.70 Openbaar verhoor van de heer P. Rosen-möller, 10 maart 1999 (verhoor 78).


mening ben dat er snel helderheid moet worden verschaft over de nieuweverwarring. Daarom heb ik opdracht gegeven om de gerezen vragenzorgvuldig te bezien».71

De RLD geeft de Rijksverkeersinspectie, onderdeel van het ministerie vanV&W, opdracht voor een nader onderzoek naar de gegevens zoals dezestaan vermeld op de vrachtdocumenten, met als doel, «de documentenbehorende bij vluchtnummer LY 1862, te controleren op onderlingeconsistentie».72

De inhoud van deze opdracht wordt bevestigd door mevrouw D.E. Raad-gers, hoofd van de afdeling luchthavens van de Rijksverkeersinspectie.

Mevrouw Raadgers: (...) Er is aangegeven: check of alle documenten er zijn – dat was de

hoofdvraag – en daarnaast of er iets bijzonders opvalt.73

Conclusie RVI: vrachtdocumenten zijn onderling niet consistent

Op basis van deze brede taakopdracht komt de RVI op 17 september 1996met een rapport. De RVI constateert verschillen van uiteenlopende aard:• Van de gevaarlijke stoffen van de eerste bladzijde van de Notoc zijn

geen airwaybill, shippers declaration en cargo manifest• Er worden op verscheidene documenten verschillende UN-nummers

gebezigd danwel andere gewichten c.q. inhoud aangegeven• In veel gevallen zijn de shippers declarations niet aanwezig• Het aantal zendingen die vermeld worden op het cargo manifest

correspondeert niet met het aantal zendingen aangegeven op deairwaybill

• Op verschillende documenten is niet altijd de eenheid (kilogram, literof gram) vermeldt die getalsmatig aangegeven wordt

Kort samengevat: naast het in omloop zijn van verschillende versies vanhetzelfde document, zoals door Nova gesignaleerd, constateert het RVIgrote verschillen tussen de aiwaybills, het cargo manifest en de Notoc. Opbasis hiervan komt de RVI tot de volgende algemene conclusies:• het niet mogelijk is om op basis van de aanwezige bescheiden een

sluitend antwoord te geven op de vraag welke gevaarlijke stoffen inwelke hoeveelheden daadwerkelijk in het vliegtuig aanwezig zijngeweest

• Nu de UN-nummers en de aangegeven aantallen niet in alle gevallencorresponderen, het voor de bemanning op basis van de Notoc nietaltijd mogelijk is adequate maatregelen te treffen in geval vancalamiteiten

• Een matrix met een overzicht van de afwijkende documenten is alsbijlage bij het rapport gevoegd.74

Bij het onderzoek neemt de RVI per abuis de Notoc New York-Amsterdammee in de analyse. De eerste conclusie, dat van de eerste bladzijde van deNotoc geen airwaybill geen shippers declaration en cargo manifestaanwezig is, is weliswaar juist maar heeft geen betrekking op de ladingdie aan boord was ten tijde van de ramp. De overige vier conclusieshebben wel betrekking op het deel van de lading dat aan boord was ophet moment van de ramp. De algemene conclusies staan dan ook nogsteeds overeind. En die conclusies zijn verstrekkend.

Conclusies RVI worden geschrapt

Op 17 september 1996 krijgt de RLD het rapport onder ogen en consta-teert dat de RVI abusievelijk ook de Notoc van het traject New York–Amster-dam in de analyse heeft betrokken. Aan de RVI is vervolgens gevraagdeen rapport te leveren dat volstaat met een verwijzing naar de opgestelde

71 TK, 1995–1996, 22 861, nr. 16.72 Rapport RVI, 17 september 1996.73 Openbaar verhoor van mevrouw D.E. Raad-gers, 18 februari 1999 (verhoor 53).74 Idem.


verschillenmatrix. De verstrekkende conclusies van de RVI komendaarmee te vervallen. Zo gebeurt het dat er twee rapporten van de RVIvan 17 september 1996 bestaan: een concept-rapport met conclusiesèneen eindrapport zonder conclusies.

Op 19 september 1996 informeert de minister de Tweede Kamer over dedoor Nova geconstateerde verschillen. In een bijlage wordt hiervoor eenuitgebreide verklaring gegeven. Voor enkele verschillen moet El Al nadereinformatie verschaffen. Conclusie van de minister na het uitgevoerdeonderzoek is, dat de documenten de al eerder bekende informatie over delading bevestigen welke gebruikt is bij het onderzoek naar de oorzaak vande ramp en die eveneens van belang is geweest met het oog op degezondheidsaspecten. «Wel moet geconstateerd worden dat er in dedocumentatie nog nader te verklaren verschillen aanwezig zjin, die vanadministratieve aard lijken te zijn».75

Tijdens haar openbaar verhoor op 12 maart 1999 is het rapport van de RVIuitgebreid besproken. Op dat moment is de Commissie nog in deveronderstelling dat er slechts één versie van het RVI-rapport bestaat, deversie inclusief conclusies.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Dat is later, ik kijk nu nog even naar wat er naar de Kamer

werd verstuurd. Dan komt er een analyse van NOVA en daaruit blijkt dat niet alle

documenten zijn verstuurd en dat er verschillen zijn met andere documenten. De

Rijksverkeersinspectie maakt daar een rapport van op. Tot welke conclusie komt men

volgens u?

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: De Rijksverkeersinspectie? Dan moet ik even kijken. Op

19 september heb ik een brief naar de Tweede Kamer gestuurd met de verklaring en die is

volgens mij gebaseerd op het rapport van de Rijksverkeersinspectie.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Dat klopt, u schrijft inderdaad op 19 september: «De

verkregen documenten bevestigen de al eerder bekend zijnde informatie over de lading.

Wel moet geconstateerd worden dat er in de documentatie nog nader te verklaren

verschillen aanwezig zijn die van administratieve aard lijken.»

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Die hebben wij vervolgens toen naar de Raad voor de

Luchtvaart gestuurd en daar is later ook weer een reactie op gekomen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Ja, maar ik wil graag van u een nadere kwalificatie van die

verschillen van administratieve aard, want het rapport hebben wij ook gekregen en ik zie

dat blad 1 van de Notocniet klopte, dat er verschillen zijn met de airway bills, de shippers

declarations en het cargo manifest, verschillende documenten hebben andere

UN-nummers en een airway bill behorende bij het cargo manifest klopt niet, in veel

gevallen zijn de shippers declarations niet aanwezig, het aantal zendingen op het cargo

manifest correspondeert niet met de zendingen op de airway bill, verschillende

documenten kloppen niet wat betreft de gewichten, e.d. Dan denk ik: enige administra-

tieve verschillen?

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Ja, maar later is dat alles wel weer rechtgezet. U moet zich

goed realiseren dat ik er achteraf buitengewoon veel spijt van heb gehad dat ik die blauwe

map al op 28 augustus naar de Kamer heb gestuurd. Ik had die beter nog een paar

maanden kunnen laten analyseren en vervolgens een juiste map naar de Kamer laten

sturen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: U concludeert dus nu met mij dat de Kamer in ieder geval

niet de complete, de juiste informatie had waarom zij gevraagd had?

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Op zich was het de complete map die wij ontvangen

hadden. Ik heb de stukken eigenlijk niet genoeg laten screenen op hun juistheid. Daar heb

ik spijt van, maar dat betekent ook dat wij er enkele maanden daarna op moesten

terugkomen om aan te geven waaraan die verschillen lagen. Dat is natuurlijk ook gebeurd,

want wij hebben het uiteraard niet achtergehouden als er iets veranderd moest worden.

Maar ook hier geldt weer of je dat nu elke keer per nummer moest aangegeven. Vandaar

dat ik zeg dat wij het nog eens goed gingen bekijken en erop terug zouden komen en dat

hebben wij ook gedaan.75 TK, 1995–1996, 22 861, nr. 17.


Mevrouw Augusteijn-Esser: Ik constateer toch dat de algemene conclusie van de

Rijksverkeersinspectie is, dat het niet mogelijk is «om op basis van de aanwezige

bescheiden een sluitend antwoord te geven op de vraag welke gevaarlijke stoffen in welke

hoeveelheid daadwerkelijk in het vliegtuig aanwezig zijn geweest.» Dan heeft zij nog een

aantal andere conclusies, die ....

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Maar dat is daarna ook weer opnieuw bekeken, voor zover

mijn informatie strekt. Toen is men tot een andere conclusie gekomen.

Mevrouw Augusteijn-Esser: Ja, maar ik constateer dus een niet geringe opsomming ....

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Ja, er zaten op dat moment behoorlijk wat slordigheden in

en dat erken ik absoluut.68

Op basis van het bovenstaande kunnen de volgende feiten wordenvastgesteld:• De brief van 19 september 1996 aan de Tweede Kamer is, volgens de

minister, gebaseerd op het RVI-rapport van 17 september 1996• De minister is van mening dat zij richting de Kamer een nadere

verklaring heeft gegeven van de door de RVI gesignaleerde verschillen• De minister heeft er spijt van dat zij op 28 augustus 1996 zonder

zorgvuldige screening vooraf vrachtdocumenten naar de Kamer heeftgestuurd waarin behoorlijk wat slordigheden zaten.

Resteren twee vragen:• Op welke versie van het RVI-rapport baseerde de minister van V&W

haar constatering dat in de documentatie nog nader te verklarenverschillen zijn, die van administratieve aard lijken te zijn

• Komt de minister richting de Kamer terug op de door de RVI gesigna-leerde verschillen?

Hieronder wordt nader ingegaan op deze twee vragen.

Op welke versie van het RVI-rapport baseerde de minister van V&W zich?

Op 24 maart 199976 informeert mevrouw Jorritsma de Commissie overhet bestaan van twee versies van het RVI-rapport: een versie metconclusies en een versie zonder conclusies.

Tot op dat moment is de Commissie in de veronderstelling dat de tweeversies gezamenlijk één rapport vormen. Niet zo verwonderlijk, want derapporten hebben hetzelfde rapportnummer en datum en er is nergenshet woord «concept» te vinden. Bovendien staat in het rapport zonderconclusies de volgende zin: «Voor de bevindingen verwijzen wij naar hetrapport en de bijlagen.»

De Commissie is, wat dit misverstand betreft, in goed gezelschap van decommissie Hoekstra en mevrouw Raadgers van de RVI. De commissieHoekstra geeft op p. 61 en 62 van haar rapport een weergave van deconclusies van de RVI. Deze conclusies zijn afkomstig uit, wat volgens deminister van V&W, de concept-versie van het rapport is. MevrouwRaadgers van de RVI spreekt tijdens haar openbaar verhoor niet over tweeversies van het RVI-rapport en verwijst naar de versie met conclusies.

Mevrouw Raadgers: Het rapport is overgegeven aan de Rijksluchtvaartdienst. Daar staan

conclusies in, waarin letterlijk staat: niet alle documenten zijn aanwezig; op basis van deze

papieren kunnen wij niet aangeven wat er allemaal aan boord was. Dat rapport hebben

wij als zodanig uitgebracht. Voor het overige is ons niet gevraagd om dat nog nader uit te

zoeken. Wij kunnen niet op eigen houtje een onderzoek opstarten.71

De Commissie is van oordeel dat het er in feite niet toe doet welke versiede minister heeft gebruikt voor de brief van 19 september 1996 aan deTweede Kamer. Ook zonder de conclusies in een begeleidend rapport

76 Brief van mevrouw A. Jorritsma-Lebbinkaan de Commissie, 24 maart 1999,ECB 991853.


vormt de verschillenmatrix een duidelijk signaal: de vrachtdocumentenzijn onderling niet consistent. Naar het oordeel van de Commissie eenalarmerend signaal.

Geeft de minister een reactie op de RVI-verschillen?

In de bijlage bij de brief van 19 september 1996 aan de Tweede Kamerzegt de minister toe dat zij voor de verklaring van een aantal verschillennadere informatie moet worden opgevraagd bij El Al.

Luchtvaartpolitie onderzoekt door Nova geconstateerde verschillen

Op 1 oktober 1996 stuurt de RLD het dossier met El-Al vrachtdocumentenzoals dat op 28 augustus 1996 naar de Kamer is gestuurd en deverschillenmatrix van de RVI naar de Luchtvaartpolitie. Onder verwijzingnaar de door Nova gesignaleerde verschillen en de bijlage bij de brief van19 september 1996 verzoekt de RLD de Luchtvaartpolitie om aan El Al devolgende vragen te stellen:• Wat is de verklaring voor het feit dat er twee verschillende versies

bestaan voor de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer114-00222213?

• Wat is de betekenis van de paraaf en datumaanduiding op kopie 2 vande luchtvrachtbrief met airwaybill nummer 114-00222213?

• Wat zijn de redenen voor de verschillen tussen de informatie aange-geven op de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer 114-0222213, hetcargo manifest en de Notoc, voor wat betreft benoeming van degevaarlijke stoffen, UN-nummer en aantallen?

• Wat is de verklaring voor het feit dat er twee verschillende versiesbestaan voor de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer114-31675921?

• Wat is de verklaring voor het feit dat er twee verschillende versiesbestaan voor het cargo manifest NYC-AMS-TLV?77

De vragen hebben alleen betrekking op de door Nova gesignaleerdeverschillende versies van hetzelfde document. De vragen hebben geenbetrekking op de door de RVI geconstateerde verschillen tussen airway-bills, cargo manifest en Notoc.

Op 15 augustus 1997 informeert de minister van V&W de Tweede Kamerover de antwoorden van El Al op de door de Luchtvaartpolitie gesteldevragen naar aanleiding van nog openstaande verschillen zoals die doorNova waren gesignaleerd. Voor het antwoord wordt verwezen naarpagina 35 van bijgevoegde procesverbaal van de Luchtvaartpolitie.

Met betrekking tot vragen 1, 2 en 3 constateert de Luchtvaartpolitie dat opde verschillende versies van de vrachtbrief de aard van de goederenanders wordt omschreven. De zending is vervoerd als vlambare vloeistofvan de klasse 3 en staat ook als zodanig vermeld op de Notoc. Alleenstaan op de Notoc meer colli en minder liters. Als verklaring geeft deLuchtvaartpolitie aan dat de vervoerde goederen mogelijk pas naaanmelding voor vervoer zijn aangemerkt als gevaarlijke stof. Daardoormoet de zending, conform de wettelijke voorschriften, in kleinereeenheden verpakt worden.

De verschillende versies van de vrachtbrief genoemd in vraag 4 wordenverklaard doordat de zending waarmee deze vrachtbrief verbonden is, naaankomst in delen gereed is gemaakt voor verzending naar Tel Aviv.Alleen het eerste deel is ingeladen.

77 Brief van de heer F.J.P. Heuer, plaatsver-vangend directeur-generaal RLD,namens de minister van V&W, kenmerkDGRLD/DB/L96.007065, 1 oktober 1996.


Ten aanzien van vraag 5 constateert de Luchtvaartpolitie de verschillendeversies van het cargo manifest alleen in een andere volgorde zijnopgemaakt. Inhoudelijke verschillen worden niet aangetroffen. De LVP kanhet verschil in versies alleen verklaren door een ander tijdstip vanuitprinten van het manifest.

In het proces verbaal wordt, voorzover geen deel uitmakend van deaangifte van de heer Plettenberg, geen aandacht besteed aan de door deRVI gesignaleerde verschillen tussen airwaybills, cargo manifest en Notoc.

Verklaring verschil conclusies RVI en Luchtvaartpolitie

Zowel RVI als de Luchtvaartpolitie hebben de opdracht te kijken naar devolledigheid en consistentie van de ladingbrieven van de LY 1862.Desondanks komen ze tot verschillende conclusies. Hoe vreemd het ookklinkt: beide conclusies zijn juist. In onderstaand schema is aangegevenhoe door RVI en Luchtvaartpolitie de begrippen volledigheid en consis-tentie zijn ingevuld en welke antwoorden hierop zijn gegeven.

RVI Luchtvaartpolitie

Volledigheid Zijn alle airwaybills van devlucht New York–Amsterdamaanwezig?

Nee, de airwaybills NewYork–Amsterdam ontbreken

Zijn alle airwaybills van delading in de El Al Boeing tentijde van de ramp aanwezig?

Ja

Consistentie Zijn de airwaybills-cargomanifest-Notoc van de vluchtLY 1862 onderling consis-tent?

Nee, een grote lijst metverschillen (Zie verschillen-matrix 17/9/96)

Zijn de dossiers van de TweedeKamer RLD-El Al-douane vanLY 1862 onderling consistent?

Ja

De Commissie Hoekstra onderzoekt de verschillen in conclusies

Ook de commissie Hoekstra constateert in het voorjaar van 1998, de ophet eerste gezicht, sterk uiteenlopende conclusies van de RVI en deLuchtvaartpolitie. De commissie Hoekstra vraagt aan de RVI en deLuchtvaartpolitie om een verklaring voor deze verschillen. Op 25 mei 1998voeren RVI en Luchtvaartpolitie hierover overleg. In een brief aan hetsecretariaat van de commissie Hoekstra geeft mevrouw Raadgers, hoofdvan de afdeling Luchthavens van de Rijksverkeersinspectie antwoord opde vraag van de commissie Hoekstra. Mevrouw Raadgers schrijft over devolledigheid van de airwaybills het volgende: «Dit verschil is te verklarenvanuit de gedachte dat de ontbrekende documenten behoren bij de vrachtdie met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid in Amsterdamuitgeladen is. (...) De zendingen waarvan geen documenten aanwezig zijn,zoals aangegeven in bovengenoemde matrix, zijn door de RVI enLuchtvaartpolitie op maandag 25 mei 1998 nagekeken. Allen hadden opnadere gegevens de aanduiding «AMS», welke staat voor bestemmingAmsterdam.» Tot slot concludeert mevrouw Raadgers: «De uitkomstenvan het onderzoek van zowel de RVI als de Luchtvaartpolitie zijn juist,maar worden gedaan vanuit een verschillende perspectief.» Op de doorde RVI gesignaleerde inconsistenties tussen airwaybills, cargo manifest enNotoc wordt niet ingegaan.

De brief van mevrouw Raadgers wordt vrijwel integraal overgenomen inhet rapport van de commissie Hoekstra.


4.5.2 Strafrechtelijk onderzoek naar de lading

Op 9 mei 1996 is er een uitzending van Nova over de ramp. Daarin komtaan het woord de heer Plettenberg. Hij spreekt in de uitzending over eenordner die hij had ingezien bij El Al, waarin hij onregelmatigheden hadaangetroffen. In het Kamerdebat op 14 mei 1996 worden door KamerlidVan Gijzel daarover vragen gesteld aan minister van V&W. De ministergeeft in dat debat aan dat de heer Plettenberg zich had moeten melden bijde RvdL. In het debat zegt de minister dat ze er «verdomd weinig» vooreen nader onderzoek naar de lading, omdat ze geen reden heeft om aan tenemen dat er gemalverseerd is door El Al. Ze zegt wel toe de minister vanJustitie te zullen vragen om de heer Plettenberg te horen en spoort deheer Plettenberg aan om aangifte te doen.

Aangifte van valsheid in geschrifte gepleegd door El Al

Op 25 juli 1996 doet de heer Plettenberg aangifte bij de politieAmsterdam-Amstelland van verduistering en valsheid in geschrifte,gepleegd door El Al voor wat betreft de vrachtdocumenten van hetverongelukte vliegtuig. Omdat de politie van Amsterdam niet over debenodigde kennis beschikt, wordt de aangifte op 21 augustus 1996overgedragen aan de Luchtvaartpolitie op Schiphol.

Onderzoek op basis van de aangifte van Plettenberg

Door de luchtvaartofficier van het Haarlemse parket, de heer Van deRivière, wordt vervolgens opdracht gegeven om onderzoek uit te voerennaar de vrachtdocumenten. Op 10 en 11 september 1996 wordt de heerPlettenberg uitvoerig gehoord door de Luchtvaartpolitie. Doel van deaangifte was het achterhalen van de waarheid over de correctheid enauthenticiteit van de vrachtdocumenten van de ongevalsvlucht. De heerPlettenberg had in de diverse dossiers bij de RvdL en de Tweede Kameronjuistheden opgemerkt en hij had ernstige twijfel over de gewichten. Hetonderzoek wordt afgesloten op 25 november 1996. Op 30 juli 1997 berichtde luchtvaartofficier per brief de heer Plettenberg over de bevindingenvan het onderzoek. De conclusie luidt dat nergens blijkt dat stukken zijnvervalst of achtergehouden of dat op een andere wijze zou zijngesjoemeld met de papieren. Er is niets gebleken van een strafbare feiten.

In het onderzoek van de Luchtvaartpolitie wordt niet in detail onderzochtwaaruit de lading van het vliegtuig bestond. Uit de brief aan de heerPlettenberg blijkt dat de luchtvaartofficier het niet nodig vond om eenoordeel te krijgen over de door de heer Plettenberg geuite beschuldi-gingen. De luchtvaartofficier acht het bovendien niet erg aannemelijk dateen gedetailleerd onderzoek mogelijk zou zijn, omdat ervaring metonderzoek naar house airwaybills leert dat de praktische complicatiesdaarvan zeer groot zijn. Ook geeft de luchtvaartofficier aan dat zelfs alsgebleken zou zijn van strafbare feiten, vervolging niet haalbaar lijkt omdathet Nederlandse recht niet toepasbaar is.

De minister wordt door het College van procureurs-generaal over deuitkomsten ingelicht en verzocht om de brief aan de heer Plettenberg doorte geleiden naar de minister van V&W.

Nieuwe vragen

Ondanks de conclusie van het OM dat niet sprake is van een strafbaar feit,blijven er vragen bestaan. In een televisie uitzending van Nova op4 oktober 1997 komen Duitse ex-medewerkers van El Al aan het woord diespreken over een dubbele boekhouding van de luchtvaartmaatschappij op


de luchthaven Keulen-Bonn. Op 7 oktober 1997 worden daarover in eeninterpellatiedebat door Kamerlid Van Gijzel vragen gesteld aan ministervan V&W. De minister geeft aan dat zij het buitengewoon onbevredigendvindt dat er nog altijd zoveel vragen naar aanleiding van de ramponbeantwoord zijn, dat door de ECD nooit een volledige set vracht-papieren (inclusief house airwaybills) is opgevraagd, dat het reedsverricht onderzoek naar de lading geen schoonheidsprijs verdient en dathet er naar uiziet dat alleen het vermoeden van een strafbaar feit verdereactie mogelijk maakt. De dag na het debat vraagt de minister van V&Waan haar collega van Justitie, mevrouw Sorgdrager, om de mogelijkhedente onderzoeken om het strafrechtelijk onderzoek naar aanleiding van deaangifte van de heer Plettenberg te heropenen.

Onderzoek naar heropening van het strafrechtelijk onderzoek

Het onderzoek naar de mogelijkheden het strafrechtelijk onderzoek teheropenen start op 17 oktober 1997. Op 23 april 1998 dringt de secretaris-generaal van het ministerie van Justitie aan op spoed. Op 17 juni 1998rond de luchtvaartofficier zijn onderzoek af. Hij komt in een nota tot deconclusie dat verder onderzoek naar de lading via het horen van getuigenniet zinvol is. Hij acht het praktisch uitgesloten dat vrachtdocumenten inNederland zijn vervalst, dat dit kan zijn gebeurd in de Verenigde Statenmaar dat het dan buiten het bereik van het Nederlandse recht valt en datde verklaringen van Duitse El Al-medewerkers niet kan worden getoetstomdat Nova de namen niet wil verstrekken. Deze beweringen zijn door deNederlandse overheid onderzocht en hieruit blijkt dat deze op onwaarheidberusten.

Naast het vaststellen van valsheid in geschrifte via getuigenverklaringen,is ook een andere methode denkbaar, namelijk een diepgravenderonderzoek naar de lading: house aitway bills kunnen worden verzameld,per onderdeel van de lading zou informatie kunnen worden ingewonnenbij expediteurs of opdrachtgevers en gegevens kunnen worden verkregenvia de verzekeraar. De heren Houtman, Moes en Van der Lugt verklarendat in het openbaar verhoor eveneens. De heer Houtman van de Luchtvaart-politie heeft gezegd: «geef mij een budget en reismogelijkheden, dan zoekik het uit».

In zijn nota noemt de luchtvaartofficier een diepgravender onderzoek naarde ladingspapieren een «fishing expedition». Hij ziet praktischeproblemen bij het uitvoeren van zo’n onderzoek. Hij betwijfelt of depapieren nog wel bestaan, of ze wel te vinden zijn, en als ze te vinden zijn,of ze wel zekerheid bieden. Ook geeft hij aan dat het onderzoek veel tijdzal kosten (duizenden manuren, het onderzoek in 1996 kostte al 400 uur).Bovendien zal een rechtshulpverzoek zal nodig zijn, maar dat kan bij een«fishing expedition» niet verkregen worden. Oud-minister Sorgdragerbeaamt dit in het openbare verhoor. De luchtvaartofficier meldt dat deminister van V&W betere kansen lijkt te hebben om de stukken teverkrijgen.

Heropening van het strafrechtelijk onderzoek in de Tweede Kamer

De minister van Justitie ontvangt de nota van de luchtvaartofficier via hetCollege van procureurs-generaal. Minister Sorgdrager bericht de TweedeKamer op 23 juni 1998 over de bevindingen van de luchtvaartofficier.Daarin schrijft ze dat er volgens het OM in redelijkheid geen sprake is vaneen strafbaar feit. De minister deelt de conclusie van het College vanprocureurs-generaal dat heropening van het strafrechtelijk onderzoek nietzinvol is. Het verkrijgen van meer inzicht in de precieze samenstelling vande lading van het neergestorte vliegtuig kan volgens de minister niet


langs de lijn van strafbare feiten worden bereikt. Die conclusie isoverigens niet dezelfde conclusie als die van de luchtvaartofficier. Dezeacht een diepgravend onderzoek niet haalbaar (te moeilijk, te onzeker, tearbeidsintensief). Nergens meldt hij dat diepgravend onderzoek met hetsrafrecht onverenigbaar is.

Een beperkt strafrechtelijke optiek

In het openbare verhoor reageert oud-minister Sorgdrager op deopmerking van de heer Houtman om het verder uit te zoeken. Zulkonderzoek is niet verricht.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: (...) Weet u waarom hij die reismogelijkheden en dat

budget niet heeft gekregen om uit te zoeken wat er aan de hand is?

Mevrouw Sorgdrager: Nee. Ik weet ook niet waarom hij dat zo verklaart. Als een officier

van justitie op een gegeven moment de hele zaak bekeken heeft – dat is uiteindelijk toch

degene die de leiding heeft over het onderzoek en daar in eerste instantie verantwoor-

delijk voor is – en dat niet ziet, dan ben ik niet iemand die dat nog eens een keer gaat

overdoen en daar nog iets anders van gaat vinden. Zo is ook de functie van de minister

van Justitie niet.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: De officier zegt dat hij niet verder kan. Andere

mensen zeggen ook dat die weg niet verder kon worden gevolgd, maar dat er wel andere

mogelijkheden waren om alles boven water te krijgen. Dat gaat om drie mensen. Zij

noemen verschillende methodes. Eén van die methodes was: geef mij een budget en

reismogelijkheden. Wat hij bedoelde, was: ik ga naar Amerika, ik ga langs al die wegen die

er zijn en ik zoek het helemaal uit. Dat is niet doorgegaan.

Mevrouw Sorgdrager: Nee, dat kan zijn. Maar het is ook geen strafrechtelijk onderzoek

wat hij dan bedoelt. Als je iemand een reisbudget geeft en hij gaat in Amerika allerlei

instanties af, dan doet hij dat niet met strafvorderlijke middelen. Dan is het ook niet iets

van Justitie.78

De opmerking van de luchtvaartofficier dat het ministerie van V&W beterekansen lijkt te hebben als het om het achterhalen van de lading-documenten gaat dan justitie, komt ook in het openbaar verhoor aan deorde. Een overleg daarover tussen beide ministers blijkt niet te hebbenplaatsgehad: Ook met de minister van VWS is niet gesproken:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U heeft er ook niet met een collega die er wel over

zou kunnen gaan, bijvoorbeeld de minister van Economische Zaken via de ECD of de

minister van V&W, overleg over gehad: het kan niet via het strafrecht, maar er zijn andere

mogelijkheden; hoe pakken wij dat aan?

Mevrouw Sorgdrager: Nee, ik heb daar geen overleg over gehad. Men wist natuurlijk wel

dat er, strafrechtelijk gezien, geen mogelijkheden meer waren. Als was gevraagd om een

reisbudget, hadden ze dat ook niet van Justitie gekregen.

(...)

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Bij uw ministerie speelde de zoektocht naar papieren,

maar er zaten ook andere ministers met die papieren in hun maag. De minister van V&W

zat met die papieren in haar maag. De Kamer constateert keer op keer problemen met die

papieren. Bovendien zat de minister van Volksgezondheid ook met die papieren in haar

maag, vanwege de commotie over de gezondheidsklachten. Was er dan geen aanleiding,

als die twee andere ministers niet met u erover gepraat hebben, dat u met die twee

andere ministers om de tafel bent gaan zitten of het initiatief hebt genomen: laten we nu

eens een keer met z’n drieën – we zitten alle drie met die papieren – kijken wat we

gezamenlijk kunnen doen? Was dat geen aanleiding voor u?

Mevrouw Sorgdrager: Nu, dat was het niet. U kunt nu zich afvragen waarom het geen

aanleiding was geweest, maar ik vond steeds dat niet de minister van Justitie hier degene

was die het voortouw moest nemen. Ik heb alles gedaan op het gebied van het strafrecht

wat in mijn vermogen lag. Dat heb ik ook willen doen. Ik heb zelfs nog meer gedaan dan

dat, maar op een gegeven moment loopt het strafrecht dood. Dat weet men ook. Ik denk

ook dat als je komt met een andere benadering, het zelfs misschien wel kansrijker was78 Openbaar verhoor van mevrouw W. Sorg-drager, 12 maart 1999 (verhoor 87).


geweest om die papieren boven tafel te krijgen. Het hangt er een beetje van af waar ze

uiteindelijk gevonden worden. Als het bij autoriteiten ligt, heb je weer een andere

invalshoek dan wanneer het bij een verlader ligt of hoe dan ook. Dat maakt natuurlijk wel

verschil.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U heeft vanuit het strafrecht uitgelegd dat u die weg

niet zag, maar wat ik probeer aan te geven, is die hele commotie, die hele 6,5 jaar: de

kranten schrijven erover, de mensen schrijven brieven naar de Kamer, de Kamer blijft

iedere keer praten over die papieren, er zijn nog meer ministeries die daarmee te maken

hebben – en toch komt er vanuit het kabinet geen gezamenlijk initiatief. Heeft dat te

maken met de verkokering, met ieder op z’n stekje, in de zin van: het is niet mijn verant-

woordelijkheid?

Mevrouw Sorgdrager: Nu, onbewust misschien; dat zou kunnen. Bij mij speelt dat niet,

maar ik heb natuurlijk wel gezegd: ik kom niet verder met het strafrecht. Ik heb natuurlijk

toch altijd – dat heb ik al eerder gezegd – een beetje op de achterhand gezeten in deze

zaak.73

4.5.3 Onderzoek van de Economische Controledienst

Naar aanleiding van een gevonden snipper van een house airwaybill doethet BVO in oktober 1993 het verzoek aan de ECD om een onderzoek in testellen naar de zending militaire goederen. Aangezien het hier om eentransitlading ging was de ECD alleen informeel in staat nadere informatiein te winnen wat lukte via de US Customs. Conclusie van de zoektochtwas, dat de vervoerde goederen niet in strijd met de Amerikaansewetgeving geexporteerd waren. De ECD is verrast door de hoeveelheidinformatie die de zoektocht oplevert, maar toch niet volledig in staat tebeoordelen wat de militaire lading bevatte door de summiere aandui-dingen in de vrachtpapieren. Daardoor aangespoord doet zij het voorstelnader onderzoek te verrichten naar de vrachtpapieren. Van dit aanbodwordt door het BVO geen gebruik gemaakt. Het BVO vindt een naderonderzoek niet noodzakelijk, omdat geen sprake was van een strafbaarfeit.

In mei 1996 komt het tot een herhaald verzoek tot onderzoek door de ECD.De RLD vraagt aan de ECD of zij bereid is alsnog tot een onderzoek via USCustoms om de ontbrekende vrachtdocumentatie op te vragen. Tevensvraagt de RLD of de ECD bereid is een verklaring af te geven waaruit blijktdat wat op de vrachtbrieven staat malversatie wel of niet uitsluit.Op de eerste vraag geeft de ECD een direct positief antwoord, maar dezezoekslag leidt pas in 1998 tot een actief zoeken. Voor de tweede vraag wilde ECD een formeel verzoek van de minister; dat schriftelijk verzoek is ernooit gekomen. Volgens de RLD is de ECD niet bereid het onderzoek tedoen in verband met de reeds gestarte diplomatieke lijn. Beide vragenleiden niet tot actie.

In juni 1998 leidt het overleg met El Al alsnog tot detailinformatie over14 ton lading. De levering van de vrachtpapieren valt samen met depublicatie van het rapport van de commissie Hoekstra. Van de zijde vanEl Al wordt daarop meegedeeld, dat zij niet verwachten, dat nog meervrachtpapieren over de resterende 20 ton lading te voorschijn zullenkomen. Deze mededeling leidt in juni 1998 tot een herhaald verzoek aande ECD om een onderzoek te doen naar de onderliggende houseairwaybills. Door de ECD zijn daarop vier voorstellen gedaan tot naderonderzoek. Een daarvan, het verzekeringstraject, wordt door de eerder inhet leven geroepen stuurgroep onder leiding van de secretaris-generaalvan V&W afgewezen. Het verzekeringstraject gaat uit van de veronder-stelling dat verzenders of ontvangers van lading die door de crashgedupeerd zijn, hun claims bij verzekeringsmaatschappijen zullenneerleggen. Op basis van het onderzoek van de ECD kan zo nadereinformatie over de lading verkregen worden. De stuurgroep motiveert


haar besluit met een verwijzing naar de aanstaande enquêtecommissie uitde Tweede Kamer: de stuurgroep wil de enquêtecommissie niet voor devoeten lopen.

4.5.4 Conclusies zoektocht van de overheid

• De Commissie signaleert op basis van bovenstaande feiten dat deminister van V&W de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over dedoor de RVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op deairwaybills, het Cargo manifest en de Notoc. De Commissie is vanmening dat dit wel had moeten gebeuren.

• Op 17 september 1996 is de RLD op de hoogte van de alarmerendeconclusies van de RVI. Op 19 september 1997 schrijft de minister deKamer dat er in de documenten verschillen zitten «die van administra-tieve aard lijken te zijn.» Naar de mening van de Commissie is ditonjuist.

• De Commissie constateert dat de minister van Justitie slechts vanuiteen strafrechtelijke optiek naar het ladingdossier heeft gekeken, waarnaar het oordeel van de Commissie een bredere kijk mogelijk enwenselijk was geweest.

• De Commisie is van oordeel dat er een overleg tussen diversebewindspersonen had moeten zijn over een gecoördineerd onderzoeknaar de lading, waarbij ook de inzet van andere middelen had kunnenworden betrokken.

• Het aanbod van de ECD tot nader onderzoek in 1993 wordt door deRLD afgewezen op grond van de dan bestaande sterk strafrechtelijkebenadering van het ladingsprobleem. De Commissie signaleert dat hetpunt van de lading vooral werd benaderd vanuit de invalshoek van hetzoeken naar de oorzaak van de crash. De Commissie is van mening datdit, achteraf beschouwd, een gemiste kans is.

• Het verzoek van de RLD aan de ECD in 1996 tot nader onderzoek naarde vrachtpapieren stuit naar het oordeel van de Commissie op eenweinig actieve houding van de RLD en ECD om meer duidelijkheid tekrijgen in de vraag waaruit de lading bestaan heeft, temeer daar in dieperiode de relatie tussen de lading en de gevolgen voor de volksge-zondheid steeds meer gelegd wordt. De Commissie is van mening datbeide partijen het belang van snel onderzoek onvoldoende onder ogenhebben gezien.

• De afwijzing door de stuurgroep onder leiding van de secretaris-generaal van V&W van het verzekeringstraject voor nader onderzoekmet een verwijzing naar de komende enquêtecommissie van deTweede Kamer beschouwt de Commissie in de toenmalige fase van degroeiende maatschappelijke aandacht voor de Bijlmerramp en dedaaruit voortvloeiende gevolgen als een te formeel standpunt. DeCommissie waardeert de intentie van de stuurgroep, maar had eennader overleg over de mogelijkheden tot nader onderzoek op datmoment beter op zijn plaats gevonden.

4.6 Zoektocht van de Commissie

In deze paragraaf legt de Commissie verantwoording af over de wijzewaarop haar zoektocht naar de resterende informatie over de lading vande AXG is verlopen. Het verhaal begint bij het onderzoek van deCommissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie (commissieHoekstra) die medio 1998 haar onderzoek naar de ladinginformatieuitvoerde. De opdracht voor de Commissie verwijst onder meer naar devragen die resteerden na het rapport van de commissie Hoekstra. Eén vande vragen betrof het resterende gedeelte van de ladingdocumentatie, dezogenoemde «20 ton». Het vinden van detailinformatie over deze 20 tonlading heeft de volle aandacht van de Commissie gekregen.


4.6.1 Commissie Hoekstra

De commissie Hoekstra is door de minister van V&W op 16 februari 1998ingesteld met de bedoeling onderzoek te doen «naar de wijze waarop dediverse uitgevoerde onderzoeken met betrekking tot de lading zijnuitgevoerd en de betrokken instanties daarbij hebben geopereerd». Dezecommissie rapporteert op 15 juli 199879 en geeft daarin aan dat zij niet zelfadditionele informatie heeft ingewonnen over de samenstelling, maargebruik heeft gemaakt van de informatie die door de onderzoekinstantiester beschikking was gesteld. De commissie Hoekstra wil geen uitspraakdoen over de juistheid van de beschikbare informatie. Van de lading-documentatie van de AXG is, op het moment van publicatie van hetrapport van de commissie, bekend wat in het vliegtuig geladen is.Uitzondering hierop vormt 34 ton lading verdeeld over 7 master airway-bills. Deze 34 ton betreffen voornamelijk consolidatiezendingen waarvanalleen de algemene ladingaanduiding van de master airwaybill bekend is.Om beter inzicht in de aard van de lading te krijgen is een zoektocht naarde house airwaybills gestart.

4.6.2 Ladinginformatie over 14 ton

Op het moment dat de commissie Hoekstra publiceert, overhandigt El Alna herhaaldelijk aandringen alsnog detailinformatie over 14 ton lading viahaar advocaat in Nederland aan het ministerie van V&W, zo schrijft deminister van V&W aan de Kamer in haar brief van 9 september 1998.80

El Al laat bij die gelegenheid weten dat alle informatie waarover zij debeschikking heeft, in handen van de Nederlandse overheid zijn gesteld. Deminister schrijft verder: «Derhalve zijn met uitzondering van 20 ton op ditmoment documenten beschikbaar over wat het vliegtuig in detail aanvracht heeft vervoerd. Zoals is aangegeven is de Economische Controle-dienst nog doende om in het buitenland na te gaan of ook over hetontbrekende resterende deel detailinformatie is te verkrijgen.» De ministerhaalt de conclusies van de RvdL aan, dat deze geen verband aanwezigacht tussen de lading van het vliegtuig en de toedracht van het ongeval.Zij haalt de rapportages van DGM en van de RVI aan, die stellen dat hetrisico van de lading gevaarlijke stoffen voor de gezondheid, gelet op deaard en de hoeveelheid, in verhouding tot aanwezige hoeveelheidbrandstof verwaarloosbaar geacht kan worden.Hoewel de minister geen relatie ziet en het risico van de lading verwaar-loosbaar acht, krijgt de Commissie de opdracht volledig uit te zoeken watin het vliegtuig aan lading gezeten heeft en maximale inspanning teverrichten om de detailinformatie over de resterende 20 ton lading bovenwater te krijgen. De Commissie is ervan overtuigd dat alle informatie overde lading haar onder ogen dient te komen om vast te kunnen stellen of ereen relatie bestaat tussen de gezondheidsklachten van omwonenden enhulpverleners en de lading aan boord van de AXG. Om alle aanvullendeinformatie te krijgen heeft de Commissie twee wegen bewandeld: via deAmerikaanse overheid met hulp van de ECD, onderdeel van het ministerievan Economische Zaken, en via de Israëlische overheid en El Al.

4.6.3 Amerikaanse overheid en ECD

In de zomer van 1998 zet de ECD haar zoektocht op verzoek van de RLDnaar de ladingsinformatie voort. Aan Israëlische zijde is, naar hun eigenzeggen, na de overdracht van documentatie over de 14 ton geen verdereinformatie meer voorhanden. De ECD zoekt daarom, na haar goedeervaringen met US Customs in 1992, via de Amerikaanse lijn verder. DeECD legt tijdens een kennismakingsbijeenkomst op 15 december 1998tussen de vertegenwoordigers van de ECD, de heren Stalenhoef en Moes,en de Commissie uit dat US Customs, vanwege het verstrijken van de

79 Rapport commissie Hoekstra, p. 5 en 6.80 TK, 1998–1999, 22 861 nr. 36.


bewaartermijn van vijf jaar, niet meer over de schriftelijke documentatiebeschikt. US Customs doorzoekt daarom de computerbestanden die uitdie tijd dateren, op zoek naar house airwaybillnummers die nodig zijn omhet traject terug via de shippers te vinden. Het zoekpad via de FederalAviation Autority en de National Transport Safety Board levert niets op.

De Commissie besluit begin januari 1999 dat het onderzoek via deAmerikaanse overheid versneld moet worden. Het definitieve antwoordop de vraag wat er nu precies in de lading en met name in de 20 tongezeten heeft, dient in het eindrapport van de Commissie beantwoord teworden. De Commissie vraagt de minister van Ecocomische Zaken op6 januari dringend alles in het werk te stellen om de ladingdocumentatieop te sporen en doet de suggestie extra menskracht aan Customs terbeschikking te stellen.

Op 14 januari 1999 brengt de Commissie een bezoek aan de Amerikaanseambassade in Den Haag. Zij wordt ontvangen door de ambassadeur,mevrouw Schneider, die een brief met vragen voor Amerikaanseinstanties van de commissie overhandigd krijgt. Mevrouw Schneider zegtgeen grote verwachtingen te hebben van de resultaten vanwege de langetijd die verstreken is. De Commissie voorziet de ambassadeur in de wekendaarna van informatie en nadere vragen over de lading.De ambassadeur laat in een brief aan de Commissie weten welkeonderzoekstappen de Amerikaanse overheid onderneemt, maar dat totdan toe geen resultaat geboekt is.

De Commissie dringt op 1 februari 1999 bij de ECD er op aan om in haaronderzoek ook het verzekeringstraject af te lopen. De ECD heeft in deopdrachtverlening door de RLD van oktober 1998 voorgesteld om naastdrie andere mogelijkheden het verzekeringstraject (Lloyds in Londen) tebewandelen. De ECD gaat ervan uit dat de eigenaren van de gecrashtelading hun claims bij de verzekeringsmaatschappij neergelegd hebben. DeRLD wijst op 30 oktober 1998 dit gedeelte van het voorgestelde onderzoekaf:

De voorzitter: Op ambtelijk niveau is de afweging gemaakt om het verzekeringstraject

niet te volgen.

Mevrouw Netelenbos: Dat klopt.

De voorzitter: De ECD heeft geen toestemming van de RLD nodig om onderzoek te doen.

Mevrouw Netelenbos: Ja, dat is absoluut zo.

De voorzitter: De toezeggingen in de brief van 9 september zijn gecontinueerd. Daarna is

er pas op de plaats gemaakt vanwege de enquête.81

De ECD accepteert het verzoek van de Commissie om het verzekerings-traject in het onderzoek te betrekken en legt contact met de Lloydsverzekeringsmaatschappij in Londen. Dit onderzoekstraject loopt echterdood op het probleem dat Lloyds weliswaar verzekeringsinstantie is voorde lading, maar niet de enige. Allerlei andere verzekeringsmaatschappijenzouden eveneens gezochte detailinformatie moeten hebben, waarnaar deCommissie op zoek is. De Commissie besluit dit traject, vanwege de tijddie het onderzoek naar verwachting zal gaan kosten, niet te gebruiken eneerst de mogelijkheden te benutten die US Customs biedt. Bovendien isop dat moment bij de ECD al bekend dat voor de 20 tons master airwaybiller maar één expediteur is en wie dat is. Dit traject lijkt vooralsnog hetsnelste.

De rechercheurs Moes en Van der Lugt van de ECD gaan mede opaandringen van de Commissie op donderdag 25 februari 1999 naar NewYork. De Commissie besluit om zelf op dat moment niet te gaan, omdat zijervan uitgaat dat de expertise van de ECD voldoende waarborg is voor

81 Openbaar verhoor van mevrouwT. Netelenbos, 12 maart 1999 (verhoor 90).


succes. Als later mocht blijken dat formele blokkades opgeworpenworden, wil de Commissie met meer politieke druk proberen eendoorbraak te forceren. Met de opdracht om bij het bedrijf Satin Air Freightin New York, de expediteur van de 20 ton in de Verenigde Staten, deadministratie te bekijken op gegevens over de gezochte lading, gaan derechercheurs op reis. Aanvankelijk blijkt Satin niet erg bereidwillig. Hetgesprek verloopt voor de ECD-vertegenwoordigers via hun advocaat, deheer Curran en de advocaat van Satin, de heer Faller, met de vertegen-woordiger van Satin, mevrouw Mancke. Rechtstreekse vragen blijken nietmogelijk, zelfs niet de meest elementaire. Elke poging daartoe wordtonmiddellijk en onverbiddelijk terugverwezen naar de advocaat. Kopieënvan de vrachtbrieven mogen niet gemaakt worden. Wel krijgen derechercheurs van de ECD inzage in een doos met vrachtpapieren, nadat dedirecteur van Satin, de heer Johnson, daarvoor toestemming verleent.Er is intensief telefonisch verkeer tussen de Commissie en de heren Moesen Van der Lugt en ook is er contact met de Nederlandse ambassadeur inWashington, de heer Vos. Aan hem is gevraagd het verzoek tot hetoverhandigen van de house airwaybills kracht bij te zetten en omalternatieven te bedenken op momenten dat de gekozen strategie opweerstand stuit.Op vrijdag 26 februari 1999 krijgen de heren Moes en Van der Lugt inzage.Zij treffen in de doos een doorslag van de 20 tons master airwaybill aanen een kopie van het cargo manifest met vermelding van alle houseairwaybillnummers, de gewichten en de goederenomschrijving.Bovendien treffen zij in de doos aan 186 house airwaybills met onderlig-gende facturen, shippers export declarations en correspondentie overclaims rond de gecrashte lading. Verder vinden zij tien master airwaybillsen één house airwaybill, waarvan de zending gevaarlijke stoffen bevat.Zij rapporteren op 26 februari 1999 tussentijds aan de Commissie wat zijaantreffen en vernemen: van de lading die op het (break down) cargomanifest vermeld staat, is een gedeelte verscheept. Ongeveer 18,5 ton zouwel verscheept zijn met de AXG. Zij vernemen van mevrouw Mancke datEl Al in het verleden al twee maal kopieën opgevraagd heeft van de houseairwaybills, éénmaal kort na de ramp en éénmaal later.Na terugkomst van de ECD blijkt het air cargo manifest overeen testemmen met de lijst die de heer A. Yarkoni, hoofd van de Israëlische CivilAviation Administration, op 17 februari aan de Commissie overhandigdheeft, maar beter leesbaar. Ook de aantekeningen op de lijst blijkenidentiek. De 10 masters blijken later ook in bezit van de Commissie. Zijwaren al eerder in 1998 overhandigd aan de Tweede Kamer.Het manifest blijkt voorzien van «vinkjes» die naar de verklaring vanmevrouw Mancke betekenen, dat deze met de vlucht van de LY 1862 op4 oktober 1992 zijn verscheept. Het gaat om 189 house bills. Drie daarvanzijn niet in de doos aanwezig maar zijn wel verscheept. Achter 100billnummers staan geen «vinkjes» en zijn niet verscheept. Deze zouden ineen latere zending verscheept zijn.De reden hiervoor is, aldus de vertegenwoordigers van El Al New York, deheren Mayer, Kilstein, Sands en Smith, dat het hier de zaterdagnacht-vlucht, de kroonvlucht, van El Al betreft en dat daarom het aanbod aanvracht te omvangrijk voor het vliegtuig is. Een deel van de vracht, driepallets, zou daarom later verscheept zijn. Zij kunnen het zich echter nietmeer letterlijk herinneren, maar achten dit scenario erg waarschijnlijk. Welkunnen zij zich herinneren dat ongeveer twee uur na de crash deaanwezige flightfolder van de vlucht in veelvoud is gekopieerd. Dit houdtin dat kopieën van de loadsheet, de Notoc, de master airwaybills, demanifesten en dergelijke nog diezelfde dag in ieder geval in enkelvoudnaar El Al Amsterdam verzonden zijn en in drie- of viervoud naar Tel Aviv.Ook enkele jaren later zouden de kopieën nogmaals aan El Al overhandigdzijn.


Het gesprek van de ECD met El Al New York komt tot stand door bemid-deling van de advocaat van El Al, de heer Polak.

Op 5 maart 1999 dringt Mayer (algemeen directeur van El Al voor Noord-en Centraal-Amerika), zoals hij aan de ECD heeft toegezegd, er bij Satinsdirecteur Vena op aan de ECD rechercheurs kopieën van de houseairwaybills te geven. De heer Mayer wijst op de onrust die in Nederlandbestaat over de crash en de gevolgen ervan.

Op diezelfde dag legt de ECD Den Haag aan de advocaat van El Al devraag voor of hij kan bevestigen, dat El Al al eerder kopieën van de houseairwaybills van de lading van 20 ton van Satin heeft ontvangen. In zijnbrief van 12 maart ontkent Polak dit met klem. Hij verwijst naar de tweeschriftelijke en één mondelinge verzoek die El Al vanaf oktober 1997 opaandringen van de RLD aan Satin had gedaan om meer documentatie tekrijgen. Satin zou toen een klein aantal house airwaybills verstuurdhebben.

Op vrijdag 26 maart 1999 om 11.55 uur overhandigt de heer Moes dekopieën van de house airwaybills, die per vliegtuig vanuit New York naarNederland verstuurd zijn, aan de Commissie. Voor de inhoud van delading van 20 ton wordt verwezen naar de kopieën die bij de TweedeKamer ter inzage zijn gelegd. Deze house airwaybills zijn daarnaast op dewebsite van de Tweede Kamer van het Internet gezet.

4.6.4 El Al en de Israëlische autoriteiten

De Commissie heeft er herhaaldelijk bij de vliegmaatschappij El Al, eenmaatschappij waarvan de aandelen voor 100% in handen van deIsraëlische overheid zijn, en de Israëlische autoriteiten op aangedrongenhun medewerking te verlenen op de zoektocht naar de detailinformatieover de resterende 20 ton lading. De Israëlische overheid van haar kantheeft herhaaldelijk benadrukt volledige medewerking te zullen verlenenaan de werkzaamheden van de Commissie. De contacten tussenCommissie en de Israëlische instanties hebben er als volgt uitgezien.

Op 7 december 1998 vindt op de Israëlische ambassade in Den Haag hetkennismakingsgesprek plaats tussen de ambassadeur Gal en deCommissie. Terwijl de ambassadeur zijn volledige medewerking aanbiedt,geeft hij op het eind van het gesprek aan dat El Al bij nog meer ongun-stige berichtgeving zou kunnen besluiten Schiphol in te ruilen voor eenander Europees vliegveld. De ambassadeur wil graag als intermediairfungeren voor het onderzoek en de contacten in Israël. Hij vraagt deCommissie schriftelijk vragen in te leveren.In een brief eind december 199882 stelt de Commissie de eerste vragenover de militaire lading en de aanpak van de Israëliërs tot nu toe om deladingdocumentatie op het spoor te komen, het doen en laten van deIsraëlische overheid of El Al op de avond van de ramp en over debereidheid van Israël om voor de Commissie te komen getuigen.

Op 10 januari 1999 antwoordt de president van El Al, de heer Feldschuh,op gedetailleerde vragen van de Commissie. Over de vracht zegt devliegmaatschappij dat alle beschikbare informatie al aan de Nederlandseautoriteiten ter beschikking is gesteld en dat er geen verdere informatiemeer voorhanden is.

Op verzoek van de Commissie overhandigt El Al Amsterdam op 18 januari1999 een rapportje van 6 oktober 1992 van El Al-cargo, waarin allebeschikbare vrachtdocumentatie van de AXG in orde bevonden werd. Hetgaat alleen om de operationele papieren. Tevens wordt een kopie van het

82 Brief van de Commissie aan de heerY. Gal, ambassadeur Israël, 23 december1998, ECB 98196.


cargo manifest voor de transit lading New York–Tel Aviv van 4 oktober1992 bijgesloten.

Op 21 januari 1999 komt ambassadeur Gal met de ambassadesecretarisBoker bij de Commissie op bezoek. Hij overhandigt een lijvige map metvrachtdocumentatie en een antwoordbrief op de schriftelijke vragen. Demap bevat, zo blijkt na bestudering, alleen bekende informatie. Ook demilitaire gegevens waren reeds in de dossiers van de RLD bekend en aande Tweede Kamer overhandigd. Het gaat om lijsten waarin met name hetbegrip «spare part» voorkomt, met soms een nadere aanduiding van eenonderdeel («sidewinder, F-16, torpedo»).In de brief herhaalt de ambassadeur wat de president-directeur van El Alook al schreef: alle beschikbare informatie is al aan de Nederlandseautoriteiten overhandigd. Verdere vragen en verzoeken om informatiezouden door de ambassade naar de directeur van de Israëlische RLD, deCivil Aviation Administration, Yarkoni geleid worden. Ook El Al verzoektde Commissie met schriftelijke vragen te komen. Gal nodigt deCommissie namens El Al uit om op bezoek te komen in Tel Aviv voordiscussies en consultaties. Dit is het antwoord op de vraag van deCommissie naar de bereidheid om in Den Haag te komen getuigen.

De heer Yarkoni bezoekt in aanwezigheid van Gal op dinsdag 9 februari1999 de Commissie. De Commissie spreekt haar teleurstelling uit over deinformatie die zij tijdens de vorige bijeenkomst ontvangen heeft: alleinformatie is reeds in handen van de Commissie. De Commissie krijgt vande Israëlische delegatie te horen, dat de bekende informatie overhandigdis om er zeker van te zijn dat de Commissie alles heeft. Wanneer kopieënvan vrachtbrieven moeilijk leesbaar zijn, kan de heer Yarkoni deCommissie betere kopieën laten bezorgen.De heer Yarkoni geeft dan aan mee te willen werken aan het zoeken naarde house airwaybills van de resterende 20 ton. Bij de overhandiging doorde Commissie van de desbetreffende kopie van de master airwaybillbeklaagt hij zich over de slechte kwaliteit van de kopie, waarvan de laatstetwee cijfers van het billnummer niet leesbaar zijn. Hij ziet er een beves-tiging in van de emotionele en weinig rationele discussie die in Nederlandgevoerd wordt.De Commissie geeft met veel klem aan dat vóór de aanvang van deverhoren over de lading, binnen 48 uur, meer informatie over de 20 tonverwacht wordt. Israël zou geen belang hebben bij negatieve publiciteit.

De heren Yarkoni en Gal bezoeken de Commissie opnieuw op 16 en17 februari 1999. De heer Yarkoni geeft tegenover de Commissie aan datde lading geen gevaarlijke stoffen bevat en alleen «general cargo»behelst. De Commissie maakt duidelijk niet met dit antwoord tevreden tezijn en tot op de details de aard van de lading te willen kennen. De heerYarkoni belooft zijn medewerking.Op 17 februari 1999 overhandigt de heer Yarkoni tot ieders verrassing deCommissie een cargo manifest van de lading onder master airwaybill114 2913 6251, de zogenoemde 20 tons zending. Ondanks eerdereverklaringen dat El Al alle documentatie heeft overhandigd die zij in bezitheeft, komt zij toch nog met een cargo manifest te voorschijn. De heerYarkoni heeft het manifest gekregen, naar eigen zeggen, van El Al. El Alheeft het via de expediteur Dafna in Tel Aviv (een bedrijf voor 50% inhanden van de Israëlische staat) en die krijgt het weer van een expediteurgenaamd Satin in New Jersey, Verenigde Staten. Dafna is de holdingmaatschappij van de expediteur in New Jersey.Het manifest bevat een opsomming van de daaronder vallende houseairwaybills, de omschrijving van de ladingscomponenten, het aantal collien het gewicht in Engelse ponden. Hij ziet hierin een bevestiging van zijneerdere stelling, dat de 20 tons lading geen gevaarlijke stoffen bevat. Het


manifest roept bij nadere bestudering wel vragen op bij de Commissie,omdat het totaal gewicht (26 ton) veel hoger is dan de master airwaybillaangeeft. Het aantal house bills op dit manifest bedraagt 289.

In een memorandum (18 februari 1999) aan de Commissie legt de heerU. Sirkis, vice-president business development van El Al, uit wat deIsraëlische maatschappij allemaal gedaan heeft om meer detailinformatieover de 20 ton te vinden. Volgens de heer Sirkis heeft El Al druk uitge-oefend op het bedrijf Dafna en dat bedrijf oefende weer druk uit op hetexpeditiebedrijf in New Yersey. Het cargo manifest is op 17 februari 1999om 17.31 uur Nederlandse tijd naar het Amsterdamse kantoor van El Algefaxt. «The sudden receipt of this document surprised, if not baffled, thecompany’s management», zo schrijft de heer Sirkis. El Al ziet in dezedocumentatie de bevestiging van wat zij altijd gesteld hebben: er zittengeen gevaarlijke stoffen in de lading. El Al hoopt dat de Commissie dekwestie spoedig zal oplossen.

