15 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders: DSM-III-R. 3rd rev. ed. Washington:APA; 1987.

16 Smeets RMW, Dingemans PMAJ. Composite International Diag-nostic Interview (CIDI). Version 1.1. Genève: World Health Orga-nization; 1993.

17 Smit F, Monshouwer K, Verdunnen J. Polydrug use among second-ary school students: combinations, prevalences and risk-profiles.Drugs: education, prevention and policy 2002;9:355-65.

18 Bijl RV, Graaf R de, Ravelli A, Smit F, Vollebergh WAM. Genderand age specific first incidence of DSM-III-R psychiatric disordersin the general population: results from the Netherlands MentalHealth Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc PsychiatryPsychiatr Epidemiol 2002;37:372-9.

19 Zwart WM de, Monshouwer K, Smit F. Jeugd en riskant gedrag,kerngegevens 1999: roken, drinken, drugsgebruik en gokken onderscholieren vanaf tien jaar. Utrecht: Trimbos-instituut; 2000.

20 Nationale Drugmonitor (NDM). Jaarbericht 2002. Utrecht: BureauNDM; 2002.

21 Nationale Drugmonitor (NDM). Cannabis: feiten en cijfers 2003.Achtergrondstudie. Utrecht: Bureau NDM; 2003.

22 Os J van, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss (1969) revisited:a psychosis continuum in the general population? SchizophreniaResearch 2000:45:11-20.

23 Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit ondervolwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Preva-lentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60.

24 Cuijpers P, Jonkers R, Weerdt I de, Jong A de. The effects of drugabuse prevention at school: The ‘Healthy School and Drugs’ project.Addiction 2002;97:67-73.

Aanvaard op 13 juni 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 november;147(44) 2183

Bij een zwelling van de kuit is de differentiële diagnosezeer uitgebreid en deze bestaat uit velerlei aandoenin-gen die uit kunnen gaan van alle ter plaatse aanwezigeanatomische structuren, zoals een diepe veneuze trom-bose, lymfoedeem, het compartimentsyndroom, malig-niteiten uitgaande van spier- of botweefsel of een focalemyositis. Het tijdsbeloop, de enkel- of dubbelzijdigheid,het eventueel bestaan van pijnklachten, alsook de be-vindingen bij fysische diagnostiek geven echter snel rich-ting aan de gedachten omtrent het mogelijke of waar-schijnlijke oorzakelijke lijden.

Dat in zeldzame gevallen ook een letsel van een peri-fere zenuw of zenuwwortel aan de zwelling ten grond-slag kan liggen, is minder bekend. In dit artikel beschrij-ven wij een casus die een dergelijke neurologische oor-zaak van een chronische, eenzijdige en pijnloze verdik-king van de kuit illustreert.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 60-jarige man, werd naar ons spreekuur verwe-zen in verband met een onverklaarde pijnloze verdikking vande linker kuit, die hem vier of vijf jaar geleden voor het eerstopgevallen was. Het laatste halfjaar kostte het op de tenen lo-pen links patiënt beduidend meer moeite dan rechts en ookwas de kuitspier snel vermoeid tijdens het lopen. Bij navraagbleek patiënt al circa 20 jaar lage rugklachten te hebben, die

aanvankelijk gepaard gingen met een uitstralende pijn in deachterzijde van het gehele linker been tot in de voetzool. Voordeze klachten, geduid als ‘ischialgie’, werd destijds door dehuisarts bedrust geadviseerd. Van uitstralende pijn of gevoels-stoornissen was ten tijde van dit consult geen sprake. De voor-geschiedenis van patiënt vermeldde een meniscusoperatie eneen hydrocele. Hij dronk ongeveer 2 à 3 eenheden alcohol perdag.

Bij het lichamelijk onderzoek werd bij inspectie inderdaadeen verdikte kuit gezien (figuur 1), met een maximale omtrekdie links 4 cm groter was dan aan de rechter zijde. Bij palpatiewas de linker kuitspierloge zeer vast van consistentie. Aan demediodorsale zijde van het linker onderbeen bevond zich eenlitteken van een elders verrichte spierbiopsie, die indertijdwerd gecompliceerd door een oppervlakkige wondinfectie.Voor het overige was het aspect van de huid niet afwijkend.

