Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen · Bussemaker het rapport ‘Onderzoek...

Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

Mogelijk gemaakt door subsidie van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Palliactief, april 2011


1 Deze publicatie kunt u downloaden via de link: http://bit.ly/gGuPId

Als bestuur van Palliactief kunnen wij u dit rapport aanbe-

velen en adviseren wij u om het gedetailleerd te bestuderen

en te betrekken in de verdere vormgeving van het beleid

inzake palliatieve zorg in uw omgeving.

Hoogachtend,

Mw. Dr. S.C.C.M. Teunissen en Dhr. Prof. Dr. K.C.P. Vissers

Co-voorzitters van Palliactief mede namens de projectgroep

Nijmegen, 1 april 2011

Sinds de start van de eerste Bijna Thuis Huizen, midden jaren

tachtig, en de eerste High Care Hospices, begin jaren negen-

tig, neemt het aantal hospicevoorzieningen gestaag toe.

Het maatschappelijk draagvlak voor deze voorzieningen is

groot en ze vormen een onderdeel van de reguliere zorg.

Toch blijft de bekostiging van deze hospices veel aandacht

vragen.

In 2006 is in opdracht van het Ministerie van VWS, door

bureau Berenschot onderzoek gedaan naar de financiële

knelpunten bij palliatief terminale zorgvoorzieningen.

Dit heeft ertoe geleid dat in de subsidieregeling palliatieve

zorg een tegemoetkoming voor de huisvestingskosten is

opgenomen. Een deel van de aanbevelingen van het rapport

Berenschot is opgenomen in het Plan van Aanpak Palliatieve

Zorg 2008-2010 (Ministerie van VWS, 2008).

In de uitvoering van dit plan van Aanpak werd er door het

Ministerie van VWS een subsidie verleend aan het NTPN dat

inmiddels is omgevormd tot Palliactief, om een onderzoek

uit te laten voeren naar de knelpunten in financiering en

organisatie van palliatieve zorg in de eerste lijn en hospice-

voorzieningen. Het rapport ‘Financiering en organisatie van

palliatieve zorg: De pioniersfase voorbij?’ 1, beschrijft de

resultaten van het eerste deel van het onderzoek.

Voor u ligt het tweede deel van dit onderzoek. In dit onder-

zoek is gebruik gemaakt van het Business model als concept

om de bedrijfsmatige kant te belichten. Daarnaast is de

methode van moreel beraad gebruikt om ethische dilemma’s

rondom de bedrijfsvoering te kunnen analyseren. De resul-

taten hiervan zijn in dit rapport beschreven.

Voorwoord

3

4

Voorwoord 3 1 Inleiding 5 1.1 Onderzoeksmethodiek 5

1.2 Onderzoeksteam 6

1.3 Leeswijzer 6

2 Historischperspectief 7

3 Voorzieningenvoorpalliatiefterminalezorg 8

4 BeknoptekarakteriseringvandeHighCareHospicesenBijnaThuisHuizen 9 4.1 HighCareHospices 9

4.2 BijnaThuisHuizen 9

5 Theoretischkader 10 5.1 BusinessModel 10

5.2 Moreelberaad 11

6 Resultatenenquête 12 6.1 Inleiding 12

6.2 Resultaten 12

7 Businessmodel 13 7.1 HighCareHospices 13

7.2 BijnaThuisHuizen 19

7.3 VergelijkingbusinessmodellenHighCareHospiceenBijnaThuisHuis 24

8 VraagenAanbodAnalyseMonitor(VAAM) 26

9 Moreelberaad 27 9.1 Casus‘Marktwerkingversussamenwerking’ 27

9.2 Casus‘Hoogteeigenbijdrage’ 28

10 Conclusies 30 10.1 Aanbevelingen 31

11 Bibliografie 33

Inhoudsopgave


5

1 Palliactief (2011). Organisatie en financiering van palliatieve zorg: De pioniersfase

voorbij? Bunnik: Palliactief. Dit onderzoek liep in 2010 en is in maart 2011 gepubli-

ceerd. Dit deelonderzoek is hier een vervolg op. Verzamelde data dienen tevens

als input voor dit deelonderzoek.

Het bedrijfsmatige aspect is uitgewerkt in een business

model voor High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen.

Deze business modellen kunnen in een later stadium als

basis dienen voor een maatschappelijke business case.

Voor een tweetal meer ethische aspecten is de methode

van ‘moreel beraad’ gebruikt.

Moreel beraad is een werkwijze om te reflecteren op dilem-

ma’s en het analyseren/beredeneren van de diverse aspecten,

om uiteindelijk te komen tot verheldering en eventueel be-

sluitvorming. Het moreel beraad is gebruikt om twee dilem-

ma’s uit te werken die verband houden met de bedrijfs-

voering van de High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen.

Tenslotte is nagegaan of de door het NIVEL, in opdracht van

de NPCF, ontwikkelde ‘Vraag en Aanbod Analyse Monitor’

(VAAM) een instrument is of kan worden om de vraag en

aanbod van hospicezorg inzichtelijk te maken.

1.1OnderzoeksmethodiekHet onderzoek kan worden gekarakteriseerd als een

exploratieve studie (Polit & Beck, 2004).

Er zijn verschillende methoden gebruikt om data te ver-

zamelen. Hierdoor kunnen de gegevens gecombineerd

en getoetst worden (Hart, 1998).

Het onderzoek is als volgt opgebouwd:

l Een schriftelijke enquête verstuurd naar alle High Care

Hospices en Bijna Thuis Huizen;

l Invitational conference waarin het business model is

toegelicht en de eerste sessie van moreel beraad;

l Beschrijven van business model van respectievelijk

High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen;

l Tweede sessies van moreel beraad;

l Invitational conference om de concept-aanbevelingen

te toetsen bij het veld.

In het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008-2010 is binnen

het thema Financiering & Organisatie onder meer aandacht

besteed aan de uitkomsten van het ‘Rapport onderzoek naar

financiële knelpunten bij voorzieningen voor palliatieve

terminale zorg’ in opdracht van VWS opgesteld door bureau

Berenschot (Berenschot, 2006). De conclusie dat hospices te

maken hebben met vermijdbare en onvermijdbare risico’s

in de bedrijfsvoering, waren aanleiding voor toenmalig

staatssecretaris Bussemaker om deze bevinding nader te

verkennen.

Door het Ministerie van VWS is een subsidie verleend om

onderzoek te doen naar de Knelpunten in de financiering

en organisatie van palliatieve zorg. Eerder werden andere

onderdelen van dit onderzoek gepubliceerd onder de titel:

Financiering en organisatie van palliatieve zorg: De pioniers-

fase voorbij? (Palliactief, 2011).

Dit onderdeel van het onderzoek richt zich specifiek op de

bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen

en de problemen die zij ondervinden om tot een sluitende

exploitatie te komen. In de schriftelijke enquête en inter-

views1 waar in brede zin werd gevraagd naar knelpunten in

de organisatie en financiering is ook specifiek ingegaan op

onderwerpen met betrekking tot de bedrijfsvoering. Om

meer inzicht te geven in de aspecten die samenhangen met

de bedrijfsvoering van beide typen organisaties zijn, naast

de enquête, twee verschillende benaderingen gehanteerd.

1Inleiding

Uit: Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008-2010

Om vermijdbare financiële problemen op te lossen moeten Bijna Thuis Huizen, High Care Hospices en organisaties voor vrijwillige palliatieve terminale thuis-zorg een goede mix bereiken van lasten en inkomsten. Een goede bedrijfsvoering vraagt verder om inzicht in de omvang en aard van de vraag in de regio en om een goed beeld van de overige aanbieders in de regio.

6

1.3Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt het historisch perspectief geschetst,

waar het gaat om het ontstaan van High Care Hospices en

Bijna Thuis Huizen in Nederland. Hoofdstuk 3 bevat een

karakterisering van de High Care Hospices en de Bijna Thuis

Huizen. Het theoretisch kader van enerzijds het business

model en anderzijds het moreel beraad wordt beschreven

in hoofdstuk 5. De resultaten van de schriftelijke enquêtes

en de uitwerking van de business modellen zijn beschreven

in respectievelijk hoofdstuk 6 en 7. In hoofdstuk 8 wordt

ingegaan op de door NIVEL ontwikkelde Vraag en Aanbod

Analyse Monitor. Hoofdstuk 9 bevat een uitwerking van de

twee sessies moreel beraad. De conclusies en aanbevelingen

tenslotte, worden beschreven in hoofdstuk 10.

1.2OnderzoeksteamHet onderzoek is gestart in 2010 en is begin 2011 afgerond.

Het onderzoeksteam bestond uit een project- en stuurgroep.

De stuurgroep:

Mevr. C. van Tol, vertegenwoordiger van Palliactief (voorheen

NPTN) in het Platform Palliatieve Zorg

Dhr. Drs. A. Rhebergen, directeur Palliactief (voorheen NPTN)

De projectgroep:

Drs. W.J.J. Jansen, onderzoeker VU medisch centrum,

Amsterdam

Mevr. J.C. Weststrate MSc, onderzoeker Palliactief, Bunnik

De projectgroep is ondersteund door een aantal extern

deskundigen:

Business model:

Dhr. Drs. L.H.H.M. Demoulin, senior manager Ernst en Young,

Utrecht.

Moreel beraad:

Prof. Dr. G.A.M. Widdershoven, afdeling ethiek VU medisch

centrum, Amsterdam.

Drs. B. Molewijk, afdeling ethiek, VU medisch centrum,

Amsterdam.

1Inleiding


7

Een onderzoek van het NIVEL naar de rol van de zorgkan-

toren en netwerken palliatieve zorg bij de realisatie van

palliatieve zorgvoorzieningen (Mistiaen, 2006), waren voor

VWS onvoldoende aanleiding om concrete stappen te onder-

nemen. Als gevolg van de hervorming van de AWBZ en de

komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

werd de CVTM-regeling in 2007 beëindigd. Hiervoor in de

plaats kwam met ingang van 2008 een door VWS ingestelde

‘Subsidieregeling palliatieve zorg’ (Ministerie van VWS, 2008).

Gelijktijdig met de brief ‘Palliatieve zorg, de pioniersfase

voorbij’ (Ministerie van VWS, 2008) stuurde staatssecretaris

Bussemaker het rapport ‘Onderzoek naar financiële knel-

punten bij voorzieningen voor palliatief terminale zorg’

(Berenschot, 2006) naar de Tweede Kamer. (VWS, 2007).

De in het rapport opgenomen bevindingen werden vervol-

gens opgenomen in het Plan van Aanpak Palliatieve zorg

2008-2010. Vooruitlopend op de uitkomsten werd de

bestaande subsidieregeling voor de coördinatiekosten

vrijwilligers in 2008 uitgebreid met een tegemoetkoming

in de huisvestingskosten.

In de jaren tachtig ontstonden in Nederland de eerste Bijna

Thuis Huizen. Een initiatief om palliatief terminaal zieken

die thuis wilden sterven en waar dit door het ontbreken van

voldoende mantelzorg niet mogelijk was, een zo huise-

lijk mogelijke omgeving te bieden. Vrijwilligers palliatief

terminale zorg vormen de spil van de Bijna Thuis Huizen. De

lokale thuiszorgorganisatie en de eigen huisarts zijn verant-

woordelijk voor de verpleegkundige en medische zorg. Begin

jaren negentig werd dit initiatief gevolgd door de oprichting

van de eerste (high care) hospices. Deze hospices werken

met een eigen gespecialiseerd multidisciplinair samen-

gesteld team en een team van vrijwilligers. Om voor zowel

zorgverzekeraars, zorgkantoor en Inspectie Gezondheidszorg

zo transparant mogelijk te kunnen zijn, is door de gezamen-

lijke High Care Hospices een keurmerk ontwikkeld.