Toch is de Commissie nog niet tevreden. Uit nadere bestudering van deladinginformatie blijken allerlei verschillen tussen gewichten uit deoperationele papieren en de vrachtbrieven. De Commissie bestookt El Alin de volgende weken met vragen om meer helderheid te geven in devragen die de eerder en pas gekregen informatie oproepen. El Al doet danvia haar advocaat in Nederland, de heer Polak, het aanbod om een opengesprek aan te gaan: een werkbijeenkomst «schouder aan schouder»,zoals hij het uitdrukt. De Commissie gaat op het voorstel in, maar welonder de uitdrukkelijke conditie dat het gesprek een vertrouwelijk karakterzal krijgen. In zijn fax van 15 maart 1999 bevestigt de heer Polak dit. Aande pers zal wel meegedeeld kunnen worden, dat het gesprek plaats heeftgevonden, maar niet wat er besproken is. Op 16 en 17 maart 1999 vindthet gesprek plaats tussen leden van de staf met de heer Levy, managervan de Insurance and Claims Unit en deskundig op het gebied vanvrachtdocumentatie, en andere vertegenwoordigers van El Al. Na deinleidende woorden en herhaling van afspraken van twee zijden wordenallerlei onduidelijkheden, met name gewichten die niet overeenstemmenmaar dat wel zouden moeten doen, doorgeëxerceerd.Op 23 maart 1999 maakt de heer Polak in een brief aan de Commissie, diehij aan de pers overhandigt, zijn ongenoegen duidelijk over uitlatingenvan de Commissie. In de brief geeft hij in strijd met de afspraak ondermeer het resultaat van de werkbespreking weer. Met haar brief van25 februari 1999 maakt de Commissie haar ongenoegen bekend over dezehandelwijze.Op 18 maart 1999 overhandigt ambassadeur Gal de vertaalde verslagenvan de Knesseth-discussie over de Bijlmercrash. De Commissie vraagt Galnog eens nadrukkelijk zijn invloed aan te wenden om de house airwaybillsvan het bedrijf Satin Air Freight in New York naar Den Haag te krijgen. Hijwijst op de invloed die de Israëlische regering heeft op Satin, doordat ditbedrijf voor 75% in handen is van ZIM Israel Navigation Company,gevestigd te Haifa Israël, dat op zijn beurt voor 48,6% in handen is van hetIsraëlische ministerie van Financiën.

Op donderdag 25 maart 1999 kondigt de ambassadeur Gal het aanbiedenvan de house airwaybills per maandag 29 maart 1999 aan, die gedetail-leerd weergeven wat in de 20 ton lading gezeten heeft.Op maandag 29 maart 1999 overhandigt de Israëlische delegatie onderleiding van de heer Sirkis in aanwezigheid van de advocaat van El Al hetpakket house airwaybills aan leden van Commissie dat El Al van deexpediteur Dafna in Tel Aviv verkregen heeft. De Commissie op haar beurtoverhandigt nog enkele vragen over onduidelijkheden uit de 20 tonsdocumentatie, die in de bijeenkomst van 9 april 1999 eveneens beant-woord worden.


4.6.5 Twintig ton

Onder master airwaybill met het nummer 114 2913 6251 wordt in de AXGop de 4e oktober 1992 18,7 ton lading vervoerd. Deze lading gaat in dezoektocht naar de vrachtdocumenten van de AXG door het leven als «de20 ton». Uit de verkregen house airwaybills blijkt, dat de lading uit devolgende componenten bestaan heeft:– Electrisch materiaal– Computer onderdelen– Gedrukt materiaal, boeken– Reserve-onderdelen– Electronica– Laboratorium materiaal– Transformatoren– Gelijkrichters– Verbindingsonderdelen– Software– Integrated circuits– Sensoren– Labels– Optica– Draadmateriaal– Onderdelen voor brandalarm– Antennes– Telecommunicatie-apparatuur– Naaimachines– Pompen en pomponderdelen– Verwarmingsmateriaal– Chirurgisch materiaal– Pakkingen– Vliegtuigonderdelen– Ventielen– Halfgeleiders– Weerstanden.

De Commissie constateert op basis van de house airway bills die decommissie ter inzage heeft gekregen, dat de «20 ton» lading uit «generalcargo» bestaat en geen gevaarlijke stoffen bevat.

Voor een overzicht over house airwaybills van de lading van 20 tonverwijst de Commissie naar de kopieën die bij de Tweede Kamer terinzage zijn gelegd. Deze house airwaybills zijn daarnaast op de websitevan de Tweede Kamer van het Internet gezet.

4.6.6 Lading Amsterdam–Tel Aviv

De vrachtpapieren van deze lading zijn al in 1996 en in 1998 aan de Kameroverhandigd. De Commissie wil echter ook het douanedossier inzien ennagaan of daaruit wellicht conclusies te trekken zijn. Op 9 december 1998overhandigt de directeur douane-aangelegenheden op verzoek van deCommissie het enige exemplaar van dit dossier. Bij het strafrechtelijkonderzoek van het OM, parket Haarlem, in 1996 is van dit dossier gebruikgemaakt. Van het dossier zijn alleen nog kopieën aanwezig. Het bevat 32airwaybills met bijbehorende consolidatiemanifesten, douanedocumentenen shippers declarations.

4.6.7 Lading New York–Amsterdam

Tijdens de verhoren van de medewerkers van de vaste afhandelaar vanEl Al op Schiphol, Aero Groundservices (AG) komt naar voren, dat AG de


lading met bestemming Schiphol heeft gelost en overgedragen aandegenen voor wie volgens de vrachtbrieven de lading bestemd was. Hetblijkt dat 24 vrachtbrieven, veelal in originelen met ontvangstbonnen vanAG en house airwaybills, op 15 februari 1999 door AG overhandigd zijnaan de Commissie.Deze ladingpapieren zijn, afgezien van de reguliere douanecontrole, voor-dat de Commissie ze ingezien heeft niet eerder door andere onderzoeks-instanties onderzocht. In het onderzoek vóór de enquête stond altijd degecrashte lading centraal, aanvankelijk met de vraag of de lading deoorzaak van de ramp kon zijn, later met de vraag of in de lading stoffengezeten hebben die de oorzaak voor de gezondheidsklachten vanomwonenden en hulpverleners zouden kunnen verklaren. Omwille van devolledigheid, maar vooral om te kunnen controleren of alle gevaarlijkestoffen in Amsterdam van boord zijn gegaan, heeft de Commissie ooknaar deze vrachtpapieren gezocht.

4.6.8 Conclusie

De Commissie concludeert dat de Israëlische autoriteiten en El Al pas nade druk van de Commissie en de daarmee samenhangende publiciteit,bereid is geweest volledige inzage te geven in de resterende detail-informatie over de lading van 20 ton. Zij is na bestudering van deze houseairwaybills tot de overtuiging gekomen dat deze lading van een dergelijkesamenstelling is dat deze geen extra risico’s voor de volksgezondheid nade crash met zich mee heeft gebracht voor hulpverleners enomwonenden.

DEEL III CONCLUSIES

4.7 Conclusies over de lading van de AXG

Logistiek

De structuur en de informatiestromen van de luchtvrachtwereld zijncomplex. De complexiteit wordt vooral veroorzaakt door het grote aantalactoren, die ieder hun eigen kleine aandeel en hun eigen functie in hetvrachtvervoer hebben. De documenten die al die actoren gebruiken,hebben ieder hun eigen functie in de vrachtwereld. De gegevens op diedocumenten zijn daarom niet zomaar onderling vergelijkbaar. Vergelijkingvan gegevens levert het risico van misverstanden.

Ladinganalyse

De Commissie concludeert dat, afgezien van kleine, verklaarbareverschillen, er geen aanduidingen bestaan dat er met de lading van deAXG gefraudeerd is. Uit de documentatie zijn die aanduidingen niet af teleiden. De lading is dan ook niet anders dan uit de operationele papierenblijkt. Wel concludeert de Commissie dat het gebruik van zoveel verschil-lende gegevens van operationele en ladingpapieren veel vergissingen inde hand werkt. Deels is dit toe schrijven aan de afzonderlijke functies vande ladingdocumenten die een vergelijking van gewichten bemoeilijken.Dit geldt zeker voor degenen die niet in de vrachtwereld ingevoerd zijn,maar het effect wordt versterkt doordat sommige documenten in debovenstaande analyse niet de correcte gewichten weergeven:• Het informatiesysteem dat voor de Notoc gebruikt wordt vermeldt wel

de correcte pallets en aard van de stoffen, maar meer malen staat hettotaal gewicht van de gevaarlijke goederen vermenigvuldigd met hetaantal pallets weergegeven; het totaal gewicht gedeeld door het aantalpallets zou het correcte – gemiddelde – gewicht per pallet weergeven.


• Het cargo en pallet manifest geven gemiddelde gewichten per colloweer (het pro-rato effect), zodat de gewichtsaanduiding per collo nietmet de werkelijkheid overeen hoeft te komen. Controle van partshipments is alleen dan mogelijk wanneer het totale gewicht van deairway bill te achterhalen is die over meer vluchten verdeeld zijn.

• Het chargeable weight van de airwaybill geeft niet het feitelijkegewicht weer, maar is een basis voor vrachtkosten die bij de klant inrekening worden gebracht. Het chargeable weight kan hoger zijn danhet feitelijk gewicht wanneer de lading relatief licht is maar veelvolume in beslag neemt. Het chargeable weight komt tot stand opbasis van contractuele afspraken tussen carrier en klant. Voorconsolidaties is het chargeable weight bij El Al juist weer wel hetzelfdeals het gross weight omdat deze meestal opgebouwd aangebodenworden en er geen volumeverlies is.

• Voor de douane is het cargo manifest het uitgangspunt voor decontrole. In dit onderzoek stemmen echter de gewichtsaanduidingenop het manifest veelal niet overeen met de feitelijke gewichten perpallet of per palletgedeelte behorend bij één luchtvrachtbrief. DeCommissie is van mening dat de bodem onder de controle van dedouane wegvalt wanneer deze aanduidingen niet betrouwbaar zijn. Zijis daarom van mening dat de controle effectiever en efficiënter kanverlopen indien de gemanifesteerde gewichten de feitelijke gewichtenzijn.

De Commissie kan en wil met deze analyse geen uitspraak doen over delading die feitelijk in de AXG heeft gezeten, aangezien niemand, omevidente redenen, meer in staat is deze lading te controleren en zo devrachtpapieren te verifiëren.In het verleden is al vaak onderzoek verricht naar de ladingdocumentatievan de AXG en zijn uitspraken over vermeende fraude gedaan. DeCommissie meent dat het vermoeden van fraude in het verleden veelal temaken heeft met vergissingen als gevolg van de onduidelijkheid over deladinggegevens die uit deze analyse blijkt.

De Commissie constateert op grond van de analyse dat verschillen in deladingdocumentatie voorkomen. Niet uit te sluiten valt dat in de toekomstnog andere verschillen naar voren zullen komen. Het staat voor haar vastdat ook deze verschillen te verklaren zijn uit de dagelijkse praktijk van delogistieke keten. De Commissie gaat ervan uit dat ondeskundig gebruikvan de diverse vrachtdocumenten – elk met hun eigen functie – nieuweonduidelijkheden met zich zal brengen.

De Commissie pleit ervoor dat met name op Notoc en manifest de juistegewichten vermeld worden. De Notoc vormt juist bij een ramp de eerstebron voor een indicatie van de aard en de hoeveelheid gevaarlijke stoffen.Het manifest vormt een onderdeel van de controleprocedure voor dedouane zodat foutieve gewichten deze procedure omslachtig zonietonmogelijk maken. De Commissie pleit er verder voor dat de Nederlandseregering in het ICAO-panel deze aanbeveling aan de orde stelt en zichervoor inspant een aangescherpte boetebepaling in de regelgeving op telaten nemen. De boetebepaling dient ertoe effectief te kunnen optredentegen onjuist of onzorgvuldig gebruik van luchtvaartdocumentatie.

Afhandeling van de ramp

• De heer H. Aaij van El Al leest de verkeerde Notoc aan de LVB voor.• De Commissie concludeert dat de heer Aaij gevraagd heeft geen

informatie over het aantal vrachtvluchten te verspreiden.• De Commissie verbaast zich erover dat de (achteraf foutieve) infor-

matie over de lading van de LVB de heer Weck niet bereikt zou hebben.


• De Luchtverkeersbeveiliging geeft de haar bekende informatie over delading niet door aan de betrokken rampenbestrijders en is daar opgrond van hun taak ook niet aan gehouden.

• De Commissie is niettemin van mening dat het achterhouden van dezeinformatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat dezeinformatie later onjuist blijkt te zijn doet daar niets aan af.

• De CvO heeft gesproken over de aard van de lading van het toestel.• De CvO heeft geconstateerd dat er geen sprake is van een gevaarlijke

lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek.• Het bericht «geen gevaarlijke lading» is voor 19.30 uur doorgegeven

aan de brandweer op de rampplek.• Het bestaan van teveel tegenstrijdige verklaringen tijdens de openbare

verhoren over het verzamelen van de vrachtpapieren zijn voor deCommissie aanleiding aan te dringen op een strafrechtelijk vooron-derzoek. De Commissie heeft een verzoek daartoe neergelegd bij hetOpenbaar Ministerie.

• BVO heeft op 5 oktober 1992 alleen de vrachtpapieren ontvangen vande lading Amsterdam–Tel Aviv.

• Het functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie opSchiphol is op de avond van de ramp chaotisch geweest. Hierdoor islange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de vraag of de juiste envolledige vrachtpapieren te bestemder plekke zijn gekomen.

Zoektocht van de overheid

• De Commissie signaleert op basis van haar onderzoek dat de ministervan V&W de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over de door deRVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op de airwaybills,het Cargo manifest en de Notoc. De Commissie is van mening dat ditwel had moeten gebeuren.

• Op 17 september 1996 is de RLD op de hoogte van de alarmerendeconclusies van de RVI. Op 19 september 1997 schrijft de minister deKamer dat er in de documenten verschillen zitten «die van administra-tieve aard lijken te zijn.» Naar de mening van de Commissie is ditonjuist.

• De Commissie constateert dat de minister van Justitie slechts vanuiteen strafrechtelijke optiek naar het ladingdossier heeft gekeken, waarnaarhet oordeel van de Commissie een bredere kijk mogelijk enwenselijk was geweest

• De Commisie is van oordeel dat er een overleg tussen diversebewindspersonen had moeten zijn over een gecoördineerd onderzoeknaar de lading, waarbij ook de inzet van andere middelen had kunnenworden betrokken.

• Het aanbod van de ECD tot nader onderzoek in 1993 wordt door deRLD afgewezen op grond van de dan bestaande sterk strafrechtelijkebenadering van het ladingsprobleem. De Commissie signaleert dat hetpunt van de lading vooral werd benaderd vanuit de invalshoek van hetzoeken naar de oorzaak van de crash. De Commissie is van mening datdit, achteraf beschouwd, een gemiste kans is.

• Het verzoek van de RLD aan de ECD in 1996 tot nader onderzoek naarde vrachtpapieren stuit naar het oordeel van de Commissie op eenweinig actieve houding van de RLD en ECD om meer duidelijkheid tekrijgen in de vraag waaruit de lading bestaan heeft, temeer daar in dieperiode de relatie tussen de lading en de gevolgen voor de volksge-zondheid steeds meer gelegd wordt. De Commissie is van mening datbeide partijen het belang van snel onderzoek onvoldoende onder ogenhebben gezien.

• De afwijzing door de stuurgroep onder leiding van de secretaris-generaal van V&W van het verzekeringstraject voor nader onderzoekmet een verwijzing naar de komende enquêtecommissie van de


Tweede Kamer beschouwt de Commissie in de toenmalige fase van degroeiende maatschappelijke aandacht voor de Bijlmerramp en dedaaruit voortvloeiende gevolgen als een te formeel standpunt. DeCommissie waardeert de intentie van de stuurgroep, maar had eennader overleg over de mogelijkheden tot nader onderzoek op datmoment beter op zijn plaats gevonden.

Zoektocht Commissie

De Commissie concludeert, dat de Israëlische autoriteiten en El Al pas nade druk van de Commissie en de daarmee samenhangende publiciteitbereid is geweest volledige inzage te geven in de resterende detail-informatie over de lading van 20 ton. Zij is na bestudering van deze houseairwaybills tot de overtuiging gekomen, dat deze lading van een dergelijkesamenstelling is, dat deze geen extra risico’s voor de volksgezondheid nade crash met zich mee heeft gebracht voor hulpverleners enomwonenden.


HOOFDSTUK 5: GEZONDHEID

Inhoud

5.1 Leeswijzer 295

DEEL I: FEITEN 295

5.2 Bijzondere ziekten die een mogelijke relatie hebben

met de Bijlmerramp 295

5.2.1 Wat is een posttraumatische stress-stoornis? 2955.2.2 Wat is een auto-immuunziekte? 2965.2.3 Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom? 2975.2.4 Wat is mycoplasma? 298


5.3.1 Opvang (oktober 1992) 2995.3.2 Nazorg (1992–1993) 2995.3.3 Inventarisatie GG&GD (1994) 3005.3.4 Kamervragen (1993–1997) 3015.3.5 Inventarisatie gezondheidsklachten AMC (1997–

1999) 3035.3.6 Signalen over auto-immuunziekten (najaar

1998–1999) 3045.3.7 Behandeladvies KLM arbo services (1999) 306


5.4 Ziektebronnen 308

5.4.1 Gezondheidsschade door de brand 3085.4.2 Gezondheidsschade door verarmd uranium 312

5.5 Gezondheidsklachten 315

5.5.1 Inventariserend onderzoek van het AMC 3155.5.2 Posttraumatische stress-stoornis 3185.5.3 Auto-immuunziekten 3205.5.4 Chronisch vermoeidheidssyndroom 3225.5.5 Mycoplasma 323

5.6 Overheidsoptreden 324

5.6.1 Amsterdam en Stadsdeel Zuidoost 3245.6.2 Rijk 326

5.7 Rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport 328

5.7.1 Start inventariserend onderzoek 3285.7.2 Onderzoek naar de gezondheidsrisico’s van de ramp 3325.7.3 (Re)actie op signalen voor auto-immuunziekten 333

5.8 Rol van de Tweede Kamer 336

DEEL III: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 337

5.9 Conclusies gezondheidsschade 337

5.10 Conclusies gezondheidsklachten 337

5.11 Conclusies overheidsoptreden Amsterdam 338

5.12 Conclusies overheidsoptreden Rijk 338


5.13 Conclusies rol ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport 338

5.14 Conclusies rol Tweede Kamer 339


5. Gezondheid

5.1 Leeswijzer

In de jaren na de vliegramp komen er steeds meer signalen dat bewonersen hulpverleners ziek zijn, of zich ziek voelen. Voor de minister vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn deze signalen aanleidingom in 1997 het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC)opdracht te geven tot een inventariserend onderzoek naar gezondheids-klachten die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp. De vijf meestgenoemde gezondheidsklachten in deze inventarisatie zijn:• Moeheid/zwakte• Hoofdpijn• Slaapproblemen• Kortademigheid• Schilfering/droge huid1

Naast deze gezondheidsklachten worden de laatste tijd ook enkelebijzondere ziekten in relatie gebracht met de Bijlmerramp. In dit hoofdstukworden deze ziekten in de eerste paragraaf nader toegelicht, dit voor eengoed begrip van de rest van het hoofdstuk. Voor het overige heeft hethoofdstuk dezelfde opzet als de andere hoofdstukken in dit rapport. Datwil zeggen dat in het eerste deel een chronologie van gebeurtenissenwordt gegeven. In het tweede deel volgt een analyse. Dit is de weerslagvan het onderzoek van de commissie. In deel drie volgen de conclusies.

DEEL I: FEITEN

5.2 Bijzondere ziekten, die een mogelijke relatie hebben met deBijlmerramp

5.2.1 Wat is een posttraumatische stress-stoornis?

Een ingrijpende herinnering die iemand niet kan vergeten, kan eenpsychische stoornis worden. Slachtoffers en ooggetuigen wijzen dit vaakvan de hand, want «stoornis» is een negatieve kwalificatie. Mensen dieeen ramp hebben ervaren, willen vaak niet accepteren dat zij er ook nogeen psychische stoornis bij kunnen krijgen. Toch komt dit vaak voor. Eendergelijke stoornis staat bekend onder de naam posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Ook in de Bijlmermeer zijn veel mensen met PTSS.

Het meemaken van een schokkende gebeurtenis kan leiden tot PTSS. Eenschokkende gebeurtenis heeft dan te maken met plotseling, overwel-digend (levens)gevaar of met de gevolgen daarvan. Degene die hetoverkomt wordt geconfronteerd met een heftig gevoel van (doods)angst.Niet elke schokkende gebeurtenis hoeft voor een betrokkene traumatischvan aard te zijn. Dat hangt af van iemands individuele omstandigheden.

PTSS is een ziekte en is te omschrijven als een emotionele conditie dievolgt op een plotselinge, onverwachte, intense externe gebeurtenis die testerk is voor de belangrijkste overlevingsmechanismen van een persoon,en een gevoel van extreme hulpeloosheid veroorzaakt.2 Het gaat bij PTSSdus om schokkende gebeurtenissen die buiten de gewone levenscyclusvallen en waarbij dikwijls levensgevaar een rol speelt, zoals bijvoorbeeldeen vliegramp. De Commissie heeft over de ziekte PTSS uitgebreidgesproken met professor B.P.R. Gersons, psychiater bij het AMC. Hij is eenvan de deskundigen in Nederland op het terrein van PTSS. Tijdens zijnopenbaar verhoor omschrijft professor Gersons PTSS als volgt:

1 AMC, Onderzoek GezondheidsklachtenBijlmerramp, derde tussenrapportage,Dossieronderzoek bij de Huisarts, 13 april1999, p. 15.2 Janssen, S.; Prins, J.; Smagt, M. van der;Vermunt, S.; De Bijlmerramp; diagnose enbehandeling van Post Traumatische StressStoornis bij kinderen en adolescenten(Riagg Zuid Oost Amsterdam, afdeling jeugd-zorg, maart 1996).


De heer Gersons: (...) De posttraumatische-stressstoornis is vooral bekend geworden na

de Vietnamoorlog, bij Vietnamveteranen, maar zij was al eerder bekend; rond de Eerste

Wereldoorlog als shellshock. Om het kort uit te leggen, je zou kunnen zeggen dat

dementie een ziekte is waardoor je dingen vergeet en niet meer kunt onthouden, maar de

posttraumatische-stressstoornis is eigenlijk omgekeerd. Het gaat erom dat door de heftige

angst bij een ramp als deze, die echt met levensgevaar te maken heeft, beelden, geuren

en geluiden zich als het ware vastzetten op het netvlies. Je kunt ze niet meer vergeten en

je raakt daardoor in een toestand dat je steeds bang bent dat het gevaar zich gaat

herhalen. Met je verstand weet je vaak wel dat het zich niet direct zal herhalen, maar het

gevoel is anders. Mensen die door mij werden behandeld en op mijn kamer in het AMC

zaten, doen hun hoofd plots naar beneden als er een vliegtuig overkomt, terwijl zij weten

dat het vliegtuig waarschijnlijk niet zal neerstorten.

(...)

Hun primaire reactie, want zo zitten wij als mens in elkaar, is dat zij het gevoel hebben dat

het zich gaat herhalen. De klachten die daarmee samenhangen, zijn herbelevingen die

door kleine gebeurtenissen kunnen komen. De beelden die voortdurend worden vertoond

rond deze enquêtecommissie, zijn echt fantastisch slecht voor die mensen, omdat zij deze

iedere keer weer stimuleren. Je kan ze wel vermijden door de televisie uit te zetten. Dat is

iets wat je in ieder geval zelf wel kunt doen. Verder kunnen zij slecht slapen en

concentratieproblemen hebben, omdat zij als het ware steeds in de gaten moeten houden

of er niet iets gevaarlijks gebeurt. Dat complex noemen wij posttraumatische-

stressstoornis.3

De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd. Dat kan opverschillende manieren. Onaangename herinneringen kunnen steedsopnieuw opdoemen. Men kan herhaaldelijk dromen over de gebeurtenisen plotseling handelen of voelen alsof de gebeurtenissen zich opnieuwvoordoen. Er doen zich psychische klachten voor bij blootstelling aangebeurtenissen die gerelateerd zijn aan de traumatische gebeurtenissen.

Personen gaan prikkels vermijden die horen bij het trauma. Herinneringenworden weggestopt. Mensen voelen zich onthecht en ervaren vaakverschijnselen van verhoogde prikkelbaarheid, concentratiestoornissen,verhoogde schrikachtigheid en slaapproblemen. Mensen die aan PTSSlijden zijn niet gek, in de zin van in de war, ze zijn ziek. PTSS-klachtenkunnen adequaat worden behandeld. Dit kan gebeuren in individuelesessies door een psycholoog of psychiater. In het algemeen volstaan 16behandelingen.

De heer Gersons: De behandeling die wij hebben ontwikkeld, en die ook op meerdere

plaatsen in de wereld plaatsvindt, is zestien keer, dus dat is niet heel erg veel. Dat

alertheidsgedrag wordt eigenlijk versterkt doordat er heel heftige angsten en heftige

emoties, zoals verdriet en woede, achter zitten. Als je die naar voren haalt door nog een

keer terug te gaan, zie je dat die ontregeling langzamerhand verdwijnt. Mensen zijn wel

buitengewoon verdrietig en buitengewoon woedend – het valt niet altijd mee om die

heftigheid mee te maken, als therapeut – maar daarna zie je een volgende fase in de

behandeling, die wij de betekenisverlening noemen. Je gaat anders tegen de wereld

aankijken dan je deed. Bij de Bijlmerramp is dat iets waar iedereen voor staat, namelijk dat

zoiets kan gebeuren. Dat was voor die tijd als het ware ondenkbaar, maar het is wel

denkbaar geworden.3

5.2.2 Wat is een auto-immuunziekte?

Auto-immuunziekten zijn ziekten die ontstaan wanneer het afweersysteemvan de mens, dat normaal is gericht tegen bacteriën, virussen en vreemdeeiwitten, en helpt bij het opruimen van beschadigde of dode eigen cellen,ook eigen cellen en eigen eiwitten als vreemd gaat herkennen. Hierdoorgaat gezond weefsel onherstelbaar verloren.

3 Openbaar verhoor van de heer B.P.R.Gersons, 4 maart 1999 (verhoor 66).


Er kan onderscheid worden gemaakt tussen orgaanspecifieke enniet-orgaanspecifieke of systemische auto-immuunziekten.

Orgaanspecifieke auto-immuunziekten komen bij ongeveer 3% van debevolking voor en kennen een groot aantal verschijningsvormen. Vrijwelieder orgaan kan door een auto-immuunziekte worden aangetast.Bekende voorbeelden van auto-immuunziekten zijn: multiple sclerose,suikerziekte, en sommige vormen van reuma.

Systemische auto-immuunziekten zijn zeldzaam. Bij systemischeauto-immuunziekten zijn meerdere organen betrokken. Doordat de ziektezich in verschillende organen kan uiten, zijn de symptomen divers:gewrichtsontsteking, huiduitslag, nierontsteking, bloedingen als gevolgvan de afbraak van bloedplaatjes die normaal voor een goede stollingzorgen, etc.

De bekendste systemische auto-immuunziekte is Systemische LupusErythematodes, kortweg SLE genoemd. Bij deze ziekte, die vooral bijjonge vrouwen voorkomt, worden bepaalde auto-antistoffen in het bloedgevonden. Vaak zijn deze gericht tegen eiwitten uit de celkern en tredenontstekingsverschijnselen op van verschillende organen (onder anderehuid, gewrichten, longen, nieren). Ook kunnen allerlei andereauto-antilichamen worden gevonden, bijvoorbeeld tegen witte of rodebloedcellen. Voor het stellen van een diagnose is een combinatie vereistvan bepaalde auto-antistoffen en tenminste drie aangedane organen.

Een andere groep van systemische auto-immuunziekte zijn de syste-mische vaatwandontstekingen, de zogenaamde systemische vasculitiden.Bij deze sytemische vasculitiden worden vaak auto-antistoffen gevonden,gericht tegen witte bloedcellen.

Voor zowel SLE als voor sytemische vasculitis geldt dat de ontstekings-processen van deze ziekten goed te behandelen zijn met geneesmiddelendie de afweer onderdrukken en celgroei en ontsteking remmen. Eennadeel van deze behandeling is dat vermindering van de normale afweeroptreedt, waardoor infecties kunnen ontstaan. In sommige gevallen komtde ziekte na verloop van tijd terug. Dan moet opnieuw een behandelingplaatsvinden. Een gerichte genezing van het auto-immuunproces zelf isnog niet mogelijk.

Door de grote diversiteit aan klachten wordt een systemischeauto-immuunziekte niet altijd onmiddellijk herkend, waardoor vaak paslaat een behandeling wordt ingesteld. Wanneer tijdig aan een systemischeauto-immuunziekte wordt gedacht, kan gericht laboratoriumonderzoekeen belangrijke bijdrage leveren aan het stellen van een diagnose. Prof.dr.J.J. Weening, nefroloog in het Academisch Medisch Centrum (AMC) teAmsterdam over het belang van een tijdige diagnose:

De heer Weening: Over het algemeen is de eerste reactie op behandeling goed, maar hoe

langer bijvoorbeeld een ontsteking in de nieren of in de longen speelt hoe groter de kans

op blijvende schade. Met name treedt dan verlittekening op in de ontstoken gebieden en

dat komt niet meer goed. Dus dan verlies je een deel van de functie.4

5.2.3 Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom?

Mensen met een chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) hebbenvolgens bepaalde theorieën een tekort aan carnitine in hun bloed.Carnitine heeft een functie in het transport van langeketen vetzuren englucose naar mitochondria. Afwijkingen in de hoeveelheid carnitine kanleiden tot hersen-, lever- of hartkwalen. Bij patiënten met CVS wordt

4 Openbaar verhoor van de heer J.J. Weening,5 maart 1999 (verhoor 72).


vooral een tekort aan vrij carnitine en stoornissen in de beta-oxydatie vanvetzuren gesignaleerd.De internist, de heer R.M. Kurk, is gespecialiseerd in het chronischvermoeidheidssyndroom. Hij heeft een aantal Schipholmedewerkersonder behandeling. Hij zegt hierover:

De heer Kurk: Dat is een aminozuur. Die stof heeft een transportfunctie: een aantal stoffen

uit bloed de cel in. Als een cel uitgeput is, moet die namelijk weer voldoende voorzien

worden van bouwstoffen waardoor die zijn werk weer kan doen. (...) Als wij spreken over

onderzoek naar het bestaan van orgaanziekten en wij zouden organen vergelijken met

onderdelen van een motor, dan kijken wij welke onderdelen er stuk gaan. Bij dit soort

stoffen kijk je eigenlijk naar de benzinetoevoer en de bedrading van de motoronderdelen.5

In diverse medische publikaties wordt aangegeven dat chronischemoeheid onder meer kan ontstaan na langdurige virusinfecties, kwaad-aardige aandoeningen, grote chirurgische ingrepen, langdurige mentalestress of contact met giftige stoffen. Voor wat betreft de onderzochtegroep Schipholmedewerkers kunnen virusinfecties, kwaadaardigeaandoeningen en grote chirurgische ingrepen worden uitgesloten. Vanchronische overmatige stress lijkt bij de groep Schipholmedewerkersevenmin sprake. Naar het oordeel van de heer Kurk betreft hetoverwegend stabiele mensen die geen overspannen indruk maken.Daarom blijft er twijfel bestaan over de rol van toxische stoffen alsoorzaak voor de vermoeidheidsklachten.

De heer Kurk: De oorzaak van chronische moeheid is niet bekend. Daarnaar is allerlei

onderzoek gaande. Als je echter luistert naar de klachten van mensen, zou je kunnen

zeggen dat mensen op de een of andere manier stressprikkels voor hun lichaam hebben

ondervonden. Dat kunnen stressprikkels zijn in biochemische zin, in virale zin, alles wat

iemand ziek zou kunnen maken. Wij zien dan dat de klachten van vermoeidheid blijven,

terwijl de aandoening waarover gesproken wordt of het probleem verdwenen is. Het is

eigenlijk een onaangepaste reactie op omstandigheden die weer genormaliseerd zijn. Dat

vindt er in feite plaats.5

Vanaf dit punt ontstaan vragen. De huidige medische kennis overchronische vermoeidheid is op essentiële punten nog fragmentarisch.Velen in de medisch-wetenschappelijke wereld hebben inmiddels deovertuiging dat het chronisch vermoeidheidssyndroom een gevolg is vaniets. Het zijn geen klachten met een eenduidige oorzaak, het is geen ziekteop zich, maar het kan wel tot de symptomen van een ziekte behoren.

5.2.4 Wat is mycoplasma?

Mycoplasma is een familienaam van micro-organismen die algemeenvoorkomen. Net als schimmels draagt bijna iedereen mycoplasma bij zich.Normaal gesproken word je daar niet ziek van. Op het moment dat hetafweersysteem van het lichaam het laat afweten, kan een mycoplasma-infectie ontstaan, die met name klachten aan de luchtwegen geeft. Eenmycoplasma-infectie kan worden behandeld met antibiotica. Antibioticabestrijden alleen de infectie. De aanleiding voor het krijgen van dezeinfectie is in hoofdzaak een stoornis in het afweersysteem.

Tijdens de eerste week van de openbare verhoren van de ParlementaireEnquêtecommissie is er in de media en tijdens de verhoren6 aandachtontstaan voor genetisch gemanipuleerd mycoplasma. Het zou gaan omeen vorm van mycoplasma die is bewerkt met een aantal aidscompo-nenten. Daardoor heeft het micro-organisme het specifieke kenmerk dathet beter doordringt in een cel. Volgens Professor Garth Nicolson, uit deVerenigde Staten, is het genetisch gemanipuleerd mycoplasmaontwikkeld ten behoeve van biologische oorlogsvoering en is het gebruikt

5 Openbaar verhoor van de heer R.M. Kurk,5 maart 1999 (verhoor 70).6 Zie de openbare verhoren van de heerP. Veen, 28 januari 1999 (verhoor 6), de heerW.D. van Os, 28 januari 1999 (verhoor 8), ende heer L.C.P. Bertholet, 29 januari 1999(verhoor 11) en De Telegraaf van30 januari 1999.


tijdens de Golfoorlog. Dit is volgens hem oorzaak van gezondheids-klachten bij Golfoorlogveteranen.

In Nederland wordt door enkelen het gemanipuleerd mycoplasma, tenonrechte, in verband gebracht met de Bijlmerramp. Volgens deze mensenbevatte de El Al-Boeing gemanipuleerd mycoplasma voor de ontwikkelingvan biologische wapens in Israël.


Ten gevolge van de vliegramp overlijden 39 bewoners van de Bijlmermeeren vier mensen aan boord van het vliegtuig. Het aantal gewonden isgering. Bij de ziekenhuizen melden zich 26 personen, waarvan er elfworden opgenomen.

Het beperkte aantal gewonden zegt echter niets over de psychische enlichamelijke gezondheidsschade op lange termijn. Het meemaken van eenramp is een ingrijpende gebeurtenis. Bovendien zijn bij de brand, dievolgt op de inslag van het vliegtuig, vele toxische stoffen vrijgekomen dieeen gevaar kunnen opleveren voor de volksgezondheid. In de eerste urenna de ramp maken hulpverleners melding van dampen die vrijkomen bijde brand.

18.37 Er zit hier allemaal troep in de lucht. We merken dat ook met ademhaling. Ik weet

niet wat het is.

19.11 We staan hier onder de wind. Is er iets bekend over de dampen?

19.12 Collega’s zijn onder de wind. Gassen. We kunnen het goed ruiken. Zitten er

gevaarlijke stoffen in, dat willen we graag weten.7

In de jaren na de ramp hebben steeds meer bewoners en hulpverlenersgezondheidsklachten die wellicht een relatie hebben met de Bijlmerramp.In het vervolg wordt ingegaan op de gebeurtenissen sinds 1992 op hetgebied van de volksgezondheid.

5.3.1 Opvang (oktober 1992)

Op de avond van de ramp worden in opdracht van de burgemeesteropvangcentra ingericht in Sporthal Gaasperdam, het Bijlmersportcentrumen het Augustinus College. Daarnaast stellen diverse instellingenspontaan opvangruimte ter beschikking. Veel dakloos gewordenbewoners van de getroffen flats worden opgevangen door familieleden ofkennissen in de nabije omgeving.

In de loop van de avond besluit de politie tot concentratie van de opvangin het Bijlmersportcentrum. Evacués uit kleinere opvangcentra wordenmet bussen naar het Bijlmersportcentrum gebracht. Op de avond van deramp worden ongeveer tweehonderd mensen opgevangen. De eerste dagverloopt de opvang chaotisch. Vrijwillige en professionele hulpverlenerskomen massaal naar het sportcentrum. Na ongeveer een dag komt ermeer structuur in de opvang. In de hal worden tafels opgesteld voorvertegenwoordigers van verschillende getroffen nationaliteiten,hulpverlenende instanties en gemeentelijke diensten. Na twee wekenwordt het Bijlmersportcentrum gesloten en kunnen getroffenen terecht intwee nieuwe centra: een informatieen adviescentrum en een «inloop-centrum».8

5.3.2 Nazorg (1992–1993)

Kort na de ramp draagt de burgemeester van Amsterdam de GG&GD opeen nazorgplan op te stellen. Doel van dat plan is het voorkomen van

7 Mobilofoonkanaal, politie Amsterdam.8 Rosenthal, U.; Duin, M.J. van; Hart, P. ’t;Crisis Onderzoek Team; RijksuniversiteitLeiden; Erasmus Universiteit Rotterdam, DeBijlmerramp: rampbestrijding en crisis-management in Amsterdam. Een reconstructieen evaluatie van het optreden van degemeente Amsterdam, Leiden, 1993.


psychische schade. Er zijn twee belangrijke uitgangspunten. Het eerste isintegrale hulpverlening, dat wil zeggen een koppeling van materiële enpsycho-sociale zorg. Het tweede uitgangspunt is dat de nazorg zoveelmogelijk geboden moet worden door de bestaande sociale netwerken enorganisaties van getroffenen en hulpverleners. Het nazorgplan omvat eenbreed aanbod van zorg, van voorlichting tot en met psychodiagnostiek enpsychotherapie. Mensen worden zoveel mogelijk thuis benaderd. Denazorg wordt verzorgd door een groep die bestaat uit vertegenwoordigersvan allochtonen, de gemeente, de Riagg en andere betrokken organisa-ties.9

De nazorg voor hulpverleners vindt binnen de eigen dienst plaats. Iederedienst pakt dit op zijn eigen wijze op. De mensen van het Sigma-team vanhet Rode Kruis zoeken steun bij elkaar. Voor politiemensen is profes-sionele hulp beschikbaar, bestaande uit een aalmoezenier en mede-werkers van bedrijfshulpverlening. Er wordt ook een videofilm gemaakt,getiteld «Going down, going down». In deze film spreken politiemensenover hun ervaringen. De mensen van het Rampen Identificatie Team (RIT)zijn getraind in het omgaan met confronterende ervaringen. Zij hebbengeleerd hun gevoelens zo veel mogelijk te uiten bij familie of collega’s.Daarnaast is professionele hulp beschikbaar. Voor brandweermensen is,met uitzondering van de brandweer Schiphol, geen speciale opvanggeregeld.

Een belangrijk onderdeel van het nazorgplan is de psycho-sociale zorg. DeGG&GD wordt hierbij ondersteund door de Riagg. De Riagg stelt eenhulpaanbod op, dat gericht is op het voorkomen van eenposttraumatische stress-stoornis. Door de Riagg worden groeps-bijeenkomsten georganiseerd. Deze bijeenkomsten vinden plaats vanoktober 1992 tot februari 1993. In totaal gaan 14 groepen van start. Hetaantal groepen varieert in omvang van vijf tot tien personen. Het aanbodis meertalig; Nederlands, Engels of Papiamento. De diverse groepenkomen drie keer bij elkaar. Enkele deelnemers bezoeken daarna nogvervolgbijeenkomsten.

5.3.3 Inventarisatie GG&GD (1994)

Na ongeveer een jaar melden zich steeds meer slachtoffers, hulpverlenersen omstanders met lichamelijke gezondheidsklachten. Door sommigenwordt een relatie gelegd met de Bijlmerramp. Wanneer in oktober 1993 deStichting Visie openbaar maakt dat in het verongelukte vliegtuig verarmduranium als balansgewicht was verwerkt, neemt de ongerustheid toe.

Bezorgde Bijlmerbewoners dringen aan op een onderzoek naar gezondheids-klachten die mogelijk een relatie hebben met de Bijlmerramp. Na langaandringen verzoekt stadsdeel Zuidoost de GG&GD Amsterdam destadsdeelraad hierover nader te informeren.

Op 12 april 1994 spreken H. Rengelink, directeur van de GG&GDAmsterdam en zijn medewerker J.H. van Wijnen met vijf bewoners overgezondheidsklachten die mogelijk een relatie hebben met de vliegramp.Tijdens het gesprek wordt een verscheidenheid aan klachten naar vorengebracht, onder andere chronische luchtweginfecties, pijnen in de arm,impotentie en maag- en darmklachten.

Tijdens het gesprek geeft de heer Rengelink te kennen dat hij een door debewoners geopperd medisch onderzoek voor slachtoffers en hulpver-leners niet zinvol en zelfs onwenselijk acht. Hij is van mening dat dediversiteit aan klachten nooit kan worden toegeschreven aan de invloedvan één stof (uranium). Verder acht hij het onmogelijk om een meetbaar

9 Gemeente Amsterdam, Nazorgplan Vlieg-ramp Bijlmermeer, 27 oktober 1992.


probleem te definiëren op basis waarvan betrouwbaar onderzoek kanworden uitgevoerd.10

De heer Rengelink neemt ook contact op met de Amsterdamse huisartsen-vereniging, met vijf huisartsen en met de arbodiensten van politie,brandweer en GG&GD. Zij geven te kennen dat zich geen patiëntenhebben gemeld waarbij er een oorzakelijk verband is tussen de vliegrampen de lichamelijke klachten.

Op 31 augustus 1994, brengen de heren Rengelink en Van Wijnen verslaguit van de inventarisatie. In deze tweeënhalve pagina’s tellende briefspreken zij, op basis van een opgave van de lading, de verwachting uit datde verbranding van deze stoffen niet van betekenis is geweest voor degiftigheid van de verbrandingsprodukten van het vliegtuig en de kerosine.Tevens achten zij het onwaarschijnlijk dat bewoners aan verarmd uraniumzijn blootgesteld.

De GG&GD Amsterdam komt tot de volgende conclusie: «Na hetvliegtuigongeval hebben wij ons een beeld gevormd van de mogelijkeeffecten op de lichamelijke gezondheid van de bewoners. De klachten diedoor een groep bewoners naar voren werden gebracht waren niet zodanigdat een relatie met het vliegtuigongeval aannemelijk was. Informeren bijhuisartsen en bedrijfsartsen heeft geen gegevens opgeleverd die er opwijzen dat de vliegramp tot, andere dan als direct gevolg van de rampzelve, lichamelijke gezondheidsschade heeft geleid. Op basis van onzeeigen kennis achten wij dit ook niet waarschijnlijk. Nader onderzoekachten wij niet zinvol.»11

Na augustus 1994 doet de GG&GD geen nader onderzoek naar degezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.

5.3.4 Kamervragen (1993–1997)

Een jaar voor de inventarisatie van de GG&GD Amsterdam stelt op 17september 1993 het kamerlid R. van Gijzel vragen aan de minister vanVerkeer en Waterstaat (V&W) over het gevaar van de lading van deEl Al-Boeing voor de volksgezondheid. De minister antwoordt dat bij debestrijding van de ramp de betrokken diensten in redelijkheid kondenaannemen dat er geen volksgezondheidsrisico’s in relatie tot de ladingaanwezig waren. Dit met uitzondering van de risico’s die aan eengrootschalige vliegtuigbrand verbonden zijn.12 Voor de beantwoordingvan de kamervragen vindt geen overleg plaats met het toenmaligeministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, maar wordt infor-matie ingewonnen bij de gemeente Amsterdam.

Een week later, op 24 september 1993, stelt het kamerlid Van Gijzelopnieuw vragen over het gevaar voor de volksgezondheid in relatie tot delading van het toestel. Deze keer stelt hij de vragen aan de minister vanVolkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM). De ministerantwoordt dat geen extreem giftige, zeer gevaarlijke of radioactievematerialen aan boord waren van het verongelukte toestel. Ook voor debeantwoording van deze kamervragen vindt geen overleg plaats met hetministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.13

Het kamerlid D.J. Stellingwerf stelt op 20 september 1994 vragen aan deminister van V&W over de hoeveelheid verarmd uranium in deEl Al-Boeing en de gevolgen daarvan voor de volksgezondheid. Deminister van V&W antwoordt, mede namens de minister van Binnen-landse Zaken (en na overleg met de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport) dat een risico voor de gezondheid van omwonenden

10 Verslag overleg GG&GD, stadsdeel Zuid-oost en bewoners Bijlmermeer, 12 april 1994.11 Brief van directeur Rengelink van deGG&GD Amsterdam aan de voorzitter van deStadsdeelraad Zuidoost, 31 augustus 1994,kenmerk ecor/081894.mp.12 TK, 1993–1994, aanhangsel handelingen,nr. 88.13 TK, 1993–1994, aanhangsel handelingen,nr. 108.


niet waarschijnlijk wordt geacht. Dit op grond van het oordeel van eendeskundige van de afdeling stralingstechnologie van het EnergieOnderzoekscentrum, ECN te Petten, en op basis van het rapport van deGG&GD Amsterdam. De gesignaleerde gezondheidsklachten van debewoners kunnen door de GG&GD niet in relatie worden gebracht met hetvliegtuigongeval. De notitie over verarmd uranium van ECN-medewerkerA.S. Keverling Buisman, en de rapporten van de GG&GD Amsterdam zijnbij de antwoorden gevoegd.14

Op 22 juni 1995 tijdens een debat over het rapport van de Raad voor deLuchtvaart wordt zijdelings gesproken over de gevolgen van de ramp voorde volksgezondheid. De Kamer doet de suggestie om na rampenstandaard een epidemiologisch onderzoek uit te voeren. De minister vanV&W zegt toe deze suggestie voor te leggen aan haar collega’s van VWSen Binnenlandse Zaken (BZK). In een brief (21 juli 1995) informeert zij haarcollega’s over de wens van de Kamer. De brieven zijn wel verstuurd, maarniet aangekomen.15

Tijdens haar openbaar verhoor zei minister Borst hier het volgende over:

Mevrouw Borst-Eilers: (...) Wij hebben het nagezocht in ons archief – wij kennen het

systeem van het inschrijven van binnengekomen brieven – en wij hebben moeten

constateren dat die brief nooit op ons ministerie is gearriveerd. (...) Overigens, als die brief

toen op mijn bureau gekomen was, zou ik de Kamer onmiddellijk hebben laten weten dat

ik het met de Kamer eens was dat bij rampen voortaan epidemiologisch onderzoek moet

worden gedaan. U weet waarschijnlijk uit de verhoren van allerlei deskundigen dat je

daarmee moet beginnen direct na het plaatshebben van een ramp.16

Op 22 mei 1996 worden voor het eerst rechtstreeks kamervragen gesteldaan de minister van VWS. Het kamerlid T. Oedayraj Singh Varma vraagtde minister of zij bereid is te onderzoeken of er een verband bestaattussen onverklaarbare ziekteverschijnselen van bewoners van deBijlmermeer, brandweerlieden en politiemensen, en het neerstorten vanhet El Al-vliegtuig. De minister antwoordt de Kamer dat op basis van deconclusies van het GG&GD-rapport geen aanleiding bestaat voor naderonderzoek17. In reactie op dit antwoord stelt mevrouw Oedayraj SinghVarma op 4 juli 1996 vragen over de inventarisatie van de GG&GD.Mevrouw Oedayraj Singh Varma vraagt: «Is het waar dat de gegevens, opgrond waarvan u concludeert dat geen nader onderzoek nodig is, zijnvergaard kort nadat de ramp plaatsvond?» De minister antwoordt dat degegevens zijn verzameld in de periode direct na het ongeval tot medio1994.18 Op 14 februari 1997 stelt mevrouw Oedayraj Singh Varmaopnieuw vragen aan de minister van VWS. Aanleiding is een uitspraakvan mevrouw T. Edelstein, specialiste op het gebied van gevaarlijkestoffen bij de Israëlische luchtvaartdienst. Tijdens een hoorzitting in hetIsraëlische parlement, de Knesset, zegt mevrouw Edelstein: «Toenverarmd uranium, dat als ballast diende in de neergestorte en geëxplo-deerde Boeing, door de extreme hitte verdampte, is zeer gevaarlijkmateriaal vrijgekomen. We spreken dan over stoffen die kanker kunnenverwekken en andere problemen voor de gezondheid kunnen veroor-zaken.» De minister antwoordt dat de uitspraken van mevrouw Edelsteinhaar niet bekend zijn. De uitspraken sluiten volgens de minister volledigaan bij de antwoorden van de minister van Volkshuisvesting, RuimtelijkeOrdening en Milieubeheer (VROM) op vragen van het kamerlid Van Gijzelvan 5 november 1993. Op de vraag of de minister in de nieuwe gegevensaanleiding ziet om alsnog een onderzoek te starten naar de gevolgen vande Bijlmerramp voor de volksgezondheid, verwijst zij naar de antwoordenop de kamervragen van 22 mei en 4 juli 1996.

14 TK, 1994–1995, aanhangsel handelingen,nr. 138.15 Brief van de minister van Verkeer en Water-staat aan de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport, 21 juli 1995, kenmerkDGRLD/LI9.5900078 en brief van de ministervan Verkeer en Waterstaat aan de minister vanBinnenlandse Zaken, 21 juli 1995, kenmerkDGRLD/LI9.5900079.16 Openbaar verhoor van mevrouw E. Borst-Eilers, 12 maart 1999 (verhoor 88).17 TK, 1995–1996, aanhangsel handelingennr. 1601.18 TK, 1995–1996, aanhangsel handelingen,nr. 1310.


5.3.5 Inventarisatie gezondheidsklachten AMC (1997–1999)

Dagblad Trouw publiceert op 17 september 1997 een artikel waaruit blijktdat de temperatuur waarbij verarmd uranium uit elkaar valt veel lager isdan waarmee bij de discussie over de gevaren van verarmd uranium voorde volksgezondheid rekening is gehouden. Trouw baseert zich hierbij opinformatie van Amerikaanse autoriteiten. Naar aanleiding hiervan vraagtKamerlid Van Gijzel tijdens het vragenuurtje in de Tweede Kamer van 30september 1997 aan de minister van VWS om op korte termijn eengezondheidsonderzoek te laten plaatsvinden onder bewoners, deprofessionele hulpverleners en de vrijwillige hulpverleners. Tijdens hetvragenuurtje zegt de minister van VWS een inventariserend onderzoektoe.19

Op 23 februari 1998 informeert de minister van VWS de Tweede Kamerover de vertraging van de start van het inventariserende onderzoek. In debrief schrijft zij dat het onderzoek zal aanvangen nadat de resultaten uithet onderzoek van de commissie Informatiestroom Luchtvracht-documentatie (commissie Hoekstra) beschikbaar zijn.20

In maart 1998 ontstaat onrust als gevolg van een onderzoek van hetZweedse onderzoeksinstituut Biospectron, in opdracht van de StichtingVisie. Biospectron heeft de feces onderzocht van enkele Bijlmerbewonersen hulpverleners. Hieruit blijkt een verhoogde concentratie uranium.

Alvorens de Stichting Visie de resultaten van het onderzoek naar buitenbrengt, legt de Stichting de resultaten voor advies voor aan prof.dr. F.A. deWolff, medisch-toxicoloog verbonden aan het Leids Universitair MedischCentrum. Professor De Wolff komt tot de conclusie dat de doorBiospectron gehanteerde methode om de aanwezigheid van uranium inhet lichaam niet valide is.Professor De Wolff tijdens zijn openbaar verhoor:

De heer De Wolff: Ik heb de stichting Visie geadviseerd, het resultaat niet naar buiten te

brengen, zeer uitdrukkelijk.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: En hoe ziet u dit nu? Zou u nu een ander advies

gegeven hebben?

De heer De Wolff: Ik sta er nog steeds voor 100% achter. Als dat onderzoek wel had

moeten worden ingesteld – en ik ben ook van mening dat het had moeten worden

gedaan, in een veel eerder stadium – dan zouden wij dat op een heel andere manier

hebben aangepakt.21

Naar aanleiding van het kamerdebat en de maatschappelijke onrust doetde heer De Wolff samen met de professor De Goeij, hoogleraarkernchemie, een voorstel aan de Gezondheidsraad.

De heer De Wolff: Omdat toen ondanks ons advies de stichting Visie het resultaat van het

genoemde onderzoek naar buiten bracht, met het bekende resultaat van onder meer het

debat in de Tweede Kamer. Wij hebben toen gemeend, de discussie te kunnen kortsluiten

door een grondig onderzoek in te stellen naar het voorkomen van uranium bij mensen die

daar mogelijk aan waren blootgesteld. Wij hebben toen overwogen dat kennis daarvan

ook gunstig zou kunnen zijn voor de medische beoordeling van de patiënten. (...) Ons

verzoek werd in overweging genomen door de plaatsvervangend algemeen secretaris en

de voorzitter van de Gezondheidsraad. Wij kregen te horen dat het niet opportuun werd

geacht om een advies uit te brengen aan de minister. De Gezondheidsraad is, zoals u

weet, een onafhankelijk adviesorgaan dat gevraagd, maar ook ongevraagd advies

uitbrengt aan bewindslieden. Wij hadden gehoopt, langs deze route met wat meer gezag

dan als privé-personen dit onderzoek te kunnen entameren.19

19 TK, 1997–1998, handelingen 007,p. 379–382.20 TK, 1997–1998, 25 600 XVI, nr. 59.21 Openbaar verhoor van de heer F.A. deWolff, 5 maart 1999 (verhoor 69).


De maatschappelijke onrust die ontstaat naar aanleiding van hetonderzoek van de Stichting Visie is voor het Tweede Kamerlid Van Gijzelaanleiding om de minister van VWS tijdens een ordedebat op 31 maart1998 te vragen welke activiteiten zijn ondernomen sinds de toezeggingvan de minister aan de Tweede Kamer van 30 september 1997. Van Gijzelverzoekt de minister van VWS hier per brief antwoord op te geven.

Een dag later, op 1 april 1998, stuurt de minister van VWS de brief naar deKamer. In deze brief gaat zij in op het rapport van Biospectron. «Volgenshet RIVM is de oorzaak van de gevonden variatie het flucturerende gehaltevan uranium en andere elementen in het voedsel. Die fluctuaties zijnvrijwel geheel terug te vinden in de feces. De verschillende hoeveelhedenin de feces zeggen derhalve niets over de eventueel in het lichaamopgenomen hoeveelheid uranium. (...) Naar de mening van het RIVM zijnde metingen geen indicatie voor een eventueel verhoogde blootstellingaan verarmd uranium in de bij de Bijlmerramp betrokken groeppersonen.»Daarnaast zet de minister van VWS nogmaals uiteen dat zij besloten heeftte wachten op het resultaat van de commissie Hoekstra. Dit vanwege desamenhang tussen het door haar toegezegde inventariserende onderzoeken het onderzoek van genoemde commissie. De brief wordt afgeslotenmet de mededeling dat zij van plan is om het al toegezegde inventarise-rende onderzoek door te zetten, waarbij zij een relatie blijft leggen met deeventueel relevante informatie die uit het onderzoek van de commissieHoekstra beschikbaar kan komen.22

Op 2 april 1998 debatteert de Tweede Kamer over de brief van de ministervan VWS. Tijdens dat debat zegt de minister toe dat het inventariserendeonderzoek zo spoedig mogelijk van start zal gaan en er een centraal meld-en registratiepunt voor alle betrokkenen zal worden opgericht.23

Op 1 mei 1998 gaat het AMC-onderzoek van start. Het definitieve onder-zoek bestaat uit drie fasen. In de eerste fase worden alle 55 huisartsen inde regio Amsterdam geconsulteerd. Vanaf 3 juni 1998 wordt het telefo-nisch meldpunt opengesteld waar mensen met gezondheidsklachten zichkunnen melden. Telefonisch wordt een vragenlijst ingevuld, waarbij alleklachten worden genoteerd en gecategoriseerd. Daarnaast krijgen allebellers een standaard vragenlijst toegestuurd (fase 2 van het onderzoek).In de derde fase worden de klachten en gemelde diagnose geverifieerd bijde betreffende huisarts. Dit is vanzelfsprekend indien de beller hiervoortoestemming heeft gegeven. In het kader van het inventariserendeonderzoek wordt geen lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

5.3.6 Signalen over auto-immuunziekten (najaar 1998–1999)

In de eerste tussenrapportage van inventariserend onderzoek «Gezond-heidsklachten naar aanleiding van de Bijlmerramp» van het AMC wordteind september 1998 gemeld dat enkele huisartsen in AmsterdamZuidoost bij patiënten auto-immuun aandoeningen waarnemen, ofgeconfronteerd worden met klachten die daar een aanwijzing voor kunnenvormen.