Casuïstische mededelingen

Een dikke kuit zonder pijn door neurogene (pseudo-)hypertrofie van despieren

b.p.c.van de warrenburg, m.j.zwarts en b.g.m.van engelen

samenvattingBij een 60-jarige man met een chronische, pijnloze en links-zijdige vaste zwelling van de kuitspierloge werd neurogene‘spier(pseudo-)hypertrofie’ gediagnosticeerd, berustend op eenradiculopathie van de wortel S1 links door een hernia nucleipulposi op niveau L5-S1. De differentiële diagnose van eenzwelling van de kuit is zeer uitgebreid. Dat aan eenzijdige pijn-loze zwellingen van de kuit ook een dergelijke aandoening vanhet perifere zenuwstelsel ten grondslag kan liggen, is minderbekend. Neurogene hypertrofie en pseudo-hypertrofie van dekuitspieren in het kader van een chronische S1-radiculopathiedient men bij een onbegrepen eenzijdige zwelling van de kuitte overwegen. Het onderliggende pathofysiologische mecha-nisme van de hypertrofie bij een letsel van een zenuwwortelis niet geheel duidelijk. Compensatoire arbeidshypertrofie, ab-normale rek en spontane elektrische activiteit van de gedener-veerde spiervezels spelen waarschijnlijk een rol.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HBNijmegen.Afd. Neurologie: B.P.C.van de Warrenburg, assistent-geneeskundige;dr.B.G.M.van Engelen, neuroloog.Afd. Klinische Neurofysiologie: prof.dr.M.J.Zwarts.Correspondentieadres: B.P.C.van de Warrenburg(b.vandewarrenburg@neuro.umcn.nl).

Bij neurologisch onderzoek vonden wij zwakte van de kuit-spieren aan de linker zijde: graad 4 op de schaal van de MedicalResearch Council (graad 0 = totale parese, graad 5 = normalekracht), een licht gestoorde pijnzin ter plaatse van het lateraledeel van de linker voetzool, een afwezige achillespeesreflexlinks en negatieve wortelrekkingsproeven.

Bij laboratoriumonderzoek bleek de creatinekinaseactiviteitin het serum licht verhoogd te zijn (390 IU/l; normaal � 200).Elektromyografie toonde een normale motorische en sensibe-le geleiding aan de benen met een vertraagde Hoffmann-reflexover de M. soleus links (dit is de elektrofysiologische variantvan de achillespeesreflex). Er werd spontane spiervezelactivi-teit gevonden in de M. gastrocnemius, in de paraspinale spie-ren op het niveau S1 links en, in mindere mate, in de M. tibia-lis anterior. Het spierbeeld in de M. gastrocnemius werd ver-der gekenmerkt door vergrote polyfasische motor-unitactie-potentialen, een sterk verarmd aanspanningspatroon en veelcomplex-repetitieve ontladingen (hierop komen wij later te-rug).

Een CT-scan van de lumbosacrale wervelkolom liet op ni-

veau L5-S1 een naar links gerichte paramediane hernia nucleipulposi met wortelbeïnvloeding zien. De CT-scan van de on-derbeenspieren wees uit dat de verdikking van de linker kuitveroorzaakt werd door een combinatie van pseudo-hypertrofievan zowel de M. gastrocnemius (caput mediale) als de M. so-leus, berustend op verval van spierweefsel met vervanging doorvet- en bindweefsel, en ware spierhypertrofie van de M. gas-trocnemius (caput laterale) (figuur 2). Bij revisie van het eer-der verkregen biopsiemateriaal uit de M. gastrocnemius (caputmediale), destijds verkregen op verzoek van de verwijzendneuroloog, werden sterke degeneratieve veranderingen metlipomateuze atrofie gezien, alsook een verhoogde variabiliteiten toegenomen gemiddelde van de spiervezeldiameter, zondervezelsplijting of interne kernen.

De conclusie luidde dat deze constellatie van klachten en be-vindingen compatibel was met een neurogene (pseudo-)hyper-trofie van de kuitspieren op basis van een chronische S1-radi-culopathie door een hernia nuclei pulposi op niveau L5-S1.Patiënt werd verwezen naar de revalidatiearts voor conserva-tieve therapie en aangepast schoeisel.

beschouwingEen neurogeen spierlijden gaat meestal gepaard metatrofie van de aangedane spieren. Neurogene spier-(pseudo-)hypertrofie is waargenomen in het kader vanpathologische afwijkingen over het hele traject vanmotorische voorhoorncel tot perifere zenuw (tabel).1

Hypertrofie van een kuitspier bij een chronische prik-keling van de zenuwwortel S1 is vaker beschreven, maaris desondanks een relatief onbekende entiteit. Dit wordtgeïllustreerd door de duur van het diagnostische procesin deze casusbeschrijving.

