Dia 1

Delier Maikel van Bokhoven Internist-oncoloog Regionaal Palliatief Team Waardenland

Dia 2

Wat is het? Uiting van acute diffuse cerebrale ontregeling Altijd onderliggende aandoening of medicijnen

Dia 3

Wat is het? Meestal multifactorieel Disbalans neurotransmitters dopamine (zie behandeling) acetylcholine (zie uitlokkers)

Dia 4

Kenmerken Ontstaat in korte tijd Bewustzijn wisselend Verminderd vermogen aandacht te richten vast te houden Veranderde cognitie Incoherent denken Geheugenstoornis Onsamenhangende spraak desorintatie Vaak hallucinaties/wanen Onderliggend somatisch lijden

Dia 5

Kenmerken Vaak onrust maar apathie kan ook Verwardheid vaak gebruikt; lastige term Motorische onrust Stoornis bewustzijn, cognitie en waarneming

Dia 6

3 vormen Onrustige/hyperactieve vorm Agitatie Desorintatie Bewustzijnsdaling Wanen/hallucinatie Meestal snel herkend en snel behandeling

Dia 7

3 vormen Apathisch/hypoactieve vorm Met name bewustzijnsdaling Ervaren als makkelijke patint Laat of niet als delier herkend Mengvorm Wisselend hyper en hypoactief

Dia 8

Diagnose Vaak niet onderkend zeker hypoactieve vorm 22-50% niet herkend Eraan denken is het begin (ook bij apathie zonder onrust) Let op prodromen

Dia 9

Prodromen Omkering dag-nacht Levendige dromen/nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties en wanen Concentratiemoeilijkheden, snel afgeleid Overgevoelig licht en geluid Rusteloosheid/angst en teruggetrokken Emotionele labiliteit Desorintatie

Dia 10

DelierDementieDepressie beginacuut (in uren tot dagen)sluipendgeleidelijk (meestal in enkele weken) beloopsymptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressiefdagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds bewustzijn en aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) orintatiegestoord ongestoord geheugenkortetermijn- geheugen gestoordkorte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact hallucinaties en wanendoorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex) doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patinten aanwezig (psychotische depressie)

Dia 11

Terminale fase Angstig sterfbed maakt indruk op familie Delier = aanhoudende nachtmerries = stress Cave onrust toeschrijven aan pijn -> meer morfine -> 85-90% gedurende laatste uren tot dagen (meestal rel stil) Prognostisch ongunstig > 65 delier in ziekenhuis -> sterfte 2-3 maal hoger Vergevorderde kanker en delier -> overleving 21-24 dag

Dia 12

Terminale fase Destructive triangle 1. Plotselinge verwardheid 2. Familie raakt uit balans 3. Druk op arts voor oplossing -> te snel palliatieve sedatie Let op Netjes zoeken naar oorzaak Netjes behandelen

Dia 13

Oorzaak Altijd onderliggende aandoening of geneesmiddel Predisponerende factoren (wie is gevoelig voor delier) > 70 Dementie/CVA Stoornissen ADL Alcohol/opioiden

Dia 14

Oorzaak Precipiterende factoren (wat lokt het uit) Hersentumoren5 Koorts3 Infectie Hypoxie Anemie Electrolytstoornis 2 Urineretentie/obstipatie Verandering verblijfplaats Hypo/hyperglykemie Schildklier Lever/nier Dehydratie Chirurgie4 Medicijnen of onttrekking (ook nicotine/alcohol) 1

Dia 15

Oorzaak Belangrijkste medicijnen Opioiden Sederende medicijnen Benzos en onttrekking benzos Corticosteroden Anticholinergica of anticholinerge bijvoorbeeld (anti-emetica) Antiparkinson middelen

Dia 16

Diagnostiek Onderliggende aandoeningen kunnen behandelbaar zijn -> actief zoeken Anamnese Vaak heteroanamnese Voorgeschiedenis Medicatie etc

Dia 17

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek Pin-point pupillen? Temp, turgor Bloeddruk/pols Auscultatie longen Orinterend neurol onderzoek Blaasdemping, eventueel rectaal toucher Aanvullend onderzoek Afhankelijk van ziektegeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek Afhankelijk van consequentie van uitslag

Dia 18

Diagnostiek Aanvullend onderzoek urine Hb L, CRP, BSE Kreat, Leverenzymen Gluc, TSH Na, k, calcium Saturatie X-thorax Eventueel CT/MRI cerebrum/lumbaalpunctie

Dia 19

Behandeling Niet medicamenteus Behandeling onderliggende oorzaken Overweeg aanvullend onderzoek Bedenk tevoren wat je ermee gaat doen Bijvoorbeeld -> ga je transfunderen Bijvoorbeeld ca -> ga je insturen Bijvoorbeeld saturatie -> zuurstof, morfine?

Dia 20

Behandeling Medicamenteus haldol Hallucinaties/wanen weg -> gedachten op orde -> rust Antipsychoticum Blokkeert dopaminerge receptoren Haldol 0,5-2 mg elke 30 min tot effect Subcutaan, oraal (bucaal), intraveneus, intramusculair (liever niet) Buccaal of parenteraal 2 maal zo sterk Maximaal 20 mg/dag (oraal) of 10 mg/dag (parenteraal) Niet bij Parkinson Kan QT-tijd verlengen Onderhoud 1-2 dd Extreme angst tot 5 mg intraveneus elke 30m tot 20mg

Dia 21

Behandeling Medicamenteus anders (antipsychotica) Clozapine 2 dd 12,5 bij M. parkinson Medicamenteus naast antipsychotica Lorazepam Sublingual 1-4 mg elke 6 uur, kan ook im, sc, iv Midazolam = dormicum Geen benzos zonder antipsychoticum. Bewustzijn bij al verminderd bewustzijn -> angst/onrust Bij sedatie haldol continueren Geen plaats ritalin = methylfenidaat

Dia 22

Dia 23

Kernboodschap Denk aan delier ook bij apathie Altijd somatische stoornis Zoek naar uitlokkende factoren Denk bij aanvullend onderzoek aan consequentie Haldol hoeksteen behandeling, altijd voor benzos

Dia 24

Vragen?