Doodsreutel

DR. KARIN SCHOTTE

MEDISCHE ONCOLOGIE – PALLIATIEF SUPPORTTEAM

Doodsreutel

1. Definitie

2. Pathofysiologie

3. Impact

4. Strekkingen

5. Behandeling

6. Besluit

Definitie:

1. (Doods)reutel=

1. Luidruchtige ademhaling tijdens in- en expiratie die ontstaat door:

- accumulatie van secreties (speeksel en oropharyngeale secreties)

- in de keel en de trachea (hogere ademhalingswegen)

2. Secreties die normaal of excessief zijn

3. Door een verminderde hoest- en slikreflex en verminderde neurologische functies

4. Bij een zwakke en vaak onbewuste patiënt

Definitie:

Doodsreutel

1. DD. Longoedeem of pneumonie (pseudo-reutel).

2. Teken van naderend overlijden, tijdens de laatste 24 à 48 uur voor het overlijden.

3. Incidentie: bij 50 % tot 75 % van de patiënten (tussen 23 a 92 % op palliatieve eenheid).

4. Moeilijk te behandelen symptoom.

Definitie:

Doodsreutel

Moeilijke expectoratie door:

-Excessieve expectoratiesControlefuncties in de hersenen tussen sympathicus en parasympathicus vallen weg door zuurstof tekort: overwicht van de parasympathicus Parasympathischeneuronen secreteren ongecontroleerd acetylcholine die muscarinereceptoren in de speekselklier en bronchiale klieren stimuleren tot verhoogde secreties: mucus accumulatie in ademhalingsstelsel.

-Dik mucus

-Cilia dysfunctie

-Horizontale ligging patiënt…

-Andere oorzaken: Respiratoire infectie, longembolie, longtumor,

harthalen,...verhoogde secreties in long en finaal doodsreutel veroorzaken

Pathophysiologie: verschillende mechanismen

Doodsreutel

Belangrijk impact ! Distress!

- Patiënt ??

- Naasten

- Zorgverstrekkers

Verpleegkundigen en artsen voelen zich verplicht om doodsreutel te behandelen

Impact

Doodsreutel

Verhoogde secreties kunnen leiden tot:

- slapeloosheid

- dyspnoe

- hoestbuien

- predispositie voor infecties

- distress voor professionelen en naasten…

Versus: de overtuiging bij zorgverstrekkers en soms naasten dat doodreutel geen lijden veroorzaakt ...

1. Natuurlijk fenomeen tijdens de laatste levensuren...

2. Therapie, ingesteld om familieleden en professionelen gerust te stellen, zijn echter meer belastend dan verlichtend.

Moeten deze behandelingen worden opgestart, wat is het nut ?

Discussie ! Verschillende strekkingen:

Doodsreutel

1. Algemeen

1. Predictief te werk gaan, vooraleer de doodsreutel optreedt

2. Familie geruststellen, herhalen, bepalen hoe stressvol voor familie

3. Oorzakelijk behandelen (hartfalen, infectie, aspiratie, ...

2. Niet-medicamenteuze maatregelen:

1. Plaatsen patiënt in zijlig of half-zittende houding

2. Hoogstens voorzichtige aspiratie van secreties achter in de keel?? Alleszins geen diepe suctie -> kokhalzen, hoesten en toename van slijmproductie

3. Beperken of toename van vocht ?? : geen evidentie

Behandeling:

Doodsreutel

1. Algemeen

2. Niet-medicamenteuze maatregelen

3. Medicamenteuze behandeling: anticholinergica

1. Anticholinergica = competitieve inhibitoren van acetylcholine op de muscarinereceptoren in o.a. speeksel en bronchiale klieren, gladde spieren

2. Effect = 1. verminderde secreties vanuit speeksel en bronchiale klier,

2. dilatatie van gladde spieren in bronchi

3. SC ( of IV ), niet IM

1. Atropine

2. Scopolamine = hyoscine, hyoscinehydrobromide

3. Butylscopolamine = hyoscinebutylbromide ( = BuscopanR)

4. Glycopyrroniumbromide ( = RobinulR)

Behandeling:

Doodsreutel

1. Atropine:1. 1ste anticholinergicum

2. Gaat door de bloedhersenbarrière

2. Scopolamine1. Gaat door bloedhersenbarrière:

a. dus centrale effecten zoals anti-emesis en sedatie

b. Cave overdosis: hallucinaties, confusie, delirium

c. Best sc continu toe te dienen

3. Butylscopolamine (BuscopanR)1. Korter effect op speekselklier dan scopolamine

2. Gaat minder door bloedhersenbarrière

4. Glycopyrrolate (RobinulR)1. 6 maal meer potent dan atropine

2. Langer effect op speeksel en bronchiale klieren

3. Bronchodilatator

4. Minder tachycardie

5. Gaat minder door bloedhersenbarrière

Behandeling:

Doodsreutel

Behandeling:

Doodsreutel

Cave bijwerkingen:

1. Centrale effecten: sedatie, hallucinaties, delirium: vooral bij atropine en scopolamine

2. Urineretentie

3. Monddroogte

4. (acuut glaucoom)

5. Hyperthermie

6. Tachycardie

7. Verminderde peristaltiek en gastro-intestinale secretie

Behandeling:

Doodsreutel

1. Veel niet-gerandomiseerde observationele studies vergelijking anticholinergica, vaak retrospectief, underpowered, geen placebo-arm,…

2. Flemisch study ( 2008): fase 3 gerandomiseerde multicentrische studie

Behandeling:

Doodsreutel

1.

Behandeling:

Doodsreutel

1. Resultaten:

1. Intensiteit van doodsreutel en bijwerkingen prospectief

2. 333 patiënten

3. Resultaten:1. Na 1 uur: 42 %, 42%, 37%

2. Na 24 uur: 76% , 60 %, 68%

3. Conclusie: geen verschil in effectiviteit tussen 3 producten

4. Post hoc analyse:

1. Bij lagere initiële reutelscore meer effectiviteit

2. Longtumor, longmetastasen: lagere effectiviteit ( 32 vs 46 %)

Behandeling: Flemisch study

Doodsreutel

1. Frequent probleem

2. Weinig valabele studies

3. Behandeling is controversieel: niet farmacologische behandeling is eerste keus

4. Indien toch anticholinergica: is sedatie wenselijk ?

5. Indien toch anticholinergica: vroeg starten

6. Bij onbewuste patiënten: nut van opstarten anticholinergica in vraag stellen

7. Rekening houden met naasten

Besluit doodsreutel :

Doodsreutel

Dank voor uw aandacht

Dr. Karin SchotteMedische oncologie – palliatief supportteamKarin.schotte@azdelta.be