De zwelling van de kuit wordt meestal gezien in hetkader van een langer bestaand radiculair syndroom,maar een intervaltijd van enkele weken tussen het beginvan de radiculaire pijn en het vaststellen van de zwellingis ook beschreven.3 4 De zwelling is veelal pijnloos, al-hoewel lokale pijn, stijfheid en krampen aanwezig kun-nen zijn.1 5 Het lichamelijk onderzoek toont een vastezwelling van de kuitspierloge, vaak met enige zwaktevan de kuitspieren. Daarnaast zijn er meestal ook ande-

2184 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 november;147(44)

figuur 1. Dorsaal aanzicht van de onderbenen van patiënt A,met een duidelijke verdikking van de kuitspierloge aan de lin-ker zijde. Het litteken van een eerdere open spierbiopsie aande mediodorsale zijde van de linker kuit is zichtbaar.

figuur 2. Computertomogram van de onderbeenspieren van patiënt A: aan de linker zijde (links afgebeeld) zijn er duidelijkespieratrofie en aanwezigheid van vet- en bindweefsel in de M. gastrocnemius, caput mediale, en in de M. soleus, alsook subtielespierhypertrofie van de M. gastrocnemius, caput laterale. Ook is in de M. gastrocnemius, caput laterale, beginnende verbind-weefseling zichtbaar.

M. flexor digitorum longusM. flexor hallucis longusM. tibialis posterior

M. tibialis anteriorM. extensor digitorum longusM. extensor hallucis longus

M. peroneus longusM. peroneus brevis

M. soleus

M. gastrocnemius

caput mediale caput laterale

re bevindingen die wijzen op een radiculopathie van dewortel S1, zoals dermatomere gevoelsstoornissen en eenafwezige achillespeesreflex (figuur 3).3 Bij bloedonder-zoek wordt soms een lichte verhoging van de creatine-kinaseactiviteit gevonden.5 6

Naaldelektromyografie toont nagenoeg altijd afwij-kingen in de door de geprikkelde wortel geïnnerveerdespieren: spontane activiteit, zoals fibrillatiepotentialenen positieve scherpe golven, complex-repetitieve ontla-dingen (CRD’s; voorheen ‘pseudo-myotone’ of ‘bizarrerepetitieve ontladingen’ genoemd) en eventueel teke-nen van chronische denervatie.6-8 CRD’s worden waar-genomen na insertie van de naald in de spier en bestaanuit een continue, eenvoudige of samengestelde reeksspiervezelactiepotentialen met een hoge herhaalfrequen-tie (0,3-150 Hz), die abrupt begint en verdwijnt.9

De afwijkingen bij beeldvormend onderzoek van dekuitspieren zijn tevens de verklaring voor de toename inomvang van de kuit: enerzijds, en met name, pseudo-hypertrofie van de kuitspieren, berustend op spieratro-fie en vervanging door vet en fibrotisch weefsel, ander-zijds ware spierhypertrofie.3 5 7 10 De verhouding tussendeze twee processen vertoont grote verschillen tussen debeschreven patiënten en lijkt ook af te hangen van deduur van het ziekteproces.1 11

Over de oorzaak van de ware kuitspierhypertrofie bijeen chronische S1-radiculopathie is de discussie nog nietgesloten, maar waarschijnlijk is het fenomeen multifac-torieel bepaald. Allereerst zou de hypertrofie compen-satoir kunnen zijn, geïnduceerd door verhoogde belas-ting van de overblijvende, partieel gedenerveerde (enmogelijk partieel gereïnnerveerde) spiervezels.7 Daar-naast zou passieve, abnormale rek van de spiervezelsdoor een relatief overwicht van de antagonistische spier-groepen een rol kunnen spelen.5 Tenslotte zijn de CRD’s

een mogelijke pathofysiologische factor. CRD’s wordenmet name gezien in een spier waarin een langzaam pro-gressieve partiële denervatie optreedt. Een gedener-veerde spiervezel genereert spontane activiteit en kanals een pacemaker gaan functioneren, waarbij deze ver-volgens, door efaptische transmissie van de membraan-potentiaal, aangrenzende gedenerveerde spiervezels meteen verlaagde prikkeldrempel exciteert. Wanneer éénvan deze naburige spiervezels op zijn beurt de pacema-kerspiervezel activeert, ontstaat een gesloten elektrischcircuit, leidend tot repetitieve ontladingen. Dergelijkecontinue spiervezelactiviteit kan resulteren in arbeids-hypertrofie van die vezel.1 6