Door het ontbreken van een kwalificatie als erkende zorgaan-

bieders kwamen de High Care Hospices niet in aanmerking

voor de reguliere bekostiging. Via de subsidieregeling Coör-

dinatie Vrijwillige Thuiszorg en Mantelzorg (CVTM) hadden

High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen, wel de mogelijk-

heid om aanspraak te maken op een subsidie voor de kosten

van de coördinatie en opleiding van de vrijwilligers.

De Projectgroep Integratie Hospicezorg (PIH) adviseerde de

minister van VWS onder andere de hospices een zelfstandige

AWBZ status te geven (Projectgroep Integratie Hospicezorg,

2001). Dit advies vergde echter meer inspanning dan dat

het een oplossing gaf, waarna in overleg met de High Care

Hospices werd overeengekomen als onderaannemer van een

thuiszorgorganisatie te fungeren. Hierna kon de geboden

zorg worden gefinancierd uit de Algemene Wet Bijzondere

Ziektekosten (AWBZ).

Consequentie hiervan was wel dat uitsluitend de zorgkosten

vergoed werden en niet de kosten van verblijf. In de daar-

opvolgende jaren werd door High Care Hospices en Bijna

Thuis Huizen regelmatig de bekostiging van de hospices

aan de orde gesteld. In reactie hierop werd door toenmalige

staatssecretaris Ross-van Dorp aan Bureau Berenschot de

opdracht gegeven om onderzoek te doen bij hospicevoor-

zieningen naar de financiering, financiële problematiek en

de indicatiestelling van zorg.

2Historischperspectief

8

Zorgverzekeraars Nederland heeft circa tien jaar geleden

een norm van 4-6 hospiceplaatsen per 100.000 inwoners

genoemd als streefgetal. In tabel 1 is te zien dat op 1 oktober

2010 op landelijk niveau er zes plaatsen per 100.000 per

inwoners zijn. Het minimum is te vinden in de provincie

Friesland (3,4 plaatsen/100.000 inwoners) en het maximum in

Flevoland (10,4 plaatsen per 100.000 inwoners (Agora, 2011).

De relatie tussen vraag en aanbod is een belangrijk gegeven

als het gaat om de exploitatie van een hospicevoorziening.

Bij een groeiend aanbod zal concurrentie een belangrijkere

rol spelen. Op basis van de database ‘Zorg kiezen’, waarin

alle palliatieve netwerken de hospicevoorzieningen in hun

netwerkregio vermelden, rapporteert Agora al enige jaren

de omvang van het aanbod. Aangezien de naam ‘hospice’

voor verschillende typen zorgorganisaties gebruikt wordt en

er ook allerlei mengvormen zijn, is in deze database gebruik

gemaakt van een beschrijvende typering.

Momenteel telt de Associatie van High Care Hospices 16

leden en één adspirant-lid (Associatie High Hospices, 2011).

Het aantal instellingen in de database ‘Zorg Kiezen’ dat zich

zelf karakteriseert als ‘hospice met eigen verpleegkundige

staf (high care)’ bedraagt echter 49 (Agora, 2011).

3Voorzieningenvoorpalliatief terminalezorg

Aantal plaatsen per soort organisatie

Provincie Inwoners 1 2 3 Totaal Aantal plaatsen per x 1000 100.000 inwoners

Groningen 574 8 7 20 35 6,1Friesland 645 6 6 10 22 3,4Drenthe 490 0 10 10 20 4,1Overijssel 1125 21 9 22 52 4,6Gelderland 1991 52 36 65 153 7,7Utrecht 1211 42 12 20 74 6,1Flevoland 383 6 1 33 40 10,4Noord Holland 2646 44 28 85 157 5,9Zuid Holland 3482 47 39 140 226 6,5Zeeland 381 5 8 25 38 10,0Noord Brabant 2435 52 6 51 109 4,5Limburg 1123 12 24 30 66 5,9

Totaal 16486 295 186 511 992 6,0

Legenda: 1 = hospicevoorziening met eigen verpleegkundige staf; 2 = hospicevoorziening met overwegend vrijwilligers;3 = hospicevoorziening behorend bij een verpleeg- of verzorgingshuis

Tabel 1. Aantal hospiceplaatsen per provincie per 1 oktober 2010 (Bron: Zorg Kiezen, Agora)


Naast de High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen als

hospicevoorziening, is in Nederland nog een derde type van

hospicevoorzieningen, namelijk de units palliatieve zorg in/

bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Zij onderscheiden zich

van de High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen door het feit

dat zij een ‘intramurale’ AWBZ- voorziening zijn. De te leveren

palliatief terminale zorg is beschreven in ‘Zorgzwaartepak-

ket V&V 10’. Gezien de vraagstelling van dit gedeelte van het

onderzoek, is deze groep van hospicevoorzieningen geen

onderwerp in dit onderzoek.

4.1HighCareHospicesHigh Care Hospices zijn kleinschalige voorzieningen die

door een huiselijke inrichting zoveel als mogelijk trachten de

thuissituatie te benaderen. De zorg wordt getypeerd door

de beschikbaarheid van een gespecialiseerd multidisciplinair

samengesteld team dat in loondienst is bij de organisatie.

Gespecialiseerde verpleegkundige zorg is 24 uur per dag

aanwezig. Daarnaast beschikken de High Care Hospices over

een team van vrijwilligers voor verschillende taken.

In Nederland zijn er 17 High Care Hospices. Deze hospices

zijn, op één na, in het bezit van het ‘Keurmerk palliatieve zorg’.

Alle hospices worden bekostigd via de AWBZ, de meeste als

extramuraal zorgverlener. Voor palliatief terminale zorg is een

Standaard Indicatie Protocol (SIP) opgesteld (CIZ, 2011).

De capaciteit van een High Care Hospice is gemiddeld 6,9

plaatsen (Buuse, 2010).

4.2BijnaThuisHuizenBijna Thuis Huizen worden gekenmerkt door het feit dat zij

de thuissituatie zoveel mogelijk trachten te benaderen. Dat

komt o.a. tot uitdrukking in de kleinschalige opzet en de

vestiging in de buurt. De dagelijkse organisatie berust bij

één of meer coördinatoren, die in loondienst zijn bij de

organisatie. Gemiddeld heeft een Bijna Thuis Huis 4,6 bed-

den (Buuse, 2010). In principe behoudt de bewoner zijn

eigen huisarts. Verpleegkundige zorg wordt verleend door

thuiszorgverpleegkundigen op basis van het door het CIZ

geïndiceerde aantal uren. Er zijn verschillende vormen

geconstateerd waarop de professionele zorg wordt verleend.

Variërend van een insteek op kwaliteit van de professionele

zorg (een eigen team van verpleegkundigen/verzorgenden)

tot het zoveel mogelijk continueren van de thuissituatie

(de verpleegkundige/verzorgende vanuit de thuissituatie

komt ook in het Bijna Thuis Huis). Vrijwilligers vervullen een

scala aan taken. Vrijwel alle Bijna Thuis Huizen zijn lid van

de Vereniging Vrijwillige Palliatief Terminale Zorg Nederland

(VPTZ).

4Beknoptekarakteriseringvande HighCareHospicesenBijnaThuisHuizen

9

10

bijdrage kan leveren aan een goede ethische afweging van

dilemma’s die rond de bedrijfsvoering kunnen optreden.

5.1BusinessModelOm inzicht te krijgen in de aspecten die van invloed zijn

op de bedrijfsvoering is gebruik gemaakt van het business

model. Een business model is een concept in een gemeen-

schappelijke taal en beschrijft de grondgedachte hoe een

organisatie waarde creëert, levert en behoudt. Een business

model omvat negen bouwstenen: [1] Klantsegmenten,

[2] Waarde propositie, [3] Kanalen, [4] Klantrelaties,

[5] Inkomstenbronnen, [6] Bronnen, [7] Kernactiviteiten,

[8] Partners en [9] Kostenstructuur (zie fig.1).

Bij de bedrijfsvoering in de zorg is er niet uitsluitend sprake

van een klant-leverancier relatie. De overheid, zorgverzeke-

raars en zorgkantoren spelen ook een belangrijke rol. Een

situatie die een bedrijfsmatige benadering van de (pallia-

tieve) zorg extra gecompliceerd maakt. Een zuiver bedrijfs-

economische benadering doet ook onvoldoende recht

aan het maatschappelijk belang en, zeker in de palliatief

terminale zorg, aan de noodzakelijke ethische afwegingen.

In de benadering van de vraagstelling is daarom nagegaan

hoe deze verschillende aspecten bij elkaar gebracht kunnen

worden. Daarom is gekozen voor de hantering van een busi-

ness model om de bedrijfsvoering van High Care Hospices en

Bijna Thuis Huizen in kaart te brengen, en is de methode van

moreel beraad gebruikt om te toetsen of deze methodiek een

5Theoretischkader

Fig. 1. Bouwstenen van het Business Model

Kernactiviteiten

Partners

Waarde propositie Klantrelaties

Klantsegmenten

Kostenstructuur Bronnen Kanalen Inkomstenbronnen

11


De dilemmamethode

De methode die tijdens de twee sessies gehanteerd is, is de

zogenaamde dilemmamethode (Widdershoven, 2010). Deze

methode is relatief eenvoudig en is gericht op het zoeken

naar een oplossing. In deze methode wordt een moreel

probleem gedefinieerd in een vraag met twee keuzes, A of B.

Kenmerkend voor deze twee keuzes is dat wanneer één van

de twee keuzes ook daadwerkelijk wordt gedaan, de andere

keuze tekort wordt gedaan.

Stappenplan dilemmamethode

1. Beschrijf een casus

2. Formuleer het dilemma

3. Vragenronde: verheldering van de casus

4. Onderzoek perspectieven

5. Maak een eigen keuze

6. Dialoog en conclusie

Deze bouwstenen omvatten de vier hoofdgebieden van een

onderneming: klanten, aanbod, infrastructuur en financiële

levensvatbaarheid (Osterwalder, 2010).

Het hanteren van een business model als instrument lijkt op

het eerste gezicht bedoeld voor commerciële organisaties,

maar is ook een geschikte methode om zorgorganisaties te

beschrijven. De elementen van het business model bieden

voldoende aanknopingspunten om High Care Hospices en

de Bijna Thuis Huizen te analyseren en te typeren.

Met een delegatie van vertegenwoordigers van Bijna Thuis

Huizen, respectievelijk High Care Hospices zijn, met begelei-

ding van een deskundige op dit gebied van Ernst en Young,

de negen onderdelen van het business model uitgewerkt.

5.2MoreelberaadEthische theorieën en methodes/stappenplannen kunnen

gebruikt worden als hulpmiddel bij het reflecteren op

dilemma’s en het analyseren/beredeneren van de diverse

aspecten, om uiteindelijk te komen tot verheldering en

eventueel besluitvorming (Het nieuwe trivium, 2010).

Er zijn verschillende stappenplannen die als leidraad te

gebruiken zijn bij het in kaart brengen van een moreel

probleem (Manschot, 2003). Het is van belang te beseffen

dat een dergelijk stappenplan niet automatisch tot een juiste

oplossing leidt. Het helpt echter wel het doordenken van de

situatie, het verhelderen van het probleem en het gezamen-

lijk zoeken naar oplossingen. Bij morele problemen is er vaak

sprake van een keuze tussen twee ‘kwaden’. In het ideale

geval is iedereen het eens over de meest te verantwoorden

handelswijze. Bij een ethische reflectie en discussie over

morele kwesties is meestal geen enkele uitkomst perfect.