Naar aanleiding van berichtgeving hierover in de media realiseertprofessor J.J. Weening, nefroloog in het AMC, zich dat hij in de zomer van1998 twee nierbiopten heeft beoordeeld van mensen die betrokken warenbij de Bijlmerramp. De heer Weening neemt op 2 oktober 1998 contact opmet de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hij adviseert de Inspectie om,gelet op het feit dat systemische auto-immuunziekten kunnen ontstaan nawisselende interval perioden na blootstelling aan toxische stoffen, bijindividuen die afkomstig zijn uit het rampgebied en die systemische

22 TK, 1997–1998, 22 861, nr. 19.23 TK, 1997–1998, handelingen 069,p. 5119–5133.


klachten hebben, onder andere bloedonderzoek te laten verrichten naarallergische en auto-immuun fenomenen.24

De minister van VWS volgt het advies van professor Weening niet op,maar besluit wel de vaste commissie voor volksgezondheid hierover teinformeren. De minister van VWS schrijft: «De melding komt uit zodanigehoek dat zij alleszins serieus dient te worden genomen. Ik wijs er evenwelnadrukkelijk op dat van enige relatie nog absoluut niets is gebleken, en ikverzoek u derhalve deze informatie strikt vertrouwelijk te behandelen. Inhet kader van het AMC-onderzoek zal ik te zijner tijd op deze meldingterugkomen.»25

Het AMC neemt zijn eigen verantwoordelijkheid en informeert de hoofdenvan de klinische en preklinische afdelingen van het AMC26 en dehuisartsen die hebben deelgenomen aan het inventariserende onderzoeknaar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.27

In de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek van18 januari 1999 maakt het AMC melding van 16 systemische auto-immuun-ziekten. Dit aantal is nog niet «hard». Uit fase drie van hetAMC-onderzoek, analyse van medische dossiers, moet duidelijk wordenwelke van deze diagnoses worden bevestigd door de huisarts. Het AMCbesluit, na overleg met de Commissie, fase drie voor wat betreft deauto-immuunziekten te versnellen.

In januari 1999 signaleert professor Weening twee nieuwe gevallen vanauto-immuunziekten waarbij een relatie zou kunnen worden gelegd metde Bijlmerramp. Ook voor deze twee gevallen is de diagnose al in eeneerder stadium gesteld. Professor Weening neemt contact op met de heerC.J. IJzermans, de onderzoekscoördinator van het inventariserendeonderzoek, en de directie van het AMC. De heer IJzermans meldt de tweenieuwe auto-immuungevallen op 21 januari 1999 telefonisch aan de heerJ. Verhoeff, hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid. Het AMC verneemttot 25 februari 1999 niets van de Hoofdinspectie. De twee nieuwe gevallenvan auto-immuunziekten zijn voor het AMC aanleiding om opnieuw eenbrief te sturen aan de hoofden van de klinische en preklinische afdelingenvan het AMC en huisartsen die hebben meegewerkt aan de eerste fasevan het inventariserende onderzoek.28

Op 25 februari 1999 neemt plaatsvervangend hoofdinspecteur H. Plokker,contact op met de heer IJzermans van het AMC. De heer IJzermansinformeert de heer Plokker over de twee nieuwe gevallen vanauto-immuunziekten, zoals gesignaleerd door professor Weening.Daarnaast wijst hij de heer Plokker nogmaals op de 16 mogelijkeauto-immuungevallen, waarover in de tweede tussenrapportage isbericht. Hij stelt de heer Plokker ervan in kennis dat het AMC, na overlegmet de Commissie op 24 februari 1998, alles in het werk stelt om deze 16gevallen zo snel mogelijk te verifiëren aan de hand van patiëntendossiersvan huisartsen.

Nog diezelfde dag schrijft de minister van VWS de Commissie een brief:«De hoofdinspecteur Inspectie Gezondheidszorg heeft hedenochtend bijhet AMC geïnformeerd naar de voortgang van het onderzoek (derde fase).Hieruit bleek dat inmiddels, buiten de twee reeds bekende gevallen vanauto-immuunziekte, twee nieuwe gevallen bekend zijn geworden.»29

Op 31 maart 1999 stuurt de Hoofdinspectie, vooruitlopend op de derdetussenrapportage van het AMC, een brief aan alle huisartsen inNederland. De huisartsen krijgen het advies extra alert te zijn op klachtendie wijzen op een auto-immuunziekte. In de brief wordt gesproken over 28

24 Brief van prof.dr. J.J. Weening aan dr. H.Plokker, Inspectie voor de Gezondheidszorg,2 oktober 1998.25 Brief van de Minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport aan de Voorzitter van deVaste Commissie voor Volksgezondheid,Welzijn en Sport van de Tweede Kamer derStaten-Generaal, 5 oktober 1999, ken-merk DBO/MS/982016.26 Brief van prof.dr. J.J. Weening aan dehoofden van de klinische en preklinischeafdelingen van het AMC, 6 oktober 1998.27 Brief van dr. C.J. IJzermans aan dehuisartsen die hebben deelgenomen aan hetinventariserende onderzoek, 7 oktober1998, kenmerk 98199IJZ.vge.28 Brieven van dr. C.J. IJzermans aan dehuisartsen in Amsterdam Zuidoost enDiemen-Zuid en aan de hoofden van deklinische afdelingen van het AMC, 19januari 1999, Kenmerk 99013 IJZ/VGE.29 Brief van de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport aan de ParlementaireEnquêtecommissie, 25 februari 1998, ken-merk GZB/C&O/99872.


gevallen van auto-immuunziekten. Over dit cijfer heeft geen overlegplaatsgevonden. Het cijfer is onjuist. Op 1 april 1999 is, in aanwezigheidvan plaatsvervangend hoofdinspecteur Plokker, het laatste concept vanhet inventariserende onderzoek besproken. In dit concept wordtgesproken over twaalf vastgestelde gevallen van auto-immuunziekten entien waarvoor nog nader onderzoek moet plaatsvinden of waarbij nogenig voorbehoud wordt gemaakt bij de diagnose.

5.3.7 Behandeladvies KLM arbo services (1999)

Op 19 januari 1999 zegt de minister van VWS publiekelijk toe30 dat allemensen die daar behoefte aan hebben een nader medisch onderzoekkunnen ondergaan. De minister gaat daarmee verder dan de aanbeve-lingen van het AMC. Het AMC dat op 18 januari 1999 de tweede tussen-rapportage van het inventariserende onderzoek publiceert, beveelt aan dathuisartsen alert moeten te zijn op klachten en symptomen die door eenpatiënt in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp. «Lichamelijkonderzoek onder deze mensen kan alleen dan plaatsvinden als duidelijk isnaar welke aandoeningen gezocht moeten worden. Dit rapport levertdaarvoor vooralsnog te weinig aanknopingspunten.» Daarnaast adviseerthet AMC de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg na te gaan of dehuidige opvang van mensen die hun gezondheidsklachten relateren aande Bijlmerramp, toereikend is.31

De minister van VWS wil wachten op de resultaten van de Commissie(vooral die met betrekking tot de lading) alvorens het medisch onderzoekvan start kan gaan.

Begin februari 1999 leiden de openbare verhoren van de ParlementaireEnquêtecommissie tot onrust onder het personeel van brandweer en depolitie over de gezondheidsrisico’s die de medewerkers hebben gelopentijdens de hulpverlening bij de Bijlmerramp. Voor de burgemeester vanAmsterdam is dit aanleiding om KLM arbo services, de arbodienst van degemeente Amsterdam, opdracht te geven voor het ontwikkelen van eenmedisch adviesprotocol.

KLM arbo services gaat onmiddellijk van start met het ontwikkelen vaneen dergelijk protocol en vraagt de Hoofdinspectie om zitting te nemen inde commissie van deskundigen die het ontwikkeling van het protocolbegeleidt.

Op 4 maart 1999 stuurt de minister van VWS een brief aan het college vanburgemeester en wethouders van Amsterdam. Uit de inhoud van dezebrief blijkt dat de minister van VWS niet langer wacht op de uitkomstenvan de Enquêtecommissie. «Langs deze weg bevestig ik mijn voornemen,als aangekondigd bij brief van 23 februari jl. (GZB/C&O/99775), hetlichamelijk onderzoek bij vrijwilligers en omwonenden, op dezelfde wijzeuit te laten voeren als het KLM arbo services onderzoek, zoals dat op ditmoment in opdracht van u wordt voorbereid voor brandweerlieden,politie en andere gemeentelijke hulpdiensten.»32

Het ministerie van VWS vraagt of de organisatie en realisatie van hetonderzoek in handen van de gemeente Amsterdam of het stadsdeel kanworden gesteld. Het ministerie zal hiertoe alle kosten van een kantoor/registratieruimte, de benodigde capaciteit en het medisch onderzoek voorhaar rekening nemen.33 Inmiddels heeft de minister hiervoor eenbestuurlijke overeenkomst gesloten met de gemeente Amsterdam. Erbestaat tot op heden, 13 april 1999, nog wel onduidelijkheid over deexacte financiële bijdrage van het ministerie van VWS.

30 NOS-Journaal 19 januari 1999.31 AMC, Gezondheidsklachten naar aanleidingvan de Bijlmerramp, tweede tussenrappor-tage, Het telefonisch meldpunt, januari 1999,p. 52.32 Brief van de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport aan het College van Burge-meester en Wethouders van Amsterdam,4 maart 1999, kenmerk GZB/C&O/99997.33 Brief van coördinerend portefeuillehouderdr. G. ter Horst aan het college van B&W overde stand van zaken medisch onderzoekBijlmermeer, 4 maart 1999.


Het totaal aantal opdrachtgevers voor de ontwikkeling van het advies-protocol door KLM arbo services komt hiermee op vier. Naast hetministerie van VWS en de gemeente Amsterdam zijn dit het stadsdeelZuidoost en de KLM. Een ingewikkelde organisatiestructuur met vierstuurgroepen, drie klankbordgroepen, twee projectgroepen, eenwerkgroep en een commissie van deskundigen is het gevolg.

In het adviestraject staat de individuele mens centraal. Met iedereen diedaarvoor in aanmerking komt, vindt een uitgebreid gestructureerdgesprek plaats. Daarnaast wordt lichamelijk- en laboratoriumonderzoekuitgevoerd. Uiteindelijk resulteert dit in advies op individueel niveau. Dehuisarts en (zo nodig) een specialist worden over dit advies geïnformeerd.De deelnemers worden (zo nodig) begeleid naar bestaande zorg-instan-ties. Op groepsniveau wordt verslag gedaan aan de gemeenteAmsterdam, het ministerie van VWS, de Klankbordgroepen, onderne-mingsraden en vakbonden. De individuele deelnemers ontvangen hiervaneen samenvatting.

Het protocol wordt ontwikkeld door KLM arbo services. De uitvoeringvindt plaats in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis, de VrijeUniversiteit en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Het AMC, dat in deresultaten van de tweede fase van het inventariserende onderzoek geenaanleiding ziet voor een medisch onderzoek van Bijlmerslachtoffers enhulpverleners, geeft de minister te kennen dat zij op geen enkele wijze,direct of indirect, medische (mede)verantwoordelijkheid op zich neemtvoor het onderzoek van KLM arbo services. Het AMC vreest dat eencategoraal, ongericht lichamelijk onderzoek, dat patiënten voor enige tijdisoleert van de reguliere gezondheidszorg, ten onrechte het vertrouwen inbetrokken huisartsen en behandelende specialisten aantast.34 In eeninterview met het personeelsblad van het AMC wijst professor dr. E. Briët,hoogleraar inwendige geneeskunde, op de nadelen van een «ongericht»lichamelijk onderzoek: «Zeker vijftig testen zouden moeten wordenuitgevoerd», schat de heer Briët. «Je weet immers niet waarnaar je moetzoeken en dus ontkom je helaas niet aan uitgebreide medische screening.In de praktijk betekent dat: 50 000 tests bij 1000 personen, die in totaal2500 abnormale waarden opleveren. Die moeten allemaal nader wordenonderzocht. Dat brengt een cascade aan nog meer diagnostiek op gang.Natuurlijk kom je dan iets op het spoor. In een groep van die omvang is eraltijd wel een aantal mensen met onopgemerkte klachten. Sommigenzullen profiteren van het onderzoek. Maar het merendeel confronteer jemet kennis waar ze niet om gevraagd hebben. Ze worden tegen wil endank gemedicaliseerd. En zelfs bij diegenen bij wie je iets vindt, is eenverband met de ramp niet aan te tonen. Want wanneer kun je eenkwaadaardige tumor op het conto schrijven van een crash? En zijnademhalingsstoornissen nu te wijten aan de gebeurtenissen van4 oktober, of liggen er andere oorzaken aan ten grondslag? Ik ben bangdat we het definitieve antwoord op dergelijke vragen nooit zullenkrijgen(...)». De heer Briët blijft daarom bij het standpunt dat hij «lievernaar een speld in een hooiberg zoekt, dan ongericht medisch onderzoekuit te voeren».35

Op dit moment zijn de voorbereidingen voor de start van het adviestrajectin volle gang. Een snelle start wordt bemoeilijkt door de onzekerheid overde financiële toezegging van het ministerie van VWS, het aantal opdracht-gevers en de uitgebreide organisatie- en overlegstructuur. In een brief aande voorzitter van de Stuurgroep Getroffenen Bijlmerramp, schrijft de heerVeldhuijzen van Zanten, adjunct-directeur van KLM arboservices dat naarde mening van de Commissie van Deskundigen het grootsschaligeonderzoek niet eerder dan 1 oktober 1999 kan aanvangen. KLM arboservices ziet zich gesteld voor een dilemma: «Enerzijds onderkent zij de

34 Brief van de Raad van bestuur van het AMCaan de minister van Volksgezondheid, Welzijnen Sport, 8 maart 1999, kenmerk 99040.jko.35 Status, nr. 4, maart 1999.


grote maatschappelijke en politieke druk voor het snel starten van eenmedisch onderzoek bij betrokkenen van de Bijlmerramp. Dit geldt temeeromdat het hoofddoel van het onderzoek nu juist de serieuze aandachtvoor klachten en/of zorgen van betrokkenen is. Anderzijds stelt deCommissie van Deskundigen dat een verantwoord onderzoek, ook voor deindividuele betrokkenen, slechts kan plaatsvinden met een gedegenvoorbereiding, zoals hierboven omschreven. Daarnaast hebben AZVU enOLVG laten weten, dat zij alleen willen en kunnen meewerken indien hetonderzoek wordt goedgekeurd door hun medisch-ethische commissies enderhalve de toets der medisch-wetenschappelijke kritiek kan doorstaan.»36

DEEL II: ANALYSE

5.4 Ziektebronnen

5.4.1 Gezondheidsschade door de brand

Onmiddellijk na het neerstorten van de El Al-Boeing 747 breekt een grotebrand uit. De brand kan worden vergeleken met een combinatie van eengrote brand in een bouwmaterialenhandel, een brand in een groothandelin cosmetica-artikelen, een grote woningbrand, een kerosinebrand en eenbrand in een computerhandel. Bij de brand zijn materialen en goederen,zoals kerosine, verf, lijmen, electronica-onderdelen, oplosmiddelen,kunststoffen, cosmetica, bouwmaterialen en het interieur van woningenbetrokken.

In antwoord op vragen van het kamerlid Van Gijzel, op 17 september 1993,over gevaar voor de volksgezondheid dat direct herleidbaar is tot delading van het toestel, antwoordt de minister van Verkeer en Waterstaat«dat er geen volksgezondheidsrisico’s in relatie tot de lading aanwezigwaren, met uitzondering van de risico’s die aan een grootschaligevliegtuigbrand verbonden zijn.»37 Tot 1998 wordt er geen aandachtbesteed aan de gevolgen van de totale brand (inclusief flats, vliegtuig enlading) voor de volksgezondheid.

In 1998 doet het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), inopdracht van het ministerie van VWS, onderzoek naar mogelijkegezondheidsrisico’s van stoffen en goederen aan boord van deEl Al-Boeing. In de conclusies maakt het RIVM onderscheid tussen acuteen chronische effecten:

Acute gezondheidsklachten volgens RIVM

• Acute gezondheidsklachten kunnen zijn opgetreden zoals irritatie vanogen en ademhalingswegen tijdens de brand en enige tijd daarna. Eenscala aan stoffen kan hiervoor zorgen, zoals waterstoffluoride, fosfor-en chloorverbindingen, zwaveldioxide en stikstofoxiden.

• Langdurige of blijvende irritatieklachten, zoals longbeschadiging, zijnop grond van blootstellingsberekeningen niet te verwachten.

• De stoffen kerosine en tributylfosfaat zijn ook buiten de brandhaardenverspreid. Het blijkt om geringe hoeveelheden te gaan, waarvan geengezondheidseffecten zijn te verwachten.

Chronische effecten volgens het RIVM

Zware metalen en andere giftige stoffen die bij de brand zijn vrijgekomen,zoals chroom, polycyclische aromatische koolwaterstoffen, cadmium,antimoon, en nikkel kunnen (op den duur) kanker veroorzaken. Volgens de

36 Brief van drs. O.B.A. Veldhuijzen vanZanten aan de voorzitter van StuurgroepMedisch Onderzoek Getroffenen Bijlmerramp,de heer drs. R. Hoff, 12 april 1999, kenmerkbv/as/9909011.37 TK, 1992–1993, aanhangsel handelingen,nr. 858.


risicoberekeningen zal de Bijlmerramp leiden tot 1 à 2 extra gevallen vankanker per 10 000 blootgestelden.38

Naast het ladingonderzoek heeft het RIVM een zogenaamd onderzoekuitgevoerd naar gezondheidsaspecten van het vrijkomen van verarmduranium. Op grond van bestudeerde literatuur en de grootte van debalansgewichten verwacht het RIVM dat er bij de Bijlmerramp hooguit 0,5kilogram in de lucht is vrijgekomen van uranium-oxidedeeltjes die zo kleinzijn dat ze bij inademing een risicovormen.39

In het openbaar verhoor geeft de heer R.C.G.M. Smetsers van het RIVMeen aantal beperkingen aan van het onderzoek:

De heer Oudkerk: Is bij de beoordeling van de risico’s rekening gehouden met het feit dat

de reddingswerkers, de hulpverleners ter plaatse waarschijnlijk uren en sommigen zelfs

dagen lang op een smeulende, narokende massa rond hebben gelopen waardoor de

afstand tot het materiaal dat er lag te smeulen heel klein was?

De heer Smetsers: Ons onderzoek is beperkt geweest tot de situatie tijdens en kort na de

brand.

De heer Oudkerk: De zondagavond dus?

De heer Smetsers: Ja, en wij hebben daar argumenten voor. Nogmaals het doel van ons

onderzoek was of wij stoffen zouden kunnen identificeren die bij een grote groep mensen

hebben geleid tot chronische klachten over een tijdperk van jaren. Het is best mogelijk dat

enkele individuen op een andere manier zijn blootgesteld.40

Hieruit blijkt dat het onderzoek gericht is geweest op de periode tijdens enkort na de ramp, en dat het gaat om onderzoek naar chronische klachtenvan een grote groep mensen. Dit zijn belangrijke inperkingen van hetonderzoek. Over langdurige blootstelling tijdens de bergingswerkzaam-heden en over individuen en kleine groepen mensen worden dus geenuitspraken gedaan.

In opdracht van de Commissie heeft DHV Milieu en Infrastructuur, insamenwerking met het Fraunhofer-Institut für Umwelt-, Sicherheits- undEnergietechnik uit Oberhausen, de uitgangspunten en aannames van hetRIVM-onderzoek geëvalueerd en aangevuld. DHV heeft in het onderzoek,naast de lading, ook de flat en het vliegtuig betrokken. De totale verbrandemassa van 200 000 à 210 000 kilogram is als volgt:

38 Bruggen, M. van e.a., Gezondheidsrisico’sbrand El Al-Boeing, RIVM rapport 609026002,oktober 1998, p. 5–13.39 Bruggen, M. van e.a., Gezondheidsrisico’sbrand El Al-boeing, RIVM rapport 609026002,oktober 1998, p. 14–16.40 Openbaar verhoor van de heer R.C.G.M.Smetsers, 5 maart 1999 (verhoor 67).


De brand duurde circa een uur. In dat uur zijn veel materialen volledigverbrand, waarbij schadelijke stoffen kunnen zijn gevormd. Daarvoorgevoelige mensen kunnen hier gezondheidklachten van hebben gekregen.De smeulfase, die na de volle brand ontstaat, is veel schadelijker dan deperiode van de volle brand. Er komen dan meer schadelijke stoffen vrij.Deze fase duurde meerdere uren. Omdat de grote brandhaard verdwenenis, kunnen hulpverleners en omstanders dichterbij komen. Het gevaarvoor blootstelling is dan groter dan tijdens de volle brand. Tevens geldtvoor een aantal kleine groepjes hulpverleners dat ze op ongunstigeplaatsen staan («onder de rook»). De hoeveelheid ingeademde stoffen, incombinatie met het schadelijk karakter van de stof en de periode dat destoffen zijn ingeademd, bepalen samen het toxisch effect. Professor DeWolff:

De heer De Wolff: Wij weten dat er bij een brand een onvoorstelbaar groot aantal stoffen

kan worden gevormd, onder ongecontroleerde omstandigheden, die ieder op zichzelf een

toxisch effect kunnen hebben. En dan hangt het af van de mate van opname en de

combinatie van de stoffen die worden opgenomen, of er effecten voor de gezondheid van

de mens zijn. Maar daar is niet in detail op te antwoorden, alleen in het algemeen.19

Zoals gezegd hebben zich bij de brand een groot aantal toxische stoffengevormd. In het DHV-rapport worden de volgende stoffen genoemd. Vanenkele van deze stoffen hebben de concentraties in de lucht mogelijk degehanteerde toetsingswaarden overschreden:– gassen en rookdeeltjes, zoals zwaveldioxide, stikstofdioxide en

zoutzuur– chroom– nikkel– isocynaten– asbest41

Na de ramp, met name tijdens de smeulfase, zijn dioxines vrijgekomen.

De heer L.A. van der Kooij van DHV hierover:41 DHV: Second opinion RIVM-onderzoek:Evaluatie lading en relatie tot risico’s voor devolksgezondheid, zie band 2, bijlagen bij heteindrapport, Appendix B, externe rapporten.


De heer Van den Doel: (...) Kunt u kort en in lekentaal zeggen wat dioxines zijn, welke rol

die gespeeld hebben bij deze brand en de eventuele consequenties ervan?

De heer Van der Kooij: Dioxines ontstaan eigenlijk bij verbranding bij wat lagere

temperaturen, vaak uit kunststoffen. Bij branden waar PVC bij betrokken is, zie je dat in

90% van de gevallen dioxines ontstaan. Bij de brand waar hier sprake van is, is vermoe-

delijk ook een heleboel PVC verbrand, zittend in verpakkingsmaterialen, in allerlei lading

en in allerlei huisraad. Dioxines bestaan uit chloor- en koolstof- en waterstofverbindingen,

en zijn dus in heel lage concentraties al schadelijk. Wij ademen ze dagelijks in, ook via het

voedsel worden wij eraan blootgesteld...

De heer Van den Doel: U zegt «bij lage concentraties schadelijk» en dan kijk ik even naar

de brand zelf op die avond. Kunt u iets zeggen over de concentraties die zich daar

gevormd hebben en over de consequenties daarvan voor de gezondheid?

De heer Van der Kooij: Het RIVM heeft gekeken naar de concentraties in de lucht. Wij

staan erachter dat die concentraties wel zo ongeveer tijdens de verbranding kunnen zijn

opgetreden. Het RIVM heeft niet gekeken naar de vorming van dioxines tijdens de

smeulfase. Als die zijn ontstaan, zullen ze zich vooral hebben vastgezet op roetdeeltjes en

de vaste massa die er nog lag. Inname zal dan vooral hebben plaatsgevonden via de

rookdeeltjes die dan ontstaan en via de huid als men onbeschermd op de puinhopen

aanwezig zou zijn geweest.

De heer Van den Doel: Dat was een van de redenen dat u in het begin zei dat men ook in

die fase, juist omdat dan ook dioxines kunnen vrijkomen, met perslucht zou moeten

optreden?

De heer Van der Kooij: Ja, en bescherming van handen en de rest van je lijf.

De heer Van den Doel: (...) kunt u zeggen of de blootstelling tijdens die smeulfase – ik

heb het dan vooral over al die hulpverleners die de dagen erna op de rampplek zijn

geweest – tot concentraties heeft geleid die tot blijvende gezondheidsschade zou kunnen

leiden.

De heer Van der Kooij: Dagelijks neem je dioxines op. Die blootstelling is een vrij forse

piek geweest. Of dat leidt tot risico’s of effecten, is heel moeilijk te zeggen.

De heer Van den Doel: Dat zou je eigenlijk individueel moeten checken.

De heer Van der Kooij: Je moet dat individueel checken. We hebben er deze week nog

naar gezocht, maar uit de literatuur is bijna niet op te maken of eenmalige piekdoseringen

inderdaad tot klachten kunnen leiden.42

Tijdens de openbare verhoren is professor De Wolff gevraagd om eenreactie op het rapport van DHV:

De heer De Wolff: Ik heb weinig gemist in het rapport, maar wij moeten wel aantekenen

dat zowel de benadering van het RIVM als de benadering van DHV betrekking heeft op

risico-evaluatie: een ruwe schatting van de risico’s die zouden kunnen ontstaan als men

aan die stoffen is blootgesteld. Vanuit de medische toxicologie denken wij in eerste

instantie aan zieke mensen. Wij denken dat deze benadering, die overigens ook helemaal

niet anders kan dan zoals het onderzoek is uitgevoerd, te weinig rekening houdt met het

individu. Wij denken meer aan het individu. Het is namelijk best mogelijk dat bepaalde

individuen wel degelijk heel hoog zijn blootgesteld, ook aan uranium. Dat kan best; dat

weten wij niet. Die brand is geen homogene situatie geweest. Op bepaalde plaatsen

kunnen verhoogde concentraties zijn opgetreden die door omstanders, bewoners en

hulpverleners kunnen zijn binnengekregen. (...) voor werkelijke risicoberekening achteraf

van betrokkenen zou ik eerder de voorkeur geven aan een op de patiënt gericht onder-

zoek.19

Het rapport van DHV is als bijlage gevoegd bij dit eindrapport. In ditrapport wordt uitgebreid ingegaan op een groot scala aan stoffen. DHVkomt tot dezelfde conclusie als de heer De Wolff. Die conclusie luidt datonderzocht moet worden wat de daadwerkelijke plaats was waarindividuen of groepen zich bevonden, en hoelang ze daar zijn geweest.Pas als daar meer duidelijkheid over is, kunnen conclusies wordengetrokken voor individuele gevallen.

42 Openbaar verhoor van de heer L.A. van derKooij (verhoor 68).


DHV komt tot de conclusie dat de toxiciteit van aluminium nauwelijks eenrol heeft gespeeld bij de gezondheidsrisico’s. Professor De Wolff, dedeskundige in Nederland op het gebied van de toxiciteit van aluminium, ishet daar niet mee eens:

De heer De Wolff: Ik kan niet oordelen over de technische specificaties. Ik weet alleen dat

aluminium bij redelijk lage temperatuur kan ontbranden, althans in poedervorm. Het

wordt gemakkelijk geoxideerd, dus het verbrandt ook gemakkelijk. Ik kan mij inderdaad

voorstellen dat bij aluminium in plaatvorm die verbranding wat minder uitgesproken zal

zijn. Ik wil dat graag aannemen van de heer Van der Kooij. Je weet echter natuurlijk nooit

wat er in zo’n inferno is gebeurd. Het is best mogelijk dat er lokaal zulke hoge tempera-

turen zijn ontstaan en dat de condities dusdanig zijn geweest dat er toch aluminium-

deeltjes of verbindingen van aluminium in de lucht zijn gekomen.19

Conclusie

• De Commissie constateert dat er schadelijke stoffen zijn vrijgekomen.Voor grote groepen zijn hier geen chronische gezondheidsklachten uitvoort gekomen. De Commissie sluit niet uit dat individuen welchronische gezondheidsklachten hebben opgelopen, afhankelijk van desituatie waarin zij zich bevonden.

5.4.2 Gezondheidsschade door verarmd uranium

Uranium kan op twee manieren nadelig zijn voor de gezondheid. In deeerste plaats door de chemische eigenschappen als zwaar metaal of alsoxide. Net als andere zware metalen heeft het zgn. «chemisch-toxischeeigenschappen». In de tweede plaats als radioactief element. Uranium ofuraniumoxide zendt straling uit. Dat laatste wordt onderstaand toegelicht.De radioactiviteit van (verarmd) uranium wordt gedomineerd dooralfastraling. Deze straling kan met name risico-verhogend zijn wanneerhet in het lichaam komt. Uitwendige bestraling speelt doorgaans geen rolvan betekenis.

Verarmd uranium is licht radioactief. De gezondheidsrisico’s van radioac-tieve stoffen kunnen worden berekend. Internationaal bestaat groteovereenstemming over de wijze waarop dit moet gebeuren. Verarmduranium wordt aangeduid als licht radioactief. Als het zich niet verspreidt,is doorgaans niet te verwachten dat er sprake is van verhoogde risico’s.De wijze waarop mogelijk sprake kan zijn van verhoging van stralings-risico’s is wanneer verarmd uranium wordt ingeslikt of ingeademd. Bijverarmd uranium is inademen van groter belang dan inslikken.

De vraag of er in het geval van de Bijlmerramp sprake is van verhoogdestralingsrisico’s vanwege verarmd uranium wordt bepaald door:• de vraag of het uranium als stof is vrijgekomen• zo ja, of het is ingeademd (en ingeslikt) door hulpverleners/

omwonenden• zo ja, of met name het inademen zo langdurig is geweest dat er

stofconcentraties zijn ontstaan die gevaarlijk zijn voor de gezondheid.Uit onderzoek dat in opdracht van de Commissie is uitgevoerd43 en uitonderzoek wat eerder door TNO in opdracht van de arbodienst van KLM isuitgevoerd, blijkt dat verarmd uranium als stof is aangetroffen in Hangar8.

De commissie gaat ervan uit dat het stof afkomstig is van de werkzaam-heden in het kader van de berging van het El Al-toestel. Bij metingen doorde KLM in andere hangars werd geen verhoogde concentratie verarmduraniumstof aangetroffen. Op basis van de metingen in Hangar 8 en deaanname dat de verhoogde concentratie verarmd uraniumstof een gevolg

43 NRG-rapport: Uranium in stof uit hangar 8van Schiphol-Oost, zie band 2, bijlagen bij heteindrapport, Appendix B, externe rapporten.


is van de bergingswerkzaamheden van het El Al-toestel kan de conclusieworden getrokken dat bij de brand stofdeeltjes verarmd uranium zijngevormd, en dat deze zijn vrijgekomen. De Commissie verwacht dat hetvrijkomen van verarmd uraniumdeeltjes heeft plaatsgevonden op derampplek en in Hangar 8. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de stofdeeltjesingeademd door hulpverleners en omwonenden.

Aan de hand van het gemeten stof in de hangar kan worden berekend ofer ontoelaatbaar hoge stralingsrisico’s zijn geweest in Hangar 8. In hetonderzoek van het onderzoeksinstituut NRG, is dat gedaan. De conclusieis dat: «... ook onder ongunstige blootstellingscondities de stralingsdosisals gevolg van inhalatie van het stof een kleine fractie blijft van dejaarlijkse, uit natuurlijke bronnen ontvangen stralingsdosis. In hoeverrezich in het verleden meer extreme blootstellingsomstandigheden tenaanzien van stofconcentraties, uraniumconcentraties in stof enblootstellingsduur hebben voorgedaan kan op grond van het huidigeonderzoek niet worden vastgesteld.»44 Het is niet meer te reconstrueren ofin de Bijlmermeer ontoelaatbaar hoge stralingsrisico’s zijn geweest inindividuele situaties.

In de zesenhalf jaar die zijn verstreken sinds de vliegramp hebbenverschillende instanties zoals het ECN, het RIVM en de GG&GD meerderemalen gepubliceerd over de mogelijke risico’s van verarmd uranium in deBijlmermeer. In de loop der jaren zijn de rapporten verder onderbouwd,maar de conclusies blijven onveranderd, namelijk dat het onwaarschijnlijkis dat omstanders en hulpverleners zijn blootgesteld aan significantestralingsrisico’s door verarmd uranium. Ook in de openbare verhoren ishierover herhaaldelijk gesproken.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Ik ga verder met het verarmde uranium. Een deel

daarvan is verbrand en het is zelfs goed mogelijk dat het deel dat zoekgeraakt is – er is een

groot deel zoekgeraakt – helemaal verbrand is. Zou u kunnen aangeven, wat de conse-

quenties voor de gezondheid zijn van het inademen van stofdeeltjes van verarmd

uranium?

De heer De Wolff: Als je ervan uitgaat dat het uranium voor 100% is verbrand, dan is er

uraniumoxide ontstaan, dat in deeltjes door de lucht kan zijn verspreid. Pas als de mens

ermee in contact komt, ligt het op mijn vakgebied, de toxicologie. Het is afhankelijk van de

grootte van de deeltjes of ze in de longen achterblijven, eventueel door het slijmvlies van

de longen worden opgenomen en het lichaam in worden getransporteerd of dat ze

worden uitgehoest door de normale activiteiten van de trilharen in de luchtwegen. Grote

deeltjes worden doorgaans weer tamelijk snel langs de normale weg uit de longen

verwijderd. Hele kleine deeltjes kunnen door de activiteit van bepaalde cellen in het

lichaam terechtkomen en die kunnen dus verspreid raken over de lichaamsweefsels.

Andere deeltjes kunnen achterblijven in de longen en daar lange tijd verblijven.19

In het verhoor van de heer L.A. van der Kooij van DHV werd over deradiologische aspecten van uranium het volgende gezegd:

De heer Van der Kooij: De concentraties lagen vele factoren lager dan de daarvoor

geldende normen. Wij hebben ook hier gebruik gemaakt van de MAC-waarden die voor

langdurige blootstelling gelden en dan ligt die 500 gram die zouden zijn vrijgekomen er

een factor 100 tot 1000 onder.39

Door het RIVM is in 1998 zelfs nagegaan wat de risico’s van verarmduranium zijn in een «worst-worst case scenario». Alle 152 kilogramkwijtgeraakt uranium zou dan moeten zijn verbrand en zijn uiteengevallentot inadembare deeltjes. De heer Smetsers van het RIVM zegt in zijnverhoor hierover het volgende:

44 NRG-rapport: Uranium in stof uit hangar 8van Schiphol-Oost p. 27, zie band 2, bijlagenbij het eindrapport, Appendix B, externerapporten.


Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Hebt u ook rekening gehouden met de verbranding

van de totale hoeveelheid zoekgeraakt uranium?

De heer Smetsers: Ja, dat is het «worst worst-case»-scenario: er is 152 kilo kwijt, alles is

in de vuurhaard gekomen, 100% is geoxideerd, 100% is in kleine, inhaleerbare deeltjes

verspreid geraakt. We hebben ook gekeken naar de meest ongunstige plek voor de

verbranding en naar de meest ongunstige plek waar mensen gestaan kunnen hebben. We

hebben bovendien verondersteld dat iemand op die plek zeer zware arbeid verrichtte;

daarbij moet u denken aan de inspanning van een marathonloper. Op die manier kom je

uit op een stralingsdosis beneden 1 millisievert.37

1 millisievert is de limietwaarde welke door de Europese Unie is vastge-steld voor de bevolking.

De heer A.S. Keverling Buisman van het ECN maakt met betrekking tot destralingsrisico’s van uraniumoxide een vergelijking met risico’s van roken:

De heer Keverling Buisman: Je kunt uitrekenen hoeveel sigaretten nodig zijn om

longkanker te veroorzaken. De frequenties daarvoor zijn bekend, die kun je gewoon in de

literatuur opzoeken. Ik heb dat gedaan. Als je dat terugrekent naar de kans die de mensen

lopen die die 10 microsievert hebben geïnhaleerd, dan zou dat de equivalent zijn van het

roken van één sigaret. Niet per dag, maar gewoon dán, gedurende die 500 uur.

De heer Oudkerk: Laat ik het iets specifieker maken, omdat het ook om specifieke

groepen gaat. De eerste dagen, weken, maanden na de ramp hebben mensen in de

hangar continu dingen zitten uitzoeken om wrakstukken van het vliegtuig te identificeren

en om te zien of men op die manier achter de oorzaak van de ramp zou kunnen komen.

Hoe schat u de gezondheidsrisico’s in die de mensen die daar constant hebben

gerommeld met dat spul, hebben gelopen door het uraniumoxide?

De heer Keverling Buisman: Dat is ongeveer dit. Dat is het maximum dat ik eraan kan

toekennen.45

Uraniumoxide is waarschijnlijk verspreid tijdens de Bijlmerramp. ZowelDHV als RIVM constateren dat ook bij een worst-worst case scenario dekans dat door inhalatie van uraniumoxide een radiologische vergiftigingkan ontstaan beperkt is. Naast de radiologische aspecten zijn aan uraniumook chemisch-toxische aspecten verbonden. Uranium is een zwaar metaalen kan daarom net als andere zware metalen giftig zijn. Goed oplosbareuranium-verbindingen worden in het algemeen snel, binnen een aantaldagen, verwijderd via de urine. Voor goed oplosbare verbindingen geldtdat de chemische toxiciteit groter is groter dan de radiologische.46 Ookeen stralingsdeskundige van ECN, de heer Keverling Buisman heefttijdens zijn verhoor aangegeven dat bij uranium en verarmd uranium dechemische aspecten een rol spelen:

De voorzitter: Is het giftig als radioactieve stof of als een chemische stof?

De heer Keverling Buisman: Het is in ieder geval giftig als radioactieve stof, maar het is

ook een zwaar metaal. Zware metalen, zoals kwik en lood, zijn over het algemeen niet

goed voor het lichaam. Het is dus ook een giftige stof als zwaar metaal.42

Over de mogelijkheid dat iemand ziek wordt door de chemische toxiciteitvan uranium is gesproken met de heer Weening, als patholoog verbondenaan het AMC en specialist op het gebied van auto-immuunziekten.

De heer Weening: Omdat er in de publiciteit veel gesproken is over uranium en dergelijke

heb ik daar ook naar gekeken in de literatuur. Dan kom je op een aantal publicaties over

uranium en silica, dat is een bestanddeel van erts waarin uranium zit, die ook SLE kunnen

veroorzaken en systemische sclerose, ook een soort auto-immuunziekte, bij mijnwerkers.

Ik kom dus op kwikchloride, geïoniseerd goud, bepaalde toxinen en eventueel, uit de

literatuur althans, uranium.4

45 Openbaar verhoor van de heer A.S. Kever-ling Buisman, 4 maart 1999 (verhoor 62).46 Bruggen, M. van e.a., Gezondheidsrisico’sbrand El Al-Boeing, RIVM rapport 609026002,oktober 1998.


Conclusies

• De Commissie concludeert op grond van de bestaande wetenschappe-lijke literatuur, de onderzoeken die zich specifiek hebben gericht op deBijlmerramp, de openbare verhoren en het onderzoek dat door deCommissie is verricht, dat het onwaarschijnlijk is dat grote groepenbewoners en hulpverleners een uraniumvergiftiging hebbenopgelopen.

• De Commissie wil daarbij nadrukkelijk opmerken dat het niet uit tesluiten is dat onder specifieke omstandigheden enkele individuenzoveel uraniumoxide als in-adembare deeltjes hebben binnengekregendat zij daardoor een besmetting hebben opgelopen.

5.5 Gezondheidsklachten

De Commissie heeft zelf geen medisch-wetenschappelijk onderzoekverricht naar gezondheidsklachten van Bijlmerbewoners en hulpverleners,maar heeft wel gesproken met mensen met gezondheidsklachten en heeftdiverse publikaties en onderzoeken over het onderwerp bestudeerd enlopende onderzoeken op de voet gevolgd. Op basis hiervan wordtgerapporteerd.

5.5.1 Inventariserend onderzoek van het AMC

In opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg inventariseert hetAMC in de periode mei 1998-juni 1999 gezondheidsklachten van betrok-kenen bij de Bijlmerramp. Het onderzoek kent drie hoofdvragen, elkbehandeld in een deelonderzoek:1. Welke gezondheidsklachten worden aan huisartsen in Amsterdam

Zuidoost gepresenteerd, waarbij door de huisarts ofwel door depatiënt een relatie wordt gelegd met de Bijlmerramp?

2. Welke gezondheidklachten ervaren mensen, die zelf een relatie leggentussen deze problemen en de Bijlmerramp?

3. Zijn de klachten en diagnoses, die mensen zelf aan de ramptoeschrijven bekend bij de huisarts en zijn deze naar het oordeel vande huisarts aan de ramp toe te schrijven?

Eerste deelonderzoek: het huisartsenonderzoek

Voor het eerste deelonderzoek zijn open interviews gehouden met 51 vande 55 huisartsen in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen Zuid. Deondervraagde huisartsen hebben een patiëntenpopulatie van ongeveer92 000 personen. In totaal wijzen zij ongeveer driehonderd patiënten aanwaarbij de gezondheidsklachten volgens hen te maken hebben met deBijlmerramp. Daarnaast leggen ongeveer vierhonderd patiënten zelf eenverband met de Bijlmerramp.47

De onderzoekers komen tot drie groepen patiënten met verschillendeklachtenpatronen:• bewoners van de getroffen flats, vooral allochtonen. Deze groep

vertoont volgens de huisartsen, naast bij de ramp opgelopenkwetsuren en algemene klachten als moeheid en malaise, vooralklachten van psychische aard.

• hulpverleners. Het gaat hier om een kleine groep in AmsterdamZuidoost woonachtige, voornamelijk Nederlandse mannen, die vóór deramp de huisarts niet frequent bezochten. Een deel van hen vertoonde,volgens de huisartsen, in eerste instantie psychische en algemenelichamelijke klachten als moeheid, overal pijn, vaak ziek. Later wordenook lichamelijke klachten als huid- en luchtwegproblemen gemeld.

47 De Bijlmerramp en gezondheidsproblemen,een eerste tussenrapportage, De inventarisatieonder huisartsen, Inspectie voor de Gezond-heidszorg, AMC, september 1998.


Daarnaast heeft een klein aantal van hen last van huiduitslag, rodebulten en jeuk aan armen en benen.

• omwonenden en ooggetuigen. Een groep, zowel bestaande uitautochtonen als allochtonen, met een divers klachtenpatroon. Ook zijvertonen psychische klachten, algemene klachten als moeheid en eenbreed palet van lichamelijke klachten als hoesten, kortademigheid,allergie, haaruitval en huidklachten.

Tweede deelonderzoek: het telefonisch meldpunt

In de periode juni-juli 1998 is iedereen die een relatie legt tussen degezondheidsproblemen en de ramp in de gelegenheid gesteld om eenspeciaal daartoe ingericht gratis telefoonnummer te bellen. Uiteindelijkhebben 903 mensen zich via dit nummer gemeld, van wie 846 metlichamelijk klachten. Van deze 846 is informatie verzameld en geanaly-seerd. De analyse leverde het volgende op:

• vrouwen melden meer algemene lichamelijke klachten dan mannen,maar minder psychische problemen en huidklachten

• psychische problemen worden het meest genoemd in de leeftijdscate-gorie 30–50 jaar

• huidklachten en algemene lichamelijke klachten worden meer gemelddoor autochtonen dan door allochtonen; voor ademhalingsklachtengeldt het omgekeerde

• allochtonen (met uitzondering van Surinamers) melden ook meerklachten van het bewegingsapparaat (nek, schouder, hand/vinger,spierpijn en meerdere gewrichten)

• flatbewoners melden de meeste psychische problemen; mensen uitAmsterdam Zuidoost (inclusief flatbewoners) noemen meer luchtweg-problemen en algemene lichamelijke klachten

• mensen die in Hangar 8 werkten melden meer problemen van hetbewegingsapparaat en hebben meer oog- en stofwisselingsklachten

• politiemensen melden de meeste huidklachten• mensen die de slachtoffers hielpen noemen meer klachten aan de

luchtwegen dan de andere hulpverleners of de slachtoffers.

Op basis van de tweede tussenrapportage komt het AMC tot de conclusiedat er geen eenduidig klachtenpatroon is bij hulpverleners, slachtoffers enomwonenden die betrokken waren bij de Bijlmerramp.48

De heer IJzermans: Wij zochten naar, zeg maar, klinische beelden, dus de samenhang

van klachten die op een gegeven moment iets zegt. Wij hebben dat dus wel gevonden bij

posttraumatische stress, zoals u gisteren heeft gehoord. Maar voor klinische beelden van

uitsluitend lichamelijke achtergrond hebben wij te weinig gegevens gevonden. Ik denk dat

het beste voorbeeld is dat – zoals u weet – wij bijna 3500 klachten hebben doorgekregen,

maar dat de meest voorkomende combinatie van klachten is: 18 maal. En dat is natuurlijk

heel weinig.49

Het AMC wijst lichamelijk onderzoek van de hand. Dit mede in het lichtvan de constatering dat 87% van de bellers onder behandeling is van een(huis)arts.

De Commissie heeft op 15 januari 1999 gesproken met bewoners enhulpverleners met gezondheidsklachten. Het viel de Commissie op dat deklachten van bewoners en hulpverleners grote overeenkomsten vertonen.Ook de heer Kurk, gespecialiseerd in het chronisch vermoeidheids-syndroom, signaleert een klachtenpatroon bij Schipholmedewerkers diehij onder behandeling heeft en waarvan het grootste deel zich heeftaangemeld bij het telefonisch meldpunt.

48 AMC, gezondheidsklachten naar aanleidingvan de Bijlmerramp, tweede tussenrappor-tage, Het telefonisch meldpunt, januari 1999.49 Openbaar verhoor van de heer C.J.J.M.IJzermans, 5 maart 1999 (verhoor 71).


De heer Oudkerk: Kunt u aangeven, wat de hoofdmoot van de klachten is waarmee deze

patiënten bij u terecht zijn gekomen?

De heer Kurk: Allereerst intense vermoeidheid, zonder dat er verklarende omstandig-

heden zijn waardoor zij op enig moment vermoeid zijn geworden. Vervolgens klagen veel

mensen over geheugen- en concentratieproblemen, waarvoor eigenlijk ook geen

verklaring is. Dat gaat vaak gepaard met spieren gewrichtsklachten, waarbij mensen

niets aan die spieren of gewrichten zien en waarbij ook uit onderzoek geen verklaring

tevoorschijn komt zoals bijvoorbeeld reumafactoren of wat dan ook.

De heer Oudkerk: Ik herhaal het even. Mensen zijn intens moe, hebben geheugenstoor-

nissen of concentratieverlies en spieren/of gewrichtsklachten.

De heer Kurk: Ja.

De heer Oudkerk: Is dat een patroon, of komt dat bij al die mensen voor?

De heer Kurk: Het komt bij al die mensen voor. Al die mensen zijn moe en meestal

hebben zij die twee andere klachten ook.5

Derde deelonderzoek: dossieronderzoek bij de huisarts

Mensen die contact zochten met het telefonisch meldpunt hebben nietalleen klachten, maar ook diagnoses opgegeven. Deze diagnoses enklachten zijn na toestemming van de betrokken personen, in fase drie vanhet onderzoek voorgelegd aan de behandelend (huis)arts. Het AMC komtin grote lijnen tot de volgende conclusies:

• De huisartsen kennen de klachten en diagnoses van patiënten die hunklachten in verband brengen met de Bijlmerramp goed. De uitkomstenuit de eerste tussenrapportage, interviews onder huisartsen, wordenbevestigd.

• In 6% van de gevallen is naar het oordeel van de huisartsen een relatiemet de Bijlmerramp waarschijnlijk. In 40% van de gevallen achten dehuisartsen een relatie onwaarschijnlijk en in iets meer dan de helft vande gevallen gaf de huisarts het oordeel «Mogelijk».

• Er is niet, zoals tijdens de verhoren van de Parlementaire Enquêtecom-missie gesuggereerd, een «omslagpunt» in 1997. 44,7 procent van dediagnoses werd gesteld in de periode 1995–1997.

• Er zijn via het meldpunt, het dossieronderzoek en door informatie vanenige artsen, 11 bewezen auto-immuunaandoeningen gevonden.Daarnaast zijn er enige van deze aandoeningen gemeld waarbij debewijskracht uit de dossiers te gering was. Ten slotte zijn 5 aandoe-ningen gemeld waarbij het immuunapparaat tijdelijk is aangedaan.

• Het AMC is niet geheel zeker over de gemeldeauto-immuunaandoeningen. De extra aandacht die is besteed aan dezegroep ziektes heeft geen aanwijzingen opgeleverd die naderonderzoek, zowel wetenschappelijk als lichamelijk, gewenst maken.Toch zijn er vrij veel auto-immuunfenomenen, zoals haaruitval,verkleuring van de huid en bepaalde problemen met de schildklier.Deze aandoeningen vergen toch alertheid bij de behandelende artsen.

• Vanuit de door het AMC verzamelde gegevens is geen verband teleggen tussen de gezondheidsklachten en iets specifieks in de lading ofbrand.50

Eindrapport

In juni 1999 komt het AMC met haar eindrapport. In het eindrapport zullenconclusies worden getrokken op basis van de drie deelrapporten.Daarnaast zal worden ingegaan op de meldingen die zijn binnengekomenna sluiting van het telefonische meldpunt en de schriftelijke vragenlijst diede bellers kregen opgestuurd. Over deze lijst is veel commotie ontstaan.Ten onrechte ging een aantal mensen er vanuit dat de vragenlijst de basisvormde voor de inventarisatie van klachten en diagnoses. De wetenschap-pelijk erkende en zeer veel gebruikte vragenlijst was aan het onderzoek

50 AMC, Onderzoek GezondheidsklachtenBijlmerramp, derde tussenrapportage,Dossieronderzoek bij de Huisarts, 13 april1999.


toegevoegd om een vergelijking te kunnen maken tussen de groep bellersen andere groepen. De mensen die een vragenlijst hadden verwacht overhun lichamelijke klachten konden hun klachten hier niet op kwijt. Hierdoorkregen zij de indruk dat het AMC te veel de nadruk legt op psychischestoornissen en PTSS. Vanwege deze commotie heeft het AMC er vanafgezien de analyse van de vragenlijsten mee te nemen in de tweedetussenrapportage.

Conclusie

• Het inventariserende onderzoek van het AMC levert een belangrijkebijdrage aan het inzicht in de gezondheidsklachten die in relatieworden gebracht met de Bijlmerramp.

• De commissie sluit niet uit dat er sprake is van een klachtenpatroon.

5.5.2 Posttraumatische stress-stoornis

Veel mensen in Nederland weten nog wat ze aan het doen waren toen zehoorden dat er een vliegtuig was neergestort in de Bijlmermeer. Dit geldtnog sterker voor mensen die de ramp met eigen ogen hebben gezien. Hetbeleven en meemaken van de ramp heeft bij veel van deze mensen eenonuitwisbare indruk achtergelaten.

«Ik wou gillen en stampen omdat ik bang was en toen mijn moeder terug kwam zei ze dat

die mensen gingen springen en toen me zus terug kwam zei ze dat kinderen met vuur aan

hun lijf gingen wegrennen en ze zag een vrouw met een verbrande baby en ze zag

mensen en kinderen levend verbranden.51

Tijdens een expertmeeting over Post traumatische stress stoornis (PTSS)is het volgende verhaal aan de Commissie verteld:

Mevrouw B. en haar echtgenoot gaan in de namiddag van 4 oktober 1992 op bezoek bij

kennissen. Hun kinderen, van 16 en 14 jaar oud, blijven thuis. Tegen haar dochter zegt zij

dat zij niet laat thuis zal komen, dat zij niet lang zal wegblijven. Zij lopen naar de flat die

tegenover hun eigen flat ligt, en horen opeens een harde knal. Zij horen iemand gillen: er

is een vliegtuig neergestort. Als zij achteromkijken, zien zij een enorme vuurzee. Het duurt

even voordat het tot hen doordringt dat het vliegtuig nota bene op hun eigen flat is

neergestort. Mijnheer B. gilt het uit: o, nee, onze kinderen. Mevrouw B. holt naar de flat en

raakt hysterisch als zij ziet dat hun appartement volledig verdwenen is. Die avond lopen

beiden verdwaasd rond op de plek van de ramp en worden zij uiteindelijk naar het

opvangcentrum gebracht. Vanaf dat moment begint voor hen het wachten op nieuws over

hun kinderen. Pas anderhalve week na de ramp komen enkele politieagenten bij hen langs

met het slechte nieuws over hun kinderen. Als bewijs dat zij dood zijn, worden delen van

kledingstukken en sieraden van de kinderen getoond. Dat is een enorme klap. Mevrouw B.

denkt nog dagelijks aan de ramp terug. Zij hoort nog steeds die knal en het gegil van alle

mensen, en voelt zich verdoofd. Het is alsof het niet echt gebeurd is. Zij heeft nergens

meer zin in en wilde soms dat zij was thuisgebleven en samen met haar kinderen was

omgekomen.52

Veel mensen hebben verschrikkelijke dingen gezien. Geluiden, beelden engeuren staan voor altijd in het geheugen gegrift. Het is een algemeengevoel dat mensen die iets vreselijks meemaken, daardoor zeer geraaktworden en het op een of andere manier moeten verwerken. Mensenkunnen het als het ware niet vergeten. Deze emotionele conditie kanworden omschreven als PTSS.

De vliegramp in de Bijlmermeer is een gebeurtenis die PTSS heeftveroorzaakt, zowel bij hulpverleners als bij slachtoffers. Het mogelijkontstaan van PTSS in Amsterdam wordt al vroeg onderkend. In hetnazorgplan van de gemeente Amsterdam wordt een behandeling

51 Prins, J.; De Bijlmervliegramp: hulpver-lening aan jeugdige slachtoffers en hunopvoeders. Verslag en evaluatie (Riagg ZuidOost Amsterdam, afdeling jeugdzorg,sept. 1995).52 Expertmeeting Carlier en Gersons, decem-ber 1998. Het verhaal is eveneens opgenomenin de eerst rapportage van de evaluatie vanhet Nazorgplan.


voorgesteld van psychische klachten bij slachtoffers en hulpverleners. Uitevaluatie-onderzoek van het AMC uit 1993 blijkt dat 72 procent van deonderzochte personen in meer of mindere mate te kampen heeft mettraumatische klachten. Een kwart van deze mensen heeft daadwerkelijkPTSS.53

Dezelfde groep respondenten is een jaar later opnieuw onderzocht. HetAMC constateert dat het percentage van mensen met PTSS nauwelijks isgewijzigd. Over dit resultaat is de heer B.P.R. Gersons gevraagd:

De heer Van den Doel: Ik wil nu meer kijken naar de lange termijn. In het onderzoek geeft

u aan, dat is net ook al gezegd, dat een half jaar na de ramp zo’n 24 procent

PTSS-slachtoffer was. Anderhalf jaar na de ramp heeft u dat nog een keer bekeken. Toen

bleek dat het percentage nauwelijks was teruggelopen.

De heer Gersons: Dat klopt.

De heer Van den Doel: U concludeerde in uw onderzoek dat de termijn van de

nazorgfase in feite zou moeten worden bijgesteld. Kunt u daarover iets zeggen? Wat zijn

toen uw vervolgstappen geweest?

De heer Gersons: In de rapportages, wij hebben er twee gemaakt, hebben wij er keer op

keer op aangedrongen dat er een informatie- of coördinatiecentrum wordt ingericht na

zo’n ramp, zoals bijvoorbeeld is gebeurd na de vliegramp op Zanderije. Dat heeft heel

goed gewerkt over een jaar of vier. Dat helpt met name, omdat je dan in de gaten kunt

houden hoe het met de mensen is, hun sociale situatie, maar ook hun gezondheids-

situatie. Wij zijn een beetje eenzaam geweest in dat verzoek en aangezien wij daarvoor

geen bevoegdheden hebben, is het niet gelukt. Ik denk, als wij nu terugkijken, dat het

goed zou zijn voor de ramp na de ramp, zoals je dat in de psychiatrie noemt, in de

toekomst over een aantal jaren een informatiecentrum rond zo’n ramp op te zetten, zodat

je niet zo’n chaos krijgt, als waarin wij nu terecht zijn gekomen.54

Het aantal mensen met PTSS is in 1992 en later veel hoger dan in eersteinstantie wordt verwacht. Een duidelijke reden is hiervoor niet te geven.Wellicht is een van de verklaringen de samenstelling van de populatie inde Bijlmermeer. Deze kenmerkt zich door de aanwezigheid van velenationaliteiten en vluchtelingen uit conflictregio’s. Wellicht is deze groepkwetsbaarder voor PTSS bij een nieuwe traumatische ervaring.

Professor Gersons adviseert de gemeente Amsterdam al in 1993 eencentraal coördinatiepunt op te stellen op de plaats van de ramp. Zo kan denazorg in de eerste acute fase in een zo vroeg mogelijk stadium helder enoverzichtelijk worden gestuurd. Dit is niet gebeurd.

Het AMC inventariseert in 1998 klachten onder bewoners van deBijlmermeer. Dit gebeurt met behulp van het in dit hoofdstuk beschreventelefonische meldpunt en de schriftelijke vragenlijst. Het is op basis vandit onderzoek dat Gersons constateert dat er nog 100 patiënten zijn metPTSS-klachten die gerelateerd zijn aan de Bijlmerramp.

De heer Gersons: Door de telefonische enquête weten wij dat er in ieder geval een grote

kans is dat het 100 mensen betreft, maar het kunnen er ook meer zijn. Dat kan ik niet

zeggen.51

Uit de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek naargezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp blijkt dat nog circa 100mensen kampen met een onverwerkte posttraumatische stress-stoornis.Op dit moment verzorgt de heer Gersons voor deze 100 mensen eenbehandeling.