Over het beloop van neurogene (pseudo-)hypertrofiezijn niet veel gegevens bekend; een enkele maal treedter een (gedeeltelijke) spontane verbetering op. De in-vloed van operatieve behandeling van de zenuwwortel-

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 november;147(44) 2185

Neuromusculaire aandoeningen die kunnen leiden tot (pseu-do-)hypertrofie van spieren, ingedeeld naar de plaats van deafwijking1 2

motorische voorhoorncelerfelijke proximale spinale spieratrofie (van Kugelberg-

Welander)distale spinale spieratrofiepostpoliosyndroom

zenuwwortelmechanische radiculopathieGuillain-Barré-syndroom

perifere zenuwhereditaire motorische en sensorische neuropathietraumatisch letsel

spierdystrofie (ziekte van Duchenne, ziekte van Becker,

‘limb-girdle’-spierdystrofie)myotonia congenitachondrodystrophia myotonicamyopathie in het kader van hypothyreoïdie, amyloïdose,

cysticercosis

figuur 3. Schematische tekening van de innervatie van dekuitmusculatuur.

M. flexor digitorum longus,M. flexorhallucis longus,M. tibialisposterior

M. soleus

M. caputlaterale

M. caputmedialeM. gastroc-

nemius

S2

L5

S1 L5

L1

N. ischiadicus

N. fibularis N. tibialis

niveau L5-S1

compressie op het beloop is niet duidelijk, maar een chi-rurgische interventie bij een patiënt zonder radiculairepijn dient ons inziens niet aanbevolen te worden.3 4 6

conclusieBij een niet-acute, eenzijdige, pijnloze zwelling van dekuitspierloge dient een (pseudo-)hypertrofie van dekuitspieren in het kader van een chronisch radiculairsyndroom van de wortel S1 in de differentiële diagnoseopgenomen te worden. Een goede (rug)anamnese, ge-richt neurologisch onderzoek, elektrofysiologische diag-nostiek (inclusief naaldonderzoek) en beeldvormendonderzoek van de lumbosacrale wervelkolom en van despier kunnen de diagnose ondersteunen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractA swollen, painless calf caused by neurogenic muscle (pseudo)-hypertrophy. – Neurogenic muscle (pseudo)hypertrophy of thecalf was diagnosed in a 60-year-old man, who presented withchronic, painless and unilateral calf enlargement caused by achronic S1 radiculopathy due to a lumbar disc hernia in the L5-S1 interspace. The differential diagnosis of a swelling of the calfis extensive. Unilateral painless calf enlargement caused byperipheral nerve disorders is rare and relatively unknown.Neurogenic hypertrophy or pseudohypertrophy of the calfmuscles in the context of a chronic S1 radiculopathy has to beincluded in the differential diagnosis of an unexplained calfenlargement. The underlying pathophysiological mechanism is

unclear, but probably includes compensatory hypertrophy, ab-normal stretching, and spontaneous electrical activity of de-nervated muscle fibres.

literatuur1 Gutmann L. AAEM minimonograph #46: neurogenic muscle

hypertrophy. Muscle Nerve 1996;19:811-8.2 Visser M de, Vermeulen M, Wokke JHJ. Klachten en symptomen.

In: Visser M de, Vermeulen M, Wokke JHJ, redacteuren. Neuro-musculaire ziekten. Hfdst 2. Maarssen: Elsevier; 1999.

3 Ricker K, Rohkamm R, Moxley 3rd RT. Hypertrophy of the calfwith S-1 radiculopathy. Arch Neurol 1988;45:660-4.

4 Holter JBM ten, Nieuwstadt MA van. Neurogene spierhypertrofie.Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:2655-8.