Er is altijd wel iets dat tegen een bepaalde handelswijze pleit

of er juist voor spreekt.

5Theoretischkader

12

Eigen bijdrage

Van de respondenten vraagt 87% een eigen bijdrage van

de bewoners. Deze eigen bijdrage is ter dekking van de

niet-gesubsidieerde kosten en komt naast de verplichte,

inkomensafhankelijke, eigen bijdrage van de AWBZ. De

hoogte van de eigen bijdrage varieert van € 0 tot € 95 per

dag. Eén respondent geeft aan dat de bijdrage naar

draagkracht is, met een maximum van € 25 per dag.

Een andere respondent geeft aan dat het bedrag afhankelijk

is van wat de zorgverzekeraar vergoed van de eigen bijdrage.

Het merendeel van de instellingen vindt het van primair

belang dat de zorg toegankelijk is voor hen die daar behoefte

aan hebben. Als bewoners de bijdrage niet kunnen betalen,

kan dit veelal worden gefinancierd uit andere middelen

(diaconie, gemeente of sociale dienst).

Huisvesting

In de aanvraag van de subsidie is een rekenformule opge-

nomen om de tegemoetkoming in de huisvestingskosten te

kunnen onderscheiden van de vergoeding voor de coördina-

tie. Slechts enkele respondenten maken dit onderscheid. Het

is dus moeilijk om aan te geven in welke mate de subsidie de

huisvestingskosten dekt. De kosten van de huisvesting kun-

nen variëren, afhankelijk van de grootte en de locatie van het

pand en of er sprake is van huur of eigendom. De subsidie

van VWS is gebaseerd op gemiddelde huisvestingskosten.

Afhankelijk van de grootte en de locatie van het pand, de

vestigingsplaats en of er sprake is van huur of eigendom

van het pand.

6.1InleidingIn het kader van het brede onderzoek ‘Knelpunten in de

financiering en organisatie van palliatieve zorg’ is een schrift-

elijke enquête gedaan onder andere bij High Care Hospices

en Bijna Thuis Huizen. In de enquête zijn ook vragen gesteld

over de exploitatie van de organisatie (Palliactief, 2011).

6.2ResultatenEr zijn in totaal 100 enquêteformulieren verzonden naar de

High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen. Hiervan zijn 64

formulieren ingevuld en geretourneerd.

Van de vragen die betrekking hebben op de exploitatie

van de voorziening worden in dit hoofdstuk de resultaten

weergegeven.

Van de respondenten geeft 94% aan additionele middelen

in de vorm van donaties en sponsoring nodig te hebben om

de exploitatie sluitend te krijgen. De met enige regelmaat

wijzigende subsidieregels worden gezien als een onzekere

factor als het gaat om continuïteit van financiering wat de

positie kwetsbaar maakt.

Een aantal respondenten geeft aan niet over een reserve te

beschikken. De kosten van intakegesprekken en de geboden

nazorg worden niet bekostigd via de reguliere bekostiging

en/of subsidie. De meeste organisaties kennen een stichting

‘Vrienden van’. Deze stichting staat in de meeste gevallen

garant bij financiële tekorten.

Van de respondenten geeft 56% aan een WMO-subsidie te

hebben aangevraagd bij de gemeente. Van deze groep is bij

69% van de respondenten de aanvraag geheel gehonoreerd,

bij 20% is deze niet gehonoreerd en bij 11% gedeeltelijk

gehonoreerd.

6Resultatenenquête


Gasten met een levensverwachting van meer dan

3 maanden voor een tijdelijke opname.

Een tijdelijke opname kan voorzien in een behoefte als het

sociale systeem rondom de gast de situatie niet meer aan

dreigt te kunnen. Een tijdelijke opname kan dan enige

verlichting brengen, waardoor na de opnameperiode de zorg

thuis weer voortgezet kan worden. De continuïteit van zorg

kan worden gewaarborgd.

Een andere reden voor een tijdelijke opname kan zijn het

instellen op een bepaalde symptoombehandeling waarvoor

het meer nauwkeurig volgen van de effecten van de behan-

deling noodzakelijk is. Binnen een High Care Hospice is de

medische en de verpleegkundige deskundigheid beschikbaar

om een optimale symptoombestrijding te kunnen realiseren.

Sociaal netwerk van de gast

Soms dreigt alle aandacht uit te gaan naar de gast en wordt

voorbijgegaan aan de behoefte van hen die direct betrokken

zijn bij de zorg voor de gast vergeten. Binnen het High Care

Hospices is ook oog voor deze mantelzorgers.

Nabestaanden

Nabestaanden kunnen wanneer zij dit wensen nazorg krijgen.

Deze zorg bestaat uit begeleiding bij rouwverwerking. Het kan

voorkomen dat er sprake is van disfunctionele rouw. Het team

heeft vooral een signalerende functie. Er kan in voorkomende

gevallen verwezen worden naar andere organisaties.

AdII.Zorgverleners

Binnen de High Care Hospices beschikken de beroepsbe-

oefenaren en vrijwilligers over een specifieke deskundigheid

ten aanzien van palliatief terminale zorg. Door middel van

medewerking aan en organisatie van (bij- en na)scholingen

en participatie in consultatieteams wordt kennis overgedra-

gen aan andere zorgverleners.

NB. Zorgverleners in de rol van verwijzer spelen een rol in het

onderdeel distributiekanalen (zie 4).

UitdagingExpliciteren van wat een ‘complexe zorgvraag’ is en de

toegevoegde waarde van professionele deskundigheid bij

het verlenen van palliatief terminale zorg.

7.1HighCareHospicesIn dit hoofdstuk wordt het business model voor de High Care

Hospices uitgewerkt aan de hand van de verschillende bouw-

stenen.

7.1.1 Klantsegmenten (Customer Segments) [1]

De bouwsteen klantsegmenten definieert de verschillende

groepen mensen of organisaties die een onderneming wil

bereiken of bedienen.

- Voor wie creëren we waarde?

- Wie zijn de belangrijkste klanten?

Er worden twee groepen van klanten onderscheiden:

I. Gasten en hun sociaal netwerk

II. Zorgverleners

AdI.Gastenenhunsociaalnetwerk

Binnen de eerste groep van klanten kan de volgende

onderverdeling worden gemaakt:

Ongeneeslijk zieke gasten met een levensverwachting van

minder dan 3 maanden.

Als behoeften van deze groep kunnen worden genoemd het

bieden van een veilige omgeving, zekerheid, geborgenheid,

erkenning en respect. Door het leveren van zorg op maat en

het bieden van deskundigheid ten aanzien van alle dimensies

van palliatieve zorg kan in deze behoeften worden voorzien.

Ongeneeslijk zieke gasten met een levensverwachting van

minder dan 3 maanden en een complexe zorgvraag.

Naast de behoeften genoemd onder I. heeft deze groep van

gasten psychosociale ondersteuning en begeleiding nodig.

13

7Businessmodel- High Care Hospices

14

UitdagingSamenwerking met andere partners in het lokale netwerk kan

de waarde c.q. erkenning van de deskundigheid van de High

Care Hospices beter tot uitdrukking brengen. De vrije keuze

van de gast voor een zorgvoorziening is een kernwaarde in

het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Voorwaarde is

dan wel dat de gast zo volledig mogelijk is geïnformeerd over

de verschillende mogelijkheden die passen bij de individuele

zorgbehoefte. High Care Hospices moeten zich inspannen om

de meerwaarde ten opzichte van andere zorgverleners in de

palliatieve zorg duidelijk te maken aan klanten en verwijzers.

7.1.3 Kanalen (Channels) [3]

De bouwsteen kanalen beschrijft hoe een organisatie met

zijn klantsegmenten communiceert en ze bereikt om een

waarde propositie te leveren.

- Via welke kanalen willen onze klantsegmenten bereikt

worden?

- Hoe bereiken we ze nu?

- Hoe zijn onze kanalen geïntegreerd?

- Welke werken het beste?

- Welke zijn het meest kostenefficiënt?

- Hoe integreren we ze met klantroutines?

Er zijn drie verschillende manieren waarop de gast naar het

hospice verwezen wordt:

Via het ziekenhuis

De (oncologie)verpleegkundigen, transferverpleegkundigen

en de behandelende specialist zijn de voornaamste disci-

plines die een rol spelen als het gaat om het informeren van

7.1.2 Waarde propositie (Value Propositions) [2]

De bouwsteen waarde propositie beschrijft de bundel van

producten en diensten die waarde creëert voor een speci-

fiek klantsegment.

- Welke waarde leveren we aan de klant?

- Welke probleem van onze klant helpen we oplossen?

- In welke klantbehoeften voorzien we?

- Welke bundels van producten en diensten bieden we

aan elk klantsegment?

De High Care Hospices hebben een aantal specifieke

waarden:

l hooggekwalificeerde en gespecialiseerde verpleeg-

kundigen (niveau 4 & 5), 24 uur per dag aanwezig

l multidisciplinaire zorg door beschikbaarheid van o.a.

gespecialiseerde arts(en), maatschappelijk werker,

geestelijk verzorger(s)

l kleinschaligheid

l huiselijkheid

l veilige omgeving door aanwezige deskundigheid

l geborgenheid

l ondersteuning en erkenning sociale netwerk gast

(systeemgericht denken)

Wat is de unieke waarde?

Interdisciplinaire samenwerking in een multidisciplinair

samengesteld team welke integrale zorg biedt. De 24-uurs

aanwezigheid van hooggekwalificeerde (niveau 4 en 5) en

gespecialiseerde verpleegkundige zorg.

De gespecialiseerde artsen zijn verbonden aan de organisatie.

De kleinschaligheid van de organisatie.


15


- Wat voor soort relatie verwacht elk van onze klantseg-

menten dat we met ze zullen aangaan en onderhouden?

- Welke klantrelaties zijn we al aangegaan?

- Hoe duur zijn ze?

- Hoe zijn ze geïntegreerd in de rest van ons business

model?

Relatie komt vaak pas op het laatste moment tot stand. Een

klein deel van de potentiële klanten oriënteert zich vroeg-

tijdig op de verschillende mogelijkheden één en ander

afhankelijk van situering (één of meer aanbieders, één of

meer ziekenhuizen). Keuze voor een hospice wordt vaak pas

gemaakt als ontslag uit het ziekenhuis is aangekondigd en

naar huis geen optie is of als blijkt dat het thuis niet meer

gaat (crisissituatie).

De verwijzer fungeert in de meeste gevallen als intermediair

tussen hospice en cliënt. Wanneer de verwijzer niet of onvol-

doende op de hoogte is van het aanbod, krijgt de cliënt een

incompleet beeld van het werkelijke aanbod of onvoldoende

informatie.

Door middel van ‘advanced care planning’ kan worden

geanticipeerd op toekomstige keuzes. De gast kan zich o.a.

door middel van bezoeken, vroegtijdig oriënteren op wat

hospicezorg inhoudt en wat zijn/haar wensen zijn ten

aanzien van de laatste levensfase.

Een goed PR-beleid is een manier om de klantrelatie eerder

aan te gaan en verwijzers op de hoogte te stellen van het

specifieke zorgaanbod. Speciale aandacht dient hierbij

geschonken te worden aan het sociale netwerk van de cliënt:

Hoe ervaren zij de opname in een hospice?

UitdagingMeer aandacht voor ‘advanced care planning’, dat wil zeggen

verwijzers overtuigen van het belang om vroegtijdig zaken

rondom het levenseinde bespreekbaar te maken en keuzes

te maken op basis van individuele zorgbehoefte.