De Commissie heeft met veel Bijlmerbewoners en hulpverlenersgesproken. Veel van deze mensen kampen tot op de dag van vandaag metlichamelijke klachten die zij toeschrijven aan de Bijlmerramp. Opvallend

53 De Bijlmermeer-vliegramp: een onderzoeknaar de psychische gevolgen bij getroffenenen hun commentaar op de geboden nazorg.Gersons et. al. 1993.54 Openbaar verhoor van de heer B.P.R.Gersons, 4 maart 1999 (verhoor 66).


genoeg maken weinigen aan de Commissie kenbaar gevoelens van angst,depressie of PTSS te hebben. Wellicht hangt dit samen met het schijnbaretaboe dat in Nederland nog rust op psychische klachten, Mensen krijgenal snel te horen «het zal wel tussen de oren zitten». Het is juist vanwegedit taboe dat de Commissie aandacht wil vragen voor de Bijlmerslacht-offers met PTSS en psychische klachten. PTSS is een ziekte. Mensen metPTSS zijn niet gek, ze zijn ziek. Zieke mensen hebben recht op een goedebehandeling.

Conclusies

• Er is een directe relatie tussen psychische klachten, waaronder PTSSen de Bijlmerramp.

• Uit de inventarisatie van het AMC blijkt dat er in 1998 nog zeker 100mensen rondlopen met PTSS en aan hieraan gerelateerde klachten, dieeen gevolg zijn van de Bijlmerramp. Dit ondanks het feit dat in 1992 en1993 een groot aantal mensen is behandeld.

5.5.3 Auto-immuunziekten

In oktober 1998 signaleert professor Weening twee patiënten met auto-immuunaandoeningen waarbij wellicht sprake is van een relatie met deBijlmerramp. In de periode oktober 1998 tot april 1999 groeit het aantalmeldingen van auto-immuunaandoeningen gestaag. In januari 1999 komtde heer Weening nog twee gevallen op het spoor. In dezelfde maandpubliceert het AMC de tweede tussenrapportage van het inventariserendeonderzoek. Uit deze rapportage blijkt dat bij het telefonisch meldpunt zichzestien mensen hebben gemeld met een auto-immuunaandoening. In dederde fase worden deze meldingen geverifieerd bij de huisarts.Vervolgens heeft een groep deskundigen de meldingen kritisch bekeken.Op 12 april 1999 komt het AMC met de resultaten naar buiten.

Aantal auto-immuunziekten (Inventariserend onderzoek AMC)

Status Diagnose Aantal Man : Vrouw

Bevestigd SLE 6 3 : 3Vasculitis 2 2 : 0Overig 3 0 : 3

Niet bewezen, maar mogelijk SLE 0Vasculitis 2 2 : 0Overig 3 2 : 1

Mogelijk, maar te weinig gegevens SLE 1 1 : 0Vasculitis 1 0 : 1Overig 4 2 : 2

Totaal 22

Bij een aantal andere aandoeningen die door het AMC zijn gevonden isweliswaar het immuunapparaat in het geding, maar is strikt gesprokengeen sprake van een auto-immuunaandoening. Het gaat hier omsarcoidose en multiple sclerose.

Multiple sclerose is bij één patiënt vastgesteld. Multiple sclerose is eenontsteking van de hersenen en/of het ruggemerg, waarbij een verlit-tekening optreedt met verlies van de normale functie van dat deel van hetzenuwstelsel.

Sarcoïdose is bij vier patiënten vastgesteld en bij drie nog onbewezen.Sarcoïdose is een bijzondere vorm van chronische ontsteking, die vaaksystemisch voorkomt en bijvoorbeeld de longen, de lymfeklieren, de huid,de slijmvliezen, de nieren en de lever kan aantasten.


Na afloop van zijn openbaar verhoor door de Commissie heeft huisartsA.M.N. Makdoembaks een rapport aan de Commissie overhandigd,waarin hij onder het kopje «aandoeningen die een auto-immuunziektezouden kunnen zijn» een uitgebreide beschrijving geeft van de medischedossiers van 52 van zijn patiënten. Een groot deel van deze patiëntenheeft aandoeningen die niet in de categorie auto-immuunaandoeningenkunnen worden ondergebracht. Een voorbeeld is vitiligo, een ziekte dieeen verkleuring van de huid geeft. De Commissie heeft het AMC gevraagdde gegevens voor te leggen aan een panel van deskundigen. Het panelkwam tot de conclusie dat voor twee patiënten de diagnoseauto-immuunziekte kan worden gesteld. Voor vijf andere patiënten geldtdat een auto-immuunziekte heel goed mogelijk is, maar er nog onvol-doende gegevens beschikbaar zijn.

Op verzoek van de Commissie hebben het AMC en huisarts Makdoembakspatiëntgegevens vergeleken. De vraag daarbij was: In hoeverre komen degegevens van patiënten met auto-immuunziekten van huisartsMakdoembaks overeen met de persoonsgegevens zoals die in hetinventariserend onderzoek zijn gevonden? Na vergelijking komen ze tot deconclusie dat er wat betreft de auto-immuunmeldingen geen overlap istussen de gegevens in het AMC-bestand en de patiëntgebonden gegevensvan de heer Makdoembaks.1 Er is dus geen sprake van een mogelijkedubbeltelling. Daarmee komt het totaal aantal bevestigde auto-immuun-aandoeningen die mogelijk een relatie hebben met de Bijlmerramp op 13.Voor 16 andere gevallen is het mogelijk of zijn er nog te weinig gegevensom een diagnose te stellen.

Tijdens de openbare verhoren is met professor Weening en minister Borstgesproken over de vraag of dit aantal zorgwekkend is.

De heer Oudkerk: Dan komt vanzelf de vraag: dat zijn er veel? Net sprak u over 25

gevallen op de 100 000 mensen, dat is er 1 op de 4000. Dat heb ik even snel uitgerekend.

Ik weet niet hoeveel mensen betrokken zijn geweest bij de Bijlmerramp. Ik weet wel dat

zich 846 en nog eens 200 à 300 mensen bij het AMC hebben gemeld. Laten we dat aantal

verdubbelen, dan kom je op 2000 mensen. Dat aantal kun je nog een keer verdubbelen en

dan kom je op 4000 mensen. Dan zou er op die groep één zo’n geval moeten zijn. Hoe

verklaart u het verschil?

De heer Weening: Ja, dit is heel veel. Wat ook bijzonder is, is dat de patiënten die bij wij

gezien hebben, de drie mensen die een nierbiopsie hebben ondergaan en die SLE hadden,

alledrie mannen waren, terwijl de verhouding vrouw-man bij deze ziekte negen op één is.

Dat was dus ook een vreemde clustering. Bij de patiënten die er later bij zijn gekomen

naar aanleiding van het onderzoek van de heer IJzermans zit een aantal vrouwelijke

patiënten. Maar dit zijn er veel en ik weet niet waaraan dit getal gecorreleerd moet

worden. Je kunt denken aan blootstelling aan toxische stoffen.4

Mevrouw Borst tijdens haar openbaar verhoor:

Mevrouw Borst-Eilers: Ik ben er bijna van overtuigd dat wij nu iets op het spoor zijn,

want de verhouding tussen het aantal mannen en het aantal vrouwen is zo buitengewoon

merkwaardig.16

Conclusies

• Er zijn minimaal 13 auto-immuungevallen met een mogelijke relatiemet de Bijlmerramp. Voor 16 andere gevallen is het mogelijk of zijn erte weinig gegevens om de diagnose te stellen.

• De Commissie vindt het aantal (mogelijke) auto-immuungevallen,gezien de stand van de wetenschap, veel. Een relatie met deBijlmerramp kan naar de mening van de Commissie dan ookvooralsnog niet worden uitgesloten.


5.5.4 Chronisch vermoeidheidssyndroom

Vanaf oktober 1997 melden, na verwijzing door huisartsen, meer danzestig Schipholmedewerkers zich op het spreekuur van de heer Kurk. Demeeste patiënten van de Schipholpopulatie zijn in Hangar 8 geweest,waar wrakstukken lagen van het neergestorte El Al-toestel.

Zonder wetenschappelijk pretentie heeft de heer Kurk uit deze groeppatiënten een willekeurige steekproef genomen van 30 personen envergeleken met patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

De voornaamste klachten in beide groepen zijn moeheid, concentratie-en/of geheugenverlies en spieren/of gewrichtsklachten.

De Schipholmedewerkers hebben een volledig lichamelijk en eenzogeheten oriënterend onderzoek ondergaan. Hierbij werden geenafwijkingen vastgesteld. Oriënterend onderzoek naar bezinking, bloed-beeld, orgaanziekten, virusinfecties, endocriene ziekten enauto-immuunziekten vertoonde geen voor de klachten verklarendeafwijkingen.

Op grond van literatuurgegevens en op grond van ervaring metdiagnostiek en behandeling van chronische vermoeidheid heeft de heerKurk onderzoek verricht naar de carnitine-status bij de patiënten. Bij degroep Schipholmedewerkers signaleert de heer Kurk, net als bijCVS-patiënten een tekort aan carnitine.55 De heer Kurk komt dan ook totde conclusie dat de Schipholmedewerkers lijden aan het chronischvermoeidheid syndroom, waarin zij in symptomen niet te onderscheidenzijn van andere patiënten met chronische vermoeidheidsklachten.

De heer Kurk: De diagnose is een chronisch vermoeidheid syndroom. Er is dus een

combinatie van klachten. Dat zijn symptomen. Die voeg je samen tot een syndroom. Bij

uitsluiting van bekende orgaanziekten en virusinfecties en omdat het om een chronische

vermoeidheidsklachten gaat, wordt dat genoemd «chronisch vermoeidheid syndroom»,

met als bijkomende diagnose een verlaagde acetyl-carnitine waarde.5

Het is niet goed bekend hoe vaak het chronisch vermoeidheidssysndroomvoorkomt.

De heer Kurk: Er zijn getallen dat er zo’n 20 000–30 000 mensen chronisch vermoeid zijn.

Dat gaf ook te denken in relatie tot de Schipholpopulatie; 20 000–30 000 mensen verdeeld

over een populatie van 15 mln., dan zul je per woonwijk relatief weinig mensen aantreffen

met chronische vermoeidheidsklachten. Vind je dan in een kleine regio zo’n groot aantal,

dan roept dat vragen op.5

De heer Kurk heeft geen antwoord op de vraag wat de oorzaak ofoorzaken zijn van de klachten bij de groep Schipholmedewerkers. In delijst van mogelijkheden lijkt een relatie tussen klachten en werkomstandig-heden voor de hand te liggen, maar valt niet te bewijzen. Ook een relatietussen de klachten en een verblijf in en rondom Hangar 8 staat niet vast.Een relatie tussen de gezondheidsklachten, de duur van het verblijf inHangar 8 of het tijdstip dat klachten ontstonden komt uit de analyse vande heer Kurk niet meetbaar naar voren.

De heer Kurk: Ik kan dat niet met zekerheid zeggen. Ik moet proberen in logisch verband

te denken. Zou er bijvoorbeeld een relatie kunnen zijn tussen de duur dat mensen in

hangaar 8 zijn geweest? Verder gaat het om de ernst van de klachten en wanneer die

klachten zijn ontstaan. Er komt bij mij geen enkele correlatie naar voren. Er zijn mensen,

die aangeven er twee uur geweest zijn en drie jaar nadien klachten krijgen. Er zijn mensen

die daar veel meer uren zijn geweest en nauwelijks klachten hebben. Er is een enorme55 Vertrouwelijke brief van dr. R.M. Kurk aande Enquêtecommissie, 26 november 1998.


spreiding. Er komt niet naar voren, dat, naarmate iemand daar langer is geweest, hij

sneller of indringender klachten krijgt.5

Conclusie

• De Commissie onderschrijft de conclusie van de heer Kurk dat voorverklaring van de klachten bij de Schipholmedewerkers in de eersteplaats de specifieke arbeidsomstandigheden in ogenschouw moetenworden genomen.

5.5.5 Mycoplasma

Enkele mensen die hun gezondheidsklachten toeschrijven aan hetmogelijk genetisch gemanipuleerde mycoplasma hebben zich gewend totprofessor dr. Garth Nicolson uit Huntington Beach in de Verenigde Staten.De heer Nicolson was tot enige jaren geleden professor aan de Univer-siteit van Texas als celbioloog en oncoloog. Hij heeft op dit terrein eengroot aantal publicaties op zijn naam staan. Sinds enkele jaren heeft hijeen eigen research laboratorium waar, voornamelijk voor wetenschappe-lijke doeleinden, bloed wordt onderzocht.

De heer Nicolson zegt in staat te zijn om met een nieuwe, zeer gevoeligetechniek Mycoplasma fermentas Incognitis in bloed aan te tonen enmensen met klachten van chronische vermoeidheid op grond van eeninfectie daarmee te kunnen genezen.

Op 8 maart 1999 brengt adjunct-directeur O.B.A. Veldhuijzen van Zantenvan KLM arboservices, in het kader van de ontwikkeling van het protocolvoor het behandeladvies, een bezoek aan de heer Nicolson. In een briefaan de Commissie doet hij verslag van zijn bezoek:

«Nicolson zelf heeft tijdens dit bezoek een uitvoerige diapresentatiegegeven. Hij is goed te volgen in zijn uitleg over het chronischvermoeidheidssyndroom, stress, verminderde weerstand en het verbandmet mycoplasma-infecties. Hij legt zelf de relatie dat langdurige stress(door wat voor oorzaak dan ook) kan leiden tot een verminderdeweerstand. Hierdoor kunnen normaal bij de mens voorkomende bacteriënpathogeen worden. (...) Nicolson zegt in zijn laboratorium een nieuwemethode ontwikkeld te hebben, die zeer betrouwbaar is om mycoplasmain bloed aan te tonen. Hij maakt daarbij gebruik van een zogenaamdegemodificeerde «gene-tracking methode», die Nicolson in zijn periode alscelbioloog veelvuldig toepaste.Nicolson heeft ook een behandelprotocol voor patiënten met myco-plasma-infecties opgesteld. Hij zelf is echter nooit de behandelaar, dat isaltijd de eigen huisarts of specialist. De behandeling bestaat uitantibiotica-kuren gedurende een half jaar (ofwel continu, ofwel volgenseen schema van 6 weken therapie, 6 weken niet).In het laatste deel van de presentatie gaat Nicolson uitvoerig in opovereenkomsten en verschillen tussen patiënten met het Gulf-War-Syndroom, patiënten met vermoeidheidssyndromen en eventueel ookBijlmerslachtoffers. Er zou volgens hem sprake zijn van een infectie metmycoplasma. Als dat zo is, zou het bovendien kunnen gaan om eengenetisch gemanipuleerde variant, die ontwikkeld zou zijn ten behoevevan een effectieve biologische oorlogsvoering. Dit laatste deel van depresentatie is vooral een opsomming van eigen ideeën, waarbij deechtgenote van Nicolson hem herhaaldelijk aanvult. Een nadere onder-bouwing van de theorieën wordt niet gegeven.»56

In Nederland wordt de door de heer Nicolson gebruikte diagnostischetechniek om mycoplasma aan te tonen niet gebruikt. Ook is zijn techniek

56 Kort verslag van het bezoek aan G. Nicol-son door O.B.A. Veldhuijzen van Zanten op8 maart 1999.


niet terug te vinden in medisch wetenschappelijke literatuur. De heer Kurkhierover tijdens zijn openbaar verhoor voor de Commissie:

De heer Kurk: De bepaling wordt door één professor gepatenteerd. In de medische

wereld geldt dat een bevinding keer op keer bevestigd moet worden. Ik kan dus een

patiënt heel weinig zekerheden bieden door het geven van een bevestigend antwoord. Ik

ben van mening dat het nog erg speculatief is.5

De heer De Wolff hierover:

De heer De Wolff: Ik heb ernstige reserves tegenover alle voorstellen waarmee men een

enkelvoudige oplossing van het hele Bijlmer-probleem denkt te kunnen vinden. Het is

echter zo’n complexe materie dat het onmogelijk is om alle verschijnselen met dat ene

micro-organisme te verklaren. Je kunt ze niet met alleen het uranium verklaren, maar ook

niet met het mycoplasma. Het is best mogelijk dat bij sommige mensen door bepaalde

invloeden het afweersysteem tijdelijk niet goed heeft gefunctioneerd en dat daardoor

mycoplasma tot longafwijkingen of tijdelijke aandoeningen van de ademhalingswegen

heeft geleid.19

Conclusies

• Er is een onderscheid tussen mycoplasma in relatie tot een storing inhet afweersysteem en genetisch gemanipuleerd mycoplasma, zoalsnaar voren gebracht door de heer Nicolson.

• De theorie van het genetisch gemanipuleerd mycoplasma alsverklaring voor gezondheidsklachten van Bijlmerslachtoffers verwerptde Commissie op basis van de mening van meerdere deskundigen. DeCommissie acht het niet zinvol mensen te diagnostiseren en tebehandelen op basis van de methode-Nicolson.

• De Commissie is wel van mening dat bij een medisch advies overgezondheidsklachten van Bijlmerbewoners en hulpverleners aandachtmoet worden besteed aan mycoplasma in relatie tot een storing in hetafweersysteem. In Nederland zijn voor diagnose en behandelingdiverse wetenschappelijke technieken beschikbaar.

5.6 Overheidsoptreden

De afgelopen zesenhalf jaar is gezondheid in relatie tot de Bijlmerrampeigenlijk continu onder de aandacht geweest. In de eerste jaren (1992–1995) vooral op het niveau van de gemeente Amsterdam en het stadsdeelZuidoost. De gemeente Amsterdam neemt de verantwoordelijkheid voorde opvang en nazorg. Het stadsdeel Zuidoost vraagt, na aandringen vanbewoners, de GG&GD om een inventarisatie van gezondheidsklachten inrelatie tot de Bijlmerramp. Op het niveau van het Rijk worden vanaf 1993vragen gesteld over de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid.

5.6.1 Amsterdam en Stadsdeel Zuidoost

Opvang en nazorg

In 1993 wordt het nazorgplan van de gemeente Amsterdam geëvalueerd.Hieruit valt op te maken dat de 400 huisbezoeken zinvol zijn geweest. Nogsteeds kampen veel mensen met psychische klachten. Deze mensenworden doorverwezen naar de reguliere zorg. Het Crisis Onderzoeksteamstelt in de evaluatie van de Bijlmerramp dat de nazorg op punten beterhad gekund. Er wordt geconstateerd dat organisaties onvoldoendesamenwerkten en de hulpverleners niet altijd over voldoende deskun-digheid beschikten om de slachtoffers te helpen. Bovendien raakte deramp een maatschappelijk kwetsbare groep in de stad.8


Inventarisatie GG&GD

Het inventariserend onderzoek van de GG&GD is beperkt van opzet. Hetrapport is een eigen leven gaan leiden en gebruikt als ware een uitge-breide inventarisatie van gezondheidsklachten. Naar aanleiding vankamervragen in 1996 en 1997 neemt het ministerie van VWS contact opmet de GG&GD Amsterdam. De minister zei hierover tijdens haaropenbaar verhoor het volgende:

Mevrouw Borst-Eilers: Het was niet zo dat wij telkens het rapportje uit de kast haalden

omdat er weer Kamervragen waren. Het wordt wel in al die antwoorden genoemd, maar

er is ook steeds aan de GG&GD gevraagd, met name aan dr. Van Wijnen, de «milieu-

dokter» bij die dienst, of hij nadere inzichten had die aanleiding zouden zijn om de situatie

anders te beoordelen dan in 1994. Zijn antwoord aan mijn medewerker was steeds: Nee,

wij staan nog steeds achter onze conclusies; wij vinden het klachtenpatroon nog steeds te

divers om enig aanknopingspunt voor onderzoek te hebben.16

De Kamervragen zijn voor de GG&GD geen aanleiding om aanvullendonderzoek te verrichten. Achteraf gezien, zo erkent de heer H. Rengelinktijdens zijn openbaar, was het wellicht verstandig geweest om deklachtenpatronen verder te volgen.

De heer Rengelink: Met de kennis van 1999 zeg ik, terugkijkend naar wat wij in 1994

gedaan hebben: gezien de klachtenpatronen dat nu zijn ontstaan, zou het fijn geweest zijn

als wij die klachtenpatronen verder gevolgd zouden hebben.57

In de jaren tachtig heeft de GG&GD een uitgebreid epidemiologischonderzoek verricht in de Bijlmermeer. Het zou op basis van inhoudelijkeen wetenschappelijke overwegingen logisch zijn geweest om aan de handvan dit referentiemateriaal een herhalingsonderzoek te doen. Waarom ditniet is gebeurd is onbekend.

Sinds 1990 heeft de gemeenteraad, en in het verlengde daarvan deGG&GD, taken op het gebied van de collectieve preventie. Deze takenbetreffen onder meer het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatievan de bevolking gebaseerd op epidemiologische analyse.58

Samengevat: noch signalen vanuit de bevolking, noch de vragen vanuitde Kamer, noch wetenschappelijke argumenten noch de wettelijke taakvan de gemeente Amsterdam ten aanzien van het verwerven van inzichtin de gezondheidssituatie van de bevolking, zijn voor de GG&GDAmsterdam aanleiding om na augustus 1994 nader onderzoek in te stellennaar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. De GG&GD grijptsteeds terug op de inventarisatie van augustus 1994. Uit het inventarise-rende onderzoek van het AMC blijkt nu dat 44,7% van de diagnoses werdgesteld in de periode 1995–1997.

Conclusies

• De eerste opvang van bewoners en slachtoffers is chaotisch verlopen.Desondanks is de Commissie van mening dat door vooral de inzet vanvrijwilligers, de betrokkenheid van vertegenwoordigers van verschil-lende culturele en etnische groepen en de probleemoplossendewerkwijze van gemeentelijke en aanverwante diensten de materiëleopvang in 1992 adequaat is verlopen.

• De Bijlmerramp stelde organisaties als de Riagg en de GG&GD vooreen enorme opgave. Achteraf constateert de Commissie dat depsychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten. Hierdoorzijn er anno 1999 nog (veel) mensen met psychische problemen.

57 Openbaar verhoor van de heer H. Renge-link, 4 maart 1999 (verhoor 64).58 Wet op de Collectieve Preventie Volks-gezond, zie hoofdstuk 6.


Het gemeentebestuur van Amsterdam en haar GG&GD hebben naarde mening van de Commissie vanaf 1994 onvoldoende uitvoeringgegeven aan hun wettelijke taak om inzicht te verwerven in degezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonderAmsterdam Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijn nazorgontbroken.

5.6.2 Rijk

Kamervragen

Vanaf 1996 dringt de Tweede Kamer bij de minister van VWS aan op eenmedisch onderzoek. Op 22 mei 1996, op 4 juli 1996 en op 14 februari 1997stelt mevrouw Oedayraj Singh Varma kamervragen. In antwoord op dezevragen verwijst de minister naar de inventarisatie van de GG&GDAmsterdam. Daarbij wordt de suggestie gewekt dat de GG&GD eenonderzoek heeft gedaan naar de relatie tussen de gezondheidsklachten ende Bijlmerramp. De werkelijkheid is anders. De inventarisatie van deGG&GD betreft slechts een kleine studie naar de mogelijkheid enwenselijkheid van onderzoek naar de relatie tussen gezondheidsklachtenen de Bijlmerramp. De GG&GD Amsterdam zag hiervoor geen aanleiding.

De heer Oudkerk: De klachten waaraan mevrouw Singh Varma refereerde in haar vragen

betroffen gezondheidsklachten die zich met name manifesteerden in 1995, 1996 en 1997.

Stel ik ben huisarts en er komt een patiënt bij mij op 22 mei 1996 met vermoeidheids-

klachten, op 4 juli 1996 met haaruitval en op 14 februari 1997 met potentieklachten. (Dit

zijn allemaal klachten die geïnventariseerd zijn bij de GG&GD.) Ik zeg tegen die patiënt: ik

hoef u verder niet te onderzoeken, want ik heb u in 1994 al onderzocht. Wat zegt u dan als

inspecteur voor de volksgezondheid?

De heer Plokker: U legt een individueel geval aan mij voor. Het klinkt mij wat weinig

doeltreffend.59

Tijdens haar openbaar verhoor zei de minister van VWS hierover hetvolgende:

Mevrouw Borst-Eilers: Het was niet zo dat wij telkens het rapportje uit de kast haalden

omdat er weer Kamervragen waren. Het wordt wel in al die antwoorden genoemd, maar

er is ook steeds aan de GG&GD gevraagd, met name aan dr. Van Wijnen, de «milieu-

dokter» bij die dienst, of hij nadere inzichten had die aanleiding zouden zijn om de situatie

anders te beoordelen dan in 1994. Zijn antwoord aan mijn medewerker was steeds: Nee,

wij staan nog steeds achter onze conclusies; wij vinden het klachtenpatroon nog steeds te

divers om enig aanknopingspunt voor onderzoek te hebben.16

In de kamervragen wordt niet verwezen naar de mondelinge consultatievan de GG&GD Amsterdam. Ook niet wanneer mevrouw Oedayraj SinghVarma nadrukkelijk vraagt naar de periode waarop de geïnventariseerdeklachten betrekking hebben. De reactie hierop van de minister van VWStijdens het openbaar verhoor luidt als volgt:

Mevrouw Borst-Eilers: Dat had toegevoegd kunnen worden. In een situatie waarin je

telkens moet constateren dat het niet verstandig en zelfs niet verantwoord is om een

gericht lichamelijk onderzoek te doen dat uiteindelijk alleen maar teleurstelling zal

opleveren, heeft iedereen, ook ik zelf, natuurlijk een sterke behoefte om rust te brengen,

om de onrust bij de bevolking te verminderen. Wel, het is duidelijk dat wij daar niet in

geslaagd zijn. Telkens weer verwijzen naar de GG&GD die er in 1994 goed naar gekeken

heeft en ook conclusies heeft getrokken, lijkt dan een goed instrument om te proberen,

rust te brengen voor de mensen die daar zo’n behoefte aan hebben.16

59 Openbaar verhoor van de heer H. Plokker,4 maart 1999 (verhoor 65).


Conclusie

• Er kan bij de beantwoording van de kamervragen niet gerefereerdworden aan de werkelijk aktuele gezondheidssituatie van hulpver-leners en bewoners in de Bijlmermeer. Kennelijk zag de GG&GD geenaanleiding, ondanks signalen uit de samenleving, nader onderzoek tedoen. De minister van VWS zag geen reden om zich te verzekeren vaneen uitgevoerde actualisatie, of daarop aan te dringen.

Twee omslagpunten

Tijdens haar openbaar verhoor zei de minister van VWS het volgende overhaar beleid in het Bijlmerdossier: «Je laveert eigenlijk constant tussen jegevoel en verstand.» De minister van VWS ziet zelf twee omslagpunten inhaar beleid:

Mevrouw Borst-Eilers: Er zijn voor mij twee omslagpunten geweest. Het ene was in

september 1997, toen ik zei dat wij omgekeerd moesten gaan werken, namelijk terug-

werken van de klachten naar de lading, althans naar de blootstelling aan allerlei stoffen,

dus inventariseren van de klachten om toxiciteit op het spoor te komen. En het andere

was in januari, toen ik dacht dat er wel een basis was om actief mensen op te roepen om

bloedmonsters af te nemen en die te onderzoeken, omdat wij nu weten waar wij naar

moeten zoeken.16

Op 30 september 1997 vindt er een kamerdebat plaats naar aanleiding vaneen artikel in Trouw, waarin vraagtekens worden gezet bij door VROM enVWS gehanteerde temperatuur waarbij verarmd uranium uit elkaar valt.Naar aanleiding van deze publicatie laait de discussie over de gevolgenvan verarmd uranium voor de volksgezondheid weer op. Tijdens hetvragenuurtje van 30 september 1997 vraagt het kamerlid Van Gijzel aan deminister van VWS om op zo kort mogelijke termijn een gezondheids-onderzoek te laten plaatsvinden onder mensen met gezondheidsklachtenwaarbij een verband met de Bijlmerramp wordt gelegd. «Ik ben graagbereid tot het laten verrichten van zo’n onderzoek. Ik vind dat wij een keeraf moeten van de situatie van almaar onrust, zonder dat wij ooit met eenantwoord komen.»60

Het tweede omslagpunt van de minister van VWS is op 19 januari 1999.Op die dag legt ze het advies van het AMC om geen lichamelijk onderzoekte verrichten naast zich neer. Publiekelijk zegt de minister dat alle mensendie daar behoefte aan hebben een nader medisch onderzoek mogenondergaan. Enkele dagen later voegt ze daar aan toe dat, alvorens ze hetbehandelaanbod van start laat gaan, ze eerst de resultaten van deCommissie wil afwachten. Doordat de minister wacht op de uitkomstenvan de enquête, wordt het initiatief voor het ontwikkelen van eenonderzoeksprotocol overgenomen door de burgemeester van Amsterdam.Als werkgever van met name brandweer en politie wordt hij onder drukgezet om een behandelaanbod te ontwikkelen. De minister zei hieroverhet volgende:

Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb initiatieven genomen om een protocol te laten opstellen, zo

snel mogelijk. Als u doelt op het lichamelijk onderzoek dat ik in januari toegezegd heb,

dan zeg ik dat ik mijn inspecteur onmiddellijk de opdracht heb gegeven, zich met de

gemeente Amsterdam te verstaan en ervoor te zorgen dat er zo snel mogelijk geregeld

wordt dat al deze mensen onderzocht worden.16

De minister wekt de suggestie dat zij al op 19 januari 1999 het initiatiefheeft genomen om samen met de gemeente Amsterdam een behandel-aanbod te ontwikkelen. De feiten wijzen uit dat de Hoofdinspectie in eersteinstantie op initiatief van KLM arbo services betrokken raakt bij het60 TK, vragenuur, 30 september 1997, nr. 7.


behandelaanbod en dat de minister pas op 23 februari 1999 te kennengeeft dat zij overweegt om met betrekking tot lichamelijk onderzoek voorvrijwilligers en bewoners aan te sluiten bij het KLM arbo services-onderzoek.61

Conclusie• Naar de mening van de Commissie moet het ministerie van VWS niet

langer wachten, maar duidelijkheid bieden aan bewoners en hulpver-leners door individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheids-klachten, die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp.

5.7 Rol ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport

5.7.1 Start inventariserend onderzoek

Op 30 september 1997 zegt de minister van VWS een inventariserendonderzoek toe naar gezondheidsklachten waarbij een verband wordtgelegd met de Bijlmerramp. Op 1 mei 1998, zeven maanden later, gaat hetinventariserende onderzoek van start. Wat is de reden van deze late start?Een reconstructie van de gebeurtenissen vanaf 30 september 1997.

20 oktober 1997: eerste opzet inventariserend onderzoek

Naar aanleiding van de toezegging van de minister van VWS tijdens hetvragenuurtje van 30 september 1997, neemt hoofdsinspecteur Verhoeffcontact op met professor Gerons, hoogleraar psychiatrie aan de Univer-siteit van Amsterdam en verbonden aan het Academisch MedischCentrum. Op 20 oktober 1997 stuurt Gersons een eerste opzet naar deInspectie. De heer Gersons stelt voor om naast een literatuurstudie en hetraadplegen van secundaire bronnen (zoals bestanden van zorgverzeke-raars en GGZ-instellingen) gedurende een beperkte periode een specialepolikliniek te openen voor slachtoffers en ooggetuigen met gezondheids-problemen. In deze polikliniek kunnen aan de hand van een individueelgesprek, specifieke screeninglijsten en -instrumenten en lichamelijkonderzoek lichamelijke en psychische klachten in kaart worden gebracht.Hoofdinspecteur Verhoeff is tevreden over de eerste opzet.62

Na het eerste voorstel van de heer Gersons is het lange tijd stil. Het is eenbedriegelijke stilte, want het voorstel van de heer Gersons is binnen hetAMC aanleiding voor discussie over de wenselijkheid van lichamelijkonderzoek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de minister houdenzich buiten deze discussie. De minister hierover:

Mevrouw Borst-Eilers: De heer Verhoeff heeft mij op de hoogte gehouden van het steeds

maar ontwikkelen van die onderzoeksplannen. Ik heb begrepen dat de heer Gersons

gericht was op een onderzoek dat ook bloedonderzoek zou inhouden. In de onderzoeks-

groep in het AMC dachten sommigen daar anders over en dat waren de mensen die

verstand hebben van epidemiologie, statistiek en bevolkingsonderzoek. Zij hebben tegen

de heer Gersons gezegd: wij kunnen wel bloed afnemen, maar wij hebben geen idee wat

wij in dat bloed moeten nakijken.16

27 januari 1998: Nota aan de Directeur-Generaal Volksgezondheid

Begin januari 1998 is er nog steeds geen definitief onderzoeksvoorstel vanhet AMC. De vertraging van de start van het inventariserende onderzoekvan het AMC is voor de directeur Gezondheidsbeleid aanleiding om op 27januari 1998 aan de bel te trekken. In een nota aan de directeur-generaalVolksgezondheid maakt hij zijn zorgen kenbaar over de richting die methet onderzoek wordt ingeslagen en de vertraging van de start van hetonderzoek. Hij doet een beroep op de directeur-generaal Volksgezondheid.

61 Brief van de minister van VWS aan hetCollege van Burgemeester en Wethouders,23 februari 1999, kenmerk GZB/C&O/99775.62 Fax van J.J. Verhoeff aan S. Van Hoog-straten, 21 oktober 1997.


«Indien u zich met mijn visie kunt verenigen, wil ik u verzoeken tebevorderen dat de IGZ het onderzoek zoveel mogelijk conform detoezegging aan de Tweede Kamer laat uitvoeren en er zo snel mogelijkeen aanvang met het onderzoek wordt gemaakt.»63

4 februari 1998: Memorandum aan de minister

De heer Verhoeff informeert de minister van VWS op 4 februari 1998 overde stand van zaken met betrekking tot het inventariserende onderzoek. Ineen memorandum refereert hij aan het poliklinische aanbod uit hetvoorstel van professor Gersons van oktober 1997 en stelt hij voor om hetonderzoek te starten nadat de commissie Hoekstra haar rapport heeftafgerond. Verwijzend naar een overleg hierover met het AMC, schrijft hijhet volgende: «Tevens achtten zij het verstandiger een onderzoek naar deaard van de lading, zoals dat vermeld staat op de ladingbrieven, af tewachten. Dit in verband met de betekenisverlening aan de klachten.Bedoeld onderzoek zou opgedragen worden aan de Staatsraad Hoekstradoor de minister van V&W. Wij kwamen toen overeen dat zulks verstandigbeleid zou zijn.»64

Op 5 februari 1998 krijgt de minister het memorandum onder ogen. In dekantlijn schrijft zij: «Het mag wel héél goed uitgelegd aan de TK in eenbrief!»

5 februari 1998: Nota aan de minister

In reactie op het memorandum van de heer Verhoeff aan de ministerstuurt de directeur Gezondheidsbeleid, de heer S. van Hoogstraten, metspoed een nota aan de minister. In deze nota wijst de heer VanHoogstraten er op dat de commissie Hoekstra geen onderzoek zal doennaar de samenstelling van de lading ten tijde van de ramp. «Informatieover de lading is bekend bij de Rijksluchtvaartdienst. Het betreft hiervolledige informatie over de gevaarlijke stoffen die in de lading van hetbetreffende El Al-vliegtuig aanwezig waren. Daarnaast beschikt men overinformatie over de hoeveelheid verarmd uranium dat in het bewustevliegtuig aanwezig is geweest. Deze informatie lijkt mij in verband met debetekenis-verlening aan de klachten voldoende.»65

23 februari 1998: Brief aan de Tweede Kamer

Op 23 februari 1998 stuurt de minister van VWS een brief aan devoorzitter van de Tweede Kamer over de vertraging van de start van hetinventariserende gezondheidsonderzoek. «Voor het onderzoek is derapportage van een door de minister van V&W op te dragen onderzoekmet betrekking tot de lading van het El Al-vliegtuig van groot belang. Deminister van V&W is voornemens een onafhankelijke commissie in testellen (commissie Hoekstra) die zal onderzoeken hoe het verzamelen van,en de informatie-uitwisseling over, de vrachtdocumenten van hetverongelukte El Al-vliegtuig is verlopen en welke partijen hierbij betrokkenzijn geweest. Ik heb dan ook besloten dat het door mij toegezegdeonderzoek te doen aanvangen nadat de resultaten uit het onderzoek vanVerkeer en Waterstaat beschikbaar zijn.»66

2 april 1998: Toezeggingen aan de Kamer

Op 2 april 1998 vindt naar aanleiding van het rapport van de StichtingVisie een debat plaats over de afhandeling van de vliegramp in deBijlmermeer. Ter voorbereiding op het debat ontvangt de minister vanVWS een notitie van de heer Van Hoogstraten. Hij adviseert de ministerom de «Tweede Kamer der Staten Generaal toe te zeggen dat een

63 Nota van de directeur Gezondheidsbeleidaan de directeur-generaal Volksgezondheid,27 januari 1998, Kenmerk GZB/C&O/98435.64 Memorandum Inspectie voor de Gezond-heidszorg van de heer Verhoeff aan deminister, door toedoen van de Secretaris-Generaal, 4 februari 1998.65 Nota van de directeur Gezondheidsbeleidaan de minister, door toedoen van de direc-teur-generaal Volksgezondheid, 5 februari1998, kenmerk GZB/C&O/98652.66 TK, 1997–1998, 25 600 XVI, nr. 59.


onderzoek onder omwonenden en hulpverleners op korte termijn vanstart zal gaan.» In de kantlijn bij de nota schrijft de minister: «en ik zoutoch wachten op uitslag V&W inzake de lading?»67

Tijdens het debat met de Kamer wordt de minister onder druk gezet. DeKamer eist een voortvarende aanpak van het inventariserende onderzoeknaar gezondheidsklachten als gevolg van de Bijlmerramp. In antwoord opde vragen van de Kamer in eerste termijn, zegt de minister: «Ik proef uitdit debat dat bij de Kamer het gevoel bestaat, wat toch een gevolg is vanhet feit dat Stichting Visie weer alles heeft opgerakeld en nieuwe onrustteweeggebracht heeft, dat het verstandig is om zo snel mogelijk met hetonderzoek te beginnen. Dat wil ik dan ook graag toezeggen.» Ondanksdeze toezegging van de minister van VWS dient de Kamer een motie in,waarin zij de regering vraagt op zo kort mogelijke termijn een uitgewerktonderzoeksprogramma aan de Kamer voor te leggen, alsmede zo spoedigmogelijk een centraal melden registratiepunt voor alle betrokkenen op terichten.68

Een jaar na het kamerdebat, op 12 maart 1999, verklaart de ministertijdens haar openbaar verhoor voor de Commissie waarom zij niet langerwilde wachten op de uitkomsten van het onderzoek van de commissieHoekstra. Het is niet de motie van de Kamer die haar er toe beweegt hetinventariserende onderzoek alsnog op korte termijn te starten, maar eengesprek met haar collega Jorritsma van V&W. Mevrouw A. Jorritsma wijster op dat de commissie Hoekstra geen nieuwe informatie over de ladingboven water zal krijgen.

Mevrouw Borst-Eilers: in het voorjaar van 1998 zei mevrouw Jorritsma tegen mij: reken

er maar niet op dat die nog nieuwe gegevens over de lading zelf naar buiten zal kunnen

brengen. Ik dacht toen: nu, dan hoeven wij er ook niet meer op te wachten, dan gaan wij

gewoon maar eens beginnen.16

Tijdens het debat van 2 april 1998 zegt de minister van VWS dat hetinventariserende onderzoek onmiddellijk van start kan gaan, want «het isgeheel voorbereid». Op 2 april 1998 is er echter nog steeds geen definitiefonderzoeksvoorstel van het AMC. Op 5 maart 1998 heeft de Inspectie voorde Gezondheidszorg een nieuw onderzoeksvoorstel ontvangen dat binnenhet ministerie van VWS aanleiding is voor een discussie tussen deHoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en de directie Gezondheids-beleid. Het voorgestelde onderzoek is een inventariserend onderzoek «dateen eerste indicatie kan geven op basis waarvan beslissingen kunnenworden genomen over de wenselijkheid van een vervolgonderzoek».69 Inhet voorstel is geen poliklinisch aanbod meer opgenomen. De heer VanHoogstraten is van mening dat het voorgestelde onderzoek in strijd is metde toezeggingen van de minister aan de Tweede Kamer: «De ministerheeft toegezegd een inventariserend onderzoek te doen onder bewoners,hulpverleners en vrijwilligers naar al die lichamelijke klachten die men inverband brengt met de Bijlmerramp. Naar mijn mening is door dietoezegging als duidelijke stellingname genomen over de wenselijkheidvan een onderzoek.»70

Naast een snelle start van het inventariserende onderzoek door het AMCen de instelling van een centraal melden registratiepunt, zegt de ministervan VWS tijdens het debat het volgende:«Wat je sowieso zou kunnen doen, daar zal ik met het AMC ook contactover opnemen; dat zou een standaardonderdeel van het onderzoekkunnen zijn, is dat je in ieder geval kijkt of er sprake is van een gestoordenierfunctie, want dat is typisch de aandoening die je krijgt van uranium.De testjes daarop zijn, dat is een uitzondering in de gezondheidszorg,

67 Nota van de directeur Gezondheidsbeleid,mr. S. van Hoogstraten, aan de Minister,door toedoen van de Directeur-GeneraalVolksgezondheid, 30 maart 1998, kenmerkGZB/C&O/981662.68 TK, 1997–1998, 22 861, nr. 21.69 Brief van prof.dr.B.P.R. Gersons aan deheer J. Verhoeff, Hoofdinspecteur voor deVolksgezondheid, 5 maart 1998, kenmerkBG/atk/98098.70 Nota van de directeur Gezondheidsbeleidaan de Hoofdinspecteur voor de Gezond-heidszorg, 19 maart 1998, kenmerkGZB/C&O/981468.


mijnheer de voorzitter, heel goedkoop. Dat kan dus nooit een financieelprobleem zijn.»71 De minister komt hier later niet meer op terug.

10 april 1998: Brief aan de Tweede Kamer

Naar aanleiding van een vraag van mevrouw Oedayraj Singh Varma metbetrekking tot het feit of bewoners daadwerkelijk onderzocht zullen gaanworden antwoordt de minister: «In mijn antwoord van 6 april jl. op vragengesteld door mevrouw Varma, heb ik aangegeven dat het AMC bereid engereed is te starten met het eerste deel van het onderzoek onderhuisartsen. Daarnaast zou nader overleg plaatsvinden tussen de InspectieGezondheidszorg en het AMC over de verdere invulling van hetonderzoek. Dit overleg is thans nog niet afgerond.»72

Het overleg is wellicht nog niet afgerond, maar op 3 april 1998, de dag nahet kamerdebat, heeft al wel overleg plaatsgevonden tussen de Hoofd-inspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC over de consequentiesvan de toezeggingen aan de Kamer voor het inventariserende onderzoek.Tijdens dat gesprek is afgesproken dat er geen lichamelijk onderzoek zalworden verricht zolang de lading van het vliegtuig niet bekend is. Welwordt gestart met een inventarisatie van personen met gezondheids-klachten en wordt een meldpunt ingesteld.73 Onderzoek naar degezondheidseffecten van de lading zal worden uitgevoerd door hetRIVM.74

1 mei 1998: Start inventariserende onderzoek

Op 1 mei 1998 gaat het inventariserende onderzoek van start. Hettelefonisch meldpunt is vanaf 3 juni 1998 bereikbaar.

Tot slot minister Borst, tijdens haar openbaar verhoor voor de Commissie,over de late start van het inventariserende onderzoek:

De heer Van den Doel: Dan gaat uiteindelijk in mei 1998 het onderzoek van het AMC van

start. (...) Kunt u uitleggen waarom het zo lang geduurd heeft?

Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb gezien dat men steeds maar nieuwe versies van het

protocol aan het maken was, dat men worstelde met de toch wel heel moeilijke opdracht.

En hoewel ik veel liever zou hebben gezien dat men er sneller aan begonnen was, weet ik

dat het niet abnormaal is dat het zeven of acht maanden duurt voordat men de opzet van

zo’n moeilijk onderzoek helemaal rond heeft.

(...)

Ik vond het verantwoord om het aan het AMC over te laten om een opzet te kiezen. Beter

een goed wetenschappelijk onderzoek dat wat later start dan een slecht onderzoek waarbij

je later spijt krijgt van de opzet. En ik heb in het voorjaar druk op de ketel gezet.

De heer Van den Doel: Maar de enige oorzaak van die vertraging was dus in feite de tijd

die het AMC nodig had?

Mevrouw Borst-Eilers: Ja, en er was nog een ander element, namelijk dat de heer

Verhoeff begrepen had dat de commissie-Hoekstra wellicht nog inhoudelijke gegevens

over de lading te voorschijn zou toveren.16

Conclusies

• De Commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt alsexcuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. DeCommissie stelt vast dat de minister van VWS de Kamer niet heeftgeïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijkhet feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) deopzet en voorbereiding van het onderzoek. De Commissie vindt ditonzorgvuldig.

• De Commissie constateert dat, in een periode waarin steeds meersignalen komen dat er mensen zijn met gezondheidsklachten in relatie

71 TK, 1997–1998, handelingen 069,p. 5119–5133.72 TK, 1997–1998, 22 861, nr. 22.73 Nota van de directeur Gezondheidsbeleidaan de minister, door toedoen van dedirecteur-generaal Volksgezondheid, 2 april1999.74 Verslag bespreking Onderzoek GevolgenBijlmerramp, 7 april 1998.


tot de Bijlmerramp, de minister van VWS pas onder politieke druk (eenmotie) vaart zet achter de start van een al een zes maanden eerdertoegezegd inventariserend onderzoek.

• De Tweede Kamer wordt door de minister van VWS niet explicietgeïnformeerd over de beslissing van de Hoofdinspectie voor deGezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen.Ook niet wanneer er naar wordt gevraagd. De Commissie vraagt zichaf of de Inspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over deafspraken met het AMC.

5.7.2 Onderzoek naar de gezondheidsrisico’s van de ramp

In antwoord op vragen van het kamerlid Van Gijzel, op 17 september 1993,over gevaar voor de volksgezondheid die direct herleidbaar is tot delading van het toestel, antwoordt de minister van Verkeer en Waterstaat«dat er geen volksgezondheidsrisico’s in relatie tot de lading aanwezigwaren, met uitzondering van de risico’s die aan een grootschaligevliegtuigbrand verbonden zijn.»75 Conclusie: Er zijn gezondheidsrisico’sdie worden veroorzaakt door de brand die volgde op het neerstorten vande El Al-Boeing.

Op 24 september 1993, stelt Van Gijzel ongeveer dezelfde vragen aan hetadres van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening enMilieu (VROM).76 Mede naar aanleiding van de vragen van Van Gijzel legtde regionaal inspecteur voor de milieuhygiëne een lijst met gevaarlijkestoffen, de Notoc, ter beoordeling voor aan het RIVM met de vraag of zijiets kunnen zeggen over de gezondheidsrisico’s van de lading. Het RIVMantwoordt dat men aan deze «lijstjes» niets heeft, omdat er alleen maarop te zien dat er «gevaarlijke vloeistoffen» aan boord waren. De heer F.J.J.Brinkmann van het RIVM schrijft: «Ik kan in dit verband alleen stellen datik de dag zou prijzen waarop op ladingbrieven de chemische naam vanstoffen en partijen ingevuld zou moeten worden. Gezien de internationaleontwikkelingen verwacht ik echter niet dat ik deze dag zal meemaken.»77

In haar openbaar verhoor is aan minister Borst gevraagd of zij tijdens hetkamerdebat op 2 april 1998, dat in het teken stond van gezondheids-schade als gevolg van verarmd uranium, op de hoogte was van de notitievan het RIVM uit oktober 1993.

Mevrouw Borst-Eilers: Nee, daar was ik niet van op de hoogte. Ik raakte daarvan pas op

de hoogte toen het RIVM dat uitgebreide toxicologische rapport opstelde naar aanleiding

van de gedetailleerde vrachtbrieven. Dat rapport betrof een onderzoek naar de stoffen in

het vliegtuig waarvan bekend is dat zij gezondheidsklachten kunnen geven. Bij de bijlage

vond ik een brief uit 1993. Die zag ik toen voor het eerst. Ik hoorde daar toen ook voor het

eerst van.

De heer Oudkerk: Al jaren wordt, al dan niet naar waarheid, gesproken over gezondheids-

risico’s van verarmd uranium, zowel de stralingsrisico’s als de risico’s wanneer verarmd

uranium verbrandt. Dat rapport wordt door het RIVM in 1993 gemaakt, ligt ergens in een

kast en komt in 1998 te voorschijn. In de vijf jaar daarvoor wordt natuurlijk niet helemaal

niet over verarmd uranium gesproken. Moet ik het mij zo voorstellen?

Mevrouw Borst-Eilers: Althans bij VWS. Bij VROM lag het natuurlijk anders, want het

rapport is uitgebracht aan de minister van VROM.

De heer Oudkerk: Is het dan niet zo dat, als er zaken zijn die gaan over gezondheids-

klachten die mogelijk iets met verarmd uranium te maken hebben, hetzij u hetzij uw

ambtenaren aan VROM vragen: heeft u nog iets voor ons wat ons kan helpen bij de

beantwoording van de vele vragen die er zijn?

Mevrouw Borst-Eilers: Nee, zo is het niet gegaan. Met betrekking tot het verarmd

uranium hebben wij wel met het RIVM contact gehad. U moet zich goed realiseren dat,

wat mijn ministerie en mijzelf betreft, het geval van gevaren van verarmd uranium al

afgesloten was en wel kort nadat ik aangetreden was als minister.16

75 TK, 1992–1993, aanhangsel handelingen,nr. 858.76 TK, 1993–1994, aanhangsel handelingen,nr. 108.77 Brief van F.F.J. Brinkmann, van het RIVM,aan drs. C.T. Braams, RIMH-NH, 28 oktober1993, kenmerk 389/93 IEM Br/cp.


Blijkens onderstaande uitspraak van minister Borst tijdens haar openbaarverhoor, erkent zij in 1996 het belang van een gedetailleerd inzicht in deladingbrieven voor het inschatten van de gezondheidsrisico’s.

Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb gedurende het hele jaar 1996 geregeld contact gehad met

mevrouw Jorritsma over de lading, en haar ambtenaren met mijn ambtenaren. Het

verhaal van de lading, het belang van volledige informatie daarover, ook voor het publiek,

kwam in dat jaar heel duidelijk naar voren. (...) Op dat moment hebben wij echter geen

afschriften van die papieren gekregen.16

Mevrouw Jorritsma ontvangt tot het voorjaar van 1998 geen signalen vanhet ministerie van VWS dat er behoefte is aan gedetailleerde informatieover de lading voor het inschatten van de gezondheidsrisico’s.

Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Ik heb daarvoor nooit begrepen, dat wie dan ook uit de

volksgezondheidwereld behoefte had aan de papieren over de «normale ingrediënten», de

normale lading van het vliegtuig. Ik heb altijd gedacht, dat ze zich met name richtten op

dat deel wat gevaarlijk was. Toen heb ik op een gegeven moment tegen mevrouw Borst

gezegd, dat er nu net werd gedaan alsof wij niet wisten wat er in het vliegtuig zat. Wij

hadden geen enkele aanwijzing dat er iets anders in het vliegtuig zat dan wat er op de

papieren stond. Dan kan het toch niet zijn, dat men wacht op het bewijs van het

tegendeel? Dat vond ik raar.78

Ondanks de vragen vanuit de Kamer en de samenleving over de gevolgenvan de lading voor de volksgezondheid is dit voor de minister van VWSgeen aanleiding om door middel van een gezamenlijke inzet van hetministerie van VWS en het ministerie van V&W de ladingbrieven teachterhalen.

Mevrouw Borst-Eilers: Wat ik persoonlijk ondernomen heb, is in ieder geval niet het werk

van mevrouw Jorritsma overnemen, want zo werken wij niet met elkaar, maar wel

herhaaldelijk met belangstelling vragen hoe het ermee stond en of er iets kwam dat

bruikbaar zou zijn om een nadere inschatting te kunnen maken van gezondheidsrisico’s.16

In het voorjaar van 1998 geeft de minister van VWS het RIVM de opdrachtom een onderzoek te doen naar Gezondheidsrisico’s van de brand met deEl Al-Boeing.

Conclusie

• De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerderemomenten zijn, die aanleiding geven voor een nader onderzoek naarde gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in1998 door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had deminister van WVC en later de minister van VWS hiertoe eerder haarverantwoordelijkheid moeten nemen.

5.7.3 (Re)actie op signalen voor auto-immuunziekten

In oktober 1998 legt professor Weening voor het eerst een verband tussenauto-immuunziekten en de Bijlmerramp. Aanleiding is de eerste tussen-rapportage van het inventariserende onderzoek van het AMC, onderleiding van de heer IJzermans.

De heer Weening: (...) uit het rapport van de heer IJzermans (...) bleek dat er veel

patiënten waren met soortgelijke klachten. Zij hadden heel specifieke huidklachten,

specifieke gewrichtsklachten. Toen ik dat las, ben ik naar de directie van het ziekenhuis

gegaan en heb gezegd: wij hebben deze zomer twee patiënten gehad met die betrekkelijk

zeldzame auto-immuunziekten. Het bijzondere van de patiënt met SLE was dat hij een

man was. Ik heb toen gevraagd: moeten wij niet nu, nu wij weten dat er meer mensen met78 Openbaar verhoor van mevrouw A. Jorrits-ma-Lebbink, 12 maart 1999 (verhoor 89).


klachten zijn, dit melden? De directie heeft gezegd: dat moeten wij meteen doen. Dus toen

hebben wij dat bij de inspectie gemeld.4

De heer Weening schrijft de Hoofdinspectie: «Gelet op het feit datsystematische auto-immuunziekten kunnen ontstaan na wisselendeintervalperioden na blootstelling aan toxische stoffen, lijkt het mijaangewezen om bij individuen die afkomstig zijn uit het rampgebied endie systematische klachten hebben, onder coördinatie van de GG&GDonder meer bloedonderzoek te laten verrichten naar allergische enauto-immuun fenomenen. Het bij uitstek daarvoor aangewezen instituut ishet Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst. Omdat dezeauto-immuunziekten vaak sluimerend beginnen en lang onopgemerkt ofongediagnostiseerd kunnen blijven, kan weefselschade optreden, die bijvroege diagnostiek wellicht kan worden beperkt.»79

Naar aanleiding van de melding van de heer Weening neemt de ministervan VWS contact op met de hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid. Zijvraagt de hoofdinspecteur gevolg te geven aan het advies van de heerWeening.

Mevrouw Borst-Eilers: Ik vraag hem eigenlijk: wat vind je daarvan? Zo erg overtuigd was

ik niet dat het op grond van twee gevallen al verantwoord was. Hoofdinspecteur Verhoeff

zei: ik vind dit op grond van twee gevallen heel veel onrust creëren; als dit echt iets is,

zullen ze in het kader van het onderzoek nog meer gevallen vinden; laten wij dat even

afwachten; als het bij die twee blijft, is het niet verantwoord, als het er meer worden wel.

Hij koos dus voor oplettend afwachten of er meer gevallen zouden komen. Ik was dat wel

met hem eens. Ik had ook aarzelingen of je op grond van twee gevallen alle huisartsen

brieven moest sturen.16

De minister besluit tot oplettend afwachten. De melding van de heerWeening is voor haar wel aanleiding om de vaste kamercommissie voorVWS vertrouwelijk te informeren over de twee geconstateerde gevallen.80

Op 18 december 1998 stuurt het AMC het concept van de tweedetussenrapportage naar de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg.81 Indit concept wordt melding gemaakt van 16 meldingen van auto-immuun-ziekten. Deze cijfers zijn nog niet geverifieerd bij de huisartsen. Enkeledagen later wordt het concept besproken in de adviescommissie van hetonderzoek. De Hoofdsinpectie is hierbij niet aanwezig. De melding van 16mogelijke auto-immuungevallen is voor de Hoofdinspectie geenaanleiding om contact op te nemen met het AMC en nadere informatie inte winnen.

Op 18 januari 1998 ontvangt de Hoofdinspectie de definitieve versie vande tweede tussenrapportage. In deze rapportage staan nog steeds de 16meldingen van auto-immuunziekten. Ook de definitieve rapportage is voorde Hoofdsinpectie geen aanleiding om contact op te nemen met het AMC.

Tijdens haar openbaar verhoor suggereert de minister van VWS dat zij hetsignaal wel degelijk opgepikt heeft.

De heer Oudkerk: Ik zal niet die hele rapportage met u doornemen, maar op blz. 30 is een

tabel opgenomen waarin in de categorie endocriene auto-immuunziekten 34 meldingen

zijn opgenomen, terwijl even verderop in een schema 16 systemische aandoeningen

genoemd worden. Ik noem ze even: SLE, vasculitis, sarcoïdose en de Ziekte van Reynaud.

Op 20 januari zijn er in de tussenrapportage van het AMC dus al 16 gevallen van

auto-immuunziekten aangegeven die – ik blijf er voorzichtig mee – mogelijk een relatie

met de Bijlmerramp hebben. Er is echter nog niets van bewezen. Waarom is er toen door

het ministerie geen nadere actie overwogen?

79 Brief van prof.dr. J.J. Weening aan dr.H. Plokker, Inspectie voor de Gezondheidszorg,2 oktober 1998.80 Vertrouwelijke brief van de minister vanVWS aan de voorzitter van de vastecommissie voor VWS, 3 oktober 1998.81 Brief van C.J. IJzermans aan de leden vande Adviescommissie GezondheidsklachtenBijlmerramp, 18 december 1998.


Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb toen zelf actie ondernomen, ik heb op 19 januari het

volgende gezegd. Ik ken nu die tweede rapportage, ik ken het verhaal over de

auto-immuunziekten en ik heb heel sterk het gevoel dat men iets op het spoor is.16

Het signaal is dan wellicht opgepikt, er wordt niet naar gehandeld. Uitonderzoek van de Commissie is niet gebleken dat er naar aanleiding vande tweede tussenrapportage alarm wordt geslagen.