5 Pareyson D, Morandi L, Scaioli V, Marazzi R, Boiardi A, Sghir-lanzoni A. Neurogenic muscle hypertrophy. Report of two cases.J Neurol 1989;236:292-5.

6 Cooper WH, Ringel SP, Treihaft MM, Hall KA. Calf enlargementfrom S-1 radiculopathy. Report of two cases. J Neurosurg 1985;62:442-4.

7 Mielke U, Ricker K, Emser W, Boxler K. Unilateral calf enlarge-ment following S1 radiculopathy. Muscle Nerve 1982;5:434-8.

8 Montagna P, Martinelli P, Rasi F, Cirignotta F, Govoni E, LugaresiE. Muscular hypertrophy after chronic radiculopathy. Arch Neurol1984;41:397-8.

9 Dimitru D, Zwart MJ. Needle electromyography. In: Dimitru D,Amato AM, Zwarts MJ, editors. Electrodiagnostic medicine. 2nd ed.Ch 7. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2002. p. 257-91.

10 Visser M de, Verbeeten jr B, Lyppens KC. Pseudohypertrophy ofthe calf following S1 radiculopathy. Neuroradiology 1986;28:279-80.

11 Beuckeleer L de, Vanhoenacker F, Schepper jr A de, Seynaeve P,Schepper A de. Hypertrophy and pseudohypertrophy of the lowerleg following chronic radiculopathy and neuropathy: imaging find-ings in two patients. Skeletal Radiol 1999;28:229-32.

Aanvaard op 12 juni 2003

2186 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 november;147(44)

De enkelvoudige reactietijd bij Europeanen in Ned.-Indië enMaleyers

In aansluiting aan de onderzoekingen van c. eijkman over deveranderingen, die de in tropische gewesten levende Euro-peaan tengevolge van het klimaat al dan niet ondergaat, heeftgrijns in het Geneeskundig Laboratorium te Weltevreden eenserie metingen verricht van den enkelvoudigen reactietijd bijpersonen, die langeren tijd in Indië vertoefden en bij dezulken,die twee dagen te voren uit Nederland te Batavia waren aan-gekomen.

Onder enkelvoudigen reactietijd wordt, zooals bekend is,verstaan: de tijd, dien iemand noodig heeft, om op een vooruitafgesproken signaal met een eveneens overeengekomen bewe-ging te reageeren. Grijns maakte gebruik van huidprikkels, bijde proefpersonen opgewekt door het openen van een electri-schen stroom, waarop zij moesten reageeren door een knijpersamen te drukken, waardoor de stroom weer werd gesloten. Detijd, gedurende welken de laatste geopend bleef, is de gezoch-te en werd gemeten door het pantokymographion van engel-mann. Door de methode der kleinste kwadraten voor de be-rekening der waarschijnlijke fouten toe te passen, werd gevon-den dat de laatste niet groot waren, hetgeen tot een grootezekerheid bij het stellen der conclusie kon doen besluiten.

Wanneer wij ons alleen bepalen tot het weergeven van degetallen, die in 1/100 seconden den gemiddelden reactietijd, uit

de vijf kleinste uitkomsten verkregen, uitdrukken, dan vindenwij daarvoor bij Europeanen, die lang in Indië waren 214, bijpasaangekomenen 187, bij ontwikkelde Inlanders 174. Hetcijfer 187 komt merkwaardig goed overeen met het cijfer 184,d. i. het gemiddelde van eenige door kraepelin geciteerdegetallen, welke door verscheidene onderzoekers in Europawaren verkregen. Daar uit de gevonden cijfers eveneens ge-concludeerd mocht worden, dat het vermogen, om de aandachtop een onderwerp te bepalen, in dezelfde mate was verminderd,is Schrijver geneigd, aan te nemen, dat er over het algemeeneen geringe vertraging der psychische processen bij langdurigverblijf in de tropen plaats heeft.

(Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd1903;47II:1208-9.)

Een overtreder uit bacteriophobieParijs. – Als men the Brooklyn medical Journal mag gelooven,heeft een man, die gearresteerd was wegens het rooken in eenomnibus, zich verdedigd met de bewering, dat hij dit deed omde tallooze bacteriën te dooden die alle omnibussen onveiligmaken. De practische hygiënist werd vrijgesproken.

(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47II:1032.)

Bladvulling