Goede informatievoorziening vanuit het regionale netwerk

betreffende de verschillende mogelijkheden is van belang.

Het eerder aangaan van een relatie met de patiënt. De kennis

de gast over de verschillende mogelijkheden en het

realiseren van de overplaatsing.

Vanuit thuis

De huisarts en de wijkverpleegkundige of verzorgende infor-

meren de gast over de verschillende mogelijkheden in relatie

tot de wensen van de gast en de noodzakelijke zorgbehoefte.

Mantelzorg/familie

Mantelzorgers en/of familie kunnen door eigen onderzoek

(internet/brochures) nagaan welke mogelijkheden er lokaal

aanwezig zijn.

Verpleeg- of verzorgingshuis

Een verwijzing vanuit een verpleeg- of verzorgingshuis of

een Bijna Thuis Huis komt relatief weinig voor. Een specifieke

zorgbehoefte en de wens van een gast kan aanleiding zijn

voor een overplaatsing.

UitdagingDe verwijzende instanties moeten op de hoogte zijn van het

specifieke zorgaanbod van het High Care Hospice en kunnen

beoordelen of gasten behoefte hebben aan dit zorgaanbod.

De capaciteit moet zodanig afgestemd zijn op het zorg-

aanbod dat er in netwerkverband ruimte is voor een acute

opname.

7.1.4 Klantrelaties (Customer Relationships) [4]

De bouwsteen klantrelaties beschrijft de soorten relaties

die een organisatie aangaat met specifieke klant-

segmenten.


16

Subsidie VWS

VWS stelt een subsidie beschikbaar kosten van de coördina-

tie van de vrijwilligers en een tegemoetkoming voor de

huisvestingskosten. Deze laatste kosten maken namelijk

geen deel uit van de bekostiging van extramurale zorg. De

beschikbare subsidie is een vast bedrag. Dat betekent dat

bij een toename van het aantal organisaties de beschikbare

bedragen per organisatie zullen dalen.

Eigen bijdrage gast

Alle High Care Hospices vragen een eigen bijdrage aan de

gast ter dekking van de niet-gefinancierde/gesubsidieerde

kosten. De hoogte van de bijdrage wordt door de organisatie

zelf bepaald en vertoond aanzienlijke onderlinge verschillen.

Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

In het kader van de herziening van de AWBZ is de functie

‘huishoudelijke hulp’ overgeheveld naar de gemeenten. Elke

gemeente voert een eigen beleid ten aanzien van de wijze

waarop men de subsidie inzet. Een aantal High Care Hospices

ontvangt jaarlijks een subsidie van de betreffende gemeente.

Stichting ‘Vrienden van’

Inkomsten van donaties, sponsors etc. wordt door High Care

Hospice veelal gestort in een stichting ‘Vrienden van’.

De Stichting levert een bijdrage aan het in stand houden

van het hospice, door bijvoorbeeld garant te staan voor

financiële tekorten en deze jaarlijks aan te vullen.

UitdagingVereenvoudiging van administratieve verantwoording van

de verschillende vormen van bekostiging.

Zorgkantoren hanteren een eigen beleid. Dit leidt tot regio-

nale verschillen.

Bekostiging van andere door de High Care Hospices ver-

leende diensten en nevenactiviteiten.

Eenduidigheid in de berekening van de eigen bijdrage:

gebruik maken van een dezelfde systematiek (zie de casus-

beschrijving moreel beraad 2).

van de lokale mogelijkheden (sociale kaart) kan mogelijk een

langer verblijf thuis mogelijk maken. Daarnaast kan door een

tijdige betrokkenheid een crisissituatie worden voorkomen.

7.1.5 Inkomstenbronnen (Revenue Streams) [5]

De bouwsteen inkomstenbronnen representeert de cash

die een organisatie genereert uit elk klantsegment

- Voor welke waarde zijn onze klanten echt bereid te

betalen?

- Voor wat betalen zij op dit moment?

- Hoe betalen zij op dit moment?

- Hoe zouden zij het liefst betalen?

- Hoeveel draagt elke inkomstenbron bij aan de totale

inkomsten?

High Care Hospices kennen verschillende inkomstenbronnen:

AWBZ

De meeste High Care Hospices zijn onderaannemer van een

thuiszorgorganisatie. Gasten kunnen alleen in het hospice

worden opgenomen met een indicatie voor palliatief

terminale zorg (SIP 23-variant E). Deze indicatie wordt door

het CIZ gesteld. Een aantal hospices heeft een eigen AWBZ

erkenning en kan dus zelfstandig budgetafspraken maken

met het zorgkantoor. Bij enkele High Care Hospices is er

sprake van een situatie dat het zorgkantoor het High Care

Hospice beschouwd als een intramurale zorgvoorziening.

Bekostiging vindt dan plaats conform Zorgzwaartepakket-10.


17


7.1.7 Kernactiviteiten (Key Activities) [7]

De bouwsteen kernactiviteiten beschrijft de belangrijkste

dingen die een organisatie moet doen om te zorgen dat

zijn business model werkt.

- Welke kernactiviteiten vereisen onze waarde proposities?

- Onze distributiekanalen? Klantrelaties? Inkomsten-

bronnen?

De voornaamste kernactiviteit van een High Care Hospice

is het bieden van palliatief terminale zorg door een multi-

disciplinair samengesteld team van gespecialiseerde

zorgverleners die, afhankelijk van de discipline, 24 uur per

dag aanwezig of beschikbaar zijn. Daaruit vloeit voort de

samenwerking met de andere partners binnen het lokale

netwerk palliatieve zorg. Deze samenwerking biedt de

mogelijkheid het High Care Hospices op lokaal niveau onder

de aandacht te brengen van de verwijzers (bv. via de website

van het netwerk)

Door bijdragen aan (bij- en na)scholingen wordt de speci-

fieke kennis en deskundigheid overgedragen aan andere

zorgverleners en disciplines.

Om verzekerd te zijn en te blijven van de instroom van

cliënten is een goed PR-beleid noodzakelijk.

UitdagingStreven dat het team voor 80% beschikbaar is voor cliënt-

contact en maximaal 20% niet-cliënt gebonden taken

(administratie, kwaliteitsindicatoren, enquêtes, etc.).

7.1.6 Bronnen (Key Resources) [6]

De bouwsteen bronnen beschrijft de belangrijkste

bronnen die nodig zijn om te zorgen dat het business

model werkt

- Welke bronnen vereisen onze waarde proposities?


bronnen?

Om hospicezorg te kunnen leveren is een aantal ‘bronnen’

nodig.

Mensen

Een team van gespecialiseerde zorgverleners die samen de

verschillende dimensies van palliatieve zorg kunnen waar-

borgen: een gespecialiseerd multidisciplinair team

Daarnaast is een grote groep van vrijwilligers nodig om op

verschillende onderdelen de organisatie te ondersteunen.

Middelen

Financiële middelen om de organisatie in stand te kunnen

houden.

Gebouw

Aan het gebouw worden eisen gesteld als het gaat om de

verpleging en verzorging van gasten: kleinschalig, éénper-

soonskamers, toegankelijkheid. Daarnaast worden vanuit

de overheid, op basis van wet- en regelgeving specifieke

technische en/of bouwkundige eisen gesteld.


18

7.1.9 Kostenstructuur (Cost Structure) [9]

De kostenstructuur beschrijft alle kosten die worden ge-

maakt om een business model te laten werken.

- Wat zijn de belangrijkste kosten die inherent zijn aan ons

business model?

- Welke bronnen zijn het duurst?

- Welke kernactiviteiten zijn het duurst?

Bij de High Care Hospices vormen de personele kosten voor

zowel zorg als organisatie, de belangrijkste kostenpost. Om

het niveau van deskundigheid te kunnen handhaven dient

ook geïnvesteerd te worden in bij- en nascholing.

Een tweede belangrijke kostenpost vormt de huisvestings-

kosten, zoals huur van het pand of hypotheekkosten als het

pand in eigendom is. Tot de huisvestingskosten worden ook

gerekend de kosten die gemoeid zijn met de gemeentelijke

regelgeving voor bv. brandveiligheid en legionellapreventie.

Andere belangrijke kostenposten zijn die van (verpleegkun-

dige) materialen en communicatiemiddelen.

UitdagingInzichtelijk maken van de relatie tussen kosten en de

bekostiging.

7.1.8 Partners (Key Partners) [8]

De bouwsteen partners beschrijft het netwerk van leveran-

ciers en partners die zorgen dat het business model werkt.

- Wie zijn onze partners?

- Wie zijn onze kernleveranciers?

- Welke bronnen halen we bij onze partners?

- Welke kernactiviteiten voeren onze partners uit?

Het merendeel van de High Care Hospices werkt als onder-

aannemer van een thuiszorgorganisatie. Deze thuiszorg-

organisatie fungeert als budgethouder en maakt de

budgetafspraken met het zorgkantoor.

Het lokale netwerk palliatieve zorg kent een aantal partners,

waar het High Care Hospice er één van is. Het netwerk kan

dus als partner worden gezien, maar ook de andere organi-

saties die deelnemen in het netwerk.

Ziekenhuizen kunnen naast ‘verwijzer’ ook als partner

worden gezien als er specifieke ketenafspraken worden

gemaakt. Dit mag de keuzevrijheid van de cliënt echter

niet belemmeren.

UitdagingHoe om te gaan met zaken als samenwerking, concurrentie

en marktwerking (zie de casusbeschrijving moreel beraad 1).


19


in het Bijna Thuis Huis voor haar rekening neemt en daarmee

ook een meer specifieke deskundigheid kan leveren.

Afhankelijk van de relatie met de thuiszorgorganisatie(s) kan

deze als klant of leverancier fungeren.

UitdagingOmgaan met fluctuerend aanbod, wanneer er weinig of geen

bewoners zijn: hoe kunnen de vrijwilligers dan gemotiveerd

blijven. Hoe om te gaan met specifieke doelgroepen (zwaar

dementerenden, verslaafdenzorg, geestelijke gezondheids-

zorg) waarbij er sprake is van multiproblematiek.

7.2.2 Waarde propositie (Value Propositions) [2]

De bouwsteen waarde propositie beschrijft de bundel

van producten en diensten die waarde creëert voor een

specifiek klantsegment.

- Welke waarde leveren we aan de klant?

- Welke probleem van onze klant helpen we oplossen?

- In welke klantbehoeften voorzien we?

- Welke bundels van producten en diensten bieden we

aan elk klantsegment?

Als belangrijkste kernwaarden van het Bijna Thuis Huis

kunnen worden genoemd:

l Het bieden van huiselijke omgeving (‘geen instellings-

denken’);

l De beschikbaarheid van privacy voor zowel gast als

familie/mantelzorger als daar behoefte aan is;

l Het creëren van veilige situatie door de beschikbaarheid

van professionele medische en verpleegkundige zorg;

7.2BijnaThuisHuizenIn dit gedeelte wordt het business model voor de Bijna Thuis

Huizen beschreven. Ook hier worden de bouwstenen

beschreven.

7.2.1 Klantsegmenten (Customer Segments) [1]

De bouwsteen klantsegmenten definieert de verschillende

groepen mensen of organisaties die een onderneming wil

bereiken of bedienen.

- Voor wie creëren we waarde?

- Wie zijn onze belangrijkste klanten?

Als eerste wordt de groep ongeneeslijk zieke gasten met een

levensverwachting van minder dan drie maanden benoemd.

Zij kunnen of willen niet meer thuis verzorgd worden en zijn

op zoek naar een plaats die het meest overeenkomt met een

thuissituatie.