In het blad Medisch Contact van 29 januari 1999 laat de heer IJzermanszich kritisch uit over de houding van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg ten aanzien van auto-immuunziekten («Het AMC had wel eenactievere opstelling van de Inspectie gewild») en maakt een toespeling opmogelijk nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. «Er zijn aanwijzingendat het niet bij die twee gevallen blijft.»82

De minister van VWS zei tijdens haar verhoor dat zij over het artikeluitgebreid heeft gesproken met de heer Verhoeff.

Mevrouw Borst-Eilers: (...) dat artikel heb ik uitgebreid met de inspecteur besproken.

Naar mijn beste weten heeft hij toen ook contact met het AMC gehad. Hij was toen

trouwens ook steeds aanwezig bij de besprekingen in die adviesgroep.16

Feit is dat er door de Inspectie vervolgens weer geen contact wordtgezocht met het AMC.

Zo kan het gebeuren dat de minister pas op 25 februari 1999 wordtgeïnformeerd over de twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten.Voor haar is dit aanleiding om de Enquêtecommissie hierover vertrou-welijk te informeren: «De hoofdinspecteur IGZ heeft hedenochtend bij hetAMC geïnformeerd naar de voortgang van het onderzoek (derde fase).Hieruit bleek dat inmiddels, buiten de twee reeds bekende gevallen vanauto-immuunziekte, twee nieuwe gevallen bekend zijn geworden».83

Voor de Commissie bevatte deze brief geen nieuwe gegevens. Al vanaf 12februari 1999 is de Commissie op de hoogte van de twee nieuwe gevallenvan auto-immuunziekten. Bovendien weet de Commissie vanaf datmoment dat uit de derde fase van het AMC-onderzoek nieuwe gevallennaar voren zijn gekomen. Het AMC biedt, na overleg met de Commissie,aan de verificatie van de auto-immuunmeldingen bij de huisartsen teversnellen. De heer IJzermans kan bij zijn openbare verhoor, op 5 maart1999, het volgende melden:

De heer IJzermans: Zoals ik al tegen u zei, heb ik op uw verzoek versneld deze aandoe-

ningen bij de huisartsen gecheckt. Een aantal gevallen werd bevestigd, een aantal

gevallen werd niet bevestigd. Maar er waren ook een aantal gevallen bij, zoals ik u net al

zei, waar de patiënt het zelf niet gemeld had maar waarvan de huisarts zei: dit is die en die

diagnose. En die rangschikken wij onder het hoofdstuk auto-immunziekte.

De heer Van den Doel: Maar over hoeveel bevestigde aantallen hebben wij het dan nu in

feite, om het concreet te maken?

De heer IJzermans: 12, inclusief die van Weening.46

Het AMC informeert de dag voor het openbaar verhoor van de heerIJzermans, de Hoofdinspectie over deze nieuwe cijfers.

Vanaf 25 februari 1999 vraagt de Hoofdinspectie nadere informatie aan hetAMC. Enkele brieven gaan over en weer over de exacte aantallen en debijzonderheden.

Op 31 maart 1999 stuurt de heer Plokker namens de Inspectie voor deGezondheidszorg een brief naar alle huisartsen in Nederland. In deze brief

82 Medisch Contact, 29 januari 1999, 54, nr. 4,p. 124–126.83 Brief van de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport aan de ParlementaireEnquêtecommissie, 25 februari 1998, ken-merk GZB/C&O/99872.


maakt de Inspectie melding van enkele voorlopige resultaten van hetinventariserende AMC-onderzoek. De huisartsen wordt verzocht extraattent te zijn op mogelijke auto-immuunziekten bij mensen, die een relatiehebben met de Bijlmerramp en zonodig de Inspectie hierover te infor-meren. In de brief maakt de Inspectie 28 auto-immuunziekten of hieraangerelateerde ziekten bekend.84

Dit zijn andere cijfers dan uiteindelijk terug te vinden zijn in de derdetussenrapportage van het AMC. Het AMC legt uit zorgvuldigheid degesignaleerde gevallen voor aan een panel van deskundigen. De Inspectiewas, als opdrachtgever en lid van de Adviescommissie van het onderzoek,op de hoogte van deze werkwijze. Op 2 april 1999, twee dagen na hetverzenden van de brief aan alle huisartsen in Nederland, wordt hetconcept-rapport besproken. De stand is dan: 22 mogelijke auto-immuun-ziekten, waarvan 11 bevestigd. Hetzelfde aantal als in het definitieveeindrapport.

Conclusies

• De Commissie is van mening dat de Hoofdsinspectie de signalen overhet voorkomen van auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerrampniet op voldoende waarde heeft geschat.

• De Hoofdinspectie heeft de minister van VWS te laat geïnformeerdover deze signalen.

• Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aanorganen veroorzaken. Een tijdige diagnose is van het grootste belang.In dat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medischen maatschappelijk onverantwoord.

• De Commissie constateert dat in de brief aan alle huisartsen inNederland een foutief aantal auto-immuunaandoeningen wordtgenoemd. De Commissie vindt dat, gezien de ontstane onrust over ditonderwerp, onzorgvuldig.

5.8 Rol van de Tweede Kamer

Vanaf 1993 stelt de Tweede Kamer vragen over de gevolgen van de rampvoor de volksgezondheid. De vragen worden vrijwel altijd gesteld door deV&W-woordvoerders en gesteld aan het adres van de minister van V&W.Alleen vanuit GroenLinks worden vanaf 1996 vragen gesteld door dewoordvoerder voor volksgezondheid. Vanaf dat moment wordt dan ookde minister van VWS direct aangesproken. De vragen worden in een grootaantal gevallen ingegeven door nieuwe gegevens die naar voren wordengebracht in de media. Organisaties als de Stichting Visie en Het Klankbordbrengen nieuwe informatie waar media en politiek op reageren. Vanaf hetnajaar van 1997 wordt er bijna kamerbreed aangedrongen op eeninventariserend onderzoek naar gezondheidsklachten in relatie tot deBijlmerramp.

Conclusies

• De Kamer opereert in de eerste jaren reactief op ontwikkelingen vangezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Vanaf 1997 trekt deKamer één lijn: een inventariserend onderzoek.

• Op een enkele uitzondering na zijn de woordvoerders Volksgezondheidonvoldoende aktief geweest in het Bijlmerdossier.

84 Brief van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg aan alle huisartsen in Nederland,31 maart 1999, kenmerk IGZ 1999–09.


DEEL III CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

5.9 Conclusies gezondheidsschade

• De Commissie constateert dat er schadelijke stoffen zijn vrijgekomen.Voor grote groepen zijn hier geen chronische gezondheidsklachten uitvoort gekomen. De Commissie sluit niet uit dat individuen welchronische gezondheidsklachten hebben opgelopen, afhankelijk van desituatie waarin zij zich bevonden.

• De Commissie concludeert op grond van de bestaande wetenschappe-lijke literatuur, de onderzoeken die zich specifiek hebben gericht op deBijlmerramp, de openbare verhoren en het onderzoek dat door deCommissie is verricht, dat het onwaarschijnlijk is dat grote groepenbewoners en hulpverleners een uraniumvergiftiging hebbenopgelopen.

• De Commissie wil daarbij nadrukkelijk opmerken dat het niet uit tesluiten is dat onder specifieke omstandigheden enkele individuenzoveel uraniumoxide als in-adembare deeltjes hebben binnengekregendat zij daardoor een besmetting hebben opgelopen.

5.10 Conclusies gezondheidsklachten

Inventariserend onderzoek AMC

• Het inventariserende onderzoek van het AMC levert een belangrijkebijdrage aan het inzicht in de gezondheidsklachten die in relatieworden gebracht met de Bijlmerramp.

• De commissie sluit niet uit dat er sprake is van een klachtenpatroon.

PTSS

• Er is een directe relatie tussen psychische klachten, waaronder PTSS,en de Bijlmerramp.

• Uit de inventarisatie van het AMC blijkt dat er in 1998 nog zeker 100mensen rondlopen met PTSS en aan hieraan gerelateerde klachten, dieeen gevolg zijn van de Bijlmerramp. Dit ondanks het feit dat in 1992 en1993 een groot aantal mensen is behandeld.

Auto-immuunziekten

• Er zijn minimaal 13 auto-immuungevallen met een mogelijke relatiemet de Bijlmerramp. Voor 16 gevallen is het mogelijk of zijn er teweinig gegevens om de diagnose te stellen.

• De Commissie vindt het aantal (mogelijke) auto-immuungevallen,gezien de stand van de wetenschap, veel. Een relatie met de Bijlmer-ramp kan naar de mening van de Commissie dan ook vooralsnog nietworden uitgesloten.

Chronisch vermoeidheidssyndroom

• De Commissie onderschrijft de conclusie van de heer Kurk dat voorverklaring van de klachten bij de Schipholmedewerkers in de eersteplaats de specifieke arbeidsomstandigheden in ogenschouw moetenworden genomen.

Mycoplasma

• Er is een onderscheid tussen mycoplasma in relatie tot een storing inhet afweersysteem en genetisch gemanipuleerd mycoplasma, zoalsnaar voren gebracht door de heer Nicolson.


• De theorie van het genetisch gemanipuleerd mycoplasma alsverklaring voor gezondheidsklachten van Bijlmerslachtoffers verwerptde Commissie op basis van de mening van meerdere deskundigen. DeCommissie acht het niet zinvol mensen te diagnostiseren en tebehandelen op basis van de methode-Nicolson.

• De Commissie is wel van mening dat bij een medisch advies overgezondheidsklachten van Bijlmerbewoners en hulpverleners aandachtmoet worden besteed aan mycoplasma in relatie tot een storing in hetafweersysteem. In Nederland zijn voor diagnose en behandelingdiverse wetenschappelijke technieken beschikbaar.

5.11 Conclusies overheidsoptreden Amsterdam

• De eerste opvang van bewoners en slachtoffers is chaotisch verlopen.Desondanks is de Commissie van mening dat door vooral de inzet vanvrijwilligers, de betrokkenheid van vertegenwoordigers van verschil-lende culturele en etnische groepen en de probleemoplossendewerkwijze van gemeentelijke en aanverwante diensten de materiëleopvang in 1992 adequaat is verlopen.

• De Bijlmerramp stelde organisaties als de Riagg en de GG&GD vooreen enorme opgave. Achteraf constateert de Commissie dat depsychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten. Hierdoorzijn er anno 1999 nog (veel) mensen met psychische problemen.

• Het gemeentebestuur van Amsterdam en haar GG&GD hebben naarde mening van de Commissie vanaf 1994 onvoldoende uitvoeringgegeven aan hun wettelijke taak om inzicht te verwerven in degezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonderAmsterdam Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijn nazorgontbroken.

5.12 Conclusies overheidsoptreden Rijk

• Er kan bij de beantwoording van de kamervragen niet gerefereerdworden aan de werkelijk aktuele gezondheidssituatie van hulpver-leners en bewoners in de Bijlmermeer. Kennelijk zag de GG&GD geenaanleiding, ondanks signalen uit de samenleving, nader onderzoek tedoen. De minister van VWS zag geen reden om zich te verzekeren vaneen uitgevoerde actualisatie, of daarop aan te dringen.

• Naar de mening van de Commissie moet het ministerie van VWS nietlanger wachten, maar duidelijkheid bieden aan bewoners en hulpver-leners door individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheids-klachten, die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp.

5.13 Conclusies rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn enSport

Start inventariserend onderzoek

• De Commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt alsexcuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. DeCommissie stelt vast dat de minister van VWS de Kamer niet heeftgeïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijkhet feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) deopzet en voorbereiding van het onderzoek. De Commissie vindt ditonzorgvuldig.

• De Commissie constateert dat, in een periode waarin steeds meersignalen komen dat er mensen zijn met gezondheidsklachten in relatietot de Bijlmerramp, de minister van VWS pas onder politieke druk (eenmotie) vaart zet achter de start van een al een zes maanden eerdertoegezegd inventariserend onderzoek.


• De Tweede Kamer wordt door de minister van VWS niet explicietgeïnformeerd over de beslissing van de Hoofdinspectie voor deGezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen.Ook niet wanneer er naar wordt gevraagd. De Commissie vraagt zichaf of de Inspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over deafspraken met het AMC.

Onderzoek naar gezondheidsrisico’s van de ramp

• De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerderemomenten zijn, die aanleiding geven voor een nader onderzoek naarde gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in1998 door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had deminister van WVC en later de minister van VWS hiertoe eerder haarverantwoordelijkheid moeten nemen.

(Re)actie auto-immuunziekte

• De Commissie is van mening dat de Hoofdsinspectie de signalen overhet voorkomen van auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerrampniet op voldoende waarde heeft geschat.

• De Hoofdinspectie heeft de minister van VWS te laat geïnformeerdover deze signalen.

• Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aanorganen veroorzaken. Een tijdige diagnose is van het grootste belang.In dat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medischen maatschappelijk onverantwoord.

• De Commissie constateert dat in de brief aan alle huisartsen inNederland een foutief aantal auto-immuunaandoeningen wordtgenoemd. De Commissie vindt dat, gezien de ontstane onrust over ditonderwerp, onzorgvuldig.

5.14 Conclusies rol Tweede Kamer

• De Kamer opereert in de eerste jaren reactief op ontwikkelingen vangezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Vanaf 1997 trekt deKamer één lijn: een inventariserend onderzoek.

• Op een enkele uitzondering na zijn de woordvoerders Volksgezondheidonvoldoende aktief geweest in het Bijlmerdossier.


HOOFDSTUK 6: WETTELIJK KADER

6.1 Inleiding 342

6.2 Luchtrecht 342

6.2.1 Internationale overeenkomsten 3426.2.2 Regionale overeenkomsten 3456.2.3 Bilaterale overeenkomsten 3456.2.4 Nationale wetten en regelgeving 346

6.3 Wettelijk kader toedracht 347

6.3.1 Verantwoordelijkheid gezagvoerder 3476.3.2 Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst 3476.3.3 Relevante nieuwe wetgeving 3486.3.4 Vliegveiligheid 3496.3.5 Documenten vereist in het luchtvaartuig 3516.3.6 Onderzoek naar luchtvaartongevallen 3516.3.7 Nieuwe Regeling Raad voor de Transportveiligheid

(1999) 355

6.4 Wettelijk kader rampenbestrijding en berging 358

6.4.1 Rampenwet (1985) 3586.4.2 Politiewet (1957) 3606.4.3 Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968) 3616.4.4 Organisatiebeschikking Korps Rijkspolitie (1983) 3626.4.5 Circulaire Politieoptreden bij luchtvaart-

overtredingen en -ongevallen (1989) 3626.4.6 Brandweerwet (1985) 3636.4.7 Handleiding Rampenbestrijding (1990) 3636.4.8 Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen

(WGHR, 1991) 3656.4.9 Wet Ambulancevervoer 3666.4.10 Besluit Rode Kruis (1988) 3666.4.11 Verbetering voorbereiding op vliegtuigongevallen 367

6.5 Wettelijk kader lading 367

6.5.1 Regeling Vervoer van Gevaarlijke Stoffen door deLucht 367

6.5.2 Vervoer strategische goederen door de lucht 3696.5.3 Diverse internationale regelingen 3716.5.4 Kernenergiewet (1963) 372

6.6 Positie El Al op Schiphol 372

6.6.1 Wettelijk kader bewapening beveiligingspersoneelEl Al 372

6.7 Wettelijk kader gezondheid 373

6.7.1 De Gezondheidswet 3736.7.2 Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (1990) 3746.7.3 Recente ontwikkelingen 374


6.1 Inleiding

Gezien de vele vragen, onzekerheden en discussiepunten, die naar vorenzijn gekomen tijdens het onderzoek door de Commissie en gezien devragen die aanleiding zijn geweest tot dit onderzoek, is het noodzakelijkinzicht te krijgen in de onderliggende juridische verhoudingen en hetalgemeen wettelijk kader dat bestond ten tijde van de ramp en in deperiode daarna.Dit wettelijk kader omvat zowel de toen geldende regels op het gebied vanluchtrecht als andere relevante regels.De regels op het gebied van luchtrecht komen aan de orde in paragraaf 2van dit hoofdstuk. In de paragrafen 4, 5 en 7 komt het wettelijk kader vanRampenbestrijding en berging, Lading en Gezondheid aan de orde.Hoewel wat betreft weten regelgeving de onderwerpen toedracht enlading sterk met elkaar verbonden zijn en logischerwijs na elkaar zoudenmoeten worden behandeld, is bij de behandeling in dit hoofdstuk devolgorde van het totale eindrapport aangehouden.Hierop is echter een uitzondering. Het wettelijk kader rond de specialepositie van El Al op Schiphol wordt als een apart onderwerp behandeld inparagraaf 6.6, vóór het onderwerp gezondheid. Dit onderwerp komtbovendien terug in hoofdstuk 7 van dit rapport.Recente ontwikkelingen in regelgeving worden slechts bij uitzonderingbehandeld wanneer het in het belang is van het onderzoek.

6.2 Luchtrecht

Wat betreft het luchtrecht kan een onderscheid gemaakt worden tussen:6.2.1 Internationale overeenkomsten6.2.2 Regionale overeenkomsten6.2.3 Bilaterale overeenkomsten6.2.4 Nationale wetten en regelgeving.

De paragrafen 6.2.1, 6.2.2 en 6.2.3 worden hieronder uitgebreid behan-deld, terwijl onderwerp 6.2.4 slechts een opsomming geeft van debetreffende wetten en regelgeving, daar deze uitgebreid aan de ordekomen in de daaropvolgende paragrafen tezamen met andere wetten enregelgeving buiten het luchtrecht.

6.2.1 Internationale overeenkomsten

Luchtvaart is een grensoverschrijdende activiteit. Dit geldt zeker vanuitNederlands perspectief. Internationale betrekkingen en samenwerking zijndan ook vitaal voor de luchtvaart.Teksten zijn, zoals gebruikelijk in de luchtvaart, veelal in het Engelsgesteld. In dit hoofdstuk wordt zo vaak als mogelijk gebruik gemaakt vanNederlandse vertalingen, tenzij dit ten koste zou gaan van de nuance in detekst.

Het Verdrag van Chicago (1944)

Het verdrag betreffende de burgerluchtvaart vormt de basis voor deveiligheid van het internationale luchtverkeer. Praktisch alle luchtvaart-landen van de wereld hebben dit verdrag bekrachtigd. In Nederland is hetin werking getreden op 25 april 1947. Ook Israël en de Verenigde Statenzijn partij bij dit verdrag, dat uitsluitend van toepassing is op burger-luchtvaartuigen, niet op staatsluchtvaartuigen (art. 3). Staatsluchtvaar-tuigen zijn: luchtvaartuigen in gebruik voor militaire diensten, douane- enpolitiediensten.Het verdrag geeft in de eerste plaats een dominerende rol aan de staat


van registratie inzake de veiligheid van de luchtvaart. Bovendien isuniversele toepassing van de regels het doel.Verder is het verdrag gebaseerd op een onderling vertrouwen tussenstaten om zich aan de regels te houden om voor een ieder een zo grootmogelijke veiligheid te garanderen.

Verdragsbepalingen

De bepalingen in het Verdrag van Chicago welke relevant zijn voor hetonderzoek worden behandeld in de hierna volgende paragrafen naargelang het onderwerp.

International Standards and Recommended Practices (SARPS)

Men dient rekening te houden met het volgende: wat betreft hun statusbetreft het hier geen verdragsregels. Bovendien is er een verschil tussenStandards (normen) en Recommended Practices (aanbevolen werkwijzen).Hoewel in beginsel staten verplicht zijn hun nationale wetten in overeen-stemming te brengen met de Standards is afwijking mogelijk doormelding (notification of differences) bij de International Civil AviationOrganisation (ICAO). Dit moet binnen zestig dagen gebeuren (art. 38).Tenslotte betreft het hier minimumregels en wordt er verwacht dat statenhun uiterste best doen om de grootst mogelijke vliegveiligheid tegaranderen.

De volgende SARPS maken een belangrijk deel uit van het wettelijk kaderten tijde van de ramp:Annex 13: Aircraft Accident Investigation (ongevallenonderzoek) seventh

edition,Annex 18: The Safe Transportation of Dangerous Goods by Air (vervoer

door de lucht van gevaarlijke stoffen) second edition.

Annex 13 wordt uitvoerig behandeld in paragraaf 6.3.6 (Toedracht) inverband met het onderzoek van luchtvaartongevallen. Annex 18 wordtbehandeld in paragraaf 6.5.1 (Lading).

Verdere relevante bijlagen (Annexes)

De bijlagen bevatten voorts een aantal onderwerpen die eveneensrelevant zijn voor het onderzoek en die minimumeisen en -voorwaardenstellen, welke in het internationaal luchtverkeer gelden. Dit geldt vooral ophet gebied van de vliegwaardigheid van vliegtuigen, het onderhoud, debewijzen van bevoegdheid van de bemanning. De belangrijkste daarvanzijn hieronder aangegeven onder aanduiding van enkele relevanteaspecten:Annex 1: Personnel licensing (brevettering van luchtvaartpersoneel)Annex 2: Rules of the Air (luchtverkeersregels) van belang: chapter 2,

par. 2.3.1.: «the pilot in command of an aircraft shall whethermanipulating the controls or not, be responsible for theoperation of the aircraft in accordance with the rules of the air,except that he may depart from these rules in circumstancesthat render such departure absolutely necessary in the interestof safety».

Annex 6: Operation of Aircraft, chapter 4: Flight Operations en in hetbijzonder par. 4.2: Operational Certification and Supervision.

Annex 8: Airworthiness of Aircraft, section 5: Validity of certificate ofairworthiness: een bewijs van luchtwaardigheid (12 maandengeldig) zal worden vernieuwd of geldig blijven conform de wetvan het land van registratie. Deze moet echter verplicht stellen


dat het voortduren van de luchtwaardigheid van het toestel zalworden bepaald door periodieke inspecties.

Annex 11: Air Traffic Services (ATS), chapter 2: General. In bijzonder par.2.2.: Objectives of the Air Traffic Services. Deze dient een aantaltaken te vervullen:• het voorkomen van botsingen tussen luchtvaartuigen• het voorkomen van botsingen tussen luchtvaartuigen en

obstructies ter plaatse• het zorgen voor en handhaven van een ordelijke verkeers-

stroom• het van advies voorzien en het geven van nuttige informatie

voor veilige en efficiënte vluchtuitvoering• het verzorgen van berichtgeving, met het oog op luchtvaar-

tuigen in nood, in verband met opsporings- en reddings-operaties, aan de betreffende organisaties en op verzoekassistentie verlenen aan deze organisaties.

In verband met de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen de pilooten de luchtverkeersleiding (Air Traffic Control, ATC) (zie annex 2 en annex11) beweegt deze verantwoordelijkheid zich langs een glijdende schaal. Zowordt in de door de ICAO opgestelde richtlijnen met betrekking tot deorganisatie van de luchtverkeersdienstverlening op een luchtvaartterrein,bij lage zichtwaarden ten aanzien van de verantwoordelijkheid hetvolgende gesteld:«Prevention of collission is a joint pilot/ATS responsibility with thecontroller always responsible for the resolution of intersection conflicts. Inthe lower visibilities, the over-all responsibility for avoidance of collissionbecomes increasingly that of the ATS-unit».1

Verdrag van Warschau (1929)

Dit verdrag en de aanvullende verdragen en protocollen (die samen hetWarschau Systeem vormen) regelen de aansprakelijkheid van devervoerder voor personen en goederen in het internationale luchtvervoer.Israël, Nederland en de Verenigde Staten waren ten tijde van de ramppartij bij het Verdrag van Warschau. Het verdrag regelt de aansprake-lijkheid voor schade ten gevolge van het vervoer van goederen door delucht tussen vervoerder en contractpartij. Artikel 8 geeft regels ten aanzienvan het vervoersdocument, de airwaybill. De daarin genoemde vereistenhebben tot doel de beperking van de aansprakelijkheid van de vervoerdertot bepaalde limieten te reguleren.Het Montreal Protocol No. 4, dat slechts betrekking heeft op goederen-vervoer en met name elektronische verzending van de documentenmogelijk maakt, is pas onlangs in werking getreden en gold nog niet tentijde van de ramp.

Verdrag van Rome (1952)

Dit Verdrag van Rome op het gebied van luchtvaartongevallen regeltcompensatie voor schade aan derden op de grond, veroorzaakt doorluchtvaartuigen geregistreerd in een vreemde staat. Dit verdrag isgewijzigd bij het Protocol van Montreal (1978). Dit gewijzigde verdrag legteen risicoaansprakelijkheid op de exploitant van een luchtvaartuig voorschade die door dat luchtvaartuig is veroorzaakt aan derden op de grond.Ook dit verdrag is gebaseerd op een beperking van de aansprakelijkheiden wel per luchtvaartuig per gebeurtenis tot een aan de startmassa vandat luchtvaartuig gerelateerd bedrag. Israël, Nederland en de VerenigdeStaten hebben dit verdrag echter nooit geratificeerd zodat het niet vantoepassing is. Omdat ook een bijzondere nationale regeling in Nederlandontbreekt2 (titel 17 van Boek 8 BW is hiervoor gereserveerd) zal de

1 ICAO Manual of Surface MovementGuidance and Control Systems (Doc. 9476-AN/927, par. 3.2.8).2 Faxbericht ministerie van Justitie, directo-raat-generaal wetgeving, rechtspleging enrechtsbijstand, 15 maart 1999.


aansprakelijkheid voor dergelijke schade moeten worden gebaseerd op dealgemene regels betreffende de onrechtmatige daad (art.6:162 e.v.). Opgrond daarvan zouden dan, behalve de exploitant, eventueel ook noganderen aansprakelijk kunnen worden gesteld. Een punt van discussie isde verhaalbaarheid van psychische en/of immateriële schade. In anderegebieden van transportrecht gelden in Nederland reeds specifieke regelsvan risicoaansprakelijkheid.Het is duidelijk dat de aansprakelijkheid voor schade geleden door deslachtoffers op de grond en het verhaal daarvan een sterk internationaalrechterlijk aspect bevat. Immers het luchtvaartongeluk vond plaats inNederland tijdens een internationale vlucht van een vliegtuig datgeregistreerd was in Israël, maar waarvan de producent een Amerikaansbedrijf was. Het onderwerp van de aansprakelijkheid voor schade tengevolge van het luchtvaartongeval c.q. de ramp in zijn totaliteit valt echterniet binnen de opdracht en taakopvatting van de Commissie. Ook hetverzekeringsaspect in verband met aansprakelijkheid valt buiten ditonderzoek.Wel is intussen bekend dat wat betreft een aantal schadeclaims vanslachtoffers in verband met de ramp er een regeling is getroffen (dezogeheten «Mid-Atlantic-regeling») tussen eventueel aansprakelijkepartijen en slachtoffers die gebaseerd is op een vaststellingsovereen-komst.

6.2.2 Regionale overeenkomsten

Voor EU-landen geldt op het gebied van luchtvaartonderzoeken thans deCouncil Directive establishing the fundamental principles governing theinvestigation of civil aviation accidents and incidents (94/56/EC, 21 novem-ber 1994). Deze Europese richtlijn betreffende het luchtvaartongevallen-en incidentenonderzoek was echter nog niet in werking ten tijde van deramp. De nieuw nationale regeling met betrekking tot de Raad voor deTransportveiligheid (zie par. 6.3.7), die naar verwacht in de loop van 1999in werking zal treden en die de bestaande Raad voor de Luchtvaart (RvdL)vervangt is mede het gevolg van deze richtlijn en de daaraan verbondenverplichtingen voor Nederland als lidstaat.

6.2.3 Bilaterale overeenkomsten

Ten tijde van de ramp bestond er een bilaterale overeenkomst tussenIsraël en Nederland. Het betreft de luchtvaartovereenkomst gesloten op23 oktober 1950. Deze overeenkomst is een standaard Bermuda-Iovereenkomst van 1946. Partijen komen hierbij een uitwisseling vanrechten van luchtvaartdiensten overeen, zoals beschreven in de annexenbij deze overeenkomst. De standaard Bermuda I-overeenkomst is nietliberaal, want die stelt dat de inzet van capaciteit voor het vervoer tussenbeide landen hoofddoel («primary objective») moet zijn. Voor tarievengeldt dat er toestemming van beide partijen moet zijn («doubleapproval»). Terwijl de basisovereenkomst van 1950 bleef bestaan, werdenachtereenvolgens verschillende aanvullende overeenkomsten («operatio-nal modalities») gesloten, waarvan die van 9 april 1986, gesloten inJeruzalem, nog steeds gold ten tijde van de ramp op oktober 1992. Dezebevatte een uitgebreide regeling voor passagiersvervoer.De regeling voor het vervoer van vracht was zeer simpel. Voor El Al wasdeze als volgt: El Al kreeg toestemming om vluchten uit te voeren naar envan Amsterdam en via Amsterdam naar en van de Verenigde Staten,bestaande uit maximaal drie diensten per week in de zomer en vijfdiensten per week in de winter. Bovendien bestond er de mogelijkheidvoor El Al om, op instigatie van de KLM en indien goedgekeurd door deNederlandse autoriteiten, wat betreft vracht nog één extra vrachtdienst


per week uit te voeren in de zomer en in de winter via Amsterdam naar envan de Verenigde Staten.

Voor de betreffende luchtvaartovereenkomst werden voor de Nederlandseregering de onderhandelingen gevoerd door de heer R. Schreurs,plaatsvervangend directeur-generaal Rijksluchtvaartdienst (RLD).3

Het accent van de besprekingen lag nog steeds zoals ook het geval wasgeweest bij vroegere onderhandelingen op het passagiersvervoer. Dat wilechter niet zeggen dat het vrachtvervoer niet belangrijk was; het was zelfsvrij omvangrijk. Er ontstond zelfs een probleem niet lang na 1986. OmdatEl Al nogal wat vrachtvluchten vloog via Nederland die niet naar Israëlgingen, is daar door de heer Schreurs bezwaar tegen gemaakt en zijn dievluchten dan ook gestopt.

Opschorting, intrekking of beperking van een luchtvaartovereenkomst

In verband met een luchtvaartongeval en problemen rond vracht-documenten komt de vraag op welke middelen aangewend kunnenworden om de betreffende autoriteiten te dwingen deze documenten terbeschikking te stellen van de autoriteiten die met de onderzoek van hetongeval zijn belast. De luchtvaartovereenkomst tussen betreffende landenbiedt wellicht een oplossing in deze richting. Hieronder volgt een korteuiteenzetting van de mogelijkheden die zo’n luchtvaartovereenkomst inhet algemeen biedt als pressiemiddel.Een luchtvaartovereenkomst wisselt rechten uit tussen regeringen, diedan een nationale luchtvaartmaatschappij mogen aanwijzen om dierechten uit te oefenen. Die aanwijzing moet wederzijds worden goedge-keurd (uitgifte van een «operating permit»). De permit kan wordenopgeschort, ingetrokken of beperkt als de aangewezen nationaleluchtvaartmaatschappij niet «nationaal» (nationaal in eigendom) blijkt tezijn of als zij zich niet houdt aan de nationale wetten en regels van deandere partij, die de «operating permit» heeft afgegeven. De mogelijkheidtot dit gebruik ligt binnen de bevoegdheid van het ministerie vanBuitenlandse Zaken in samenspraak met het ministerie van Verkeer enWaterstaat of eventueel op kabinetsniveau.

6.2.4 Nationale wetten en regelgeving

Wet van 10 september 1936 houdende voorzieningen inzake het lucht-vervoer.Deze wet is aangenomen in verband met het Verdrag van Warschau van1929, dat voor Nederland in werking was getreden op 29 september 1933.Deze legt in feite de bepalingen van het Verdrag van Warschau in deNederlandse wetgeving neer.

Wet van 28 februari 1947, houdende goedkeuring van het op 7 december1944 te Chicago gesloten verdrag inzake de internationale burgerlijkeluchtvaart.

Luchtvaartwet (1958) gold ten tijde van de ramp. Deze is thans vervangendoor de Luchtvaartwet van 1995.

Regeling Toezicht Luchtvaart (1959) gold ten tijde van de ramp. Deze isthans vervangen door de Regeling Toezicht Luchtvaart van 1996.

Luchtverkeersreglement (1980), gold ten tijde van de ramp. Deze is thansvervangen door het Luchtverkeersreglement van 18 december 1992.

3 Faxbericht 18 december 1998.


Luchtvaartrampenwet (1936) gold ten tijde van de ramp. Deze is inmiddelsvervangen door de Luchtvaartongevallenwet van 18 juni 1992, die tijdensde ramp nog niet in werking was.

Wet Luchtverkeer van 18 juli 1992, in werking getreden op 1 januari 1993,gold dus niet ten tijde van de ramp en hoort eigenlijk niet in dezeopsomming thuis. Het doel van de nieuwe wetgeving was met nameverzelfstandiging van de Luchtverkeersbeveiliging (LVB), tot dat momentressorterend onder het directoraat-generaal RLD.

Luchtvaartongevallenwet, in werking getreden op 12 mei 1993.

Voor zover zij relevante bepalingen voor het onderzoek betreffen wordt dehierboven genoemde regelgeving behandeld in de hierna volgendehoofdstukken bij de betreffende onderwerpen.

6.3 Het wettelijk kader in verband met de toedracht

6.3.1 Verantwoordelijkheid gezagvoerder

Naar aanleiding van de ramp kwam de vraag naar voren wat de verhou-ding is tussen de verantwoordelijkheid van de gezagvoerder en die van deverkeersleiding en met name wanneer er sprake is van een situatie zoalsdie ontstond toen het betreffende El Al-toestel in de problemen kwam enbesloot terug te keren naar Schiphol.Allereerst gaan we uit van de wettelijke regeling die bestond tijdens hetongeval in 1992.Relevant is de Regeling Toezicht Luchtvaart 1959: hoofdstuk V: Orde enVeiligheid. Hiervan bepaalt art. 96, lid 1: «de gezagvoerder is gedurendede vlucht verantwoordelijk voor de vluchtuitvoering en voor de veiligheidvan het luchtvaartuig en de inzittenden ervan».Hieruit kan men afleiden dat het in de eerste plaats de gezagvoerder is,die tijdens de vlucht de beslissingen neemt.

Bovenstaande regeling in de Nederlandse wetgeving is in overeen-stemming met de internationale regeling (bijlage 2 van het Verdrag vanChicago, Rules of the Air). Deze geeft de regels aan zowel boven zee alsboven het nationale luchtruim en bepaalt tevens dat de «pilot incommand» verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de «rules of theair».Maar niet alleen de piloot, ook de luchtverkeersdienst heeft bepaaldebevoegdheden en verantwoordelijkheden ten aanzien van de vlucht.

6.3.2 Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst

De bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de luchtverkeersdienstwaren ten tijde van de ramp geregeld in het Luchtverkeersreglement(1980).Deze regeling is indertijd tot stand gekomen om de Nederlandseregelgeving in overeenstemming te brengen met de internationaleregeling (bijlage 2, Rules of the Air en bijlage 11, Air Traffic Services vanhet Verdrag van Chicago). Deze behelzen de vastgestelde normen enmethoden, de zogenaamde SARPS, ter bevordering van de veiligheid enregelmaat van het luchtverkeer.

Het Luchtverkeersreglement (1980) regelt in hoofdstuk II de luchtverkeers-dienstverlening. Deze omvat volgens artikel 4 een drietal functies,namelijk het geven van verkeersleiding, het verstrekken van vlucht-informatie en het verzorgen van alarmering.


De daaropvolgende artikelen betreffen de aanwijzing van luchtruimte ende aanwijzing van luchtverkeersdiensten. Luchtverkeersroutes en-procedures worden in het vluchtinformatiegebied Amsterdam door ofvanwege de minister vastgesteld. Hieronder vallen ook naderings-,vertrek- en wachtprocedures, alsmede verkeerspatronen en luchtvaart-terreinverkeer (art. 13).

Hoofdstuk III bevat de luchtverkeersregels, waarvan onder de subtitel:Nakoming van vliegvoorschriften de volgende bepalingen van belang zijn:«het gebruik van een luchtvaartuig, dat zich in de lucht bevindt, moetgeschieden in overeenstemming met de algemene vliegvoorschriften enbovendien naar keuze van de gezagvoerder, in overeenstemming met dezichtvliegvoorschriften of de instrumenten-vliegvoorschriften» (artikel 14,lid 2)

«de gezagvoerder is, ongeacht of hij daadwerkelijk de stuurorganenbedient of niet, er voor verantwoordelijk dat de vluchtuitvoering geschiedtin overeenstemming de bij of krachtens dit hoofdstuk gesteldevoorschriften; slechts indien de omstandigheden dit in het belang van deveiligheid dringend noodzakelijk maken, mag hij daarvan afwijken»(artikel 14, lid 4).

Voor het verkeer op of in de nabijheid van een luchtvaartterrein gelden devolgende regels:• bijzonder acht moet worden gegeven aan het verkeer, teneinde een

botsing te vermijden• het door luchtvaartuigen gevormd verkeerscircuit moet worden

gevolgd dan wel worden gemeden• tijdens het aanvliegen voor een landing en na het opstijgen moet elke

bocht naar links worden gemaakt, tenzij een andersluidendeaanwijzing is gegeven.

Men mag aannemen dat deze regels zowel de luchtvaartdienst als debestuurder van het vliegtuig betreffen. Dus ook de andersluidendeaanwijzing (in ons geval een bocht naar rechts) kan van beide afkomstigzijn.

Wat betreft een conclusie ten aanzien van de gezagsverhoudingen tussende luchtverkeersdienst en de piloot en de geoorloofdheid tot het makenvan de bochten naar rechts in het concrete geval van de noodlottigevlucht wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Toedracht, par. 2.4.12.Met betrekking tot de taakvervulling van de verkeersleiding (ATCperformance) vermeldt het rapport van de Raad voor de Luchtvaart4 (pag.42) dat, hoewel de luchtverkeersleiding niet heeft bijgedragen tot hetongeval, zij van mening is:• dat het afhandelen van noodsituaties aan boord voor verbetering

vatbaar is• dat de uitwisseling van informatie soms niet adequaat was• dat de bemanning slechts spaarzaam informatie gaf met betrekking tot

hun problemen en bedoelingen• dat de verkeersleider gebruik maakte van termen die niet standaard

waren, welke niet expliciet of begrijpelijk waren zoals wenselijk in eennoodsituatie.

6.3.3 Relevante nieuwe wetgeving

Het Luchtverkeersreglement (1992), dat nog niet in werking was ten tijdevan de ramp, maar thans geldend recht is, bevat op een enkele uitzon-dering na geen materiële wijzigingen ten opzichte van het oude Luchtver-keersreglement (1980).

4 Raad voor de Luchtvaart, Aircraft AccidentReport 92–11 El Al Flight 1862 Boeing747–258F 4X-AXG Bijlmermeer, AmsterdamOctober 4, 1992. Final Report, Hoofddorp,1994.


Wel zijn in de Wet Luchtverkeer (1992) (nog niet in werking ten tijde vande ramp, maar thans geldend recht) een aantal bepalingen opgenomen,die van belang zijn in verband met verantwoordelijkheden voor vlucht-uitvoering namelijk:• «het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer deel te nemen

dan wel luchtverkeersleiding te geven dat daardoor personen of zakenin gevaar worden of kunnen worden gebracht» (art. 5)

• «de gezagvoerder is ongeacht of hij daadwerkelijk de stuurorganenbedient of niet, ervoor verantwoordelijk dat de uitvoering van devlucht geschiedt in overeenstemming met de bij of krachtens deze wetgestelde regels.Van de regels bedoeld in de eerste volzin mag slechtsworden afgeweken indien de omstandigheden dit in het belang van deveiligheid dringend noodzakelijk maken.» (art. 9)

Hierdoor is het verwijtbaar in gevaar brengen van zowel anderedeelnemers aan het luchtverkeer als ook derden op de grond strafbaargesteld. In verband hiermee bevat hoofdstuk VI straf-, opsporings- entoezichtbepalingen.

Verder verbiedt de wet in artikel 6 het vliegen boven gebieden metaaneengesloten bebouwing, kunstwerken, industrie- en havengebieden enboven mensenmenigten op zo’n hoogte dat het onmogelijk is om eennoodlanding uit te voeren zonder het in gevaar brengen van personen ofzaken op de grond. Hierbij wordt echter een uitzondering gemaakt indiendit noodzakelijk is om op te stijgen of te landen op een luchtvaartterrein ofvoor de uitvoering van naderings- en vertrekprocedures alsook vanluchtverkeerspatronen.

De genoemde bepalingen lijken de positie van de gezagvoerder alsook debevoegdheden van de verkeersleiding enigszins te verzwakken ten gunstevan de externe veiligheid.Het externe veiligheidsbeleid wordt als apart onderwerp besproken inhoofdstuk 2, Toedracht, par. 2.6.

6.3.4 Vliegveiligheid

Bij de beschrijving in paragraaf 6.2.1 bleek reeds dat op het gebied van deinternationale luchtvaart internationale regels van uitzonderijk belang zijn.Doel hiervan is vanzelfsprekend de veiligheid van het luchtverkeer. Eenbelangrijk onderdeel hiervan betreffen de regels ten aanzien van debewijzen van luchtwaardigheid, de vergunning tot vluchtuitvoering en devliegbewijzen.

Bewijzen van luchtwaardigheid

Volgens de internationale regelgeving (Verdrag van Chicago, art. 31) is hetde staat van registratie van het luchtvaartuig die voorzieningen moettreffen voor de uitgifte en geldigheid van bewijzen van luchtwaardigheidvoor luchtvaartuigen gebruikt voor internationaal luchtvervoer.In het geval van het in Israël ingeschreven toestel is dat dus de staat Israëlen wel de door de Israëlische wet bevoegde autoriteiten volgens de doorof bij de (nationale) wet gestelde eisen.Verdragsstaten dienen de bewijzen van luchtwaardigheid uitgegeven doorde staat van registratie te erkennen, indien deze tenminste voldoen aan deminimumnormen, die van tijd tot tijd volgens het verdrag wordenvastgesteld (art. 33).Deze normen zijn te vinden in bijlage 8 van het verdrag: Airworthiness ofAircraft.Van belang is met name de bepaling dat een bewijs van luchtwaardigheid(12 maanden geldig) zal worden vernieuwd of geldig blijven conform de


wet van het land van registratie. Deze moet echter verplicht stellen dat hetvoortduren van de luchtwaardigheid van het toestel zal worden bepaalddoor periodieke inspecties op bepaalde tijden (section 5: Validity ofcertificate of airworthiness).

Vergunning tot vluchtuitvoering

Ook de vergunning tot vluchtuitvoering is internationaal geregeld in hetVerdrag van Chicago, en wel in bijlage 6: Operations of Aircraft, chapter 4:Flight Operations.Van belang is vooral een geldig bewijs voor vluchtuitvoering (air operatorcertificate), noodzakelijk voor het uitvoeren van commerciële vluchtenuitgegeven door de staat van de luchtvaartmaatschappij. Afgifte van zo’nbewijs hangt af van het aantonen door de «operator» van een adequateorganisatie, methode van het controleren van en de supervisie over«flight operations» training programma’s en onderhoudsarrangementen.

Verder is van belang de regeling in bijlage 8: Aeroplane Maintenance(vliegtuigonderhoud).Hierbij geldt ook weer dat de autoriteiten van het land (Israël) van denationale luchtvaartmaatshappij (El Al) de vergunning tot vluchtuitvoeringverstrekken, waarbij weer aan minimum internationale eisen moetworden voldaan met betrekking tot verschillende aspecten zoals opera-tionele certificering, onderhoud en training.

Als nationale wettelijke regeling geldt artikel 105 van de Regeling ToezichtLuchtvaart5 (art. 104 van de Regeling Toezicht Luchtvaart 1959, die gold in1992). Deze regelt slechts de vergunning tot vluchtuitvoering voorNederlandse luchtvaartmaatschappijen.

Wat betreft de controle op vliegveiligheid van toestellen van buitenlandseluchtvaartmaatschappijen, met name die op het gebied van vliegtuig-onderhoud, bestaat er wel altijd de mogelijkheid dat de Nederlandseluchtvaartautoriteiten ook buitenlandse vliegtuigen inspecteren wanneerer een vermoeden bestaat dat de vliegveiligheid in gevaar is. Ook hetopleggen van een vliegverbod behoort tot de mogelijkheid van deNederlandse autoriteiten (RLD).

Vliegbewijzen

Ook de internationale regeling op het gebied van vliegbewijzen is vast-gelegd in het Verdrag van Chicago (art. 32: Licenses of personnel), datbepaalt dat de staat van registratie voorzieningen moet treffen voor deuitgifte en geldigheid van vliegbewijzen voor de piloot en de andere ledenvan de bemanning ten aanzien van luchtvaartuigen gebruikt voorinternationaal vervoer. Minimumeisen zijn vastgelegd in bijlage I. Artikel33 regelt ten aanzien van deze vliegbewijzen erkenning door verdrags-staten.

Nationale regeling

Wat betreft de vliegveiligheid gelden voor Nederlandse luchtvaartuigen enbemanningsleden nationale regels, die tenminste moeten voldoen aan deinternationale normen, terwijl Nederland als lidstaat van de Joint AviationAuthorities (JAA) tevens moet voldoen aan de van kracht zijnde JointAviation Requirements (JARs). Israël is echter geen lid van deze organi-satie, die slechts landen in Europa omvat.Voorts dient vermeld te worden in verband met de in subparagraaf 4.3.genoemde «safety assessment» programma’s, dat door de lidstaten vande Europese Unie een inspectieprogramma (Safety Assessment of

5 Faxbericht Rijksluchtvaartdienst, ministerievan Verkeer & Waterstaat, 1 februari 1999.


Foreign Aircraft, SAFA) is opgezet voor het inspecteren van bezoekendebuitenlandse vliegtuigen volgens een door de JAA opgezette procedure.Sinds medio 1997 beschikt Nederland over een SAFA-inspectieteam, datplatforminspecties uitvoert op Nederlandse vliegvelden aan boord vanbuitenlandse vliegtuigen.

6.3.5 Documenten vereist in het luchtvaartuig

De internationale regel zoals vastgelegd in artikel 29 van het Verdrag vanChicago verplicht elk luchtvaartuig dat gebruikt wordt voor internationaalluchtvervoer de volgende documenten aan boord te hebben:• een bewijs van registratie• een bewijs van luchtwaardigheid• vliegbewijzen voor de bemanning• een journaal of logboek• indien radioapparatuur aan boord: een vergunning• indien het passagiers vervoert, een namenlijst en de plaatsen van

vertrek en bestemming• indien het vracht vervoert, een manifest en detailinformatie over de

lading.

De eerste drie genoemde documenten zijn hierboven reeds besproken.Wat betreft de namenlijst, blijkt uit dit artikel dat elk vliegtuig datpassagiers vervoert, aan deze voorwaarde moet voldoen.Wat betreft het vervoeren van vracht noemt het artikel slechts hetmanifest en is nogal vaag door het simpelweg noemen van detail-informatie over de lading.

Wat betreft de nationale regeling geldt de bepaling van de RegelingToezicht Luchtvaart (1959) neergelegd in hoofdstuk V: Vluchtuitvoering,namelijk artikel 98 met betrekking tot bescheiden en boeken. Naast debewijzen van inschrijving en luchtwaardigheid en de onderhouds-verklaring is de gezagvoerder, wanneer er lading wordt vervoerd,verplicht tot het hebben van een manifest in het luchtvaartuig. Ook moethij in het bezit zijn van een gespecificeerde verklaring omtrent de lading.De regeling geldt slechts voor Nederlandse toestellen.

Voorts is voor de handhaving van de regelgeving een aantal bepalingenvan belang:• «met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens dit hoofdstuk

gestelde voorschriften zijn tijdens de vluchtvoorbereiding, de vlucht ende vluchtafhandeling belast de bij besluit van onze Minister aange-wezen personen» (art. 102, lid 1)

• «bij ministeriële regeling worden nadere voorschriften gegeven voorhet aan boord van het luchtvaartuig toelaten van toezichthouders»(art. 102, lid 2).

6.3.6 Onderzoek naar luchtvaartongevallen

Internationale regelgeving op het gebied vanluchtvaartongevallenonderzoek

Annex 13 bij het Verdrag van Chicago regelt de zogeheten AircraftAccident Investigation. De grondslag voor deze regeling is rechtstreeks tevinden in het Verdrag van Chicago en wel in artikel 26: Investigation ofAccidents.Dit betekent dat het hier een expliciete regel van geldend internationaalrecht betreft. Deze heeft een hogere status dan de normen en aanbevolenwerkwijzen (SARPS) in de annexen.


Artikel 26 bevat de volgende elementen:• een verplichting voor de staat op wiens grondgebied een (luchtvaart)-

ongeval plaatsvindt om een onderzoek in te stellen naar de omstandig-heden van het ongeval. Deze verplichting is alleen van kracht voorongevallen met luchtvaartuigen van een andere verdragssluitendestaat

• het onderzoek dient verricht te worden in overeenstemming met dedoor ICAO aanbevolen procedure, voor zover de (nationale) wetten dittoestaan

• de staat waarin het luchtvaartuig is ingeschreven, dient de gelegen-heid te krijgen om waarnemers te benoemen die bij het onderzoekaanwezig kunnen zijn

• de staat die het onderzoek instelt, dient het rapport en de bevindingenter zake aan die staat toe te zenden.

Artikel 26 geeft echter geen aanwijzingen ten aanzien van een aantaldirect met ongevallenonderzoek verbonden problemen en vragen zoals:• de vorm van het onderzoek• de verhouding met andere onderzoeken, zoals die op het terrein van

het strafrecht• de status van de resultaten, met name wat er met de resultaten moet

gebeuren

Echter, in annex 13 wordt wel degelijk aandacht besteed aan een deel vandeze onderwerpen, al is de juridische status van annexen niet zo hoog alsdie van de bepalingen (artikelen) van het verdrag zelf.Dit nadeel wordt bovendien nog versterkt door een bepaling in artikel 26zelf, welke bepaalt dat de onderzoekende staat het onderzoek moetverrichten in overeenstemming met de door ICAO aanbevolen proce-dures, voor zover zijn nationale wetten dat toestaan (zie hierboven).De nationale regelgeving prevaleert.

Annex 13 voorziet in de mogelijkheid van deelname aan het ongevallen-onderzoek door:• vertegenwoordigers van de staat van registratie van het luchtvaartuig• vertegenwoordigers van de staat waar de exploitant van het lucht-

vaartuig gevestigd is• vertegenwoordigers van de staat waar het luchtvaartuig is vervaardigd• vertegenwoordigers van de lidstaten die op verzoek hulp en bijstand

hebben verleend terzake van het ongeval.

Bovendien bevat het een aanbevolen werkwijze (Recommended Practice)voor deelname in het onderzoek door de staat wiens burgers zijnomgekomen. Er kan dus een groot aantal buitenlandse deskundigen bijhet onderzoek betrokken zijn. In dit geval waren behalve de Nederlandseautoriteiten buitenlandse deskundigen betrokken uit Israël en deVerenigde Staten.

Wel stelt de norm (Standard) als verplichting:• onafhankelijkheid van het onderzoek met onbeperkt gezag over de

uitvoering (er is echter geen vereiste ten aanzien van de status van deonderzoeker)

• het onderzoek dient te omvatten het verzamelen, vastleggen enanalyseren van alle relevante gegevens inclusief, waar mogelijk, hetvaststellen van de oorzaak of oorzaken

• het opstellen van een eindrapport dat, waar nodig, aanbevelingenbevat met betrekking tot de vliegveiligheid

• de staat op wiens gezag het onderzoek plaatsvindt stelt de eerstverantwoordelijke onderzoeker aan. Deze moet onbelemmerd toegang


hebben tot en de volledige beschikking hebben over de wrakstukkenteneinde een gedetailleerd onderzoek mogelijk te maken.

Nog een aantal belangrijke normen (Standards) zijn vervat in:2.1 Hierin is het toepassingsgebied van annex 13 vastgelegd. Het

betreft het onderzoek naar ongevallen en incidenten op hetgrondgebied van een lidstaat met luchtvaartuigen die geregistreerdzijn in een andere lidstaat

3.1 Hierin is het doel van het onderzoek vastgelegd: dit dientuitsluitend te zijn, het voorkomen van ongevallen en incidenten enniet het toedelen van verwijtbaarheid of aansprakelijkheid

5.12.1 Dit betreft de openbaarmaking van onderzoeksgegevens. Met alsdoel mogelijke negatieve effecten te voorkomen van het openbaarmaken van onderzoeksgegevens voor groepen van belangheb-benden en voor het toekomstig onderzoek naar ongevallen.

Annex 13 stelt voorts de volgende aanbevelingen (RecommendedPractice):De onderzoekende staat dient:• aandacht te besteden aan de afstemming van het ongevallen-

onderzoek met de eventuele justitiële activiteiten ter zake• aandacht te hebben voor de noodzaak van het bijtijds vastleggen en

analyseren van bijvoorbeeld autopsieresultaten en de gegevens van devluchtrecorders.

Nationale regelgeving op het gebied van luchtvaartongevallenonderzoek

Luchtvaartrampenwet (1936)

De Luchtvaartrampenwet (laatstelijk gewijzigd bij wet van 14 november1984) gold ten tijde van de ramp. Deze wet had als primair doel: hetvaststellen van een regeling voor het onderzoek van ongevallen metburgerluchtvaartuigen en in verband daarmee, het instellen van de Raadvoor de Luchtvaart (RvdL). Dit met als uiteindelijk doel: het achterhalenvan de oorzaak van het ongeval en het oordelen over verwijtbaarheid.Dit alles eventueel gevolgd door disciplinaire maatregen tegen degezagvoerder en/of leden van de bemanning en eventuele aanbevelingenaan de minister ter voorkoming van ongevallen.

De structuur van de wet zag er als volgt uit:Afdeling 1: Van de RvdL in het algemeenAfdeling 2: Onderzoek met betrekking tot ongevallen met burgerlijke

luchtvaartuigenAfdeling 3: Maatregelen van tuchtAfdeling 4: Straf- en slotbepalingen.

De kernpunten van deze wet waren:• het instellen van de RvdL met ruime bevoegdheden voor het onder

ede verhoren en voorgeleiden van getuigen en deskundigen• de mogelijkheid tot het opleggen van tuchtmaatregelen aan de

bemanning van het luchtvaartuig• een vooronderzoek uit te voeren door daartoe door de minister van

V&W aangewezen personen eventueel gevolgd door een naderonderzoek door de Raad voor de Luchtvaart.

Krachtens een vaste regel bekleedde de directeur-generaal van de RLDdeze functie. Het daadwerkelijk onderzoek werd verricht door een aantalspecialisten van het Bureau Vooronderzoek (BVO) van de RLD onderverantwoordelijkheid van de vooronderzoeker.


Wettelijk kader en de te volgen procedure

Op 5 november 1992 zond de minister van V&W de Tweede Kamer eenbrief waarin ze het wettelijk kader schetste tegen welke achtergrond hetonderzoek naar het luchtvaartongeval zou plaatsvinden.6 Het onderzoekzou uitgevoerd worden op basis van de toepasselijke Nederlandsewetgeving: de Luchtvaartrampenwet. Voor zover dat niet strijdig was metde Luchtvaartrampenwet zou zoveel mogelijk gehandeld worden conformannex 13 bij het Verdrag van Chicago, waarin de internationale regelsvoor het ongevallenonderzoek zijn vastgelegd. Tevens zou zoveel mogelijkworden gehandeld in de geest van de toekomstige Luchtvaartongevallen-wet, die door het parlement was aanvaard, doch nog niet in werking wasgetreden.

Ten aanzien van het vooronderzoek werd de volgende procedure gevolgd.Door de minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Maij-Weggen, werdvia de heer Weck, directeur-generaal van de RLD als vooronderzoekeraangesteld de heer Wolleswinkel, die de functie vervulde van directeurvan de Luchtvaartinspectie (LI). Hij is voor zijn vooronderzoek bijgestaandoor BVO, dat ressorteerde onder de RLD.

De Luchtvaartongevallenwet (1992)

Deze wet dateert van 30 december 1992. Voor een goed begrip van dezewet en de betreffende wijzigingen ten aanzien van de Luchtvaart-rampenwet dient verwezen te worden naar de Memorie van Toelichting,waarin de toenmalige minister van V&W opmerkt dat de Luchtvaart-rampenwet op een aantal punten verouderd is. Deze sluit niet meer aanbij de verplichtingen die voor Nederland gelden volgens het Verdrag vanChicago. Dit betreft met name de normen en aanbevolen werkwijzen voorhet ongevallenonderzoek in annex 13:• er moet een onafhankelijk onderzoek plaatsvinden naar de oorzaak van

luchtvaartongevallen• het onderzoek dient kleurloos te zijn ten aanzien van het beantwoorden

van de schuldvraag, zoals de minister het uitdrukt, daarmee bedoelenddat het onderzoek niet mag zijn gericht op het vaststellen vaneventuele schuld aan het ongeval.

Ten aanzien van de onafhanklijkheid van het onderzoek is in deze wetbepaald dat:• de RvdL niet meer het voorstel van de RLD hoeft af te wachten, maar

zelfstandig een onderzoek kan instellen.• het vooronderzoek wordt verricht door een op voordracht van de RvdL

door de minister van Verkeer en Waterstaat te benoemen vooronder-zoeker

• terwijl de vooronderzoeker zal worden bijgestaan door een ambtelijkbureau, verrichten de vooronderzoeker en het bureau hun vooron-derzoek onder de verantwoordelijkheid van de RvdL.

De vraag van de onafhankelijkheid kan vooral ter sprake komen in gevalde positie van de RLD zelf in het geding is bijvoorbeeld in verband met devraag of er sprake kan zijn geweest van een fout of nalatigheid van dekant van de verkeersleiding.