Een tweede belangrijke groep van klanten wordt gevormd

door het sociaal netwerk van de gast: familie en mantelzorg-

ers. Hen wordt aandacht, ondersteuning en begeleiding

geboden zowel tijdens het verblijf van de gast in het Bijna

Thuis Huis als na het overlijden. Het gevoel dat de zorg

geregeld is, betekent vaak dat een last van ze afvalt.

De derde groep wordt gevormd door de thuiszorg. Er zijn

verschillende varianten ten aanzien van de wijze waarop de

thuiszorg binnen het Bijna Thuis Huis wordt ingezet. Het kan

variëren van het continueren van de zorg thuis, dat wil

zeggen verschillende thuiszorgorganisaties die de zorg in het

hospice verlenen, tot een ‘preferred provider’, dat wil zeggen

een overeenkomst met een thuiszorgorganisatie die de zorg

7Businessmodel- Bijna Thuis Huizen

20

plines die een rol spelen als het gaat om het informeren

van de gast over de verschillende mogelijkheden en het

realiseren van de overplaatsing.

Vanuit thuis

De huisarts en de wijkverpleegkundige of -verzorgende

kunnen de gast informeren over de verschillende mogelijk-

heden in relatie tot de wensen van de gast en de noodzake-

lijke zorgbehoefte.

Mantelzorg/familie

Mantelzorgers en/of familie kunnen door eigen onderzoek

(internet/brochures) nagaan welke mogelijkheden er lokaal

aanwezig zijn.

Verpleeg- of verzorgingshuis

Een verwijzing vanuit een verpleeg- of verzorgingshuis naar

een Bijna Thuis Huis komt relatief weinig voor. Een specifieke

zorgbehoefte en de wens van een gast kunnen aanleiding

zijn voor een overplaatsing.

Aandachtspunten

Het voorkomen van onnodige overplaatsingen door er naar

te streven dat de deskundigheid bij de gast gebracht wordt

in plaats van de gast naar de deskundigen.

Bijna Thuis Huizen houden geen of zeer beperkte wacht-

lijsten aan. Dat kan betekenen dat gasten, die vroegtijdig te

kennen hebben gegeven in een specifiek Bijna Thuis Huis

te worden opgenomen, niet kunnen worden opgenomen

omdat er geen plaats is. Het is zaak om crisissituaties te

voorkomen en de periode tot opname op een goede wijze

te overbruggen.

UitdagingHoe te voorkomen dat de kanalen ‘verstoppen’? Zijn er

bijvoorbeeld in de thuissituatie nog mogelijkheden om meer

zorg in te zetten en hierdoor een opname te voorkomen of

uit te stellen.

l Het bieden van ondersteuning aan het sociaal netwerk

van de gast in de vorm van aandacht en begeleiding.

UitdagingMet de komst van nieuwe initiatieven dreigt het institutio-

nele en economische aspect meer aandacht te krijgen dan

het oorspronkelijke ideële karakter. Uitgangspunt zou

moeten blijven de (unieke) relatie boven het belang van de

organisatie te stellen.

Andere uitdagingen zijn de aandacht voor het bieden van

ruimte voor de inbreng van de mantelzorger en de vraag of

een maximale inspanning is gedaan om de gast thuis te laten

blijven indien dit door hem/haar gewenst is.

7.2.3 Kanalen (Channels) [3]

De bouwsteen kanalen beschrijft hoe een organisatie met

zijn klantsegmenten communiceert en ze bereikt om een

waarde propositie te leveren

- Via welke kanalen willen onze klantsegmenten bereikt

worden?

- Hoe bereiken we ze nu?

- Hoe zijn onze kanalen geïntegreerd?

- Welke werken het beste?

- Welke zijn het meest kostenefficiënt?

- Hoe integreren we ze met klantroutines?

Er zijn verschillende distributiekanalen te onderscheiden:

Via het ziekenhuis

De (oncologie)verpleegkundigen, transferverpleegkundigen

en de behandelende specialist zijn de voornaamste disci-


21


UitdagingDoor ‘advanced care planning’ gasten eerder laten nadenken

over de verschillende (zorg)mogelijkheden.

7.2.5 Inkomstenbronnen (Revenue Streams) [5]

De bouwsteen inkomstenbronnen representeert de cash

die ene organisatie genereert uit elk klantsegment

- Voor welke waarde zijn onze klanten echt bereid te

betalen?

- Voor wat betalen zij op dit moment?

- Hoe betalen zij op dit moment?

- Hoe zouden zij het liefst betalen?

- Hoeveel draagt elke inkomstenbron bij aan de totale

inkomsten?

Bijna Thuis Huizen kennen de volgende inkomstenbronnen:

Subsidie VWS

Sinds 2007 wordt door VWS een subsidie toegekend waarin

zowel de kosten van de coördinatie van vrijwilligers en een

tegemoetkoming in de huisvestingskosten zijn begrepen. De

tegemoetkoming voor de huisvestingskosten is gebaseerd

op een landelijk gemiddelde. Er is een vastgesteld bedrag

beschikbaar. Wanneer er meer organisatie en een beroep

doen op de subsidie betekent dit dus een lager bedrag per

organisatie.

Eigen bijdrage gast

Vrijwel alle Bijna Thuis Huizen vragen een bedrag per dag als

tegemoetkoming in de niet-gesubsidieerde kosten. Er zijn ver-

schillen in de hoogte van de eigen bijdrage per organisatie.

7.2.4 Klantrelaties (Customer Relationships) [4]

De bouwsteen klantrelaties beschrijft de soorten relaties

die een organisatie aangaat met specifieke klant-

segmenten.

- Wat voor soort relatie verwacht elk van onze klantseg-

menten dat we met ze zullen aangaan en onderhouden?

- Welke klantrelaties zijn we al aangegaan?

- Hoe duur zijn ze?

- Hoe zijn ze geïntegreerd in de rest van ons business

model?

De relatie met de gast komt veelal pas laat tot stand. Slechts

een klein deel van de gasten oriënteert zich vroegtijdig op

de verschillende mogelijkheden. De keuze voor opname in

een Bijna Thuis Huis wordt vaak pas gemaakt als blijkt dat het

thuis niet meer gaat (veelal als resultaat van een crisissituatie)

of als ontslag uit het ziekenhuis is aangekondigd en verzor-

ging thuis geen optie is.

De verwijzer fungeert in de meeste gevallen als intermediair

tussen Bijna Thuis Huis en gast. Is de verwijzer niet of onvol-

doende op de hoogte van het aanbod in de omgeving van

de gast dan wordt een inadequaat beeld van de mogelijk-

heden geschetst.

Het beleid zou er op gericht moeten zijn om enerzijds de

klanten in een eerder stadium te informeren over de

mogelijkheden ten aanzien van zorg in de laatste levensfase

(‘advanced care planning’) en anderzijds er voor te zorgen

dat de verwijzers een volledig overzicht van het aanbod

hebben.


22

7.2.6 Bronnen (Key Resources) [6]

De bouwsteen bronnen beschrijft de belangrijkste

bronnen die nodig zijn om te zorgen dat het business

model werkt

- Welke bronnen vereisen onze waarde proposities?


bronnen?

De kerncapaciteiten kunnen worden kort en bondig worden

samengevat als mensen, middelen en gebouw.

Mensen

Vrijwilligers, coördinatoren en bestuur vormen een van de

belangrijkste capaciteiten om de activiteiten van de Bijna

Thuis Huizen te realiseren. De intrinsieke motivatie van

betrokkenen is bepalend voor het succes van het initiatief.

Middelen

De beschikbaarheid voldoende structurele en incidentele

financiële middelen is noodzakelijk voor de continuïteit van

het hospice.

Gebouw

Aan het pand waar het Bijna Thuis Huis in is gevestigd

worden specifieke eisen gesteld: kleinschalig, éénpersoons-

kamers, toegankelijkheid en huiselijkheid.

WMO

Subsidies in het kader van de WMO worden per gemeente

toegekend. Dit heeft tot gevolg dat gemeenten de subsi-

dieaanvragen op een verschillende wijze kunnen beoordelen

c.q. honoreren.

Sponsoren

Organisaties zijn vaak bereid om eenmalige investerings-

kosten te financieren dan wel apparatuur, meubilair etc. in

natura te leveren.

Donaties

Particulieren, organisaties en nabestaanden doneren

regelmatig gelden voor bijvoorbeeld de Stichting ‘Vrienden

van’.

AWBZ

In ruil voor een exclusief contract zijn thuiszorgorganisaties

soms bereid een deel van het AWBZ-tarief af te staan aan het

Bijna Thuis Huis. Dit kan uit het tarief bekostigd worden

omdat door de concentratie van gasten de verplaatsings-

kosten nihil zijn.

UitdagingTransparantie in de eigen boekhouding.

Vereenvoudiging van administratieve verantwoording van de

verschillende financieringsstromen (vooral voor de WMO).

De keuzevrijheid van de bewoner. Wanneer een Bijna Thuis

Huis een vaste afspraak heeft met een thuiszorgorganisatie,

kan dit betekenen dat de gast niet zijn eigen thuiszorgor-

ganisatie/medewerker kan meenemen.


23


7.2.8 Partners (Key Partners) [8]

De bouwsteen partners beschrijft het netwerk van leveran-

ciers en partners die zorgen dat het business model werkt.

- Wie zijn onze partners?

- Wie zijn onze kernleveranciers?

- Welke bronnen halen we bij onze partners?

- Welke kernactiviteiten voeren onze partners uit?

Samenwerking met zorgprofessionals van thuiszorg-

organisatie(s) en huisarts(en) verbonden aan het hospice.

De thuiszorgorganisatie levert de zorg in het Bijna Thuis Huis

als een zelfstandige organisatie. Het Bijna Thuis Huis heeft

minder direct contact met ziekenhuizen, dit loopt veelal via

de thuiszorgorganisatie.

Stichting ‘Vrienden van’ kan garant staan in het geval van

financiële problemen.

Andere partijen waar het Bijna Thuis Huis contact mee heeft

maar niet direct partners zijn: lokale netwerk palliatieve zorg,

zorgverzekeraars, gemeente, uitvaartonderneming.

UitdagingCreëren van en situatie waarin samenwerking en concurren-

tie naast elkaar kunnen bestaan (zie ook de uitwerking van

moreel beraad 1: marktwerking versus samenwerking).

Uitbreiden naar andere partners (spirituele zorg/ fysiothera-

peuten/ etc.).

Wat zijn de consequenties van exclusieve rechten van een

thuiszorgorganisatie voor de gast en de kwaliteit van zorg

versus de mogelijkheid dat de gast zijn/haar thuiszorg

meeneemt naar het Bijna Thuis Huis.

7.2.7 Kernactiviteiten (Key Activities) [7]

De bouwsteen kernactiviteiten beschrijft de belangrijkste

dingen die een organisatie moet doen om te zorgen dat

zijn business model werkt.

- Welke kernactiviteiten vereisen onze waarde proposities?


bronnen?

‘Er zijn’ is het motto van de Bijna Thuis Huizen. Dat betekent

dat er een bepaalde sensitiviteit ontwikkeld dient te zijn als

het gaat om de behoeften van de gast. Binnen scholingen

van vrijwilligers en coördinatoren vormt dit een belangrijk

thema, evenals het belang van het reflecteren op het eigen

handelen.

De continuïteit van de bedrijfsvoering is afhankelijk van

sponsors. Het is belangrijk om eerst een relatie met poten-

tiële sponsors op te bouwen. De ervaring leert dat de

financiën dan vaak wel volgen.

UitdagingIn stand houden van de visie/missie van waaruit oorspron-

kelijk gestart is: de gast staat centraal niet de belangen van

de organisatie, thuiszorg of de vrijwilligers. Het behouden

van de ‘thuissfeer’.


24

7.3VergelijkingbusinessmodellenHighCareHospiceenBijnaThuisHuis

De High Care Hospices en de Bijna Thuis Huizen richten zich

beide op de groep van de terminale patiënt. Het ligt dus voor

de hand om de business modellen van beide typen organisa-

ties te vergelijken. Waar onderscheiden zij zich van elkaar en

op welke onderdelen zijn er overeenkomsten?

[1] Klantsegmenten

Het belangrijkste onderscheid is dat High Care Hospices de

patiënt met een ‘complexe zorgvraag’ als een apart klant-

segment benoemen.

De Bijna Thuis Huizen benoemen de thuiszorgorganisatie(s),

verantwoordelijk voor de zorg in het Bijna Thuis Huis, als

klant. Afhankelijk van de wijze waarop de thuiszorgorganisa-

tie(s) is/zijn betrokken bij het Bijna Thuis Huis is een functie

als partner ook goed denkbaar.

[2] Waarde propositie

Kleinschaligheid, huiselijkheid en het bieden van veiligheid

en de ondersteuning van het sociaal netwerk worden door

zowel de High Care Hospices als de Bijna Thuis Huizen

genoemd.

Onderscheidend is dat het High Care Hospice beschikt over

een gespecialiseerd multidisciplinair team en de continue

aanwezigheid van verpleegkundigen. Vanuit hun specifieke

deskundigheid leveren de professionals van de High Care

Hospices ook een bijdrage aan (bij- en na)scholingen.

De Bijna Thuis Huizen geven aan moeite te hebben met

het bieden van passende zorg wanneer er sprake is van

‘multiproblematiek’, bijvoorbeeld door psychiatrische of

verslavingsproblemen. De vraag is of de patiënt hier dan wel

op zijn plaats is. De palliatieve terminale zorg zou verleend

moeten worden in de instelling waar de patiënt al bekend is

of verblijft.

[3] Kanalen

Er zijn geen verschillen tussen de High Care Hospices en de

Bijna Thuis Huizen als het gaat om de wijze waarop de

patiënten verwezen worden.

7.2.9 Kostenstructuur (Cost Structure) [9]

De bouwsteen kostenstructuur beschrijft alle kosten die

worden gemaakt om een business model te laten werken.

- Wat zijn de belangrijkste kosten die inherent zijn aan ons

business model?

- Welke bronnen zijn het duurst?

- Welke kernactiviteiten zijn het duurst?

De volgende kostensoorten gelden voor alle Bijna Thuis

Huizen:

l kosten huisvesting (vast: huur/hypotheek, variabel: gas/

water/elektriciteit)

l salariskosten (coördinator)

l opleidingskosten (vrijwilligers en coördinatoren)

l materialen (catering, telefonie etc.)

l PR- materialen: website, brochures etc.

l Kosten als gevolg van wet- en regelgeving (legionella-

preventie, brandveiligheidseisen).

l Onvoorziene kosten

UitdagingWat is de relatie tussen kosten en de bekostiging? De

subsidie voor de huisvestingskosten is gebaseerd op

gemiddelde kosten. Bijna Thuis Huizen die hogere dan

gemiddelde kosten hebben moeten dit uit andere bronnen

(eigen bijdrage, sponsors, donaties) aanvullen.


25


Een tweede onderscheid is dat de Bijna Thuis Huizen als

tweede kernactiviteit noemen het opbouwen van relaties

met sponsors. De High Care Hospices noemen de kennisover-

dracht door middel van participatie in (bij- en nascholingen)

zowel binnen als buiten het netwerk een kernactiviteit.

[8] Partners

Hoewel zij elk een andere relatie met ze hebben, noemen

High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen beide de thuis-

zorgorganisatie(s) als partner. Voor de High Care Hospices

fungeert de thuiszorgorganisatie als budgethouder.

De Bijna Thuis Huizen zien de thuiszorgorganisatie(s) als

partner, omdat zij de verpleegkundige zorg in het Bijna Thuis

Huis voor hun rekening nemen. De verwijzers worden door

beide genoemd in de rol van partner. Zij spelen een belang-

rijke rol in de verwijzing van cliënt naar het hospice, zowel

vanuit thuis als vanuit het ziekenhuis.

[9] Kostenstructuur

Bij de High Care Hospices vormen de personele kosten de

grootste kostencomponent, gevolgd door de huisvestings-

kosten, organisatiekosten en de kosten voor deskundigheids-

bevordering.

Bij de Bijna Thuis Huizen vormen de huisvestingskosten de

voornaamste kostenpost. Personele kosten hebben uitslui-

tend betrekking op de coördinatoren. Verder zijn de kosten

van opleiding van de vrijwilligers en de coördinatoren

genoemd als kostenpost.

[4] Klantrelaties

High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen laten weinig

verschil zien in de klantrelatie. Beide noemen het vaak late

moment waarop een relatie tot stand komt.

De High Care Hospices geven aan dat zij extra aandacht

moeten besteden aan het duidelijk maken dat complexe zorg

niet uitsluitend medisch en/of verpleegkundig moet worden

uitgelegd, maar ook betrekking kan hebben op psycho-

sociale aspecten van het sociale systeem rondom de gast, al

of niet in combinatie met fysieke problematiek.

[5] Inkomstenbronnen

Het belangrijkste onderscheid tussen High Care Hospices en

Bijna Thuis Huizen is dat de High Care Hospices inkomsten

hebben door bekostiging vanuit de AWBZ. Alle overige

inkomstenbronnen zijn voor beide gelijk. De hoogte van de

eigen bijdrage die aan de gast wordt gevraagd ter dekking

van de niet gefinancierde kosten kan zowel per organisatie

verschillen. Het gemiddelde bedrag van de eigen bijdrage

was in 2008 € 21,83. De VPTZ-registratierapportage geeft

geen inzicht in de spreiding van de eigen bijdrage. Uit de

enquête bleek een spreiding tussen de 0 euro en de 95 euro

per dag. Een aantal zorgverzekeraars vergoedt binnen de

aanvullende verzekering de kosten van de eigen bijdrage tot

een maximumbedrag.

[6] Bronnen

De gespecialiseerde deskundigheid van het multidisciplinaire

team is één van de belangrijkste bronnen van de High Care

Hospices. Bij de Bijna Thuis Huizen vormen de vrijwilligers de

bron. Beide organisaties geven aan dat het gebouw een bron

is vanwege de specifieke eisen die er aan gesteld worden

(kleinschaligheid, éénpersoonskamers, toegankelijkheid).

Bijna Thuis Huizen noemen daarnaast ook de huiselijkheid

die het pand moet kunnen bieden.

[7] Kernactiviteiten

Bij deze bouwsteen van het business model is ook een

verschil te zien tussen High Care Hospices en Bijna Thuis

Huizen. Daar waar de Bijna Thuis Huizen het motto ‘Er zijn’ als

een kernactiviteit zien, focussen de High Care Hospices op

het aanbod van een multidisciplinair samengesteld team van

gespecialiseerde zorgverleners.


26

VAAM is een internetinstrument dat op lokaal niveau de

vraag naar en het aanbod aan eerstelijnszorg in kaart brengt

voor alle gemeenten en postcodegebieden in Nederland met

meer dan 1000 inwoners. Het instrument is ontwikkeld door

het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezond-

heidszorg (NIVEL) op initiatief van de Nederlandse Patiënten

Consumenten Federatie (NPCF). Zij vinden dat de eerstelijns

gezondheidszorg met stip de eerste plaats in de Nederlandse

gezondheidszorg verdient.

De VAAM geeft inzicht in de verwachte vraag naar eerstelijns-

zorg op basis van de bevolkingssamenstelling van een

gebied. De VAAM levert ook belangrijke informatie over de

afstemming van het aanbod op de vraag in een gebied.

Met dit inzicht kunnen gemeenten en de GGD nagaan hoe

zij het zorgaanbod optimaal afstemmen op de vraag.

Meer informatie is te vinden op www.nivel.nl/vaam.

De huidige versie van de VAAM bevat geen informatie over

de palliatieve zorgvoorzieningen. In de huidige vorm met

een postcodeniveau is niet goed bruikbaar voor voorzien-

ingen voor palliatieve (terminale) zorg. Het aantal zorgvoor-

zieningen is hiervoor te beperkt. Om een goed inzicht te

kunnen geven in de voorzieningen voor palliatieve zorg is

een regionaal niveau noodzakelijk. De database ‘Zorg kiezen’

kan hierbij goed als bron voor het aanbod fungeren.

Complicerende factor is het feit dat de variatie in soorten

hospicevoorzieningen groot is.

Uit de gesprekken met het NIVEL is gebleken dat in nieuwere

versies van de VAAM, waarbij een grotere regio in beeld ge-

bracht kan worden, mogelijk ook het vraag en aanbod op het

gebied van palliatieve zorg inzichtelijk kan worden. Hiervoor

is een aanvullende opdracht c.q. financiering nodig.

8VraagenAanbodAnalyseMonitor(VAAM)


toe te laten tot het netwerk, of moet de breedte van het

aanbod aan palliatief terminale zorg voorop staan, waarbij

elk nieuw initiatief een potentiële meerwaarde heeft?

Deelnemers

Vertegenwoordigers van verpleeghuizen, High Care Hospi-

ces, Bijna Thuis Huizen, Vrijwillige Palliatief Terminale Thuis-

zorgorganisaties, netwerkcoördinatoren, zorgverzekeraars,

patiëntenverenigingen en een wetenschappelijk onderzoeks-

instituut.

Discussie

Netwerken palliatieve zorg zijn ingesteld om de samenwer-

king tussen zorgvoorzieningen op het gebied van palliatieve

zorg op lokaal niveau te bevorderen. Er zijn door VWS geen

criteria opgesteld als het gaat om welke organisaties lid

dienen te zijn van het netwerk. Netwerken voeren hierin dus

een eigen beleid. Een kwaliteitsdocument kan een instru-

ment zijn om te toetsen of een organisatie lid kan worden

van het netwerk. De zorgkantoren op hun beurt voeren een

eigen beleid als het gaat om de wijze waarop zij netwerken

betrekken bij het maken van budgetafspraken met zorg-

9.1Casus‘Marktwerkingversus samenwerking’

Onderwerp: beleid palliatief netwerk ten aanzien van

nieuwe toetreders

Inleiding casus

In een netwerk zijn er verschillende voorzieningen voor

palliatief terminale zorg. Er lijkt voldoende capaciteit te zijn

in deze regio. Er is een nieuw initiatief voor de oprichting van

een hospice met een specifieke identiteit. Omdat de speci-

fieke doelgroep een beperkte omvang heeft in de netwerk-

regio wil de voorziening zich ook open stellen voor gasten

die niet tot de doelgroep behoren. Het is nog onduidelijk of

de voorziening zich aan de kwaliteitscriteria wil houden die

het netwerk heeft vastgesteld. Uitbreiding van de capaciteit

kan leegstand bij de bestaande voorzieningen tot gevolg

hebben.

Dilemma

Moet het netwerk de oprichting van het nieuwe hospice

trachten te voorkomen, bijvoorbeeld door het initiatief niet

27

9Moreelberaad

Analyse in termen van waarden en normen

Waarde

l Zorg binnen eigen identiteit

l Kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven

l Toegankelijkheid van zorg

l Diversiteit van zorg

l Partijen in de palliatieve zorg hebben een goede

samenwerking

l Marktwerking zorgt voor dat de beste zorgverleners

‘overleven’.