In verband met het feit dat volgens annex 13 het onderzoek moet wordenverricht om de nodige lessen te leren in verband met het oog op hetbevorderen van de veiligheid en dat de schuldvraag geen rol mag spelenzijn in de nieuwe wet de tuchtrechtelijke maatregelen geschrapt. Wel zalstrafrechtelijke vervolging van bemanningsleden en andere betrokkenentot de mogelijkheden blijven behoren. Zie hiervoor Wet Luchtverkeer(1992). Ook bestaat er nog altijd de mogelijkheid van disciplinaire6 TK 1992–1993, 22 861, nr. 2.


maatregelen van de kant van de betreffende werkgever. Ook civielrechte-lijke aansprakelijkheid blijft mogelijk.

De verhouding tussen het ongevallenonderzoek en een eventueelstrafrechtelijk onderzoek blijft problematisch7 ingevolge artikel 24(verplichting tot verschijnen van getuigen en deskundigen) en artikel 25(onder ede). Artikel 35 bepaalt wel dat eventuele afgelegde verklaringen ofconclusies niet als bewijs tegen hen mogen worden gebruikt. Het is echterniet uitgesloten dat het OM deze zal gebruiken in haar beslissing om tevervolgen. Ook artikel 34 dat verplicht tot onderlinge samenwerkingtussen de vooronderzoeker en de justitiële autoriteiten versterkt dezemogelijkheid.

6.3.7 Nieuwe Regeling Raad voor de Transportveiligheid (1999)

Voorgeschiedenis

Tot voor kort lag de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van deverschillende transportmodaliteiten bij afzonderlijke raden, die elk huneigen onderzoeksmethodiek, samenstelling en doelstelling haddenontwikkeld. Op het gebied van het luchtvervoer viel, zoals hierbovenbeschreven volgens de Luchtvaartongevallenwet, het onderzoek naar deoorzaak van een luchtvaartongeval onder de verantwoordelijkheid van deRvdL.De in begin 1993 nieuw samengestelde RvdL, die belast was met hetonderzoek naar de Bijlmerramp, volgde de orde van behandeling zoalsaangegeven in bovengenoemde besluiten.

In maart 1995 besloot de Tweede Kamer formeel tot het instellen van eennationale Transportongevallenraad, dat weer voortkwam uit een twee jaardurend politiek debat over de wijze waarop in Nederland het meestdoelmatig aan transportveiligheid kon worden gewerkt. De toekomstigeTransportongevallenraad (TOR) zou twee hoofdtaken krijgen en wel hetinstellen van onafhankelijke onderzoeken naar transportongevallen enincidenten en het eventueel doen van aanbevelingen om de veiligheid teverbeteren.Op 24 maart 1998 resulteerde de vele discussies, kamerdebatten enamendementen in de wet van 1 juli 1998, houdende vaststelling van deWet Raad voor de Transportveiligheid (RvTV)8.

Doel van deze wet is tweeledig:– de herziening, bundeling en harmonisatie van het ongevallen-

onderzoek in de transportsectoren en de daartoe op te richten RvTV– te komen tot implementatie van richtlijn nr. 94/56/EG van de Raad van

de Europese Unie van 21 november 1994, houdende vaststelling vande grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidentenin de burgerluchtvaart (PB EG L 319).

Hieruit blijkt dat gekozen is voor het integrale model, dat in principe allevier transportsectoren bevat, namelijk de scheepvaart, de luchtvaart, derailweg en het wegverkeer.

Belangrijke bepalingen

Hieronder worden de meest significante bepalingen en wijzigingenbehandeld, waarbij uitgegaan wordt van de relevantie voor het luchtvaart-ongevallenonderzoek.

Volgens artikel 3, lid 1, heeft de RvTV, met het uitsluitend doel toekom-stige ongevallen of incidenten te voorkomen, tot taak te onderzoeken en

7 Cleton, Aansprakelijkheid en schadever-goeding als nasleep van luchtvaartongevallen,NJB 29 april 1993, afl. 17.8 Staatsblad 1998, 466.


vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individueleof categorieën ongevallen en incidenten zijn, en indien de uitkomsten vaneen en ander daartoe aanleiding geven, daaraan veiligheidsaanbevelingente verbinden.

Het begrip incident betekent volgens artikel 1, sub o: voorval dat geenongeval is, en dat samenhangt met het functioneren van een luchtvaartuigen afbreuk doet of zou kunnen doen aan een veilige vluchtuitvoering.Deze omschrijving is overgenomen uit de EG-Richtlijn.Het begrip ernstig incident betekent volgens artikel 1, sub p: incident datzich voordoet onder omstandigheden die er op wijzen dat bijna eenluchtvaartongeval heeft plaatsgevonden. De EG-Richtlijn bevat een lijstvan voorbeelden van ernstige incidenten, welke als leidraad dient dochwelke niet limitatief is.Volgens artikel 3, lid 2, stelt de RvTV een onderzoek in naar ongevallen enernstige incidenten met:a. luchtvaartuigen op of boven Nederlands grondgebied met inbegrip

van de territoriale zeeb. Nederlandse luchtvaartuigen boven volle zeec. Nederlandse luchtvaartuigen in het buitenland indien de betrokken

staat geen onderzoek instelt, indien deze het onderzoek aan deNederlandse autoriteiten overlaat of indien niet kan worden vastge-steld dat de plaats van het voorval binnen het grondgebied van enigestaat ligt en niet met een andere staat wordt overeengekomen dat dezehet onderzoek verricht.

Artikel 3, lid 6 geeft de RvTV de mogelijkheid om het onderzoek naar eenluchtvaartongeluk of een ernstig incident geheel of gedeeltelijk over telaten aan de staat waar het luchtvaartuig is ingeschreven of de staat vande exploitant indien deze naar zijn oordeel op voldoende deskundige wijzehet onderzoek zal verrichten. Deze bepaling is gebaseerd op annex 13 vanhet Verdrag van Chicago.

Onafhankelijkheid

Artikel 7 weerspiegelt vooral de onafhankelijkheid van de RvTV.De leden van de RvTV en de daaronder ressorterende kamers worden bijKoninklijk Besluit voor vier jaar benoemd. Een van de leden van de RvTVwordt bij Koninklijk Besluit tot voorzitter benoemd. De keuze van de ledengeschiedt zodanig dat alle relevante deskundigheid in de RvTV aanwezigis.Van elk der kamers zijn de voorzitter en een of twee andere leden tevenslid van de RvTV.

De artikelen 12 t/m 17 regelen de ondersteuning van de RvTV.Als ondersteuning wordt aan de RvTV een bureau toegevoegd, waarin uitelke vervoerssector tenminste een deskundige zitting heeft. Een secretarisgeeft leiding aan het bureau. Geen van de medewerkers van het bureau islid van de RvTV of een van de kamers. Hiermee is ook hun onafhanke-lijkheid verzekerd.

Op verzoek van de RvTV kan de minister van Verkeer en Waterstaat een ofmeer onder hem ressorterende deskundigen aanstellen, die met inacht-neming van de door of namens een kamer gegeven aanwijzingen, dekamer tijdens het verrichten van een nader aangeduid onderzoek bijstaan.Zij vallen met het oog op de onafhankelijkheid van het onderzoekuitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de betrokken kamer.

Artikel 18 garandeert de onafhankelijke positie van de leden van de RvTV,neergelegd in het principe dat zij zitting hebben zonder last. De werkwijze


van de RvTV is volgens artikel 19 een interne aangelegenheid, die door deRvTV zelf wordt vastgesteld door middel van een bestuursreglement.Door het jaarverslag en met name de publicatie ervan, ontstaat inzicht inde doelmatigheid van de RvTV.

Belangrijke drijfveer voor het oprichten van de RvTV was de eenheid inprocedure. De bestaande procedures voor het onderzoek naar ongevallenin de onderscheiden transportsectoren zijn vervangen door éénprocedure, waarbij de volgende stappen worden doorlopen:1. melding van een ongeval bij de RvTV (art. 28)2. beslissen van de RvTV tot het instellen van een onderzoek (art. 41)3. uitvoering van het onderzoek (desgewenst met zitting) (art. 42 etc)4. opstellen van een rapport naar aanleiding van het onderzoek (art. 57)5. opsporen structurele veiligheidstekorten en mogelijke veiligheids-

aanbevelingen (volgt uit art. 59, c)6. opstellen van het eindrapport (art. 59)7. uitbrengen eindrapport door de RvTV (art. 63).

Het onderzoek

In de inrichting van de onderzoeksprocedure (zie hoofdstuk 5 van de wet)is een onderscheid aangebracht tussen de bevoegdheden van de RvTV endie van de kamers van de RvTV. De kamers verrichten het feitelijkonderzoek, analyseren de feiten en trekken de conclusies omtrent deoorzaken van een ongeval of incident. Het is echter de RvTV die bepaaltwelke ongevallen of incidenten onderzocht worden.

Harmonisatie en coördinatie van de rampbestrijding

Wat betreft het raakvlak van ongevallenonderzoek met ongevallen- enrampenbestrijding voorziet de nieuwe wet in een regeling. Immers indienbij een ongeval de brandweer moet optreden, is artikel 173 van deGemeentewet van toepassing. Volgens dat artikel heeft de burgemeesterhet opperbevel bij brand, alsmede bij ongevallen anders dan bij brandvoorzover de brandweer daarbij een taak heeft. Ook in het kader van deRampenwet berust op grond van artikel 11 van deze wet het opperbevelover rampenbestrijding bij de burgemeester. Deze bevoegdheden zijnbeschreven in paragraaf 6.4 van dit rapport.De situatie kan zich dus voordoen dat een ongevallenonderzoek in hetkader van de Wet op de Raad voor de Transportveiligheid plaatsvindttemidden van maatregelen die in het kader van bovengenoemdeRampenwet worden genomen. Dit was namelijk het geval bij deBijlmerramp. Het is dus noodzakelijk dat in een dergelijk geval duide-lijkheid bestaat over de verhouding tussen hetgeen uit het oogpunt vanhet onderzoek noodzakelijk is en hetgeen vanuit noodsituaties dient tegebeuren. Met name de conservering van de situatie ter plaatse van hetongeval is van belang voor het onderzoek. Anderzijds kan vanuit hetoogpunt van openbare orde en veiligheid en ter beperking van de schadehet treffen van maatregelen geboden zijn, waardoor de status quo van hetongeval noodzakelijkerwijs doorbroken wordt.Artikel 31 ziet toe op deze situatie en geeft de burgemeester de bevoegd-heid om deze afweging ter plaatse te maken.Deze situatie deed zich eveneens voor tijdens de Bijlmerramp, toen deburgemeester opdracht gaf de berging te versnellen.

Harmonisatie en coördinatie van het strafrechtelijk onderzoek

Een andere verhouding betreft die van het ongevallenonderzoek tot hetstrafrechtelijk onderzoek. Het gaat hier om het onderscheid in doelstel-lingen tussen het justitiële onderzoek en het onderzoek door de RvTV, en


tevens om de volgorde van deze onderzoeken in het concrete geval.Daarom is goed overleg tussen de bevoegde autoriteiten noodzakelijk.Artikel 72 bepaalt dat de minister van Verkeer en Waterstaat, na de RvTVgehoord te hebben en in overeenstemming met de minister van Justitieregels kan opstellen over de samenwerking tussen de RvTV, het OM, hetKorps Landelijke Politiediensten en de regionale politiekorpsen.De nieuwe wet gaat verder dan de oude Luchtvaartongevallenwet door tebepalen dat niet alleen verklaringen van personen afgelegd in het kadervan het onderzoek van de RvTV niet gebruikt kunnen worden als bewijzenin een rechtsgeding, maar dat dit ook geldt voor:• in het kader van het onderzoek vastgelegde communicatie tussen

personen die betrokken zijn geweest bij het laten functioneren van hetbij een onderzoek betrokken vervoermiddel

• gegevens die ontleend zijn aan een vluchtrecorder, een Cockpit VoiceRecorder en de transcripten daarvan

• in het kader van het onderzoek vastgelegde medische of privé-informatie betreffende personen die betrokken zijn bij het ongeval ofincident

• meningen geuit in het kader van het verrichten van het onderzoek.

Met betrekking tot het tweede doel van de nieuwe wet om tot implemen-tatie van richtlijn 94/56/EG te komen zijn de volgende punten van belang:• het begrip ernstig incident is in de nieuwe wet opgenomen als een

bijzondere vorm van incident voor wat betreft de luchtvaart. Hetverplichte onderzoek naar ernstige incidenten in de luchtvaart betekentdan ook een uitbreiding van de bestaande situatie

• een veiligheidsaanbeveling kan volgens de nieuwe wet in geen gevaleen vermoeden van schuld of aansprakelijkheid voor een ongeval ofincident vormen. Dit principe gold in zijn algemeenheid reeds in deLuchtvaartongevallenwet.

6.4 Het wettelijk kader in verband met de rampenbestrijding enberging

Het wettelijk kader van de vliegramp strekt zich ook uit tot rampen-bestrijding en berging waarbij verschillende wetten en regels aan de ordekomen. Behalve het specifieke regime betreffende luchtvaartongevallen-(onderzoek), dat afzonderlijk is behandeld in paragraaf 6.3.6, zijn devolgende regelingen relevant:• Rampenwet (1985)• Politiewet (1957)• Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968)• Circulaire politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en ongevallen

(1989)• Brandweerwet (1985)• Wet van 31 oktober 1986 houdende wijziging van de Brandweerwet

(1985) en de Rampenwet• Handleiding Rampenbestrijding (1990)• Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (1991, in werking

getreden 14 januari 1992)• Besluit Rode Kruis (1988)

6.4.1 Rampenwet (1985)

Hieronder volgt de behandeling van de wet van 30 januari 1985,houdende regels inzake rampenbestrijding en de voorbereiding daarop,vooral met het oog op rampenbestrijding en in het bijzonder metbetrekking tot de bevoegdheden en verplichtingen welke hieruit voort-vloeien (Rampenwet).


Deze wet verstaat in artikel 1 onder een ramp, een gebeurtenis:1. waardoor een ernstige verstoring van de algemene veiligheid is

ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen danwel grote materiële belangen in ernstige mate bedreigd worden

2. waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties vanverschillende discipline vereist is.

Hoofdstuk II omvat de voorbereiding van de rampenbestrijding enrampenplannen.Terwijl de burgemeester en wethouders belast zijn met de voorbereidingvan de rampenbestrijding in de gemeente (art. 2), stelt de gemeenteraadeen rampenplan vast voor het hele gebied van de gemeente (art. 3).Artikel 4 stelt regels waaraan moet worden voldaan in het rampenplanzoals:• een overzicht van de soorten rampen die de gemeente kunnen

bedreigen• een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele

personen, die bij de rampenbestrijding kunnen worden betrokken• een schema betreffende de leiding over en de coördinatie tussen

betrokken diensten en organisaties• plannen in hoofdlijnen om de bevolking te waarschuwen en om

maatregelen te kunnen treffen• plannen in hoofdlijnen aangaande de geneeskundige organisatie, de

opvang en verzorging van slachtoffers• regels over de vastlegging van gegevens om de bevolking te kunnen

voorlichten• regels over de vastlegging van gegevens over de veroorzaakte schade• regels over de organisatie van een centraal registratie- en inlichtingen-

bureau.

De artikelen 5 en 6 betreffen kennisgeving aan Gedeputeerde Staten eneventuele wijzigingen.

Hoofdstuk II omvat bovendien rampenbestrijdingsplannen.Artikel 7 bepaalt dat de burgemeester voor elke ramp, waarvan de plaats,aard en de gevolgen voorzienbaar zijn, een rampenbestrijdingsplanvaststelt, inclusief alle te nemen maatregelen.Dit plan is niet openbaar.Verdere bepalingen betreffen eveneens kennisgeving aan de commissarisvan de Koningin in de provincie en eventuele wijzigingen alsmede debevoegdheid van de commissaris van de Koningin om aangrenzendegemeenten te verplichten een rampenbestrijdingsplan vast te stellen(artikel 7, lid 2; artikel 8; artikel 9).

Hoofdstuk II behandelt in paragraaf 4 het provinciaal coördinatieplan.Artikel 10, lid 1 verplicht de commissaris van de Koningin in de provincietot het vaststellen van een provinciaal coördinatieplan. Dit moet bevatteneen schema voor een gecoördineerde inzet van diensten en organisatiesbij de rampenbestrijding op provinciaal niveau, alsmede gegevens overhet verzoeken en verlenen van bijstand.Lid 2 bepaalt dat het provinciaal coördinatieplan binnen een maand navaststelling aan de minister van Binnenlandse Zaken en aan de burge-meesters in de provincie wordt gezonden ter kennisneming.

Hoofdstuk III betreft de bevoegdheden bij rampenbestrijding waarvanartikel 11 luidt:1. De burgemeester heeft het opperbevel in geval van een ramp of een

ernstige vrees voor het ontstaan daarvan. Bijgestaan door een doorhem samengestelde gemeentelijke rampenstaf voert hij het bevel overdegenen die aan de rampenbestrijding deelnemen.


2. Degene die de leiding over de brandweer heeft is tevens belast met deoperationele rampenbestrijding, tenzij de burgemeester een andervoorziening treft.

In geval van een ramp van meer dan plaatselijke betekenis of de vreesdaarvoor kan de commissaris van de Koningin in de provincie deburgemeesters in de provincie, in overleg, aanwijzingen geven over tevoeren beleid. Bijgestaan door een door hem samengestelde rampenstafkan hij in de operationele leiding van de rampenbestrijding voorzien(artikel 12).

Volgens artikel 13 kan de minister van Binnenlandse Zaken, indien hetalgemeen belang dit dringend eist, in geval van een ramp of ernstigevrees voor het ontstaan daarvan, de commissarissen van de Koningin inde provincie, in overleg, de nodige aanwijzingen geven over het te voerenbeleid.Verder verplicht artikel 14 tot het verstrekken van de nodige inlichtingentussen de burgemeester, de minister van Binnenlandse Zaken en decommissarissen van de Koningin in de provincies. Dit in verband met deartikelen 11 tot en met 13.

Hoofdstuk IV, Bijstand, regelt verzoeken tot bijstand van de burgemeester.Deze regeling voorziet in diverse mogelijkheden variërend van bijstand opprovinciaal niveau via de commissaris van de Koningin in de provincie ofvia de minister van Binnenlandse Zaken tot bijstand door rijksdienstendoor tussenkomst van de betrokken minister via achtereenvolgens decommissaris van de Koningin in de provincie en de minister van Binnen-landse Zaken (Artikelen 15–17).Artikel 18 voorziet bovendien in bijstand door militairen.

Behalve de Rampenwet spelen bij rampenbestrijding ook andere wetteneen rol zoals de Brandweerwet en de Politiewet. Ook is er sprake vanlagere regelgeving op deze specifieke gebieden.

6.4.2 Politiewet (1957)

Deze wet gold ten tijde van de ramp en betreft de regeling met betrekkingtot de gemeente- en rijkspolitie.Vele Koninklijke Besluiten, beschikkingen en circulaires vormen de lagereregelgeving en het beleid ter uitvoering van de Politiewet.Slechts de meest relevante artikelen en regels worden hierondergenoemd.Volgens artikel 3 van de Politiewet berust de algemene leiding, deorganisatie en het beheer van de gemeentepolitie bij de burgemeester.Artikel 4 regelt de benoeming van ambtenaren van de gemeentepolitie,waarbij de hoofdcommissarissen en commissarissen door de Kroonbenoemd worden op gemeenschappelijke voordracht van de ministersvan Binnenlandse Zaken en Justitie, de burgemeester gehoord hebbend.Paragraaf 3 van de Politiewet bepaalt in artikel 10, lid 1, dat de rijkspolitiebestaat uit:a. Het Korps Rijkspolitieb. De bijzondere ambtenaren van rijkspolitie.

Bovendien kunnen volgens lid 2 van artikel 10 onbezoldigde ambtenarenworden benoemd. Daarnaast kunnen door de Kroon op gemeenschappe-lijke voordracht van de ministers van Justitie en Binnenlandse Zaken, bijhet Korps Rijkspolitie vrijwilligers voor reserve-rijkspolitie wordenaangenomen.


Artikel 11 bepaalt voorts dat de algemene leiding, de organisatie en hetbeheer van het Korps Rijkspolitie berusten bij de minister van Justitie, diezich daarbij bedient van de algemeen inspecteur van het Korps Rijkspo-litie.Volgens artikel 12 wordt de algemeen inspecteur door de Kroon benoemdop gemeenschappelijke voordracht van de minister van Justitie en deminister van Binnenlandse Zaken.Artikel 13 bepaalt dat in elke gemeente met rijkspolitie er een groep is diebelast is met de politiedienst, tenzij de organieke sterkte te gering is. Inzo’n geval omvat een groep meer gemeenten. Naast de groepen of postenbedoeld in artikel 13, geeft dit artikel nog een drietal onderdelen aan:a. de Algemene Verkeersdienst Rijkspolitieb. de Rijkspolitie te Waterc. andere onderdelen die niet gemeentegewijs zijn ingedeeld.

6.4.3 Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968)

Dit besluit stelt de taak van de Dienst Luchtvaart van het Korps Rijkspolitievast, waarbij artikel 2, 3 en 4 een opsomming geven van de taak totopsporing van strafbare feiten.Relevant voor het onderzoek zijn met name de artikelen 3 en 4.Artikel 3 noemt de opsporing van strafbare feiten, waarvan voor hetonderzoek relevant is die welke onder b worden genoemd: binnen het rijkin Europa, met behulp van of ten opzichte van een burgerluchtvaartuig ofeen, niet tot een der NATO-landen behorend, buitenlands militairluchtvaartuig.Artikel 4 betreft de opsporing van strafbare feiten, vermeld in deLuchtvaartwet en de uit die wet voortvloeiende wettelijke voorschriften,voor zover de directeur-generaal van de RLD daartoe de medewerkinginroept.Het is dus met name de directeur-generaal van de RLD die actie moetondernemen om bij dergelijke strafbare feiten de luchtvaartpolitie totopsporing aan te zetten.Artikel 6 betreft het verlenen van bijstand aan de vooronderzoeker,bedoeld in de Luchtvaartrampenwet en aan de bevoegde buitenlandseautoriteiten bij ongevallen met Nederlandse burgerluchtvaartuigen buitenhet rijk in Europa.De bijstandsverlening aan de vooronderzoeker door de Dienst Luchtvaart,na verkregen opdracht van de minister van Justitie, is ook een belangrijkaspect in verband met luchtvaartongevallen. Deze bijstandsverlening lijktvolgens de letter van de wet echter een onafhankelijke bevoegdheid in tehouden, dat wil zeggen onafhankelijk van de directeur-generaal van deRLD.

De internationale bepalingen van dwingend recht uit het annexenbehorend bij het Verdrag van Chicago vallen niet onder de regeling vanhet Taakbesluit. Dit houdt verband met het feit dat het Taakbesluit op eeneerder tijdstip tot stand kwam dan de betreffende annexen. De annexengolden wel ten tijde van de ramp. Zie hiervoor met name de paragrafen6.3.1 en 6.3.2., respectievelijk de verantwoordelijkheid van de gezag-voerder en de luchtverkeersdienst, 6.5.1. Regeling Vervoer GevaarlijkeStoffen door de Lucht en 6.5.2. Vervoer strategische goederen.

Het in verzekering stellen van bewijsmiddelen welke noodzakelijk is voorhet luchtvaartongevallenonderzoek is een verplichting die voortvloeit uitannex 13, 3.2. Luchtvaartongevallenonderzoek bij het Verdrag vanChicago, die bepaalt dat de staat waar het ongeluk plaatsvindt allemaatregelen zal nemen die redelijkerwijs mogelijk zijn om bewijsmiddelente beschermen en om het toestel en de inhoud daarvan veilig te stellenvoor de periode die noodzakelijk is voor het onderzoek (...). Onder


veiligstelling van bewijs zal inbegrepen zijn de bescherming tegen verderebeschadiging, een verbod tot toegang door onbevoegden, het onrecht-matig wegnemen en verslechtering van de situatie. Annex 13, 5.6 bepaaltverder dat degene die met het onderzoek is belast onbelemmerd toegangzal hebben tot het wrak en er onbeperkte controle over zal houden terverzekering dat gedetailleerd onderzoek kan worden gedaan zonder enigoponthoud door personen die geautoriseerd zijn om aan het onderzoekdeel te nemen.Zie hiervoor ook paragraaf 6.4.5. Circulaire Politieoptreden bij luchtvaart-overtredingen en -ongevallen.

6.4.4 Organisatiebeschikking Korps Rijkspolitie (1983)

Deze beschikking verwijst in artikel 6 naar de Dienst Luchtvaart derRijkspolitie. Deze bestaat uit A: het Commando; B: de HoofdafdelingUitvoerende Zaken en C: de Afdeling Algemeen Beheer.B: de Afdeling Luchtvaartonderzoeken bestaat weer uit: a: de AfdelingVliegdienst; b: de Afdeling Luchtvaartonderzoeken (onderverdeeld in deverschillende luchthavens, waaronder Schiphol); c: de Afdeling Lucht-haven Schiphol (onderverdeeld in Recherchezaken en Beveiliging); en d:de Afdeling Informatieverzorging (ook weer onderverdeeld).

6.4.5 Circulaire Politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en -ongevallen(1989)

Deze circulaire geeft een aantal richtlijnen hoe gehandeld moet worden,waarbij voor het onderzoek relevant zijn met name:• in het algemeen bij strafbare feiten gepleegd in of door middel van een

luchtvaartuig• bij landingen dan wel noodlandingen van luchtvaartuigen elders dan

op als zodanig aangewezen luchtvaartterreinen• bij ongevallen met burgerlijke luchtvaartuigen

Wat dit laatste geval betreft bij ongevallen met burgerluchtvaartuigenmoet als volgt gehandeld worden:• de politieambtenaar die het bericht ontvangt of getuige is van een

ongeval met een burgerluchtvaartuig, stelt onmiddellijk telefonisch deDienst Luchtvaart van het Korps Rijkspolitie in kennis, die zorg draagtvoor het doormelden aan het BVO van de RLD en de AlgemeneVerkeersleiding te Schiphol. Hierbij moet bepaalde informatie wordengegeven zoals de plaats van het ongeval, (vermoedelijk) tijdstip, typeluchtvaartuig en (indien bekend) nationaliteits- en inschrijvings-kenmerken en (vermoedelijke) toestand van het luchtvaartuig en deinzittenden

• In overeenstemming met de Regeling Vooronderzoek Luchtvaart-ongevallen (KB 1936) is het verboden veranderingen aan te brengen inde toestand van het luchtvaartuig, de wrakstukken of de stoffelijkeresten zonder toestemming van de vooronderzoeker. In het bijzondermoet het uitwissen van sporen naar de oorzaak van het ongevalworden voorkomen alsook het verwijderen van voorwerpen uit hetluchtvaartuig. Afdoende bewaking en ruime afzetting van de plaats vanhet ongeval is geboden, echter dient het redden van mensen (endieren) zoveel mogelijk voorrang te hebben

• De brandweer moet bij een brandend luchtvaartuig onbelemmerd haarwerkzaamheden kunnen uitvoeren

• Alle gegevens bij de betrokken politieambtenaar bekend of door dezeverkregen worden bij aankomst van de Dienst Luchtvaart aan dezedienst overgegeven


• Het door de Dienst Luchtvaart in te stellen politiële onderzoek zalplaatsvinden in nauwe samenwerking met de vooronderzoekeringevolge de Luchtvaartrampenwet

• De Dienst Luchtvaart is tevens verantwoordelijk voor de identificatievan de slachtoffers

• De Dienst Luchtvaart maakt proces-verbaal of eventueel een rapportvan het ongeval

• De leiding op de plaats van het ongeval berust voor wat betreft hetnemen van ordemaatregelen, brandbestrijdings- en reddings-activiteiten bij de burgemeester, voor wat betreft het justitiëleonderzoek en daarmee samenhangende maatregelen bij de betrokkenofficier van justitie, en voor wat betreft het technisch onderzoek in dezin van de Luchtvaartrampenwet bij de vooronderzoeker.

Wat betreft de aangifte van een strafbaar feit stelt artikel 161 Wetboek vanStrafvordering: «Ieder die kennis draagt van een begaan strafbaar feit isbevoegd daarvan aangifte of klachte te doen».

6.4.6 Brandweerwet (1985)

De organisatie en taken van de brandweer zijn vastgelegd in deBrandweerwet (1985). Het zwaartepunt van de brandweerzorg ligt bij degemeente. Van belang voor de rampenbestrijding en de voorbereidingdaarop is dat alle gemeenten verplicht zijn deel te nemen aan eengemeenschappelijke regeling inzake de brandweer, waarbij een regionalebrandweer wordt ingesteld.Taken van deze regionale brandweer bij de rampenbestrijding zijn ondermeer:• het voorbereiden van de coördinatie en de organisatie voor het

optreden in buitengewone omstandigheden (en in geval van oorlog)• het regelen van de operationele leiding• het verzamelen en evalueren van gegevens om de bevolking te

waarschuwen en te alarmeren.

De Wet van 31 oktober 1986, houdende wijziging van de Brandweerwet(1985) en de Rampenwet (1985) geeft slechts een aantal miniemewijzigingen.

6.4.7 Handleiding Rampenbestrijding (1990)

Deze is tot stand gekomen onder de verantwoordelijkheid van de ministervan Binnenlandse Zaken. Gebaseerd op de Rampenwet (1985) is deHandleiding Rampenbestrijding (1990), die dus bestond ten tijde van deramp, een richtsnoer die tot doel heeft het bundelen van kennis en kundebij het bestrijden van een ramp ten aanzien van de bestuurlijk verantwoor-delijken en van degenen belast met operationele taken.Zij beschrijft de systematiek voor de aanpak van rampenbestrijding in hetalgemeen en geeft bovendien in bijlagen bijzonderheden per ramptype.Wat betreft het wettelijk kader maakt zij een onderscheid in voorbereidingop de rampenbestrijding en de wetgeving inzake de organisatie vandiensten die betrokken zijn bij de rampenbestrijding.

Soorten plannen

Wat betreft de voorbereiding bij rampbestrijding wordt verwezen naar deRampenwet, die drie soorten plannen voorschrijft:– een gemeentelijk rampenplan (zie Rampenwet artikel 2, 3 en 4)– rampenbestrijdingsplannen, voor elke ramp die naar plaats, aard en

gevolgen voorzienbaar is (zie Rampenwet artikel 7, 8 en 9)– provinciaal coördinatieplan (zie Rampenwet artikel 10)


Diensten

Wat betreft de bij een ramp betrokken diensten worden genoemd: debrandweer, politie, gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’s),ambulancediensten en Rode Kruis, waarvan de laatste drie dienstenhieronder worden behandeld in het kader van de betreffende wetten.

Organisatiestructuur, leiding en coördinatie

Verder komen aan bod de organisatiestructuur van de rampenbestrijding,de bestuurlijke leiding en uitvoeringscoördinatie zowel in de gemeentenals op provinciaal en rijksniveau.De basis van de rampenbestrijding ligt zowel bestuurlijk als uitvoerend bijde gemeente. De wet regelt een eenhoofdig bestuurlijke besluitvormingdoor de burgemeester overeenkomstig de artikelen 219 en 220 van deGemeentewet 1851 (die gold ten tijde van de ramp) en artikel 11 van deRampenwet.Belangrijke elementen zijn bovendien de gemeentelijke rampenstaf (GRS),die de afstand tussen beleid en uitvoering verkleint en de functie van eenoperationeel leider (OL), die zijn functie uitoefent onder de verantwoorde-lijkheid van de burgemeester binnen de door de burgemeester te stellengrenzen. Plaatselijke afstemming tussen de eenheden kan plaatsvindendoor middel van een commando rampterrein (CoRT) en een gemeen-schappelijk actiecentrum (GAC). Verder wordt beschreven hoe decommissaris van de Koningin (CvK) en de minister hun coördinerende rolvorm geven bij rampen die de gemeentegrenzen overschrijden (Zie artikel15–17 Rampenwet).

Rijksniveau

Bijstand door rijksdiensten via tussenkomst van de minister vindt plaatsdoor middel van een landelijke staf: het Landelijk Coördinatie Centrum(LCC). De taken van het LCC komen op het volgende neer:• het verstrekken van inlichtingen aan de CvK’s en burgemeesters en

coördinatie van informatievoorziening over de openbare orde enveiligheid tussen de minister, de CvK en de burgemeesters

• het voorbereiden en uitwerken van aanwijzingen van de minister envoorzien in de uitoefening van de CvK of de burgemeester

• het coördineren van de bijstandsverlening• het coördineren van maatregelen voor het bewaren van de openbare

orde en veiligheid,– voor zover de minister dit nodig oordeelt, onverlet de bevoegd-

heden van de CvK en de burgemeester,– voor zover deze aan de minister zijn toebedeeld,– in het kader van verdragen en andere internationale afspraken,

voor zover deze aan de minister zijn toebedeeld• het voorbereiden en uitwerken van eventueel door de minister toe te

passen bevoegdheden overeenkomstig:– de Wet Buitengewone Bevoegdheden Burgerlijk Gezag– de Wet Verplaatsing Bevolking– de Oorlogswet voor Nederland.

Op rijksniveau opereert niet alleen de minister van Binnenlandse Zaken.Ook de andere ministers hebben hun verantwoordelijkheden. DoorDepartementale Coördinatie Centra te laten functioneren in een netwerkmet de LCC, dragen zij bij aan een gecoördineerd optreden op rijksniveau.


Luchtvaartongeval

Voorts wordt aangegeven welke soorten hulpverlenings- en bestrijdings-activiteiten uit te voeren in het kader van rampenbestrijding, waarondereen lucht-/ruimtevaartongeval.Voor luchtvaartongevallen zal in de meeste gevallen de normaleongevallenbestrijding opgeschaald moeten worden. Voorts zijn devolgende punten van belang:• bij de uitvoering van bron-/effectenbestrijding moet rekening worden

gehouden met het verbod verandering aan te brengen in de resten ofde toestand van het object, zolang de vooronderzoeker (DienstLuchtvaart) daarvoor geen toestemming heeft gegeven. Ook dientextra aandacht te worden besteed aan afzetten/afschermen

• echter ongeacht het vooronderzoek van de Dienst Luchtvaart kunnenalle maatregelen getroffen worden om mensen en dieren uit het wrakte redden

• stoffelijke resten mogen niet worden verplaatst, anders dan voor hetredden van in leven zijnde slachtoffers, zolang de Dienst Luchtvaartgeen toestemming heeft verleend. Pas daarna komt de politie c.q. hetRampen Identificatie Team (RIT) in actie voor identificatie, dat gebeurtonder leiding van de Dienst Luchtvaart

• het specialistisch technisch onderzoek van de Dienst Luchtvaart isonderdeel van het strafrechtelijk onderzoek

• bij lucht- en ruimtevaartongevallen berust de bestuurlijke coördinatiein principe bij de burgemeester

• wat betreft de operationele kant zal intensieve coördinatie nodig zijnmet de Dienst Luchtvaart

• het dramatisch karakter van een vliegramp vereist extra aandacht voorgeestelijke zorg, niet alleen voor nabestaanden maar ook voorhulpverleners

• de GGD zal een belangrijke beleidsbepalende rol spelen. Bij deuitvoering zullen diverse organisaties worden betrokken, waarondervrijwilligersorganisaties (Rode Kruis, Bureau Slachtofferhulp).

Wat betreft de nazorg behandelt de Handleiding Rampenbestrijding alsspeciaal onderwerp «het voorkomen van een vervolgramp», hierbij isvoor het onderzoek relevant het beoordelen van gezondheidsrisico’swaarbij met name een beroep kan worden gedaan op het Staatstoezichtop de Volksgezondheid en het Rijksinstsituut voor Volkgezondheid enMilieuhygiëne (RIVM). Het onderwerp medische en sociale zorg voorslachtoffers, nabestaanden en hulpverleners is eveneens van belang,waarbij nadruk wordt gelegd op deskundige hulp en speciale aandachtwordt gevraagd voor de psychosociale opvang. Met name de GGD zalhierbij een centrale rol vervullen door aan te geven hoe deze hulpgeorganiseerd zal worden in hun gebied en welke instellingen daaraanzullen meewerken.Vermelding wordt gemaakt van het feit dat, wanneer depsychosociale nazorg om centrale coördinatie of ondersteuning vraagtdeze zal worden verzorgd door het verantwoordelijk ministerie (WVC).

6.4.8 Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (WGHR, 1991)

Deze wet regelt de het wettelijk kader voor de geneeskundige hulpver-lening bij rampen en de voorbereiding daarop. De burgemeester enwethouders dragen zorg voor geneeskundige hulpverlening in degemeente.9 Een belangrijke taak is weggelegd voor de (vaak geregionali-seerde) Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’s). Deze dienstenvinden hun ontstaansgrond in de Wet Collectieve Preventie Gezondheids-zorg.10 Degenen die daarover de leiding hebben, de directeuren, zorgenvoor de afstemming van de activiteiten die worden ondernomen doorcentrale posten voor het ambulancevervoer en ziekenhuizen enerzijds en

9 Zie ook paragraaf 6.7.4 Inspectie voor deGezondheidszorg.10 Wet van 25 mei 1990, Staatsblad 1990, 300;zie ook paragraaf 6.7.3.


anderzijds de activiteiten ter voorbereiding op het optreden bij rampeningevolge deze wet.De WGHR verplicht iedere gemeente deel te nemen aan een gemeen-schappelijke regeling met als doel een gecoördineerde hulpverlening bijrampen. Daartoe hebben de GGD-directeuren bepaalde bevoegdhedenrichting Centrale Posten voor het Ambulancevervoer (CPA’s) en zieken-huizen. Voor buitengewone omstandigheden moeten de gemeenten ervoor zorgen door de GGD te erkennen instellingen geneeskundigeeenheden beschikbaar hebben; deze kunnen ook benut worden als deburgemeester dit noodzakelijk acht.De erkenning van genoemde instellingen is bij de WGHR geregeld enmoet voldoen aan de eisen te stellen bij Algemene Maatregel van Bestuur(AMvB) op voordracht van de minister van WVC.

6.4.9 Wet Ambulancevervoer

Deze wet geeft regels voor het vervoer van zieken en slachtoffers.Gemeenten hebben op grond van deze wet in het hele land CPA’singesteld, welke belast zijn met de coördinatie van het ambulancevervoerbinnen een bepaald gebied.

6.4.10 Besluit Rode Kruis (1988)

Hierin zijn de taken van het Rode Kruis omschreven, waarvan de exacteinvulling vastgelegd is in de WGHR, artikel 13 WGHR bepaalt indien eeninstelling van het Rode Kruis een verzoek tot erkenning indient en voldoetaan de gestelde eisen, deze erkenning zonder meer verleend wordt, nadathet bestuur van het Rode Kruis gehoord is.

6.4.11 Verbetering voorbereiding op vliegtuigongevallen

Rampenplannen en rampenbestrijdingsplannen

Sinds de Herculesramp in Eindhoven in 1996 zijn gemeenten, vliegveldenen hulpverleningsdiensten zoals politie, brandweer en ambulancedienstenbeter voorbereid op vliegtuigongelukken op luchthavens.11 Er zijn vrijweloveral nieuwe of aangepaste rampenplannen, rampenbestrijdings-plannen, calamiteitenregelingen en alarmeringsregelingen opgesteld.Alleen in de gemeente Haarlemmermeer moet er nog een rampen-bestrijdingsplan voor ongelukken op en rond Schiphol komen. Wel heeftSchiphol een eigen rampenplan. Bovendien is er een overeenkomst vankracht voor samenwerking tussen de gemeente Haarlemmermeer en deluchthaven voor vliegtuigongelukken. Omdat bij het sluiten van dezeovereenkomst de Leidraad verkeersongevallenbestrijding (14 maart 1999)nog niet beschikbaar was, heeft de gemeente Haarlemmermeer beslotende regionale brandweer Amsterdam e.o. een nieuw rampenbestrijdings-plan te laten maken, waarin de leidraad wel is verwerkt.

Oefeningen

Terwijl gemeenten en luchthavens nu reeds verplicht zijn regelmatigoefeningen te houden ter voorbereiding op rampen of zware ongelukkenheeft de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelatiesaangekondigd bij AmvB gemeenten en luchthavens te verplichtengezamenlijke programma’s op te stellen voor het regelmatig houden vangrote interdisciplinaire oefeningen met hulpverleningsdiensten tervoorbereiding van vliegtuigongevallen.

11 Ministerie van Binnenlandse Zaken enKoninkrijksrelaties, persbericht nr. W125,23 maart 1999.


Medische hulpverlening

Ook heeft de staatssecretaris aangekondigd een werkgroep in te stellenvoor een onderzoek naar de huidige capaciteit voor medische hulpver-lening bij rampen en zware ongelukken door ambulancediensten, EHBOen intensive care voorzieningen in ziekenhuizen en door «geneeskundigecombinaties» verspreid over het land; dit vooral met het oog op debenodigde capaciteit voor de reguliere medische hulpverlening insamenloop met rampen een ramp of een zwaar ongeluk.

6.5 Het wettelijk kader betreffende de lading

Hieronder volgen de wettelijke regelingen die relevant zijn met het oog opde lading van het toestel. Voor een deel zijn reeds in paragraaf 3 regels tersprake gekomen, die ook op de lading betrekking hebben zoals dedocumenten welke aan boord van het vliegtuig dienen te zijn ingevolgeartikel 29 van het Verdrag van Chicago met name het cargo manifest endetailinformatie over de lading, alsmede de Nederlandse regelgeving opdit punt vermeld in artikel 98 van de Regeling Toezicht Luchtvaart (1959).

6.5.1 Regeling vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht

Internationale regeling

De internationale regeling voor het vervoer door de lucht van gevaarlijkestoffen is te vinden in het Verdrag van Chicago, annex 18: The SafeTransportation of Dangerous Goods by Air, second edition, July 1989.

Deze regeling bevat slechts de hoofdregels voor dit vervoer. Meergedetailleerde regels zijn te vinden in de Technical Instructions welke nietdezelfde status hebben als de annex zelf.Zij zijn te vinden in de IATA Dangerous Goods Regulations, dat eenwerkdocument is voor de praktijk.Van belang zijn de volgende bepalingen:• vervoer door de lucht van gevaarlijke stoffen is toegestaan als dit in de

Technische Instructies is aangegeven en als aan alle toepasselijkebepalingen daarvan is voldaan.

• bepaalde stoffen zijn verboden (zoals radioactieve stoffen), tenzij allebij het vervoer betrokken staten hiermee instemmen

• er is een lijst van stoffen die absoluut verboden zijn. Deze stoffen zijnbij naam of door middel van een algemene omschrijving als zodanigaangeduid in de Technical Instructions.

Terwijl de annexen bij de Chicago Convention zich normaal gesprokenrichten tot de contracterende staten, bevatten de hoofdstukken 7 en 8 en 9van annex 18 verplichtingen voor respectievelijk de «shipper» en de«operator».Hoofdstuk 7 verplicht degene die de gevaarlijke stoffen voor vervoer doorde lucht aanbiedt er voor te zorgen dat dit gebeurt overeenkomstig debepalingen van de betreffende annexen en de Technical Instructions endat hij de operator voorziet van een getekend vervoersdocument dat deinformatie bevat welke vereist zijn volgens de Technical Instructions enwaarin hij verklaart dat de gevaarlijke goederen volledig en juist zijnaangeduid, geclassificeerd, gepakt, gemerkt, van een label voorzien en inde juiste conditie voor transport door de lucht in overeenstemming metde relevante regels.Met dit vervoersdocument doelt men op de Shipper’s Certificate ofDangerous Goods.Hoofdstuk 8 bevat verplichtingen van de operator. Deze mag de gevaar-lijke goederen niet accepteren zonder de begeleiding van een volledige


Shipper’s Declaration of Dangerous Goods en zonder een inspectie vanzijn kant overeenkomstig de procedure van acceptatie volgens deTechnical Instructions.Hoofdstuk 9 legt in paragraaf 9.1. de operator van een luchtvaartuigwaarin gevaarlijke stoffen zullen worden vervoerd de verplichting op omvoor vertrek de gezagvoerder te voorzien van de schriftelijke informatiezoals gespecificeerd in de Technical Instructions. Ook de hoofdstukken 11en 12 bevatten normen die bijzondere aandacht verdienen zoals inparagraaf 11.1. Inspectiesystemen. Hierin is bepaald dat staten de nodigeprocedures in het leven zullen roepen voor inspectie, controle endwangmaatregelen met het oog op de naleving van hun regels op hetgebied van gevaarlijke goederen.Paragraaf 12.1. bepaalt dat staten procedures moeten instellen tervoorkoming en herhaling van ongevallen en incidenten in verband metgevaarlijke stoffen. Hiertoe moeten de staten informatie verzamelenaangaande zulke gevallen op hun grondgebied. Dit geldt ook voorgevaarlijke goederen afkomstig uit een ander staat of voor goederen diebestemd zijn voor een andere staat. Rapportering moet bovendien inovereenstemming zijn met de gedetailleerde regeling van de technischeinstructies.

Recente ontwikkelingen

Een belangrijke ontwikkeling op het gebied van de luchtvrachtdocumen-tatie is het Montreal Protocol No.4, dat reeds door 43 landen, waaronderde VS, is geratificeerd.12 Dit protocol houdt aanmerkelijke veranderingenin ten aanzien van het Systeem van Warschau dat de aansprakelijkheidvan de luchtvervoerder regelt, met name door de vereenvoudiging vanluchtvrachtdocumenten, waardoor de luchtvrachtvervoerder mettoestemming van de «shipper» de mogelijkheid heeft om de traditioneleairwaybill te vervangen door een computeruitdraai, waardoor het langselektronische weg kan worden verzonden. Door de ratificatie van ditprotocol door de VS is het nieuwe systeem toepasselijk op elk luchtvracht-vervoer tussen de VS en de landen die eveneens tot het protocol zijntoegetreden. Deze ontwikkelingen kunnen wellicht bijdragen tot een meerefficiënte verstrekking van de informatie over de inhoud van de lading ookin gevallen waarbij deze informatie van groot belang is zoals in het gevalvan de Bijlmerramp, waardoor een moeizame zoekactie in de toekomstvermeden kan worden.

Nationale Regeling

Nederland heeft de in bijlage 18 vastgestelde normen en methoden(SARPS) in haar wetgeving vastgelegd (mede gelet op artikel 97, lid 2Regeling Toezicht Luchtvaart) door middel van de Regeling VervoerGevaarlijke Stoffen door de Lucht (1988).

Deze regeling verklaart in hoofdstuk I uitdrukkelijk van toepassing detechnische voorschriften.

Verdere hoofdstukken bevatten regels betreffende de volgende onder-werpen:Hfst II: VerpakkingsvoorschriftenHfst III: Voorschriften betreffende de verpakkingskenmerken en

etiketteringHfst IV: DocumentenHfst V: Belading en samenladingHfst VI: InspectieHfst VII: Informatie (van belang is artikel 10, lid 1: Voorzien van

schriftelijke informatie aan de gezagvoerder)12 IATA Conferentie, Madrid, 7–9 februari1999.


Hfst VIII: Rapportering van voorvallen en ongevallenHfst IX: Erkenning, examens en opleidingen (directeur-generaal RLD)Hfst X: Geldigheidsduur van het examenbewijsHfst XI: Commissie van Advies inzake opleidingenHfst XII: Overgangs- en slotbepalingen.

Van speciaal belang is Hoofdstuk IV: Documenten:artikel 7, lid 1 bepaalt dat in de luchtvrachtbrief duidelijk moet zijnaangegeven dat de zending gevaarlijke stoffen bevat. De luchtvrachtbriefmoet hiertoe tenminste de informatie bevatten zoals voorgeschreven inde Technische Voorschriften.Verder bepaalt lid 2 dat een zending gevaarlijke stoffen bij het aanbiedenvoor vervoer door de lucht vergezeld moet gaan van een schriftelijkeverklaring, tenminste in tweevoud, met betrekking tot de gevaarlijkestoffen.

Regeling Toezicht Luchtvaart (1959)

Zoals eerder reeds vermeld komt ook deze regeling ter sprake bij hetvervoer van gevaarlijke stoffen en wel in artikel 97, waarvan metbetrekking tot vervoer van passagiers en lading lid 2 het volgende bepaalt:het is verboden in een luchtvaartuig te vervoeren, te doen vervoeren often vervoer aan te bieden gevaarlijke stoffen met uitzondering van:• stoffen die nodig zijn voor de uitvoering en veiligheid van de vlucht• radioactieve stoffen, indien het bepaalde bij of krachtens de

Kernenergiewet in acht wordt genomen• gevaarlijke stoffen niet zijnde radioactieve stoffen, indien de door de

minister van Verkeer en Waterstaat gegeven voorschriften in achtworden genomen.

Verder bepaalt lid 3:«Wanneer in een luchtvaartuig personen, dieren of stoffen als bedoeld inde voorgaande leden worden vervoerd, is de houder of de eigenaar vanhet vliegtuig verplicht er zorg voor te dragen, dat zulks voor de aanvangvan de vlucht op duidelijke wijze ter kennis van de gezagvoerder wordtgebracht».Lid 4 stelt verder:Het bepaalde in het eerste lid, onder a, het tweede lid en het derde lid vandit artikel is tevens van toepassing op buitenlandse luchtvaartuigenbinnen Nederland.

Kennisgeving van gevaarlijke stoffen vindt plaats door middel van deNotification to Captain (NOTOC).

6.5.2 Vervoer strategische goederen door de lucht

Internationale Regeling

Volgens artikel 35 van het Verdrag van Chicago (dat uitsluitend vantoepassing is op burgerluchtvaartuigen en niet op staatsluchtvaartuigen,waaronder vallen: luchtvaartuigen in gebruik voor militaire diensten,douane- en politiediensten) bestaat er een beperking op het vervoerenvan goederen en wel:a. geen oorlogsmunitie of oorlogstuig mag worden vervoerd binnen of

boven het grondgebied van een staat in luchtvaartuigen gebruikt in deinternationale luchtvaart behalve met vergunning van de staat. Elkestaat legt in voorschriften vast, wat in de zin van dit artikel onderoorlogsmunitie of oorlogstuig moet worden volstaan, daarbij met hetoog op de eenvormigheid behoorlijk aandacht schenkend aan de


aanbevelingen, welke de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie(ICAO) van tijd tot tijd kan doen.

b. elke verdragsluitende staat behoudt zich het recht voor, om redenenvan openbare orde en veiligheid het vervoer binnen of boven hetgrondgebied van andere goederen dan onder a opgesomd, te regelenof te verbieden, mits op dit punt geen onderscheid wordt gemaakttussen zijn eigen luchtvaartuigen van de andere staten en voorts mitsgeen beperking wordt opgelegd welke het vervoer en gebruik inluchtvaartuigen van toestellen, nodig voor het gebruik of de besturingvan het luchtvaartuig of de veiligheid van het personeel of depassagiers zou kunnen aantasten.

Nationale wetten met betrekking tot doorvoer van wapens en munitie

Het geval met de El Al-Boeing betrof vrachtvervoer, waarvan een gedeelteuit munitie (en wapens) bestond, welke ingeladen was in de VS enbestemd voor het Israëlische ministerie van Defensie. Op Schiphol vondgeen overlading plaats, dus was er sprake van doorvoer zonderoverlading.Voor relevante wetgeving13 op dit gebied dient men te letten op de WetWapens en Munitie (1989) waarin artikel 14, lid 1 luidt:– het is verboden zonder consent een wapen of munitie van de

categorieën II en III te doen binnenkomen of te doen uitgaan, alsmedeom de bij binnenkomst aangegeven bestemming van zulke wapens ofmunitie zonder consent te wijzigen.

Lid 2 zegt:– een consent tot binnenkomst kan worden verleend voor invoer,

doorvoer of voor overbrenging en opslag onder douaneverband.Tenslotte bepaalt lid 5:– de minister van Justitie kan bij regeling vrijstelling van het verbod van

het eerste lid verlenen.

Artikel 11: voor zover van toepassing, zegt in lid 1:– van het verbod van artikel 14, lid 1, van de Wet Wapens en Munitie,

wordt vrijstelling verleend voor de doorvoer van wapens en munitie,die als vrachtgoederen aan boord van een lijn- of chartervlucht uit hetbuitenland worden aangevoerd op een internationale luchthaven envandaar binnen zeven dagen na landing per vliegtuig naar hetbuitenland worden weggevoerd.

Lid 2 luidt:– de vrijstelling ingevolge het eerste lid geldt slechts indien:

de gezagvoerder onmiddellijk na de landing van het vliegtuig van deaanwezigheid aan boord van de wapens en de munitie schriftelijkkennis geeft aan de commandant van de op de luchthaven gestatio-neerde afdeling of onderafdeling van het district KoninklijkeMarechaussee Luchtvaart, indien aanwezig of anders aan dekorpschef, zonodig door tussenkomst van de douane.

Recente ontwikkelingen

In de periode 1996–1998 wordt in de Tweede Kamer in het overleg met deminister van Buitenlandse Zaken en de staatssecretaris over wapenexportbij herhaling gevraagd de regels voor doorvoer van strategischegoederen, waaronder wapens, te verscherpen.

Op 6 februari 1998 komt het ministerie van Economische Zaken met eennotitie voor een voorstel voor een doorvoerregeling van militairegoederen genoemd in bijlage 1 bij het Uitvoerbesluit. Op grond van eenanalyse van mogelijke doorvoersituaties wordt bezien welke regelingwenselijk is ten aanzien van controle op militaire goederen. Hierbij wordt

13 Economische Controledienst, Overzichtwetgeving vliegramp Bijlmermeer d.d.4 oktober 1992, 9 oktober 1997.


zo nauw mogelijk aangesloten bij de doorvoerregeling voor dual-usegoederen, die thans geregeld is in de Dual-use Verordening14 vastgestelddoor de Raad van de Europese Unie op 19 december 199415 op grond vanartikel J.3 van het Verdrag betreffende de Europese Unie. Daarin isbepaald dat onder het begrip uitvoer ook wederuitvoer van goederen valtin de zin van artikel 182 van het Communautair Douanewetboek (CDW,art.2, sub b), wat betekent dat zowel uitvoer van communautaire goederenals, in beginsel, wederuitvoer van niet-communautaire goederen uit deGemeenschap naar derde landen vergunningplichtig is. Echter artikel 3,lid 3 bepaalt dat de verordening niet van toepassing is op goederen dieslechts de gemeenschap worden doorgevoerd. Onder doorvoer wordtuitsluitend bedoeld doorvoer zonder overlading, wederuitvoer na tijdelijkeopslag en wederuitvoer na extern communautair douanevervoer. Dezesituaties zijn dus niet vergunningplichtig. Naar de mening van deEuropese Commissie is in deze situaties de verblijfsduur van de goederenop het grondgebied van de doorvoerlidstaat te kort om die lidstaat voorde controle op de doorvoer verantwoordelijk te kunnen houden, terwijlook de handhaving van vergunningsplicht op problemen zou stuiten.Er wordt een voorstel gedaan voor de doorvoer van militaire goederen,genoemd in bijlage I Uitvoerbesluit dat in lijn is met het de Dual-useVerordening van de Europese Unie.

In april 1998 neemt de Kamer een motie16 aan om de doorvoer vanstrategische goederen, waaronder wapens, te verscherpen.

In het regeerakkoord van 3 augustus 1998 (hoofdstuk IX, Internationaalbeleid en defensie) wordt door de regeringspartijen vastgelegd dat hetbestaande regime van doorvoer van strategische goederen wordtverscherpt.

In het algemeen overleg over het wapenexportbeleid (december 1998)zegt de regering de Kamer toe in het voorjaar 1999 met een wetswijzigingte komen waardoor de doorvoer van strategische goederen, waaronder dedual-use goederen zal worden verscherpt. Hierdoor bestaat er eenwettelijke titel om actief op te treden bij het vervoer van bijvoorbeeldcomponenten voor chemische wapens wanneer een vliegtuig of een schiptijdelijk een Nederlandse (lucht)haven aandoet, zonder dat er sprake is vaninvoer van de bedoelde goederen op het Nederlandse grondgebied.

6.5.3 Diverse internationale regelingen

Hieronder komen een aantal internationale verdragen aan de orde, waarvan de toepasselijkheid op het geval met de El Al-vlucht wordt getoetst.

Treaty on the Non-Proliferation of Nuclear Weapons (1968)

Dit verdrag betreft een verbod met betrekking tot nucleaire wapens ofandere «nucleair explosive devices». Men mag echter veronderstellen endat de lading van het El Al-toestel niets van dien aard bevatte.

Chemical Weapons Convention (1993/4)

Dit verdrag werd pas in 1993 door Nederland ondertekend en werd vankracht op 30 juni 1995. De Verenigde Staten tekende dit verdrag eveneensin 1993 en ratificeerde het pas in 1997. Israël is geen partij bij dit verdrag.Voor geen van de betrokken staten gold het verdrag ten tijde van devliegramp.

14 Door Nederland bekrachtigd in 1996,Staatsblad 1996, 233.15 Besluit nr. 94/942/GBVB.16 TK 1997–1998, 22 054, nr. 34.


Convention on the prohibition or restriction on the use of certainconventional weapons which may be deemed to be excessively injurousor to have discriminate effects (1981).

Dit verdrag heeft slechts betrekking op het gebruik van wapens en niet ophet vervoer ervan.

6.5.4 Kernenergiewet van 1963

Het wettelijk kader voor kernongevallenbestrijding wordt met namegevormd door de Kernenergiewet (in werking getreden in 1970), de reedshierboven behandelde Rampenwet, en de Gemeentewet.Daarnaast spelen voor specifieke bevoegdheden bij de uitvoering van hetgeformuleerde overheidsbeleid eveneens bepalingen van andere wetteneen rol zoals de Brandweerwet en de Politiewet en een keur van anderewetten zoals de Wet Verplaatsing Bevolking, de Waterleidingwet en deWet Verontreiniging Oppervlaktewateren. Laatstgenoemde wetten wordenechter buiten beschouwing gelaten voor zover zij geen relevantie hebbentot de Bijlmerramp of het onderwerp en doel van het onderzoek.

De betrokkenheid van de Kernenergiewet met de ramp betreft voorna-melijk het gevaar voor radioactieve straling als gevolg van het neerstortenvan het El Al-vliegtuig.In verband hiermee zullen slechts die bepalingen worden besprokenwelke relevant zijn en welke in de wet waren opgenomen ten tijde van deramp (oktober 1992).

De Kernenergiewet bevat een aantal voorzieningen die gewijd zijn aan debestrijding van ongevallen met radioactieve stoffen c.q. ioniserendestraling. De artikelen 38–43 betreffen regels volgens welke ministersverplicht zijn tot het treffen van maatregelen die zij nodig achten bij(dreigende) radioactieve besmetting van bodem, water, lucht, mensen,dieren planten of landbouwproducten. Het gaat hierbij om de ministersvan VROM, WVC en SZW. De maatregelen moeten worden getroffen inovereenstemming met de minister(s) die het mede aangaat (behoudensspoedgevallen). Bovendien moet de betrokken burgemeester in kennisworden gesteld. In het kader van de ramp is de inspectie van hetministerie van VROM de eerst verantwoordelijke voor het nemen vanmaatregelen, omdat het om milieuaspecten gaat.

6.6 Positie El Al op Schiphol

In verband met dit onderwerp, dat ook ter sprake komt in hoofdstuk 7,wordt hieronder slechts behandeld het wettelijk kader in verband met debewapening van beveiligingspersoneel ten behoeve van El Al.

6.6.1 Wettelijk kader bewapening van beveiligingspersoneel El Al

Dit wettelijk kader bestond ten tijde van de ramp uit twee regelingen: deherziene Luchtvaartwet (1991) en de Wet Wapens en Munitie (1989).

Herziene Luchtvaartwet (1991)

Sinds 1991 is volgens de herziene Luchtvaartwet de minister van Justitiepolitiek verantwoordelijk voor de beveiliging van de burgerluchtvaart.Volgens artikel 37 i kan de minister van Justitie op grond van omstandig-heden en inlichtingen vaststellen dat een bijzonder gevaar bestaat datluchtvaartuigen object van terroristische aanslagen zullen zijn.Uitvoering van de beveiligingstaak op de burgerluchthavens is ingevolge


de Politiewet 1993 in handen van de Koninklijke Marechaussee. Deze wetwas echter nog niet in werking op 4 oktober 1992.

Wet Wapens en Munitie (1989)

Ten tijde van de ramp gold de Wet Wapens en Munitie (1989), volgenswelke voor het hebben van vuurwapens vergunningen werden afgegevendoor de korpschef na instemming van de minister van Justitie op basisvan artikel 29 van die wet en onderdeel 4.2.11.1 van de circulaire Wapensen Munitie. De minister van Justitie had de bevoegdheid aanwijzingen tegeven voor de uitvoering van deze wet.

De speciale positie van El Al op Schiphol komt aan de orde in hoofdstuk 7.Sinds 1991 is volgens de herziene Luchtvaartwet de minister van Justitiepolitiek verantwoordelijk voor de beveiliging van de burgerluchtvaart.

6.7 Wettelijk kader gezondheid

De behartiging van de volksgezondheid is een overheidsverantwoorde-lijkheid. Bij de uitvoering van de gezondheidszorg is een belangrijke rolweggelegd voor het particulier initiatief. Het behoort tot de taak van in deGezondheidswet genoemde organen om alle maatregelen, die kunnenstrekken tot het gezond worden en het gezond blijven van de bevolking tebevorderen.

6.7.1 De Gezondheidswet

De Gezondheidswet van 18 januari 1956 geeft aan welke organen wordeningesteld en welke bevoegdheden deze organen hebben. Concreet gaathet om taken van de minister van Volksgezondheid, de Nationale Raadvoor de Volksgezondheid, de Gezondheidsraad, het Staatstoezicht op deVolksgezondheid en de provinciale Raden voor de Volksgezondheid.

De minister

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is verantwoordelijkvoor de zorg voor de volksgezondheid. Alle maatregelen, die kunnenstrekken tot het gezond worden en het gezond blijven van de bevolking,vallen onder de zorg voor de volksgezondheid.

Nationale Raad

Ten tijde van de ramp is het is de taak van de Nationale Raad (voorheende Centrale Raad) om op verzoek van de betrokken minister of uit eigenbeweging advies te geven over de structuur, de uitvoering, de kwaliteit ende doelmatigheid van de gezondheidszorg, de wetten die de volksge-zondheid betreffen en andere zaken die van belang zijn voor de volksge-zondheid. Ook is het haar taak om door middel van overleg de samen-werking te bevorderen tussen de verschillende openbare lichamen diebetrokken zijn bij de volksgezondheid (artikel 3).

In 1995 werd het nieuwe adviesorgaan van de regering in de zorgsectorgeïnstalleerd, de Raad voor de Volksgezondheid en de ZorggerelateerdeDienstverlening (RZV). De raad was voorlopig, vooruitlopend op eendefinitieve regeling. Bij de wet van 30 januari 1997 werd een vast collegevan advies ingesteld, de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg.Volgens artikel 2 van deze wet heeft de raad tot taak de regering en beidekamers der Staten-Generaal te adviseren over hoofdlijnen van het tevoeren beleid op het gebied van de volksgezondheid en de zorggerela-teerde dienstverlening alsmede op andere gebieden, voor zover deze


raakvlakken hebben met de volksgezondheid en de zorggerelateerdedienstverlening.

Gezondheidsraad

Een tweede centraal orgaan, de Gezondheidsraad, heeft tot taak ministersvoor te lichten over de stand van de wetenschap met betrekking totvraagstukken op het terrein van de volksgezondheid (artikel 22).Lid van de Gezondheidsraad zijn (volgens de Gezondheidswet van 1985)onder andere de voorzitter van die raad, de directeur-generaal voor deVolksgezondheid, de hoofdinspecteurs, de algemeen directeur van hetRijksinstituut voor de Volksgezondheid, en de voorzitter van de NationaleRaad.

Staatstoezicht op de Volksgezondheid

De taak van de ambtenaren, belast met het staatstoezicht op de volksge-zondheid, bestaat in de eerste plaats uit het handhaven van wettelijkevoorschriften. Daarnaast zijn de inspecteurs belast met het uitbrengen vanadvies op verzoek of uit eigen beweging aan de minister en aan dedirecteur-generaal voor de Volksgezondheid (artikel 36). Deze laatstebepaling is opgenomen om de relatieve onafhankelijke positie en eigenverantwoordelijkheid van de inspectie aan te geven. Bij de uitvoering vanzijn taak neemt de Hoofdinspecteur, die aan het hoofd van het Staats-toezicht staat, de aanwijzingen van de minister van Volksgezondheid ende directeur-generaal in acht (artikel 38).De status van de directeur-generaal voor de Volksgezondheid is niet bijeen uitdrukkelijke bepaling geregeld.

Provinciale Raden voor de Volksgezondheid

In elke provincie stellen de Provinciale Staten een Provinciale Raad voorde Volksgezondheid in (artikel 45). De taak voor een Provinciale Raadomvat in ieder geval het stimuleren van de gezondheidszorg binnen deprovincie, het bevorderen van coördinatie van alle werkzaamheden, hetuitbrengen van advies, het samenwerken met andere provinciale raden enhet verrichten van werkzaamheden ter bevordering van een doelmatigstelsel van voorzieningen voor gezondheidszorg in de provincie (artikel47).

6.7.2 Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (1990)

De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid geeft de gemeenteraadbepaalde taken op het gebied van de collectieve preventie en de curatievegezondheidszorg welke moeten bijdragen tot de totstandkoming, decontinuïteit en de samenhang van beide sectoren. Deze taken betreffenonder meer het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van debevolking, gebaseerd op epidemiologische analyse en het bewaken vande gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen met gevolgen voorhet leefmilieu. Ook de taken voor de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten(GGD’s) vinden hun ontstaansgrond in deze wettelijke regeling (zie ookpar. 6.4.8)

6.7.3 Recente ontwikkelingen

Naast het wettelijk kader ten tijde van de ramp is met name de wetgevingna de ramp van belang. Dan immers ontstaan steeds meer gezondheids-klachten.Sinds 1993 zijn tal van wijzigingen aangebracht in de Gezondheidswet ende daaruit voortvloeiende lagere regelingen. Slechts die wijzigingen dierelevant zijn voor het onderzoek worden hieronder genoemd.


Bij het besluit van 7 november 1994 tot wijziging van het geldende besluitStaatstoezicht Volksgezondheid worden in artikel II de bevoegdheden vanrespectievelijk de geneeskundig hoofdinspecteur en de regionalegeneeskundige inspecteurs, de geneeskundige hoofdinspecteur voor degeestelijke volksgezondheid en de regionale geneeskundige inspecteursvoor de geestelijke volksgezondheid en de hoofdinspecteur voor degeneesmiddelen en de regionale inspecteurs voor de geneesmiddelenovergedragen op de hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg en deregionale inspecteurs voor de gezondheidszorg.

Bij een wetswijziging van 10 juli 1995 (tot wijziging van de Algemene WetBestuursrecht en andere relevante wetten) is de verplichting tot hetvragen van advies over algemene beleidsvoornemens van de rijks-overheid, waaronder regelgeving, vervangen door een bevoegdheid omadvies te vragen.Hiermee lijkt het mogelijk om tot snellere beleidsvorming te komen op hetgebied van de gezondheidszorg, waar dit noodzakelijk mocht zijn.

Wet op het RIVM

Bij de wet van 21 oktober 1996 (inwerkingtreding volgens het besluit van25 februari 1997) wordt de zelfstandige taakuitoefening van het Rijks-instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geregeld.Ressorterend onder de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,berust de leiding ervan bij de directeur-generaal van het RIVM, die doorde minister voor VWS en de minister van Volkshuisvesting, RuimtelijkeOrdening en Milieubeheer wordt benoemd.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

In 1988 werd de Leidraad klachtenonderzoek Staatstoezicht op deVolksgezondheid vastgesteld, welke regels bevat over de te volgenprocedure bij het klachtenonderzoek door de Inspecteur van het Staats-toezicht en criteria voor de gevallen waarin de inspecteurs zich behoren tewenden tot de officier van justitie dan wel het Medisch Tuchtcollege.Met de totstandkoming van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector is inbeginsel voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen taak meerweggelegd als behandelaar van klachten. De taak van de inspectie ligtsindsdien in het toezicht houden op de naleving van de wettelijkevoorschriften op het gebied van de volksgezondheid en het bewaken vande kwaliteit van de gezondheidszorg, hetgeen geregeld is in de Leidraadvan 26 november 1996, ministerie van VWS. Deze biedt de burgersduidelijkheid over de wijze waarop de Inspectie met klachten zal omgaan.

Als gevolg van een wijziging van de Gezondheidswet per 1 januari 199717

stelt Artikel 38 van de Gezondheidswet vast dat de hoofdinspecteur vanIGZ de aanwijzingen van de minister van VWS in acht dient te nemen.Blijkens de toelichting18 op dit artikel geeft het begrip aanwijzing«uitdrukking van de bijzondere positie van het Staatstoezicht ten opzichtevan het beleid. Het Staatstoezicht oefent de bij artikel 36 opgedragentaken immers niet namens de minister uit, maar op eigen titel.»

De beoogde scheiding tussen beleid en toezicht heeft er toe geleid dat debevoegdheid van de directeur-generaal Volksgezondheid om aanwijzingente geven aan de IGZ bij de genoemde wetswijziging is geschrapt.De relatie tussen de minister van VWS en de hoofdinspecteur (dienst-hoofd) van de IGZ is nader uitgewerkt door middel van een convenantRegeling Minister van VWS – Inspectie voor de Gezondheidszorg (24maart 1999).

17 Faxbericht Staatstoezicht op de volksge-zondheid, Inspectie voor de volksgezondheid,26 maart 1999.18 TK 1996–1997, 25 280, nr. 3.


HOOFDSTUK 7: BEVINDINGEN OVER DE ROL VAN DE OVERHEIDEN ANDERE ORGANISATIES

Inhoudsopgave

7.1 De ramp in de samenleving 378

7.2 Beeld van de overheid na de ramp: fragmentatie 379

7.3 Speciale positie El Al 381

7.4 Optreden van de overheid en andere organisaties 382

7.4.1 Lokale overheid 3827.4.2 Rijksoverheid 3847.4.3 Betrokken partijen 3897.4.4 Kabinet 3907.4.5 Conclusies 391

7.5 De Tweede Kamer 391

7.5.1 Informatievoorziening aan de Tweede Kamer 3917.5.2 Rol van de Tweede Kamer 3927.5.3 Conclusies 396

7.6 (Voormalig) bewindslieden tijdens de parlementaire

enquête 396

7.6.1 Informatie in openbare verhoren 3967.6.2 Beleid tijdens de enquête 399


HOOFDSTUK 7 BEVINDINGEN OVER DE ROL VAN DE OVERHEIDEN ANDERE ORGANISATIES

7.1 De ramp in de samenleving

Een ramp die de samenleving blijft bezighouden

De vliegramp Bijlmermeer is een ramp die tot nu toe niet is afgeslotendoor de samenleving. Zesenhalf jaar na dato moet een parlementaireenquêtecommissie antwoord geven op allerlei vragen die in de samen-leving zijn blijven hangen. Er is behoefte aan adequate informatie. Zolangdie er niet is, ontstaat op dit punt wantrouwen ten opzichte van deoverheid. Dit komt tot uiting in een aantal zaken.

In de eerste plaats gaan verhalen de ronde doen die betrekking hebben opachtergronden van de ramp. In de tweede plaats blijven mensen metonbeantwoorde vragen zitten. Een deel van deze groep krijgt daardoorwantrouwen ten opzichte van alles wat met de overheid te maken heeft.Emoties zoals woede, onbegrip en het gevoel niet serieus te wordengenomen stapelen zich op. Een ander deel van de mensen gaat zelfproberen antwoord te vinden op de vragen die openstaan. Dit is eengemêleerd gezelschap van mensen die vanuit hun maatschappelijkepositie (journalistiek, politiek) op serieuze wijze onbeantwoorde vragenproberen op te lossen, tot mensen die allerhande complotten veronder-stellen en daarvoor bewijs proberen te vergaren. Het gevoel, in meer ofmindere mate, te maken te hebben met weerstand en tegenwerking bijoverheden wordt veel geuit.

Speuren naar antwoorden

Voor enkelen wordt het speuren naar antwoorden bijna een dagtaak,waarbij een grote diversiteit aan onderwerpen wordt uitgediept. Dit heeftpositieve en negatieve gevolgen. Het positieve is dat op een aantalonderwerpen heel duidelijk wordt gemaakt dat vragen vanuit de samen-leving onvoldoende beantwoord zijn. Hierbij komt tevens naar boven datdoor speurwerk enkele vragen wel beantwoord worden. Tenslotte is hetmede aan deze groep mensen te danken dat de ramp en de slachtoffersniet zijn vergeten. Door hun inspanningen en het feit dat ze dit via demedia onder de aandacht brengen, is de ramp op de agenda blijven staan.De negatieve gevolgen bestaan er vooral uit dat theorieën die niet opfeiten berusten, eveneens de weg naar de media kunnen vinden. Uit hetonderzoek van de Commissie blijkt dat deze theorieën niet met feitengestaafd kunnen worden. Er is door de jaren heen echter veel aandachtgeweest voor allerlei verklaringen in relatie tot de vliegramp, ook voor deonjuiste verklaringen. Dat heeft nodeloze onrust en onzekerheid tot gevolggehad, met een negatief effect op de gezondheidsklachten.

De bevolking in de Bijlmermeer

De samenstelling van de bevolking in de Bijlmermeer is zeer divers. Hetbetreft een sterk multiculturele gemeenschap en er is ook sprake van eenaantal illegaal in Nederland verblijvende mensen. Dit gegeven was eenbemoeilijkende factor in de fase van de rampenbestrijding (onder andereidentificatie van omgekomenen). Hierover is in hoofdstuk 3 gesproken. Bijde verdere afwikkeling van de ramp in de periode erna geeft het andereproblemen. De slachtoffers zijn veelal burgers die moeilijk wegen kunnenvinden om bijvoorbeeld de gezondheidsklachten van een grote groep aande kaak te stellen. Waar is bijvoorbeeld de stem van de allochtonen? Waarwordt Pa Sem gehoord? Zoals uit de proloog blijkt, bestaat er angst omnaar overheidsinstellingen te stappen. Opvallend is dat degenen die in de


media aan het woord zijn, bijna allemaal autochtoon zijn, terwijl heel veelslachtoffers allochtoon zijn. De bestuurlijke en ambtelijke organisaties diemet de ramp te maken hebben, zijn blijkbaar niet laagdrempelig genoegvoor deze bevolkingsgroep.

Beeldvorming in de media

Terugkijkend op de rol van de media in de afgelopen zesenhalf jaar is eentendens te bespeuren dat wel melding wordt gemaakt van de theorieën,maar dat er veelal geen afdoende toetsing plaatsvindt van het waarheids-gehalte of de waarschijnlijkheid. Opgemerkt moet worden dat dezetoetsing niet altijd mogelijk is vanwege het ontbreken van voldoende engoede informatie. Hierdoor blijven beelden hangen bij burgers die nietafdoende worden weerlegd. Het is niet aan deze Commissie om eenoordeel te hebben over de berichtgeving; wel over de manier waarop deoverheid hierop reageert. In het vervolg van dit hoofdstuk zal hieropworden teruggekomen.

Perceptie van de ramp

Er is een groot verschil tussen de manier waarop betrokkenen tegen deramp aankijken en de perceptie van de ramp door de overheid. Datverschil in perceptie speelt niet zozeer ten tijde van de directe rampen-bestrijding en berging maar in de periode daarna.De slachtoffers van de vliegramp hebben, elk met hun eigen invulling, eenbepaald beeld van de ramp. Of het nu gaat om hulpverleners die ziek zijn,of om mensen die vlak bij het inslagpunt woonden en hun huis moestenontvluchten. Meestal is er de herinnering aan die eerste rampzaligemomenten en de dagen daarna: beelden van een enorme vuurzee en vandoden die worden geborgen. Vervolgens komt de ramp in de jaren daarnaveelvuldig in het nieuws. Bij de één meer dan bij de ander ontstaanvragen en onzekerheden die allemaal zijn terug te voeren op 4 oktober1992. Hoe de exacte beleving van individuele betrokkenen ook mag zijn,de gebeurtenis zelf met alle daaraan gekoppelde vragen wordt door veelbetrokkenen als één geheel gezien.Bij de overheidsinstellingen bestaat in de eerste weken een zelfde beeldals bij de betrokkenen: zo snel mogelijk zorgen voor rampenbestrijding,hulpverlening en berging. In de periode daarna verandert dit beeld. Eerstis er een periode waarin ad hoc wordt gereageerd op vragen. Al snelontstaat de situatie dat de ramp niet meer in zijn geheel als een probleemwordt beschouwd. Steeds meer komen onderdelen van de vragen dieoverblijven bij verschillende instanties en departementen terecht. Decontext van de ramp verdwijnt hierdoor. In dit geval betekent dit dat deramp als geheel, op bestuurlijk en ambtelijk niveau, niet meer bestaat. Hetmaatschappelijke probleem vliegramp Bijlmermeer is hierdoor echter nogniet opgelost.

7.2 Beeld van de overheid na de ramp: fragmentatie1

In deze paragraaf wil de Commissie enkele meer algemene conclusiestrekken. Het algemene beeld dat de Commissie van de overheid na dezeramp heeft overgehouden is een beeld van fragmentatie. Van fragmen-tatie is zeker niet in alle gevallen sprake en heeft alleen betrekking ophetgeen door deze Commissie is onderzocht. Echter, omdat op meerderemomenten in het onderzoek sprake is van een gefragmenteerd overheids-optreden, spreekt de Commissie van een beeld van de gefragmenteerdeoverheid.Deze fragmentatie kent drie aspecten: een verbrokkeld overheidsoptreden,een verkokerde overheidsorganisatie en een gebrekkige afstemmingtussen diverse bestuurslagen.

1 Het Commissielid Van den Doel is vanmening dat de vragen over de Bijlmerrampzich veelal ad hoc aandienden en zeerverschillend van aard waren. Daardoor wasin vele gevallen een integrale aanpak nietmogelijk.


Verbrokkeld overheidsoptreden: uit de pas met de samenleving1

De Commissie constateert een fragmentatie in het optreden van deoverheid gedurende een aantal jaren na de ramp.Na een adequaat verlopen rampenbestrijding lijkt de ramp te zijnafgehandeld. Maar steeds weer doemen er, al dan niet gevoed door demedia, nieuwe vragen op. Over de noodvlucht, over de technischeoorzaak van de ramp, over de berging van slachtoffers en wrakstukken,over de lading van het vliegtuig en over de gezondheid van betrokkenen.Vragen ook over verarmd uranium, over de bijzondere positie van El Al opde luchthaven Schiphol en over mannen in witte pakken. Al deze vragenworden steeds afzonderlijk behandeld. Periodes van vragen wordenafgewisseld met windstiltes. De overheid reageert vooral en anticipeertnauwelijks. Er treedt een faseverschil op: waar de bevolking nog altijd deramp op het netvlies heeft en daarover met vragen en onzekerheden zit,blijven voor de overheid slechts deelvragen over.Naar het oordeel van de Commissie hadden de diverse onderdelen van deoverheid in een veel eerder stadium en via veel meer gezamenlijkheidonzekerheden bij delen van de bevolking kunnen en moeten wegnemen.

Fragmentatie in de overheidsorganisatie: verkokering1

Er is sprake van een fragmentatie in de organisatie van de overheid. Eenste meer is duidelijk geworden dat «de» overheid niet bestaat, maar moetworden gezien als een omvangrijk geheel van functionarissen, organi-saties en instellingen, elk met hun eigen taken, bevoegdheden, visies enbelangen. Waar de eerste brandbestrijding en hulpverlening gecoördi-neerd hebben plaatsgevonden, is de vliegramp in latere instantie sterkverkokerd afgehandeld. Er was als het ware sprake van een rampen-bestrijdingskoker, een luchtvaartkoker, een justitiekoker en eengezondheidskoker. Waar «luchtvaart» en «gezondheid» in de dagelijksepraktijk vrijwel nooit bij elkaar komen, gebeurt dat ook na deze ramp niet.Deze verkokering zet zich door in de Tweede Kamer waar betreffendewoordvoerders ieder op hun eigen terrein controle uitoefenen op deregering. Dat heeft vooral te maken met het feit dat de commissie-indelinggrotendeels overeenkomt met de indeling van de departementen. Elkekoker lijkt met de afhandeling van zijn eigen ramp bezig te zijn, zonder datover de grenzen van het eigen taakveld heen wordt gekeken. Dit leidt nietalleen tot het afschuiven van verantwoordelijkheden en een versnipperingin de informatievoorziening, het zorgt er ook voor dat burgers met hunproblemen en onzekerheden (die in hun beleving aan de ramp zijngerelateerd) niet bij één instantie terechtkunnen.Naar het oordeel van de Commissie is gecoördineerd optreden bij deafhandeling van rampen in de toekomst een voorwaarde, zowel opambtelijk als op politiek niveau. De Commissie is van mening dat hetkabinet, na afhandeling van de rampenbestrijding (najaar 1992), eencoördinerend minister had moeten aanwijzen voor de verdere afhandelingvan de vliegramp Bijlmermeer.

Gebrekkige afstemming tussen bestuurslagen: internationaal, nationaal,lokaal1

Er is sprake van een fragmentatie tussen diverse overheidsniveaus. Derampenbestrijding is vrijwel geheel vanuit de gemeente Amsterdamgeleid. De verdere afhandeling vindt behalve in Amsterdam vooral oprijksniveau plaats. Afstemming tussen deze bestuurslagen, als het gaatom het verkrijgen en verstrekken van informatie en het laten verrichtenvan onderzoek, komt slecht van de grond. De weten regelgeving tenaanzien van de luchtvaart is grotendeels internationaal. De Nederlandseoverheid heeft beperkte mogelijkheden om inzicht te krijgen in, laat staan



om toezicht te houden op, het onderhoud van vliegtuigen en de doorvoervan vracht. Het verkrijgen van gedetailleerd inzicht in de lading van eenverongelukt vliegtuig blijkt een zeer moeizame aangelegenheid waarbijzelfs diplomatieke druk niet tot het gewenste resultaat leidt.

De fragmentatie in organisatie en optreden van de overheid na devliegramp baart de Commissie zorgen. Deze fragmentatie is een belang-rijke oorzaak van de gebrekkige informatie richting de samenleving.Hierdoor is het vertrouwen in de overheid van ten minste een deel van desamenleving geschaad. Een ramp betekent een bedreiging van deveiligheid en het veiligheidsgevoel van burgers. Uit het onderzoek van deCommissie is gebleken dat deze bedreiging met de bestrijding van deramp niet altijd gelijk is weggenomen, maar lange tijd kan voortduren.Juist om die reden zou de afhandeling van een ramp niet eenvoudigwegmoeten plaatsvinden in het sjabloon van het reguliere overheidsoptreden.De Commissie meent dat niet alleen de rampenbestrijding, maar ook deafhandeling van een ramp vraagt om een gecoördineerde inzet vandiensten en organisaties van verschillende disciplines.

7.3 Speciale positie El Al

Meldingen van een speciale positie

De Commissie heeft op verschillende momenten te horen gekregen datEl Al een speciale positie zou hebben op luchthaven Schiphol. Ook tijdenseen aantal openbare verhoren is hiervan melding gemaakt. Met «specialepositie» wordt bedoeld dat voor El Al regelingen zouden zijn getroffen, dieanders zijn dan voor andere luchtvaartmaatschappijen.

LVB-medewerker de heer Th.L. Croon vertelt hierover tijdens het openbaarverhoor:

De heer Croon: Het is zo dat ons jarenlang – en dan bedoel ik de ambtenaren, de

functionarissen – is ingeprent door de Rijksluchtvaartdienst, door Binnenlandse Zaken

maar uiteraard ook door de eigen organisatie dat ten aanzien van El Al-vluchten geen

mededelingen door functionarissen mochten worden gedaan. Daar bedoel ik dus mee:

niet door individuele werknemers.2

Niet alleen de heer Croon, ook andere betrokkenen melden dat in depraktijk sprake is van een speciale positie die verder gaat dan de bevei-liging. De heer Van Gijzel heeft dit ook gehoord en voor hem is dat in 1995reden om contact op te nemen met de BVD.

De heer Van Gijzel krijgt geen informatie over het verloop van hetonderzoek van de BVD:

De heer Van Gijzel: De BVD zou hiernaar onderzoek verrichten. Toen ik hiernaar in maart

1995 vroeg, werd mij medegedeeld dat er geen mededelingen worden gedaan over

onderzoek van de BVD.3

Onderzoek door de Commissie

De Commissie heeft inzage gehad in de dossiers van de BVD over deramp. Naar aanleiding van het gesprek met de heer R. van Gijzel volgt eenbeknopt onderzoek. Hieruit blijkt dat er meldingen zijn van twee wapen-transporten door El Al waarbij eenmaal «sporting goods», en eenmaal«mechanical parts» is vermeld op de ladingpapieren. Deze twee gevallenhebben geen relatie met de rampvlucht van 4 oktober 1992.

2 Openbaar verhoor van de heer Th.L. Croon,5 februari 1999 (verhoor 23).3 Openbaar verhoor van de heer R. van Gijzel,10 maart 1999 (verhoor 79).


In het openbaar verhoor van de minister-president, de heer W. Kok, komtaan de orde dat het kabinet zelf onderzoek heeft laten doen naar devermeende speciale positie van El Al. De Commissie heeft over deresultaten van dat onderzoek op 8 maart 19994 een brief gekregen van deheer Kok. Over de periode vanaf 1989, dus ten tijde van de ramp, staat:

De conclusie luidt tenslotte dat de gedachte onjuist is dat El Al een«eigen staat» in Nederland op Schiphol zou hebben. (...) De positievan El Al op Schiphol is, daar waar het gaat om de beveiliging vande burgerluchtvaart, weliswaar bijzonder, maar verantwoord. Uitter beschikking gestelde informatie in het kader van dit onderzoekis gebleken dat tussen het gevoerde beleid, de uitvoering daarvanen het toezicht daarop geen discrepantie bestaat. Een bijzonderepositie neemt El Al niet in waar het gaat om het toezicht op degoederenstromen.

De Commissie heeft in een aantal voorgesprekken en openbare verhorendit onderwerp aan de orde gesteld. Zij constateert dat er sprake is van eenspeciale positie ten aanzien van de beveiliging, zoals ook door de heerKok is aangegeven. Vanuit het perspectief van een verhoogde dreigingvan terroristische aanslagen vindt de Commissie dit goed te begrijpen. Erzijn procedures vastgesteld om van de kant van de overheid greep tehebben op de speciale beveiligingsmaatregelen.

In de brief van de heer Kok staat dat met betrekking tot de goederen-stromen, er geen sprake is van een bijzondere positie. De Commissie isvan mening dat er, in overeenstemming met hetgeen in de brief en hetopenbaar verhoor door de heer Kok naar voren is gebracht, geen sprakezou mogen zijn van een speciale positie. Dit uiteraard behoudens hetgeenover de beveiliging is opgemerkt.

De Commissie beschouwt een onderzoek naar de speciale positie vanEl Al niet als onderdeel van haar opdracht. Gedurende het onderzoek vande Commissie zijn echter wel signalen binnengekomen die aangeven dater een situatie zou zijn ontstaan in de praktijk van een speciale positie dieverder gaat dan de beveiliging.

Conclusies

• Op goede gronden heeft El Al met betrekking tot beveiliging eenterecht speciale positie. De overheid heeft hiertoe duidelijke proce-dures opgesteld.

• De Commissie constateert dat «op de werkvloer» de speciale positiemogelijk breder wordt ervaren dan met de instructies van de overheidin overeenstemming is. De Commissie vindt dat de overheid hier invoorkomende gevallen corrigerend moet optreden.

7.4 Optreden van de overheid en andere organisaties

7.4.1 Lokale overheid

Algemeen

Van de operationele diensten bij met name de rampenbestrijding enberging heeft de Commissie een positieve indruk overgehouden. Er isdoor veel hulpverleners met enorm veel energie gewerkt aan hetbestrijden van deze ramp. Hulpverleners maken de eerste week langedagen onder moeilijke werkomstandigheden en grote emotionelebelasting. De Commissie spreekt bewondering en respect uit vooriedereen die zich professioneel of als vrijwilliger heeft ingezet bij de ramp.

4 Brief van de heer W. Kok, minister-president,aan de Commissie, 8 maart 1999, 99M002163,ECB 991536.


Veel van de onderstaande organisaties zijn Amsterdamse gemeentelijkediensten. Op een enkele uitzondering na vallen de operationele dienstenten tijde van de rampenbestrijding in 1992, onder de verantwoordelijkheidvan de gemeente Amsterdam.

Gemeente Amsterdam

De gemeente heeft de ramp uitgebreid geëvalueerd; dit vindt deCommissie zeer positief. De Commissie is minder te spreken over het feitdat een vliegtuigongeval geen deel uitmaakt van de rampenbestrijdings-plannen. Deze zijn veelal lokatiespecifiek. Dat is afdoende voor rampenmet bijvoorbeeld chemische installaties. Voor rampen met transportmid-delen, zoals een vliegtuig of een tankauto, voldoet deze aanpak echterniet.De Commissie is verder van mening dat door de inzet van vrijwilligers, debetrokkenheid van vertegenwoordigers van verschillende culturele enetnische groepen en de probleemoplossende werkwijze van gemeentelijkeen aanverwante diensten, de materiële opvang in 1992 adequaat isverlopen. De psychische nazorg vanwege de Bijlmerramp stelt organi-saties als de Riagg en de GG&GD voor een enorme opgave. Achterafconstateert de Commissie dat de psychische nazorg op een aantal puntentekort is geschoten. Hierdoor zijn er anno 1999 nog (veel) mensen metpsychische problemen. Het gemeentebestuur en de GG&GD vanAmsterdam hebben naar de mening van de Commissie vanaf 1992onvoldoende uitvoering gegeven aan hun wettelijke taak om inzicht teverwerven in de gezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in hetbijzonder Amsterdam-Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijnnazorg ontbroken. Wanneer dit inzicht eerder en beter was verkregen,waren minder mensen ziek geworden.

Beleidscentrum

Het beleidscentrum heeft redelijk goed gefunctioneerd. Een ramp is niet tevoorspellen, de organisatie van de rampenbestrijding vraagt daarom altijdimprovisatie op de gegeven situatie. Daarbij worden beslissingengenomen die achteraf beter hadden gekund. Een goed voorbeeld is de tevroege berichtgeving over het aantal slachtoffers (honderden), dieachteraf gelukkig onjuist blijkt. Over gevaarlijke stoffen in relatie tot debescherming van omwonenden en hulpverleners is onder «Brandweer»het nodige opgemerkt. De Commissie ziet het in eerste instantie namelijkals de verantwoordelijkheid van de brandweer om hierin tijdens de rampte adviseren. Er is geen aanleiding geweest de rampenbestrijding naarnationaal niveau te brengen.

Brandweer

De brandweer is snel ter plaatse en heeft het vuur ook snel ondercontrole. Wat betreft gevaarlijke stoffen gaat de brandweer te makkelijk uitvan het scenario dat er geen sprake is van gevaarlijke stoffen. Dit ondankshet feit dat vanaf het rampterrein herhaaldelijk het onderwerp gevaarlijkestoffen aan de orde wordt gesteld. Verder vindt het meten naar gevaarlijkestoffen laat plaats. Tenslotte is van belang dat de brandweer er onterechtvan uitgaat dat gevaarlijke stoffen in de luchtvaart, eenzelfde betekenishebben als bij deze ramp. Onterecht, want «gevaarlijk» voor de luchtvaartis iets anders dan «gevaarlijk» bij de rampenbestrijding. In de luchtvaartgaat het in eerste instantie om een codering die bij het afhandelen vanvracht van belang is. Bij een ramp met een brand als op 4 oktober 1992gaat het met name om de vraag welke stoffen bij een brand als gevaarlijkestoffen vrijkomen. De verbranding van een organische vloeistof geeftveelal minder schadelijke rookgassen dan de verbranding van kunst-


stoffen. Voor radioactieve stoffen bij luchtvaartongevallen bestaan geenspecifieke voorschriften. Informatie daarover is in 1992 slechts bij eenbeperkt aantal mensen bij de brandweer bekend. Op de avond van deramp is voor deze zaken onvoldoende aandacht geweest. De gevolgendaarvan zijn in hoofdstuk 5 aan de orde geweest. Omwonenden,brandweermensen en andere hulpverleners hebben hierdoor blootge-staan aan onnodige risico’s.

Politie rampterrein

De politie is snel ter plaatse en functioneert naar omstandigheden redelijkgoed. Wel is op te merken dat een grote hoeveelheid materiaal van hetrampterrein en van andere lokaties is ontvreemd. Voor een deel betreft ditgoederen die vervangbaar zijn, maar voor een deel gaat het om materiaaldat van belang is voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp. Debeveiliging van het totale rampterrein was niet voldoende.Een tweede aandachtspunt is het bewaren van audio- en videobanden.Niet alleen voor de politie maar ook voor andere diensten geldt datmateriaal dat betrekking heeft op een ramp soms is vernietigd na de vijfjaar die gebruikelijk bij archivering. Het onderzoek naar het aantalvermisten is goed verlopen. De Commissie constateert dat er geenvermisten meer zijn. (NB: hier spreekt de Commissie van «de politie»omdat het een samenwerking betreft van diverse politiediensten terplaatse.)

Directe medische hulp

Voor een ramp van deze omvang is het aantal gewonden relatief beperkt.Het aanbod van directe hulp aan de gewonden komt snel op gang en is,hoewel chaotisch, op een goede wijze verlopen.

Commissie van Overleg

De Commissie van Overleg (CvO) heeft over de aard van de vrachtgeconstateerd dat er geen sprake is van gevaarlijke lading in relatie tothulpverleners op de rampplek. De CvO heeft dit doorgegeven aan debrandweer ter plaatse. Daarbij is geen rekening gehouden met eventuelegevaarzetting van de brand van een vliegtuig waarover de brandweer inde Bijlmermeer niet de kennis heeft die bij het CvO aanwezig zou horen tezijn. Het betreft dan informatie over het gevaar van de brand van eenvliegtuig zelf (kerosine en kunststoffen en verarmd uranium). Hoewel ditgeen formele taak is van het CvO zou verwacht mogen worden datdergelijke informatie wordt doorgespeeld aan de rampenbestrijding inAmsterdam.

Rampen Identificatie Team (RIT)

Het RIT heeft haar werkzaamheden op goede wijze kunnen uitvoerenondanks het besluit de berging te versnellen. Bij besluitvorming hieroverheeft het RIT goed kenbaar gemaakt wat haar belangen zijn bij dewerkzaamheden. De 43 lichamen worden alle geïdentificeerd.

7.4.2 Rijksoverheid

Luchtverkeersbeveiliging (LVB)5

De operationele begeleiding van het vliegtuig is, op kleine onderdelen na,goed verlopen. Deze kleine onderdelen zouden niet tot een andere afloopvan de ramp hebben geleid. De LVB heeft zelf naar aanleiding van hetongeval uitgebreid geëvalueerd en verbeteringen in de procedures

5 De Luchtverkeersbeveiliging heet sinds1993 Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL).


aangebracht. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden inhoofdstuk 2. Een manco is echter dat de bebouwing geen rol speelt in deprocedures van het afhandelen van een noodvlucht. De levens van demensen in het vliegtuig zijn uiteraard van groot belang maar dat betekentniet dat de risico’s van de bevolking in de buurt van de luchthaven buitenbeschouwing mogen blijven. De Commissie is van mening dat de externeveiligheid in noodsituaties in weten regelgeving een belangrijke plaatsmoet krijgen.De LVB krijgt op de avond van de ramp belangrijke informatie over delading, waarvan alleen achteraf geconstateerd kan worden dat deze foutiefis. De Commissie kan niet achterhalen wat werkelijk gevraagd wordt in hettelefoongesprek door El Al aan de LVB maar acht het waarschijnlijk dat deheer Aaij (El Al) vraagt geen uitspraken te doen over de vracht. De LVBgeeft de haar bekende, op dat moment belangrijke, informatie over devracht niet door. De Commissie is van mening dat het achterhouden vandeze informatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat dezeinformatie later onjuist blijkt te zijn doet daar niets aan af.

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO)

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) is in 1992 onderdeel van deRLD. Het onderzoek naar de technische oorzaaksvinding verloopt volgensinternationaal geldende regels en procedures. Onderdelen van hetonderzoek zijn echter niet bevredigend. Dat heeft een aantal oorzaken. Deeerste is dat op basis van te weinig onderzoek conclusies wordengetrokken over het onderhoud en de inspecties met betrekking tot demotorophanging van de AXG.De tweede is dat informatie verloren is gegaan door een passieve houdingtijdens de eerste week, waardoor voorwerpen niet zijn veiliggesteld.Tevens heeft BVO zijn autoriteit niet doen gelden bij besluitvorming op derampplek.De derde oorzaak is dat BVO in de rapportage alleen gericht is op het juistweergeven van informatie voor zover direct verband bestaat met detechnische oorzaak. Zo is de reconstructie van delen van de routeachterwege gebleven omdat dit van minder belang werd geacht. Desamenleving geeft een veel bredere invulling aan het rapport, en valthierover.De vierde oorzaak is, tenslotte, dat BVO een klein bureau is wat nietuitgerust is voor het uitvoeren van een dergelijk groot onderzoek. DoordatBVO in 1992 onderdeel is van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) is de kans opbelangenverstrengeling bij voorbaat aanwezig. Dat wordt versterkt doorhet aanstellen van de heer Wolleswinkel (directeur Luchtvaartinspectie)als vooronderzoeker. Verder zijn ambtenaren van de RLD betrokken bij hetwerk van BVO. Hierdoor is een vermenging van belangen mogelijk. Voorwat betreft dit laatste punt geldt dat de huidige opzet in de vorm van deTransport Ongevallenraad een adequaat antwoord lijkt op de nadelen vande constructie zoals die in 1992 geldt.

Ministerie van Verkeer en Waterstaat (V&W)

Zowel de LVB als het BVO zijn in 1992 onderdeel van de RLD. De kantteke-ningen die de Commissie maakt bij het optreden van deze organisaties(zie bovenstaande paragrafen) vallen derhalve onder de verantwoorde-lijkheid van de RLD en daarmee de minister van V&W.Beleid, uitvoering, inspectie en handhaving vallen onder dezelfdeorganisatie en rapporteren aan dezelfde directeur-generaal. In meerderegevallen is terug te vinden dat, bij beantwoording van vragen van deTweede Kamer, interne afstemming plaatsvindt. Dit bevestigt het beeldvan de luchtvaartorganisatie als een gesloten wereld waar van buitenaf


niet eenvoudig invloed op kan worden uitgeoefend. Door verzelfstan-diging van de LVB is hierin enige verbetering opgetreden.Het feit dat het vooronderzoek wordt uitgevoerd in de geest van de ophanden zijnde Luchtvaartongevallenwet, terwijl de Luchtvaartrampenwetnog van kracht is, leidt tot onduidelijkheden in verantwoordelijkheden. Erwordt «gewinkeld» tussen twee wetten. De minister van V&W bemoeitzich bij enkele gelegenheden met het werk van de vooronderzoeker vanBVO; dit in tegenspraak met het uitgangspunt dat door haarzelf isgeformuleerd. Een negatief gevolg hiervan is dat geen strafrechtelijkonderzoek van de grond komt over de schuldvraag. De justitiële inzet bijde toedracht blijft beperkt tot (kort) onderzoek naar een terroristischeaanslag. Tevens ontstaat het beeld dat BVO verantwoordelijk is voor deladingspapieren, terwijl de interesse van deze dienst beperkt is tot detechnische oorzaaksvinding. Doordat tussen twee wetten wordt gewerkt,is niet duidelijk wie verantwoordelijk is voor het ontbreken van strafrech-telijk onderzoek naar de schuldvraag. De Commissie constateert echterdat de Luchtvaartrampenwet van kracht is en dat de RLD hiervoor dusformeel verantwoordelijk is.

Buiten de taken van het BVO is de RLD naar het oordeel van deCommissie te weinig betrokken bij wat zich op en om het rampterreinafspeelt. Er zijn geen duidelijke instructies bij de bergingswerkzaamhedenen bij de besluitvorming in het beleidscentrum is de RLD de groteafwezige. Met name het besluit tot versnelde berging is mogelijk vannegatieve invloed geweest op het werk van BVO. Hierdoor is relevantmateriaal voor het onderzoek naar de oorzaak, zoals de CVR, mogelijkverloren gegaan.Wat betreft dit laatste punt, het verdwijnen van de CVR en andermateriaal, vindt de Commissie het onbegrijpelijk dat geen aangifte isgedaan. Ook vindt de Commissie het moeilijk te bevatten dat hetministerie van Justitie geen (strafrechtelijk) onderzoek is gestart. De kansom de CVR terug te vinden is in de periode vlak na de ramp veel groterdan nu het geval is.De Commissie vindt het kwalijk dat informatie over de aanwezigheid vanverarmd uranium in het vliegtuig niet is doorgegeven door de RLD aanhet beleidscentrum of de rampplek. Hierdoor hebben hulpverlenersonnodige stralingsrisico’s gelopen.

Ten aanzien van de zoektocht naar de lading ziet de Commissie dat de RLDpogingen doet om de toezegging die de minister aan de Tweede Kamerdoet, uit te voeren. Het is echter een zoektocht die ad hoc plaatsvindt. Hetgegeven dat de ECD een aantal keren niet volop wordt benut vindt deCommissie onbegrijpelijk. Ook is het niet te begrijpen waarom de RLDzonder toelichting de ladingpapieren in de bekende blauwe map richtingde Tweede Kamer stuurt. Het belang van goede, betrouwbare en completeinformatie is onvoldoende op waarde geschat. Dit alles heeft er toe geleiddat vragen vanuit de samenleving onvoldoende worden beantwoord tenaanzien van de schuldvraag, de oorzaak, de lading en de gezondheids-risico’s.

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn Sport (VWS)

De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerderemomenten zijn die aanleiding geven voor een nader onderzoek naar degevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in 1998door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had de minister vanVWS hiertoe eerder haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Hierover isbovendien geen overleg geweest met het ministerie van Volkshuisvesting,Ruimtelijke ordening en Milieu (VROM) en V&W. Verder zet de ministervan VWS pas onder politieke druk (een motie) vaart achter de start van


een al zes maanden eerder toegezegd inventariserend onderzoek. Ditondanks het feit dat er in die periode steeds meer signalen komen dat ermensen zijn met gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Decommissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt als excuus voorde late start van het inventariserende onderzoek. De Commissie stelt vastdat de minister van VWS de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd overde werkelijke reden voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMCmeer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereidingvan het onderzoek. De Commissie vindt dit onzorgvuldig.

De Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, onderdeel van het ministerievan VWS, heeft de signalen over auto-immuunziekten in relatie tot deBijlmerramp onvoldoende op waarde geschat. De Hoofdinspectie heeftdaarnaast de minister van VWS te laat geïnformeerd over deze signalen.Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aan organenveroorzaken. Een tijdige diagnose is daarom van het grootste belang. Indat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medisch enmaatschappelijk onverantwoord.De Commissie vraagt zich daarnaast af of de Hoofdinspectie de ministertijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC. De ministerinformeert de Tweede Kamer niet over het feit dat het AMC geenlichamelijk onderzoek doet, ook niet wanneer hier expliciet naar wordtgevraagd.

Naar de mening van de Commissie moet VWS niet langer wachten maarduidelijkheid bieden aan bewoners en hulpverleners bij individueellichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten.

Ministerie van VROM

De Commissie acht de wijze waarop het ministerie van VROM isomgegaan met de informatie over verarmd uranium kwalijk. Dit betreftmet name de Inspectie Milieu Hygiëne (IMH). Er is geen verantwoorde-lijkheid genomen om risico’s zo veel mogelijk te beperken, zoals dat juistin de wereld van radioactieve stoffen zo gebruikelijk is. Het crisiscentrumis niet geïnformeerd, de verantwoordelijkheid voor de situatie in Hangar 8is niet genomen, de ambtelijke top is pas weken later geïnformeerd endaar is vervolgens besloten de minister niet te informeren. Onterecht isniet uitgegaan van de meest risicovolle vorm van verspreiding vanuraniumstof door de lucht. Het feit dat later (vanaf 1993) blijkt dat deradiologische consequenties blijken mee te vallen doet niets af aan ditoordeel.

Inspecties

De Commissie heeft een slechte indruk overgehouden van het functio-neren van de verschillende inspectiediensten bij de ramp. Het betreft deinspecties van VWS en VROM die ieder op hun eigen manier belangrijkeinformatie niet of te traag doorspelen. Dit monopoliseren van informatieverhindert de betrokken ministers naar bevinding van zaken te handelen.Daarnaast heeft de informatie onvoldoende geleid tot zelfstandighandelend optreden. Hierdoor zijn verhoogde gezondheidsrisico’sopgetreden.

Ministerie van Justitie

Het ministerie van Justitie heeft een zelfstandige verantwoordelijkheid tenaanzien van strafrechtelijk onderzoek in het kader van het ongeval, buitenhet onderzoek naar een terroristische aanslag. Deze is niet ingevuld.Verder is de Commissie van mening dat het onderzoek van de Rijks-


recherche naar de mannen in (speciale) witte pakken weinig systematischis en niet aansluit bij de oorspronkelijke vraagstelling. De wijze vanrapporteren aan de Tweede Kamer is onvolledig en feitelijk onjuist.Het Openbaar Ministerie (OM) heeft ten aanzien van de vermiste CVR tepassief gereageerd. Door diverse mensen zijn signalen gegeven dat deCVR zich bij een particulier zou bevinden. Deze signalen zijn nooit serieusgenomen. De Commissie ziet niet waarom het OM wel actie onderneemtop het moment dat deze Commissie is ingesteld. Bij veel eerder optredenwas de kans op een succesvol onderzoek groter geweest.

Ten aanzien van de inzet van het ministerie van Justitie op het onderwerplading is de Commisie van mening dat het ministerie zich te veel heeftgericht op de strafrechtelijk-technische invalshoek, en onvoldoenderekening heeft gehouden met de maatschappelijke commotie die bestaatover dit onderwerp. In dit geval had het instrumentarium van hetministerie van Justitie mogelijk beter kunnen worden ingezet bij hetachterhalen van de ladingpapieren.

Inlichtingen- en veiligheidsdiensten

De BVD heeft naar het oordeel van de Commissie op voldoende wijzeinvulling gegeven aan de taken om een informatieronde van dezogenaamde Technische Evaluatie Commissie te houden, en een rol tevervullen als lid van de Grote Evaluatiedriehoek.De Commissie is van mening een goed beeld te hebben van het optredenvan de diverse inlichtingenen veiligheidsdiensten voor zover het onderverantwoordelijkheid valt van de Nederlandse regering. Deze veiligheids-en inlichtingendiensten zijn in zeer beperkte mate benut in het kader vande Bijlmerramp. Er heeft alleen een informatieronde in het kader van deTechnische Evaluatie Commissie plaatsgevonden.

Douane

De Commissie constateert dat de douane en andere controlerendeinstanties met betrekking tot ladingcontrole bij de AXG geen fysiekeinspectie hebben uitgevoerd. Dit gebeurt op basis van steekproeven.Verder stelt de Commissie vast dat controle van de ladingpapierenplaatsvindt aan de hand van het cargo manifest. Er zitten echterverschillen in gewicht tussen dat wat op het cargo manifest staat vermelden het werkelijke gewicht van pallets zoals deze worden geladen. Naar hetoordeel van de Commissie valt daarmee de bodem onder de controlevandaan. Ten behoeve van de controle door onder meer de douane moetworden gerealiseerd dat alle papieren die betrekking hebben op de ladingen de feitelijke gewichten van de vracht met elkaar overeenstemmen.

Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op Schiphol heeft op 4 oktober1992 chaotisch gefunctioneerd. Hierdoor is lange tijd onduidelijkheidblijven bestaan over de vraag of de juiste en volledige vrachtpapieren tebestemder plekke zijn aangekomen. Met name de grote onduidelijkheiddie ontstaat over de ladingspapieren, vindt een oorzaak in het functio-neren op de avond van de ramp en de dagen daarna. Daarnaast zou metmeer achtergrondkennis over de ladingpapieren veel onduidelijkhedenvoorkomen kunnen zijn.

ECD

De ECD heeft op diverse momenten aangeboden te assisteren bij dezoektocht naar de lading. Op een aantal momenten is daadwerkelijk


geassisteerd. De Commissie ziet bij deze dienst een pro-actieve houding,waar niet altijd gebruik van wordt gemaakt door anderen (RLD). De ECDhad het onderzoek naar de lading wel meer vanuit de eigen verantwoor-delijkheden verder kunnen uitvoeren.

7.4.3 Betrokken partijen

Boeing

Boeing gaat akkoord met het aanvaarden van de schuld van het ongeluken voert een grootscheeps revisieprogramma uit. Boeing wordt hierinmede gedreven door vergelijkbare ongevallen en incidenten met anderetoestellen. Bedrijfsmatig is dat een begrijpelijke keuze. De Commissieconstateert evenwel een kritische houding van Boeing richting El Al tenaanzien van het onderhoud. Het blijft voor Boeing onbegrijpelijk dat bijperiodieke inspecties door El Al geen haarscheurtjes van de breekpennenaan het licht zijn gekomen.

El Al

Tijdens de noodvlucht is de informatie die vanuit het toestel wordtgegeven summier. Dit kan sterk te maken hebben met het feit dat allezeilen worden bijgezet om de vlucht tot een goed einde te brengen. Eenaantal beslissingen tijdens de vlucht is, blijkt achteraf, niet optimaalgeweest, maar het is zeer de vraag of de bemanning van het toestel onderde gegeven omstandigheden neerstorten had kunnen voorkomen. Het feitdat het toestel op de flats neerstort, is een samenloop van gebeurte-nissen. Alleen achteraf kan worden geanalyseerd hoe een en anderwellicht had kunnen worden voorkomen.Na de ramp ontstaat een nieuwe situatie. El Al is partij in de ramp. Hetaandeel dat El Al heeft in de technische oorzaak van de ramp komt nietgoed tot uitdrukking omdat Boeing snel een modificatieprogramma wilstarten. Hiermee moet in verband worden gebracht dat BVO slechtsoppervlakkig onderzoek doet naar het onderhoud en de inspecties. El Alstelt niet uit eigen initiatief het onderhoud en de inspectie ter discussie.Ten aanzien van de ladingpapieren merkt de Commissie op dat er veelinterne verschillen worden geconstateerd. Van de douane heeft deCommissie begrepen dat de verschillen bij deze vlucht groter zijn in aantalen in gewichtsverschillen dan gebruikelijk. Het betreft met nameverschillen tussen het cargo manifest, papieren voor de feitelijke belading(load sheet) en de Notoc. In het kader van een goede controle is ditongewenst.

Gegeven de maatschappelijke onrust in Nederland de afgelopen zesenhalfjaar, het verzoek om medewerking op hoog diplomatiek niveau en devriendschappelijke band tussen Nederland en Israël, vindt de Commissiehet onbegrijpelijk dat in de afgelopen jaren niet meer en snellermedewerking is verleend in het boven tafel krijgen van de papieren. Demedewerking van El Al in de laatste weken van het onderzoek van deCommissie doet aan deze constatering niets af.

AMC

Het AMC heeft een inventariserend, wetenschappelijk uitgevoerdonderzoek verricht naar gezondheidsklachten die in relatie wordengebracht met de vliegramp Bijlmermeer. Naar de mening van deCommissie levert dit onderzoek een bijdrage aan inzicht in degezondheidsklachten.


7.4.4 Kabinet

Coördinatie

Direct na de ramp is de minister van Binnenlandse Zaken (BiZa) coördi-nerend minister. Op het moment dat de rampverklaring is ingetrokken,eind oktober 1992, is dit niet meer het geval. Uit de openbare verhorenvan de bewindslieden van dat moment blijkt dat de verantwoordelijkheidvan de minister van BiZa achteraf ruimer wordt geïnterpreteerd:

Mevrouw Maij-Weggen: Verkeer en Waterstaat was met enige dominantie aanwezig op

de plaats van het ongeval. Daardoor werd misschien bij sommige mensen de indruk

gewekt dat Verkeer en Waterstaat het voortouw had vanuit de regeringsverantwoorde-

lijkheid met betrekking tot de ramp. Dat was evenwel mevrouw Dales.6

De heer Lubbers: Als u het hebt over de coördinatie van wat er moest gebeuren, gaat het

om de minister van Binnenlandse Zaken.7

In het begin is het ontbreken van coördinatie geen probleem. In feite is hetwachten op het rapport van de Raad voor de Luchtvaart zodat hetonderwerp kan worden afgesloten. Na het eerste jaar verandert dezesituatie. Er komen vragen over de lading (V&W), in verband met eventuelegezondheidsklachten (VWS), over verarmd uranium (VROM) en overstrafrechtelijke zaken (Justitie). Vanaf dat moment (1994–1995) ligt devraag naar afstemming voor de hand. Daarover worden door de verschil-lende (oud)bewindslieden geen afspraken gemaakt. Wanneer zij hieropterugkijken in het openbaar verhoor wijzen zij steeds anderen aan alsverantwoordelijk bewindspersoon.

De heer Kok: Als een of meerdere bewindslieden over een zo belangrijk onderwerp als dit

een probleem hebben waar zij of hun topmedewerkers niet uitkomen, dan wordt dat

gemeld aan de ministerraad. Het is van belang te constateren dat in de afgelopen periode

een dergelijk initiatief door de desbetreffende bewindslieden niet is genomen.

(...) De gedachte dat Algemene Zaken dat even zou kunnen coördineren, is niet in

overeenstemming met de realiteit.8

De voorzitter: Was voor u op dat moment de minister van Verkeer en Waterstaat de

coördinerende minister?

Mevrouw Sorgdrager: Ja.9

Mevrouw Borst: Het was dus Binnenlandse Zaken oorspronkelijk. Maar toen ik aantrad, is

de coördinatie meer gezocht bij Verkeer en Waterstaat.10

Mevrouw Jorritsma: Ik weet nooit zo goed wat een coördinerend minister is. (...) Ik heb

dus een wat bredere opvatting over de zaak gehad dan strikt noodzakelijkerwijze

uitsluitend de minister van Verkeer en Waterstaat hoefde te hebben, maar echt coördi-

nerend was het niet.11

De Commissie is van mening, mede gelet op wat de woordvoerdershierover hebben opgemerkt, dat in de praktijk de minister van V&Wgezien is als eerst aangesproken minister. Hier zijn overigens geenafspraken over gemaakt. De Commissie vindt het onbegrijpelijk dat,gezien de signalen uit de samenleving, het onderwerp nooit inhoudelijk inde ministerraad aan de orde is geweest. Het feit dat de minister-presidentzijn positie als voorzitter van de ministerraad op dit onderwerp op geenenkel moment heeft ingevuld vindt de Commissie niet in overeen-stemming met zijn functie.

6 Openbaar verhoor van mevrouw J.R.H.Maij-Weggen, 11 maart 1999 (verhoor 83).7 Openbaar verhoor van de heer R.F.M.Lubbers, 11 maart 1999 (verhoor 85).8 Openbaar verhoor van de heer W. Kok,11 maart 1999 (verhoor 86).9 Openbaar verhoor van mevrouw W. Sorg-drager, 12 maart 1999 (verhoor 87).10 Openbaar verhoor van mevrouwE. Borst, 12 maart 1999 (verhoor 88).11 Openbaar verhoor van mevrouwA. Jorritsma-Lebbink, 12 maart 1999(verhoor 89).