Norm

l Gast moet kunnen kiezen.

l De zorg moet aan een set van minimale standaarden

voldoen.

l Ieder individu moet kunnen sterven in een omgeving

die bij hem/ haar past.

l Er is sprake van onderlinge afstemming. Met elkaar

willen de verschillende partijen goede zorg bieden. Er

behoort samenwerking tussen de organisaties te zijn

als het gaat om de gast.

l De voorzieningen die kwalitatief goede zorg leveren

voor een redelijke prijs zullen de beste kans hebben om

te overleven.

l Gast moet te allen tijde een keuze hebben.

28

2 Bron: enquête gehouden onder PTZ voorzieningen in 2010: berekend voor de

bijna thuis huizen en hospices. Behorend bij rapport, Financiering en organisatie

van palliatieve zorg: De pioniersfase voorbij? Palliactief, maart 2011).

Deelnemers

Bij deze bespreking waren aanwezig: drie directeuren van

een hospice, een onderzoeker, een netwerkcoördinator/

onderzoeker, een directeur van een landelijk ondersteunings-

punt en een onafhankelijke voorzitter.

Maatschappelijke vragen

Zijn we bereid als Nederlanders om meer te betalen voor

terminale zorg. Wat zijn wij bereid bij te dragen? Willen we

bijvoorbeeld meer aan verzekeringskosten betalen, i.p.v.

een (inkomensafhankelijke) bijdrage voor de ontvangen

AWBZ-zorg? Hoe gaan we om met mensen als ze geen eigen

bijdrage kunnen betalen?

Wat is een goede en verantwoorde bijdrage?

Welk aandeel moet de eigen bijdrage leveren aan de

exploitatie? Wat zijn de inkomsten uit bronnen als dona-

ties, sponsors etc. om een kostendekkende exploitatie te

realiseren?

Organisatorische kant

De eigen bijdrage wordt gebruikt ter dekking van de niet-

gefinancierde exploitatiekosten. De AWBZ-bekostiging en

de subsidie palliatieve zorg van VWS zijn de belangrijkste

inkomstenbronnen. Wanneer men een relatief lage eigen

bijdrage vraagt is men voor een dekkende exploitatie dus

meer aangewezen op andere inkomstenbronnen zoals

bijvoorbeeld sponsoring, donaties etc. Iedere organisatie

maakt hierin zijn eigen keuzes. Dit is mogelijk omdat er geen

landelijke normen bestaan voor bv. voor de hoogte en/of

berekening van de eigen bijdrage. Er zijn zorgverzekeraars

die in hun aanvullende verzekering(en) de kosten van de

eigen bijdrage tot een zeker maximum vergoeden.

Consensus

De toegankelijkheid van hospices dient niet door de hoogte

van de eigen bijdrage belemmerd te worden. Iedere organi-

satie zou dit moeten garanderen.

organisaties en al of niet het lidmaatschap van een netwerk

vereisen. Het netwerk kan inzicht geven in de benutting van

de lokale capaciteit. Deze informatie biedt het zorgkantoor

de informatie die men nodig heeft om productieafspraken te

maken met de verschillende zorgorganisaties die aansluiten

op de zorgvraag.

Het hangt af van het toelatingsbeleid van het netwerk en

de wijze waarop het zorgkantoor het lidmaatschap van een

netwerk vereist om de levensvatbaarheid van nieuwe toe-

treders te kunnen beoordelen.

9.2Casus‘Hoogteeigenbijdrage’

Verschil in hoogte eigen bijdrage welke door hospice-

voorzieningen worden gevraagd ter dekking van

niet-gesubsidieerde kosten

Inleiding casus

Nagenoeg alle hospices en Bijna Thuis Huizen vragen aan

de gast een eigen bijdrage die in hoogte aanzienlijk kan

verschillen (€ 0, - tot € 95, - per dag, met een gewogen

gemiddelde van € 23,74 euro2).

De toegankelijkheid van palliatief terminale zorg en/of de

keuzevrijheid van patiënten wordt hierdoor mogelijk

bedreigd.

Ter verduidelijking: Het gaat hierbij niet om de inkomens-

afhankelijke eigen bijdrage die in het kader van de AWBZ aan

het CAK verschuldigd is, maar om een eigen bijdrage ter

dekking van niet gesubsidieerde kosten.

Dilemma

Mag een eigen bijdrage gevraagd worden aan gasten die

worden opgenomen in een hospice en zo ja, wat is dan een

aanvaardbaar bedrag?

9Moreelberaad

29


Uitkomsten

De garantie op toegankelijkheid van palliatief terminale zorg

is essentieel. Dit betekent dat een eigen bijdrage nooit een

onoverkomelijke drempel mag vormen voor de keuze van

een organisatie.

Een inkomensafhankelijke eigen bijdrage wordt op grond

van de administratieve lasten niet aanbevolen.

De overheid dient bij het verlenen van een subsidie op grond

van de Regeling Palliatieve Zorg aan te geven hoe een eigen

bijdrage berekend dient te worden en wat het maximum is

wat een hospice mag vragen aan eigen bijdrage.

9Moreelberaad

Discussie

Zijn we bereid als Nederlander om meer te betalen voor

terminale zorg bv in de vorm van een extra eigen bijdrage,

naast de inkomensafhankelijke eigen bijdrage die, in het

kader van de AWBZ, door het CAK wordt berekend.

Hoe gaan we om met mensen als ze niet kunnen betalen

en wat is hierin de verantwoording van de maatschappij.

Als een eigen bijdrage gevraagd wordt, wat is een goede/

verantwoorde eigen bijdrage voor een organisatie om te

vragen, waarbij dat het voorbestaan van de organisatie niet

in het geding komt en het de draagkracht van de gast en

diens naasten niet te boven gaat. Uitgangspunt is dat men

goede zorg krijgt. Er ligt een vraag voor de organisaties, de

overheid en de gasten zelf.

Analyse in termen van perspectieven, waarden en normen

Waarde

l Zorg is voor iedereen toegankelijk ongeacht de

economische status

l Eigen bijdrage op grond van je inkomen

Norm

l Iedere gast moet kunnen kiezen voor de organisatie

waar hij wenst te verblijven, onafhankelijk van eigen

bijdrage (en inkomen van de gast). Zorg moet gega-

randeerd zijn voor iedereen zonder belemmeringen

(maatschappelijk principe).

l Eerlijke verdeling, rechtvaardigheidsprincipe

30

Voor de Bijna Thuis Huizen is de AWBZ geen bron van inkom-

sten. Voor de High Care Hospices echter is bekostiging vanuit

de AWBZ de belangrijkste inkomstenbron. High Care Hos-

pices zijn hierdoor, meer dan Bijna Thuis Huizen, afhankelijk

van een voldoende instroom van gasten.

Behoefte /aanbod

Door meer aandacht voor ‘advanced care planning’ kan

eerder in het ziekteproces de laatste levensfase aan de orde

komen. Patiënten kunnen hun specifieke wensen daarmee

in een eerder stadium kenbaar maken. Ook kan eerder op

klachten en symptomen worden ingespeeld, waardoor crisis-

situaties kunnen worden voorkomen.

De capaciteit aan hospiceplaatsen is de laatste jaren sterk

toegenomen. Op landelijk niveau zijn er nu 6 plaatsen per

100.000 inwoners. De door Zorgverzekeraars Nederland

genoemde norm van 4 tot 6 hospiceplaatsen per 100.000

inwoners wordt in zes provincies overschreden. De provin-

cie Friesland heeft het laagste aanbod met 3.4 plaatsen per

100.000 inwoners.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben de taak het

aanbod zo goed mogelijk af te stemmen op de behoefte,

waarbij rekening wordt gehouden met een zekere mate van

diversiteit. Zij kunnen door het maken van budgetafspraken

de hoeveelheid zorg inkopen die men lokaal nodig acht. De

netwerken palliatieve zorg hebben een rol als het gaat om

het in kaart brengen van de benutting van de capaciteit.

De zorgkantoren richten zich bij het maken van budget-

afspraken vooral op het aantal ZZP 10 dagen dat zij afspreken

met de (koepels van) verpleeg- en verzorgingshuizen. Het feit

dat de meeste High Care Hospices onderaannemer zijn van

een thuiszorgorganisatie en de Bijna Thuis Huizen geen di-

recte relatie hebben met het zorgkantoor, zijn er de oorzaak

van dat dit deel van de capaciteit voor het zorgkantoor niet

of onvoldoende wordt meegenomen in de budgetafspraken.

Binnen enkele jaren zullen de zorgkantoren worden opge-

heven en zullen de zorgverzekeraars de AWBZ gaan uit-

voeren voor de eigen verzekerden. Het is niet ondenkbaar

dat er door de zorgverzekeraars dan ook aanvullende

polissen op de basis- AWBZ-zorg aangeboden zullen gaan

worden.

Klantsegmenten

High Care Hospice benoemen de ‘patiënt met een complexe

zorgvraag’ als een specifiek klantsegment. Zij onderscheiden

zich hiermee van andere soorten hospicevoorzieningen.

De Bijna Thuis Huizen geven aan tegelijkertijd moeite te

hebben met patiënten met multiproblematiek.

Kwaliteit van zorg

High Care Hospices beschikken over een multidisciplinair

samengesteld team gespecialiseerde zorgverleners dat

24 uur per dag aanwezig/beschikbaar is.

De Associatie van High Care Hospices heeft een keurmerk

ontwikkeld om de transparantie ten aanzien van de kwaliteit

van zorg voor zorgverzekeraars, zorgkantoren en Inspectie

Gezondheidszorg te vergroten.

In de wijze waarop de thuiszorg wordt verleend is een grote

variatie waargenomen in de wijze waarop dit gebeurd. De

focus kan liggen op het bieden van een zo groot mogelijke

kwaliteit van zorg. In dat geval is een vast team van verpleeg-

kundigen/verzorgenden vanuit de thuiszorgorganisatie

gestationeerd in het Bijna thuis Huis. Anderzijds kan de

focus ook liggen op het zoveel mogelijk continueren van de

thuissituatie. De ‘bekende’ zorgverleners die men thuis had,

komen dan in het hospice.

Kosten

De loonkosten van het multidisciplinair team vormen de

belangrijkste kostenpost voor een High Care Hospice.

Bij de Bijna Thuis Huizen zijn de salariskosten van de coör-

dinator(en) vrijwilligers en de huisvestingskosten de voor-

naamste kostenposten.

Inkomsten

Zowel de High Care Hospices als de Bijna Thuis Huizen maken

gebruik van de ‘Subsidieregeling Palliatief Terminale Zorg’

van het Ministerie van VWS. Hiermee worden wordt voorzien

in de kosten van de coördinatie van vrijwilligers en een tege-

moetkoming in de kosten van huisvesting. De subsidie is een

vast bedrag. In de berekening van de subsidie is het aantal

opgenomen cliënten, en dus niet het aantal verpleegdagen,

een parameter.

10Conclusies

31


Eigen bijdrage

De overheid heeft in 2008 de subsidie voor de coördinatie

van vrijwilligers uitgebreid met een component huisvestings-

kosten. Ter dekking van de niet gesubsidieerde kosten wordt

aan gasten een eigen bijdrage per dag gevraagd. De hoogte

van deze eigen bijdragen lopen sterk uiteen. Een aantal

zorgverzekeraars heeft in de aanvullende verzekering(en)

de vergoeding van deze eigen bijdrage opgenomen.

Maatschappelijke business case

In deze rapportage wordt een verband gelegd tussen

het business model en de meer ethische aspecten. Een

maatschappelijke business case biedt de mogelijkheid om

naast financiële aspecten ook de maatschappelijke op-

brengst te waarderen. De uitkomsten van dit onderzoek

kunnen als een basis dienen voor het uitwerken van een

dergelijke maatschappelijke business case palliatieve zorg.

10.1Aanbevelingen

Advanced Care Planning

De wijze waarop een patiënt de laatste levensfase wil

doorbrengen wordt nog onvoldoende en te laat ter sprake

gebracht. Het gevolg is dat keuzes onvoldoende overdacht

gemaakt moeten worden. Training en attitudeverandering in

de eerstelijns zorg en de intramurale zorg is noodzakelijk om

palliatieve zorg eerder bespreekbaar te maken, op een bij de

patiënt passende manier. Voorlichting, opleiding en bewust-

wording moeten worden geïntegreerd in de ketenzorg.

Aanbeveling 1

Er dient meer aandacht geschonken te worden aan ‘advanced

care planning’, zodat de patiënt en de naasten een welover-

wogen keuze kunnen maken uit het aanbod van voorzienin-

gen. Het is de taak van de zorgprofessionals om de palliatieve

zorg en de keuzemogelijkheden voor de patiënt bespreekbaar

te maken.

Zorgbehoefte

Patiënten met een indicatie palliatief terminale zorg die niet

(meer) thuis verpleegd of verzorgd kunnen/willen worden

hebben de keuze uit het gehele palet aan lokale hospice-

10Conclusies

voorzieningen (High Care Hospice, Bijna Thuis Huis en unit

palliatieve zorg in verpleeg- of verzorgingshuis). Er wordt

door verwijzers onvoldoende rekening gehouden met de

specifieke zorgbehoefte en wensen van de cliënten en zijn/

haar sociale systeem. High Care Hospices geven aan door de

beschikbare multidisciplinaire deskundigheid een specifiek

zorgaanbod (complexe palliatieve zorg) te kunnen bieden.

In netwerken met een beperkt aantal inwoners kan een

spanningsveld ontstaan, omdat de beperkte behoefte aan

capaciteit geen of onvoldoende ruimte biedt aan een zekere

mate van diversiteit in het aanbod.

Aanbeveling 2

Bestaande of nog te ontwikkelen instrumenten dienen te wor-

den ingezet om tijdig de specifieke zorgbehoefte en wensen

van cliënten en zijn/haar sociale systeem in kaart te brengen,

waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende

dimensies van de palliatieve zorg.

Criteria

Het kunnen leveren van ‘complexe palliatieve zorg’ stelt

specifieke eisen aan de organisatie die deze zorg wil con-

tracteren bij het zorgkantoor. Het is van belang dat alle

zorgkantoren dezelfde criteria hanteren voor organisaties

die in aanmerking willen komen voor contractering van

‘complexe palliatieve zorg’.

Aanbeveling 3

Vraag het veld, waarbij de Associatie van High Care Hospices

en Palliactief als meest betrokken organisaties het voortouw

kunnen nemen, om te komen tot, ook voor de zorgkantoren

en zorgverzekeraars, bruikbare criteria waaraan een zorg-

organisatie moet voldoen om ‘complexe palliatieve zorg’ te

kunnen leveren.

Capaciteit en benutting

Zorgkantoren contracteren rechtsreeks ZZP-10 met de

verpleeg-en/of verzorgingshuizen. Door het onderaan-

nemerschap van de meeste High Care Hospices en het feit

dat de Bijna Thuis Huizen gebruik maken van de reguliere

thuiszorg ontstaat er een scheef beeld ten aanzien regionale

capaciteit voor palliatief terminale zorg en de mate waarin

deze capaciteit goed benut wordt. Op termijn zal de con-

32

bijdrage. Bij het maken van keuzes voor een zorgvoorziening

dienen gasten volledig te zijn geïnformeerd. Dat betekent

dus ook dat zij naast de kwalitatieve aspecten ook bekend

dienen te zijn met de hoogte van de eigen bijdrage in een

organisatie.

Aanbeveling 6

Zolang het voor de exploitatie nog nodig is om een eigen

bijdrage te vragen dient de overheid de wijze van berekening

van een eigen bijdrage vast te stellen.

Gasten en hun naasten dienen bij het maken van een keuze

bekend te zijn met de eigen bijdrage. Deze eigen bijdrage

dient vermeld te worden op www.KiesBeter.nl.

VAAM

NPCF en Nivel hebben de Vraag en Aanbod Analyse Monitor

ontwikkeld. Op postcodeniveau geeft dit instrument inzicht

in de beschikbaarheid en de behoefte van verschillende

zorgprofessionals. Deze monitor is in deze vorm niet geschikt

om vraag en aanbod voor wat betreft de palliatieve zorg

te tonen. Hiervoor is een hoger niveau (gemeente/regio)

noodzakelijk.

Aanbeveling 7

Maak de Vraag en Aanbod Analyse Monitor (VAAM)

geschikt om inzicht te geven in aanbod en behoefte aan

palliatieve zorg.

Maatschappelijke Business Case

Met het beschrijven van de business modellen voor High

Care Hospices en Bijna Thuis Huizen is de basis gelegd voor

het maken van een maatschappelijk business case. Het

model van de business case is bruikbaar gebleken om per

onderdeel en in samenhang een beter beeld te krijgen van

(onderdelen van) de palliatieve zorg. De koppeling met

moreel beraad maakt het mogelijk daarbij ook andere dan

alleen bedrijfseconomische aspecten mee te nemen.

Aanbeveling 8

Maak een maatschappelijke business case voor de pallia-

tieve zorg als sector en voor de verschillende onderdelen, om

hiermee samenhang in het beleid tot stand te kunnen brengen.

tractering van de AWBZ-zorg worden ondergebracht bij de

zorgverzekeraars. Netwerken dienen aan de zorgkantoren/

zorgverzekeraars een overzicht te kunnen geven over vraag

en diversiteit in het aanbod aan palliatieve zorg binnen hun

netwerk. Deze informatie stelt de zorgkantoren/zorgverze-

keraars in staat om daarmee de juiste hoeveelheid en soort

zorg te contracteren.

Aanbeveling 4

Netwerken dienen een rol te hebben als het gaat om het

sturen op bedcapaciteit en de verantwoording van de benut-

ting van de capaciteit. Zij verschaffen inzicht aan de zorg-

kantoren/zorgverzekeraars ten aanzien van de diversiteit

en totale capaciteit aan hospicevoorzieningen in hun netwerk

om de zorgkantoren/zorgverzekeraars in de gelegenheid te

stellen de te contracteren zorg hierop af te stemmen.

Bekostiging

De palliatief terminale zorg in hospicevoorzieningen wordt

bekostigd vanuit de AWBZ en Subsidieregeling Palliatieve

Zorg van VWS (coördinatie vrijwilligers en tegemoetkoming

huisvestingskosten). Sommige organisaties doen een beroep

op de gemeentelijke WMO-regeling. De zorg in High Care

Hospices wordt beschouwd als verplaatste thuiszorg. Er is

een Standaard Indicatie Protocol (SIP) voor palliatief termi-

nale zorg. Deze indicatie wordt gebruikt voor de zorg thuis,

in High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen.

Het hebben van verschillende inkomstenbronnen heeft

een zeker risico in zich. Bij bezuinigingen of het wegvallen

van inkomstenstromen is niet altijd duidelijk welk effect dit

heeft op de totale bedrijfsvoering.

Aanbeveling 5

Er dient te worden nagegaan welke risico’s meerdere

bekostigingsstromen met zich meebrengen en op welke

wijze de administratieve lasten voor de voorzieningen tot

een minimum beperkt kunnen worden.

Transparantie eigen bijdrage

Nagenoeg alle Bijna Thuis Huizen en High Care Hospices

vragen een eigen bijdrage aan cliënten ter dekking van

de niet-gesubsidieerde kosten. Er is echter sprake van een

aanzienlijke spreiding in de hoogte van de gevraagde eigen

10Conclusies


11Bibliografie

33

Hetnieuwetrivium (2010).

Opgeroepen op 12 15, 2010, van Het nieuwe trivium:

www.leermenu.nl, www.hetnieuwetrivium.nl

Agora (2011).

Zorg Kiezen. Opgeroepen op 01 15, 2011, van Zorg Kiezen:

http://www.agora.nl/ZorgKiezen/tabid/1193/Default.aspx

Berenschot (2006).

Onderzoek naar financiële knelpunten bij voorzieningen voor

palliatieve terminale zorg. Utrecht: Berenschot.

Buuse,S.v.e.a. (2010).

VPTZ registratie 2008: Registratieonderzoek.

Amsterdam: Signicom.

CIZ (2011, januari 10).

Handleiding Aanmeld Functionaliteit.

CIZ. www.ciz.nl

Damen,I.(mei 2010).

AWBZ: opdelen of schrappen? Jaarmagazine 2009.

Utrecht: Actiz.

Felius,P.&WeijersP. (2010).

Duurzame businesscases voor bestuurders.

ZM magazine, blz. 2-7.

Hart,H.&DartelH.(1998).

Onderzoeksmethoden.

Amsterdam: Boom.

AssociatieHighCareHospices (2010)

Associatie High Care Hospices. Opgeroepen op 01 20, 2011,

van www.hospices-highcare.nl.

ProjectgroepIntegratieHospicezorg (2001).

Verbetering van de zorg voor mensen in de terminale fase en

hun naasten. Voorburg: Projectgroep Integratie Hospicezorg.

Maso,I.&Smaling,A. (1998).

Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie.

Amsterdam: Boom.

Mistiaen,P.&Francke,A. (2006).

De rol van zorgkantoren en netwerken bij de realisatie

van palliatieve terminale zorgvoorzieningen. Utrecht: NIVEL.

Osterwalder,A.&Pigneur,Y.(2010).

Business Model Generatie. Deventer: Kluwer. Bron illustraties

business model: www.businessmodelgeneration.com

Palliactief (2011).

Financiering & organisatie van palliatieve zorg:

De pioniersfase voorbij? Bunnik: Palliactief.

Poel,P. (februari 2011).

Machtsdenken belemmert zorginnovatie. Skipr.

Polit,D.&.Beck,J.T. (2004).

Nursing research: principles & methods.

Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.

SociaalEconomischeRaad (2008).

Langdurige zorg verzekerd: over de toekomst van de AWBZ.

Den Haag: SER.

Manschot,H.&Dartel,H. (2003).

In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek

in de praktijk. Amsterdam: Boom.

MinisterievanVolksgezondheid,WelzijnenSport (2007).

Palliatieve zorg: de pioniersfase voorbij.

Brief van de Staatssecretatis van Volksgezondheid Welzijn en

Sport, Mw. Dr. J. Bussemaker, aan de voorzitter van de Tweede

Kamer der Staten-Generaal. Den Haag: Ministerie van VWS.

MinisterievanVolksgezondheid,WelzijnenSport (2008).

Plan van aanpak palliatieve zorg 2008-2010.

Aanbestedingsbrief van de Staatssecretaris van Volks-

gezondheid, Welzijn en Sport, Mw. Dr. J. Bussemaker.

Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der

Staten-Generaal. Den Haag: Ministerie van VWS.

Widdershoven,G. (2010).

Presentatie G. Widdershoven (Vumc). Moreel beraad.

Doorn, invitational Palliactief 2 november 2010: Vumc.

John F. Kennedylaan 101

3981 GB BUNNIK

www.palliactief.nl

Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen · Bussemaker het rapport ‘Onderzoek...

Documents

Transcript of Bedrijfsvoering van High Care Hospices en Bijna Thuis Huizen · Bussemaker het rapport ‘Onderzoek...