Verantwoordelijkheid

Tijdens de verhoren komt het vaak voor dat een betrokkene de Commissielaat weten dat een onderwerp of een vraag niet onder zijn of haarverantwoordelijkheid valt. Het lijkt daardoor alsof niemand er iets aan kandoen dat de Tweede Kamer op een aantal punten onjuist en onvolledigwordt geïnformeerd (bijvoorbeeld over lading, gezondheid, witte pakken,uranium). De Commissie ziet een gebrek aan coördinatie. Dit is eenongewenste situatie. Bovendien constateert de Commissie dat eenbewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten dieop het betreffende departement worden verricht. Verder is het deverantwoordelijkheid van een bewindspersoon om te zorgen dat signalenuit de samenleving op een goede wijze worden opgepakt. De Commissieconstateert dat de regering niet in haar overwegingen betrekt dat eenramp van deze omvang aanleiding is tot speculaties die weer kunnenleiden tot (ongefundeerde) onrust in de samenleving.

7.4.5 Conclusies

In paragraaf 7.4 is per organisatie aangegeven wat de kanttekeningen zijndie de Commissie maakt naar aanleiding van de afwikkeling van devliegramp. Dit zijn op zich reeds conclusies; die worden verder nietsamengevat. De Commissie ziet als belangrijkste punten die op diverseplaatsen in deze paragraaf terugkomen:• het overheidsoptreden is op diverse momenten te gefragmenteerd12

(zie ook par. 7.2)• er is vanuit de verschillende overheidsdiensten te weinig gevoel voor

signalen uit de samenleving• bij een onverwachte gebeurtenis zoals deze ramp is de overheid bij de

afwikkeling te weinig flexibel om daarop goed te reageren. Er is sprakevan een reactieve opstelling.

• communicatie met zowel andere organisaties als betrokkenen in desamenleving is onvoldoende.

7.5 De Tweede Kamer

7.5.1 Informatievoorziening aan de Tweede Kamer

De informatievoorziening over de vliegramp aan de Tweede Kamerverloopt vaak niet goed. Beantwoording van vragen is in een aantalgevallen niet, of slechts in beperkte mate, afgestemd met de betreffendeministeries. Inhoudelijk gezien komen de antwoorden niet altijd overeenmet de vragen die worden gesteld. Herhaaldelijk komt het voor datgeantwoord wordt naar de letter en niet naar de geest van de vraag. DeCommissie komt tevens tot de conclusie dat een aantal vragen letterlijkonzorgvuldig beantwoord worden.Bij toezeggingen aan de Tweede Kamer, bijvoorbeeld gedaan in eenalgemeen overleg, geldt eenzelfde gegeven. Toezeggingen worden nietaltijd nagekomen of worden bij de uitwerking op een manier geïnterpre-teerd die niet overeenkomt met hetgeen is besproken in de kamer-behandeling.

In de hoofdstukken 3, 4 en 5 is ten aanzien van verschillende onderwerpende informatievoorziening aan de Tweede Kamer uitgebreid aan de ordegeweest. Het betreft:• Informatie over verarmd uranium (hoofdstuk 3, par. 3.20.4)• Informatie over witte pakken (hoofdstuk 3, par. 3.9.5)• Informatie over de lading (hoofdstuk 4, par. 4.5)• Informatie over gezondheid (hoofdstuk 5, par. 5.6.2 en 5.7)



Analyse

De Commissie vindt het aantal momenten waarop sprake is geweest vanonduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie te groot. Welmoet worden opgemerkt dat het niet in alle gevallen cruciale onder-werpen of essentiële punten betreft. Echter, wanneer het betrekking heeftop onderwerpen die direct gevolgen hebben voor het welzijn van burgers,kan hier niet zomaar aan voorbij worden gegaan. De Commissie ziettevens dat, door het grote aantal momenten waarop sprake is vaninadequate informatie, het voor de Tweede Kamer niet altijd mogelijk isgeweest de controlerende taak goed uit te voeren.

7.5.2 Rol van de Tweede Kamer

Parlementair proces

De Tweede Kamer vervult bij de ramp de rol van ogen en oren van desamenleving. Er worden door burgers rechtstreeks of door de mediavragen aan de orde gesteld, en signalen worden opgemerkt door dewoordvoerders. Er is grote aandacht van de samenleving voor hetonderwerp.

De heer Keur: Je kon eigenlijk geen krant openslaan of een televisie bekijken of er werd

wel iets gezegd over de getankte brandstof, het gewicht van de kist, het gevlogen rondje,

het scheef hangen van de motoren.13

Dergelijke signalen zijn vaak korte tijd later terug te vinden in hetparlementaire proces. De Tweede Kamer opereert daarmee voor een deelreactief op signalen uit de samenleving. De agenda wordt mede bepaalddoor berichtgeving:

Mevrouw Van ’t Riet: Met name Nova was zeer actief in het nazoeken van de lading en

de vrachtbrieven en gaf signalen dat het niet zou kloppen. Wij hebben naar aanleiding

daarvan vragen gesteld.14

De Commissie ziet een patroon van steeds reageren op berichten uit desamenleving in het algemeen, en in de media in het bijzonder. Het isuiteraard goed wanneer de Tweede Kamer hoort wat er in de samenlevingspeelt, maar het is niet goed dat het onderwerp weer snel van de agendaverdwijnt zodra de maatschappelijke aandacht is verminderd. Desamenleving moet erop kunnen vertrouwen dat de Tweede Kamer hetonderwerp vervolgens bevredigend afhandelt.

De woordvoerders gaan ook zelf op onderzoek uit. Elk kamerlid doet datop zijn eigen manier.

De heer Keur: Ik wilde graag weten of de geruchten waar waren als zou het vliegtuig veel

te zwaar zijn geweest en dat daardoor het ongeluk zou zijn veroorzaakt. Daar heb ik

onderzoek naar gedaan door de papieren door te spitten. Daar ik zelf niet alle kennis in

huis had over het berekenen en bekijken van vrachtpapieren van een Boeing 747 heb ik

daar mensen bij gehaald.13

In de periode 1992 tot 1995 komt de ramp uitsluitend via schriftelijkevragen aan de orde. Vanaf 1995 staat het onderwerp met regelmaat op deagenda van de Tweede Kamer. Via schriftelijke vragen en diverse vormenvan overleg met leden van de regering probeert de Tweede Kamer deinformatie te achterhalen die noodzakelijk wordt geacht. De woord-voerders beperken zich echter niet tot overleg met leden van de regering.

13 Openbaar verhoor van de heer W.P. Keur,10 maart 1999 (verhoor 77).14 Openbaar verhoor van mevrouw N.G.van ’t Riet, 10 maart 1999 (verhoor 76).


De heer Van Gijzel: De Kamer overwoog om dit (de ladingpapieren, red.) eens door te

nemen met de Raad voor de luchtvaart. Dat gesprek leidde ertoe dat de raad zei dat hij

niet geïnteresseerd was in de ladingsdocumenten, omdat die geen enkele relatie met de

oorzaak van de ramp hadden. De andere gesprekken, die met de ECD en met het OM,

verliepen buitengewoon lastig.3

Dergelijk overleg met ambtelijke diensten, buiten de ministers om,verloopt stroef. Er lijkt sprake te zijn van weerstand om informatie prijs tegeven. De Commissie vindt dit betreurenswaardig want informatiefoverleg met ambtelijke diensten kan zeer verhelderend zijn om verschil-lende redenen.

Opvallend is dat de woordvoerders ieder voor zich met de ramp bezig zijnmaar dat het niet leidt tot een gezamenlijke aanpak. Hiermee wordt nietbedoeld dat er geen samenwerking zou zijn. Op onderdelen en deelvragenworden bijvoorbeeld wel gezamenlijk kamervragen gesteld. Tussen eenaantal woordvoerders bestaat echter een zodanig verschil van inzicht overdeze ramp dat het leidt tot een grimmige werkverhouding. De heer Keurdaarover in het openbaar verhoor:

De heer Keur: Ik moet zeggen: ik heb wel eens betere gesprekken gehad met collega’s

over politieke problemen binnen de Tweede Kamer. Dit liep niet erg vlotjes.13

Het onderwerp vliegramp Bijlmermeer wordt sterk gekoppeld aan hetKamerlid Van Gijzel en geïdentificeerd met de persoon.

Mevrouw Van ’t Riet: Het klopt dat het een beetje het imago kreeg van het Van Gijzel-

dossier (...)14

De heer Van Gijzel hierover:

De heer Van Gijzel: Maar in de periode van 1992 tot 1996, een periode waarin je voor

Ludlum wordt versleten en waarin je nog steeds «mannen in witte pakken» najaagt,

bestond voor die verbreding niet zo veel draagvlak. U moet begrijpen dat dit de context

was waarbinnen dit verhaal zich afspeelde. Met collega’s in de Kamer die tegen mij

zeggen «hee, Bijlmerboy, stel je weer eens vragen?», is er niet echt sprake van een sfeer

die ruimte biedt voor verbreding.3

De Commissie ziet een patroon waarbij geen eensgezindheid is over dewijze waarop dit onderwerp geagendeerd moet worden. De slechte sfeertussen een aantal woordvoerders is debet aan het feit dat de TweedeKamer het onderwerp niet bevredigend aanpakt. Dit loopt door tot en metde besluitvorming over het instellen van deze Commissie. Het gevolg iseen ad hoc aanpak in de Tweede Kamer.

Agenderen van de vliegramp

De woordvoerders constateren dat de Tweede Kamer er niet in is geslaagdzelf de vliegramp op een bevredigende wijze te behandelen.

De heer Keur: Het had misschien ook te maken met het feit dat de commissie van Verkeer

en Waterstaat zich zo indringend met die materie bezig hield en zo indringend met zichzelf

bezig was om eruit te komen, dat andere ministeries een beetje – laat ik het maar wat

zwart wit zeggen – buiten schot zijn gebleven. Men was echt op zoek naar de waarheid via

de minister van Verkeer en Waterstaat. Die werd natuurlijk zwaar onder vuur gelegd. Daar

heeft men dus geprobeerd te zoeken naar de waarheid van het hele gebeuren en

misschien wel te weinig bij andere ministeries. Als ik daar achteraf op terug kijk, zal ik dat

niet ontkennen.13


Het initiatief wordt door de woordvoerders dus sterk gelegd bij deminister van V&W. Allerlei vragen die een relatie hebben met devliegramp worden aan haar gesteld. De heer Van Gijzel vindt dat een deelvan de oorzaak bij de minister van V&W zelf ligt:

De heer Van Gijzel: Ik geloof dat ik publiekelijk in een Kamerdebat in 1997 zelfs tegen de

minister heb gezegd dat zij te veel naar zich toe trok en dat zij teveel naar de Raad voor de

luchtvaart en de RLD toeschoof.3

Mevrouw Van ’t Riet ziet de minister van V&W ondubbelzinnig als decoördinerend bewindspersoon:

Mevrouw Van ’t Riet: De minister van Verkeer en Waterstaat was natuurlijk ook coördi-

nerend minister wat deze ramp aanging.14

De woordvoerders zien de minister van V&W dus als de centralebewindspersoon in dit dossier. Aan haar zijn vragen gesteld die verdergaan dan de bevoegdheden van dit ministerie. Ook zaken die te makenhebben met de minister van Justitie en de minister van VWS komen in devaste kamercommissie van Verkeer en Waterstaat aan de orde. De heerRosenmöller hierover:

De heer Rosenmöller: Wat de organisatie van de Kamer betreft, weten wij hoe lastig het

is om commissieoverstijgend te opereren. Dat is niet gebeurd.15

Hij ziet daarmee dat de werkwijze in de Tweede Kamer, van commissiesdie gekoppeld zijn aan één ministerie, tot gevolg heeft dat de minister vanV&W het centrale aanspreekpunt is. Wat de heer Rosenmöller betreft zoudat anders moeten.

De heer Van den Doel: Zou dat een les moeten zijn die de Kamer zeker hier zou moeten

trekken?

De heer Rosenmöller: Ja. Ik denk dat wij daar inderdaad aanmerkelijk soepeler mee

zouden moeten omgaan. Wat mij betreft was het veel beter geweest, zoals ik in een eerder

stadium ten overstaan van uw commissie heb gezegd, als er in de sfeer van een

begeleidingscommissie vanuit de Kamer vroegtijdig, direct vanaf 1992, bijvoorbeeld via

het onderzoek dat de Raad voor de Luchtvaart heeft verricht, door de Kamer zelf een

bepaalde mate van afstandelijke toetsing had plaatsgevonden. Dat laat volstrekt onverlet

de uiteindelijke parlementaire controle op het standpunt dat de regering moet gaan

innemen en dat in 1995 is gekomen.15

Woordvoerders zijn zelf mede debet aan het feit dat de verantwoordelijk-heden binnen het kabinet onhelder zijn door de minister van V&W alscoördinerend minister te zien, zonder daarover afspraken te maken methet kabinet. Tevens is er geen sprake van een consistente lijn: wanneer deminister van V&W coördinerend zou zijn, waarom worden dan vragengesteld aan de ministers van VWS en VROM?Verder worden woordvoerders van andere vaste kamercommissiesbeperkt betrokken. De vliegramp blijft voor een belangrijk deel binnen devaste kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat.

Oordeel van de Tweede Kamer over informatie de regering

De woordvoerders beschikken allen over dezelfde informatie van deregering. Toch is de beoordeling van de informatie door de Kamerledensterk verschillend. Dit kan niet duidelijker worden geïllustreerd dan doorde mening van respectievelijk de heer Keur en de heer Van Gijzel onderelkaar te zetten:

15 Openbaar verhoor van de heer P. Rosen-möller, 10 maart 1999 (verhoor 78).


Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Heeft u in de periode dat u woordvoerder was

voldoende en juiste informatie gekregen? Was u tevreden met de informatie die u kreeg?

Vond u die voldoende?

De heer Keur: Op basis van de feiten die ik zelf had onderzocht, vond ik die correct en

volledig.

De voorzitter: De Kamer heeft onvoldoende informatie ontvangen.

De heer Van Gijzel: De Kamer heeft onvoldoende informatie ontvangen, die ook niet

altijd juist bleek te zijn.3

Er is in de Tweede Kamer geen overeenstemming over de waardering vande inspanningen van de regering om volledige en juiste informatie teverschaffen.

De heer Keur: Als ik daarop terugkijk, kan de enige reden geweest zijn dat ik vond, en

eigenlijk nog vind, dat er een hoop suggestieve berichtgeving was over een aantal punten

die wij al meerdere keren hadden doorgesproken.13

Mevrouw Van ’t Riet, over de vraag waarom de antwoorden van deminister van V&W niet bevredigend waren:

Mevrouw Van ’t Riet: Niet bevredigend vanwege de inhoud, omdat er zoveel vragen

onbeantwoord bleven. En niet bevredigend omdat de toon was: dit is het. Terwijl wij niet

het gevoel hadden, dat dit het kon zijn.14

De heer Rosenmöller heeft het idee dat de insteek van de regering feitelijkis: het zo snel mogelijk sluiten van het dossier van de vliegramp:

De heer Rosenmöller: Ik heb het proces van 4 oktober 1992 tot het moment van 26 april

1995 gekwalificeerd in die zin dat ik het idee kreeg dat er «zo snel mogelijk een deksel op

de pot moest».15

Er ontstaat irritatie bij de woordvoerders over de informatievoorzieningdoor de regering.

Mevrouw Van Rooy: Wij hebben overleg na overleg gehad. Vaak hebben wij geconclu-

deerd dat wij wellicht iets meer wisten maar nog onvoldoende om alle vragen te kunnen

beantwoorden. Dat geeft informatie verdwenen. Met name de grote onduidelijkheid die

ontstaat over de ladingpapieren, vindt een oorzaak in het functioneren op de avond van

de ramp en de dagen daarna. aan dat het toch nog onbevredigend was.16

Bij meerdere Tweede Kamerleden ontstaat irritatie over de wijze waaropde regering omgaat met de voortdurende stroom vragen van de TweedeKamer. De irritatie is bijzonder groot wanneer de minister van V&Wladingpapieren aanbiedt aan de Tweede Kamer.17

De heer Rosenmöller: Je bent op zoek naar de inhoud van de lading, de vracht. Verder

zijn die vrachtbrieven vergezeld gegaan van een begeleidende brief van de minister. Dat

was op 28 augustus 1996. De minister trekt in die brief de conclusie dat de vrachtbrieven

sporen met het cargomanifest. Zij zegt vervolgens: Wat ons betreft is er dus geen reden

voor verdere actie. Ik heb dat op dat moment ook voor waar gehouden. Ik kom daarmee

op een voor mij buitengewoon relevant punt. Op het moment dat wij feitelijke informatie

krijgen van het kabinet, hoort deze volledig en juist te zijn. Dat raakt de vertrouwensregel

tussen Kamer en kabinet. Als die informatie niet volledig en juist is, kunnen wij de

hoofdtaak van de politieke controle op het kabinet niet meer uitvoeren en verworden wij

van een politiek controleorgaan tot een detectivebureau en dat zijn wij niet.15

Een aantal woordvoerders heeft sterk het idee dat de regering weinig zelfonderneemt en alleen reageert op vragen die door de Kamerleden wordenopgeworpen. De heren Van Gijzel en Rosenmöller:

16 Openbaar verhoor van mevrouw Y.M.C.Y.van Rooy, 10 maart 1999 (verhoor 75).17 TK 1995–1996, 22 861, nr. 15.


De heer Van Gijzel: Ik ben zelf bij het bureau Vooronderzoek geweest om te kijken welke

documenten er lagen. Toen ik tot de conclusie kwam, dat die volstrekt incompleet waren,

heb ik de minister in een brief van 22 maart 1996 op de hoogte gesteld, met het verzoek

mij alsnog opheldering te geven.3

De heer Rosenmöller: (...) we moesten daar als Kamer, al dan niet op het spoor gezet

door de media, voortdurend trekken.15

Door verschillende woordvoerders is doorlopend getracht informatie tenbehoeve van de vliegramp boven tafel te krijgen. Het weinig gestructu-reerde karakter waarmee dat gebeurt, is mede debet aan een verbrokkeldebehandeling door het kabinet. Juist doordat de Tweede Kamer in sterkemate heeft bepaald of het kabinet met vragen over de ramp aan de slagging, heeft de Tweede Kamer de mogelijkheid gehad sturing aan destructurering te geven. Deze kans is niet gegrepen.

7.5.3 Conclusies

Met betrekking tot informatie van het kabinet aan de Tweede Kamer

• De Commissie vindt het aantal momenten waarop vanuit het kabinetnaar de Tweede Kamer sprake is van onduidelijke, onvolledige,ontijdige of onjuiste informatie, te groot.

• In een aantal gevallen betreft het cruciale punten die onrust enbezorgdheid in de samenleving veroorzaken.

• In een aantal gevallen heeft het directe betrekking op de gezondheidvan betrokkenen.

• De Tweede Kamer heeft haar controlerende taak, door het grote aantalmomenten waarop sprake is van inadequate informatie, niet altijdgoed kunnen doen.

Met betrekking tot de rol van de Tweede Kamer

• De Commissie ziet dat de agendering van de vliegramp zeer sterkwordt bepaald door berichtgeving in de media en door contacten metbetrokkenen. Hierdoor is geen structuur in de aanpak van de TweedeKamer.

• De woordvoerders hebben zich intensief ingespannen om voldoendeinformatie te verkrijgen.

• Verschil van mening over inhoudelijke zaken is normaal in de TweedeKamer en verbonden met politiek. Naar het oordeel van de Commissiezou dit echter niet mogen leiden tot de situatie dat een onderwerp nietgoed wordt behandeld, zoals bij de vliegramp het geval is.

• De Commissie is verder van oordeel dat de haperende agendering vande vliegramp voor een deel te wijten is aan de werkwijze van deTweede Kamer. Dit komt omdat het onderwerp «blijft hangen» in devaste commissie van Verkeer en Waterstaat en het niet gebruikelijk ispassende werkvormen hiervoor te initiëren. Tevens is te weinigsamengewerkt tussen vaste kamercommissies.

• Het feit dat er onduidelijkheid is over de coördinatie in het kabinet ligtdeels aan de Tweede Kamer, omdat woordvoerders niet consistent zijnin het betrekken van bewindslieden bij dit onderwerp.

7.6 (Voormalig) bewindslieden tijdens de parlementaire enquête

7.6.1 Informatie in openbare verhoren

Los van het werk van deze Commissie is het openbaar verhoor bij eenparlementaire enquête bij uitstek het moment waarop de samenleving kan


horen hoe het feitelijk verloop van diverse aspecten is geweest. Voor hetparlement is een parlementaire enquête het ultieme middel om controleuit te voeren. Het openbaar verhoor onder ede is het meest krachtigeinstrument om de waarheid boven tafel te krijgen. Verwacht mag wordendat iemand die gehoord wordt zich zal inspannen een compleet envolledig beeld te geven van hetgeen heeft plaatsgevonden. Die inzet magvan een ieder worden verwacht, maar zeker van (voormalig) politici. Dereden is dat deze mensen als (voormalig) bestuurder een publieke functievervullen en in de schijnwerpers staan. Daarom mag extra zorgvuldigheiden compleetheid verwacht worden bij een openbaar verhoor onder ede.

In de onderstaande tabel is aangegeven wat door (voormalig) bewinds-lieden is gezegd tijdens het openbaar verhoor en hoe de feitelijke gangvan zaken is geweest.


Openbaar verhoor – Onderzoek Commissie

oud-minister van VROM, de heer H. Alders

Openbaar verhoor18 Onderzoek Commissie

Over het wijzen op verantwoordelijkhedenvan derden door VROM:

«Dus er komt een melding binnen bij deinspectie. De inspectie heeft dan te makenmet degene die het in zijn bezit heeft en geeftinstructies aan degene die het in zijn bezitheeft, in dit geval dus aan de heer Geleynsvan de KLM die ook als deskundige te boekgaat, en zegt dan: u moet het op de volgendemanier doen. In die zin heeft de inspectieuitvoering gegeven aan haar wettelijke taak.»

De heer Alders gaat hier voorbij aan het feit datde KLM geen enkele verantwoordelijkheiddraagt voor wat er gebeurt op de rampplek inde Bijlmermeer, de plaats waar het uranium alseerste is terecht gekomen.

De invulling van de wettelijke taken vanVROM:

«Opnieuw: het ministerie heeft dus degenendie het voorhanden hadden en die dusverantwoordelijk waren erop gewezen dat zijde plicht hadden om die werkzaamheden uitte voeren. En in die zin is die functie dusuitgeoefend.»

Dit is een enge interpretatie van de verantwoor-delijkheden van de minister van VROM. Uit hetonderzoek van de Commissie blijkt dat er doorhet ministerie van VROM nooit actief opdrachtgegeven is te zoeken naar het verarmduranium. Door het ministerie van VROM zelf isook nooit gezocht.

Over het opdracht geven om te zoeken naarhet verarmd uranium:

«Men heeft dus opdracht gegeven om opzoek te gaan. Toen op een bepaald momentbleek dat het niet meer terug te vinden was,heeft men daaraan een conclusie verbon-den.»

Uit feitenonderzoek van de Commissie blijkt dateen dergelijke opdracht in 1992 één maaltelefonisch is gegeven en alleen aan de KLM.De opdracht om te gaan zoeken is nooitformeel gegeven, ook niet in de jaren na 1992.

minister van VWS, mevrouw E. Borst-Eilers

Openbaar Verhoor19 Onderzoek Commissie

Minister Borst over de start van het AMC-onderzoek 1 mei 1998:

«(...) in het voorjaar van 1998 zei mevrouwJorritsma tegen mij: reken er maar niet opdat die nog nieuwe gegevens over de ladingzelf naar buiten zal kunnen brengen. Ik dachttoen: nu, dan hoeven wij er ook niet meer opte wachten, dan gaan wij gewoon maar eensbeginnen.»

Op 30 maart 1998 schrijft de minister van VWSin de kantlijn van een nota van de directeur-generaal gezondheidsbeleid: «en ik zou tochwachten op uitslag V&W inzake de lading?»

De Tweede Kamer dwingt in een motie driedagen later, op 2 april 1998, de start van hetAMC-onderzoek af.

Hier wekt mevrouw Borst de suggestie dat zezelf heeft besloten tot de start van hetAMC-onderzoek. Maar de directe aanleiding iseen motie van de Tweede Kamer. Minister Borstzat toen nog te wachten op V&W.

Minister Borst over ontwikkeling behandel-aanbod in 1999:

«Ik heb initiatieven genomen om eenprotocol te laten opstellen, zo snel mogelijk.Als u doelt op het lichamelijk onderzoek datik in januari toegezegd heb, dan zeg ik dat ikmijn inspecteur onmiddellijk de opdracht hebgegeven, zich met de gemeente Amsterdamte verstaan en ervoor te zorgen dat er zo snelmogelijk geregeld wordt dat al deze mensenonderzocht worden.»

Uit onderzoek van de Commissie blijkt dat hetgemeentebestuur van Amsterdam de initiatief-nemer is voor het opstellen van een protocol.De Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorgwas in de eerste fase slechts betrokken alswaarnemer bij de ontwikkeling van het protocolKLM arbo services.Eind februari/begin maart geeft de minister tekennen aan het gemeentebestuur vanAmsterdam hierbij aan te willen sluiten.

De minister wekt de suggestie dat zij initiatie-ven heeft genomen om te komen tot eenadviesprotocol. De minister sluit echter gewoonaan bij al lopende acties van het gemeentebe-stuur van Amsterdam.

18 Openbaar verhoor van de heer J.G.M.Alders, 11 maart 1999 (verhoor 84).19 Openbaar verhoor van mevrouw E. Borst-Eilers, 12 maart 1999 (verhoor 88).


minister-president, de heer W. Kok

Openbaar verhoor8 Onderzoek Commissie

Minister-president Kok over contacten metkamerleden en fractievoorzitters over hetBijlmerdossier:

«(...) en ik moet u zeggen dat ook in mijnperiode als minister-president mij nimmer ophet niveau van fractievoorzitters, formeel ofinformeel, is meegedeeld dat er zo langza-merhand sprake is van een onhoudbaresituatie of dat men het gevoel heeft van hetkastje naar de muur te worden gestuurd, datmen nooit het gevoel krijgt eindelijk eensvolledig geïnformeerd te worden. Dealgemene beschouwingen en anderealgemene politieke gedachtewisselingen zijnnooit benut om aan te geven dat eendepartementsoverstijgende aanpak enbeantwoording nodig was».

«(...) De tweede is dat de vraag vanuit deKamer wat het kabinet er vanuit zijngezamenlijke verantwoordelijkheid aan dachtte gaan doen, achterwege is gebleven. Beideopmerkingen laten echter onverlet dat er,terugkijkend op de achterliggende periode,veel reden voor zorg is, ook bij mij.»

Naar aanleiding van het verhoor van minister-president Kok heeft de Commissie navraaggedaan bij de zes (oud-) fractievoorzitters vande betrokken regeringspartijen. Allemaalhebben ze gereageerd. Drie van hen schrevende Commissie dat ze met de minister-presidenthebben gesproken over de voortgang op hetBijlmerdossier:

Brief oud-fractievoorzitter PvdA, de heerJ.Wallage:«Ik heb hem inderdaad nooit gevraagd tot eendepartementsoverstijgende aanpak te komen.Dat laat onverlet dat wij in de verschillendegremia van tijd tot tijd de voortgang, of hetgebrek daaraan, van de afwikkeling van deBijlmerramp hebben besproken.»

Brief fractievoorzitter D66, de heer Th. C. deGraaf:«In mijn herinnering heb ik zelf – ik meen beginseptember 1998 – de vraag gesteld aan deminister-president of het niet tijd werd dat ophet hoogste niveau de regering van Israëlonder druk moest worden gezet om maximaalmee te werken aan het verschaffen vaninformatie.»

Brief oud-fractievoorzitter D66, de heer G.J.Wolffensperger:«Wel is de Bijlmerramp in het overleg tussenminister-president en de fractievoorziters in hetzogenaamde «torentje» – alweer: voorzover ikmij kan herinneren – een enkele keer ter sprakegekomen».

Alle brieven van de fractievoorzitters zijnopgenomen in de bijlage bij dit rapport.

7.6.2 Beleid tijdens de enquête

De Commissie constateert dat onderdelen van ministeries, maar ook El Al,allerlei nieuwe activiteiten ontplooien op het moment dat de Commissiemet haar werkzaamheden begint. Het is uiteraard goed om te constaterendat, ten tijde van de werkzaamheden van de Commissie, de vliegrampzeer serieus wordt genomen door betrokken organisaties. De Commissievraagt zich echter af waarom er een parlementaire enquête nodig is omdoortastend optreden te bewerkstelligen. Wanneer alle vragen enonduidelijkheden die de afgelopen zesenhalf jaar aan de orde zijn geweestgeen aanleiding waren tot handelend optreden, ziet de Commissie nietwaarom gedurende de zes maanden dat de werkzaamheden van deCommissie hebben geduurd, de werkzaamheden geïntensiveerd moetenworden. Bovendien wordt daardoor op onderdelen het werk van deCommissie bemoeilijkt.


HOOFDSTUK 8 EINDCONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

In de voorgaande hoofdstukken, 2 tot en met 7, is een groot aantalconclusies getrokken.In dit hoofdstuk zijn de eindconclusies van de Commissie opgenomen.Deze bevatten een finale afweging op basis van eerder getrokkenconclusies in de hoofdstukken.

8.1 Eindconclusies

Toedracht

1. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat hetrapport van de Raad voor de Luchtvaart inzake de toedracht van hetongeval onvolledig en oppervlakkig is daar waar het gaat om decontrole op de inspectie van de motorophanging van de AXG.

2. De route van de vlucht is in het rapport van de Raad voor deLuchtvaart niet exact weergegeven.

3. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat naderstrafrechtelijk onderzoek naar vermiste elementen, inclusief de CVR,van de AXG had moeten en kunnen plaatsvinden in de eerstemaanden na de ramp.


4. De rampenbestrijding en identificatie van slachtoffers is, gegeven deomstandigheden, adequaat verlopen.

5. De berging van elementen van het vliegtuigwrak is onzorgvuldigverlopen.

6. Er had aangifte gedaan moeten worden van de verdwijning van deverminste elementen.

7. Het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in de wittepakken is onzorgvuldig uitgevoerd.

8. De maatschappelijke reactie op de aanwezigheid van het verarmduranium is onderschat. De risico’s van verspreiding van verarmduranium zijn onvoldoende herkend.

9. De opperbevelhebber bij rampenbestrijding, zijnde de burgemeestervan Amsterdam, en zijn adviseurs hebben zich bij de rampen-bestrijding onvoldoende afgevraagd of er, naast de gemeldegevaarlijke stoffen in het vliegtuig, zich andere gevaren voor debetrokkenen konden voordoen.

Lading

10. De Commissie concludeert op basis van haar feitenonderzoek dat deladingpapieren van vlucht LY 1862 compleet zijn en heeft geenaanwijzingen dat fraude heeft plaatsgevonden. De Commissie doetgeen uitspraken over de fysieke lading, daar deze vrijwel geheel isverbrand.

11. De Commissie constateert dat de Rijkspolitie op Schiphol op deavond van de ramp slecht georganiseerd is. Hierdoor is het inzicht inde vrachtdocumentatie belemmerd.


12. De Commissie constateert dat de inspanningen van de regering omalle vrachtdocumentatie te krijgen tot onvoldoende resultaten heeftgeleid. De maatschappelijke onrust had ertoe moeten leiden dat ineen eerder stadium andere wegen werden bewandeld.

Gezondheid

13. Er bestaat een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de rampin de Bijlmermeer.

14. Traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden incombinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel vanmogelijke oorzaken heeft uiteindelijk de gezondheidsklachten inaantal en aard doen toenemen.

15. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft ten aanzien van hetinitiëren van individueel lichamelijk onderzoek en voor wat betreftauto-immuunziekten, met onvoldoende gevoel voor maatschappelijkeen medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend.

Overheid

16. De regering heeft onvoldoende aandacht gegeven aan al dan niet opwaarheid berustende maatschappelijke onrust.

17. Het aantal malen dat de Tweede Kamer onduidelijk, onvolledig,ontijdig of onjuist is geïnformeerd, is naar de mening van deCommissie te groot, juist ook gezien de langdurige nasleep van deramp.

18. De Commissie is buitengewoon verontrust over het door ambtenarenniet doorgeven van maatschappelijk gezien cruciale informatie aanbestuurlijk verantwoordelijken en zet vraagtekens bij de bestuurlijkeaansturing.

19. De Commissie is verontrust over het feit dat de aanpak van maat-schappelijke vraagstukken door de departementale en parlementairewerkwijze niet leidt tot gecoördineerd optreden.

8.2 Aanbevelingen: lessen voor de toekomst

Luchtvaart en ongevallenonderzoek

1. De Commissie beveelt aan dat de Raad voor de Transportveiligheid(RvTV) een draaiboek opstelt ten behoeve van het onderzoeken vangrote luchtvaartongevallen. Uit het onderzoek van de Commissieblijkt dat ongevallen weliswaar altijd bijzondere kenmerken hebben,maar dat tevens sprake is van diverse stappen in het ongevallen-onderzoek die elke keer terugkomen. In het draaiboek zoudenwerkzaamheden, coördinatie, taken en bevoegdheden van onder-zoekers alsmede uitvoering en fasering van het onderzoek eenduidigbeschreven moeten worden.

2. Het onderzoek van een groot ongeval zou verder moeten reiken danuitsluitend het vaststellen van de oorzaak. Aandacht voor effecten opde omgeving ten gevolge van het ongeval en ook mogelijkemaatschappelijke effecten zouden inherent deel moeten uitmakenvan het onderzoek. Hiervoor dient een aanvullende regeling teworden getroffen.


3. Nederland lijkt te klein om een onderzoek naar een grootschaligvliegtuigongeval voldoende grondig en tevens onafhankelijk uit tevoeren. Nederland zou ontwikkelingen moeten stimuleren omongevallenonderzoek in een Europees kader (EU) te plaatsen.Gestreefd zou kunnen worden naar een Europees equivalent van deAmerikaanse National Transport Safety Board.

4. De Commissie vindt dat bij de beschouwing van externe veiligheid,het aanbeveling verdient om noodsituaties in beschouwing te nemen.Verdere mogelijkheden voor concrete invulling van de zogenaamdeaanbeveling 10 van de Raad voor de Luchtvaart met betrekking totexterne veiligheid dienen onderzocht te worden. Hierbij kan metname overwogen worden op radarschermen van verkeersleiders, ingeval van noodsituaties, snel de omliggende bebouwing zichtbaar temaken.


5. Bij rampenbestrijding zijn zowel lokaties als situaties van belang. DeCommissie beveelt aan dat niet alleen rampenbestrijdingsplannenmaar ook rampenplannen vaker worden gebaseerd op beleid-scenario’s, waarin voor verschillende rampsituaties wordt uitgewerktwelke consequenties in het verzorgingsgebied van een gemeentekunnen optreden en welke prestaties derhalve van hulpverlenersmoeten worden verwacht.

6. Het toezicht op het beoefenen van rampenplannen, met name opbeleidsniveau, dient te worden geïntensiveerd. Over deze controlemoet worden gerapporteerd aan de Commissaris van de Koningin.

7. De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat gegevensdie betrekking hebben op handelingen en beslissingen van organi-saties en personen tijdens en na rampsituaties bewaard blijven vooreen periode van tenminste 10 jaar. Daarbij gaat het zowel omgegevens die schriftelijk zijn vastgelegd als om gegevens op beeld-en geluidsdragers. Dit kan de afhandeling van een ramp, onderzoeknaar een ramp en het afleggen van verantwoording over debestrijding van een ramp sterk vereenvoudigen.

8. De Commissie beveelt aan dat door de Nederlandse regering ininternationaal verband wordt aangedrongen op een betereinformatievoorziening richting rampenbestrijders over vervoer vangevaarlijke stoffen door de lucht.

9. De Commissie vindt het noodzakelijk dat tijdens en na rampen sprakeis van een open, eerlijke en tijdige voorlichting. Hoe futiel een kwestievoor gezagsdragers ook mag lijken, indien een verhaal blijftopkomen, toont het negeren ervan slechts een gebrek aanmaatschappelijk invoelingsvermogen. Dit aspect dient extra aandachtte krijgen bij de uitvoering van taken binnen overheidsorganisaties.

10. Een ramp eindigt niet wanneer de rampverklaring wordt ingetrokken.De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat rampen-plannen een paragraaf bevatten waarin de afhandeling van een rampwordt geregeld en gecoördineerd. Hierbij dient aandacht te zijn voornazorg op lange termijn en voor monitoring en evaluatie gedurendeeen langere periode.


Lading

11. De internationaal gehanteerde definitie van gevaarlijke lading in deluchtvaart is gericht op het mogelijke gevaar voor bemanning,passagiers en de verladers. De Commissie beveelt aan bij de definitievan gevaarlijke lading ook de gevaren ten aanzien van de veiligheidop de grond en de gevolgen voor de volksgezondheid tebeschouwen.

12. De Commissie heeft vastgesteld dat de aard van de lading aan dehand van ladingdocumentatie moeilijk traceerbaar is. De lading-documentatie blijkt vaak onzorgvuldig en er bestaat te weinigcorrigerend vermogen in de controlesector voor de informatie overde lading. De Commissie beveelt aan om, in internationaal kader, eenbetere regeling op te zetten voor de beschikbaarheid van allebenodigde ladingpapieren. De reeds bestaande internationale regelstot het elektronisch verzenden van vervoersdocumenten biedt hiertoeeen goed aanknopingspunt.

13. De Commissie pleit ervoor dat op de vrachtdocumentatie de juistegegevens worden vermeld. Dit is van groot belang bij calamiteiten,maar ook voor de controle door de verschillende overheidsinstanties,zoals de douane en de Economische Controledienst. De Commissiebeveelt aan dat de overheid meer gebruik maakt van de boete-bepalingen die onderdeel uitmaken van de ICAO-afspraken.

14. Onderzoek van de Commissie geeft aan dat het wettelijk regiem metbetrekking tot transitladingen in de luchtvaart risico’s met zichmeebrengt. De Commissie denkt daarbij aan strijdigheid met hetNederlands buitenlands beleid en risico’s voor de veiligheid op degrond. De Commissie beveelt aan de intensiteit van de controle op deinhoud van de transitlading te vergroten. Daarvoor is vereist dat ooklading die onmiddellijk doorgevoerd wordt, steekproefsgewijs, aancontrole onderworpen wordt.

Gezondheid

15. De Commissie beveelt aan zo snel mogelijk te starten met eenonderzoek onder de bewoners en hulpverleners door een team vanspecialisten, waarbij uitgebreid gekeken wordt naar alle gezondheids-klachten die de patiënt in relatie brengt met de Bijlmerramp. DeCommissie is zich er van bewust dat er nadelen kleven aan deze wijzevan onderzoek. De Commissie is echter van mening dat de groteonzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jarenop dusdanige wijze zijn gevoed dat objectiveren van klachten dooronafhankelijke derden gerechtvaardigd is. Het ministerie van VWSdient dit mede te financieren. Het onderzoek moet uitmonden in eenbehandeladvies aan patiënten en de behandelend huisarts ofspecialist. Deze dient betrokken te worden bij de inhoud van hetbehandeladvies.

16. De Commissie beveelt aan dat het ministerie van VWS en deInspectie voor de Gezondheidszorg terstond goede voorlichtinggeven aan bewoners en hulpverleners over de gevolgen die dezeramp kan hebben (gehad) op hun welzijn en gezondheid. Ook devoordelen en nadelen van nader medisch onderzoek dienenuitgebreid te worden toegelicht.

17. De Commissie beveelt aan dat de Hoofdinspectie de behandelend


huisartsen bij een nieuwe ramp voorlicht en bijschoolt over demogelijke gevolgen van een ramp.

18. De Commissie beveelt aan dat bij rampen, zoals de Bijlmerramp, eenepidemiologisch onderzoek wordt gestart.

Functioneren van de overheid

19. Wanneer een rampverklaring wordt ingetrokken en de rol van deminister van Binnenlandse Zaken als coördinerend minister isbeëindigd, beveelt de Commissie aan dat het kabinet een coördi-nerend minister aanwijst voor de duur van de verdere afhandelingvan zaken rondom de ramp.

20. Het beeld van de overheid naar buiten wordt mede bepaald door hetoptreden van overheidsfunctionarissen. Uit het onderzoek van deCommissie is gebleken dat relevante informatie «onder de pet»gehouden wordt. De Commissie beveelt aan dat het projectIntegriteitsbeleid overheidsbestuur met voortvarendheid wordtuitgevoerd.

Functioneren van de Tweede Kamer

21. In het dossier Bijlmerramp heeft het intern de Tweede Kamer aan eengoede coördinatie ontbroken. De Tweede Kamer zou, wanneer eenonderwerp dit vereist, eerder gebruik moeten maken van eenwerkwijze die afwijkt van gebruikelijke indeling in vaste commissies.De Commissie beveelt aan dat de commissie voor de Werkwijze vande Tweede Kamer dit probleem nader bestudeert en met voorstellenkomt.

22. De Tweede Kamer moet de mogelijkheid krijgen om met ambtelijkediensten contact te leggen met het oog op het verzamelen vaninformatie, het verbreden en het verdiepen van de kennis van deleden van de Tweede Kamer.


AANHANGSEL BIJ HET EINDRAPPORT

Theorieën bij de ramp

In het eindrapport van de Commissie is de vliegramp in al haar facettenuitputtend onderzocht. Zij is van mening dat in haar rapport de waarheidrond de Bijlmerramp volledig is beschreven. Gedurende het onderzoek iseen groot aantal theorieën over de ramp onder de aandacht gebracht vande Commissie. Zowel in woord als geschrift. Zij heeft 89 theorieëngeïnventariseerd. Voor zover het binnen haar onderzoeksopdracht valt,zijn de theorieën onderzocht. De uitkomsten van dit onderzoek zijn terugte vinden in het eindrapport van de Commissie.

Deze bijlage is een beknopte weergave van de theorieën die deCommissie heeft ontvangen. Zij heeft niet de pretentie een volledige lijstte presenteren.

Waarom stort het vliegtuig neer?

Mensen hebben aan de Commissie geschreven dat het vliegtuig isneergestort als gevolg van:1. Een terroristische actie2. Een zwerm vogels in de motoren3. Slecht onderhoud4. Slechte weersomstandigheden5. Het breken van de fuse-pins door het vibreren van de motoren6. De zeer slechte reputatie van het toestel dat is gedoemd te veronge-

lukken.

Is er wellicht iets aan de hand met de motoren?

Veel aandacht is er voor de motoren van het neergestorte toestel. Deverklaringen hebben betrekking op:7. Het te lang doorvliegen zonder motoren8. Een te hoog aantal manoeuvres na afvallen motoren9. De veronderstelling dat alleen de kleinste motoren het dichtst bij de

vleugels er nog aanzitten10. De stelling dat het niet mogelijk zou zijn te landen met 2 motoren11. Het afvallen van de motoren waardoor het hydraulisch systeem kapot

gaat12. De motorophanging is gesaboteerd13. Motor 4 is zelf afgebroken en is niet meegesleurd door motor 314. De motoren zijn afgebroken vanwege een «motor-stall»15. De motoren breken af omdat er metaaldelen van de vleugel in

terechtkomen.

Was er iets anders aan de hand met het vliegtuig?

Er bestaan ook theorieën die betrekking hebben op andere delen van hetvliegtuig dan de motoren. Voorbeelden hiervan zijn:16. De kerosine vult de vleugels en veroorzaakt een ongelijke gewichts-

verdeling17. Als gevolg van kerosine in de motorgondels scheuren de motoren af18. Het toestel is te oud, niet goed en niet tijdig onderhouden19. Het toestel vliegt te laag en te langzaam20. Een paar dagen voor de ramp heeft het vliegtuig nog een aanrijding

met een vliegtuigtrap21. Vanwege een foute verdeling van de lading worden de flaps teveel

belast22. Het vliegtuig is slecht onderhouden


23. Er is lang gesleuteld tijdens de stop op Schiphol24. El Al chanteert Boeing: als Boeing iets zegt over het slechte

onderhoud bij El Al dan zal El Al een Airbus kopen.

Waren de piloten wel voldoende toegerust?

De Commissie heeft een aantal theorieën gehoord over het al dan nietfunctioneren van de piloten:25. De bemanning is te oud26. De bemanning is niet goed opgeleid voor deze situatie27. De piloot keert terug naar Schiphol in opdracht van de Israëlische

veiligheidsdienst28. De piloot heeft de ernst van de situatie niet goed ingeschat29. De piloot is express gecrasht in de Bijlmermeer30. De piloot heeft niet geprobeerd het vliegtuig te stabiliseren31. De piloten weten wel dat de motoren zijn afgebroken, je kunt dat zien

en ook voelen.

De verkeerstoren heeft het toestel verkeerde aanwijzingengegeven

Een aantal verklaringen heeft betrekking op het functioneren van deverkeerstoren en de luchthaven Schiphol:32. De verkeerstoren adviseert ten onrechte de Kaagbaan33. De verkeerstoren schat de ernst van de situatie niet goed in34. De verkeersleiders weten niet hoe ernstig de situatie is35. De Buitenveldertbaan wordt vrijgegeven omdat de andere baan niet

vrij te maken is vanwege onderbemanning van Schiphol36. De verkeersleiders zijn in paniek, daarom is zoveel van radiofre-

quentie gewisseld.

Welke rol speelt de Mossad?

De Commissie heeft veel brieven ontvangen over de rol die de Israëlischegeheime dienst zou hebben vervuld:37. De piloot heeft tijdens rampvlucht contact gehad met de Israëlische

veiligheidsdienst want na de mayday call is er even geen conversatiemet de verkeerstoren

38. Er is contact geweest met Israël want dat geeft de flight data recorderaan

39. Er is contact geweest met Israël, niet door de piloot maar door devierde passagier

40. De passagier is in dienst van de Mossad en heeft eigen (satelliet)-verbindingsapparatuur

41. De Mossad heeft opdracht gegeven terug te keren naar Schiphol,vandaar dat de gezagvoerder tegen het advies van de verkeerstoreningaat en tot tweemaal toe kiest voor een riskante route

42. De ramp is een wraakoefening van de Mossad.

Lading

Over de aard van de lading heeft de Commissie veel brieven ontvangen:43. Er is 27 kilogram plutonium met het vliegtuig gesmokkeld44. Er zit nucleaire lading in het vliegtuig, dit is te zien aan de vuurkolom45. Het toestel heeft geheime goederen van Shell bij zich46. De lading bestaat uit poststukken47. Het toestel is in ernstige mate overbeladen48. De rook- en lichtsporen wijzen op zware munitie49. De vracht is niet goed verpakt en mag niet door de lucht vervoerd

worden


50. De ladingpapieren zijn gemanipuleerd51. Het uitladen van giftige stoffen in Amsterdam heeft niet plaatsge-

vonden52. De echte lading wordt niet door de ladingpapieren gedekt53. Met de vrachtbrieven is geknoeid vanwege het geheime karakter van

de lading54. Er is 1500 kilogram uranium als contragewicht aan boord55. Er is 20 000 ton afval gestort op een oude stortplaats in Beverwijk56. Er is een DC 3-motor over boord gezet tijdens de vlucht.

De route die het toestel gevlogen heeft

Veel van de theorieën hebben betrekking op de route die door het toestelis gevlogen:57. De «wachtkamer» boven Pampus is verplaatst naar boven de

Bijlmermeer en hierdoor is het toestel op de Bijlmermeer neergestort58. De bemanning kan niet zien dat ze boven water vliegt en kiest dus

niet voor een noodlanding op water59. Het vliegtuig heeft een extra rondje gemaakt omdat het te hoog zit,

omdat het te laag zit, of omdat het extra rondje nodig is vanwege debesturingsproblemen

60. De RLD heeft het vliegtuig een extra rondje heeft laten vliegen61. Het toestel vliegt over Almere en daar is een vuurbal te zien62. Het vliegtuig heeft diverse gebouwen geraakt voordat het neerstort.

De rol van de Rijksluchtvaartdienst (RLD)

Uit veel brieven die de Commissie heeft ontvangen blijkt wantrouwenjegens de RLD:63. De RLD heeft maling aan mensen en beschermt de vliegmaatschap-

pijen64. Er zijn geheime radarbanden die zijn opgehaald door de RLD en

geheim verklaard door het ministerie van V&W65. De RLD houdt gegevens achter66. De RLD heeft het tijdsverschil tussen flight data recorder en radar

verdoezeld67. De RLD ontwijkt de vraag naar het eigen aandeel in de ramp68. De RLD is geen echt onafhankelijke instantie69. De RLD heeft niet alle bronnen in haar onderzoek benut en heeft

onvoldoende gebruik gemaakt van ooggetuigen70. De heer Wolleswinkel probeert tot twee keer toe het foutieve gebruik

van de flaps door de piloot te verdoezelen71. De 8 minuten tussen de mayday call en de crash zijn te precair voor

de RLD om te onderzoeken72. De gegevens van de flight data recorder zijn gemanipuleerd bij de

Accident Investigation Board in Farnborough (VK) want daar kan mende flight data recorder zogenaamd niet lezen.

Rampenbestrijding en witte pakken

Er bestaan veel theorieën over de rampenbestrijding, de mannen in wittepakken en de taken die de mannen in witte pakken gehad zouden hebben:73. De mannen in witte pakken zijn mensen van een Nucleair Emergency

Security Team. Deze teams moeten in actie komen bij ongelukkenmet kernmateriaal

74. De mannen in witte pakken zijn ingevlogen van buiten Nederland. Ditis bekend bij de Rijkspolitie Schiphol. Vanaf Schiphol zijn ze metbussen naar de rampplek vervoerd

75. De mannen in witte pakken zijn naar de rampplek vervoerd methelikopters


76. De mannen in witte pakken zijn de Here Jezus en zijn discipelen.

De cockpit voice recorder

Ook over de CVR bestaan meerdere theorieën:77. De CVR heeft twee dagen tussen het huisvuil gestaan bij de brand-

weerkazerne in de Bijlmermeer78. De CVR is ontploft tijdens de ramp79. De Binnenlandse Veiligheidsdienst heeft de CVR meegenomen.

En verder...

De Commissie heeft ook over andere onderwerpen veel brievenontvangen:80. De nasleep van de ramp is één grote samenzwering81. Diverse instanties hebben belang en hebben samengewerkt om feiten

te verdoezelen (El Al: goede naam, verzekeringen. Boeing: verzeke-ringen. Schiphol: groei, goede naam. RLD: onderzoekt zichzelf, goedenaam in luchtbeveiliging)

82. Mensen in de Bijlmermeer worden nog altijd vergiftigd doorstofdeeltjes van verbrande onderdelen en lading

83. Er zijn helikopters van het Duitse leger op de rampplek geweest84. De BVD heeft allerlei beeldmateriaal laten vernietigen bij het NOB85. Een breuk in de rioolleiding is de oorzaak van veel ziekteverschijn-

selen86. Slachtoffers zijn bij herhuisvesting bewust verspreid over Amsterdam87. Een video-opname met de laatste seconden van de vlucht is aan El Al

verkocht voor 50 000 gulden88. Het puin van de verwoeste flats is gebruikt voor de aanleg van wegen

in de Bijlmermeer89. Het lozen van de kerosine heeft extreme groei van tulpen in de

omgeving van Diemen veroorzaakt.


Samenstelling Parlementaire Enquêtecommissie VliegrampBijlmermeer en haar staf

Leden Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer• de heer Th.A.M. Meijer (voorzitter, CDA)• de heer R.H. Oudkerk (ondervoorzitter, PvdA)• de heer M. van den Doel (VVD)• mevrouw M.J. Augusteijn-Esser (D66)• mevrouw T. Oedayraj Singh Varma (GroenLinks)

Leiding staf en coördinatie onderzoek• De heer C.J.M. Roovers, griffier van de enquêtecommissie (plaatsver-

vangend griffier van de Tweede Kamer). Ter ondersteuning van dienswerkzaamheden is hij vanaf 1 februari 1999 bijgestaan door de heerD.S. Nava, assistent-griffier van de Tweede Kamer.

• De heer J.M. Norder, onderzoekscoördinator, B&A-groep

Onderzoekers• Mevrouw T. Abbas, B&A-groep (bestuurskundige, gespecialiseerd in

luchtvaartbeleid, met name veiligheidsaspecten)• De heer P.J. van der Geest, Nationaal Lucht- en Ruimtevaart Labora-

torium (vliegtuigbouwkundig ingenieur, gespecialiseerd in veiligheids-studies en ongevallenonderzoek)

• De heer H. Geveke, B&A-groep (bestuurskundige, specialist openbareorde en veiligheid, in het bijzonder rampenbestrijding)

• De heer G.P.W. Kortenbach, Algemene Rekenkamer (bestuursjurist,specialist in bestuurswetenschappelijk onderzoek naar overheids-functioneren)

• De heer S. Oostlander, Tweede Kamer (politicoloog)• Mevrouw H. van Traa-Engelman, Nationaal lnstituut voor Lucht- en

Ruimterecht (jurist, gespecialiseerd in lucht- en ruimterecht)• De heer J. Voerman, Algemene Rekenkamer (bestuurskundige,

gespecialiseerd in evaluatie van besluitvormingsprocessen)

Secretariaat• Mevrouw M.L. Kriek• Mevrouw C.N. Rademaker• Mevrouw L.A.M. Bakker (van 1 februari tot en met 12 maart 1999)

Documentatie• Mevrouw M.G.M. van Oostwaard, Tweede Kamer• De heer P. Sanchez Hernandez, Tweede Kamer

Bodes• De heer G.A.M. van Leeuwen, Tweede Kamer (gedurende enkele

weken)• Mevrouw C. Nooyen (vanaf 18 december 1998)• Mevrouw M.J. Prins, Tweede Kamer (tot 18 december 1998 en

gedurende de openbare verhoren)


LIJST VAN AFKORTINGEN

ACC (Amsterdam Area Control Center)ABJZ (Algemeen Bestuurlijke Juridische Zaken)AMC (Academisch Medisch Centrum)AMS (Amsterdam)AMVB (Algemene Maatregel van Bestuur)ATC (Air Traffic Control)ATS (Air Traffic Services)AZ (Algemene Zaken)AVD (Algemene Verkeersdienst)AVM systeem (trillingsbewakingssysteem)BVD (Binnenlandse Veiligheidsdienst)BVO (Bureau Vooronderzoek)BVOI (Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten)BZK (Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties)BuZa (Buitenlandse Zaken)CPA (Centrale Post Ambulancevervoer)CVR (Cockpit Voice Recorder)COT (Crisisonderzoekteam)CRI (Centrale Recherche Informatie)DAA (Dutch Dakota Association)DBR (Gemeentelijke Dienst Herhuisvesting)DBBW (De Brauw Blackstone Westbroek, advocatenkantoor

van EL AL in Nederland)dg RLD (directeur generaal van de Rijksluchtvaartdienst)DGM (Dangerous Goods Management)LI (Luchtvaartinspectie)DMMP (dimethyl methylphosphonate)ECD (Economische Controledienst)ECN (Energieonderzoek Centrum Nederland)EZ (Economische Zaken)FAA (Federal Aviation Authorities) of: Federal Aviation

Administration AmericaFDR (Flight Data Recorder)GBA (Gemeentelijke basisadministratie)GDH (Gemeentelijke Dienst Herhuisvesting)GMT (Greenwich Meridian Time)GPS (Global Positioning System)GEB (Gemeente Energiebedrijf Amsterdam)GSD (Gemeentelijke Sociale Dienst)GVB (Gemeentevervoerbedrijf Amsterdam)ICAO (International Civil Aviation Organisation)IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg)IASA (International Assessment)KLPD (Korps Landelijke Politiediensten)JAA (Joint Aviation Authorities)JARs (Joint Aviation Requirements)LCC (Landelijk Coördinatiecentrum)LNV (Landbouw, Natuurbeheer en Visserij)LVB (Luchtverkeersbeveiliging)LVP (Luchtvaartpolitie)LVNL (Luchtverkeersleiding Nederland)MVV (Machtiging tot Voorlopig Verblijf)NLC (Nederlands Luchtvaart College)NOTOC (Special Load Notification to the Captain)NY (New York)NTSB (US National Transport Safety Board)


OCenW (Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen)OLVG (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis)OM (Openbaar Ministerie)OVV (Openbare Orde en Veiligheid)PCC (Provinciaal Coördinatiecentrum)PMMS (Project Mainport Milieu Schiphol)PTSS (posttraumatisch stress-stoornis)RIT (Rampen Indentificatie Team)RLD (Rijksluchtvaartdienst)RVI (Rijksverkeersinspectie)RvdL (Raad voor de Luchtvaart)RVHV Regionale Vrijwillige HulpverleningRvTV (Raad voor de Transportveiligheid)SAFA (Safety Assessment of Foreign Aircraft)SARPS (Standard and Recommended Practices)SID (Standard Instrument Departure)SIGMA (Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie)SG (Secretaris Generaal)SMIC (Sectie Meldkamer Informatiecentrum)SZW (Sociale Zaken en Werkgelegenheid)TEC (Technische Evaluatiecommissie)TLV (Tel Aviv)TOR TransportongevallenraadUCK (Uniforme Commandokamer Politie)UPS (United Postal Services)US (United States)VROM (Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieube-

heer)V&W (Verkeer en Waterstaat)VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport)WOB (Wet Openbaarheid van Bestuur)WVB (Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer)


Eindrapport Enquête Vliegramp Bijlmermeer

Documents

Transcript of Eindrapport Enquête Vliegramp Bijlmermeer